1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
CHIRURGIJOS KLINIKA
Justina Rugieniūtė VI kursas, 18 grupė
Artimojo pooperacinio laikotarpio komplikacijų palyginimas skiriant ir
neskiriant antibiotikus po storosios ţarnos operacijų
Baigiamasis magistro darbas
Studijų programa – Medicina, valstybinis kodas 601A30002
Darbo vadovas: prof. dr. Algimantas Tamelis
KAUNAS 2020
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. PADĖKA ... 5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUPOS ... 6
6. SĄVOKOS ... 7
7. ĮVADAS ... 8
8. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI... 9
9. LITERATŪROS APŢVALGA ... 10
9.1. Daţniausios ankstyvosios komplikacijos po storosios ţarnos operacijų... 10
9.2. Antibiotikų taikymo principai kolorektalinėje chirurgijoje ... 11
9.3. Antibiotikų profilaktikos skyrimas po storosios ţarnos operacijų ... 12
10. TYRIMO METODIKA ... 14
11. REZULTATAI ... 16
11.1. Antibiotikų paskyrimai ... 16
11.2. Imties apţvalga ... 16
11.3. Operacinio gydymo duomenys ... 20
11.4. Pooperacinė eiga bei artimojo pooperacinio laikotarpio komplikacijos ... 22
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 27
13. IŠVADOS ... 30
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 31
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Justina Rugieniūtė
ARTIMOJO POOPERACINIO LAIKOTARPIO KOMPLIKACIJŲ PALYGINIMAS SKIRIANT IR NESKIRIANT ANTIBIOTIKUS PO STOROSIOS ŢARNOS OPERACIJŲ
Tyrimo tikslas: Įvertinti pooperacinio antibiotikų skyrimo svarbą artimųjų pooperacinių komplikacijų atsiradimui.
Uţdaviniai: Išsiaiškinti veiksnius, kurie lemia gydytojų chirurgų pasirinkimą skirti/neskirti antibiotikus po storosios ţarnos operacijų; Palyginti artimojo pooperacinio laikotarpio išeitis skiriant ir neskiriant antibiotikus po storosios ţarnos operacijų.
Tyrimo metodai bei dalyviai: Buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas. Atrinkti 376 pacientai, kuriems Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninėje, Chirurgijos klinikoje 2017 -2018 metais atlikta gaubtinės ar tiesiosios ţarnos rezekcija, ţarnyno vientisumo atstatymas po kolostomijos. Imties dalyviai suskirstyti į dvi grupes - pacientai, kuriems po operacijos nepaskirti antibiotikai, bei pacientai, gavę antibiotikus pooperaciniu periodu. Pooperacinės komplikacijos pagal Clavien – Dindo klasifikaciją. Statistinė analizė atlikta naudojant MS Excel 2010 ir IBM SPSS 25.0 statistinius paketus. Duomenys laikomi statistiškai reikšmingais, kai p < 0,05.
Tyrimo rezultatai: Tyrime dalyvavo 209 (55,6 %) vyrai ir 167 (44,4 %) moterys. Po operacijos antibiotikai skirti 186 (49,5%) pacientams. 176 (46,81 %) pacientams pasirinktas cefuroksimo ir metronidazolio derinys. Antibiotikai po operacijos daţniau skirti vyresniems nei 70m. (p=0,038), KMI > 25 kg/m2 (p=0,009), ASA III – IV klasės (p = 0,003). Vidutiniškai antibiotikai po operacijos skirti 6,027 (SD 2,239) paros. Pooperacinė eiga buvo sklandi 303 pacientams. Artimosios pooperacinės komplikacijos buvo 73 (19,4 %) pacientams. Pooperacinės komplikacijos pasireiškė 34 (9,04%) pacientams, kuriems nebuvo skirti antibiotikai po operacijos, bei 39 (10,37 %), kurie gavo antibiotikus po operacijos. Daţniausiai artimuoju pooperaciniu laikotarpiu pasireiškė šios komplikacijos: pilvo sienos – 18 (4,79 %), pilvaplėvės ertmės pūlinys – 19 (5,05 %) bei ţarnyno nepraeinamumas – 14 (3,72 %). Taikant Clavien Dindo klasifikaciją, išsiaiškinta, jog didţiausią imties dalį sudarė II st. -33 (8,8 %) pacientai; III st. - 29 (7,7 %); IV st. - 5 (1,3%); Vst. - 2 (0,5 %). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių, skiriant ir neskiriant antibiotikus, nerasta (p > 0,05).
Išvados : Chirurgų pasirinkimą skirti antibiotikus po operacijos lėmė pooperacinių komplikacijų rizikos veiksniai. Antibiotikų skyrimas po planinių storosios ţarnos operacijų neturėjo reikšmės artimųjų komplikacijų atsiradimui.
4
SUMMARY
Author: Justina Rugieniūtė
COMPARISON OF EARLY POSTOPERATIVE COMPLICATIONS IN PATIENTS WITH AND WITHOUT ANTIBIOTIC THERAPY AFTER COLORECTAL SURGERY
Purpose: To evaluate the significance of postoperative antibiotics in prevalence of early postoperative complications after colorectal surgery.
Research tasks: To find out reasons of choice to administer antibiotics after colorectal surgery; To compare early postoperative complications in patients with or without postoperative antibiotic therapy Methods: This was a retrospective study. Data were collected from case histories of 376 consecutive patients, who have undergone colorectal surgery in Department of Surgery at Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics between 2017 and 2018. There were two groups in this study – patients who received antibiotics after colorectal surgery and those who did not. Postoperative complications were rated with Clavien Dindo classification. Statistical analysis was processed using MS Excel 2010 and IBM SPSS 25.0. Data were considered statistically significant at p <0.05.
Results: 209 (55.6 %) males and 167 (44.4 %) females were enrolled in the study. There were 186 (49.5%) patients, who received antibiotics after surgery. Most of them -176 (46.81 %) – were given combination of cefuroxime and metronidazole. More often antibiotics after surgery were prescribed for patients elder than >70 years (p=0.038); which BMI greater than 25 kg/m2 (p=0.009); ASA III – IV class (p = 0.003). Mean duration of postoperative antibiotic therapy was 6.027 (SD 2.239) days. 303 patients had no postoperative complications . 39 (10.37%) patients receiving antibiotic therapy and respectively 34 (9.04%) without antibiotc therapy were diagnosed with early postoperative
complications. The most common short - term postoperative complications were abdominal wall infection - 18 (4.79 %), peritoneal cavity abscess - 19 (5.05 %) and ileus -14 (3.72 %). Patients with postoperative complications were ranked by Clavien Dindo classification in these groups: I grade - 4 (1.06 %) patients; II grade -33 (8.8 %); III grade - 29 (7.7%); IV grade - 5 (1.3%); V grade - 2 (0.5%). However, there was no statistically significant difference between patients who received antibiotics after surgery and those who did not (p > 0,05).
Conclusions: Reasons of surgeon‘s choice to use antibiotics after surgery were determined by the patient-related risk factors for postoperative complications. Postoperative antibiotics after colorectal surgery do not prevent early postoperative complications.
5
2. PADĖKA
Nuoširdţiai dėkoju baigiamojo darbo vadovui prof. dr. Algimantui Tameliui uţ pastabas bei sugaištą laiką.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Rengiant baigiamąjį magistro darbą interesų konfliktas nekilo.4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras (LSMU BEC) tiriamajam darbui pritaria (2018m. lapkričio 27d. išduotas leidimas nr. BEC–MF-123).
6
5. SANTRUMPOS
a/b – antibiotikai;
AH – arterinė hipertenzija;
ASA - Amerikos anesteziologų draugijos klasifikacija (angl. American Society of Anesthesiologists); CD – cukrinis diabetas;
CRB – C reaktyvinis baltymas; OŢI – operacinės ţaizdos infekcija; KMI – kūno masės indeksas; LEU – leukocitai;
LSMU BEC – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto Bioetikos centras; LSMUL KK - Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninė Kauno klinikos; PI – pasikliautinasis intervalas;
7
6. SĄVOKOS
Antimikrobinė profilaktika – infekcinių komplikacijų prevencija skiriant antimikrobinę terapiją.
Artimasis pooperacinis laikotarpis – tai 30 parų periodas, po atliktos operacijos.
Kolorektalinė chirurgija – tai storosios ir tiesiosios ţarnos bei analinio kanalo susirgimų operacinį gydymą apimanti abdominalinės chirurgijos sritis.
Kontaminacija - uţteršimas, pvz., ţaizdos, kraujo, pilvaplėvės ertmės uţkrėtimas patogeninėmis bakterijomis, virusais ar kitais mikroorganizmais atliekant įvairias intervencijas -operuojant, perrišant, instrumentinio tyrimo metu.
Ţarnų anastomozė – rezekcinio tipo operacijose formuojama jungtis, kuri atkuria ţarnyno vientisumą.
8
7. ĮVADAS
Iki trečdaliui pacientų po storosios ţarnos operacijų pasireiškia artimojo pooperacinio laikotarpio komplikacijos [1]. Tai ne tik apsunkina paciento fizinę būklę po operacijos, lemia pakartotinio stacionarizavimo poreikį, bet ir daro neigiamą įtaką paciento gyvenimo kokybei [2]. Didţioji dalis artimojo pooperacinio periodo komplikacijų – infekcinės kilmės, kurių patogenezėje svarbus vaidmuo tenka ţarnyno mikrobiotai [3 – 5]. Operacinės ţaizdos kontaminacija ţarnyno mikroorganizmais literatūroje siejama su tokiomis pooperacinėsmis komplikacijomis, kaip operacinė ţaizdos infekcija, jungties nesandarumas, pooperacinis sepsis [6]. Todėl antimikrobinė profilaktika yra viena iš svarbiausių priemonių, padedančių sumaţinti komplikacijų, ypač susijusių su infekciniais veiksniais, bei pooperacinio mirštamumo riziką. Kolorektalinėje chirurgijoje antibiotikų profilaktika indikuotina prieš storosios ţarnos operacijas, yra duomenų pagrindţiančių antimikrobinių vaistų skyrimą ruošiant ţarnyną, tačiau profilaktinis antibiotikų skyrimas po operacijos vis dar kelia diskusijas chirurgų tarpe [7].
Antibiotikų pooperacinio skyrimo po didţiųjų storosios ţarnos operacijų klausimas išlieka aktualus keli dešimtmečiai, tačiau vis dar trūksta duomenų, kurie patvirtintų ar paneigtų pooperacinio profilaktinio antibiotikų skyrimo naudą, atliekant planines storosios ţarnos operacijas. Tai skatina palyginti artimojo pooperacinio laikotarpio komplikacijas skiriant ir neskiriant antibiotikus po storosios ţarnos operacijų, įvertinti galimą nauda pacientams, turintiems didesnę komplikacijų riziką.
9
8. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Tyrimo tikslas: Įvertinti pooperacinio antibiotikų skyrimo svarbą artimųjų pooperacinių komplikacijų atsiradimui.
Tyrimo uţdaviniai:
1. Suţinoti nuo kokių veiksnių priklauso gydytojų chirurgų pasirinkimas skirti/neskirti antibiotikus po storosios ţarnos operacijų.
2. Įvertinti artimojo pooperacinio laikotarpio komplikacijų daţnį po storosios ţarnos operacijų. 3. Palyginti artimojo pooperacinio laikotarpio komplikacijas skiriant ir neskiriant antibiotikus po
10
9. LITERATŪROS APŢVALGA
9.1. Daţniausios ankstyvosios komplikacijos po storosios ţarnos operacijų
Atliekant storosios ţarnos operacijas apie trečdalis pacientų patiria komplikacijas ankstyvuoju pooperaciniu period [1]. Pastaruoju laikotarpiu vertinant chirurgines komplikacijas daţniausiai taikoma modifikuota Clavien – Dindo klasifikacija. Remiantis pasireiškusios komplikacijos gydymo metodo pasirinkimu, galima objektyviai operacijos padarinio sunkumo laipsnį [8,9].
Viena daţniausių komplikacijų yra operacinės ţaizdos infekcija (OŢI). Infekcijos pasireiškimas priklauso nuo operacijos tipo, paciento fizinės būklės, kuri daţniausiai vertinama pagal Amerikos anesteziologų draugijos (ASA) klasifikaciją, procedūros trukmės bei operacinės ţaizdos švarumo klasės [10,11]. Esant sunkiai paciento būklei (ASA ≥ 3 balai), tokiems rizikos veiksniams kaip rūkymas, antsvoris bei nutukimas (KMI ≥ 25 kg/m2 ), aukšta nekontroliuojama glikemija, vyresnis amţius, OŢI rizika didėja. Storųjų ţarnų operacijų metu ţaizdos geriausiu atveju yra švarios – kontaminuotos, todėl kolorektalinėje chirurgijoje stebimas daţnesnis OŢI pasireiškimas, lyginant su kitų lokalizacijų operacijomis [12].
Ţarnų anastomozės nesandarumas yra viena pavojingiausių komplikacijų kolorektalinėje chirurgijoje. Remiantis atliktais mokslinias tyrimais, komplikacija pasireiškia 7 – 13% pacientams, kuriems operuojant storają ţarną suformuotos anastomozės [13,14]. Remiantis Rahbari ir kitų pateikta klasifikacija, ţarnų jungties iširimas skirstomas į tris klases – A klasė – nereikalinga jokia intervencija, B klasė – apima aktyvią intervenciją, išskyrus laparotomiją, ir C klasė – yra būtina laparatomija. Nuo klasės priklauso išgyvenamumas po operacijos, geriausia prognozė, esant šiai komplikacijai, yra A klasės pacientų, prasčiausia – C klasės [15]. Vertinant komplikacijos pasireiškimo riziką, svarbu įvertinti tokius veiksnius, kaip vyriškoji lytis, vyresnis amţius, ASA klasė (≥3 klasė), ar pagrindinė liga yra onkologinis procesas, operacijos skubumas, ilga operacijos trukmė, gausus kraujavimas intraoperaciniu periodu arba atlikta transfuzija [16]. Siekiant sumaţinti ţarnos jungties nesandarumo riziką, yra tikslinga kuo anksčiau pradėti maitinimą, visiškai uţtikrinantį medţiagų poreikį, atsisakyti ţalingų įpročių, ypač rūkymo, bent po vieną mėnesį prieš operaciją ir po jos, jei įmanoma - prieš operaciją nutraukti gliukokortikoidų skyrimą, vengti storosios ţarnos operacijų geriausiai <7 sav. po chemoterapijos, siekti kuo trumpesnės operacijos trukmės, įvertinti netekto kraujo kiekį, operatoriui rinktis patogesnį jungties formavimo metodą [13]. Laikantis šių rekomendacijų yra uţtikrinama pakankama ţarnų kraujotaka pooperaciniu laikotarpiu, geresnis ir greitesnis gijimas, kuris maţina anastomozės nesandarumo atsiradimo riziką.
11 Kraujavimas į pilvo ertmę gali pasireikšti po storosios ţarnos rezekcijos arba jungties formavimo operacijų. Tai palyginus yra gana reta komplikacija, būdingesnė po tiesiosios ţarnos operacijų. Daţniausiai atsiranda per pirmą pooperacinio periodo savaitę po ţarnos anastomozės formavimo. Komplikacijos gydymui daţniausiai pakanka endoskopinio kraujavimo stabdymo [17,18]. Literatūra pagrindţia, jog nėra statistiškai reikšmingo skirtumo tarp komplikacijos išsivystymo ir jungties formavimo metodo [19].
Kartu pasireiškiančių komplikacijų deriniai lemia blogesnę prognozę. Todėl, remiantis apţvelgtų komplikacijų rizikos veiksniais, yra svarbu atkreipti dėmesį į paciento paruošimą operacijai, skirti didelį dėmesį prieš operaciją taikomiems profilaktikos metodams, pooperaciniu periodu stengtis kuo greičiau atstatyti ţarnyno funkciją bei aktyviai stebėti paciento būklę.
9.2. Antibiotikų taikymo principai kolorektalinėje chirurgijoje
Antimikrobinės profilaktikos chirurgijoje tikslas yra sumaţinti OŢI riziką [11]. Nelson ir kitų atliktos metanalizės, kurioje apţvelgta 260 mokslinių tyrimų, rezultatai parodo, jog antibiotikų profilaktinis skyrimas sumaţina operacinės ţaizdos infekcijos riziką net iki 75%. Netaikant profilaktikos - po storosios ţarnų operacijų OŢI rizika yra apie 40%. Todėl yra stipri rekomendacija skirti antibiotikus prieš kolorektalines intervencijas [7]. Taikant antimikrobinę profilaktiką ne tik maţėja OŢI rizika, bet ir pooperacinis mirštamumas [20].
Storosios ţarnos operacijų antimikrobinei profilaktikai skiriami antibiotikai, veikiantys daţniausius infekcijos sukėlėjus – Gramteigimaus kokus, Gramneigiamas ţarnyno lazdeles bei anaerobus. Daţniausiai taikomi pirmos - antros kartos cefalosporinų ir Metronidazolio deriniai [11, 21 – 23]. Pasirinkimas daţniausiai priklauso nuo gydymo įstaigos ir joje taikomų rekomendacijų gydytojams.
Antibiotikus reikia skirti geriausia pusvalandţio – valandos intervale prieš inciziją, svarbu uţtikrinti optimalų veikimą, priklausomai nuo operacijos trukmės ir eigos [20, 24 – 26]. Manoma, jog atliekant operaciją yra tikslinga skirti papildomas dozes, kai operacijos trukmė yra didesnė nei 3h arba jei operuojant pacientas gausiai kraujuoja (netenka >1000 – 1500ml kraujo) [20,27]. Deja, kol kas nėra atsitiktinių imčių tyrimų, kurie pagrįstų intraveninių antibiotikų pakartotinės dozės skyrimą intraoperaciniu periodu. Švari – kontaminuota operacinė ţaizda nėra indikacija po operacijos tęsti antibiotikoprofilaktiką [22, 26]. Esant didesniam operacinės ţaizdos uţterštumui yra didesnė OŢI rizika, todėl yra tikslinga terapiją tęsti ne ilgiau nei 24h nuo operacijos pabaigos. Literatūroje teigiama, jog skiriant ilgiau nei 24h po operacijos, profilaktikos efektas panašus į trumpesnės terapijos, tačiau atsiranda antibiotikų sukeltos komplikacijos [28].
12 Atliekant storųjų ţarnų operacijas, profilaktikai prieš operaciją antibiotikai gali būti skiriami peroraliai, parenteraliai arba kartu [20, 22, 25, 26]. Tyrimai įrodo, jog atliekant kolorektalines operacijas ir prieš intervenciją skiriant geriamuosius antibiotikus kartu su intraveniniais, OŢI pasireiškimo daţnis maţesnis nei skiriant tik parentaliai [7, 22, 26]. Parenteriniu būdu skiriami antibiotikai sustiprina organizmo audinių atsparumą mikroorganizmams, peroraliniai – sumaţinina ţarnyno mikrobinį uţterštumą. Remiantis literatūra, skiriant prieš operaciją peroralinius antibiotikus statistiškai reikšmingai maţėja ţarnų jungties iširimo ir pooperacinio ţarnų nepraeinamumo rizika, pakartotinio stacionarizavimo bei reoperacijos poreikis, pooperacinis mirštamumas [22, 26].
Pastaraisiais metais stebimi geri rezultatai paskiriant geriamuosius antibiotikus prieš operaciją ir kartu atliekant mechaninį ţarnyno paruošimą . Manoma, jog kol ţarnynas nėra ištuštintas, negalima tikėtis norimo geriamųjų antibiotikų poveikio. Šaltiniuose teigiama, jog derinant peroralinius antibiotikus su mechaniniu ţarnyno paruošimu, maţėja ne tik OŢI, bet ir ţarnų anastomozės nesandarumo rizika [26, 29 – 31]. Moksliniai tyrimai parodo, jog prieš kolektomiją skirti geriamieji antbiotikai bei atliktas ţarnyno valymas ne tik maţina įprastinių komplikacijų daţnį, bet ir rečiau pasireiškia C. Difficile infekcija artimuoju pooperaciniu periodu, lyginant su rezultatais, kai atliekatikmas tik ţarnyno paruošimas [32]. Pagal PSO rekomendacijas, atliekant storosios ţarnos operacijas be geriamųjų antibiotikų ţarnyno valymas nėra rekomenduojamas [33].
Netikslinga antimikrobinei profilaktikai operacinio pjūvio vietoje taikyti lokalaus veikimo antibiotikus, pavyzdţiui, tepalus, tirpalus, kremus. Moksliniai tyrimai įrodo, jog šiuo būdu taikoma antibiotikoterapija nesumaţina OŢI rizikos [24,28].
9.3. Antibiotikų profilaktikos skyrimas po storosios ţarnos operacijų
Jau keli dešimtmečiai yra nustatyta neginčytina antimikrobinės profilaktikos kolorektalinėje chirurgijoje nauda, tačiau vis tiek iškyla klausimų dėl antibiotikų skyrimo pooperaciniu laikotarpiu [7, 28, 34 – 36]. Nors rekomendacijose bei moksliniuose tyrimuose teigiama, kad dėl ekonominių veiksnių, atsparumo problemos bei C. Difficile infekcijos rizikos didėjimo netikslinga tęsti antibiotikus po operacijos [37 – 40], stebima tendencija, jog dalis gydytojų chirurgų, atliekančių storosios ţarnos operacijas, vis tiek renkasi skirti ilgalaikę antimikrobinę profilaktiką [41 – 45]. Aoun ir kitų atlikto tyrimo, kuriame apklaustas 51 chirurgas, rezultatai parodė, jog trys iš keturių gydytojų po storosios ţarnos operacijų skiria antibiotikus. Kaip daţniausi veiksniai, lemiantys pooperacinės antimikrobinės terapijos skyrimo pasirinkimą, buvo įvardinti operuojant atlikta enterotomija bei laparotomija paciento gyvenimo anamnezėje [41]. Kitame moksliame darbe stebima tendencija, jog po operacijos antibiotikai daţniau skiriama vyresnio amţiaus pacientams, skubos tvarka operuotiems bei esant ilgai operacijai [45]. Pooperacinės antibiotikų profilaktikos skyrimas yra Lietuvoje stebimas
13 reiškinys. 2008m. atliekant storosios ţarnos net 11,5% pacientų antibiotikai buvo skiriami ≥ 3 paras po operacijos [46]. Nors gydytojai chirurgai ir geba pagrįsti savo pasirinkimą, yra stebimos pacientų grupės, kurioms daţniau pasirenkama skirti antibiotikus po operacijos, tačiau toks antimikrobinių vaistų taikymas literatūros šaltiniuose daţniausiai yra vertinamas kaip gydytojų klaida.
Apţvelgus mokslinius tyrimus, matoma, jog skiriant vienkartinę profilaktikos dozę ir tęsiant terapiją po storosios ţarnos operacijos daţniausiai rezultatai yra panašūs ir nėra nustatomas statistiškai reikšmingas skirtumas [42, 47 – 50]. Yra manoma, jog prieš operaciją paskirta vienkartinė pasirinkto cefalosporino bei metronidazolio dozė yra pakankama, siekiant išvengti infekcinių komplikacijų po storosios ţarnos operacijų [20]. Jensen ir kitų tyrimas parodo, jog net ir esant gausiam kraujavimui operacijos metu, kas didina infekcinių komplikacijų daţnį, vienkartinė antibiotikų dozė prieš inciziją yra pakankama [47]. Kitų šaltinių duomenimis, tęsiant antibiotikų profilaktiką po storosios ţarnos operacijų, OŢI pasireiškimo daţnis yra panašus [50 – 52 ].
Nors moksliniuose tyrimuose daţniausiai statistiškai reikšmingo skirtumo, skiriant ir neskiriant antibiotikus po storosios ţarnos operacijų, nestebima, vis dėl to literatūroje yra duomenų, kurie pagrindţia pooperacinės profilaktikos naudą. Fujita ir kitų atlikto atsitiktinių imčių tyrimo rezultatai parodo, jog renkantis profilaktikai tik intraveninius antros kartos cefalosporinus, net keturis kartus maţesnis infekcinių komplikacijų pasireiškimo daţnis buvo tiriamųjų grupėje, kurioje buvo skiriami antibiotikai po storosios ţarnos operacijos [53]. Literatūroje daţniausiai teigiama, jog vienkartinė antibiotikų dozė prieš operaciją yra pakankamai veiksminga, siekiant išvengti OŢI, tačiau yra mokslinių tyrimų, kurių rezultatai leidţia daryti išvadas, kad yra tiklinga taikyti profilaktiką bent pirmą pooperacinę parą, esant švariai – kontaminuotai arba kontaminuotai operacijai [54]. Taip pat viename iš tyrimų, nors ir nėra statistiškai reikšmingo skirtumo tarp tiriamųjų grupių skiriant ir neskiriant antibiotikus po storosios ţarnos operacijų, tačiau taikant 24h pooperacinę profilaktiką stebimas ne tik maţesnis OŢI pasireiškimo daţnis, bet ir ţenkliai retesnės šlapimo takų infekcijos pooperaciniu periodu [55]. Be to, vieno iš mokslinių tyrimų rezultatai parodė, jog taikant antibiotikų profilaktiką enteraliai po rektalinio vėţio operacijos, sumaţėja anastomozės nesandarumo rizika [53], kas lemia geresnes išeitis po operacijos.
Apibendrinus, galima manyti, jog vis dar nėra aiškus antimikrobinės profilaktikos po storosios ţarnos operacijų tikslingumas bei pagrįstumas. Gydytojų chirurgų patirtimi paremtas pasirinkimas taikyti profilaktiką po operacijos, leidţia manyti, jog šiuo metu reikalingi tyrimai, kurie padėtų nustatyti konkrečias indikacijas pooperacinei antimikrobinei profilaktikai.
14
10. TYRIMO METODIKA
Universitetinėje trečio lygio ligoninėje, Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninėje Kauno Klinikose (LSMUL KK), Chirurgijos klinikoje, Storosios ţarnos ir tarpvietės chirurgijos skyriuje buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas. Tyrime dalyvavo pacientai, kuriems 2017 – 2018 m. buvo atliktos šios planinės storosios ţarnos operacijos: gaubtinės ar tiesiosios ţarnos rezekcija, operacijos, kurių metu formuojama kolostoma arba ţarnyno vientisumo atstatymas po kolostomijos. Taikyti šie atmetimo kriterijai: nepilnamečiai asmenys; operuoti skubos tvarka; pacientai, kuriems po operacijos būtinas antibakterinis gydymas; tie, kuriems atlikta transanalinė endoskopinė operacija; duomenų trūkumas medicininiuose dokumentuose.
Gavus LSMU BEC leidimą (BEC-MF-123) buvo pradėtas tyrimas LSMUL KK. Pateiktas prašymas medicininės statistikos tarnybai su šiais TLK 10 AM kodais: K57.3 (divertikulinė storosios ţarnos liga, be perforacijos ar absceso), K57.5 (divertikulinė plonosios ir storosios ţarnos liga, be perforacijos ar absceso), K57.9 (divertikulinė ţarnų liga, vieta nepatikslinta, be perforacijos ar absceso), C18 - C20 (gaubtinės ir tiesiosios ţarnos piktybiniai navikai), Z93.3 (kolostoma). Pagal uţklausą gautas 4127 pacientų, kurie stacionarizuoti 2017 -2018 metais LSMUL KK dėl minėtųjų būklių, sąrašas. Iš jų atrinkti 418 pacientai, kuriems 2017 – 2018 metais LSMUL KK Chirurgijos klinikoje atliktos storosios ţarnos operacijos. Sudarytas sąrašas su ligos istorijų numeriais ir pateiktas LSMUL KK archyvui. Iškeltos istorijos tolimesnei duomenų analizei. Ligos istorijose vertinti duomenys susiję su pacientu (amţius, lytis, ASA klasė, KMI, gretutinės ligos, kurios daro įtaką pooperacinių komplikacijų pasireiškimui), ligos faktoriai (pagrindinė liga, ankstesnis gydymas, onkologinio susirgimo pobūdis), su operacija susiję veiksniai (operacijos trukmė, metodas, apimtis, intraoperacinio periodo komplikacijos), pooperacinė eiga (atkreiptas dėmesys į artimojo pooperacinio periodo komplikacijas bei jų valdymą, uţdegiminių rodiklių dinamiką), antimikrobinės profilaktikos taikymas prieš operaciją, paskyrimai po operacijos.
Renkant duomenis iš ligos istorijų, pagal tyrimo kriterijus, atmesti 42 pacientai. Duomenų analizei atrinkti 376 pacientų duomenys.
Analizuojant duomenis, pacientai buvo suskirstyti į dvi grupes – pacientai, kuriems po operacijos tęsta antibiotikų terapija, ir pacientai, kuriems antimikrobinė profilaktika pabaigta iškart po operacijos. Tarp šių grupių lygintas artimojo pooperacinio laikotarpio komplikacijų pasireiškimas. Artimosioms pooperacinėms komplikacijomis buvo priskiriamos per 30 parų po operacijos pasireiškę komplikacijos. Pooperacinės komplikacijos, vertinant pagal jų valdymą, suklasifikuotos naudojant Clavien – Dindo klasifikaciją.
15 Tyrimo duomenų statistinė analizė atlikta naudojantis MS Excel 2010 bei SPSS 25.0 (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programomis. Vertinant imties struktūrą taikyta aprašomoji duomenų statistika - absoliutūs (n) bei procentiniai dydţiai (%). Apibendrinant kiekybinius rodiklius buvo apskaičiuotas aritmetinis vidurkis (m), standartinis nuokrypis (SD), nustatytos maţiausios (min) bei didţiausios (max) reikšmės. Kokybinių duomenų palyginimui naudotas chi (χ2) kriterijus, sudarytos susijusių poţymių lentelės statistiniam ryšiui nustatyti. Tikrinant statistines hipotezes naudoti Mano – Vitnio bei Kruskalio – Voliso kriterijai. Siekiant įvertinti ryšio stiprumą tarp nominalių dydţių apskaičiuotas Kramerio koeficientas (rKramerio). Antibiotikų skyrimo po operacijos kaip nepriklausomo veiksnio priklausomybė pooperacinių komplikacijų atsiradime įvertinta taikant binarinę logistinę regresiją. Skaičiuotas šansų santykis su jo 95 proc. pasikliautinuoju intervalu. Poţymių skirtumai statistiškai reikšmingi, kai p ≤ 0,05.
16
11. REZULTATAI
11.1. Antibiotikų paskyrimai
Duomenys surinkti apie 376 pacientus. Visiems pacientams taikyta priešoperacinė antibiotikų profilaktika. 352 (93,62 %) pacientams skirtas cefuroksimo (II kartos cefalosporino) ir metronidazolio derinys. Detaliau antimikrobinės profilaktikos paskyrimai pateikti 1 lentelėje.
1 lentelė. Antibiotikų derinių paskyrimų prieš operaciją struktūra
Antibiotikų derinys n Daţnis (%)
Cefuroksimas + metronidazolis 352 93,62 Gentamicinas + metronidazolis 15 3,99 Ampicilinas + gentamicinas + metronidazolis 4 1,06 Cefazolinas + metronidazolis 2 0,53 Cefazolinas 2 0,53 Cefazolinas + metronidazolis + gentamicinas 1 0,27 Iš viso 376 100
Po operacijos antibiotikai skirti 186 (49,47%) pacientams. Kaip ir prieš operaciją, didţiajai daliai imties - 176 (46,61 %) pacientams pasirinktas cefuroksimo ir metronidazolio derinys (2 lentelė). Vidutiniškai antibiotikai po operacijos buvo skiriami 6,027 (SD 2,239) paros, mediana – 7 paros.
2 lentelė. Antibiotikų derinių paskyrimų po operacijos struktūra
Antibiotikų derinys n % Cefuroksimas + metronidazolis 176 94,62 Gentamicinas + metronidazolis 6 3,23 Ampicilinas + metronidazolis 2 1,07 Ciprofloksacinas + metronidazolis 1 0,54 Sultamicilinas 1 0,54 Iš viso 186 100 11.2. Imties apţvalga
Tyrimo imtį sudaro 209 (55,6%) vyrai ir 167 (44,4%) moterys. Tyrimo grupėse, skiriant ir neskiriant antibiotikus po strosiosios ţarnos operacijų, pasiskirstymas pagal lytį buvo panašus,
17 statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (p=0,400, rKramerio = 0,043). Amţiaus vidurkis imtyje buvo 67,100 (SD 10,526) metai, jauniausias pacientas 24 m. amţiaus, vyriausias – 90 metų. Pacientų, kuriems neskirti antibiotikai po storosios ţarnos operacijų, amţiaus vidurkis 64,93 (SD 10,822), gavusių antibiotikus - 67,93 (SD 9,929). Lyginant tiriamąsias grupes pagal amţiaus vidurkį nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas (p = 0,014). Vyresnio nei 70m. amţiaus pacientams antibiotikai po operacijos skirti daţniau nei jaunesnio amţiaus grupėje, skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p=0,038). Detalesnė imties struktūra pagal amţiaus grupes pateikta 3 lentelėje. Vertinant ryšio stiprumą tarp amţiaus grupės ir pasirinkimo skirti antibiotikus po storosios ţarnos operacijų, nustatytas silpnas tiesioginis ryšys - rKramerio = 0,107.
Antsvoris ir nutukimas yra vienas iš rizikos veiksnių, lemiančių pooperacinių komplikacijų atsiradimą. Pacientų, kuriems antibiotikai po storosios ţarnos operacijų neskirti, kūno masės indekso (KMI) vidurkis buvo 26,1 (SD 4,571) kg/m2, pacientų, kuriems skirti antibiotikai – 27,78 (SD 4,867) kg/m2. Skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p=0,008). Vertinant paskyrimų pagal kūno masės indeksą struktūrą, stebima, jog pacientams, kurių KMI >25 kg/m2
, antibiotikai skirti po operacijos daţniau (p=0,009, rKramerio = 0,154).
3 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal lytį, KMI bei amžių, neskiriant ir skiriant antibiotikus po operacijos
Pagrindą imties sudarė III ASA klasės pacientai - 265 (70,5 %). ASA III - IV klasės pacientams beveik 2 kartus daţniau nei I-II klasės pacientams buvo skiriami antibiotikai po storosios
Neskirti a/b po operacijos Skirti a/b po operacijos Iš viso p<0,05 Lytis Vyrai: n (%) 101 (48,3 %) 108 (51,7 %) 209 (100,0 %) p=0,400 Moterys: n (%) 88 (52,7 %) 79 (47,3 %) 167 (100,0 %) KMI <25 kg/m2: n (%) 65 (56,5 %) 50 (43,5 %) 105 (100,0 %) p=0,009 >25 kg/m2: n (%) 71 (40,8 %) 103 (59,2 %) 174 (100,0 %) Amţiaus gr. <70 m.: n (%) 118 (54,9 %) 97 (45,1 %) 215 (100,0 %) p=0,038 >70 m.: n (%) 71 (44,1 %) 90 (55,9 %) 161 (100,0 %)
18 ţarnos operacijų, skirtumas statistiškai reikšmingas (p = 0,003, rKramerio = 0,155). Pacientų pasiskirstymas pagal ASA klasę pateiktas 4 lentelėje.
4 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal ASA klasę
Didţioji dalis pacientų, net 358 (95,21%), buvo operuoti dėl storosios ţarnos vėţio arba šios ligos padarinių. Analizuojant sergančių storosios ţarnos vėţiu struktūrą, matoma, jog sergantiems tiesiosios ţarnos vėţiu antibiotikai skirti daţniau nei tiems, kuriems nustatytas gaubtinės ţarnos vėţys, tačiau statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių nenustatytas (p=0,326, rKramerio = 0,096). Divertikuline storosios ţarnos liga sirgo 16 (4,26 %) pacientų. Pacientams, kuriems navikas lokalizuotas kairėje gaubtinės ţarnos pusėje, tiesiojoje ţarnoje arba nustatytas išplitęs onkologinis procesas, antibiotikai po operacijos buvo skiriami daţniau. Detalesnis pacientų pasiskirstymas pagal pagrindinę ligą pateiktas 5 lentelėje.
5 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal pagrindinę ligą
Pagrindinė liga Neskirti a/b po
operacijos
Skirti a/b po operacijos
Iš viso Gaubtinės ţarnos vėţys:
n (%) 99 (51,0 %) 95 (49,0 %) 194 (100,0 %) Tiesiosios ţarnos vėţys:
n (%) 78 (47,6 %) 86 (52,4 %) 164 (100,0 %) Divertikulinė storosios ţarnos
liga: n (%) 10 (62,5 %) 6 (37,5 %) 16 (100,0 %) Kita: n (%) 2 (100,0 %) 0 (0,0 %) 2 (100,0 %) Iš viso: n (%) 189 (50,3 %) 187 (49,7 %) 376 (100,0 %)
Tyrime beveik pusę imties - 155 (41,22 %), sudarė pacientai sirgę III stadijos storosios ţarnos vėţiu. Analizuojant pacientų, kurie gydyti dėl onkologinio proceso, struktūrą, matoma, jog sergantiems IV stadijos, antibiotikai buvo skiriami beveik dviem trečdaliam pacientų, tačiau statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas. 6 lentelėje pateiktas onkologinių pacientų pasiskirstymas pagal vėţio stadiją.
ASA klasė Neskirti a/b po
operacijos Skirti a/b po operacijos Iš viso p<0,05 ASA I - II: n (%) 61 (63,5 %) 35 (34,5 %) 96 (100,0 %) p=0,003 ASA III - IV:
n (%) 128 (45,7 %) 152 (54,3 %) 280 (100,0 %)
19
6 lentelė. Pacientų, sergančių storosios žarnos vėžiu, pasiskirstymas pagal stadiją
Vėţio stadija Neskirti a/b po
operacijos Skirti a/b po operacijos Iš viso p<0,05 I 30 (56,6 %) 23 (43,4 %) 53 (100,0 %) p=0,053 II 42 (50,6 %) 41 (49,4 %) 83 (100,0 %) III 78 (50,3 %) 77 (49,7 %) 155 (100,0 %) IV 14 (35,0 %) 26 (65,0 %) 40 (100,0 %) Neţinoma 15 (55,6 %) 12 (44,4 %) 27 (100,0 %)
7 lentelė. Gretutinių ligų, darančių įtaką pooperacinių komplikacijų pasireiškimui, dažnis
Gretutinė liga: n (%) Neskirti a/b po operacijos Skirti a/b po operacijos Iš viso p<0,05 CD 12 (37,5 %) 20 (62,5 %) 32 (100,0 %) p=0,131 Aterosklerozės išraiškos 23 (42,6 %) 31 (57,4 %) 54 (100,0 %) p=0,223 AH 57 (44,5 %) 71 (55,5 %) 128 (100,0 %) p=0,110 Kiti navikai 33 (45,8 %) 39 (54,2 %) 72 (100,0 %) p=0,403 Kitos VT ligos 10 (38,5 %) 16 (61,5 %) 26 (100,0 %) p=0,212 Skydliaukės ligos 11 (52,4 %) 10 (47,6 %) 21 (100,0 %) p=0,842
*vienas pacientas gali turėti kelias išvardintas gretutines ligas
Daugiau nei pusė pacientų – 229 (60,9 proc.), turėjo 1 ir daugiau gretutinių ligų. Vidutiniškai vienam pacientui teko apie 1,47 (SD 1,668) gretutinė liga. Daţniausiai pacientai sirgdavo šiomis ligomis, darančiomis įtaką pooperacinių komplikacijų pasireiškimui – arterine hipertenzija (AH) – 128 (34,0 %), kitų lokalizacijų piktybiniais navikais 72 (19,1 %), sistemine ateroskleroze bei jos klinikinėmis išraiškomis (išemine širdies liga, krūtinės angina, miokardo infarktu, insultu, periferine arterijų liga) – 54 (14,4 %), cukriniu diabetu (CD) - 32 (8,5%) (6 lentelė). Vertinant antibiotikų paskyrimus po operacijos, stebėta, jog šiems pacientams antibiotikai buvo skiriami daţniau, tačiau statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (p>0,05).
20 Remiantis duomenimis apie priešoperacinį gydymą, 67 pacientams iš 358, gydytų dėl storosios ţarnos piktybinio naviko, taikytas neoadjuvantinis gydymas (8 lentelė). Didţioji dalis, 59 pacientai, iš gavusių neoadjuvantinį gydymą – sergantys tiesiosios ţarnos vėţiu. Likusią dalį – n=8, neoadjuvantinio gydymo paskyrimų struktūros sudaro pacientai sergantys gaubtinės ţarnos vėţiu. Pagal antibiotikų paskyrimus po operacijos, pacientai, kuriems taikyta neoadjuvantinė terapija, į lyginamas grupes pasiskirstė panašiai. Sergančiųjų tiesiosios ir gaubtinės ţarnos vėţiu struktūros parodo, jog abiejose apie 3/5 pacientų, kuriems taikyta neoadjuvantinė terapija prieš operaciją, po operacijos gavo antibakterinį gydymą. Tiek sergantiems gaubtinės, tiek tiesiosios ţarnos vėţiu, taikant neoadjuvantinę terapiją, antibiotikai po operacijos skirti daţniau, tačiau skirtumas grupėse nebuvo statistiškai reikšmingas (p >0,05).
8 lentelė. Neoadjuvantinio gydymo taikymas bei antibiotikų po operacijos skyrimas pacientams, sergantiems storosios žarnos vėžiu
Neskirti a/b po operacijos
Skirti a/b po operacijos
Iš viso p<0,05
Gaubtinės ţarnos vėţys Neskirtas neoadjuvantinis gydymas: n (%) 95 (51,4 %) 90 (48,6 %) 185 (100,0%) p=0,443 Skirtas neoadjuvantinis gydymas: n (%) 3 (37,5 %) 5 (62,5 %) 8 (100,0 %) Tiesiosios ţarnos vėţys
Neskirtas neoadjuvantinis gydymas: n (%) 52 (49,5 %) 53 (50,5 %) 105 (100,0%) p=0,604 Skirtas neoadjuvantinis gydymas: n (%) 26 (44,1 %) 33 (55,9 %) 59 (100,0 %)
11.3. Operacinio gydymo duomenys
107 (28,46 %) pacientams buvo atlikta tiesiosios ţarnos rezekcija, 86 (22,87 %) – dešinioji hemikolektomija, 60 (15,96 %) – riestinės ţarnos rezekcija, 37 (9,84 %) – tiesiosios ţarnos ekstirpacija, 27 (7,18 %) – kairioji hemikolektomija, 19 (5,05 %) – rektosigminės dalies rezekcija, 15 (3,99 %) – atstatytas ţarnyno vientisumas po kolostomijos, 10 (2,66 %) – skersinės ţarnos rezekcija, 13 (3,46 %) – kolostomija bei 2 (0,53 %) – totalinė kolektomija (1 pav.). Operacijas atliko 16 chirurgų, atliktų operacijų skaičius svyruoja nuo 1 iki 111 per dvejus metus.
21
1 pav. Atliktos storosios žarnos operacijos
Vidutiniškai operacija truko apie 165,36 (SD 56,926) min, trumpiausia buvo 45 min trukmės, ilgiausia - 400 min. Pacientų, kuriems neskirti antibiotikai po storosios ţarnos operacijų, operacijos trukmės vidurkis buvo 161,56 (SD 56,783) min, gavusių paskyrimuose antibiotikus - 169,19 (SD 56,96) min, skirtumas tarp grupių nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,216).
Didţiajai daliai pacientų – 300 (79,8 %) buvo pasirinkta atlikti atvirą operaciją. 62 (16,5 %) pacientams pavyko atlikti laparoskopinę operaciją. 14 (3,7 %) pacientų operacija buvo pradėta kaip laparoskopinė, tačiau galiausiai pereita į atvirą (9 lentelė). Chirurgai po atvirų operacijų daţniau rinkdavosi pooperaciniu laikotarpiu skirti antibiotikus, o po laparoskopijų – rečiau, tarp grupių, neskiriant ir skiriant antibiotikus po storosios ţarnos operacijų, stebimas statistiškai reiksmingas skirtumas (p=0,000). Laparoskopinės operacijos trukdavo vidutiniškai 188,81 (SD 56,861) min, atviros – 159,86 (SD 56,138) min, skirtumas statistiškai reikšmingas (p=0,001).
284 (75,5 %) pacientų operuojant buvo atkurtas ţarnyno vientisumas formuojant jungtį. 92 (24,5 %) buvo atlikta obstrukcinio tipo operacija. Didesnei daliai pacientų, kuriems atlikta obstrukcinio tipo operacija, antibiotikų skyrimas po operacijos buvo tęsiamas (10 lentelė).
86 27 10 60 19 107 37 13 15 2 0 20 40 60 80 100 120
Storosios ţarnos operacijos
Dešinioji hemikolektomija Kairioji hemikolektomija Skersinės ţarnos rezekcija Riestinės ţarnos rezekcija Rektosigminės dalies rezekcija
Tiesiosios ţarnos rezekcija Tiesiosios ţarnos
ekstirpacija Kolostomija
Kolostomos uţdarymas Totalinė kolektomija
22
9 lentelė. Pacientų pasiskirstymas pagal operacijos metodą
10 lentelė. Pacientų pasiskirtymas pagal operacijos tipą
Viename iš operacijos protokolų (0,027%) buvo paţymėta operacinė komplikacija - šlapimtakio paţeidimas. Pacientui įdėtas stentas. Toliau gydymas buvo sklandus, pooperacinės komplikacijos nepasireiškė. Pacientui antibiotikai po operacijos neskirti.
Lyginant pacientų grupes, neskiriant ir skiriant antibiotikus po storosios ţarnos operacijų, stebėta, jog gydytojai chirurgai statistiškai reikšmingai daţniau renkasi skirti antibakterinį gydymą po atvirų (p=0,000, rKramerio= 0,242) bei obstrukcinio tipo operacijų (p = 0,027, rKramerio= 0,114). Operacijos trukmė bei intraoperacinės komplikacijos neturėjo statistiškai reikšmingo skirtumo pasirinkimui skirti antibiotikus po storosios ţarnos operacijų (p > 0,05).
11.4. Pooperacinė eiga bei artimojo pooperacinio laikotarpio komplikacijos
303 pacientams pooperacinė eiga buvo sklandi. Iš viso pasireiškė komplikacijos 73 (19,4 %) pacientams. Skiriant ir neskiriant antibiotikus po storosios ţarnos operacijų komplikacijų pasireiškimo daţnis neţenkliai skyrėsi, statistiškai reikšmingo skirtumo nėra, p =0,482 (11 lentelė). Vertinant ryšio tarp antibiotikų skyrimo ir pooperacinių komplikacijų atsiradimo stiprumą, nustatytas rkramerio = 0,036 – silpna tiesioginė priklausomybė. Tikimybė, jog negaunantys antibiotikų po storosios ţarnos operacijų patirs komplikacijas yra 17,9 %, gavusių – 21,0%. Pacientų, kuriems skirti antibiotikai ir neskirti antibiotikai po storosios ţarnos operacijų šansų santykis yra 1,201. Rizikos santykio 95% PI yra [0,720; 2,005], šansų santykis intervale neišsiskyrė – tai parodo, jog antibiotikų skyrimas po operacijos nedidino komplikacijų atsiradimo rizikos.
Metodas Neskirti a/b po operacijos Skirti a/b po operacijos Iš viso p<0,05 Laparotomija: n (%) 135 (45,0 %) 165 (55,0 %) 300 (100,0 %) p=0,000 Laparoskopija: n (%) 48 (77,4 %) 14 (22,6 %) 62 (100,0 %) Konversija: n (%) 7 (50,0 %) 7 (50,0 %) 14 (100,0 %)
Tipas Neskirti a/b po
operacijos Skirti a/b po operacijos Iš viso p<0,05 Obstrukcinė: n (%) 38 (41,30 %) 54 (58,70 %) 92 (100,00 %) p=0,027 Ţarnų jungtis: n (%) 152 (53,52 %) 132 (46,48 %) 284 (100,00 %)
23
11 lentelė. Artimojo pooperacinio laikotarpio rezultatai, skiriant ir neskiriant antibiotikus po storosios žarnos operacijų
Eiga Neskirti a/b po
operacijos Skirti a/b po operacijos Iš viso p<0,05 Nepasireiškė komplikacijos: n (%) 156 (51,5 %) 147 (48,3 %) 303 (100,0 %) p=0,482 Pasireiškė komplikacijos: n (%) 34 (46,6 %) 39 (53,4 %) 73 (100,0 %)
Vidutinė gydymo stacionare trukmė 9,140 (SD 4,724) lovadieniai. Pacientų, kuriems neskiriami antibiotikai, stacionarizavimo trukmės vidurkis 8,38 (SD 3,483) lovadieniai, gaunančių antibiotikus - 9,77 (SD 5,114), skirtumas tarp grupių statistiškai reikšmingas (p = 0,001). Pooperacinių lovadienių vidurkis 8,768 (SD 4,552). Pacientų, kuriems neskirti antibiotikai po operacijos, pooperacinių lovadienių vidurkis 8,116 (SD 3,923); kuriems paskirti – 9,430 (SD 5,038). Tie, kuriems po operacijos buvo skiriami antibiotikai, statistiškai reikšmingai ilgiau gydyti stacionare po operacijos (p = 0,000).
Vertinant uţdegiminius rodiklius 1-2 parą po operacijos imties vidurkiai tokie: CRB – 85,838 (SD 63,699) mg/l , LEU – 8,734 (SD 4,175) x 109/l. CRB statistiškai reikšmingai būdavo didesnis pacientų, kuriems po operacijos būdavo tęsiami antibiotikai (12 lentelė). Didesnis leukocitų skaičius taip pat buvo pacientų, kuriems skirti antibiotikai po storosios ţarnos operacijų, grupėje, tačiau statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas (p=0,05).
12 lentelė. Uždegiminiai rodikliai 1-2 parą po operacijos
Pacientams, kuriems pooperacinis laikotarpis buvo nesklandus, pasireiškė vidutiniškai po 1,296 (SD 0,619) komplikaciją, maţiausiai po 1, daugiausia registruota ligos istorijose 4 pooperacinės komplikacijos. 34 pacientams iš 73, kuriems buvo komplikuotas artimasis pooperacinis laikotarpis, pasireiškė lokalios infekcinės kilmės operacinės komplikacijos. Daţniausios komplikacijos buvo šios: pilvaplėvės ertmės pūlinys - 19 (5,05 %) pacientų, pilvo sienos infekcija – 18 (4,79 %) bei ţarnyno nepraeinamumas - 14 (3,72 %). Dėl šių komplikacijų 18 pacientų buvo atlikta relaparotomija, 10 iš jų – per pirmas tris paras po operacijos, atsiradus pilvaplėvės dirginimo reiškiniams. 12 iš 19 pacientų, kuriems nustatytas pilvaplėvės ertmės pūlinys, atliekant relaparatomiją rastas ţarnų jungties
Uţdegiminis rodiklis Neskirti a/b po operacijos Skirti a/b po operacijos p<0,05
CRB (mg/l) 75,527 (62,647 SD) 96,785 (64,672 SD) 0,006
24 nesandarumas. Vienam (0,25 %) iš patyrusių pooperacines komplikacijas pacientų, dėl pilvaplėvės pūlinio išplitus infekciniam procesui, išsivystė hepatorenalinis sindromas. Pilvaplėvės ertmės pūlinys buvo nustatytas visais mirties atvejais (n = 2; 0,50%) artimuoju pooperaciniu laikotarpiu. Vertinant konkrečių artimojo pooperacinio laikotarpio komplikacijų pasireiškimą, statistiškai reikšmingo skirtumo, skiriant ir neskiriant antibiotikus po operacijos, nenustatyta (p>0,05). Detalesnė pasireiškusių komplikacijų struktūra pateikta 13 lentelėje.
13 lentelė. Pooperacinių komplikacijų pasireiškimo struktūra, skiriant ir neskiriant antibiotikus po operacijos
Komplikacija Neskirti a/b po
operacijos
Skirti a/b po operacijos
Iš viso p<0,05
Pilvo sienos infekcija: n (%) 8 (44,4 %) 10 (55,6 %) 18 (100,0 %) 0,597 Pilvaplėvės ertmės pūlinys: n (%) 6 (31,6 %) 13 (68,4 %) 19 (100,0 %) 0,090 Ţarnyno nepraeinamumas: n (%) 7 (50,0 %) 7 (50,0 %) 14 (100,0 %) 0,968 Kraujavimas: n (%) 4 (40,0 %) 6 (60,0 %) 10 (100,0 %) 0,500 Šlapimo takų infekcija: n (%) 5 (62,5%) 3 (37,5 %) 8 (100,0 %) 0,495 Pneumonija: n (%) 5 (83,3 %) 1 (16,7 %) 6 (100,0 %) 0,105 Delyras: n (%) 4 (44,4 %) 5 (56,6%) 9 (100,0 %) 0,712
*vienam pacientui gali būti pasireiškę kelios pooperacinės komplikacijos
14 lentelė. Pooperacinių komplikacijų ryšys su antibiotikų paskyrimu po storosios žarnos operacijų
Komplikacija Šansų santykis 95% PI p<0,05
Pilvo sienos infekcija 1,276 0,493 – 3,313 0,613
Pilvaplėvės ertmės pūlinys 2,279 0,847 – 6,129 0,095
Ţarnyno nepraeinamumas 1,011 0,590 – 2,941 0,984
Kraujavimas 1,533 0,426 – 5,523 0,510
Šlapimo takų infekcija 0,600 0,141 – 2,547 0,484
Pneumonija 0,198 0,023 – 1,710 0,102
Delyras 1,271 0,336 – 4,807 0,724
Siekiant įvertnti antibiotikų skyrimo po storosios ţarnos operacijų įtaką konkrečių pooperacinių komplikacijų atsiradimui, atlikta binarinė logistinė regresija. Skaičiavimai parodo, jog konkrečių pooperacinių komplikacijų atsiradimo rizika nepriklauso nuo antibiotikų paskyrimo po
25 storosios ţarnos operacijų, skirtumai neturi statistinio reikšmingumo (p > 0,05). Gauti rezultatai pateikti 14 lentelėje.
Taikant Clavien – Dindo klasifikaciją, pacientai, pagal išeitis bei jų valdymą, suskirstyti į 5 grupes: I stadija – pacientai, kurie pooperaciniu laikotarpiu nepatyrė komplikacijų, kurioms būtų reikalingas medikamentinis gydymas ar intervencijos; II stadija– pacientai, kuriems pasireiškė pooperacinės komplikacijos bei uţteko medikamentinio gydymo; III stadija – pacientai, kuriems pasireiškė pooperacinės komplikacijos ir prireikė endoskopinės, radiologinės intervencijos ar operacijos; IV stadija – gyvybei pavojingos komplikacijos, gydomos intensyvios terapijos skyriuje; V stadija – mirtis.
Didţiąją dalį imties sudarė II stadijos pacientai – 33 (8,8 %) , jiems pakako medikamentinio gydymo. 29 (7,7 %) pacientams buvo būtina pakartotinė intervencija po operacijos. 5 (1,5 %) po operacijos blogėjant būklei prireikė tolimesnio gydymo intensyvios terapijos skyriuje. 2 (0,5 %) pacientai mirė per artimąjį pooperacinį laikotarpį. Vertinant negavusių antibiotikų po storosios ţarnos operacijų struktūrą, matoma, jog I-II stadijos pacientai sudarė daugiau nei pusę grupės. III stadijos pacientai sudarė beveik pusę pacientų, gavusių antibiotikus po storosios ţarnos operacijų, struktūros. Statistinio reikšmingumo tarp grupių skiriant ir neskiriant antibiotikus nerasta (p=0,329) (15 lentelė).
15 lentelė. Artimojųjų pooperacinių komplikacijų struktūra pagal Clavien - Dindo klasifikaciją
Antibiotikų paskyrimai
I II III IV V Iš viso p<0,05
Neskirti a/b po operacijos: n (%) 3 (8,8%) 16 (47,1%) 10 (29,4 %) 4 (11,8 %) 1 (2,9 %) 34 (100,0%) p=0,329 Skirti a/b po operacijos: n (%) 1 (2,6 %) 17 (43,6%) 19 (48,7%) 1 (2,6 %) 1 (2,6 %) 39 (100,0%)
Vertinant komplikacijų pasireiškimo daţnį tarp asmenų, turinčių didesnę riziką pooperacinių komplikacijų atsiradimui (vyriškos lyties, KMI >25 kg/m2
, vyresni nei 70m., ASA III –IV, sergantys III-IVst. storosios ţarnos vėţiu, gavusiems neodajuvantinį gydymą, sergantiems anksčiau minėtomis gretutinėmis ligomis, turėjusiems atvirą operaciją pacientams), skiriant ir neskiriant antibiotikus po storosios ţarnos operacijų, pooperacinė eiga tarp grupių buvo panaši, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (p > 0,05). Detaliau duomenys pateikiami 16 lentelėje.
26
16 lentelė. Komplikacijų pasireiškimas, skiriant ir neskiriant antibiotikus po storosios žarnos operacijų, tarp rizikos grupės pacientų
Rizikos veiksnys:
n (%)
Neskirti a/b po operacijos Skirti a/b po operacijos
Pooperacinės komplikacijos
p<0,05
Pooperacinės komplikacijos
p<0,05
Nėra Yra Nėra Yra
Lytis (vyrai) 79 (78,2 %) 22 (21,8 %) 0,146 88 (81,5 %) 20 (18,5 %) 0,358 KMI >25 kg/m2 60 (84,5 %) 11 (15,5 %) 0,491 80 (77,7 %) 23 (22,3 %) 0,963 Amţius (>70m.) 55 (77,5 %) 16 (22,5 %) 0,242 75 (83,3 %) 15 (16,3 %) 0,209 ASA (III-IV) 101 (78,9 %) 27 (21,1 %) 0,108 117 (77,0%) 35 (23,0 %) 0,128 Vėţio stadija III IV 60 (77,9 %) 10 (71,4 %) 17 (22,1 %) 4 (28,6 %) 0,334 0,350 61 (78,2 %) 20 (80,0 %) 17 (21,8 %) 5 (20,0 %) 0,664 0,941 Neoadjuvantinė terapija 24 (82,8 %) 5 (17,2 %) 0,962 31 (81,6 %) 7 (18,4 %) 0,679 CD 10 (83,3 %) 2 (16,7 %) 0,902 16 (80,0 %) 4 (20,0 %) 0,921 AH 47 (82,5 %) 10 (17,5 %) 0,917 58 (81,7 %) 13 (18,3 %) 0,503 Sisteminė aterosklerozė 17 (73,9 %) 6 (26,1 %) 0,262 27 (87,1 %) 4 (12,9 %) 0,333 Laparotomija 110 (82,1 %) 24 (17,9 %) 0,952 133 (80,1%) 33 (19,9 %) 0,653 Obstrukcinė operacija 29 (78,4 %) 8 (21,6 %) 0,521 44 (80,0 %) 11 (20,0 %) 0,853
27
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Artimojo pooperacinio laikotarpio komplikacijų, ypač infekcinių, pasireiškimas yra aktuali problema kolorektalinėje chirugijoje. Todėl buvo įdomu išsiaiškinti, kokia antibiotikų skyrimo po storosios ţarnos operacijų svarba. Rezultatuose apţvelta tiek gaubtinės, tiek tiesiosios ţarnos operacijų rezultatai. Analogiško tyrimo atlikto Lietuvoje nerasta.
Rezultatuose aprašyti profilaktinės antibiotikų terapijos paskyrimai prieš operaciją ir po jos. Visiems pacientams, kaip ir rekomenduojama literatūroje [21 – 23], prieš operaciją skirta antibiotikų profilaktika. Pagrinde pasirinktas cefuroksimo ir metronidazolio derinys. Kiti derinių variantai taip pat tiko pagal galimų infekcijos sukėlėjų spektrą. Darbo rezultatai parodo, jog maţdaug kas antram po storosios ţarnos operacijų yra tęsiama antibiotikų terapija. Griškevičienės ir kitų atliktame moksliniame tyrime stebimi panašūs rezultatai – po operacijos antibiotikų profilaktiką iki 48h tęsia 53% chirurgų, atliekančių pilvo operacijas [46]. Pooperacinės antibiotikų profilaktikos skyrimo trukmė buvo 6,027 (SD 2,239) paros. Gauti rezultatai neišsiskyrė tarp kitų panašios metodikos mokslinių darbų [36, 40 - 41].
Kadangi į imtį atrinktų pacientų ligos istorijose nebuvo paţymėta antibakterinio gydymo indikacijos, siekta išsiaiškinti veiksnius, kurie lemia gydytojų chirurgų pasirinkimą skirti antibiotikus po storosios ţarnos operacijų. Nors literatūroje aprašomi tokie artimųjų pooperacinių komplikacijų rizikos veiksniai kaip vyriškoji lytis, gretutinės ligos, III –IV storosios ţarnos vėţio stadija [16], neoadjuvantinio gydymo skyrimas [13], operacijos trukmė [60], tačiau šiame tyrime jie nedarė įtakos pasirinkimui skirti antibiotikus po storosios ţarnos operacijų. Pagal šiuos veiksnius pacientai tolygiai pasiskirstė į tyrimo grupes. LSMUL KK chirurgai antibiotikus po operacijos daţniau rinkosi skirti vyresniems nei 70m., priklausantiems III – IV ASA klasei, antsvorio turintiems asmenims (KMI > 25 kg/m2), pacientams, kuriems atlikta atvira ar obstrukcinio tipo operacija. Laparoskopinės operacijos trukdavo ţenkliai ilgiau, lyginant su atviromis, tačiau po jų chirurgai rečiau skirdavo antibiotikus. Tikėtina, jog šį pasirinkimą lėmė maţesnė operacinės ţaizdos kontaminacijos rizika [58]. Atliekant obstrukcinio tipo operacijas, skirti antibiotikus po operacijos rinkdavosi daţniau, lyginant su operacijomis, kuriose atstatomas ţarnyno vientisumas. Galima manyti, jog šį pasirinkimą lėmė tai, jog literatūros duomenimis planiniams pacientams daţniausiai kolostoma formuojama dėl išplitusio onkologinio proceso, sunkesnės bendros būklės pacientams [59].
Apie penktadaliui pacientų pasireiškė artimojo pooperacinio laikotarpio komplikacijos, likusios dalies gydymo eiga buvo sklandi. Apibendrinus, galima teigti, jog abiejose grupėse, skiriant ir neskiriant antibiotikus po storosios ţarnos operacijų, pooperacinio laikotarpio rezultatai buvo panašūs.
28 Skaičiavimai parodė, jog antibiotikų paskyrimai neturėjo reikšmės pooperacinių komplikacijų atsiradimo rizikai.
Didesni uţdegiminiai rodikliai (LEU ir CRB) pirmomis paromis po operacijos fiksuoti pacientams, kurie gavo antibiotikus po storosios ţarnos operacijų. Daţniausiai šių rodiklių ryškus didėjimas būdingas pooperacinei intraabdominalinei infekcijai. Facy ir kt. atlikto tyrimo rezultatai parodo, jog po planinių storosios ţarnos operacijų jau pirmomis paromis ţenklesnis CRB ir prokalcitonino didėjimas yra būdingas pilvo ertmės infekcijos poţymis [3]. Panašūs rezultatai buvo stebimi Lagoutte ir kt. darbe, kuriame nustatyta, jog ţenklus CRB ir prokalcitonino didėjimas per pirmas 2 paras po operacijos yra ţarnų jungties nesandarumo prognostinis rodiklis [61]. Nors atlikto tyrimo rezultatuose komplikacijos skiriant ir neskiriant antibiotikus pasireiškė panašiu daţniu, šie tyrimo rezultatai leidţia manyti, jog paskyrimai po operacijos padėjo išvengti dalies infekcinės kilmės komplikacijų.
Artimųjų pooperacinių komplikacijų struktūroje didţiausią grupę sudarė infekcinės kilmės komplikacijos. Jos pasireiškė apie pusei pacientų, kurie turėjo nesklandų pooperacinį periodą – 9,04 %. Kituose tyrimuose šių komplikacijų registruota šiek tiek daugiau [42,49], viename iš jų siekia 17% [53]. Gautų rezultatų palyginimas sudaro įspūdį, jog mūsų centre yra gerai taikomos pooperacinės infekcijos profilaktikos priemonės. Tačiau tyrimo rezultatai taip pat parodė, kad operacinės ţaizdos infekcija, ypač susidarantis pūlinys pilvaplėvės ertmėje, lemia sunkesnę eigą – daţniau šiems pacientams atliktos relaparatomijos, visi mirties atvejai artimuoju pooperaciniu laikotarpiu buvo šios komplikacijos pasekmės.
Lyginant konkrečių komplikacijų pasireiškimo daţnį tarp grupių, skiriant ir neskiriant antibiotikus po storosios ţarnos operacijų, abiejose grupėse stebėti panašūs rezultatai, statistiškai reikšmingas skirtumas nenustatytas. Gauti lokalių infekcinių komplikacijų rezultatai neišsikyrė lyginant su dauguma mokslinių darbų. Suzuki ir kt. tyrime pacientams, kuriems antibiotikai po storosios ţarnos operacijų neskirti, OŢI pasireiškė 9,0 % pacientų, o tiems kuriems skirti – 8,1%, skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas [42]. Šiek tiek minėtų komplikacijų pasireiškimo daţnis išsikyrė Aberg ir kt. moksliniame darbe, kuriame vertino antimikrobinės profilaktikos efektyvumą po ţarnyno operacijų, lygindami vienkartinį antibiotikų skyrimą prieš operaciją su trijų antibiotikų dozių skyrimu pooperaciniu periodu. Operacinės ţaizdos infekcija pasireiškė 9,5 % tiriamųjų, gavusių vienkartinę profilaktiką, ir 4,7 % gavusiųjų kelias dozes po operacijos, tačiau gautas skirtumas nebuvo statistiškai reikšmingas [49]. Visiškai priešingi rezultatai stebėti Fujita ir kt. tyrime. Pacientai, kuriems buvo neskirti antibiotikai po storosios ţarnos operacijų, beveik du kartus daţniau turėjo infekcinės kilmės komplikacijas, lyginant su gavusiais antibiotikais, gautas skirtumas buvo statistiškai reikšmingas [53]. Lyginant kitų komplikacijų (ţarnyno nepraeinamumo, kraujavimo, šlapimo takų infekcijos, pneumonijos, delyro) pasireiškimą grupėse, stebimas panašus pasiskirstymas. Antibiotikų
29 skyrimas neturėjo statistiškai reikšmingos reikšmės šių pooperacinių komplikacijų išsivystymo rizikai. Taip pat šiame darbe tyrimo grupėse statsistinio patikimumo nebuvo vertinant komplikacijų sunkumą, kuris nustatytas taikant Clavien – Dindo klasifikaciją. Rizikos pacientų grupėse taip pat pooperacinės antibiotikų terapijos pranašumas nenustatytas.
Darbo metodikos pobūdis lemia, jog kontakto su pacientais bei juos gydţiusiais chirurgais nebuvo, todėl sunku vertinti individualias antibiotikų skyrimo prieţastis tam tikrose situacijose. Dėl šios prieţasties galimi skirtumai, lyginant su kitų tyrimų rezultatais. Galbūt yra tikslingas perspektyvinis tyrimas, kurį atliekant būtų galima tiksliau išsiaiškinti antibiotikų skyrimo prieţastis, atmesti iš tyrimo asmenis, kuriems būtinas antibakterinis gydymas po operacijos. Jei išvados kartotųsi, tikslinga siekti sumaţinti antibiotikų skyrimo daţnį po storosios ţarnos operacijų.
30
13.
IŠVADOS
Tyrimo rezultatai leidţia daryti šias išvadas:
1. Chirurgų pasirinkimą skirti antibiotikus po planinių storosios ţarnos operacijų lėmė tokie su pacientu susiję rizikos veiksniai, kaip vyresnis nei 70m. amţius (p = 0,014), KMI >25 kg/m2 (p=0,009), ASA III-IV klasė (p=0,003), bei tokie intraoperaciniai veiksniai, kaip atviras operacijos būdas (p=0,000) ar obstukcinio tipo operacija (p=0,027). Lytis, pagrindinė liga, vėţio stadija, neoadjuvantinis gydymas neturėjo statistiškai reikšmingos įtakos pasirinkimui skirti antibiotikus po storosios ţarnos operacijų (p > 0,05).
2. Artimojo pooperacinio laikotarpio komplikacijų pasireiškimo daţnis siekė 19,4 %. Daţniausiai artimuoju pooperaciniu laikotarpiu pacientams pasireiškė lokalios infekcinės kilmės komplikacijos, t.y. pilvo sienos infekcija bei pilvaplėvės ertmės pūlinys. Iš kitų komplikacijų jos išsiskyrė sudėtingumu – jų valdymui stebėtas didesnis intervencijos ar pakartotinės operacijos poreikis, visi nustatyti mirties atvejai artimuoju pooperaciniu laikotarpiu buvo jų pasekoje.
3. Pooperacinė eiga grupėse, skiriant ir neskiriant antibiotikus po storosios ţarnos operacijų, nesiskyrė – panašiu daţniu pasireiškė pooperacinės komplikacijos, skirtumai taikant Clavien Dindo klasifikaciją buvo neţymūs (p > 0,05). Antibiotikų skyrimas po storosios ţarnos operacijų neturėjo svarbos konkrečių artimojo pooperacinio laikotarpio komplikacijų atsiradimui, lyginant grupes nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo (p > 0,05). Negavusių antibiotikų po operacijos pacientų rizika turėti pooperacinę komplikaciją statistiškai reikšmingai nesiskiria nuo gavusių pooperacinį antibakterinį gydymą (p = 0,482).
31
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Chirurgams, atliekantiems storosios ţarnos operacijas, kartu su laboratorinės medicinos specialistais būtina aptarti indikacijas pooperaciniam antibiotikų skyrimui. Tai padėtų ne tik sumaţinti perteklinį antibiotikų skyrimą, išvengti galimų antibiotikoterapijos komplikacijų, bet ir taupytų gydymo įstaigos lėšas.
32
15. LITERATŪRA
1. Tevis S, Kennedy G. Postoperative Complications: Looking Forward to a Safer Future. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2016;29(03):246-252.
2. Fernández-Martínez D, Rodríguez-Infante A, Otero-Díez J, Baldonedo-Cernuda R, Mosteiro-Díaz M, García-Flórez L. Is my life going to change?—a review of quality of life after rectal resection. Journal of Gastrointestinal Oncology. 2020;11(1):91-101.
3. Facy O, Paquette B, Orry D, Binquet C, Masson D, Bouvier A et al. Diagnostic Accuracy of Inflammatory Markers As Early Predictors of Infection After Elective Colorectal Surgery. Annals of Surgery. 2016;263(5):961-966.
4. Sciuto A, Merola G, De Palma GD, Sodo M, Pirozzi F, Bracale UM, et al. Predictive factors for anastomotic leakage after laparoscopic colorectal surgery. Vol. 24, World Journal of Gastroenterology. Baishideng Publishing Group Co., Limited; 2018. p. 2247–60.
5. Gaines S, Shao C, Hyman N, Alverdy J. Gut microbiome influences on anastomotic leak and recurrence rates following colorectal cancer surgery. British Journal of Surgery. 2018;105(2):e131-e141.
6. Eberhardt J, Kiran R, Lavery I. The Impact of Anastomotic Leak and Intra-Abdominal Abscess on Cancer-Related Outcomes After Resection for Colorectal Cancer. Diseases of the Colon & Rectum. 2009;52(3):380-386.
7. Nelson R, Gladman E, Barbateskovic M. Antimicrobial prophylaxis for colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2014;.
8. Clavien P, Barkun J, de Oliveira M, Vauthey J, Dindo D, Schulick R et al. The Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications. Annals of Surgery. 2009;250(2):187-196.
9. Dindo D, Demartines N, Clavien P. Classification of Surgical Complications. Annals of Surgery. 2004;240(2):205-213.
10. Kirchhoff P, Clavien P, Hahnloser D. Complications in colorectal surgery: risk factors and preventive strategies. Patient Safety in Surgery. 2010;4(1):5.
11. Gailienė G, Miciulevičienė J, Dambrauskas Ţ. Antimikrobinė profilaktika chirurgijoje. Vilnius: Kriventa; 2013.
12. Tillman M, Wehbe-Janek H, Hodges B, Smythe W, Papaconstantinou H. Surgical care improvement project and surgical site infections: can integration in the surgical safety checklist improve quality performance and clinical outcomes?. Journal of Surgical Research. 2013;184(1):150-156.
33 13. Phillips B. Reducing gastrointestinal anastomotic leak rates: review of challenges and solutions. Open Access Surgery. 2016;:5.
14. Kshirsagar D. Morbidity Mortality Cost, In Survival Estimates of Gastrointestinal Anastamotic Leaks. Journal of Medical Science And clinical Research. 2017;05(02):17364-17368.
15. Rahbari N, Weitz J, Hohenberger W, Heald R, Moran B, Ulrich A et al. Definition and grading of anastomotic leakage following anterior resection of the rectum: A proposal by the International Study Group of Rectal Cancer. Surgery. 2010;147(3):339-351.
16. Daams F. Prediction and diagnosis of colorectal anastomotic leakage: A systematic review of literature. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 2014;6(2):14.
17. Thomas M, Margolin D. Management of Colorectal Anastomotic Leak. Clinics in Colon and Rectal Surgery. 2016;29(02):138-144.
18. Martínez-Serrano M, Parés D, Pera M, Pascual M, Courtier R, Egea M et al. Management of lower gastrointestinal bleeding after colorectal resection and stapled anastomosis. Techniques in Coloproctology. 2009;13(1):49-53.
19. Neutzling C, Lustosa S, Proenca I, da Silva E, Matos D. Stapled versus handsewn methods for colorectal anastomosis surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012;.
20. Ongom P. Antibiotic Prophylaxis in Colorectal Surgery: Evolving Trends. Journal of Molecular Pharmaceutics & Organic Process Research. 2013;1(3).
21. Mujagic E, Zwimpfer T, Marti W, Zwahlen M, Hoffmann H, Kindler C et al. Evaluating the optimal timing of surgical antimicrobial prophylaxis: study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2014;15(1):188.
22. Bratzler D, Dellinger E, Olsen K, Perl T, Auwaerter P, Bolon M et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. American Journal of Health-System Pharmacy. 2013;70(3):195-283.
23. Zywot A, Lau C, Stephen Fletcher H, Paul S. Bundles Prevent Surgical Site Infections After Colorectal Surgery: Meta-analysis and Systematic Review. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2017;21(11):1915-1930.
24. Berríos-Torres S, Umscheid C, Bratzler D, Leas B, Stone E, Kelz R et al. Centers for Disease Control and Prevention Guideline for the Prevention of Surgical Site Infection, 2017. JAMA Surgery. 2017;152(8):784.
25. Deierhoi R, Dawes L, Vick C, Itani K, Hawn M. Choice of Intravenous Antibiotic Prophylaxis for Colorectal Surgery Does Matter. Journal of the American College of Surgeons. 2013;217(5):763-769. 26. McSorley S, Steele C, McMahon A. Meta-analysis of oral antibiotics, in combination with preoperative intravenous antibiotics and mechanical bowel preparation the day before surgery,
34 compared with intravenous antibiotics and mechanical bowel preparation alone to reduce surgical-site infec. BJS Open. 2018;2(4):185-194.
27. Ho V, Barie P, Stein S, Trencheva K, Milsom J, Lee S et al. Antibiotic Regimen and the Timing of Prophylaxis Are Important for Reducing Surgical Site Infection after Elective Abdominal Colorectal Surgery. Surgical Infections. 2011;12(4):255-260.
28. Allegranzi B, Bischoff P, de Jonge S, Kubilay N, Zayed B, Gomes S et al. New WHO recommendations on preoperative measures for surgical site infection prevention: an evidence-based global perspective. The Lancet Infectious Diseases. 2016;16(12):e276-e287.
29. Matsuda C, Colvin H, Adachi Y. Combination of oral antibiotics and mechanical bowel preparation for colorectal surgery. Annals of Gastroenterological Surgery. 2018;2(2):162-162.
30. Jagelman D, Fabian T, Nichols R, Stone H, Wilson S, Zellner S. Single-dose cefotetan versus multiple-dose cefoxitin as prophylaxis in colorectal surgery. The American Journal of Surgery. 1988;155(5):71-76.
31. Das A, Banu P, Saha A, Chowdhury F, Jha A, Chatterjee S. Mechanical bowel preparation versus no preparation before colorectal surgery: A randomized prospective trial in a tertiary care institute. Journal of Natural Science, Biology and Medicine. 2014;5(2):421.
32. Al-Mazrou A, Hyde L, Suradkar K, Kiran R. Effect of Inclusion of Oral Antibiotics with Mechanical Bowel Preparation on the Risk of Clostridium Difficile Infection After Colectomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 2018;22(11):196815.
33. Leaper D, Edmiston C. World Health Organization: global guidelines for the prevention of surgical site infection. Journal of Hospital Infection. 2017;95(2):135-136.-1975
34. Nelson R, Kravets A, Khateeb R, Raza M, Siddiqui M, Taha I et al. Topical antimicrobial prophylaxis in colorectal surgery for the prevention of surgical wound infection: a systematic review and meta-analysis. Techniques in Coloproctology. 2018;22(8):573-587.
35. Bratzler D, Houck P. Antimicrobial prophylaxis for surgery: An advisory statement from the National Surgical Infection Prevention Project. The American Journal of Surgery. 2005;189(4):395-404.
36. McDonald M, Grabsch E, Marshall C, Forbes A. SINGLE-VERSUS MULTIPLE–DOSE ANTIMICROBIAL PROPHYLAXIS FOR MAJOR SURGERY: A SYSTEMATIC REVIEW. ANZ Journal of Surgery. 1998;68(6):388-395.
37. STONE H, HANEY B, KOLB L, GEHEBER C, HOOPER C. Prophylactic and Preventive Antibiotic Therapy Timing, Duration and Economics. Annals of Surgery. 1979;189(6):691-699.
38. Alexander J, Solomkin J, Edwards M. Updated Recommendations for Control of Surgical Site Infections. Annals of Surgery. 2011;253(6):1082-1093.
