LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETO MEDICINOS AKADEMIJA
Viktorija Tarasevičienė
ANGIOGENINIŲ ŽYMENŲ IR
GIMDOS ARTERIJŲ KRAUJOTAKOS
TYRIMAI, PROGNOZUOJANT
PREEKLAMPSIJĄ IR JOS EIGĄ
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,
medicina (06B)
2
Daktaro disertacija rengta 2008–2012 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijoje.
Mokslinis vadovas:
Prof. dr. Daiva Vaitkienė (Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Me-dicinos akademija, biomeMe-dicinos mokslai, medicina – 06B)
3
TURINYS
SANTRUMPOS ... 5
ĮVADAS ... 6
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
1.1. Preklampsijos paplitimas, epidemiologija ir susijusios komplikacijos ... 10
1.2. Preeklampsijos etiologija ir rizikos veiksniai ... 11
1.3. Preeklampsijos patogenezė ... 11
1.4. Angiogeniniai faktoriai ... 14
1.4.1. VEGF-A ... 14
1.4.2. sFlt-1 ... 14
1.4.3. PlGF ... 17
1.4.4. Angiogeninių žymenų santykis ... 20
1.4.5. Angiogeninių žymenų pokyčių reikšmė preeklampsijai prognozuoti ... 21
1.4.6. Preeklampsijos prognozavimas pagal angiogeninių žymenų kiekį didelės rizikos nėščiųjų grupėje ... 21
1.5. Gimdos arterijų doplerometrijos tyrimas ... 22
1.5.1. Gimdos arterijų doplerometrijos tyrimai prognozuojant preeklampsiją ... 26
1.5.2. Gimdos arterijų doplerometrija antrą nėštumo trimestrą ... 26
1.5.3. Gimdos arterijų doplerometrija pirmą nėštumo trimestrą ... 28
1.5.4. Gimdos arterijų doplerometrija ir kraujo serumo žymenys prognozuojant preeklampsiją ... 28
1.6. Literatūros apžvalgos apibendrinimas ... 29
2. MEDŽIAGOS RINKIMO METODIKA IR TIRIAMŲJŲ GRUPĖS ... 31
2.1. Tyrimas „Angiogeniniai žymenys: sFlt-1, PlGF ir gimdos arterijų kraujotaka įvarių preeklampsijos formų atvejais“ ... 31
2.1.1. Pacienčių įtraukimo ir neįtraukimo į tyrimą kriterijai... 31
2.1.2. Pacienčių tyrimas ... 33
2.1.3. Nėštumo baigčių registravimas ... 38
2.2. Tyrimas „Angiogeninių žymenų ir gimdos arterijų doplerometrijos reikšmė, prognozuojant preeklampsiją rizikos veiksnių turinčioms nėščiosioms“ ... 38
2.2.1. Pacienčių įtraukimo į tyrimą kriterijai ... 38
2.2.2. Pacienčių tyrimas ir duomenų registravimas ... 39
2.2.3. Nėštumo baigčių registravimas ... 41
2.3. Statistinė analizė ... 42
2.3.1. Tyrimas „Angiogeniniai žymenys: sFlt-1, PlGF ir gimdos arterijų kraujotaka įvarių preeklampsijos formų atvejais“ ... 42
2.3.2. Tyrimas „Angiogeninių žymenų ir gimdos arterijų doplerometrijos reikšmė, prognozuojant preeklampsiją rizikos veiksnių turinčioms nėščiosioms“ ... 43
4
3. REZULTATAI ... 44
3.1. Tyrimas „Angiogeniniai žymenys: sFlt-1, PlGF ir gimdos arterijų kraujotaka įvarių preeklampsijos formų atvejais“ ... 44
3.2. Tyrimas „Angiogeninių žymenų ir gimdos arterijų doplerometrijos reikšmė, prognozuojant preeklampsiją rizikos veiksnių turinčioms nėščiosioms“ ... 55
3.2.1. Gimdos arterijų doplerometrijos rezultatai prognozuojant preeklampsiją 11+0–13+6 nėštumo savaitę ... 60
3.2.2. Gimdos arterijų doplerometrijos ir angiogeninių žymenų tyrimų rezultatai, prognozuojant preeklampsiją 22 nėštumo savaitę ... 66
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 78
4.1. Tyrimas „Angiogeniniai žymenys: sFlt-1, PlGF ir gimdos arterijų kraujotaka įvarių preeklampsijos formų atvejais“ ... 78
4.1.1. Angiogeninių žymenų tyrimo ir gimdos arterijų doplerometrijos rezultatų palyginimas sveikų ir sergančių preeklampsija nėščiųjų grupėse ... 78
4.1.2. Angiogeninių žymenų tyrimo ir gimdos arterijų doplerometrijos rezultatų palyginimas esant ankstyvajai ir vėlyvajai bei sunkiai ir lengvai preeklampsijai ... 80
4.1.3. Angiogeninių žymenų ryšys su gimdos arterijų doplerometrijos duomenimis, arteriniu kraujo spaudimu ir naujagimių svoriu ... 82
4.2. Tyrimas „Angiogeninių žymenų ir gimdos arterijų doplerometrijos reikšmė, prognozuojant preeklampsiją rizikos veiksnių turinčioms nėščiosioms“ ... 80
4.2.1. Preeklampsijos prognozavimas 11–13+6 nėštumo savaitę ... 81
4.2.2. Preeklampsijos prognozavimas 22 nėštumo savaitę ... 82
4.2.3. Preeklampsijos prognozavimas 27 nėštumo savaitę ... 84
4.2.4. Apibendrinimas ... 88
IŠVADOS ... 89
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 90
BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 91
5
SANTRUMPOS
AKS – arterinis kraujo spaudimas APE – ankstyvoji preeklampsija CNS – centrinė nervų sistema
GaPI – gimdos arterijų pulsacijos indeksas GaRI – gimdos arterijų rezistentiškumo indeksas KMI – kūno masės indeksas
KDR – kinazės domeno įterpimo receptorius NPV – neigiama prognozinė vertė
PAPP-A – su nėštumu susijęs plazmos baltymas A PE – preeklampsija
PI – pulsacijos indeksas
PlGF – placentas augimo faktorius
RI – rezistentiškumo (pasipriešinimo) indeksas sEng – tirpus endoglinas
sFlt-1 – tirpi į fms panaši tirozino kinazė-1 SD – standartinis nuokrypis
ŠS – šansų santykis
TPV – teigiama prognozinė vertė VAS – vaisiaus augimo sulėtėjimas
VEGF – kraujagyslių endotelio augimo faktorius Vid.GaPI – vidutinis gimdos arterijų pulsacijos indeksas Vid.GaRI – vidutinis gimdos arterijų rezistentiškumo indeksas VPE – vėlyvoji preeklampsija
6
ĮVADAS
Lietuvoje preeklampsija pasireiškia apie 2 proc. nėščiųjų [44], o įvairių pasaulio šalių duomenimis, ja suserga iki 5–8 proc. nėščiųjų. Preeklampsija tebėra viena pagrindinių moterų ir naujagimių sergamumo bei mirtingumo priežasčių [124]. Traukuliai, insultas, kepenų plyšimas ar nepakankamumas, inkstų funkcijos nepakankamumas ir net mirtis – tokios komplikacijos gali-mos nėščiajai. Vaisiui dažnai sulėtėja augimas, jis gali žūti. Kai tenka už-baigti nėštumą prieš laiką, naujagimiui gresia komplikacijos, susijusios su neišnešiotumu. Preeklampsijos komplikacijas sąlygoja susiformavusi nevi-savertė placenta sutrikus trofoblasto invazijai į motinos spiralines arterijas [135]. Kad placenta formuotųsi normaliai būtina proangiogeninių ir antian-giogeninių faktorių pusiausvyra. Svarbiausi proangiogeniniai faktoriai, tu-rintys reikšmės placentos formavimuisi, priklauso kraujagyslių endotelio augimo faktorių (VEGF) šeimai [52]. Svarbiausi jų yra kraujagyslių endo-telio augimo faktorius A (VEGF-A) bei placentos augimo faktorius (PlGF) ir jų receptoriai: VEGF receptorius 1, dar kitaip vadinamas į fms panašiu tirozino kinazės receptoriumi 1 (Flt-1) ir VEGF receptorius 2 (kinazės do-meno įterpimo receptorius, KDR). Šiuos angiogeninius faktorius viso nėštu-mo metu išskiria placenta. Prasidėjus preeklampsijai sutrinka Flt-1 gamyba ir ima išsiskirti daug tirpios šio receptoriaus formos – sFlt-1, kuri prisijungia prie VEGF bei PlGF ir trukdo jiems sąveikauti su endogeniniais receptoriais [135]. Dėl to sutrinka angiogenezė ir placentos augimas, ryškėja generali-zuota endotelio disfunkcija. Sutrikus kraujagyslių endotelio tonusą kontro-liuojančiai funkcijai, didėja arterinis kraujo spaudimas, padidėjus glomerulų kraujagyslių pralaidumui, atsiranda proteinurija, padidėjus endotelio proko-aguliantų išskyrimui, formuojasi koaguliopatija, dėl kepenų išeminių poky-čių sutrinka kepenų funkcija, daugėja fermentų.
Klinikinėje praktikoje preeklampsija diagnozuojama, kai po 20 nėštumo savaitės arterinis kraujo spaudimas (AKS) yra 140/90 mm Hg ir didesnis, o paros šlapime nustatoma 300 mg ir daugiau baltymo [63]. Nesant proteinuri-jos, preeklampsiją galima diagnozuoti, kai prie hipertenzijos prisideda CNS dirginimo simptomai (galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, regos sutriki-mai), skausmas epigastriumo srityje ar po dešiniuoju šonkaulių lanku, labo-ratoriniais kraujo tyrimais nustatoma trombocitopenija ir padidėjęs kepenų fermentų kiekis [63]. Neretai ligos pradžioje nėščioji jokių simptomų nejau-čia, todėl padidėjęs arterinis kraujospūdis išmatuojamas tik įprastinio apsi-lankymo pas akušerį ginekologą metu arba retesniais atvejais įvykus pla-centos atšokai ir žuvus vaisiui ar įvykus eklampsijos priepuoliui. Matuojant AKS, galimos paklaidos, ypač jei naudojama per maža ar per didelė
manže-7
tė, jei tiriamos moters padėtis netaisyklinga. Be to, hipertenzijos ar proteinu-rijos gali nebūti 10–15 proc. nėščiųjų, kurioms nustatoma hemolizė, padidė-jęs kepenų fermentų kiekis, trombocitopenija, ir net 38 proc. tų, kurioms įvyksta eklampsijos priepuolis. Mokslo straipsnių duomenimis, preeklamp-sija be proteinurijos susijusi su didesniu moterų ir naujagimių sergamumu [102].
Moterims, kurioms arterinė hipertenzija ar proteinurija diagnozuota iki nėštumo, minėti preeklampsijos diagnostikos kriterijai nepatikimi. Dėl fizio-loginių pokyčių, lemiančių AKS padidėjimą ir proteinuriją didėjant nėštu-mui, tokioms moterims reikalingi patikimi kriterijai, kuriais remiantis būtų galima diagnozuoti preeklampsiją.
Galimybė prognozuoti preeklampsiją ir jos išvengti, tiksli diagnostika, atradimas gydymo metodo, kuris saugiai pratęstų nėštumą diagnozavus preeklampsiją yra vieni svarbiausių šiandieninių mokslo tikslų.
Šiuo metu, atsižvelgiant į preeklampsijos patogenezę, moksliniai tyri-mai atliekami dviem kryptimis: 1) siekiama nustatyti biocheminius žymenis nėščiųjų kraujyje, kurie prognozuotų ir diagnozuotų preeklampsiją, 2) tiria-ma gimdos arterijų kraujotaka, atspindinti trofoblasto invazijos į motinines gimdos kraujagysles nepakankamumą [31,45,59].
Sutrikusi angiogeninių ir antiangiogeninių faktorių pusiausvyra dar iki preeklampsijos ir preeklampsijos metu bei objektyvūs angiogeninių žymenų tyrimai teikia vilčių, kad šią ligą bus galima prognozuoti dar pirmą nėštumo trimestrą.
Laiku diagnozavus preeklampsiją, būtų galima išvengti didesnės dalies su ja susijusių komplikacijų. Labai svarbu parinkti optimalų preeklampsija sergančių moterų gimdymo laiką, nes iki šiol nėra jokio efektyvesnio jos gydymo. Tai itin aktualu, kai būtina sužadinti priešlaikinį gimdymą, nes pre-eklampsijos atveju svarbiausios didelio perinatalinio mirtingumo priežastys yra sulėtėjęs vaisiaus augimas ir naujagimio neišnešiotumas.
Gimdos arterijų kraujotaką nėštumo metu neinvaziniu būdu galima įvertinti doplerometrija. Kai yra preeklampsija, nepakankamas trofoblasto įsiskverbimas į motinines spiralines arterijas lemia didesnį gimdos arterijų pasipriešinimą kraujo tėkmei.
Nors mokslinių tyrimų, kuriais vertinta angiogeninių žymenų reikšmė ir gimdos arterijų doplerometrijos nauda prognozuojant ir diagnozuojant pre-eklampsiją, atlikta daug, įrodymų, pagrindžiančių jų naudojimą klinikinėje praktikoje, kol kas nepakanka. Tam įtakos turi prieštaringi tyrimų rezultatai, kurie gali būti nulemti skirtingų tyrimo metodikų, imčių bei skirtingo nėš-tumo laiko tyrimų metu.
Klinikinių rekomendacijų nebuvimas, labai platus pateikiamų rezultatų spektras literatūroje ir prieštaringi rezultatai leidžia daryti prielaidą, kad
8
mokslinių preeklampsijos prognozavimo tyrimų nepakanka, ir išlieka tam tikras mokslinis neapibrėžtumas.
LSMU MA Akušerijos ir ginekologijos klinikoje buvo atliktas atvejo ir kontrolės tyrimas, kuriame įvertinta angiogeninių žymenų (sFlt-1 ir PlGF) bei gimdos arterijų doplerometrijos indeksų (pulsacijos ir rezistentiškumo) reikšmė diagnozuojant preeklampsiją bei nustatyta jų vertė įvairių pre-eklampsijos formų eigai ir perspektyvusis tyrimas, kuriuo vertinta minėtų tyrimų reikšmė prognozuojant preeklampsiją.
Darbo tikslas
Nustatyti angiogeninių žymenų ir gimdos arterijų kraujotakos tyrimų vertę prognozuojant ir nustatant preeklampsiją.
Darbo uždaviniai:
1. Palyginti angiogeninių žymenų (sFlt-1, PlGF) kiekį kraujo serume ir vidutinius gimdos arterijų pulsacijos (PI) ir rezistentiškumo (RI) indeksus sergančių preeklampsija ir sveikų nėščiųjų grupėse.
2. Palyginti angiogeninių žymenų (sFlt-1, PlGF) kiekį kraujo serume bei vidutinius gimdos arterijų doplerometrijos indeksus (PI ir RI) esant ankstyvajai ir vėlyvajai bei lengvai ir sunkiai preeklampsijai. 3. Įvertinti angiogeninių žymenų (sFlt-1, PlGF) ir vidutinių gimdos
arterijų doplerometrijos indeksų (PI ir RI) vertę nustatant sunkią preeklampsiją.
4. Nustatyti vidutinių gimdos arterijų pulsacijos ir rezistentiškumo indeksų vertę 11–13+6 nėštumo savaitę prognozuojant preeklampsiją rizikos veiksnių turinčioms nėščiosioms.
5. Nustatyti angiogeninių žymenų (sFlt-1, PlGF) ir vidutinių gimdos arterijų doplerometrijos indeksų (PI ir RI) vertę 22 ir 27 nėštumo savaitę prognozuojant preeklampsiją rizikos veiksnių turinčioms nėščiosioms.
Darbo naujumas ir originalumas
Preeklampsija yra reta, bet didelę įtaką perinataliniam sergamumui ir mirtingumui turinti nėštumo komplikacija [103, 124, 127].
Mokslo literatūros preeklampsijos prognozavimo tema yra daug, tačiau kol kas neprieita prie bendros nuomonės, kuriuos parametrus tirti ir kokiu nėštumo laiku tyrimai turėtų būti atliekami. Tyrimų, skirtų angiogeninių žymenų tyrimo ir gimdos arterijų doplerometrijos efektyvumui prognozuojant preeklampsiją įvertinti, atlikta mažai. Mokslo literatūroje nėra iki galo įvertinta ir nustatyta angiogeninių žymenų svarba prognozuojant
preeklamp-9
siją rizikos veiksnių turinčioms nėščiosioms. Nedaug žinoma apie angio-geninių žymenų ir doplerometrijos duomenų reikšmę nustatant preeklamp-sijos diagnozę bei jų svarbą esant įvairioms preeklamppreeklamp-sijos formoms.
Mokslo literatūroje aprašytuose tyrimuose angiogeniniai žymenys tirti nestandartizuotu nėštumo laiku, o tai galėjo turėti įtakos gautiems rezulta-tams. Mūsų moksliniame darbe tyrimų laikas buvo griežtai standartizuotas, gimdos arterijų doplerometrija ir angiogeninių žymenų tyrimas atliktas tą pačią dieną, kas turėtų padėti nustatyti patikimesnius ir didesnę klinikinę vertę turinčius rezultatus.
Mūsų moksliniu tyrimu siekta atskleisti angiogeninių žymenų ir dople-rometrijos vertę prognozuojant preeklampsiją bei įvertinti šių tyrimo me-todų svarbą esant įvairių formų preeklampsijai: ankstyvajai ir vėlyvajai bei sunkiai ir lengvai.
Darbo praktinė reikšmė
Pirmoje darbo dalyje, ištyrus angiogeninius žymenis ir gimdos arterijų kraujotaką bei įvertinus jų naudą diagnozuojant preeklampsiją, tikėtasi nustatyti papildomusir patikimuspreeklampsijos diagnostikos kriterijus. Jie padėtų greitai bei tiksliai diagnozuoti preeklampsiją ir kartu apsispręsti dėl nėščiosios pervežimo į Perinatologijos centrą bei nėštumo užbaigimo tiks-lingumo. Naujus preeklampsijos diagnostikos kriterijus būtų galima reko-menduoti taikyti tada, kai įprastiniai preeklampsijos diagnostikos metodai nėra tikslūs dėl nėščiosios gretutinių ligų, pasireiškiančių tokiais pat simptomais kaip preeklampsija. Iš jų galima paminėti pirmine arterine hipertenzija ir cukriniu diabetu su diabetine nefropatija sergančias nėščią-sias, taip pat inkstų kilmės hipertenzija bei inkstų ligomis sergančias pacien-tes, kurioms proteinurija buvo diagnozuota dar iki nėštumo pradžios, o nėštumo metu pradėjo didėti arterinis kraujospūdis.
Antroje darbo dalyje, ištyrus angiogeninių žymenų ir gimdos arterijų kraujotaką tris kartus per nėštumą, tikėtasi nustatyti optimalų tyrimo atli-kimo laiką ir optimalų tyrimo metodą ar metodų derinį preeklampsijai prognozuoti rizikos veiksnių turinčioms nėščiosioms. Tai padėtų atrinkti moteris, kurioms preeklampsijos rizika yra didelė. Šias moteris būtų galima dažniau, nei įprasta, kviesti pasitikrinti Moterų konsultacijoje, dažniau atlikti šlapimo tyrimą ir stebėti arterinį kraujo spaudimą, kad preeklampsija būtų laiku pastebėta. Turint sąlygas nustatyti preeklampsiją per pirmą nėštumo trimestrą, būtų galima rekomenduoti preeklampsijos profilaktikos priemones. Laiku pastebėjus prasidedančią ligą ir skyrus vaistų kraujospū-džiui mažinti bei vaisiaus plaučiams brandinti, būtų išvengta preeklampsijos sukeliamų komplikacijų ir motinai, ir vaisiui.
10
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Preklampsijos paplitimas, epidemiologija ir susijusios komplikacijos
Preeklampsija pasireiškia 2–8 proc. nėščiųjų [43,75,105] ir yra viena pagrindinių nėščiųjų ir naujagimių sergamumo bei mirtingumo priežasčių. Ji nuo 3 iki 25 kartų padidina sunkių akušerinių komplikacijų riziką [103,127]. Kasmet pasaulyje nuo šios patologijos miršta apie 50 tūkst. moterų [34,129]. Vienas Pasaulio sveikatos organizacijos tūkstantmečio tikslų – nuo 1990 m. iki 2015 m. nėščiųjų mirtingumą nuo preeklampsijos sumažinti 75 proc. [80].
Nėštumo ir perinatalinės baigtys preeklampsijos atveju priklauso nuo nėštumo dydžio jai prasidėjus, ligos sunkumo, gydymo kokybės ir gretutinių ligų [106]. Baigtys blogesnės, kai preeklampsija prasideda iki 33 nėštumo savaičių, kai nėščioji serga gretutinėmis ligomis ar gyvena ekonomiškai silpnesnėje šalyje [106]. Daugiau nei 90 proc. mirčių dėl preeklampsijos įvyksta silpnos ir stiprėjančios ekonomikos šalyse [34]. Stiprios ekonomikos šalyse svarbiausia problema preeklampsijos atvejais – neišnešiotas nauja-gimis, nes, norint moteris apsaugoti nuo komplikacijų, dažnai tenka suža-dinti gimdymą, kai vaisius dar labai neišnešiotas. Nors perinatalinė ir neona-tologinė priežiūra labai patobulėjusi, šių naujagimių sergamumas išlieka didelis. Jiems gresia neurologinės komplikacijos (cerebrinis paralyžius, protinis atsilikimas, jutimų ir elgesio sutrikimai) [98], jie labiau linkę į metabolinius sutrikimus, dažniau serga cukriniu diabetu, širdies ir krauja-gyslių ligomis bei arterine hipertenzija [49, 50, 58, 82]. Tai siejama su vai-siaus mitybos nepakankamumu, epigenetiniais pokyčiais, spartesniu augimu (akceleracija) po gimimo [131].
Anksčiau manyta, kad užgimus naujagimiui ir placentai, preeklampsija išnyksta nepalikdama jokių pasekmių. Tačiau pastaruoju metu atlikti tyrimai rodo, jog buvusi preeklampsija nėštumo metu susijusi su du kartus didesne rizika moteriai susirgti širdies, galvos smegenų ar periferinių kraujagyslių ligomis [18, 93]. Šios moterys labiau rizikuoja susirgti inkstų ligomis, kaip antai židinine segmentine glomeruloskleroze ir mikroalbuminurija [71,123].
11
1.2. Preeklampsijos etiologija ir rizikos veiksniai
Tiksli preeklampsijos etiologija nėra žinoma. Manoma, kad ji susijusi su genetiniais veiksniais, pakitusia moters organizmo reakcija į uždegimą, endotelio ląstelių pažeidimu, sutrikusia hemodinamika ir imunine sistema. Literatūroje dažniausiai aprašomos dvi preeklampsijos formavimosi teori-jos: kraujagyslinė ir imuninė. Kraujagyslinės teorijos šalininkai teigia, jog kaitaliojantis išemijai ir reperfuzijai kyla oksidacinis stresas ir susidaro paki-timų kraujagyslėse. Imuninės teorijos šalininkai mano, kad preeklampsiją lemia sutrikęs motinos imuninis atsakas į vaisiaus audinius [102]. Litera-tūroje nurodomi šie preeklampsijos rizikos veiksniai: daugiavaisis nėštumas, pirmas nėštumas, anamnezėje ar šeimoje buvusi preeklampsija, nutukimas, cukrinis diabetas, kraujagyslių ir sisteminės jungiamojo audinio ligos (pvz., sisteminė raudonoji vilkligė), antifosfolipidinis sindromas, inkstų ligos, pirmakartės, amžius – per 35 metus ar iki 20 metų, didesnis kaip 10 metų tarpas tarp nėštumų ir afroamerikiečių rasė [102].
Galima išskirti ir rizikos veiksnius, susijusius su pora: trumpa spermos ekspozicija prieš pastojant [36], „tėvo faktorius“ – genetinė tėvo informacija [62, 102], nevaisingumas, ypač sukeltas policistinių kiaušidžių sindromo, kartotiniai persileidimai, donorinės spermos inseminacija, donorinis embrio-nas ar kiaušialąstė [51]. Nustatyta, kad preeklampsija dažniau pasireiškia toms nėščiosioms, kurios serga periodontitu, šlapimo takų infekcinėmis ligomis, chlamidioze, yra užsikrėtusios citomegalo virusu [125].
1.3. Preeklampsijos patogenezė
Mokslo literatūroje neabejojama, kad pagrindinis vaidmuo preeklamp-sijos patogenezėje tenka placentai [81, 128]. Šią teoriją patvirtina ūmių klinikinių simptomų išnykimas pasišalinus placentai, smarkiai sutrikusi gimdos arterijų kraujotaka dėl hipoperfuzijos, nustatoma gimdos arterijų doplerometrijos tyrimu, bei placentos patohistologinio tyrimo metu randami histologiniai išemijos požymiai: fibrino sankaupos, nekrozė, aterozė, pla-centos infarktai bei endotelio pažeidimas [111].
Preeklampsijos patogenezė skiriama į dvi stadijas: I stadija – nevisa-vertės placentos formavimasis, II stadija – endotelio ląstelių disfunkcija. Esant I stadijai, klinikinių preeklampsijos požymių dar nėra, todėl ji vadinama besimptomine arba ikiklinikine. Prasidėjus II stadijai, pasireiškia klinikiniai požymiai: hipertenzija, proteinurija, kepenų funkcijos sutrikimas ir koaguliacinės sistemos suaktyvėjimas. Kai kurie autoriai I stadiją vadina placentiniu sindromu, o II – motinos sindromu [135].
12
I stadija prasideda pirmo nėštumo trimestro pabaigoje ir tęsiasi iki 18– 20 savaičių. Formuojantis placentai, pirmomis nėštumo savaitėmis vyksta vaskulogenezė – endotelio diferenciacija ir naujų kraujagyslių formavi-masis. Nuo 21 nėštumo dienos prasideda angiogenezė – iš prieš tai buvusių kapiliarų susiformuoja choriono gaurelių kapiliarai. Pseudovaskuliogenezės metu citotrofoblastas migruoja į gimdos spiralines arterijas. Esant normaliam nėštumui, didelio pasipriešinimo kraujagyslės, kuriose gausu lygiųjų raumenų, persitvarko į mažo pasipriešinimo didelės talpos kanalus, kurių paskirtis – aprūpinti vaisių jam reikalingomis medžiagomis. Esant preeklampsijai, didelio pasipriešinimo spiralinės arterijos nepertvarkomos invazinio trofoblasto. Todėl pasipriešinimas kraujo tėkmei gimdos arterijose išlieka didelis (1.3.1 pav.).
1.3.1 pav. Spiralinės gimdos arterijos preeklampsijos ir normalaus
nėštumo metu. Gavus autorių leidimą [40]
Pastaba: Kai nėštumas normalus, spiralinės arterijos išsiplečia, kad galėtų aprūpinti krauju placentą ir vaisių (kairėje). Esant preeklampsijai,kraujagyslės lieka siauros, kraujo tiekimas placentai ir vaisiui menkas (dešinėje).
13
Kai placentos kraujotaka nepakankama, ryškėja jos išemija. Nustatyta, kad dėl hipoksijos placenta išskiria daug tirpių faktorių, veikiančių angio-genezę. Jie sukelia generalizuotą endotelio disfunkciją: sutrikus kraujagyslių endotelio tonusą kontroliuojančiai funkcijai, ryškėja hipertenzija, padidėjus glomerulų kraujagyslių pralaidumui, atsiranda proteinurija, padidėjus endotelio prokoaguliantų išsiskyrimui, formuojasi koaguliopatija, o dėl kepenų išeminių pokyčių – kepenų funkcijos sutrikimai, fermentų kiekio didėjimas, t. y. klinikiniai preeklampsijos simptomai (1.3.2 pav.) [77].
1.3.2 pav. Preeklampsijos patogenezė.
Pastaba: Imuniniai veiksniai, antikūnai prieš angiotenzino receptorius (AT1-AA), oksidacinis stresas, ląstelių natūraliųjų žudikių (NŽ, angl. NK) pokyčiai ir kiti, lemia nevisavertės placentos susiformavimą, dėl ko išsiskiria antiangiogeniniai faktoriai (sFlt-1, sEng) ir kiti uždegimo mediatoriai, sąlygojantys hipertenziją, proteinuriją ir kitas komp-likacijas.
14
Kiti mokslininkai mano, kad angiogeninių faktorių pusiausvyros sutri-kimui įtakos gali turėti ir genetiniai veiksniai, oksidacinis stresas, uždegimo procesas, autoantikūnai prieš angiotenzino receptorius, pakitusi ląstelių natūraliųjų žudikių funkcija ar katechol-o-metiltransferazės stoka [3].
Endotelio disfunkciją medijuojančius faktorius mokslininkai stengėsi atrasti kelis dešimtmečius. Šiandien jau niekas neabejoja, kad pagrindiniai jų – kraujagyslių endotelio augimo faktorius (VEGF), tirpi į fms panaši tirozino kinazė 1 (sFlt-1), placentos augimo faktorius (PlGF) ir tirpus endo-glinas (sEng) [14, 60, 69, 109].
1.4. Angiogeniniai faktoriai 1.4.1. VEGF-A
Kraujagyslių endotelio augimo faktorius A (angl. vascular endothelial
growth factor-A, VEGF-A), kitur įvardijamas tiesiog VEGF, – pagrindinis
faktorius, nuo kurio priklauso angiogenezė. Susijungęs su Flt-1 ir KDR receptoriais, VEGF skatina kraujagyslių endotelio ląstelių augimą [41], ma-žina jų apoptozę [136], didina kraujagyslių pralaidumą [35]. Stimuliuo-damas azoto oksido ir prostaciklino sintezę, VEGF sukelia vazodilataciją.
Kai nėštumas normalus, iki 25 nėštumo savaitės, kol vyksta vaskulio-genezė ir angiovaskulio-genezė kapiliarų šakojimosi būdu, placenta intensyviai gamina VEGF, Flt-1 ir KDR, o PlGF išskiria nedaug [52]. Po 25 nėštumo savaitės VEGF ir KDR gamyba sulėtėja, daugiau gaminama PlGF, Flt-1 ir sFlt-1.
Preeklampsijos metu cirkuliuojančio VEGF kiekis būna ženkliai suma-žėjęs, kartais net iki nenustatomo lygio [116,117], nes visą VEGF prisi-jungia tirpi, į fms panaši tirozino kinazė 1 (sFlt-1). Todėl normali vaskulio-genezė ir angiovaskulio-genezė sutrinka. VEGF inhibitoriais gydant vėžį, atsiranda hipertenzija, proteinurija, glomerulų endotelio pažeidimai, smegenų edema, daugėja kepenų fermentų – simptomai, būdingi preeklampsijai ir eklampsi-jai nėštumo metu [37,87].
1.4.2. sFlt-1
sFlt-1 – tirpi į fms panaši tirozino kinazė 1 (angl. soluble fms-like
tyrosine kinase 1) – tai placentos gaminamas ir į moters kraujotaką
išskiriamas antiangiogeninis faktorius. Kitaip dar jis vadinamas VEGFR-1. Nedideliais kiekiais jį gamina ir endotelio ląstelės bei monocitai. sFlt-1 yra VEGF antagonistas. Sutrikus Flt-1 gamybai, pradedama gaminti sFlt-1, kuriai stinga citoplazminio ir transmembraninio domeno, tačiau ji turi ligandus surišantį domeną. sFlt-1 prisijungia prie VEGF ir trukdo VEGF
15
sąveikauti su endogeniniais receptoriais kraujagyslėse. Todėl angiogenezė ir placentos augimas sutrinka. sFlt-1 taip pat prisijungia prie PlGF ir veikia priešingai nei jis [16](1.4.2.1 pav.).
1.4.2.1 pav. Angiogeniniai faktoriai normalaus nėštumo metu
ir esant preeklampsijai. Gavus autorių leidimą [40]
Literatūroje aprašyta, kad esant preeklampsijai sFlt-1 kiekis kraujyje padidėja [60, 69, 109]. Šio faktoriaus svarbą preeklampsijos patogenezėje patvirtina su gyvūnais ir in vitro atlikti tyrimai. Nėščioms žiurkių patelėms sušvirkštus sFlt-1, atsirado simptomų, būdingų preeklampsijai: hipertenzija, proteinurija ir glomerulų endoteliozė [69]. Skyrus egzogeninių sFlt-1 antikūnų, šie in vitro panaikino antiangiogeninę būklę preeklampsija sergan-čios moters plazmoje [5].
Tai, kad sFlt-1 turi įtakos preeklampsijai prasidėti, patvirtina didesnis šio faktoriaus kiekis pirmakarčių nėščiųjų kraujo serume [132], esant dau-giavaisiam nėštumui [70], taip pat 13 chromosomos trisomijai [15]. Nuo seno žinoma, kad šios būklės didina preeklampsijos riziką. Daugiavaisio nėštumo atveju tai siejama su didesne placenta, kuri gamina daugiau sFlt-1, o 13 chromosomos trisomijos atveju – su didesniu 13 chromosomos kiekiu, nes būtent šioje chromosomoje yra sFlt-1 genas. Rūkančių nėščiųjų kraujyje nustatomas mažesnis sFlt-1 kiekis, [17,59], o kaip žinoma, rūkymas siejamas su mažesne preeklampsijos rizika.
16
Kai nėštumas normalus, sFlt-1 kiekis laikosi stabilus iki 33–36 nėštumo savaitės, tada pradeda didėti po 145 pg/ml kiekvieną savaitę iki pat gim-dymo [60, 96]. Taigi didesnį preeklampsijos dažnumą nėštumo pabaigoje tikriausiai sąlygoja palaipsniui fiziologiškai didėjanti sFlt-1 gamyba. Po gimdymo sFlt-1 kiekis kraujo serume ženkliai sumažėja.
Esant preeklampsijai, sFlt-1 kiekis kraujo serume koreliuoja su jos sunkumu: kai preeklampsija sunki ar ankstyvoji (prasidėjusi iki 34 nėštumo savaitės) kiekis būna didesnis nei esant lengvai ar vėlyvajai preeklampsijai [12, 68]. Gydant preeklampsijos sąlygotą hipertenziją alfa metildopa prepa-ratais, sFlt-1 kiekis sumažėja [68].
sFlt-1 kiekis kraujo serume turi ir prognozinę vertę. Įvairių šalių mokslininkai įvairiais nėštumo laikotarpiais tyrė sFlt-1 kiekį mažos rizikos populiacijoje, norėdami numatyti preeklampsijos pasireiškimą (1.4.1.1 lentelė). Levine su kolegomis buvo vienas pirmųjų, ištyręs angiogeninius kraujo žymenis 240 nėščiųjų ir vertinęs jų pokyčius kraujyje visais nėštumo trimestrais [60]. Tyrėjai nustatė, kad nėščiosioms, kurios patyrė preeklamp-siją, sFlt-1 kiekis pradėjo didėti nuo 21 iki 24 nėštumo savaitės ir smarkiai padidėjo nuo 29 iki 32 nėštumo savaitės. Daugiausiai sFlt-1 buvo išskiriama placentoje 5–6 savaites iki preeklampsijos klinikinių požymių pasireiškimo [60].
Kitą didelės imties tyrimą 2009 m. atliko Kusanovic su bendradarbiais [57]. Jie angiogeninius žymenis įvertino 1622 nėščiosioms 6–15 ir 20–25 nėštumo savaitę. Tyrėjai padarė išvadą, kad preeklampsijai prognozuoti sFlt-1 tyrimas antrą nėštumo trimestrą naudingesnis nei pirmą. Chaiwora-pongsa su kolegomis, ištyrę 88 nėščiąsias antrą ir trečią nėštumo trimestrais nustatė, kad ankstyvąją preeklampsiją sFlt-1 tyrimas geriau prognozavo 28– 32 nėštumo savaitę nei 24–28 savaitę, o vėlyvąją – 32–37 nėštumo savaitę nei 28–32 savaitę [24]. Stepan su bendradarbiais sFlt-1 žymenį ištyrė 63 moterims ir gavo labai panašius duomenis kaip Kusanovic su kolegomis [112]. Labai gerą sFlt-1 žymens specifiškumą ir jautrumą prognozuojant preeklampsiją nustatė Hertig su kolegomis – atitinkamai 80 proc. ir 100 proc. Įtakos tokiems geriems rezultatams galėjo turėti nėštumo laikas (25– 28 nėštumo savaitė) ir maža imtis (23 moterys) [48].
17
1.4.2.1 lentelė. sFlt-1 žymens jautrumas ir specifiškumas prognozuojant
preeklampsiją Tyrimas Ti rt ųj ų sk ai či us N ėš tu mo sav ai tė s Pre ek la mp sija R ib in ė re ik šm ė (p g/ m l) Ša ns ų s an ty ki s (95 p ro c. P I) Ja ut ru ma s (p ro c. ) Sp eci fiš kum as (p ro c. ) Hertig [48] 23 25–28 PE 957 – 80 100 Chaiworapongsa [24] 88 24–28 28–32 28–32 32–37 APE VPE 1560 1575 1575 2164 – – – – 17 83 19 70 97 95 95 97 Levine [60] 240 13–20 21–32 13–20 21–32 33–41 APE VPE 1047 1131 1047 1131 2191 1,3 (0,4–5,0) 4,7 (1,3–16,6) 1,5 (0,6–3,7) 1,7 (0,7–4,4) 7,5 (2,6–21,8) – – – – – – – – – – Stepan [112] 63 19–24 PE APE 500,5 631,3 – – 62 67 70 89 Kusanovic [57] 1622 6–15 20–25 APE PE 1405 3460 – – 50 67 68 93 PE – preeklampsija, APE – ankstyvoji preeklampsija, VPE – vėlyvoji preeklampsija.
Įvairių tyrėjų duomenimis, prognozuojant preeklampsiją mažos rizikos nėščiosioms, sFlt-1 žymens jautrumas svyravo nuo 40 proc. iki 100 proc., specifiškumas – nuo 43 proc. iki 100 proc., o prognozuojant ankstyvąją preeklampsiją atitinkamai – nuo 17 iki 100 proc. ir nuo 51 iki 97 proc. Tokį didelį jautrumo ir specifiškumo svyravimą būtų galima paaiškinti nevienodu tirtųjų skaičiumi bei nėštumo dydžiu tyrimo metu.
1.4.3. PlGF
PlGF (angl. placental growth factor) yra proangiogeninis faktorius, gaminamas trofoblasto. Nedidelį kiekį jo išskiria ir širdis bei plaučiai. PlGF, kaip ir VEGF, veikia susijungęs su Flt-1 receptoriais. Tačiau jo geba prisi-jungti prie šių receptorių prilygsta tik vienam dešimtadaliui VEGF. Galbūt dėl to normalaus nėštumo metu PlGF kiekis kraujo serume yra 40 kartų didesnis nei VEGF [12].
18
PlGF skatina angiogenezę, stimuliuodamas endotelio ląsteles, skatin-damas VEGF atsiskyrimą nuo Flt-1 ir KDR aktyvumą, papildyskatin-damas mo-nocitų, makrofagų atsargas, kurie yra svarbūs kraujagyslių augimui [94].
Šio faktoriaus nedidelis kiekis nustatomas ir ne nėščių moterų kraujyje [55].
Nėštumo metu PlGF kiekis būna didesnis pirmą ir antrą trimestrais, daugiausiai jo randama 29–32 nėštumo savaitę, o po to pradeda mažėti.
Esant preeklampsijai, nevisavertei placentai ir sFlt-1 perprodukcijai, laisvojo PlGF kiekis kraujyje sumažėja, nes visas PlGF cirkuliuoja susi-jungęs su sFlt-1. Taigi, cirkuliuojančio PlGF kiekis atvirkščiai proporcingas sFlt-1 kiekiui: kuo daugiau sFlt-1, tuo mažiau PlGF [60].
Tidwell su kolegomis tyrė PlGF kiekį nėštumui esant 5–15 savaičių ir nustatė, kad pagal šį žymenį preeklampsiją galimą prognozuoti dar nėštumo pradžioje [118] (1.4.3.1 lentelė). Thadhani su bendradarbiais, ištyrę 200 nėščiųjų, kai nėštumas buvo 10 savaičių, patvirtino, kad moterų, kurios patirs preeklampsiją, kraujyje PlGF kiekis pradeda mažėti jau pirmą nėštu-mo trimestrą [117]. Kusanovic su kolegomis nustatė, kad, tiriant PlGF 6–15 nėštumo savaitę, ankstyvąją preeklampsiją galima prognozuoti geriau negu bet kurią kitą preeklampsiją [57]. Levine su bendradarbiais išsiaiškino, kad mažesnis už normą PlGF kiekis 21–32 nėštumo savaitę prognozuoja anksty-vąją preeklampsiją, o sumažėjęs tik 33–37 nėštumo savaitę – vėlyanksty-vąją pre-eklampsiją [60]. Didesnį PlGF jautrumą ir specifiškumą antrą nėštumo tri-mestrą prognozuojant ankstyvąją preeklampsiją nei bet kurią kitą preek-lampsiją nustatė ir Stepan, Espinoza bei Kusanovic su bendradarbiais [39, 57, 112]. Likus kelioms savaitėms iki preeklampsijos klinikinių požymių pasireiškimo, PlGF kiekis kraujyje dar labiau mažėja ir mažiausias būna prasidėjus preeklampsijai, lyginant su PlGF kiekiu kraujyje, kai nėštumas normalus [55, 60, 91].
Stengiantis sukurti kuo mažiau invazinį metodą preeklampsijai progno-zuoti, angiogeninius faktorius pradėta tirti šlapime. Kai nėštumas normalus, pirmuosius du trimestrus PlGF kiekis šlapime didėja. Didžiausias jis būna 29–32 nėštumo savaitę, po to pradeda mažėti. Nustatyta, kad prieš preek-lampsiją PlGF kiekis šlapime taip pat sumažėja, tačiau tik nuo 25–28 nėštumo savaitės [4, 21, 59].
Levine su kolegomis nustatė, kad 21–31 nėštumo savaitę šlapime radus mažesnį už normą PlGF kiekį, šansų santykis susirgti ankstyvąja preeklamp-sija yra 22,5 (95 proc. PI 7,4–67,8) [59].
19
1.4.3.1 lentelė. PIGF žymens jautrumas ir specifiškumas prognozuojant
preeklampsiją Tyrimas Ti rt ųj ų sk ai či us N ėš tu mo sav ai tė s Pre ek la mp sija R ib in ė re ik šm ė (p g/ m l) Ša ns ų s an ty ki s (9 5 pr oc . P I) Ja ut ru ma s (p ro c. ) Sp eci fiš kum as (p ro c. ) Tidwell [118] 39 5–15 16–20 PE 32 90 95 (7,6–1180) 16 (2,4–106) 91 67 91 89 Polliotti [91] 80 17 APE 80,8 4,2 (1,35–13,1) – – Thadhani [117] 200 10 PE 12 14,1 (2,0–102,2) – – Espinoza [39] 3296 22–26 PE APE 280 280 2,6 (1,67–3,94) 5,5 (1,98–15,1) 69 80 51 51 Levine [60] 240 13–20 21–32 13–20 21–32 33–41 APE VPE 87 363 87 363 175 9,6 (1,6–57,6) 19,6 (2,3–163,8) 6,7 (1,6–27,5) 1,2 (0,5–3,1) 4,1 (1,4–12,2) – – – – – – – – – – Stepan [112] 63 19–24 PE APE 118 118 – – 77 83 62 62 Diab [32] 108 23 PE 144 – 88 81 De Vivo [31] 104 24–28 PE 382,5 – 92 81 Kusanovic [57] 1622 6–15 20–25 6–15 20–25 PE APE 28,04 215,04 22,93 126,42 – – – – 63 52 78 100 60 76 70 96 Mums įvertinus paskelbtus mokslinius tyrimus, analizavusius preek-lampsijos prognozavimą mažos rizikos populiacijoje pagal PlGF kiekį krau-jo serume, paaiškėkrau-jo, kad tyrimų jautrumas svyravo nuo 63 proc. iki 91 proc., specifiškumas – nuo 60 proc. iki 91 proc., o prognozuojant ankstyvąją preeklampsiją atitinkamai – nuo 78 iki 100 proc. ir nuo 51 iki 98 proc. Svarbu tai, kad didelis tyrimo jautrumas ir specifiškumas (atitinkamai 63–91 proc. ir 60–91 proc.) nustatytas tiriant šį angiogeninį žymenį pirmą nėštumo trimestrą.
20 1.4.4. Angiogeninių žymenų santykis
Nustatyta, kad preeklampsiją geriau prognozuoja apskaičiuotas angio-geninių žymenų santykis nei atskiri žymenys [59,61,78]. De Vivo su bend-radarbiais nustatė, kad antrą nėštumo trimestrą sFlt-1 ir PlGF santykis 89 proc. jautrumu ir specifiškumu gali prognozuoti, kad nėštumo laikotarpiu įvyks ankstyvoji preeklampsija [31] (1.4.4.1 lentelė). Levine ir kolegos tyrimais nustatė, kad tais atvejais, kai yra padidėję sEng kiekis bei sFlt-1 ir PlGF santykis, preeklampsijos rizika didesnė 30 kartų [59]. Didelę šio santykio reikšmę prognozuojant preeklampsiją nustatė ir kiti mokslininkai [32,64]. Deja, pirmą nėštumo trimestrą jo prognozinė vertė menka. Kiti tyrėjai vertino PlGF ir (sEng × sFlt-1) ar PlGF ir sEng santykį, tačiau šių žymenų santykio prognozinė vertė nebuvo didesnė už sFlt-1 ir PlGF santykio [57].
1.4.4.1 lentelė. sFlt-1 ir PlGF santykio jautrumas ir specifiškumas
progno-zuojant preeklampsiją Tyrimas Ti rt ųj ų sk ai či us N ėš tu mo sav ai tė s Pre ek la mp sija R ib in ė re ik šm ė (p g/ m l) Ša ns ų s an ty ki s (9 5 pr oc . P I) Ja ut ru ma s (p ro c. ) Sp eci fiš kum as (p ro c. ) Levine [59] 552 13–20 21–32 13–20 21–32 33–42 APE VPE 16,9 3,4 16,9 3,4 11,9 2,5 (1,0–6,0) 12,6 (5,3–30,3) 1,9 (0,9–4,2) 1,7 (0,9–3,2) 12,3 (5,5–27,2) – – – – – – – – – – Stepan [112] 63 19–24 PE APE 3,15 3,15 – – 62 67 51 51 Diab [32] 108 23 PE APE 3,92 7,78 – – 100 100 85 90 Lim [64] 140 14–21 PE 20,5 6,8 (2,4–19,4) 85 67 De Vivo [31] 104 24–28 PE 38,47 – 89 89
sFlt-1 ir PlGF santykio jautrumas prognozuojant preeklampsiją svyravo tarp 62 ir 100 proc., specifiškumas – tarp 51 ir 89 proc. sFlt-1 ir PlGF santykio, kaip ir atskirų žymenų, jautrumas bei specifiškumas buvo didesni numatant ankstyvąją preeklampsiją.
21
1.4.5. Angiogeninių žymenų pokyčių reikšmė preeklampsijai prognozuoti
Kadangi angiogeninių žymenų kiekis kinta didėjant nėštumui, vertinta, kaip jų pokytis padeda prognozuoti preeklampsiją. Lygindami pirmo nėštumo trimestro angiogeninių žymenų rezultatus su antro trimestro, Rana su bendradarbiais bei Vatten su bendradarbiais nustatė, kad nedidelis PlGF pagausėjimas ir didelis sFlt-1 pagausėjimas kraujo serume geriau progno-zuoja preeklampsiją nei angiogeninių žymenų kiekis kraujyje [92, 120]. Šansų santykis, kad įvyks preeklampsija, įvertinus angiogeninių žymenų pokytį buvo didesnis nei tiriant pačius žymenis. Vatten atliktame tyrime susumavus mažiausią PlGF pokyčio reikšmę su didžiausia sFlt-1 pokyčio reikšme, ankstyvosios preeklampsijos ŠS buvo 35,3 (95 proc. PI 7,6–164,2), o vėlyvosios preeklampsijos – 3,2 (95 proc. PI 1,4–7,0) [120]. Kaip pakinta sFlt-1, PlGF kiekis tarp pirmo ir antro nėštumo trimestro, tyrė ir Erez su kolegomis. Jų duomenimis, ankstyvosios preeklampsijos ŠS pagal sFlt-1 pokytį buvo 3,9 (95 proc. PI 1,2–12,6), pagal PlGF – 4,3 (95 proc. PI 1,2– 15,5). Šių žymenų rezultatus vertinant kartu ir apskaičiavus PlGF ir sEng santykį, ankstyvos preeklampsijos ŠS buvo 7,68 (95 proc. PI 1,7–34,74), vėlyvosios – 2,46 (95 proc. PI 1,15–5,26) [38].
Kusanovic su bendradarbiais taip pat tyrė PlGF ir sEng santykio pokytį tarp pirmo nėštumo trimestro ir nėštumo vidurio. Jie nustatė, kad šio santykio teigiama prognozinė vertė numatant ankstyvąją preeklampsiją yra 55,6 proc. (95 proc. PI 36,4–55,6) [57].
1.4.6. Preeklampsijos prognozavimas pagal angiogeninių žymenų kiekį didelės rizikos nėščiųjų grupėje
Rizikos veiksnių turinčioms nėščiosioms preeklampsija pasitaiko daž-niau. Per pirmą nėštumą rizika susirgti preeklampsija yra apie 6 proc. Jei nėščioji serga arterine hipertenzija ar ankstesnio nėštumo metu sirgo preek-lampsija, jos rizika padidėja iki 20 proc. [103]. Kad būtų išvengta kompli-kacijų, svarbu prognozuoti, kurioms iš šių moterų gali būti preeklampsija, – joms reikalingos dažnesnės konsultacijos, profilaktinių priemonių skyrimas. Ir atvirkščiai, moterims, kurioms preeklampsija mažai tikėtina, užtenka įprastinio lankymosi pas akušerį ginekologą. Tyrimų, kuriuose būtų tirti angiogeniniai žymenys didelės rizikos grupės nėščiosioms, nėra daug.
Moore-Simas su kolegomis ištyrė angiogeninius žymenis 94 nėščio-sioms, turinčioms šių preeklampsijos rizikos veiksnių: cukrinį diabetą, pirminę arterinę hipertenziją, lėtines inkstų ligas, nutukimą, sisteminę rau-donąją vilkligę, antifosfolipidinį sindromą, taip pat sirgusias preeklampsija buvusio nėštumo metu [76]. Jie nustatė, kad moterų, kurios vėliau susirgo
22
preeklampsija, sFlt-1 kiekis kraujyje buvo reikšmingai didesnis, o PlGF reikšmingai mažesnis nei moterų, kurioms preeklampsijos nebuvo. sFlt-1 ir PlGF santykis geriau prognozavo preeklampsiją nei sFlt-1 ar PlGF žymenys atskirai. 22–26 nėštumo savaitę sFlt-1 plotas po ROC kreive prognozuojant ankstyvąją preeklampsiją buvo 90,1 (95 proc. PI 78,0–100,0), o sFlt-1 ir PlGF santykio – 97( 95 proc. PI 90,8–100,0) [76].
Sibai su kolegomis įvertino sFlt-1 ir PlGF žymenis kraujo serume 704 moterų, dalyvavusių atsitiktinių imčių placebu kontroliuojamame vitamino C ir E tyrime [105]. Remiantis 12–19,9 nėštumo savaitės tyrimų duomeni-mis, buvo galima prognozuoti iki 27 nėštumo savaitės pasireiškiančią preeklampsiją, bet vėlyvosios preeklampsijos prognozuoti nebuvo įmanoma. Remiantis 24–28 nėštumo savaitės tyrimų duomenimis, buvo galima prog-nozuoti preeklampsiją, kuri pasireiškė iki 37 nėštumo savaitės. Prognozuo-jant preeklampsiją iki 27 nėštumo savaičių, angiogeninių žymenų jautrumas buvo 90 proc., didelė neigiama prognozinė vertė, tačiau teigiama prognozinė vertė tesiekė 6–8 proc. Autoriai padarė išvadą, kad šie žymenys preeklamp-sijai prognozuoti didelės rizikos grupėse netirtini.
1.5. Gimdos arterijų doplerometrijos tyrimas
Atliekant kartu spalvinę ir pulsinių bangų doplerometriją, galima išmatuoti kraujo tėkmę įvairiose gimdos arterijos šakose. Tiriant pagrindinį gimdos arterijos kamieną netiesiogiai nustatomi spiralinių arterijų kraujotakos pokyčiai. Todėl gimdos arterijos doplerometrinis tyrimas naudojamas preeklampsijos ir su ja susijusių komplikacijų tyrimui [47, 84].
Gimdos arterija yra vidinės klubinės arterijos šaka. Gimdos kaklelio aukštyje atsiskyrus cervikalinei gimdos arterijos šakai, gimdos arterija vingiuodama kyla palei šoninę gimdos kūno sieną, kur nuo jos atsišakoja lankinės arterijos, juosiančios gimdą. Nuo lankinių arterijų atsišakoja spindulinės arterijos, įsiskverbiančios iki vidinio gimdos raumens trečdalio, kur tampa pamatinėmis arterijomis. Pamatinių arterijų tąsa – spiralinės arterijos, kurios tiekia kraują gimdos gleivinei. Jos taip vadinamos dėl raitytos formos, leidžiančios susitraukti menstruacijų metu (1.5.1 pav.).
23
1.5.1 pav. Gimdos arterijos šakos [108](Gavus autoriaus leidimą)
Preeklampsijos metu spiralinių arterijų sienelių pokyčius rodo dople-rometriškai nustatomas persistuojantis per didelis pasipriešinimas kraujo tėkmei gimdos arterijų baseine [11, 47, 84]. Mokslininkai, nagrinėję placen-tinės aikštelės kraujagyslių patohistologinius pokyčius preeklampsijos atvejais, išsiaiškino, kad su doplerometriškai nustatomu dideliu gimdos arterijų pasipriešinimu susiję nepakankami fiziologiniai (nesunykęs raume-ninis spiralinės arterijos sluoksnis, fibrino sankaupos ir trofoblasto ląstelės kraujagyslės sienelėje) ir patologiniai (kraujagyslių sienelės medijos ir intimos lipidų sankaupos, hiperplazija, nekrozė ir ūminė aterozė iki visiško kraujagyslių spindžio užakimo dėl intimos proliferacijos ir mononuklearinių ląstelių infiltratų) spiralinių arterijų sienelės pokyčiai [1,65].
Preeklampsijai būdinga ir išliekanti gimdos arterijos protodiastolinė įkarpa doplerinėje spektrogramoje. Ją lemia kintančio slėgio banga, susi-daranti dėl kairiojo skilvelio susitraukimo sistolės metu ir kylančiosios aortos dalies sienelės išsitiesimo, kuri plinta toliau aortos sienele ir yra perduodama aortos šakoms: bendrajai ir vidinei klubinei arterijai, o per jas gimdos arterijai (1.5.2 pav.).
24
1.5.2 pav. Pakitusi gimdos kraujotaka nėštumo metu.
Ši kraujagyslės sienelės reakcija, t. y. diastolės pradžioje trumpam susiaurėjantis kraujagyslės spindis ir sumažėjantis kraujo tėkmės greitis, būdinga ne nėščios moters gimdos arterijos doplerinėse spektrogramose [115] (1.5.3 pav.). Panaši kraujotaka būna ir pirmą nėštumo trimestrą (1.5.4 pav.). Kai nėštumas normalus, vėliausiai iki 24 sav. protodiastolinė įkarpa turi išnykti (1.5.5 ir 1.5.6 pav.).
1.5.3 pav. Gimdos kraujotaka ne nėštumo metu:
A – sistolė, B – protodiastolinė įkarpa, C – sulėtėjanti tėkmė diastolės pabaigoje
25
1.5.4 pav. Gimdos kraujotaka pirmą nėštumo trimestrą
1.5.5 pav. Normali gimdos arterijos kraujo tėkmė antrą nėštumo trimestrą
26
1.5.1. Gimdos arterijų doplerometrijos tyrimai prognozuojant preeklampsiją
Normalaus nėštumo metu didelio pasipriešinimo ir mažos talpos gimdos kraujagyslės tampa mažo pasipriešinimo ir didelės talpos kanalais, turinčiais aprūpinti vaisių maisto medžiagomis ir deguonimi. Esant preeklampsijai dėl nepakankamo trofoblasto įsiskverbimo į motinos gimdos spiralines arterijas susiformuoja nevisavertė placenta [53]. Atradus objektyvius nepakankamo trofoblasto įsiskverbimo doplerometrinius požymius, mokslininkai pradėjo ieškoti kriterijų, padedančių prognozuoti klinikinių preeklampsijos požymių pasireiškimą.
Svarbiausi klausimai, į kuriuos reikėtų atsakyti prognozuojant preek-lampsiją, yra šie: kurią nėštumo savaitę geriausia atlikti gimdos arterijų doplerometriją, kokiai grupei nėščiųjų ir kokius parametrus geriausia tirti.
1.5.2. Gimdos arterijų doplerometrija antrą nėštumo trimestrą Kadangi placenta baigia formuotis 20–24 nėštumo savaitę ir šiuo nėštumo laikotarpiu pasipriešinimas gimdos arterijose jau turi būti išnykęs, daugelis mokslininkų gimdos kraujotaką tyrė būtent tuo laikotarpiu. 2004 m. atliktos dvi sisteminės tyrimų, kuriais vertinti gimdos kraujotakos pokyčiai prognozuojant preeklampsiją antrą nėštumo trimestrą, apžvalgos. Conde-Agudelo su bendradarbiais apžvelgė 43 tyrimus, kuriuose ištirta 42 261 nėščioji. 22 tyrimai buvo atlikti mažos rizikos populiacijoje, 18 – didelės, o trijuose kartu tirtos mažos ir didelės rizikos pacientės [27]. Tyrimai sukla-sifikuoti į 4 grupes pagal gimdos arterijų kraujotakos pokyčius: 1 grupė – vertintas pulsacijos indeksas (PI), rezistentiškumo indeksas (RI), sistolinis ir diastolinis arba diastolinis ir sistolinis santykis; 2 grupė – vertintos protodiastolinės įkarpos (yra ar nėra); 3 grupė – vertintos abipusės proto-diastolinės įkarpos; 4 grupė – vertintas tėkmės signalo santykis kartu su protodiastolinėmis įkarpomis.
Apžvelgę tyrimus, autoriai padarė išvadą, kad gimdos arterijų doplero-metrinis tyrimas prognozuojant preeklampsiją nėra pakankamai jautrus ir specifiškas, kad būtų taikomas klinikinėje praktikoje nei mažos, nei didelės rizikos populiacijoje.
Papageorgiou su kolegomis, įvertinę 15 mokslinių tyrimų, kuriose ištir-ta 20 tūkst. nėščiųjų, atskleidė, kad, doplerometrija nusištir-tačius padidėjusį pasipriešinimą gimdos arterijose, preeklampsijos tikimybė didesnė yra 6 kartus. Kai gimdos kraujotaka normali tikimybė – tik 0,5 [85].
Abiejų sisteminių apžvalgų autoriai padarė išvadą, kad gimdos arterijų doplerometrija sunkią preeklampsiją prognozuoja geriau nei lengvą. Šią išvadą patvirtina Papageorghiou, Harrington, Albaiges su kolegomis atlikti
27
tyrimai [8, 47, 84]. Papageorghiou su kolegomis, atlikęs gimdos arterijų doplerometriją antrą nėštumo trimestrą, teisingai prognozavo 90 proc. sun-kios preeklampsijos atvejų, kai gimdymą teko sužadinti iki 32 nėštumo savaičių, 81 proc. preeklampsijos atvejų, kai gimdymą teko sužadinti iki 34 nėštumo savaičių ir 70 proc. atvejų, kai gimdymą reikėjo sužadinti iki 36 nėštumo savaičių [84]. K. Harrington nustatė, kad nėštumą iki 34 nėštumo savaitės dėl sunkios preeklampsijos teko užbaigti 81 proc. moterų, kurioms 24 nėštumo savaitę gimdos arterijose buvo registruotos abipusės proto-diastolinės įkarpos [47].
Albaiges ir bendradarbių duomenimis, esant padidėjusiam gimdos arte-rijų pulsacijos indeksui ir abipusėms protodiastolinėms bangoms antrą nėš-tumo trimestrą, ankstyvąją preeklampsiją galima prognozuoti 90 proc. jautrumu [8].
Kuriuo nėštumo laikotarpiu gimdos arterijų doplerometrinis tyrimas jautriausias ir specifiškiausias prognozuojant preeklampsiją, vertino Antsak-lis su kolegomis [9]. Jie ištyrė 654 pirmą kartą nėščias moteris. Gimdos arterijų doplerometrija buvo atliekama kas 4 savaites nuo 20 iki 32 nėštumo savaitės. Geriausiu jautrumu pasižymėjo doplerometrijos tyrimas, atliktas 20 nėštumo savaitę (81 proc.), o geriausiu specifiškumu – tyrimas, atliktas 24 nėštumo savaitę (95 proc.). Didėjant tyrimo specifiškumui, šiek tiek mažėjo jautrumas, tačiau teigiama prognozinė vertė buvo 34 proc. Todėl, pasak šių tyrėjų, tinkamiausias laikas preeklampsijai prognozuoti atliekant gimdos arterijų doplerometriją yra 20–24 nėštumo savaitė [9]. K. Harrington taip pat nustatė, kad optimalus laikas doplerometrijai atlikti prognozuojant preeklampsiją – 24 nėštumo savaitė. Jo tyrimo duomenimis, 55 proc. mote-rų, kurioms 24 nėštumo savaitę buvo registruotos abipusės protodiastolinės įkarpos gimdos arterijose, susirgo preeklampsija [47].
Norėdami tiksliau prognozuoti preeklampsiją, Steel ir bendradarbiai kartu su gimdos arterijų doplerometrijos duomenimis vertino moterų rizikos veiksnius: rasę, rūkymą, pirminę arterinę hipertenziją, preeklampsiją ankstesnių nėštumų metu, kūno masės indeksą, pirmą nėštumą. Ištyrus 16 806 moteris, nustatyta, kad, vertinant minėtus veiksnius kartu su gimdos arterijų doplerometrijos duomenimis, individualią preeklampsijos riziką galima nustatyti tiksliau nei tik tiriant ultragarsu [85].
Yu ir bendradarbiai kartu su gimdos arterijų doplerometriniu tyrimu tyrė šiuos rizikos veiksnius: preeklampsiją ankstesnių nėštumų metu, rasę, rūkymą, šeiminę anamnezę. Tyrėjai patvirtino, kad preeklampsijos prognozė tikslesnė, kai atliekamas ir doplerometrinis gimdos arterijų tyrimas, ir vertinama anamnezė [134].
28
1.5.3. Gimdos arterijų doplerometrija pirmą nėštumo trimestrą Norėdami prognozuoti preeklampsiją, kol placenta dar nėra galutinai susiformavusi, mokslininkai pradėjo tirti gimdos arterijų kraujotaką pirmą nėštumo trimestrą. Tačiau rezultatai nebuvo tokie puikūs kaip antrojo trimestro.
Martin su bendradarbiais, atlikę gimdos arterijų doplerometriją 3324 nėščiosioms 11–14 nėštumo savaitę, nustatė, kad, vidutiniam gimdos arterijų pulsacijos indeksui esant didesniam nei 95 procentilių (PI > 2,35), tyrimo jautrumas prognozuoti preeklampsija – 27 proc. [67]. Panašų gimdos arterijų doplerometrijos jautrumą (24 proc.) prognozuojant preeklampsiją 11–14 nėštumo savaitę nustatė ir Gomez su kolegomis. Teigiama prognozinė tyrimo vertė buvo 11 proc. [46]. Šiuos rezultatus dar kartą pakartojo Pilalis su bendradarbiais, tyręs gimdos kraujotaką tuo pačiu nėštumo laiku: vidutiniam gimdos arterijų pulsacijos indeksui viršijant 95 procentilį, jautrumas prognozuojant preeklampsiją buvo 23 proc., teigiama prognozinė vertė – 6,7 proc. [89]. Gimdos arterijų doplerometrijos rezulta-tus vertinant kartu su moters anamneze, tyrimo jautrumas padidėjo iki 42 proc. Šiuos tyrimo rezultatus patvirtino ir Plascencia su kolegomis [90].
Apibendrinant galima teigti, kad gimdos arterijų doplerometrijos vertė prognozuojant preeklampsiją didesnė, kai tyrimas atliekamas antrą, o ne pirmą nėštumo trimestrą. Remiantis šio tyrimo duomenimis 20–24 nėštumo savaitę, galima prognozuoti 80–90 proc. sunkios preeklampsijos atvejų.
1.5.4. Gimdos arterijų doplerometrija ir kraujo serumo žymenys prognozuojant preeklampsiją
Norint padidinti tyrimų preeklampsijai prognozuoti specifiškumą ir jautrumą, kartu su gimdos arterijų doplerometrija tiriami įvairūs serumo žymenys. Aquilina su bendradarbiais nustatė, kad preeklampsiją geriausiai prognozavo antro nėštumo trimestro gimdos arterijų doplerometrija ir inhibino-A tyrimas [10]. Ay su kolegomis tyrė gimdos arterijų kraujotaką antrą nėštumo trimestrą ir kraujo serumo inhibino A bei aktivino A žymenis. Jie nustatė, kad šie žymenys tik šiek tiek padidina gimdos arterijų doplero-metrijos prognozinę vertę numatant preeklampsiją ir klinikinėje praktikoje nenaudotini [13]. Tuo tarpu Spencer, ištyręs gimdos arterijų kraujotaką dopleriu 22–24+6 nėštumo savaitę kartu su aktivino A ir inhibino A žymenimis, nustatė, kad preeklampsijos prognozavimas pagerėjo [110].
Espinoza su kolegomis tyrė gimdos arterijų kraujotaką antrą nėštumo trimestrą ir placentos augimo faktoriaus (PlGF) kiekį kraujo serume. Jie nustatė, kad mažos rizikos grupėje gimdos arterijų pokyčiai bei mažesnis nei 280 pg/ml PlGF kiekis yra susiję su didele preeklampsijos rizika [39].
29
Spencer su bendradarbiais vertino pirmo trimestro PAPP-A tyrimą ir antro trimestro gimdos arterijų kraujotakos tyrimo rezultatus. Remiantis tik PAPP-A tyrimu, pavyko prognozuoti 14,1 proc. preeklampsijos atvejų; tik gimdos arterijų doplerometrijos duomenimis, – 54,7 proc. atvejų. Vertinant šiuos abu tyrimus kartu, preeklampsijos prognozavimas išaugo iki 62,1 proc. [110].
Pilalis, tirdamas gimdos arterijų kraujotaką 11–14 nėštumo savaitę, papildomai ištyrė PAPP-A kiekį kraujo serume ir surinko anamnezę – preeklampsija geriau prognozuota vertinant visus tyrimus kartu nei atskirai [89].
Akolekar su kolegomis preeklampsijai prognozuoti naudojo pirmo nėštumo trimestro PlGF tyrimo rezultatus, anamnezės duomenis, vidutinio arterinio spaudimo duomenis bei gimdos arterijų kraujotakos tyrimų rezultatus. Jie nustatė, kad visi šie rodikliai kartu prognozuoja 90 proc. ankstyvosios preeklampsijos atvejų [7]. Prie šių tyrimų pridėjus su plazma susijusio baltymo-A (PAPP-A) reikšmę, 11–13 savaitę prognozuota 95,3 proc. ankstyvosios preeklampsijos ir 45,6 proc. vėlyvosios preeklampsijos atvejų [7]. Šio tyrimo rezultatai daug žadantys, tačiau reikalingi dar platesni, didesnių imčių tyrimai, kurie patvirtintų gautus rezultatus. Crispi su kolegomis tyrė angiogeninius žymenis ir gimdos arterijų kraujotaką 24 nėštumo savaitę. Nustačius 95 proc. specifiškumą, gimdos arterijų doplero-metrijos jautrumas ankstyvajai preeklampsijai prognozuoti buvo 47,4 proc., PlGF kiekio – 84,4 proc., o kartu gimdos arterijų kraujotakos ir PlGF – 89,5 proc. [29].
1.6. Literatūros apžvalgos apibendrinimas
Preeklampsijos kilmė nėra visiškai žinoma. Skiriamos dvi jos pato-genezės stadijos: 1 stadija – nevisavertės placentos susiformavimas, 2 stadi-ja – endotelio ląstelių disfunkcistadi-ja. Preeklampsijos metu sutrikus citotrofob-lasto skvarbai į gimdos spiralines arterijas, jos nepersitvarko į mažo pa-sipriešinimo didelės talpos kanalus, kas būdinga normaliam nėštumui. Gimdos arterijose pasipriešinimas kraujo tėkmei lieka didelis, placenta nepakankamai aprūpinama krauju, ryškėja jos išemija. Dėl to placenta pradeda išskirti daug tirpių angiogenezę veikiančių faktorių, kurie sukelia generalizuotą endotelio disfunkciją ir klinikinius preeklampsijos požymius.
Pagrindiniai tyrimai, skirti preeklampsijai prognozuoti, atliekami dviem kryptimis: 1) gimdos arterijų doplerometrija galima netiesiogiai įvertinti nepakankamą trofoblasto skvarbą į gimdos spiralines arterijas, 2) tiriant angiogeninių žymenų kiekį kraujo serume, galima nustatyti endotelio
dis-30
funkciją. Nors mokslinių straipsnių yra labai daug, juose aprašomas tyrimų jautrumas ir specifiškumas smarkiai skiriasi. Tam įtakos galėjo turėti skir-tingas nėštumo laikas tyrimų metu, nevienodas tiriamosios imties dydis bei tyrimo metodikos.
Straipsnių, kuriuose aprašomas preeklampsijos prognozavimas didelės rizikos nėščiųjų grupėje ar vienu metu atliktų gimdos arterijų dopleromet-riniai ir angiogeninių žymenų tyrimų rezultatai, daug rasti nepavyko. Todėl buvo suplanuotas tyrimas, kuriuo norėta įvertinti gimdos arterijų doplero-metrijos duomenų ir angiogeninių žymenų vertę prognozuojant preeklamp-siją ir jos eigą.
31
2. MEDŽIAGOS RINKIMO METODIKA
IR TIRIAMŲJŲ GRUPĖS
Tyrimas vykdytas nuo 2010-10-01 iki 2013-01-01 LSMU MA Akuše-rijos ir ginekologijos klinikoje. Tyrimui atlikti gautas bioetikos leidimas Nr. BE-2-17. Tyrimas sudarytas iš dviejų dalių. Pirma dalis apėmė atvejo ir kontrolės tyrimą. Į jį įtrauktos 152 nėščiosios, kurių nėštumas buvo 26–40 savaičių, iš jų 72 sergančios preeklampsija sudarė tiriamąją grupę, o 80 sveikų nėščiųjų, kurių nėštumo laikas ir amžius atitiko sergančių preeklamp-sija, – kontrolinę grupę. Sergančioms preeklampsija ir sveikoms nėščio-sioms buvo tiriama angiogeninių žymenų sFlt-1 bei PlGF kiekis kraujyje ir gimdos arterijų kraujotakos indeksai (pulsacijos (PI) bei rezistentiškumo (RI)). Palyginta, kaip skyrėsi minėtų kintamųjų reikšmės esant įvairių formų preeklampsijai: ankstyvajai ir vėlyvajai bei sunkiai ir lengvai. Nustatytas angiogeninių žymenų ryšys su doplerometriniais gimdos arterijų kraujotakos pokyčiais, naujagimių svoriu.
Kadangi tirti veiksniai preeklampsijos ir normalaus nėštumo atvejais reikšmingai skyrėsi, atliktas perspektyvusis tyrimas (antra dalis), kurio metu, ištyrus angiogeninius žymenis (sFlt-1 bei PlGF) ir gimdos arterijų kraujotaką (PI ir RI), prognozuotas preeklampsijos pasireiškimas. Į tyrimą įtrauktos 300 nėščiųjų, turinčių preeklampsijos rizikos veiksnių, jos tirtos 3 kartus per nėštumą: 11–13+6 nėštumo sav., 22 nėštumo sav. ir 27 sav.
2.1. Tyrimas „Angiogeniniai žymenys sFlt-1, PlGF ir gimdos arterijų kraujotaka įvarių preeklampsijos formų atvejais“
2.1.1. Pacienčių įtraukimo ir neįtraukimo į tyrimą kriterijai
Į tyrimą įtrauktos 72 nėščiosios, sirgusios preeklampsija ir gydytos LSMUL Kauno klinikų Akušerijos skyriuje 2010-10-01–2011-06-01. Kontrolinę grupę sudarė 80 sveikų nėščiųjų, tyrimo laikotarpiu konsultuotų LSMUL Kauno klinikų Moterų konsultacijoje, kurių nėštumo laikas, amžius ir kūno masės indeksas (KMI) atitiko sergančių preeklampsija.
Tiriamosios grupės pacienčių įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Nėštumo dydis >22 nėštumo savaičių. 2. Diagnozuota lengva ar sunki preeklampsija. 3. Nėštumas vienvaisis.
32
Tiriamosios grupės pacienčių neįtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Aktyvi gimdymo veikla. 2. Nutekėję vaisiaus vandenys.
3. Eklampsija, kraujavimas ir kitos nėščiosios gyvybei pavojingos būklės, kai reikia skubiai užbaigti nėštumą.
4. Vaisiaus chromosomų anomalijos. 5. Nėščioji nepilnametė.
6. Daugiavaisis nėštumas
Kontrolinės grupės pacienčių įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Nėščioji neserga gretutinėmis ligomis. 2. Nėštumas vienvaisis.
3. Nėštumo dydis, amžius ir KMI atitinka sergančių preeklampsija. 4. Nėščioji sutinka dalyvauti tyrime.
Kontrolinės grupės pacienčių neįtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. Nesutikimas dalyvauti tyrime. 2. Nėščioji nepilnametė.
3. Nėštumas daugiavaisis. 4. Placentos pirmeiga.
5. Nutekėję vaisiaus vandenys. 6. Aktyvi gimdymo veikla.
7. Vaisiaus chromosomų ir struktūrinės anomalijos. 8. Sulėtėjęs vaisiaus augimas.
Nėštumo laikas buvo skaičiuojamas pagal paskutinių mėnesinių datą ir ultragarsinio tyrimo, atlikto iki 22 nėštumo savaičių, duomenis. Jeigu ultra-garsiniu tyrimu nustatytas nėštumo laikas nuo apskaičiuoto pagal paskutines mėnesines skyrėsi daugiau kaip 10 dienų, vadovautasi ultragarsinio tyrimo duomenimis. Kitais atvejais nėštumo laikas buvo skaičiuojamas pagal paskutinių mėnesinių datą. KMI apskaičiuotas moters svorį kilogramais iki nėštumo padalijus iš ūgio centimetrais kvadratu.
Preeklampsija diagnozuota toms moterims, kurių arterinis kraujo spaudimas (AKS) buvo 140/90 mm Hg ar didesnis, matuojant 2 kartus su 4-6 val. pertrauka ir 24 val. rinktame šlapime rasta 300 mg ar daugiau baltymo, remiantis Lietuvos nacionalinėmis nėščiųjų hipertenzijos ir preeklampsijos diagnostikos ir gydymo metodikomis [63]. AKS matuotas nėščiajai ranką laikant taip, kad žastas būtų širdies lygyje, gyvsidabriniu manometru. Nutukusių moterų AKS matuoti naudotas kraujospūdžio matavimo aparatas su didele manžete. Diastolinis AKS buvo nustatomas
33
pagal Korotkoff V garsą (tonų išnykimą). Oras iš manžetės buvo išleidžiamas 2–3 mm per sekundę greičiu. AKS matuotas abiejose rankose. Jei AKS toliau didėjo virš 140/90 mm Hg, buvo renkamas paros šlapimas baltymo kiekiui nustatyti.Moterys nuo 7 val. ryto visą parą į talpą rinkdavo šlapimą, kuris kitą rytą 7 val. būdavo nešamas į laboratoriją ištirti.
Preeklampsija pagal visuotinai priimtą klasifikaciją sugrupuota į sunkią ir lengvą [2]. Laikyta, kad preeklampsija sunki, kai AKS didėjo iki 160/110 mm Hg ir daugiau arba paros proteinurija buvo 5 g ir daugiau, arba pasi-reiškė bent vienas iš šių simptomų: galvos skausmas, pykinimas, vėmimas, regėjimo sutrikimai, skausmas po krūtinkauliu ar dešiniuoju šonkaulių lanku, HELLP sindromas, oligurija, plaučių edema.
HELLP sindromas (angl. haemolysis, elevated liver enzymes and low
platelet count syndrome) – tai sunki preeklampsija, kurią komplikuoja
he-molizė, padidėjęs kepenų fermentų kiekis kraujo serume ir trombocito-penija.Oligurija – tai sumažėjęs šlapimo kiekis, kai per 4 valandas šlapimo išsiskiria mažiau nei 100 ml arba per 24 valandas mažiau nei 500 ml. Plaučių edema – skysčio sankaupa plaučių audinyje, patvirtinta rentgeniniu tyrimu.
Preeklampsija laikyta lengva, kai nebuvo sunkiai preeklampsijai bū-dingų požymių.
Pagal pasireiškimo laiką preeklampsija buvo suskirstyta į ankstyvąją, prasidėjusią iki 34 nėštumo savaitės, ir vėlyvąją – diagnozė nustatyta 34 nėštumo savaitę ir vėliau. Moksliniuose straipsniuose nėra tiksliai apibrėžta, iki kurios nėštumo savaitės pasireiškusi preeklampsija laikytina ankstyvąja: kai kuriuose nurodomas laikas iki 32 nėštumo savaitės [68], kituose – iki 34 nėštumo savaičių [73, 122], o kartais – iki 37 nėštumo savaitės [59, 113]. Mūsų tyrime pasirinkta dažniausiai literatūroje nurodoma laiko riba – 34 nėštumo savaitės, motyvuojant tuo, kad nuo tada komplikacijų, susijusių su naujagimio neišnešiotumu, smarkiai sumažėja [56].
Iš sudarytos kontrolinės grupės ankstyvosios ir vėlyvosios preeklamp-sijos bei lengvos ir sunkios preeklamppreeklamp-sijos pogrupiams buvo sudarytos kontrolinės grupės nėščiųjų, kurių nėštumo laikas atitiko preeklampsija sirgusių moterų nėštumo laiką.
2.1.2. Pacienčių tyrimas
Angiogeninių žymenų tyrimas
Visoms preeklampsijos grupės moterimis diagnozės nustatymo dieną ir kontrolinės grupės nėščiosioms iš venos imta apie 10 ml kraujo į mėgin-tuvėlį be priedų angiogeniniams žymenims sFlt-1 ir PlGF ištirti. Per pusvalandį po kraujo paėmimo centrifugavimo būdu buvo atskiriamas
se-34
rumas, kuris buvo sumaišomas ir, supylus į Ependorf mėgintuvėlius, už-šaldomas -40º C temperatūroje iki tyrimo atlikimo dienos. Tyrimai buvo atliekami surinkus 30 mėginių moderniu visiškai automatizuotu Roche
Elecsys sistemos analizatoriumi (2.1.2.1 pav.).
2.1.2.1 pav. Roche Elecsys analizatorius
Prieš kiekvieną partiją buvo atliekamas analizatoriaus kalibravimas ir kiekvienam žymeniui (sFlt-1 ir PlGF) kokybės kontrolė dviem kontroliniais serumais (2.1.2.2–2.1.2.5 pav.) Be to, dalis mėginių, padalijus juos į du mėgintuvėlius, ištirti kartotinai (2.1.2.6; 2.1.2.7 pav.).
35
2.1.2.3 pav. sFlt-1 kokybės kontrolė antru kontroliniu serumu
2.1.2.4 pav. PlGF kokybės kontrolė pirmu kontroliniu serumu
36
2.1.2.6 pav. sFlt-1 koreliacija 2 kartus pakartojus
tų pačių moterų tyrimus.
2.1.2.7 pav. PlGF koreliacija 2 kartus pakartojus
tų pačių moterų tyrimus.
Atšildžius mėginius, sFlt-1 ir PlGF tyrimai buvo atliekami paraleliai. Analizatorius automatiškai suskaičiuodavo kiekvieno mėginio sFlt-1 ir PlGF kiekį pg/ml. Šio aparato sFlt-1 diagnostinės ribos yra 10–85 000 pg/ml, PlGF – 3–10 000 pg/ml. Tyrimo trukmė – 18 minučių. Jį sudarė trys etapai.
37
sFlt-1 tyrimas
Pirmame etape, reaguojant 20 µl mėginio serumo, monokloniniam sFlt-1 specifiškam antikūnui, sujungtam su biotinu, bei monokloniniam pažy-mėtam rutenio kompleksu sFlt-1 specifiškam antikūnui (tris(2,2’-bipyri-dyl)ruthenium(II)-complex (Ru(bpy)²+), susidarydavo kompleksas. Antru etapu, įleidus streptavidinu padengtas mikrodaleles, dėl biotino ir streptavi-dino tarpusavio sąveikos kompleksas buvo prijungiamas prie kietosios dalies. Mišinys buvo aspiruojamas į matavimo celę, kur mikrodalelės magnetiškai buvo pritraukiamos prie elektrodo paviršiaus. Nesusijungusi medžiaga buvo pašalinama. Į elektrodą paleidus įtampą, buvo išmatuojama chemoliuminescencija. Rezultatai buvo nustatomi pagal kalibracijos kreivę, sukuriamą paties analizatoriaus atlikus dviejų taškų kalibraciją ir pagal reagento barkodo pateiktą kreivę.
PlGF tyrimas
Tyrimas buvo atliekamas taip pat kaip sFlt-1 tyrimas trimis etapais, tik pirmame etape buvo imama 50 µl mėginio ir naudojamas monokloninis sujungtas su biotinu PlGF specifiškas antikūnas bei monokloninis PLGF specifiškas antikūnas, pažymėtas rutenio kompleksu (tris(2,2’-bipyridyl)ru-thenium(II)-complex (Ru(bpy)²+).
Gavus tyrimų rezultatus, sFlt-1 kiekio reikšmės buvo dalijamos iš PlGF reikšmių, ir apskaičiuojamas sFlt-1 ir PlGF santykis.
Gimdos arterijų doplerometrija
Tą pačią dieną, kai imta kraujo angiogeninių žymenų tyrimui, visoms moterims pro pilvo sieną buvo atliekama gimdos arterijų doplerometrija
Toshiba Applio XC ultragarso aparatu, 3,7 Mhz pilviniu konusiniu davikliu.
Kraujotaka buvo tiriama spalvine ir pulsinių bangų doplerometrija kartu su esamo laiko vaizdu. Pulsinio doplerio vartų dydis buvo pasirenkamas toks, kad atitiktų tiriamosios kraujagyslės skersmenį. Tiriamos pacientės gulėjo ant nugaros arba pusiau ant šono. Gimdos arterijos kraujotaka buvo matuo-jama pagrindiniame kamiene, kiek galima arčiau (ne toliau nei 1 cm) optinio išorinės klubinės arterijos ir gimdos arterijos sankirtos taško, prieš lankinių arterijų atsišakojimą (2.1.2.8 pav.). Tuo tikslu ultragarso daviklis buvo dedamas kiek medialiau priekinio viršutinio klubinio dyglio ir nukreipiamas medialiai ir žemyn gimdos šoninės sienos link. Skaičiuoti vidutiniai mažiausiai trijų spektrogramos bangų pulsacijos (PI) ir rezistentiškumo (RI) indeksai kairiojoje ir dešiniojoje gimdos arterijose, užregistruotos proto-diastolinės bangos. Tada, sudėjus kairiosios ir dešiniosios gimdos arterijų PI
