KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS
Antanas Mačys
Miokardo perfuzijos ir kontrakcinės funkcijos įvertinimas
radionuklidinės kompiuterinės tomografijos metodu bei prognozė
po chirurginės revaskulizacijos
Daktaro disertacija
Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)
Disertacija rengta 2000-2004 metais Kauno medicinos universitete Širdies centro kardiochirurgijos klinikoje ir Biomedicininių tyrimų instituto širdies ir kraujagyslių chirurgijos laboratorijoje.
Mokslinis vadovas:
prof. habil. dr. Arimantas Dumčius (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)
Naudotos santrumpos
EKG – elektrokardiogramaFPDP – fiksuotos perfuzijos defekto plotas GDT – galinis diastolinis tūris
GDTI – galinio diastolinio tūrio indeksas GST – galinis sistolinis tūris
GSTI – galinio sistolinio tūrio indeksas IF – išstūmimo frakcija
IŠL – išeminė širdies liga KG – koronarografija KS – kairysis skilvelis MI – miokardo infarktas
MIBI – metoksiisobutilisonitrilas MV – mitralinis vožtuvas
MVN – mitralinio vožtuvo nesandarumas PET – pozitronų emisijos tomografija
RKT – radionuklidinė kompiuterinė tomografija RS – raumens sustorėjimas
SJ – sienelių judesys
SJI – sienelių judėjimo indeksas SKR – suminis krūvio rodmuo
SKRSR – suminis krūvio-ramybės skirtumo rodmuo SPP – sutrikusios perfuzijos plotas
SRnR – suminis ramybės su nitratais rodmuo SRR – suminis ramybės rodmuo
SRRnSR – suminis ramybės-ramybės su nitratais skirtumo rodmuo ŠN – širdies nepakankamumas
VEM – veloergometrija
Turinys
1. Įvadas...6
1.1. Darbo tikslas ...7
1.2. Darbo uždaviniai...7
1.3. Darbo mokslinis naujumas ir originalumas ...8
1.4. Darbo praktinė reikšmė...8
2. Literatūros apžvalga...9
2.1. Širdies raumens kraujotakos ir funkcijos ypatumai...9
2.2. Vainikinių širdies arterijų aterosklerozės padariniai ...11
2.3. Išeminė širdies liga ...11
2.4. Širdies nepakankamumas...12
2.5. Tyrimo metodai, naudojami miokardo perfuzijos ir kontrakcinės funkcijos įvertinimui...13
2.5.1. Echokardioskopinis tyrimas ...13
2.5.2. Širdies magnetinis rezonansas ...14
2.5.3. Scintigrafiniai tyrimo metodai...14
2.5.3.1. Miokardo perfuzijos tyrimas...14
2.5.3.2. Radiofarmaciniai preparatai...15
2.5.3.3. Miokardo perfuzijos tyrimo atlikimo metodika...17
2.5.3.4. Miokardo perfuzijos tyrimo vertinimas ...18
2.5.3.5. Kairiojo skilvelio funkciniai tyrimai ...20
2.5.3.6. Miokardo perfuzijos tyrimų klinikinis pritaikymas...22
2.5.4. Pozitronų emisijos tomografija...25
3. Tirtųjų kontingentas ir tyrimo metodai ...26
3.1. Tirtųjų kontingentas...26
3.2. Tyrimo metodai ...27
3.2.1.Vainikinių jungčių suformavimo operacijos atlikimo metodika ...27
3.2.2. Miokardo perfuzijos tyrimui naudoto radiofarmacinio preparato paruošimas ...28
3.2.3. Naudota aparatūra...28
3.2.4. Miokardo RKT atlikimo metodika ...28
3.2.5. Miokardo RKT vertinimas...29
3.3. Statistinė duomenų analizė ...31
4. Darbo rezultatai...33
4.1. Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos dydžio įtakos pooperaciniams revaskulizuoto miokardo perfuzijos pokyčiams įvertinimas...33
4.2. Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos dydžio įtakos pooperaciniams revaskulizuoto
miokardo kontrakcinės funkcijos pokyčiams įvertinimas ...38
4.3. Kolateralių tipo įtakos pooperaciniams revaskulizuoto miokardo perfuzijos pokyčiams įvertinimas ...43
4.4. Kolateralių tipo įtakos pooperaciniams revaskulizuoto miokardo kontrakcinės funkcijos pokyčiams įvertinimas ...48
4.5. Pooperacinės miokardo perfuzijos ir kontrakcinės funkcijos prognozavimas ...51
4.6. Maksimalaus miokardo perfuzijos ir kontrakcinės funkcijos normalizavimosi po chirurginės revaskulizacijos laikotarpio nustatymas ...55
5. Rezultatų aptarimas ...58
5.1. Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos dydžio įtakos pooperaciniams revaskulizuoto miokardo perfuzijos pokyčiams įvertinimas...59
5.2. Kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos dydžio įtakos pooperaciniams revaskulizuoto miokardo kontrakcinės funkcijos pokyčiams įvertinimas ...61
5.3. Kolateralių tipo įtakos pooperaciniams revaskulizuoto miokardo perfuzijos pokyčiams įvertinimas ...62
5.4. Kolateralių tipo įtakos pooperaciniams revaskulizuoto miokardo kontrakcinės funkcijos pokyčiams įvertinimas ...64
5.5. Pooperacinės miokardo perfuzijos ir kontrakcinės funkcijos prognozavimas ...65
5.6. Maksimalaus miokardo perfuzijos ir kontrakcinės funkcijos normalizavimosi po chirurginės revaskulizacijos laikotarpio nustatymas ...66
6. Išvados ...68
7. Praktinės rekomendacijos...69
8. Naudotos literatūros sąrašas...70
1. Įvadas
Širdies ir kraujagyslių ligos, iš kurių labiausiai paplitusi yra išeminė širdies liga (IŠL), daugelyje ekonomiškai išsivysčiusių šalių, taip pat ir Lietuvoje, yra pagrindinė vidutinio ir vyresnio amžiaus žmonių invalidumo ir mirties priežasčių. 2001 m. Lietuvos gyventojų mirtingumo struktūroje širdies ir kraujagyslių sistemos ligos sudarė 54,1 proc., iš kurių 63,7 proc. teko IŠL. Modernūs širdies ir kraujagyslių ligų gydymo būdai sumažina ūminių mirčių skaičių, pagerina išgyvenimą po ūminio miokardo infarkto (MI), suteikia ligoniui galimybę gyventi, esant pažeistai širdžiai, kuri ilgainiui dekompensuoja (1;2) – išsivysto širdies nepakankamumas (ŠN).
Ligonių, sergančių ŠN, nuolat daugėja, nepaisant mažėjančio sergamumo IŠL (3). ŠN paplitimas populiacijoje svyruoja nuo 0,4 iki 2 proc. ŠN yra dažniausia 65 metų ir vyresnio amžiaus pacientų hospitalizacijos priežastis (4). Amerikos širdies asociacijos duomenimis, sergančiųjų ŠN 5 m. mirštamumas yra 50 proc. Svarbiausias klausimas, kuris turėtų būti sprendžiamas tokiems ligoniams, yra būtinybė išsiaiškinti, kuris gydymo būdas yra tinkamiausias, geriausias: vainikinių jungčių suformavimo operacija (VJSO), medikamentinis gydymas ar medikamentiniam gydymui išsisėmus – širdies transplantacija.
Argumentai, pasisakantys už chirurginę revaskulizaciją ligoniams su sutrikusia kairiojo skilvelio (KS) funkcija, nėra svarūs, lyginant su kitu, lengvesniu išeminių ligonių kontingentu, kur išgyvenimo kreivė aiškiai geresnė chirurginio gydymo naudai, lyginant su gydymu vaistais. Pastarasis faktas susijęs su tuo, kad į daugumą randomizuotų studijų, lyginančių medikamentinį gydymą su chirurginiu, nebuvo įtrauktas sunkiausias kontingentas – ligoniai su ryškiai sutrikusia KS funkcija. CASS (Coronary artery surgery study) randomizuota studija (5) patvirtino geresnius išgyvenimo rezultatus, taikant chirurginę revaskulizaciją negu medikamentinį gydymą ligoniams su 3-jų kraujagyslių liga ir vidutiniškai sutrikusia KS funkcija (kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija (IF) > 35%) (6). Tačiau net šios studijos metu nebuvo tiriami ligoniai su ryškiai sutrikusia KS funkcija (7). Dabar mokslinėje literatūroje daugėja įrodymų, kad VJSO yra vienas svarbiausių metodų gydant ligonius su ryškiai sutrikusia KS funkcija. Vertinant retrospektyviai, po revaskulizacijos pagerėja šių ligonių išgyvenimas (8;9), sumažėja ŠN simptomai, ligoniai geriau toleruoja fizinį krūvį, pagerėja KS funkcija ir gyvenimo kokybė, lyginant su gydymu vaistais (10;11). Pacientų po VJSO 4 metų išgyvenimas siekia 75 proc., o gydytų vaistais – tik 30 proc. (12).
Nepaisant šių įrodymų, chirurgijos įtaka ligonių su ryškiai sutrikusia KS funkcija išgyvenimui nublanksta prieš didelį perioperacinio MI ir mirštamumo dažnį. Literatūroje minima, kad šių ligonių grupėje perioperacinių MI dažnis viršija 10 proc. ribą, o mirštamumas siekia iki 10-37 proc. (13-15). Taigi, priimant optimalų gydymo taktikos sprendimą, labai svarbu surasti tuos
ŠN sergančius ligonius, kuriems chirurginė revaskulizacija duotų didžiausią naudą. Vienas iš VJSO tikslų – pagerinti segmentinę ir bendrą KS funkciją. Funkcijos pagerėjimas galimas tik tiems ligoniams, kurie turi grįžtamą miokardo funkcijos sutrikimą – gyvybingą miokardą. Vadinasi, galimybė atskirti randinį poinfarktinį audinį nuo grįžtamo segmentinės kontrakcinės funkcijos sutrikimo dėl lėtinės hipoperfuzijos/hipokontrakcijos (miokardo hibernacijos) ar po ūmios ryškios išemijos atsiradusio funkcijos sutrikimo (miokardo pribloškimo) turėtų padėti apsispręsti, kuriam ligoniui būtų naudingiausia chirurginė miokardo revaskulizacija (16).
Per eilę metų gyvybingo miokardo nustatymui buvo sukurta daug įvairių neinvazinių tyrimo metodų, galinčių įvertinti miokardo kontrakcinę funkciją, perfuziją, metabolizmą. Tai echokardioskopija, miokardo radionuklidinė kompiuterinė tomografija (RKT) su taliu-201 (201Tl) ir techneciu-99m (99mTc), magnetinis rezonansas (MR), o paskutiniaisiais metais ir pozitronų emisijos tomografija (PET). Sparčiai vystantis ir tobulėjant medicininėms diagnostinėms technologijoms atsiranda galimybė pasirinkti vieną ar kitą tyrimo metodą. Pasirinkimas priklauso nuo gydymo įstaigos galimybių ir poreikių.
Šiame darbe nagrinėjamos RKT galimybės prognozuoti ir įvertinti miokardo perfuzijos ir kontrakcinės funkcijos rezultatus po chirurginės miokardo revaskulizacijos ligoniams, sergantiems IŠL ir sutrikusia KS funkcija. Pristatoma nauja diagnostinė metodika – nitratų panaudojimas miokardo perfuzijos tyrimams su 99mTc žymėtais radiofarmpreparatais. Tai naujas, pilnai neištyrinėtas tyrimo metodas, kuris dar neturėjo pritaikymo ir Lietuvos medicinos praktikoje.
1.1. Darbo tikslas
Prognozuoti miokardo perfuzijos ir kontrakcinės funkcijos kitimus po chirurginės revaskulizacijos radionuklidinės kompiuterinės tomografijos metodu ligoniams, sergantiems išemine širdies liga ir sutrikusia kairiojo skilvelio funkcija.
1.2. Darbo uždaviniai
1. Įvertinti kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos dydžio įtaką pooperaciniams revaskulizuoto miokardo perfuzijos pokyčiams.
2. Nustatyti kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijos dydžio įtaką pooperaciniams revaskulizuoto miokardo kontrakcinės funkcijos pokyčiams.
3. Įvertinti vainikinių arterijų kolateralių įtaką pooperaciniams revaskulizuoto miokardo perfuzijos pokyčiams.
4. Nustatyti vainikinių arterijų kolateralių įtaką pooperaciniams revaskulizuoto miokardo kontrakcinės funkcijos pokyčiams.
5. Įvertinti pooperacinių chirurginės miokardo revaskulizacijos rezultatų prognozavimo galimybes bei nustatyti pooperacinio miokardo perfuzijos ir kontrakcinės funkcijos pagerėjimo prognozinius žymenis.
6. Nustatyti maksimalaus miokardo perfuzijos ir kontrakcinės funkcijos normalizavimosi po chirurginės revaskulizacijos laikotarpį
1.3. Darbo mokslinis naujumas ir originalumas
Šiame darbe RKT sinchronizuotos su EKG pagalba analizuoti miokardo perfuzijos ir kontrakcinės funkcijos sutrikimai ligoniams, sergantiems IŠL ir sutrikusia KS funkcija, prieš operaciją ir ankstyvajame pooperaciniame laikotarpyje po miokardo chirurginės revaskulizacijos. Lietuvos mokslinėje ir klinikinėje medicinos praktikoje miokardo RKT tyrimo pritaikymas tiriant pažengusia IŠL sergančius ligonius bei padedant apsispręsti dėl tinkamos (medikamentinio ar chirurginio) gydymo taktikos pasirinkimo yra absoliuti naujovė. Miokardo RKT tyrimas sinchronizuotas su EKG yra unikalus tyrimo metodas, galintis vieno tyrimo metu įvertinti ir miokardo perfuziją, ir kontrakcinę funkciją. Darbo metu buvo naudojamas miokardo RKT tyrimas ramybėje su nitratais – nauja diagnostinė metodika. Analizuodami nitratų panaudojimą RKT tyrimo metu, pabandėme įvertinti ne tik gyvybingą miokardą, bet ir prognozuoti galimus chirurginės revaskulizacijos rezultatus.
1.4. Darbo praktinė reikšmė
Įdiegta į klinikinę praktiką nauja Lietuvoje diagnostinė metodika – miokardo RKT ramybėje su nitroglicerinu. Paruoštas miokardo RKT panaudojant nitrogliceriną analizės protokolas.
Nustatyti priešoperaciniai diagnostiniai kriterijai, galintys nulemti chirurginės miokardo revaskulizacijos sėkmę.
Pasiūlytas laikas pooperacinių VJSO rezultatų įvertinimui bei sekimui dėl galimų pooperacinių komplikacijų ar IŠL tolimesnio progresavimo, panaudojant RKT metodą.
2. Literatūros apžvalga
2.1. Širdies raumens kraujotakos ir funkcijos ypatumai
Norint suprasti regioninius miokardo perfuzijos ir kontrakcijos sutrikimus, būtina įvertinti širdies kraujotakos funkcinį ir anatominį savitumą. Radiologinių tyrimo metodų, tokių kaip širdies echoskopijos, miokardo perfuzijos, koronarografijos, kompiuterinės tomografijos, magnetinio rezonanso, duomenų analizei reikalingas širdies anatominės sandaros ir funkcijos ypatumų žinojimas, leidžiantis teisingai interpretuoti pakitimus, būdingus širdies ligoms. Šiame darbe aptarti tik tie anatominiai ir funkciniai ypatumai, kurie aktualūs miokardo perfuzijos ir kontrakcinės funkcijos rezultatų vertinimui.
Miokardo sandara ir kontraktiliškumas
Širdies raumuo (miokardas) sudarytas iš išsišakojusių ir tarp savęs susijungusių skersaruožio raumens skaidulų, atskirtų siaurais plyšeliais. Skaidulas sudaro galas su galu susijungusios ląstelės – kardiomiocitai. Normalus kardiomiocitas yra 10-20 mikrometrų pločio ir 80-100 mikrometrų ilgio, jo centre yra vienas branduolys. Širdies raumens ląstelės yra glaudžiai susijungusios viena su kita ir sudaro vientisą ląstelių tinklą. Dryžuota skaidulos išvaizda yra dėl sarkomerų, t.y. kontraktilinių kardiomiocito vienetų, kuriuos sudaro kontraktilūs baltymai – aktinas ir miozinas. Be to, skaiduloje netoli vienas nuo kito yra išsidėstę taip vadinami įterptiniai diskai. Tai dviejų kaimyninių kardiomiocitų ribos (17-19).
Kardiomiocitų, kuriems būdingas aerobinis metabolizmas, citoplazmoje yra labai daug mitochondrijų. Jos sudaro 35 proc. ląstelės tūrio ir yra išsidėsčiusios tarp miofibrilių, šalia jų po sarkolema ir aplink branduolį. Mitochondrijų ultrastruktūra labai greitai kinta veikiant žalingiems veiksniams. Net dėl trumpalaikės išemijos gali atsirasti ryškių pakitimų (edema ir vakuolizacija) (17-19). Į ląstelę patekę miokardo perfuzijos tyrimui naudojami radiofarmpreparatai metoksiisobutilisonitrilas ir tetrofosminas fiksuojasi mitochondrijose. Kuo ląstelėje mažiau mitochondrijų, tuo silpniau susitelks radioindikatorius miokarde (20;21).
Širdies raumens kontraktiliškumas (gebėjimas susitraukti) yra viena svarbiausių jo savybių (17;19). Susitraukimo jėga periodiškai gali keistis dėl dviejų reguliavimo mechanizmų: heterometrinio ir homeometrinio. Sveikos širdies heterometrinis reguliavimas vyksta pagal Franko-Starlingo dėsnį. Kuo skilveliai daugiau išsiplečia diastolėje (kuo daugiau priplūsta kraujo ir atitinkamai padidėja prisipildymo spaudimas) ir labiau išsitempia raumens skaidulos, tuo stipriau jie susitraukia. Heterometrinis reguliavimo mechanizmas yra labai svarbus širdies kontrakcijos savireguliacijai padidėjus krūviui. Antrasis širdies susitraukimo jėgos reguliavimo mechanizmas – homeometrinis, nesusijęs su sarkomerų ilgio kitimu. Veikiant kai kuriems veiksniams, pvz.,
katecholaminams, širdies kontrakcija didėja nepailgėjus raumens skaiduloms. Kad širdies raumuo normaliai susitraukinėtų, turi būti normali kontraktilinių elementų struktūra ir veiksmingi reguliavimo mechanizmai (17). Širdies echoskopija, ventrikulografija ir miokardo RKT sinchronizuota su EKG įgalina vertinti KS miokardo sienelių sustorėjimą, judesius, galinį sistolinį ir galinį diastolinį tūrius, išstūmimo frakciją. Iš šių parametrų galima spręsti apie KS kontrakcinės funkcijos sutrikimus (22-29).
Struktūros, esančios tarp raumens skaidulų sudaro miokardo stromą, arba intersticiumą. Didžiausią jos dalį, daugiau kaip pusę, užima kraujagyslės ir limfagyslės. Kiekvienas kapiliaras maitina tris kardiomiocitus, o kiekvieną kardiomiocitą krauju aprūpina trys kapiliarai, nes šių ląstelių metabolizmas spartus (17).
Širdies vainikinės arterijos
Širdies raumenį maitina dešinioji ir kairioji vainikinės arterijos. Jos yra raumeninio tipo arterijos, prasideda iš atitinkamų dešiniojo ir kairiojo aortos ančių. Arterijos, einančios vainikine ir priekine bei užpakaline tarpskilveline širdies vagomis ir besišakojančios į prieširdžius bei skilvelius, supa širdį vainiku.
Yra keturios pagrindinės epikardinės vainikinės arterijos: kairiosios vainikinės arterijos kamienas, priekinė tarpskilvelinė šaka, apsukinė šaka ir dešinioji vainikinė arterija (17;30).
Vainikinės arterijos širdies paviršiuje šakojasi labai įvairiai, todėl skiriami trys svarbiausi šakojimosi tipai: 1) vyraujantis dešinysis šakojimosi tipas (dažniausias); 2) balansuota cirkuliacija; 3) vyraujantis kairysis šakojimosi tipas. Tiksliam pakitimų vainikinėse arterijose lokalizavimui epikardinės arterijos skirstomos į 15 segmentų.
Kardioechoskopinis ir radionuklidinis miokardo tyrimo metodai matomų pakitimų lokalizavimui naudoja segmentines schemas, sudarytas pagal dažniausiai pasitaikantį vainikinių arterijų šakojimosi variantą. Interpretuojant matomus pakitimus dažnai nurodoma kurios vainikinės arterijos baseine jie yra, bet kadangi yra daug galimų arterijų šakojimosi variantų, galimos klaidos (20;21;31). Todėl, planuojant miokardo revaskulizaciją, būtina atlikti koronarografiją ne tik stenozių išplitimo, laipsnio ir lokalizacijos nustatymui, bet ir distalinių arterijų būklės įvertinimui (30).
Labai svarbią smulkiųjų vainikinių arterijų sistemos dalį sudaro anastomozės, kurios atitinkamomis sąlygomis pradeda funkcionuoti kaip kolateralės. Jos gali būti: homokoronarinės, interkoronarinės ir ekstrakoronarinės (27). Kolateralės taip pat nustatomos koronarografijos metu. Kai reikia įvertinti gyvybingą miokardą prieš numatomą miokardo revaskulizaciją, gali būti atliekamas miokardo perfuzijos tyrimas su nitratais. Nitratai pagerina miokardo kraujotaką per kolaterales, ir RKT tyrimo metu gali būti fiksuojamas perfuzijos pagerėjimas – gyvybingas
miokardas. Jei kolateralės nefunkcionuoja, perfuzija nitratų fone nepagerėja, todėl tyrimas būna neinformatyvus (32-38).
2.2. Vainikinių širdies arterijų aterosklerozės padariniai
Aterosklerozė – tai išplitę progresuojantys židininiai vidinio arterijos sluoksnio sustorėjimai – vadinamosios aterosklerozinės plokštelės, kurias sudaro nusėdę kraujo riebalai ir židiniškai išvešėjęs jungiamasis audinys. Dažniausiai pažeidžiamos stambiosios ir vidutiniosios arterijos: aorta ir jos stambiosios šakos, širdies vainikinės, smegenų, kojų, pasaito bei inkstų arterijos (17;30;39).
Progresuojant širdies vainikinių arterijų aterosklerozei, didėjant jų spindžio stenozei ir prisidėjus kitoms aterosklerozinių pažeidimų komplikacijoms, į pažeistos arterijos maitinamą miokardo sritį priteka mažiau kraujo, kurio dar gali užtekti ramybės būsenoje, bet nepakanka padidėjus širdies darbui ir kardiomiocitų deguonies poreikiui. Dėl šios priežasties IŠL sergantiems pacientams ramybės metu regioninė miokardo kraujotaka dažniausiai būna pakankama ir diagnostinių tyrimų metu nepavyksta nustatyti patologinių poslinkių (21;40;41). Manoma, kad funkciškai svarbi yra stenozė, kai aterosklerozinė plokštelė užima 50 proc. arterijos spindžio skersmens arba 75 proc. skerspjūvio ploto (17;30). Tuomet pasireiškia regioninė miokardo išemija. Nors neigiamą hemodinaminį vainikinių arterijų spindžio susiaurėjimo poveikį organizmas kompensuoja virš kliūties išsiplėtusia arterija ir susidariusia kolateraline kraujo apytaka, o jo sukeltus miokardo nuostolius – kardiomiocitų hipertrofija, tik užsitęsus išemijai išryškėja klinikiniai simptomai. Išemizuoto miokardo plotas ir klinikinių simptomų bei diagnostinių požymių išreikštumas priklauso nuo stenozės lokalizacijos. Jeigu kraujo nepriteka staiga (pvz., užsitrombavus arterijos spindžiui), išemija darosi absoliuti ir negrįžtama, t.y. ląstelės miršta ir nekrozuoja (17;30;40;41).
2.3. Išeminė širdies liga
Išemine širdies liga vadinama grupė klinikinių morfologinių sindromų, kurie pasireiškia dėl miokardo patologijos, kai aprūpinimas deguonimi per vainikines širdies arterijas neatitinka metabolinių širdies raumens poreikių (17).
Miokardo išemija – dinamiškas procesas. Dažniausia miokardo išemijos priežastis yra susiaurėjęs vainikinių arterijų spindis susidarant aterosklerozinėms plokštelėms ir prisidėjus jų komplikacijoms. Išemijos pasekoje atsiranda grįžtami arba negrįžtami (priklausomai nuo miokardo aprūpinimo deguonimi ir jo poreikio disbalanso laipsnio bei trukmės) kardiomiocitų struktūros, biocheminės, elektrinės bei mechaninės funkcijos pakitimai (17;41).
Išskiriamos šios funkcinės miokardo būklės:
1. Miokardo hibernacija (angl. hibernating myocardium) – tai dėl sumažėjusios vainikinės kraujotakos sutrikusi KS funkcija (ramybės metu), kuri yra grįžtamas procesas ir gali būti atkurta revaskulizacijos būdu.
2. Priblokštas miokardas (angl. stunning myocardium) arba poišeminis funkcijos sutrikimas – tai grįžtamas mechaninis miokardo funkcijos sutrikimas, pasireiškiantis po atkurtos reperfuzijos.
3. Išeminio pripratimo sukelta miokardo apsauga (preconditioning).
4. Sužalotas miokardas (angl. maimed myocardium) – užtrukusios keletą valandų išemijos sukeltos subendokardinės mikronekrozės (tai dalinai grįžtama būklė).
5. Apoptozė – programuota ląstelės mirtis, kuri atsiranda dėl besitęsiančios sutrikusios KS funkcijos ryškėjimo.
6. Skilvelių remodeliavimas – skilvelių struktūros, formos ir dydžio kitimai, susiję su miokardo pažeidimu bei skilvelių perkrova tūriu ir spaudimu (40).
Svarbu žinoti funkcines miokardo būkles, tiriant pacientus prieš numatomą revaskulizaciją, nes praktiškai tik hibernuojančio ir priblokšto miokardo funkcija turi galimybę pagerėti (20;40;42;43).
Tipiškais klinikiniais IŠL sindromais laikoma: stabilioji ir nestabilioji krūtinės angina, miokardo infarktas ir staigi išeminė mirtis. Kai jų nėra, vadinamoji lėtinė IŠL pasireiškia aritmijomis ar KS nepakankamumu. IŠL yra lėtinės išemijos (su visais jos padariniais) ir ūminių išemijos epizodų derinys (17;40;41).
2.4. Širdies nepakankamumas
Lėtinė išemija bei ūminių IŠL sindromų pasekmės (poinfarktiniai randai) įtakoja širdies (vyraujant kairiosios dalies) nepakankamumą. ŠN – tai organizmo būklė, kai širdis nepajėgi kūno audinių ir organų aprūpinti kraujo kiekiu, būtinu metabolinėms jų reikmėms tenkinti. Jo paplitimas populiacijoje svyruoja nuo 0,4 iki 2 proc. ŠN yra dažniausia 65 m. amžiaus ir vyresnių pacientų hospitalizacijos priežastis (4). Amerikos širdies asociacijos duomenimis, sergančiųjų ŠN 5 m. mirštamumas yra 50 proc.
Širdies remodeliavimas yra vienas pagrindinių mechanizmų, nulemiančių ŠN atsiradimą ir progresavimą. ŠN kaip lėtinės IŠL pasekmei pradžioje būdingi miokardo kompensaciniai poslinkiai: intersticinė ir substitucinė miokardo fibrozė, kompensacinė širdies raumens hipertrofija bei išsiplėtimas (17). Ilgainiui hipertrofinis atsakas pradeda sąlygoti nenatūralų ląstelių augimą, vėliau miocitas pereina į apoptozę. Tačiau širdies raumenyje apoptozės procesas skiriasi nuo klasikinės apoptozės: širdies raumens ląstelėje branduoliai išlieka nepakitę, tik suyra kontraktiliniai ląstelės baltymai. Tai sukelia sistolinės ląstelės funkcijos sutrikimą (44). Širdies
remodeliavimo metu makroskopiškai vyksta KS geometrijos, masės, tūrių pokyčiai, kaip atsakas į miokardo pažeidimą ar perkrovimą tūriu (45).
Po MI KS ertmė didėja dėl infarktinių zonų išsiplėtimo ir išplonėjimo (46). Neinfarktinės KS sienos zonos taip pat plečiasi dėl miocitų hipertrofijos, intersticinės fibrozės (47). Poinfarktinis KS remodeliavimas pagrinde yra susijęs su šalia infarkto esančių zonų kontraktilinės funkcijos sutrikimu (48). Prisidėjus intersticinio audinio vešėjimui, miocitų apoptozei toliau progresuoja KS remodeliavimas, ryškėja bendros KS funkcijos sutrikimas, didėja galinis diastolinis ir galinis sistolinis tūriai, KS masė, keičiasi skilvelio morfologija, jis tampa daugiau sferinės formos (49). Vystosi išeminė kardiomiopatija, ryškėja mitralinio vožtuvo (MV) nesandarumas. Regurgitacijos per MV padidėjimas savo ruožtu palaiko ir sustiprina remodeliavimosi procesą (50).
2.5. Tyrimo metodai, naudojami miokardo perfuzijos ir kontrakcinės funkcijos įvertinimui
Šiame skyrelyje aptariami miokardo perfuzijos ir kontrakcinės funkcijos įvertinimui IŠL diagnostikoje bei revaskulizacijos rezultatų prognozavime naudojami tyrimo metodai, jų galimybės, privalumai ir trūkumai.
2.5.1. Echokardioskopinis tyrimas
Echokardioskopija – IŠL diagnostikai svarbus, neinvazinis, plačiai prieinamas, atliekamas gydytojo kardiologo, be jonizuojančios spinduliuotės radiologinis tyrimo metodas (51;52). Šiuo metodu vertinama bendroji ir segmentinė KS funkcija, miokardo gyvybingumas (hibernuojantis miokardas, asinergijos sritys), širdies ertmių dydžiai, sistolinė ir diastolinė KS funkcija. Šis tyrimas labai svarbus numatant miokardo revaskulizaciją bei IŠL diferencinei diagnostikai (aortos aneurizmos disekacija, vožtuvų, miokardo ir perikardo ligos) (40;52).
Dipiridamolio ar dobutamino krūvio echokardioskopiniai mėginiai atliekami ligoniams, kurie negali tinkamai atlikti fizinio krūvio mėginio (dėl kojų kaulų, raumenų ar kraujagyslių ligų ar kitų priežasčių) ar jei veloergometrijos mėginys nėra informatyvus – tai galima alternatyva miokardo perfuzijos tyrimui. Atliekant didelių dozių dipiridamolio mėginį echokardioskopijos metu galima nustatyti išemizuoto miokardo plotą. Atliekant mažų dozių dobutamino echokardioskopiją galima vertinti miokardo gyvybingumą ir prognozuoti revaskulizacijos rezultatus (53;54). Šie mėginiai nerekomenduojami esant nustatytai kairės vainikinės arterijos kamieno stenozei, širdies nepakankamumo paūmėjimui, nevaldomai arterinei hipertenzijai, kritinėms vožtuvų stenozėms (40).
Didžiausias echokardioskopijos trūkumas yra tyrimo atlikimo ir rezultatų interpretavimo kokybės tiesioginis priklausomumas nuo tyrėjo. Literatūros duomenimis tų pačių pacientų KS IF
skiriasi apie 15 proc. kai matavimus atlieka skirtingi tyrėjai. Taip pat maždaug 10 proc. pacientų tyrimo neįmanoma ar labai sudėtinga atlikti dėl plaučių ligų, nutukimo ar blogo echo lango (20).
2.5.2. Širdies magnetinis rezonansas
Paskutiniaisiais metais literatūroje pasirodė duomenų apie širdies tyrimus magnetiniu rezonansu (MR). Sinchronizuojant su EKG šis tyrimas įgalina vertinti širdies patologinius pakitimus trim aspektais: gera skiriamoji geba leidžia atskirti sveiką miokardą nuo patologiškai pakitusių struktūrų, galima išmatuoti pakenkimo plotą ir tūrį; galima įvertinti širdies ertmes, išmatuoti jų tūrį, funkcinius parametrus, vertinti miokardo sustorėjimą; diagnozuoti perikardo, stambiųjų kraujagyslių ligas, įgimtas širdies anomalijas. MR tyrimas neturi jonizuojančio poveikio, tačiau yra brangus, ilgas, atliekamas tik nedaugelyje gydymo įstaigų. Jam atlikti reikalinga įranga sinchronizavimui su EKG, negalima tirti pacientų su metaliniais implantais (55-58). Kol kas dar nėra aiški širdies MR klinikinė vertė ir pritaikymo rutininėje praktikoje galimybės (59).
2.5.3. Scintigrafiniai tyrimo metodai
Naudojami šie scintigrafiniai širdies tyrimo metodai:
1. Radionuklidinė ventrikulografija (pirmo pratekėjimo ir sinchronizuota su EKG) 2. Miokardo infarkto scintigrafija
3. Miokardo perfuzijos tyrimas (plokštuminis ir RKT) 4. Miokardo RKT sinchronizuota su EKG
5. Pozitronų emisijos širdies tomografija
Visų šių diagnostinių tyrimų atlikimo ir vertinimo metodikos skiriasi. Jie gali būti atliekami naudojant įvairius krūvio mėginius ar be jų. Skirtingo metodo ir jo atlikimo bei vertinimo pasirinkimas priklauso nuo norimos gauti diagnostinės informacijos ir turimos įrangos. Čia aptarsime tik šiam darbui aktualius scintigrafinius metodus bei dažniausiai naudojamus radiofarmacinius preparatus.
2.5.3.1. Miokardo perfuzijos tyrimas
Dažniausiai atliekamas scintigrafinis širdies tyrimas yra miokardo perfuzijos tyrimas. Jo tikslas – nustatyti, ar pakankamai miokardas aprūpinamas krauju. Miokardo perfuzijos tyrimas gali būti plokštuminis ar tomografinis. Plokštuminio tyrimo metu gaunami trys scintigrafiniai vaizdai – priekinė, kairė priekinė įstrižinė ir kairė šoninė projekcijos (60;61). Plokštuminio metodo trūkumas yra nepakankamas atskirų kraujagyslių maitinimo baseinų įvertinimas dėl mažo scintigrafinių vaizdų skaičiaus. Šiuo aspektu miokardo RKT yra pranašesnė. Atliekant RKT registruojama serija scintigrafinių vaizdų gama kameros detektoriams besisukant 1800 aplink pacientą. Gauti
plokštuminiai scintigrafiniai vaizdai yra trijose plokštumose rekonstruojami į trumpos ašies, ilgos vertikalios ir ilgos horizontalios ašies pjūvius. Miokardo perfuzija analizuojama rekonstruotuose tomografiniuose vaizduose. Tai įgalina tiksliau vertinti net ir smulkiausius perfuzijos pakitimus KS miokarde (20;21;62). Miokardo RKT jautrumas IŠL diagnostikoje lyginant su plokštumine scintigrafija literatūros duomenimis yra didesnis: esant vienos vainikinės arterijos ligai – 96 proc. ir 82 proc., dviejų – 91 proc. ir 85 proc., trijų – 96 proc. ir 90 proc. (20;62).
Norint tiksliau įvertinti pakitimus miokardo perfuzijos tyrimas atliekamas su krūvio mėginiu. Krūvio mėginys padeda išryškinti išemines zonas miokarde. Pirmo pasirinkimo yra fizinio krūvio mėginiai (tredmilas ar veloergometrija). Pacientams, kuriems dėl kojų patologijos, blogos fizinės būklės ar kitų priežasčių negalima atlikti fizinio krūvio mėginių, tikslinga atlikti farmakologinius krūvio mėginius. Visų krūvio mėginių tikslas – pasiekti submaksimalų krūvį širdžiai (20;56;60;63-67).
Pasiekus submaksimalų krūvį ar nutraukus mėginį dėl kitų krūvį ribojančių simptomų, pacientui į veną injekuojamas radiofarmpreparatas. Tuomet yra atliekamas miokardo perfuzijos tyrimas gama kamera. Po krūvio užregistruoti vaizdai yra lyginami su ramybės būklėje registruotais vaizdais. Lyginant vaizdus galima atskirti krūvio išprovokuotus miokardo perfuzijos sutrikimus nuo ramybės metu esančių pakitimų (20;21).
2.5.3.2. Radiofarmaciniai preparatai
Miokardo scintigrafijai naudojami 201Tl arba įvairūs farmaciniai preparatai žymėti 99mTc. Šiek tiek skiriasi radiofarmacinių preparatų farmakokinetinės savybės, dėl to šiek tiek skiriasi tyrimo atlikimo metodika bei gaunama informacija. Dažniausiai naudojami 201Tl, 99mTc-MIBI,
99mTc-tetrofosminas.
201Talis
Seniausiai naudojamas ir geriausiai žinomas preparatas yra radioaktyvusis talis (201Tl).
201Tl – tai metalas, savo cheminėmis savybėmis panašus į kalį, kuris pasižymi didele intraląsteline
koncentracija, todėl gali būti naudojamas perfuzijos tyrimui. 201Tl išspinduliuojamų fotonų energija yra žema, taip pat 88 proc. emisijos sudaro 60-80 keV energijos rentgeno spinduliai. Gama kvantai yra 135 ir 167 keV bei sudaro tik 12 proc. visos 201Tl emisijos. Šis radiofarmpreparatas gaunamas ciklotronu gamykloje ir atvežamas jau tinkamas vartojimui. Tačiau jo skilimo puslaikis yra 73 valandos, ir ši savybė riboja panaudojimo laiką, o, kita vertus, pacientas apšvitinamas dar daug valandų po tyrimo. 88 proc. injekuotos medžiagos išsiskiria iš kraujotakos po pirmojo pratekėjimo ir tik 4 proc. susitelkia miokarde.
201Tl yra unikalus savo savybėmis, nes įvairiu laiku po injekcijos registruojant
scintigrafinius vaizdus gaunama skirtinga patofiziologinė informacija. Tuoj po krūvio registruotuose vaizduose matysime išemines zonas miokarde, po 3-4 val. – kraujotakos normalizavimąsi ramybės būsenoje, po 24 val. – galima įvertinti miokardo gyvybingumą. Tačiau
201Tl turi gana daug neigiamų savybių pvz.: maža fotonų energija, ilgas skilimo puslaikis, ribotas
panaudojimo laikas bei didelė kaina, todėl rutininiuose tyrimuose jį pamažu pakeičia 99mTc žymėti radiofarmpreparatai (20;21;60;66). 201Tl paskutiniaisiais metais daugiau naudojamas gyvybingo miokardo nustatymui prieš numatomą revaskulizaciją.
99mTc-MIBI
99mTc yra izomeras, gaunamas iš 99mTc-molibdeno generatoriaus, išspinduliuoja tik 140
keV gama kvantus. Jo skilimo puslaikis 6 val. Atliekant miokardo perfuzijos tyrimus efektinė apšvitinimo dozė tiriamajam yra nedidelė ir siekia tik 6-8 mSv, todėl galima injekuoti didesnio aktyvumo radiofarmpreparatą ir tuo būdu gauti geresnės kokybės scintigrafinius vaizdus. Dėl minėtų teigiamų fizikinių savybių, mažesnės kainos, šiuo metu plačiau naudojami 99mTc žymėti radiofarmpreparatai (20;21;60;66).
99mTc-MIBI – tai šešių methoxyisobutylisonitrilo molekulių ir 99mTc atomo kompleksas. Šis
junginys lipofiliškas ir po injekcijos pasiskirsto miokarde proporcingai kraujotakai. 99mTc-MIBI difunduoja iš kapiliarų į širdies miocitus ir susijungia su mitochondrijomis ląstelės viduje. Taigi, radiofarmacinio preparato susitelkimas miokarde yra priklausomas nuo normalios mitochondrijų funkcijos. Miokarde susitelkia 1,5 proc. injekuotos preparato dozės. Šio preparato sutelkimas sumažėja, o išskyrimas pagreitėja esant ląstelinei hipoksijai dėl gilios miokardo išemijos. 99m Tc-MIBI skirtingai nuo 201Tl miokarde persiskirsto minimaliai, todėl tyrimą galima atlikti net ir praėjus kelioms valandoms po radioindikatoriaus injekcijos. Tuo tarpu norint atlikti tyrimą ramybėje, reikalinga pakartotinė injekcija. 99mTc-MIBI neigiama savybėje yra didelis preparato
susikaupimas hepatobiliarinėje sistemoje per pirmąją valandą po injekcijos. Šis aktyvumas gali trukdyti vaizdų interpretavimui, todėl siūloma duoti pacientui pieno ar šokolado praėjus 15 min po injekcijos. Tokiu būdu stimuliuojama tulžies pūslė, pagreitėja radioindikatoriaus klirensas iš kepenų (20;21;60;61).
99mTc-tetrofosminas
Tai vienas iš naujausių preparatų, naudojamų miokardo perfuzijos tyrimams. 99m Tc-tetrofosminas yra lipofiliškas, po injekcijos greitai išeina iš kraujotakos ir gana greitai pasiskirsto miokarde (susitelkia 1,2 proc. injekuoto preparato) proporcingai kraujotakai, fiksuojasi mitochondrijose ir praktiškai nepersiskirsto. Tačiau kai kurie autoriai teigia, kad, esant tam
tikroms patofiziologinėms būklėms, vyksta atvirkščias preparato persiskirstymas. Tarp tokių būklių minima hipertrofinė kardiomiopatija, kairės Hiso pluošto kojytės blokada, ūmus miokardo infarktas (68-70). Lyginant su 99mTc-MIBI, abiejų preparatų scintigrafinių vaizdų kokybė nesiskiria, tačiau tetrofosmino greitesnis hepatobiliarinis klirensas, paprastesnis preparato žymėjimas (nereikia virinti) (20;21;60;71;72).
Atliktuose darbuose lyginant miokardo perfuzijos tyrimų, atliktų su 99mTc-MIBI, 99m Tc-tetrofosminu ir 201Tl, techninius ir klinikinius parametrus, pastebėta, kad scintigrafinių vaizdų kokybė yra geresnė atliekant tyrimus su 99mTc žymėtais preparatais, tuo tarpu matomų perfuzijos defektų dydis ir gilumas yra šie tiek didesni tiriant su 201Tl. Miokardo perfuzijos tyrimų, atliktų su šiais trim radiofarmpreparatais, jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant IŠL reikšmingai nesiskyrė ir įvairių autorių duomenimis buvo atitinkamai 63-91 ir 75-87 proc. (60;61;71-74).
Tyrimas su dviem radioindikatoriais
Norint įvertinti miokardo perfuziją ir gyvybingumą pacientams, persirgusiems MI bei gyvenantiems toli nuo gydymo įstaigos, galima atlikti vienos dienos tyrimą dviem preparatais: ramybėje su 201Tl, o krūvio metu su 99mTc-MIBI ar 99mTc-tetrofosminu. Tiriant pacientus po MI yra svarbu prognozuoti hipokinetiškų, akinetiškų ar diskinetiškų segmentų funkcijos pagerėjimo galimybes. Toks vienos dienos tyrimas dviem radioindikatoriais įgalina įvertinti IŠL išplitimą (tyrimas po krūvio) bei miokardo gyvybingumą vieno tyrimo metu (21;60;75;76).
2.5.3.3. Miokardo perfuzijos tyrimo atlikimo metodika
Miokardo perfuzijos tyrimo atlikimo protokolai skiriasi pirmiausiai dėl skirtingų radiofarmacinių preparatų naudojimo. Pavyzdžiui, tyrimas su 201Tl pradedamas krūvio mėginiu, scintigrafiniai vaizdai registruojami kiek įmanoma greičiau po atlikto krūvio ir preparato injekcijos. Dėl 201Tl savybės persiskirstyti po 2-4 val. kartojant tyrimą galima įvertinti miokardo
perfuzijos normalizavimąsi krūvio išprovokuotų perfuzijos defektų srityje, tuo tarpu pakartotinė
201Tl injekcija neatliekama. Kai kuriais atvejais, siekiant įvertinti miokardo gyvybingumą
pacientams po MI ar esant labai ryškiai sutrikusiai miokardo kraujotakai, tyrimas pratęsiamas. Po 24 val. pacientui esant ramybės būsenoje, atliekama papildoma 201Tl injekcija ir vaizdų registravimas (20;21;60;66).
Tiriant pacientus su 99mTc žymėtais preparatais dėl aktyvaus susitelkimo hepatobiliarinėje sistemoje ir minimalaus persiskirstymo scintigrafinių vaizdų registravimas atlikus krūvio mėginį pradedamas vidutiniškai 30 minučių po injekcijos. Tiriant pacientą ramybėje, atliekama antroji injekcija. Dėl lėtesnio preparato išsiskyrimo iš kepenų scintigrafiniai vaizdai paprastai registruojami 1-1.5 val. po injekcijos. Miokardo perfuzijos tyrimui su 99mTc žymėtais
radiofarmpreparatais atlikti reikalingos 2 injekcijos – po krūvio mėginio ir ramybėje. Pacientams su maža IŠL rizika rekomenduojama pirmiau atlikti tyrimą su krūvio mėginiu, tuomet, jei scintigrafiniuose vaizduose perfuzijos sutrikimai neišryškės, tyrimo ramybėje galima neatlikinėti. Tuo tarpu pacientams su didele IŠL tikimybe ar jau persirgtu MI rekomenduojama pirmiau atlikti tyrimą ramybėje, tuo būdu tiksliau įvertinami grįžtami (išeminiai) miokardo perfuzijos sutrikimai. Atliekant tyrimą pagal vadinamąjį “vienos dienos protokolą”, tarp abiejų radiofarmpreparato injekcijų turėtų būti ne mažesnė kaip 3-4 val. pertrauka. Tokiu būdu, pacientas sugaišta daug daugiau laiko negu atliekant tyrimą su 201Tl. Tačiau “vienos dienos protokolas” yra patrauklesnis, kai tiriami pacientai atvykstantys iš kitų miestų (60;66;74;77). Kai kuriose klinikose miokardo perfuzijos tyrimas atliekamas pagal “dviejų dienų protokolą”, t.y. tyrimai su krūvio mėginiu ir ramybėje atliekami skirtingomis dienomis (20;21;60;61;66;72).
Buvo pasiūlyta dar viena protokolo modifikacija - tyrimas su dviem radiofarmpreparatais. Pacientui ramybės būsenoje injekuojamas 201Tl, tuoj po to registruojami scintigrafiniai vaizdai. Pacientui atliekamas krūvio mėginys, pasiekus submaksimalų ŠSD injekuojamas 99mTc-MIBI ar
99mTc-tetrofosminas, registruojami scintigrafiniai vaizdai. Ramybėje ir po krūvio atlikti vaizdai
lyginami tarpusavyje (29;60;76;77). Nors šitaip atliekamas miokardo perfuzijos tyrimas ženkliai sumažina laiko sanaudas, šis protokolas dar vis yra diskusijų ir mokslinių tyrinėjimų objektu (21). Kitas dviejų izotopų derinys yra 18F-FDG ir 201Tl ar 99mTc-MIBI. Jis leidžia vieno tyrimo metu įvertinti gliukozės metabolizmą ir perfuziją miokarde. Šis metodas ypač vertingas hibernuojančio miokardo nustatymui prieš planuojamas revaskulizacijas (28;42;78), tačiau dėl savo brangumo ne taip plačiai taikomas.
2.5.3.4. Miokardo perfuzijos tyrimo vertinimas
Naudojama spalvų skalė (1 pav.) įgalina pusiau kiekybiškai perfuzinėse scintigramose vertinti radioindikatoriaus pasiskirstymą miokarde. Viršutinėje skalės dalyje esanti spalva atspindi didžiausią impulsų skaičių vienam vaizdo elementui, apatinėje skalės dalyje esanti spalva vaizduoja vaizdo elementus su nuliniu impulsų skaičiumi. Visiems vaizdo elementams yra priskirta tam tikra spalva, kuri atitinka skirtingą impulsų skaičių. Rekomenduojama scintigrafinius vaizdus analizuoti visada naudojantis ta pačia spalvų skale. Tai įgalina lyginti skirtingas tomogramas. Spalvotame scintigrafiniame vaizde lengviau negu juodai baltame galima pamatyti net ir smulkiausius perfuzijos sutrikimus (20). Tačiau yra nuomonių, kad, analizuojant juodai baltus vaizdus, didėja tyrimo specifiškumas, todėl rekomenduojama analizuoti ir spalvotus, ir juodai baltus scintigrafinius vaizdus(60).
Pav. 1. Šiame darbe naudota miokardo radionuklidinės
kompiuterinės tomografijos spalvų skalė.
Dažniausiai scintigrafiniai vaizdai vertinami KS miokardą sąlyginai suskirsčius į tam tikrą segmentų skaičių. Populiarios yra 9 (20;33;68;76), 13 (60), 17 (72;74;77) ir 20 (75;79-81) segmentų schemos. Normoje radioindikatorius miokarde susitelkia tolygiai. Mažesnio radioindikatoriaus susitelkimo sritis vertinama kaip perfuzijos defektas. Perfuzijos sutrikimas, matomas po krūvio mėginio atliktuose vaizduose ir nematomas ar dalinai pagerėjantis ramybėje, ypač ramybėje su nitratais, vadinamas grįžtamu ar dalinai grįžtamu perfuzijos defektu. Fiksuotas perfuzijos defektas išlieka nepakitęs ir krūvio, ir ramybės, ir ramybės su nitratais metu atliktuose vaizduose (21). Pagal apimtų segmentų skaičių sprendžiama apie perfuzijos defekto dydį: jis gali būti mažas, vidutinis, didelis. Pagal impulsų skaičių (tam tikrą spalvą) kiekviename segmente miokardo perfuzija vertinama kaip normali, nežymiai sutrikusi, vidutiniškai sutrikusi, ryškiai sutrikusi ar perfuzijos nėra. Moksliniais tikslais perfuzijos sutrikimas šiose grupėse gali būti vertinamas balais kiekviename segmente, naudojant 4 ar 5 balų skalę, kur 0 prilyginamas normaliai perfuzijai, 3 – ryškiai sutrikusiai perfuzijai ar perfuzijos defektui (68;72;76;77). Kai kurie autoriai paskutinę grupę išskiria į dvi grupes ir 4 balais vertina miokardo zonas, kuriose nėra perfuzijos (20;74;75;80;81). Susumavus visų segmentų perfuzijos sutrikimo balus po krūvio atliktose scintigramose, gaunamas suminis krūvio rodmuo (SKR). Atitinkamai apskaičiuojamas ir suminis ramybės rodmuo (SRR) bei suminis ramybės su nitratais rodmuo (SRnR). Suminių krūvio ir ramybės rodmenų skirtumas vadinamas suminiu skirtumo rodmeniu (SSR), o suminių ramybės ir ramybės su nitratais rodmenų skirtumas - suminiu ramybės ir ramybės su nitratais skirtumo rodmeniu (SRRnSR) (20;74-76;81). Šie išvestiniai rodmenys apjungia perfuzijos sutrikimo laipsnį ir plotą.
Atliekant miokardo perfuzijos tyrimą su taliu, vertinami dar keli papildomi požymiai, leidžiantys diagnozuoti užleistą IŠL. Tai 201Tl susitelkimas plaučiuose ir tranzitorinė KS dilatacija. Normoje po krūvio mėginių šiek tiek 201Tl susitelkia plaučiuose, tačiau jo kiekis neturėtų viršyti įprasto santykio (normalus talio kiekio plaučiuose ir širdyje santykis ≤ 0.5). Didesnis 201Tl
susitelkimas plaučiuose nurodo krūvio sukeltą KS nepakankamumą (20;21;63). Tranzitorine KS dilatacija vadinamas KS skersmens padidėjimas tuoj po krūvio atliktuose vaizduose ir sumažėjimas ramybės metu. Šios trumpalaikės dilatacijos priežastis yra plati subendokardinė išemija, sąlygota užleistos IŠL ar arterinės hipertenzijos, retais atvejais dilatacinės kardiomiopatijos (20;21;82). Romanens M. su bendraautoriais (2001) atliko miokardo RKT su
99mTc-MIBI ir mėgino taip pat įvertinti radioindikatoriaus susitelkimo santykį plaučiuose ir
miokarde, tranzitorinę dilataciją ir perfuzijos defektų dydį (83). Jų pradiniai duomenys panašūs į tyrimų, atliktų su taliu, duomenis, tačiau dar reikalingos detalesnės studijos.
2.5.3.5. Kairiojo skilvelio funkciniai tyrimai
KS funkciją galima tirti atliekant sinchronizuotą su EKG ventrikulografiją arba miokardo RKT.
Ventrikulografija sinchronizuota su EKG
Ventrikulografija yra pakankamai seniai naudojamas metodas, atliekamas su plokštumine gama kamera. Metodo pagrindas yra fiziologinio indikatoriaus, tokio kaip EKG, panaudojimas susiejant seriją statinių vaizdų su skirtingomis širdies ciklo fazėmis (su sistole ir su diastole). Gauti scintigrafiniai duomenys apdorojami kompiuteriu, atliekama kiekybinė ir kokybinė KS funkcijos analizė. Šiuo metodu galima įvertinti bendrąją kairiojo ir dešiniojo skilvelio išstūmimo frakciją (IF), skilvelio dydį ir tūrį bei sienelių judesius (60;84). Ventrikulografija tebėra “auksinis standartas” KS funkcinių parametrų ir abiejų skilvelių IF nustatymui. Įdiegiant naujus radiofarmpreparatus, naujus tyrimus ar jų atlikimo būdus, gaunami rezultatai lyginami su ventrikulografija (85-87). Tačiau rutininių ventrikulografijų skaičius mažėja pradėjus plačiai taikyti įvairias echokardioskopines metodikas (20).
Miokardo RKT sinchronizuota su EKG
Tobulėjant medicininei technikai ir įdiegiant naujas technologijas, nuo plokštuminio tyrimo buvo pereita prie radionuklidinės kompiuterinės tomografijos. Ilgainiui miokardo RKT sinchronizuojant su EKG, atsirado naujas diagnostinis metodas – miokardo RKT sinchronizuota su EKG. Šis tyrimas apjungia dviejų tyrimų metu gaunamą diagnostinę informaciją ir tuo pačiu sumažina tyrimo kaštus, trukmę ir ligonio apšvitinimą (22). Vieno tyrimo metu vertinant miokardo
perfuziją ir KS funkciją, galima nustatyti, pvz., hibernuojantį miokardą, kai yra normali ar nežymiai-vidutiniškai sutrikusi perfuzija ir ryškiai sutrikusi kontrakcija (60).
Sinchronizuoto tyrimo atlikimo principai tokie pat kaip ir nesinchronizuoto. Jis gali būti atliekamas su krūvio mėginiu ir ramybėje, pagal vienos arba dviejų dienų protokolą, naudojant tuos pačius radiofarmpreparatus, tik tyrimo pradžioje, paguldžius pacientą ant gama kameros stalo, jam prie krūtinės pritvirtinami kardioskopo elektrodai (20;26;27;87).
Užregistruoti scintigrafiniai vaizdai trijose plokštumose yra rekonstruojami į trumpos ašies, ilgos vertikalios ir ilgos horizontalios ašies pjūvius. Pirmiausiai analizuojama miokardo perfuzija, naudojant pasirinktą KS segmentinės sandaros schemą po krūvio, ramybės ir/ar ramybės su nitratais metu užregistruotuose vaizduose. KS funkcija paprastai vertinama ramybės metu registruotuose vaizduose(27;87).
KS IF apskaičiuojama automatiškai iš galinio sistolinio ir galinio diastolinio KS tūrio. Funkcinių parametrų vertinimui dauguma tyrėjų naudoja komercines automatines analizės programas, tokias kaip QPS, ECTb, 4D-MSPECT, AutoQUANT ir kt. (88-90). Tačiau galimos parametrų vertinimo paklaidos yra priklausomos nuo pačių programų, nuo pacientų lyties ir amžiaus, todėl rekomenduojama duomenis koreguoti (22;26;91).
Sienelių judesys vertinamas vizualiai, kai kurių autorių siūlymu, pilkoje spalvų skalėje (27) pagal endokardo judesius tuose pačiuose segmentuose kaip ir miokardo perfuzija, dažniausiai naudojant 4 balų skalę: 0 balų – segmento judesys normalus, 1 balas – hipokinetiškas, 2 balai – akinetiškas, 3 – diskinetiškas (27-29). Kai kurie autoriai išskiria nežymią hipokinezę, o ryškią sumuoja su akineze, kiti autoriai neišskiria diskinezės. Galima sienelės judesį vertinti milimetrais (25;26).
Raumens sustorėjimas vertinamas pagal sienelės spalvos ryškumo pasikeitimus sistolėje ir diastolėje, išreiškiant procentais (25;26) arba naudojant 2, 3 ar 4 balų skalę: 0 balų – raumuo sistolės metu sustorėja normaliai, 1 balas - raumuo sustorėja dalinai, 2 balai – raumuo nesustorėja (27-29). Kai kurie autoriai skaičiuoja įvairius išvestinius dydžius.
Literatūros duomenimis, ventrikulografijos ir miokardo RKT metodu nustatyti KS funkciniai parametrai tarpusavyje koreliavo: koreliacijos koeficientas KS IF buvo 0,78 – 0,91 (23;86;87), galiniam diastoliniam tūriui – 0,93, galiniam sistoliniam tūriui – 0,95 – koreliacija ryškiai teigiama (86). Chua su bendraautoriais teigė, kad echokardioskopijos ir sinchronizuotos su EKG miokardo RKT segmentinio sienelės judesio vertinimas sutapo 91 proc. atvejų, raumens sustorėjimo - 90 proc. atvejų (29).
2.5.3.6. Miokardo perfuzijos tyrimų klinikinis pritaikymas
Išeminės širdies ligos diagnostika
Ankstyva IŠL diagnostika ir didelės rizikos pacientų išaiškinimas padeda parinkti tinkamą gydymo metodą ir užkirsti kelią grėsmingoms komplikacijoms. Krūvio miokardo perfuzijos tyrimo su 201Tl reikšmė diagnozuojant IŠL aprašyta daugelyje darbų. Šiuo tikslu paskutiniaisiais metais plačiai naudojami ir 99mTc žymėti preparatai (61;63;64;66;67;72;73;81). Kuo sunkesnė IŠL, tuo daugiau pakitimų perfuzinėse scintigramose bus matoma. Klaidingai neigiami tyrimo rezultatai dažniausiai pasitaiko pacientams sergantiems vienos vainikinės arterijos liga. Esant daugybinėms stenozėms vainikinėse arterijose, beveik visuomet perfuzinės scintigramos bus patologinės, įskaitant ir kairės vainikinės arterijos kamieno stenozę. Tačiau pakitimai tik vidutiniškai 60 proc. pacientų būna dviejų ar trijų vainikinių arterijų maitinimo baseinuose (20;21;63). Sunkiausiai nustatomi perfuzijos sutrikimai apsukinės šakos baseine vertinant tik plokštumines scintigramas, tuo tarpu tomografiniuose vaizduose geriau atskiriamos atskirų vainikinių arterijų maitinimo zonos (20;21;31;62;66).
Prognozinė reikšmė
Prognozuojant kardialinio įvykio tikimybę lyginami po fizinio ar farmakologinio krūvio mėginio užregistruoti scintigrafiniai vaizdai su ramybės būsenoje atliktais vaizdais. Perfuzinėse scintigramose matomi daugybiniai grįžtami perfuzijos defektai, dideli perfuzijos defektai, aktyvus
201Tl susitelkimas plaučiuose bei tranzitorinė KS dilatacija yra blogos prognozės požymiai
(20;21;24;63;66;82;83). Pacientams su grįžtamais perfuzijos sutrikimais įvyksta daugiau miokardo infarktų negu pacientams su fiksuotais pakitimais. Jei IŠL patvirtinta angiografijos metu, o miokardo perfuzija yra normali, tai yra geros prognozės požymis. Šioje grupėje gyvybei nepavojingas miokardo infarktas ar mirtis įvyksta mažiau negu 1 proc. pacientų per metus (20;21;63;66;75;92). KS IF ir tūris taip pat yra reikšmingi parametrai IŠL eigos prognozavimui (27;93-95).
Miokardo perfuzijos tyrimas ūmių išeminių sindromų metu
Pacientams, kurie turi nestabilią krūtinės anginą ir nėra sirgę miokardo infarktu, galima atlikti miokardo perfuzijos tyrimą ramybėje ir objektyvizuoti regioninės miokardo hipoperfuzijos vietą bei išplitimą. Jei perfuzinėse scintigramose, atliktose injekavus radioindikatorių krūtinės skausmo metu, patologinių pakitimų nėra, tikėtina, kad krūtinės skausmas sąlygotas ne miokardo išemijos. Miokardo perfuzijos tyrimo jautrumas ir specifiškumas nestabilios krūtinės anginos atveju yra didesnis už EKG monitoravimo (21;66;92).
Miokardo perfuzijos tyrimas yra labai jautrus vizualizuojant ūmaus miokardo infarkto zoną ir yra reikšmingas pacientams su nediagnostine EKG (96). Ankstesniais metais ūmaus MI diagnostikai dažniausiai buvo naudojamas 201Tl, bet dėl jo savybės persiskirstyti scintigrafiniai vaizdai turi būti užregistruoti kiek įmanoma greičiau po injekcijos, tačiau tiriant nestabilios būklės pacientus, tai yra sudėtinga. 99mTc-MIBI panaudojimą kiek apsunkina pakankamai ilgas jo
žymėjimas, todėl ūmaus MI diagnostikoje pirmo pasirinkimo preparatas yra 99m Tc-tetrofosminas(97). Geriausi tyrimo rezultatai būna, kai preparatas injekuojamas 6 valandų laikotarpyje nuo skausmo pradžios, pacientui dar esant priėmimo skyriuje. Tuomet galima stabilizuoti paciento būklę ir netgi pradėti trombolitinę terapiją. Stabilizavus paciento būklę, registruojami scintigrafiniai vaizdai. Šitaip atlikus tyrimą perfuzinėse scintigramose atsispindi miokardo kraujotaka injekcijos metu, o defektai infarkto zonoje matomi esant Q ir ne Q bangos miokardo infarktui. Jei radiofarmacinis preparatas injekuojamas praėjus daugiau nei 6 valandoms nuo skausmo pradžios, perfuzinėse scintigramose gali būti matomi mažesni perfuzijos defektai ar jų visai nebūti. Toks tyrimo rezultatas gali būti sąlygotas spontaninės rekanalizacijos užsikimšusioje arterijoje ar trombolitinės terapijos poveikio. Galima sekti ligonių miokardo perfuzijos būklę, trombolitinės terapijos efektyvumą bei prognozuoti ligos eigą kartotinai atliekant perfuzines scintigramas ir vertinant KS IF bei kitus funkcinius parametrus (20;21;63;87;92;96;97) . Kai kurie autoriai siūlo atlikti ankstyvą miokardo RKT sinchronizuotą su EKG kelių dienų laikotarpyje po sėkmingos angioplastikos (25).
Miokardo perfuzijos tyrimas prieš ir po vainikinių jungčių suformavimo operacijos
Miokardo chirurginė revaskulizacija gali pagerinti regioninę ir bendrąją KS funkciją pacientams sergantiems IŠL. Priblokšto ir hibernuojančio miokardo kraujotakos pagerinimas yra šio funkcinio pagerėjimo priežastis. Svarbu prieš numatomą VJSO įvertinti miokardo būklę ir atrinkti tinkamus chirurginiam gydymui pacientus, kurių KS funkcija po operacijos pagerės, bei tuos, kuriems revaskulizacija nepadės. Esant ryškiems negrįžtamiems pakitimams, tikslinga širdies transplantacija (20;60;63). Miokardo gyvybingumo įvertinimui atliekamas miokardo perfuzijos tyrimas su 201Tl ir mažų dozių dobutamino echokardioskopija (pastarasis yra plačiau prieinamas). Lyginant rezultatus, scintigrafija su 201Tl yra jautresnė nustatant gyvybingą miokardą, tačiau mažiau specifiška negu mažų dozių dobutamino echokardioskopija (42;43;53;54;98;99). Paskutiniaisiais metais miokardo perfuzijos tyrimai prieš VJSO atliekami ir su 99mTc žymėtais radiofarmaciniais preparatais (60;63;100). Tuomet įvertinama ne tik perfuzija, jos normalizavimosi galimybės, bet ir KS funkciniai parametrai, kas leidžia tiksliau prognozuoti KS funkcijos pagerėjimą po revaskulizacijos (25;26).
Miokardo perfuzijos tyrimas atliekamas ir perioperacinių komplikacijų, ankstyvųjų rezultatų įvertinimui, taip pat įtariant IŠL progresavimą, nuosrūvų okliuziją bei diferencinės diagnostikos tikslu. Pacientams, kuriems atsirado nauji IŠL požymiai, tikslinga atlikti miokardo perfuzijos tyrimą (20;21;60;101).
Hibernuojantis miokardas
Miokardo hibernacija yra grįžtamas miokardo funkcijos sutrikimas, kuris normalizuojasi pašalinus išemiją – revaskulizavus miokardą. Visiškai miokardo funkcija normalizuojasi kelių mėnesių laikotarpyje (20;40;42;43).
Siekiant nustatyti hibernuojantį miokardą, reikia įvertinti du problemos aspektus: kurie segmentai turi kontrakcinės funkcijos sutrikimus ir koks yra maksimalus radioindikatoriaus susitelkimas tuose segmentuose idealiomis sąlygomis. Kontrakcijos sutrikimus nesunkiai galima nustatyti echokardioskopijos, magnetinio rezonanso, ventrikulografijos metodais. Problematiška yra nustatyti perfuziją segmentuose su sutrikusia kontrakcija. Dauguma literatūroje aprašomų darbų atlikti su 201Tl. Atliekant miokardo perfuzijos tyrimą pagal standartinį krūvio/persiskirstymo protokolą, scintigramose, registruotose praėjus 3-4 valandoms po 201Tl injekcijos, nustatomi fiksuoti perfuzijos defektai. Tačiau daugelis autorių įrodė, kad dalies “fiksuotų defektų” perfuzija normalizavosi po VJSO. Šie darbai paskatino modifikuoti miokardo perfuzijos tyrimo su 201Tl protokolą, atliekant injekciją ramybėje ir registruojant vaizdus po 10-20 minučių bei po 4 valandų. Atliekant tyrimą pagal standartinį protokolą, tikslinga atlikti pakartotiną injekciją po 8-24 valandų. Įvairių autorių duomenimis, pakartotino tyrimo metu maždaug 40-75 proc. fiksuotų defektų perfuzija pagerėjo(20;21;42;43;53;60;63). Siekiant pagerinti miokardo perfuziją ramybės metu, po krūvio mėginio pacientui duodami nitratai (20;35;102-104).
Šiuo metu hibernuojančio miokardo nustatymui atliekami tyrimai ir su 99mTc žymėtais radiofarmaciniais preparatais. Įdiegus sinchronizuotą su EKG miokardo RKT, vieno tyrimo metu galima įvertinti ir kontrakciją, ir perfuziją tuose pačiuose KS segmentuose bei prognozuoti sutrikusios KS funkcijos normalizavimąsi po revaskulizacijos. Atliekant miokardo RKT su 99mTc žymėtais radiofarmaciniais preparatais, tyrimo jautrumas ir specifiškumas hibernuojančio miokardo nustatyme nesiskiria nuo su 201Tl atliekamo tyrimo, tačiau pirmasis turi visą eilę privalumų: tinkama gama kvantų energija, geresnės kokybės scintigrafiniai vaizdai, mažesnis apšvitinimas ligoniui, tyrimas pigesnis ir jį galima atlikti bet kurią dieną (201Tl pristatomas paruoštas naudojimui ir turi būti sunaudotas kelių dienų laikotarpyje) (24;26;43;77;87;99).
Yra spausdintų darbų apie nitratų panaudojimą miokardo perfuzijos tyrimams su 99mTc žymėtais radiofarmpreparatais. Nitratai pagerina miokardo kraujotaką per kolaterales ir, esant hibernuojančiam miokardui bei funkcionuojančiom kolateralėm, fiksuotų defektų srityje pagerėja
perfuzija. Šis metodas yra daug žadantis, tačiau kol kas darbai atlikti su mažu pacientų skaičiumi, nėra vieningo protokolo. Reikalinga atlikti didelę, randomizuotą, multicentrinę studiją, tiriant nitroglicerino panaudojimo tikslingumą hibernuojančio miokardo nustatymui pacientams prieš numatomą miokardo revaskulizaciją (32-38;66). Atliekant miokardo RKT sinchronizuotą su EKG ir papildomai skiriant nitratų, tyrimo jautrumas ir specifiškumas nustatant hibernuojantį miokardą lyginamas su PET rezultatais. PET įgalina tirti miokardo metabolizmą ir dėl to laikomas geriausiu neinvaziniu metodu hibernuojančio miokardo diagnostikoje (21;43;63;66;99;105;106). Bene geriausias būdas identifikuoti hibernuojantį miokardą yra gliukozės metabolizmo ir perfuzijos miokarde ištyrimas, atliekant miokardo RKT su dviem izotopais (18F-FDG ir 201Tl ar 99mTc) žymėtais farmpreparatais (28;78).
Tikslus gyvybingo miokardo įvertinimas yra svarbus pacientams su daugybiniais MI, progresuojančia IŠL ir KS nepakankamumu. Derinant informaciją apie anatominius vainikinių arterijų pakitimus, miokardo perfuziją ir kontraktiliškumą, galima parinkti tinkamą individualų revaskulizacijos metodą (20;21;99).
2.5.4. Pozitronų emisijos tomografija
PET yra naujas scintigrafinis metodas. Gamtoje esantys anglies, azoto ir deguonies izotopai gali būti naudojami kaip radioindikatoriai. Trumpas jų skilimo puslaikis įgalina maksimaliai sumažinti paciento apšvitinimą, o krūvio ir ramybės tyrimai gali būti atliekami po nedidelės pertraukos. PET tyrimai pasižymi dideliu jautrumu, taip pat galima apskaičiuoti radioindikatoriaus koncentraciją tiriamame organe (20).
Yra ir trūkumų: reikalingas ciklotronas izotopų gamybai ir žymėjimui, kokybės kontrolė; tyrimai turi būti atliekami labai greitai dėl trumpo radioindikatorių skilimo puslaikio; dėl didelės pozitronų energijos reikalingos storos švino širmos; kokybiškam tyrimui reikalinga speciali PET kamera; labai didelė tyrimo kaina; tyrimą galima atlikti tik kai kuriuose dideliuose centruose (20;42;99). Nė vienoje iš trijų Baltijos valstybių PET centro nėra.
Vienintelė tikra indikacija širdies PET yra hibernuojančio miokardo nustatymas prieš numatomą revaskulizaciją, tačiau maždaug 90 proc. atvejų tai galima padaryti ir atliekant miokardo perfuzijos tyrimą su 201Tl ar 99mTc-MIBI bei panaudojant nitratus. PET dažniausiai atliekamas tik sudėtingais atvejais. Hibernuojantis miokardas paprastai aktyviai kaupia 18F-FDG, kas nurodo esant aktyvų gliukozės metabolizmą, tačiau yra sumažėjusi jo perfuzija. PET yra laikomas “auksiniu standartu” nustatant hibernuojantį miokardą, prognozuojant KS IF padidėjimą, širdies nepakankamumo požymių sumažėjimą bei išgyvenimo pagerėjimą po revaskulizacijos (20;42;60;63;66;99;105;106). Atliekant PET sinchronizuotą su EKG vieno tyrimo metu galima įvertinti ir KS metabolizmą, ir funkciją (107).
3. Tirtųjų kontingentas ir tyrimo metodai
3.1. Tirtųjų kontingentasDarbe naudoti 2001 m. lapkričio – 2004 m. liepos mėnesiais Kauno medicinos universiteto Širdies centro kardiochirurgijos klinikoje operuotų ir Radiologijos klinikoje Branduolinės medicinos skyriuje tirtų 32 ligonių, sergančių IŠL ir sutrikusia KS funkcija, klinikiniai, operaciniai ir miokardo RKT sinchronizuotos su EKG duomenys.
Tiriamoji ligonių grupė buvo sudaryta iš ligonių, atitikusių šiuos kriterijus: serga stabiliąja krūtinės angina;
anamnezėje – persirgtas MI;
širdies echoskopijos metu randami ryškūs KS segmentinės kontrakcijos sutrikimai bei sumažėjusi KS IF (<50 proc.);
nėra hemodinamiškai reikšmingos kitų vožtuvų, išskyrus išeminės kilmės MVN, patologijos;
koronarografijos metu nustatyti ryškūs, chirurgiškai koreguotini vainikinių arterijų ateroskleroziniai susiaurėjimai.
Analizuoti duomenys tik tų tiriamųjų, kuriems prieš VJSO buvo atlikti ramybės ir ramybės su nitratais sinchronizuota su EKG miokardo RKT bei ankstyvajame pooperaciniame laikotarpyje (po 3 ir 6 mėnesių) kontrolinė krūvio ir ramybės sinchronizuota su EKG miokardo RKT. Pasirinktas fizinio krūvio mėginys – veloergometrija.
Į studiją neįtraukti miokardo RKT naudojant kitus krūvio mėginius ir miokardo perfuzijos tyrimai atlikti tik ramybėje bei nesinchronizuoti su EKG.
Tirtų ligonių klinikinė charakteristika
Iš 32 tirtų ligonių 5 (15,6 proc.) buvo moterys ir 27 (84,4 proc.) vyrai. Moterų amžiaus vidurkis 73,0±5,0 metai: jauniausiai buvo 65-eri, vyriausiai – 78-eri metai. Vyrų amžiaus vidurkis 63,3±7,8 metai: jauniausiam buvo 45-eri, vyriausiam – 77-eri metai. Šiame darbe analizuotų vyrų ir moterų amžiaus vidurkis skyrėsi statistiškai reikšmingai (p < 0,05).
Prieš operaciją visi ligoniai sirgo stabiliąja krūtinės angina bei buvo persirgę vienu ar daugiau miokardo infarktu. 20 ligonių (62,5 proc.) nustatytas daugiau negu II laipsnio išeminės kilmės MVN ir 12 ligonių (37,5 proc.) – KS aneurizma.
Tirtosios ligonių grupės kai kurie echokardiografiniai žymenys: vidutinis KS galinis diastolinis dydis – 56,8±9,4 mm; vidutinis KS SJI – 2,14±0,36; vidutinė KS IF – 29,8±8,4 proc.
1 lentelė. Darbe analizuotų ligonių sergamumas gretutine patologija
Gretutinė patologija Ligonių sk. Proc. iš visų
Arterinė hipertenzija 24 75,0 proc.
Hiperlipidemija 15 46,9 proc.
Cukrinis diabetas 5 15,6 proc.
Galvos smegenų insultas 3 9,4 proc.
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga
2 6,3 proc.
Lėtinis inkstų funkcijos
nepakankamumas 1 3,1 proc.
VJSO metu 28 ligoniams (87,5 proc.) atlikta visiškoji miokardo revaskulizacija, 4 ligoniams (12,5 proc.) – dalinė miokardo revaskulizacija. Operacijos metu vienam ligoniui suformuotos vidutiniškai 3,0±1,0 distalinės jungtys. Tos pačios operacijos metu 18-ai ligonių (56,3 proc.) atlikta MV plastika, 10-čiai (31,3 proc.) – KS aneurizmos pašalinimas arba plastika.
Perioperaciniame laikotarpyje 15 ligonių (42,9 proc.) buvo išsivystęs kardiogeninis šokas, 4 ligoniams (11,4 proc.) – kvėpavimo funkcijos nepakankamumas, 2 ligoniams (5,7 proc.) – centrinės nervų sistemos pakenkimas.
3.2. Tyrimo metodai
3.2.1.Vainikinių jungčių suformavimo operacijos atlikimo metodika
VJSO tiriamosios grupės ligoniams atlikta įprastine metodika. Krūtinė atverta viduriniu krūtinkaulio pjūviu. Nuo vidinio krūtinės paviršiaus išpreparuota kairioji vidinė krūtinės arterija (a.
thoracica interna sinistra). Tuo pačiu metu išpreparuotas ir didžiosios poodinės kojos venos (v. saphena magna) segmentas. Prijungta dirbtinė kraujo apytaka, kaniuliuojant aortą ir dešinįjį
prieširdį, užspausta aorta, ir šaltos antegradinės kristaloidinės kardioplegijos pagalba sustabdyta širdis. Tinkamose jungčių suformavimui vietose – už vainikinių arterijų susiaurėjimų esančiose distalinėse nepakitusiose vainikinių arterijų dalyse – atvertos vainikinės arterijos, atskiri autovenos segmentų galai prisiūti prie vainikinių arterijų šonų, o kairiosios vidinės krūtinės arterijos ant “kojytės” galas prisiūtas prie priekinės tarpskilvelinės šakos šono. Suformavus visas distalines jungtis, atleista aorta ir suformuotos nuosrūvų jungtys su aorta. Užbaigus dirbtinę kraujo apytaką, dekaniuliuota širdis, atlikta bendrinė hemostazė, drenuotas tarpuplautis, kairioji pleuros ertmė ir/ar perikardas bei užsiūta krūtinė.
Ligoniams, kurie turėjo išeminės kilmės MVN, tos pačios operacijos metu per tarpprieširdinę pertvarą atlikta mitralinio vožtuvo anuloplastika dviem puskisetinėmis siūlėmis.
Esant KS aneurizmai, operacijos metu buvo atveriamas aneurizmos maišelis, pašalinamas randinis audinys bei susiuvami likę KS sienelės kraštai, atstatant KS tūrį ir geometriją.
3.2.2. Miokardo perfuzijos tyrimui naudoto radiofarmacinio preparato paruošimas
Miokardo perfuzijos tyrimui naudotas Radioisotope Centre POLATOM pagamintas, Lietuvoje registruotas 6-methoxyisobutylisonitrilas (MIBI). Šio farmacinio preparato žymėjimui naudotas 99mTc pertechnetato tirpalas, gaunamas iš 99mMo/99mTc sterilaus generatoriaus.
MIBI žymėjimas: į buteliuką su MIBI milteliais įšvirkščiama iki 5 ml 11 GBq aktyvumo
99mTc pertechnetato tirpalo, keletą kartų supurtoma, kad milteliai ištirptų. Buteliukas su tirpalu 10
minučių talpinamas į verdantį vandenį. Po to tirpalas vėsinamas iki kambario temperatūros. Injekcijoms paruoštas 99mTc-MIBI tirpalas tinkamas naudoti 6 valandas. Vieno paruošto radiofarmacinio preparato buteliuko pakanka 5-8 tyrimams.
Kiekvienam tiriamajam ramybėje ir ramybėje su nitratais į veną injekuota po 400-500 MBq
99mTc-MIBI, krūvio metu – 270-300 MBq 99mTc-MIBI. Pagal gamintojo instrukcijas, injekuoto
preparato dozė per vieną parą neturėtų viršyti 1000 –1100 MBq.
3.2.3. Naudota aparatūra
Miokardo RKT sinchronizuota su EKG buvo atlikta dviejų detektorių Siemens firmos gama kamera E.Cam su mažos energijos kolimatoriais.
3.2.4. Miokardo RKT atlikimo metodika Miokardo RKT prieš VJSO
Kelias dienas iki VJSO atlikta miokardo RKT pagal dviejų dienų ramybės/ramybės su nitratais protokolą. Praėjus 10-15 min. po radiofarmacinio preparato injekcijos, pacientams rekomenduota suvalgyti šokolado ir atsigerti, kad išsituštintų tulžies pūslė ir sumažėtų jos apšvitinimas.
Pirmąją dieną atlikta RKT ramybėje, praėjus 45-60 min. po 99mTc-MIBI injekcijos. Gama kameros detektoriai šiam tyrimui buvo sukabinti 90 laipsnių kampu. Ligonis guldytas ant nugaros, rankos virš galvos ištiestos taip, kad sukdamiesi detektoriai būtų arčiau tiriamojo krūtinės ląstos bei neprisiliestų, o širdis būtų abiejų detektorių matymo lauko centre. Prie abiejų riešų bei širdies trinksnio vietos priklijuoti trys kardioskopo elektrodai. Visiems tiriamiesiems skenavimas pradėtas dešinėje įstrižinėje projekcijoje 45 laipsnių kampu. Detektoriai apsukę pusę apskritimo (180 laipsnių) iki 45 laipsnių kairės įstrižinės projekcijos, užregistruoja iš tiriamojo sklindančius gama kvantus. Tyrimui naudota 64x64 matrica, vaizdas padidintas 1,45 karto. Gauti 32 vaizdai, po 16 iš kiekvieno detektoriaus. Vieno vaizdo skenavimas užtrunka 30 sekundžių. Sinchronizavimui su
EKG vienas širdies ciklas, t.y. R-R intervalas kardiogramoje, suskirstytas į 16 dalių. Šie vaizdai sinchronizuoti su EKG.
Antrąją dieną atlikta RKT ramybėje su nitratais: pradžioje ligoniui duota 0,5 mg nitroglicerino tabletė (po liežuviu), o po 10 min. į veną injekuotas 99mTc-MIBI. Tolimesnė RKT tyrimo eiga tokia pati, kaip ir pirmosios dienos.
Miokardo RKT po VJSO
Po VJSO, praėjus trims ir šešiems mėnesiams, buvo atliekama miokardo perfuzijos kontrolė. Pooperacinė miokardo RKT atlikta pagal vienos dienos krūvio/ramybės protokolą.
Visiems pacientams fizinio krūvio mėginys – veloergometrija (VEM) – atliktas Širdies centro kardiologijos klinikoje. VEM atlikta pagal standartinį protokolą.
Pasiekus submaksimalų širdies susitraukimo dažnį ar prieš nutraukiant mėginį, pacientui į veną injekuotas 99mTc-MIBI. Pabaigus VEM tyrimą, ligonis palydėtas į Branduolinės medicinos skyrių, kur atliktas miokardo RKT tyrimas. RKT po krūvio mėginio atlikta praėjus 30-45 min. po
99mTc-MIBI injekcijos.
Tyrimas ramybėje atliktas praėjus 3 valandoms po pirmosios radiofarmacinio preparato injekcijos. Tiriamajam į veną pakartotinai injekuota 99mTc-MIBI. RKT kartota po 45-60 min., pacientui gulint toje pačioje padėtyje kaip ir pirmosios RKT metu.
3.2.5. Miokardo RKT vertinimas
Tyrimų metu gauti vaizdai apdoroti specialia Siemens programine įranga, atliekančia tomografines rekonstrukcijas. Rekonstruoti trumposios ašies, ilgosios horizontalios ir ilgosios vertikalios ašių pjūviai (scintigrafiniai vaizdai). KS miokardas suskirstytas į 20 segmentų pagal Bermano D.S. su bendraautoriais 1991 metais pasiūlytą modelį: trumposios ašies viršūninis, vidurinis ir bazinis pjūviai suskirstyti į 6 lygius segmentus, dar du viršūniniai segmentai paimti iš ilgosios vertikalios ašies pjūvio (2 pav.). Prieš operaciją ramybėje ir ramybėje su nitratais gauti vaizdai vertinti atskirai, po to lyginti vienas su kitu. Analogiškai atliktas pooperacinių krūvio ir ramybės vaizdų vertinimas.
Perfuzijos sutrikimo laipsnis vertintas vizualiai pagal spalvų skalę, kurioje kiekviena spalva atitinka tam tikrą impulsų skaičių. Analizuoti visi 20 segmentų, naudojant pasirinktą 5 balų skalę: 0 balų – normali perfuzija, 1 balas – nežymiai sutrikusi (perfuzija sumažėja iki 60 – 80 proc. nuo maksimalios miokardo perfuzijos), 2 balai – vidutiniškai sutrikusi (perfuzija defekto srityje 40 – 60 proc.), 3 balai – ryškiai sutrikusi perfuzija (mažesnė nei 40 proc. nuo maksimalios), 4 balai – perfuzijos nėra.
Perfuzinių scintigramų analizei buvo apskaičiuoti trys Hachamovitch R. su bendraautoriais (81) pasiūlyti bei du naujai mokslinio darbo metu pasiūlyti perfuziniai žymenys:
• suminis ramybės rodmuo (SRR) – perfuzijos sutrikimo laipsnis visuose KS segmentuose (balų suma) ramybės metu (81);
• suminis ramybės su nitratais rodmuo (SRnR) – perfuzijos sutrikimo laipsnis visuose KS segmentuose (balų suma) ramybės metu su nitratų fonu;
• suminis krūvio rodmuo (SKR) – perfuzijos sutrikimo laipsnis visuose KS segmentuose (balų suma) nustatytas po krūvio atliktose scintigramose;
• suminis ramybės ir ramybės su nitratais skirtumo rodmuo (SRRnSR) – suminių ramybės ir ramybės su nitratais rodmenų skirtumas;
• suminis krūvio ir ramybės skirtumo rodmuo (SKRSR) – suminių krūvio ir ramybės rodmenų skirtumas (81).
Perfuzijos sutrikimo dydžiui apibūdinti buvo apskaičiuoti šie plotai:
• fiksuotos perfuzijos defekto plotas (FPDP) – iš krūvio, ramybės ar ramybės su nitratais metu nesikeičiančių perfuzijos sutrikimų turinčių, t.y. randinių, KS segmentų skaičiaus apskaičiuotas plotas;
• sutrikusios perfuzijos plotas (SPP) – iš perfuzijos sutrikimų turinčių KS segmentų skaičiaus apskaičiuotas plotas.
Naudojant programinę įrangą, analizuočią su EKG sinchronizuotus vaizdus, ir pasirinktą vertinimo skalę, buvo įvertinti šie KS kontrakcinės funkcijos parametrai:
1. Raumens sustorėjimas (RS) vertintas ramybės metu gautuose vaizduose, tuose pačiuose 20 segmentų, naudojant 4 balų skalę: 0 balų – raumuo sistolės metu sustorėja normaliai, 1 balas - nežymiai sutrikęs raumens sustorėjimas, 2 balai – vidutiniškai-ryškiai sutrikęs raumens sustorėjimas, 3 balai – raumuo nesustorėja.
2. Sienelių judesys (SJ) vertinti ramybės metu gautuose vaizduose, tuose pačiuose 20 segmentų, naudojant 4 balų skalę: 0 balų – segmento judesys normalus, 1 balas – segmentas nežymiai hipokinetiškas, 2 balai – segmentas vidutiniškai-ryškiai hipokinetiškas, 3 balai – segmentas akinetiškas/diskinetiškas.
