HEMODINAMIKOS POKYČIŲ PRIEŽASTYS IR JŲ KONTROLĖ DARANT KEPENŲ OPERACIJAS

1

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

Arūnas Gelmanas

HEMODINAMIKOS

POKYČIŲ PRIEŽASTYS IR

JŲ KONTROLĖ DARANT

KEPENŲ OPERACIJAS

Biomedicinos mokslai, medicina (07 B)

2

Disertacija rengta 2005–2009 metais Kauno medicinos universitete.

Mokslinis vadovas

Prof. habil. dr. Juozas Pundzius (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)

Konsultantas

Doc. dr. Antanas Gulbinas (Kauno medicinos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 07 B)

3

TURINYS

SANTRUMPOS ... 5

ĮVADAS ... 7

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10

2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

2.1. Hemodinaminių tyrimų reikšmė klinikinėje praktikoje ... 11

2.2. Hemodinamikos vertinimas perioperaciniu laikotarpiu ... 12

2.2.1. Normali širdies veikla ir kraujotaka ... 12

2.2.2. Hemodinamikos tyrimo metodai ... 14

2.2.3. Hemodinamikos rodikliai ir jų naudojimas perioperaciniu laikotarpiu ... 20

2.2.4. Centrinės hemodinamikos tyrimo metodų pasirinkimas ... 24

2.3. Hemodinamikos valdymas perioperaciniu laikotarpiu... 27

2.3.1. Mirštamumo ir sergamumo rizika perioperaciniu laikotarpiu. ... 27

2.3.2. Tikslo hemodinamikos terapija ... 29

2.4. Hemodinamikos valdymas kepenų chirurgijoje ... 31

2.4.1. Kepenų chirurgijos ypatybės ... 31

2.4.2. Kepenų kraujotakos struktūra ir reguliacija ... 34

2.4.3. Kraujo netekimo ir kraujo transfuzijų įtaka perioperacinei eigai kepenų chirurgijoje ... 37

2.4.4. Kraujavimo valdymas sustabdant kraujotaką kepenyse ... 41

2.4.5. Kepenų išeminis – reperfuzinis pažeidimas ... 44

2.4.6. Hemodinamikos pokyčiai sutrikdžius kepenų kraujotaką ... 55

2.5. Anestezija ir hemodinamikos valdymas kepenų chirurgijoje ... 57

2.5.1. Priešoperacinis pacientų ištyrimas ir paruošimas operacijai ... 58

2.5.2. Anestezija ir monitoravimas operacijos metu ... 62

2.5.3. Hemodinamikos valdymas kepenų operacijų metu .... 64

4

3. TIRIAMŲJŲ KONTINGENTAS IR DARBO METODAI ... 70

3.1. Tiriamųjų kontingentas ... 70

3.2. Tyrimo metodai ... 71

3.2.1. Impedanso kardiografijos matavimai. ... 72

3.2.2. Intermituojančios termodiliucijos matavimai. ... 77

3.2.3. Centrinio veninio spaudimo, arterinio kraujo spaudimo, spaudimo šlaunies venoje matavimai. ... 79

3.2.4. Hemodinaminių įvykių registravimas. ... 80

3.2.5. Anestezijos metodika ... 81

3.3. Statistinė analizė ... 82

4. REZULTATAI ... 83

4.1. Impedanso kardiografijos ir intermituojančios termodiliucijos hemodinamikos matavimų palyginimas ... 83

4.2. Hemodinaminių pokyčių kepenų rezekcinių operacijų metu tyrimas. ... 84

4.2.1. Bendra tiriamųjų charakteristika ... 84

4.2.2. Hipotenzijos epizodai ... 89

4.2.3. Spaudimo šlaunies venoje pokyčių epizodai ... 97

5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 103

IŠVADOS ... 116

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 117

BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 118

5

SANTRUMPOS

AH – arterinė hipertenzija AKS – arterinis kraujo spaudimas

AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai ATV – apatinė tuščioji vena

CD – cukrinis diabetas

CVS – centrinis veninis spaudimas DS – dešinysis skilvelis

EKG – elektrokardiograma IF – išstūmimo frakcija

IHTM – invaziniai hemodinamikos tyrimo metodai IHM – invazinis hemodinamikos monitoriavimas IKG – impedanso kardiografija

IŠL – išeminė širdies liga

ITD – intermituojanti termodiliucija

KIAB – kontrapulsacija intraaortiniu balionėliu KITS – Kardiologijos intensyviosios terapijos skyrius KMUK – Kauno medicinos universiteto klinikos

KS – kairysis skilvelis

KSIF – kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija

KSGDS – kairiojo skilvelio galinis diastolinis spaudimas KŠ – kardiogeninis šokas

MI – miokardo infarktas

NYHA – Niujorko širdies asociacija

NIHM – neinvazinis hemodinamikos monitoriavimas PA – plaučių arterija

PAK – plaučių arterijos kateteris PE – plaučių edema

PKP – plaučių kraujagyslių priešinimasis (rezistentiškumas) PKPI – plaučių kraujagyslių priešinimosi indeksas

PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas PP – prieširdžių plazdėjimas

PV – prieširdžių virpėjimas

PTVA – perkutaninė transliuminalinė vainikinių arterijų angioplastika SKP – sisteminis kraujagyslių priešinimasis (rezistentiškumas) SKPI – sisteminio kraujagyslių priešinimosi indeksas

ST – sistolinis tūris

6

ST/SV – skilvelių tachikardija arba skilvelių virpėjimas ŠI – širdies indeksas

ŠMT – širdies minutinis tūris ŠN – širdies nepakankamumas ŠSD – širdies susitraukimų dažnis

VAKS – vidurinis arterinis kraujo spaudimas VKKS – visiškas kepenų kraujotakos sustabdymas VSPA – vidurinis spaudimas plaučių arterijoje

7

ĮVADAS

Šiandien kepenų rezekcijos – tai pakankamai saugus, efektyvus ir pa-grįstas kepenų bei tulžies latakų gerybinių ir piktybinių auglių gydymo būdas. Chirurginės technikos tobulėjimas, indikacijų išplėtimas lėmė tai, kad kepenų rezekcijų skaičius pasaulyje nuolat auga ir šios operacijos atlie-kamos ne tik didžiuosiuose centruose. Pusė amžiaus detalių kepenų anato-mijos studijų leido padėti pamatus šiuolaikinei anatominei kepenų chirurgi-jai, o ultragarsinio tyrimo atsiradimas operacinėje prisidėjo prie diagnosti-kos ir operacino gydymo tobulėjimo. Kepenų transplantologijos vystymasis taip pat turi reikšmę kepenų chirurgijos metodų tobulinime (mobilizacijos technikos, kraujagyslių perspaudimo metodikos ir t.t). Visa tai kartu su nau-jų technologinau-jų taikymu operacinėje, anesteziologijos bei intensyvios terapi-jos pasiekimais yra daugiadisciplininio požiūrio į kepenų susirgimų gydymą operaciniu būdu pagrindas.

Šio darbo idėja kilo perskaičius gana senai atliktą Younes ir aut. tyrimą (1991 m.), kuriame jie tyrė klinikinius ir perioperacinius veiksnius, įtakojan-čius kepenų rezekcijų dėl kolorektinių metastazių, išeitis [152]. Netikėtas šio tyrimo radinys buvo tai, kad reikšmingiausias veiksnys, įtakojantis navi-ko recidyvavimo dažnį, yra hipotenzijos epizodų skaičius operacijos metu. Šie duomenys privertė atidžiau pažvelgti į hemodinaminius rodiklius kepe-nų operacijų metu ir buvo pastebėta, kad širdies – kraujagyslių sistemoje vykstančius pokyčius ne visada galima paaiškinti anestezijos ar kraujavimo sukeltomis priežastimis.

Kepenų rezekcija – tai didžioji pilvo chirurginė intervencija ir paciento būklė operacijos metu gali kisti greitai ir ryškiai. Pooperacinėms išeitims vienas iš svarbiausių faktorių yra likusios po rezekcijos kepenų dalies galimy-bės perimti buvusio organo funkcijas. Tai priklauso ne tik nuo likusios kepenų masės, bet ir nuo funkcinių galimybių, kurios, savo ruožtu, priklauso nuo pakankamos kraujo tekmės bei deguonies pristatymo operacijos metu [247]. Literatūros duomenimis sergančiųjų kepenų ligomis pooperacinis mirš-tamumas (per 30 d.) siekia 11,6 proc., pooperacinių komplikacijų dažnis – 30,1 proc. [69].

Atlikta daug tyrimų, įrodančių, kad šį sergamumą ir mirštamumą gali sumažinti atidesnis hemodinamikos monitoravimas ir valdymas. Nustatytas tiesioginis neigiamas ryšys tarp didesnio perioperacinio širdies minutinio tū-rio ir pooperacinio mirtingumo. Todėl tikslinga operacijos metu naudoti vi-sas įmanomas priemones, siekiant palaikyti širdies minutinį tūrį ir audinių aprūpinimą deguonimi tam tikrose ribose. Dar vienas veiksnys, susijęs su pooperacinių komplikacijų ir mirtingumo dažniu, yra intraoperacinė

hipo-8

tenzija [85, 182, 223]. Šių ir kitų rodiklių monitoravimas, operuojant pa-cientus dėl hepatobiliarinės karcinomos, sumažina kepenų nepakankamumo, hiperbilirubinemijos, mirtingumo dažnį bei išlaidas paciento slaugai. Netgi yra duomenų, kad hemodinaminiai pokyčiai operacijos metu turi įtakos kolorektalinių metastazių kepenyse recidyvui po kepenų rezekcijų [182].

Turint visą arsenalą hemodinamikos tyrimo priemonių galima atidžiai sekti pokyčius operacijos metu, juos perspėti ir valdyti, taip gerinant perioperacinio gydymo išeitis

Problemos aktualumas

Perioperacinio sergamumo ir mirštamumo veiksnius galima suskirstyti į tris grupes: paciento būklės veiksniai, su operacija susiję veiksniai ir su anestezija susiję veiksniai [105]. Šiuolaikinėje medicinoje pačios anestezijos rizika operacijos metu ir ankstyvuoju pooperaciniu periodu yra tikrai nedi-delė [14]. Tiesa, mažai yra žinoma apie anestezijos įtaką atokesniems gydy-mo rezultatams. Pavyzdžiui, yra duomenų, kad kai kurių pacientų išgyvena-mumas gali pagerėti taikant regioninės anestezijos metodus [268]. Reikia prospektyvinių studijų, tiriančių įvairių demografinių, klinikinių, chirurgi-nių, anestezijos veiksnių įtaką chirurginio gydymo išeitims.

Yra daug duomenų, kad nestabili hemodinamika, netekto kraujo kiekis, aukštas slėgis plautinėje arterijoje yra vieni iš svarbiausių perioperacinio sergamumo bei mirtingumo ir blogų pooperacinių išeičių (tiek operacinių komplikacijų, tiek navikų recidyvavimo) faktorius [85, 152, 182, 223, 272].

Kaip anestezija ir arterinė hipotenzija operacijos metu gali įtakoti miršta-mumą? Uždegiminė reakcija įtakoja aterosklerozės, vėžio ir Alcheimerio ligos vystymąsi ir yra vadinama „slaptuoju žudiku“ [81, 123, 198]. Monk T ir aut. atliktame tyrime [231] didžioji dalis pooperacinių mirčių įvyko dėl vėžio (52 proc.) ar širdies – kraujagyslių ligų (17 proc.), ir gali būti, kad anestezija veikia uždegiminį atsaką [220]. Pooperacinis imuninis atsakas yra labai sudėtingas ir turi tiek teigiamus efektus (pagerėjęs žaizdos gyjimas ir audinių atsistatymas), tiek ir neigiamus (prokoaguliacinis ir imunosupresinis) [220, 242]. Prouždegiminiai citokinai, ypač tumoro nekrozės faktorius-α ir interleukinas-6 vaidina svarbiausią vaidmenį sisteminio uždegiminio atsako sindromo ir dauginio organų nepakankamumo sindromo išsivystyme po traumų, išeminių – reperfuzinių pažeidimų, operacijų ir infekcijų, ypač sepsio [220]. Yra duomenų, kad anestetikai ir anestezijos metodikos reikšmingai keičia citokinų koncentracijas [183, 285]. Tuo galima paaiškinti ryšį tarp anestezijos gylio bei trukmės ir pooperacinio mirštamumo. Tuo pačiu mechanizmu galima paaiškinti ir hipotenzijos įtaką pooperacinio gydymo išeitims.

9

Atidžiam pokyčių širdies – kraujagyslių sistemoje monitoravimui bei hemodinamikos valdymui didžiųjų operacijų metu tenka naudoti ir sudė-tingus monitoravimo metodus – arterinio kraujospūdžio sekimą invaziniu būdu, centrinio veninio spaudimo sekimą pastoviu būdu, plaučių arterijos kateterizavimą ir slėgių sekimą bei širdies minutinio tūrio matavimą. Šie metodai susiję tiek su didele tyrimo kaina, tiek su galimomis komplikaci-jomis bei pavojais pacientui [282].

Gerėjant operacinei technikai bei rezultatams, mažėjant kraujo netekimui kepenų rezekcijų metu, kyla klausimas, ar sudėtingi invaziniai monitora-vimo metodai yra reikalingi kiekvienam pacientui, kuriam atliekama kepenų rezekcija.

Ryškiausi (ir geriausiai ištirti) hemodinamikos svyravimai stebimi naudo-jant kepenų kraujotakos sustabdymo metodikas (Pringle metodą, visišką kepenų kraujotakos sustabdymą, ir kt).

Mokslinis naujumas

Šiame darbe tyrinėjome hemodinamikos pokyčius kepenų rezekcijų me-tu, kai nenaudojamos kepenų kraujotakos sustabdymo metodikos ir nėra akivaizdžių priežačių ryškiems hemodinaminiams svyravimams. Panašių publikuotų tyrimų prieinamose duomenų bazėse aptikti nepavyko.

Hemodinamikos rodiklių reikšmėms registruoti ir jų pokyčiams stebėti pasirinkome „auksiniu standartu“ laikomą invazinį intermituojančios termo-diliucijos metodą ir neinvazinę impedanso kardiografiją, kuris mūsų nuomo-ne, yra bene vienintelis, leidžiantis hemodinamiką vertinti kiekvieno širdies susitraukimo metu. Antra vertus, impedanso kardiografijos metodas būda-mas sąlyginai nebrangus, ateityje galėtų tapti pirmo pasirinkimo hemodina-mikos tyrimu ligonio būklės vertinimui operacijos metu.

Tyrimo metu kartu palyginome šiuos metodus ir įvertinome neinvazinio metodo patikimumą.

Vertinome, kaip kinta hemodinamikos rodikliai kepenų rezekcinių opera-cijų metu, nustačius hemodinaminius pokyčius, vertinome jų priežastis ir korekcijos galimybes.

Manome, kad šiame tyrime gautieji rezultatai leis parengti racionalų anestezijos ir monitoravimo protokolą operuojant kepenis, taip prisidedant prie perioperacinių išeičių gerinimo.

10

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Išsiaiškinus hemodinaminių pokyčių pobūdį bei priežastis parinkti optimalią pacientų monitoravimo metodiką darant kepenų rezekcines operacijas.

Pagrindiniai uždaviniai:

1. Palyginti širdies minutinio tūrio monitoravimo neinvaziniu impe-danso kardiografijos būdu vertę su invaziniu intermituojančios termodiliucijos būdu pacientams, kuriems daromos kepenų rezek-cijos.

2. Nustatyti dažniausiai kintančius hemodinaminius parametrus kepe-nų operacijų metu.

3. Nustatyti hemodinaminių rodiklių pokyčių priežastis.

4. Rasti hemodinaminius veiksnius, įtakojančius didesnį kraujo nete-kimą operacijos metu.

11

2.

LITERATŪROS APŽVALGA

2.1. Hemodinaminių tyrimų reikšmė klinikinėje praktikoje

Terminas „nestabili hemodinamika“ dažniausiai vartojamas kalbant apie nenormalų ar/arba nepastovų kraujo spaudimą, dažniausiai žemą arterinį kraujospūdį – hipotenziją. Bet nestabilios hemodinamikos supratimas turėtų būti gerokai platesnis ir apimti visas situacijas, kai yra sutrikusi sisteminė ar regioninė perfuzija, neužtikrinanti normalios vieno ar kito organo veiklos perioperaciniu periodu. Hemodinamikai vertinti galime sekti ir keisti visą eilę hemodinaminių parametrų – širdies susitraukimų dažnį, arterinį kraujo spaudimą, spaudimą plaučių arterijoje, pleištinį plaučių arterijos spaudimą, širdies minutinį tūrį ir t.t. Kiekvieno iš šių rodiklių nukrypimas nuo normos gali byloti apie nestabilią hemodinamiką, o jų valdymas gali užtikrinti pakankamą organų perfuziją. Tiesa, apie pakankamą organų perfuziją dažniausiai sprendžiama tik iš arterinio kraujo spaudimo ir sisteminės perfu-zijos rodiklių – širdies minutinio tūrio ir mišraus veninio kraujo hemoglo-bino įsotinimo deguonimi (SvO2).

Esant ribotoms kraujo tėkmės širdies vainikinėse arterijose ir smegenų arterijose autoreguliacijos galimybėms, hipotenzija gali sąlygoti nepakanka-mą smegenų ir širdies perfuziją. Eksperimentinės studijos su gyvūnais paro-dė, kad, išsekus autoreguliacijos galimybėms, pagrindinis veiksnys, lemian-tis kraujo tėkmę smegenų ir vainikinėse arterijose yra arterinio kraujo spau-dimas. Todėl gaivinimo metu, o tai yra ekstremaliausia nestabilios hemodi-namikos situacija, skiriamas epinefrinas (ar net vazopresinas), o ne dobuta-minas. Tokio gydymo tikslas – sukelti vazokonstrikciją sisteminėje kraujo-takoje, kad kuo daugiau kraujo atliekant krūtinės ląstos paspaudimus būtų nukreipta į širdį ir į smegenis. Tiesa, tyrimų, vertinusių hipotenzijos įtaką išeitims, rezultatai yra prieštaringi [64, 155, 245, 270, 297]. Vieni tyrimai rodo, kad yra koreliacija tarp hipotenzijos ir miokardo išemijos operacijos metu, tuo tarpu kitų radiniai teigia, kad dažniausiai išeminiai pokyčiai yra nesusiję su perioperacine hipotenzija. Kodėl taip yra? Gali būti, kad dėl etinių priežasčių. Normalaus arterinio kraujo spaudimo palaikymas operaci-jos metu yra vienas iš svarbiausių saugios anestezioperaci-jos rodiklių, todėl vyrauja nuostata, kad neetiška atlikti studijas, kai leidžiama ryški hipotenzija. Net retrospektyvios studijos gali būti nepatikimos, nes anestezijos metu normo-tenzija yra geriausiai dokumentuojamas rodmuo. Taigi, klinikinėje praktiko-je galima tik teigti, kad yra kraujo spaudimo ribos, už kurių galima tikėtis smegenų ir širdies išemijos, ypač pacientams su kraujagyslių stenoziniais pakitimais ar esant individualiems skirtumams.

12

2.2. Hemodinamikos vertinimas perioperaciniu laikotarpiu Pastaruoju meu daug dėmesio skiriama hemodinamikos rodiklių (žyme-nų) ir jų pokyčių vertinimui sunkiai sergantiems pacientams ar didžiųjų operacijų metu, siekiant objektyviai numatyti gydymo gaires ir prognozuoti galimas ligos baigtis. Jei anksčiau hemodinamikos tyrimams buvo naudoja-mi beveik išimtinai invaziniai tyrimo metodai, kurių taikymas yra apribotas, tai pastaruoju metu ieškoma neinvazinių tyrimo metodų, kuriuos būtų gali-ma rutiniškai taikyti operuojamiems ligoniams tiek ligos eigai ir gydymui vertinti, tiek ir ligos baigtims prognozuoti. Plačiau paplitus arterinio kraujo spaudimo ir pulso vertinimui, XX amžiaus trečiajame dešimtmetyje pasiro-dė pirmosios teorinės prielaidos taikyti šiuolaikinės hemodinamikos tyrimo metodus. Tik 1970 metais į klinikinę praktiką įdiegti invaziniai hemodina-mikos tyrimo metodai (IHTM) [204], leidę vertinti:

1. kraujo spaudimus širdies ertmėse, plaučių arterijoje, išstumiamą kraujo tūrį kiekvieno širdies susitraukimo metu, per minutę,

2. sisteminį ir plaučių kraujagyslių pasipriešinimą.

Pastaruoju metu išskiriamos penkios hemodinamikos rodiklių grupės, kurios vertinamos įvairiais invaziniais ir neinvaziniais hemodinamikos tyrimų metodais:

1. hemodinaminiai tūrių rodikliai, 2. hemodinaminiai spaudimų rodikliai, 3. pasipriešinimo rodikliai,

4. išvestiniai rodikliai, atspindintys širdies atliekamą darbą, 5. deguonies poreikį, transportą atspindintys rodikliai 2.2.1. Normali širdies veikla ir kraujotaka

Pastaruosius trisdešimt metų intensyviai tyrinėjant hemodinamikos po-kyčius bei vertinant atskirus rodiklius pastebėta, kad kiekvienai žmogaus būklei (normaliai ar patologinei) yra būdingas tam tikras hemodinamikos rodiklių derinys, ilgainiui pavadintas „hemodinamikos profiliu“. Tokie ro-diklių deriniai nustatyti daugeliui širdies ligų bei kai kurioms nekardia-linėms ligoms ir būklėms (sepsiui), tačiau atskaitos taškas yra sveiko žmo-gaus hemodinamika. Jos ašis yra sistolinis tūris (ST) ir širdies minutinis tūris (ŠMT), kurie nulemti trijų dedamųjų komponentų:

− prieškrūvio, − pokrūvio,

− širdies raumens kontraktilumo.

Bet kurio iš šių komponentų pokytis nulemia ST ir ŠMT pokyčius. Prieš-krūvis priklauso nuo cirkuliuojančio kraujo kiekio, veninio baseino

krauja-13

gyslių tonuso, pokrūvis – arterijų būklės (arterinė hipertenzija dažniausiai nulemia ilgalaikį ir nuolatinį pokrūvio padidėjimą, kuris sunkina širdies darbą, o ilgainiui nulemia širdies nepakankamumo (ŠN) išsivystymą) Nors širdies raumens kontraktilumas turėtų būti svarbiausias veiksnys, nule-miantis ŠMT, tačiau jis tėra vienas iš trijų komponentų, lemiančių ŠMT.

Sveiko suaugusio žmogaus ŠMT yra 4–8 l/min., tačiau, vertinant sveiko žmogaus hemodinamiką, būtina atsižvelgti ir į kitus rodiklius, atspindinčius prieškrūvį ir pokrūvį bei širdies raumens kontraktilinę funkciją – sisteminį kraujagyslių priešinimasi (SKP), ST, plaučių kapiliarų pleištinį spaudimą (PKPS). Antra vertus, net ir vertinant ŠMT padidėjimą, jis gali padidėti ST ir širdies susitraukimų dažnio (ŠSD) sąskaita:

ŠSD ST

ŠMT = × , (1)

čia ŠMT – širdies minutinis tūris; ST – sistolinis tūris; ŠSD – širdies susitraukimų dažnis.

Šiuolaikinių širdies kontraktilumo ir hemodinamikos tyrimo metodų vysty-muisi didelę reikšmę turėjo prieš daugelį metų pasiūlytas Franko-Starlingo dėsnis (2.2.1.1 pav.), atspindintis ryšį tarp skilvelio prieškrūvio ir miokardo darbo (skilvelio sistolinio darbo). Miokardo funkcija priklauso nuo skilvelių kontraktilumo ir prieškrūvio (sarkomerų ilgio diastolės gale). Klinikinėje praktikoje sunku tiksliai išmatuoti tikruosius galinius diastolinius tūrius, todėl dažniausiai išmatuojami galiniam diastoliniam slėgiui artimi žymenys, tokie kaip PKPS ar spaudimas kairiajame prieširdyje. Tai lemia paklaidas, nes galinio diastolinio slėgio priklausomybė nuo tūrio yra netiesioginė (ne lini-jinė) ir dinaminė. Franko-Starlingo sąveika ypač jautri pokrūvio pokyčiams. Jei yra KS ar dešiniojo skilvelio (DS) disfunkcija, gali sumažėti sistolinis tūris ir atitinkamai padidėti sisteminis kraujagyslių ar plaučių kraujagyslių pasipriešinimas [311].

2.2.1.1 pav. Kairiojo skilvelio sistolinio tūrio priklausomybė nuo skilvelio

14

Kreivės pakilimas ir pasislinkimas į kairę rodo padidėjusį kontraktilumą. Kreivės nusileidimas ir pasislinkimas į dešinę iliustruoja sumažėjusį kont-raktilumą. Pokrūvio pokyčiai daro reikšmingą įtaką kreivei.

Vertinant kairiojo skilvelio funkciją, naudojamos ir galinio sistolinio

ela-stingumo ir slėgio – tūrio kilpos. Svarbus izovoliumetrinės ir išmetimo fazės

kontraktilumo žymenų trūkumas (pvz., Franko-Starlingo ryšio) yra tai, kad jie priklauso nuo skilvelio krūvio sąlygų. Norint išvengti šių paklaidų, tiria-mi nuo krūvio nepriklausotiria-mi žymenys. Vienas jų yra KS galinio sistolinio slėgio ir tūrio santykis, dar vadinamas galiniu sistoliniu elastingumu [311]. Slėgio ir tūrio diagramoje taškai, nustatyti kelių susitraukimų metu išmata-vus galinius sistolinius tūrius ir slėgius, yra vienoje linijoje. Šios linijos pa-svirimas sąlyginai nepriklauso nuo krūvio sąlygų ir yra proporcingas kont-raktilumui: kuo statesnė linija, tuo didesnis kontraktilumas. Šie matavimai yra santykinai nejautrūs pokrūvio pokyčiams (2.2.1.2 pav.).

2.2.1.2 pav. Sistolinis elastingumas

(galinio sistolinio slėgio ir tūrio santykis)

2.2.2. Hemodinamikos tyrimo metodai

Hemodinamikos ištyrimo galimybės plačiau pradėtos tyrinėti tik XX a. pradžioje. Trečiajame praėjusio amžiaus dešimtmetyje į klinikinę praktiką įdiegtas arterinio kraujo spaudimo matavimas, penktajame prasidėjo moksli-nių hemodinamikos tyrimų era, septintajame – įdiegti pirmieji, dabar plačiai paplitę, hemodinamikos tyrimo metodai. Šiuo metu yra daug skirtingų tyri-mo metodų hetyri-modinamikai tirti, kurie turi savų trūkumų ir privalumų. Kad būtų galima įvertinti hemodinamikos tyrimo metodų privalumus, buvo nu-statyti „idealaus hemodinamikos tyrimo metodo“ kriterijai. Idealus hemodi-namikos tyrimo metodas yra [217, 336]:

• patikimas; • tikslus;

15

• tęstinis, nepertraukiamas;

• neinvazinis, nesukeliantis komplikacijų;

• lengvai taikomas klinikinėje praktikoje, greitai gaunami matavimų rezultatai;

• tyrimo metu gaunami duomenys aiškūs ir lengvai interpretuojami; • nepriklausomas nuo tyrėjo įgūdžių, patirties, atliekamų veiksmų; • tinkamas suaugusiems, vaikams ir naujagimiams,

• pigus.

Klinikinėje praktikoje taikomi hemodinamikos tyrimo metodai yra: • invaziniai (dar vadinami „tiesioginiais“) – šių tyrimų metu

pažei-džiamas odos ir gleivinių vientisumas, pvz., atliekama centrinių venų, plaučių arterijos (PA), arterijų kateterizacija.

• neinvaziniai – hemodinamikos rodikliai registruojami

nepažei-džiant odos ir gleivinių vientisumo [336].

Pastaruoju metu vis dažniau siūloma hemodinamikos tyrimo metodus skirstyti į tris grupes [217, 336], papildomai išskiriant „mažai invazinių“ hemodinamikos tyrimų grupę, šiai grupei priskiriant visus tyrimus, kai atlie-kamos invazinės procedūros, tačiau neatliekama plaučių arterijos kateteriza-cija. Pagal šią klasifikaciją invaziniams hemodinaminiams tyrimams (IHTM) priskiriama tik termodiliucijos ir Ficko metodikos, reikalaujančios PA kate-terizacijos, neinvaziniams – impedanso kardiografija ir transtorakalinė šir-dies echoskopija, o „mažai invaziniams“ – transpulmoninė termodiliucija, pulso bangos formos analizė, stemplinė echoskopija ir floumetrija [138, 217, 336].

Plačiausiai paplitę IHTM – intermituojanti ir tęstinė termodiliucija, trans-pulmoninis ličio praskiedimas, pulso bangos formos analizė, plaučių dujų klirenso (pakartotinio dujų įkvėpimo mišinio analizė) [161, 229]. Tuo tarpu tarp neinvazinių ar mažai invazinių – impedanso kardiografija (IKG), širdies echoskopija, neinvazinė kraujo spaudimo analizė [161].

Hemodinamikos tyrimai Lietuvoje pradėti dar septintajame dešimtme-tyje, prasidėjus šiuolaikinės kardiochirurgijos vystymuisi ir plėtrai. Pirmieji darbai atlikti Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto ir Kauno medicinos universiteto (tada – instituto) mokslininkų – kardiochirurgų, anesteziologų. Dar nepaplitus Swan-Ganz kateteriams klinikinėje praktikoje, Vilniaus uni-versitete kardiochirurginių operacijų metu buvo kateterizuojama plaučių arterija, o vėliau buvo atliekami hemodinaminių rodiklių matavimai. Profe-soriaus Juozo Ivaškevičiaus daktaro disertacijoje nagrinėjant ilgalaikės dirb-tinės plaučių ventiliacijos po širdies vožtuvų protezavimo operacijų prob-lemas, analizuoti ir hemodinamikos rodikliai ir jų pokyčiai, tuo tarpu habilituoto daktaro disertacijoje buvo nagrinėtas kalcio kanalų blokatorių ir

16

beta adrenoblokatorių vaidmuo ruošiant išemine širdies liga sergančius ligonius miokardo revaskuliarizacijos operacijoms, jų įtaką anestezijos ir kardioplegijos eigai. Darbo metu buvo atliekama tiek PA kateterizacija, tiek ir reografiniai (impedanso kardiografijos) matavimai. Tik vėliau Lietuvoje pradėtos tyrinėti neinvazinių hemodinamikos tyrimų (reografijos, pletizmo-grafijos – impedanso kardiopletizmo-grafijos pirmtakų) platesnio pritaikymo galimy-bės. Kauno medicinos universiteto Biomedicininių tyrimų institute buvo įsteigta Hemodinamikos laboratorija (vadovas prof. Edmundas Širvinskas), kurioje plačiau tyrinėjami aktualūs hemodinamikos, kardioplegijos klausi-mai [204].

Invaziniai centrinės hemodinamikos tyrimo metodai

Invaziniais hemodinamikos tyrimo metodais tiesiogiai galima įvertinti: a) dešiniųjų širdies ertmių spaudimus (prieširdžio, skilvelio sistolinį ir

diastolinį spaudimus),

b) sistolinį ir diastolinį PA bei plaučių kapiliarų spaudimą, c) širdies minutinį ir sistolinį tūrius.

Netiesiogiai (remiantis anksčiau minėtais matavimais bei papildomais duo-menimis – ligonio svoriu, kūno paviršiaus plotu) galima įvertinti sisteminį kraujagyslių priešinimasi, skysčių ir elektrolitų pusiausvyrą, prieškrūvį bei pokrūvį, miokardo kontraktilumą. Taikant IHTM taip pat registruojamos matavimų paklaidos [229, 309], todėl ieškoma tiksliausio ŠMT įvertinimo metodo. Šiuo metu naudojami šie invaziniai hemodinamikos tyrimo metodai:

1. Ficko,

2. Dažo praskiedimo,

3. Intermituojančios ir tęstinės termodiliucijos, 4. Transpulmoninės termodiliucijos,

5. Pulso bangos formos analizė („pulso kontūro analizė“).

Ficko metodas pagrįstas arterinio ir maišyto veninio kraujo deguonies

įso-tinimo palyginamuoju vertinimu. Tai pirmasis metodas, 1870 metais Adolfo Ficko pasiūlytas ŠMT vertinti [161, 217]. Šis būdas yra rekomenduojamas, tiriant ligonius, kuriems yra mažas ŠMT. Esant dideliam ŠMT, Ficko metodas yra netikslus ir nulemia reikšmingas matavimų paklaidas [84].

Dažo praskiedimo metodas klinikinėje praktikoje yra taikomas retai. Tai

buvo pagrindinis ŠMT matavimo metodas prieš įdiegiant termodiliucijos metodą. Tyrimo metu indociano žaliojo tirpalas injekuojamas į centrinę veną ir po tam tikro laiko tarpo vertinamas dažo praskiedimas arterijoje. Ty-irmams reikalinga centrinės venos ir arterijos kateterizacija [84, 161].

Plačiausiai paplitęs intermituojančios termodiliucijos (ITD) metodas. Per proksimalųjį plaučių arterijos kateterio (PAK) spindį 2,5 ml/s greičiu

inje-17

kuojamas šaltas tirpalas, o distaliniame kateterio gale esantis termometras (termistorius) registruoja temperatūros pokyčius. Šiuo kateteriu registruo-jami spaudimai dešiniajame prieširdyje, skilvelyje, plaučių arterijoje ir kapi-liaruose. Tęstinės termodiliucijos metodui, plačiau įdiegtam dešimtajame XX a. dešimtmetyje, naudojami modifikuoti PAK, turintys du termistorius ir šildomąjį elementą. Pirmasis termistorius registruoja pradinę kraujo tempe-ratūrą plaučių arterijoje ir yra arčiau PA vožtuvo. Už jo kateteryje yra šildo-masis elementas, skirtas kraujo temperatūrai pakelti. Antrasis termistorius registruoja temperatūros pokyčius. Įvertinus energijos, reikalingos kraujo temperatūrai pakelti, sąnaudas, apskaičiuojamas ŠMT. Šis metodas leidžia atlikti tęstinę stebėseną ir pasižymi dideliu tikslumu, taip pat palengvina tyrėjo darbą. Tyrimo metu nenaudojamas šaltas tirpalas, galintis sukelti širdies ritmo sutrikimus, hipervolemiją [84].

Hemodinamikos rodiklių matavimai transpulmoninės termodiliucijos me-todu (dar vadinamas „arterinės termodiliucijos“ metodu) pagrįstas šalto tir-palo sušvirkštimu į centrinę veną, tuo tarpu temperatūros pokyčiai regist-ruojami arterijoje naudojantis Stewardo-Hamiltono formule [338]. Metodas leidžia išmatuoti ne tik „tradicinius” hemodinamikos rodiklius (ŠMT, ŠI, ST ir kt.), bet ir ekstravaskulinio vandens kiekį, kuris vertinamas esant PE [54].

Pulso bangos formos analizė, dar vadinama „pulso kontūro analizės“

me-todu, tai invazinis, tačiau pastaruoju metu priskiriamas „mažiau invazinių“ hemodinamikos tyrimo metodų grupei, kurio metu vertinami AKS pokyčiai (kraujo spaudimo bangos savybės), naudojantis 1899 Otto Franko pasiūlytu Windkessel (oro kameros) modeliu, simuliuojančiu širdies ir kraujagyslių sąveiką [22, 62]. Šiuo metu skirtingų gamintojų pasiūlytos PiCCOplus, LidCO™plus System, FloTtrac™ komercinės sistemos, kuriose yra naudo-jamas pulso kontūro analizės metodas, bei klinikiniais tyrimais patvirtintas šių komercinių įrenginių patikimumas [53, 62, 216, 229].

Neinvaziniai centrinės hemodinamikos tyrimo metodai

Klinikinėje praktikoje taikomi keturi neinvaziniai hemodinamikos tyrimo metodai:

1. Hemodinamikos tyrimas matuojant krūtinės ląstos elektrinę varžą – impedanso kardiografija [6].

2. Širdies minutinio tūrio tyrimas stebint CO2 iškvepiamų dujų

mišinyje (rebreathing metodika) [70].

3. Kraujo tėkmės aortoje vertinimas – floumetrija [328].

4. Neinvazinė kraujo spaudimo analizė – neinvaziniu būdu, naudojant pletizmografiją (pulsooksimetriją) vertinamos pulso bangos savy-bės [43].

18

Impedanso kardiografijos tyrimo metu registruojamas bazinis krūtinės

ląstos elektrinis impedansas ir jo kitimas, taip apskaičiuojami ST, ŠMT bei išvestiniai rodikliai – sistolinis ir širdies indeksai, sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas [6, 302].

Bazinio IKG signalo kitimai yra nulemti kintamo kraujo tūrio pagrisdi-nėse krūtinės kraujagyslėse skirtingų širdies ciklo fazių metu [302]. Širdies ciklo metu registruojami cikliniai bazinio IKG signalo pokyčiai, kuriuos su-kelia kraujo tekėjimas krūtinės ląstoje. Šiuos pokyčius lemia aortos tūrio padidėjimas, kraujo tūrio padidėjimas plaučių kraujotakoje ir laminarinis kraujo tekėjimas didžiosiose kraujagyslėse (2.2.2.1 lentelė) [243, 302].

2.2.2.1 lentelė. Krūtinės ląstos impedanso ir jo pokyčius formuojantys

krūti-nės ląstos kraujotakos elementai (pagal B.C. Penney, 1986)

Anatominė struktūra Hemodinaminis indėlis

Tuščioji vena ir dešinys prieširdis + 20 proc.

Dešinys skilvelis − 30 proc.

Plaučių arterija ir plaučiai + 60 proc.

Plaučių venos ir kairysis prieširdis + 20 proc.

Kairysis skilvelis − 30 proc.

Aorta ir krūtinės ląstos raumenys + 60 proc.

Pagal Omo dėsnį, tekant nekintamo intensyvumo srovei per krūtinės ląstą, įtampos kitimai yra tiesiogiai proporcingi varžos kitimui. Krūtinės ląstos varžą, žinomą kaip bazinę varžą (impedansą), nulemia visų krūtinės ląstą sudarančių komponentų – riebalinio audinio, širdies ir skeleto raume-nų, plaučių, kraujagyslių, kaulų ir oro – varžos suma. Krūtinės ląstos varžos kitimai yra nulemti plaučių apimties kitimo kvėpavimo metu ir kraujo tėk-mės greičio ir tūrio kitimų didžiosiose kraujagyslėse sistolės ir diastolės metu. Varžos pokyčiai, sukelti kvėpavimo, eliminuojami į IKG registravimo įrenginį integravus elektrinius filtrus, taip išskiriamas IKG signalas, atspin-dintis kitimus, nulemtus kraujo tėkmės [302]. Šiuolaikinėse IKG sistemose yra naudojami aštuoni elektrodai (keturi elektrodai, tiekiantys elektros sro-vę, žinomi kaip „srovės elektrodai“ ir keturi elektrodai, registruojantys įtam-pos kitimus („įtampos elektrodai“). Impedanso kardiografijos analizė leidžia vertinti ir širdies ciklo (mechaninio susitraukimo) trukmę – skaičiuojamas laiko intervalas nuo momento, kai centrinę kraujotaką atspindintis signalas viršija nulio lygį, iki kai jis nusileidžia ir kerta nulio lygį. Šiuose metoduose naudojama kompleksinė krūtinės ląstos impedanso ir elektrokardiogramos (EKG) signalų analizė.

19

Jei pradžioje impedanso kardiografijos metodas buvo pritaikytas sveikų žmonių tyrimams (sporto medicina, kosminių tyrimų programos), tai vėliau pritaikyta sergančių ligonių būklei vertinti ir sekti [5]. Lailu Mathewsas, 2008 metais klasifikuodamas hemodinamikos tyrimo metodus, impedanso kardiografiją vertino kaip vienintelį visiškai neinvazinį hemodinamikos me-todą [217]. Kauno medicinos universiteto Anesteziologijos klinikoje impe-danso kardiografijos metodas pradėtas taikyti 2002 metais.

Širdies minutinio tūrio tyrimo stebint CO2 iškvepiamų dujų mišinio

pokyčius kūrėjai rėmėsi Ficko teorija (1870 m.), pagal kurią ŠMT yra

propor-cingas deguonies sunaudojimui, padalintam iš deguonies kiekio skirtumo arteriniame ir veniniame kraujyje. ŠMT ir ST apskaičiuojami iš deguonies frakcijos kitimo kvėpavimo mišinyje, pakartotinai įkvepiant iškvėptą orą [48]. Dėl šios priežasties ligoniams tyrimo metu būtina trachėjos intubacija ir dirb-tinė plaučių ventiliacija, o tai riboja metodo panaudojimo galimybes [126].

Floumetrijos metodas pagrįstas perstempliniu echoskopiniu tyrimu. Tai

M bei Doplerio režimų derinys: M režimas skirtas aortos skersmeniui įvertinti, Doplerio signalas – tėkmės greičiui nustatyti [86]. Centrinės flou-metrijos metodu tiesiogiai nustatoma: kraujo tėkmė nusileidžiančiojoje aortoje, sistolinis tūris nusileidžiančiojoje aortoje, KS išstūmimo laikas, kraujo tėkmės greitėjimas – akceleracija, didžiausias kraujo tėkmės greitis, aortos spindis. Kiti rodikliai yra išvestiniai: sisteminis kraujagyslių pasiprie-šinimas, širdies indeksas (ŠI), sistolinis indeksas. ŠMT ir ST apskaičiuojami remiantis prielaida, kad ST nusileidžiančiojoje aortoje sudaro 70 proc. viso ST [86]. Tačiau šis neinvazinis tyrimo metodas turi reikšmingų taikymo ap-ribojimų – nors yra ypač lengvai taikomas anestezijos metu, kai atlikta tra-chėjos intubacija ir taikoma dirbtinė plaučių ventiliacija, tačiau šio metodo taikymui intensyvios terapijos skyriuose, kur ligoniai nėra intubuoti bei są-monė nesutrikusi, reikalinga papildoma ligonių sedacija. Tai apsunkina me-todo taikymą, ypač kai siekiama ilgalaikio hemodinamikos rodiklių monito-ravimo. Floumetrijos metodas yra tik viena iš galimybių vertinti hemodina-mikos rodiklius, kurias suteikia sparčiai besivystanti echokardiografija [287]. Tiek transtorakalinė, tiek ir perstemplinė echokardiografija leidžia įvertinti platų spektrą hemodinamikos rodiklių, tačiau toks tyrimas reikalauja tyrėjo įgūdžių ir patirties [217].

Neinvazinė kraujo spaudimo analizė atliekama matuojant arterinį kraujo

spaudimą, vertinant pulso bangos ypatybes [43]. Tyrimas atliekamas nein-vaziniu būdu, kraujo spaudimui ir jo bangai vertinti naudojamos manžetės. Kraujo spaudimas matuojamas periferijoje. Pletizmografiniu būdu registruo-jama kraujo spaudimo kreivė, kurią analizuojant apskaičiuoregistruo-jamas ST, ŠMT [43].

20

2.2.3. Hemodinamikos rodikliai ir jų naudojimas perioperaciniu laikotarpiu

Įvairūs hemodinamikos tyrimų metodai operuojamiems ligoniams naudo-jami beveik 40 metų. Jais paprastai vertinami dažniausiai paplitę širdies minutinio bei sistolinio tūrių, širdies ir sistolinio indeksų, plaučių kapiliarų pleištinio spaudimo rodikliai. Vertinant ligonio būklės dinamiką, taip pat dažniausiai apsiribojama ŠMT, ŠI ir PKPS tyrimu, o nesant galimybės atlikti PA kateterizacijos, – centrinio veninio spaudimo (CVS) vertinimu. Klinikinėje praktikoje pradėti naudoti ir kiti hemodinamikos rodikliai, leidžiantys vertinti ne tik statinius rodiklius, bet ir jų pokyčius širdies ciklų ir kvėpavimo metu [204].

Dabar naudojami tiek pagrindiniai (CVS, ŠMT, ŠI, PKPS, SKP), tiek išvestiniai (skysčio kiekis krūtinės ląstoje, intratorakalinis kraujo tūris ir ekstravaskulinis plaučių vanduo, širdies minutinio tūrio darbas, deguonies suvartojimas, deguonies tiekimas ir kiti) hemodinamikos rodikliai [258].

Centrinis veninis spaudimas

Centrinio veninio spaudimo vertinimu prasidėjo hemodinamikos matavi-mų era. Tai beveik plačiausiai vertinamas hemodinamikos rodiklis. Nesvar-bu, kokia patologija – hipovolemija, sukelianti hipotenziją ir hipovoleminį šoką, ar sunkus ŠN, intensyviosios terapijos skyriuose bei operacinėje sten-giamasi kateterizuoti centrinę veną ir vertinti CVS reikšmes. Nors CVS vertinimas leidžia sekti ligonio būklės pasikeitimus gydymo metu, tačiau nėra statistiškai patikimų duomenų, kad kritinės būklės ligoniams CVS gerai atspindi volemiją. Nėra ir absoliučios CVS reikšmės ar reikšmių intervalo, pagal kuriuos galima būtų vertinti volemiją [228]. Darovic nurodė, kad, matuojant spaudimus širdies ertmėse, PA ir kapiliaruose didelę reikšmę turi intravaskulinis skysčių kiekis. Jei normovolemijos sąlygomis spaudimas dešiniajame prieširdyje svyruoja 0–8 mm Hg (paprastai yra 6–8 mm Hg ) ir netiesiogiai atspindi plaučių kraujagyslių pasipriešinimą bei KS funkciją, tai hipovolemijos sąlygomis tampa mažai informatyvus [84]. CVS neatspindi DS prisipildymo tūrio. Nėra statistiškai reikšmingos koreliacijos tarp CVS ir DS galinio diastolinio tūrio [184]. Pinsky ir Payen 2006 m. nurodė, kad jei spontaninio alsavimo metu CVS svyruoja daugiau nei 1 mm Hg , ligoniui trūksta skysčių, todėl jam tikslinga taikyti infuzinę terapiją, neatsižvelgiant į kitas būklę komplikuojančias ligas [258].

Neturint galimybės taikyti kitų hemodinamikos tyrimo metodų, ligoniams, sergantiems ŪŠN, tikslinga vertinti CVS ir jo kitimą operacijos metu.

21

Plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas

PKPS yra vienas pagrindinių hemodinamikos rodiklių vertinant skysčių kiekį kraujagyslėse (volemiją). PKPS atspindi KSGDS. Tačiau kai kurių būklių ir ligų metu PKPS nėra lygus KSGDS [309]. Tokį neatitikimą lemia plaučių būklė (sunki pneumonija, pneumosklerozė), plaučių hipertenzija, plaučių venų obstrukcija, vožtuvų patologija (mitralinė stenozė, dviburio vožtuvo nesandarumas, didelis aortos vožtuvo nesandarumas), KS elastingu-mas (kompliansas), kairiojo prieširdžio miksoma. Įvairios ligos skirtingai keičia PKPS ir KSGDS santykį – mitralinės stenozės atveju PKPS yra di-desnis nei spaudimas kairiajame skilvelyje diastolės pabaigoje, o KS elastin-gumas gali būti padidėjęs (dilatacinė kardiomiopatija) arba sumažėjęs (mio-kardo išemija, peri(mio-kardo ligos) [309]. PKPS, kaip ir CVS, nėra optimalus rodiklis vertinant volemiją ir prognozuojant, ar infuzinė terapija bus efektyvi [228], tačiau yra nepamainomas hemodinamikos rodiklis vertinant KSGDS ir sekant ŪŠN sergančio ligonio būklę [61].

Daug diskutuojama dėl PKPS matavimų tikslumo. PKPS vertėms įtakos turi gydytojo, atliekančio matavimus, įgūdžiai. Svarbu ir tinkama registruo-jamų PKPS reikšmių interpretacija [309]. Neretai neatsižvelgiama į kvėpa-vimo ciklą (PKPS vertinamas iškvėpimo fazės pabaigoje), kuris daro didelę įtaką PKPS reikšmėms [309]. Nurodoma, kad tiksliai PKPS reikšmės nusta-tomos tik 67 proc. atvejų [327].

PKPS sumažėjimas atspindi tiek gerėjančią klinikinę paciento būklę, tiek mažėjantį patį širdies nepakankamumą. Nors žinoma, kad įvairios būklės nulemia PKPS matavimo tikslumą, nustatyta, kad, esant PKPS >18 mm Hg, infuzinė terapija visada yra neefektyvi, tuo tarpu PKPS, esant <8 mm Hg, nepaisant kitų ŪŠN požymių, yra naudinga gydymui [340].

Širdies minutinis tūris

Širdies minutinis tūris (ŠMT) – tai kraujo kiekis, kurį skilvelis išstumia per vieną minutę. ŠMT dar prieš keletą metų paprastai buvo vertinamas invaziniais metodais, tačiau pastaruoju metu jis yra sėkmingai nustatomas ir neinvaziniais hemodinamikos tyrimo metodais, kaip antai IKG bei širdies echoskopija.

22

ŠMT vertinti naudojama formulė, kur ŠMT lygus ST ir ŠSD sandaugai (1 formulė). Tačiau toks ŠMT vertinimas yra tik vienas iš kelių alternatyvių. Taikant Fiko deguonies sunaudojimo metodą deguonis naudojamas kaip žymuo, o ŠMT apskaičiuojamas pagal 2 formulę:

vDKS a DS ŠMT − = , (2)

čia ŠMT – širdies minutinis tūris; DS – deguonies sunaudojimas (ml/min.), kuris suaugusiam žmogui svyruoja tarp 220–290 ml/min.; a-vDKS – arteri-nio-veninio deguonies kiekio skirtumas apskaičiuojamas pagal 3 formulę.

) ( 4 , 13 S O₂ S O₂ Hb vDKS a− = × × _A − _MV , (3)

čia a–vDKS – arterinio-veninio deguonies kiekio skirtumas; Hb – hemoglobino kiekis kraujyje (g/ml); SAO2 – arterinio kraujo saturacija

(proc.); SMV O2 – maišyto veninio kraujo saturacija (proc.) [311].

Neretai tyrėjai nesutaria dėl „normalių“ ŠMT verčių, tai tampa ypač aktualu, kai vertinama sergančio žmogaus širdies funkcija. Viršutine ŠMT normos riba yra laikomi 8 l/min., tačiau intensyvaus fizinio krūvio metu ŠMT siekia 10 l/min., o sportininkų – 18 l/min. Metaboliniai poreikiai didina ŠMT bei ŠI, o vyresniame amžiuje – jie saikingai mažėja. Veiksniai, iškreipiantys ŠMT matavimų rezultatus, yra intrakardiniai šuntai, vožtuvų nesandarumas [311].

Greta ŠMT, neatsiejamu rodikliu laikomas ir ŠI, kuriuo vertinamas minu-tinis tūris litrais vienam kvadratiniam kūno paviršiaus plotui (2,5–4,2 l/min./m2). ŠI yra populiariausias hemodinamikos monitoriavimo rodiklis. Nors dalis tyrėjų nurodo, kad ŠI turėtų būti didesnis nei 2,5 l/min./m2

[114, 255], vis dėlto gydant ŪŠN svarbesnis yra ŠMT pokytis nei absoliuti jo vertė, todėl rekomendacijų, koks turėtų būti palaikomas ŠMT, nėra. Nuo-latinis ŠMT vertinimas pagerina baigtį [61].

Rupert Fincke ir kitų SHOCK tyrimo tyrėjų nuomone, ŠMT visapusiškai neatspindi širdies ir kraujagyslių sistemos būklės, kadangi yra priklausomas nuo prieškrūvio ir pokrūvio, todėl ŠMT tik dalinai atspindi KS funkciją [104].

ŠMT rečiau matuojamas hemodinamiškai nestabiliems chirurginiams pacientams nei invazinis arterinis kraujo spaudimas. Atpažinti mažo ŠMT sindromą nesant hipotenzijos pagal klinikinius požymius gali būti sunku [20]. „Auksiniu standartu“ matuojant ŠMT laikomas termodiliucijos meto-das per plaučių arterijos kateterį. Be to, įkišus kateterį į plaučių arteriją, galima išmatuoti centrinį veninį spaudimą, spaudimus plaučių arterijoje, pleištinį plaučių arterijos spaudimą. Dar daugiau, galime tirti mišraus veni-nio kraujo dujas (mišraus veniveni-nio kraujo įsotinimą deguonimi

intermituo-23

jančiu ar pastoviu būdais). Tiesa, šioje vietoje esti tam tikrų prieštaravimų. Iki šiol nėra tyrimo, įrodančio, kad plaučių arterijos kateteris gerintų išeitis, tuo tarpu atliktos retrospektyvinės studijos, kurių duomenimis, plaučių arterijos kateteris kaip tik didina mirštamumą [76].

Mišraus veninio kraujo hemoglobino įsotinimas deguonimi

Monitoruojant širdies minutinį tūrį susiduriame su problema, kad nėra aišku, koks širdies indeksas (ŠI) yra „pakankamas“. Daugiau nei 2,5 l/min./m2 – tai labai apytikslis skaičius. Tiksliau būtų apie pakankamą ŠMT spręsti, vertinant veninio kraujo hemoglobino saturaciją deguonimi (SvO2). Remiantis Fick‘o priklausomybe žinome, kad, mažėjant deguonies pristatymui į audinius, mažėja ir SvO2 (nebent tuo pačiu metu mažėtų ir deguonies suvartojimas). Deguonies pristatymas priklauso nuo hemoglobino koncentracijos, arterinio kraujo įsotini-mo deguonimi ir ŠMT. Jei heįsotini-moglobino koncentracija ir arterinio kraujo įso-tinimas deguonimi yra normalūs (arba nekinta), tai mažas (ar mažėjantis) SvO2 (<65–70 proc.) rodo, kad ŠMT yra nepakankamas.

Norint išmatuoti mišraus veninio kraujo hemoglobino įsotinimą deguo-nimi, reikia paimti kraujo mėginį iš plaučių arterijos, o tam reikia turėti įkištą plaučių arterijos kateterį. Tiesa, žymiai paprasčiau būtų tirti kraujo mėginį iš centrinės venos. Yra duomenų, kad, esant sepsiui, šis rodiklis gerai koreliuoja su SvO2 [277]. Panašu, kad šis monitoravimo būdas, vertinant ŠMT, populiarėja ir kitose klinikinėse situacijose, nes, būdamas pakankamai informatyvus, leidžia išvengti brangaus ir pavojingo plaučių arterijos kateterizavimo.

Sisteminis kraujagyslių priešinimasis

Sisteminis kraujagyslių priešinimasis atspindi KS pokrūvį. Pokrūvį gali-ma apibrėžti kaip jėgą, kuri priešinasi skilvelio susitraukimui. Kuo didesnis SKP, tuo susidaro didesnis slėgis į KS sienelę. Slėgis į KS sienelę yra vienas svarbiausių veiksnių, nulemiančių deguonies suvartojimą miokarde. Ligo-niams, kurių KS padidėjęs dėl AH, aortos stenozės ar regurgitacijos per aortos vožtuvą, nustatomas padidėjęs spaudimas į KS sienelę [311].

Klinikoje SKP skaičiuojamas vertinant inotropų, vazodilatatorių ir vazo-priesorių poveikį. Pavyzdžiui, ligoniui, kuriam išlieka hipotenzija, nepaisant pakankamo ŠMT, nustatomas mažas SKP. Apskaičiavus SKP, galima pa-skirti adekvatų gydymą (pvz., vazokonstriktoriais). Pakartotiniai SKP skai-čiavimai padeda gydytojui koreguoti gydymą. Nors SKP dažnai vertinamas operacinėje ir intensyviosios terapijos skyriuose, tačiau pokrūvį jis atspindi netiksliai. Vis dėlto šiuo metu SKP išlieka pagrindiniu klinikiniu metodu pokrūviui nustatyti.

24

Plaučių kraujagyslių priešinimasis

Plaučių kraujagyslių priešinimasis yra tradicinis DS pokrūvio rodiklis. Tai taip pat nėra idealus žymuo pokrūviui apibūdinti. Didėjant spaudimui PA, plaučių kraujagyslės išsitempia, o, padidėjus plaučių kraujagyslių tūriui, bus nustatomas mažesnis PKP. Sistolinis PA spaudimas geriau atspindi DS pokrūvį. PKP ir spaudimas PA suteikia kliniškai naudingos informacijos apie plaučių kraujagyslių būklę. Be to, šiuos rodiklius lengva nustatyti įvedus PAK. Vis dėlto, norint įvertinti plaučių kraujagyslių fiziologinius pokyčius bei reakciją į medikamentus, PKP reikėtų vertinti atsižvelgiant į kitus hemodinaminius rodiklius.

2.2.4. Centrinės hemodinamikos tyrimo metodų pasirinkimas

Gydytojui praktikui itin svarbu pasirinkti tinkamą hemodinamikos tyrimo metodą, kuris padėtų greitai ir patikimai nustatyti rezultatus, vertinti besi-keičiančią ligonio būklę ir išvengti tyrimo komplikacijų. Būtina atkreipti dė-mesį ir į tai, kaip „technologiškai“ vertinami hemodinamikos rodikliai.

Sistolinis tūris taikant skirtingus tyrimo metodus vertinamas tiesiogiai

(impedanso kardiografija) arba apskaičiuojamas kaip išvestinis dydis (inter-mituojanti termodiliucija) [204].

Hemodinamikos tyrimo metodų privalumai

Šiuo metu auksiniu standartu, vertinant hemodinamiką, išlieka IHTM, tačiau kaip alternatyva naudojamos ir neinvazinės metodikos. Planuojant hemodinamikos tyrimą operuojamam ligoniui, atsižvelgiama į tai, kokius hemodinamikos tyrimo rodiklius numatoma registruoti. Spaudimai širdies ertmėse, plaučių arterijoje registruojami IHTM. Jei pakanka ŠMT ir ST registravimo, – apsiribojama neinvaziniais hemodinamikos tyrimais.

Svarbu ir tai, kokiomis aplinkybėmis atliekama hemodinamikos stebėse-na. Pavyzdžiui, jei tyrimas numatomas ligoniui po kardiochirurginės operacijos, hemodinamikos žymenims vertinti floumetrijos rinktis nereko-menduojama dėl galimai nepatikimų matavimų rezultatų, tuo tarpu kitais atvejais tai gali būti labai patikimas tyrimas [53, 229]. Hipotermijos metu (atsitiktinio kūno atšalimo ar kardiochirurginių operacijų metu sukeliamos hipotermijos) netikslinga taikyti pulso bangos formos analizės ar neinva-zinės kraujo spaudimo kreivės analizės sistemų, kadangi jos metu smarkiai keičiasi periferinės kraujo spaudimo kreivės forma [167, 229]. Krūtinės ląstoje atliekamos operacijos trikdo IKG tikslumą.

Pradėjus taikyti hemodinamikos tyrimo metodus, pagrindinis jų trūkumas buvo pertraukiamumas. Tęstinę, nepertraukiamą (angl. real time, beat to

meto-25

dų spektro šiuo metu galima užtikrinti tik invaziniu tęstinės termodiliucijos, floumetrijos, IKG metodais, pakartotinio dujų mišinio įkvėpimo metodika. Neseduotiems ir neintubuotiems ligoniams tęstinė hemodinamikos stebė-sena galima tęstinės termodiliucijos, IKG metodais. Tuo tarpu floumetrijos, pakartotinio dujų mišinio įkvėpimo metodikos taikymas tokiems ligoniams įmanomas daugiau teoriškai nei klinikinėje praktikoje. IHTM leidžia stebėti ne tik spaudimus tuščiojoje venoje, dešiniajame prieširdyje, skilvelyje, plaučių arterijoje, bet ir skysčių balansą. Ekvivalentinius žymenis galima išmatuoti ir perstemplinės echokardiografijos (floumetrijos) metodu.

Vertinant metodų patikimumą, pripažįstami IHTM privalumai, net ir ži-nant, kad „auksiniu standartu“ laikomas termodiliucijos metodas lemia 10 proc. paklaidas [229]. Įvairių tyrimų metu, tiriant neinvazinių hemodinami-kos tyrimo metodų tikslumą, atskaitos matavimu yra laikomas IHTM [83]. Tačiau pastaruoju metu pasiūlyta, kad 30 proc. paklaidos riba, kuri gaunama vertinant naujai diegiamų hemodinamikos tyrimo metodų ir termodiliucijos matavimų koreliaciją, būtų priimtina naujiems metodams patvirtinti [229]. Antra vertus, termodiliucijos nulemtų matavimų paklaidos kelia klausimą, ar šis metodas turėtų būti ir toliau vadinamas kaip „auksinis standartas“ [217]. Daugelio autorių tyrimų duomenimis, atliekant palyginamuosius he-modinamikos metodų tyrimus, gaunama reikšminga koreliacija tarp IKG ir ITD metodikos, leidžianti šį metodą taikyti klinikinėje praktikoje [169, 294]. Geri rezultatai gauti ir tiriant floumetrijos metodu gaunamų hemodina-mikos rodiklių patikimumą – atliktų tyrimų metu koreliacijos koeficientas tarp termodiliucijos ir centrinės floumetrijos metodų, matuojant ŠMT, lygus 0,94–0,97 [193]. Nors, atliekant nedidelės apimties klinikinius tyrimus, buvo nustatytas neinvazinių hemodinamikos tyrimo metodų patikimumas ligoniams, sergantiems įvairia kardialine patologija – ūminiu dekompensuo-tu širdies nepakankamumu [5], rezistentiška gydymui hipertenzija, dusuliu (nesvarbu, koks jį sukėlusios kardialinės patologijos tipas) – pabrėžiama to-limesnių neinvazinių hemodinamikos tyrimų svarba, siekiant nustatyti spe-cifines indikacijas ir būkles (pvz., ŪMI) šiuos metodus taikyti intensyviojoje terapijoje ir operacijų metu [49]. Impedanso kardiografijos metodas daug kartų buvo modifikuotas – pradėtos diegti krūtinės bioreaktyvumo (chest

bioreactance), tėkmės aortoje (aortic velocimetry) matavimo metodikos

[222].

Apibendrinant reikia paminėti, kad iki šiol nėra pateikta vieningų reko-mendacijų hemodinamikos tyrimo metodus taikyti didelės apimties opera-cijas patiriantiems ar sunkią gretutinę patologiją turintiems pacientams.

26

Hemodinamikos tyrimo metodų trūkumai

Kaip jau buvo minėta, šiuo metu invaziniai hemodinamikos tyrimai išlieka „auksiniu standartu“. Vis dėlto invaziniai tyrimai, nors ir retai, tačiau gali sukelti komplikacijas [262].

Invazinių hemodinamikos tyrimo metodų trūkumai yra nulemti dviejų pagrindinių priežasčių:

1. IHTM komplikacijos, nors ir yra dažnai minimos, tačiau yra retos ir dažniausiai nulemtos ne PAK, bet centrinės venos kateterizacijos (pneumotoraksas, hemotoraksas, infekcija). Dalis komplikacijų yra susijusios su PAK (aritmijos, PA pažeidimas, vožtuvo pažeidimas). Kai kurių komplikacijų, sukeltų PAK, pavyko visiškai išvengti, patobulinus jo gamybos technologiją, – kateterio okliuzija dėl kre-šulio bei PA tromboembolijos tikimybė sumažėjo pradėjus taikyti heparinu padengtus PAK [218, 262].

2. IHTM matavimų paklaidos, nulemtos pačių metodų: PAK distali-nio galo „pleištavimasis“ smulkiosiose PA šakose – termistorius tiesiogiai liečiasi su kraujagyslės sienele ir iškreipia ŠMT matavi-mo rezultatus; netiksli spaudimatavi-mo matavimatavi-mo kamerų pozicija (netin-kamas aukštis); oro patekimas į PAK spindžius; tirpalo sušvirkšti-mas nelaiku (kvėpavimo ciklo atžvilgiu) ŠMT matavimo paklaidas lemia iki 10 proc. atvejų; masyvi infuzinė terapija daro įtaką ŠMT matavimo reikšmėms; netikslus termodiliucijos tirpalo, ligonio kū-no temperatūros ar tirpalo tūrio įvertinimas; anatomijos ypatybės – PAK sukeliamas triburio vožtuvo nesandarumas, intrakardiniai šuntai, šaltų tirpalų suleidimas gali nulemti širdies ritmo sulėtėjimą, dėl ko gali sumažėti ŠMT; temperatūros svyravimų nulemti triukšmai, sukelti paciento šildymo ar šaldymo, dirbtinės plaučių ventiliacijos, lemiantys iki 10 proc. ŠMT matavimo paklaidas; aparatų kalibravimo paklaidos [190, 229, 326].

Ekonominiai hemodinamikos tyrimo metodų pasirinkimo aspektai

Renkantis hemodinamikos tyrimo metodą operuojamam pacientui tenka atsižvelgti ir į ekonominius aspektus. Nors, esant poreikiui taikyti brangius tyrimo metodus, šiuo metu mūsų ligoninėje nėra apribojimų, tačiau platesnis jų taikymas gali būti sunkesnis dėl tyrimo kainos ir jo teikiamos naudos santykio. Nepaisant to, kad Jungtinėse Amerikos Valstijose per metus atlie-kama daugiau nei 1 mln. PA kateterizacijų, pastaruoju metu šios šalies svei-katos specialistai teigia, kad turi būti įvertintas PAK kainos/naudos santykis [84]. Darovic 2002 metais, remdamasi Richard R. Pesce atliktais skaičiavi-mais, pateikė vidutines PA kateterizacijos ir vėlesnės PAK priežiūros

finan-27

sines sąnaudas JAV. Autorių duomenimis, vienkartinės PA kateterizacijos priemonės (Swan-Ganz kateteris, introduceris, sterilūs tirpalai ir užklotai) li-goninei kainuoja 127,23 JAV dolerius, tuo tarpu ligoniui (ligonį apdraudu-siai draudimo kompanijai) – 497,3 JAV doleriai. Pirmos dienos priežiūra (įskaitant įvedimą, priežiūrą, kraujo dujų tyrimus, rentgenologinę kontrolę, rentgenologo duomenų interpretaciją) ligoniui kainuoja 667,5 JAV dolerius. Kasdieninė PAK priežiūra – 745 JAV doleriai. Jei PAK naudojamas 7 die-nas, tai ligoniui (ar jį apdraudusiai draudimo kompanijai) kainuoja 6379,8 JAV dolerius [84].

Lietuvoje vienkartinės priemonės PA kateterizacijai vidutiniškai siekia 245–308 litus (PAK – 145–208 Lt, introduceris – 60,2 Lt, tirpalai, vienkart-tiniai užklotai – iki 40 Lt). Tuo tarpu vienkartinės priemonės IKG atlikti kainuoja apie 20 Lt (elektrodai IKG signalo registravimui).

Neinvaziniai hemodinamikos tyrimo metodai kainos atžvilgiu yra daug patrauklesni operuojamiems pacientams, tačiau, vertinant anksčiau tekste pateiktus informatyvumo ir tikslumo kriterijus bei papildomas galimybes, kurias suteikia PA kateterizacija (spaudimų matavimas), būtina įvertinti ne tik indikacijas hemodinamikos tyrimams ŪMI metu, bet ir hemodinamikos tyrimo metodo pasirinkimo aspektus.

2.3. Hemodinamikos valdymas perioperaciniu laikotarpiu

Yra įrodymų, kad, pritaikius tam tikrą tikslinį hemodinamikos valdymą operacijos metu, galima reikšmingai sumažinti mirštamumą po didžiųjų operacijų [172].

2.3.1. Mirštamumo ir sergamumo rizika perioperaciniu laikotarpiu. Didžiausias chirurgų ir anesteziologų rūpestis yra mirštamumas ir serga-mumas perioperaciniu laikotarpiu. Istoriškai susiklostė, kad anesteziologai didžiausią dėmesį skyrė tiesiogiai su anestezija susijusiam mirštamumui. To pasekoje pradėjo veikti tokie registrai kaip kritinių įvykių registras ar ASA uždaras pretenzijų projektas (ASA Closed Claims Project – angl.) [55, 9]. Duomenų rinkimas bei analizė leido diegti sistemines priemones, didi-nančias pacientų saugumą operacijos metu, pvz., ASA sunkios intubacijos algoritmas ar minimalaus monitoravimo standartas. Mirčių, tiesiogiai susiju-sių su anestezija dažnis svyruoja tarp 1:10000 ir 1:250000 [8].

Tiesa, sunku tiksliai nustatyti, kokios mirtys yra tiesiogiai susijusios su anestezija. Registruotas mirštamumas sudaro 1 proc. visų su chirurgija susi-jusių mirčių. Bet yra galimybė, kad anestezijos metodika gali prisidėti prie dalies paprastai su anestezija nesiejamų perioperacinių mirčių. Populiacijų

28

duomenys apie pooperacinį mirštamumą nėra išsamūs, bet, analizuojant esamus registrus, matyti, kad operacinė rizika nėra vertinama pakankamai. Išeitis nagrinėjantys centrai dažnai yra siauros specializacijos ir jų publikuojami duomenys nurodo mažesnį mirštamumą nei bendro profilio gydymo įstaigų. Tokios studijos gali tarnauti tik kaip siekiamybė, parodanti, ką gali ekspertų komandos. Prastesnius rezultatus turintys centrai vengia publikuoti savo duomenis, o tai sąlygoja tam tikrą subjektyvumą, kurio galima išvengti atliekant nacionalinius auditus.

Epidemiologiniai duomenys apie perioperacinę riziką įvairiose šalyse renkami skirtingai. JAV duomenys yra negausūs, matyt dėl teisinių ar ko-mercinių interesų, ribojančių šių duomenų viešinimą. Kitose šalyse duome-nys yra gausesni ir laisviau prieinami, ir dažnai neatitinka klinicistų lūkesčių ar atskirų centrų publikuojamų duomenų. Jungtinėje Karalystėje (išsk. Škotiją) egzistuoja nacionalinis perioperacinių mirčių auditas (National

Confidential Enquiry into Perioperative Deaths, angl. – NCEPOD), kuriame

registruojamos mirtys, įvykstančios operacijos metu ar 30 dienų laikotarpyje po operacijos. 1999 metais bendras perioperacinis mirštamumas, NHS duo-menimis, siekė 1,4 proc. (skubių operacijų atvejais – 3,8 proc., planinių – 0,48 proc.) [238]. Vargu, ar pooperacinis mirštamumas stipriai skiriasi skir-tingose šalyse ar sveikatos apsaugos sistemose. Akivaizdu, kad didžioji dalis mirties atvejų nėra tiesiogiai susiję su anestezija, kaip ir nėra vertintina kaip chirurginė komplikacija. NCEPOD duomenimis, didelė dalis šių mirčių įvyksta ne pirmomis pooperacinėmis dienomis (>50 proc. po 5-os paros po operacijos), besivystant dauginiam organų nepakankamumo sindromui po ilgo gydymo intensyvios terapijos skyriuje. Daugėja duomenų, kad būtent ši mirštamumo dalis gali būti sumažinta.

Mirštamumo rizika susijusi ne tik su operacijos apimtimi ir trukme, bet ir su visa eile paciento veiksnių. Išskiriami trys pagrindiniai su pacientu susiję mirštamumą didinantys veiksniai: operacijos skubumas, amžius ir gretutinės ligos. Pacientų, kuriems atliekama skubi arba ekstrinė intervencija, turi reikšmingai didesnę mirštamumo riziką, nei planines operacijas patiriantys pacientai [238, 319]. Pooperacinių komplikacijų dažnis taip pat didėja, didėjant amžiui [82]. Tiesa, nėra aišku, ar šis rizikos didėjimas susijęs su gretutinių ligų daugėjimu vyresniame amžiuje, ar amžius yra izoliuotas rizi-kos veiksnys. Gretutinių ligų didinama rizika sumuojasi [78]. Sunku tiksliai apibrėžti rizikos padidėjimą, priklausomai nuo gretutinių ligų tipo ir sunku-mo, jei nėra naudojamos ligų gradavimo sistemos.

Institucijoje paciento blogų išeičių rizika gali būti nustatoma arba subjek-tyviai, arba naudojant objektyvius kriterijus. Formali tokių pacientų identifi-kacija leistų įvertinti priešoperacinę riziką ir audituoti pooperacines išeitis, bet tai naudojama retai. Objektyviais kriterijais galėtų būti paprastos

katego-29

rinės sistemos, arba sudėtingesnės laipsniavimo sistemos [291, 12]. Aukštos rizikos pacientais turi būti įvardijami pacientai turintys reikšmingą galimybę patirti didžiąsias komplikacijas, mirtis ar nepageidaujamas išeitis po opera-cijos. Tokių pacientų identifikacijai reikia nustatyti rizikos faktorius ir mo-kėti integruoti turimą informaciją į subjektyvią paciento apžiūrą. Atskirais atvejais tai puikiai veikia, bet tokių subjektyvių įgūdžių neįmanoma panau-doti sistemos auditavime ar klinikiniuose tyrimuose. Todėl yra kuriamos objektyvios metodikos, kurios gali būti naudojamos tiek praktikoje, tiek kli-nikinėse studijose.

Kai kurios studijos naudojo panašių kategorijų pacientų išskyrimą, sie-kiant identifikuoti aukštos rizikos pacientus. „Shoemaker‘io kriterijus“ lei-džia išskirti plačias panašių pacientų grupes, pavyzdžiui, pacientai, sergan-tys širdies – kvėpavimo sistemos ligomis, esant ūmiam pilvui su nestabilia hemodinamika [291]. Laipsniavimo sistemų atsiradimas pagerino galimybes nustatyti blogų išeičių riziką. Plačiai intensyviojoje terapijoje naudojama APACHE sistema yra geras klasifikavimo sistemų pavyzdys ir leidžia lyginti mirštamumą tarp institucijų ir institucijos viduje [180].

Amerikos Anesteziologų Draugijos (American Society of

Anesthesiolo-gists, angl. – ASA) paciento fizinės būklės klasifikacija, sukurta

1940-ai-siais ir patobulinta 1963-aisiais leidžia priskirti pacientą vienai iš penkių klasių ir tapo plačiai naudojama priešanestetinėje apžiūroje visame pasauly-je [12]. Jos privalumai yra paprastumas ir platus paplitimas, o trūkumai – subjektyvumas. Nepaisant to, ši sistema tapo geru įrankiu operacinei rizikai vertinti, nes mirštamumas tiesiogiai susijęs su ASA klase. Vėliau Goldman ir aut., siekdami įvertinti širdies veiklos sutrikimų sukeltų mirčių riziką po operacijų, sukūrė Širdies Rizikos Indeksą (Cardiac Risk Index) [121]. Ši ir panašios sistemos nevertina bendro mirštamumo rizikos ir neatsižvelgia į operacijos sunkumą. POSSUM (Physiological and Operative Severity Score

for the enUmeration of Mortality) klasifikacija sukurta bendrosios

chirurgi-jos pacientams, vertinant fizinę paciento būklę 12 klasių skale ir 6 kompo-nentų Operacijos sunkumo skalė, kurią užrašo chirurgas. Naudojant duome-nis iš duomenų bazės apie 200 000 pacientų, galime nustatyti tikėtiną mirš-tamumą (sergamumą) ir palyginti su konkrečios populiacijos esamu miršta-mumu (sergamiršta-mumu).

2.3.2. Tikslo hemodinamikos terapija

Vos prieš keletą metų literatūros šaltiniuose paminėtas „tikslo terapijos“ (goal directed therapy) [255, 256] terminas, nurodantis kad ŠMT ar kiti hemodinamikos rodikliai turi būti naudojami skysčių ir vazoaktyvių medžiagų (inotropinių medikamentų) adekvačiam skyrimui, ypač plačiai paplito ir yra

30

naudojamas visų kritinių būklių (didelės apimties operacijų, urgentinių kardialinių būklių) gydymo metu. Pastaruoju metu „tikslo terapijos“ principai sėkmingai taikomi ligoniams, kuriems hemodinamikos monitoriavimas tai-komas atliekant didelės apimties operacijas [255, 256], rezistentiškai gydymui arterinei hipertenzijai koreguoti [470] ar kitų kritinių būklių metu. Kai kurių tyrėjų nuomone, gydant ligonius nėra taip svarbu, koks hemodinamikos rodiklis yra pasirenkamas būklei vertinti, kiek svarbu, kad jis būtų pasiren-kamas anksti (early goal-directed therapy), registruojamas tinkamai (vengiant matavimo paklaidų) ir nepertraukiamai. Laikantis šių principų, net ir šiuo metu kritikuojami IHTM gali pagerinti gydymo baigtį [309].

Jei mes sutinkame, kad pooperacinis mirštamumas yra reikšmingas ir galime nustatyti aukštos rizikos pacientus, kokia gi turėtų būti jų gydymo taktika? Buvo pastebėta, kad perioperacinis širdies minutinis tūris išgyvenu-siems pacientams buvo didesnis, nei miruišgyvenu-siems [292]. Iškelta hipotezė, kad, siekiant tokių hemodinaminių rodiklių, kokie buvo stebėti išgyvenusiems pacientams, galima sumažinti bendrą mirštamumą [292]. Pirmasis randomi-zuotą klinikinį tyrimą, tikrinant šią hipotezę, atliko Shoemaker ir aut. 1988-aisiais [291]. Jis įrodė, kad siekiant specialių (tikslinių) širdies indekso, deguonies pristatymo ir sunaudojimo dydžių, tam naudojant skysčių infuziją ir inotropiją veikiančius medikamentus, galima reikšmingai sumažinti mirštamumą, sergamumą, ir, analizuojant retrospektyviai, gydymo kaštus.

Atlikta eilė randomizuotų tyrimų, patvirtinančių Shoemaker rezultatus. Penkios studijos naudojo tokius pačius hemodinaminius tikslus, kaip ir Shoemaker [40, 45, 106, 329, 347]. Dvi jų buvo didelės, daugiau kaip 100 aukštos rizikos pacientų tyrusios studijos, ir abiejos pademonstravo reikš-mingą mirštamumo sumažėjimą protokolinėse grupėse [45, 347]. Dvi studi-jos tyrė traumą patyrusius pacientus ir abi jas atlikę tyrėjai gavo mirštamu-mo sumažėjimą protokolinėse grupėse [40, 106]. Penktoji studija tyrė pa-cientus, operuojamus dėl hepatobiliarinės karcinomos ir gavo kepenų nepa-kankamumo ir hiperbilirubinemijos sumažėjimą protokolinėje grupėje [329]. Seniau atliktas tyrimas, naudojęs panašų dizainą, tik be taip gerai api-brėžtų hemodinaminių tikslų, gavo mirštamumo sumažėjimą pacientams, operuotiems dėl šlaunikaulio kaklo lūžimo [286].

Dar dvi studijos naudojo perstemplinį Doplerio monitorių širdies minuti-niam tūriui matuoti ir lygino širdies išmetamojo tūrio optimizavimo algorit-mą su standartine skysčių terapija. Pirmojoje studijoje, tiriant pacientus su normalia kairiojo skilvelio funkcija, kuriems atliekamos vainikinių arterijų revaskuliarizacijos operacijos, gautas reikšmingas gulėjimo ITS ir bendro hospitalizacijos laiko sumažėjimas protokolinėje grupėje [230]. Antroji studija, tyrusi geriatrinius pacientus, kuriems atliekamos klubo sąnario

pro-31

tezavimo operacijos, taip pat parodė reikšmingą hospitalizacijos laiko suma-žėjimą [296]. Nė viena šių studijų neieškojo mirštamumo skirtumų.

Apibendrinant galima teigti, kad hemodinamikos monitoravimas, nestabi-lios hemodinamikos valdymas bei tam tikrų hemodinamikos tikslų siekimas yra svarbus dėmuo perioperacinės medicinos vystymesi, gerinant poopera-cines išeitis. Šių metodų reikšmė tampa ypač svarbi atliekant didelės apimties, sudėtingas operacijas daug gretutinių ligų turintiems pacientams.

2.4. Hemodinamikos valdymas kepenų chirurgijoje

Kepenų rezekcija – tai didžioji pilvo chirurginė intervencija ir paciento būklė operacijos metu gali kisti greitai ir ryškiai. Yra daug duomenų, kad nestabili hemodinamika, netekto kraujo kiekis, aukštas slėgis plautinėje arterijoje yra vieni iš svarbiausių perioperacinio liguistumo bei mirtingumo ir blogų pooperacinių išeičių (tiek operacinių komplikacijų, tiek navikų recidyvavimo) faktorius [152, 182, 223, 272].

2.4.1. Kepenų chirurgijos ypatybės

Kepenų chirurginės intervencijos jau aprašomos Hipokrato darbuose 480 m. pr. Kr. (kepenų absceso drenavimas). Lawson Tait 1880 metais apra-šė kepenų echinokokinės cistos drenažą. 1887-aisiais Carl von Langenbuch atliko pirmąją sėkmingą kepenų rezekciją, pašalindamas auglį iš kairiosios kepenų skilties 30-ies metų moteriai. Nors operacija komplikavosi poope-raciniu kraujavimu, moteris buvo operuota pakartotinai ir sėkmingai pasvei-ko. Tolimesnė kepenų chirurgijos eiga buvo lydima gausaus kraujavimo ir didelio mirštamumo. Tilton, pavyzdžiui, 1905 metais nurodo 44 proc. mirštamumą, operuojant kepenų traumas. Tai tęsėsi iki 20-ojo amžiaus 6-7 dešimtmečių, kol pagrindinės kraujavimą stabdančios metodikos buvo siūlės, veržiančios kilpos ir kaustika.

Modernioji kepenų chirurgija buvo neįmanoma be nuodugnių kepenų anatomijos studijų ir tų žinių pritaikymo operacinėje. Nors jau 1654 m. Glisson aprašė kepenų kraujagyslių anatomiją, naudodamas korozines metodikas, šios žinios ankstyvųjų kepenų chirurgų buvo ignoruojamos. Pringle 1908 m. aprašė unikalias kepenų anatomines savybes, kurios leidžia kontroliuoti kraujo tėkmę kepenyse, spaudžiant hepatoduodenalinį raištį (šis veiksmas šiuo metu ir vadinamas Pringle vardu). Neanatominės kepenų rezekcijos buvo vienintelė naudojama metodika iki 1954-ųjų, kai Couinard suklasifikavo kepenų segmentus (2.4.1.1 pav.).