PACIENTŲ, PATYRUSIŲ ŠIRDIES OPERACIJĄ, POOPERACINIO SVEIKIMO VERTINIMAS

MEDICINOS AKADEMIJA

AURELIJA ARDARAVIČIENĖ

PACIENTŲ, PATYRUSIŲ ŠIRDIES OPERACIJĄ, POOPERACINIO

SVEIKIMO VERTINIMAS

Magistrantūros studijų programos „KLINIKINĖ SLAUGA” baigiamasis darbas

Darbo vadovė dr. Renata Vimantaitė

MEDICINOS AKADEMIJA

TVIRTINU

Slaugos fakulteto dekanė Prof. Jūratė Macijauskienė Parašas

2017 m._______ mėn.__d.

PACIENTŲ, PATYRUSIŲ ŠIRDIES OPERACIJĄ, POOPERACINIO

SVEIKIMO VERTINIMAS

Magistrantūros studijų programos „KLINIKINĖ SLAUGA” baigiamasis darbas

Darbo vadovė dr. Renata Vimantaitė 2017 m. gegužės mėn. 26 d. Recenzentė dr. Daiva Kriukelytė 2017 m.______ mėn.___d. Darbą atliko Magistrantė Aurelija Ardaravičienė 2017 m. gegužės mėn. 26 d.

KAUNAS, 2017

TURINYS

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11

1.1. Širdies operacijos reikšmė ... 11

1.2. Slauga, širdies chirurgijoje ... 13

1.2.1. Paciento slauga prieš anesteziją ir operaciją... 13

1.2.2. Slauga anestezijos ir operacijos metu ... 15

1.2.3. Pacientų slauga po širdies operacijų ... 18

1.2.4. Ankstyvos pooperacinės komplikacijos ... 20

1.3. Pooperacinis sveikimas kaip tyrimo objektas ... 22

1.3.1. Sveikimo samprata ir vertinimo metodas ... 22

2. TYRIMO METODIKA ... 27

2.1. Tyrimo eiga ir imtis ... 27

2.2. Tyrimo instrumentas ... 28

2.3. Statistinės analizės metodai ... 30

3. REZULTATAI ... 31

3.1. Bendroji tiriamųjų pacientų charakteristika ... 31

3.2. Pacientų sveikatos būklės vertinimas prieš širdies operaciją ... 33

3.3. Pacientų sveikimo vertinimas po širdies operacijos ... 36

3.3.1. Fiziologinės dimensijos vertinimas ... 36

3.3.2. Nocicepcinės ir emocinės dimensijos vertinimas ... 37

3.3.3. Kasdienės veiklos dimensijos vertinimas ... 39

3.3.4. Kognityvinės dimensijos vertinimas ... 41

3.3.5. Bendras sveikimo vertinimas ... 42

3.4. Pooperacinį sveikimą bloginantys veiksniai ... 45

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 49 IŠVADOS ... 52 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 53 PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 54 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 55 PRIEDAI ... 60

SANTRAUKA

Ardaravičienė A. Pacientų, patyrusių širdies operaciją, pooperacinio sveikimo vertinimas, magistro baigiamasis darbas / mokslinė vadovė dr. Renata Vimantaitė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Slaugos ir rūpybos katedra. – Kaunas, 2017,- 60 p.

Raktažodžiai: širdies operacija, pooperacinis sveikimas, sveikimo vertinimas. Darbo tikslas- įvertinti pacientų, patyrusių širdies operaciją, pooperacinį sveikimą.

Darbo uždaviniai: 1) įvertinti pradinę pacientų sveikatos būklę prieš širdies operaciją; 2) įvertinti pacientų, kuriems buvo atlikta širdies operacija, sveikimą praėjus 1, 7, 30 dienų.; 3) nustatyti pooperacinį sveikimą bloginančius veiksnius po širdies operacijų.

Tyrimo metodika: tyrimas buvo atliktas LSMUL Kauno Klinikose, Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje. Tyrimo metodas – anketinė apklausa, kuri vyko 2016 m. sausio – birželio mėnesiais. Tyrime dalyvavo 100 respondentų, kuriems per numatytą tyrimo laikotarpį buvo atlikta širdies operacija: aortokoronarinis šuntavimas, vožtuvų operacija ar kombinuota vožtuvų ir aortokoronarinio šuntavimo operacija. Pacientai buvo apklausinėjami keturiais etapais: vieną dieną prieš operaciją, bei 1, 7 ir 30 dieną po širdies operacijos. Tyrimo metu naudota PQRS skalė (Pooperacinio sveikimo kokybės skalė).

Rezultatai ir išvados: prieš operaciją ištyrus jaučiamą skausmą, bei išgyvenamus jausmus, paaiškėjo, kad vyrai labiau nei moterys skundžiasi skausmu prieš operaciją. Tačiau moterys stipriau išgyvena nerimą, bei liūdesį prieš operaciją. Vertinant pacientų sveikimą po operacijos, nustatyta, kad pirmąją parą po operacijos sveikimas lėčiausiai vyko kasdienės veiklos ir kognityvinėse dimensijose. Po savaitės ir po mėnesio įvertinti sveikimo rodikliai tarpusavyje stipriai nesiskyrė. Fiziologinėje dimensijoje po savaitės į pradinę būklę grįžo 87 proc. apklausoje dalyvavusių respondentų. Nocicepcinėje dimensijoje- 70 proc., emocinėje- 60 proc., kasdienės veiklos- 77 proc., kognityvinėje- 58 proc. pacientų grįžo į pradinę sveikatos būklę. Greičiausiai į pradinę sveikatos būklę grįžo vyrai. Nustatyta, kad po operacijos sveikimui įtaką daro daugelis veiksnių. Reikšmingų skirtumų rasta tarp veiksnių, tokių kaip rūkymas, nutukimas, cukrinis diabetas ar vyresnis amžius, kurie įtakoja ilgesnį gydymąsi intensyvios terapijos skyriuje ir komplikacijų atsiradimą.

SUMMARY

Ardaravičienė A. Postoperative recovery assessment for patients after heart surgery, master’s thesis/ supervisor Dr. Renata Vimantaite; Lithuanian University of Health Sciences; Faculty of Nursing, Department on Nursing and Care.- Kaunas, 2017,- s. 60.

Key words: heart surgery, postoperative recovery, recovery assessment. Purpose- to evaluate patients postoperative recovery after heart surgery.

Objectyves: 1) to assess patients health status before heart surgery; 2) to evaluate patients recovery 1, 7, 30 days after heart surgery.; 3) to evaluate the factors resulting in poor postoperative recovery after heart surgery.

Research methodology: the study was conducted in Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics Hospital, Cardiothoracic and Vascular Surgery Clinic. The research included 100 patients, who during the study period had a heart surgery: aortocoronary bypass, valve surgery or combined valve and aortacoronary bypass surgery. Research method – questionnaire survey, which took place in 2016. January - June. Patients were interviewed in four stages: one day before surgery, and 1, 7 and 30 days after heart surgery. The questionnaires was used PQRS scale (quality of postoperative recovery scale).

Results and conclusions: we evaluated patients feelings and pain before heart surgery. It turns out that mens more then womens complaining pain before surgery. However, womens stronger experiencing anxiety and sadness before heart surgery. Assessing the recovery of patients after heart surgery, we found that the first day of recovery after surgery was slowest in activities of daily living and cognitive dimensions. The recovery rates after one week and month significantly did not differ. 87 percent of patients was returned in initial condition in physiological dimension after one week post surgery. In nociceptive dimension-70 percent, emotional dimension- 60 percent, activities of daily living- 77 percent and cognitive dimension- 58 percent of patients was returned in to initial health condition. Mens rather than women are returning faster to the initial health state after heat surgery. It was found that the recovery affects many factors. The significant differences was found between factors such as smoking, obesity, diabetes mellitus or older age. These factors influenced by longer treatment in the intensive care unit and complications.

SANTRUMPOS

ASA klasifikacija- Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) fizinės būklės klasifikacija. DKA- dirbtinė kraujo apytaka.

DPV- dirbtinė plaučių ventiliacija. IŠL- išeminė širdies liga.

IT‘s- intensyvios terapijos skyrius.

LSMULKK- Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetinė Ligoninė Kauno Klinikos. PSO- Pasaulio Sveikatos Organizacija.

PQRS skalė pooperacinio sveikimo skale ŠKL- širdies ir kraujagyslių ligos

ŽODYNĖLIS

Dirbtinė kraujo apytaka – tai dirbtinai sukurta kraujo apytaka, kai širdies ir plaučių darbą atlieka aparatai.

Emocinė dimensija- tam tikru momentu kylantys išgyvenimai, kurie parodo, kaip žmogus vertina situaciją, susijusią su jo poreikių patenkinimu tuo metu.

Fiziologinė dimensija- kūno ir organizmo funkcijų būklė.

Intubuotas pacientas– tai pacientas, kuriam įvestas vamzdelis į kvėpavimo takus tam, kad galėtų kvėpuoti, nes dėl tam tikrų priežasčių pats kvėpuoti negali arba kvėpuoja nepakankamai.

Kasdienės veiklos dimensija- apima užduotis, kurias įvykdžius patenkinami asmeniniai poreikiai bei visus veiksmus, kurie reikalingi savo bei artimųjų saugumui užtikrinti, materialinei bei socialinei gerovei palaikyti.

Kognityvinė dimensija- kognityviniai gebėjimai apima žinių banką, dėmesį, atmintį (taip pat ir darbinę), sprendimų priėmimą ir įvertinimą, samprotavimą, apskaičiavimą, problemų sprendimą, supratimą bei kalbėjimo ir kalbos suvokimo įgūdžius.

Nocicepcinė dimensija- skausmas, kuris pradžioje kyla kaip žalingo stimulo poveikis į audiniuose esančius receptorius (nociceptorius), kur “pavirsta” skausmo signalu.

Operacija – tai mechaninis poveikis daromas audiniams ir organams gydymo ar ištyrimo tikslais. Pooperacinis sveikimas- paciento grįžimas į įprastą būklę po operacijos ar net geresnę.

Slauga– asmens sveikatos priežiūros dalis, apimanti sveikatos ugdymą, stiprinimą ir išsaugojimą, ligų ir rizikos veiksnių profilaktiką, sveikų ir sergančių asmenų fizinę, psichinę ir socialinę priežiūrą.

ĮVADAS

Pasaulyje širdies ligos yra įgavusios pandeminį reiškinį. Širdies ir kraujagyslių ligos (ŠKL) apima visą intervalą ligų, susijusių su kraujotakos sistemos ligomis, o mirtingumas nuo jų užima pirmąją vietą tarp visų mirties atvejų Lietuvoje ir pasaulyje. [23] Remiantis 2015 metų duomenimis, kasmet pasaulyje nuo šių ligų miršta 17,3 mln. gyventojų (31 proc. visų mirčių). Teigiama, jog 2030 metais mirčių skaičius išaugs ir bus daugiau nei 23,6 mln. per metus. Iš visų kardiovaskulinių ligų mirčių net 7,4 mln. gyventojų miršta nuo koronarinės širdies ligos. [43] Daugėjant širdies ligų skaičiui, nuolat kuriami nauji gydymo metodai. Vis daugiau dėmesio Lietuvoje ir pasaulyje skiriama širdies ir kraujagyslių ligų pirminei profilaktikai, tačiau sergamumas šia patologija nemažėja, o kardiochirurgijos vaidmuo auga. [30] Aortos koronarinių jungčių suformavimo operacija pagerina ligonių su išplitusia vainikinių arterijų patologija išgyvenamumą, sumažina vėlyvųjų širdies komplikacijų skaičių, palyginti su medikamentiniu gydymu [29]. Be to, atstatoma ligonio psichinė, fiziologinė, socialinė funkcijos ir pailginamas žmogaus gyvenimas. [8]

Šiuolaikinė medicina remiasi biopsichosocialiniu modeliu, kuris atitinka Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) sveikatos apibrėžimą: „visapusiška – biologinė, psichologinė ir socialinė – individo gerovė“, o holistinis požiūris į pacientą, kuriame akcentuojamas ne tik fiziologinių, bet ir psichosocialinių poreikių tenkinimas yra neatsiejama slaugos ir gydymo paslaugų dalis [37, 28]. Būtent todėl yra siekiama, kad chirurginio gydymo tikslu taptų ne vien gyvybės išsaugojimas, bet ir pooperacinis paciento sveikimo kokybės gerinimas.[13] Pooperacinis sveikimas yra apibrėžiamas, kaip paciento grįžimas į įprastą būklę po operacijos ar net geresnę [50,49]. Jis apima keletą veiksnių, tokių kaip atsigavimas fiziologinių, psichologinių ir socialinių funkcijų, kurių rezultatai gražina į prieš operacinį lygį. Todėl yra svarbu užtikrinti, paciento patekusio į gydymo įstaigą poreikius ir lūkesčius, užtikrinti kokybišką sveikimą po operacijos. Lėtas sveikimas yra nepageidautinas reiškinys, kuris, visada prognozuoja nepageidaujamus rezultatus, tokius kaip ilgesnis pacientų buvimas ligoninėje ir ansktyva remisija. [8] Dažnai, su lėtu sveikimu atsiranda komplikacijos, lydimos reoperacijų ir grįžimo į dirbtinę kraujo apytaką. Tai lemia didesnį finansinių resursų sunaudojimą ligoninėje. Viena sunki komplikacija padidina paslaugos savikainą vidutiniškai 80 proc. [30] Tad greitas pooperacinis sveikimas vis labiau pripažįstamas, kaip svarbus rezultatas po operacijos. [58].

Teorinė ir praktinė darbo reikšmė. Ligonių sveikimo vertinimas po operacijos leidžia fiksuoti pacientų sveikimą visą laiką ir maksimaliai išnaudoti sveikimo skirtumus. Tačiau, kaip rodo praktika, kai pacientas yra išrašomas iš skyriaus jo sveikimas nebėra vertinamas. Įvertinus paciento sveikatos būklę, sveikimo kokybę įtakojančius veiksnius, skausmo pokytį, pasitenkinimą, galima praktiškai nustatyti slaugos poreikius, kuriuos įtakojo atlikta operacija ir išvengti pooperacinių

sutrikimų. Taip pat gilinti mokslines – teorines žinias apie širdies operacijų ir sveikimo kokybės sąsajas siekiant greitesnio ir kokybiško paciento sveikimo.

Temos aktualumas. Nagrinėjant užsienio šalių literatūrą galima rasti nemažai straipsnių, nagrinėjančių greitą ir kokybišką pacientų pooperacinį sveikimą įvairiose srityse. Nors Lietuvoje ir yra atlikta nemažai mokslinių tyrimų, kuriuose nagrinėjama pacientų gyvenimo kokybė po įvairių operacijų, tačiau iki šiol stokojama tyrimų, kuriuose būtų analizuojamas pacientų sveikimas po širdies.Todėl šiuo darbu ir siekiame išsiaiškinti, su kokiais poreikiais susiduria pacientai prieš ir po širdies operacijų, bei kokią tai daro įtaką greitam pacientui sveikimui.

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti pradinę pacientų sveikatos būklę prieš širdies operaciją.

2. Įvertinti pacientų, kuriems buvo atlikta širdies operacija, sveikimą praėjus 1, 7, 30 dienų.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Širdies operacijos reikšmė

Pastaraisiais metais vis daugėja kardiochirurginių operacijų. Tai puiki alternatyva gydant daugelį širdies ligų, kurios Lietuvoje, kaip ir visoje Europoje, nepaisant pasiekimų medicinoje, buvo ir tebėra pagrindinė mirties priežastis [23, 55]. Sergamumas širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sudaro apie 30 proc., mirtingumas – 25 proc., išeminė širdies liga – apie 12 proc. visų mirties atvejų [1]. Lietuvoje nuo širdies ir kraujagyslių sistemos ligų miršta beveik dvigubai daugiau gyventojų negu vidutiniškai Europos Sąjungos (toliau – ES) šalyse [23].

Lietuvoje, kaip ir kitose išsivysčiusiose šalyse, didžiausias sergamumas yra išemine širdies liga (toliau – IŠL) [25]. Be to, reikia atkreipti dėmesį ir į tai, kad dauguma pacientų širdies chirurgijoje yra vyresnio amžiaus, turi gretutinių ligų ir būklių, tad tikėtina, kad vis didesnę dalį ligonių, kuriems būtina kardiochirurginė operacija, sudarys senyvo amžiaus pacientai. [26] Tačiau vis tik galima pasidžiaugti, kad stebimas mirtingumo nuo IŠL mažėjimas. Nuo 2001 iki 2010 m., pacientų iki 65 m. standartizuotas mirtingumo nuo IŠL rodiklis Lietuvoje sumažėjo 4,2 mirusiojo 100 000 gyventojų, arba 5,2 proc., atitinkamai 27 ES šalyse mirtingumas sumažėjo 15,03/100 000 gyv., arba 29 proc. Tyrimai, atlikti JAV ir Europoje, parodė, kad 50–75 proc. mirtingumo nuo IŠL sumažėjimą galima paaiškinti tuo, kad visuomenėje žymiai sumažėjo svarbiausių IŠL rizikos veiksnių, ypač rūkymo, hipercholesterolemijos ir arterinės hipertenzijos [25, 21, 24]. Šiuolaikiniai gydymo metodai, kaip trombolizė, aspirino, angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) slopiklių, statinų, betaadrenoblokatorių vartojimas, širdies revaskulizacijos operacijos, paaiškina kitą dalį (25–50 proc.) mirtingumo sumažėjimo nuo IŠL [25, 24, 29].

Tačiau Lietuvos gyventojų standartizuotas mirtingumo nuo IŠL rodiklis 2010 m. buvo kone 2 kartus didesnis nei ES (Lietuvoje – 67, ES – 36,9/100 000 gyv. 2010 m.) [18]. Būtent dėl IŠL atliekama daugiausia aortos ir vainikinių jungčių suformavimo operacijų, medicinoje pradėtų taikyti daugiau kaip prieš 40 metų. [31] Remiantis Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerijos 2015 metų duomenimis, Lietuvoje per metus atliekama 339779 įvairiausių operacijų. Iš jų 30349 sudaro širdies ir kraujagyslių operacijos. O aortokoronarinio šuntavimo operacijos atliktos 1895 kartus. [36]

Pastaraisiais metais daug dėmesio skiriama teikiamų paslaugų kokybei, tačiau teikiamos sveikatos priežiūros paslaugos turi būti ne tik kokybiškos, bet ir atitikti pacientų poreikius bei lūkesčius [25]. Atliekama aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija pagerina ligonių su išplitusia vainikinių arterijų patologija išgyvenamumą, sumažina vėlyvųjų širdies komplikacijų skaičių, palyginti su medikamentiniu gydymu [29]. Aortos vainikinių jungčių suformavimo operacija

tapo viena dažniausiai atliekamų chirurginių procedūrų. Vien Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetinėje Ligoninėje Kauno Klinikose (toliau – LSMUL KK) per 2013–2014 m. šių operacijų buvo atlikta 563. Aortos vožtuvo protezavimo operacijų LSMUL KK per 2013-2014 m. buvo atlikta – 486.

Šio tipo operacijos pradėtos taikyti daugiau kaip prieš 35 metus. Aortos ir vainikinių jungčių suformavimo operacijai būdingos šios indikacijos:

1. Sergant stabilia krūtinės angina: Hemodinamiškai reikšminga kairiosios vainikinės arterijos kamieno stenozė (>50 proc.) [19]; Trijų vainikinių arterijų liga, ypač jei kairiojo skilvelio išstūmimo frakcija mažesnė kaip 50 proc.; Dviejų kraujagyslių liga, esant proksimaliai priekinės nusileidžiančios šakos stenozei ir mažesnei kaip 50 proc. kairiojo skilvelio išstūmimo frakcijai ar tyrimais įrodytai miokardo išemijai.

2. Sergant nestabilia krūtinės angina: Paciento būklė nesistabilizuoja naudojant intraveninius medikamentus; Kairios vainikinės arterijos kamieno stenozė (>50 proc.); Vienos ar dviejų kraujagyslių liga, esant proksimaliai priekinės tarpskilvelinės šakos stenozei; Esant ūmiam miokardo infarktui. Taip pat, mokslininkų nuomone, pacientams, sergantiems išemine širdies liga, aortos ir vainikinių jungčių suformavimo operacija veiksmingai sumažina krūtinės anginos simptomus ir išemiją [43, 9]

Šių operacijų tikslas yra atkūrus kraujotaką vainikinėmis kraujagyslėmis, sumažinti krūtinės anginos skausmus bei širdies nepakankamumo požymius ir taip pagerinti ligonių gyvenimo kokybę, pailginti išgyvenimą. [31] Tačiau netgi po tokio radikalaus vainikinės kraujotakos atkūrimo revaskulizuojant miokardą, ligonių funkcinio pajėgimo, gyvenimo kokybės bei profesinės veiklos problemos išlieka ir šiandien, nors per šį laikotarpį žymiai patobulėjo invazinio bei medikamentinio gydymo metodai. Deja, daugelis ligonių po vainikinės kraujotakos atkūrimo negali pasigirti gera fizine ir psichologine sveikata, bei profesiniu darbingumu. Todėl ir dabar tarp kardiologų tebevyksta diskusijos dėl taikomų metodų efektyvumo, gerinant ne tik klinikinę simptomatiką bei gyvenimo kokybę, bet ir grąžinant tokius pacientus į darbą bei visuomeninę veiklą. [31]

Svarbu paminėti, kad širdies operacijos taip pat atliekamos pacientams, turintiems įgytų širdies vožtuvų ydų: aortos vožtuvo stenozę, aortos vožtuvo nesandarumą, dviburio vožtuvo stenozę, dviburio vožtuvo nesandarumą, triburio vožtuvo ligas. Tuo tarpu atsiradęs MVN gali būti koreguojamas atliekant vožtuvo plastiką, išskyrus atvejus, kai yra labai ryškūs organiniai burių pokyčiai (dėl reumato, endokardito, jungiamojo audinio ligų), tuomet atliekama mitralinio vožtuvo protezavimo operacija. Tokių operacijų skaičius Lietuvoje sistemingai didėja [52].

Širdies vožtuvų funkcija svarbi širdies miokardo funkcijai, kad užtikrinti optimalaus išstumto kraujo kiekį organizmui. Atsiradus vožtuvo disfunkcijai - nesandarumui, didėja energijos-darbo poreikis norint išstumti ta patį reikalingą kraujo kiekį. Esant stenozei padidėja kraujotakos pasipriešinimas per vožtuvus, o esant vožtuvo nesandarumui – padidėja kraujo kiekis, tekantis per

vožtuvą iš vienos širdies kameros į kitą ir atgal, tai sąlygoja miokardo hipertrofiją. Pastarieji morfologiniai pakitimai blogina gyvenimo kokybę ir lemia didesnį bei ankstyvą mirštamumą [12]. Dažnai pasitaiko, jog vienu metu pacientui atliekama aortos vainikinių jungčių suformavimo ir širdies vožtuvo protezavimo operacija.

Apibendrinant galima teigti, kad sistemingai tobulėjant medicinai, Lietuvoje bei Europoje vis daugėja kardiochirurginių operacijų, kurių pagrindinis tikslas – širdies ligų gydymas. Širdies operacijos atliekamos sergant stabilia bei nestabilia krūtinės angina; esant įgytoms širdies vožtuvų ydoms: aortos vožtuvo stenozei, aortos vožtuvo nesandarumui, dviburio vožtuvo stenozei, dviburio vožtuvo nesandarumui, triburio vožtuvo ligoms; bei esant įgimtoms širdies ydoms. Šių operacijų taikymas gali pagerina ne tik ligonių gyvenimo kokybę, bet ir prailgina išgyvenamumą.

1.2. Slauga, širdies chirurgijoje

1.2.1. Paciento slauga prieš anesteziją ir operaciją

Šiuolaikinėje medicinoje sveikatos sąvoka suvokiama kaip geros fizinės ir psichinės savijautos visuma. Būtent todėl yra siekiama, kad chirurginio gydymo tikslu taptų ne vien gyvybės išsaugojimas, bet ir pooperacinis paciento gyvenimo kokybės gerinimas [7]. Svarbu paminėti ir tai, kad keičiasi ne tik vertybės, bet ir požiūris į pacientą. Pacientas matomas ne kaip objektas, kuriam sutriko vienas iš organų, bet kaip žmogus, t. y. biologinė, psichinė ir socialinė būtybė, kuri išlieka tokia iki mirties. [14]

Chirurginis laikotarpis gali būti išskirtas į 3 fazes: prieš operacinę, operacinę ir po operacinę. Chirurginis periodas prasideda kai pacientas, ar kitas už pacientą atsakingas asmuo yra informuojamas apie operacijos reikalingumą ir priima sprendimą atlikti procedūrą. Vėliau šis laikotarpis pereina į chirurginės procedūros atlikimą ir atsigavimą, ir tęsiama, kol pacientas vėl pradeda savo įprastą veiklą. Visuomet operuojamas asmuo praeina priešoperacinį, operacinį, pooperacinį laikotarpį. Chirurginė operacija gali būti būtina dėl įvairių priežasčių, o įvairios operacijos kelia labai skirtingo laipsnio riziką pacientui. Chirurgijos ir anestezijos vystymasis labai sumažino operacijų riziką. Dabar galima atlikti daug sudėtingesnes operacijas nei anksčiau. Tačiau su operacija susijusi rizika išlieka, o pacientą reikia atidžiai stebėti ir prieš, ir po operacijos. [37] Slaugytojas yra svarbus asmuo, kuris suteikia slaugos priežiūrą visose šiose trijose fazėse [6, 52].

Priešoperacinis laikotarpis tęsiasi nuo to momento, kai galutinai nusprendžiama, kad bus atliekama tam tikra chirurginė operacija, iki kol pacientas atsigula ant operacinio stalo, šis laikotarpis gali trukti nuo kelių minučių iki kelių parų, net ilgiau. [37] Tačiau šiandien tampa vis populiariau, kad

pacientai, kurių plaučiai sveiki, yra paguldomi į ligoninę dieną prieš operaciją. Pasirengimo operacijai laikotarpiu nuodugniai stebima paciento būklė, vertinama viskas, kas turi reikšmės tam, kaip operacijos metu jis ištvers krūvį. Šio laikotarpio tikslas- išvengti komplikacijų operacijos metu ir po jos. [5] Būtent šiuo laikotarpiu priešoperacinė slauga yra svarbi, nes geras paciento paruošimas operacijai palengvina pooperacinę eigą, apsaugo nuo komplikacijų, greitina sveikatos atstatymą [3] Tad ligonį reikia paruošti taip, kad būtų kuo mažiausia rizika operuoti [2]

Pasiruošimas operacijai susideda iš profilaktinių priemonių, bendrų visoms operacijoms ir specialių, tik tam tikro organo operacijai ir pooperaciniame laikotarpyje yra bendros visiems pacientams. Planuojant slaugą, numatomos ir specifinės detalės, priklausančios nuo ligos, operacijos ir nuskausminimo pobūdžio bei paciento individualių psichologinių ir fiziologinių savybių [52] Bendras paruošimas operacijai apima: 1) paciento ištyrimą; 2) gretutinių susirgimų gydymą; 3) bendros organizmo būklės stiprinimą; 4) paciento psichologinį paruošimą; 5) paciento mokymą [14].

Amerikos anesteziologų draugija (ASA) pasiūlė fizinės būklės klasifikacija, padedančią standartizuoti ikioperacinės paciento būklės įvertinimą nepriklausomai nuo planuojamos operacijos:

1 klasė: normalus sveikas pacientas.

2 klasė: pacientas, kuris serga nesunkia sistemine liga, kuri nesukelia jokių funkcijos apribojimų, pvz., hipertenzija, cukrinis diabetas, lėtinis bronchitas, nutukimas.

3 klasė: pacientas, sergantis sunkia sistemine liga, kuri nesukelia funkcijos sutrikimus, pvz., vaistams atspari arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas su komplikacijomis, stenokardija, buvęs MI, fizinį aktyvumą ribojanti plaučių liga.

4 klasė: pacientas, sergantis sunkia, nuolat grėsmę gyvybei keliančia sistemine liga, pvz., stazinis širdies nepakankamumas, nestabili stenokardija, progresuojanti plaučių, kepenų arba inkstų disfunkcija.

5 klasė: mirštantis pacientas, kai nesitikima, kad jis išgyvens nepriklausomai nuo to, ar bus operuotas, pvz., plyšusi aortos aneurizma, galvos smegenų trauma esant padidėjusiam intrakranijiniam spaudimui.

6 klasė: pacientas, kuriam konstatuota smegenų mirtis ir imami organai transplantacijai. E: pacientas, kuriam atliekama skubi operacija (e pridedama prie klasifikacijos numerio). [4]

Prieš kiekvieną anesteziją ir operaciją gydytojas anesteziologas-reanimatologas privalo apžiūrėti pacientą, įvertinti jo fizinę būklę, laboratorinius tyrimus ir pradėti rengti operacijai. Įvertinęs paciento būklę ir kitus anestezijos rizikos veiksnius (žalingi įpročiai, alergija, buvusi sudėtinga anestezijos eiga ir kt.), anesteziologas parenka optimaliausią anestezijos metodą ir papasakoja pacientui apie numatomos anestezijos metodiką ir poanestezinio laikotarpio ypatumus bei komplikacijas. [5] Tuo tarpu slaugytojo pagrindiniai uždaviniai yra įvertinti ligonio fizinę ir emocinę būseną, suteikti jam reikalingą informaciją savo kompetencijos ribose.

Fizinės būsenos vertinimas:

 Kvėpavimo sistema- įvertinamas kvėpavimo dažnis, kvėpavimo raumenų darbas, pagalbinių raumenų dalyvavimas kvėpavime, veido ir lūpų cianozė. Auskultuojant nustatomi kvėpavimo garsai, karkalai, jų pobūdis, lokalizacija.

 Širdies ir kraujagyslių sistema- įvertinamas periferinis pulsas, kraujo spaudimas (pacientui gulint ir stovint), gleivinių spalva, periferinės edemos, širdies auskultacijos duomenys.

 Centrinės nervų sistemos sistema (CNS)- įvertinama sąmonės būklė, psichinė ir emocinė būklė, periferinių jutimų arba skeleto raumenų disfunkcijos požymiai.

Emocinės būsenos vertinimas. Keletas sąlygų gali neraminti pacientą, kuris rengiamas operacijai. Pavyzdžiui daugelis yra girdėję ligoninės istorijų iš kitų žmonių- daugiau ar mažiau gąsdinamų įvykių. Be to, dalis pacientų patys yra patyrę negatyvių išgyvenimų, anksčiau gulėdami ligoninėje. Asmenys prieš operaciją dažniausiai išgyvena skausmo, mirties, galimų komplikacijų, kūno vaizdo pasikeitimo, paaiškėjimo, kad serga nepagydoma liga, ir kt. baimes. [51]. Daugelis pacientų nutyli savo abejones ir neužduoda gydytojui ar slaugytojui klausimų. Geras slaugytojas žino, kad taip gali jaustis daugelis žmonių, todėl jis pastebi beveik nematomus paciento ženklus, atsirandančius šalutiniuose sakiniuose, kūno laikysenoje, mimikoje. Labai svarbu, kad paciento klausimai ir nerimas būtų priimti rimtai. Baimė ir susirūpinimas, kuris neiškyla aikštėn,yra linkę augti, kol pagaliau tampa beveik nebepakenčiami. [37, 3]

Informacija apie perioperacinį laikotarpį. Tyrimai rodo, kad gerai pasirengę pacientai jaučiasi daug saugesni nei tie, kurių niekas nemokė. Pasirengią pacientai patiria mažesnį skausmą bei nemalonumą ir greičiau tampa judrūs. Tad tinkama informacija apie procedūras, suteikta prieš operaciją, mažina streso reakcijas ir palengvina pacientui pooperacinę eigą. Yra svarbu, kad pacientams būtų suteikta informacija apie perioperacinį laikotarpį: laiką, kada pacientas privalo nevalgyti ir negerti; numatomą operacijos trukmę; apie raminamosios premidikacijos poreikį, ar reikia tęsti kasdieninių vaistų vartojimą; autologinio kraujo donorystės poreikį. Veiksmus atliekamus operacijos dieną; pabudimą poanestezinės priežiūros palatoje arba intensyvios terapijos skyriuje; pooperacinio skausmo malšinimo planą. [3]

1.2.2. Slauga anestezijos ir operacijos metu

Operacinis laikotarpis prasideda, kai pacientas atvežamas į operacinį bei anesteziologinį skyrių, ir tęsiasi, kol pacientas atvykstą į pooperacinį arba intensyviosios terapijos skyrių, operacijai pasibaigus [37]. Taigi, operacinis laikotarpis trunka ilgiau nei pati operacija ir anestezija. [5]. Šio

laikotarpio trukmė priklauso ir nuo to, kaip gerai pacientas yra parengtas intervencijai, kokios ji apimties, ar operacija yra planuota, ar iškilo ūmi situacija. [37]

Pagrindinis uždavinys- apsaugoti pacientą nuo komplikacijų, kurių gali rastis anestezijos ir operacijos metu. Bendrosios anestezijos metu pacientas yra visiškai be sąmonės, todėl sąmoningai negali suvokti skausmo, nerimo ar kitų pojūčių. Plaučiai, kepenys, inkstai, širdies ir kraujagyslių sistema yra paveikiama anestetinių medžiagų. Todėl monitoriuje būtina stebėti gyvybines organizmo funkcijas ir anestezijos eigą. Operacijos metu taikant bendrine anesteziją, stebima:

 Arterinis kraujo spaudimas (neinvazinis)  Kvėpavimo dažnis

 Pulsinė oksimetrija

 Kapnometrija ir kapnografija

 Įkvepiamojo deguonies koncentracija

Papildomai stebima: arterinis kraujo spaudimas invaziniu būdu; spaudimas plaučių arterijoje, centrinis veninis spaudimas, nervo- raumens jungties funkcija, taikant periferinę nervų stimuliaciją, centrinė ir periferinė kūno temperatūra, diurezė, kraujo netekimas, užtikrinamas pakankamas nuskausminimas. [3] Ši stebėsena tęsiama iki anestezijos pabaigos, ligonio pabudimo, kvėpavimo ir kraujotakos normalizacijos. [5]

Ypatingas dėmesys turi būti skiriamas ir paciento padėčiai ant operacinio stalo. Operacijos metu pacientas turi gulėti tokioje padėtyje, kuri techniškai yra patogiausia operuoti atitinkamus organus ar kūno dalis ant operacinio stalo. Guldydamas pacientą į reikiamą padėti slaugytojas turi atsižvelgti į tai, kuri paciento kūno vieta bus operuojama, į jo amžių, kūno svorį, sąnarių judrumą ir anestezijos tipą. Slaugytojas turi kreipti dėmesį į paciento kraujo apytaką ir kvėpavimą, kiek laiko pacientas guli nejudėdamas tokioje padėtyje, irgi svarbu. Todėl nuo paguldymo būdo priklauso, ar bus išvengta nervų ir kraujagyslių pažeidimo. [37]

Nervų pažeidimai- sužalojimai gali būti nedideli, trumpalaikiai funkcijų pažeidimai, tačiau jie gali sukelti ir ilgalaikį nervo paralyžių

Kraujagyslių pažeidimai- gali atsirasti dėl ilgo kraujagyslių spaudimo kaulu. Dažnai ant operacinio stalo yra uždedamos žėlė pagalvėlės. Jos labai sumažina pragulų pavojų

Paprastai anestezija pradedama prieš paguldant pacientą į tinkamą padėtį. [5] Bendrinė anestezija yra dirbtinai sukeltas grįžtamasis centrinės nervų sistemos slopinimas. Bendrinę anesteziją galima sukelti, vartojant vieną anestetiką ar kelis skirtingus, pvz., derinant bendrinius anestetikus su vietiniais anestetikais (mišrioji) [5]. Svarbu pamaninėti ir tai, kad aukšta krūtininė epiduralinė anestezija (angl. High thoracic epidural anesthesia, HTEA) kardiochirurgijoje paskutiniu metu tampa vis aktualesnė. Taikant šią metodiką kartu su bendrine anestezija, slopinamas organizmo atsakas į chirurginių manipuliacijų sukeliamą stresą, todėl mažėja miokardo deguonies poreikis, išemijos rizika

ir aritmijų dažnis. Be to, šis anestezijos metodas užtikrina efektyvų pooperacinio skausmo malšinimą, leidžia pacientus ekstubuoti anksčiau, yra susijęs su geresne plaučių funkcija po operacijos bei mažina pooperacinių kvėpavimo komplikacijų dažnį. [26]

Kadangi bendrinė anestezija yra dirbtinai sukeltas grįžtamasis CNS slopinimas, ją sudaro 4 dalys:

 Narkozė (sąmonės išnykimas);

 Analgezija (skausmo sumažėjimas ar išnykimas);

 Miorelaksacija (skersaruožių raumenų atsipalaidavimas);  Neurovegetacinė blokada (vegetacinių funkcijų slopinimas).

Anestezija yra pakankama ir galima atlikti tam tikros apimties ir vietos chirurgines operacijas bei skausmingas diagnostines procedūras, kai yra visos šios dalys. [5] Taip pat mokslinėje literatūroje yra nurodoma, kad daugumai pacientų atliekama vienokia ar kitokia premedikacija prieš operaciją. Premedikacija tai – įvairių vaistų mišinių suleidimas prieš narkozę (raminamųjų ir analgetikų) [61]. Jei pacientas jaučia, jog ji neveikia, tai yra jis nesijaučia atsipalaidavęs, bet baiminasi, tai yra ženklas, kad jam reikės stipresnės anestezijos nei tuo atveju, jei premedikacijos efektas būtų geras. [37]

Vėliau, kai pacientas yra intubuojamas, kvėpavimo funkciją palaiko dirbtinės plaučių ventiliacijos aparatas (toliau – DPV) [1]. Krūtinė atveriama viduriniu krūtinkaulio pjūviu. Krūtinėje išdalinama vidinė krūtinės arterija, o kojoje - poodinė vena, kurios bus naudojamos nuosrūvių suformavimui. Paprastai širdies operacijos atliekamos su dirbtine kraujo apytaka (toliau – DKA) bei naudojami kristaloidiniai kardiopleginiai skysčiai. Jos metu prijungiama dirbtinė kraujo apytaka: įkišama kaniulė į aortą kraujui grąžinti ir į dešinį prieširdį kraujui paimti. Dirbtinės kraujotakos aparatas pakeičia paciento nuosavos širdies ir plaučių darbą ir užtikrina kraujo apytaką visame paciento kūne. Dirbtinės kraujotakos aparatas surenka kraują, anglies dvideginis ir kitos atliekos pašalinami. Oksigenatorius teikia deguonį ir šilumos keitikliu pašildo (arba atvėsina) kraują. Kraujas palengva cirkuliuoja kūnu atgal – šis procesas vadinamas perfuzija. Naudojant dirbtinę kraujo apytaką, Lietuvoje kasmet atliekama per 2500 širdies operacijų. Paprastai 3-6 valandų operacijos metu, širdis sustabdoma 30-90 minučių. Toks operacijos būdas taikomas jau daugelį metų, tačiau visgi, dirbtinės kraujotakos aparatas padidina tam tikrų komplikacijų riziką, tokių kaip plaučių komplikacijos (pneumonija), skysčių susikaupimas, insultas, sutrikęs širdies ritmas, kraujavimas ir mirtis, o taip pat ilgesnis hospitalinis laikotarpis bei ilgesnis atsistatymas po operacijos. [36]

Dirbtinės kraujo apytakos sąlygomis sustabdoma širdies veikla ir prisiuvamos veninių ir/ar arterinių nuosrūvių jungtys prie vainikinių arterijų. Atstatoma širdies veikla ir prisiuvami antrieji veninių nuosrūvių galai. Tuomet paimta kraujagyslė prijungiama (persodinama) prie vainikinės širdies arterijos truputį žemiau užsikimšimo vietos. Taip sukuriamas naujas „aplinkelis“ kraujui tekėti. Baigiama dirbtinė kraujo apytaka. Pjūviai pasluoksniui susiuvami. Paliekami 2 –3 drenai, kurie

prijungiami prie specialaus surinkimo indo. Pacientas pervežamas į anesteziologijos ir intensyvios terapijos skyrių tolesniam stebėjimui ir priežiūrai. [48]

1.2.3. Pacientų slauga po širdies operacijų

Ligoniai, kuriuos reikia ilgiau stebėti ir gydyti (dirbtinė plaučių ventiliacija, homeostazės korekcija, kraujotakos palaikymas ir t.t.), tiesiai iš operacinės perkeliami į intensyvios terapijos skyrių. [5] Intensyvi terapija apima intensyvų gydymą, intensyvų sekimą ir intensyvią slaugą. Tai speciali sritis, kurios veiklai reikalingos specialios patalpos, įranga ir specialus personalo paruošimas [61] Pacientas, kuris yra ką tik operuotas, turi būti nuolat stebimas, ypač pirmąją parą. [37] Reanimacijos- intensyvios terapijos skyriuose pacientai stebimi ir gydomi iki visiško sąmonės, apsauginių refleksų ir stabilių organizmo gyvybinių funkcijų atsistatymo. [12] Tad jei operacija buvo sklandi, be komplikacijų, paciento fiziologinė būklė sparčiai gerėja ir jis greitai atsigauna po jam atliktos operacijos, tai reanimacijoje jis praleidžia minimalų laikotarpį. Literatūros duomenimis, daugiau kaip pusė (59,1 proc.) respondentų po operacijos reanimacijoje gulėjo nuo 1 iki 3 parų. [25]

Pooperacinė priežiūra- veiksmai užtikrinantys saugią paciento priežiūrą pasibaigus chirurginei procedūrai ir kartu taikytai anesteziologinei priežiūrai, įskaitant ankstyvų chirurginių bei anesteziologinių komplikacijų savalaikį nustatymą bei gydymą, kol šios nesukėlė žalingų padarinių. [5]. Priėmus pacientą po operacijos, tuoj pat patikrinamas kvėpavimas, pulsas, kraujo spaudimas, odos ir matomų gleivinių spalva, nustatoma odos būklė (šalta ar vėsi, sausa ar drėgna), sąmonės lygis, apžiūrimas žaizdos tvarstis, esami drenai, kateteris. Ši pradinė apžiūra yra išeities taškas vertinant vėlesnę ligonio būklę ir jos kitimą. [25] Greta to, intensyviojoje terapijoje gydomų pacientų būklė nuolat kinta ir šie pokyčiai, priklausomai nuo išeities situacijos bei pagrindinės ligos, gali vykti labai greitai. Todėl labai svarbu neapsiriboti tik pradiniu būklės įvertinimu, o būklę vertinti nuolat, tam tikrais intervalais, kurie nustatomi kiekvienam pacientui individualiai, atsižvelgiant į jo išeities būklės sunkumą. [5]

Nuolatinės būklės vertinimu siekiama išvengti sudėtingų hemodinamikos komplikacijų (hipotenzijos, vazodilatacijos, sumažėjusios inotropijos, hipertenzijos, širdies ritmo sutrikimų, miokardo išemijos, infarkto); kvėpavimo komplikacijų (hipoksemijos, hipoventiliacijos, viršutinių kvėpavimo takų obstrukcijos); inkstų komplikacijų (oligurijos, poliurijos, elektrolitų sutrikimų); neurologinių komplikacijų.[5] Ypatingas dėmesys kreiptinas į kvėpavimo sistemos, širdies ir kraujagyslių, šlapinimosi bei nervų sistemos vertinimą. [5]

Kvėpavimo sistemos vertinimas. Slaugytojas stebi paciento odos ir gleivinių spalvą, kvėpavimo dažnį, gylį, ritmiškumą, krūtinės ląstos judesių kvėpuojant simetriškumą. Jis turi atkreipti

dėmesį į padažnėjusį, suretėjusį ar susilpnėjusį kvėpavimą, silpną kosulį. [37] Gleivių išskyrimas po anestezijos gali būti padidėjęs, ypač rūkančių ir sergančių lėtinėmis plaučių ligomis. Kai pacientas atsigauna ir pradeda suprasti slaugytojo nuorodas, tai reikia pradėti kvėpavimo ir kosėjimo pratimus. [5]. Autoriai pažymi, kad plaučių komplikacijų pavojus labai sumažėja, jei pacientas anksti ima judėti. Pacientams, kurie jau pirmąją parą po operacijos padedami išlipa iš lovos, rečiau išsivysto atelektazė, nei pacientams, neišlipantiems iš lovos pirmąją dieną po operacijos. Pratimai, kuriuos pacientas atlieka lovoje, galvodamas apie trombozės profilaktiką, automatiškai giliau vėdina plaučius. [37]

Širdies ir kraujagyslių sistemos vertinimas. Apie kardiovaskulinės sistemos būklę slaugytoja sprendžia iš paciento išvaizdos, kvėpavimo, pulso, arterinio kraujospūdžio. Atsirandant širdies ir kraujagyslių sistemos nepakankamumui, paciento kvėpavimas padažnėja, lūpos cianotiškos, ligonis kalba dusdamas. Pulsas padažnėja, kraujospūdis žemėja. [37] Po operacijos kraujo spaudimas gali nukristi dėl kelių priežasčių. Dažniausia priežastis – kraujo ir kitų skysčių netekimas per operaciją. Kraujo praradimas gali būti slaptas, bet jei pacientui įvestas dreno vamzdelis, galima stebėti, ar kraujo kiekis didėja, ar mažėja. Labai svarbu išmatuoti patologinį skysčių netekimą: vėmimą, viduriavimą, punktatą, nukraujavimą, išskyras (pro fistules, enterostomas, zondus bei drenus jei jie yra). Skysčių ir elektrolitų balansas po operacijų atstatomas ir palaikomas infuzija, perpilant kraujo komponentus ar kraują [4].

Šlapinimosi sistemos vertinimas. Atsižvelgiama į šlapimo išskyrimo sutrikimus:poliurija, oligurija, anurija ir kt. bei į šlapinimosi pokyčius: dažnumas,šlapimo spalvos, skaidrumo pakitimus ir kt. [5] Po operacijos ir skiriant infuzinę terapiją būtina sekti paciento diurezę. Po operacijos dažnai sumažėja šlapimo gamyba (susilaiko natris, o kalio išskyrimas didėja). [37]

Nervų sistemos vertinimas. Atsižvelgiama į sąmonės ir suvokimo lyį, judėjimą, refleksus, skausmą, temperatūrą, jutimus. [5] Iš karto po didesnės operacijos reikia išmatuoti paciento temperatūrą. Didesnės chirurginės operacijos šiuo atveju reiškia, jog pacientas buvo atidengtas daugiau nei valandą arba jog operacijos metu buvo padarytas didelis operacinis pjūvis ir taip padidintas šilumos praradimas. Daugelis pacientų po operacijos yra hipotermiški, jų temperatūra yra žemesnė nei 36°C. Dėl to daug kartų padidėja deguonies suvartojimas. Slaugytoja šį krūvį gali sumažinti pasirūpindama, kad pacientas būtų šildomas: papildomi apklotai, šilti infuzijų skysčiai [21]. Taip pat atitinkamas pooperacinis skausmo malšinimas būtinas visiems ligoniams. Skausmas ne tik veikia centrinę nervų sistemą, sukeldamas nemalonų pojūtį, nerimą, baimę, bet neigiamai veikia visas organizmo funkcijas ir skatina (sudaro pagrindą) pooperacinių komplikacijų atsiradimui [3].

Tad, kai pacientas yra pilnai sąmoningas, pakankami apsauginiai refleksai, kvėpavimo oksigenacijos rodikliai grįžę į priešoperacinį lygį, stabili hemodinamika, normali kūno temperatūra, nėra neaiškios kilmės kraujavimo, tinkamai kontroliuojamas skausmas- pacientas perkeliamas iš intensyvios terapijos skyriaus. [5]

1.2.4. Ankstyvos pooperacinės komplikacijos

Deja, ne visada širdies operacijos bei pooperacinis laikotarpis vystosi sklandžiai. Nepriklausomai nuo medicinos pažangos, dauguma pacientų, po širdies operacijų patiria komplikacijų [24]. Yra nustatyta, kad visų komplikacijų skaičius po širdies chirurgijos operacijų svyruoja nuo 5-50 proc. [63] Įprasta manyti, kad komplikacijų, susijusių su operacija ir bendrąja anestezija, dažnis priklauso nuo pacientų amžiaus. Pagyvenusių žmonių sergamumas širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo sistemos ligomis, cukriniu diabetu, demencija ir kitomis ligomis yra žymiai didesnis, o tai turi įtakos dažnesnėms pooperacinėms komplikacijoms ir didesniam mirštamumui. Pooperacinių komplikacijų skaičius pagyvenusio amžiaus pacientams gali siekti net 65 proc., iš jų pavojingų gyvybei- 19 proc., tuo tarpu jaunesnių nei 65 metų- tik 0,9 proc. Tai svarbus rodiklis, žinant, kad didžioji dalis kardiochirurginių pacientų yra vyresnio amžiaus. Pooperacinės pagyvenusių pacientų mirties priežastys dažniausiai yra širdies, plaučių ar inkstų nepakankamumas. [4]. Komplikacijos po operacijų sukelia nereikalingą papildomą krūvį pacientams. Kai kuriais atvejais dėl komplikacijų gulėjimo ligoninėje rezultatas pacientui būna nesėkmingas, nors pats gydymas buvo sėkmingas. Labai retai komplikacijos gali sukelti pažeidimų visam gyvenimui- o blogiausiu atveju- mirtį, jei papildomas krūvis būna per didelis. [37] Dailydėnas teigia, kad ankstyvos komplikacijos atsiranda pirmomis valandomis bei pirmąją, antrąją operacijos parą. Literatūros duomenimis, vyresnio amžiaus ligoniai jau serga gretutinėmis ligomis, jiems būna dažnesnės pooperacinės komplikacijos, didesnis perioperacinis ir pooperacinis mirštamumas. [15] Pavojus, kad iškils komplikacijos labai priklauso ir nuo slaugytojo sugebėjimo vertinti rizikos momentus, pastebėti ankstyvus komplikacijų požymius ir imtis prevencijos veiksmų. Tad komplikacijų prevencija ir gydymas reikalauja įvairiapusių pastangų. [37]

Palyginus slaugytojų ir kardiochirurginių pacientų gyvybinių veiklų vertinimą po operacijų matyti, kad kardiochirurginių ligonių pooperaciniu laikotarpiu problemų apstu beveik visose gyvybinėse veiklose, o daugelis ankstyvųjų komplikacijų susijusios su anestezija ir operacija. [32]

Utriyaprasit K. ir Moore Sh. tyrė pacientus po širdies chirurgijos operacijų, norėdami išsiaiškinti sveikimo simptomus ir nuotaikos būklę. Jų tyrimo rezultatai atskleidė, kad dažniausi pooperaciniai nusiskundimai yra krūtinės pjūvio skausmas, kojos pjūvio skausmas, miego sutrikimai, pečių, nugaros ar kaklo skausmai, nuovargis, apetito stoka ir vidurių užkietėjimas. Rečiau pasitaikantys simptomai- viduriavimas, pykinimas ar vėmimas, pakilusi temperatūra, galvos skausmas, su operaciniu pjūviu ir ne su operaciniu pjūviu susijęs diskomfortas, aktyvumo netoleravimas. [61] Nenuostabu, kad greta išreikštų fiziologinių problemų atsiranda ir psichologinės. Jau pats sveikimas po širdies chirurgijos operacijų yra priskiriamas nepalankiai nuotaikos būklei. Autoriai taip pat nustatė, kad per pirmosios sveikimo savaitės buvo ypatingai stresinės; pacientai išsakė jaučiantys nerimą, pyktį, depresiją ir nuotaikos kaitą. [61]

Tuo tarpu autoriai Kashmiri Z., Idrees F., Hussain A. ir kiti savo tyrimo metu siekė išsiaiškinti komplikacijų dažnį po širdies chirurginių operacijų tam tikrame skyriuje. Jų atliktas tyrimas parodė, kad net 55 proc. visų komplikacijų buvo kardiovaskuliarinės kilmės. O ritmo sutrikimai dažniausiai pasitaikanti komplikacija po širdies chirurgijos operacijų. Ritmo sutrikimai dažniausiai yra linkę atsirasti 3-4 dieną po operacijos. Širdies veiklos sutrikimus gali sąlygoti ir hipokalemija, hipokalemija/hipervolemija, intoksikacija. Tuo tarpu kiti autoriai nurodė, kad viena dažnesnių pooperacinių komplikacijų yra širdies nepakankamumo progresavimas. Kuris gali paūmėti bet kada, bet dažniausiai per pirmąsias dvi dienas, kai susilaiko per operaciją gauti skysčiai. [4] Antroje vietoje- kvėpavimo sistemos komplikacijos (22,9 proc.). Galimos plaučių komplikacijos dažnai pasireiškia pirmosiomis paromis po operacijos, dažniausiai per pirmąsias 48 valandas. Iš visų komplikacijų, susijusių su kvėpavimo sistema, didžiausią dalį sudarė ventiliavimasis DPV pagalba ilgiau nei 24 valandas. Infekcijos pasireiškė 8,5 proc. visų atvejų. Ir dažniausios infekcijos buvo pooperacinėje žaizdoje. Tai patvirtina ir kiti tyrimai, kuriuose yra teigiama, kad jei pacientui operacijos metu į žaizdą patenka infekcija, dažniausiai tai paaiškėja penktąją ar šeštąją parą po operacijos. Sunkios žaizdų infekcijos yra gilios, jos prasideda žaizdos dugne. Taip pat mokslinėje literatūroje yra fiksuojami mediastinito ir pneumonijos atvejai po kardiochirurginių operacijų. [37]

Neurologinės komplikacijos sudarė 6,7 proc. visų atvejų, iš kurių, autorių teigimu labiausiai po operacijos pacientams pasireiškė sumišimas. Tačiau kitų autorių nuomone, neurologinės komplikacijos labiausiai pasireiškia smegenų kraujotakos pablogėjimu, dėl operacijos pobūdžio. To pasekmė- delyras. Delyras po kardiochirurginių operacijų gali išsivystyti ankstyvuoju pooperaciniu laikotarpiu kiekvienam ligoniui, tačiau daugiau kenčia vyresnio amžiaus. [26]. Dabar neabejojama, kad po širdies operacijų išsivystęs pooperacinis delyras lėtina ligonių sveikimą, dažniau išsivysto kvėpavimo sistemos komplikacijos, yra didesnis pakartotinės intubacijos dažnis, gerokai didesnė krūtinkaulio nestabilumo tikimybė, didesnis krūtinkaulio žaizdos revizijos dažnis, daug ilgesnė gydymo ITS ir pooperacinio stacionarizavimo trukmė, išaugusi gydymo kaina. Šaltiniuose nurodoma, kad pooperacinio delyro paplitimas svyruoja nuo 10 % iki 60% visų operuojamų pacientų. [7,27]

Su inkstų funkcija susijusios komplikacijos sudarė 4,2 proc. visų atvejų. Autoriai išskyrė pacientus, su padidėjusiu kriatinino kiekiu, kuris sąlygoja sumažėjusią inkstų funkciją, ko pasekoje esant ūmiam inkstų funkcijos nepakankamumui, daliai pacientų reikalinga dializė. Kad operacija yra traumos arba streso forma, veikianti inksto funkciją patvirtina ir kiti mokslininkai. Tai dažnas pooperacinis reiškinys, ypač pirmąsias 12 valandų po ilgų ir sudėtingų operacijų, dėl anestetikų, anestezijos, operacinės technikos, taip pat esant padidėjusios rizikos grupei, dėl prostatos hiperplazijos. [4, 37]

Taip pat reikėtų paminėti, kad nemalonūs simptomai, tokie, kaip pykinimas ir vėmimas po operacijos pasitaiko 20-30 pacientų, dažniau moterims ir vaikams. [3] Po kiekvienos narkozės

mažiausiai 6 valandas trunka ponarkozinio “išsiblaivymo” laikotarpis, kuris pasireiškia ponarkozine skrandžio ir žarnyno atonija, ryjimo pareze ir galimu pykinimu ar net vėmimu (aspiracijos pavojus). O tam įtakos turi operacijos vieta, anestetinės medžiagos, hipotenzija po epidūrinės ar spinalinės anestezijų, polinkis sirgti jūros liga ar jaučiamas skausmas. [4, 37]

Apibendrinę literatūros šaltinių duomenis apie pacientų priežiūrą chirurginiu laikotarpiu galime daryti išvadą, kad slaugytojas šio laikotarpio metu turi atlikti daug svarbių užduočių, kad nepablogėtų pacientų būklė. O viena iš svarbių funkcijų būtent ir yra užtikrinti nenutrūkstamą paciento slaugą tiek prieš operaciją, visos operacijos metu, tiek po jos, užtikrinant gyvybinių veiklų palaikymą, bei imantis visų priemonių, kad išvengti komplikacijų atsiradimo. Tai labai svarbu, siekiant palengvinti pooperacinę eigą, apsaugoti nuo galimų komplikacijų, greitinti sveikatos atsistatymą ir gerinti paciento pasitikėjimą sveikatos priežiūros sistema.

1.3. Pooperacinis sveikimas kaip tyrimo objektas

1.3.1. Sveikimo samprata ir vertinimo metodas

Pacientai nori, kad pooperacinis periodas baigtusis greitai, tačiau jie gali būti nepasiruošę ir stebėtis, jei sveikimas užtrunka ilgiau nei buvo tikėtąsis. [38] Dažnai būna nesutapimas tarp paciento suvokiamos sveikimo kokybės ir tradicinių rodiklių, kurie stipriai įtakojami asmeninių paciento savybių, žinių apie normalią sveikimo eigą, pasirengimą. [40] Svarbu žinoti ir tai, kad pooperacinis sveikimas yra individualus ir apima įvairias fizines ir psichologines problemas. [38]

Šiuolaikinė medicina remiasi biopsichosocialiniu modeliu, kuris atitinka Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) sveikatos apibrėžimą: „visapusiška – biologinė, psichologinė ir socialinė – individo gerovė“.[28] Tai patvirtina ir vakarų Europos mokslininkų sveikatos priežiūros paslaugų kokybės tyrimai, kurie dažniausiai nukreipti į paciento lūkesčius, sveikatos priežiūros paslaugų priimtinumą, paciento, jo artimųjų ir gydytojo kontakto kokybę, sveikatos priežiūros įstaigos patogumą, pateiktos pacientui, jo artimiesiems informacijos visavertiškumą ir kitus aspektus. [14]

Remiantis biopsichosocialiniu modeliu, siekiama, kad chirurginio gydymo tikslu taptų ne vien gyvybės išsaugojimas, bet ir sveikatos gražinimas. [20] Dėl didėjančio operuojamų ligonių amžiaus, operacijos sėkmingumą lemia ne vien sklandi anestezija ir dirbtinė kraujo apytaka, bet ir išsamus ligonio ištyrimas prieš operaciją, pooperacinę neurologinę disfunkciją galinčių nulemti veiksnių įvertinimas.[20] Tad geras pooperacinis sveikimas vis labiau pripažįstamas, kaip svarbus rezultatas po operacijos. [58] Todėl siekis pagerinti sveikimo kokybę pacientams po anestezijos ir operacijos tapo dėmesio centru per pastarąjį dešimtmetį. [24]

Lygiagrečiai su ligos patofiziologinio mechanizmo normalizavimu ir simptomų išnykimu vyksta sveikimo procesas –nyksta ligos sukelti pašaliniai reiškiniai, prisitaikymo sunkumai. Pastarieji tiesiogiai nėra liga, tačiau gali būti įvardijami kaip sveikatos pažeidimai. [28] Autoriai Lindqvist M, Royse C. Ir kt. teigia, kad pooperacinis sveikimas (sveikatos atstatymas) yra apibrėžiamas, kaip paciento grįžimas į įprastą būklę po operacijos ar net geresnę. Sveikimas apima keletą veiksnių, tokių kaip atsigavimas fiziologinių, psichologinių ir socialinių funkcijų, kurių rezultatai gražina į prieš operacinį lygį. [50,49]. Kiti autoriai išskiria, kad pooperacinis sveikimas nėra tik komplikacijų nebuvimas ar negatyvių simptomų, bet energijos reikalaujantis procesas grįžtant į normalią ir vientisą būklę. Taigi, sergančiųjų sveikimo koncepcija apima ne tik simptomų sumažėjimą ar išnykimą, bet ir funkcinio pajėgumo, kuris literatūroje įvardijamas kaip gebėjimas apsitarnauti ir būti nepriklausomu kasdieniame gyvenime, susigrąžinimą. [28] Yra tikimąsi, kad pacientai nukryps nuo prieš operacinės būklės, ir palaipsniui sveiks visą laiką. [58,39].

2010 metais, autoriai Royse C., Newman S., Chung F. ir kiti sukūrė kokybiško pooperacinio sveikimo vertinimo skalę (PQRS). Jų tikslas buvo sukurti trumpą skalę, kurią būtų lengvą naudoti minimaliai apmokytam personalui ir tinkama pakartotiniams vertinimams įvairiais laiko momentais, įskaitant ir po išrašymo iš ligoninės į namus. PQRS yra įrankis, kuris objektyviai vertina pacientų sveikimą po operacijos ir anestezijos daugelyje sričių, visą laiką lyginant su pradiniais duomenimis prieš operaciją [58]. Skalė tapo vis labiau populiaresnė dėl operacijos rezultatų ir kaip vertinga mokslinių tyrimų priemonė.

Sveikimo simptomai yra suvokiami, kaip normalaus funkcionavimo pokyčių rodikliai (funkcijos) pagal pacientų patirtį. Kiekvienas simptomas yra suprantamas, kaip multidimensinė patirtis, kuri gali būti suvokiama ir išmatuojama atskirai arba sujungiant su kitais simptomais. [61] Todėl kokybiško pooperacinio sveikimo skalė (PQRS) buvo pasiūlyta, kaip parastas ir lengvas įrankis tiek ankstyvuoju, tiek vėlyvuoju etapu vertinant sveikimą po anestezijos ir operacijos.[49] Ši skalė skirta fiksuoti pacientų sveikimą visą laiką ir maksimaliai išnaudoti sveikimo skirtumus. Taip pat plačiai taikoma su klinikiniais sprendimų priėmimais, tokiais kaip išrašymas iš po anestezinės palatos, grįžimas į darbą.

Kokybiško pooperacinio sveikimo vertinimo skalės pagrindiniai bruožai:  Skirta vertinti pooperacinį sveikimą;

 Skirta pacientams, kuriems atliekama operacija su anestezija;

 Fiziologinių, nocicepcinių, funkcinių, kognityvinių, emocinių sveikimo dimensijų vertinimas;  Pakartotinas vertinimas leidžia sekti paciento sveikimą nuo ankstyvo iki vėlyvo laikotarpio;  Galima naudoti pacientams nuo 6 metų ir vyresniems;

 Vertinimas gali būti atliekamas tiesioginio kontakto metu arba telefonu.

Kaip nurodo skalės autoriai, šis įrankis susideda iš klausimų, kurie objektyviai įvertina pacientų sveikimą ir yra skirtas matuoti sveikimą per kelis laikotarpius. Naudodamąsis šia skale, tyrėjas atlieka paciento apklausą, klausdamas serijos klausimų. Paprastai vertinimas atliekamas ligoninėje tiesioginio kontakto metu, bet po išrašymo iš ligoninės, tyrimas vykdomas telefonu. Po operacijos, tyrėjas gali nustatyti, kada vertinti sveikimą, atsižvelgiant į operacijos tipą, intervencijos tipą, ir trukmę tolesnius veiksmus, kuriuos nori įvertinti. Yra keturi pagrindiniai laiko periodai vertinimo, kurie apžvelgiami skirtingai sveikimo- atsigavimo aspektais.

Ši skalė yra daugiasritinė (multidisciplininė), kuri vertina penkias skirtingas sveikimo dimensijas: fiziologinė, nocicepcinė- skausmas ir pykinimas, emocinė- nerimas ir depresija, kasdieninės veiklos ir kognityvinė. (1lenetlė). Taip pat prie šių sričių priskiriama ir visapusiška paciento perspektyva. Ši savęs įvertinimo sritis nėra griežtai sveikimo sritis, ji neturi pradinio vertinimo. Be to, ši sritis yra naudojama įvertinti paciento subjektyvią nuomonę apie jo sveikimo procesą, įskaitant ir pasitenkinimą.[49, 38]

1 lentelė. Sveikimo dimensijos įtrauktos į pooperacinio sveikimo skalę [15]

Sritis Sveikimą vertinantys parametrai Komentarai Fiziologinė sritis Sistolinis kraujo spaudimas, širdies dažnis,

temperatūra, kvėpavimo dažnis, deguonies saturacija sudaro fiziologinį sveikimą. Kvėpavimo takų kontrolė, sujaudinimo lygis, sąmoningumo lygis.

Ši sritis yra vertinama tiesiogiai ir ankstyvu periodu. Ji skirta įvertinti fiziologinį saugumą ir „pasirengimą namams“, dienos chirurgijoje. Vertinama yra 1-3 balų skalėje

Nocicepcinė sritis Skausmas ir pykinimas vertinimo momentu. 1-5 Likerto vertinimo skalėje naudojama “veidukų“ vaizdinė priemonė, padedanti lengviau atsakyti į pateiktus klausimus

Emocinė sritis Jausmai, nerimas ir depresija vertinimo momentu. Vertinama kaip ir nocicepcinė sritis

Kasdieninės veiklos sritis

Fizinis grįžimas į įprastą bū,/klę per kasdienines veiklas. Gebėjimas stovėti, vaikščioti ir apsirengti be pagalbos. Gebėjimas valgyti ir gerti.

Įvertinama pagal tai, ar pacientai geba atlikti tam tikrą veiklą. Skaičiuojama, 3- lengvai, 2- sunkiai, 1- visiškai ne

Kognityvinė sritis Orientacija, žodinė atmintis, vykdomos funkcijos,

dėmesys ir susikaupimas.

Testas pateikia įvykdytus balus. Testas yra gautas iš patvirtintas ir plačiai naudojamas

neurokognityvinis testas

Visapusiška paciento perspektyva

Pacientų vertinamas sveikimas atsižvelgiant į jų kasdieninę veiklą, minčių aiškumą, gebėjimą dirbti ir pasitenkinimas anestezine priežiūra.

Vertinamas 5 balų Likerto skalėje tuo pačiu būdu, kaip nocicepcinė sritis. Grįžimas į darbą yra taikomas tiems, kurie šiuo metu dirba ir ketina grįžti po operacijos Sritis skiriasi nuo kitų, nes čia nėra pradinio matavimo. Jis yra priskiriamas prie kitų „sveikimo sričių“, bet nėra įtraukiamas į analizę grįžimo į pradinį lygį

Tiek gydytojai, tiek slaugytojos yra linkę kliniškai išmatuoti parametrus: gyvybinių ženklų stabilumą, komplikacijas, buvimo po anestetinėje palatoje laiką. Tačiau čia dėmesys turi būti perkeltas nuo atsigavimo po operacijos vertinimo iš mediko pusės, įvertinant po operacinį sveikimą iš paciento

perspektyvos. [58] Visi tiriami pacientai turi turėti priešoperacinį vertinimą, būtent jis fiksuoja pradinę paciento būklę. Vėliau, pooperacinio vertinimo balai yra lyginami su prieš operaciniais. Pooperacinė vertė, kiekvieno testo yra atimama iš pradinės reikšmės, ir jei skirtumas yra – 0, tuomet pacientas yra vertinamas kaip pasveikęs (grįžo į pradinį lygį). Paciento “nepasveikimas” yra nepageidautinas reiškinys, kuris, visada prognozuoja nepageidaujamus rezultatus, tokius kaip ilgesnis pacientų buvimas ligoninėje ir ansktyva remisija. [29] Kadangi PQRS buvo sukurtas, kaip lankstus įrankis, sveikimas gali būti vertinamas visais tyrimo objektais ir grupuojamas pagal sritis, priklausant nuo tyrėjo klausimo. Palyginimai tarp grupių taip pat yra leidžiami. Sveikimas yra vertinamas kiekvienoje srityje ir pacientas privalo sveikti visose srityse. Dažnai, su lėtu sveikimu atsiranda ir komplikacijos, o tai ligoninei kainuoja dvigubai. [40] Kaip teigia Vanagas G. Pooperacinės komplikacijos (kraujavimai, širdies plyšimas, kvėpavimo sistemos sutrikimai, krūtinkaulio siūlės iširimas) dažnai lydimos reoperacijų ir grįžimo į dirbtinę kraujo apytaką [30]. Tad tai yra savarankiškas veiksnys, lemiantis didesnį finansinių resursų sunaudojimą ligoninėje. Viena sunki komplikacija padidina paslaugos savikainą vidutiniškai 80 proc. [30]

Apibendrinant galime teigti, kad pacientų sveikimo kokybės vertinimo įrankis (PQRS) yra nauja ir universali priemonė, lengvai pritaikoma ir plačiai naudojama. Šios skalės naudojimas svarbus tuo, kad žinojimas kurios sritys yra probleminės konkrečiu atveju, leidžia medicinos personalui atitinkamai reaguoti ir užtikrinti kokybišką sveikatos priežiūrą. Tokiu būdu greitinant ligonių sveikimą, gerinant pasitenkinimą sveikatos priežiūros sistema ir sumažinant papildomus kaštus įstaigai, bei užtikrinant greitesnį pacientų grįžimą į įprastą kasdieninę veiklą net ir po sunkių, didelių kardiochirurginių operacijų.

2. TYRIMO METODIKA

2.1. Tyrimo eiga ir imtis

Tyrimas atliktas LSMUL KK, Širdies, krūtinės ir kraujagyslių chirurgijos klinikoje, siekiant įvertinti pacientų sveikimą po širdies operacijų. Apklausa vyko2016 metų sausio- 2016 metų birželio mėnesiais.

Tyrime dalyvavo 100 respondentų, kuriems per numatytą tyrimo laikotarpį buvo atlikta širdies operacija: aortokoronarinis šuntavimas, vožtuvų operacija ar kombinuota vožtuvų ir aortokoronarinio šuntavimo operacija. Visi tyrime dalyvavę pacientai iškart po operacijos buvo perkelti į širdies chirurgijos anestezijos ir intensyviosios terapijos skyrių, būklei stabilizavusis iškelti į širdies chirurgijos skyrių tolimesniam gydymui. Vėliau į reabilitacijos ligoninę („sanatoriją“). Visiems tyrime dalyvavusiems pacientams buvo atlikta operacija naudojant dirbtinę kraujo apytaką, bei taikyta bendrinė anestezija su dirbtine plaučių ventiliacija.

Tiriamųjų parinkimo kriterijai:

 Pacientai pasirinkti pagal TLK kodą, kuriems numatyta planinė aortokoronarinio šuntavimo operacija, vožtuvų operacija ar kombinuota vožtuvų ir aortokoronarinė šuntavimo operacija.

 Sutikę dalyvauti tyrime.

Tiriamųjų nepasirinkimo kriterijai:

 Negebantys suvokti ir atsakyti į anketoje pateiktus klausimus (psichinė negalia, turintys sunkius kalbos ir klausos sutrikimus, lietuvių kalbos nemokėjimas).

Tyrimo organizavimas buvo vykdomas pagal keturis etapus.

1 pav. Tyrimo vykdymo etapai

Pirmoji apklausa

•Viena diena prieš operaciją širdies chirurgijos skyriuje Antroji apklausa-ankstyvas sveikimas •Viena para po operacijos širdies chirurgijos anesteziologijos ir intensyviosios terapijos skyriuje Trečioji apklausa-vėlyvas sveikimas •Praėjus 7 dienoms po operacijos, širdies chirurgijos skyriuje/ širdies chirurgijos anesteziologijos ir intensyviosios terapijos skyriuje Ketvirtoji apklausa-grįžimas į pradinį lygį/ pagerėjimas •Praėjus mėnesiui po operacijos. Apklausa vykdyta telefoninio pokalbio metu

Etiniai tyrimo klausimai. Tyrimui atlikti gautas tyrimų etikos komiteto leidimas (Nr.BEC- KS (M)- 120) (1 priedas). Buvo laikomasi bendrųjų etikos principų ir visi tyrimo dalyviai dalyvavo laisvanoriškai, niekieno neverčiami. Prieš pradedant tyrimą, tiriamieji buvo supažindinti su tyrimo tikslu, uždaviniais, tyrime naudojamomis priemonėmis, tyrimo etapais, informacijos konfidencialumu ir anonimiškumu. Tyrimo dalyviai nejautė nepasitenkinimo, baimės, spaudimo, bei jiems buvo garantuota, kad šie duomenys bus panaudoti tik moksliniams tikslams ir nebus panaudoti prieš juos pačius. Visi respondentai sutiko duoti savo telefono numerį, dėl tolimesnio tyrimo vykdymo etapo. Visi respondentai pasirašė informuoto tyrimo dalyvio sutikimo formą.

2.2. Tyrimo instrumentas

Tyrimo atlikimui pasirinkta originali Pooperacinio sveikimo kokybės skalė „PQRS“ (ang. Postoperative Quality of Recovery Scale) (2 priedas), kuri buvo sukurta autorių Royse C, Newman S, Chung F, 2010 metais. Pooperacinio sveikimo kokybės skalė objektyviai vertina pacientų sveikimą po operacijos ir anestezijos daugelyje sričių, visą laiką lyginant su pradiniais duomenimis prieš operaciją. Skalė išversta į lietuvių kalbą ir patvirtina bioetikos komisijos. Skalė sudaryta iš 32 klausimų. Ji vertina pooperacinį sveikimą penkiose dimensijose:

Fiziologinė (ang. Physiological factors) (7 teiginiai)- teiginiai, kuriuos vertina pats tyrėjas naudodamąsis papildomomis priemonėmis, esančiomis skyriuje (kraujo spaudimo matuokliu, pulsoksimetru, termometru, ar esant galimybei pasinaudojant monitoravimu). Vertinamas kraujo spaudimas, širdies susitraukimų dažnis, temperatūra, kvėpavimo dažnis, deguonies poreikis, kvėpavimo takų praeinamumas, sąmonė. Ši veikla vertinama prieš operaciją, 1 dieną po operacijos ir 7 dieną po operacijos. Praėjus mėnesiui po operacijos ši dimensija nebevertinama. Vertinama 3 balų skalėje. Didžiausias balų skaičius skiriamas, jei įvertinimas atitinka priimtas normas (kraujo spaudimas= 90-140; širdies susitraukimų dažnis= 45-100; kūno temperatūrą= 36- 37,6; kvėpavimo dažnis= 10-20, pacientas kvėpuoja savarankiškai, yra pilnai nubudęs). 2- jei įvertinimas yra netenkinantis (kraujo spaudimas= 70- 89 arba 141- 180; širdies susitraukimų dažnis= 35-44 arba 101- 139; kūno temperatūrą= 35- 35,9 arba 37,7- 38,9; kvėpavimo dažnis= 5-9 arba 21-30; pacientas kvėpuoja deguonies pagalba, prabunda tik nuo garso ar fizinio stimuliavimo). 1- jei įvertinimas yra visiškai netenkinantis (kraujo spaudimas= < 70 arba > 180; širdies susitraukimų dažnis= <35 arba >140; kūno temperatūrą= <35 arba >39; kvėpavimo dažnis= <5 arba >30; pacientas kvėpuoja DPV pagalba, nepabunda nuo garso ar fizinio stimuliavimo).

Nocicepcinė (ang. Nociceptive factors)(2 teiginiai)- pacientas trumpai supažindinimas su atsakymo vertinimu. Užduodami klausimai apie skausmą ir pykinimą. Atsakymo palengvinimui

naudojama vaizdinė priemonė „veidukų skalė“ (2 priedas). Atsakymas vertinamas penkių balų Likert skalėje, kur: 1– nėra , 2– retai, 3– kartais, 4 – dažnai, 5 – labai dažnai. Ši dimensija vertinama prieš operaciją, 1 dieną po operacijos, 7 dieną po operacijos ir 1 mėnuo po operacijos.

Emocinė (ang. Emotional factors)(2 teiginiai)- Pacientas trumpai supažindinimas su atsakymo vertinimu. Užduodami klausimai apie liūdesį, nerimą. Atsakymo palengvinimui naudojama vaizdinė priemonė „veidukų skalė“ (2 priedas). Atsakymas vertinamas penkių balų Likert skalėje, kur: 1– nėra , 2– retai, 3– kartais, 4– dažnai, 5– labai dažnai. Ši dimensija vertinama prieš operaciją, 1 dieną po operacijos, 7 dieną po operacijos ir 1 mėnuo po operacijos.

Kasdieninės veiklos (ang. activities of daily living (ADL) (4 teiginiai)- Užduodami klausimai pacientui, kaip jis geba atlikti įprastą kasdieninę veiklą- stovėti, eiti, apsirengti, pavalgyti. Vertinama balais, 3- jei lengvai, 2- jei sunkiai, 1- jei visiškai ne. Ši dimensija vertinama prieš operaciją, 1 dieną po operacijos, 7 dieną po operacijos ir 1 mėnuo po operacijos.

Kognityvinė (angl. Cognitive factors) (5 teiginiai). Vertinama orientacija- pritaikyta iš Mini- Mental State Examination (MMSE). Paciento klausiama koks jo vardas, kokia šiandien data, bei vieta kur jis yra. Maksimalus balas yra 3. Skaičiai iš priekio- pritaikyta iš Wechsler Adult Intelligence Scale – III (WAIS- III). Šis testas įvertina darbinę atmintį. Pacientui yra vardinama skaičių seka ir pacientas turi ją pakartoti iš eilės. Maksimalus balų skaičius yra 6. Skaičiai iš galo- pritaikytas nuo WAIS- III. Šis testas taip pat įvertina darbinę atminį. Pacientui yra vardinama skaičių seka ir pacientas turi ją pakartoti iš kitos pusės. Maksimalus balų skaičius yra 6. Žodžių pakartojimas- verbalinės atminties žodžių sąrašas - pritaikytas iš Rey Auditory Verbal Learning Test (RAVLT). Pacientui yra vardinamas žodžių sąrašas ir pacientas turi pakartoti kiek įmanoma daugiau išgirstų žodžių. Maksimalus balų skaičius yra 15. Žodžių generavimas- pritaikytas iš Controlled Word Association Test (COWA). Pacientui yra duodama 30 sekundžių pasakyti kiek įmanoma daugiau žodžių iš duotos raidės. Raidės kiekvieno testo metu keičiamos vis kitomis, siekiant išvengti išmokimo efekto. Nėra maksimalaus balų skaičiaus. Ši kognityvinė dimensija vertinama prieš operaciją, 1 dieną po operacijos, 7 dieną po operacijos ir 1 mėnuo po operacijos. Prieš kiekvieną teiginį pacientai yra supažindinami su vertinimu ir kaip tiksliai reikia atlikti užduotį.

Papildomi klausimai buvo užduodami 7 dieną ir 30 dieną po operacijos. Klausimų tikslas įvertinti bendrą pacientų pasitenkinimą. Šie klausimai neturi pradinio vertinimo prieš operaciją ir nėra įtraukti į pacientų sveikimo vertinimą. Klausimai skirti įvertinti pacientų nuomonę apie galėjimą dirbti, atlikti kasdieninę veiklą po operacijos, operacijos ir anestezijos poveikį minčių aiškumui, bei pasitenkinimą anestezine priežiūra.

Informacija apie paciento sociodemografinius duomenis (amžių, lytį, užimtumą, gretutines ligas, žalingus įpročius), ASA klasę (fizinės būklės klasifikacija), pooperaciniu laikotarpiu registruotą trukmę iki ligonio ekstubacijos (t.y. dirbtinės plaučių ventiliacijos trukmė), bei gydymosi intensyvios