LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Diana Remeikienė
DUFFY IR KIDD ANTIGENŲ SISTEMŲ
FENOTIPAVIMO IR GENOTIPAVIMO
REIKŠMĖ, ATLIEKANT DAŽNAS
ERITROCITŲ TRANSFUZIJAS
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,
medicina (06B)
Disertacija rengta 2007−2014 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijoje
Moksliniai vadovai:
2012–2014 m. prof. dr. Arturas Inčiūra (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina − 06B);
2007–2012 m. doc. dr. Rasa Griniūtė (Lietuvos sveikatos mokslų uni-versitetas, biomedicinos mokslai, medicina − 06B).
TURINYS
SANTRUMPOS ... 5
ĮVADAS ... 7
1. DARBO TIKSLAS, UŽDAVINIAI, MOKSLINIS NAUJUMAS ... 9
2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
2.1. Eritrocitų antigenų sistemos ... 11
2.1.1. Duffy antigenų sistema ... 11
2.1.2. Kidd antigenų sistema ... 12
2.2. Eritrocitų parinkimo pagal Duffy ir Kidd sistemų antigenus poreikis ... 12
2.2.1. Aloimunizacija prieš eritrocitų antigenus ... 13
2.2.2. Naujų antikūnų susidarymas imunizuotiems pacientams... 15
2.2.3. Eritrocitų parinkimo rekomendacijos ... 16
2.3. Eritrocitų antigenų sistemų fenotipų ir genotipų nustatymo reikšmė ... 18
2.4. Duffy ir Kidd antigenų sistemų fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų nesutapimai... 20
2.4.1. Pacientų, kuriems atliekamos dažnos eritrocitų transfuzijos, fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų palyginimas ... 20
2.4.2. Veiksniai, įtakojantys fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų nesutapimus ... 23
2.4.3. Donorų fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų palyginimas ... 24
2.5. Duffy ir Kidd sistemų antigenų ir fenotipų paplitimas įvairiose populiacijose... 25
2.5.1. Duffy sistemos antigenų ir fenotipų paplitimas ... 25
2.5.2. Kidd sistemos antigenų ir fenotipų paplitimas... ... 28
3. TYRIMO APIMTIS IR METODAI ... 32
3.1. Tyrimo apimtis ... 32
3.2. Kontingento charakteristika ... 33
3.3. Tyrimo metodai ... 37
3.3.1. FY ir JK antigenų bei fenotipų nustatymo metodika ... 37
3.3.2. FY ir JK alelių bei genotipų nustatymo metodika ... 39
4. REZULTATAI ... 45
4.1. Duffy ir Kidd sistemų antigenų ir fenotipų dažniai ... 45
4.2. Duffy ir Kidd sistemų fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų palyginimas ... 50
4.3. Duffy antigenų sistemos fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų nesutapimų analizė ... 53
4.4. Kidd antigenų sistemos fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų nesutapimų analizė... ... 57
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 62
5.1. Duffy ir Kidd sistemų antigenų ir fenotipų paplitimas ... 62
5.2. Duffy ir Kidd sistemų fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų nesutapimų dažnis ... 63
5.3. Duffy ir Kidd sistemų fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų nesutapimų analizė ... 66
5.3.1. Laiko nuo paskutinės eritrocitų transfuzijos ir fenotipavimo bei genotipavimo rezultatų nesutapimų ryšys ... 66
5.3.2. Kitų veiksnių įtaka fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų nesutapimams ... 68
5.4. Duffy ir Kidd sistemų genotipavimo ir išplėstinio parinkimo reikšmė, atliekant dažnas eritrocitų transfuzijas ... 73
IŠVADOS ... 77 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 79 BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 80 PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 88 PRIEDAI ... 90 1 priedas... 90 2 priedas... 91
SANTRUMPOS
ABO Ak aps. bp – – – –ABO antigenų sistema antikūnas
apsisukimai
(angl. base pair) bazių pora °C d. DNR EDTA − − – – Celsijaus laipsnis diena deoksiribonukleorūgštis
(angl. ethylene diamine tetra acetic acid) etileno diamintetraacetatas
FY
HLA − – Duffy antigenų sistema (angl. human leukocyte antigen) žmogaus leukocitų antigenas
HTR
IgG − − hemolizinė transfuzinė reakcija imunoglobulinas G JK KEL kt. − – –
Kidd antigenų sistema Kell antigenų sistema kitas
LIFN
LISS − – lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas (angl. low-ionic strength solution) – mažos joninės jėgos tirpalas
LSMUL − Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė MDS mėn. min. mM ml µl NaCl NHL − − – – – – – – mielodisplastinis sindromas mėnuo minutė milimolis mililitras mikrolitras natrio chloridas
naujagimių hemolizinė liga PGR PI pmol proc. RFIP RH ROC s sav. − – – – – – – – –
polimerazės grandininė reakcija pasikliautinasis intervalas pikomolis
procentai
restrikcijos fragmentų ilgio polimorfizmas rezus antigenų sistema
(angl. Receiver operating characteristic) ROC kreivė sekundė
SE ŠS TKR UHTR ŪML vnt. – – – – – –
(angl. standard error) standartinė paklaida šansų santykis
tiesioginė Kumbso reakcija
uždelsta hemolizinė transfuzinė reakcija ūminė mieloleukemija
ĮVADAS
Tobulėjant šiuolaikinei medicinai ir ilgėjant lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis sergančių pacientų gyvenimo trukmei, vis dažniau susiduriama su daugkartinių eritrocitų transfuzijų problema.
Atliekant eritrocitų transfuzijas, standartiniuose protokoluose nurodoma, kad donoro eritrocitai būtų parinkti pagal ABO ir RhD, o, atsiradus antikūnų prieš ertitrocitų antigenus – ir pagal kitų sistemų antigenus. Pacientams, kuriems atliekamos dažnos eritrocitų transfuzijos, pavyzdžiui sergantiems pjautuvine anemija arba β talasemija, dažniau atsiranda aloimunizacija ir uždelstos hemolizinės transfuzinės reakcijos (UHTR). Aloimunizacijos rizika ženkliai didėja tiems pacientams, kuriems jau susidarė antikūnai nors prieš vieną eritrocitų antigeną.
UHTR dažniausiai sukelia antikūnai prieš Rh, Kell, Kidd, Duffy ir MNS sistemų antigenus [7, 21]. Siekiant sumažinti aloimunizacijos ir UHTR riziką, daugelyje centrų, kuriuose gydomi sergantys pjautuvine anemija arba β talasemija pacientai, prieš eritrocitų transfuzijas atliekamas ne tik ABO ir RhD antigenų suderinimas, bet ir eritrocitų parinkimas pagal Rh ir Kell arba išplėstinis parinkimas pagal Rh, Kell, Duffy, Kidd, MNSs sistemų anti-genus. Dėl eritrocitų parinkimo pagal minėtas sistemas kitiems pacientams iki šiol nėra aiškių rekomendacijų.
Kraujo grupių antigenai nustatomi serologiniais tyrimais, atliekant hemagliutinacijos reakciją. Kai kurių sistemų, pav. Duffy ir Kidd, antigenai nustatomi netiesioginės Kumbso reakcijos būdu, todėl jų įvertinimas sudė-tingesnis. Serologinis Duffy ir Kidd sistemų antigenų ir antikūnų prieš juos nustatymas – viena svarbiausių problemų pacientams, kuriems reikalingos daugkartinės eritrocitų transfuzijos.
Pacientams, kuriems neseniai atliktos eritrocitų transfuzijos, fenoti-pavimo rezultatai gali būti sunkiai įvertinami ir nepatikimi dėl klaidingo kraujyje cirkuliuojančių donoro ertrocitų antigenų nustatymo. Parenkant eritrocitus pacientams, sergantiems pjautuvine anemija arba β talasemija, rekomenduojama nustatyti ne tik kliniškai reikšmingų antigenų (C, c, E, K, Fya, Fyb, Jka, Jkb, S) fenotipą, bet ir genotipą. Tačiau vis dar nėra daug
informacijos apie molekulinių tyrimų būtinumą kitiems pacientams, kuriems atliekamos dažnos eritrocitų transfuzijos, pavyzdžiui sergantiems mielodis-plazija, mielofibroze, lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu ir kitomis ligomis.
Genetinių tyrimų nauda, tiriant kraujo grupes, yra įrodyta daugelio tyrimų. Vienas iš genotipavimo privalumų – tikslus eritrocitų antigenų įvertinimas pacientams, kuriems neseniai atliktos eritrocitų transfuzijos,
arba imunizuotiems pacientams. Literatūroje neretai svarstoma, kad kraujo mėginiai gali būti netinkami fenotipuoti eritrocitų antigenams iki 3–4 mė-nesių po pastarosios transfuzijos. Tačiau praktikoje laukti daugiau nei 3 mėnesius ne visuomet įmanoma dėl dažnesnio eritrocitų transfuzijų po-reikio.
Lietuvoje molekuliniai eritrocitų antigenų sistemų, tarp jų Duffy ir Kidd, tyrimai nėra atliekami, juo labiau nėra naudojami klinikinėje praktikoje. Norint prognozuoti, kuriems pacientams genetinius kraujo grupių nustatymo metodus reikėtų taikyti vietoje hemagliutinacijos reakcijos arba derinti kartu su ja, būtų tikslinga nustatyti veiksnius, lemiančius fenotipavimo ir geno-tipavimo rezultatų nesutapimus. Klinikinėje praktikoje būtų svarbu nustatyti laiko po pastarosios transfuzijos, perpiltų eritrocitų vienetų kiekio, teigiamos tiesioginės Kumbso reakcijos, kt. veiksnių įtaką Duffy ir Kidd antigenų sistemų serologinių tyrimų rezultatams.
Eritrocitų transfuzijos – vis dar nepakeičiamas pacientų, sergančių hematologinėmis, onkologinėmis ar kitomis lėtinėmis neinfekcinėmis li-gomis, gydymo metodas. Transfuzijų saugumui, taip pat ir imunohema-tologinių problemų sprendimui, šiuo metu skiriama daug dėmesio. Mole-kulinių ir serologinių tyrimo metodų derinimo mokslinis pagrindimas nubrėžtų gaires tolesniems tyrimams ir būtų naudingas klinikinėje prak-tikoje bei padėtų sumažinti eritrocitų transfuzijų riziką.
1. DARBO TIKSLAS, UŽDAVINIAI, MOKSLINIS
NAUJUMAS
Darbo tikslas:
Įvertinti Duffy ir Kidd antigenų sistemų fenotipavimo ir genotipavimo tyrimų reikšmę,atliekant dažnas eritrocitų transfuzijas.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti Duffy ir Kidd antigenų sistemų fenotipų dažnį tiriamųjų populiacijoje.
2. Įvertinti ir palyginti Duffy ir Kidd antigenų sistemų fenotipavimo ir genotipavimo rezultatus pacientams, kuriems atliekamos pakartotinės eritrocitų transfuzijos.
3. Įvertinti laiko po eritrocitų transfuzijos įtaką Duffy ir Kidd antigenų sistemų imunohematologinių tyrimų rezultatams.
4. Išanalizuoti perpiltų eritrocitų kiekio, rūšies, teigiamos tiesioginės Kumbso reakcijos, kraujo grupės pagal ABO, paciento ligos ir demo-grafinių veiksnių įtaką Duffy ir Kidd antigenų sistemų fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų skirtumams.
Mokslinis darbo naujumas
Eritrocitų transfuzijos – nepakeičiama ir viena dažniausiai atliekamų procedūrų, gydant hematologinėmis, onkologinėmis ir kitomis lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis sergančius pacientus. Eritrocitų antigenų sistemų tyrimas šiems pacientams daugelyje šalių atliekamas tik naudojant sero-loginius metodus. Genetiniai kraujo grupių tyrimo metodai, atliekant erit-rocitų parinkimą prieš transfuzijas, plačiau taikomi centruose, kuriuose gydomi pjautuvine anemija ir β talasemija sergantys pacientai. Tačiau mokslinių tyrimų, kuriuose daugkartinių eritrocitų transfuzijų klausimas nagrinėjamas kitomis lėtinėmis neinfekcinėmis ligomis sergantiems pa-cientams, negausu, ir duomenys prieštaringi. Lietuvoje eritrocitų antigenų sistemų genotipų nustatymo metodai nėra tyrinėti ir pritaikyti klinikinėje praktikoje.
Šiame darbe pirmą kartą Lietuvoje atlikti moksliniai tyrimai imu-nohematologijos srityje, panaudoti genetiniai tyrimo metodai ir ana-lizuota jų reikšmė.
Pirmą kartą Lietuvoje nustatytas Duffy ir Kidd antigenų sistemų feno-tipų paplitimas.
Molekulinių tyrimo metodų nauda, nustatant Duffy ir Kidd sistemų antigenus pacientams, kuriems atliekamos dažnos eritrocitų transfuzijos, grindžiama kitose šalyse atliktais tyrimais. Literatūroje pateikiami ir tyrimų, kuriuose analizuoti fenotipų bei genotipų nesutapimai, duomenys. Tačiau šiuos tyrimus sudėtinga taikyti klinikinėje praktikoje, nes dauguma autorių teigia, kad fenotipų nustatymas neinformatyvus iki 3 ar daugiau mėnesių po transfuzijos, todėl tuo laikotarpiu turėtų būti atliekamas genotipavimas. Šis disertacinis darbas naujais duomenimis papildo tarptautinėje mokslinėje erdvėje vykstančias diskusijas apie laiko tarpo nuo eritrocitų transfuzijos iki kraujo mėginio paėmimo ir perpiltų eritrocitų kiekio įtaką Duffy ir Kidd sistemų fenotipų ir genotipų neatitikimams. Literatūroje iki šiol nėra tikslesnių duomenų, kiek laiko po paskutinės transfuzijos serologinio eri-trocitų antigenų tyrimo metodo rezultatai gali būti nepatikimi. Diserta-ciniame darbe nustatytas laiko tarpas, per kurį įprastai klinikinėje praktikoje naudojamų serologinių tyrimų (hemagliutinacijos reakcijos) rezultatai gali būti patikimi, ir tai yra novatoriška šiuolaikinėje transfuziologijoje.
Iki šiol tarptautinėje transfuzinėje medicinoje nėra aišku, kuriais at-vejais tikslinga naudoti molekulinius eritrocitų antigenų sistemų, tarp jų Duffy ir Kidd, tyrimo metodus pacientams, kuriems atliekamos dažnos eritrocitų transfuzijos. Šiame disertaciniame darbe ištirti veiksniai, galintys turėti įtakos fenotipų ir genotipų neatitikimams, ir pateiktos atitinkamos rekomendacijos. Iki šiol nebuvo atlikti tyrimai, kurių metu palyginti eri-trocitų antigenų sistemų fenotipavimo ir genotipavimo rezultatai tarp tam tikromis ligomis sergančių pacientų grupių. Manome, kad tai yra įdomi sritis tolesniems tyrinėjimams.
Lietuvoje nėra apginta nė viena daktaro disertacija, nagrinėjanti imu-nohematologijos klausimus šiuolaikinėje transfuzinėje medicinoje. Moleku-linės biologijos pasiekimų dėka šiame darbe buvo įmanoma pažvelgti į klinikinės praktikos aktualijas šiuolaikiškai ir novatoriškai.
2. LITERATŪROS APŽVALGA
Mokslo literatūra rinkta biomedicinos mokslo srities duomenų bazėje PubMed www.ncbi.nlm.gov/pubmed/. Dažniausiai vartoti raktiniai žodžiai: blood group phenotyping, blood group genotyping, Duffy, Kidd red blood cell system, multiple transfusions, alloimmunisation.
2.1. Eritrocitų antigenų sistemos
Šiuo metu yra žinoma daugiau kaip 300 eritrocitų antigenų ir 30 eritrocitų antigenų sistemų [19, 22]. Išaiškinti ir genai, koduojantys visų sistemų antigenus [49]. Antikūnai prieš eritrocitų antigenus gali sukelti ūmines ir uždelsto tipo intravaskulines ar ekstravaskulines hemolizines reakcijas bei naujagimių hemolizinę ligą. Šiuo požiūriu pavojingiausi yra antikūnai prieš Rh, Kell, Kidd, Duffy ir MNSs sistemų antigenus [6, 7, 21, 97].
Standartinis metodas nustatyti antigenus – hemagliutinacijos reakcija. Antigenai, sudaryti iš karbohidratų, nustatomi tiesioginės agliutinacijos metodu. Šiuo metodu nustatomi ir antigenai, sudaryti iš baltymų ir karbo-hidratų, jei ant eritrocito yra daug antigenų receptorių. Daugumą antigenų, kurių biocheminė struktūra – baltymai ir karbohidratai (tokie yra ir FY bei JK antigenai), galima nustatyti tik netiesioginės agliutinacijos (Kumbso reakcijos) metodu [22].
2.1.1. Duffy antigenų sistema
Duffy antigenai sudaryti iš glikoproteinų, kurie randami ir ant eritrocitų, ir kitų audinių ląstelių paviršiuje. Genas, koduojantis Duffy antigenus, yra 1 chromosomos q21-q23 pozicijoje. Duffy baltymą sudaro 336 aminorūgštys [54]. Svarbiausius Fya ir Fyb antigenus produkuoja FY*A ir FY*B aleliai, kurie skiriasi 42-oje Duffy antigeno receptoriaus pozicijoje esančia amino rūgštimi (Gly42Asp). Šį pokytį lemia G125A polimorfizmas Duffy antigeno receptoriaus chemokino gene (DARC) [10, 54, 62, 63, 98]. FY*A ir FY*B alelių deriniai sudaro tris FY genotipus – FY*A/FY*A, FY*A/FY*B ir FY*B/FY*B [19, 54].
Fya ir Fyb antigenų deriniai sudaro keturis FY fenotipus – Fy(a+b+),
Fy(a+b–), Fy(a–b+) ir Fy(a–b–) [54]. Trys pirmieji fenotipai yra būdingi įvairių rasių žmonėms. Fenotipas Fy(a–b–), susidarantis dėl FY*B geno mutacijos, yra paplitęs tarp juodaodžių, tačiau labai retai nustatomas baltosios rasės žmonėms [8, 19, 54, 98]. Žinomi ir kiti, mažiau reikšmingi, Duffy sistemos antigenai – Fy3, Fy4, Fy5, Fy6 [54].
Antikūnai prieš Fya ir Fyb antigenus susidaro po eritrocitų tranfuzijų,
rečiau – nėštumo pasekoje. Dažniausiai jie priklauso IgG1 klasei, iki 50
proc. atvejų, esant kontaktui su antigenu, aktyvuoja komplemento sistemą. Antikūnai prieš Fya ir Fyb antigenus gali nulemti ūmines ir uždelsto tipo
HTR bei NHL [54].
Antikūnai prieš kitus Duffy antigenus susidaro retai, yra aprašyti keli anti-Fy3 sąlygotos UHTR ir NHL atvejai [54].
2.1.2. Kidd antigenų sistema
Kidd antigenų sistemą sudaro du antigenai – Jka ir Jkb. Šių antigenų
deriniai sudaro tris svarbiausius JK fenotipus – Jk(a+b+), Jk(a+b–) ir Jk(a–b+) [50, 98]. Fenotipas Jk(a–b–) labai retai nustatomas Polinezijos gyventojams ir suomiams, o juodosios rasės žmonėms jis nėra būdingas [51, 98].
Genas, koduojantis Kidd antigenus, yra 18 chromosomoje [49, 98]. Kidd antigenų sistemą sudaro du pagrindiniai aleliai – JK*A ir JK*B – kurie susidaro dėl vieno nukleotido polimorfizmo (838G→A) SLC14A1 gene. Šie aleliai tarpusavyje skiriasi viena amino rūgštimi (D280N) [5, 43, 49, 62, 63, 98]. JK*A ir JK*B alelių deriniai sudaro tris JK genotipus – JK*A/JK*A, JK*A/JK*B ir JK*B/JK*B [5, 11, 43].
Antikūnai prieš Jka ir Jkb sukelia iki 30 proc. visų UHTR, retai – NHL. [98]. Dažniausiai jie priklauso IgG klasei ir aktyvuoja komplemento sis-temą. Antikūnams prieš Kidd sistemos antigenus būdinga tai, kad jų titras mažėja per trumpą laiko tarpą (nuo kelių savaičių iki kelių mėnesių), todėl prieš transfuziją jie tampa nebenustatomais [1, 74, 86]. Perpylus eritrocitus su atitinkamu antigenu, sukeliamas anamnestinis atsakas ir, didėjant antikūnų titrui, įvyksta hemolizė.
2.2. Eritrocitų parinkimo pagal Duffy ir Kidd sistemų antigenus poreikis
Vadovaujantis standartiniais protokolais, eritrocitai transfuzijai paren-kami pagal ABO ir RhD antigenus. Pagal kitus antigenus eritrocitai pa-renkami, jei prieš juos paciento serume randami antikūnai.
Pacientams, kuriems atliekamos nuolatinės eritrocitų transfuzijos, pa-vyzdžiui sergantiems pjautuvine anemija arba β talasemija, dažniau vystosi aloimunizacija ir HTR. Susidarę antikūnai prieš eritrocitų antigenus ap-sunkina ir prailgina eritrocitų parinkimo procedūrą bei didina riziką laiku nerasti tinkamų transfuzijai eritrocitų skubiais atvejais [16, 95, 103]. Sie-kiant sumažinti aloimunizacijos ir UHTR riziką, centruose, kuriuose gydomi
šiomis ligomis sergantys pacientai, prieš eritrocitų transfuzijas atliekamas ne tik ABO ir RhD antigenų suderinimas, bet ir eritrocitų parinkimas pagal Rh ir Kell arba išplėstinis parinkimas pagal Rh, Kell, Duffy, Kidd, MNS sistemų antigenus.
2.2.1. Aloimunizacija prieš eritrocitų antigenus
Daugiausia duomenų literatūroje pateikiama apie aloimunizacijos prieš eritrocitų antigenus riziką pacientams, sergantiems pjautuvine anemija ir β talasemija. Įvairiuose šaltiniuose šis dažnis svyruoja nuo 2–6 proc. iki 60 proc. (2.2.1.1 lentelė) [7, 13–15, 53, 56, 60, 70, 95, 100, 101].
2.2.1.1 lentelė. Antikūnų prieš eritrocitų antigenus atsiradimo dažnis pa-cientams, sergantiems pjautuvine anemija ir β talasemija
Tirti pacientai, n Diagnozė Aloimunizacijos dažnis, proc. literatūros šaltinis Pirmas autorius,
– Pjautuvinė anemija 18,6 Verduzco L.A., [88] 158 Pjautuvinė anemija 35 Vichinsky E.P., [90] 130
(parinkta pagal C,E,K) Pjautuvinė anemija 8 Vichinsky E.P., [92] 365 β talasemija 19 Vichinsky E.P., [89] 70 Pjautuvinė anemija 28,6 Wilkinson K., [100] 140 Pjautuvinė anemija 29 – vaikams 47 – suaugusiems Aygun B., [7]
– Pjautuvinė anemija 30 Wahl S., [95] – β talasemija 2–60 Matteocci A., [53] 351 Pjautuvinė anemija 29,1 Castro O., [14]
– Pjautuvinė anemija 20–50 Yazdanbakhsh K., [101] 382 β talasemija 23 Cheng C.K., [15]
79 Pjautuvinė anemija 12,7 Pinto P.C.A., [60] 180 Pjautuvinė anemija 14–28 O‘Suoji C., [56]
48 β talasemija 21 Rujirojindakul P., [70] 39 β talasemija, pjautuvinė anemija 7 Bakanay S.M., [9] 144 Pjautuvinė anemija 29 Ribeiro K.R., [68]
Kitomis ligomis sergantiems pacientams, kuriems atliekamos pakarto-tinės eritrocitų transfuzijos, aloimunizacijos rizika yra mažesnė ir, dau-gumos autorių duomenimis, siekia 1–10 proc. [9, 30, 35, 78, 85, 102]. Kai kurie autoriai pacientams, sergantiems mielodisplastiniu sindromu ir lėtine mieloleukemija, nurodo didesnę antikūnų susidarymo riziką – iki 15–21 proc. [71, 82]. Įrodyta, kad aloimunizacijos dažnis didėja priklausomai nuo perpiltų eritrocitų vienetų kiekio. Zalpuri ir kt. nustatė, kad antikūnai susidarė 1 proc. pacientų, kuriems buvo perpilti 5 vnt. eritrocitų, o perpylus 30–40 vnt., šis dažnis padidėjo iki 6,5 proc. [102]. Sanz ir kt. aprašė, kad po 25 vnt. eritrocitų perpylimo aloimunizacijos rizka padidėjo iki 12,4 proc. [71]. Pinto ir kt. atlikto tyrimo duomenimis, 80 proc. visų aloimunizuotų pacientų perpilta > 10 vnt. eritrocitų [60].
Antikūnai prieš Duffy ir Kidd sistemų antigenus sudaro 8–21 proc. visų aloantikūnų [14, 15, 56, 68, 74, 76, 86, 100]. Detalesnis šių antikūnų pasiskirstymas pateiktas 2.2.1.2 lentelėje.
2.2.1.2 lentelė. Antikūnų prieš Duffy ir Kidd sistemų antigenus paplitimas
Antikūnų kiekis, n Anti-Fy a, proc. Anti-Fy b, proc. Anti-Jk a, proc. Anti-Jk b,
proc. literatūros šaltinis Pirmas autorius,
407 4,9 0,2 3,4 0,2 Tormey C.A., [86] 593 9,2 0,3 3 1 Schonewille H., [74] 2177 9 0,9 7,8 2,5 Schonewille H., [76] 940 8,6 0,4 6,2 2,4 Schonewille H., [75] 171 7 11,1 Schonewille H.,[73] 107 – 1,9 6,55 0,9 Cheng C.K., [15] 48 4,17 12,5 O‘Suoji C., [56] 342 8,8 1,8 6,1 1,2 Castro O., [14] 67 4,5 – 10,4 7,5 Ribeiro K.R., [68] 78 1,3 – 9 – Zalpuri S., [102] 38 7,9 2,6 2,6 7,9 Wilkinson K., [100]
Literatūroje nurodoma, kad antikūnų nustatymo rezultatai ir tikslumas priklauso nuo laiko tarpo, praėjusio po antikūnų susidarymo. Kai kurių antikūnų titras per įvairų laiko tarpą sumažėja, ir jie tampa nebenustatomais, tačiau eritrocitų su atitinkamu antigenu perpylimas nulemia HTR [74, 75, 78, 86]. Tormey ir kt., ištyrę 304 pacientus, nustatė, kad iš 407 antikūnų 144 (35,4 proc.) buvo neberasti, pakartotinį tyrimą atlikus iki 1 metų po jų nustatymo, 58 proc. – vėliau negu po 1 metų, 2/3 – po 5 metų. 11 iš 14 (78,6 proc.) anti-Jka antikūnų per įvairų laiko tarpą tapo nebenustatomais, 75
proc. jų – per 3 mėnesius [78, 86]. Schonewille ir kt. teigia, kad 18–30 proc. antikūnų prieš eritrocitų antigenus tampa nebenustatomais. Šie autoriai taip
pat norodo, kad Kidd sistemos antikūnai „išnyksta“ greičiausiai – vidutiniškai per 9–10 mėnesių nebenustatyta 32 proc. anti-Jka ir 67 proc. anti-Jkb antikūnų. To paties tyrimo duomenimis, 13 proc. anti-Fya tapo
nebenustatomais vidutiniškai per 24 mėnesius [74]. Vichinsky teigia, kad aloimunizacijos dažnis gali būti didesnis negu aprašomas, nes apie 1/3 antikūnų tampa nebenustatomais, o apie 45 proc. Duffy ir Kidd sistemų antikūnų „išnyksta“ per metus [90]. Viena iš dažniausiai literatūroje nurodomų „klaidingai“ neigiamų antikūnų tyrimo rezultatų priežasčių – antikūnai prieš Kidd sistemos antigenus [1, 61].
Aloimunizacija didina hemolizinių transfuzinių reakcijų riziką. Apra-šoma, kad apie 11 proc. pjautuvine anemija sergančių pacientų, kuriems perpilami tik pagal ABO ir RhD parinkti eritrocitai, pasireiškia UHTR [92]. Vichinsky ir kt. ištyrė 327 β talasemija sergančius pacientus ir nustatė, kad 17 išsivystė HTR, kurias sukėlė anti-Jka, anti-Jkb, anti-K, anti-S, anti-c [89].
Remiantis skirtingų autorių duomenimis, matyti, kad antikūnai prieš eritrocitų antigenus susidaro iki 60 proc. sergančiųjų pjautuvine anemija bei β talasemija, ir iki 25 proc. kitomis ligomis sergančių pacientų, kuriems atliekamos dažnos eritrocitų transfuzijos. Sudėtingiausia nustatyti antikūnus prieš Kidd sistemos antigenus.
2.2.2. Naujų antikūnų susidarymas imunizuotiems pacientams Aprašoma, kad imunizuotiems pacientams papildomi antikūnai prieš eritrocitų antigenus formuojasi nuo 14 proc. iki 80–90 proc. atvejų [26, 35, 45, 73, 75, 76]. Schonewille ir kt. nustatė, kad nehematologinėmis ligomis sergantiems aloimunizuotiems pacientams nauji antikūnai susidarė 21,4 proc. atvejų, iš jų daugiau kaip pusei (57 proc.) – jau po pirmosios transfuzijos [75]. Ištyrę hematologinėmis ligomis sergančius imunizuotus pacientus, Schonewille ir kt. nustatė, kad 21,7 proc. jų atsiranda papildomi antikūnai prieš eritrocitų antigenus [73].
Literatūros duomenimis, hemoglobinopatijomis sergantiems pacientams eritrocitų parinkimas dažnoms transfuzijoms pagal kitus nei ABO ir RhD antigenus sumažintų aloimunizacijos riziką daugiau kaip 80 proc. [4, 75, 88, 90]. Skirtingi autoriai nurodo, kad eritrocitų suderinimas pagal C, c, E ir K sumažintų aloimunizacijos riziką apie 50 proc., o papildomas parinkimas pagal FY, JK ir MNSs antigenus šią riziką sumažintų dar apie 30 proc. [14, 88, 92]. Tahhan ir kt nustatė, kad iš 40 pacientų, kuriems eritrocitai nuo-latinėms transfuzijoms buvo parinkti pagal K, C, S, Fya, Fyb, Jka, Jkb, nė
vienam nesusidarė antikūnai, tuo tarpu iš 36 kontrolinės grupės pacientų, kuriems buvo perpilti standartiniu metodu parinkti eritrocitai, 35 proc. (n=16) susidarė antikūnai [84]. Schonewille ir kt. nustatė, kad eritrocitų
parinkimas pagal C, c, E ir K antigenus mielodisplastiniu sindromu ir lėtine mieloleukemija sergantiems pacientams aloimunizacijos riziką sumažintų 62 proc., o papildomas suderinimas pagal Fya ir Jka antigenus – iki 74 proc.
[73].
Susidarius antikūnams prieš bet kurį eritrocitų antigeną, didėja rizika formuotis papildomiems antikūnams. Todėl manome, kad, atliekant pakar-totines transfuzijas, svarbu įvertinti eritrocitų parinkimo pagal kitus nei ABO ir RhD antigenus poreikį.
2.2.3. Eritrocitų parinkimo rekomendacijos
Dauguma autorių siūlo įvairius eritrocitų parinkimo protokolus pa-cientams, sergantiems pjautuvine anemija ir β talasemija. Aiškių rekomen-dacijų kitomis ligomis sergantiems pacientams, kuriems atliekamos nuola-tinės eritrocitų transfuzijos, nėra, tačiau kai kurie autoriai hematologiniams pacientams siūlo parinkti eritrocitus pagal kitų (ne ABO ir RhD) svarbių sistemų antigenus, ypač tuo atveju, jei jau susidarė antikūnai prieš bet kurį antigeną [73].
Eritrocitų parinkimas pagal antigenus skirstomas į tris grupes – standartinis parinkimas (pagal ABO ir RhD, parinkimas pagal ABO, RhD, C, E, c, K antigenus ir išplėstinis parinkimas (papildomai pagal Jka, Jkb, Fya,
Fyb, M, N, S, s) [89]. Visais atvejais eritrocitai parenkami ir pagal antigeną (-us), prieš kurį (-iuos) paciento kraujyje nustatyti antikūnai. Kai kurie autoriai prie standartinio parinkimo priskiria ABO, D, C, c, E, K suderi-nimą, prie vidutinio ir aukšto lygio – suderinimą papildomai pagal Jka, Jkb,
Fya, Fyb, S, s antigenus [100].
Daugelyje šalių, taip pat ir Lietuvoje, vaisingo amžiaus moterims ir pacientams, kuriems atliekamos dažnos pakartotinės transfuzijos, perpilami pagal K antigeną parinkti eritrocitai. Daugumoje transfuzijų tarnybų Šve-dijoje vaisingo amžiaus moterims eritrocitai parenkami pagal K ir c anti-genus [83]. Šveicarijos Raudonojo Kryžiaus Kraujo transfuzijų tarnyba re-komenduoja, kad visoms vaisingo amžiaus moterims ir pacientams, kuriems atliekamos dažnos transfuzijos, būtų perpilami pagal RH, KEL, FY ir JK parinkti eritrocitai [39]. Olandijoje tokių eritrocitų perpilama apie 30 proc. [87]. Kiti autoriai mano, kad toks parinkimas sumažins tinkamų perpilti eritrocitų kiekį ir bus neracionalus ekonomiškai [77, 93].
2.2.3.1 lentelėje pateiktos įvairių autorių eritrocitų parinkimo reko-mendacijos.
2.2.3.1 lentelė. Eritrocitų parinkimo pagal kitus nei ABO ir RhD antigenus rekomendacijos
Parinkimas pagal
ABO, RhD, C,c,E,K parinkimas Išplėstinis Pastabos
Pirmas auto-rius, literatū-ros šaltinis 100–62,5 proc. 97,2–51,6 proc. 100–79,8 proc. 13,6–50 proc. 76,8–38,9 proc. 91,4–63,3 proc. 4 JAV ligoninių duomenys Pjautuvinė anemija Kiti aloimunizuoti Širdies chirurgija Klapper E., [47] Rekomenduoja, susidarius antikūnams prieš bet kurį antigeną
Rekomenduoja, susidarius antikūnams prieš bet kurį antigeną
Mieloproliferacinės, limfoproliferacinės ligos Schonewille H., [73] Svarstytina, susidarius
antikūnams prieš bet
kurį antigeną –
Ne hematologinės
ligos Schonewille H., [75] Rekomenduoja,
susidarius antikūnams
prieš bet kurį antigeną – Pjautuvinė anemija Castro O., [14] 64,9 proc. – visiems,
16,2 proc. – susidarius antikūnams prieš bet kurį antigeną
3 proc. – susidarius antikūnams prieš bet kurį antigeną 37 ligoninių Kanadoje duomenys Pjautuvinė anemija Afenyi-Anan A., [2] Visiems Susidarius antikūnams prieš bet kurį antigeną Vaikų pjautuvinės anemijos centras
Šiaurės Kalifornijoje
Vichinsky E.P., [91] Susidarius antikūnams
prieš bet kurį antigeną Susidarius antikūnams prieš bet kurį antigeną Pjautuvinė anemija Karafin M.S., [45] Rekomenduojama
visiems Susidarius antikūnams prieš bet kurį antigeną Pjautuvinė anemija Westhoff C.M., [97] 28 proc. centrų –
visiems
pacientams 14,3 proc.
1182 Šiaurės Amerikos centrai
Pjautuvinė anemija Osby M., [58] Visiems Susidarius antikūnams prieš bet kurį antigeną Pjautuvinė anemija Wahl S., [95] Visiems Susidarius antikūnams prieš bet kurį antigeną Pjautuvinė anemija Noisat-Pirenne F., [55] Rekomenduojama
visiems Rekomenduojama visiems
Pjautuvinė anemija, β talasemija, aplastinė anemija Pellegrino J., [59] Rekomenduojama
Skirtingų šalių mokslininkai pateikia įvairias eritrocitų parinkimo pagal kitus nei ABO ir RhD antigenus rekomendacijas. Tačiau, susidarius anti-kūnams prieš bet kurį eritrocitų antigeną, dauguma autorių rekomenduoja atlikti išplėstinį eritrocitų parinkimą.
2.3. Eritrocitų antigenų sistemų fenotipų ir genotipų nustatymo reikšmė
Svarbiausias eritrocitų antigenų nustatymo metodas – hemagliutinacijos reakcija. Tačiau šiuo metodu ne visuomet gaunami tikslūs rezultatai, todėl naudojami ir molekuliniai tyrimai. Literatūroje pateikiami serologinio me-todo (hemaglitinacijos reakcijos) privalumai ir trūkumai [65].
Hemagliutinacijos metodas Privalumai:
• „auksinis standartas“ eritrocitų antigenams nustatyti;
• paprastas, greitai atliekams, nereikia daug ir sudėtingos įrangos. Trūkumai:
• subjektyvus vertinimas; • reikia specifinių serumų;
• nepatikimas fenotipuojant pacientų, kuriems neseniai atlikta eritro-citų transfuzija, kraujo mėginius;
• nepatikimas fenotipuojant eritrocitus, padengtus IgG (teigiama TKR);
• neįmanoma tipuoti didelio kiekio donorų kraujo.
Dauguma autorių pagrindiniais hemagliutinacijos metodo trūkumais laiko tai, kad jis nepatikimas fenotipuojant pacientų, kuriems atliekamos dažnos eritrocitų transfuzijos, kraujo mėginius ir tais atvejais, kai kraujyje nustatyta teigiama tiesioginė Kumbso reakcija. Šiais atvejais autoriai siūlo taikyti molekulinius tyrimo metodus. [3, 4, 6, 19, 25, 26, 62, 64, 65, 67, 96, 99]. Pagrindine fenotipų ir genotipų neatitikimo priežastimi, atliekant pa-kartotines eritrocitų transfuzijas, laikoma paciento kraujyje cirkuliuojantys donoro eritrocitai, kurių antigenai klaidingai ir nustatomi hemagliutinacijos reakcija [6, 30, 62, 65, 68, 70, 96].
Literatūroje nurodoma, kad eritrocitų antigenų genotipavimo metodas gali būti taikomas šiose situacijose [38, 39, 51, 64, 65]:
• nuo transfuzijų priklausomų pacientų, pvz., sergančių pjautuvine anemija, β talasemija arba kitomis hematologinėmis ligomis, eritro-citų tipavimas;
• pacientų, kuriems nustatyta teigiama TKR, eritrocitų tipavimas; • HLA, trombocitų antigenų tipavimas;
• ABO ir RhD serologinio nustatymo keblumai, RhD variantai; • silpnai išreikštų antigenų, pav. Del, Fyx, nustatymas;
• vaisiaus kraujo grupių diagnostika iš motinos kraujo; • donorų kraujo genotipavimas;
• antigenams, prieš kuriuos monokloniniai antikūnai yra silpni arba negaminami (pav. Doa, Dob, Jsa, V/VS, Goa), nustatyti.
Daugelis autorių teigia, kad kraujo grupių antigenų fenotipavimas išliks pagrindiniu tyrimo metodu, o genotipo nustatymo reikšmė didės, tačiau tik kaip papildomo būdo išspręsti aukščiau paminėtas situacijas. Svarbiausios genetinių tyrimų pritaikymo sritys – pacientų, kuriems atliekamos nuola-tinės transfuzijos arba nustatyta teigima TKR, eritrocitų tipavimas [25, 26, 65]. Nurodoma, kad kita svarbi šio metodo taikymo sritis – antigenų, kurie sukelia imunizaciją ir HTR, nustatymas donorų kraujyje tikslu užtikrinti tipuotų eritrocitų atsargas [16, 64, 87]. Tačiau kai kurie autoriai mano, kad jau greitai kraujo grupių genotipavimas pakeis fenotipavimą [87, 3].
Literatūroje nurodomi šie genetinio eritrocitų antigenų nustatymo trūkumai [62, 64]:
• antigenas tik numanomas, jį patvirtinti reikia hemagliutinacijos me-todu;
• tyrimas trunka ilgai;
• DNR ir hemagliutinacijos rezultatai gali nesutapti: − esant „tyliesiems“ aleliams, „nuliniams“ fenotipams,
− po alogeninių kamieninių kraujodaros ląstelių transplantacijų, − po neseniai atliktų kraujo komponentų transfuzijų,
− vieną fenotipą gali nulemti keli aleliai.
Įvairūs autoriai analizavo molekulinių tyrimų reikšmę, esant „tylie-siems“ aleliams ir „nuliniams“ fenotipams. Dažniausiai literatūroje apra-šomas Fy(a–b–) fenotipas yra būdingas afrikiečių kilmės žmonėms [17, 19, 54, 57, 64, 72]. Šis fenotipas nustatomas apie 70 proc. afroamerikiečių ir iki 100 proc. Vakarų Afrikos gyventojų [19, 54, 57, 64, 67]. Tokiems žmonėms FY*B alelis neekspresuojamas dėl mutacijos FY*B geno promotoriaus 33-oje pozicijoje (GATA dėžutėje), kai timinas pakeičiamas citozinu. Panaši mutacija nustatyta ir FY*A geno GATA-1 promotoriuje [54]. Kadangi GATA-1 transkripcijos faktorius specifiškas tik eritrocitams, Duffy
glikoproteinas nenustatomas eritrocituose, tačiau FY genas yra išreikštas kituose audiniuose [17, 19, 67]. Recipientams, kuriems nustatomas Fy(a-b-) fenotipas ir FY*B geno mutacija, perpylus Fyb teigiamius eritrocitus,
anti-kūnai prieš Fyb antigeną nesusidarys [10, 17, 19, 67]. Šiuo atveju genetiniai
tyrimai išaiškina pacientus, kuriems galima perpilti Fyb teigiamus
eritro-citus, ir padeda sumažinti nepagrįstai didelį Fyb neigiamų eritrocitų poreikį afroamerikiečių kilmės žmonėms. Literatūroje aprašomi tik pavieniai vejai, kai Fy(a–b–) fenotipas buvo nustatytas baltaodžiams [98]. Tais at-vejais genuose, koduojančiuose FY*A arba FY*B alelį, įvyksta taškinė mutacija, kuri sąlygoja ankstyvą stop kodoną. Dėl mutacijų susidaro nesta-bilūs baltymai, kurie suyra, todėl Duffy proteinai nenustatomi nei eritro-cituose, nei kituose audiniuose [10].
Dauguma autorių klasikiniu metodu, tiriant eritrocitų antigenų sistemas, laiko serologinį metodą (hemagliutinacijos reakciją). Svarbiausia moleku-linių tyrimų pritaikymo sritis – pacientų, kuriems neseniai atliktos eritrocitų transfuzijos arba nustatyta teigiama TKR, ir donorų kraujo genotipavimas.
2.4. Duffy ir Kidd antigenų sistemų fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų nesutapimai
Įvairių šalių mokslininkai analizavo kraujo grupių antigenų fenotipa-vimo ir genotipafenotipa-vimo rezultatus pacientams, kuriems neseniai atliktos arba nuolat atliekamos eritrocitų transfuzijos. Dauguma autorių tyrė ne tik Duffy bei Kidd, bet ir kitų sistemų, pav. Kell, Rh, MNSs, antigenus ir alelius. Fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų nesutapimų dažnis, priklausomai nuo kraujo mėginio paėmimo laiko, eritrocitų parinkimo prieš transfuzijas strategijos ir kt. veiksnių, svyravo 5–69 proc. Literatūroje nėra apibrėžiama dažnų, pakartotinių arba nuolatinių eritrocitų transfuzijų sąvoka. Nagrinė-tuose literatūros šaltiniuose tik keletas autorių, analizuodami fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų neatitikimus, nurodo transfuzijų dažnį arba laiko tarpą nuo pastarosios eritrocitų transfuzijos iki kraujo mėginio paėmimo [9, 66, 69, 70]. Dauguma tyrėjų kontrolinei grupei dažniausiai naudojo sveikų donorų kraują.
2.4.1. Pacientų, kuriems atliekamos dažnos eritrocitų transfuzijos, fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų palyginimas
Guelsin ir kt. lygino 38 pacientų iš pietų Brazilijos, sergančių kraujo ligomis ir inkstų funkcijos nepakankamumu, Rh, Kell, Kidd, Duffy antigenų sistemų fenotipavimo ir genotipavimo rezultatus. Kiekvienam tyrime dalyvavusiam pacientui buvo perpilta 3 arba daugiau vienetų eritrocitų.
Dviems pacientams buvo nustatytas c+, vienam – e+, dviems – E+ fenoti-pai, tačiau genetiškai alelių nebuvo rasta. Tyrimo duomenimis, nesutapo trijų pacientų Kidd sistemos fenotipai ir genotipai: dviejuose (5,3 proc.) kraujo mėginiuose nustatytas Jka antigenas, tačiau genetiniu metodu alelio
nerasta, viename – Jk(a+b–) fenotipas, o genotipuojant – JK*A/JK*B. Tiriant Duffy sistemą, fenotipavimo ir genotipavimo rezultatai nesutapo 12 mėginių: keturiuose (10,5 proc.) buvo nustatytas Fy(a+b+) fenotipas, tačiau genotipuojant nerasta FY*A arba FY*B, aštuoniuose rezultatai nesutapo dėl GATA mutacijų ir / arba FY*X, koduojančio silpną Fyb [32].
Castilho ir kt. atliko keletą tyrimų Brazilijoje. Viename jų 10 aloimu-nizuotų pacientų, sergančių β talasemija, tirti Rh, Kell, Kidd ir Duffy sistemų antigenai ir aleliai. Kiekvienam pacientui iki tyrimo ne mažiau kaip tris kartus buvo perpilti pagal minėtų sistemų antigenus parinkti eritrocitai. Trijų pacientų (30 proc.) kraujyje nustatytas Jk(a+b+) fenotipas, tačiau genotipuojant – JK*B/JK*B. Visiems pacientams buvo atsiradę antikūnų prieš Jka antigeną. Viename mėginyje buvo nustatytas Fy(a+b–) fenotipas ir FY*B/FY*B genotipas. Tai aiškinta klaidingu donoro eritrocitų antigenų įvertinimu, atliekant hemagliutinacijos reakciją [13, 30]. Kitame darbe buvo tirti 40 pacientų, sergančių pjautuvine anemija, kraujo mėginiai. Visiems pacientams taip pat buvo perpilami pagal Rh, Kell, Duffy ir Kidd sistemų antigenus parinkti eritrocitai (ne mažiau kaip tris kartus per pastaruosius 3 mėnesius). 4 mėginiuose (10 proc.) buvo nustatytas Jk(a+b+) fenotipas ir JK*B/JK*B genotipas. Tiriant Duffy sistemą, dėl GATA mutacijų nesutapo 2 pacientų fenotipai ir genotipai [11]. Dar viename tyrime buvo lyginti 50 pacientų, sergančių β talasemija, Rh, Kell, Kidd ir Duffy antigenų sistemų fenotipavimo ir genotipavimo rezultatai. Pacientams taip pat buvo perpilami pagal minėtus antigenus suderinti eritrocitai, tyrimui buvo naudojamas anksčiausiai po tranfuzijos paimtas kraujo mėginys. Kidd sistemos feno-tipavimo ir genofeno-tipavimo rezultatų nesutapimai, susiję su klaidingu cir-kuliuojančių donoro eritrocitų įvertinimu, buvo nustatyti trijuose mėgi-niuose (6 proc.). 7 Duffy sistemos fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų nesutapimai buvo susiję su FY geno mutacijomis [12]. Visų tyrimų išvadose teigiama, jog Kidd sistemos fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų nesu-tapimai nustatyti dėl to, kad pacientams buvo perpilami hemagliutinacijos metodu netinkamai parinkti eritrocitai, bei svarstomas genetinių tyrimų poreikio klausimas, atliekant nuolatines transfuzijas.
Ribeiro ir kt. tyrė 144 pacientų, sergančių pjautuvine anemija ir gyve-nančių Brazilijoje, Rh, Kidd, Duffy sistemų antigenus ir alelius. Kiekvienam pacientui buvo perpilta ne mažiau kaip 5 vnt. eritrocitų, parinktų pagal ABO, Rh (D, C, c, E, e), K, Fya ir Jka antigenus, pastarąjį kartą – ne
anksčiau kaip per pastaruosius 3 mėnesius. 3 pacientams (2,1 proc.) buvo nustatytas Jk(a+b+) fenotipas ir JK*B/JK*B genotipas [68].
Dar vieną tyrimą Brazilijoje atliko da Costa ir kt. Tyrėjai nustatė, kad 21 iš 35 pacientų, sergančių pjautuvine anemija, kraujo mėginių nesutapo Rh, Duffy, Kidd ir MNS sistemų fenotipavimo bei genotipavimo rezultatai. Vidutinis laiko tarpas nuo pastarosios transfuzijos iki kraujo mėginio paėmimo buvo viena savaitė. 2 mėginiuose nustatytas Fy(a–b+) fenotipas ir FY*A/FY*B genotipas, 2 atvejais – Jk(a–b+) ir JK*A/JK*B. Autoriai ne-paaiškino šių nesutapimų priežasčių, bet teigia, kad minėtiems pacientams molekuliniai kraujo grupių nustatymo tyrimai yra priimtinesni už sero-loginius [18].
Manfroi ir kt. Italijoje tyrė 45 pacientų, daugiausia sergančių pjautuvine anemija ir β talasemija (n=42), Rh, Kell, Duffy, Kidd bei MNSs sistemų fenotipus ir genotipus. Buvo rasti tik RH (n=9) ir KEL (n=3) tyrimų rezultatų nesutapimai, FY ir JK fenotipavimo ir genotipavimo rezultatai sutapo. Autoriai nepateikia duomenų apie šiems pacientams atliktas eritro-citų transfuzijas [52].
Bakanay ir kt., atlikę tyrimą Turkijoje, aprašė 39 pacientų, sergančių pjautuvine anemija (n=2), β talasemija (n=35) ir kitomis anemijomis (n=2), RH, KEL, JK ir FY fenotipų ir genotipų palyginimo duomenis. Pacientams, sergantiems β talasemija, eritrocitų transfuzijos buvo atliekamos kas 2–4 savaites, kitiems – kas 2–3 mėnesius. Tyrėjai nustatė, kad 51 proc. pacientų Rh ir Kell sistemų fenotipai ir genotipai skyrėsi [9].
Hashmi atliko tyrimą JAV ir nustatė, kad vienai pacientei, prieš trans-fuziją neturėjusiai Fya, Fyb ir Jkb antigenų, perpylus 6 vnt. eritrocitų,
agliutinacijos reakcijos visiems trims antigenams nustatyti tapo teigiamos, tačiau genetiniu metodu alelių nebuvo rasta. Prieš ir po transfuzijų atlikusi DNR analizę 20 pacientų, kuriems per keletą dienų buvo perpilta iki 16 vnt. eritrocitų, 33 pacientams, kuriems buvo nustatyta gili neutropenija, bei 60 pacientų, sergančių kepenų ir inkstų funkcijos nepakankamumu, autorė padarė išvadą, kad visais atvejais genetinio tyrimo metodu gaunami pati-kimi rezultatai [33].
Tyrimo, atlikto Talasemijos klinikoje Irane, metu Shaiegan ir kt. pa-lygino 20 sveikų žmonių ir 44 pacientų RH, Kel, FY ir JK fenotipavimo ir genotipavimo rezultatus. 26 pacientams tyrimų rezultatai nesutapo, iš jų 15 (34,1 proc.) – Duffy ir Kidd antigenų sistemų. Tyrime dalyvavusių sveikų žmonių fenotipavimo ir genotipavimo rezultatai sutapo [80].
Skirtingų šalių mokslininkų pateikiami duomenys apie eritrocitų anti-genų sistemų fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų nesutapimus įvairuoja, tačiau genetiniai tyrimai neabejotinai reikšmingi klinikinėje praktikoje.
Manome, kad svarbu nustatyti veiksnius, galinčius turėti įtakos tyrimų re-zultatams.
2.4.2. Veiksniai, įtakojantys fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų nesutapimus
Tirdami genotipavimo reikšmę pacientams, kuriems neseniai atliktos eritrocitų transfuzijos, autoriai neretai pateikia ir duomenis apie laiko tarpą nuo pastarosios transfuzijos iki kraujo mėginio paėmimo bei perpiltų eritrocitų kiekį. Rozman ir kt., tyrę 8 baltaodžių pacientų, kuriems neseniai atlikta masyvi transfuzija, kraujo mėginius, nurodo, kad vidutinis laiko tarpas nuo transfuzijos iki mėginio paėmimo buvo 5,3 (0–24) dienos, kiek-vienam pacientui vidutiniškai perpilta 6,9 (1–36) vnt. leukofiltruotų eritrocitų. Pacientų kraujo mėginiuose, paimtuose ir prieš, ir po transfuzijų, buvo nustatyti Rh, Kell, Kidd ir Duffy sistemų fenotipai bei genotipai, nustatyti ir transfuzijoms naudotų eritrocitų fenotipai. Visuose prieš trans-fuzijas paimto kraujo mėginiuose fenotipavimo ir genotipavimo rezultatai sutapo. Po transfuzijų paimto kraujo mėginiuose buvo stebėta „mišri populiacija“ (angl. mixed field), kurios išreikštumas priklausė nuo perpiltų eritrocitų, turinčių atitinkamą antigeną, kiekio. Ir prieš, ir po transfuzijos paimtuose mėginiuose genotipai sutapo, nepriklausomai nuo perpiltų erit-rocitų kiekio ar laiko tarpo iki kraujo mėginio paėmimo [69].
Reid ir kt. taip pat nurodo laiko nuo transfuzijos iki kraujo mėginio paėmimo įtaką tyrimų rezultatams. Autoriai ištyrė 60 pacientų, kuriems 7 dienų laikotarpiu iki kraujo mėginio paėmimo atliktos 2–50 vienetų eritrocitų transfuzijos, RH, KEL, JK, FY ir MN fenotipus ir genotipus. Visuose mėginiuose stebėta „mišri populiacija“, kurios išreikštumas svyravo nuo kelių laisvų eritrocitų iki ryškiai teigiamos reakcijos. Autoriai mano, kad kiekvienas atvejis individualus, todėl netikslinga pateikti duomenų apie perpiltų eritrocitų kiekį, laiko tarpą po transfuzijos ir kt. veiksnius. Duffy sistemos fenotipai atitiko genotipus 7 mėginiuose, 32 stebėta „mišri popu-liacija“ (69,6 proc.), 7 atvejais nesutapimai vertinti kaip nulemti GATA-1 mutacijų. Kidd sistemos fenotipavimo ir genotipavimo rezultatai sutapo 16 mėginių, 31 atveju fenotipuojant stebėta „mišri populiacija“ (66 proc.). Genotipai atitiko fenotipus, ištirtus praėjus daugiau kaip 3 mėnesiams po transfuzijų [66].
Dauguma autorių nurodo, kad serologiniam eritrocitų antigenų nusta-tymui turi įtakos teigiama tiesioginė Kumbso reakcija [4, 36, 62, 95, 96]. Rujirojindakul ir kt. dviejose Tailando gydymo įstaigose ištyrė 10 pacientų, sergančių β talasemija, RH, FY, JK ir MNS fenotipus ir genotipus. Visiems pacientams buvo nustatyta teigiama TKR. Autoriai nurodo, kad atitinkamai
7 (70 proc.) ir 4 (40 proc.) mėginiuose buvo nustatytas Fy(a+b+) fenotipas ir FY*A/FY*A genotipas. Tiriant Kidd sistemą, tokių atvejų, kai hemagliu-tinacijos metodu nustatyti abu antigenai, bet nerastas vienas iš alelių, buvo atitinkamai 8 (80 proc.) ir 4 (40 proc.) [70]. Kiti autoriai nepateikia tyrimų rezultatų, tačiau nurodo, kad, esant teigiamai TKR, fenotipavimo rezultatai gali būti netikslūs [4, 19, 26, 36, 63-67, 70].
Literatūroje yra duomenų, kad DNR tyrimams įtakos gali turėti perpilti ir recipiento kraujotakoje cirkuliuojantys donoro leukocitai [29, 67]. Gong ir kt. į tyrimą įtraukė 145 pacientus, gydytus vienos iš Bostono ligoninių intensyviosios terapijos skyriuje. 107 pacientams buvo atliktos kraujo kom-ponentų transfuzijos: 50 proc. pacientų – masyvios, 25 proc. perpilta > 10 vnt. eritrocitų. Visiems pacientams buvo atliktas kraujo ir žandinio epitelio ląstelių TNFB genotipavimas. Visų 38 pacientų, kuriems nebuvo atliktos transfuzijos, tyrimų rezultatai sutapo. 3 pacientams, kuriems kraujo kom-ponentai perpilti 1–5 dienų laikotarpiu iki kraujo mėginio paėmimo, kraujo ir žandinių ląstelių TNFB genotipai skyrėsi [29].
Tačiau dauguma autorių, tyrinėjusių eritrocitų antigenų nustatymo problemas, teigia, kad paciento kraujyje cirkuliuojantys donoro leukocitai neiškreipia imunohematologinių tyrimų rezultatų [11, 12, 33, 36, 66, 69]. Mokslininkų iš Brazilijos aprašytuose tyrimuose RHD, KEL, JK, ir FY genotipavimas buvo atliekamas ir pacientų kraujyje, ir žandinio epitelio ląstelėse. Iš abiejų medžiagų išskirtų DNR tyrimų rezultatai sutapo, todėl autoriai padarė išvadą, kad donoro ir paciento leukocitų mikrochimerizmas neiškreipia paciento genotipavimo rezultatų [11, 12]. Kiti autoriai tokias pačias išvadas pateikė, atlikę tyrimus, kuriais ABO, RH, KEL, JK bei FY antigenus ir alelius nustatė ir prieš, ir po eritrocitų transfuzijų paimtuose paciento kraujo mėginiuose, bei atliko iš žandinio epitelio ląstelių išskirtos DNR genotipavimą. Genetinių tyrimų rezultatai po transfuzijų paimtuose mėginiuose sutapo su genotipavimo ir fenotipavimo rezultatais prieš trans-fuzijas paimtuose mėginiuose bei genotipavimo rezultatais žandinio epitelio ląstelėse. Po eritrocitų transfuzijų atliktų genetinių tyrimų rezultatams įtakos neturėjo nei perpiltų eritrocitų kiekis, nei laiko tarpas nuo transfuzijos iki kraujo mėginio paėmimo [69].
2.4.3. Donorų fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų palyginimas Dauguma autorių, lygindami pacientų fenotipavimo ir genotipavimo rezultatus, kontrolinei grupei naudojo donorų kraujo mėginius. Keletas autorių į tyrimą įtraukė tik donorus [5, 40, 48, 59]. Skirtingų šalių autorių aprašyti donorų fenotipų ir genotipų nustatymo duomenys pateikti 2.4.3.1 lentelėje.
2.4.3.1 lentelė. Donorų fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų palyginimas
Eritrocitų
antigenų sistemos Tyrimo vieta skaičius Donorų
Fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų palyginimas Pirmas autorius, literatūros šaltinis Kell, Kidd, RhD, C,
E Portugalija 85 baltaodžiai, 15 juodaodžių Sutapo Araujo F., [5] Kidd, Kell, Duffy,
Scianna Kinija 146 Sutapo Liu Z., [48] Kidd Tailandas 340 Sutapo Intharanut K.,
[40]
Rh, Kell, Kidd Brazilija 250 Sutapo Pellegrino J., [59] ABO, Rh, K, Kidd,
Duffy, Ss Brazilija 110 Sutapo Da Costa J., [18] Rh, Kell, Kidd,
Duffy Turkija 22 Sutapo Bakanay S., [9] Rh, Kell, Duffy,
Kidd, MNS Italija 99 Sutapo Manfroi S., [52] Rh, Kell, MNS,
Kidd, Duffy, Diego Brazilija 100 juodaodžių Sutapo Ribeiro K., [68] Rh, Kell, Duffy,
Kidd Brazilija 100 Sutapo Castilho L., [12] Rh, Kell, Duffy,
Kidd Brazilija 100 juodaodžių Sutapo Casttilho L., [11] Rh, Kell, Kidd, Duffy, Dombrock, Colton, Lutheran, Ss JAV 2355 8 nesutapimo atvejai dėl Ss genų mutacijų Hashmi G., [33, 34]
Nustatant kraujo grupių antigenus šiam tiriamųjų kontingentui, dau-guma atveju serologinių (hemagliutinacijos reakcijos) ir molekulinių tyrimų rezultatai sutapo. Nesutapimai buvo nulemti genų mutacijų, kurios daž-niausiai nustatomos juodaodžiams donorams.
2.5. Duffy ir Kidd sistemų antigenų ir fenotipų paplitimas 2.5.1. Duffy sistemos antigenų ir fenotipų paplitimas
Dufy sistemos eritrocitų antigenų ir fenotipų dažniai tarp įvairių rasių žmonių skiriasi. Pav., Fya antigeno dažnis tarp baltaodžių, įvairių autorių
žmonių – 94–98 proc. Fyb antigenas būdingas 79–93 proc. baltaodžių, 11–
33 proc. juodaodžių ir 6–40 proc. Azijos klimės žmonių. Mažiausias Fyb antigenodažnis nustatytas tiriant Kinijos gyventojus [48], didžiausias – tarp Brazilijoje gyvenančių japonų [27]. Apie 70 proc. afroamerikiečių ir beveik 100 proc. Vakarų Afrikos gyventojų neturi nei Fya, nei Fyb antigeno, nes
dėl FY*B geno mutacijos ant jų eritrocitų nėra Duffy glikoproteino [19]. 2.5.1.1 lentelėje pateikti skirtingų autorių duomenys apie Duffy sistemos antigenų paplitimą.
2.5.1.1 lentelė. Duffy sistemos antigenų paplitimas
Antigeno
dažnis, proc. Baltaodžiai Juodaodžiai Azijiečiai literatūros šaltinis Pirmas autorius,
Fya 61 6 Netirta Olsson M., [57] Fyb 79 33 Fy 0 63 Fya 68 13 Netirta Daniels G., [19] Fyb 80 23 Fy 0 67 Fya 66 10 99,7 Westhoff C., [98] Badjie K., [8] Fyb 83 23 9,2 Fy 1,4 (Fyx) 68 0 Fya
Netirta Netirta 97,6 Flores M., [27]
Fyb 40
Fya
Netirta Netirta 100 Liu Z., [48]
Fyb 12,3 Fya Netirta 20 Netirta Schmid P., [72] Fyb 28 Fy 52 Fya 61 23 94 Hashmi G., [34] Fyb 81 26 31 Fya 66 10 Netirta Noizat-Pirenne F., [55] Fyb 83 23
Kai kurie autoriai aiškiai neišskyrė tiriamųjų pagal rases. Pvz., Pinto ir kt. iš Brazilijos pateikė duomenis apie 102 pacientų, kurių 80,4 proc. buvo ne baltaodžiai, ir 100 donorų, 79 proc. kurių buvo baltaodžiai, fenotipų daž-nį. Tyrėjai nustatė, kad Fya antigeno dažnis tarp pacientų buvo 58,8 proc.,
tarp donorų – 53 proc., Fyb antigenodažnis tarp pacientų – 46,1 proc., tarp
sergančių pjautuvine anemija, 44,7 proc. nustatytas Fya antigenas, 38,8 proc.
– Fyb [10]. Vichinsky iš JAV ištyrė 158 pjautuvine anemija sergančius pacientus bei 200 donorų ir nustatė, kad tarp pacientų Fya antigeno dažnis
buvo 15 proc., tarp donorų – 67 proc., Fyb antigeno dažnis tarp pacientų –
11 proc., tarp donorų – 82 proc. [90]. Pellegrino ir kt., ištyrę 250 Brazilijos donorų, nustatė, kad Fya antigenas tarp jų paplitęs 38,4 proc., Fyb – 48 proc. dažniu [59]. Guelsin ir kt., ištyrę 79 įvairiomis ligomis sergančius pacientus ir 400 donorų, nustatė, kad Fya antigeno dažnis tarp pacientų buvo 50,6
proc., tarp donorų – 58,2 proc., Fyb antigeno dažnis atitinkamai buvo 87,5 proc. ir 83,5 proc. [32].
Rosalind E. ir kt. pateikė duomenis apie FY antigenų paplitimą tarp Afrikos, Amerikos, Azijos ir Europos gyventojų [37]. Fya antigenas nusta-tytas 589 iš 2821 tirtų afrikiečių (20,9 proc.), 19950 iš 24420 tirtų ame-rikiečių (81,7 proc.), 12436 iš 15648 Azijos gyventojų (79,5 proc.) ir 11 611 iš 17 891 europiečių (64,9 proc.). Fyb antigenas nustatytas 55 iš 141
amerikiečio (39 proc.) ir 1651 iš 2000 tirtų europiečių (82,6 proc.).
Literatūroje aprašoma, kad Fyx fenotipo, susijusio su silpnu Fyb
pasi-reiškimu, dažnis tarp baltaodžių yra apie 3 proc. [67].
2.5.1.2 lentelėje pateikti Duffy antigenų sistemos fenotipų dažniai tarp skirtingų rasių žmonių.
Keletas autorių, atlikę tyrimą Turkijoje, pateikė duomenis apie Duffy sistemos fenotipų paplitimą tarp 39 pacientų, sergančių pjautuvine anemija bei β talasemija, ir 22 sveikų donorų. 44,7 proc. pacientų buvo nustatyta Fy(a+b+), 31,6 proc. – Fy(a+b–), 23,7 proc. – Fy(a–b+) fenotipai. Tarp donorų šie fenotipai pasiskirstė atitinkamai 62 proc., 19 proc. ir 19 proc. [9]. Castilho nustatė, kad tarp 85 pacientų, sergančių pjautuvine anemija, Fy(a+b+) fenotipo dažnis buvo 16,5 proc., Fy(a+b–) – 28,2 proc., Fy(a–b+) – 22,4 proc., Fy(a–b–) – 32,9 proc. [10]. Guelsin ir kt. tarp įvairiomis ligomis sergančių pacientų ir donorų nustatė panašų Duffy fenotipų pasiskirstymą: atitinkamai Fy(a+b+) – 48 proc. ir 41,8 proc., Fy(a+b–) – 12,6 proc. ir 16,5 proc., Fy(a-b+) – 39,5 proc. ir 41,8 proc. [32].
Rosalind ir kt. [37] aprašo, kad iš 11370 afrikiečių fenotipas Fy(a+b+) buvo nustatytas 1448 (12,7 proc.), Fy(a+b–) – 1338 (11,8 proc.), Fy(a–b+) – 2493 (21,9 proc.), Fy(a–b–) – 6091 (53,6 proc.). Iš 10939 amerikiečių feno-tipas Fy(a+b+) nustatytas 3841 (35,1 proc.), Fy(a+b-) – 3904 (35,7 proc.), Fy(a–b+) – 2595 (23,7 proc.), Fy(a–b–) – 599 (5,5 proc.). Iš 11143 Azijos gyventojų fenotipas Fy(a+b+) nustatytas 2471 (22,2 proc.), Fy(a+b–) – 6821 (61,2 proc.), Fy(a–b+) – 1493 (13,4 proc.), Fy(a–b–) – 358 (3,2 proc.). Pagal 136 tyrimo vietų Europoje pateiktus duomenis iš 17126 ištirtų žmonių fenotipas Fy(a+b+) nustatytas 7355 (42,9 proc.), Fy(a+b–) – 4872 (28,4 proc.), Fy(a–b+) – 4873 (28,5 proc.), Fy(a–b–) – 26 (0,2 proc.).
2.5.1.2 lentelė. Duffy sistemos fenotipų paplitimas
Fy(a+b+) Fy(a+b–) Fy(a–b+) Fy(a–b–) literatūros šaltinis Pirmas autorius,
Baltaodžiai 40 21 39 0 Olsson M., [57] Juodaodžiai 2 4 31 63 Baltaodžiai 48 20 32 0 Daniels G., [19] Meny G., [54] Juodaodžiai 3 10 20 67 Baltaodžiai 49 17 34 retai Westhoff C., [98] Juodaodžiai 1 9 22 68 Kiniečiai 8,9 90,8 0,3 0 Japonai 17,6 81,5 0,9 0 Tailandiečiai 28 69 3 0 Afroamerikiečiai 0 20 28 52 Schmid P., [72] Argentiniečiai 38,5 34,2 27,3 0 Cotorruelo C., [17] Japonai, gyvenantys Brazilijoje 38,27 59,33 2,39 0 Flores M., [27] Brazilijos gyventojai 27,2 11,2 32,8 15,2 Pellegrino J., [59] Kiniečiai 12,3 87,7 0 0 Liu Z., [48] Baltaodžiai 49 17 34 0 Badjie K., [8] Juodaodžiai 1 9 22 68 Somalio gyv. 0,7 7,5 7,1 84,8 Rytų Afrikos gyventojai 0 0 8,5 91,5 Arabai 11 25 29 35 Azijos gyventojai 17,3 81,4 1,1 0,2 Baltaodžiai 49 17 34 0
Literatūroje aprašomi tik pavieniai atvejai, kai Fy(a-b-) fenotipas buvo nustatytas baltaodžiams [54].
2.5.2. Kidd sistemos antigenų ir fenotipų paplitimas
Kidd sistemos antigenai Jka ir Jkb tarp baltaodžių pasiskirstę beveik vienodai, tačiau kitų rasių žmonių kraujyje jų dažniai gerokai skiriasi [98]. Jk3 („bendras Jk“) randamas ir ant Jk(a+), ir ant Jk(b+) eritrocitų, tačiau amino rūgštis, atsakinga už šį antigeną, iki šiol nežinoma [98].
2.5.2.1 lentelėje pateikiami duomenys apie Kidd sistemos antigenų pa-plitimą skirtingose žmonių populiacijose.
2.5.2.1 lentelė. Kidd sistemos antigenų paplitimas
Antigeno
dažnis, proc. Baltaodžiai Juodaodžiai Azijiečiai literatūros šaltinis Pirmas autorius,
Jka 76,6 91,9 72,5 Westhoff C., [98] Lomas-Francis C., [50] Jkb 73,7 48,9 75,9 Jka 76,6 92 72,9 Badjie K., [8] Jkb 73,7 49 76,5 Jka
Netirta Netirta 78,8 Liu Z., [48]
Jkb 77,4
Jka 77 92
Netirta Noizat-Pirenne F., [55]
Jkb 74 49
Jka
Netirta Netirta 68 Flores M., [27]
Jkb 75,5
Jka 85
Netirta Netirta Irshaid N., [43]
Jkb 79
Jka 75 91 75
Hashmi M., [34]
Jkb 70 46 78
Jka
Netirta Netirta 72,9 Intharanut K., [40]
Jkb 72,4
Keletas autorių, pateikdami duomenis apie JK antigenų paplitimą, neišskyrė tiriamųjų pagal rases. Araujo ir kt. Portugalijoje, ištyrę 100 do-norų, 85 iš kurių buvo baltaodžiai, 15 – juodaodžių, nustatė, kad Jka ir Jkb antigenų dažnis tarp jų yra vienodas ir siekia 74 proc. [5]. Pinto ir kt. iš Brazilijos pateikė duomenis apie 102 pacientų, kurių 80,4 proc. buvo ne baltaodžiai, ir 100 donorų, 79 proc. kurių buvo baltaodžiai, Kidd sistemos fenotipų dažnį. Tyrėjai nustatė, kad Jka antigeno dažnis tarp pacientų buvo
88,2 proc., tarp donorų – 82 proc., Jkb dažnis tarp pacientų – 50 proc., tarp
donorų – 72 proc. [60]. Vichinsky iš JAV nustatė, kad tarp pjautuvine anemija sergančių pacientų Jka antigeno dažnis buvo 91 proc., tarp donorų – 77 proc., Jkb dažnis tarp pacientų – 39 proc., tarp donorų – 72 proc. [90].
Pellegrino ir kt. nustatė, kad tarp 250 Brazilijos donorų Jka antigeno dažnis
buvo 86 proc., Jkb – 78,4 proc. [59]. Guelsin ir kt., ištyrę 79 įvairiomis
ligo-mis sergančius pacientus ir 400 donorų, nustatė, kad Jka antigeno dažnis tarp
pacientų buvo 75,3 proc., tarp donorų – 79,8 proc., Jkb antigeno dažnis
2.5.2.2 lentelėje pateikti Kidd antigenų sistemos fenotipų dažniai. 2.5.2.2 lentelė. Kidd sistemos fenotipų paplitimas
Jk(a+b+) Jk(a+b–) Jk(a–b+) Jk(a–b–) literatūros šaltinis Pirmas autorius,
Baltaodžiai 55 25 20 0 Irshaid N., [43] Baltaodžiai 50,3 26,3 23,4 retai
Westhoff C., [98] Lomas-Francis C., [50] Juodaodžiai 40,8 51,1 8,1 retai
Azijiečiai 49,1 23,2 26,8 (Polinezijos 0,9 proc. gyv.) Japonai, gyvenantys Brazilijoje 43,5 24,5 32 0 Flores M., [27] Brazilijos gyvent. 64,4 21,6 14 0 Pellegrino J., [59] Kiniečiai 56,2 22,6 21,2 0 Liu Z., [48] Tailando gyvent. 45,3 27,6 27,1 0 Intharanut K., [40] Baltaodžiai 50,3 26,3 23,4 0 Badjie K., [8] Juodaodžiai 41 51 8 0 Arabai 8 50 42 0 Azijos gyv. 49,4 23,5 27,1 0 Indai 47,3 31,3 21,3 0
Kai kurie autoriai pateikė apibendrintus duomenis apie Kidd antigenų sistemos fenotipų paplitimą tarp juodaodžių ir baltaodžių. Pav., Araujo ir kt. Portugalijoje ištyrė 85 baltaodžius ir 15 juodaodžių donorų. Jk(a+b+) fenotipas tarp jų sudarė 48 proc., Jk(a+b–) ir Jk(a–b+) – po 26 proc. [5]. Ke-letas autorių, atlikę tyrimą Turkijoje, pateikė duomenis apie Kidd sistemos fenotipų paplitimą tarp 39 pacientų, sergančių pjautuvine anemija bei β talasemija, ir 22 sveikų donorų. 56,4 proc. pacientų buvo nustatyta Jk(a+b+) fenotipas, 28,2 proc. – Jk(a+b–), 15,4 proc. – Jk(a–b+). Tarp donorų šie fenotipai pasiskirstė – atitinkamai 59,1 proc., 22,7 proc. ir 18,2 proc. [9]. Guelsin ir kt. tarp įvairiomis ligomis sergančių pacientų ir sveikų donorų nustatė panašų JK fenotipų pasiskirstymą: Jk(a+b+) – atitinkamai 48 proc. ir 51,9 proc., Jk(a+b–) – 27,3 proc. ir 27,9 proc., Jk(a–b+) – 24,8 proc. ir 20,3 proc. [32].
Skirtingai nuo Duffy antigenų sistemos Fy(a–b–) fenotipo, Jk(a–b–) fenotipas beveik nenustatomas juodaodžiams, tačiau pasitaiko tarp
Poline-zijos gyventojų ir baltosios rasės žmonių [81, 98]. Literatūroje nurodoma, kad Suomijoje šio fenotipo dažnis siekia 0,03 proc. [81], Polinezijoje – 0,9 proc. [98]. „Tyliuosius“ alelius lemia mutacijos kritiniuose sukirpimo (splaisingo) taškuose, dėl ko prarandami 6 ir 7, 4 ir 5 egzonai, arba 7 egzone susidaro nonsence tipo mutacijos, nulemiančios ankstyvą stop kodoną. „Tylieji“ aleliai gali susidaryti ir dėl paveldėto dominantinio geno In(Jk) inhibuojančio efekto [50, 98]. Šis genas yra nesukibęs su SLC14A1 genu, atsakingu už JK ekspresiją. Suomių tarpe aprašyta vienos amino rūgšties pakaitos mutacija, kuri nulemia „tylųjį“ JK*B alelio variantą [81].
Dauguma autorių teigia, kad hemagliutinacijos metodas – netinkamas tirti eritrocitų antigenus mėginiuose, paimtuose po neseniai atliktų eritrocitų transfuzijų. Literatūroje nepateikiama tikslesnių duomenų, kiek laiko po pastarosios transfuzijos serologinio eritrocitų antigenų nustatymo metodo (hemagliutinacijos reakcijos) rezultatai gali būti nepatikimi. Tyrimų, nusta-tančių minimalų laiko tarpą nuo pastarosios eritrocitų transfuzijos iki kraujo mėginio paėmimo, aprašymas ir aiškesnės serologinių ir genetinių tyrimų taikymo rekomendacijos gali būti naudingos, mažinant transfuzijų riziką nuo eritrocitų transfuzijų priklausomiems pacientams.
3. TYRIMO APIMTIS IR METODAI
3.1. Tyrimo apimtis
Tyrimui buvo gautas Kauno regioninio biomedicininių tyrimų etikos komiteto leidimas (protokolo Nr. BE-2-43, 1 priedas).
Dalyvauti tyrime buvo atrinkti 18–85 metų pacientai, kuriems 2012 m. LSMUL Kauno klinikose buvo atliekamos eritrocitų transfuzijos. Duome-nys apie atliktas transfuzijas buvo gauti iš LSMUL Kauno klinikų Kraujo banko duomenų bazės. Pacientai, kuriems eritrocitų transfuzijos buvo atliktos ir kitose gydymo įstaigose, į tyrimą nebuvo įtraukti, išskyrus tuos atvejus, kai gydantis gydytojas arba pacientas galėjo tiksliai nurodyti ankstesnių transfuzijų datą ir perpiltų eritrocitų vienetų kiekį.
Įtraukimo kriterijai:
− pastaroji eritrocitų transfuzija atlikta aštuonių savaičių laikotarpiu; − numatomas pakartotinių daugkartinių eritrocitų transfuzijų
porei-kis ateityje;
− per pastaruosius tris mėnesius iki tyrimo perpilta ne mažiau kaip trys vienetai eritrocitų.
Neįtraukimo kriterijai: − amžius < 18 metų;
− nėra žinoma per pastaruosius 3 mėn. iki tyrimo atliktų eritrocitų transfuzijų apimtis ir dažnis;
− eritrocitų transfuzija dėl traumos ar operacijos nelemto ūminio kraujavimo;
− paciento atsisakymas dalyvauti tyrime.
Tyrimams buvo imtas pacientų veninis kraujas, arba naudotas kraujas, paimtas suderinamumo mėginiams prieš numatomą eritrocitų transfuziją.
Kontrolinę grupę sudarė 50 donorų, kurių kraujas tyrimui buvo paimtas iš transfuzijoms naudotų eritrocitų maišelių vamzdelių, atskirtų segmentais. Visi eritrocitų vienetai buvo paruošti ne anksčiau kaip prieš 5 dienas.
Pacientų ir donorų kraujyje imunohematologiniais (hemagliutinacijos reakcija) ir genetiniais metodais buvo tirti Fya, Fyb, Jka, Jkb antigenai ir juos koduojantys aleliai bei lyginti Duffy ir Kidd antigenų sistemų fenotipavimo ir genotipavimo rezultatai. Imunohematologiniai tyrimai buvo atliekami, nežinant genetinių tyrimų rezultatų, o, atliekant genetinius tyrimus, nebuvo žinomi imunohematologinių tyrimų rezultatai.
Buvo vertinta laiko po pastarosios transfuzijos, perpiltų eritrocitų vienetų kiekio, rūšies, teigiamos tiesioginės Kumbso reakcijos, paciento ligos, amžiaus, lyties, kraujo grupės pagal ABO įtaka Duffy ir Kidd anti-genų sistemų fenotipavimo ir genotipavimo rezultatų nesutapimams. Antigenų ir fenotipų dažniai tiriamųjų (pacientų ir donorų) populiacijoje nustatyti, vertinant JK ir FY alelių bei genotipų ištyrimo rezultatus.
Duomenys apie paciento amžių, lytį, diagnozę buvo gauti iš ligos isto-rijų. Laikas po paskutinės transfuzijos, perpiltų eritrocitų kiekis, rūšis, paciento kraujo grupė pagal ABO buvo vertinti, naudojant Kauno klinikų Kraujo banko duomenų bazę. Duomenys apie tiesioginės Kumbso reakcijos nustatymo rezultatus buvo gauti iš medicininės dokumentacijos (konser-vuoto kraujo (eritrocitų masės) užsakymo ir parinkimo lapo, f. 474). Tiesio-ginės Kumbso reakcijos tyrimas, vadovaujantis Laboratorinės medicinos klinikos Hematologijos ir bendrosios citologijos laboratorijoje patvirtinta antikūnų nustatymo metodika, atliekamas visiems pacientams, kuriems nustatoma teigiama autokontrolė. Jeigu, atliekant suderinamumo mėginius, buvo gautas neigiamas autokontrolės rezultatas, buvo laikyta, kad TKR yra neigiama.
Visi tyrime dalyvavę pacientai pasirašė sutikimo formas (2 priedas). 3.2. Kontingento charakteristika
Tyrime dalyvavo 112 pacientų, sergančių hematologinėmis, onkologi-nėmis, gastroenterologinėmis ligomis, lėtiniu inkstų funkcijos nepakanka-mumu. 56,3 proc. pacientų (n=63) sudarė vyrai, 43,8 proc. (n=49) – terys. Visų pacientų amžiaus vidurkis buvo 64,37 metų, vyrų – 62,95, mo-terų – 66,18 metų (p=0,159).
15 pacientų sirgo ūmine mieloleukemija, 21 – onkologinėmis ligomis, 4 – mielomine liga, 6 – mielofibroze, 15 – mielodisplastiniu sindromu, 10 – lėtinėmis leukemijomis, 9 – limfomomis, 21 – lėtiniu inkstų funkcijos nepa-kankamumu, 5 – kepenų ciroze, 6 – kitomis ligomis (3.2.1 pav.).
Visiems pacientams per metus buvo perpilta 967 vnt. eritrocitų, kiek-vienam – 3–81 vnt. Vienam pacientui perpiltų eritrocitų vienetų mediana buvo 6 (vidurkis 8,63±1,05 SE).
Per pastaruosius tris mėnesius visiems pacientams buvo perpilta 662 vnt. eritrocitų, 3–24 vienetai kiekvienam. Vienam pacientui perpiltų eritrocitų vienetų mediana buvo 4 (vidurkis 5,91±0,38). Hematologinėmis ligomis sergantiems pacientams (n=59) perpiltų eritrocitų vienetų mediana buvo 4 (vidurkis 5,97±0,583) ir nesiskyrė (p=0,372) nuo sergančių kitomis ligomis (mediana 4, vidurkis 5,85±0,462). 3.2.2 paveiksle pavaizduotas per
3 mėnesius perpiltų eritrocitų vienetų pasisikirstymas skirtingomis ligomis sergančių pacientų grupėse.
3.2.1 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal diagnozę
3.2.2 pav. Per 3 mėnesius perpiltų eritrocitų vienetų pasiskirstymas skirtingomis ligomis sergančių pacientų grupėse
HL – hematologinėmis ligomis sergantys pacientai; OL – onkologinėmis ligomis sergantys pacientai; LIFN – lėtiniu inkstų funkcijos nepakankamumu sergantys pacientai.
