BIOCHEMINIŲ IR HEMODINAMINIŲ ŽYMENŲ PALYGINAMOJI VERTĖ PROGNOZUOJANT ŪMINIO MIOKARDO INFARKTO SĄLYGOTO ŠIRDIES NEPAKANKAMUMO BAIGTIS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

Linas Pieteris

BIOCHEMINIŲ IR HEMODINAMINIŲ

ŽYMENŲ PALYGINAMOJI VERTĖ

PROGNOZUOJANT ŪMINIO MIOKARDO

INFARKTO SĄLYGOTO ŠIRDIES

NEPAKANKAMUMO BAIGTIS

Disertacija rengta 2009–2014 metais Lietuvos sveikatos mokslų universitete. Mokslinis vadovas:

prof. dr. Andrius Macas (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Konsultantas

doc. dr. Giedrė Bakšytė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

TURINYS

SANTRUMPOS ... 5

ĮVADAS ... 7

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12

2.1. Širdies nepakankamumas ... 13

2.2. Ūminis širdies nepakankamumas ... 16

2.2.1. ŪŠN epidemiologija ... 16

2.2.2. ŪŠN diagnostika ... 24

2.2.3. ŪŠN baigčių prognozavimas ... 25

2.3. Hemodinamikos tyrimų rodikliai ir jų pokyčiai sergant širdies nepakankamumu ... 26

2.3.1. Širdies veikla ir hemodinamika ... 26

2.3.2. Hemodinamikos tyrimo metodai ... 30

2.3.3. Oksimetrijos prognostinė vertė. Ryšys tarp oksigenacijos. ... 33

2.3.4. Prognostinė hemodinamikos tyrimų vertė esant ŪŠN ... 34

2.4. Biocheminiai širdies nepakankamumo žymenys ... 35

2.4.1. BNP ir NT-proBNP biocheminiai žymenys... 35

2.4.2. Troponino reikšmė ŪŠN diagnostikoje ir prognozavime ... 36

2.4.3. Kiti širdies nepakankamumo diagnostikai ir prognozavimui svarbūs biocheminiai žymenys ... 37

2.4.3.1. MR-proADM, MR-proANP ... 37

2.4.3.3. Kopeptinas ... 40

2.4.3.4. Mikro-RNR ... 41

2.4.4. Prognostinė biocheminių žymenų vertė ... 42

2.5. Hemodinamikos rodiklių ir biocheminių žymenų palyginamoji vertė ŪŠN baigčių prognozavimui ... 44

3. METODIKA ... 45

4. REZULTATAI ... 55

4.1. Ūminio širdies nepakankamumo gydymas pagalbinėmis invazinėmis priemonėmis ir jų įtaka išgyvenamumui ... 57

4.2. Hemodinaminių oksimetrinių žymenų vertė, prognozuojant ankstyvąjį mirštamumą ... 59

4.3. Hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų vertė, prognozuojant ūminiu širdies nepakankamumu sergančių pacientų stacionarinį mirštamumą ... 62

4.4. Hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų vertė, prognozuojant

ūminiu širdies nepakankamumu sergančių pacientų atokųjį mirštamumą ... 71

4.4.1. Hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų vertė, prognozuojant pusės metų mirštamumą. ... 71

4.4.2. Hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų vertė, prognozuojant antrojo pusmečio mirštamumą ... 74

4.4.3. Hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų vertė, prognozuojant 1 metų mirštamumą ... 77

4.5. Hemodinaminių ir biocheminių rodiklių dinamikos kitimas gydymo metu, prognozuojant ūminiu širdies nepakankamumu sergančių pacientų stacionarinį mirštamumą ... 81

5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 82

IŠVADOS ... 92

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 93

LITERATŪRA ... 94

DISERTANTO PUBLIKACIJŲ DISERTACIJOS TEMA SĄRAŠAS ... 105

PRIEDAI ... 109 1 priedas ... 109 2 priedas ... 111 3 priedas ... 112 PADĖKA ... 113 4

SANTRUMPOS

ADM – adrenomedulinas ir jo formos (MR-proADM) AKFI – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai AKS – arterinis kraujo spaudimas

ANP – prieširdžių natriuretinis peptidas BNP – B-tipo natriuretinis peptidas

CRB – C reaktyvinis baltymas

cTn – miokardo troponinas

cTnI – miokardo troponinas I

cTnT – miokardo troponinas T

CVS – centrinis veninis spaudimas

DATL – dalinis aktyvintas trombo plastino laikas

DO2 – deguonies tiekimas

DS – dešinysis skilvelis

EDTA – Ethylenediaminetetraacetinė rūgštis

EKG – elektrokardiograma

eTn – itin didelio jautrumo troponinas

hsTn – (naujasis) didelio jautrumo troponinas IHTM – invaziniai hemodinamikos tyrimo metodai

IL – interleukinas

ITD – intermituojanti termodiliucija ITS – intensyvios terapijos skyrius JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos

KMI – kūno masės indeksas

KS – kairysis skilvelis

KSGD – kairiojo skilvelio galinis diametras KSGDD – kairiojo skilvelio galinis diastolinis dydis

KSIF – kairiojo skilvelio išmetimo (išstūmio, išstūmimo, išvarymo) frakcija

KŠ – kardiogeninis šokas

LOPL – lėtinė obstrukcinė plaučių liga

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos

MI – miokardo infarktas

Mikro-RNR (miRNR) – trumpos nekoduojančios ribonukleino molekulės MR-proANP – vidurinio regiono prieširdžių natriuretinis

peptidas

Na – natris

NYHA – Širdies ir kraujagyslių Niujorko širdies asociacija 5

NT-proBNP – N-terminalinis pro-B-tipo natriuretinis peptidas

PA – plaučių arterija

PATE – plaučių arterijos tromboembolija

PH – plautinė hipertenzija

PKP – plaučių kraujagyslių pasipriešinimas

PKPI – plaučių kraujagyslių pasipriešinimo indeksas PKPS – plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas

PP – prieširdžių plazdėjimas

PTVA – perkutaninė vainikinių arterijų angioplastika

PV – prieširdžių virpėjimas

RNR – ribonukleininė rūgštis

s-cTnI – jautrusis miokardo troponinas I SaO2 – arterinio kraujo deguonies saturacija

SmvO2 – maišyto veninio kraujo deguonies saturacija

ScvO2 – centrinės venos kraujo deguonies saturacija

SJI – sienelių judėjimo indeksas

SKP – sisteminis kraujagyslių pasipriešinimas

SKPI – sisteminio kraujagyslių pasipriešinimo indeksas sST2 – baltymo, priklausančio interleukino-1 šeimai,

tirpioji forma

ST – sistolinis tūris

STI – sistolinio tūrio indeksas

ST2 – baltymas, priklausantis interleukino-1 šeimai ST2L, ST2LV, ST2V – transmembraninės ST2 baltymo formos

ŠG – širdies galia

ŠGI – širdies galios indeksas

ŠI – širdies indeksas

ŠN – širdies nepakankamumas

ŠMT – širdies minutinis tūris ŠSD – širdies susitraukimų dažnis

TIMI – kraujotakos laipsnis po perkutaninės intervencijos

Tn – troponinai

TnI – troponinas I

TnT – troponinas T

ŪKS – ūmus koronarinis sindromas

ŪMI – ūminis miokardo infarktas

ŪŠN – ūminis širdies nepakankamumas

VA – vainikinės arterijos

VAA – vainikinių arterijų angiografija

VO2 – deguonies sunaudojimas

ĮVADAS

Niekas neabejoja, kad širdies nepakankamumas (ŠN) yra reikšminga sveikatos sistemos problema, kurios paplitimas išsivysčiusiose šalyse (dėl augančio populiacijos amžiaus) linkęs didėti [54]. 2010 m. vien JAV buvo suskaičiuota 5,8 mln. ŠN atvejų [3]. Nepaisant taikomų diagnostikos ir gy-dymo priemonių ligonių, sergančių ŪŠN, mirštamumas išlieka didelis: mirš-tamumas per 60 dienų yra 9,6 proc., o bendras pakartotinio hospitalizavimo ir mirštamumo dažnis – 35,2 proc. [25, 2]. Ūminiu miokardo infarktu, komplikuotu kardiogeniniu šoku, sergančių ligonių mirštamumas siekia 30 proc. per pirmus metus [127], komplikuotu plaučių edema – iki 40 proc. [119]. JAV kasmet išleidžiama 24 mlrd. dol. ŠN stacionariam gydymui. Ligoniams su pažengusiu ŠN ITS gali būti išleidžiama iki 25 proc. skyriaus biudžeto [106].

Ūminio širdies nepakankamumo terminas yra vartojamas norint pabrėž-ti staigią širdies nepakankamumo simptomų ir požymių atsiradimo pradžią ar jų pasikeitimą [92]. Dažniausiai tai yra gyvybei pavojinga būklė, kuri reikalauja neatidėliotino intensyvaus gydymo. Dar daugiau – planuojant gy-dymą, jo vietą ir kaštus tampa svarbus prognozės vertinimas.

Pacientų, sergančių ūminiu širdies nepakankamumu, diagnostikos ir gydymo taktika jau nusistovėjusi, tačiau reikia pripažinti – ji toli gražu dar nėra tobula. Iš tiesų, širdies nepakankamumu sergančių ligonių gydymo ko-kybę nusako aiški pasaulinė tendencija – pastebimas kardiochirurginių inter-vencijų, ypač transplantacijų, poreikio mažėjimas. Tuo tarpu pacientų, ser-gančių ūminiu širdies nepakankamumu, prognozavimas išlieka aktualia problema.

Disponuojant standartiniais žymenimis, apie ūminio širdies nepakanka-mumo baigtis ir prognozavimo galimybes galima pasakyti ne itin daug, o vien naujų metodų paieška norimų rezultatų neduoda. Atsiranda žymenų / rodiklių, naudingų prognozavimui, paieška. Tokiais pavyzdžiais tampa bio-cheminiai žymenys ir kai kurie išvestiniai hemodinamikos rodikliai. Kaip pavyzdį galima paminėti širdies galią (ŠG), atspindinčią energijos indėlį, kurio reikia sisteminiam kraujagyslių pasipriešinimui įveikti. ŠG apima tiek spaudimo, tiek ir tėkmės komponentus, apibūdinančius širdies kaip „siurb-lio“ funkciją. Širdies galios indeksas nusako širdies galią, tenkančią vienam kvadratiniam metrui. Širdies galios reikšmė <0,53 padeda nuspėti ankstyvąjį mirštamumą ligoninėje. Tai atskleidė 2004 m. atlikta SHOCK studija, ku-rioje minėti dydžiai buvo ištirti pacientams, patyrusiems miokardo infarktą, kuris komplikavosi ūminiu širdies nepakankamumu. O jau 2012 m. vokie-čių-austrų gairėse, kuriose atsižvelgiama į pastarąją pacientų grupę,

ma, kad pacientams, kuriems po „kaltosios“ kraujagyslės stentavimo išlieka šoko požymių, reikia stebėti hemodinamiką invazyviai ir vertinti širdies galią ar širdies galios indeksą. Tai – puikios priemonės, leidžiančios įvertinti organizmo atsaką į gydymą ir kartu padedančios nuspėti mirštamumą [146].

Dar vienas, ne mažiau svarbus momentas – ūminį širdies nepakanka-mumą neretai pradedama gydyti nespecializuotose ligoninėse, todėl tikėtina, kad laiku atliktas šių pacientų būklės sunkumo įvertinimas ir tinkamas spren-dimų dėl gydymo perkėlimo priėmimas leistų pegerinti šių ligonių gydymą ir gydymo baigtis.

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas: nustatyti hemodinamikos rodiklių ir biocheminių žymenų vertę prognozuojant ūminio miokardo infarkto nulemto širdies nepakankamumo eigos ypatumus, komplikacijų išsivystymo riziką, gydymo efektyvumą ir baigtis.

Pagrindiniai uždaviniai:

1. Įvertinti intervencinio gydymo metodų (perkutaninės transliumi-nalinės vainikinių arterijų intervencijos ir aortos kontrapulsacijos) derinimo vertę ligoniams, sergantiems ūminio miokardo infarkto nulemtu širdies nepakankamumu.

2. Įvertinti hemodinaminių oksigenacijos rodiklių pokyčius, jų kitimo dinamiką ir vertę prognozuojant gydymo baigtis ligoniams, sergan-tiems ūminio miokardo infarkto nulemtu širdies nepakankamumu, atsižvelgiant į komplikacijas ir gydymo metodus.

3. Įvertinti invaziniais hemodinamikos tyrimo metodais nustatytų he-modinamikos rodiklių ir biocheminių žymenų pokyčių prognostinę vertę ligoniams, sergantiems ūminio miokardo infarkto nulemtu širdies nepakankamumu.

4. Nustatyti ribines hemodinaminių ir biocheminių žymenų vertes ūminio miokardo infarkto nulemto ūminio širdies nepakankamumo gydymo baigčių prognozavimui.

5. Pagrįsti biocheminių žymenų ir nepertraukiamo hemodinamikos stebėjimo ūminio miokardo infarkto nulemto širdies nepakankamu-mo periodu tikslingumą skirtingo lygio pagalbą teikiančiuose gy-dymo centruose, laiku numatant gyvybei grėsmingų komplikacijų kilimą, vertinant gydymo efektyvumą, prognozuojant gydymo baigtis.

Laukiami rezultatai

Atliekant tyrimą bus nustatytas hemodinamikos ir biocheminių rodiklių kitimas esant ūminiam širdies nepakankamumui, taikant konservatyvų ir intervencinį gydymą ligoniams, sergantiems ūminio miokardo infarkto nulemtu širdies nepakankamumu.

Nustačius biocheminių žymenų ir nepertraukiamo hemodinamikos stebėjimo ūminiu širdies nepakankamumo periodu vertę bei atsižvelgiant į hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų registravimo ypatumus planuojama pagrįsti jų tyrimo tikslingumą skirtingo lygio pagalbą teikian-čiuose gydymo centruose diagnozuojant būklės sunkumą, numatant ligonių

perkėlimą ir gyvybei grėsmingų komplikacijų kilimą, vertinant gydymo efektyvumą ir prognozuojant baigtis.

Darbo aktualumas

Ūminis širdies nepakankamumas (ŪŠN) yra vis dažniau pasitaikanti patologija, lemianti dažną pakartotinį stacionarizavimą, reikalaujanti didelių diagnostikos ir gydymo resursų. Greitas ir tikslingas ištyrimas, gydymo parinkimas, rizikos vertinimas yra svarbūs veiksniai siekiant palankių baig-čių. Nepaisant priimtų ir nuolat atnaujinamų tarptautinių gydymo gairių, gausėjančių diagnostikos galimybių, ŪŠN baigčių prognozavimas vis dar per mažai tirtas, prognostinė tyrimų vertė nėra aiški.

ŪŠN diagnostikai ir gydymo metodų pasirinkimui pastaruoju metu skiriama vis daugiau dėmesio, tačiau reikia pripažinti, kad šiuolaikiniame įrodymais grįstos medicinos kontekste ūminį širdies nepakankamumą kaip vientisą nozologinį vienetą pradėta vertinti tik mažiau nei prieš dešimtmetį. Iki tol tyrimuose, skirtuose ūminio širdies nepakankamumo diagnostikai, gydymui ir baigčių prognozavimui, nagrinėti kardiogeninio šoko, plaučių edemos gydymo aspektai ir artimosios bei atokiosios baigtys, neretai atski-riant kardiogeninį šoką nuo plaučių edemos. Planuojant tyrimą siekta užtikrinti ūminio širdies nepakankamumo, kaip nozologinio vieneto, gydy-mo ir baigčių prognozavigydy-mo tyrimą.

Planuojant darbą daug dėmesio skirta tiriamų žymenų praktiniam pasirinkimui ir vėlesniam tyrimo rezultatų praktiniam pritaikymui kliniki-nėje praktikoje. Tyrimui pasirinkti standartiniai hemodinaminiai rodikliai ir klinikinėje praktikoje prieinami biocheminiai žymenys, taikomi širdies nepakankamumo diagnostikai [61, 62]. Planuodami tyrimą tikėjomės įdiegti biocheminių žymenų rutininį vertinimą stacionarizuotų pacientų būklės sunkumui nustatyti (šią galimybę taikant net ribotus resursus turinčiose ligoninėse – rajoninėse ir regioninėse) ir gydymui bei baigčių prognozavi-mui pagerinti (šią galimybę numatant specializuotuose gydymo centruose, jau taikant adekvatų šiuolaikinį gydymą). Iki šiol į biocheminių žymenų vertę diagnozuojant širdies nepakankamumą ar prognozuojant jo baigtis, nu-matant žymenų praktinį pritaikymą plačiau atsižvelgta nebuvo.

Ieškoti naujų biocheminių žymenų taikymo galimybių skatino ir yra ekonominis aspektas. Invaziniai hemodinamikos tyrimai, laikomi auksiniu standartu, turi keletą reikšmingų trūkumų – jų invazyvumas ir santykinis brangumas. Šiuo metu hemodinaminius tyrimus ir jų vertę sėkmingai galėtų keisti echokardiografiniai tyrimai, tačiau jų atlikimas dėl ribotų resursų ligoninėse kol kas dar nebūtų įmanomas.

Mažai invaziniai tyrimo metodai, kokie ir yra biocheminių žymenų nustatymo tyrimai, kainos atžvilgiu yra daug patrauklesni tirti ūminiu širdies nepakankamumu sergančius ligonius, tačiau jų vertė ir nauda dar turėtų būti pripažinta.

Darbo naujumas

Darbų, nagrinėjančių hemodinamikos ir biocheminių žymenų palygi-namąją vertę, atlikta nebuvo. Hemodinaminių tyrimų vertė, prognozuojant ūminio miokardo infarkto gydymo baigtis, yra tyrinėta ir mūsų šalyje, tačiau šiuose tyrimuose akcentuojamas ne pats klinikinis ūminio širdies nepa-kankamumo sindromas, o etiologinis veiksnys. Iki šiol hemodinamikos ro-dikliai ūminio širdies nepakankamumo išeičių prognozavimui buvo naudo-jami atskirų širdies nepakankamumo išraiškų, pavyzdžiui, kardiogeninio šoko, prognozės vertinimui. Paprastai hemodinaminiai rodikliai naudojami ligos sunkumui ir taikomo gydymo efektyvumui objektyvizuoti [61, 62].

Biocheminiai žymenys ūminio širdies nepakankamumo, nulemto miokardo infarkto, eigai vertinti ir baigtims prognozuoti plačiau tyrinėti nebuvo. Tik 2012–2013 m., susiejus ūminio ir lėtinio nepakankamumo gai-res (pateikiant kaip bendras), pradėta išsamiau diskutuoti apie NT-proBNP taikymo galimybes [62, 92].

Pažymėtina, kad jei lėtiniam širdies nepakankamumui yra skirta labai daug dėmesio, tai darbų apie ūminį širdies nepakankanumą ir jo baigčių prognozavimą nėra daug. O hemodinaminių rodiklių ir biocheminių žymenų palyginamasis vertinimas nebuvo atliktas.

Hipotezė

Rengdamiesi tyrimui iškėlėme kryptingą tyrimo hipotezę – biocheminių miokardo pažeidimo žymenų tyrimas patogus ir leidžia patikimai progno-zuoti ligonių, sergančių ūminiu širdies nepakankamumu, gydymo baigtis taip pat adekvačiai, kaip ir registruojant invazinius hemodinaminius žymenis.

2. LITERATŪROS APŽVALGA

Ūminis širdies nepakankamumas (ŪŠN), plėtojantis šiuolaikiniam me-dicinos mokslui, tampa vis dažniau pasitaikanti patologija. Neretai ligoniai, gydyti dėl ūminio širdies nepakankamumo, yra išleidžiami į namus ambula-toriniam gydymui be jokių liekamųjų klinikinių simptomų, tačiau sulau-kiama jų pakartotinio stacionarizavimo. Antra vertus, hospitalinis ir anksty-vasis mirštamumas išlieka ypač didelis.

Greitas ir tikslus ligonio tyrimas, tinkamo gydymo parinkimas, rizikos įvertinimas yra būtinas siekiant palankių baigčių. Tačiau tiksliai diagnozuoti trukdo simptomų nespecifiškumas, „diagnostikos standarto“ kriterijų nebu-vimas (2.1 lentelė) [103]. Šias spragas bandoma užpildyti skubios ŪŠN diagnostikos srityje pradėjus tyrinėti ir naudoti specifiškus ir jautrius bio-cheminius žymenis, kurie pagreitina dispnėjos diferencinę diagnostiką tarp kardialinių ir plautinių priežasčių [120].

Iki šiol nesant nusistovėjusio sutarimo dėl ŪŠN kaip atskiro nozolo-ginio vieneto su aiškia epidemiologija, patofiziologija ir klasifikacija, nega-lime kalbėti ir apie veiksmingą gydymą, prognozę ir riziką, pagrindiniu tikslu turint ne simptomų lengvinimą, bet mirštamumo ir rehospitalizacijos dažnio mažinimą [51].

2.1 lentelė. Klinikiniai požymiai, apibūdinantys ūminį širdies

nepakanka-mumą [33].

Tyrimas Jautrumas,

proc. Specifiškumas, proc. Tikslumas, proc.

ŠN anamnezėje 62 94 80

Dusulys 56 53 54

Ortopnėja 47 88 72

Karkalai plaučiuose 56 80 70

Trečias širdies tonas 20 99 66

Jungo venų išsiplėtimas 39 94 72

Edema 67 68 68

ŠN – širdies nepakankamumas.

Antra vertus, ūminio širdies nepakankamumo diagnostikos ir gydymo standartizavimas yra gana nesenas. 2012 m. publikuotos Europos kardiologų draugijos (angl. European Society of Cardiology) širdies nepakankamumo gairės, kuriose aptariamas ūminis ir lėtinis ŠN. Tačiau šiose gairėse

kėja ribos sumažėjimas – vartojamas terminas „širdies nepakankamumas“, jo „ūmumo“ nedetalizuojant.

Atkreiptinas dėmesys, kad paskutiniųjų 2005, 2008 ir 2012 metų gairėms, kuriose nagrinėjami ūminio širdies nepakankamumo klasifikacijos, diagnostikos, stebėjimo ir gydymo pokyčiai, būdingas tam tikras taktikos nusistovėjimas [40, 92, 111].

Ne mažesnė problema yra ir epidemiologiniai ŪŠN duomenys. Atkreipiame dėmesį, kad tiksliausia statistika pateikiama Amerikos širdies asociacijos (angl. American Heart Association) ir Amerikos kardiologų kolegijos (angl. American College of Cardiology) 2013 m. širdies nepakan-kamumo gairėse, tačiau jose pabrėžiama demografinių (amžiaus) ir rasinių veiksnių įtaka skirtingose šalyse ar net tos pačios šalies regionuose [61, 62]. Pavyzdžiui, juodaodžiai dažniau nei baltieji miršta dėl širdies nepakan-kamumo. Atkreiptinas dėmesys ir į lyties lemiamus skirtumus. Pavyzdžiui, širdies nepakankamumo paplitimas tarp juodaodžių vyrų – 4,5 proc., juodaodžių moterų – 3,8 proc., tuo tarpu tarp ne ispanų kilmės baltaodžių – atitinkamai 2,7 ir 1,8 proc. [61, 62].

2.1. Širdies nepakankamumas

Širdies nepakankamumą galime apibrėžti kaip širdies funkcijos ar struktūros sutrikimą, kuris lemia poreikio nepatenkinantį deguonies tiekimą [40]. Kliniškai širdies nepakankamumas yra sindromas, kuriame tipiniai simptomai (dusulys, silpnumas, edemos) ir požymiai (padidėjęs jungo venų spaudimas, karkalai plaučiuose) yra sukelti širdies struktūrų arba funkcijos sutrikimo. ŠN diagnostika dažnai būna sudėtinga dėl ribotos simptomų diagnostinės vertės [102, 71]. Kadangi dauguma ŠN požymių yra vandens ir Na susilaikymo pasekmė, diuretikų vartojimas tokiais atvejais slopina ŠN požymius. Todėl nepakankamumo priežasties išsiaiškinimas tampa kertiniu diagnostikos aspektu. Dažniausiai tai būna širdies raumens liga, sutrikdanti sistolinę skilvelių funkciją, tačiau neretai diastolinės funkcijos nepakan-kamumą lemiantys vožtuvų, perikardo, endokardo, širdies ritmo ir laidumo sutrikimai taip pat gali sukelti ŠN. Priežasties išsiaiškinimas taip pat svarbus parenkant tinkamą gydymą.

Istoriškai širdies nepakankamumas yra paremtas kairiojo skilvelio išmetimo frakcijos (KSIF) matavimais. KSIF matematiškai apskaičiuojamas kaip skirtumas tarp galinio diastolinio tūrio ir galinio sistolinio tūrio, pada-lintas iš galinio diastolinio tūrio. Sutrikusią sistolinę funkciją kompensuoja galinio diastolinio tūrio didėjimas, tokiu būdu širdis išstumia mažesnę dalį iš didesnio tūrio. KSIF svarbi ne tik savo prognostine verte (mažesnė KSIF =

mažesnis išgyvenamumas) bet ir tuo, kad daugumoje atliekamų ŠN tyrimų ja remiamasi atrenkant tiriamuosius. Daugumoje šių tyrimų pacientų KSIF buvo ≤35 proc. Paskutiniu metu į klinikinius tyrimus įtraukiami tiriamieji, kurių KSIF yra >40–45 proc. (ne daugiau 50 proc., kas yra laikoma norma), ir kurie yra apibrėžiami terminu „ŠN su išsaugota KSIF“. Dažniausiai jiems būna įrodytas diastolinis širdies nepakankamumas, kuris paprastai ir laiko-mas pagrindine ŠN priežastimi. Taigi diagnozuojant ŠN reikia išpildyti ke-lias sąlygas (2.2 lentelė).

2.2 lentelė. Širdies nepakankamumo diagnostika.

Diagnozuojant ŠN su sumažėjusia išstūmio frakcija reikia išpildyti 3 sąlygas: 1. Tipiniai ŠN simptomai

2. Tipiniai ŠN požymiai 3. Sumažėjusi KSIF

Diagnozuojant ŠN su normalia išstūmio frakcija reikia išpildyti 3 sąlygas: 1. Tipiniai ŠN simptomai

2. Tipiniai ŠN požymiai

3. Normali ar vidutiniškai sumažėjusi KSIF ir nėra KS dilatacijos 4. Reikšminga struktūrinė širdies liga (KS hipertrofija / KP padidėjimas) ir / ar diastolinė disfunkcija

ŠN – širdies nepakankamumas; KSIF – kairiojo skilvelio išstūmio frakcija; KS – kairysis skilvelis; KP – kairysis prieširdis.

Skirtingus ŠN tipus apibrėžianti terminologija yra paini. ŠN terminas dažniausiai apibrėžia sindromą su simptomais, skirstomą į funkcines klases pagal NYHA. Taip pat ŠN klasifikuojamas pagal trukmę, kada išsivystė sindromas.

ŠN, kuris yra diagnozuotas prieš kurį laiką, vadinamas lėtiniu ŠN. Jei taikant gydymą mėnesį laiko simptomai ir požymiai nekinta, ŠN laikomas „stabiliu“. Jei lėtinis ŠN pablogėja, tai vadinama dekompensacija, kuri dažniausiai būna staigi (ūmi), reikalaujanti stacionarinio gydymo. Naujas „de novo“ ŠN įvyksta staiga (pvz., dėl MI), arba pamažu per ilgesnį periodą ir gali išlikti arba išnykti (pvz., virusinio miokardito atvejais). Jei priežastiniai veiksniai nėra pašalinami, išlieka didelė dekompensacijos rizika. Stazinio ŠN terminas, vartojamas JAV, apibrėžia ŠN su vandens ir Na susilaikymo požymiais, kurie sumažėja po gydymo diuretikais.

NYHA klasifikacija (2.3 lentelė) yra naudojama daugelyje randomi-zuotų klinikinių tyrimų, ji padeda nuspėti, kurie tiriamieji geriausiai reaguos į gydymą. I NYHA klasės pacientams nebūdingi simptomai, II, III ir IV klasės – atitinkamai lengvi, vidutiniai arba sunkūs ŠN simptomai. Reikia

atkreipti dėmesį, kad simptomų ryškumas šiek tiek siejasi su skilvelių funkcija, tačiau yra aiškus ryšys su išgyvenamumu – pacientams, kuriems būdingi tik lengvi simptomai, gerokai padidėjusi stacionarizavimo ir mirties rizika [91, 21, 43]. Taip pat simptomai sunkumas gali greitai kisti, t. y. ryškėti prisidėjus komplikacijoms arba greitai silpnėti esant sėkmingam gydymui, pavyzdžiui, po gydymo diuretikais.

2.3 lentelė. Širdies ir kraujagyslių Niujorko širdies asociacijos (NYHA)

funkcinio pajėgumo klasės.

Funkcinė klasė Požymiai

I Fizinis aktyvumas neribojamas. Įprastinis fizinis aktyvumas nesukelia nuovargio, širdies plakimų ar dusulio.

II Nežymus fizinio aktyvumo apribojimas. Įprastinis fizinis aktyvumas sukelia nuovargį, širdies plakimą, dusulį, tačiau ramybės metu jaučiamasi gerai, simptomai išnyksta.

III Žymus fizinio aktyvumo apribojimas. Mažesnis nei įprastas fizinis aktyvumas sukelia nuovargį, širdies plakimą, dusulį, bet ramybės metu simptomai išnyksta.

IV Ramybės metu nuovargis, širdies plakimai, dusulys, bet kokia fizinė veikla sunkina simptomus.

Kilipo klasifikacija (2.4 lentelė) naudojama apibūdinti paciento būklei po ūmaus miokardo infarkto [72]. Tai yra pirmoji klinikinė skalė, turinti hemodinaminių bruožų, pasiūlyta kardiologo Thomaso Killipo 1967 metais, sėkmingai naudojama iki šiol [73]. Į ją nėra įtraukta kiekybinių rodiklių [125], tačiau yra hemodinaminius pokyčius atspindinčios būklės (plaučių edema ir kardiogeninis šokas). Taip pat ilgainiui buvo pastebėta, kad ligonio priskyrimas II arba III klasei, esant skirtingai gydytojų interpretacijai, sudaro sąlygas dviprasmiškumui [85]. Tačiau dėl savo paprastumo Kilipo klasifikacija ir šiuo metu naudojama kasdienėje praktikoje [85].

2.4 lentelė. Kilipo klasifikacija.

Klasė Požymiai Ligonių skaičius,

proc. Mirštamumas, proc. I Kairiojo skilvelio nepakankamumo

požymių nėra 30-50 5

II Karkalai, plautinė hipertenzija 33 15–20

III Plaučių edema 15 40

IV Kardiogeninis šokas 10 80–100

Klinikinėje praktikoje įdiegus plaučių arterijos (PA) kateterizaciją, prasidėjo intensyvūs hemodinamikos tyrimai. 1976–1977 m. Johnas Forres-teris pasiūlė pirmąją hemodinamikos skalę (2.5 lentelė). Ligonių skirstymas čia pagrįstas stazės plaučiuose ir periferinės hipoperfuzijos nustatymu [85]. Šioje skalėje pagrindiniai vertinimo rodikliai yra ŠI ir PKPS. Šie rodikliai, kaip ir širdies minutinis tūris (ŠMT), sistolinis tūris (ST), išlieka pagrin-diniais baigčių prognozavimo rodikliais ir pastaruoju metu.

2.5 lentelė. J. Forresterio hemodinaminė klasifikacija ir baigčių

progno-zavimas, 1977.

Klasė Ligonių skaičius,

proc. Mirštamumas, proc. I, PKPS ≤18 mm Hg, ŠI >2,2 l/min/m2 _{1 5}

II, PKPS >18 mm Hg, ŠI >2,2 l/min/m2 _{11 9}

III, PKPS ≤18 mm Hg, ŠI ≤2,2 l/min/m2 _{18 23}

IV, PKPS >18 mm Hg, ŠI ≤2,2 l/min/m2 _{60 51}

2.2. Ūminis širdies nepakankamumas

Ūminio ŠN terminas yra vartojamas apibūdinant staigų ir labai išreikštą ŠN simptomų atsiradimą arba jų blogėjimą. Įrodymais pagrįstos ŪŠN gairės sudarytos tik pastaraisiais metais, tiesa, ilgą laiką pagrindinis dėmesys buvo skiriamas lėtiniam ŠN. Todėl ŪŠN nėra atskirtas kaip nozologinis vienetas, nors ūminio ir lėtinio ŠN epidemiologija ir patofiziologija skiriasi.

2.2.1. ŪŠN epidemiologija

Trūkstant suderinamumo tarp prognozės ir gydymo tikslų (labiau rūpi simptomų palengvinimas nei rehospitalizacijos prevencija ir išgyvenamumo didėjimas), ŪŠN tyrimams vis dar skiriama nepakankamai dėmesio. Pirma-sis randomizuotas placebo kontroliuotas ŪŠN tyrimas buvo paskelbtas tik 2002 metais [28, 113]. Dėl ŪŠN stacionarizuotų ligonių pobūdis, gydymo metodikos, išeitys žinomos iš nedidelių klinikinių tyrimų arba iš retros-pektyvinių duomenų analizių. Daug epidemiologinės informacijos buvo su-rinkta ADHERE, EURO-HF, APTIMIZE-HF ir keliuose kituose [70] tyri-muose (2.6 lentelė).

2.6 lentelė. ŪŠN epidemiologija ADHERE* (n=110 000) (n=11 000) Euro-HF* OPTIMIZE-HF* (n=48 612) Demografinės charakteristikos Vidutinis amžius, m. 75 71 73 Moterys, proc. 52 47 52 Žinomas ŠN, proc. 75 65 87

Normali IF, proc. 40 54 49

Medicininės istorijos duomenys

Išeminė širdies liga, proc. 57 68 50

Hipertenzija, proc. 72 53 71

Diabetas, proc. 44 27 42

Prieširdžių virpėjimas, proc. 31 43 31

Inkstų nepakankamumas, proc. 30 17 30

Lėtinė obstrukcinė plaučių liga, proc. 31 … 28 Natrio koncentracija kraujyje <135

mmol/l, proc. 25 20 25

Laidumo sutrikimas (QRS >120 ms),

proc. 30 … …

Klinikinio ištyrimo duomenys

Vidutinis sistolinis kraujo spaudimas,

mm Hg 145 133 142

Sistolinis kraujo spaudimas

>140 mm Hg, proc. 50 29 48

Dusulys esant ramybės būsenai, proc. 34 40 44

Dusulys esant fiziniam krūviui, proc. 89 35 61

Karkalai, proc. 67 … 64

Jungo venų išsiplėtimas, proc. … … 28

Periferinės edemos, proc. 66 20 65

Ambulatoriškai vartojami medikamentai

Diuretikai, proc. 70 87 66

AKF inhibitoriai, proc. 40 62 40

Angiotenzino receptorių blokatoriai,

proc. 12 5 12

β-adrenoblokatoriai, proc. 48 37 53

Digoksinas, proc. 28 36 23

Aldosterono antagonistai, proc. … 21 7

Hidralazinas, proc. … … 3

Nitratai, proc. 26 32 22

2.6 lentelė. ŪŠN epidemiologija ADHERE* (n=110 000) (n=11 000) Euro-HF* OPTIMIZE-HF* (n=48 612) Gydymas stacionare Diuretikai į/v, proc. 70 87 66 Nesiritidas į/v, proc. 8 … 11 Inotropai į/v, proc. 10 … 9

Plaučių arterijos kateterio įvedimas,

proc. 5 … 4 Koronarografija, proc. 10 … 9 Revaskuliarizacija, proc. 2 4 2 Implantuojamas kardioverteris- defibriliatorius / širdies resinchronizacijos terapija … … 2 Baigtys

ŠN simptomai išrašant iš ligoninės, proc.

Nepakitę / pablogėję <1 … <3

Geresni (simptominiai) 40 … 42

Geresni (besimptomiai) 50 … 50

>2 kg svorio netekimas išrašant iš

ligoninės, proc. 50 … 50

Vidutinė stacionarizavimo trukmė, d. 4 8 4

Hospitalinis mirštamumas, proc. 4 7 4

Mirštamumas 60–90 dienų po išrašymo,

proc. … 6.5 9

Pakartotinis stacionarizavimas per

60–90 dienų, proc. … 24 30

* Klinikiniai tyrimai [70]; IF – išstūmio frakcija.

ŪŠN yra gyvybei pavojinga būklė, reikalaujanti greitos diagnostikos, gydymo ir resursų, nepaisant to, išliekant dideliam mirtingumui ir rehospitalizacijai. ŪŠN gali ištikti ligonius, jau turėjusius ŠN (su išsaugota KSIF arba ne), „de novo“, arba esant refrakteriniam ŠN gydymui, mažėjant ŠMT. Jį gali sukelti bet koks širdies funkcijos sutrikimas (2.7 lentelė).

2.7 lentelė. Širdies nepakankamumo etiologija.

Miokardo ligos 1. Išeminė širdies liga 2. Hipertenzija 3. Kardiomiopatija

a. Paveldima (šeiminė)

• Hipertrofinė • Aritmogeninė dešiniojo skilvelio

• Dilatacinė • Kairiojo skilvelio nekompaktinio miokardo • Restrikcinė

b. Įgyta

• Miokarditas (uždegiminė kardiomiopatija)  Infekcinis

− Bakterinis – Parazitinis − Spirochetinis – Riketsinis − Grybelinis – Virusinis − Pirmuonių sukeltas

 Imuninių reakcijų sukeltas − Stabligės toksoidas, vakcinos − Vaistai / narkotikai

− Limfocitai / gigantinės ląstelės − Sarkoidozė

− Autoimuninis

− Eozinofilinis (Čurgo-Štrauso sindromas)  Toksinis

− Vaistai/ narkotikai (pvz., chemoterapija, kokainas) − Alkoholis

− Sunkieji metalai (varis, geležis, švinas) • Endokrininė / mitybos

 Feochromacitoma

 Vitaminų deficitas (pvz., tiamino)  Seleno deficitas  Hipofosfatemija  Hipokalcemija • Nėštumo • Infiltracinė  Amiloidozė  Piktybinė Širdies vožtuvų ligos 1. Mitralinio 2. Aortos 3. Trikuspidalinio 4. Plautinio Perikardo ligos 1. Konstrikcinis perikarditas 2. Skystis perikardo ertmėje

2.7 lentelės tęsinys

Endokardo ligos

1. Endokardo ligos su hipereozinofilija 2. Endokardo ligos be hipereozinofilijos 3. Endokardo fibroelastozė

Įgimtos širdies ligos Aritmijos

1. Tachiaritmija a. Prieširdinė b. Skilvelinė 2. Bradiaritmija

a. Sinusinio mazgo disfunkcija Laidumo sutrikimai

Atrioventrikulinė blokada Didelės širdies galios būklės 1. Anemija 2. Sepsis 3. Tirotoksikozė 4. Padžeto liga 5. Arterioveninė fistulė Perkrova tūriu 1. Inkstų nepakankamumas 2. Jatrogeninės kilmės

Jau diagnozuoto ŠN pablogėjimą dažniausiai sukelia staigūs pokyčiai (pvz., aritmija ar diuretikų nutraukimas esant sumažėjusiai KSIF, perkrova skysčiu, hipertenzija esant išsaugotai KSIF) (2.7 lentelė). Ne visada būklės blogėjimas iki ŪŠN trunka kelias dienas ar savaitę – esant ŪMI gali tetrukti minutes ar valandas. Pacientų būklė būna įvairi – nuo periferinių edemų didėjimo iki gyvybei pavojingų būklių (pvz., plaučių edemos ar kardio-geninio šoko). Nuo būklės sunkumo priklauso ir diagnostikos bei gydymo skubotumas. Esant sunkiai būklei jie atliekami lygiagrečiai, dažniausiai intensyvios terapijos skyriuose. Tokiais atvejais ypač didelis dėmesys skiriamas paciento gyvybinių funkcijų stebėsenai. Pagrindinis gydymo tikslas yra simptomų sumažinimas ir hemodinamikos stabilizavimas, tačiau, tiek norint išvengti pakartotinio pablogėjimo, tiek stengiantis pagerinti prognozę, siekiama ir ilgalaikių tikslų. Šalia tradicinių ŪŠN gydymo tikslų (PKPS mažinimo ir ŠMT didinimo) atsiranda ir kitų – AKS kontrolė, mio-kardo protekcija, neurohormoninis balansas, inkstų funkcijos išsaugojimas [51].

Nors visuotinai sutartos nusistovėjusios ŪŠN klasifikacijos nėra, kal-bant apie ŪŠN dažniausiai turima omenyje plaučių edemos ir kardiogeninio šoko būklės. Tačiau kliniškai ŪŠN gali pasireikšti ir kitomis būklėmis (2.8 lentelė).

2.8 lentelė. Klinikinis ŪŠN pasireiškimas.

Klinikinis

pasireiškimas Dažnis

* _{Simptomai ir}

požymiai Charakteristikos

1. Didelis sistolinis

kraujo spaudimas. >50 proc. Dažniausiai išsivysto staiga. Dėl greito skysčių persiskirstymo iš sisteminės į plaučių kraujotaką vy-rauja ne sisteminė, o plaučių hiper-volemija (rentgenologiškai / kliniš-kai); daugumos pacientų išstūmio frakcija normali.

2. Normalus sistolinis kraujo spaudimas.

>40 proc. Vystosi pamažu (dienomis, savai-tėmis) ir yra susi-jęs su ryškia sis-temine perkrova.

Nepaisant didelio skilvelių prisipil-dymo spaudimo, rentgenologiškai plaučių hipervolemija gali būti minimali; tai lemia plaučių kraujo-takos ir limfokraujo-takos adaptacija dėl lėtinio padidėjusio kairiojo priešir-džio spaudimo.

3. Mažas sistolinis kraujo spaudimas (<90 mm Hg).

<8 proc. Dažniausiai maža išstūmio frakcija ir organų hipoper-fuzijos požymiai.

Daugumai pacientų pasireiškia progresuojantis ar paskutinės stadijos ŠN.

4. Kardiogeninis

šokas. <1 proc. Greita pradžia. Dažniausiai komplikuotas ūmus miokardo infarktas, žaibinis mio-karditas.

5a. Plaučių

edema. <3 proc. Greita ar palaipsnė pradžia.

Kliniškai: sunkus dusulys, tachip-nėja, tachikardija, hipoksemija; būtina skubi intervencija. Rentgenologiškai: pasireiškia dau-giau nei 80 proc. pacientų; dažnai neturi sąsajų su klinikine plaučių edema.

5b. „Staigi“

plaučių edema. Staigi pradžia Būdinga sunki sisteminė hiperten-zija. Nekoreguojant vystosi kvėpa-vimo nepakankamumas, pacientas miršta. Pacientai nesunkiai pagy-domi naudojant vazodilatatorius ir diuretikus. Sunormalizavus kraujo spaudimą ir vėl paskyrus naudotus medikamentus pacientai gali būti išrašomi per 24 val.

2.8 lentelės tęsinys Klinikinis pasireiškimas Dažnis * _{Simptomai ir} požymiai Charakteristikos 6. Izoliuotas

dešinysis ŠN. Greita ar palaipsnė pradžia. Nėra tiksliai apibrėžtas; nėra epide-miologinių duomenų (pvz., ūmi plautinė širdis, dešiniojo skilvelio infarktas). 7. Ūmūs išeminiai sindromai (25 proc. pacientų, kuriems pasireiškė ūmūs išeminiai sindro-mai, nustatomi ŠN požymiai / simptomai). Greita ar

palaipsnė pradžia. Daugumai pacientų pasireiškia ŠN simptomai ir požymiai, kurie išnyksta po pirminio išemijos gydymo.

8. ŠN po širdies

operacijų. Greita ar palaipsnė pradžia. Pasireiškia pacientams, kuriems yra ar nėra buvusi skilvelių disfunkcija, dažnai siejama su blogėjančia diastoline funkcija ir tūrio perkrova iškart po operacijos.

*Iš visų ūminio širdies nepakankamumo atvejų.

Plaučių edema – klinikinis sindromas, pasireiškiantis sunkiu kvėpa-vimo funkcijos nepakankamumu ir išklausomais drėgnais karkalais, nusta-tomas rentgenologiniu tyrimu, sumažėjusiu arterinio kraujo įsotinimu de-guonimi (deguonies saturacija <90 proc.). Kardialinė plaučių edema atski-riama nuo kitų veiksnių, pažeidžiančių alveolinę-kapiliarinę membraną (hemoraginio šoko, sunkios traumos, sepsio, kvėpavimo infekcijos, toksinų patekimo, medikamentų perdozavimo, nuodingų dujų įkvėpimo), sukeltos plaučių edemos.

Kardiogeninis šokas – būklė, kai širdies nepakankamumas nulemia audinių hipoperfuzijos požymius, išliekančius po prieškrūvio (volemijos) korekcijos. Kardiogeninis šokas apibūdinamas kaip sistolinio kraujospūdžio sumažėjimas mažiau kaip 90 mm Hg arba vidurinio arterinio kraujospūdžio sumažėjimas daugiau kaip 30 mm Hg bei sumažėjusiu šlapimo išsiskyrimu (<0,5 ml/val.) esant didesniam kaip 60 k./min. širdies susitraukimų dažniui. Kardiogeninis šokas nustatomas, jeigu yra pastovus (>30 min.) AKS suma-žėjimas. Kiti požymiai tik patvirtina kardiogeninio šoko diagnozę ir padeda įvertinti kardiogeninio šoko dinamiką.

2.9 lentelė. Ūminio širdies nepakankamumo priežastys.

Priežastys, lemiančios greitą blogėjimą:

• Greita aritmija ar sunki bradikardija / laidumo sutrikimai • Ūmus išeminis sindromas

• Mechaninės ūmaus išeminio sindromo komplikacijos (pvz., tarpskilvelinės pertvaros plyšimas, mitralinio vožtuvo chordos plyšimas, dešiniojo skilvelio infarktas)

• Ūmi plautinė embolija • Hipertenzinė krizė • Širdies tamponada • Aortos disekacija

• Chirurginės ir perioperacinio laikotarpio komplikacijos • Perigimdyvinėkardiomiopatija

Priežastys, lemiančios lėtesnį blogėjimą: • Infekcija (įskaitant infekcinį endokarditą)

• Astmos ar lėtinės obstrukcinės plaučių ligos paūmėjimas • Anemija

• Inkstų disfunkcija

• Dietos, gydymo režimo nesilaikymas

• Jatrogeninės priežastys (pvz., nesteroidinių vaistų nuo uždegimo ar kortokosteroidų skyrimas, vaistų sąveikos)

• Aritmijos, bradikardija, laidumo sutrikimai, nesukeliantys staigių ir sunkių širdies ritmo pokyčių

• Nekontroliuojama hipertenzija • Hipotirozė ar hipertirozė

• Piktnaudžiavimas alkoholiu ir vaistais Atkreiptinas dėmesys, kad:

2005 metų gairėse buvo skiriamos šešios ūminio ŠN formos: I. ūminis

dekompensuotas širdies nepakankamumas (de novo ar ūmi lėtinio ŠN de-kompensacija); II. hipertenzinis ŪŠN; III. plaučių edema; IV. kardiogeninis šokas; V. didelio minutinio tūrio širdies nepakankamumas; VI. dešiniojo skilvelio nepakankamumas [111].

2008 metų gairėse pirmoji ūminio ŠN forma buvo praplėsta sąvoka

„blogėjantis ŠN“. Taip pat skirstyme nebeliko penktosios formos sąvokos – ją pakeitė „ūminis išeminis sindromas ir ŠN“. Visos ankščiau minėtos ūminio ŠN formos nėra atskiri klinikiniai vienetai, o tarpusavyje susijusios, persidengiančios klinikinės išraiškos – toks požiūris buvo naujas 2008 m. gairėse (2005 m. gairėse nurodoma, jog ŪŠN pasireiškia viena iš minėtų šešių formų) [40].

2012 metų gairėse ŪŠN skirstomas tik į de novo ir blogėjantį ŠN

nurodant, jog ŪŠN gali pasireikšti įvairiomis formomis [92]. 2.2.2. ŪŠN diagnostika

ŠN sergančių pacientų ištyrimas iš esmės nesikeičia [40, 92, 111] ir visų pirma yra grindžiamas klinikiniu ištyrimu bei instrumentiniais ir laboratoriniais tyrimais. Atkreiptinas dėmesys į tai, kad pacientas visų pirma tiriamas standartiniais tyrimo metodais. Paprastesni ir dažniausiai praktikoje naudojami neinvaziniai metodai (pvz., širdies susitraukimų dažnio skaičia-vimas čiuopiant pulsą, auskultuojant širdies tonus stetoskopu bei regist-ruojant EKG ir matuojant AKS manžete). Invazyvūs tyrimai neabejotinai yra tikslesni, bet reikalaujantys pasirengimo, juos naudojant yra didesnė komplikacijų rizika.

Neinvaziniai hemodinamikos tyrimo metodai. Tai EKG,

pulsoksimet-rija, AKS matavimas manžete, echokardiografija, perstemplinis utragasinis doplerinis tyrimas, impedanso kardiografija, rentgenologinis tyrimas, B-tipo natriuretinio peptido nustatymas.

Elektrokardiografija (EKG). Ši procedūra turi būti rutiniškai atliekama

pacientams, kuriems įtariamas širdies nepakankamumas ar sekama būklė jau nustačius LŠN diagnozę. Jei EKG yra visiškai be pakitimų, tai LŠN, ypač sistolinė disfunkcija, yra mažai tikėtina (<10 proc.).

Echokardiografija. Nesudėtingas, neinvazinis, saugus ir daug

informa-cijos apie širdies anatomiją ir jos funkciją teikiantis tyrimo būdas. Šis metodas dažnai leidžia nustatyti LŠN etiologiją bei diferencijuoti sistolinį ir diastolinį nepakankamumus. Echokardiografija turėtų būti privaloma nustatant LŠN.

Rentgenografija. Tyrimas, naudingas kardiomegalijai, stazei plaučiuose

ar skysčiui pleuroje diagnozuoti, padeda nustatyti galimą plaučių ligą ar infekciją, t. y. galimą dispnėjos priežastį.

B-tipo natriuretinis peptidas (BNP). Peptidą išskiria skilveliai, jo

kon-centracija kraujyje kinta kaip atsakas į hemodinamikos ar širdies struktūros pokyčius. Šis biomarkeris yra svarbus ne tik pirminei diagnostikai, bet ir stebint pacientų, sergančių lėtiniu ŠN, būklę. Tyrimais įrodyta šio peptido vertė diagnozuojant, sprendžiant apie pacientų hospitalizavimą ir išleidimą iš gydymo įstaigos, identifikuojant pacientus, kuriems galimi ūmūs būklės pablogėjimai. Didelis BNP kiekis plazmoje, nepaisant gydymo, yra blogos prognozės rodiklis. BNP tiesiogiai proporcingas skilvelio tūrio ir slėgio apkrovai (įvairių tyrėjų nurodoma, kad BNP yra indikatorius atpažįstant kairiojo skilvelio galinį diastolinį spaudimą, taip pat vertinant mirštamumo riziką).

2.2.3. ŪŠN baigčių prognozavimas

Ūminis širdies nepakankamumas nulemia ilgalaikę hospitalizaciją, blo-gas gydymo baigtis bei didelį mirštamumą ligoninėje, tačiau iki šiol dau-guma mirštamumo prognozavimo įrankių buvo sukurti klinikiniams lėtinio širdies nepakankamumo arba ūminio miokardo infarkto [79] tyrimams. Ūminio širdies nepakankamumo baigčių prognozavimas likdavo nuošalyje, todėl ir ligonių rizikos nustatymas kasdieninėje praktikoje nėra naudojamas. Yra žinoma daugybė prognozavimo kriterijų [1], tačiau iki šiol nėra apibendrintos patirties ir kliniškai naudingų skalių [128, 77].

Į skubios pagalbos skyrių dėl ŠN besikreipiančių ligonių rizikos nusta-tymas tampa sudėtingu uždaviniu, didžioji ligonių dalis būna stacionari-zuojami bijant galimų nepageidaujamų įvykių [128]. Iano G. Stiello ir bendraautorių atlikto tyrimo duomenimis, didieji nepageidaujami įvykiai registruoti net 47,7 proc. ligonių, kurie iš pradžių buvo nestacionarizuoti. Jų sukurta OTAWA rizikos vertinimo skalė, apimanti 10 gerai žinomų kri-terijų, suskirsto ligonius pagal rizikos laipsnį į keturias kategorijas: mažos rizikos, vidutinės rizikos, didelės rizikos ir labai didelės rizikos [128].

2.10 lentelė. OTAWA širdies nepakankamumo rizikos vertinimo skalė.

Punktai Balai

1. Istorijos duomenys:

a) Insultas arba praeinantis smegenų išemijos priepuolis 1

b) Intubacija dėl respiracinio distreso 2

2. Fizikinis ištyrimas:

a) ŠSD atvykus ≥110 k./min. 2

b) SaO2 atvykus <90 proc. 1

c) ŠSD, atliekant 3 min. ėjimo testą, ≥110 k./min (arba pacientas dėl sunkios

būklės nepajėgus atlikti šio testo) 1

3. Tyrimai:

a) EKG – ūmūs išeminiai pokyčiai 2

b) Šlapalas ≥12 mmol/l 1

c) Serumo CO2 ≥35 mmol/l 2

d) Troponino I ar T padidėjimas iki MI lygio 2

e) NT-proBNP ≥5,000 ng/l 1

Suminis balų skaičius (0–15): ...

2.11 lentelė. Širdies nepakankamumo rizikos kategorijos, prognozuojant

reikšmingus nepageidaujamus įvykius.

Suminis balų skaičius Rizika, proc. Kategorija

0 2,8 Maža 1 5,1 Vidutinė 2 9,2 Vidutinė 3 15,9 Didelė 4 26,1 Didelė 5 39,8 Labai didelė 6 55,3 Labai didelė 7 69,8 Labai didelė 8 81,2 Labai didelė 9 89,0 Labai didelė

Ši skalė pritaikoma tik ikistacionariniu laikotarpiu, jos nauda stacio-narizuotų ligonių vertinimui bei prognozavimui nėra aiški.

2.3. Hemodinamikos tyrimų rodikliai ir jų pokyčiai sergant širdies nepakankamumu

2.3.1. Širdies veikla ir hemodinamika

Pastaruosius trisdešimt metų intensyviai tyrinėjant hemodinamikos pokyčius ir vertinant atskirus rodiklius pastebėta, kad kiekvienai žmogaus būklei (normaliai ar patologinei) yra būdingas tam tikras hemodinamikos rodiklių derinys. Ilgainiui jis buvo pavadintas „hemodinamikos profiliu“. Tokie rodiklių deriniai nustatyti daugeliui širdies ligų ir kai kurioms nekardialinėms ligoms ir būklėms (sepsiui). Atskaitos tašku pasirinkta sveiko žmogaus hemodinamika. Jos ašimi yra sistolinis tūris (ST) ir širdies minutinis tūris (ŠMT), kurie yra nulemti trijų dedamųjų komponentų:

• prieškrūvio, • pokrūvio,

• širdies raumens kontraktiliškumo.

Bet kurio iš šių komponentų pokytis nulemia ST ir ŠMT pokyčius. Prieškrūvis priklauso nuo cirkuliuojančio kraujo kiekio, veninio baseino kraujagyslių tonuso, pokrūvis – arterijų būklės (arterinė hipertenzija daž-niausiai nulemia ilgalaikį ir nuolatinį pokrūvio padidėjimą, kuris apkrauna širdies darbą, o ilgainiui sukelia širdies nepakankamumo (ŠN) išsivystymą ir progresavimą. Nors širdies raumens kontraktiliškumas turėtų būti

tis veiksnys, apsprendžiantis ŠMT, tačiau jis tėra vienas iš trijų komponentų, sąlygojančių ŠMT.

Sveiko suaugusio žmogaus ŠMT yra 4–8 l/min., tačiau vertinant sveiko žmogaus hemodinamiką būtina atsižvelgti ir į kitus rodiklius, atspindinčius prieškrūvį ir pokrūvį, bei širdies raumens kontraktilinę funkciją – sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą (SKP), sistolinį tūrį, plaučių kapiliarų pleištinį spaudimą (PKPS). Antra vertus, ŠMT gali padidėti sistolinio tūrio ir širdies susitraukimų dažnio (ŠSD) sąskaita:

ŠMT = ST׊SD, (1)

čia ŠMT – širdies minutinis tūris; ST – sistolinis tūris; ŠSD – širdies susitraukimų dažnis.

Paprastai manoma, kad suaugusio sveiko žmogaus ŠMT esant fiziniam krūviui didėja abiejų šių komponentų sąskaita, tačiau pastarųjų metų studijose [74] nurodoma, kad šis padidėjimas daugiau yra snulemtas ŠSD.

Šiuolaikinių širdies kontraktiliškumo ir hemodinamikos tyrimo metodų plėtotei didelę reikšmę turėjo prieš daugelį metų pasiūlytas

Franko-Starlingo dėsnis (2.1 pav.), nurodantis ryšį tarp skilvelio prieškrūvio ir

mio-kardo darbo (skilvelio sistolinio darbo). Miomio-kardo funkcija priklauso nuo skilvelių kontraktiliškumo ir prieškrūvio (sarkomerų ilgio diastolės gale). Klinikinėje praktikoje sunku tiksliai išmatuoti tikruosius galinius diasto-linius tūrius, todėl dažniausiai išmatuojami galiniam diastoliniam slėgiui artimi rodikliai, tokie kaip PKPS ar spaudimas kairiajame prieširdyje. Tai lemia paklaidas, nes galinio diastolinio slėgio priklausomybė nuo tūrio yra netiesioginė (ne linijinė) ir dinaminė. Franko-Starlingo sąveika ypač jautri pokrūvio pokyčiams. Jei yra KS ar dešiniojo skilvelio (DS) disfunkcija, gali sumažėti sistolinis tūris ir atitinkamai padidėti sisteminis kraujagyslių ar plaučių kraujagyslių pasipriešinimas [132].

2.1 pav. Kairiojo skilvelio sistolinio tūrio priklausomybė

nuo skilvelio prieškrūvio (galinio diastolinio tūrio) yra žinoma kaip Franko-Starlingo dėsnis.

Kreivės pakilimas ir pasislinkimas į kairę rodo padidėjusį kontrakti-liškumą. Kreivės nusileidimas ir pasislinkimas į dešinę iliustruoja suma-žėjusį kontraktiliškumą. Pokrūvio pokyčiai gerokai veikia kreivę.

Vertinant kairiojo skilvelio funkciją naudojamos ir galinio sistolinio

elastingumo ir slėgio – tūrio kilpos. Svarbus izovoliumetrinės ir išmetimo

fazės kontraktiliškumo rodiklių trūkumas (pvz., Franko-Starlingo ryšio) yra tai, kad jie priklauso nuo skilvelio krūvio sąlygų. Norint išvengti šių pa-klaidų tiriami nuo krūvio nepriklausantys rodikliai. Vienas jų yra KS galinio sistolinio slėgio ir tūrio santykis, dar vadinamas galiniu sistoliniu

elastin-gumu [132]. Slėgio – tūrio diagramoje taškai, nustatyti kelių susitraukimų

metu išmatavus galinius sistolinius tūrius ir slėgius, atidėti vienoje linijoje. Šios linijos pasvirimas iš dalies nepriklauso nuo krūvio sąlygų ir yra pro-porcingas kontraktiliškumui – kuo statesnė linija, tuo didesnis kontrakti-liškumas. Šie matavimai yra santykinai nejautrūs pokrūvio pokyčiams (2.2 pav.).

2.2 pav. Sistolinis elastingumas (galinio sistolinio slėgio – tūrio santykis).

Visos be išimties širdies ligos daro įtaką hemodinamikos pokyčiams. Santykinai širdies ligas galime skirstyti į tris grupes:

− kontraktilinę širdies funkciją veikiančios širdies ligos, − vožtuvų patologija,

− perikardo ligos (perikardo tamponada, konstrikcinis perikarditas). Uždegimui, nekrozei ar esant kitai miokardo patologijai (ŪMI, mio-kardito, miokardo kontūzijos, komocijos ar kitais atvejais) sutrikdoma kont-raktilinė širdies funkcija, sumažėja bendras skilvelių darbas, esant bet ko-kiam galiniam diastoliniam tūriui. Tai lemia ir sumažėjusį ŠMT, net jei likusi miokardo dalis funkcionuoja gerai [46].

Esant širdies vožtuvų patologijai gerokai pakinta ir hemodinamika. Dažniausiai dėl randėjimo proceso mitralinio vožtuvo burėse atsiradęs angos susiaurėjimas pablogina kraujo įtekėjimą į KS, sumažėja prieškrūvio rezervas. Taip pat dėl bet kurios mitralinio vožtuvo dalies sutrikimo (burės, chordų sausgyslės, papiliariniai raumenys, vožtuvo žiedo dilatacija) gali atsirasti mitralinė regurgitacija, sukelianti KS perkrovą. Ir mitralinės ste-nozės, ir regurgitacijos atveju stebimas sumažėjęs ŠMT (nors esant regur-gitacijai bendras, iš KS išstumiamas kraujo kiekis gali būti ir padidėjęs) [133, 46]. Bendras sistolinis tūris, išstumiamas KS (t. y. efektyvaus, į di-džiąją kraujo apytakos sistemą išstumiamo tūrio ir kraujo tūrio, regurgi-tuojančio atgal į KS, suma), aortos regurgitacijos atveju yra padidėjęs, nors efektyvus ŠMT gali būti ir normalus. O pacientams, kuriems dėl aortos vož-tuvo patologijos išsivysto stenozė, ligai progresavus, stebimas ŠMT ir KS / aortos spaudimų gradiento sumažėjimas. Taip pat ilgainiui tiek aortos ste-nozės, tiek regurgitacijos atvejais pasireiškia žymus kairiojo prieširdžio, pleištinio plaučių kapiliarų, PA ir KS galinio diastolinio, spaudimų didė-jimas, ir ŠMT mažėjimas [133, 46].

Padidėjęs intraperikardinis spaudimas, kaip kad perikardo tamponados ar konstrikcinio perikardito atveju, veikia širdies prisipildymą krauju, lem-damas galinio diastolinio tūrio, ŠMT ir skilvelių darbo sumažėjimą [46].

2.3.2. Hemodinamikos tyrimo metodai

Hemodinamikos ištyrimo galimybės plačiau pradėtos tyrinėti tik XX a. pradžioje. 3-iajame praėjusio amžiaus dešimtmetyje klinikinėje praktikoje įdiegtas arterinio kraujo spaudimo matavimas, 5-ajame – prasidėjo moksli-nių hemodinamikos tyrimų era, 7-ajame – įdiegti pirmieji, dabar plačiai paplitę, hemodinamikos tyrimo metodai. Šiuo metu yra daug skirtingų ty-rimo metodų hemodinamikai tirti, jie turi savus trūkumus ir privalumus. Kad būtų galima įvertinti hemodinamikos tyrimo metodų privalumus, buvo nustatyti „idealaus hemodinamikos tyrimo metodo“ kriterijai. Idealus hemo-dinamikos tyrimo metodas yra [89, 123, 131, 143]:

− patikimas; − tikslus;

− tęstinis, nepertraukiamas;

− neinvazinis, nesukeliantis komplikacijų;

− lengvai taikomas klinikinėje praktikoje, greitai gaunami matavimų rezultatai;

− vykstant tyrimui gaunami duomenys aiškūs ir lengvai interpre-tuojami;

− nepriklausantis nuo tyrėjo įgūdžių, patirties, atliekamų veiksmų; − tinkamas suaugusiems, vaikams ir naujagimiams;

− pigus.

Klinikinėje praktikoje taikomi hemodinamikos tyrimo metodai yra: − invaziniai (dar vadinami „tiesioginiais“) – vykstant šiems tyrimams

pažeidžiamas odos ir gleivinių vientisumas, atliekama centrinių venų, PA, arterijų kateterizacija [143];

− neinvaziniai – hemodinamikos rodikliai registruojami nepažei-džiant odos ir gleivinių vientisumo[15].

Pastaruoju metu vis dažniau siūloma hemodinamikos tyrimo metodus skirstyti į tris grupes [89, 143], papildomai išskiriant „mažai invazinių“ hemodinamikos tyrimų grupę. Šiai grupei priskiriami visi tyrimai, kai atliekamos invazinės procedūros, tačiau neatliekama plaučių arterijos kateterizacija. Pagal šią klasifikaciją invaziniams hemodinamikos tyrimo metodams (IHTM) priskiriama tik termodiliucijos ir Ficko metodikos, reikalaujančios PA kateterizacijos, neinvaziniams – impedanso kardiografija ir transtorakalinė širdies echoskopija, o „mažai invaziniams“ –

moninė termodiliucija, pulso bangos formos analizė, stemplinė echoskopija ir floumetrija [89, 143, 59].

Plačiausiai paplitę IHTM – intermituojanti ir tęstinė termodiliucija, transpulmoninis ličio praskiedimas, pulso bangos formos analizė, plaučių dujų klirenso (pakartotinio dujų įkvėpimo mišinio analizė) [69, 95]. Tuo tarpu tarp neinvazinių ar mažai invazinių – impedanso kardiografija (IKG), širdies echoskopija, neinvazinė kraujo spaudimo analizė [69].

Hemodinamikos tyrimai Lietuvoje pradėti dar praėjusio amžiaus 7-aja-me dešimt7-aja-metyje, prasidėjus šiuolaikinės kardiochirurgijos plėtrai. Pirmieji darbai atlikti Vilniaus universiteto Medicinos fakulteto ir Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (anksčiau – Kauno medicinos universiteto, Kauno me-dicinos instituto) mokslininkų – kardiochirurgų, anesteziologų. Dar nepa-plitus Swan-Ganz kateteriams klinikinėje praktikoje, Vilniaus universitete atliekant kardiochirurgines operacijas buvo kateterizuojama plaučių arterija, o vėliau buvo atliekami hemodinaminių rodiklių matavimai. Prof. Juozo Ivaškevičiaus daktaro disertacijoje, nagrinėjant ilgalaikės dirbtinės plaučių ventiliacijos po širdies vožtuvų protezavimo operacijų problemas, analizuoti ir hemodinamikos rodikliai ir jų pokyčiai, tuo tarpu habilituoto daktaro disertacijoje buvo nagrinėta kalcio kanalų blokatorių ir β-adrenoblokatorių vaidmuo ruošiant išemine širdies liga sergančius ligonius miokardo revas-kuliarizacijos operacijoms, jų įtaka anestezijos ir kardioplegijos eigai. Darbe buvo atliekama tiek PA kateterizacija, tiek ir reografiniai (impedanso kar-diografijos) matavimai. Tik vėliau Lietuvoje pradėtos tirti neinvazinių he-modinamikos tyrimų (reografijos, pletizmografijos – impedanso kardio-grafijos pirmtakų) platesnio pritaikymo galimybės. Tuometiniame Kauno medicinos universiteto Biomedicininių tyrimų institute buvo įsteigta Hemo-dinamikos laboratorija (vadovas – prof. Edmundas Širvinskas), kurioje plačiau tyrinėjami aktualūs hemodinamikos, kardioplegijos klausimai. Jei kardiochirurgijoje hemodinamikos tyrimai pradėti taikyti anksčiau, tai kardiologijoje įdiegti tik praėjusio amžiaus paskutiniajame dešimtmetyje.

Invazinių centrinės hemodinamikos tyrimo metodų pranašumai

Invaziniais hemodinamikos tyrimo metodais tiesiogiai galima įvertinti: a) dešiniųjų širdies ertmių spaudimus (prieširdžio, skilvelio sistolinį ir

diastolinį spaudimus);

b) sistolinį ir diastolinį PA bei plaučių kapiliarų spaudimą; c) širdies minutinį ir sistolinį tūrius.

Netiesiogiai (remiantis anksčiau minėtais matavimais bei papildomais duomenimis – ligonio svoriu, kūno paviršiaus plotu) galima įvertinti sisteminį kraujagyslių pasipriešinimą, skysčių ir elektrolitų pusiausvyrą,

prieškrūvį bei pokrūvį, miokardo kontraktiliškumą. Taikant IHTM taip pat registruojamos matavimų paklaidos [95, 130], todėl ieškoma tiksliausio ŠMT įvertinimo metodo. Šiuo metu naudojami šie invaziniai hemodina-mikos tyrimo metodai:

1) Ficko;

2) dažo praskiedimo;

3) intermituojančios ir tęstinės termodiliucijos; 4) transpulmoninės termodiliucijos’

5) pulso bangos formos analizė („pulso kontūro analizė“).

Ficko metodas pagrįstas arterinio ir maišyto veninio kraujo deguonies

įsotinimo (nustatomo plaučių arterijoje) palyginamuoju vertinimu. Tai pirmasis metodas, 1870 m. Adolfo Ficko pasiūlytas ŠMT vertinti [69, 89]. Šis būdas yra rekomenduojamas tiriant ligonius, kuriems yra mažas ŠMT. Esant dideliam ŠMT Ficko metodas yra netikslus ir lemia reikšmingas matavimų paklaidas [34].

Dažo praskiedimo metodas klinikinėje praktikoje yra taikomas retai.

Tai buvo pagrindinis ŠMT matavimo metodas prieš įdiegiant termodi-liucijos metodą. Atliekant tyrimą indociano žaliojo tirpalas injekuojamas į centrinę veną ir po tam tikro laiko vertinamas dažo praskiedimas arterijoje. Tyrimams reikalinga centrinės venos ir arterijos kateterizacija [34, 69].

Plačiausiai paplitęs intermituojančios termodiliucijos (ITD) metodas. Per proksimalinį plaučių arterijos kateterio spindį 2,5 ml/s greičiu injekuoja-mas šaltas tirpalas, o distaliniame kateterio gale esantis termometras (termis-torius) registruoja temperatūros pokyčius. Šiuo kateteriu registruojami spaudimai dešiniajame prieširdyje, skilvelyje, plaučių arterijoje ir kapilia-ruose [14]. Tęstinės termodiliucijos metodui naudojami modifikuoti PAK, turintys du termistorius ir šildomąjį elementą. Pirmasis termistorius regist-ruoja išeitinę kraujo temperatūrą plaučių arterijoje ir yra arčiau PA vožtuvo. Už jo kateteryje yra šildomasis elementas, skirtas pakelti kraujo tempera-tūrai. Antrasis termistorius registruoja temperatūros pokyčius. Įvertinus energijos, reikalingos kraujo temperatūrai pakelti, sąnaudas apskaičiuojamas ŠMT. Šis metodas leidžia atlikti tęstinį monitoringą, pasižymi dideliu tiks-lumu, taip pat palengvina tyrėjo darbą. Vykdant tyrimą nenaudojamas šaltas tirpalas, galintis sukelti širdies ritmo sutrikimus, hipervolemiją [34]. ITD metodika Kauno medicinos universiteto Kardiologijos klinikoje taikoma nuo 1998 metų.

Hemodinamikos rodiklių matavimai transpulmoninės termodiliucijos metodu (dar vadinamas „arterinės termodiliucijos“ metodu) pagrįstas šalto tirpalo sušvirkštimu į centrinę veną, tuo tarpu temperatūros pokyčiai regist-ruojami arterijoje naudojantis Stewardo-Hamiltono formule [144]. Metodas

leidžia išmatuoti ne tik „tradicinius“ hemodinamikos rodiklius (ŠMT, ŠI, ST ir kt.), bet ir ekstravaskulinio vandens kiekį, kuris vertinamas esant PE [89].

Pulso bangos formos analizė (dar vadinama „pulso kontūro analizės“

metodu) – tai invazinis metodas, pastaruoju metu priskiriamas „mažiau invazinių“ hemodinamikos tyrimo metodų grupei. Remiantis šiuo metodu vertinami AKS pokyčiai (kraujo spaudimo bangos savybės), naudojamas 1899 m. Otto Franko pasiūlytu Windkessel (oro kameros) modeliu, simu-liuojančiu širdies ir kraujagyslių sąveiką [10, 17, 18]. Šiuo metu skirtingi gamintojai yra pasiūlę PiCCOplus, LidCO™plus System, FloTtrac™ komercines sistemas, kuriose naudojamas pulso kontūro analizės metodas. Klinikiniais tyrimais yra patvirtintas šių komercinių įrenginių patikimumas [11, 17, 88, 95, 116, 16]. Pastaraisiais metais buvo pasiūlyti alternatyvūs tyrimų metodai, kurie taip pat paremti pulso bangos formos analize (anali-tinis spaudimo registravimo metodas) [123], tačiau klinikinėje praktikoje šie tyrimų metodai nėra plačiau paplitę.

Pastaruoju metu siūlomas platus komercinių hemodinamikos tyrimo įrenginių spektras, tačiau juose įdiegtos jau minėtos ŠMT vertinimo meto-dikos [88].

2.3.3. Oksimetrijos prognostinė vertė. Ryšys tarp oksigenacijos. Vienas reikšmingiausių organų disfunkciją lemiančių veiksnių yra audinių hipoksija, pasireiškianti dėl neadekvačios audinių oksigenacijos, sutrikus pusiausvyrai tarp deguonies poreikio audiniuose ir jo pristatymo. Įprastai organų ir audinių perfuzijai vertinti naudojami hemodinamikos parametrai, prasidėjus audinių hipoksijai gali būti normos ribose, todėl neleidžia atmesti minėto disbalanso galimybės. Veninė oksimetrija atspindi balansą tarp deguonies pristatymo ir sunaudojimo, suteikia galimybę ją intermituojančiu ar pastoviu būdu vykdyti monitoringą perioperaciniu bei pooperaciniu periodais. Tokia stebėsena yra perspektyvi, nes leidžia nusta-tyti audinių hipoksiją pradinėse jos stadijose ir imtis atitinkamų terapinių priemonių. Siekiant saugiai ir efektyviai naudoti veninę oksimetriją klinikinėje praktikoje, būtinos išsamios žinios apie jos fiziologinius prin-cipus.

Ryšys tarp oksigenacijos (SmvO2 ir ScvO2) rodiklių

Centrinės venos kraujo deguonies saturacija (ScvO2) rodo hemoglobino

įsotinimą deguonimi viršutinės tuščiosios venos kraujyje, tuo tarpu maišyto veninio kraujo deguonies saturacija (SmvO2), nustatoma plaučių arterijoje,

rodo hemoglobino įsotinimą deguonimi proksimaliojoje plaučių arterijos dalyje. ScvO2 ir SmvO2 reikšmes lemiantys kintamieji yra labai panašūs,

tačiau ryšys tarp šių dviejų rodiklių yra sudėtingas, todėl jų negalima tiesiogiai prilyginti vienas kitam. Regioninės DO2 ir VO2 balanso variacijos lemia tai, jog viršutinėje ir apatinėje tuščiosiose venose yra skirtinga kraujo hemoglobino saturacija. Tuščiųjų venų kraujas toliau suteka į dešinįjį prieširdį bei skilvelį ir visiškai susimaišo tik skilvelio sistolės metu. Mio-kardo veninio kraujo nutekėjimas tiesiogiai į dešinįjį prieširdį per vainikinį antį bei į širdies kameras per Tebezijaus venas lemia tolimesnius skirtumus. Taigi, SmvO2 atspindi vidutinį balansą tarp deguonies pristatymo ir poreikio

visame kūne, tuo tarpu ScvO2 rodiklį dažniausiai nulemia pokyčiai

viršu-tinėje kūno dalyje [52]. Tarp sveikų žmonių SmvO2 paprastai yra 2–5 proc.

didesnis nei ScvO2, daugiausia dėl didelio deguonies kiekio veniniame

kraujyje, kuris atiteka iš inkstų. Šis santykis pakinta esant hemodinaminio nestabilumo aplinkybėms, nes vyksta kraujo persiskirstymas į viršutinę kūno dalį blužnies ir inkstų kraujotakos sąskaita. Dėl šios priežasties esant šoko būklėms minėtas ryšys tarp ScvO2 ir SmvO2 gali tapti atvirkščias, o

absoliučioji ScvO2 reikšmė gali viršyti SmvO2 iki 20 proc. Kiekybinio

ekvivalentumo trūkumas buvo pademonstruotas įvairiose kritinių būklių pacientų grupėse, įskaitant pacientus kardiogeninio, sepsinio ir hemoraginio šoko būklėse. Šis skirtumas nustatytas ir tarp pacientų, kuriems taikyta bendrinė anestezija atliekant širdies ir ne širdies operacijas. Pastebėjimu, jog nepaisant glaudžiai susijusių SmvO2 ir ScvO2 kitimų tendencijų

absoliu-čiosios jų reikšmės neatitinka, remiasi plaučių arterijos kateterio (PAK) naudojimo šalininkai. Vis dėlto svarbiausia ne SmvO2 ir ScvO2 absoliučiųjų

reikšmių koreliacija, o tai, ar SmvO2 kitimai, rodantys hemodinamikos

sutrikimą ar gydymo efektą, atsispindi ScvO2 pokyčiuose. Dauguma autorių

sutaria, jog ScvO2 ir SmvO2 gerai koreliuoja ir šie rodikliai yra vienodai

kliniškai reikšmingi. Didžiausios apimties studijoje, kurioje 32 kritinės būklės chirurginiai pacientai stebėti 1097 valandas, K. Reinhartas ir bendra-autoriai [115] nustatė, jog ScvO2 ir SmvO2 kitimai buvo analogiški 90 proc.

iš 1498 atvejų. Taigi ScvO2 galima laikyti gera SmvO2 alternatyva, nes ją

stebėti lengviau ir mažiau rizikinga. Sunkaus sepsio ir sepsinio šoko gydymo gairėse (angl. Surviving Sepsis Campaign, 2008 ir 2012) [36,14] teigiama, jog SmvO2 ir ScvO2 reikšmė gydant sunkiu sepsiu ar sepsiniu

šoku sergančius pacientus yra ekvivalenti.

2.3.4. Prognostinė hemodinamikos tyrimų vertė esant ŪŠN

Dideli skirtumai tarp KSIF, KS dydžio ir SKP esant kardiogeniniam šokui rodo, kad jo kilmė yra daugiafaktorinė, o ne nulemta tik pažeisto širdies raumens dydžio. Išemijos ir neurohumoralinių – uždegiminių faktorių poveikio pabaiga neretai lemia praeinantį KŠ. Dėl šios priežasties

J. S. Hochman 2003 m. pasiūlė naują KŠ, komplikuojančio ŪMI eigą, para-digmą, kurioje būtų atsižvelgiama ne tik į morfologinius (pažeistos širdies raumens masės dydį) pokyčius, nulemiančius KŠ išsivystymą, bet ir į siste-minio uždegisiste-minio atsako sindromą, humoralinius ir uždegiminius faktorius [58]. Klasikinėje KŠ paradigmoje traktuojama, kad ŠMT sumažėjimas lemia kompensacinį SKP padidėjimą, tačiau esant KŠ dažniausiai stebimas tik nereikšmingas SKP padidėjimas ar netgi normalus SKP, dažniausiai svyruo-jantis nuo 1350–1400 dynes/s/cm-5_{, nepaisant inotropinių medikamentų}

sky-rimo. Todėl galimybė padidinti SKP yra reikšminga užtikrinant kompen-sacinį mechanizmą sumažėjusiam arteriniam kraujo spaudimui padidinti, esant sumažėjusiam ŠMT. Endogeniniai ir egzogeniniai vazodilatatoriai slopina šį atsaką [58]. Pastebima, kad daugeliui ligonių, kuriems taikoma aortos kontrapulsacija ir skiriami inotropiniai medikamentai, atliekant hemodinaminius tyrimus buvo stebimas mažas ŠMT, rezistentiška gydymui hipotenzija ir dideli prisipildymo (kairiojo skilvelio) spaudimai nepaisant 30 proc. KSIF [58]. Antra vertus, ligoniams, kuriems nustatomas lengvas ar vidutinis ŠN, KSIF yra gerokai mažesnė nei 30 proc., tačiau jiems nėra jokių KŠ požymių [58].

2.4. Biocheminiai širdies nepakankamumo žymenys

Biocheminių žymenų tyrimai vis dažniau naudojami ŪŠN rizikai ir baigtims prognozuoti. Skilvelių disfunkcija ir padidėję prisipildymo slėgiai esant sunkiam ŠN sukelia kaskadinį patofiziologinį atsaką – uždegimą, audinių remodeliaciją, kardiorenalinį sindromą ir neurohormoninį sindromą ir disbalansą, kurie lemia nepalankias baigtis [61]. Daugelis biocheminių žymenų buvo tirti ŠN prognozuoti ir rizikai vertinti, tačiau jų prognostinė vertė ūminio ŠN atveju išlieka neaiški, nors tai leistų laiku pritaikyti tin-kamą gydymą priklausomai nuo numatomos rizikos ir prognozės sunkumo.

2.4.1. BNP ir NT-proBNP biocheminiai žymenys

Iš šiuo metu esančių biocheminių žymenų geriausiai žinomi ir plačiau-siai širdies nepakankamumo diagnostikai naudojami natriuretiniai peptidai.

Svarbiausi šioje žymenų šeimoje yra B-tipo natriuretinis peptidas (BNP), N-terminalinis pro-B-tipo natriuretinis peptidas (NT-proBNP), prieširdžių natriuretinis peptidas (ANP), preprieširdinis vidurinio regiono (angl. mid-region) natriuretinis peptidas (MR-proANP). BNP pirmą kartą buvo izoliuotas iš kiaulių smegenų, iš ko ir kilo jo tikrasis pavadinimas – „brain natriuretic peptide“. BNP yra hormonas, sudarytas iš 32 amino rūgščių,kurio in vivo pusinės eliminacijos laikas yra 20 minučių [12]. BNP