SLAUGYTOJŲ ŽINIOS IR ĮGŪDŽIAI ATLIEKANT TRACHEOSTOMOS PRIEŽIŪRĄ

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS

SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA

SILVA KOSTYLIOVIENĖ

SLAUGYTOJŲ ŽINIOS IR ĮGŪDŽIAI ATLIEKANT

TRACHEOSTOMOS PRIEŽIŪRĄ

Magistrantūros studijų programos „Kinikinė slauga“ baigiamasis darbas

Darbo vadovė Dr. Alina Vaškelytė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SLAUGOS FAKULTETAS

SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA

TVIRTINU:

Slaugos fakulteto dekanė Prof. Jūratė Macijauskienė 2014 m. gegužės _____ d.

SLAUGYTOJŲ ŽINIOS IR ĮGŪDŽIAI ATLIEKANT

TRACHEOSTOMOS PRIEŽIŪRĄ

Magistrantūros studijų programos „Kinikinė slauga“ baigiamasis darbas

Konsultantas Darbo vadovė

Prof. Rimantas Kėvalas Dr. Alina Vaškelytė

2014 m. gegužės 22 d. 2014 m. gegužės 22 d.

Recenzentas Darbą atliko magistrantė

Dr. Jolanta Toliušienė Silva Kostyliovienė

2014 m. gegužės _____ d. 2014 m. gegužės 20 d

TURINYS

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 17

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 18

1. 1.Tracheostomijos apžvalga: istorija ir dabartis ... 18

1.1.1. Tracheostomos istorija ... 18

1.1.2. Tracheostomijos rūšys ... 20

1.1.3. Indikacijos tracheostomijai ir galimos komplikacijos ... 21

1.1.4. Tracheostomos vamzdeliai ... 23

1.1.5. Teisės aktai, reglamentuojantys tracheostomos priežiūrą Lietuvoje ... 24

1.2. Tracheostomos priežiūros ypatumai ... 25

1.2.1. Slaugytojo apsaugos priemonės, naudojamos atliekant tracheostomos priežiūrą ... 25

1.2.2. Indikacijos sekreto išsiurbimui iš tracheostomos vamzdelio ir galimos komplikacijos ... 25

1.2.3. Atsiurbimo kateterių tipo, diametro, įvedimo gylio, siurbimo slėgio bei siurbimo laiko įtaka komplikacijų dažnumui siurbimo metu ... 27

1.2.4. Preoksigenacijos poveikis hipoksijos atsiradimui sekreto siurbimo iš tracheostomos vamzdelio metu ... 31

1.2.5. Manžetės slėgio bei sekreto išsiurbimo virš manžetės įtaka vėlyvosioms komplikacijoms .... 32

1.2.6. Tracheostomos žaizdos ir tracheostomos vamzdelio vidinės kaniulės priežiūra ... 34

1.3. Tyrimo problemos teorinis pagrindimas ... 36

1.3.1. Slaugytojų kompetencijos ugdymo svarba kokybiškai tracheostomos priežiūrai ... 36

1.3.2. Kolbo patirtinio mokymo(si) ciklo ir P. Benner modelio “Nuo naujoko iki eksperto” teiginiai ... 38

1.3.2. Slaugytojų veiksmų kaita, atliekant tracheostomos priežiūrą, atsižvelgiant D. Kolbo mokymo(si) per patirtį teorijos ir P. Benner modelio “nuo naujoko iki eksperto” teiginius ... 41

2.1. Tyrimo organizavimas ir eiga ... 44

2.1.1. Tyrimo vieta ir laikas ... 44

2.1.2 Tyrimo eiga ... 44

2.2. Tiriamųjų atranka ir imties charakteristikos ... 47

2.2.1. Tiriamųjų atranka ... 47

2. 2. 2.Tiriamųjų imties charakteristikos ... 47

2. 3. Tyrimo instrumentai... 49

2.3.1. Slaugytojų žinių nustatymo anketa ... 49

2.3.2. Slaugytojų praktikinių veiksmų stebėjimo protokolas ... 50

2. 3. 3. Mokymo programa ... 50

2.4. Tyrimo etika ... 50

2.5. Duomenų analizė ... 51

3.TYRIMO REZULTATAI ... 52

3. 1. Slaugytojų žinios apie tracheostomos priežiūrą prieš ir po mokymo ... 52

3.1.1. Slaugytojų žinios apie sekreto išsiurbimą tracheostomos vamzdelio prieš ir po mokymo ... 52

3.1.2. Slaugytojų žinios apie tracheostomos vamzdelio manžetės priežiūrą prieš ir po mokymo ... 67

3.1.3. Slaugytojų žinios apie tracheostomos žaizdos ir vidinės kaniulės priežiūrą prieš ir po mokymo ... 70

3.2. Slaugytojų žinios ir įgūdžiai atliekant tracheostomos priežiūrą po mokymo ... 74

4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ... 82

IŠVADOS ... 86

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 87

PUBLIKACIJOS ... 88

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 89

PRIEDAI ... 99

1 priedas. Bioetikos komiteto pritarimas ... 100

2 priedas. „Slaugytojų žinių nustatymo anketa“ ... 101

3 priedas. Slaugytojų praktikinių veiksmų stebėjimo protokolas ... 108

4 priedas. „Tiriamojo asmens sutikimo forma“ ... 110

5 priedas. Tracheostomos priežiūros atmintinė ... 111

6 priedas. „Paciento, kuriam suformuota tracheostoma, informacinis lapas“ ... 116

SANTRAUKA

Kostyliovienė S. Slaugytojų žinios ir įgūdžiai atliekant tracheostomos priežiūrą, magistranto baigiamasis darbas/mokslinė vadovė dr. A. Vaškelytė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos

fakultetas, Slaugos ir rūpybos katedra.–Kaunas, 2014, - 98 p.

Tracheostomos priežiūros veiksmai bei sekreto išsiurbimo iš tracheostominio vamzdelio technika gali įtakoti komplikacijų dažnumą ir lemti paciento saugumą, pasveikimo galimybę, gydymo trukmę bei gydymo kainą. Svarbu, kad slaugytojai žinotų mokslo tyrimais pagrįstas rekomendacijas apie tracheostomos priežiūrą ir jas pritaikytų klinikinėje praktikoje.

Tyrimo tikslas – Išanalizuoti slaugytojų žinias ir įgūdžius atliekant tracheostomos priežiūrą. Tyrimo uždaviniai. 1.Ištirti slaugytojų žinias apie tracheostomos priežiūrą prieš ir po mokymų. 2. Nustatyti slaugytojų įgūdžius atliekant tracheostomos priežiūros veiksmus. 3. Palyginti slaugytojų žinias apie tracheostomos priežiūrą ir jų taikymą praktikoje.

Tyrimo metodai: Tyrimas buvo vykdomas 2013.04.20–12.20 LSMUL Kauno Klinikų keturiuose skyriuose bei vienoje iš Slaugos ir palaikomojo gydymo ligoninių. Tyrimo duomenims rinkti buvo naudojamas tyrimo autorių sukurta anketa ir slaugytojų praktikinių veiksmų stebėjimo protokolas. Slaugytojų anketinė apklausa buvo vykdoma du kartus: prieš (n=90, atsako dažnis–96,77 proc.) ir po (n=86, atsako dažnis–92,47 proc.) mokymo. Stebėtos 99 sekreto išsiurbimo iš tracheostomos vamzdelio procedūros. Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro pritarimas BEC-KS(M)-198.

Išvados. 1. Prieš mokymus didžioji dalis slaugytojų teisingai žinojo požymius, rodančius siurbimo poreikį, sekreto išsiurbimo trukmę, kiek giliai įvesti atsiurbimo kateterį, galimas sekreto siurbimo komplikacijas. Po mokymo reikšmingai didesnė dalis slaugytojų iš tracheostomos vamzdelio siurbė pagal reikalą ir trumpiau, nepylė į vamzdelį NaCl 0,9 proc tirpalo. Po mokymo apie pusė apklaustųjų slaugytojų neteisingai nurodė siurbimo veiksmų seką ir siurbimo slėgį. Po mokymo reikšmingai pagerėjo slaugytojų, kurios išsimokslinimą įgijo medicinos mokykloje ir turi didesnę nei 10 metų darbo patirtį, žinios lyginant su kitomis respondentų grupėmis. 2. Klinikinėje praktikoje didžioji dalis slaugytojų sekretą iš tracheostomos vamzdelio siurbė pagal poreikį, atsiurbimo kateterio įvedimo gylis buvo tinkamas, neįpylė sol. NaCl 0,9 proc. tirpalo į tracheostomos vamzdelį. Stebėjimų metu didžioji dalis slaugytojų sekreto siurbimo metu veiksmus atliko neteisinga seka, apie pusės stebėtų atvejų metu buvo siurbiama per dideliu slėgiu ir per ilgai. 3. Klinikinėje praktikoje atliekant tracheostomos priežiūrą slaugytojai tinkamai taikė žinias apie sekreto iš tracheostomos vamzdelio išsiurbimo poreikį, atsiurbimo kateterio įvedimo gylį, sol. NaCl 0,9 proc. tirpalo naudojimą. Tačiau didžioji dalis slaugytojų netaikė rekomenduojamos sekreto siurbimo veiksmų sekos, pusė slaugytojų - rekomenduojamo siurbimo slėgio bei trukmės.

Raktiniai žodžiai: slaugytojų žinios ir įgūdžiai, tracheostomos priežiūra, sekreto išsiurbimas iš tracheostomos vamzdelio.

SUMMARY

Kostyliovienė S. Nurses’ knowledge and skills in tracheostomy care, Master‘s thesis/ supervisor Phd A. Vaškelyte; Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Nursing, Department of Nursing and Care. – Kaunas, 2014, – 98 s.

Actions of tracheostomy care as well as the technique of secretion suctioning from tracheostomy tube can influence the incidence of complications and determine patient‘s safety, possibility of recovery, the duration of treatment and the cost of treatment. It is critical for nurses to be aware of tracheostomy care recommendations based on scientific research and to apply them in clinical practice.

The aim – to analyze nurses’ knowledge and skills in tracheostomy care.

Objectives:1.To examine nurses’ knowledge on tracheostomy care prior to training and after the training. 2. To identify nurses’ skills while performing actions of tracheostomy care. 3. To compare nurses’ knowledge on tracheostomy care and their application in practice.

Research methods: The research was conducted on 20-04-2013 - 20-12-2013 at the hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kauno Klinikos in four departments and in one of the Nursing and supportive care hospital. A questionnaire created by the authors of the research and an observation protocol of nurses’ actions in practice was used to collect the data of the research. A survey on nurses’ was conducted twice: prior to training (n=90, response rate – 96.77%) and after the training (n=86, response rate – 92.47%). We observed 99 procedures of secretion suctioning from tracheostomy tube. The research was conducted with the approval BEC-KS (M)-198 from the center of Bioethics of Lithuanian University of Health Sciences.

Conclusions. 1. Prior to the training the majority of nurses were properly aware of the symptoms, indicating the need of suctioning, the duration of suctioning, the depth of insertion of suctioning catheter, the possible secretion suctioning complications. After the training, significantly the majority of nurses performed action of suctioning according to the need and in shorter period of time, did not pour a isotonic solution into the tube. After the training approximately half of nurses surveyed indicated the wrong sequence of suctioning action and suctioning pressure. After the training the level of knowledge of nurses, who acquired education in medicine school and had a work experience for more than 10 years, significantly improved in comparison to the other groups of respondents. 2. In clinical practice, the majority of nurses performed the action of suctioning from tracheostomy tube according to the need, the level of catheter insertion depth was appropriate, did not pour a isotonic solution into tracheostomy tube. During the observation, the majority of nurses perform the suctioning action in the wrong sequence, about half of observed cases the suctioning action was prolonged and the pressure was too high. 3. In clinical practice, while performing the tracheostomy

care, nurses properly applied knowledge of the need of secretion suctioning from tracheostomy tube, the depth of the suctioning catheter insertion, the use of a isotonic solution. However, the majority of nurses did not apply the recommended sequence of actions of secretion suctioning, half of nurses – the recommended pressure and duration of suctioning.

Keywords: nurses’ knowledge and skills, tracheostomy care, secretion suctioning from tracheostomy tube.

PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju darbo vadovei dr. Alinai Vaškelytei už pagalbą rašant baigiamąjį magistro darbą, skirtą laiką, kantrybę, bei naudingus patarimus ir supratimą.

Dėkoju darbo moksliniam konsultantui prof. Rimantui Kėvalui už tikėjimą šiuo darbu, skatinimą dirbti, pagalbą bei paramą.

Esu dėkinga visų skyrių, dalyvavusių šiame tyrime, administracijai ir slaugytojams, už bendradarbiavimą, geranoriškumą ir tyrimui skirtą laiką.

Nuoširdžiai dėkoju savo darbo kolektyvui už supratimą, kantrybę, palaikymą ir pagalbą atliekant tyrimą bei rašant šį darbą.

Dėkoju savo šeimai, draugams už supratimą, paramą ir palaikymą.

Su pagarba,

SANTRUMPOS

AARC – Amerikos kvėpavimo terapijos asociacija (American Association for Respiratory Care) ASS – atvira siurbimo sistema (kateteris)

DPV – dirbtinė plaučių ventiliacija

ET - endotrachėjinis/ intubacinis vamzdelis

HME (ang. Heat and Moisture Exchanger) - šilumos ir drėgmės keitiklis IKS – intrakranijinis slėgis

ITS – Intensyviosios terapijos skyrius Kpa – kilopaskaliai

LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas

LSMUL – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė NaCl – natrio chloridas

O2 – deguonis

PaO2 – arterinio kraujo deguonies slėgis

SaO2 – hemoglobino įsotinimas deguonimi

SpO2 – netiesioginis hemoglobino įsotinimo deguonimimatavimas

ŠSD – širdies susitraukimų dažnis

SĄVOKOS

Atsiurbimo kateteris – kateteris, kuris naudojamas pašalinti gleives ir kitas išskyras iš viršutinių kvėpavimo takų, trachėjos ir pagrindinių bronchų [94]

Bendroji slaugos praktika – teisės aktų reglamentuotos bendrosios praktikos slaugytojo, turinčio galiojančią bendrosios slaugos praktikos licenciją, teikiamos asmens sveikatos priežiūros paslaugos. kvalifikaciją [6]

Bendrosios praktikos slaugytojas – asmuo, teisės aktų nustatyta tvarka įgijęs bendrosios praktikos slaugytojo profesinę kvalifikaciją [6]

DPV– tai toks dirbtinio kvėpavimo būdas, kai mechaninių ar kitų priemonių naudojimas padeda išlaikyti kvėpavimą, tam tikru dažniu į plaučius teigiamu slėgiu įpučia dujų mišinį [94]

Įsotinimas deguonimi (angl. oxygen saturation) (SaO2)– apskaičiuojamas dydis, nurodantis

susijungusio su hemoglobinu deguonies kiekį, matuojamas procentais (proc.) [94]

Hiperventiliacija (hyperventilation) – būdingų savybių turinti ventiliacijos rūšis. Tai padažnėjęs kvėpavimas, padidėjęs įkvėpimo turis, iškvėpimo stiprumas ir kvėpavimo tūris, atsiradusi hipokanėja ir respiracinė alkalozė [16]

Hipoksija (hypoxia) – būdingas savybes turintidujų apykaitos rūšis. Tai sumažėjęs ląstelinio deguonies kiekis, sukeliantis cianozę, tachikardją, periferinę vazokonstrikciją, susilpnėjusius kvėpavimo garsus, dirglumą ir sutrikusią orientaciją [16]

Hautorno efektas (angl. Hawthorne effect) – pirmą kartą užfiksuotas 1920- aisiais atliekant psichologinį tyrimą vienoje Čikagos (JAV) gamykloje. Harvardo universiteto tyrėjai siekė nustatyti kokios priemonės gali padėti padidinti darbuotojų produktyvumą. Tai tiriamųjų reakciją į tyrimą, kai jie žino esą tyrimo dalyviai. Jei tiriamieji žino, kad dalyvauja vertinime, jie gali nesąmoningai siekti atitikti laukiamus rezultatus [94]

Kvėpavimo takų išvalymas (angl.airway clearance) – būdingų savybių turinti kvėpavimo rūšis.Tai oro tėkmės atviraisiais takais, pradedant burna, gerkle bei bronchais ir baigiant plaučiais, palaikymas, gebėjimas pašalinti sekretą ar obstrukciją, kad būtų galima palaikyti kvėpavimo takų praeinamumą [16]

Nepageidaujamas įvykis – nepageidaujamais įvykiais yra laikomi įvykiai, reakcijos, reiškiniai, aplinkybės, atsiradę dėl veikos, galėjusios sukelti ar sukėlusios nepageidaujamą išeitį (rezultatą) pacientui [9]

Netiesioginis SaO2 matavimas (SpO2) – įsotinimas deguonimi, matuojamas pulsoksimetru.

PAVEIKSLŲ SĄRAŠAS

1 pav. Tracheostomos vamzdelis trachėjoje ... 18

2 pav. Graviūra. „Armamentarium chirurgicum bipartitum, 1666“ ... 19

3 pav. a) Tracheostomos vamzdeliai be manžečių ir su manžetėmis b) tracheostomos vamzdelis su kanalu siurbimui virš manžetės ... 23

4 pav. Slaugytojo kompetencijos ugdymas, atliekant tracheostomos priežiūrą, atsižvelgiant į D. Kolbo mokymo(si) per patirtį teorijos bei P. Benner modelio “ Nuo naujoko iki eksperto” teiginius ... 42

5 pav. Tyrimo organizavimo eiga ... 46

6 pav. Slaugytojų darbo patirties pasiskirstymas pagal išsimokslinimą ... 48

7 pav. Sekreto išsiurbimo iš tracheostomos vamzdelio poreikio palyginimas prieš ir po mokymo ... 53

8 pav. Slaugos priemonių, reikalingų išsiurbti sekretą iš tracheostomos vamzdelio, pakankamumas ... 54

9 pav. Sekreto siurbimas iš burnos ir nosiaryklės prieš siurbiant sekretą iš tracheostomos vamzdelio ... 55

10 pav. Sterilaus sol. NaCl 0,9 proc. tirpalo pylimas į tracheostomos vamzdelį ... 56

11 pav. Pirštinių pasikeitimas po sekreto išsiurbimo iš burnos, prieš sekreto siurbimą iš tracheostomos vamzdelio, atsižvelgiant į slaugytojų darbo patirtį ... 57

12 pav. Slaugytojų asmeninių apsaugos priemonių naudojimas sekreto išsiurbimo metu iš tracheostomos vamzdelio ... 58

13 pav. Slėgio pasirinkimas, kuriuo sekretas siurbiamas iš tracheostomos vamzdelio, atsižvelgiant į slaugytojųišsimokslinimą ... 59

14 pav. Atsiurbimo kateterio įvedimo gylis ... 60

15 pav. Kateterio įvedimo ir sekreto siurbimo laikas ... 61

16 pav. Sunaudojamų atsiurbimo kateterių skaičius, atsižvelgiant į slaugytojųišsimokslinimą ... 62

17 pav. Sterilaus NaCl 0,9 proc. tirpalo įpylimo į tracheostomos vamzdelį priežastys, atsižvelgiant slaugytojų darbo patirtį... 63

18 pav. NaCl 0,9 proc. tirpalo kiekis, įpilamas į tracheostomos vamzdelį, atsižvelgiant į slaugytojų išsimokslinimą ... 65

19 pav. Sekreto siurbimas iš burnos ir nosiaryklės prieš siurbiant sekretą iš tracheostomos vamzdelio, atsižvelgiant į slaugytojų išsimokslinimą ... 69

21 pav. Vaistai, naudojami tracheostomos žaizdos perrišimui, atsižvelgiant į slaugytojų

išsimokslinimą ... 71

22 pav. Tracheostomos vamzdelio vidinės kaniulės plovimas, atsižvelgiant į slaugytojų išsimokslinimą ... 73

23 pav. Priemonės, kurių trūksta, norint užtikrinti geresnę tracheostomos priežiūrą ... 74

24 pav. Požymiai, rodantys sekreto siurbimo iš tracheostomos vamzdelio poreikį ... 75

25 pav. Slėgis, kuriuo siurbiamas sekretas iš tracheostomos vamzdelio ... 76

26 pav. Asmeninių apsaugos priemonių, naudojamų sekreto išsiurbimo iš tracheostomos vamzdelio metu, anketinės apklausos ir stebėjimų palyginimas ... 77

27 pav. Sekreto išsiurbimas iš burnos, prieš sekreto siurbimą iš tracheostomos vamzdelio ... 77

28 pav. Pirštinių pasikeitimas, po sekreto išsiurbimo iš burnos, prieš siurbimą iš tracheostomos vamzdelio ... 78

29 pav. Sekreto išsiurbimo metu sterilaus sol. NaCl 0,9 proc. tirpalo pylimas į tracheostomos vamzdelį anketinės apklausos ir stebėjimų duomenų palyginimas ... 79

30 pav. Sekreto išsiurbimo laikas ... 79

31 pav. Atsiurbimo kateterio įvedimo gylio anketinės apklausos ir stebėjimų duomenų palyginimas... 80

LENTELIŲ SĄRAŠAS

1 lentelė. Rekomenduojamo atsiurbimo kateterio dydis pagal tracheostomos vamzdelio dydį ar vidinį diametrą ... 28 2 lentelė. D. Kolbo mokymosi per patirtį etapai ... 39 3 lentelė. Slaugytojų kompetencijos lygmenys pagal P. Benner... 40 4 lentelė. Sekreto išsiurbimo metu galimų komplikacijų dažnumas, atsižvelgiant į slaugytojų

ĮVADAS

Tracheostoma yra atliekama pacientams, siekiant užtikrinti kvėpavimo takų praeinamumą ir esat reikalingai ilgalaikei ventiliacijai [52,54,73]. Trachėjos intubacija ar tracheostomija ir dirbtinė plaučių ventiliacija (DPV) atliekama daugeliui pacientų, gydomų intensyvios terapijos skyriuose (ITS), siekiant adekvačiai užtikrinti ir palaikyti sutrikusią kvėpavimo funkciją [10,48,54]. Gali būti kelios priežastys dėl kurių atliekama ši procedūra [54,60]. Dažniausia priežastis yra viršutinių kvėpavimo takų obstrukcija, reikalinga ilgalaikė dirbtinė plaučių ventiliacija, siekiant užtikrinti kvėpavimo takų atvirumą ar išvengti aspiracijos pacientams, patyrusiems galvos smegenų traumą ar esant neurologiniams pažeidimams [54,60,73]. Daliai pacientų vėliau tracheostoma yra uždaroma, o tie pacientai, kuriems reikalinga ilgalaikė tracheostoma, tačiau kvėpuoja patys per tracheostomos vamzdelį, yra iškeliami iš Intensyviosios terapijos skyriaus (ITS) į kitus skyrius ar kitų ligoninių stacionaro ar reabilitacijos skyrius [112]. Slaugytojai, slaugydami tokį pacientą, turi turėti žinių ir įgūdžių, siekiant užtikrinti saugias ir veiksmingas sveikatos priežiūros paslaugas [103,110]. Paul F.(2010) teigia, kad slaugytojai gali patirti nerimą ar stresą, kai rūpinasi perkeltu iš ITS pacientu su tracheostoma [103]. Amerikoje atlikto tyrimo metu, kuriame dalyvavo 478 sveikatos priežiūros specialistai, paaiškėjo, kad per dešimt metų visi specialistai turėjo nors vieną kritinį atveją, susijusį su paciento tracheostoma [42]. Slaugytojams, slaugant pacientą su tracheostomos vamzdeliu, tenka atlikti sekreto išsiurbimą vakuumo pagalba iš tracheostomos vamzdelio [17]. Tai efektyvus būdas, norint išlaikyti kvėpavimo takų praeinamumą [29,60,71,93]. Tracheostomos priežiūros veiksmai bei sekreto išsiurbimo iš tracheostomos vamzdelio technika gali įtakoti komplikacijų dažnumą [123], kas gali lemti paciento saugumą, pasveikimo galimybę, gydymo trukmę bei gydymo kainą [25,35,123]. Danijoje [92], Olandijoje [122] atlikti tyrimai atskleidė, kad labai trūksta gairių, kuriomis būtų galima vadovautis, prižiūrint į skyrių iš ITS perkeltą pacientą su tracheostomos vamzdeliu. Siekiant sumažinti skyriuose slaugomiems pacientams priežiūros sukeltų komplikacijų skaičių, labai svarbu, kad slaugytojai atliktų procedūrą saugiai ir veiktų vadovaudamiesi moksliniais tyrimais pagrįstomis rekomendacijomis [29,60,93]. Tai leistų slaugytojams priimti pagrįstus sprendimus dėl tracheostomos priežiūros ir sekreto išsiurbimo veiksmų, remiantis paciento individualiais poreikiais.

Temos aktualumas. Siekiant užtikrinti ir gerinti tracheostomos priežiūros teikiamų paslaugų kokybę, slaugytojams būtinos geros teorinės žinios ir praktiniai įgūdžiai, pagrįsti moksliniais tyrimais [114,124]. Slaugytojas turi turėti pakankamai kompetencijos nuspręsti apie sekreto išsiurbimo iš tracheostomos vamzdelio būtinumą. Užsienio šalyse atlikti tyrimai rodo, kad slaugytojai, atlikdami tracheostomos priežiūrą, ne visada remiasi įrodymais pagrįsta praktika [20,46,47,76,89,90]. Day T., Iles N., Griffiths P. (2009) teigimu, nepakanka įvertinti slaugytojų teorines žinias, nes jos gali prastai atspindėti praktiką [47]. Todėl šio tyrimo metu buvo siekiama sužinoti, kokios yra slaugytojų teorinės

žinios apie tracheostomos priežiūrą, vykdyti slaugytojų mokymus, ir nustatyti ar slaugytojų teorinės žinios yra taikomos klinikinėje praktikoje.

Tyrimo naujumas ir praktinė reikšmė. Anglijoje [46], Airijoje [76], Suomijoje [89,90], Irane [20], Turkijoje [100] yra atliktų tyrimų apie tracheostomos priežiūrą stebint slaugytojų veiksmus praktikoje, tačiau šie tyrimai buvo atliekami intensyviosios terapijos skyriuose. Pavyko rasti tyrimų, kurių metu buvo tiriamos sveikatos priežiūros specialistų teorinės žinios apie tracheostomos priežiūrą: Brazilijoje Nacionaliniame Onkologijos centre atlikto tyrimo metu dalyvavo 53 slaugos padėjėjai, 36 slaugos specialistai, ir 21 slaugytojas. Buvo ištirtos teorinės žinios apie tracheostomos priežiūrą prieš ir po mokymų [106]. Anglijoje atlikto tyrimo metu buvo ištirtos slaugytojų ir fizioterapeutų endotrachėjinio siurbimo žinios ir įgūdžiai [47]. Saudo Arabijoje 2011 – 2013 atliktas tyrimas, kurio metu buvo tiriamas LOR specialistų komforto lygis, dirbant su tracheostomuotais pacientais [22]. Lietuvoje yra atlikta tyrimų apie tracheostomos priežiūrą, tačiau jų metu buvo tiriama pacientų gyvenimo kokybė, teorinės slaugytojų žinios apie tracheostomos priežiūrą. Nepavyko rasti kitų autorių atliktų tyrimų apie tracheostomos priežiūros atlikimo veiksmus.

Šito darbo autorė 2012 m. atliko tyrimą bakalauro baigiamojo darbo metu, kurio metu buvo tiriama intensyviosios terapijos skyrių slaugytojų teorinės žinios ir praktiniai įgūdžiai, atliekant tracheostomos priežiūrą pacientams. Tyrimo rezultatai atskleidė, kad Intensyviosios terapijos skyriuose dirbančių slaugytojų teorinės žinios buvo geros, tačiau praktikoje atskirais atvejais slaugytojai iš tracheostomos vamzdelio siurbė per dideliu slėgiu ir per ilgai [12].

Šio tyrimo metu, nustačius slaugytojų žinias apie tracheostomos priežiūrą prieš mokymą, atlikus slaugytojų veiksmų klinikinėje praktikoje stebėjimą po mokymų ir pakartotiną žinių vertinimą po mokymo praėjus penkeriems mėnesiams, galima matyti kaip slaugytojų turimos žinios pritaikomos praktinėje veikloje. Taip pat įvardinti problemines sritis ir teikti praktines rekomendacijas, kurios padėtų siekti geresnės ir kokybiškesnės tracheostomuoto paciento slaugos ir priežiūros.

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas –išanalizuoti slaugytojų žinias ir įgūdžius atliekant tracheostomos priežiūrą

Darbo uždaviniai:

1. Ištirti slaugytojų žinias apie tracheostomos priežiūrą prieš ir po mokymų. 2. Nustatyti slaugytojų įgūdžius atliekant tracheostomos priežiūros veiksmus. 3. Palyginti slaugytojų žinias apie tracheostomos priežiūrą ir jų taikymą praktikoje.

Hipotezės:

1. Po mokymo pagerėjo slaugytojų žinios apie sekreto išsiurbimo iš tracheostomos vamzdelio veiksmų seką.

2. Po mokymo pagerėjo slaugytojų žinios apie sekreto siurbimo iš tracheostomos vamzdelio trukmę.

3. Slaugytojų žinios apie sterilaus sol. NaCl 0,9 proc. įpilimą į tracheostomos vamzdelį yra taikomos klinikinėje praktikoje.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1. 1.Tracheostomijos apžvalga: istorija ir dabartis

1.1.1. Tracheostomos istorija

Tracheostomija yra chirurginė procedūra, kurios metu atveriama trachėja kvėpavimo takų praeinamumui užtikrinti [54,73]. Tracheotomija (gr. trachea – gerklė + stoma – burna, anga) – tai operacija, kurios metu priekinėje trachėjos sienoje, žemiau gerklų (aplenkiant burną ir viršutinius kvėpavimo takus), padaroma anga ir įkišamas specialus tuščiaviduris plastikinis vamzdelis (1 pav.). Tracheostoma - tai chirurginiu būdu išoriškai suformuota žiotis trachėjoje [85].

1 pav. Tracheostomos vamzdelis trachėjoje [10].

Tracheostomija – viena seniausiai atliekamų chirurginių operacijų. Tracheostomija buvo vadinama įvairiai: faringotomija, laringotomija, bronchotomija, tracheotomija. Istoriškai tracheostomija atsirado siekiant pašalinti viršutinių kvėpavimo takų obstrukciją, sukeltą svetimkūnio, infekcinės ligos ar traumos. Vienas iš seniausių įrašų apie tracheostomiją galima laikyti Rig Vedoje, senovės indų medicinos knygoje, aprašytą pasveikimo atvejį perpjovus gerklę, datuotą bronziniame amžiuje 2000 metų prieš mūsų erą (prieš m. e.). Žinomas ir aprašytas atvejis, kada Aleksandras Makedonietis (356 - 323 metai prieš m. e.) pasinaudojęs kardu, perpjovė gerklę kaulu užspringusiam ir dūstančiam kareiviui, ir taip išgelbėjo jį [109]. Talmudose, senovės judėjų įstatymų, etikos, tradicijų ir istorijos knygose, sukauptose 200 metų prieš m. e. – 400 metai m. e. yra aprašytas atvejas,

kai naujagimiui į gerklę įkišo nendrės stiebo dalį ir atliko dirbtinį kvėpavimą [116]. Seniausi įrašai apie tracheostomiją rasti Egipte ir siekia 3600 metų prieš Kristų. Asklepijas iš Persijos buvo pirmasis, atlikęs tracheostomiją 100 metais prieš Kristų. Senovės Graikijos gydytojai Eskalupas ir Aretėjas, o taip pat Romos anatomas Galenas dokumentavo ir patvirtino atliekantys šias operacijas [116]. Maždaug 100 metų (m) prieš m.e. tracheostomija galėjo būti įprasta operacija. Tačiau Viduramžių epochoje tracheostomija buvo vadinta “pusiau žmogžudyste ir chirurgijos skandalu“ ir tuo laikotarpiu tracheostomija beveik nebuvo atliekama [109]. Tik Renesanso laikotarpiu, kada su meno, mokslo pakilimu atgijo ir medicina, tracheostomiją imta vadinti viena iš svarbių chirurginių operaciją. Italų gydytojas Brasovala 1546 m. pirmasis atliko ir aprašė sėkmingą tracheostomiją. Ligoniui, kuriam buvo diagnozuotas gerklų pūlinys, buvo atlikta tracheostomija ir jis pasveiko. Antrame paveiksle pirmi penki piešiniai parodo tracheostomijos atlikimą tarp 1500 ir 1833 m. [109].

2 pav. Graviūra. „Armamentarium chirurgicum bipartitum, 1666“ [109].

Bėgant metams tracheostomijos indikacijos išsiplėtė, kadangi vis daugėjo priežasčių, sukeliančių viršutinių kvėpavimo takų obstrukciją. 1950 m. įdiegus dirbtinę plaučių ventiliaciją (DPV), labai padaugėjo pacientų su tracheostomijomis, kuriems buvo reikalinga ilgalaikė ventiliacija [10].

Anglijoje 2009 – 2010 m. suaugusiems buvo atlikta daugiau nei 5700 chirurginių tracheostomijų ir apie 5000-8000 perkutatninių tracheostomijų (Hospital episode statistic, - cit iš McGrath BA, Bates L, Atkinson D. et al. (2009) [87]. Australijoje ir Naujoje Zelandijoje kasmet atliekama apie 7000 tracheostomijų (The Health Roundtable, - cit iš Garrubba M, Turner T,

Grieveson C. (2009) [61]. Ju M. (2010) savo straipsnyje teigia, kad JAV kasmet atliekama apie 100 000 tracheostomijų [125]. Lietuvoje tik nuo 2010 m. pradėtas bendras tracheostomuotų pacientų registras, bet duomenų apie tracheostomuotų pacientų skaičių Lietuvoje gauti nepavyko. Vaikų ITS darbo ataskaitų duomenimis, tracheostomuotų pacientų daugėja: 2008 m. buvo gydomi ir slaugomi 9 pacientai, 2009 m. – 10, 2010 m. – 15, 2011m. – 21 pacientas, 2012 m. – 8, 2013 m. - 26 pacientai. Tolimesnį gydymą ir slaugą tracheostomuoti pacientai tęsė kituose sveikatos priežiūros įstaigų skyriuose. Nuo 2010 m. pradėtas nepageidaujamų įvykių registras, bet atskiro registro nepageidaujamų įvykių, susijusių su tracheostoma, nėra [9].

1.1.2. Tracheostomijos rūšys

Pagal tracheostomos atlikimo metodiką, tracheostomos skirstomos į:

 chirurginę,

 perkutaninę.

Perkutaninės paodinės tracheostomijos metodų yra įvairių: Selindžerio, Gaglia ir kt. Poodinės tracheostomijos ištakos nėra tiksliai žinomos, pirmasis, XVI amžiuje aprašęs šios operacijos atlikimo techniką, buvo italų chirurgas Sanctorius. Sheldon ir kiti (kt.) (1955) pavartojo terminą – poodinė tracheostomija ir aprašė šį metodą kaip alternatyvą tradicinei tracheotomijai. Toye ir Weinstein pristatė operacijos Seldingerio kateteriu metodą, kuris vėliau buvo tobulinamas įvairiais būdais [10,73,98].

Rauba ir kt.(2004), Hyzy RC.(2014) savo publikacijose apžvelgdami kitų mokslininkų darbus, nurodo, kad poodinė išplečiamoji tracheostomija, kurią pasiūlė Ciaglia 1985 m. buvo atliekama praplečiant trachėją specialiais plėtikliais buku antgaliu. Šis metodas dažniausiai naudojamas ir vertinamas šiuolaikinėje literatūroje. Schachner 1989 m. įdiegė greitą poodinės tracheostomijos metodą, tačiau jo atsisakyta dėl dažnų komplikacijų, atsirandančių naudojant specialias žnyples aštriais kraštais. Griggs 1990 m. aprašė perkutaninės tracheostomijos metodą naudojant modifikuotas Howard Kelly žnyples bukais kraštais [10,73].

Oliver Eric R. ir kt. (2007) savo straipsnyje teigė, kad perkutaninei tracheotomijai atlikti yra reikalingos mažesnės išlaidos nei chirurginei tracheostomijai, ankstyvųjų smulkių komplikacijų skaičius dažnesnis yra atliekant perkutaninę tracheostomiją, o ilgalaikių ar vėlyvųjų komplikacijų skaičius yra panašus, bet nepakanka išsamių mokslinių tyrimų ir įrodymų akcentuojant kažkurios tracheostomijos atlikimo metodų pranašumus [98].

Gydytojas parenka tinkamą tracheostomijos techniką, skirtą konkrečiam pacientui ir ją atlieka. Slaugytojas, slaugydamas tracheostomuotą pacientą, turėtų žinoti kokiu metodu buvo atlikta

tracheostomija ir svarbiausius slaugos technikos aspektus, siekiant garantuoti kokybišką paciento slaugą.

1.1.3. Indikacijos tracheostomijai ir galimos komplikacijos

Tracheostomija indikuotina:

 kai reikia pašalinti viršutinių kvėpavimo takų obstrukciją, atsiradusią dėl traumos, svetimkūnio, uždegimo (ūminio epiglotito, difterijos), gerklų edemos, abipusio balso klosčių paralyžiaus, naviko, įgimtos atrezijos;

 pagerinti kvėpavimo funkciją, sergant bronchopneumonija, lėtiniu bronchitu, emfizema;

 kai pažeista krūtinės ląsta;

 reikalinga ilgalaikė DPV;

 paralyžiuotas kvėpavimo centras dėl galvos sužeidimo, insulto, poliomielito, stabligės [10].

Durbin F. (2010) teigia, kad tracheostomija indikuotina ir norint lengvai arba dažnai patekti į apatinius kvėpavimo takus sekreto šalinimui [54].

Kai kurie autoriai rekomenduoja ankstyvą tracheostomiją, tačiau nėra atlikta pakankamai lyginamųjų tyrimų, įrodančių tokios tracheostomijos pranašumą. Tracheostomijos atlikimas tebėra kontroversiškas. 1989 m. vykusioje konferencijoje, skirtoje dirbtinio ventiliavimo problemoms, buvo nutarta, kad jeigu planuojama dirbtinės ventiliacijos trukmė iki 10 dienų, rekomenduojama translaringinė intubacija, jei daugiau nei 21 dieną - tracheostomija [108]. Durbin F. (2010) savo publikacijoje rekomenduoja, esant indikacijoms, atlikti tracheostomiją netgi anksčiau - po 14 d. [54]. Vis dėlto tracheostomijos atlikimo laikas turėtų būti aptariamas individualiai kiekvienu atveju ir priklausyti nuo prognostinių kriterijų, o ne nuo kalendoriaus [68,49].

Komplikacijos, susijusios su tracheostoma, skiriamos į tris kategorijas [1,10,54,60,73]:

 Perioperacinės komplikacijos: kraujavimas, pneumotoraksas, hipotenzija arba aritmijos, tracheostominio vamzdelio arba jo nukreipėjo pasislinkimas iš įkišimo vietos, vamzdelio įkišimas (už trachėjos), kai negalima baigti procedūros.

 Pooperacinės komplikacijos: kraujavimas, vamzdelio užsikimšimas, jo pasislinkimas,

atsitiktinė ekstubacija, plaučių emfizema, žaizdos infekcija, kvėpavimo takų infekcija, transezofaginė fistulė, balso stygų paralyžius.

 Vėlyvosios komplikacijos: nuolatinė fistulė tarp trachėjos ir odos, gerklų ar trachėjos

stenozė, tracheomaliacija, fistulė tarp trachėjos ir stemplės.

Kai kurie autoriai komplikacijas, susijusias su tracheostoma skirsto į:

 Vėlyvąsias - obstrukcija (tirštu sekretu), trachėjos stenozė, treacheoezofagialinė fistulė, infekcija [57].

Glossop A. J. ir kt. (2009) atlikto tyrimo išvadose nurodė, kad dažniausiai pasitaikančios komplikacijos po tracheostomijos (68 pacientams) buvo:

 Perioperacinės komplikacijos: kraujavimas - 4 atvejai (6 proc.), užpakalinės trachėjos sienos trauma – 1 (2 proc.), nedidelis kraujavimas – 12 (19 proc.), 4 (6 proc.) - trachėjos kremzlės lūžiai.

 Pooperacinės komplikacijos: 7 (13 proc.) – tracheostominio vamzdžio užsikimšimas ar

poslinkis; 4 (7 proc.) - kvėpavimo takų nesandarumas, sunki hipoksija; 3 (5 proc.) - užsitęsęs kraujavimas, 2 (4 proc.) - vietinė (žaizdos) infekcija [64]. Hamid A., Sattar F., Din S., ir kt. (2011) Pakistane vykdė tyrimą, kurio metu ištyrė buvusias komplikacijas 50 pacientų, kuriems tracheostomija buvo atlikta chirurginiu būdu. Dažniausios komplikacijos buvo žaizdos infekcija (12 proc. atvejų) bei rijimo sutrikimai (6 proc.), aspiracija (6 proc.) ir paodinė emfizema (6 proc.), tracheostomos vamzdelio užsikimšimas bei iškritimas įvyko dviems pacientams (4 proc.), kraujavimas - vienam pacientui (2 proc.) [67]. Jungtiniuose Arabų Emyratuose buvo atliktas retroperspektyvus tyrimas, kuriame apžvelgiama vaikų tracheostomija 17-os metų laikotarpyje. Tyrimo autoriai pateikė išvadas, kad vaikų tracheostomos komplikacijos buvo tracheocutaninė fistulė - 38 (37%) pacientų, tracheostomos infekcija pasireiškė 90 proc. pacientų ir trachėjos granuliacija 56 proc., vienuolika (15%) pacientų mirė: dešimt dėl pagrindinės ligos ir vienas dėl užsikimšusio tracheostomos vamzdelio [21]. Ypač grėsmingos paciento gyvybei bei sveikatai komplikacijos, susijusios su tracheostomos vamzdeliu, yra tracheostominio vamzdelio užsikimšimas, pasisilinkimas ar iškritimas bei kraujavimas. Jos nėra dažnos, tačiau tai gali lemti didelį mirštamumą [87]. Rekomendacijose nurodoma, kad sveikatos priežiūros specialistai turi žinoti veiksmų seką, įvykus šioms komplikacijoms, o šalia tracheostomuoto paciento turėtų būti:

 Tokio paties diametro tracheostomos vamzdelis;

 Vienu numeriu mažesnio diametro tracheostomos vamzdelis;

 Deguonis;

 Sekreto išsiurbimo kateteriai (tinkamo dydžio pagal tracheostomos vamzdelio diametrą);

 Siurblys sekretui išsiurbti;

 Sterilus izotoninis NaCl 0,9 proc.;

 Sterilūs švirkštai;

 Ambu tipo ventiliacinis maišas ir ventiliacinė kaukė (tinkamo dydžio pagal amžių);

 Žirklės bukais galais;

 Juostelė tracheostomos vamzdelio fiksavimui [87,93,115,121].

Slaugytojams, kurie ne dažnai susiduria su tracheostomuotais pacientais, prižiūrint tokį pacientą dėl praktikos stokos gali kilti įvairių klausimų [103]. Peacock J, Stanik-Hutt J. (2013) sukūrė paciento, su tracheostomos vamzdeliu ir DPV ir slaugomo namuose, priežiūros lapą, kuris, slaugytojų nuomone, leido pagerinti paciento priežiūrą ir pagerino pasikeitimą informacija apie paciento būklę tarp sveikatos priežiūros specialistų, ir tarp sveikatos priežiūros specialistų bei paciento artimųjų [104]. Slaugant tracheostomuotą pacientą, slaugytojai turi žinoti galimas tracheostomos priežiūros komplikacijas bei riziką ir užtikrinti paciento saugumą ir slaugos kokybę bei efektyvumą.

1.1.4. Tracheostomos vamzdeliai

Gamintojai siūlo labai įvairių medžiagų ir modelių tracheostomos vamzdelių [69]. Tracheostomos vamzdeliai yra sterilūs, skirti naudoti vienam pacientui pagaminti iš polivinilchlorido, sidabro ar silikono [112].

Tracheostomos vamzdeliai yra skirtingų modelių: su ar be manžečių, su kanalu siurbimui virš manžetės, su vidine kaniule (3 pav.) [18,60,69,114]. Tracheostomos vamzdeliai parenkami konkrečiam pacientui pagal jo amžių, diagnozę ir paciento poreikius. Tinkamai parinktas tracheostomos vamzdelis gali sumažinti komplikacijų riziką [55]. Crimlisk J.T. ir O’Donnell C. (2006) nurodo, kad nėra standartizuoto tracheostomos vamzdelio parinkimo [41]. Dėl didelės tracheostomos vamzdelių įvairovės slaugytojams gali kilti problemų, kaip tinkamai ir saugiai atlikti tracheostomos vamzdelio priežiūrą [41]. Vamzdelio pakuotėje gamintojai nurodo kokio dydžio vamzdelis, kaip jį dezinfekuoti ar sterilizuoti, kokio dydžio atsiurbimo kateteriu siurbti iš tracheostomos vamzdelio.

a) b)

3 pav. a) Tracheostomos vamzdeliai be manžečių ir su manžete bei vidine kaniule [18]. b) tracheostomos vamzdelis su kanalu siurbimui virš manžetės [120].

Slaugant pacientus su tracheostomos vamzdeliu, slaugytojas turi susipažinti su tracheostomos vamzdelio gamintojų pateiktomis priežiūros rekomendacijomis ir šias rekomendacijas vykdyti.

1.1.5. Teisės aktai, reglamentuojantys tracheostomos priežiūrą Lietuvoje

Kuriant slaugos teisinę bazę buvo padaryta daug teigiamų žingsnių slaugos kaip atskiros specialybės įteisinimui. Visų pirma buvo priimtas Slaugos Praktikos Įstatymas, 2001-06-28 Nr. IX - 413, kuris buvo pataisytas 2006 m. [5]. Taip pat slaugos praktikos licencijavimo ir sertifikavimo taisyklių patvirtinimas, 2001-10-01 Nr. 515 ir Nr. 513, slaugytojų rengimo standartų patvirtinimas bei įsigalėjimas, specialybių įteisinimas ir kvalifikacijos kėlimo sistemos sunorminimas.

Slaugos praktikos įstatymas buvo atnaujintas ir patvirtintas Lietuvos Respublikos Sveikatos Apsaugos Ministro A.Šukio 2011 m. birželio 8 d. Nr. V - 591 įsakymu „Dėl Lietuvos medicinos normos MN 28:2011 Bendrosios praktikos slaugytojas. Teisės. Pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ [6]. Šiame įstatyme 13.8 punkte nurodoma, kad bendrosios praktikos slaugytojas turi išmanyti specializuotos slaugos pagrindus, o 15 punktas teigia: bendrosios praktikos slaugytojas turi gebėti:

15.1. nustatyti įvairaus amžiaus asmenų slaugos poreikius; 15.2. sudaryti individualų slaugos planą, jį koreguoti; 15.3. atlikti slaugos veiksmus;

15.3.37. prižiūrėti tracheostomos vamzdelį [6].

Tracheostomos priežiūra Lietuvoje atliekama pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymą “Dėl Lietuvos higienos normos HN 47 - 1:2010 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Infekcijų kontrolės reikalavimai“, 2010 m. liepos 19 d. Nr. V - 644 (Valstybės žinios, 2010-07-29, Nr. 90 - 4781) [7]. Šis įstatymas 2012 m. buvo atnaujintas, tačiau reikalavimai tracheostomos priežiūrai nepakito [8].

Lietuvoje atliekama mažai tyrimų apie tracheostomos priežiūros procedūros atlikimo techniką, todėl dauguma Lietuvoje galiojančių darbinių instrukcijų ar procedūrų metodikų remiasi užsienio mokslininkų rekomendacijomis. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje (LSMUL) Viešojoje įstaigoje Kauno Klinikose (VšĮ KK) tracheostomos priežiūra atliekama laikantis darbinės instrukcijos DI00/05/11AT001, antrasis pataisytas leidimas 2011-04-28. Remiantis šia instrukcija, atlikti tracheostomos priežiūros veiksmai ar atsiradusios komplikacijos yra pažymimi gydymo įstaigoje esančiuose slaugos dokumentuose: intensyvaus sekimo lape ar slaugos istorijoje.

1.2. Tracheostomos priežiūros ypatumai

1.2.1. Slaugytojo apsaugos priemonės, naudojamos atliekant tracheostomos

priežiūrą

Slaugytojas, slaugydamas tracheostomuotą pacientą, turi tiesioginį kontaktą su paciento išskiriamu iš kvėpavimo takų sekretu, o tai susiję su tam tikrais pavojais slaugytojo sveikatai ir saugai. Japonijoje užfiksuoti du atvejai, kada slaugant Streptococcus piogenes pneumonija sergančius intubuotus pacientus, bakterijų patogenai buvo perduoti iš pacientų su pneumonija sveikatos priežiūros specialistams [26].

Įvairiose šalyse yra skirtingos rekomendacijos apie slaugytojų apsaugos priemones, atliekant tracheostomos priežiūrą bei sekreto išsiurbimą iš tracheostomos vamzdelio. Tačiau dėl slaugytojų saugumo ir siekiant išvengti kryžminės infekcijos, rekomendacijose apie sekreto išsiurbimą iš tracheostomos vamzdelio nurodoma, kad siurbiant sekretą iš tracheostomos vamzdelio, reikia užsidėti kaukę, apsauginius akinius, chalatą ar prijuostę, mūvėti pirštines [23,29,48,114,93].

Lietuvoje pagal Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymą Dėl Lietuvos higienos normos HN 47 - 1:2012 „Sveikatos priežiūros įstaigos. Infekcijų kontrolės reikalavimai “ 2012 m. spalio 19 d. Nr. V - 946 (Valstybės žinios, 2012-10-25, Nr. 124-6241) darbuotojai turi būti aprūpinami individualiomis apsaugos priemonėmis: kaukėmis, akiniais, pirštinėmis, vienkartiniais chalatais ar prijuostėmis. Šio įstatymo VIII skyriaus 29 punkte nurodoma, kad darbuotojas, atlikdamas procedūras, kurių metu galimas užteršimas krauju ir kita potencialiai infekuota biologine medžiaga, sekretais, ekskretais, pagal atliekamos procedūros riziką ir pagal įstaigoje nustatytą tvarką privalo dėvėti neperšlampamus darbo drabužius (neperšlampamą chirurginį chalatą arba chirurginį chalatą su neperšlampamais rankogaliais arba rankovėmis ir vienkartinę plastikinę prijuostę), apsaugines pirštines, galvos dangalą, akių ir veido apsaugines priemones, neperšlampamą avalynę arba dengiančius kojas neperšlampamą chalatą ar prijuostę [8].

Slaugytojai, atlikdami tracheostomos priežiūros veiksmus, turi atsižvelgti į Infekcijų kontrolės reikalavimus ir dėvėti asmenines apsaugos priemones.

1.2.2. Indikacijos sekreto išsiurbimui iš tracheostomos vamzdelio ir galimos

komplikacijos

Slaugant tracheostomuotus pacientus, svarbu užtikrinti kvėpavimo takų praeinamumą, kontroliuoti kvėpavimo rodiklius bei kitas gyvybines funkcijas (širdies susitraukimų dažnį (ŠSD),

arterinį kraujo spaudimą (AKS), hemoglobino įsotinimą deguonimi (SaO2). Dėl susikaupusio sekreto

kvėpavimo takuose vystosi hipoksija ir hipoksemija, kurios gali sukelti aritmiją ar kitas sunkias komplikacijas [123]. Didelė dalis pacientų dėl medikamentinio sąmonės slopinimo ar patologinio sąmonės sutrikimo negali patys atkosėti sekreto iš kvėpavimo takų arba atkosti nepakankamai, todėl reikalingas mechaninis sekreto išsiurbimas vakuumo pagalba [105]. Sekreto išsiurbimas iš tracheostomos vamzdelio Intensyviosios terapijos skyriuose (ITS) yra dažna ir įprasta procedūra, tačiau skyriuose, kur tokie pacientai slaugomi rečiau, šiai procedūrai atlikti slaugytojams reikalingos papildomos žinios ir įgūdžiai [45,48,71,91,123]. Daug komplikacijų galima išvengti ar būtų galima sumažinti gera tracheostomos vamzdelio priežiūra ir klinikinės paciento būklės vertinimu reguliariais intervalais [55]. Slaugytojas, vertindamas tracheostomuoto paciento būklę, kartu turi spręsti ir apie indikacijas sekreto išsiurbimui iš tracheostomos vamzdelio [48,60,71].

Atsižvelgiant į atliktus tyrimus, Amerikos kvėpavimo terapijos asociacijos Klinikinėse praktikos gairėse (American Association for Respiratory Care (AARC) Clinical Practice Guidelines) 2010 m. rekomendacijose bei kitų autorių nurodomos indikacijos sekreto išsiurbimui iš tracheostomos vamzdelio:

 užtikrinti kvėpavimo takų praeinamumą;

 pašalinti susikaupusį sekretą kvėpavimo takuose [23].

Autoriai, savo publikacijose apžvelgdami kitų mokslininkų atliktus tyrimus, nurodo požymius, kurie parodo, kad kvėpavimo takuose susikaupė sekreto:

 išklausomi karkalai plaučiuose;

 netiesioginio hemoglobino įsotinimo deguonimi matavimo sumažėjimas (SpO2) arba

arterinio kraujo dujų tyrime yra hipoksemija arba hiperkapnija;

 matomas sekretas tracheostomos vamzdelyje (išskyrus plaučių edemą);

 pacientas kosėja, melsvėja veidas, lūpos;

 įtariama aspiracija viršutinių kvėpavimo takų ar skrandžio turiniu;

 reikalinga paimti tyrimus iš apatinių kvėpavimo takų;

 ūmus kvėpavimo distresas [23,29,33,48,60,114]

Lietuvoje nėra įprasta slaugos klinikinėje praktikoje, kad slaugytojas auskultuotų plaučius, ir pagal tai vertintų, ar nereikia išsiurbti sekretą iš kvėpavimo takų, dažniausiai tai atlieka gydytojas. Todėl slaugytojas apie būtinumą siurbti iš tracheostomos vamzdelio vertina pagal matomus požymius: kosulys, matomas sekretas tracheostomos vamzdelyje, pacientas dūsta, mėlsta veidas ir lūpos, retėja ŠSD bei hemoglobino įsotinimas deguonimi (SaO2).

Australijoje, siekianti suvienodinti ir palengvinti slaugytojų apsisprendimą dėl sekreto išsiurbimo iš endotrachėjinio vamzdelio, buvo sukurta speciali anketa. Ši anketa padeda mažiau

patyrusiems slaugytojams priimti sprendimus dėl sekreto išsiurbimo, taip pat įvertinti ir galimą riziką, susijusią su sekreto išsiurbimu [44].

Endotrachėjinis sekreto išsiurbimas yra didelės rizikos procedūra, galinti sukelti nepageidaujamų reiškinių [45]. Daugelis autorių, remdamiesi mokslo tyrimais, nurodo, jog neturi būti rutininio sekreto išsiurbimo iš tracheostomos vamzdelio, kadangi siurbiant galimos komplikacijos:

 hipoksemija;

 bronchospazmas;

 bradikardija;

 trachėjos sienelės pažeidimas (galimas kraujavimas);

 plaučių atelektazė;

 infekcija;

 padidėjęs vidinis kaukolės slėgis;

 hipertenzija;

 hipotenzija;

 asistolija [23,32,33,49,65].

Mokslininkai, apžvelgę atliktus tyrimus, nurodo, kad siekiant užtikrinti kvėpavimo takų praeinamumą, sekretą iš tracheostomos vamzdelio reikia siurbti pagal indikacijas, tačiau ne rečiau kaip kas 6 - 12 val. [33,48,60,114]. Sekreto išsiurbimo metu, slaugytojas turi stebėti paciento būklę, ir jei sekreto siurbimo metu įvyksta komplikacijos, sekreto išsiurbimą reikia nutraukti, padidinti tiekiamo deguonies (O2) koncentraciją iki 100 proc., teikti skubią pagalbą ir informuoti gydytoją.

Slaugytojai turi gerai žinoti sekreto išsiurbimo iš tracheostomos vamzdelio indikacijas ir kontraindikacijas, nes tinkamai atliekant tracheostomos priežiūrą, galima išvengti ar sumažinti komplikacijų skaičių pacientui.

1.2.3. Atsiurbimo kateterių tipo, diametro, įvedimo gylio, siurbimo slėgio bei

siurbimo laiko įtaka komplikacijų dažnumui siurbimo metu

Sekreto išsiurbimo iš tracheostomos vamzdelio procedūros metu, slaugytojo pasirinktos sekreto išsiurbimo priemonės ir sekreto išsiurbimo technika gali įtakoti paciento būklę, saugumą ir komplikacijų dažnumą.

Šiuo metu naudojami dviejų tipų atsiurbimo kateteriai: uždaros siurbimo sistemos (USS) (naudojamos, tik kai pacientui taikoma DPV ) ir atviro tipo siurbimo sistemos arba kateteriai (ASS) (siurbti sekretą galima pacientams, kuriems taikoma DPV ir tiems pacientams, kurie gali kvėpuoti patys). Atsiurbimo kateteriai yra sterilus, vienkartiniai. Couchman B. (2009), Björling G. (2009),

Higgins D. (2005) ir kiti autoriai akcentuoja, kad atsiurbimo kateterio diametras turi užimti ne daugiau kaip pusę (½ ) tracheostomos vamzdelio diametro [40,29,70,71,45]. Tačiau vizualiai sunku vertinti, kiek tracheostomos vamzdelio diametro užims siurbimo kateteris, todėl rekomendacijose sakoma, kad galima apskaičiuoti siurbimo kateterio dydį pagal formulę: siurbimo kateteris dydis (FG ) lygu du padauginti (tracheostomos vamzdelio diametras minus du) [60,111,114,115]. Didžiausią atsiurbimo kateterio dydį, kurį galime naudodoti siurbiant sekretą iš tam tikro dydžio tracheostomos vamzdelio galima apskaičiuoti pagal formulę: siurbimo kateterio dydis (FG) lygu tracheostomos vamzdelio dydis minus - vienas padauginti iš dviejų. Bet didžiausio atsiurbimo kateterio parinkimas turi būti individualus kiekvienam pacientui ir nenaudojamas rutiniškai [115]. Siekiant užtikrinti paciento saugumą ir pasirenkant tinkamo diametro atsiurbimo kateterį, siūloma naudotis tracheostomos vamzdelių gamintojų rekomendacijomis, kokio diametro siurbimo kateterius naudoti siurbiant sekretą iš konkrečių tracheostomos vamzdelių (1 lentelė).

1 lentelė. Rekomenduojamo atsiurbimo kateterio dydis pagal tracheostomos vamzdelio dydį ar vidinį diametrą [11].

„Portex Blueline Ultra“ (Tradicinis su vidine kaniule) Atsiurbimo kateterio dydis „Shiley“ (Tradicinis su vidine kaniule) Atsiurbimo kateterio dydis Dydis 6,0 – vidinis

diametras 5,0 mm 10 FG Dydis 4,0 – vidinė kaniulė

5,0 mm 10 FG

Dydis 7,0 – vidinis

diametras 5,5 mm 10 FG

Dydis 6,0 – vidinė kaniulė

6,4 mm 10 FG

Dydis 7,5 - vidinis

diametras 6,0 mm 10 FG

Dydis 8,0 - vidinis

diametras 6,5 mm 10 FG Dydis 8,0 – vidinė kaniulė

7,6 mm 10 FG ar 12 FG

Dydis 8,5 - vidinis

diametras 7,0 mm 10 FG ar 12 FG Dydis 9,0 - vidinis

diametras 7,5 mm 10 FG ar 12FG Dydis 10,0 – vidinė

kaniulė 8,9 mm 12 FG ar 14 FG Dydis 10,0 - vidinis

diametras 8,5 mm 12 FG

FG – atsiurbimo kateterio dydžio nr.

Vanner R. ir Bick E. (2008) tyrimo metu paaiškėjo, kad naudojant per didelio diametro atsiurbimo kateterius, didėja atmosferos slėgis į trachėją, o tai pavojinga pacientui, nes gali sukelti

plaučių atelektazę ar kolapsą [119]. Vaikams atsiurbimo kateteris yra parenkamas pagal tracheostomos vamzdelio dydį [11,74]. Orr J. (2010) vaikams, parenkant atsiurbimo kateterio dydį, siūlo naudoti formulę: tracheostomos vamzdelio diametro dydžio skaičių padauginti iš dviejų, ir atimti keturis. Gautas skaičius parodo reikiamo atsiurbimo kateterio diametrą. Pvz. tracheostomos vamzdelio diametras šeši mm: (6 x 2) - 4 = 8 mm. Sekreto siurbimui naudoti aštunto dydžio atsiurbimo kateterį [99].

Siurbiant sekretą iš tracheostomos vamzdelio, svarbu kad būtų siurbiama tik vamzdelyje [49]. Jei atsiurbimo kateteris įkišamas žemiau tracheostomos vamzdelio galo, yra tikimybė pažeisti trachėjos sienelę ir galimas kraujavimas bei didėja infekcijos rizika, taip pat dėl klajoklio nervo sudirginimo siurbimo metu pacientui gali vystytis bradikardija [49,65,103,111,115]. Publikacijose, atsižvelgiant į kitų mokslininkų atliktus tyrimus, rekomenduojama atsiurbimo kateterį į tracheostomos vamzdelį kišti tol, kol atsiremia (atsiremia į trachėjos išsišakojimą) arba pacientas ima kosėti, o tada kateterį patraukti dešimt – 30 mm atgal ir užspaudus šoninę angą, siurbiant, kateterį ištraukti [23,33,65,70,111].

Vaikams atsiurbimo kateterio įvedimo ilgis nurodomas centimetrais pagal tracheostomos vamzdelio dydį [11,74].

Vienas iš svarbių sekreto siurbimo aspektų yra siurbimo slėgis. Šveicarijoje Dave M. H. ir kt. (2011) atliko tyrimą apie endotrachėjinį sekreto išsiurbimą iš dirbtinų plaučių ir įrodė, kad siurbiant didesniu nei 200 - 300 centimetrų vandens stulpelio (cmH2O) (147 - 220,5 mmHg) slėgiu bei ilgiau nei

15-20 sekundžių, manžetė subliūkšta ir tuo metu įvyksta masyvus sekreto sutekėjimas į kvėpavimo takus [43]. Kiti autoriai nurodo kaip galimas komplikacijas, siurbiant didesniu nei 120 - 200 milimetrų gyvsidabrio stulpelio (mmHg) slėgiu galimus trachėjos sienelės pažeidimus bei atelektazę [40,65]. CouchmanB. A. su bendraautoriais (2007) teigia, kad siurbimo slėgis neturėtų viršyti 150 mmHg [40]. AARC (2010) rekomendacijose nurodoma, kad sekretą reikia siurbti mažiausiu įmanomu slėgiu [23]. Slaugytojas, prieš sekreto išsiurbimą iš tracheostomos vamzdelio, privalo patikrinti siurblio slėgį, kad siurbimo metu slėgis neviršytų suaugusiam pacientui 120 - 150 mmHg [23,29,32,33,48,60,105,114].

Ireton J. (2007 m.) vaikams rekomenduoja siurbimo slėgį nustatyti pagal vaiko amžių:

 Naujagimiams ir kūdikiams – 60 - 80 mmHg (8 - 10 Kpa);

 Vaikams iki 8 metų amžiaus – 80 - 100 mmHg (10 - 13 Kpa);

 Paaugliams – 80 - 120 mmHg (10 - 16 Kpa) [74].

Išsiurbiant sekretą iš tracheostomos vamzdelio, pacientui siurbimo metu yra sutrikdomas kvėpavimas, jam gali vystytis hipoksija, o dėl hipoksijos – bradikardija, hipotenzija, gali didėti intrakranijinis slėgis (IKS). 2009 m. Irane atliktame tyrime, siurbiant sekretą iš trachėjos, IKS reikšmingai padidėjo per siurbimą (p<0,001), ir reikšmingiausias IKS padidėjimas buvo užfiksuotas ketvirtą kartą įvedant atsiurbimo kateterį [62]. Siekiant išvengti šių problemų, rekomenduojama siurbti

ne ilgiau kaip dešimt - 15 sekundžių, o vieno siurbimo metu rekomenduojama ne daugiau kaip trys atsiurbimo epizodai [23,29,32,33,40,48,93,105].

Daugelis autorių akcentuoja, kad atsiurbimo kateterį į tracheostomos vamzdelį reikia įkišti nesiurbiant, taip mažėja trachėjos sužalojimo rizika. Tik ištraukiant kateterį, siurbiame sekretą iš tracheostomos vamzdelio. Danų autoriai Pedersen C. M. ir kt. (2009) literatūros analizėje atsižvelgdami į kitų mokslininkų atliktus tyrimus teigia, kad siurbimas turi būti nuolatinis, o ne su pertrūkiais. Atlikto tyrimo su šunimis metu įrodyta, kad siurbiant su pertrūkiais šunims sukeliama didelė žala trachėjos audiniams. Kitas tyrimas parodė, jog yra alveolių subliūškimo rizika, kai naudojamas siurbimas uždara siurbimo sistema su pertrūkiais [105]. Rekomenduojama sekreto išsiurbimo kateterį įkišti nesiurbiant iki reikiamo gylio, o tada, užspaudus šoninę angą, nuolatiniu siurbimu kateterį ištraukti [105].

Sekretas kvėpavimo takuose dažnai būna tirštas, ir jį sunku išsiurbti iš tracheostomos vamzdelio. Slaugytojai, norėdami suskystinti ir išsiurbti sekretą, į tracheostomos vamzdelį įšvirkščia izotoninio natrio chlorido (NaCl) 0,9 proc. tirpalo [101]. Yra atlikti tyrimai, kurie įrodo, kad izotoninis NaCl 0,9 proc. tirpalas, įšvirkštas į tracheostomos vamzdelį, daro neigiamą poveikį: didėja hipoksija, mažėja parcialiarinis deguonies slėgis (PaO2) arteriniame kraujuje, taip pat nustumia bakterijų

kolonijas žemiau į kvėpavimo takus - didėja infekcijos rizika [66]. Pasak Celik Sevim Akgul ir kt. (2009) izotoninio NaCl išvirkštimas gali sumažinti deguonies įsotinimą, padidinti kaukolės vidinį slėgį, arterinį kraujo spaudimą, sukelti širdies ritmo sutrikimus, širdies sustojimą, kvėpavimo sustojimą, ir padidinti hospitalinės infekcijos riziką [36]. Kyla diskusijų, ar įpilti izotoninio NaCl 0,9 proc. tirpalo sekreto išsiurbimo metu. Nors yra mokslininkų, teigiančių, kad izotoninio NaCl 0,9 proc. tirpalo įšvirkštimas sekreto siurbimo metu sumažina VPNE dažnumą [34]. Tačiau nepakanka įrodymų ir nerekomenduojama rutiniškai sekreto suskystinimui naudoti izotoninį NaCl 0,9 proc. tirpalą [23,48,32,33,82,101].

Spontaniškai kvėpuojančiam per tracheostomos vamzdelį dėl anatominių kvėpavimo takų pokyčių oras patenka tiesiai į apatinius kvėpavimo takus, ir prarandamas natūralus įkvepiamo oro sušildymas, drėkinimas ir filtravimas [60]. Jei pacientas kvėpuoja oru, kuris nėra drėkinamas, gali sutirštėti sekretas ir blogiau pasišalinti, sumažėti kosulio refleksas [124]. Atvira tracheostoma paprastai reikalauja papildomos drėgmės [89]. Tracheostomos vamzdelį reikia drėkinti [91]. Egzistuoja daug nuomonių, kaip drėkinti tracheostomos vamzdelį spontaniškai kvėpuojančiam pacientui. Jei pacientui reikalinga tiekti deguonį, jis turėtų būti tiekiamas drėgnas. McNamara DG. ir kt. (2014) analizavę tracheostomos vamzdelio drėkinimą vaikams, spontaniškai kvėpuojantiems per tracheostomą, teigia kad naudojant šildomą drėkintuvą lyginant su HME („švediška nosimi“) nebuvo skirtumų dėl sekrecijos, tačiau ženkliai sumažėjo kvėpavimo darbas ir buvo geresnis aprūpinimas deguonimi (p = 0,012) [88]. Chikata Y. ir kt. (2013) nurodo, kad reikia atsargiai taikyti HME ITS pacientams, kurie

spontaniškai kvėpuoja per tracheostomos vamzdelį [38]. Nėra auksinio standarto, kokiu būdu reikėtų drėkinti spontaniškai kvėpuojančiam pacientui tracheostomos vamzdelį, gydytojas ir slaugytojas turėtų parinkti geriausia tinkantį būdą

Slaugytojas, norėdamas atlikti sekreto išsiurbimą iš tracheostomos vamzdelio, turi žinoti mokslo tyrimais pagristas rekomendacijas: atsiurbimo kateterio diametras neturėtų užimti ne daugiau kaip pusė (½) tracheostomos vamzdelio diametro, atsiurbimo kateterio įvedimo gylis - iki trachėjos išsišakojimo, siurbimo slėgis - ne didesnis kaip 120 - 150 mmHg, vieno kateterio įkišimo ir atsiurbimo trukmė – ne daugiau kaip dešimt - 15 sekundžių, vieno sekreto išsiurbimo metu ne daugiau kaip trys siurbimo epizodai, kateteris į tracheostomos vamzdelį įkišamas nesiurbiant, o ištraukiamas naudojant pastovų sekreto išsiurbimą, izotoninis NaCl 0,9 proc. tirpalas nenaudojamas rutiniškai, o tik pagal indikacijas. Vaikams: atsiurbimo kateterio dydis ir siurbimo slėgis yra parenkami pagal amžių.

1.2.4. Preoksigenacijos poveikis hipoksijos atsiradimui sekreto siurbimo iš

tracheostomos vamzdelio metu

Dažniausiai pasitaikanti komplikacija sekreto išsiurbimo iš tracheostomos vamzdelio metu – hipoksija (Adlkofer & Powaser 1978. – cit. iš Day. T ir kt., 2002). Hipoksijos atsiradimą gali įtakoti netinkamo dydžio sekreto išsiurbimo kateteris, ilgas išsiurbimo laikas, iš karto daugiau nei trys sekreto išsiurbimo veiksmai vieno siurbimo epizodo metu. Dėl hipoksijos gali vystytis:

 bradikardija, asistolija;

 hipotenzija [115].

Demir F., Dramali A. (2005) atlikto tyrimo metu įrodyta, kad parcialiarinis deguonies slėgis (PaO2) arteriniame kraujuje, hemoglobino įsotinimas deguonimi (SaO2) ir vidutinis AKS buvo gerokai

didesnis tiems pacientams, kurie vartojo 100 proc. deguonį (O2) vieną minutę prieš ir po siurbimo [50].

Oh H., Seo W. (2003) įrodė, kad taikant prieš ir po sekreto išsiurbimo hiperoksigenaciją 100 proc. deguonimi (O2), bei sekreto siurbimo metu taikant hiperventiliaciją, žymiai sumažėja siurbimo metu

sukelta hipoksija [97]. Maggiore S.M., Volpe C. (2010) teigia, kad pacientus, prieš sekreto išsiurbimą, reikia hyperoksigenuoti [83]. McGrath Brendan Nacionaliniame tracheostomijos saugos projekte (National Tracheostomy Safety project) 2010 m. nurodo, kad rekomenduojama prieš sekreto išsiurbimą iš tracheostomos vamzdelio padidinti deguonies koncentraciją 20 proc., o po sekreto išsiurbimo deguonies koncentraciją gražinti į pradinį lygį [86]. Atsižvelgiant į kitų mokslininkų tyrimus, autoriai savo publikacijose rekomenduoja prieš sekreto išsiurbimą, siekiant išvengti hipoksijos, pacientui taikyti hiperoksigenaciją 100 proc. deguonimi [23,33,60,48,87,91]. Sekreto siurbimo metu stebėti paciento būklę, ir atsiradus hipoksijos požymiams (SaO2 sumažėjimas,

hipotenzija ar hipertenzija, aritmija), nutraukti sekreto siurbimą, pacientą hiperventiliuoti ir hyperoksigenuoti 100 proc. deguonimi (O2).

LSMUL VŠĮ Kauno Klinikų Darbo instrukcijoje DI00/05/11AT001 Tracheostomos priežiūra yra nurodoma pacientui padidinti deguonies (O2) koncentraciją iki 100 proc. prieš sekreto išsiurbimą iš

tracheostominio vamzdelio bei po siurbimo vieną – dvi minutes, vėliau atstatyti buvusią iki sekreto išsiurbimo deguonies koncentraciją.

Siekiant išvengti sekreto siurbimo metu hipoksijos, rekomenduojama pacientą prieš ir po sekreto siurbimo hiperoksigenuoti 100 proc. deguonimi (O2). Jei sekreto siurbimo metu didėja

hipoksija, sekreto siurbimą nutraukti, pacientui duoti 100 proc. deguonies (O2), kol paciento būklė

normalizuosis.

1.2.5. Manžetės slėgio bei sekreto išsiurbimo virš manžetės įtaka vėlyvosioms

komplikacijoms

Tracheostomos vamzdeliai dažniausia yra naudojami su manžetėmis (3 pav.). Tracheostomos vamzdelio manžetė yra balionėlis vamzdelio išorėje. Manžetė reikalinga siekiant išvengti burnos sekreto ar skrandžio turinio užtekėjimo į kvėpavimo takus, taip pat siekiant užsandarinti kvėpavimo takus [69]. Tracheostomos vamzdelis neužima viso trachėjos spindžio, tik išpūsta manžetė priglunda prie trachėjos sienelės. Trachėjos kapiliarų perfuzinis slėgis paprastai yra nuo 25 iki 35 cmH2O [69].

Manžetės slėgio poveikį trachėjos sienoje tyrė Nordin U. (1977) [95]. Tyrimo metu nustatyta, kad patologinių pokyčių pobūdis trachėjos sienoje priklauso nuo intubacijos laiko ir manžetės spaudimo į trachėjos sieną. Spaudimui neviršijant 20 mm Hg stulpelio, jau po 15 min. atsiranda paviršiniai, bet toliau neprogresuojantys gleivinės pokyčiai. Spaudimui padidėjus iki 50 mm Hg stulpelio, per 15 min. atsiranda nepadengti epitelio ląstelėmis bazinės membranos plotai. Jei slėgis manžetėje neviršija 20 mm Hg stulpelio net ir ilgai laikant vamzdelį, negrįžtami patologiniai pokyčiai nesusidaro [2,91,114].

Manžetės slėgio valdymas yra svarbus aspektas stengiantis išvengti komplikacijų. Jeigu slėgis manžetėje per mažas, manžetė neatlieka savo funkcijos – neužsandarina kvėpavimo takų ir neapsaugo nuo burnos sekreto ar skrandžio turinio užtekėjimo į kvėpavimo takus [32,69,111]. Jeigu slėgis manžetėje per didelis, tai manžetė spaudžia trachėjos sienelę, toje vietoje pablogėja kraujotaka, ir gali pradėti vystytis:

 išemija;

 opa;

 fistulė;

Todėl labai svarbu užtikrinti saugų manžetės slėgį, kad būtų išvengta komplikacijų. Rekomenduoja tracheostomos vamzdelio manžetėje slėgį palaikyti 15 – 25 cm H2O [49,56,69]. Regan

E. N., Dallachiesa L. (2009), AARC (2010) Klinikinės praktikos rekomendacijose endotrachėjiniam siurbimui mechaniškai ventiliuojamiems ligoniams su dirbtiniais kvėpavimo takais (Clinical Practice Guidelines Endotracheal Suctioning of Mechanically Ventilated Patients With Artificial Airways) nurodo maksimalų priimtiną tracheostomos vamzdelio manžetės slėgį 18 - 25 cm H2O [110,23]. Hes

RD (2005) nurodo didžiausią manžetės slėgį ne daugiau 34 cm vandens stulpelio slėgio [69]. Papiya Sengupta ir kt. (2004) atliktame tyrime (manžetė buvo išpūsta naudojant monometrą ir manžetės palpaciją bei vertinant oro nuosrūvį iš kvėpavimo takų) nurodoma, kad tik 27 proc. manžetės slėgis buvo 20 - 30 cmH2O, o 27 proc. viršijo 40 cmH2O [102]. Manžetės slėgį rekomenduojama matuoti

specialiu monometru. Nseir S. ir kt. (2009) atliko tyrimą, kurio metu buvo analizuojami 101 paciento 808 valandų manžetės slėgio įrašai. Tik 18 proc. pacientų tyrimo metu praleido 100 proc. įrašymo laiko manžetės slėgis buvo normalus (20 -30 cmH2O), o likusiems manžetė arba subliūkšdavo arba

būdavo perpučiama [96]. Jaber S. (2007) šešiolikoje ITS atlikto tyrimo metu daugeliu atvejų manžetės slėgis buvo gerokai didesnis už rekomenduojamą slėgį [75]. Irane atlikto tyrimo metu ITS slaugytojai buvo apmokyti čiuopiant pirštais vertinti manžetės slėgį. Šio tyrimo išvadose teigiama, kad po apmokymų ir taikant manžetės slėgio įvertinimą pirštais, gali sumažinti manžetės subliuškimo dažnumą [24]. Daugelyje atvejų tyrimai apie manžetės slėgį yra atliekami su endotrachėjinio vamzdelio manžete, tačiau Argentinoje 2010 m. atliktas tyrimas, kurio tikslas buvo įvertinti spontaniškai kvėpuojantiems per tracheostomos vamzdelį pacientams manžetės slėgio svyravimus. Šiame tyrime buvo nustatyti dideli manžetės slėgio pokyčiai, nepriklausomai nuo tracheostomos vamzdelio gamintojo, tipo, dydžio. Plotnikow G.A., Roux N., Feld W. ir kt. (2013) rekomenduoja manžetės slėgio matavimus spontaniškai kvėpuojantiems pacientams atlikti ne rečiau kas keturias val. [107].

Kai kurie autoriai nurodo, kad pacientų saugumui užtikrinti, būtų galima manžetės slėgį monitoruoti ir stebėti pastoviai specialaus prietaiso pagalba [72,118], tačiau nepyko rasti duomenų, kad Lietuvoje manžetės slėgis būtų monitoruojamas ir stebimas nuolat. Todėl rekomendacijose nurodoma, kad manžetės slėgį būtina tikrinti kas keturias – aštuonias val. [32,33,114]. Kiti autoriai nurodo, kad mažetės slėgį rekomenduojama stebėti reguliariai, nors vieną kartą per darbo pamainą ir patikrinti manžetės slėgį po atliktų procedūrų [49].

Kadangi manžetė priglunda prie trachėjos sienelės, toje vietoje gali sutrikti trachėjos sienelės kraujotaka. Rekomenduojama kas 4 - 8 val. iš manžetės visiškai išleisti orą, tačiau tai sukelia galimybę burnos ar skrandžio turiniui užtekėti į kvėpavimo takus. Prancūzijos mokslininkų 2010 m. atlikto tyrimo metu įrodyta, kad subglotinis siurbimas labai sumažina VPNE dažnumą [80]. Kad būtų galima