L'attività del medico legale "periferico" nei casi di danno psichico. Approccio metodologico.
Dr. Stefano Buzzi*
Il tema affidatomi, ovvero quello relativo alla attività del consulente medico legale cosiddetto periferico, è già stato affrontato in altre sedi (l e 2), seppur in riferimento a problematiche diverse.
E' un argomento di sicuro interesse, poi che il medico legale valutatore è la figura cardine tra
"domanda ed offerta", per usare un linguaggio tipico dell'economia; ed è proprio in una prospettiva fieramente economica che lo specialista medico legale viene, purtroppo, spesso a trovarsi in assenza di reperti clinici obiettivi.
Come ho già avuto modo di affermare (l), alla professionalità di questo medico sono affidate l'accertamento del danno alla persona e la relativa quantificazione medico legale.
Nello specifico, la questione odierna presenta alcuni aspetti che, per certi versi, possono definirsi particolari, risultando interessata la sfera psichica del danneggiato; non mi soffermerò a discutere su problematiche di sapore giuridico, ma cercherò, rifacendomi agli attuali orientamenti dottrinali e giurisprudenziali, di offrire una panoramica sulla attività medico legale di primo livello, ovvero su quella che, sotto l'aspetto cronologico, precede gli eventuali ulteriori interventi di tale natura, quali, per esempio, il ricorso ad un consulente tecnico d'Ufficio oppure ad un consulente centrale, perché è questa che offre i primi, indispensabili, elementi di giudizio e spunti interpretativi.
Nell'analizzare e descrivere l'operato del medico legale in tale ambito, occorre porre in evidenza il difforme approccio metodologico da tenere in simili situazioni, ben ricordando che, in tema di psicopatologia, la questione relativa al rapporto di causalità è dibattuta tra quella diretta, sorretta dal diritto, e quella "circolare", comunemente utilizzata in psichiatria (3), e non dimenticando, altresì, che, sotto l'aspetto scientifico molti sono ancora i dubbi circa i meccanismi patogenetici delle malattie mentali. Il notevole aumento delle richieste di risarcimenti derivanti da "menomazione psichica" al quale si è assistito in questi ultimi tempi, sicuramente risente anche di "forzature", ovvero di manovre più o meno speculative messe in atto, non sempre dalla persona lesa, nella speranza di ottenere un riconoscimento economico a fronte di gravi disgrazie familiari, anche qualora non abbiano avuto sequele per i parenti stretti. In tali frangenti, ancora di più, l'operato del corretto consulente medico legale "periferico" importanza, potendo rappresentare il momento di verifica di quanto lamentato o pretestato. risulta di primaria Prima di descrivere sinteticamente la tipologia dell'intervento medico legale, voglio ricordare alcuni contenuti della oramai famosa sentenza della Corte Costituzionale del 27 ottobre 1994, nr. 372; infatti, partendo da questi presupposti, sarà più facile descrivere il percorso diagnostico-valutativo del medico legale. Il danno psichico è stato definito, dalla Corte, come il: "momento terminale di un processo patogeno originato dal medesimo turbamento dell'equilibrio psichico che sostanzia il danno morale soggettivo e che, in persone predisposte da particolari condizioni, anziché esaurirsi in un patema d'animo od in uno stato di angoscia transeunte, può degenerare in un trauma fisico o psichico permanente, alle cui conseguenze in termini di perdita di qualità personali e non semplicemente al pretium doloris va allora commisurato il risarcimento". Ci troviamo dinanzi, quindi, ad un processo patogeno che ha tratto origine da un turbamento dell'equilibrio psichico derivato dal lutto, ovvero dalla fisiologica risposta alla perdita di un affetto. Giova ricordare che il lutto (3) "non è mai stato considerato in nessuna cultura come una condizione patologica da evitare", pur costituendo un momento traumatico per la sfera psichica atto anche a sfociare in un disturbo depressivo maggiore.
In primo luogo devono essere considerate le potenzialità lesive dell'evento denunciato come causa (o concausa), tenendo nel debito conto le scale di gravità degli eventi psicosociali stressanti contenuti nel DSM III R, ma anche il grado di vulnerabilità individuale (intesa come fragilità della struttura di personalità) del soggetto colpito.
* Cattedra di Medicina Legale Facoltà di Giurisprudenza Università di Panna
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Occorrerà focalizzare l'attenzione sulla natura della patologia, o supposta tale, manifestatasi (o aggravatasi?). Si tenterà, in un primo momento, di differenziare 10 stato psichico derivante da una fisiologica elaborazione del lutto, da quello con contorni patologici, nel qual caso cercando di stabilirne l'epoca dell'insorgenza, la gravità e la presumibile durata. A tal proposito, infatti, occorre essere particolarmente accorti, in quanto, anche all'ormai navigato medico legale può risultare difficile stabilire la permanenza o meno dei sintomi acclarati. Pertanto, si dovrà accuratamente rivolgere l'attenzione allo stato preesistente del soggetto, cercando di delinearne i contorni psico- ambientali e gli eventuali tratti pre morbosi della personalità, tentando altresì di individuare franche pat010gie psichiatriche, poco o nulla passibili di mutamenti peggiorativi nei casi di specie, differenziandole da stati pSiCologici in labile Compenso, dove l'elaborazione del lutto diviene l'elemento alterante l'equilibrio, determinando lo stato di malattia. Infatti, spesse volte la patologica elaborazione del lutto determina stati depressivi temporanei (definiti come "disturbi depressivi maggiori" dalla letteratura specialistica) che, qualora sottovalutati soggettivamente e terapeuticamente, possono organizzarsi, permanere per più tempo sino a strutturarsi in modo permanente, determinando una sensibile alterazione peggiorativa del modo di vivere e di essere psichico del soggetto, ovvero un danno permanente. Come ho già affermato in altra sede, (3) ritengo che, nei casi di personalità premorbosa, le modalità con cui si manifesta la reazione al lutto possano risultare patologiche sin dall'inizio. L'analisi de1la qualità de1la vita sarà un elemento importante da considerare, assieme agli eventuali risvolti negativi su1le attività lavorative abitualmente svolte, intendendo que1le attività lavorative a1le quali il soggetto si è dedicato per periodi significativi, traendone sicuro sostentamento. Per poter dirimere, con una certa sicurezza, il dubbio circa la permanenza dei disturbi, ovvero accertare che il disturbo depressivo maggiore si sia radicato, modificando l'essere, si consiglia di attendere almeno due anni dall'evento "patogeno", per poter meglio osservare il comportamento del paziente in questo significativo lasso di tempo ed apprezzarne le eventuali modificazioni. Un ulteriore elemento da tenere in considerazione è rappresentato dall'analisi della documentazione medica. La pratica quotidiana insegna che, nella maggioranza dei casi, pochi sono i soggetti che ricorrono prontamente alle cure specialistiche, le quali sono precedute, di norma, da sporadiche visite del medico di base; questi, nella quasi totalità delle volte, liquida sbrigativamente la "pratica" consigliando blandi ansiolitici, senza spendere molte parole nella descrizione dello stato di salute del paziente e senza percepire la reale portata del fenomeno (venendo a privare il medico legale, il giudice e l'avvocato di utili elementi di giudizio!).
Solo tardivamente si assiste all'intervento qualificato dello specialista, intervento che, valutato a posteriori nel contesto di un fascicolo di causa, finisce con l'apparire, a volte "pretestuoso". Il prudente giudizio del medico legale, scaturito dall'analisi dei vari parametri nonché dal colloquio con il soggetto, terrà conto solo dei dati oggettivi e scientifici, nel rispetto degli art. 5, 18 e 74 del Codice Deontologico, ignorando tutto quanto non di stretta pertinenza scientifica, a meno che non ci si imbatta in certificazioni palesemente inesatte sotto l'aspetto ideologico. Nella eventualità che il caso presenti aspetti difformi, di difficile e non univoca interpretazione, molti Autori consigliano, a ragione, il ricorso ad un qualificato specialista psichiatra nonché alla somministrazione di tests psicodiagnostici (WAIS, TAT: test di appercezione tematica; Minnesota multiphasic personality inventory, Rorschach). Sempre utile, per le sue notevoli capacità descrittive che possono essere correttamente utilizzate dal medico legale, l'uso del DSM IV; si tratta di un manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali, che riporta una breve descrizione delle varie patologie e del percorso diagnostico per inquadrarle. Una volta raccolti questi dati, il fiduciario medico legale dovrà provvedere ad un'attenta descrizione degli stessi, redigendo un'efficace relazione nella quale riporterà, ovviamente, anche gli elementi scaturiti dal colloquio con il paziente, commentandoli criticamente e costruttivamente. Alludo alla frequente necessità di richiedere ulteriori accertamenti specialistici, utili nell'economia diagnostico-valutativa. Un atteggiamento di collaborazione fattiva fra le parti interessate, includendo anche l'avvocato, e la Compagnia di Assicurazione, può giovare alla migliore puntualizzazione del problema, evitando noiosi fraintesi e fugando gli eventuali dubbi sulla bontà di quanto reclamato dal paziente. L'ultimo passo, infine, è rappresentato dalla
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va1utazione del danno. Qualora si stia discutendo di un quadro in essere, ovvero suscettibile di auspicabili miglioramenti, ma anche di temuti peggioramenti, prudenza vorrà consigliare di rivedere il soggetto più avanti nel tempo, indicando, al più, il periodo di malattia; nel caso ci si sia imbattuti in un soggetto che ha, fortunatamente, superato la fase "critica" del disturbo depressivo maggiore, sempre conseguenza di un episodio di tale natura, verrà riconosciuta l'assenza di postumi permanenti, anche in questo caso, ovviamente, quantificando il periodo patologico. Infine. nel temuto caso della strutturazione della patologia, valutato il tempo trascorso ed accertatane, come già detto, la stabilizzazione, si provvederà alla valutazione dei postumi, soppesando i mutamenti della qualità della vita denunciati e quelli reali, le eventuali alterazioni incidenti sull'attività di lavoro e su quelle relazionali. Questi dati appaiono essenziali per poter esprimere la necessaria, e famosa, espressione numerica. In tal caso, come fare? . La cultura medica e l'esperienza maturata dimostrano come non sia possibile una stretta osservanza dei valori tabellari espressi in alcune Guide, che, comunque, rappresentano un insostituibile punto di riferimento, essendo scaturiti dall'analisi di ricche casistiche. Se è vero che l'essere umano è biologicamente unico, è altrettanto vero che lo è ancor di più sotto l'aspetto psichico, potendo reagire in maniera proteiforme alle svariate situazioni. Pertanto, nell'esprimere il famigerato numero, 10 specialista medico legale, attingendo alle proprie ed indubbie competenze nell'ambito della psicopatologia forense, dovrà comportarsi come un sarto, ritagliando "su misura" l'espressione numerica, dopo aver vagliato criticamente tutte le documentazioni e situazioni di specie. L'occhio (e la penna!) attento dello specialista medico legale fiduciario sono, indubbiamente, elementi insostituibili nell'economia di un evento di tale entità, perrne1tendo sia al Liquidatore. sia alla Consulenza medica centrale, di trarre elementi utili all'approfondimento del caso, fendo restando gli obblighi deontologici già ricordati, che conferiscono, pertanto, garanzia di assoluta qualità e responsabilità anche nei confronti della parte lesa. Colgo l'occasione per ricordare, non stancandomi mai di farlo, come sia importante il costante aggiornamento professionale dei medici fiduciari, sia sotto l'aspetto squisitamente scientifico, sia per quanto riguarda gli aspetti dottrinali; le sedi universitarie, a ciò preposte, offrono le naturali garanzie di competenze scientifiche e di operatività super partes.
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BIBLIOGRAFIA
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