1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
NEUROCHIRURGIJOS KLINIKA
VIENTISŲJŲ MEDICINOS STUDIJŲ
BAIGIAMASIS MAGISTRINIS DARBAS
Pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo rizikos veiksnių nustatymas ir
chirurginės profilaktikos bei pooperacinio gydymo metodų efektyvumo
įvertinimas
Darbo autorius: Sandra Prochorskaitė
Darbo vadovas: Doc. dr. Kęstutis Skauminas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
4. SANTRUMPOS ... 6
5. SĄVOKOS ... 7
6. ĮVADAS ... 8
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
8. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
9. TYRIMO METODIKA ... 13
10. REZULTATAI ... 15
10.1 Pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo rizikos veiksnių nustatymas ... 15
10.2 Pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo chirurginės profilaktikos metodų efektyvumas ir jų tarpusavio palyginimas ... 21
10.3 Pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo pooperacinių gydymo metodų efektyvumo nustatymas ... 21
11. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24
12. IŠVADOS ... 27
3
1. SANTRAUKA
Autorius: Sandra Prochorskaitė
Pavadinimas: Pooperacinio smegenų skysčio (likvoro) pratekėjimo rizikos veiksnių nustatymas ir
chirurginės profilaktikos bei pooperacinio gydymo metodų efektyvumo įvertinimas.
Tikslas: Nustatyti pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo rizikos veiksnius ir įvertinti chirurginės
profilaktikos bei pooperacinio gydymo metodų efektyvumą po kraniotomijų dėl galvos smegenų navikų, atliktų LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje 2014 – 2015 metais.
Metodai: Atliktas retrospektyvinis atvejo – kontrolės tyrimas, į kurį įtraukti 164 pacientai, operuoti
dėl galvos smegenų navikų LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje 2014-2015 metais. Analizuota medicininė dokumentacija. Surinkti duomenys apie pacientų, navikų, operacijos charakteristikas, kietojo dangalo sandarinimo būdus, likvoro pratekėjimo atsiradimo dažnį, pooperacinio gydymo metodus. Įvertintas likvoro pratekėjimo dažnis esant tam tikriems rizikos veiksniams bei skirtingų profilaktikos ir gydymo metodų efektyvumas. Kiekybinių duomenų analizei buvo naudojamas Stjudento t testas, o kategorinių duomenų – χ² ir santykinė rizika. Vidurkiai pateikiami su standartine paklaida, santykinės rizikos – kartu su pasikliautinumo intervalu, dažniai pateikiami procentais. Duomenys laikomi statistiškai reikšmingais, kai p<0,05, arba santykinės rizikos apatinė pasikliautinumo intervalo riba >1.
Rezultatai: Likvoro pratekėjimo dažnis buvo 20.7%. Statistiškai reikšmingai dažniau likvoras
pratekėjo, kai paciento kūno masės indeksas buvo daugiau nei 30 kg/m², rūkančiam ir sergančiam arterine hipertenzija, esant dešiniojo smegenų pusrutulio intracerebriniams navikams, taip pat, kai operacija buvo rekraniotomija ir truko ilgiau. Pacientui sergant cukriniu diabetu, navikui esant subtentorinėje lokalizacijoje rasta tik tendencija likvoro pratekėjimui atsirasti. Sandarinant kietąjį dangalą su TachoSil, likvoro pratekėjimas išsivystė 22%, naudojant transplantatą – 27%, taikant abu šiuos metodus – 16%. Konservatyvios pooperacinės likvoro pratekėjimo gydymo priemonės buvo efektyvios 50%, intervencinės – 90%. Meningitas išsivystė 41% atvejų, esant likvoro pratekėjimui, ir 2% kai jo nebuvo.
Išvados: Pooperacinio likvoro pratekėjimo riziką po galvos smegenų navikų operacijų didina rūkymo
ir arterinės hipertenzijos derinys, didesnis kūno masės indeksas, dešiniame smegenų pusrutulyje esantis intracerebrinis navikas, rekraniotomija ir ilgesnė operacijos trukmė. Nenustatyta statistiškai patikimų skirtumų tarp skirtingų chirurginių pooperacinio likvoro pratekėjimo profilaktikos metodų efektyvumo. Konservatyvios likvoro pratekėjimo gydymo priemonės buvo efektyvios 50 %, intervencinės – apie 90%.
4
ABSTRACT
Author: Sandra Prochorskaite
Title: Determining postoperative cerebrospinal fluid (CSF) leak risk factors and evaluating the
effectiveness of surgical prophylaxis and postoperative treatment.
Aim: To determine the risk factors for postoperative CSF leak and their effect on its rate, as well as
evaluate the effectiveness of surgical prophylaxis and postoperative treatment methods that were used in the LUHS Clinic of Neurosurgery after the removal of brain tumors.
Methods: A retrospective case-control study that included 164 patients, who were operated because
of brain tumors in the LUHS Clinic of Neurosurgery from 2014 to 2015, was performed. Medical documentation was analysed. Information about patient, tumor, surgery characteristics, dura mater closure methods, CSF leak rate and its postoperative treatment methods was collected. The rate of CSF leakage was determined when certain risk factors were present. The effectiveness of different dura mater closure methods, as well as its cessation rate when using various postoperative treatment techniques was investigated. Quantative data were analysed using Student‘s t test, categorical data – using χ² and risk ratio. Averages are given with standard error, risk ratios – with confidence intervals, rates are shown in percentages. Results are considered statistically significant, when p<0.05 or the lower confidence interval of risk ratios is above 1.
Results: The CSF leak rate was 20.7%. Body mass index above 30 kg/m², arterial hypertension and
smoking, intracerebral tumors located in the right brain hemisphere, recraniotomies and a longer operation time had a statistically significant effect on the increasement of CSF leak rate. A tendency for increased CSF leak rate was found when patients had diabetes mellitus and the tumor was located subtentorially. The CSF leak rate after using TachoSil for dura mater closure was 22%, using a transplant – 27%, using both – 16%. Conservative postoperative methods for CSF leak treatment were effective in 50% of cases, interventional postoperative techniques were 90% effective. Meningitis developed in 41% of CSF leak cases, and only in 2%, when a CSF leak was not present.
Conclusions: A higher body mass index, arterial hypertension in conjunction with smoking,
intracerebral tumors located in the right brain hemisphere, recraniotomies and a longer operative time were established as postoperative CSF leak risk factors. No statistically significant difference was noticed between the effectiveness of different surgical methods used for CSF leak prophylaxis. Conservative postoperative CSF leak treatment was effective in 50% of cases, interventional techniques – 90%.
5
2. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konfliktų nebuvo.
3. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Bioetikos centras. Tyrimo leidimo Nr. BEC-MF-51. Išduotas 2015m. spalio 16d.
6
4. SANTRUMPOS
1. AH – Arterinė hipertenzija 2. CD – Cukrinis diabetas 3. CRB – C-reaktyvus baltymas
4. DATL – Dalinis aktyvuotas tromboplastino laikas 5. KMI – Kūno masės indeksas
6. LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos 7. MMT – Mini-mental testas
8. MRT – Magnetinio rezonanso tyrimas 9. PI – Pasikliautinumo intervalas
7
5. SĄVOKOS
Ekstracerebrinis – esantis arba kilęs ne iš smegenų audinio.
Fascia lata – jungiamojo audinio plėvė, apsupanti tempiamąjį plačiosios šlaunies fascijos raumenį. Glikemija – cukraus kiekis kraujyje.
Idiopatinis – savaime atsirandantis, dažnai neaiškios kilmės. Intracerebrinis – esantis arba kilęs iš smegenų audinio. Intrakranijinis – esantis kaukolės ertmėje.
Kraniotomija – operacija, kurios metu laikinai pašalinamas kaukolės kaulo lopas, kad galima būtų patekti į kaukolės ertmę.
Likvorėja – smegenų skysčio (pra)tekėjimas.
Meningitas – smegenų dangalų (infekcinis) uždegimas. Subtentorinis – esantis žemiau smegenėlių padangtės. Supratentorinis – esantis aukščiau smegenėlių padangtės.
8
6. ĮVADAS
Smegenų skysčio pratekėjimas yra viena iš dažniausių komplikacijų po intrakranijinių operacijų, kuri didina įvairių gyvybei pavojingų būklių, pavyzdžiui meningito, atsiradimo riziką [1,2] bei prailgina gulėjimo ligoninėje laiką ir padidina gydymo kaštus [3]. Pooperacinis smegenų skysčio pratekėjimas dažniausiai pasireiškia pro siūlę arba kaip susikaupimas po odos lopu toje vietoje, kur operacijos metu buvo atvertas kietasis smegenų dangalas (endoskopinių transsfenoidalinių operacijų metu – dažniausiai per nosį).
Smegenų skysčio pratekėjimo rizikai įtakos gali turėti daugelis veiksnių. Tai įvairios paciento charakteristikos, pavyzdžiui, kūno masės indeksas (KMI), gretutinės ligos, operacijos sudėtingumas ir technika, bei smegenų dangalo sandarinimo metodai, kurių taikymo praktika įvairiose gydymo įstaigose gali ženkliai skirtis. Atsižvelgus į šiuos rizikos veiksnius galima geriau prognozuoti smegenų skysčio pratekėjimo atsiradimą ir imtis atitinkamų prevencijos priemonių tiek operacijos metu, tiek pooperaciniu laikotarpiu.
Yra daug smegenų skysčio pratekėjimo prevencijos ir gydymo konservatyvių bei operacinių metodų. Todėl norint laiku sustabdyti pratekėjimą ir užkirsti kelią dar pavojingesnių būklių atsiradimui, svarbu žinoti, kokį metodą konkrečiu atveju geriau pasirinkti, metodo efektyvumą ir galimų komplikacijų dažnį.
Operacijos metu panaudotų kietojo smegenų dangalo sandarinimo būdų svarba ypač didelė, nes tinkamai pasirinkus, sumažinama komplikacijos rizika bei poreikis pooperaciniam smegenų skysčio pratekėjimo gydymui. Be to, sutaupomas personalo laikas, resursai ir tausojama paciento sveikata.
Siekiant nustatyti galimus pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo rizikos veiksnius, ištyrėme šios komplikacijos pasireiškimo dažnį tarp tų pacientų, kurie turėjo tam tikrą galimą veiksnį, ir tarp tų, kurie jo neturėjo. O norėdami įvertinti chirurginės profilaktikos efektyvumą, palyginome smegenų skysčio pratekėjimo atsiradimo dažnį taikant tam tikrą profilaktikos priemonę. Šios komplikacijos pooperacinio gydymo metodų efektyvumas buvo tirtas pagal tai, ar pratekėjimas sustojo ir nepasikartojo per visą paciento gulėjimo skyriuje laikotarpį panaudojus tam tikrą priemonę.
Šio darbo tikslas yra smegenų skysčio pratekėjimo rizikos veiksnių nustatymas ir chirurginės profilaktikos bei pooperacinio gydymo metodų efektyvumo įvertinimas po kraniotomijų dėl galvos smegenų navikų, atliktų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Neurochirurgijos klinikoje 2014 – 2015 metais.
9
7. TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: nustatyti pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo rizikos veiksnius ir įvertinti chirurginės profilaktikos bei pooperacinio gydymo metodų efektyvumą po kraniotomijų dėl galvos smegenų navikų, atliktų LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje 2014 – 2015 metais.
Uždaviniai:
1. Įvertinti smegenų skysčio pratekėjimo po kraniotomijų dėl galvos smegenų navikų rizikos veiksnius:
a) Nustatyti smegenų skysčio pratekėjimo ir galimų rizikos veiksnių (įvairios paciento charakteristikos, gretutiniai susirgimai, kraujo rodikliai, naviko bei operacijos ypatumai) reikšmių dažnį tiriamų pacientų grupėje.
b) Ištirti šių veiksnių sąsajas su smegenų skysčio pratekėjimu po kraniotomijų.
2. Įvertinti pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo skirtingus chirurginės profilaktikos metodus: a) Nustatyti, kokie pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo chirurginės profilaktikos
metodai buvo naudojami LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje 2014 – 2015 metais. b) Nustatyti smegenų skysčio pratekėjimo dažnį naudojant nustatytus pooperacinio smegenų
skysčio pratekėjimo chirurginės profilaktikos metodus ir palyginti jų efektyvumą. 3. Įvertinti pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo skirtingus pooperacinio gydymo metodus:
a) Nustatyti, kokie smegenų skysčio pratekėjimo pooperacinio gydymo metodai buvo naudojami LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje 2014 – 2015 metais.
b) Įvertinti smegenų skysčio pratekėjimo pooperacinio gydymo metodų efektyvumą.
8. LITERATŪROS APŽVALGA
Literatūros duomenimis, smegenų skysčio pratekėjimo atsiradimo dažnis labai įvairus, svyruojantis nuo 1,5% iki 30% [3–8]. Tai priklauso nuo įvairių veiksnių, tokių kaip paciento gretutinės ligos, chirurginės technikos, kietąjį smegenų dangalą hermetizuojančių medžiagų naudojimo ir ypač nuo operacijos vietos. Pavyzdžiui, užpakalinės kaukolės daubos operacijos turi didesnę smegenų skysčio pratekėjimo riziką [9–11]. Šie pratekėjimai yra padidėjusio vidinio kaukolės slėgio [12,13], nesvarbu ar idiopatinio ar antrinio ir/arba
10
kietojo smegenų dangalo ir kaulo defekto po traumos ar operacijos pasekmė. Dėl šios priežasties daugelio atliekamų mokslinių ir klinikinių tyrimų tikslas yra koreliacijos tarp tam tikrų smegenų skysčio pratekėjimą lemiančių rizikos veiksnių ir šios komplikacijos atsiradimo dažnio bei prevencijos ir gydymo būdų tyrimai.
Kai kurios paciento fizinės charakteristikos, pavyzdžiui didesnis KMI [12,14], yra rizikos veiksniai aukštam vidiniam galvospūdžiui ir smegenų skysčio pratekėjimui atsirasti. Copeland ir kiti nurodo, kad pacientai, turintys viršsvorį (KMI 25–29.9 kg/m²), I ir II laipsnio nutukimą (KMI 30–39.9 kg/m²) ar III laipsnio nutukimą (KMI ≥ 40 kg/m²), turi atitinkamai 2,5, 3 ir 6 kartus didesnę riziką [15]. KMI įtaką padidėjusiam vidiniam galvospūdžiui šie autoriai aiškina tuo, jog esant antsvoriui ar nutukimui padidėjęs intraabdominalinis slėgis pakelia intratorakalinį slėgį, dėl ko sumažėja veninio kraujo nutekėjimas iš įvairių kūno dalių, taip pat ir iš galvos. Tačiau kiti tyrimai parodė, kad statistiškai reikšmingą riziką turi tik nutukusiųjų kategorijos pacientai [12,16]. Tyrimas, atliktas Daniels ir bendraautorių, taip pat parodė, kad didesnė aukšto vidinio galvospūdžio rizika yra tiems normalų KMI (18.5-24.9 kg/m²) turintiems pacientams, kurie priaugo svorio (nuo 5 iki 15% pradinio svorio) per 12 mėnesių po operacijos [14].
Kai kuriuose tyrimuose pacientų amžius taip pat yra vertinamas kaip rizikos veiksnys. Nurodoma, jog smegenų skysčio pratekėjimas dažniau išsivystė jaunesnio amžiaus pacientams [11,12,16]. Vis dėlto šią prielaidą neigia kitos studijos, kuriose amžius buvo laikomas kaip nedarantis įtakos [8][15] arba vyresnis amžius buvo rizikos veiksnys [17]. Pacientų lyties įtaka smegenų skysčio pratekėjimo atsiradimui taip pat nėra aiški, nes skirtingi tyrimai rodo skirtingas tendencijas [12,16,18].
Be to, įrodyta, kad kai kurios gretutinės ligos didina aukšto vidinio galvospūdžio ir smegenų skysčio pratekėjimo riziką. Cukrinis diabetas (CD) jau ilgą laiką yra žinomas kaip liga su daugybe komplikacijų, tokių kaip širdies ir kraujagyslių sistemos ligos bei insultai [19] ir turinti įtaką įvairių kūno sričių chirurginių operacijų baigtims, įskaitant ir neurochirurgijos. Hutter ir kitų [8] atliktoje studijoje yra matomas stiprus ryšys tarp CD ir didesnio smegenų skysčio pratekėjimo dažnio. Vis dėlto labiau tikėtina, kad ne tiek CD kiek suminis metabolinio sindromo dalių (nutukimas, arterinė hipertenzija (AH), dislipidemija, CD) poveikis daro įtaką smegenų skysčio pratekėjimo rizikai [20]. Kitas tyrimas parodė, kad CD labiau didina pooperacinio meningito išsivystymo, o ne smegenų skysčio pratekėjimo, tikimybę [17]. Kiti endokrininės sistemos sutrikimai ir būklės, tokie kaip būklė po gliukokortikoidų nutraukimo, Adisono liga ir hipoparatiroidizmas, taip pat turi poveikį aukšto vidinio galvospūdžio atsiradimui [21].
Kitų gretutinių ligų ir veiksnių, tokių kaip padidėjusio kraujospūdžio, rūkymo ir aukšto priešoperacinio C-reaktyvaus baltymo (CRB) buvimas, įtaka smegenų skysčio pratekėjimui ir aukštam vidiniam galvospūdžiui yra ginčytina. Kai kurie tyrimai [21,22] parodė stiprų ryši tarp AH ir aukšto vidinio galvospūdžio bei jo komplikacijų atsiradimo. Šio ryšio patogenezę galima paaiškinti tuo, jog AH metu padidėja
11
hematoencefalinio barjero pralaidumas ir vytosi smegenų pabrinkimas [23]. Rūkymas, nors ir turintis didelį poveikį AH ir bendrų neurologinių komplikacijų pasireiškimui [24,25], nėra identifikuotas kaip galimas rizikos veiksnys būtent smegenų skysčio pratekėjimui atsirasti [26]. Kita vertus, keletas tyrimų pateikė įrodymų, kad nėra jokios koreliacijos tarp šių veiksnių ir blogų pooperacinių ar neurologinių išeičių [27,28]. Kalbant apie aukštą CRB, kol kas tik viename tyrime, kurį atliko Hutter ir kiti [8], yra rastas ryšys tarp šio veiksnio ir pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo dažnio, tačiau autoriai šios įtakos patogenetinio mechanizmo nepaaiškina.
Įvairių smegenų naviko charakteristikų įtaka pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo atsiradimui nėra pilnai aiški, o daugelyje tyrimų pateikti duomenys prieštarauja vieni kitiems. Pavyzdžiu galima laikyti Jeffrey ir bendraautorių [29] tyrimą, kuriame teigiama, kad didesnio tūrio navikai yra smegenų skysčio pratekėjimo rizikos veiksnys, tačiau net patys autoriai pripažįsta, jog literatūroje šis faktas yra diskutuotinas. Tai parodo Stieglitz ir kiti, teigdami priešingai – mažesni navikai yra smegenų skysčio pratekėjimo rizikos veiksnys [6], nors tai gali būti paaiškinama naviko tipine lokalizacija (jų tyrime turima omenyje vestibulinė švanoma) ir chirurginio priėjimo technikos problemomis. Kita vertus, Copeland ir bendraautoriai nerado jokios koreliacijos tarp naviko dydžio (taip pat esant vestibulinei švanomai) ir smegenų skysčio pratekėjimo dažnio [15].
Duomenys apie taikytos cheminės ar spindulinės terapijos įtaką smegenų skysčio pratekėjimo rizikai taip pat prieštaringi. Daugelyje darbų tokio ryšio nerasta [11,15,28]. Tačiau viename tyrime (atliktame Duong ir kitų) nustatytas 11% padidėjęs pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo dažnis pacientams, kuriems prieš operaciją buvo pravestas pilnas spindulinio gydymo kursas [5].
Kalbant apie smegenų skysčio pratekėjimo rizikos veiksnius, susijusius su pačia operacija, daugelis autorių išskiria operacijos lauko vietą užpakalinėje kaukolės dauboje ir pakartotinę kraniotomiją toje pačioje kaukolės srityje, kur anksčiau jau buvo padarytas pjūvis [5,6,18]. Keletas mokslinių darbų taip pat nurodo ilgesnę operacijos trukmę (apie vieną valandą ilgiau nei operacijos be smegenų skysčio pratekėjimo komplikacijų) [15] ir likvorėją operacijos metu [30] kaip požymius, susijusius su didesne pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo rizika.
Nustačius esamus rizikos veiksnius, kurie padidina pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo galimybę, yra keletas chirurginių metodų ir priemonių, padedančių sumažinti šios išeities dažnį. Pagrindinis diskusijos klausimas yra kokiu būdu užsandarinamas kietasis smegenų dangalas – ar naudojant įvairias specialiai sukurtas sandarinimo medžiagas, autologinius transplantatus, ar tik paprastą užsiuvimą.
Pirmo pasirinkimo būdas užsandarinti kietąjį dangalą yra užsiuvimas siūlu, kartais su papildomomis medžiagomis, jei defektas yra gana didelis. Duomenys apie įvairių tipų siūlių pranašumą yra labai įvairūs.
12
Pavyzdžiui, ištisinės siūlės turi nežymų pranašumą lyginant su pavienėmis, kai reikia atlikti sandarų užsiuvimą, ir smegenų skysčio pratekėjimo dažnis yra atitinkamai 3.3% ir 4.7% [11]. Autoriai taip pat pastebėjo žymų smegenų skysčio pratekėjimo dažnio sumažėjimą, kai buvo susiuvama raumens sluoksnis ir naudojamos odos kabutės, o poodžio susiuvimas neturėjo jokios įtakos.
Specialių kietojo smegenų dangalo hermetikų populiarumas didėja nuo jų atsiradimo. TachoSil® (Takeda Pharmaceutical Co., Ltd, Osaka, Japonija) yra fibrininis sandariklis, sukurtas kombinuojant kolageno matricą su dvejais koaguliacijos faktoriais – trombinu ir fibrinogenu. Šis ir kitokio tipo hermetikai, kaip DuraSeal® (Integra LifeSciences, Naujasis Džersis, JAV), yra ne tik greitas ir veiksmingas būdas sandarinti galvos ir stuburo smegenų kietąjį dangalą [31,32], bet yra naudojami ir kaip hemostatinis agentas kitų kūno sričių chirurgijoje [33]. Hutter ir kiti ištyrė TachoSil efektyvumą, lyginant su paprasta kietojo dangalo siūle ir rado jo pranašumą mažinant smegenų skysčio pratekėjimo dažnį (apie 7,6 % mažiau nei kontrolinės grupės), bei įrodė, kad jį naudojant pacientai vidutiniškai praleido viena diena trumpiau intensyvios terapijos skyriuje [8]. Kiti paprastesni sandarikliai, kaip eiliniai fibrino klijai, taip pat yra įrodyti kaip efektyvi priemonė išvengti smegenų skysčio pratekėjimo, užpildant tuščias kaukolės erdves per operaciją ir po jos, taip sumažinant pakartotinų operacijų poreikį plastikuojant kietąjį dangalą [34].
Kitas kietojo smegenų dangalo uždarymo metodas yra autologinių transplantatų panaudojimas: dalį tempiamojo plačiosios šlaunies fascijos raumens jungiamojo audinio plėvės (fascia lata), antkaulio lapelį arba riebalinį audinį. Fascia lata, atrodo, yra dažniausiai pasirenkamas transplantatas [35–37]. Peter Leech [38] rekomenduoja, kad ją uždėjus, ji dengtų daugiau kaip 0,5 cm už kietojo dangalo defekto ribų. Jis taip pat nurodo, kad užsandarinimui dažniausiai užtenka antkaulio lapelio, o fascia lata reikėtų naudoti tik tada, kai defektas didelis ir reikia plataus transplantato. Kitas tyrimas, atliktas Perry Black, parodo, kad galima panaudoti autologiškai paimtą riebalinį audinį kaip greitą ir efektyvų kietojo dangalo uždengimo būdą, kai neužtenka paprastų siūlių [39]. Vis dėlto, Mohammad Bangash ir Afnan Alkhotani parodė, jog visos kietojo dangalo sandarinimo ir užtvirtinimo priemonės turi panašias išeitis ir tik antkaulio lapelio panaudojimas turi statistiškai žymų pranašumą [28].
Kadangi smegenų skysčio pratekėjimas yra dažna galvos ir stuburo smegenų operacijų komplikacija, keletas pooperacinių konservatyvaus gydymo ir profilaktikos priemonių yra naudojama prieš pasirenkant papildomą operaciją pratekėjimo vartų uždarymui. Kai kurie metodai yra beveik visada naudojami kaip profilaktika, o kiti (pavyzdžiui, vaistas acetazolamidas ar liumbalinis drenažas) pasitelkiami tik kai yra specifinė smegenų skysčio pratekėjimo rizika arba ši komplikacija jau yra.
Dažniausias profilaktikos metodas, naudojamas vos ne po kiekvienos galvos ar nugaros smegenų operacijos, yra gulėjimas ant nugaros. Autoriai ne visada sutaria kiek laiko pacientas turi gulėti, ypač kai buvo
13
pažeistas nugaros smegenų kietasis dangalas, tačiau paprastai taikomas 2 – 3 dienų trukmės periodas [40,41]. Kitas gydymo ir profilaktikos būdas yra acetazolamido skyrimas. Tai karboninės anhidrazės inhibitorius, kuris, keisdamas kraujo tėkmę chorioidiniame rezginyje, 40 – 70% sumažina smegenų skysčio gamybą [42]. Pastaruoju metu jis pradėtas naudoti ne tik neurochirurgijoje, bet ir kitų kūno sričių operacijose, pavyzdžiui, torakoabdominalinės aortos chirurgijoje [43]. Nors susitarimo, ar verta acetazolamidą vartoti kaip profilaktikos priemonę, norint visiškai išvengti smegenų skysčio pratekėjimo, nėra pasiekta [40], kai kurie medicinos centrai jį naudoja aukštos rizikos pacientams. Abrishamkar ir kiti [44] nustatė apie 1,5 dienos greitesnį smegenų skysčio pratekėjimo išnykimą, jei anksti buvo pradėtas acetazolamido naudojimas, lyginant su kontroline grupe, kuriai buvo skiriamas tik konservatyvus gydymas.
Susidarius smegenų skysčio sankaupai operacijos žaizdos vietoje, kai kurie neurochirurgai naudoja kitus gana praprastus gydymo metodus: spaudžiamąjį tvarstį, pooperacinio odos lopo arba liumbalinę punkciją [3,45]. Kai kuriais atvejais prireikia sudėtingesnių būdų, suteikiančių smegenų skysčiui nuosrūvos galimybę, tokių kaip liumbalinis arba išorinis ventrikulinis drenažas.
Liumbalinis drenažas dažnai yra priimtiniausias metodas, gydant pasikartojantį smegenų skysčio pratekėjimą. Šis būdas suteikia galimybę kontroliuoti smegenų skysčio nuosrūvą, taip mažindamas vidinį galvospūdį ir didinantis tikimybę, jog smegenų skysčio fistulė pati spontaniškai užsidarys. Siūlomas drenavimo greitis yra iki 10ml/val. [46], nors dažniausiai taikomas 5ml/val. greitis, laikant išorinio drenažo kateterį 2 – 3 dienas [47,48]. Šio metodo efektyvumas yra gana didelis, kai kuriuose tyrimuose nurodomas apie 50% [29], o kituose net iki 90% [49]. Vis dėlto, šis būdas turi ir komplikacijų – galvos skausmas, nugaros smegenų šaknelių dirginimas (kurio dažnis apie 5% [50]), pneumocefalija, kateterio užsikimšimas, meningitas (dažnis apie 7% [51]) ir labiausiai gyvybei pavojingas – transtentorinis smegenų strigimas [52].
Kitas smegenų skysčio nukreipimo būdas yra išorinio smegenų skilvelių drenažo sistema. Šis metodas susijęs su dažnomis komplikacijomis, todėl patartina išorinį skilvelių drenavimą naudoti tik tais atvejais, kai reikia tuo pačiu metu matuoti ir vidinį galvospūdį [7,53,54]. Šis būdas dažniau naudojamas gydant ūmius smegenų skysčio tėkmės sutrikimus nei pratekėjimą [55]. Taikant šį metodą, meningito rizika yra aukštesnė (apie 15%), lyginant su liumbaliniu drenavimu [51].
9. TYRIMO METODIKA
Atliktas retrospektyvinis atvejo – kontrolės tyrimas, į kurį buvo nuosekliai atrinkti 164 suaugę pacientai, kurie 2014 – 2015 metais. LSMUL KK Neurochirurgijos skyriuje buvo operuoti dėl galvos smegenų
14
navikų. Tyrimo metu retrospektyviai analizuotos pacientų ligos istorijos, tyrimas truko nuo 2015 metų rugsėjo pradžios iki 2017 metų balandžio pabaigos. Įtraukimo į tyrimo imtį kriterijai - paciento amžius virš 18 metų, pacientui diagnozuota galvos smegenų navikas ir dėl jo atlikta kraniotomija, pacientui ši operacija atlikta LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje 2014 – 2015 metais. O atmetimo kriterijai - pacientui nustatytas galvos smegenų navikas, tačiau jis/ji atsisakė operacijos, kraniotomija atlikta ne dėl galvos smegenų naviko, operacijos protokole neaprašytas arba netiksliai aprašytas kietojo smegenų dangalo užsandarinimo būdas.
Galimi smegenų skysčio pratekėjimo rizikos veiksniai, kurie buvo tirti šiame tyrime, buvo paimti iš literatūroje pateikiamų rezultatų. Demografiniai ir klinikiniai duomenys surinkti analizuojant medicininę dokumentaciją: apie pacientų lytį, amžių, gretutines ligas ir būkles (rūkymas, CD, AH), pacientų priešoperacinius kraujo rodiklius (normos įvertintos pagal LSMUL KK laboratorijos pateiktas normos ribas) sužinota iš pirminės apklausos ir apžiūros bei laboratorinių tyrimų atsakymų lapų. Kūno masės indeksas apskaičiuotas pagal formulę KMI = svoris (kg)/ūgis (m²). Duomenys apie svorį ir ūgį paimti iš anesteziologo apžiūros lapo. Informacija apie galvos smegenų naviko lokalizaciją rasta galvos smegenų magnetinio rezonanso tyrimo (MRT) apraše. Naviko histologinis tipas buvo nustatytas remiantis smegenų audinio, pašalinto operacijos metu, histologinio ištyrimo rezultatais. Ekstracerebriniai ir intracerebriniai navikai buvo nagrinėjami atskirai. Informacija apie operaciją (pirminė ar rekraniotomija), operacijos trukmę, operacinio pjūvio vietą bei kietojo dangalo sandarinimo būdus buvo paimta iš operacijos protokolo. Pooperacinis smegenų skysčio pratekėjimas buvo patvirtinamas retrospektyviai remiantis įrašais ligos istorijoje apie klinikinius šios komplikacijos požymius bei pooperaciniais galvos smegenų kompiuterinės tomografijos tyrimų aprašais (ar yra smegenų skysčio susikaupimas po operaciniu lopu). Duomenys apie smegenų skysčio pratekėjimo atsiradimo laiką, trukmę, taikytas priemones jo prevencijai ir šių priemonių efektyvumą buvo surinkti iš medicininės dokumentacijos. Ar išsivystė meningitas buvo spręsta panaudojant informaciją iš bendro kraujo ir smegenų skysčio laboratorinio ištyrimo rezultatų (padidėjęs leukocitų kiekis kraujyje ir smegenų skystyje, padidėjęs CRB kiekis), bei dienyno įrašus, kuriuose aprašyti meningito klinikiniai požymiai (karščiavimas, pykinimas, meninginis sindromas). Paciento Barthel indekso ir Mini-mental testo (MMT) balai buvo surinkti iš reabilitologo konsultacijos įrašo ligos istorijoje dienyno.
Smegenų skysčio pratekėjimu buvo laikomas bet koks smegenų skysčio prasiveržimas pro kietąjį smegenų dangalą po operacijos (matomas vizualiai ar pooperacinio galvos smegenų kompiuterinės tomografijos vaizde). Tie atvejai, kai buvo vizualiai matomas smegenų skysčio tekėjimas pro operacinę žaizdą, buvo laikomi likvorėja. Smegenų skysčio pratekėjimo rizikos veiksniams nustatyti tam tikros būklės ir charakteristikos buvo lyginamos tarp tiriamosios ir kontrolinės pacientų grupių. Kietojo smegenų dangalo skirtingų užsandarinimo būdų efektyvumui nustatyti buvo vertinamas smegenų skysčio pratekėjimo dažnis bei
15
šios komplikacijos atsiradimo laikas po operacijos. Užsandarinimo būdas buvo laikomas efektyviu, jei jį pritaikius neatsirado smegenų skysčio pratekėjimas per visą paciento stacionarizavimo laikotarpį. Smegenų skysčio pratekėjimui gydyti naudotų metodų efektyvumas buvo įvertintas nustačius, keliems atvejams, naudojant tam tikrą metodą smegenų skysčio pratekėjimas liovėsi. Metodas buvo laikomas efektyviu, jei smegenų skysčio pratekėjimas sustojo ir neatsinaujino per visą paciento gulėjimo skyriuje laiką.
Kiekybinių duomenų analizei buvo naudojamas Stjudento t testas, o kategorinių duomenų – χ² ir santykinė rizika. Vidurkiai pateikiami su standartine paklaida, santykinės rizikos – kartu su pasikliautinumo intervalu (PI), dažniai pateikiami procentais. Duomenys laikomi statistiškai reikšmingais, kai p<0,05, o, apskaičiuojant santykinę riziką, kai apatinė pasikliautinumo intervalo riba >1.
10. REZULTATAI
10.1 Pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo rizikos veiksnių nustatymas
Tyrimo imtį sudarė 164 atvejai (atv.), iš jų 99 (60,37%) moterys ir 65 (39,63%) vyrai. Vidutinis pacientų amžius buvo 58,64 ± 1,16 metai. Smegenų skysčio pratekėjimas nustatytas 34 atv. (20.73%).
Siekiant įvykdyti pirmą uždavinį buvo nustatomi pooperacinės smegenų skysčio pratekėjimo rizikos veiksniai ir jų ryšys su šios komplikacijos dažniu. Pagrindinių rizikos veiksnių koreliacijos su smegenų skysčio pratekėjimo dažniu įvertinimai pateikti 1 lentelėje. Smegenų skysčio pratekėjimo dažnio pasiskirstymas pagal lytį buvo panašus: moterų tarpe jis buvo 21 atv. (21,21%), vyrų – 13 atv. (20,0%).
Vidutinis amžius esant smegenų skysčio pratekėjimui – 58,21 ± 2,39 metai, nesant – 58,75 ± 1,35 metai (p=0,851). Skirstėme pacientus pagal amžių į grupes intervalais po 5, 10 ir 20 metų, tačiau koreliacijos su smegenų skysčio pratekėjimu nerasta. Suskirsčius pacientus į tris grupes pagal amžių, t.y. <40 metų, 40 – 59 metų ir ≥ 60 metų, išryškėja nežymi tendencija smegenų skysčio pratekėjimui atsirasti esant vyresniam amžiui – tarp pacientų, jaunesnių nei 40 metų, smegenų skysčio pratekėjimas atsirado 3 atv. (15%), 40 – 59 metų amžiuje – 13 atv. (21.67%), 60 metų ir daugiau – 18 atv. (21,43%).
Pacientų, kurių KMI buvo įmanoma apskaičiuoti, iš viso buvo 135, o jų vidutinis KMI – 27,32 ± 0,48 kg/m². Pacientų, patyrusių smegenų skysčio pratekėjimą, vidutinis KMI buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei kitų pacientų, atitinkamai 30,28 ± 1,3 kg/m² ir 26,59 ± 0,49 kg/m² (p=0,012). Taip pat suskirsčius pacientus į per mažo, normalaus svorio, antsvorio ir I – III laipsnio nutukimo pagal KMI kategorijas, matoma, jog esant KMI ≥30 kg/m², smegenų skysčio pratekėjimas atsirado dvigubai dažniau nei esant mažesniam KMI (lentelė
16
1). KMI ≥30 kg/m², smegenų skysčio pratekėjimas atsirado dvigubai dažniau nei esant mažesniam KMI (lentelė 1).
Pacientų, sergančių AH, buvo 92 atv. (56,09%). Matoma ryški, nors ir dėl mažo duomenų kiekio statistiškai nepatikima, tendencija smegenų skysčio pratekėjimui atsirasti apie 1,6 karto dažniau pacientams, sergantiems AH. Panaši situacija stebima ir vertinant rūkymo veiksnį – rūkančiųjų tarpe smegenų skysčio pratekėjimas taip pat pasitaikė 1,6 karto dažniau. Sergantiems CD, rizika smegenų skysčio pratekėjimui atsirasti buvo apie 1,7 karto didesnė nei nesergančiųjų.
1 lentelė. Smegenų skysčio pratekėjimo dažnio sąsajos su pacientų charakteristikomis.
Pacientų charakteristikos Pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo dažnis (%) Skirtumo p reikšmė Santykinė smegenų skysčio pratekėjimo rizika ir 95% PI
Lytis Moteris (n=99) 21,21 0,851 Mot./Vyr.
1,06 (0,57-1,97) Vyras (n=65) 20,0 Amžiaus grupės <40m. (n=20) 15,0 0,796 ≥60/<60 1,07 (0,59-1,95) 40-59m. (n=60) 21,67 ≥60m. (n=84) 21,43 KMI grupės (kg/m²) <18,5 (n=2) 0,0 0,131 ≥30/<30 2,58 (1,35-4,92) 18,5-24,9 (n=54) 14,84 25-29,9 (n=47) 14,89 30-34,9 (n=19) 36,84 35-39,9 (n=7) 42,86 ≥40 (n=6) 33,33
Serga AH Taip (n=92) 25,0 0,127 Taip/Ne
1,64 (0,86-3,13) Ne (n=72) 15,28
Rūko Taip (n=26) 30,77 0,169 Taip/Ne
1,63 (0,83-3,20) Ne (n=138) 18,84
Serga CD Taip (n=9) 33,33 0,337 Taip/Ne
1,67 (0,63-4,42) Ne (n=155) 20,0
17
Kai kurios pacientų charakteristikos atskirai turėjo tik nežymų ryšį su šios komplikacijos dažniu. Siekiant įvertinti, ar jų bendras poveikis turėjo statistiškai reikšmingą įtaką smegenų skysčio pratekėjimui atsirasti, jos buvo sugrupuotos (2 ir 3 lentelės). Antroje lentelėje pateikti rezultatai rodo, jog daugiau nei pusei pacientų, sergančių AH ir rūkančių, atsirado pooperacinis smegenų skysčio pratekėjimas. Tai įrodo šių dviejų rizikos veiksnių suminį poveikį.
Nors nutukimas (KMI ≥ 30 kg/m²) nustatytas kaip atskiras smegenų skysčio pratekėjimo rizikos veiksnys, 3 lentelėje matoma, jog pacientui kartu sergant ir AH, žymiai padidėja šios komplikacijos atsiradimo rizika (apie 3 kartus).
Taip pat paskaičiuota ir įvertinta CD ir AH bendra įtaka smegenų skysčio pratekėjimo dažniui: tarp pacientų, nesergančių CD ir AH (n=71), smegenų skysčio pratekėjimo dažnis buvo 15,49%, sergančių tik AH (n=84) – 23,81%, sergančių tik CD (n=1) – 0,0%, sergančių AH ir CD (n=8) – 37,5% (p=0,348). Matome, jog šių dviejų charakteristikų suminis poveikis yra didesnis, nei kiekvienos atskirai, nors ir ne statistiškai reikšmingai.
3 lentelė. Nutukimo ir AH įtaka pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo dažniui. 2 lentelė. AH ir rūkymo įtaka pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo dažniui.
Pacientų charakteristikos Pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo dažnis (%) Skirtumo p reikšmė Santykinė smegenų skysčio pratekėjimo rizika ir 95% PI
Neserga AH, KMI<30 kg/m² (n=58) 15,51
<0,001
KMI≥30 ir serga AH/ KMI<30 ir neserga AH
3,1 (1,52-6,35) Serga AH, KMI<30 kg/m² (n=44) 11,36
Neserga AH, KMI≥30 kg/m² (n=7) 0,0 Serga AH, KMI≥30 kg/m² (n=27) 48,15
Pacientų charakteristikos Pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo
dažnis (%)
Skirtumo p reikšmė
Santykinė smegenų skysčio pratekėjimo rizika ir 95% PI Neserga AH + nerūko (n=60) 16,67 0,025 Serga AH ir rūko/Neserga AH ir nerūko 3,27 (1,49-7,15) Serga AH + nerūko (n=81) 20,99 Neserga AH + rūko (n=12) 8,33 Serga AH + rūko (n=11) 54,54
18
Vidutinės priešoperacinių kraujo rodiklių reikšmės tiriamojoje ir kontrolinėje grupėse pateiktos 4 lentelėje. Nei vienas kraujo rodiklis nebuvo statistiškai patikimai susijęs su smegenų skysčio pratekėjimu.
Vidutinis leukocitų skaičius prieš operaciją pacientams su pooperaciniu smegenų skysčio pratekėjimu ir be jo reikšmingai nesiskyrė – 9,27 x10⁹ /l ir 9.22 x10⁹ /l. CRB kiekis prieš operaciją buvo išmatuotas 94 (57.32%) pacientams, jis taip pat žymiau nesiskyrė tarp šių dviejų grupių (4 lentelė).
Sugrupavome ekstracerebrinius ir intracerebrinius navikus pagal histologinę struktūrą. Intracerebrinių navikų grupę sudarė 41 glioblastomos, 8 astrocitomos, 5 hemangiomos, 5 ependimomos, 4 oligodendrogliomos, 3 oligoastrocitomos, 2 meduloblastomos, 3 limfomos ir 1 koloidinė cista. Šiai grupei taip pat priskirtos 6 metastazės iš kitose kūno srityse esančių navikų, kadangi jos buvo lokalizuotos smegenų parenchimoje. Ekstracerebrinių navikų grupei priskirtos 86 meningiomos.
Po intracerebrinių navikų šalinimo operacijų, smegenų skysčio pratekėjimas pasitaikė 20,51%. Šių navikų lokalizacijos ryšys su smegenų skysčio pratekėjimu pateiktas 5 lentelėje. Iš gautų rezultatų matoma, kad išoperavus dešiniame pusrutulyje esančius navikus, pooperacinis smegenų skysčio pratekėjimas atsirado apie 4,5 karto dažniau nei išoperavus kairiojo pusrutulio navikus.
4 lentelė. Vidutinės priešoperacinių pacientų kraujo tyrimų rodiklių reikšmės ir pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo ryšys.
Vidutinė reikšmė ± standartinė paklaida Kraujo rodiklis Buvo smegenų skysčio
pratekėjimas Nebuvo smegenų skysčio pratekėjimo Skirtumo p reikšmė Hemoglobinas (g/l) 135,21 ± 2,92 136,49 ± 1,13 0,63 Hematokritas (%) 40,57 ± 0,83 40,39 ± 0,45 0,861 Leukocitai (x10⁹ /l) 9,27 ± 0,61 9,22 ± 0,7 0,974 Trombocitai (x10⁹ /l) 240,03 ± 11,97 250,09 ± 6,11 0,453 C- reaktyvus baltymas (mg/l) 3,38 ± 1,32 5,56 ± 1,68 0,505 Glikemija (mmol/l) 5,81 ± 0,19 6,01 ± 0,17 0,549 Šlapalas (mmol/l) 6,2 ± 0,42 5,86 ± 0,48 0,727 Kalis (mmol/l) 4,16 ± 0,07 4,09 ± 0,03 0,416 Natris (mmol/l) 136,62 ± 0,65 136,46 ± 0,32 0,828
Dalinis aktyvuotas tromboplastino laikas (s)
35,1 ± 0,94 34,39 ± 0,9 0,702
19
Smegenų skysčio pratekėjimas pasitaikė 20,93% po ekstracerebrinių navikų šalinimo operacijų. Išryškėjo nežymus polinkis smegenų skysčio pratekėjimui atsirasti, kai išoperuotas ekstracerebrinis navikas buvo sagitalinėje plokštumoje (26,32% iš 19 atv.), nei jam esant kairiajame (19,44% iš 36 atv.) ar dešiniajame (19,35% iš 31 atv.) pusrutulyje (p=0,808). Smegenų skysčio pratekėjimas tik nežymiai dažniau išsivystė išoperavus ekstracerebrinį naviką, esantį subtentorinėje vietoje, nei supratentorinėje – atitinkamai 23,81% iš
21 atv. ir 20,0% iš 65 atv. (p=0,709). Kadangi tiek intracerebrinių, tiek ekstracerebrinių navikų grupėse pastebėta nežymi tendencija smegenų skysčio pratekėjimui atsirasti po subtentorinių navikų šalinimo operacijų, pamėginta išsiaiškinti koks priėjimo prie naviko užpakalinėje kaukolės dauboje būdas (t.y. pjūvis atliktas retrosigmoidinėje srityje, paramedialiai ar medialiai) galėjo turėti didžiausią įtaką šiai komplikacijai atsirasti. Deja, dėl mažo atvejų skaičiaus ir duomenų trūkumo, gauti rezultatai yra nepatikimi ir gali būti tik orientaciniai. Atliekant medialinį pjūvį (9 atv.), smegenų skysčio pratekėjimo dažnis buvo 44,44%, retrosigmoidinį (7 atv.) ir paramedialinį pjūvius (2 atv.) – atitinkamai 14,29% ir 0,0%.
5 lentelė. Intracerebrinių navikų lokalizacijos ryšys su smegenų skysčio pratekėjimo dažniu.
6 lentelė. Operacijos vietos įtaka smegenų skysčio pratekėjimo tipui.
Smegenų skysčio pratekėjimo tipas Naviko ir operacijos vieta Susikaupimas po operaciniu lopu Likvorėja pro operacinę žaizdą Supratentorinė (n=26) 88,46% 11,54% Subtentorinė (n=8) 0,0% 100,0% p<0,001
Intracerebrinio naviko vieta Pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo dažnis (%) Skirtumo p reikšmė Santykinė smegenų skysčio pratekėjimo rizika ir 95% PI
Smegenų pusrutulis Dešinysis (n=31) 25,81 0,023 Dešinysis/kairysis
4,52 (1,04-19,68) Kairysis (n=35) 5,71 Supra-/subtentorinė lokalizacija Supratentorinė (n=63) 17,46 0,171 Sub-/supratentorinė 1,91 (0,78-4,67) Subtentorinė (n=15) 33,33
20
Nustatėme, jog esant subtentorinei naviko lokalizacijai, visais atvejais smegenų skysčio pratekėjimas pasireiškė kaip likvorėja (6 lentelė).
Buvo įvertinti susiję su pačia operacija pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo rizikos veiksniai: operacijos trukmė ir pirminė kraniotomija bei rekraniotomija. 7 lentelėje pateikti rezultatai rodo, jog tarp 41 rekraniotomijos atvejo smegenų skysčio pratekėjimas atsirado dvigubai dažniau negu tada, kai tai buvo pirmas kaukolės atvėrimas.
Nustatėme, kad ilgesnė vidutinė operacijos trukmė turėjo statistiškai reikšmingą įtaką smegenų skysčio pratekėjimo atsiradimo dažniui: vidutinė operacijų trukmė, po kurių atsirado ši komplikacija, buvo 3.75 ± 0,2 val., o tų, po kurių smegenų skysčio pratekėjimas neatsirado – 3.29 ± 0,08 val. (p=0,013). Šis statistiškai reikšmingas ryšys matomas ir suskirsčius operacijos trukmę į dvi grupes, kurių skiriamasis taškas buvo 3 valandos (7 lentelė).
Tačiau operacijos trukmė gali priklausyti nuo naviko vietos, kadangi techniškai sunkiau pasiekiamose vietose esančių navikų pašalinimas užtrunka ilgiau. Dėl to papildomai įvertinta ar naviko vieta galėjo turėti įtakos operacijos trukmei (rezultatai pateikti 8 lentelėje) bei smegenų skysčio pratekėjimo dažniui.
8 lentelė. Naviko lokalizacijos įtaka operacijos trukmei.
9 lentelė. Naviko lokalizacijos įtaką operacijos trukmei.
7 lentelė. Operacijos charakteristikų ryšys su pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo dažniu.
Naviko lokalizacija
Vidutinė operacijos trukmė (val.) ± standartinė paklaida
Skirtumo p reikšmė Supratentorinis 3,25 ± 0,08 p<0,001 Subtentorinis 4,02 ± 0,2 Ekstracerebrinis 3,65 ± 0,1 p<0,001 Intracerebrinis 3,01 ± 0,94
Operacijos charakteristikos Pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo dažnis (%) Skirtumo p reikšmė Santykinė smegenų skysčio pratekėjimo rizika ir 95% PI
Rekraniotomija Taip (n=41) 34,15 0,014 Taip/Ne
2,1 (1,17-3,77) Ne (n=123) 16,26
Operacijos trukmė (val.)
>3 val. (n=65) 26,15 0,046 >3 val. / ≤3 val. 2,01 (0,99-4,09) ≤3 val.(n=77) 12,99
21 10.2 Pooperacinio smegenų skysčio chirurginės profilaktikos metodų efektyvumas ir jų tarpusavio palyginimas
Vykdant antrą tyrimo uždavinį, buvo nustatyti tokie būdai, kurie buvo taikyti kietojo smegenų dangalo sandarinimui LSMUL KK Neurochirurgijos klinikoje: tik TachoSil (119 atv. – 72,56%), TachoSil kartu su antkaulio lapeliu (25 atv. – 15,24%), fascia lata arba antkaulio transplantatas (11 atv. – 6,71%) ir tik siūlė be papildomų medžiagų (9 atv. – 5,49%). Pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo dažnis taikant šiuos metodus pateiktas 9 lentelėje. Kadangi taikant tik
paprastą siūlę nebuvo nei vieno smegenų skysčio pratekėjimo atvejo, tikėtina, jog šie atvejai buvo lengvi ir kietasis smegenų dangalas nebuvo tiek pažeistas, kad prireiktų papildomų priemonių jį užsandarinti ir todėl į metodų palyginimą siūlė neįtraukta.
Iš pateiktų rezultatų matoma, jog taikant tik transplantatą smegenų skysčio pratekėjimo dažnis buvo didžiausias, o
TachoSil ir transplantato derinys buvo sąlyginai pranašiausias. Iš vartotų transplantatų šiek tiek efektyvesnis pasirodė antkaulio lapelis (7 atv.), kurį panaudojus pooperacinis smegenų skysčio pratekėjimas buvo tik 14,29%, o naudojant fascia lata (4 atv.) – 50,0% (p=0,201). Palyginus vidutinį dienų skaičių iki smegenų skysčio pratekėjimo atsiradimo išryškėja nežymus TachoSil ir antkaulio derinio pranašumas lyginant su atvejais, kai buvo panaudotas tik TachoSil ar transplantatas: naudojant TachoSil ir antkaulio lapelį vidutinis dienų skaičius iki smegenų skysčio pratekėjimo atsiradimo buvo 11,25 ± 3,38 d., o tik TachoSil arba transplantatą – atitinkamai 7,04 ± 0,9 d. ir 6,67 ± 0,33 d. (p=0,260).
10.3 Pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo pooperacinių gydymo metodų efektyvumo nustatymas
Siekiant įvykdyti trečią uždavinį, buvo nustatytos tokios pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo gydymui taikytos priemonės: smegenų skysčio pagalvės pooperacinio odos lopo srityje punkcija, spaudžiamasis tvarstis, acetazolamido skyrimas, liumbalinis drenažas, papildoma siūlė pjūvio srityje arba jų derinys. Kaip galutinė priemonė buvo taikyta siūlės revizija, 100% sustabdanti smegenų skysčio tekėjimą.
9 lentelė. Kietojo dangalo užsandarinimo metodų ryšys su pooperaciniu smegenų skysčio pratekėjimu.
10 lentelė. Kietojo dangalo užsandarinimo metodų ryšys su pooperaciniu likvoro pratekėjimu.
Kietojo dangalo užsandarinimo priemonė Pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo dažnis (%) TachoSil (n=119) 22,69 Transplantatas (n=11) 27,27 TachoSil ir transplantatas (n=25) 16,0 p=0,692
22
Kiek atvejų buvo taikytas konservatyvus smegenų skysčio pratekėjimo gydymo metodas (t.y. acetazolamidas, spaudžiamasis tvarstis, smegenų skysčio pagalvės punkcija ar jų derinys) matoma 10 lentelėje. Subtentorinės srities smegenų skysčio pratekėjimas visais atvejais buvo gydomas intervencinėmis/chirurginėmis priemonėmis (liumbaliniu drenažu, papildoma siūle, siūlės revizija), kadangi čia visais atvejais buvo likvorėja (6 lentelė). Tarp 19 atv., kai buvo taikytas konservatyvus gydymas po supratentorinės operacijos, jis buvo veiksmingas 52,63%. Vienuoliktoje lentelėje matoma, jog konservatyvus gydymas rekraniotomijos ir pirminės kraniotomijos atvejais buvo efektyvus tik apie 50,0%.
Konservatyviam gydymui nedavus reikiamo efekto, 8 iš 9 atv. buvo taikomas liumbalinis drenažas, o 1 atv. – iš karto taikyta papildomą siūlė ir liumbalinis drenažas (šis atvejis – po supratentorinės pirminės kraniotomijos).
Tarp 13 atv., kai chirurginės priemonės smegenų skysčio pratekėjimui sustabdyti buvo pasirenkamos pirmiausia, liumbalinis drenažas buvo panaudojamas 12 atv., žaizdos revizija – 1 atv. (po subtentorinės pirminės kraniotomijos).
Taikant tik liumbalinį drenažą, toks gydymas buvo efektyvus 83,33% (10 iš 12 atv.). Likusiais 2 atv. (abu po subtentorinių pirminių kraniotomijų), kai toks gydymas buvo neveiksmingas, buvo papildomai revizuota operacinė žaizda ir smegenų skysčio pratekėjimas buvo pilnai sustabdytas.
Tiek pirmoje eilėje naudotos, tiek papildomai taikytos intervencinės priemonės (t.y. liumbalinis drenažas ir papildoma siūlė) buvo veiksmingos 90,47% (19 iš 21 atv.).
Acetazolamidas iš viso buvo skirtas 26 atv., iš jų – 10 atv. prieš atsirandant smegenų skysčio pratekėjimui. Vis dėlto, šis vaistas, kaip profilaktikos priemonė prieš smegenų skysčio pratekėjimą, buvo veiksmingas tik 3 atv. (30,0%).
10 lentelė. Konservatyvaus smegenų skysčio pratekėjimo gydymo metodų taikymo dažnis, priklausomai nuo
operacijos vietos ir pakartotinumo.
11 lentelė. Konservatyvaus likvoro pratekėjimo gydymo metodų taikymo dažnis, priklausomai nuo operacijos vietos ir
pakartotinumo.
11 lentelė. Konservatyvaus smegenų skysčio pratekėjimo gydymo metodų efektyvumas.
12 lentelė. Konservatyvaus likvoro pratekėjimo gydymo metodų efektyvumas.
Operacijos vieta/tipas Taikyto konservatyvaus gydymo dažnis (%)
Supratentorinė (n=24) 79,17 Subtentorinė (n=8) 0,0
Rekraniotomija (n=14) 78,57 Pirminė kraniotomija (n=18) 44,44
Operacijos vieta/tipas Konservatyvaus gydymo efektyvumo dažnis (%)
Rekraniotomija (n=11) 54,55 Pirminė kraniotomija (n=8) 50,0 p=0,845
23
Meningitas išsivystė 17 atv. (10,37%), 14 iš jų – tikėtina, kad infekcijos sukėlėjas pateko arba operacijos metu, arba dėl jau esančio smegenų skysčio pratekėjimo (t.y. 8,53% tarp visų operuotų pacientų), likę 3 atv. – meningito požymiai atsirado po to, kai buvo įvestas liumbalinis drenas (14,29% tarp visų atvejų, kai taikytas liumbalinis drenažas). Dvyliktoje lentelėje pateikti rezultatai rodo, jog esant smegenų skysčio pratekėjimui, labai padidėja meningito atsiradimo rizika. Meningitas dažniau išsivystė esant likvorėjai, palyginus su atvejais, kai buvo tik smegenų skysčio sankaupa po operaciniu lopu: atitinkamai 87,5% (7 iš 8 atv.) ir 17,39% (4 iš 23 atv.) (p<0,001).
Smegenų skysčio pasėlis buvo atliktas 20 atv. (12,19%), 17 iš jų esant meningito simptomams, tačiau teigiami buvo tik 12 (60% iš visų atliktų pasėlių). Dažniausi sukėlėjai buvo Staphylococcus
epidermidis ir Klebsiella pneumoniae (1 pav.).
Prieš išleidžiant pacientą iš stacionaro, buvo apskaičiuoti Barthel ir MMT balai. Tų pacientų, kuriems pasireiškė smegenų skysčio pratekėjimas, vidutinis Barthel indeksas buvo šiek tiek mažesnis – 65,95 ± 4,59 balai, lyginant su pacientais, kuriems ši komplikacija nepasireiškė – 68,88 balai ± 2,53 balai (p=0,575). Nerasta ryškesnių skirtumų apskaičiuojant ir MMT: pacientų, patyrusių smegenų skysčio pratekėjimą MMT rezultatas buvo 22,36 balai ± 0,96 balai, nepatyrusių smegenų skysčio pratekėjimo – 23,08 ± 0,57 balai (p=0,529). Escherichia coli, 8.33% Acinetobacter baumanii, 8.33% Morganella morganii, 8.33% Staphylococcus haemolyticus, 8.33% Staphylococcus epidermidis, 25% Staphylococcus aureus, 8.33% Corynebacterium spp., 8.33% Klebsiella pneumoniae, 25% Escherichia coli, 8.33% Acinetobacter baumanii, 8.33% Morganella morganii, 8.33% Staphylococcus haemolyticus, 8.33% Staphylococcus Corynebacterium spp., 8.33% Klebsiella pneumoniae, 25%
1 pav. Iš smegenų skysčio pasėlio išaugę mikroorganizmai.
1 pav. Iš likvoro pasėlio išaugę mikroorganizmai.
12 lentelė. Pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo ir meningito išsivystymo ryšys.
13 lentelė. Pooperacinio likvoro pratekėjimo ir meningito išsivystymo ryšys. Pooperacinis smegenų skysčio pratekėjimas Meningito išsivystymo dažnis (%) Skirtumo P reikšme
Santykinė meningito atsiradimo rizika ir 95% PI
Buvo (n=34) 41,18 <0,001 Buvo smegenų skysčio pratekėjimas / Nebuvo smegenų skysčio pratekėjimo
17,84 (5,44 – 58,56) Nebuvo (n=130) 2,31
24
11. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo metu nustatytas smegenų skysčio pratekėjimo dažnis (20,73%) žymiau nesiskyrė nuo literatūroje pateiktų procentų (t.y. 1,5-30%) [3–8], tačiau buvo arčiau didesnio spektro galo. Rezultatai nerodė reikšmingesnio polinkio šiai komplikacijai atsirasti vyrams ar moterims, kaip ir minima literatūroje [16]. Panaši situacija ir su amžiumi – abiejų grupių pacientų (tiek su smegenų skysčio pratekėjimu, tiek be jo) amžiaus vidurkiai buvo beveik vienodi. Vis dėlto, suskirsčius pacientus į tris grupes pagal amžių, stebima nežymi tendencija smegenų skysčio pratekėjimui atsirasti vyresniame amžiuje. Nors tai atitinka literatūrą [17] ir aiškinama tuo, jog senyvo amžiaus pacientų audinių kraujotaka yra prastesnė ir dėl to lėčiau gyja operacijos metu padaryti defektai, tai galėjo būti ir dėl didelio skaičiaus vyresnių pacientų tyrimo imtyje.
Didesnis paciento KMI, sirgimas CD, AH ir rūkymas vertintini kaip veiksniai, keliantys vidinį galvospūdį ir dėl to didinantys smegenų skysčio pratekėjimo riziką. Mūsų darbe buvo ištirtos šių veiksnių sąsajos su pooperaciniu smegenų skysčio pratekėjimu ir kai kuriais atvejais nustatyta statistiškai patikima koreliacija.
Paciento KMI nustatytas kaip statistiškai reikšmingas pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo rizikos veiksnys. Pacientų grupėje be smegenų skysčio pratekėjimo šis rodiklis buvo vidutiniškai apie 4 kg/m² mažesnis, nei patyrusių šią komplikaciją pacientų grupėje. Be to, nustatyta, jog rizika smegenų skysčio pratekėjimui atsirasti yra apie 2,5 kartų didesnė, jei KMI yra virš 30 kg/m². Panašius duomenis skelbia Copeland ir kiti [15].
Pacientų su CD tyrimo imtyje pasitaikė labai mažai (n=9). Tarp sergančiųjų CD smegenų skysčio pratekėjimas pasitaikė 13,33 % dažniau nei tarp kitų pacientų, tačiau dėl mažo atvejų skaičiaus galima daryti tik prielaidą, jog CD galėtų būti rizikos veiksnys, kaip paminėta Hutter ir kitų studijoje [8].
Vertinant rūkymo ar AH, kaip savarankiškų veiksnių, įtaką smegenų skysčio pratekėjimui atsirasti, statistiškai reikšmingos koreliacijos šiame tyrime nenustatyta, panašiai kaip ir literatūroje [27,28]. Tačiau sergančių AH ir rūkančių pacientų tarpe ši komplikacija atsirado žymiai dažniau nei kitose grupėse: apie 3 kartus dažniau nei tarp šių požymių atžvilgiu sveikų pacientų, apie 2 kartus dažniau lyginant su sergančiais AH, apie 5 kartus dažniau lyginant su rūkančiais. Dėl tokių duomenų galima daryti prielaidą, jog didesnę įtaką padidėjusiam vidiniam galvospūdžiui, ir didesnei smegenų skysčio pratekėjimo rizikai daro vis dėlto AH, kurios poveikį sustiprina rūkymas (tai atitiktų kai kurių literatūros šaltinių duomenis [21,22,24,25]). Gauti rezultatai taip pat parodė, kad nesergančių AH rūkančiųjų tarpe smegenų skysčio pratekėjimas atsirado rečiau nei nerūkančiųjų tarpe. Tai galima būtų paaiškinti mažu pacientų skaičiumi šioje grupėje arba tuo, kad didžiojoje dalyje šių atvejų kraniotomija buvo supratentorinė (apie operacijos lokalizacijos įtaką kalbama
25
vėliau). Be to, nustatėm žymiai didesnį pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo dažnį tarp nutukusių ir sergančių AH pacientų. Tokie duomenys leidžia daryti prielaidą apie šių dviejų būklių suminį poveikį vidinio galvospūdžio didėjimui. Tai, kad tarp pacientų, nesergančių AH ir turinčių KMI virš 30 kg/m², smegenų skysčio pratekėjimo visai nepasitaikė, galima būtų paaiškinti tomis pačiomis priežastimis kaip ir su rūkančias pacientais.
Nei vienas priešoperacinių pacientų kraujo rodiklių nedarė įtakos pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo atsiradimui. C-reaktyvus baltymas buvo net didesnis tarp tų, kuriems smegenų skysčio pratekėjimas nepasireiškė. Tai prieštarauja literatūroje pateiktiems duomenims [8].
Rizikos veiksnys smegenų skysčio pratekėjimui atsirasti buvo intracerebrinių navikų lokalizacija dešinėje smegenų pusėje. Copeland ir kiti [15] savo tyrime pastebėjo, jog operuojant vestibulines švanomas dešinėje pusėje dažniau pasitaikydavo smegenų skysčio pratekėjimas. Samprotauta, kad tai galėjo būti dėl operacijos metu pažeisto dešiniojo sigmoidinio veninio ančio, kuris dažniausiai būna dominuojantis ir taip sutrikdomas veninio kraujo ir smegenų skysčio nutekėjimas. Šitame tyrime išryškėjo statistiškai reikšmingas polinkis pooperaciniam smegenų skysčio pratekėjimui atsirasti, kai intracerebrinis navikas buvo dešiniajame pusrutulyje. Mūsų gautus duomenis galbūt galėtų paaiškinti Copeland ir kitų pateikta teorija.
Tendenciją smegenų skysčio pratekėjimo atsiradimui išoperavus sagitalinėje plokštumoje esančius ekstracerebrinius navikus galima aiškinti tuo, kad tokių operacijų metu buvo atliekami platesni pjūviai arba pažeidžiami viršutinis sagitalinis veninis antis ar ančių santaka, esanti pakaušinėje kaukolės dalyje.
Tiek intracerebrinių, tiek ekstracerebrinių navikų atvejais išryškėjo tendencija smegenų skysčio pratekėjimui (ir 100% atvejų tai buvo likvorėja) atsirasti, kai navikas buvo lokalizuotas užpakalinėje kaukolės dauboje. Šis reiškinys atitiko literatūroje pateiktus duomenis [9–11]. Jis gali būti aiškinamas tuo, jog yra sudėtingesnis chirurginis priėjimas prie šių navikų ir sunkiau atlikti sandarų kietojo dangalo uždarymą. Be to, tyrimo metu pastebėta, jog šioje vietoje dažniau buvo atliekamos trepanacijos tipo kraniotomijos, kurių metu kaulinis lopas nebuvo grąžinamas pašalinus naviką. Tai galėjo sudaryti palankesnes sąlygas smegenų skysčio pratekėjimui.
Tyrėme operacijos charakteristikų sąsajas su smegenų skysčio pratekėjimo dažniu. Ilgesnė operacijos trukmė (ypač, jei ji užtruko ilgiau nei 3 valandas) ir tai, kad operacija buvo rekraniotomija, turėjo didelę įtaką minėtos komplikacijos atsiradimui. Pagal Copeland ir kitų tyrimą [15], operacijos, po kurių pacientui išsivystė smegenų skysčio pratekėjimas, buvo vidutiniškai viena valanda ilgesnės (mūsų tyrime – apie 0,5 val.) nei tos, po kurių šios komplikacijos nebuvo. Jie teigia, kad tai galėtų būti dėl didesnio chirurgo nuovargio esant ilgesniam operavimo laikui arba dėl didesnio kraujo ir baltyminių nuosėdų susikaupimo, dėl ko sunkiau smegenų skysčiui nutekėti. Be to, tyrimo metu pastebėta, kad operacijos trukmei turėjo įtakos naviko
26
lokalizacija techniškai sunkiau prieinamose vietose.
Rekraniotomijų įtaka didesnei pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo rizikai literatūroje aiškinama tuo, jog po pakartotinų operacijų susidaro daugiau sąaugų tarp kietojo ir voratinklinio dangalų, todėl sunkėja smegenų skysčio cirkuliacija ir rezorbciją. Sutrikusios cirkuliacijos ir sumažėjusios rezorbcijos pasekoje smegenų skystis veržiasi pro silpnesnes kietojo dangalo sritis [5,6,18].
Vertinant skirtingus kietojo dangalo sandarinimo būdus paaiškėjo, jog nei vienas metodas nebuvo žymiai pranašesnis už kitus. Priešingai – sudėtingesni metodai dažniau davė smegenų skysčio pratekėjimą nei paprasta siūlė. Šį faktą galima aiškinti tuo, kad ne visi defektai buvo vienodo dydžio bei sudėtingumo, todėl chirurgas kietojo dangalo sandarinimui naudojo metodus ir medžiagas, atsižvelgiant į defekto sudėtingumą. Kuo didesnis defektas, tuo sunkiau jį pilnai ir tinkamai koreguoti, dėl to naudojama daugiau hermetizuojančių medžiagų. Tyrimo metu pastebėta, kad skirtingi chirurgai dažniau naudojo skirtingas, galbūt jiems labiau priimtinas, metodikas. Mūsų tirtoje imtyje TachoSil nebuvo toks efektyvus hermetikas, kaip teigiama literatūroje [8,31,32]. Autologinis transplantatas pasirodė prasčiausias užsandarinimo būdas, tačiau lyginant antkaulio lapelio ir fascia lata efektyvumą tarpusavyje, antkaulio lapelis pasirodė pranašesnis. Šie duomenys sutampa su literatūros duomenimis [28,38].
Nustatėme 34 smegenų skysčio pratekėjimo atvejus. Konservatyvios šios komplikacijos gydymo priemonės (acetazolamidas, spaudžiamasis tvarstis, smegenų skysčio pagalvės punkcija) buvo efektyvios tik apie 50%, tačiau šis dažnis didesnis, nei pateikta kai kuriuose literatūros šaltiniuose [45]. Intervencinių priemonių (liumbalinio drenažo, papildomos siūlės) efektyvumas siekė 90%. Šie duomenys atitinka geresnius literatūroje pateikiamus rezultatus [49], tačiau mūsų imtyje liumbalinis drenažas sukėlė meningitą dažniau, nei minima literatūroje [51]. Pastebėta, jog visais atvejais, kai smegenų skysčio pratekėjimas buvo po užpakalinės kaukolės daubos operacijų, gydymas buvo iškarto pradėtas intervencinėmis priemonėmis. Tokia taktika buvo pasirinkta todėl, kad visais šiais atvejais smegenų skysčio pratekėjimas buvo lydimas likvorėjos, o tai reikalauja skubesnio bei intensyvesnio gydymo norint išvengti sunkesnių komplikacijų.
Acetazolamido skyrimas, kaip smegenų skysčio pratekėjimo profilaktikos priemonė, buvo efektyvus tik 30% atvejų. Tai atitinka literatūros duomenis, kur minima, jog šios komplikacijos prevencijai acetazolamidas netinka [56].
Šiame tyrime meningito atsiradimo ryšys su smegenų skysčio pratekėjimu labai akivaizdus – esant smegenų skysčio pratekėjimui, meningitas išsivystė apie 18 kartų dažniau nei tarp kitų pacientų. Tai atitinka literatūros duomenis [1,2] ir parodo pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo išvengimo ir efektyvaus jo gydymo svarbą.
27 Klebsiella ir Staphylococcus padermės) [1,51], tačiau Staphylococcus aureus sukeltų infekcijų buvo mažiau
nei pateikiama literatūroje [2].
Barthel indeksas ir MMT balai buvo ištirti siekiant įvertinti ar smegenų skysčio pratekėjimo pasekmės (t.y. gydymas ir komplikacijos) turėjo įtakos paciento funkciniam nepriklausomumui ar protinei būklei. Rezultatai neparodė jokio esminio ryšio ir literatūroje taip pat apie tai nepaminėta.
Šio tyrimo pagrindinis trūkumas buvo jo retrospektyvus pobūdis. Kadangi reikalinga informacija buvo ne visada tinkamai dokumentuojama, tokie atvejai buvo neįtraukti į tyrimą. Tiriant prospektyviai, gauti rezultatai galėtų būti patikimesni.
12. IŠVADOS
1. Tirtoje pacientų imtyje, smegenų skysčio pratekėjimas įvyko 20,7% atvejų. Nustatyti rizikos veiksniais šiai būklei atsirasti buvo didesnis kūno masės indeksas, rūkymas kartu sergant AH, intracerebrinių navikų lokalizacija dešiniajame galvos smegenų pusrutulyje, ilgesnė operacijos trukmė bei pakartotinė operacija, kadangi jie statistiškai reikšmingai didino smegenų skysčio pratekėjimo riziką (p<0,05).
2. Tiriamojoje imtyje nustatyti šie chirurginiai smegenų skysčio pratekėjimo profilaktikos metodai: TachoSil, autologinis transplantatas (fascia lata ir antkaulio lapelis), šių dviejų metodų derinys bei paprasta siūlė. Nei vienas metodas nebuvo nustatytas kaip statistiškai reikšmingai efektyvesnis už kitus. Pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo dažnis panaudojus TachoSil buvo 22,69%, panaudojus transplantatą – 27,27%, pritaikius abu šiuos metodus – 16%.
3. Taikytos konservatyvios pooperacinio smegenų skysčio pratekėjimo gydymo priemonės buvo acetazolamidas, spaudžiamasis tvarstis, smegenų skysčio pagalvės punkcija ar jų derinys. Jas taikant po supratentorinių kraniotomijų, jų efektyvumas buvo 52,63% atvejų. Intervencinių priemonių (liumbalinio drenažo, kartais derinant kartu su papildoma siūle) efektyvumas siekė 90,47%.
13. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Kourbeti I, Vakis A, Ziakas P, Samonis G. Infections in patients undergoing craniotomy: risk factors associated with post-craniotomy meningitis. J Neurosurg. 2014;24(May):1–7.
28
2. Chiang H-Y, Kamath AS, Pottinger JM, Greenlee JDW, Howard M a, Cavanaugh JE, et al. Risk factors and outcomes associated with surgical site infections after craniotomy or craniectomy. J Neurosurg. 2014;120(2):509–21.
3. Piek J, Weber C, Kundt G, Tronnier V, Spuck S, Hirdes C, et al. Pharmacoeconomical consequences of postoperative CSF leaks after intracranial surgery - A prospective analysis. J Neurol Surgery, Part A Cent Eur Neurosurg. 2012;73(1):25–8.
4. Cosgrove GR, Delashaw JB, Grotenhuis JA, Tew JM, Van Loveren H, Spetzler RF, et al. Safety and efficacy of a novel polyethylene glycol hydrogel sealant for watertight dural repair. J Neurosurg. 2007;106(1):52–8.
5. Duong DH, O’malley S, Sekhar LN, Wright DG. Postoperative hydrocephalus in cranial base surgery. Skull Base Surg. 2000;10(4):197–200.
6. Stieglitz LH, Wrede KH, Gharabaghi A, Gerganov VM, Samii A, Samii M, et al. Factors affecting postoperative cerebrospinal fluid leaks after retrosigmoidal craniotomy for vestibular schwannomas. J Neurosurg. 2009;111(4):874–83.
7. Ziu M, Savage JG, Jimenez DF. Diagnosis and treatment of cerebrospinal fluid rhinorrhea following accidental traumatic anterior skull base fractures. Neurosurg Focus. 2012;32(6):E3.
8. Hutter G, von Felten S, Sailer MH, Schulz M, Mariani L. Risk factors for postoperative CSF leakage after elective craniotomy and the efficacy of fleece-bound tissue sealing against dural suturing alone: a randomized controlled trial. J Neurosurg. 2014;121(3):735–44.
9. Stoker MA, Forbes JA, Hanif R, Cooper C, Nian H, Konrad PE, et al. Decreased rate of CSF leakage associated with complete reconstruction of suboccipital cranial defects. J Neurol Surgery, Part B Skull Base. 2012;73(4):281–6.
10. Preul MC, Campbell PK, Bichard WD, Spetzler RF. Application of a hydrogel sealant improves watertight closures of duraplasty onlay grafts in a canine craniotomy model. J Neurosurg. 2007;107(3):642–50.
11. Kehler U, Hirdes C, Weber C, Spuck S, Tronnier V, Kundt G, et al. CSF leaks after cranial surgery — a prospective multicenter analysis. Innov Neurosurg. 2013;1(1).
12. Pérez MA, Bialer OY, Bruce BB, Newman NJ, Biousse V. Primary spontaneous cerebrospinal fluid leaks and idiopathic intracranial hypertension. J Neuroophthalmol. 2013;33(4):330–7.
13. Woodworth BA, Prince A, Chiu AG, Cohen NA, Schlosser RJ, Bolger WE, et al. Spontaneous CSF leaks: A paradigm for definitive repair and management of intracranial hypertension. Otolaryngol - Head Neck Surg. 2008;138(6):715–20.
29
14. Daniels AB, Liu GT, Volpe NJ, Galetta SL, Moster ML, Newman NJ, et al. Profiles of Obesity,
Weight Gain, and Quality of Life in Idiopathic Intracranial Hypertension (Pseudotumor Cerebri). Am J Ophthalmol. 2007;143(4):635–42.
15. Copeland WR, Mallory GW, Neff BA, Driscoll CL, Link MJ. Are there modifiable risk factors to prevent a cerebrospinal fluid leak following vestibular schwannoma surgery? J Neurosurg.
2015;122(2):312–6.
16. Goddard JC, Meyer T, Nguyen S, Lambert PR. New considerations in the cause of spontaneous cerebrospinal fluid otorrhea. Otol Neurotol. 2010;31(6):940–5.
17. Burkhardt JK, Zinn PO, Graenicher M, Santillan A, Bozinov O, Kasper EM, et al. Predicting postoperative hydrocephalus in 227 patients with skull base meningioma. Neurosurg Focus. 2011;30(5):E9.
18. Hayat MA (Ed. . Tumors of the Central Nervous System, Volume 7. Tumors Cent Nerv Syst. 2012;7:359.
19. Fowler MJ. Microvascular and Macrovascular Complications of Diabetes. Clin Diabetes. 2008;26(2):77–82.
20. Dasenbrock HH, Liu KX, Chavakula V, Devine CA, Gormley WB, Claus EB, et al. Body habitus, serum albumin, and the outcomes after craniotomy for tumor: a National Surgical Quality
Improvement Program analysis. J Neurosurg. 2017;126(March):677–89.
21. Wall M. Idiopathic Intracranial Hypertension. Neurol Clin. 2010;28(3):593–617.
22. Corbett JJ. Problems in the Diagnosis and Treatment of Pseudotumor Cerebri. Can J Neurol Sci. 1983;10(4):221–9.
23. Hatashita Shizuo, Hoff Julian T IS. Focal brain edema associated with acute arterial hypertension. 1986;64(April):643–9.
24. Juvela S, Poussa K, Porras M. Factors Affecting Formation and Growth of Intracranial Aneurysms. Stroke. 2001;32:485–91.
25. Juvela S, Hillbom M, Numminen H, Koskinen P. Cigarette Smoking and Alcohol Consumption as Risk Factors for Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage. Stroke. 1993;24:639–46.
26. Control D. Smoking and postoperative outcomes in elective cranial surgery. 2014;120(April):811–9. 27. Bien AG, Bowdino B, Moore G, Leibrock L, S FAC. Utilization of Preoperative Cerebrospinal Fluid
Drain in Skull Base Surgery. 2007;1(212):133–9.
28. Bangash M, Alkhotani A. Risk Factors Affecting the Postoperative Cerebrospinal Fluid Leak in Brain Surgery. Int J Contemp Med Res. 2016;3(5):1522–5.
