1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
MATAS JUŠKEVIČIUS
R.E.N.A.L. NEFROMETRIJOS SKALĖS REIKŠMĖ
ATLIEKANT PRIEŠOPERACINĮ INKSTŲ DARINIŲ
ĮVERTINIMĄ
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo mokslinis vadovas
prof. A. Basevičius
2
TURINYS
SANTRUMPOS ... 3
SANTRAUKA ... 4
SANTRAUKA ANGLŲ KALBA (SUMMARY) ... 4
INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
ĮVADAS ... 7
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 13
REZULTATAI IR REZULTATŲ APTARIMAS ... 17
IŠVADOS ... 21
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 22
3
SANTRUMPOS
KT – Kompiuterinė tomografija MRT – Magnetinio rezonanso tyrimas
ILK – Inkstų ląstelių karcinoma (angl. Renal cell carcinoma)
NTC – Nefronus tausojanti chirurgija (angl. Nephron-sparing surgery) DN – Dalinė nefrektomija (angl. Partial Nephrectomy)
RN – Radikali nefrektomija (angl. Radical Nephrectomy) C-Index – Centrality Index
4
SANTRAUKA
Matas Juškevičius, „RENAL nefrometrijos skalės reikšmė atliekant priešoperacinį inkstų darinių įvertinimą“. Šiuo moksliniu darbu siekiama atikrinti RENAL nefrometrijos skalės patikimumą prognozuojant būsimos operacijos tipą, palyginti RENAL su kitomis inkstų darinių vertinimo
sistemomis. Taip pat įvertinti RENAL galimybes numatant operacijos komplikacijų riziką.
Tyrimo medžiaga ir metodai: Sudarytos dvi imtys. Viena tai visos 2013 metų operacijos, kita - atliktos inksto rezekcijos nuo 2011 m. sausio iki 2014 m. gruodžio mėn. Analizuoti priešoperaciniai
kompiuterinės tomografijos (KT) vaizdai, kurie buvo pakartotinai peržiūrėti ir įvertinti, priskiriant konkrečius parametrus iš kiekvienos nefrometrinės sistemos. Statistinei analizei naudoti χ2 (Chi square) ir Spearman koreliacijos koeficientai, duomenys laikyti statistiškai patikimais, kai p<0.05. Rezultatai: RENAL nefrometrijos skalė gali patikimai numatyti būsimos operacijos tipą. Nei viena nefrometrijos sistema nekoreliavo su pooperacinėmis komplikacijomis (n=60; p=0,36; p=0,46; p=0,13 – atitinkamai R.E.N.A.L., P.A.D.U.A. ir C-Index). Tačiau rasta reikšminga koreliacija tarp R.E.N.A.L. balo bei vėlyvųjų komplikacijų per pirmuosius metus (n=118; p=0,031); R.E.N.A.L. nefrometrijos skalė taip pat buvo patikima numatant operacijos trukmę (P=0.035 (n=54), vizito ligoninėje trukmę (n=118; p=0,031), ir apytikrį netekto kraujo kiekį (n=41; p=0,041), tuo tarpu kitos vertinimo sistemos buvo mažiau tikslios. Nei viena iš nefrometrijos sistemų nekoreliavo su šiltos išemijos laiku,
procentiniu kreatinino pokyčiu (prieš ir po dalinės nefrektomijos), simptomatikos, ASA įverčio ar pathistologinių išvadų.
Išvados: RENAL balai statistiškai reikšmingai koreliavo su vėlyvosiomis komplikacijomis. RENAL balais galima labiau pasitikėti prognozuojant operacijos trukmę, numatomą kraujavimą, gulėjimo ligoninėje trukmę.
SANTRAUKA ANGLŲ KALBA (SUMMARY)
Matas Juškevičius, The Value of RENAL Nephrometry Score in Preoperative Evaluation of Renal Masses“ Objectives: To check whether RENAL Nephrometry score is reliable in predicting the type of nephrectomy. To determine which nephrometry system (RENAL, PADUA. and C-Index scores) is the
5 most reliable in predicting the clinical outcomes after partial nephrectomy in patients, that underwent surgical treatment at Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics, Department of Urology. To determine whether RENAL nephrometry score could be useful for prediction of
complications and choice making.
Materials and methods: Two samples were taken. The first one included all kidney mass surgical cases from 2013. The second one - only partial nephrectomy between January 2011 and December 2014 with available preoperative computed tomography images. These images were repeatedly examined and evaluated, assigning specific parameters for each nephrometry system and calculating the final scores. χ2 (Chi square) and Spearman‘s correlation coeficient were used to check significant
associations between variables, results were statistically significant when p value was less than 0.05. Results: RENAL nephrometry score can confidently predict the type of surgery. Comparing the scores, neither of them correlated significantly with postoperative hospital-stay complications (n = 118; p = 0,29; p = 0,40; p = 0,12 –RENAL, PADUA and C-Index accordingly) Nevertheless, a significant correlation was found between RENAL nephrometry score and repeated procedures for the same kidney in 1 year (n=118; P=0.031); RENAL also demonstrated high reliability in foreseeing the length of operation (n=54; P=0.035), the length of hospital stay (n=118; P=0.031), and estimated blood loss (n=41; P=0.041), meanwhile other scoring systems were less accurate. None of the nephrometry scores correlated with warm ischemia time (WIT), percent change in creatinine level (before and after PN), presence of symptoms, ASA score or pathohistological findings.
Conclusions: RENAL nephrometry score can predict the type of surgery. RENAL score showed higher confidence levels in predicting length of operation and estimated blood loss, length of hospital stay. RENAL nephrometry score can be used in quantifying the risk of complications.
6
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavusio Etikos komiteto pavadinimas: LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO BIOETIKOS CENTRAS
Leidimo numeris: BEC - MF - 16 Leidimo išdavimo data: 2015.09.08
Leidimas išduotas įvertinus tai, jog nei vienas pacientas nebus informuotas apie dalyvavimą tyrime. Nustatyta, jog planuojamame tyrime neturėtų būti pažeistos tiriamojo teisės, todėl tyrimui pritarta.
7
ĮVADAS
Inkstų vėžys sudaro 2-3% visų vėžinių susirgimų ir dažniau pasitaiko išsivysčiusiose šalyse. Pasaulyje ir Europoje stebimas sergamumo augimas po 2% kasmet [1]. Dažniau pasitaiko tarp vyrų, santykiu 1.5:1, nustatoma daugiau atvejų asmenims tarp 60 ir 70 metų [2].
Etiologija nėra iki galo aiški. Manoma, jog įtakos turi antsvoris, arterinė hipertenzija. Vienintelis aiškus ligos rizikos faktorius – rūkymas [2].
Įprastinė inkstų navikų klinika: bukas skausmas, hematurija, čiuopiamas patologinis darinys yra palyginti retos, siekia vos 5-10% atvejų [3]. Jei navikas neaptinkamas anksčiau, simptomai pasireiškia tik vėlyvoje stadijoje [4].
Sergamumas inkstų vėžiu Lietuvoje kasmet didėja. Vėžio registro duomenimis, 2012 metais Lietuvoje nustatyta 770 naujų inkstų vėžio atvejų, palyginimui 2011 metais aptikti 655 atvejai [5]. Pagal sergamumą tarp vyrų ir moterų, Lietuvoje inkstų vėžys užima 7 vietą, pagal mirtingumą – 9-tą. 5-erių metų išgyvenamumas siekia 66%. [5]
Sergamumo rodikliai taip pat didėja dėl vis plačiau naudojamų radiologinės diagnostikos priemonių ir gerėjančio jų prieinamumo, todėl vis daugiau aptinkamų inkstų navikų yra maži, asimptomiški [4][6]. Tokie navikai gali būti pašalinti ne radikaliai, tačiau išsaugant kuo daugiau sveiko inkstų audinio.
Tačiau neradikalias operacijas lydi didesnis komplikacijų skaičius [7]. Įvertinti kokia šių komplikacijų rizika darinių inkstuose atveju galėtų padėti nefrometrijos sistemos. Pirmoji ir šiuo metu plačiausiai naudojama – RENAL nefrometrijos skalė [8].
8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: įvertinti RENAL nefrometrijos skalės reikšmę atliekant priešoperacinį inkstų darinių vertinimą.
Uždaviniai:
1. Patikrinti RENAL nefrometrijos skalės patikimumą prognozuojant būsimos operacijos tipą. 2. Palyginti RENAL su kitomis inkstų darinių vertinimo sistemomis.
9
LITERATŪROS APŽVALGA
Terminas Inkstų ląstelių karcinoma (ILK) apima grupę susirgimų, su skirtingomis citogenetinėmis ir imunohistocheminėmis ypatybėmis, prognoze bei turinčių skirtingas radiologines charakteristikas [9]. Dažniausias tipas – šviesių ląstelių karcinoma [10]. Identifikuoti ar darinys yra ILK, ar visgi jis yra gerybinis, KT vaizduose įmanoma ne visuomet. Angiomiolipomas nuo kitų inkstų darinių atskirti padeda makroskopiškai matomi riebalai (mažiau nei -20 HV), tačiau kitų gerybinių auglių onkocitomų, kurios įprastai yra hipervaskuliarios ir homogeniškos, KT požymiai pakankamai patikimai nesiskiria [9]. Inkstų darinių biopsijos dažniausiai yra neatliekamos, nes tai mažai keičia gydymo taktiką [11], todėl net ir gerybiniai augliai išoperuojami kaip ILK.
Ultragarso tyrimas, kaip mažai sąnaudų reikalaujantis ir plačiausiai atliekamas, pasitarnauja darinių inkstuose aptikimui, tačiau ligos nepatvirtina. Dažniausiai dariniai inkstuose aptinkami visiškai atsitiktinai, profilaktinio patikrinimo metu ar ieškant kitos patologijos [11].
Kompiuterinė tomografija yra pirmaeilis metodas patvirtinant inkstų navikus ir nustatant klinikinę jų stadiją [10]. Naudojant magnetinio rezonanso tyrimą galima lengvai nepastebėti mažų navikų (<1cm) ar kalcifikatų [5], todėl jis dažniausiai atliekamas jau diagnozuotos ligos išplitimui patikslinti ar kai KT tyrimas yra kontraindikuotinas.
KT tyrimu galima tiksliai įvertinti naviko dydį, lokalizaciją, peraugimą, sritinių limfmazgių padidėjimą, antinksčių, aplinkinių organų būklę [4].
Pagal KT protokolą, atliekamos: nekontrastinė fazė, kortikomedulinė fazė (po 40s), nefrografinė fazė (po 90s) ir urografinė fazė (po 7 min). Dariniams inkstuose vertinti geriausiai tinka nefrografinė fazė. Paryškėjimas >15-20 Hounsfieldo vienetų (HV) yra laikoma malignizacijos požymiu [11].
Radiologinių tyrimų vaidmuo tiriant inkstų navikus ypač išaugo atsiradus naujoms chirurginėms technikoms: laparoskopinei chirurgijai bei nefronus tausojančiai chirurgijai (angl.
nephron-sparing surgery), padedant suplanuoti operacijos eigą bei jos apimtį [9].
Chirurgiškai gydant inkstų navikus galima rinktis iš keleto skirtingų taktikų: radikalios nefrektomijos, dalinės nefrektomijos, krioabliacijos, radiodažninės abliacijos, arba galima laukti ir stebėti [12]. Sprendimui įtakos turi ir naviko anatominė padėtis inksto atžvilgiu, nuo to priklauso būsimos operacijos sudėtingumas, komplikacijų rizika, prognozė [12]. Dalinę nefrektomiją (DN) techniškai yra sunkiau atlikti, todėl jų metu dažnesnės komplikacijos nei radikalios nefrektomijos metu, reikalingas ilgesnis išemijos laikas, prarandama daugiau kraujo [7][13]. Pooperacinės komplikacijos po dalinės nefrektomijos siekia nuo 19.2% iki 24.9% [14][15]. Tačiau dalinė nefrektomija padeda išvengti inkstų funkcijos pablogėjimo ateityje, lyginant su pacientais, kuriems buvo atliktos radikalios nefrektomijos [16]. Apžvelgus didelę imtį ligonių nuo 1988 iki 2004 metų
10 (DN atlikta 2198; RN 7611), mirtingumas ligonių, kuriems atlikta RN išaugo 1.23 karto. Stebėtas absoliutus mirtingumo padidėjimas RN imtyje 4.9% po 5-erių metų ir 3.1% po 10 metų [17].
Laparoskopinė radikali nefrektomija siejama su mažesniu mirtingumu nei atliekant lumbotominę radikalią nefrektomiją [18]
Laparoskopinė dalinė nefrektomija atliekama retais atvejais. Atliktais tyrimais pastebėta, jog onkologinės išeitys, lyginant su atvira operacija, nesiskiria, tačiau padidėja intraoperacinių ir postoperacinių komplikacijų skaičius, prailgėja laikas, kurį inkstas operacijos metu praleidžia išemijoje [19]. Dėl šių priežasčių laparoskopinė DN atliekama tik išskirtinai mažiems, periferiškai lokalizuotiems navikams, gydymo centruose, kurie turi tokių operacijų patirtį [4].
Svarbiausias parametras planuojant gydymą išlieka naviko dydis. Auksinis standartas navikams, mažesniems nei 4 cm yra dalinė nefrektomija, tuo tarpu navikai, didesni nei 7 cm beveik visada operuojami radikaliai [12].
Populiarėjant neradikaliems gydymo metodams bei laparoskopijai, atsirado poreikis standartizuoti inkstų darinių vertinimą, apimant daugiau rodiklių, kurie anksčiau buvo įvertinami subjektyviai, kaip naviko periferiškumas, endofitinės ir egzofitinės savybės, ryšys su kolektorine sistema. Taip 2009 metais A. Kutikov ir R. G. Uzzo pirmą kartą sukūrė ir naudoti pasiūlė sistemą inkstų darinių vertinimui, kurią pavadinio R.E.N.A.L. nefrometrijos skale [8]. Skalės pavadinimas, tam kad būtų lengviau prisiminti, atspindi jos sudedamuosius rodiklius – Radius – darinio dydis,
Egzofitinės/endofitinės savybės, Nearness – Atstumas iki kolektorinės sistemos, Anterior/Posterior –
darinio priekinė ar užpakalinė padėtis, Location – darinio centriškumas, h – vartų įtraukimas. 4 iš 6 rodiklių yra skaitiniai, jie sumuojami ir gaunamas galutinis įvertis, siekiantis nuo mažiausio 4, iki didžiausio 12.
Atliktuose tyrimuose RENAL nefrometrijos skalė demonstruoja, jog yra susijusi su inkstų darinio sudėtingumu ir patikimai numato būsimos operacijos, ar tai būtų radikali, ar dalinė
nefrektomija, tipą [20][21][23][24][25][27][28][30][31][33]. Pastebėta, jog didėjant RENAL įverčiui, didėja šiltos išemijos laikas, prarandamo kraujo kiekis [20][21]
Pacientams, kurių darinys inkstuose įvertintas mažesniu nefrometrijos balu, mažiau tikėtinas pooperacinis kraujavimas, mažiau tikėtinas fistulių formavimasis, lyginant su vidutinio ir didelio nefrometrijos balo dariniais. Dariniai, surinkę nuo 12 iki 14 balų urologinių komplikacijų riziką didino netgi 5 kartus [34]. Didėjant nefrometrijos balui, labiau tikėtinas ilgesnis išemijos laikas dalinės nefrektomijos metu [35]. Rasta, jog RENAL nefrometrijos įverčiui didėjant, atsiranda didesnė šlapimo nelaikymo tikimybė po inksto rezekcijos [36].
RENAL nefrometrijos skalė buvo panaudota net ir neoperabiliems navikams vertinti. Tyrime dalyvavę ligoniai buvo gydyti neoadjuvantu sutinibu, o inkstų navikai vertinti prieš ir po gydymo. 46%
11 navikų, kategorizuotų kaip sudėtingi, vertinimas skalėje pakito į vidutinio sudėtingumo, daugiausiai dėl sumažėjusio atstumo iki inksto centro [37].
PADUA skalę 2009 metais pristatė V. Ficarra su kolegomis. Tai pirmosios raidės žodžių Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (Classification), taip pat miestas Italijoje. Taip pat kaip RENAL skalėje įvertinamas naviko skersmuo, egzofitinės/endofitinės augimo savybės. Skiriasi tuo, jog vertina padėtį sinuso linijų, inksto krašto, inksto sinuso bei kolektorinės sistemos atžvilgiu, bei neturi raidinių reikšmių [38].
Centrality Index, arba C-Index buvo pasiūlytas 2012 metais M. N. Simmons ir kolegų. Jo apskaičiavimas remiasi atstumo tarp naviko centro ir inksto centro (C) santykiu su naviko diametru – spinduliu (r). Taip apibūdinamas naviko centrališkumas – navikas, kurio C-indekso reikšmė mažesnė nei 1 visada apima inksto centrą. Juo didesnė reikšmė, juo navikas yra toliau nuo centro. Inksto centrą apimantis pjūvis apskaičiuojamas išvedant vidurkį iš pjūvio, kuriame matomas viršutinis inksto kraštas ir pjūvio, kuriame matomas apatinis inksto kraštas numerių. Inksto centru laikomas apskritimo,
apibrėžto apie inksto periferiją šiame pjūvyje, centras. Naviko centras nustatomas pjūvyje, kuriame jo diametras didžiausias. Suskaičiavus sluoksnių tarp naviko ir inksto centro skaičių ir padauginus iš vieno sluoksnio storio gaunamas naviko ir inksto centrų aukščių skirtumas (Y). Atstumas nuo per inksto centrą išvesto statmens iki naviko centro (X) nustatomas išlaikant žymeklį inksto centro vietoje ir pamatuojant atstumą nuo šio taško iki naviko centro, šį apimančiame pjūvyje. Pasitelkus Pitagoro teoremą apskaičiuojamas atstumas tarp naviko ir inksto centų trimatėje erdvėje (C). Padalinus šį atstumą iš naviko spindulio gaunama C-indekso reikšmė. [39][40][41]
Buvo pasiūlytas naujas modelis, apjungiantis visas tris nefrometrijos sistemas, paimdamas geriausius jų sudedamuosius rodiklius. Labiausiai reikšmingi buvo 4, tai naviko dydis (kurį turi ir RENAL, ir PADUA), atstumas iki kolektorinės sistemos (tik RENAL), santykis su inksto kraštu (tik PADUA) ir pats C-Index, kuris sudedamųjų rodiklių savyje neturi. Nors ši antros kartos modelis patikimumu ir lenkia tris pirmos kartos sistemas, pačių autorių teigimu, jis nėra lengvai
paskaičiuojamas [42].
Iš mažiau paplitusių nefrometrijos sistemų, yra pasiūlytas Renal tumor invasion index (RTII) – santykis tarp naviko invazijos gylio (kiek naviko yra inksto plote) ir inksto parenchimos. Atliktoje studijoje RTII buvo panašiai reikšmingas spėjant urologines komplikacijas kaip ir kitos nefrometrijos sistemos, tačiau jo privalumas – jis yra nesudėtingai paskaičiuojamas [43]. Šios sistemos patikimumas turi būti patvirtintas tolimesniais tyrimais.
Vertinant inkstų darinius, dėl žmogiškosios klaidos ar netikslaus matavimo, egzistuoja paklaida, tad tas pats darinys skirtingų vertintojų gali būti įvertintas skirtingai. Bandant išsiaiskinti kiek ši paklaida yra reikšminga, atliktas tyrimas, kuriame 95 atvejai su solidiniais dariniais inkstuose buvo priskirti 6 vertintojams – 2 urologams, 1 radiologui, 2 rezidentams (urologijos ir radiologijos) ir 1
12 medicinos studentui [44]. Šie tyrėjai prieš vertinimą vienodai susipažino su nefrometrijos puslapyje pateikiama vertinimo schema [45] ir visus darinius vertino savarankiškai. Tyrimo metu nustatyta, jog koreliacija tarp vertintojų yra reikšminga, tad patikimai vertinti inkstų darinius galima nepriklausomai nuo specialybės, po minimalių apmokymų [44][47]. Pastebėta, jog geriausiai koreliuoja ir tiksliausiai įvertinamas yra R rodiklis, apibūdinantis naviko dydį, o rodiklis N, apibūdinantis atstumą iki kolektorinės sistemos, tarp vertintojų skiriasi labiausiai [6]. Kito tyrimo metu sunkiausiai įvertinamu rodikliu įvardintas L rodiklis, apibūdinantis padėtį poliarinių linijų atžvilgiu [47].
Nėra vieningos nuomonės, kas iš tiesų lemia gydymo nesėkmes. Prancūzijoje retrospektyvinės studijos metu nustatyta, jog pagrindinis faktorius įtakojantis visas stambias
komplikacijas – surenkamosios sistemos atvėrimas operacijos metu [46]. Tačiau kito tyrimo metu - tik dydis ir egzofitinės/endofitinės savybės turėjo reikšmės [21]. Atsižvelgiant į tai, galima manyti, jog vienas rodiklis yra mažiau stabilus prognostinis faktorius, sistema kuri juos apjungia turėtų veikti geriau, ypač skirtingose populiacijose, skirtinguose gydymo centruose. Tad urologijos praktikoje navikai vis dažniau vertinami nefrometriškai [6].
13
TYRIMO METODIKA IR METODAI
Atlikta literatūros, kurioje nagrinėjama RENAL ir kitos nefrometrijos sistemos, taipogi inkstų navikų gydymo taktika, analizė. Gautas bioetikos centro leidimas atlikti mokslinį tyrimą.
Buvo pasirinktos dvi atskiros imtys.
Pirmoji - tai visos 2013 metų inkstų darinių operacijos, atliktos LSMUL KK Urologijos klinikoje: įskaitant ir dalines, ir radikalias nefrektomijas. Buvo atmesti visi atvejai, kurių radiologiniai vaizdai nebuvo prieinami. Į šią imtį pateko 80 atvejų. Pakartotinai vertinti KT ar MRT tyrimų duomenys nustatant kiekvieno naviko RENAL. nefrometrijos skalės įvertį balais. Šia imtimi bandyta įvertinti kaip tiksliai tyrimo objektu pasirinkta RENAL sistema gali prognozuoti būsimos operacijos tipą. Tyrimo duomenys apdoroti naudojant SPSS 17.0, naudotas nepriklausomų kintamųjų t-testas, duomenys laikyti statistiškai patikimais, kai p<0,01.
Kita imtis – tai visi dalinės nefrektomijos (atviros ir laparoskopinės) atvejai nuo 2011 m. sausio iki 2014 m. gruodžio, kuriems prieš operaciją atlikti KT tyrimai. Šią imtį sudarė 118 atvejų. Šių tyrimų vaizdai buvo pakartotinai peržiūrėti ir įvertinti, priskiriant konkrečius parametrus iš kiekvienos nefrometrinės sistemos ir apskaičiuojant galutinius balus. Šia imtimi bandyta išsiaiškinti kuri sistema labiausiai tinka populiacijai, besigydančiai LSMUL KK, komplikacijų po dalinės nefrektomijos rizikos vertinimui. Tyrimo duomenys apdoroti naudojant SPSS 17.0, naudoti χ2 (Chi square) ir Spearmano koreliacijos koeficientai, duomenys laikyti statistiškai patikimais, kai p<0,05.
RENAL vertinimo sistema susideda iš 5-ių naviko požymių kuriuos sudaro: R (radius-diametras), E (egzofitinis/endofitinis), N (nearness-artumas), A (anterior/posterior-priekinis/užpakalinis) ir L (lokalizacija), todėl RENAL sistema apibūdina navikus atitinkamai pagal dydį, augimo pobūdį, atstumą iki išskiriamosios inkstų sistemos, padėtį inksto atžvilgiu (R, E, N, L požymiai, skiriant 1-3 balus). Parametras A apibūdina priekinę ar užpakalinę naviko lokalizaciją, pridedant raidę a (priekinė), p (užpakalinė) arba x (centre), ir atskirai h (hilar) jei navikas apima inkstų vartus.
14
1 Lentelė. RENAL nefrometrijos skalė.
PADUA vertinimo sistema susideda iš 5 inkstų navikų anatominių parametrų. Ši sistema nuo RENAL sistemos skiriasi šiek tiek skirtingu naviko padėties vertinimu (naudojama sinuso linija, ne poliarinė linija kaip RENAL atveju 2 pav.), vertinama ar navikas užima inksto sinusą, taip pat paprastesniu kolektorinės sistemos įtraukimo vertinimu, skiriant 1-2 balus. PADUA klasifikacijoje yra dar vienas papildomas parametras – naviko santykis su inksto kraštu (medialinis/lateralinis). Du parametrai R (diametras) ir E (egzofitinis/endofitinis) yra tokie pat abiejose klasifikacijose, jie vertinami nuo 1 iki 3 balų.
2 Lentelė. PADUA skalė.
RENAL 1 balas 2 balai 3 balai
Radius (skersmuo, cm) <4 >4 bet <7 ≥7 Exophytic/endophytic (augimo savybės) ≥ 50 proc. auga egzofitiškai < 50 proc. auga endofitiškai Visiškai endofitinis augimas
Nearest (atstumas iki
sinuso ar kolektorinės sistemos, mm) ≥7 >4 bet <7 ≤4 Anterior/Posterior (priekinė ar užpakalinė padėtis)
Pridedama raidinė reikšmė, A (priekinė), P (užpakalinė), X (lokalizacija neišskiriama). H – yra ryšys su inksto vartais
Location (padėtis poliarinių linijų atžvilgiu) Visas aukščiau ar visas žemiau poliarinių linijų Siekia poliarines linijas Visas navikas ar >50% naviko masės
yra tarp poliarinių linijų
PADUA
1 balas
2 balai
3 balai
Skersmuo (cm) <4 >4 bet <7 ≥7 Egzofitinės/endofitinės augimo savybės ≥ 50 proc. auga egzofitiškai < 50 proc. auga endofitiškai Visiškai endofitinis augimas Padėtis sinuso linijų
atžvilgiu
Visas aukščiau, visas žemiau ar kerta sinuso
liniją < 50 proc.
Visas navikas yra tarp arba kerta sinuso liniją
> 50%
Inksto kraštas Lateralinis Medialinis
Inksto sinusas Nesiekia Siekia
15 ( 1. Journal of Urology 2009 Vol. 182, Issue 3, 844–853. 2. European Urology, Vol. 56 Issue 5, 2009, 786-793)
1 pav Poliarinių linijų RENAL ir sinusinių linijų PADUA sistemose paaiškinimas
1. Poliarinė linija (vientisa linija) yra įsivaizduojama linija, kuri
medialiniame inksto krašte eina tarp parenchimos ir inksto vartų pradžios. a) Daugiau nei 50% naviko tūrio yra
tarp poliarinių linijų
b) Kertama vidurio linija (brūkšninė linija)
c) Visas navikas yra tarp poliarinių linijų
Visais šiais a, b ir c atvejais L balo įvertinimas maksimalus – 3.
2. Sinusinė linija (brūkšneliai-taškeliai) – įsivaizduojama linija, einanti tame aukštyje, kai šoninės KT vaizduose be inksto parenchimos pradedama matyti inksto išskyrimo sistema.
C-index santykio skaičiavimas pagrįstas atstumu (c) tarp naviko centro ir inksto centro, bei naviko spinduliu (r). Apskaičiuoti C-Index galima iš skersinių KT vaizdų, susirandant inksto vidurio liniją, atstumą nuo jo iki naviko centro, suskaičiuojant atskirus KT pjūvinius vaizdus nuo didžiausio naviko diametro iki inksto vidurio ir padauginant iš tarpo tarp pjūvių centimetrais. Tuomet turint dvi stačiojo trikampio kraštines ir pritaikant Pitagoro teoremą apskaičiuojamas c – atstumas nuo naviko centro iki inksto centro (1 pav.) Spindulys r – yra pusė naviko didžiausio skersmens. Taikoma formulė c/r. C-Index apibūdina naviko sudėtingumą pagal tai, kaip toli jis yra nutolęs į inksto periferiją ir koks yra pačio naviko dydis.
16
16
REZULTATAI IR REZULTATŲ APTARIMAS
Pirmojoje imtyje įvertinta 80 pacientų: 33 (41%) jų buvo moterys, 47 (59%) – vyrai. Imties amžiaus vidurkis – 62,4 (SD 12,7) metai. Dešiniame inkste navikas buvo 41 atvejų, kairiajame – 39. Vidutinis inksto naviko dydis buvo 58mm (SD 30,5 mm). Priekinėje inksto dalyje buvo 26,3% navikų, užpakalinėje – 28,8%, konkrečios lokalizacijos nebuvo galima išskirti – 45% atvejų. Į inksto vartus įaugo 40% navikų.
3 pav. Surinktų balų pasiskirstymas
Imtyje dariniai inkstuose dažnai rinko 10 balų (3 pav.). Neatmestina, jog tai susiję su aiškios simptomatikos pradžia.
4 pav. Atvejų pasiskirstymas tarp RENAL balų.
Pastebėtina, jog iki 8 balų pirmauja rezekcijos, o nuo 9 balų įvyksta lūžis ir daugiau atliekama radikalių nefrektomijų (4pav.)
50 pacientų buvo atliktos radikalios nefrektomijos, 30 – rezekcijos operacijos. Pacientai, kuriems atliktos RN vidutiniškai surinko 10,02 balų, kuriems taikyta inkstų rezekcija – 6,97 balus.
0 5 10 15 20 25 4 5 6 7 8 9 10 11 12 0 1 1 2 2 7 18 12 7 3 3 6 6 7 2 3 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Nephr.
Resec.
16 Lyginant šias dvi skirtingas imtis nepriklausomų kintamųjų t-testu, gautas ypač patikimas skirtumas (p<0,01).
5 pav. Kiekvienas RENAL sistemos rodiklis tarp operacijų skiriasi.
Netgi atskirai visi RENAL nefrometrijos skalės rodikliai patikimai prognozuoja būsimą operacijos tipą, didžiausias skirtumas tarp įverčių stebėtas R (dydžio) ir L (padėties poliarinių linijų atžvilgiu).
6 pav. Nefrektomijų pasiskirstymas LSMUL KK Urologijos klinikoje.
Procentine išraiška radikalių nefrektomijų dalis tiriamoje populiacijoje išlieka stabiliai tarp 60% ir 70%, pastaraisiais metais pastebima tendencija – radikaliosios dalies augimas.
0,00 0,50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 R E N A L h nephr resect 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 2011 2012 2013 2014 Dalinė Radikali
16 Antrojoje imtyje iš 118 analizuotų pacientų, didesnė dalis buvo vyrai - 57 proc. ir 43 proc. moterys. Vidutinis tiriamųjų amžius 62,5 m. (SN 10,8). Vidutinis naviko dydis buvo 3,05 cm (SN 1,17). 38 proc. inkstų navikų buvo viršutiniame inksto poliuje, 33 proc. buvo inksto vidurinėje dalyje, o 29 proc. buvo apatiniame inksto poliuje.
74 proc. navikų sudarė inkstų ląstelių karcinoma (59 proc. šviesiųjų ląstelių, 9 proc. papilinių ląstelių ir 6 proc. chromofobinių ląstelių karcinomos). 26 proc. buvo gerybiniai augliai, dauguma jų - 14 proc. onkocitomos.
7 pav. Rezekuojami inkstų dariniai pagal histologinį tipą
Nei viena iš sistemų nekoreliavo su pooperacinėmis komplikacijomis (n = 118; p = 0,29; p = 0,40; p = 0,12 – atitinkamai RENAL, PADUA ir C-Index). Rezultatus galėjo pakeisti tai, jog beveik pusė visų stebėtų pooperacinių komplikacijų buvo infekcinės kilmės.
Buvo nustatyta reikšminga koreliacija tarp RENAL balo ir pakartotinių operacijų (radikalios nefrektomijos, inkstų arterijos embolizacijos) tame pačiame inkste po 1 metų (n = 118; p = 0,031); C-Index buvo taip pat patikimas (p = 0,048), tuo tarpu PADUA (p = 0,065) buvo nepakankamai reikšmingas.
3 Lentelė. Koreliacijos su komplikacijomis
RENAL PADUA C-Index
Pooperacinės komplikacijos P=0.29 (n=82) P=0.40 (n=82) P=0.12 (n=82) Vėlyvosios komplikacijos P=0.031 (n=118) P=0.065 (n=118) P=0.048 (n=118)
RENAL taip pat rodė didelį patikimumą numatant operacijos trukmę (n = 54; p = 0,035), ir apytikrį kraujo netekimą (n = 41; p = 0,041), tuo tarpu kitos vertinimo sistemos buvo mažiau tikslios.
59% 9% 6% 14% 6% 6%
Histologinis tipas
Šviesių ląstelių Papilinė Chromofobinių ląst. Onkocitoma Angiomiolipoma Kitos16
4 Lentelė. Koreliacija su perioperaciniais parametrais
Perioperaciniai parametrai RENAL PADUA C-Index
Operacijos trukmė P=0.035 (n=54) P=0.118 (n=54) P=0.145 (n=54) Netekto kraujo kiekis P=0.041 (n=41) P=0.45 (n=41) P=0.65 (n=41)
Šiltos išemijos laikas P=0.354 (n=42) P=0.075 (n=42) P=0.162 (n=42)
Nei viena iš inkstų vertinimo sistemų nekoreliavo su šiltos išemijos laiku, procentiniu kreatinino pokyčiu (prieš ir po dalinės nefrektomijos), simptomų buvimu, ASA įverčiu ar
patohistologinėmis išvadomis (histologinis tipas, diferenciacijos laispnis, naviko rezekcijos ribos). Tiek RENAL, tiek PADUA sistemose didesnis balas reiškia ilgesnę hospitalizaciją.
5 Lentelė. Kiti parametrai
RENAL PADUA C-Index
Hospitalizacijos trukmė P=0.031 (n=118) P=0.045 (n=118) P=0.165 (n=118) Diferenciacijos laipsnis P=0.581 (n=118) P=0.587 (n=118) P=0.583 (n=118) Rezekcinis kraštas P=0.385 (n=68) P=0.628 (n=68) P=0.972 (n=68) Kreatinino pokytis (prieš/po) P=0.691 (n=15) P=0.468 (n=15) P=0.650 (n=15) Simptomų pasireiškimas P=0.817 (n=118) P=0.812 (n=118) P=0.795 (n=118)
ASA įvertis P=0.960 (n=53) P=0.812 (n=53) P=0.063 (n=53) Amžius P=0.800 (n=118) P=0.882 (n=118) P=0.971 (n=118)
Lytis P=0.107 (n=118) P=0.048 (n=118) P=0.380 (n=118) Svoris P=0.685 (n=118) P=0.677 (n=118) P=0.138 (n=118)
Visi nefrometriniai balai tiksliai koreliavo tarpusavyje ir su naviko skersmeniu (p <0,01), nors jų sudėtiniai parametrai atskirai nebuvo reikšmingi, išskyrus vieną RENAL ir PADUA parametrą - inkstų išskiriamosios sistemos įtraukimą, kuris parodė koreliaciją su vėlyvomis komplikacijomis. Naviko požymiai (egzofitinis/endofitinis) koreliavo su šiltos išemijos laiku (endofitinis augimas lėmė ilgesnį išemijos laiką), ir turėjo teigiamą koreliaciją su procentiniu kreatinino pokyčiu.
Laparoskopijai yra pasirenkami mažiausio sudėtingumo dariniai inkstuose ir visos trys sistemos tai patvirtina.
RENAL PADUA C-Index
16
8 pav. Inkstų rezekcijos būdai LSMUL KK Urologijos skyriuje per 2011-2014 metus
IŠVADOS
1. RENAL skalės įvertis statistiškai patikimai koreliuoja su pasirinktos inksto operacijos tipu: esant didesniam balui dažnesnės nefrektomijos, esant mažesniam balui – naviko rezekcijos. 2. RENAL yra pranašesnė sistema nei PADUA ir C-Index apibūdinant navikų sudėtingumą
besigydančių LSMUL KK populiacijoje.
3. Nustatyta, kad RENAL balai yra reikšmingi prognozuojant vėlyvąsias komplikacijas. RENAL balais galima labiau pasitikėti prognozuojant operacijos trukmę, numatomą galimą kraujavimą. RENAL nefrometrijos skalė gali sėkmingai prognozuoti hospitalizacijos trukmę.
12%
88%
Operacijos būdas
per laparotomiam per lumbotomiam
16
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Nefrometrijos sistemų klinikinis pritaikymas yra tyrimų stadijoje. Turi praeiti tam tikras laikotarpis, pagrįstas didelės apimties mokslinėmis studijomis, kad šios sistemos būtų pripažintos patikimomis ir pradėtos naudoti kasdienėje klinikinėje praktikoje. Kiekvienu inksto naviko atveju naudoti atlikinėti skaičiavimus nėra būtinybės. Kai navikas labai mažas, esantis toli nuo kolektorinės sistemos, paprastai atliekama dalinė nefrektomija. Kai navikas didelis, komplikuotas, deformuojantis inkstą, peraugantis inkstų vartus ar išskyrimo sistemą, pasirenkama radikali nefrektomija. Kai yra tik vienas inkstas, ar yra diagnozuotas inkstų funkcijos nepakankamumas – visais atvejais būtina išsaugoti kiek įmanoma daugiau inkstų audinio. Tačiau kai kuriais atvejais, kai navikas yra vidutinio dydžio, vidutinio komplikuotumo ir rezekcijos rizika nėra žinoma, sprendimas gali būti sudėtingas. Todėl tokiais atvejais tikslus inkstų navikų klasifikavimas gali padėti gydytojams konsultuojant pacientus prieš operaciją pasirinkti geriausią chirurginį metodą. Šiame tyrime rasta reikšminga koreliacija tarp RENAL balo bei vėlyvųjų komplikacijų per pirmuosius metus. Šie duomenys rodo, kad pacientams, kurie buvo gydyti LSMUL Kauno klinikose, suskirstyti į chirurginių komplikacijų rizikos grupes iš siūlomų vertinimo sistemų geriausiai tinka RENAL nefrometrijos skalė. Riba pasirinkus RENAL skalės įvertį 9 ir suskirsčius imtį į dvi grupes: 3-8 ir 9-12, pastebėta, jog įverčiui esant 9 ir daugiau, komplikacijų rizika išauga 6 kartus ir pakartotinės operacijos (dažniausiai radikalios nefrektomijos) tikimybė yra apie 20 proc., tuo tarpu įverčiui esant 3-8 balų, rizika minimali ir atlikti dalinę
16
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Ljungberg B, Hanbury DC, Kuczyk MA, Merseburger AS, Mulders PFA, Patard J-J, Sinescu IC. Renal Cell Carcinoma Guideline. European Urology, 2007, 926-928
2. Lindblad P. Epidemiology of renal cell carcinoma. Scand J Surg. 2004; 88-96 3. Jievaltas M. Inkstų vėžys. Kaunas: Kauno medicinos universiteto leidykla, 2006
4. Patard JJ, Rodriguez A, Rioux-Leclercq N, Guille F, Lobel B. Prognostic significance of the mode of detection in renal tumours. BJU Int. 2002; 358-363
5. Smailytė G, Aleknavičienė B. Vėžio registras. Nacionalinis vėžio institutas, 2015 6. Parsons R, Canter D, Kutikov A, Uzzo RG. RENAL nephrometry scoring system: the
radiologist's perspective. American Journal of Roentgenology 2012 199:3, W355-W359 7. Venkatesh R, Weld K, Ames CD, Figenshau SR, Sundaram CP, Andriole GL. Laparoscopic
partial nephrectomy for renal masses: effect of tumor location. Urology 67, 2006, 1169–1174 8. Kutikov A., Uzzo R.G. The R.E.N.A.L. Nephrometry Score: A Comprehensive Standardized
System for Quantitating Renal Tumor Size, Location and Depth. Journal of Urology, 2009; 844-853.
9. Reznek RH. CT/MRI in staging renal cell carcinoma. Cancer Imaging. 2004; 4: S25–S32 10. Ng CS, Wood CG, SilvermanPM, TannirNM, TamboliP, Sandler C. M. Renal Cell
Carcinoma: Diagnosis, Staging, and Surveillance. American Journal of Roentgenology. 2008; 1220-1232 http://www.ajronline.org/doi/full/10.2214/AJR.07.3568
11. Klatte T, Ficarra V, Gratzke C, Kaouk J, Kutikov A, Macchi V, Mottrie A, Porpiglia F, Porter J, Rogers CG, Russo P, Thompson RH, Uzzo RG, Wood CG, Gill IS. A Literature Review of Renal Surgical Anatomy and Surgical Strategies for Partial Nephrectomy. European Urology, 2015, 980-992
12. Millet I, Curros Doyon F, Pages E, Thuret R, Taourel P. Morphometric scores for renal tumors: What does the radiologist need to know. European Journal of Radiology. August 2014
13. Nadu A, Mor Y, Laufer M, Winkler H, Kleinmann N, Kitrey N. Laparoscopic partial
nephrectomy: single center experience with 140 patients – evolution of the surgical technique and its impact on patient outcomes J Urol, 178 2007, 435–439
14. Campbell SC, Novick AC, Belldegrun A. Guideline for management of the clinical T1 renal mass. J Urol 2009; 1271–1279
15. Gill IS, Kavoussi LR, Lane BR. Comparison of 1,800 laparoscopic and open partial nephrectomies for single renal tumors. J Urol 2007; 41–46
16 16. Huang WC, Levey AS, Serio AM. Chronic kidney disease after nephrectomy in patients with
renal cortical tumours: a retrospective cohort study. Lancet Oncol 2006; 735–740
17. Zini L, Perrotte P, Capitanio U, Jeldres C, Shariat SF, Antebi E, Saad F, Patard JJ, Montorsi F, Karakiewicz PI. Radical versus partial nephrectomy: effect on overall and noncancer mortality. Cancer. 2009; 1465-71
18. Ono Y, Hattori R, Gotoh M, Yoshino Y, Yoshikawa Y, Kamihira O. Laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma: the standard of care already? Curr Opin Urol. 2005; 75-78
19. Matin SF, Gill IS, Worley S, Novick AC. Outcome of laparoscopic radical and open partial nephrectomy for the sporadic 4cm or less renal tumour with a normal contralateral kidney. J Urol. 2002; 1356-1359
20. Roushias S, Vasdev N, Ganai B, Mafeld S, Rix D, Thomas D, Soomro N. Can the R.e.N.a.L nephrometry score preoperatively predict postoperative clinical outcomes in patients
undergoing open and laparoscopic partial nephrectomy? Curr Urol 2013 Nov;7(2):90-7
21. Desantis D, Lavallée LT, Witiuk K, Mallick R, Kamal F, Fergusson D, Morash C, Cagiannos I, Breau RH. The association between renal tumour scoring system components and
complications of partial nephrectomy. Canad Urol Assoc J 2015 Jan-Feb;9(1-2):39-45 22. Waldert M, Klatte T. Nephrometry scoring systems for surgical decision-making in
nephron-sparing surgery. Curr Opin Urol - September 1, 2014; 437-40.
23. Okhunov Z, Rais-Bahrami S, George AK, Waingankar N, Duty B, Montag S, Rosen L, Sunday S, Vira MA, Kavoussi LR. The comparison of three renal tumor scoring systems: C-Index, P.A.D.U.A., and R.E.N.A.L. nephrometry scores. J Endourol 2011 Dec;25(12):1921-4. 24. Bylund JR, Gayheart D, Fleming T, Venkatesh R, Preston DM, Strup SE, Crispen PL.
Association of tumor size, location, R.E.N.A.L., PADUA and centrality index score with perioperative outcomes and postoperative renal function. J Urol. 2012; 1684-9.
25. Zhang ZY, Tang Q, Li XS, Zhang Q, Mayer WA, Wu JY, Yang XD, Zhang XC, Wang XY, Zhou LQ. Clinical analysis of the PADUA and the RENAL scoring systems for renal
neoplasms: a retrospective study of 245 patients undergoing laparoscopic partial nephrectomy. Int J Urol. 2014; 40-4.
26. Liu ZW, Olweny EO, Yin G, Faddegon S, Tan YK, Han WK, Cadeddu JA. Prediction of perioperative outcomes following minimally invasive partial nephrectomy: role of the R.E.N.A.L nephrometry score. World J Urol. 2013 Oct; 1183-9
27. Borgmann H, Reiss AK, Kurosch M, Filmann N, Frees S, Mager R, Tsaur I, Haferkamp A. RENAL score outperforms PADUA score, C-index and DAP score for outcome prediction of
16 nephron-sparing surgery in a selected cohort. The Journal of Urology. Available online 14 April 2016.
28. Watts KL, Ghosh P, Stein S, Ghavamian R. Predictive Value of Nephrometry Score Constituents on Peri-Operative Outcomes and Individual Renal Function in Patients
Undergoing Minimally Invasive Partial Nephrectomy. Urology. Available online 30 March 2016
29. Tyritzis SI, Papadoukakis S, Katafigiotis I, Adamakis I, Anastasiou I, Stravodimos KG, Alamanis C, Mitropoulos D, Constantinides CA. Implementation and external validation of Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (PADUA) score for predicting complications in 74 consecutive partial nephrectomies. BJU Int. 2012; 1813-8.
30. Tsivian M, Ulusoy S, Abern M, Wandel A, Sidi AA, Tsivian A. Renal mass anatomic characteristics and perioperative outcomes of laparoscopic partial nephrectomy: a critical analysis. J Endourol. 2012; 1307-13.
31. Simmons MN, Hillyer SP, Lee BH, Fergany AF, Kaouk J, Campbell SC. Diameter-axial-polar nephrometry: integration and optimization of R.E.N.A.L. and centrality index scoring systems. J Urol. 2012; 384-90.
32. Sea JC, Bahler CD, Mendonsa E, Lucas SM, Sundaram CP. Comparison of measured renal tumor size versus R.E.N.A.L. nephrometry score in predicting patient outcomes after robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy. J Endourol. 2013; 1471-6.
33. Wong MH, Cho KY, Ho KL, Wong KW, Lai CT, Man CM, Yiu MK. How can the R.E.N.A.L. nephrometry scoring system aid management of a solid renal mass? Hong Kong Med J. 2014 Feb; 37-44.
34. Simhan J, Smaldone MC, Tsai KJ, et al. Objective measures of renal mass anatomic
complexity predict rates of major complications following partial nephrectomy. Eur Urol 2011; 724–730
35. Hayn MH, Schwaab T, Underwood W, Kim HL. RENAL nephrometry score predicts surgical outcomes of laparoscopic partial nephrectomy. BJU Int 2011 876–881
36. B. Bruner, R.H. Breau, C.M. Lohse, B.C. Leibovich, M.L. Blute. Renal Nephrometry score is associated with urine leak after partial nephrectomy. BJU Int, 108 (2011), pp. 67–72
37. Salem ME, Shah SN, Wood LS. Contrast-enhanced CT changes and nephrometry down-scoring of unresectable primary renal cell carcinoma (RCC) tumors in patients treated with neoadjuvant sunitinib. J Clin Oncol 2011; 299
38. Ficarra V, Novara G, Secco S, Macchi V, Porzionato A, De Caro R, Artibani W. Preoperative Aspects and Dimensions Used for an Anatomical (PADUA) Classification of Renal Tumours
16 in Patients who are Candidates for Nephron-Sparing Surgery. European Urology 2009; 794-795
39. Simmons MN, Ching CB, Samplaski MK, Park CH, Gill IS. Kidney Tumor Location Measurement Using the C-Index Method. The Journal of Urology 2010; 2029-2035
40. Simmons MN, Hillyer SP, Lee BH, Fergany AF, Kaouk J, Campbell SC. Diameter-Axial-Polar Nephrometry: Integration and Optimization of R.E.N.A.L. and Centrality Index Scoring
Systems. The Journal of Urology 2012
41. Pelechano P, Barrios Benito M, Ramirez Backhaus M, Rubio Briones J, Solsona Narbon E, Cervera Deval J. Nephrometry scores: A Radiologist‘s guide. ECR 2013 Educational Exhibit. 42. Tobert CM, Shoemaker A, Kahnoski RJ, Lane BR. Critical appraisal of first-generation renal
tumor complexity scoring systems: Creation of a second-generation model of tumor complexity. Urol Oncol. 2015 167.e1-6.
43. Nisen H, Ruutua M, Glückerb E, Visapääa H, Taariac K. Renal tumour invasion index as a novel anatomical classification predicting urological complications after partial nephrectomy. Scandinavian Journal of Urology Vol 48, 2014 41-51
44. Weight CJ, Atwell TD, Fazzio RT, Kim SP, Kenny M, Lohse CM, Boorjian SA, Leibovich BC, Thompson RH. A Multidisciplinary Evaluation of Inter-Reviewer Agreement of the Nephrometry Score and the Prediction of Long-Term Outcomes. The Journal of Urology 2011 45. http://www.nephrometry.com/
46. Mathieu R, Verhoest G, Droupy S, de la Taille A, Bruyere F, Doumerc N. Predictive factors of complications after robot-assisted laparoscopic partial nephrectomy: a retrospective multicentre study BJU Int, 2013, 283–289
47. Kolla SB, Spiess PE, Sexton WJ. Interobserver Reliability of the RENAL Nephrometry Scoring System. Urology 2011
48. Yeon JS, Son SJ, Lee YJ, Cha WH, Choi WS, Chung JW, Lee BK, Lee S, Jeong CW, Hong SK, Byun SS, Lee SE. The nephrometry score: is it effective for predicting perioperative outcome during robot-assisted partial nephrectomy? Korean J Urol. 2014 Apr;55(4):254-9.
