OPERACIJOS PACIENTAMS PO ARTROSKOPINĖS PETIES SĄNARIO JUDESIŲ BAIMĖS IR REABILITACIJOS EFEKTYVUMO RYŠYS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

REABILITACIJOS KLINIKA

LAURA JANKOVSKAJA

JUDESIŲ BAIMĖS IR REABILITACIJOS EFEKTYVUMO RYŠYS

PACIENTAMS PO ARTROSKOPINĖS PETIES SĄNARIO

OPERACIJOS

Magistrantūros studijų programos „Sveikatinimas ir reabilitacija 621B30005“

baigiamasis darbas

Darbo vadovė doc. dr. Inesa Rimdeikienė

TURINYS

1.1.Peties sąnario anatomija ir kineziologija...9

1.2.Rotatorių manţetės raumenų sausgyslių plyšimo etiologija ir epidemiologija...10

1.3.Rotatorių manţetės raumenų sausgyslių plyšimo patologija, klinika ir diagnostika...12

1.4.Rotatorių manţetės raumenų sausgyslių plyšimo gydymas...15

1.5.Emocinių ir psichologinių veiksnių įtaka paciento būklei...16

1.5.1. Skausmo fiziologija ir suvokimas...16

1.5.2. Judesių baimės įtaka skausmo suvokimui...17

1.5.3. Emocinės ir psichologinės paciento būklės vertinimas...19

1.5.4. Biopsichosocialinio modelio svarba kineziterapeuto praktikoje...20

2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS...22

2.1.Tyrimo objektas...22

2.2.Tiriamųjų kontingentas...22

2.3.Tyrimo metodai...22

2.4.Tyrimo organizavimas...25

3. REZULTATAI...27

3.1.Tiriamųjų kontingento charakteristika...27

3.2.Peties sąnario skausmo ir funkcijos rezultatai esant nedidelei judesių baimei...27

3.3.Peties sąnario skausmo ir funkcijos rezultatai esant didelei judesių baimei...35

3.4.Reabilitacijos efektyvumo rezultatai priklausomai nuo judesių baimės...42

4. REZULTATŲ APTARIMAS...48 IŠVADOS...51 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...52 PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS...53 LITERATŪROS SĄRAŠAS...54 PRIEDAI...65

SANTRAUKA

Laura Jankovskaja. Judesių baimės ir reabilitacijos efektyvumo ryšys pacientams po artroskopinės peties sąnario operacijos. Magistro baigiamasis darbas, mokslinė vadovė doc. dr. I. Rimdeikienė. Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. Kaunas, 2017, – 64 p.

Tyrimo tikslas: įvertinti judesių baimės įtaką reabilitacijos efektyvumui pacientams po artroskopinės peties sąnario operacijos.

Tyrimo uţdaviniai: 1. Įvertinti pacientų, kurie jaučia nedidelę judesių baimę, reabilitacijos efektyvumą po peties sąnario artroskopinės operacijos. 2. Įvertinti pacientų, kurie jaučia didelę judesių baimę, reabilitacijos efektyvumą po peties sąnario artroskopinės operacijos. 3. Įvertinti judesių baimės ir reabilitacijos efektyvumo ryšį pacientams po artroskopinės peties sąnario operacijos.

Tyrimo metodika. Tyrime dalyvavo 16 tiriamųjų, kuriems atlikta artroskopinė peties sąnario operacija (1 grupė (n=7) – jaučiantys nedidelę judesių baimę; 2 grupė (n=9) – jaučiantys didelę judesių baimė). Abiejų grupių tiriamiesiems prieš reabilitaciją ir po jos goniometru buvo matuotos ţasto judesių amplitudės, rankiniu hidrauliniu dinamometru matuota plaštakos suspaudimo jėga, Skaičių analogijos (SAS) skale vertintas skausmas, skaičiuotas Rankos, peties ir plaštakos negalios balas (DASH), Peties skausmo ir funkcijos sutrikimo laipsnis (SPADI) bei Judesių baimės vertinimo klausimynu (TSK) įvertinta judesių baimė. Reabilitacijos programą sudarė kineziterapija, elektrostimuliacija, šviesos terapija, magneto terapija, ultragarso terapija, masaţas.

Rezultatai: Po reabilitacijos abiejų grupių tiriamųjų ţasto judesių amplitudė ir plaštakos suspaudimo jėga padidėjo, o skausmas sumaţėjo (p<0,05), DASH ir SPADI sumaţėjo (p<0,05). Tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, operuotos pusės ţasto atitraukimo, lenkimo ir išorinės rotacijos amplitudė padidėjo labiau (p<0,05).

Išvados: 1. Nedidelę judesių baimę jaučiantiems tiriamiesiems reabilitacija reikšmingai sumaţino peties sąnario skausmą ir pagerino funkciją po artroskopinės peties sąnario operacijos (p<0,05). 2. Didelę judesių baimę jaučiantiems tiriamiesiems reabilitacija reikšmingai sumaţino peties sąnario skausmą ir pagerino funkciją po artroskopinės peties sąnario operacijos (p<0,05). 3. Nedidelę judesių baimę jaučiantiems tiriamiesiems reabilitacija buvo efektyvesnė. Ţasto judesių amplitudė statistiškai reikšmingai labiau padidėjo tiriamiesiems, jaučiantiems nedidelę judesių baimę, lyginant su didelę judesių baimę jaučiančiais tiriamaisiais (p<0,05).

Rekomendacijos: Pirmos konsultacijos metu reikėtų įvertinti ne tik fizinę, bet ir psichologinę paciento būklę, pirmai konsultacijai skiriant daugiau laiko.

ABSTRACT

Laura Jankovskaja. The relationship between the fear of movement and the effectiveness of rehabilitation after arthroscopic shoulder joint surgery.Master's thesis, scientific supervisor doc. dr I. Rimdeikiene. Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Nursing, Clinic of Rehabilitation. Kaunas, 2017 – p. 64.

The aim of the study was to evaluate the effect of fear of movement on the efficacy of rehabilitation in patients undergoing arthroscopic shoulder joint surgery.

Objectives of the study: 1. Evaluate the effectiveness of rehabilitation after arthroscopic surgery of patients who feel a slight fear of movement 2. Evaluate the effectiveness of rehabilitation after a shoulder joint arthroscopic surgery in patients who are experiencing a significant fear of movement. 3. Evaluate the relationship between the movement of fear and rehabilitation effectiveness after arthroscopic shoulder joint surgery.

Methods. The study involved 16 subjects (Group 1 (n=7) with a slight fear of movement; Group 2 (n=9) with a high fear of movement), after arthroscopic shoulder joint surgery. The shoulder range of motion before and after rehabilitation were measured using goniometry; hand dynamometer for measuring grip strength; Scale Analogue (SAS) for pain assessment; Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand score (DASH), Shoulder pain and disability index (SPADI) was calculated; Tampa Scale of Kineziophobia (TSK) were used to evaluate fear of movements. Rehabilitation program underwent physiotherapy, electrostimulation, light therapy, magnetotherapy, ultrasound therapy, massage.

Results: After rehabilitation, the shoulder movement amplitude and hand compression strength of the two groups statistically significantly increased and the pain decreased (p<0,05). Both groups had a statistically significant decrease in DASH and SPADI (p<0,05). The range of flexion, adduction and external rotation of the subjects with a slight movement of motion on the operated side of the upper arm increased more (p<0.05) than of those with significant fear of movement.

Conclusions: 1. Rehabilitation of subjects with a small fear of movement significantly reduces pain in the shoulder joint and improves the function after arthroscopic shoulder joint surgery (p<0,05). 2. Rehabilitation of patients with a high fear of movement significantly reduces pain in the shoulder joint and improves function after arthroscopic shoulder joint surgery (p<0,05). 3. Rehabilitation of subjects with a small fear of movement was more effective. The range of the movement of the upper arm was statistically significantly higher in subjects with a slight movement of fear, in comparison with those with a high fear of movement (p <0,05).

Recommendations: The first consultation should evaluate not only the physical but also the psychological patient’s state, providing more time than the follow-up procedures.

PADĖKA

Nuoširdţiai dėkoju mokslo vadovei doc. dr. Inesai Rimdeikienei uţ pagalbą ir patarimus rašant magistrinį darbą. Taip pat dėkoju kineziterapeutei Vilijai Ţebrauskaitei uţ pagalbą ieškant tiriamųjų.

SANTRUMPOS

DASH – (angl. Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand) – rankos, peties ir plaštakos negalios klausimynas

SPADI – (angl. Shoulder pain and disability index) – peties skausmo ir funkcijos sutrikimo laipsnis TSK – (angl. Tampa scale of kinesiophobia (TSK)) – Judesių baimės vertinimo klausimynas

ĮVADAS

Peties sąnarys yra vienas sudėtingiausių ţmogaus kūne, kurio funkcinės būklės pakitimai įtakoja ne tik gerą savijautą, bet ir darbingumą. Dėl peties skausmo į gydymo įstaigas per metus vidutiniškai kreipiasi 19 iš 1000 pacientų [1], apie 70% visų peties skausmo bei silpnumo prieţasčių sudaro rotatorių manţetės raumenų paţeidimai [2]. Rotatorių manţetės plyšimas gali būti visiškas arba dalinis, lydimas skausmo ir sumaţėjusios peties sąnario judesių amplitudės. Negalint atlikti įprastos kasdieninės veiklos, suprastėja gyvenimo kokybė, atsiranda dalinis arba visiškas nedarbingumas. Todėl ši būklė reikalaja kruopštaus ištyrimo ir gydymo [3-4].

Patyrus rotatorių manţetės sausgyslių plyšimą, pacientas gali būti gydomas tiek konservatyviai, tiek ir chirurginiu būdu, atliekant artroskopinę peties sąnario operaciją. Ši operacija yra efektyvi ir duoda gerus klinikinius rezultatus, tačiau po operacijos sveikimo laikotarpis yra ilgas ir lydimas pooperacinio skausmo bei diskomforto [5].

Tyrimai rodo, jog skausmo jutimui įtakos turi ne tik fiziologiniai, bet ir psichologiniai veiksniai. Skausmo baimę, judesio ir pakartotinės traumos baimę labai daţnai patiria pacientai, jaučiantys skausmą [6].

Vis labiau pripaţįstama, jog emocinė sveikata koreliuoja su skausmu bei funkcijos atsigavimu po ortopedinių suţeidimų ir operacijų [7]. Ilgą laiką šis poveikis buvo siejamas su apatinės nugaros dalies ligomis [8]. Tačiau paskutiniu metu nagrinėjama emocinės ir psichologinės būklės įtaka pacientams po įvairių operacijų, pvz. kelio ir alkūnės sąnario, kelio raiščių, rotatorių manţetės plyšimo [9-10].

Psichologiniai veiksniai, pvz., su skausmu susijusi judesio baimė, gali paaiškinti padidėjusią peties negalią ir turėti poveikį lėtinio skausmo vystymuisi [11-12]. Vadinasi, emocinė būklė patyrus rotatorių manţetės plyšimą, gali būti susijusi su paciento savęs vertinimu, t.y. kai pacientas savo būklę vertina blogiau, nei ji yra iš tiesų [7]. Taigi tyrėjai pripaţįsta, jog skausmo sureikšminimas, baimė – vengimas, nerimas, depresijos simptomai, socialiniai veiksniai turėtų būti kruopščiai įvertinami įvairių peties patologijų atvejais [13-14]. Naujausių tyrimų duomenimis, judesių baimė yra susijusi su rotatorių manţetės tendinopatija [15-16], tačiau judesių baimės įtaka reabilitacijos efektyvumui po artroskopinės peties sąnario operacijos, esant rotatorių manţetės raumenų plyšimui, iki šiol vertinta nebuvo.

Tyrimo tikslas: įvertinti judesių baimės įtaką reabilitacijos efektyvumui pacientams po artroskopinės peties sąnario operacijos.

Hipotezė: didelė judesių baimė turi poveikį prastesniam reabilitacijos efektyvumui po artroskopinės peties sąnario operacijos.

Tyrimo uţdaviniai:

1. Įvertinti pacientų, kurie jaučia nedidelę judesių baimę, reabilitacijos efektyvumą po peties sąnario artroskopinės operacijos.

2. Įvertinti pacientų, kurie jaučia didelę judesių baimę, reabilitacijos efektyvumą po peties sąnario artroskopinės operacijos.

3. Įvertinti judesių baimės ir reabilitacijos efektyvumo ryšį pacientams po artroskopinės peties sąnario operacijos.

1. LITERATŪROS APŢVALGA

1.1. Peties sąnario anatomija ir kineziologija

Peties sąnarys yra mobiliausias sąnarys ţmogaus kūne, išsiskiriantis savo anatomine sandara ir biomechaninėmis savybėmis. Peties sąnarį sudaro mentės sąnarinė duobė (cavitas glenoidalis) ir ţastikaulio galva (caput humeri), kurios sąnarinis paviršius yra apie 2/5 rutulio nuopjova, nukreipta į vidinę pusę ir į viršų. Šis sąnarys jungia viršutinę galūnę su krūtinės lanku. [17-18].

Peties sąnario kapsulė, kuri prasideda nuo mentės kaklo (collum scapulae), apgaubia sąnarinę lūpą ir prisitvirtina prie ţastikaulio anatominio kaklo (collum anatomicum), yra plona ir silpna, ypač distalinėje dalyje. Kapsulė pasiţymi laisvumu, todėl atliekant judesius ţastikaulio galva gali nutolti nuo sąnarinės duobės 2-3 cm. Nuleidus ţastą, apačioje kapsulė sudaro paţastinę kišenę (recessus axillaris) Šią sąnario kapsulę sutvirtina viršutinis, vidurinis, apatinis lūpiniai ţastikaulio raiščiai (ligg. glenohumerale superius, medium, inferius) bei nuo mentės snapinės ataugos pamato iki ţastikaulio gumburėlių betęsiantis snapinis ţastikaulio raištis (lig. Coracohumerale). Skersinis ţasto raištis (lig. transversum humeri), esantis tarp ţastikaulio gumburėlių iš viršaus pridengia tarpgumburinę vagą ir yra savotiškas dvigalvio ţasto raumens ilgosios sausgyslės galvos laikiklis [18-19].

Peties sąnario raiščiai – silpni ir jų yra nedaug. Raiščių funkciją kompensuoja peties lanko ir krūtinės bei nugaros raumenys, kurie iš visų pusių supa peties sąnarį, o jų sausgyslės prisitvirtina sąnario kapsulėje ar jos ribose [17].

Rotatorių manţetę sudaro antdyglinis, podyglinis, pomentinis ir maţasis apvalusis raumenys. Antdygilinis raumuo, kurio funkcija atitraukti ţastą, prasideda ties antdygline mentės duobe ir baigiasi ant didţiojo ţastikaulio gumburėlio. Podyglinis raumuo prasideda mentės podyglinėje duobėje ir baigiasi ant didţiojo ţastikaulio gumburėlio. Raumens funkcija – tiesti, pritraukti ir sukti ţastą į vidų. Pomentinis raumuo prasideda pomentinėje duobėje ir baigiasi ant maţojo ţastikaulio gumburėlio. Šis raumuo suka ţastikaulį į vidų ir pritraukia. Maţasis apvalusis raumuo, kurio funkcija pritraukti ţastą ir sukti jį į išorę, prasideda nuo išorinio mentės krašto ir baigiasi ant didţiojo ţastikaulio gumburėlio. [20-21]. Antdyglinį, podyglinį ir maţajį apvalųjų raumenis įnervuoja Paţastinis (n. Axillary) nervas (C5 nervinė šaknelė), o pomentinį raumenį – Pomnetinis (n. Subscapular) nervas (C6 nervinė šaknelė)[21].

Peties sąnarys yra rutulinis, juda trijose plokštumose ir apie tris ašis. Ţastikaulio galvos sąnarinis paviršus yra didesnis nei sąnarinės duobės ir atitraukimo metu galva turi būti spaudţiama ţemyn ir tuo pačiu metu išlaikoma prieš sąnarinę duobę. Sudėtingą vaidmenį peties sąnario judesiuose atlieka rotatorių manţetės raumenys. Jeigu kurio nors iš šių raumenų funkcija sutrinka,

ţastikaulio galva rieda, tačiau neslysta ţemyn sąnarinėje duobėje, tada vyksta pasikartojantys minkštųjų audinių suţnybimai viršţastikaulinėje funkcinėje jungtyje. Šie raumenys taip pat saugo peties sąnarį nuo subluksacijos, kai stovėdami laikome svorį nuleistoje rankoje [22-23].

Pečių juostoje yra galimi šeši judesiai visose trijose ploštumose : lenkimas (fleksija), kurio optimali amplitudė yra 180°, tiesimas (ekstenzija), kurio optimali amplitudė 45-60°, atitraukimas (abdukcija), kurio optimali amplitudė – 180°, pritraukimas (addukcija), kurio optimali amplitudė 45-50°, vidinė rotacija, kurios optimali amplitudė 70° bei išorinė rotacija, kurios optimali amplitudė 90° [18, 24-25].

1.2. Rotatorių manţetės raumenų sausgyslių plyšimo etiologija ir

epidemiologija

Peties skausmas yra susijęs su įvairiais degeneracinės ar trauminės kilmės paţeidimais, pvz., tendinopatija, bursitu, adhesyviniu kapsulitu, avaskuline nekroze, peties ankštumo sindromu, osteoartritu. Viena iš daţniausiai pasitaikančių peties skausmo prieţasčių – rotatorių manţetės raumenų paţeidimai [26-27], kurie sudaro apie 70 proc. visų peties skausmo prieţasčių [2].

Rotatorių manţetės raumenys veikia kaip dinaminiai peties sąnario stabilizatoriai ir išlaiko tarpą tarp ţastikaulio galvos ir mentės sąnarinės duobės. Jie taip pat padeda atlikti peties rotaciją bei kitus judesius, pvz., ranka pasiekti nugarą arba paimti daiką, esantį virš galvos. Ţmonės paties sąnario judesius atlieka kasdien, todėl laikui bėgant rotatorių manţetės raumenų sausgyslės gali susidėvėti. Šis sausgyslių susidėvėjimas gali nesukelti jokių simptomų, tačiau gali pasireikšti peties skausmu, silpnumu bei sumaţėjusia judesių amplitude [28].

Jeigu tarpas tarp ţastikaulio galvos ir mentės sąnarinės duobės susiaurėja, yra didelė tikimybė patirti rotatorių manţetės plyšimą [29]. Šią patologiją pirmasis aprašė Neer (1983), kuris nurodė 3 peties ankštumo stadijas (2 pav.).

2 pav. 3 peties ankštumo stadijos pagal Neer: I – edemos ir kraujosrūvos; II – sausgyslės fibrozė ir uždegimas; III – mechaniniai sausgyslės pažeidimai (Lasanianos et al., 2014)

Pirmoje peties ankštumo stadijoje atsiranda rotatorių manţetės ir tepalinio maišelio edemos ir kraujosrūvos. Ši stadija daţniausiai pasireiškia jaunesniems nei 25 metų asmenims, tačiau gali pasireikšti ir vyresniame amţiuje. Taikant konservatyvų gydymą šioje stadijoje, prognozuojamas pilnas išgyjimas. Antroji stadija – rotatorių manţetės sausgyslių fibrozė ir uţdegimas. Ši stadija daţniausiai diagnozuojama 20-40 metų asmenims. Jeigu konservatyvaus gydymo metodai neveiksmingi, gali reikėti operacinio gydymo. Trečioji stadija yra mechaniniai sausgyslės paţeidimai. Ši stadija daţniausiai pasireiškia vyresniems nei 40 metų pacientams ir gali trukti ilgus metus. Šioje stadijoje daţnai taikomas operacinis gydymo būdas [29-30].

Didelę įtaką sausgyslių plyšimui turi su amţiumi susiję degeneraciniai sausgyslių pokyčiai ir mikro bei makro traumos Paţeidimą patiria maţdaug 20 proc. asmenų virš 50 metų amţiaus ir maţdaug 50 proc. asmenų virš 80 metų amţiaus [32]. Trauminis rotatorių manţetės paţeidimas yra labiau tikėtinas jaunesniame nei 54 metų amţiuje, daugiausia pacientams vyrams, kurie patiria traumą esant atitrauktai ir į išorę pasuktai rankai. Daţniausiai paţeidţiamas antdyglinis raumuo [33-35], kurio sausgyslei plyšus reikalingas operacinis gydymas [36].

Pacientams, kuriems diagnozuota rotatorių manţetės patologija, sumaţėja aktyvių ţasto judesių amplitudė. Tai sietina su sutrikusiu mentės – ţasto ritmu [37], kuris vyksta santykiu 2:1. Atitraukiant ţastą 3°, ţastikaulis 2° juda mentės duobėje ir 1° mentė rotuojama į viršų, taigi 180° atitraukimas vyksta todėl, kad 120° juda ţastas ir 60° juda mentė [18,22]. Moor et al. (2013) paţymi, kad individuali mentės anatominė struktūra gali būti susijusi su rotatorių manţetės sausgyslių plyšimu. Taip pat didelę įtaką turi tai, kokioje padėtyje yra visas peties kompleksas. Jeigu petyspakilęs, yra didesnė rizika antdyglinio raumens sausgyslės plyšimui. Peties komplekso retroversinė padėtis susijusi su rotatorių manţetės priekinės dalies paţeidimais, o priekinė anteversinė padėtis – su uţpakalinės rotatorių manţetės paţeidimais.

Ţalingų įpročių turėjimas taip pat turi įtakos šios patologijos atsiradimui. Įrodyta, jog su rotatorių manţetės raumenų sausgyslių plyšimu yra susijęs rūkymas [33,39]. Mallon et al. (2004) tyrė rūkymo įtaką peties funkcijos atsigavimui po rotatorių manţetės sausgyslių operacijos ir nustatė, jog rūkantys asmenys ne tik sunkiau atsigauna po operacijos, bet ir pasiţymi prastesne peties funkcine būkle prieš ją.

Ilgalaikis alkoholio vartojimas taip pat yra vienas iš svarbių rizikos veiksnių patirti rotatorių manţetės plyšimą abiejų lyčių asmenims. Taip yra todėl, jog ilgalaikis alkoholio vartojimas neigiamai veikia kapiliarų mikrocirkuliaciją ir minkštųjų audinių kraujotaką [41].

Įvairios peties patologijos siejamos ir su darbine veikla. Nepatogi darbinė poza, rankų judesiai virš galvos, vibracija, traukimo / stūmimo judesiai siejami su rizika patirti įvairaus pobūdţio peties patologijas [42].

1.3. Rotatorių manţetės raumenų sausgyslių plyšimo patologija, klinika ir

diagnostika

Rotatorių manţetės sausgyslių plyšimai gali būti klasifikuojami pagal paţeidimo dydį, gylį ir plotą. Daliniai rotatorių menţetės plyšimai gali būti skirstomi į sąnarinio paviršiaus, podeltinio maišelio paviršiaus ir sausgyslės vidinio sluoksnio [43].

Cofield (1981)([44] – cit. iš [45]) rotatorių manţetės plyšimus klasifikuoja į:  maţus <1 cm;

 vidutinius 1-3 cm;  didelius 3-5 cm;  masyvius >5 cm.

Davidson & Burkhart (2010) siūloma geometrinė rotatorių manţetės paţeidimų klasifikacija:

I tipas – pusmėnulio formos plyšimas;

II tipas – išilginis (L arba U formos plyšimas); III tipas – masyvūs, didesni nei 2x2 cm plyšimai; IV tipas – rotatorių manţetės artropatija.

Daugiau nei 50 proc. pacientų patiria visišką arba dalinį rotatorių manţetės plyšimą, nepriklausomai nuo to, kokie būna simptomai [47]. Taip pat yra gerai ţinoma, kad po viso storio rotatorių manţetės raumenų sausgyslių plyšimo atsiranda raumenų atrofija, fibrozė ir riebalų degeneracija [48].

Rotatorių manţetės plyšimas apsunkina gyvenimo kokybę, sukelia dalinį arba visišką nedarbingumą, jėgų praradimą. Atliekant klinikinį ištyrimą, daugelis pacientų skundţiasi peties skausmu [3], kuris daţniausiai būna bukas ir tampa aštrus bei veriantis atliekant judesius virš galvos. Skausmas pasireiškia deltinio raumens regione, plinta link raktikaulio, mentės petimi, vidine ţastikaulio dalimi. Kiti būdingi simptomai – skausmas nakties metu, silpnumas, sustingimas, krepitacija, kuri gali būti jaučiama peties judesio metu. Diagnozuojant rotatorių manţetės paţeidimus, skausmas gali ir nepasireikšti, nes patyrus viso storio sausgyslės plyšimą, aktyvūs judesiai gali būti maţiau skausmingi [4]. Itoi (2013) nurodo, jog tik 1/3 rotatorių manţetės plyšimų sukelia skausmą, o 2/3 plyšimų atvejų yra neskausmingi.

Klinikinis paciento ištyrimas padeda atskirti rotatorių manţetės paţeidimus nuo kitų patologijų, galinčių sukelti peties skausmą, pvz., peties nestabilumo, osteoartrito, sąauginio kapsulito, kaklinės stuburo dalies paţeidimo [50]. Ištyrimas turėtų būti atliekamas prieš taikant konservatyvų ar operacinį gydymą ir po jo [4].

Klinikinis paciento ištyrimas prasideda apklausa, apţiūra ir apčiuopa. Paciento apţiūros metu nesunku pamatyti raumenų atrofiją paţeistoje pusėje (3 pav.).

3 pav. Raumenų atrofija esant rotatorių manžetės pažeidimui (Itoi, 2013)

Taip pat svarbu įvertinti mentės poziciją, nes silpni mentę stabilizuojantys raumenys lemia netaisyklingą mentės judėjimą. Jeigu mentę supantys raumenys nefunkcionuoja gerai, mentė būna atsikišusi ir atitraukta nuo stuburo (4 pav.). Darant ţasto atitraukimą ir lenkimą, mentė juda aukštyn – ţemyn. Šis mentės judėjimas gali būti sutrikdytas esant subakromialinio tarpo ankštumui, siekiant išvengti rotatorių manţetės raumenų sausgyslių suspaudimo. Tuomet matoma atsikišusi vidurinė mentės dalis [49]. Netaisyklingas mentės judėjimas taip pat gali lemti padidėjusią krūtininę kifozę, uţpakalinės kapsulės dalies sustandėjimą ir ribotą maţosios dvigalvio raumens galvos bei maţojo krūtinės raumens lankstumą [51].

Viso storio rotatorių manţetės raumenų sausgyslių plyšimo atveju ţastikaulio galva gali būti pakilusi ir prisišliejusi prie mentės peties [52]. Rotatorių manţetės sausgyslių defektas gali būti čiuopiamas dedant pirštą ant mentės peties iš priekinės pusės (5 pav.).

5 pav. Rotatorių manžetės sausgyslių plyšimo palpacija (Itoi, 2013)

Defektas bus jaučiamas tada, kai petys bus tiesioje padėtyje ir išnyks, kai bus atliekamas ţasto lenkimas [49]. Wolf & Agrawal (2001) paţymi, jog diagnozuojant viso storio rotatorių manţetės plyšimą šio metodo jautrumas yra 95,7 proc. o specifiškumas 96,8 proc.

Svarbus ištyrimo etapas – ţasto judesių amplitudės vertinimas [54]. Matuojama ţasto išorinė rotacija (antdyglio raumens jėgai įvertinti), vidinė rotacija (pomentinio raumens jėgai įvertinti) ir atitraukimas (antdyglinio raumens jėgai įverinti). Paciento jėgos vertinimui naudojamas rankinis dinamometras. [52].

Įvairioms peties patologijoms nustatyti yra taikoma daugybė funkcinių testų. Svarbu teisingai įvertinti, kuris testas gali atskirti vieną patologiją nuo kitos. Rotatorių manţetės paţeidimą bei kitas galimas patologijas, pvz., peties ankštumo sindromą rodo skausmas, atsiradęs aktyviai atitraukus ţastą 60-120° („Skausmo arka“)[55]. „Krentančios rankos“ (angl. Drop arm) testas leidţia įvertinti, ar nėra rotatorių manţetės plyšimo [56].

Atskiri testai leidţia įvertinti, kuris rotatorių manţetės raumuo yra paţeistas [52]. Atdyglinio raumens paţeidimą padeda nustatyti teigiami Hawkins – Kennedy, „Tuščios skardinės“ (agl. Jobe‘s), Neer ankštumo testai [23,55-57]. Pomentinio raumens plyšimą galima įvertinti Lift – of [58] arba Pilvo spaudimo testais [49]. Maţojo apvaliojo raumens paţeidimui įvertinti gali būti atliekamas Hornblower’s sign testas [59]. Antdyglinio ir podyglinio raumens plyšimą parodo Išorinės rotacijos sulaikymo testas (angl. External rotation lag sign)[60]. Skausmo arkos, „Krentančios rankos“ ir „Išorinės rotacijos sulaikymo“ testų kombinacija 91 proc. tikslumu leidţia įvertinti viso storio rotatorių manţetės sausgyslės plyšimą [61].

Jeigu ištyrimo metu nustatomas rotatorių manţetės raumenų paţeidimas, diagnozės patikslinimui ir patvirtinimui atliekami Ultragarso (UG), Magnetinio rezonanso tomografijos (MRT) ar Magnetinio rezonanso angiografijos (MRA) tyrimai [62]. Ultragarsas ir magnetinio rezonanso tyrimas yra taikomi viso storio rotatorių manţetės plyšimo diagnozavimui [47].

1.4. Rotatorių manţetės raumenų sausgyslių plyšimo gydymas

Patyrus rotatorių manţetės sausgyslių plyšimą, gali būti taikomas tiek konservatyvus, tiek chirurginis gydymo būdai. Daugumai pacientų iš pradţių taikomas konservatyvus metodas, trunkantis nuo 6 savaičių iki 3 mėnesių. Tuo metu pacientui gali būti skirti vaistai ar injekcijos, poilsis nuo aktyvios veiklos, pasyvūs ir aktyvūs pratimai, karščio, šalčio ar ultragarso terapija. Jeigu konservatyvus gydymas neefektyvus, skausmas ir negalia nemaţėja, pacientui gali būti taikomas chirurginis gydymo metodas [43,63].

Rotatorių manţetės operacijos yra vienos iš labiausiai paplitusių ortopedinių procedūrų [48,64-65]. Esant šiai patologijai, gali būti atlikta atvira, mini – atvira arba artroskopinė operacija [63].

Artroskopinė peties operacija chirurgų pripaţinta kaip maţiau invazinė, nei atvira operacija [66]. Tai diagnostikos ir gydymo būdas esant įvairioms peties patologijoms. Procedūra atliekama su šviesolaidţio kamera, vadinamuoju artroskopu, kuris kartu su instrumentais įterpiamas per labai nedidelius pjūvius, atliktus sąnario srityje [67]. Operacija atliekama stebint 2D artroskopinį vaizdą ekrane. Artroskopija, kitaip nei atvira chirurginė operacija, yra labai sudėtinga, nes chirurgo judesiai, atliekami ribotoje ir siauroje erdvėje, turi būti labai koordinuoti, o regos laukas taip pat yra ribotas [68].

Brislin et al. (2007) atliko tyrimą, kuriame nagrinėjo komplikacijų riziką po artroskopinės rotatorių manţetės operacijos. Tarp galimų komplikacijų autoriai įvardina peties sąstingį, prastą gijimą, infekciją, refleksinę simpatinę distrofiją, giliųjų venų trombozę ir mirtį. Buvo ištirti 263 pacientai, iš kurių 28 (10,6 proc.) pasireiškė komplikacijos.

Nors sėkminga artroskopinės rotatorių manţetės operacija reikalauja kruopščios chirurginės technikos, individualizuota reabilitacijos programa po operacijos yra tokia pat svarbi. Iš chirurgo gauti duomenys, tokie kaip sausgyslių plyšimo dydis, kurios sausgyslės buvo paţeistos, minkštųjų audinių kokybė, taikytas operacijos metodas, turėtų būti įvertinti reabilitacijos specialistų ir pagal tai numatytos reabilitacijos gairės [70]. Daţnai kineziterapijos pradţia priklauso nuo chirurgo rekomendacijų [71]. Glaudus ryšys, atsiradęs tarp gydytojo ir reabilitacijos specialistų, turėtų tęstis visą paciento gydymo laikotarpį ir tokiu būdu uţtikrinti sėkmingą gijimą.

Van der Meijden (2012) išskiria keturis pagrindinius reabilitacijos etapus po rotatorių manţetės operacijos:

I. Pasyvių judesių atlikimas 1-4 savaitę po operacijos; II. Aktyvių judesių atlikimas 4-8 savaitę po operacijos; III. Stiprinimo pratimai 8-12 savaitę po operacijos; IV. Jėgos lavinimo pratimai 12-16 savaitę po operacijos.

Po reabilitacijos rekomenduojama tęsti pratimus namuose. Pacientai, patyrę viso storio ar dalinį rotatorių manţetės plyšimą viename petyje, turi didesnę riziką patirti rotatorių manţetės paţeidimą kitame petyje. Todėl reikėtų stebėti sveikojo peties funkciją kasdieninėje veikloje [72]. Daugeliu atvejų nauji paţeidimai po operacijos priskiriami prie netrauminių prieţasčių, o trauminės prieţastys daţniau pasitaiko jauname amţiuje [73].

Klouche et al. (2015) atliko meta – analizę, kurioje nagrinėjo profesionalių sportininkų, patyrusių rotatorių manţetės plyšimą, galimybes grįţti į sportinę veiklą. Autoriai paţymi, jog dauguma sportininkų po suţalojimo gali grįţti ir sportuoti, tačiau tik pusė jų gali ţaisti taip pat profesionaliai.

1.5. Emocinių ir psichologinių veiksnių įtaka paciento būklei

1.5.1. Skausmo fiziologija ir suvokimas

Skirtingas individualus pacientų atsakas į panašų stimulą ir skausmo jutimą glumina mokslininkus ir gydytojus. Skausmas yra biologiškai svarbus gyvybinis signalas kūnui patiriant grėsmę, tuo sukeldamas apsauginį elgesį, kuris pasireiškia susijaudinimu, dėmesio sutelkimu į skausmą, momentiniu atsitraukimu, pasikeitusia veido išraiška ir vengimu [75]. Skausmas yra nemalonus patyrimas, tai fizinis ir psichologinis atsakas į traumą [76]. Skausmas, susijęs negalia, turi poveikį fiziniam, profesiniam, rekreaciniam ir socialiniam funkcionavimui [77]. Skausmas negali būti lengvai pamatuojamas, tai sąmoningas procesas, kurio suvokimui įtakos turi socialiniai, kultūriniai, aplinkos, psichologiniai ir genetiniai veiksniai [77-79].

Skausmas gali būti klasifikuojamas pagal trukmę, etiologiją ir fiziologiją. Pagal trukmę skausmas gali būti trumpalaikis arba ilgalaikis. Stiprus skausmas, kuris daţniausiai pasireiškia įvykus traumai, yra ribotos trukmės, t.y. laikui bėgant toks skausmas ima maţėti, o ilgalaikis skausmas trunka 3-6 mėnesius ar ilgiau. Ilgalaikio skausmo etiologija daţnai yra neţinoma, o pasveikimo prognozės gali būti sunkiai nuspėjamos. Skausmą sukeliančios prieţastys gali būti audinių paţeidimai, uţdegimas, degeneraciniai procesai, piktybiniai navikai, chirurginės intervencijos [80-81].

Aplink peties sąnarį yra daug įvairių periferinių sensorinių receptorių, pvz., mechanoreceptorių, termoreceptorių, nociceptorių [82]. Vertinant skausmą, reikėtų atskirti dvi sąvokas – skausmą kaip „patirtį“ ir skausmą, kaip „nocicepciją“ [78]. Nocicepcija yra reiškinys, apibrėţiamas kaip nervinis procesas, koduojantis kenksmingus dirgiklius [83]. Nocicepcinis skausmas vyksta keturiais etapais [84-86]:

1. Transdukcija - ţalingas dirgiklis transformuojamas į elektrinį impulsą.

2. Transmisija – informacija aferentiniais nerviniais laidais perduodama į nugaros smegenis. 3. Moduliacija – signalo slopinimas arba stiprinimas.

4. Percepcija – jungtys tarp gumburo ir aukštesnių ţievės centrų reaguoja ir sukelia emocinį atsaką – skausmą.

Atsakas į skausmą - tai reakcija, kuri parodo, jog pacientas jaučia skausmą. Atsakas į skausmą susideda iš daugelio komponentų [87]:

1. Suvokimo – skausmo intensyvumo, nemalonaus pojūčio, lokalizacijos, pobūdţio. 2. Elgesio – „pasitraukimo“, vengimo, veido išraiškos, padėties pakeitimo.

3. Fiziologinių – autonominės nervų sistemos aktyvavimo, neuroendokrininio atsako (pvz., kortizolio), padidėjusio raumenų aktyvumo.

4. Psichologinių – emocinio atsako (pvz., pykčio, baimės, depresijos), kognityvinio atsako (pvz., įveikimo, įvertinimo), kognityvinės veiklos (reakcijos laiko, atminties).

Taigi galima sakyti, jog kognityviniai ir emociniai veiksniai turi nepaprastai didelę įtaką skausmo suvokimui. Tai yra sudėtingas sensorinis ir emocinis potyris, kuris gali labai skirtis tarp ţmonių ir netgi individo, priklausomai nuo skausmo konteksto ir reikšmės bei asmens psichologinės būklės. Didelę reikšmę skausmo suvokimui ir reakcijai turi prieš tai buvusi patirtis, kuri leidţia skausmą suvokti kaip kaţką nemalonaus ir lemia emocinį atsaką. Kai kuriais atvejais skausmo pojūtis atmintyje gali būti išlikęs kaip malonus, pvz., smarkiai atliekamo masaţo sukeltas skausmas [88].

1.5.2. Judesių baimės įtaka skausmo suvokimui

Baimės ir nerimo įtaka skausmo jutimui vis labiau pripaţįstama daugelio tyrėjų. Skausmas, susijęs su baime ir nerimu – tai baimė dirgiklių, kurie gali sukelti skausmą, jis suvokiamas kaip pagrindinė grėsmė. Baimė ir nerimas apima psichofiziologinius (pvz., padidėjęs raumenų reaktyvumas), elgesio (pvz., siekimas išvengti tam tikrų dalykų), paţinimo (pvz., sureikšminimo) elementus. Skausmo baimę, baimę atlikti darbinę veiklą, baimę judėti ar patirti pakartotinę traumą labai daţnai patiria pacientai, jaučiantys skausmą [6]. Tyrimai rodo, jog skausmo baimė yra susijusi

su ribota pečių funkcija, skausmu ir negalia [89]. Taigi skausmo sureikšminimas, baimė – vengimas, nerimas, depresijos simptomai, socialiniai veiksniai turėtų būti kruopščiai įvertinami pacientams, turintiems įvairias peties patologijas [13-14].

Terminas „baimė – vengimas“ pirmą kartą pasirodė Lethem et al. (1983) straipsnyje. Autoriai nurodė, jog reikėtų įvertinti, ar paciento jaučiamas skausmas sureikšminamas, ar skausmo baimės nėra. Vlaeyen & Linton (2000) sudarytas „Baimės – vengimo“ modelis (6 pav.) parodo, jog skausmas, kuris yra sukeltas paţeidimo ar traumos, gali būti suvokiamas skirtingai. Skausmas gali būti sureikšminamas, tačiau skausmo baimės gali ir nebūti. Jeigu skausmas yra sureikšminamas, baimė, susijusi su skausmu, pacientą veda prie vengimo, hipervigilumo, tai lemia depresiją, disfunkciją ir negalią. Tokiu atveju skausmas išlieka, baimė ir vengimas taip pat, todėl ši seka gali kartotis. Jeigu pacientas skausmo baimės nejaučia, gali atlikti kasdienines veiklas, tikėtinas greitas pasveikimas. Taigi šis modelis apibūdina, kaip skausmo baimė ir vengimas gali daryti poveikį negaliai bei emocinei įtampai [92].

6 pav. Baimės – vengimo modelis (Vlaeyen & Linton, 2000)

Skausmas, kurį sudaro sensorinis ir emocinis komponentai, gali sukelti skausmo baimę, kuri turi įtakos lėtinio raumenų ir kaulų skausmo vystymuisi. Sudėtinga sąveika tarp fiziologinių veiksnių (skausmo pojūčio) ir psichologinių veiksnių (emocinės reakcijos į skausmą) gali sukelti netinkamą atsaką, kurio metu skausmo suvokimas tampa sureikšmintas. Todėl pacientai, kurių ryšys tarp fiziologinių ir psichologinių komponentų yra desinchroninis, gali bandyti sumaţinti skausmo simptomus vengdami fizinės veiklos [93].

Wolfensberger et al. (2016) nurodo, jog veiksniai, turintys įtakos pacientų klinikiniams rezultatams esant peties skausmui, gali būti įvairūs ir nebūtinai atitinka objektyvius ar biologinius

duomenis. Lentz et al. (2009) atliko tyrimą, kurio metu ištyrė 142 asmenis su įvairiomis peties patologijomis ir įvertino su skausmu susijusią baimę TSK-11 klausimynu. Autoriai nustatė, jog su skausmais susijusi baimė buvo statistiškai reikšmingai susijusi su paciento jaučiama negalia, kontroliuodama demografinius poţymius, skausmo intensyvumą ir kitus fizinius sutrikimus. Radnovich & Marriott (2013) teigia, jog remiantis baimės vengimo modelio teorija, skausmo sumaţėjimas gali turėti tiesioginį ryšį su judesio amplitudės padidėjimui.

1.5.3. Emocinės ir psichologinės paciento būklės vertinimas

Emociniai ir psichologiniai veiksniai yra svarbūs pacientų, patyrusių rotatorių manţetės plyšimą, būklei. Vis labiau pripaţįstama, jog emocinė sveikata koreliuoja su skausmu bei funkcijos atsigavimu po ortopedinių suţeidimų ir operacijų [7]. Ilgą laiką šis poveikis buvo siejamas su apatinės nugaros dalies ligomis [8]. Tačiau paskutiniu metu nagrinėjama emocinės ir psichologinės būklės įtaka pacientams po įvairių operacijų, pvz. kelio ir alkūnės sąnario, kelio raiščių, rotatorių manţetės plyšimo [9-10].

Emocinė būklė, patyrus rotatorių manţetės plyšimą, gali turėti poveikį paciento savęs vertinimui, t.y. kai pacientas savo būklę vertina blogiau, nei ji yra iš tiesų. Taip pat emocinė būklė prisideda prie skausmo jutimo. Šis veiksnys yra svarbus optimizuojant pacientų rezultatus tiek taikant konservatyvų, tiek operacinį gydymą [7].

Wolfensberger et al. (2016) atliko tyrimą, kuriame vertino pacientų, jaučiančių peties skausmą, apklausos ir klinikinių metodų duomenis apie jų psichinę būklę. 72 proc. tiriamųjų peties skausmą jautė dėl rotatorių manţetės sausgyslių plyšimo. Rezultatai parodė, jog depresijos simptomai ir skausmo sureikšminimas turi poveikį paciento apklausos metu ir objektyvaus ištyrimo metu gautiems rezultatams. Remiantis šiuo tyrimu Barth (2016) iškėlė klausimą, ar psichologinis paciento ištyrimas galėtų padėti įvertinti gydymo prognozę ir ar testai / klausimynai, psichologinis vertinimas yra pakankamai efektyvūs esant ilgalaikiam peties skausmui.

Yra daugybė skalių ir klausimynų, kurie vertina su peties patologijomis susijusią negalią ir gyvenimo kokybę. Be objektyvaus ištyrimo metu taikomų metodų, pvz., judesių amplitudės ar jėgos matavimo, subjektyvus paciento vertinimas tampa vis svarbesnis siekiant parinkti tinkamą gydymo metodą ir gauti geresnius rezultatus.

1991 m. autoriai Miller, Kori ir Todd sudarė Judesių baimės įvertinimo klausimyną Tampa (angl. Tampa scale of kinesiophobia (TSK)). Šis klausimynas skirtas įvertinti paciento jaučiamą judesių ar pakartotinio suţalojimo baimę. Klausimyną sudaro 17 klausimų, kiekvienas iš jų turi keturis atsakymo variantus, įvertintus balais nuo 1 iki 4. Jeigu pacientas surenka 37 balus ir

daugiau, jaučiama judesių baimė vertinama kaip didelė. TSK išverstas į daugelį kalbų ir yra naudojamas vertinant įvairias ligas bei suţalojimus – osteoartritą [97], lėtinius apatinės nugaros dalies skausmus [98], sportines traumas [99], peties skausmus [11-12,100].

Psichologiniai veiksniai koreliuoja su paciento jaučiama negalia, todėl svarbu įvertinti jų svarbą bei efektyvumą [101-102]. Psichologiniai veiksniai gali turėti įtakos ligos etiologijai, negaliai, skausmui ir gydymui pacientams, turintiems įvairias peties patologijas [10]. Psichinė gerovė yra labai svarbi, norint suprasti ryšį tarp fizinės sveikatos ir paciento savarankiškai įvertinamos sveikatos būklės [103].

Tyrimai rodo, jog didesnis psichologinis distresas lemia prastesnį pradinį pacientų savo skausmo ir funkcijos vertinimą esant rotatorių manţetės sausgyslių plyšimui [104]. Psichologinė pacientų būsena pagerėja maţėjant skausmui ir didėjant funkcionalumui [105].

1.5.4. Biopsichosocialinio modelio svarba kineziterapeuto praktikoje

Po peties operacijos skausmo ir negalios suvokimas gali būti paveiktas psichologinių veiksnių, o tai gali lemti prastesnius gydymo rezultatus. Koorevaar et al. (2016) tyrimo rezultatai rodo, jog priešoperaciniai simptomai (stresas, depresija, nerimas ir somatizacija) neturi įtakos prastesniems klinikiniams rezultatams per 12 mėnesių po operacijos atlikimo. Tačiau po operacijos atsiradę psichologinės būklės sutrikimai reikšmingai susiję su prastesniais klinikiniais rezultatais. Tai patvirtina 2013 metais Cho et al. atlikto tyrimo gautus rezultatus, kurie parodė, jog priešoperacinis psichologinis distresas, pavyzdţiui, depresija ir nerimas, yra susijęs su prastais klinikiniais rezultatais po operacijos. Moser (2014) paţymi, jog esant rotatorių manţetės patologijoms, kineziterapinio ištyrimo metu vertinami aktyvūs bei pasyvūs mentės judesiai gali būti apriboti dėl skausmo, sąstingio bei judesių baimės.

Tyrimai rodo, jog raumenų stiprinimo ir tempimo pratimai ţenkliai pagerina pacientų savijautą bei funkcinį aktyvumą po rotatorių manţetės paţeidimų. Tačiau nėra įmanoma tiksliai nustatyti šio poveikio dydţio, nes reabilitacijos metu pratimai derinami su kitomis procedūromis. Procedūrų trukmė, intensyvumas bei daţnis vis dar yra mokslininkų tiriamas aspektas. Kineziterapijos metu atliekami pratimai gali būti daugiafunkciniai, t.y. apimti skausmo moduliavimą, turėti terapinį poveikį paţeistiems rotatorių manţetės raumenims bei sausgyslėms, koreguoti raumenų kompensavimą dėl nepakankamo judėjimo, maţinti judesių baimę, kai reikia naudoti paţeistą galūnę [108-109].

2016 metais Barlow et al. atliko tyrimą, kurio metu tyrė emocinę paciento būklę lemiančius veiksnius po rotatorių manţetės plyšimo operacijos. Autoriai padarė išvadą, jog pacientai, kurių

emocinė sveikata prastesnė, savo skausmą ir būklę suvokia daug rimčiau nei tie, kurių emocinė sveikata yra gera. Todėl mokslininkai rekomendavo plačiau panagrinėti biopsichosocialinių parametrų svarbą, siekiant efektyvesnio konservatyvaus bei operacinio gydymo, esant rotatorių manţetės plyšimui.

Biopsichosocialinį modelį 1970 metais sukūrė amerikiečių psichiatras George Engel. Šis modelis daţniausiai buvo naudojams psichiatrijos ir psichologijos srityse, vėliau Gordon Waddell ir Mansel Aylward pritaikytas negalios vertinimui [110]. Šis modelis siūlo skausmo suvokimą vertinti remiantis ne tik fiziniais, tačiau ir psichiniais bei socialiniais veiksniais ir apima paţinimo (pvz., įsitikinimai, lūkesčiai), emocinius (pvz., depresija, nerimas, padidėjęs susirūpinimas liga, pyktis), elgesio (pvz., vengimas), socialinius (pvz., vidutinės pajamos) ir kultūrinius veiksnius [101]. Taigi skirtingai nuo biomedicininio modelio, kuriame kiekvienas ligos procesas grindţiamas esminiu nuokrypiu nuo įprastos funkcijos dėl suţalojimo, patogeninių ar genetinių veiksnių, anomalijų, biopsichosocialinis modelis atsiţvelgia į biologinių, socialinių bei psichologinių veiksnių įtaką paciento sveikimo rezultatams [111].

Svarbu suprasti ir įvertinti tai, jog po rotatorių manţetės plyšimo pacientai jaučia intensyvų skausmą, yra nedarbingi ir tai daro poveikį visoms gyvenimo sritims. Gydančiam personalui reikia ţinoti apie galimą emocinį išraišką, kurią sukelia rotatorių manţetės plyšimas ir, esant įtarimui, jog pacientas serga depresija, suteikti paramą ir tinkamą gydymą [112].

Biopsichosocialinio modelio suvokimas kineziterapeuto praktikoje yra svarbus ir reikalingas [113]. Konsultuojant pacientą, psichosocialinius aspektus derėtų vertinanti drauge su biomechaniniais veiksniais. Tokiu būdu daugiau dėmesio skiriant paciento baimėms, įsitikinimams bei socialiniam kontekstui, galima numatyti geresnę gydymo strategiją bei pasirinkti optimaliausius gydymo metodus [114].

2. TYRIMO METODIKA IR ORGANIZAVIMAS

2.1. Tyrimo objektas

Šio tyrimo objektas – judesių baimės ir reabilitacijos efektyvumo ryšys pacientams po artroskopinės peties sąnario operacijos.

2.2. Tiriamųjų kontingentas

Tyrime dalyvavo 16 tiriamųjų, kuriems buvo atlikta artroskopinė peties sąnario operacija. Tiriamieji pagal Judesių baimės vertinimo klausimyno balus buvo suskirstyti į dvi grupes: 1 grupė (n=7), kuri surinko 12-37 balus, t.y. jautė nedidelę judesių baimę ir 2 grupė (n=9), kuri surinko ≥37 balus, t.y. jautė didelę judesių baimę. 1 grupėje grupėje buvo 4 vyrai ir 3 moterys, kurių amţiaus vidurkis 59,43±7,5 metų, 2 grupėje buvo 5 vyrai ir 4 moterys, kurių amţiaus vidurkis 62,44±6,6 metų.

Tyrime galėjo dalyvauti tiriamieji, kurie atitiko šiuos kriterijus: 1. Paţeistas rotatorių manţetės (antdyglinis) raumuo;

2. Atlikta artroskopinė peties sąnario operacija; 3. Pooperacinis laikotarpis be komplikacijų; 4. Amţius nuo 50 iki 70 metų.

2.3. Tyrimo metodai

Tyrimo metu buvo taikomi metodai, kurie leistų įvertinti peties skausmo ir funkcijos pokyčius ambulatorinės reabilitacijos metu bei susieti reabilitacijos efektyvumą su judesių baime, buvusia prieš pradedant ją taikyti:

Goniometrija. Ţasto judesių amplitudė buvo vertinama gonometrijos metodu. Buvo naudojamas 20 cm goniometras Art. Nr. 08–030102 (7 pav.). Nejudanti goniometro dalis buvo dedama išilgai ţasto anatominės ašies, o goniometro centras sutapatinamas su sąnario judesio centru. Judanti goniometro dalis buvo dedama išilgai ţasto pagal anatominę ašį ir judėjo kartu su juo. Tiriamiesiems matuotos šios funkcinės judesių amplitudės:

1. Ţasto lenkimas sagitalioje plokštumoje (optimalus 180°). Matavimas atliekamas tiriamajam gulint ant nugaros, rankas nuleidus prie šonų ir pronavus dilbį. Nejudanti

goniometro dalis dedama išilgai liemens vidurio linijoje, judanti – lygiagrečiai su ţastikauliu vidurio linijoje. Tiriamojo prašoma atlikti ţasto lenkimą ir stebima, kad tiriamasis neatliktų liemens rotacijos ar neišlenktų nugaros.

2. Ţasto tiesimas sagitalioje plokštumoje (optimalus 60°). Matavimas atliekamas tiriamajam gulint ant pilvo, rankas nuleidus prie šonų ir pronavus dilbį. Nejudanti goniometro dalis dedama išilgai liemens vidurio linijoje, judanti – lygiagrečiai su ţastikauliu vidurio linijoje. Tiriamojo prašoma atlikti ţasto tiesimą ir stebima, kad tiriamasis neatliktų liemens rotacijos ar nekeltų peties.

3. Ţasto atitraukimas frontalioje plokštumoje (optimalus 180°). Matavimas atliekamas tiriamajam stovint. Nejudanti goniometro dalis dedama lygiagrečiai su liemens vidurio linija, judanti – lygiagrečiai su ţastikaulio vidurio linija. Tiriamojo prašoma atlikti ţasto atitraukimą ir stebima, kad tiriamasis neatliktų liemens judesio į šoną bei liemens rotacijos [115].

4. Ţasto išorinė rotacija horizontalioje plokštumoje (optimali 45°). Matavimas atliekant tiriamajam stovint, alkūnę sulenkus 90° kampu. Nejudanti goniometro ašis dedama lygiagrečiai alkūnei, judanti ašis – lygiagrečiai su dilbiu. Tiriamojo prašoma atlikti išorinę ţasto rotaciją [116]. Įprastai šis matavimas atliekamas tiriamajam gulint ant nugaros, ranką atitraukus 90° kampu, alkūnę sulenkus 90° kampu ir pronavus dilbį [115], tačiau po atliktos operacijos tiriamieji negalėjo atitraukti ţasto 90° kampu, todėl buvo pasirinktas kitas išorinės rotacijos matavimo būdas.

7 pav. Goniometras Art. Nr. 08–030102

Skausmo vertinimui buvo naudota skaičių analogijos skalė (SAS)(1 priedas). Tiriamieji skausmą vertino nuo 0 iki 10 balų: 0 balų – nėra skausmo, 1-3 balai – silpnas skausmas, 4-5 balai – vidutinio stiprumo skausmas, 6-8 balai – stiprus skausmas, 9-10 balų – nepakeliamas skausmas [117].

1. Rankos, peties ir plaštakos negalia vertinama DASH klausimynu (2 priedas). DASH skaičiuojamas iš dviejų komponentų: negalios/simptomų klausimų (30 punktų, įvertintų 1-5 balų) ir pasirenkamo aktyvaus sportavimo ar muzikavimo, arba darbo skilties (4 punktai, įvertinti 1-5 balų). Negalios /simptomų balas apskaičiuojamas tiriamajam atsakius bent į 27 iš 30 klausimų. Pasirinktos reikšmės visiems uţbaigtiems atsakymams yra sudedamos ir apskaičiuojamas vidurkis, duodantis balą iki 5. Ši reikšmė transformuojama į 100 balų skalę, atimant 1 ir padauginant iš 25. Didesnis balas rodo didesnę negalią. Kiekvienas pasirenkamas modulis susideda iš keturių punktų, kurie tiriamojo gali būti arba nebūti naudojami dėl šių klausimų pobūdţio. Pasirenkamų modulių tikslas yra identifikuoti specifinius negalavimus, kuriuos gali patirti profesionalūs atletai/atlikėjai ar kitos darbuotojų grupės, tačiau kurie gali ir nepaveikti jų kasdienio gyvenimo veiksmų ir todėl gali būti „neaptikti“ 30 punktų DASH skiltyje [118].

2. Peties skausmo ir funkcijos sutrikimo laipsnis nustatytas naudojant SPADI klausimyną (3 priedas). Klausimyną sudaro dvi dalys – skausmo ir funkcinės būklės vertinimas. Skausmo vertinimui skirti 5 klausimai, kuriuos prašoma tiriamojo įvertinti nuo 0 iki 10 balų (0 – jokio skausmo, 10 – didţiausias skausmas). Funkcinės būklės vertinimui skirti 8 klausimai (0 – nesudėtinga atlikti, 10 – sunku atlikti). Skausmo balų suma dalinama iš 50 ir dauginanama iš 100 proc., funkcinės būklės balų suma dalinama iš 80 ir dauginama iš 100 proc.. Abi šios reikšmės sudedamos ir gaunamas peties skausmo ir funkcijos sutrikimo laipsnis [119].

Dinamometrija. Maksimali plaštakos suspaudimo jėga matuota rankiniu dinamometru Hydraulic Hand Dynamometer SH5001 [120](8pav.).

8 pav.Dinamometras Hydraulic Hand Dynamometer SH5001

Judesių ir pakartotinės traumos baimė vertinta TAMPA judesių baimės vertinimo klausimynu (4 priedas). Klausimynas sudarytas iš 17 teiginių, į kuriuos pacientui prašoma atsakyti „visiškai nesutinku“, „nesutinku“, „sutinku“, „labai sutinku“. Atsakymai vertinami balais: visiškai nesutinku“ – 1 balas, „nesutinku“ – 2 balai, „sutinku“ – 3 balai, „labai sutinku“ – 4 balai. Kuo

maţesnė surinktų balų suma, tuo maţesnę judesio baimę pacientas jaučia [121]. Jeigu surinktų balų suma yra 37 ir daugiau, judesio baimė įvardijama kaip didelė [122].

Klausimynas gali būti vertinamas ir pagal du faktorius [98,123]:

1. Susitelkimas į somatinius simptomus. Šis faktorius apima atsakymus 3, 5, 6, 7 ir 11 klausimus ir atspindi poţiūrį į sveikatos problemas.

2. Veiklų atlikimo vengimas. Šis faktorius apima atsakymus į 1, 2, 10, 13, 15 ir 17 klausimus ir atspindi tikėjimą, jog fizinė veikla gali paūminti būklę, pakartotinai suţeisti ar padidinti skausmą.

Statistinės duomenų analizė. Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta SPSS 20.0 programa ir Excel 2010 programa. Nagrinėjamų poţymių pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti taikyta aprašomoji duomenų statistika – absoliutūs (n) ir procentiniai daţniai (proc.). Kiekybiniai duomenys pateikiami, kaip mediana (me), minimali reikšmė (min), maksimali reikšmė (max), aritmetinis vidurkis (m) ir standartinis nuokrypis (SN) – me (min; max; m(SN)). Dviems priklausomoms imtims palyginti naudotas Wilcoxon Z testas, dviejų nepriklausomų imčių neparametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Mann-Whitney U testas. Poţymių ryšiams vertinti sudarytos susijusių poţymių lentelės, poţymių priklausomybei nustatyti skaičiuotas chi-kvadrat (χ2) kriterijus. Poţymių ryšio stiprumui vertinti skaičiuotas Spearman koreliacijos koeficientas (r). Jei 0<|r|≤0,3, dydţiai silpnai priklausomi, jei 0,3<|r|≤0,8, vidutiniškai priklausomi, jei 0,8<|r|≤1, stipriai priklausomi. Kai reikšmingumo lygmuo p<0,05, poţymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingu.

Rezultatai pateikiami diagramose ir lentelėse.

2.4. Tyrimo organizavimas

Tyrimas buvo atliktas 2016.10.27 – 2017.09.01 LSMUL Kauno klinikos Reabilitacijos klinikoje, Ambulatorinės reabilitacijos poskyryje. Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC-SR(M)-32, išduotas 2016.10.27 (5 priedas). Atliktas tiriamųjų subjektyvus ir objektyvus ištyrimas, kurio metu registruota: amţius, lytis, nusiskundimai, medicininė diagnozė, operacijos ir ligos, vartojami medikamentai, atlikti tyrimai, ligos istorija, skausmas, judesių baimė. Objektyvaus ištyrimo metu buvo atliekama apţiūra, apčiuopa, antropometrija ir funkcinis tyrimas. Visi tyrimo duomenys buvo fiksuojami tyrimo protokole (6 priedas).

Surinkus anamnezę ir atlikus subjektyvų bei objektyvų ištyrimą, buvo nustatoma kineziterapinė diagnozė bei sudaroma pratimų programa. Pratimai buvo atliekami kineziterapijos salėje 5 k/sav. po 30 min, iš viso 14 kalendorinių darbo dienų. Be kineziterapijos abiejų grupių

tiriamiesiems buvo skirta 14 elektrostimuliacijos procedūrų, 10 šviesos terapijos procedūrų, 10 magneto terapijos procedūrų, 10 ultragarso procedūrų ir 10 masaţo procedūrų. Tyrimo atlikimo schema parodyta 9 pav.

3. REZULTATAI

3.1. Tiriamųjų kontingento charakteristika

Iš viso tirta 16 asmenų, kuriems po antdyglinio raumens plyšimo atlikta artroskopinė peties sąnario operacija. Tiriamieji pagal Judesių baimės klausimyno TSK balus buvo paskirstyti į dvi grupes: 1 grupė – jaučiantys nedidelę judesių baimę (n=7) ir 2 grupė – jaučiantys didelę judesių baimę (n=9). Jeigu apklausos metu tiriamasis surinko 17-36 balus – jo judesių baimė buvo vertinama kaip nedidelė ir jis buvo priskirtas 1 grupei. Jeigu apklausos metu tiriamasis surinko 37-68 balus, jo judesių baimė buvo vertinama kaip didelė ir jis buvo priskirtas 2 grupei. Visų tyrimo dalyvių amţius 61,1±6,9 (50; 74; 60) metų. Tyrimo dalyvių amţius abiejose grupėse parodytas 1 lentelėje.

1 lentelė. Tyrimo dalyvių amžius Vidurkis (m) Std. nuokrypis (SN) Jauniausias (min) Vyriausias (max) Mediana Jaučiantys nedidelę judesių baimę 59,4 7,5 50 74 59 Jaučiantys didelę judesių baimę 62,4 6,6 54 74 60 Bendrai 61,1 6,9 50 74 60

Apklausos metu buvo įvertintas visų tiriamųjų fizinis aktyvumas prieš operaciją. 50 proc. (n=8) visų tiriamųjų buvo fiziškai aktyvūs, 50 proc. (n=8) – fiziškai neaktyvūs. Prie fiziškai aktyvių tiriamieji buvo priskiriami, jeigu fizinei veiklai iki operacijos skyrė bent po 1 valandą 2-3 kartus per savaitę.

Buvo įvertinta, ar paţeista galūnė yra dominuojanti, ar nedominuojanti. Net 68,8 proc. (n=11) visų tiriamųjų paţeista dominuojanti ranka, 31,3 proc. (n=5) – nedominuojanti ranka.

3.2. Peties sąnario skausmo ir funkcijos rezultatai esant nedidelei judesių

baimei

Tyrimo metu buvo lyginama abiejų rankų ţasto judesių amplitudė prieš ir po reabilitacijos. Įvertinus tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, operuotos rankos ţasto judesių amplitudę, nustatyta, jog prieš reabilitaciją ţasto atitraukimo amplitudė buvo 90 (55; 110; 88,6(±18,9) laipsnių. Po reabilitacijos ţasto atitraukimo amplitudė padidėjo iki 150 (70; 180; 137,1(±36,4) laipsnių.

Atitraukimo amplitudės padidėjimas buvo statistiškai reikšmingas (Z=-2,384; p=0,017). Operuotos rankos ţasto lenkimo amplitudė taip pat statistiškai reikšmingai padidėjo po reabilitacijos (Z=-2,371; p=0,018) nuo 98,6±34,0 (65; 150; 90) laipsnių iki 148,6±25,4 (120; 180; 150) laipsnių. Operuotos rankos ţasto tiesimo amplitudė prieš reabilitaciją buvo 37,1±8,6 (25; 45; 40) laipsnių. Po reabilitacijos operuotos rankos ţasto tiesimo amplitudė padidėjo iki 48,6±7,5 (40; 60; 50) laipsnių. Šis amplitudės padidėjimas buvo statistiškai reikšmingas (Z=-2,226; p=0,026). Operuotos rankos ţasto išorinė rotacija prieš reabilitaciją buvo 17,9±3,9 (10; 20; 20) laipsnių. Po reabilitacijos operuotos rankos ţasto išorinės rotacijos amplitudė statistiškai reikšmingai (Z=-2,401; p=0,016) padidėjo iki 31,4±6,3 (20; 40; 30) laipsnių (10 pav.).

10 pav. Tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, operuotos rankos žasto judesių amplitudės palyginimas prieš ir po reabilitacijos (m±SN)(*- p<0,05, lyginant skirstinius)

Tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, sveikos rankos ţasto atitraukimo amplitudė po reabilitacijos statistiškai reikšmingai nepasikeitė (Z=0; p=1) – nuo 179,2±7,6 (160; 180; 170) laipsnių reabilitacijos pradţioje iki 179,2±7,6 (160; 180; 170) laipsnių reabilitacijos pabaigoje. Sveikos rankos ţasto lenkimo amplitudė prieš reablitaciją buvo 168,6±13,5 (150; 180; 170) laipsnių. Po reabilitacijos sveikos rankos ţasto lenkimo amplitudė padidėjo iki 171,4±9,0 (160; 180; 170) laipsnių, tačiau šis pokytis nebuvo statistiškai reikšmingas (Z=-1,414; p=0,157). Sveikos rankos ţasto tiesimo amplitudė prieš ir po reabilitacijos nepakito (Z=0,0; p=1,0). Sveikos rankos išorinės rotacijos amplitudė prieš reabilitaciją buvo 43,6±6,3 (35; 50; 40) laipsnių. Po reabilitacijos sveikos rankos ţasto išorinės rotacijos amplitudė padidėjo iki 44,3±5,3 (40; 50; 40) laipsnių, tačiau pokytis nebuvo statistiškai reikšmingas (Z=-1,000; p=0,317)(11 pav.).

88,6 98,6 37,1 _17,9 137,1 148,6 48,6 31,4 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Atitraukimas Lenkimas Tiesimas Išorinė rotacija

Am pli tud ė (la ips nia i)

Operuotos rankos ţasto judesiai Prieš reabilitaciją Po reabilitacijos

11 pav. Tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, sveikosios rankos žasto judesių amplitudės palyginimas prieš ir po reabilitacijos (m±SN)

2 lentelėje parodytas tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, paţeistos rankos ţasto judesių amplitudės pokytis nuo reabilitacijos pradţios. Ţasto atitraukimo amplitudė vidutiniškai padidėjo 48,6±26,6 laipsnių. Maţiausias ţasto atitraukimo amplitudės pokytis – 15 laipsnių, didţiausias – 100 laipsnių. Ţasto lenkimo amplitudė padidėjo maţiausiai 20 laipsnių, daugiausiai 105 laipsniais, o vidutiniškai – 50±27,2 laipsnių. Ţasto tiesimo amplitudė vidutiniškai padidėjo 11,4±6,9 laipsnių, didţiausias pokytis – 20 laipsnių. Maţiausias ţasto išorinės amplitudės pokytis – 10 laipsnių, didţiausias – 20 laipsnių. Vidutiniškai ţasto išorinė rotacija padidėjo 13,6±3,8 laipsnių.

2 lentelė. Tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, operuotos rankos žasto judesių amplitudės pokytis po reabilitacijos

Ţasto judesiai Vidurkis (m) Std. nuokrypis (SN) Maţiausias (min) Didţiausias (max) Mediana Atitraukimas 48,6 26,6 15 100 50 Lenkimas 50,0 27,2 20 105 50 Tiesimas 11,4 6,9 0 20 15 Išorinė rotacija 13,6 3,8 10 20 15

Tyrimo metu buvo analizuojamos sąsajos tarp tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, amţiaus ir operuotos rankos ţasto judesių amplitudės pokyčio. Buvo gautas vidutinio stiprumo neigiamas statistiškai reikšmingas ryšys tarp šios grupės tiriamųjų amţiaus ir jų ţasto lenkimo amplitudės pokyčio (r=-0,694, p=0,048) bei stiprus neigiamas statistiškai reikšmingas ryšys tarp tiriamųjų amţiaus ir jų ţasto išorinės rotacijos amplitudės pokyčio (r=-0,704, p=0,043) po reabilitacijos. Gauti neigiami koreliacijos koeficientai rodo, kad jaunesnio amţiaus tiriamųjų ţasto judesių amplitudės pokytis yra didesnis (3 lentelė).

172,9 _168,6 60,0 43,6 172,9 171,4 60,0 44,3 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

Atitraukimas Lenkimas Tiesimas Išorinė rotacija

la

ips

nia

i

Sveikosios rankos ţasto judesiai

3 lentelė. Tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, amžiaus ir operuotos rankos žasto judesių amplitudės pokyčio sąsajos (Spearman‘o koreliacija)

Ţasto judesiai Koreliacijos koeficientas (r) p Atitraukimas -0,408 0,364 Lenkimas -0,694 0,048 Tiesimas -0,482 0,274 Išorinė rotacija -0,704 0,043

Vertinant tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, operuotos rankos ţasto judesių amplitudės pokyčio priklausomybę nuo fizinio aktyvumo, nustatyta, jog ţasto atitraukimo amplitudės pagerėjimas nesiskyrė nuo to, ar tiriamasis buvo fiziškai aktyvus (U=3,000; p=0,571). Nebuvo pastebėta ir operuotos rankos ţasto lenkimo amplitudės pokyčio bei fizinio aktyvumo priklausomybė (U=5,000; p=1,000) bei ţasto tiesimo amplitudės pokyčio ir fizinio aktyvumo priklausomybė (U=3,000; p=0,571). Operuotos rankos ţasto išorinės rotacijos amplitudės pokytis priklausomai nuo fizinio aktyvumo taip pat reikšmingai nesiskyrė (U=4,000; p=0,857).

Tyrimo metu taip pat buvo vertinamas tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, operuotos rankos ţasto judesių amplitudės pokytis priklausomai nuo dominuojančios – nedominuojančios rankos. Nustatyta, jog ţasto atitraukimo amplitudės pokytis nuo dominuojančios – nedominuojančios rankos nepriklausė (U=2,000; p=0,857). Operuotos rankos ţasto lenkimo amplitudės pokytis taip pat nepriklausė nuo to, ar ranka yra dominuojanti, ar nedominuojanti (U=1,000; p=0,571). Nebuvo gautas statistiškai reikšmingas ryšys tarp operuotos rankos ţasto tiesimo amplitudės pokyčio ir dominuojančios – nedominuojančiosrankos (U=2,000; p=0,857). Ryšys tarp ţasto išorinės rotacijos amplitudės pokyčio ir dominuojančios – nedominuojančios rankos taip pat nebuvo statistiškai reikšmingas (U=1,000; p=0,571).

12 pav. Tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, operuotos rankos plaštakos raumenų jėgos palyginimas prieš ir po reabilitacijos (m±SN)(*- p<0,05, lyginant skirstinius)

37,1 45,0 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Prieš reabilitaciją Po reabilitacijos

Din a m o m et rija ( k il o g ra m a i)

Tyrimo metu buvo lyginama operuotos rankos plaštakos suspaudimo jėga prieš ir po reabilitacijos. Prieš reabilitaciją tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, operuotos rankos plaštakos suspaudimo jėga buvo 37,1±20,2 (15; 75; 40) kg. Po reabilitacijos operuotos rankos plaštakos suspaudimo jėga padidėjo iki 45±22,5 (15; 80; 55) kg. Šis plaštakos suspaudimo jėgos skirtumas buvo statistiškai reikšmingai reikšmingas (Z=-2,232; p=0,026)(12 pav.).

Tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, sveikos rankos plaštakos suspaudimo jėga padidėjo reabilitacijos pradţioje buvo 46,4±21,2 (20; 75; 55) kg. Po reabilitacijos sveikos rankos plaštakos suspaudimo jėga padidėjo iki 47,9±22,1 (20; 75; 60) kg, tačiau šis skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas (Z=-1,414; p=0,157)(13 pav.)

13 pav. Tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, sveikosios rankos plaštakos raumenų jėgos palyginimas prieš ir po reabilitacijos (m±SN)

Tyrimo metu buvo ieškota sąsajų tarp tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, operuotos rankos plaštakos suspaudimo jėgos pokyčio ir amţiaus. Reikšmingų sąsajų tarp jėgos pokyčio ir tiriamųjų amţiaus nenustatyta – Spearman’o koreliacijos koeficientas nėra statistiškai reikšmingas (r=0,150; p=0,749).

Buvo vertinamas ir operuotos rankos plaštakos suspaudimo jėgos pokytis priklausomai nuo fizinio aktyvumo ir dominuojančios – nedominuojančios rankos. Nustatyta, jog operuotos rankos plaštakos suspaudimo jėgos pokytis priklausomai nuo fizinio aktyvumo statistiškai reikšmingai nesiskyrė (U=4,500; p=0,857). Nebuvo pastebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas ir tarp operuotos rankos plaštakos suspaudimo jėgos pokyčio priklausomai nuo dominuojančios – nedominuojančios rankos (U=0,500; p=0,286).

Tyrimo metu buvo lyginamas tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, patiriamas skausmas prieš ir po reabilitacijos. Nustatyta, jog tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, skausmas SAS skalėje reabilitacijos pradţioje buvo 4,0±1,9 (2; 6; 3) balai. Po reabilitacijos

46,4 47,9 0 10 20 30 40 50 60 70 80

Prieš reabilitaciją Po reabilitacijos

Dina m o m et rij a ( k ilo g ra m a i)

skausmas sumaţėjo iki 0,6±1,1 (0; 3; 0) balų. Skausmo sumaţėjimas buvo statistiškai reikšmingas (Z=-2,388; p=0,17)(14 pav.).

14 pav. Tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, skausmo pojūčio vertinimo palyginimas prieš ir po reabilitacijos (m±SN)(*- p<0,05, lyginant skirstinius)

Tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, rankos, peties ir plaštakos negalia, vertinama DASH klausimynu, prieš reabilitaciją buvo 34,6±12,2 (19; 49; 33) balų. Po reabilitacijos rankos, peties ir plaštakos negalia sumaţėjo iki 13,4±6,7 (8; 28; 12) balų ir šis skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (Z=-2,366; p=0,018)(15pav.)

15 pav. Tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, rankos, peties ir plaštakos negalios vertinimo palyginimas prieš ir po reabilitacijos (m±SN)(*- p<0,05, lyginant skirstinius)

Tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, peties skausmo ir funkcijos sutrikimo laipsnis (SPADI) prieš reabilitaciją buvo 35,4±19,7 (11; 64; 35) procentai. Po reabilitacijos peties skausmo ir funkcijos sutrikimo laipsnis sumaţėjo iki 9,1±5,7 (2; 17; 9). Šis tiriamųjų, jaučiančių

4,0 0,6 0 1 2 3 4 5 6

Prieš reabilitaciją Po reabilitacijos

SAS (ba la i) 34,6 13,4 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Prieš reabilitaciją Po reabilitacijos

DASH

(

ba

la

nedidelę judedesių baimę, peties skausmo ir funkcijos sutrikimo laipsnio skirtumas po reabilitacijos buvo statistiškai reikšmingas (Z=-2,371; p=0,018)(16 pav.).

16 pav. Tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, peties skausmo ir funkcijos sutrikimo laipsnio palyginimas prieš ir po reabilitacijos (m±SN)(*- p<0,05, lyginant skirstinius)

4 lentelėje parodytas skausmo, vertinto SAS skale, rankos, peties ir plaštakos negalios, vertintos DASH klausimynu bei peties skausmo ir funkcijos sutrikimo laipsnio (SPADI) pokytis nedidelę judesių baimę jaučiančių tiriamųjų grupėje nuo reabilitacijos pradţios. Duomenys rodo, jog skausmas vidutiniškai sumaţėjo 3,4±1,5 balų. Didţiausis skausmo pokytis – 6 balai, maţiausias – 2 balai. Rankos, peties ir plaštakos negalia vidutiniškai sumaţėjo 21,1±10,1 balų. Maţiausias rankos, peties ir plaštakos negalios pokytis šioje grupėje – 10 balų, didţiausias – 38 balai. Peties skausmo ir funkcijos sutrikimo laipsnis vidutiniškai sumaţėjo 26,3±14,3 procentų. Maţiausiais peties skausmo ir funkcijos sutrikimo laipsnio pokytis – 9 procentai, didţiausias – 51 procentas.

4 lentelė. Tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, skausmo, rankos, peties ir plaštakos negalios bei peties funkcijos skausmo ir funkcijos sutrikimo pokytis po reabilitacijos

Testai Vidurkis (m) Std. nuokrypis (SN) Maţiausias (min) Didţiausias (max) Mediana SAS 3,4 1,5 2 6 3 DASH 21,1 10,1 10 38 20 SPADI 26,3 14,3 9 51 22

Tyrimo metu buvo analizuojamos sąsajos tarp tiriamųjų, jaučiančių nedidelę judesių baimę, amţiaus ir skausmo (SAS), rankos, peties ir plaštakos negalios (DASH) bei peties skausmo ir funkcijos sutrikimo laipsnio (SPADI) pokyčio. Buvo gautas stiprus teigiamas statistiškai reikšmingas ryšys tarp šios grupės tiriamųjų amţiaus ir rankos, peties ir plaštakos negalios pokyčio (r=0,779, p=0,044) po reabilitacijos.Gautas teigiamas koreliacijos koeficientas rodo, kad vyresnio amţiaus rankos, peties ir plaštakos negalia sumaţėjo daugiau, nei jaunesnio amţiaus tiriamųjų.

35,4 9,1 0 10 20 30 40 50 60

Prieš reabilitaciją Po reabilitacijos

S PADI ( p ro centa i)