SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
ANA TICHONOVA
SKAUSMO SUREIKŠMINIMO IR JUDESIŲ BAIMĖS ĮTAKA KELIO
SĄNARIO FUNKCIJAI PO KELIO SĄNARIO OPERACIJŲ
Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis darbas
Darbo vadovė doc. dr. Inesa Rimdeikienė
SLAUGOS FAKULTETAS
REABILITACIJOS KLINIKA
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanė prof. dr. Jūratė Macijauskienė Parašas ... 2014 m. .... mėn. .... d.
SKAUSMO SUREIKŠMINIMO IR JUDESIŲ BAIMĖS ĮTAKA KELIO
SĄNARIO FUNKCIJAI PO KELIO SĄNARIO OPERACIJŲ
Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis darbas
Darbo vadovė
doc. dr. Inesa Rimdeikienė 2014 m. .... mėn. .... d. Recenzentas ... 2014 m. .... mėn. .... d. Darbą atliko Magistrantė Ana Tichonova 2014 m. .... mėn. .... d.
KAUNAS, 2014
SANTRUMPOS ... 5
SANTRAUKA... 6
SUMMARY... 7
ĮVADAS... 8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1. Kelio sąnario traumos ... 11
1.1.1. Priekinio kryžminio raiščio anatomija, funkcija ir traumų mechanizmas ... 11
1.1.2. Priekinių kryžminių raiščių pažeidimų gydymo metodai ... 12
1.1.3. Reabilitacija po priekinių kryžminių raiščių operacijos ... 13
1.1.4. Meniskų anatomija, funkcija ir traumų mechanizmas ... 14
1.1.5. Meniskų pažeidimo gydymo metodai ... 15
1.1.6. Reabilitacija po meniskų operacijos ... 16
1.2. Skausmo samprata ir fiziologija ... 17
1.2.1. Skausmo sąvoka biopsichosocialinio modelio požiūriu... 17
1.2.2. Skausmo fiziologija ... 18
1.2.3. Skausmo suvokimas ... 19
1.3. Psichologiniai rizikos veiksniai ... 20
1.3.1. Baimės–vengimo modelis ... 20
1.3.2. Skausmo sureikšminimas ... 22
1.3.3. Judesių baimė ... 23
1.4. Biopsichosocialinio modelio integravimas į kineziterapeutų klinikinę praktiką... 24
2. TYRIMO METODAI IR ORGANIZAVIMAS ... 26
2.1. Pirmas tyrimas ... 26 2.1.1. Tiriamųjų kontingentas ... 26 2.1.2. Tyrimo organizavimas... 26 2.1.3. Tyrimo metodai ... 27 2.2. Antras tyrimas ... 31 2.2.1. Tiriamųjų kontingentas ... 31
2.2.3. Duomenų analizės metodai ... 32
3. TYRIMO REZULTATAI... 33
3.1. Pirmo tyrimo rezultatai ... 33
3.1.1. Tiriamųjų kontingento charakteristika ... 33
3.1.2. Skausmo sureikšminimo lygio kaita ... 33
3.1.3. Judesių baimės lygio kaita... 35
3.1.4. Skausmo intensyvumo kaita ... 36
3.1.5. Blauzdos lenkimo ir tiesimo amplitudės kaita ... 38
3.1.6. Blauzdos tiesiamųjų ir lenkiamųjų raumenų jėgos kaita ... 39
3.1.7. KOOS klausimyno Skausmo subskalė rezultatų kaita ... 40
3.1.8. KOOS klausimyno Kasdienės veiklos subskalė rezultatų kaita ... 41
3.1.9. KOOS klausimyno Gyvenimo kokybės subskalė rezultatų kaita ... 42
3.1.10. Ryšys tarp skausmo sureikšminimo ir judesių baimės ... 43
3.1.11. Ryšys tarp skausmo sureikšminimo, judesių baimės ir skausmo intensyvumo ... 43
3.1.12. Ryšys tarp skausmo sureikšminimo, judesių baimės ir blauzdos lenkimo amplitudės ... 45
3.1.13. Ryšys tarp skausmo sureikšminimo, judesių baimės ir subjektyviai vertinamos kelio sąnario funkcijos ... 46
3.2. Antro tyrimo rezultatai ... 51
3.2.1. Tiriamųjų kontingento charakteristika ... 51
3.2.2. Kineziterapeutų požiūrio į psichologinių rizikos veiksnių vertinimą kineziterapeuto darbe įvertinimas... 52
4. TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ... 54
5. IŠVADOS ... 58
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 59
7. PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 60
8. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 61
KOOS – Klausimynas kelio sąnario funkcijai įvertinti (angl. Knee injury and Osteoarthritis Outcome
Score)
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas MTTS – Medicininių tyrimų tarybos skalė p – reikšmingumo lygmuo
PCS – Skausmo sureikšminimo klausimynas (angl. Pain Catastrophizing Scale) PKR – priekinis kryžminis raištis
SAS – Skaičių analoginė skausmo skalė SE – standartinė paklaida
TSK-11 – Modifikuotas judesių baimės vertinimo klausimynas (angl. Modified Tampa Scale for
Tichonova A. Skausmo sureikšminimo ir judesių baimės įtaka kelio sąnario funkcijai po kelio sąnario operacijų, magistranto baigiamasis darbas / mokslinė vadovė Doc. Dr. I. Rimdeikienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2014, – 68 p.
Tyrimo tikslas: įvertinti skausmo sureikšminimo ir judesių baimės įtaką kelio sąnario funkcijai antruoju reabilitacijos etapu po kelio sąnario operacijų.
Uždaviniai: 1. Įvertinti skausmo sureikšminimo ir judesių baimės lygį prieš ir po reabilitacijos; 2. Įvertinti kūno funkcijų ir veiklos sutrikimus prieš ir po reabilitacijos; 3. Įvertinti skausmo sureikšminimo įtaką kelio sąnario funkcijos atsigavimui; 4. Įvertinti judesių baimės įtaką kelio sąnario funkcijos atsigavimui; 5. Įvertinti kineziterapeutų požiūrį į psichologinių veiksnių vertinimą kineziterapeuto darbe.
Tyrimo metodai: buvo atlikti du tyrimai. Pirmo tyrimo tikslas buvo įvertinti skausmo sureikšminimo ir judesių baimės įtaką kelio sąnario funkcijai antruoju reabilitacijos etapu po kelio sąnario operacijų. Tyrime dalyvavo 41 tiriamasis, 22 pacientai po priekinių kryžminių raiščių operacijos ir 19 pacientų po meniskų operacijos. Prieš ir po reabilitacijos buvo vertinami tiriamųjų skausmo sureikšminimo ir judesių baimės lygis, skausmo intensyvumas, judesių amplitudė, raumenų jėga ir kelio sąnario funkcinė būklė. Antro tyrimo tikslas buvo įvertinti kineziterapeutų požiūrį į psichologinių veiksnių vertinimą kineziterapeuto darbe. Buvo sudaryti klausimai ir atlikta anoniminė anketinė apklausa. Tyrime dalyvavo 98 kineziterapeutai, dirbantys pagal specialybę ir su suaugusiais žmonėmis.
Išvados: 1. Pasibaigus reabilitacijai, pacientams po kelio sąnario operacijų skausmo sureikšminimo ir judesių baimės lygis sumažėjo (p<0,05). 2. Po reabilitacijos pagerėjo pacientų kelio sąnario funkcija – padidėjo judesių amplitudė, raumenų jėga, sumažėjo skausmas ir pagerėjo kasdienių veiklų atlikimas, tai sąlygojo geresnę gyvenimo kokybę (p<0,05). 3. Skausmo sureikšminimo lygis prieš reabilitaciją yra susijęs su dabartinio ir didžiausio skausmo intensyvumu ir gyvenimo kokybe prieš ir po reabilitacijos bei blauzdos lenkimo amplitudės ir kasdienių veiklų atlikimo pokyčiais. 4. Judesių baimės lygis prieš reabilitaciją susijęs su dabartinio ir didžiausio skausmo intensyvumu ir gyvenimo kokybe prieš ir po reabilitacijos bei blauzdos lenkimo amplitudės pokyčiu. Judesių baimės lygio pokytis yra susijęs su skausmo intensyvumo, patiriamo veiklų atlikimo metu, pokyčiu. 5. Daugelis psichologinių veiksnių, kuriuos vertina kineziterapeutai, nėra specifiniai ir moksliniais įrodymais nepagrįsti. Psichologinių veiksnių vertinimas dažniausiai pagrįstas kineziterapeutų patirtimi, o ne mokslų pagrįstais vertinimo metodais.
Tichonova A. The association of pain catastrophizing and fear of movement with knee joint function after knee joint surgery, master thesis / supervisor Doc. Dr. I. Rimdeikienė; Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Nursing, Rehabilitation Clinic. – Kaunas, 2014, – 68 p.
The aim of research: to assess the association of pain catastrophizing and fear of movement with knee joint function after knee joint surgery during the second stage of rehabilitation.
The tasks of research: 1. To assess the level of pain catastrophizing and fear of movement before and after rehabilitation. 2. To assess body function and activities limitations before and after rehabilitation. 3. To assess the association of pain catastrophizing with knee joint function recovery. 4. To assess the association of fear of movement with knee joint function recovery. 5. To assess physical therapists attitudes toward psychological factors assessment in physical therapist practise.
The methods of the research: this research focuses on two studies. The aim of the first study – to assess the association of pain catastrophizing and fear of movement with knee joint function after knee joint surgery during the second stage of rehabilitation. The study involved 41 participants, 21 of them after anterior cruciate ligament reconstruction and 19 after meniscus surgery. Before and after rehabilitation participant‘s level of pain catastrophizing and fear of movement, pain intensity, range of motion, muscle strenght and subjective knee joint function were assessed. The aim of the second study – to assess physical therapists attitudes toward psychological factors assessment. The anonymous survey of physical therapists attitudes was conducted. The study involved 98 physical therapists, which are practicing with adult patients.
Conclusions: 1. The level of pain catastrophizing and fear of movement decreased after rehabilitation (p<0,05). 2. After rehabilitation knee joint function have improved – range of motion and muscle strenght increased, pain intensity decreased and performance of activities of daily living improved, this was associated with improvement of knee–related quality of life (p<0,05). 3. The level of pain catastrophizing before rehabilitation is associated with current and the highest pain intensity, quality of life before and after rehabilitation, knee flexion range and performance of activities of daily living changes. 4. The level of fear of movement before rehabilitation is associated with current and the highest pain intensity, quality of life before and after rehabilitation, and knee flexion range change. The change of the level of fear of movement is associated with the pain intensity change which provoked by movements. 5. Many of psychological factors which are assessed by physical therapists are broad, general and not evidence–based. Psychological factors assessment is based on physical therapist experience, but not evidence–based assessment methods.
ĮVADAS
Biomedicininiai, psichologiniai ir socialiniai veiksniai atlieka svarbų vaidmenį formuojant žmogaus atsaką į negalavimus (angl. illness) ir ligą (angl. disease) (Bendelow G, 2013). Todėl biomedicinis modelis, kuris nagrinėja tiesinį ryšį tarp ligos, simptomų ir negalios, yra nepakankamas norint išsamiai paaiškinti sveikatą ir jos sutrikimus. Šiuo metu vis dažniau pabrėžiama, kad svarbu pereiti nuo tradicinio biomedicininio sveikatos modelio link biopsichosocialinio modelio, kuris yra platus, apimantis biologinius, psichologinius bei socialinius sveikatos veiksnius.
Tradiciškai kineziterapeutai remiasi biomedicininiu sveikatos modeliu, akcentuojant tik fizinius sveikatos veiksnius (Overmeer T ir kt., 2011). Po kelio sąnario operacijų gydymas yra nukreipiamas į judesių amplitudės ir raumenų jėgos didinimą, tuo metu skausmo sukeliamų pasekmių ir psichologinio streso mažinimas nėra pagrindiniai uždaviniai reabilitacijoje. Tačiau gydymas ir reabilitacija turėtų būti grindžiami biopsichosocialinio modelio principais. Psichologinių rizikos veiksnių vertinimo integravimas į kineziterapeutų klinikinę praktiką gali padėti priimant klinikinius sprendimus ir gerinant gydymo kokybę (Foster NE ir Delitto A, 2011). Norint efektyviai integruoti biopsichosocialinį modelį į pacientų reabilitaciją, svarbu žinoti pagrindinius psichologinius ir socialinius rizikos veiksnius esant skirtingiems sutrikimams, mokėti įvertinti ir taikyti koregavimo priemones tiek individualių kineziterapijos procedūrų metu, tiek bendradarbiaujant su kitais reabilitacijos komandos specialistais spręsti viso reabilitacijos proceso metu. Tam reikalingi tyrimai, nagrinėjantys ne tik psichosocialinių rizikos veiksnių įtaką funkcijos atsigavimui, bet ir vertinantys reabilitacijos specialistų požiūrį į biopsichosocialinio modelio integravimą į kasdienę klinikinę praktiką bei nagrinėjantys problemas, trukdančias tai įgyvendinti.
Baimės–vengimo modelis turi didelės įtakos pacientų po kelio sąnario operacijų elgesiui. Pagrindiniai šio modelio psichologiniai veiksniai yra judesių baimė ir skausmo sureikšminimas, kurie neigiamai veikia funkcijos atsigavimą ir grįžimą į sportą (de Boer MJ ir kt., 2012; Slepian P ir kt., 2013; Pulvers K ir Hood A, 2013). Psichologiniai veiksniai turi įtakos skausmo patyrimui ir suvokimui, lemia neigiamų su skausmu susijusių pasekmių atsiradimą (Linton SJ ir Shaw W, 2011; Nicholas MK ir kt., 2011). Skausmo sureikšminimas ir judesių baimė daugiausiai yra nagrinėjami lėtinio skausmo atvejais, tačiau dabar vis dažniau yra pabrėžiama, kad svarbu nagrinėti šių psichologinių rizikos veiksnių įtaką funkcionavimui, esant ūmiems kaulų–raumenų sistemos pažeidimams (Leung L, 2012; George SZ ir kt., 2012). Todėl reikalingi tyrimai, kurie nagrinėtų psichologinių rizikos veiksnių įtaką funkcijos atsigavimui reabilitacijos metu. Nes psichologiniai rizikos veiksniai gali būti skausmo intensyvumo, funkcijos
atsigavimo, negalios ir gydymo efektyvumo prognostiniais rodikliais (Iles RA ir kt., 2009; Grotle M ir kt., 2010; Parr JJ ir kt., 2012).
Daugiausiai skausmo sureikšminimas ir judesių baimė buvo nagrinėjami sportininkų tarpe ir
analizuojama jų įtaką grįžimui į sportą, nes tik 65–70 proc. pacientų po priekinių kryžminių raiščių rekonstrukcinės operacijos grįžta į prieš traumą buvusį sportinio aktyvumo lygį (Biau DJ ir kt., 2007). Daugeliu atvejų grįžimas į sportą nėra susijęs su kelio sąnario nestabilumo požymiais, raumenų jėga ir skausmo pasireiškimu (Ardern CL ir kt., 2011). Šiais atvejais funkcijos atsigavimui ir grįžimui į sportą gali turėti įtakos psichologiniai veiksniai, kurie nulemia neatitikimą tarp pooperacinių kelio sąnario funkcijos rezultatų ir grįžimo į sportinę veiklą (Ardern CL ir kt., 2012; Everhart JS ir kt., 2013). Taip pat šių tyrimų autoriai pabrėžia, kad su sportininkais atliktų tyrimų rezultatai gali būti nepritaikomi pacientams, kurie nėra fiziškai aktyvūs. Dažniausiai šių psichologinių veiksnių įtaka funkcijai buvo nagrinėjama praėjus 6, 12 ir daugiau mėnesių po operacijos (Chmielewski TL ir kt., 2008; Ross MD, 2010; Hartigan EH ir kt., 2013). Tačiau autoriai teigia, kad svarbu atlikti tyrimus, kurie vertintų šių veiksnių įtaką funkcijai ankstesniame laikotarpyje po operacijos.
Taigi vis dar išlieka daug klausimų dėl psichologinių veiksnių įtakos funkcijos atsigavimui reabilituojant pacientus po kelio sąnario operacijų. Todėl šio tyrimo tikslas įvertinti skausmo sureikšminimo ir judesių baimės įtaką kelio sąnario funkcijai antruoju reabilitacijos etapu po kelio sąnario operacijų.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: įvertinti skausmo sureikšminimo ir judesių baimės įtaką kelio sąnario funkcijai antruoju reabilitacijos etapu po kelio sąnario operacijų.
Hipotezė: manome, kad po reabilitacijos pacientams po kelio sąnario operacijų skausmo sureikšminimo ir judesių baimės lygis sumažės ir neigiamai koreliuos su kelio sąnario funkcija.
Uždaviniai:
1. Įvertinti skausmo sureikšminimo ir judesių baimės lygį prieš ir po reabilitacijos. 2. Įvertinti kūno funkcijų ir veiklos sutrikimus prieš ir po reabilitacijos.
3. Įvertinti skausmo sureikšminimo įtaką kelio sąnario funkcijos atsigavimui. 4. Įvertinti judesių baimės įtaką kelio sąnario funkcijos atsigavimui.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Kelio sąnario traumos
1.1.1. Priekinio kryžminio raiščio anatomija, funkcija ir traumų mechanizmas
Priekinis kryžminis raištis (PKR) yra viena iš pagrindinių kelio sąnario struktūrų, kuri padeda užtikrinti jo stabilumą. Priekinio kryžminio raiščio proksimalinė tvirtinimosi vieta yra prie šlaunikaulio išorinio krumplio vidinės pusės, distalinė tvirtinimosi vieta prie blauzdikaulio priekinės tarpkrumplinės duobės (Bicer EK ir kt., 2010). Šiuo metu plačiai pripažįstama, kad PKR yra sudarytas iš dviejų pluoštų (Zantop T ir kt., 2008), kurių pavadinimai siejami su jų tvirtinimosi vietomis, t.y. priekinis–vidinis ir užpakalinis–šoninis pluoštai (Giuliani JR ir kt., 2009). Priekinio kryžminio raiščio pluoštai funkcionuoja reciprokinės sąveikos būdu ir jų įsitempimas priklauso nuo kelio sąnario padėties (Tallay A ir kt., 2008; Noyes FR, 2009) (1 pav.). Blauzdos tiesimo metu užpakalinis–šoninis pluoštas įsitempia ir apriboja priekinį–užpakalinį slenkamąjį ir rotacinius judesius blauzdikaulio šlaunikaulio atžvilgiu. Blauzdos lenkimo metu priekinis–vidinis pluoštas įsitempia ir apriboja blauzdikaulio slenkamuosius judesius šlaunikaulio atžvilgiu.
1 pav. Priekinio kryžminio raiščio pluoštų išsidėstymas: a) lygiagretus pluoštų išsidėstymas, esant ištiestam kelio sąnariui; b) pluoštų susikryžiavimas, esant sulenktam 90 laipsnių kampu kelio
sąnariui (Bicer EK ir kt., 2010)
Priekinis kryžminis raištis – dažniausiai pažeidžiamas kelio sąnario raištis, kurio pažeidimai daugiausiai įvyksta 15–45 metų amžiaus pacientams (Strauss EJ ir kt., 2010). PKR plyšimas gali būti kontaktinės ar nekontaktinės traumos pasekmė. Tačiau raiščių plyšimas dažniausiai įvyksta nekontaktinių traumų metu (Gianotti SM ir kt., 2009; Rochcongar P ir kt., 2009). Priekinio kryžminio raiščio pažeidimo metu dažniausiai įvyksta visiškas raiščio plyšimas ir tik 5–15 proc. atvejų įvyksta dalinis raiščio plyšimas
(Borbon CA ir kt., 2012). PKR pažeidimo metu gali įvykti ne tik izoliuotas raiščių plyšimas, bet kartu įvykti meniskų ir kitų raiščių plyšimas (Stevens KJ ir Dragoo JL, 2006).
Dažniausiai PKR pažeidimas nėra susijęs su tiesiogine trauma (Shimokochi Y ir Shultz SJ, 2008). Pagrindiniai traumos mechanizmai yra staigus krypties pasikeitimas, esant atremtai į žemę pėdai, ar nekontroliuojamas nusileidimas kartu su dideliu šlaunies keturgalvio raumens susitraukimu ar ištiestu kelio sąnariu (Micheo W ir kt., 2010). Priekinių kryžminių raiščių traumos biomechaniką apima sekantys judesiai kelio sąnaryje: lenkimas–atitraukimas (angl. valgus)–išorinė rotacija, lenkimas–pritraukimas (angl. varus)–vidinė rotacija, per didelė šlaunikaulio išorinė rotacija blauzdikaulio atžvilgiu ar per didelis tiesimas (Sarraf KM ir kt., 2011). Priekinių kryžminių raiščių pažeidimą tiesioginio kontakto metu dažniausiai sąlygoja per didelis blauzdos tiesimas ar atitraukimas (Boden BP ir kt., 2009).
Esant ūmiai PKR traumai pacientai patiria didelį skausmą, girdimas pokštelėjimo garsas, jaučiamas kelio sąnario nestabilumas bei ūmus sąnario tinimas (Maffulli N ir Osti L, 2013). Esant lėtiniam PKR nepakankamumui pacientai patiria pasikartojančius kelio sąnario nestabilumo ir tinimo epizodus ar užstrigusio kelio sąnario simptomus, kurie gali būti susiję su meniskų ar kremzlės pažeidimais, pasekoje gali atsirasti kelio sąnario degeneraciniai pokyčiai.
1.1.2. Priekinių kryžminių raiščių pažeidimų gydymo metodai
Sėkmingas priekinių kryžminių raiščių pažeidimų gydymas priklauso nuo to ar buvo nustatyti ir gydyti kiti kelio sąnario struktūrų pažeidimai, taip pat nuo tinkamai parinktos transplantato rūšies, operacijos atlikimo technikos bei tinkamai parinktos reabilitacijos programos (Maffulli N ir Osti L, 2013).
Priekinių kryžminių raiščių pažeidimai yra gydomi konservatyviu arba chirurginiu būdu. Chirurginis gydymo būdas yra taikomas pacientams, turintiems aukštą aktyvumo lygį ir planuojantiems grįžti į sportą, taip pat jei po konservatyvaus gydymo išliko kelio sąnario nestabilumo požymiai (Meuffels DE ir kt., 2012). Pagrindinis priekinių kryžminių raiščių rekonstrukcinės operacijos tikslas yra atkurti tikslią anatominę raiščio padėtį ir sėkmė priklauso nuo to, kaip tiksliai bus atkurta abiejų pluoštų padėtis (Chambat P ir kt., 2013). Priekinio kryžminio raiščio rekonstrukcinės operacijos metu plyšęs raištis yra rekonstruojamas, pakeičiant jį transplantatu, kuriam yra naudojami to paties žmogaus girnelės savasis raištis ar šlaunies lenkiamųjų raumenų sausgyslės (Chambat P ir kt., 2013; Kim HS ir kt., 2013). Šiuo metu dažniausiai yra atliekamos artroskopinės operacijos, kurios atliekamos be pjūvio, todėl yra minimaliai invazinės, padedančios išvengti atviros operacijos ir sąnario atvėrimo procedūros (Mayr R ir kt., 2012). Rekonstrukcinė operacija padeda pagerinti kelio sąnario stabilumą, sumažina kelio sąnario
laisvumą bei sumažina meniskų plyšimų ir papildomų operacijų riziką (Ekdahl M ir kt., 2008). Nuo 82 iki 95 proc. pacientų rekonstrukcinės operacijos atliekamos sėkmingai ir tik 8 proc. pacientų pasireiškia pasikartojantys kelio sąnario nestabilumo epizodai ir transplantato nepakankamumas (Delincé P ir Ghafil D, 2012). Retrospektyviniai tyrimai rodo, kad po 15–20 metų 94 proc. pacientų, kuriems buvo atlikta PKR rekonstrukcinė operacija, turėjo stabilų kelio sąnarį, taip pat buvo mažesnis procentas osteoartrito atvejų, lyginant su pacientais, kurie buvo gydomi konservatyviu būdu (Mihelic R ir kt., 2011).
Gydymo rezultatai priklauso ir nuo laikotarpio po traumos iki operacijos ir reabilitacijos (Bernstein J, 2011; Maffulli N ir Osti L, 2013). Remiantis tyrimų rezultatais yra rekomenduojama PKR rekonstrukcinė operaciją atlikti per 3–6 mėnesius po traumos tam, kad sumažinti meniskų plyšimo ir kremzlės pažeidimo atsiradimo riziką (Papastergiou SG ir kt., 2007; Kennedy J ir kt., 2010; Razi M ir kt., 2013). Praėjus 3–6 savaitėms po traumos yra stebimas ryšys tarp operacijos atidėliojimo laikotarpio ir padidėjusio vidinio menisko plyšimo ir kremzlės patologijos paplitimo (Tayton E ir kt., 2009; Razi M ir kt., 2013).
Tačiau svarbu ir tai, jog prieš operaciją būtų atliekama priešoperacinė reabilitacija ir psichologinis paciento paruošimas (Micheo W ir kt., 2010, Adams D ir kt., 2012; Wilk KE ir kt., 2012). Tinkamas pacientų paruošimas prieš operaciją yra svarbus greitesniam funkcijos atsigavimui reabilitacijos metu, kuris turėtų užtrukti nuo 3 savaičių iki 3 mėnesių (Eitzen I ir kt., 2009; Eitzen I ir kt, 2010). Priešoperaciniu laikotarpiu aiškios instrukcijos ir paciento informavimas apie reabilitacijos programą didina paciento pasitikėjimą savimi reabilitacijos metu, skatina greitesnį kelio sąnario funkcijos atsigavimą, sumažina laukiamo pooperacinio skausmo intensyvumą ir leidžia pacientui sukurti tinkamą požiūrį į reabilitacijos procesą (van Grinsven S ir kt., 2010).
1.1.3. Reabilitacija po priekinių kryžminių raiščių operacijos
Po priekinių kryžminių raiščių rekonstrukcinės operacijos yra svarbi reabilitacija norint užtikrinti paciento grįžimą į visavertį aktyvų gyvenimą. Nuo reabilitacijos programos priklauso kaip greitai pacientas galės grįžti į prieš traumą buvusį aktyvumo lygį (van Grinsven S ir kt., 2010). Reabilitacijos programa sudaroma atsižvelgiant į rekonstrukcinės operacijos kokybę, transplantato rūšį, į tai ar buvo atlikta vieno ar dviejų pluoštų PKR rekonstrukcija, ar yra meniskų, kremzlės ir kitų kelio sąnario raiščių pažeidimas (Adams D ir kt., 2012). Pagrindiniai reabilitacijos tikslai yra atsižvelgiant į rekonstruoto PKR gijimo terminus, atkurti kelio sąnario funkciją, grąžinant normalią kelio sąnario judesių amplitudę, raumenų jėgą ir neuroraumeninę funkciją (Lobb R ir kt., 2012).
Pirmas keturias savaites po operacijos yra svarbi skausmo, uždegimo ir tinimo kontrolė, laipsniškas judesių amplitudės didinimas, užtikrinant pilną blauzdos tiesimo ir 90–100 laipsnių blauzdos lenkimo amplitudę (van Grinsven S ir kt., 2010; Micheo W ir kt., 2010). Šiuo laikotarpiu yra svarbi girnelės mobilizacija, nes girnelės nejudrumas lemia sumažėjusią judesių amplitudę ir šlaunies keturgalvio raumens silpnumą (Busam ML ir kt., 2008). Trečią–ketvirtą savaitę po operacijos pacientas gali vaikščioti be pagalbinių judėjimo priemonių, tuomet pradedamas neuroraumeninės funkcijos lavinimas, kuris apima statinės ir dinaminės pusiausvyros, ir propriocepcijos lavinimą (Kruse LM ir kt., 2012). Ketvirtą–dvyliktą savaitę po operacijos yra tęsiamas laipsniškas blauzdos lenkimo amplitudės didinimas, koreguojama eisena ir lavinami funkcinių judesių modeliai, kurie gerina kinetinės grandinės, t.y. liemens, klubo, kelio ir pėdos, stabilizacinių struktūrų sąveiką (van Grinsven S ir kt., 2010). Dozuojant fizinį krūvį svarbu atsižvelgti į tai, kad rekonstruoto priekinio kryžminio raiščio gijimas vyksta iki 12–14 savaičių, todėl nepasibaigus šiam laikotarpiui rekomenduojama stipriai neapkrauti kelio sąnario (Pezzullo DJ ir Fadale P, 2010).
1.1.4. Meniskų anatomija, funkcija ir traumų mechanizmas
Tarp blauzdikaulio ir šlaunikaulio sąnarinių paviršių yra išsidėstę du pusmėnulio formos meniskai, vidinis ir išorinis, kurie yra sudaryti iš skaidulinio–kremzlinio audinio (2 pav.). Meniskai atlieka svarbų vaidmenį apkrovos paskirstyme, amortizacijoje, propriocepcijoje, taip pat užtikrinant kelio sąnario mitybą, kongruentiškumą ir stabilumą (Makris EA ir kt., 2011). Meniskai yra labai svarbūs užtikrinant normalią kelio sąnario funkciją. Meniskų pažeidimai gali lemti ilgalaikių kelio sąnario degeneracinių pokyčių atsiradimą (Chan WP ir kt., 2008). Todėl šiuo metu pagrindinis gydymo tikslas yra išsaugoti meniskus. Menisko priekinio ir užpakalinio ragų prisitvirtinimo vietose yra išsidėstę neuroreceptoriai, pasižymintys propriocepcine ir mechanorecepcine funkcija, ir dalyvaujantys grįžtamojo ryšio procese nustatant kelio sąnario padėtį erdvėje (Makris EA ir kt., 2011).
Pagal aprūpinimą krauju ir inervaciją yra išskiriami du menisko regionai: išorinis arba raudonas regionas, kuris pasižymi gera inervacija ir aprūpinimu krauju, ir vidinis arba baltas regionas, kuris yra visiškai neįnervuojamas ir neaprūpinamas krauju (McDermott I, 2011) (3 pav.). Šie du regionai yra atskirti raudonai–baltu regionu, kuris pasižymi abiejų regionų savybėmis. Kiekvieno regiono gijimo galimybės tiesiogiai priklauso nuo aprūpinimo krauju. Menisko vidiniai du trečdaliai pasižymi blogomis gijimo savybėmis, todėl šio regiono pažeidimai savaime nesugyja ir yra būtinas chirurginis gydymas.
2 pav. Meniskų anatomija (Makris EA ir kt., 2011) 3 pav. Meniskų regionai pagal inervaciją ir aprūpinimą krauju(Makris EA ir kt., 2011) Kiekvienais metais vidutiniškai 60–70 iš 100000 asmenų patiria meniskų pažeidimus (Maffulli N ir kt., 2010; Bernstein J, 2010). Jaunesniame amžiuje pagrindinė meniskų plyšimų priežastis yra ūmios kelio sąnario traumos, tačiau vyresniame amžiuje (pacientams vyresniems nei 40 metų) pagrindinė priežastis yra degeneraciniai procesai. Ūmių kelio sąnario traumų metu pagrindinis meniskų plyšimų mechanizmas yra rotaciniai judesiai, esant kelio sąnario hiperekstenzijai ar fleksijai esant atremtai į žemę pėdai (Makris EA ir kt., 2011). Pagrindiniai meniskų plyšimo simptomai yra skausmas, kelio sąnario užstrigimo simptomas ir tinimas. Daugiau nei 80 proc. atvejų meniskų plyšimų lydi priekinio kryžminio raiščio plyšimas (Sri-Ram K ir kt., 2013).
1.1.5. Meniskų pažeidimo gydymo metodai
Esant meniskų pažeidimui ne visada yra reikalingas chirurginis gydymas. Tam tikrais atvejais meniskų plyšimas turi galimybę sugyti be chirurginių intervencijų, tai priklauso nuo plyšimo tipo ir dydžio, pažeidimo srities ir jos aprūpinimo krauju, paciento amžiaus, audinių kokybės, ir kitų susijusių kelio sąnario patologijų (Gu YL ir Wang YB, 2010).
Anksčiau buvo atliekama atvira visiška meniskektomija, kurios metu buvo pašalinamas meniskas, tačiau buvo pastebėti neigiami pokyčiai: sutrikęs apkrovos paskirstymas kelio sąnaryje, sumažėjęs kelio sąnario stabilumas ir mityba, šlaunikaulio krumplio suplokštėjimas, osteofitų atsiradimas, šlaunikaulio–blauzdikaulio sąnario sąnarinio tarpo sumažėjimas, sąnarinės kremzlės susidėvėjimas kartu su progresuojančia artroze (Maffulli N ir kt., 2010; Shybut T ir Strauss EJ, 2011).
Per pastaruosius du dešimtmečius buvo stengiamasi sukurti kitus gydymo metodus, kurie maksimaliai padėtų išsaugoti audinius ir funkciją. Artroskopinė meniskų operacija yra minimaliai invazinis gydymo būdas, kuris padeda išvengti nervų–kraujagyslių pažeidimų ir kitų komplikacijų, o svarbiausia yra atkuriamas menisko vientisumas (McDermott I, 2011). Kuomet menisko sugijimas yra neįmanomas, ypač esant didelėms audinių pažeidimams, tuomet yra atliekama dalinė meniskektomija ir stengiamasi išsaugoti kiek įmanoma daugiau gyvybingo menisko audinio (Noyes FR ir kt., 2012) arba esant sudėtingiems meniskų pažeidimams yra atliekama meniskų transplantacija (Noyes FR ir kt., 2011; Shybut T ir Strauss EJ, 2011).
1.1.6. Reabilitacija po meniskų operacijos
Reabilitacijos programa priklauso nuo meniskų plyšimo tipo, vietos, dydžio, taip pat nuo to ar yra kitų kelio sąnario struktūrų pažeidimas (pavyzdžiui, priekinių kryžminių raiščių plyšimas) ar sąnarinės kremzlės nusidėvėjimas (Heckmann TP ir kt., 2006). Kineziterapeutas turi stebėti ir vertinti tokius pooperacinius simptomus kaip kelio sąnario ar minkštųjų audinių tinimą, skausmą, eiseną, blauzdos tiesimo ir lenkimo judesius, girnelės mobilumą, kojos raumenų jėgą ir valdymą.
Reabilitacija prasideda pirmomis dienomis po operacijos ir apima laipsnišką kelio sąnario judesių amplitudės didinimą, girnelės mobilizaciją ir šlaunies keturgalvio raumens jėgos didinimą (Heckmann T ir kt., 2006; Logerstedt DS ir kt., 2010). Reabilitacijoje yra svarbus ir judesių valdymo atkūrimas, sutelkiant dėmesį į kojos judesių tikslumą, sąnario padėties jutimą ir jėgos valdymo ypatumus. Pacientas turi būti informuotas, kad pirmuosius 4–6 mėnesius po operacijos labai įtempta aktyvi fizinė veikla, kuomet yra atliekamas pilnos amplitudės blauzdos lenkimas ar gilūs pritūpimai, gali lemti pakartotinį meniskų plyšimą.
Į kineziterapijos programą turėtų būti įtraukiami raumenų jėgos didinimo ir funkciniai pratimai tam, kad padidinti šlaunies keturgalvio ir užpakalinių raumenų jėgą, šlaunies keturgalvio raumens ištvermę ir pagerinti funkcinį pasirengimą (Logerstedt DS ir kt., 2010). Yra rekomenduojama neuroraumeninė elektrostimuliacija, nes suteikia galimybę saugiai apkrauti šlaunies keturgalvį raumenį, leidžiant jam adaptuotis prie didėjančios apkrovos, tuo pačiu pažeisti audiniai mažiau veikiami streso (Granan LP ir kt., 2009).
Apibendrinant galima teigti, kad kelio sąnarys yra dažnai pažeidžiamas, o dažniausiai pažeidžiamos jo struktūros yra priekinis kryžminis raištis ir meniskas. Šių struktūrų pažeidimas įvyksta ne tik sportuojantiems, bet ir nesportuojantiems asmenims. Šie pažeidimai gali būti gydomi konservatyviu
arba chirurginiu būdu. Tačiau planuojantiems grįžti į prieš traumą buvusį aktyvumo lygį yra svarbus chirurginis gydymas, kuris padeda atkurti kelio sąnario stabilumą ir sumažinti tolimesnių pažeidimų atsiradimo riziką. Po operacijos reikalinga reabilitacija norint pilnai atkurti kelio sąnario funkciją ir
siekiant užtikrinti pilnavertišką grįžimą į kasdienį gyvenimą. Žinios apie atsigavimo procesus ir kelio sąnario biomechaniką po kelio sąnario traumų ir operacijų yra svarbios sudarant reabilitacijos programą. Tačiau funkcijos atsigavimas priklauso ne tik nuo pažeidimo pobūdžio ir laipsnio, paciento funkcinės būklės prieš operaciją, operacijos atlikimo technikos ir kokybės, reabilitacijos programos, bet ir nuo psichologinių veiksnių.
1.2. Skausmo samprata ir fiziologija
1.2.1. Skausmo sąvoka biopsichosocialinio modelio požiūriu
Pagal Tarptautinę Skausmo Studijų Asociaciją skausmas yra apibrėžiamas kaip nemalonus jutiminis ir emocinis patyrimas, kuris susijęs su esamu ar galimu audinių ar nervų sistemos pažeidimu arba nusakomas šio pažeidimo terminais (International Association for the Study of Pain, 2012).
Pastaruoju metu daugėja mokslinių tyrimų, kurie teigia, kad skausmas ir su skausmu susijusi negalia negali būti pilnai paaiškinta tradiciniu biomedicininiu modeliu. Biomedicininio modelio požiūriu skausmas yra nagrinėjamas akcentuojant tik fizinius sutrikimus, neatsižvelgiant į psichosocialinius veiksnius (Bendelow G, 2013). Tačiau šis modelis negali paaiškinti ribotą sąveiką tarp organinės patologijos ir skausmo intensyvumo lygio, todėl šiuo metu į skausmo koncepciją žvelgiama platesniu biopsichosocialinio modelio požiūriu. Remiantis biopsichosocialiniu modeliu patiriamas skausmas yra suvokiamas kaip dinaminė ir kompleksinė biologinių, psichologinių (pavyzdžiui, su skausmu susijęs elgesys, emocinės reakcijos, įsitikinimai ir požiūris) ir socialinių (pavyzdžiui, socialinė parama, ekonominė padėtis, pasitenkinimas darbu ir kiti aplinkos ir kultūros apsketai) veiksnių sąveika (Gatchel RJ ir kt., 2007). Moksliniai tyrimai rodo, kad su skausmu susijusių psichosocialinių rizikos veiksnių vertinimas ir koregavimas gali pagerinti pacientų gydymo rezultatus (Sullivan MJ ir kt., 2006; Adams H ir kt., 2007; Linton SJ ir Nordin E, 2006). Platesnę skausmo koncepciją atspindi ir skausmo apibrėžimas pagal Tarptautinę Skausmo Studijų Asociaciją, todėl skausmo vertinimas turi būti grindžiamas ne tik jutiminių, bet ir emocinių aspektų vertinimu.
1.2.2. Skausmo fiziologija
Dažnai nocicepcijos ir skausmo sąvokos yra tapatinamos, todėl mokslinėje literatūroje nagrinėjant skausmą šios dvi sąvokos yra griežtai atskiriamos. Nocicepcija yra nervų sistemos procesas, kurio metu yra siunčiama informacija apie žalingą dirgiklį į centrinę nervų sistemą per skausmo signalo perdavimo kelius (Dubin AE ir Patapoutian A, 2010; Iannetti GD ir Mouraux A, 2010). Tuo tarpu skausmas yra sąmoningas patyrimas, kuris yra sensorinės informacijos transdukcijos, transmisijos, moduliacijos ir percepcijos rezultatas (Gatchel RJ ir kt., 2007; Apkarian AV ir kt., 2011) (4 pav.).
Skausmo jutimas vyksta keturiais etapais (Steeds CE, 2009; Holdcroft A ir Jaggar S, 2011): 1. Transdukcijos metu nociceptoriuose mechaninis, terminis ar cheminis žalingas dirgiklis yra
transformuojamas į elektrinį impulsą;
2. Transmisijos metu vyksta informacijos perdavimas sinapsėje tarp pirmo ir antro neuronų nugaros smegenų užpakaliniame rage. Šio etapo metu vyksta nervinio impulso perdavimas aferentiniais nerviniais laidais iš periferijos į centrinę nervų sistemą.
3. Skausmo patyrimas yra dinaminis procesas ir ne visada žalingam dirgikliui proporcingas mechaninis atsakas. Tai yra dėl nervinio impulso moduliacijos, t.y. stiprinimo ar slopinimo, vykstančio nugaros smegenų užpakaliniame rage, sinapsėje tarp pirmo ir antro neuronų.
4. Percepcija yra sąmoningas skausmo patyrimas, kuris yra kompleksinės jutiminių, emocinių ir elgesio veiksnių tarpusavio sąveikos rezultatas. Patiriamo skausmo pobūdis ir intensyvumas priklauso nuo genetinių veiksnių, asmens dabartinės fiziologinės ir psichologinės būklės, ankstesnės patirties, lūkesčių, nuostatų ir sociokultūrinės aplinkos.
1.2.3. Skausmo suvokimas
Dabartinės skausmo koncepcijos požiūriu skausmo suvokimas nėra tiesiogiai susijęs su patirtu pažeidimu, nes tam įtakos turi ir psichologiniai veiksniai (Wiech K ir Tracey I, 2009). Skausmo suvokime dalyvauja daugelis galvos smegenų centrų (priekinė juostinė žievė (angl. anterior cingulate cortex), salos žievė (angl. insular cortex), pirminė ir antrinė somatosensorinė žievė, gumburas, migdolinis kūnas ir kt.). Šie regionai taip pat yra susiję su dėmesiu, įsitikinimais, lūkesčiais, nuotaika, emocine būsena, stresu ir pažintinėmis funkcijomis (Zeidan F ir kt., 2012). Todėl priklausomai nuo žmogaus psichologinės būsenos su skausmu susiję galvos smegenų centrai gali būti aktyvinami arba slopinami, taip veikdami skausmo suvokimą.
Skausmo suvokimas apima 3 komponentus (Lumley MA ir kt., 2011; Sturgeon JA ir Zautra AJ, 2013). Sensorinis–diskriminacinis komponentas dalyvauja žalingo dirgiklio vietos, trukmės, intensyvumo ir fizinių charakteristikų nustatyme, ir sukelia refleksus, kad užkirsti kelią ar sumažinti audinių pažeidimą. Emocinis–motyvacinis komponentas, kuris glaudžiai siejasi su emocijomis (pavyzdžiui, nerimu ar baime), dalyvauja nemalonių pojūčių atsiradimo procese ir aktyvuoja gynybinį elgesį, tokį kaip vengimas ir atsigavimas, kurie padeda žmogui susidoroti su žalingu stimulu. Pažintinis–įvertinamasis komponentas susijęs su skausmo ar traumos reikšmės ir pasėkmių vertinimu. Kiekvieno asmens atveju šių skausmo suvokimo komponentų pusiausvyra yra skirtinga, tačiau visi šie komponentai dalyvauja kiekvieno asmens skausmo suvokimo procese (Sturgeon JA ir Zautra AJ, 2013). Apibendrinant, atsakas į skausmą susideda iš daugelio komponentų (Holdcroft A ir Jaggar S, 2011):
Suvokimas: skausmo intensyvumo, nemalonumo, lokalizacijos, pobūdžio;
Elgesys: su skausmu susijęs elgesys yra veiksmai ir/ar žodžiai, kuriuos išreiškia žmogus patirdamas skausmą, pavyzdžiui aktyvios fizinės veiklos ar judesių vengimas dėl baimės patirti pakartotinę traumą, apsauginis refleksas „pasitraukti“/“bėgti“, veido išraiška, kūno padėtis ir eisena;
Fiziologinis atsakas: autonominės nervų sistemos aktyvavimas, neuroendokrininis atsakas (kortizolio išsiskyrimas), padidėjęs raumenų aktyvumas;
Psichologinis atsakas: emocinis atsakas (pyktis, baimė, depresija), pažintinis atsakas (įveikimas, įvertinimas), pažintinės funkcijos (reakcijos laikas, atmintis).
Apibendrinant galima teigti, kad skausmas yra daugybės nemalonių jutiminių, emocinių ir pažintinių patyrimų kompleksas, kuris atsiranda dėl esamo ar galimo audinių pažeidimo ir pasireiškia tam tikromis autonominėmis, psichologinėmis ir elgesio reakcijomis. Tai, ką žmogus galvoja, jaučia ir kaip
elgesi turi įtakos skausmo patyrimui. Todėl skausmo vertinimas negali apsiriboti tik jutiminių skausmo aspektų vertinimu, o gydymas – koncentruotis tik į skausmo malšinimą medikamentinėmis priemonėmis. Psichologinių rizikos veiksnių vertinimas ir analizavimas yra svarbus norint pilnai suvokti kas yra skausmas bei parenkant tinkamą skausmo gydymą, kuris remtųsi ne tik medikamentiniais, tačiau fiziniais ir emociniais nemedikamentiniais skausmo valdymo (angl. pain management) metodais.
1.3. Psichologiniai rizikos veiksniai
1.3.1. Baimės–vengimo modelis
Skausmas ir baimė yra apsauginės organizmo reakcijos, kurios svarbios žmogaus išlikimui. Ūminio skausmo atveju, skausmas yra įspėjantis signalas, padedantis atkreipti dėmesį į skausmo priežastį ir motyvuoti elgesį, kuris apsaugotų nuo tolimesnio audinių pažeidimo. Tuo tarpu lėtinio skausmo atveju, skausmas praranda savo signalinę funkciją (den Hollander M ir kt., 2010).
Baimės–vengimo modelis (angl. the fear–avoidance model) yra grindžiamas biopsichosocialiniu sveikatos modeliu, kurio esmė yra asmens patiriamo skausmo interpretavimo būdas (Turk DC ir Wilson HD, 2010; Crombez G ir kt., 2012) (5 pav.). Jeigu skausmas yra interpretuojamas kaip ne grėsmingas įvykis, t.y. skausmas yra suvokiamas kaip laikinas nemalonus patyrimas, tuomet vyksta funkcijos atsigavimas ir pacientas grįžta į prieš traumą buvusį funkcinį lygį. Šio tipo pacientai su skausmu susijusius lūkesčius lygina su realia patirtimi ir nuolat koreguoja juos. Tačiau skausmo baimė, skausmo sureikšminimas, judesių ir pakartotinės traumos baimė yra pagrindiniai emociniai ir pažintiniai komponentai, neigiamai veikiantis skausmo suvokimą dėl to, kad skausmas yra klaidingai interpretuojamas kaip rimtos traumos ar patologijos pasekmė, kurią sunku ar neįmanoma kontroliuoti. Šie psichologiniai rizikos veiksniai nulemia judesių ar aktyvios fizinės veiklos vengimą, pasireiškia nerimas, ilgainiui gali išsivystyti lėtinis skausmas, depresija ir negalia (Leeuw M ir kt., 2007; Flink IL ir kt., 2013). Iš vienos pusės, ūminis skausmas atlieka svarbų vaidmenį, nes skatina apsauginių reakcijų atsiradimą, kurios svarbios norint išvengti didesnės žalos, tačiau ilgainiui tai gali sąlygoti neigiamų pasekmių atsiradimą ir lemti funkcinės ir /ar socialinės negalios atsiradimą (Jensen JN ir kt., 2010). Aktyvios fizinės veiklos vengimas apriboja paciento galimybes palyginti su skausmu susijusius lūkesčius su realia patirtimi, tuomet pacientas pervertina busimą skausmą ir galimas neigiamas pasekmes.
5 pav. Baimė–vengimo modelis (Linton SJ ir Shaw WS, 2011)
*Disfunkcija (angl. disuse) apima sumažėjusį fizinio aktyvumo lygį bei jo fiziologines ir psichologines pasekmes
Baimės–vengimo modelis plačiai naudojamas tyrimuose su pacientais, patiriančiais apatinės nugaros dalies skausmą (Leeuw M ir kt., 2007). Tačiau tyrimų rezultatai rodo, kad Baimės–vengimo modelis gali būti taikomas ir pacientams po priekinių kryžminių raiščių rekonstrukcinės operacijos (Chmielewski TL ir kt., 2008; Kvist J ir kt., 2005) (6 pav). Šiuo modeliu norima pagrįsti skirtingą funkcijos atsigavimą, esant panašiems pažeidimų atvejams. Nes skirtingą funkcijos atsigavimą gali sąlygoti skirtingas asmenų psichologinis atsakas į skausmą.
6 pav. Baimės–vengimo modelis priekinių kryžminių raiščių traumos, rekonstrukcijos ir reabilitacijos kontekste (Everhart JS ir kt., 2013)
1.3.2. Skausmo sureikšminimas
Skausmo sureikšminimas yra apibrėžiamas kaip perdėta neigiama patiriamo ir laukiamo skausmo interpretacija (Goubert L ir kt., 2004). Skausmo sureiškiminimo atvejais yra stebima tendencija sutelkti dėmesį į patiriamą skausmą, neigiamai vertinti skausmo įveikos galimybes ir negebėjimas nuslopinti su skausmu susijusias mintis, tiek skausmo metu, tiek praėjus skausmui. Skausmo sureikšminimas apima eilę neigiamų emocinių ir pažintinių procesų, pavyzdžiui, neigiamas mąstymas, pesimizmas, nusivylimas, bejėgiškumo jausmas ir su skausmu susijusių simptomų išdidinimas (Edwards RR ir kt., 2006). Apibendrinant reikėtų pabrėžti, kad skausmo sureiškiminimo koncepcija apima 3 komponentus:
Nuolatinį galvojimą (angl. rumination): nuolatinės mintys apie skausmą, nerimas ir negebėjimas nuslopinti su skausmu susijusias mintis;
Išdidinimą (angl. magnification): skausmo stiprumo ir svarbos išdidinimas bei neigiamų pasekmių laukimas;
Bejėgiškumą (angl. helplessness): neigiamai vertinamos galimybės įveikti skausmą ir reguliuoti emocijas bei susidoroti su stresu.
Skausmo sureikšminimas yra susijęs su tokiais fiziniais ir emociniais sveikatos rodikliais, kaip skausmo intensyvumas, su skausmu susijusia negalia ir baime, ir psichologiniu stresu (Campbell CM ir Edwards RR; 2009). Skausmo sureikšminimas neigiamai veikia skausmo patyrimą per fiziologinius ir neurologinius kelius, aktyvuojant skirtingus galvos smegenų centrus ir keičiant skausmo valdymą centrinėje nervų sistemoje (pavyzdžiui, sumažėja endogeninis skausmo slopinimas). Skausmo sureikšminimas yra susijęs su padidėjusiu aktyvumu tose galvos smegenų srityse, kurios dalyvauja emocinio atsako į patiriamą skausmą valdyme, dėmesio sutelkime į skausmą, skausmo laukimu, kontrolės praradimu, taip pat ir motoriniais smegenų centrais, kurie kuria su skausmu susijusį elgesį (Seminowicz DA ir Davis KD, 2006; Ochsner KN ir kt., 2006; Tracey I, 2008). Taip pat šios galvos smegenų sritys dalyvauja daugybėje emocinių ir pažintinių procesų (Jensen MP, 2010).
Skausmo sureikšminimas yra mąstymo būdas, nukreiptas į skausmą ir jo neigiamą interpretaciją, kuris turi tiesioginį poveikį žmogaus elgesiui, funkciniams gebėjimams ir gyvenimo kokybei (Leung L, 2012; Newton JT, 2013). Skausmo sureikšminimas yra susijęs su ūminio ir lėtinio skausmo intensyvumu, pasireiškiančiu netinkamu elgesiu, stresu, sumažėjusiu funkcionavimu, užsitęsusia negalia, ilgesniu hospitalizacijos laikotarpiu, blogais skausmo gydymo rezultatais ir netinkamai panaudojamais sveikatos priežiūros ištekliais (Sullivan MJ, 2008; Vranceanu AM ir kt., 2009; Quartana PJ ir kt., 2009; Witvrouw E ir kt., 2009). Skausmo sureikšminimas yra naudojamas kaip prognostinis rodiklis, nes pagal pacientų
skausmo sureikšminimo lygį prieš operaciją galima numatyti pooperacinio skausmo intensyvumo lygį (Papaioannou M ir kt., 2009; Khan RS ir kt., 2011). Remiantis skausmo sureikšminimo rodikliais galima planuoti efektyvesnį paciento gydymo ir reabilitacijos planą.
1.3.3. Judesių baimė
Metaanalizės duomenimis tik 65–70 proc. pacientų po priekinių kryžminių raiščių rekonstrukcijos grįžta į prieš traumą buvusį aktyvumo lygį (Biau DJ ir kt., 2007). Viena iš pagrindinių kliūčių grįžti į prieš traumą buvusį aktyvumo lygį ar sporto šaką yra judesių ir/ar pakartotinės traumos baimė (Heijne A ir kt., 2008).
Baimė yra emocinė reakcija į specifinę, identifikuojamą ir neatidėliuojamą grėsmę. Baimė gali apsaugoti žmogų nuo artėjančios grėsmės, provokuojant apsauginį elgesį, susijusį su reakcija “kovoti ar bėgti” (Leeuw M irk t., 2007). Baimės atveju pasireiškia vengimo elgesys, kuris yra kaip apsauginis mechanizmas, skatinantis atsigavimo procesus po traumos ar padedantis išvengti tolimesnio audinių pažeidimo (Sullivan MJ, 2008). Vengimo elgesys gali tęstis ilgą laiką, nes vengiant kasdienių judesių ar veiklos, nėra galimybės pakeisti klaidingus neigiamus įsitikinimus susijusius su skausmu ir apribojamas teigiamas adaptacinis elgesys. Judesių baimė neigiamai veikia asmens norą ir gebėjimą judėti ir atlikti fizinius pratimus, kas neigiamai veikia reabilitacijos procesą ir funkcijos atsigavimą. Baimės sąlygotas judesių ar veiklos vengimas gali lemti ilgalaikių skausmo problemų atsiradimą ir kaulų–raumenų sistemos funkcijos blogėjimą (Leeuw M ir kt., 2007).
Atsakas į baimę apima psichifiziologinį (pavyzdžiui, padidėjęs raumenų reaktyvumas), elgesio (pavyzdžiui, vengimas), kognityvinį (pavyzdžiui, perdėtos mintys) elementus. Galvos smegenų sritys, kurios yra susijusios su baime, tokios kaip migdolinis kūnas, juostinis vingis, medialinė prefrontalinė žievė (Fiddick L, 2011; Sotres-Bayon F ir Quirk GJ, 2010), yra tiesiogiai susiję su emociniais ir pažintiniais skausmo aspektais (Wiech K ir kt., 2008).
Dažniausiai esant kaulų–raumenų sistemos pažeidimui ar skausmui pasireiškia skausmo ir judesių baimė, kurių pasireiškimo priežastis yra skirtingos (Turk DC ir Wilson HD, 2010). Kaulų– raumenų sistemos traumų atvejais dažniausiai pasireiškia judesių ar pakartotinės traumos baimė. Judesių baimė yra perdėta, neracionali ir sekinanti judesių ir aktyvios fizinės veiklos baimė, atsiradusi dėl pažeidžiamumo po skausmingos traumos ar pakartotinės traumos (den Hollander M ir kt., 2010). Šiuo atveju stengiamasi išvengti judesių ar aktyvios fizinės veiklos, kuri buvo traumos priežastis, siekiant išvengti didesnių audinių pažeidimų ir skausmo. Tačiau esant tokiems skausmo sindromams kaip
fibromialgija, migrena, neuropatinis skausmas, kompleksinis regioninis skausmo sindromas, kurių atsiradimo priežastis nėra siejama su trauma, pasireiškia skausmo baimė. Skausmo baimės atvejais taip pat pasireiškia vengimo elgesys, kuriuo stengiamasi išvengti skausmą sukeliančių ne tik kasdienių, bet ir su darbu susijusių veiklų.
Apibendrinant galima teigti, kad geresnis paciento psichologinės būklės supratimas prieš kelio sąnario operaciją ar reabilitaciją gali padėti tiek gydantiems gydytojams, tiek reabilitacijos srities specialistams priimant sprendimus, susijusius su gydymu, ir padedant pacientams greičiau grįžti į prieš traumą buvusį aktyvumo lygį. Nors esant ūmiai kaulų–raumenų sistemos traumai skausmo pobūdis ir trukmė skiriasi nuo lėtinio skausmo, tačiau su skausmu ir baime susijusios neigiamos pasekmes gali apriboti funkcijos atsigavimą ir sąlygoti ilgalaikių problemų atsiradimą.
1.4. Biopsichosocialinio modelio integravimas į kineziterapeutų klinikinę praktiką
Vis dažniau yra kalbama apie biopsichosocialinio modelio integravimą į kineziterapeutų praktiką (Main CJ ir George SZ, 2011), tačiau tai nėra lengvas procesas, nes norint pasiekti tikslą reikia išspręsti nemažai problemų (Foster NE ir Delitto A, 2011). Pirma problema – kineziterapeutai studijų metu įgyja nepakankamai žinių apie svarbiausius funkcijos atsigavimui įtakos turinčius psichosocialinius rizikos veiksnius, nes daugiausiai mokymas yra grindžiamas biomedicininiu modeliu. Žinių trūkumas apie tai, kokie yra pagrindiniai psichosocialiniai rizikos veiksniai, esant tam tikram kaulų–raumenų sistemos sutrikimui, ir kaip juos vertinti taip pat problema. Taip pat kineziterapeutai turi nepakankamai žinių ir įgūdžių parenkant ir taikant intervencines priemones psichosocialiniams rizikos veiksniams koreguoti.
Reikalingi moksliniai tyrimai, kurių rezultatai atskleistų kaip psichosocialinių rizikos veiksnių vertinimo ir koregavimo integravimas į kineziterapeutų klinikinę praktiką veikia gydymo rezultatus. Tyrimai rodo, kad mokymų metu kineziterapeutų įsitikinimai ir požiūris į biopsichosocialinį gydymo modelį gali būti keičiami, tačiau šiuos pokyčius yra sudėtingiau pasiekti praktinėje veikloje (Stevenson K ir kt., 2004; Stevenson K ir kt., 2006; Overmeer T ir kt., 2009; Sieben JM ir kt., 2009). Nes įvertinus psichologinius rizikos veiksnius, kineziterapeutai nežino kaip juos koreguoti.
Psichologiniai rizikos veiksniai kaip judesių baimė, skausmo sureikšminimas, nerimas, su skausmu susijęs stresas, gali būti koreguojami kineziterapiniais metodais. Tyrimai rodo, kad vien tik kineziterapijos procedūros padeda sumažinti skausmo sureikšminimo lygį ir judesių baimę (Smeets RJ ir kt., 2006; Sullivan MJL ir kt., 2006; Sullivan MJL ir Adams H, 2010). Taikant kineziterapijos procedūras asmenims, patiriantiems kaulų – raumenų sistemos skausmą, skausmo sureikšminimo lygis sumažėja nuo
12 iki 24 proc. (Smeets RJ ir kt., 2006; Sullivan MJL ir kt., 2006). Nors kineziterapijos procedūros nėra psichosocialinio pobūdžio, tačiau tokie kineziterapijos procedūrų elementai kaip informacijos suteikimas apie galimas skausmo priežastis, tinkamas gydymo tikslų nustatymas, parama, skatinimas, paciento mokymas, teigiamas nusiteikimas ir tinkamas kineziterapeuto elgesys paciento ir jo problemos atžvilgiu, gali padėti sumažinti skausmo sureikšminimo lygį (Main CJ ir kt., 2010; Miciak M ir kt., 2012; Wideman TH ir Sullivan MJL, 2011). Tačiau reikalingas daugiadisciplininis gydymas tam, kad užtikrinti visavertį gydymą ir ilgalaikį poveikį.
Apibendrinant galima teigti, jog norint integruoti biopsichosocialinį modelį į kineziterapeutų klinikinę praktiką ir į visą reabilitacijos procesą, reikalingi ne tik tyrimai, nagrinėjantys psichosocialinių veiksnių įtaką funkcijos atsigavimui, bet ir tyrimai, vertinantys kineziterapeutų požiūrį į biopsichosocialinio modelio integravimą į kasdienę klinikinę praktiką. Taip pat reikalingos efektyvios priemonės, kurios būtų nukreiptos į kineziterapeutų švietimą ir mokymą šioje srityje.
2. TYRIMO METODAI IR ORGANIZAVIMAS
Rengiant šį darbą buvo atlikti du tyrimai:1. Pirmo tyrimo tikslas buvo įvertinti skausmo sureikšminimo ir judesių baimės įtaką kelio sąnario funkcijai antruoju reabilitacijos etapu po kelio sąnario operacijų.
2. Antro tyrimo tikslas buvo įvertinti kineziterapeutų požiūrį į psichologinių veiksnių vertinimą kineziterapeuto darbe.
2.1. Pirmas tyrimas
2.1.1. Tiriamųjų kontingentas
Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU bioetikos centro leidimas (Nr. BC – SLF(B) – 46).
Tyrimas buvo atliktas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Reabilitacijos klinikos Ambulatorinės reabilitacijos poskyriuje. Tyrimo trukmė – nuo 2013 m. spalio iki 2014 m. balandžio mėnesio.
Į tyrimą buvo įtraukiami pacientais po priekinių kryžminių raiščių ir meniskų operacijų. Pacientų įtraukimo į tyrimą kriterijai:
1. amžius – nuo 25 iki 50 metų; 2. vienpusis pažeidimas;
3. pirminė priekinio kryžminio raiščio ar meniskų operacija; 4. pooperacinis laikotarpis be komplikacijų.
Tyrime dalyvavo 41 pacientas, iš jų 22 tiriamieji po priekinių kryžminių raiščių rekonstrukcinės operacijos ir 19 tiriamųjų po meniskų artroskopinės operacijos. Vidutinis tiriamųjų amžius – 40 metų, svyruojantis nuo 25 iki 51 metų. Pacientų po priekinių kryžminių raiščių operacijos vidutinis amžius – 35 metai, svyruojantis nuo 25 iki 50 metų. Pacientų po meniskų operacijos vidutinis amžius – 45 metai, svyruojantis nuo 27 iki 51 metų.
2.1.2. Tyrimo organizavimas
Prieš atliekant tyrimą kiekvienas pacientas buvo supažindinamas su tyrimo tikslu ir uždaviniais bei tyrimo eiga. Kiekvienas tiriamasis pasirašė tiriamojo asmens sutikimo formą.
Tyrimo eigoje pacientų būklė buvo vertinama du kartus. Pirmas ištyrimas buvo atliekamas prieš reabilitaciją (pirmomis reabilitacijos dienomis), antras ištyrimas – po reabilitacijos (paskutinę reabilitacijos dieną). Reabilitacijos kurso trukmė – 14 dienų. Reabilitacijos metu pacientams buvo atliktos 7 kineziterapijos procedūros vandenyje ir 7 kineziterapijos procedūros salėje, kurios vykdavo vieną kartą per dieną, 5 kartus per savaitę. Pacientams taip pat buvo atliekamos fizioterapijos procedūros: elektrostimuliacija, magnetoterapija, nuolatinio pasyvaus judesio terapija (angl. continuous passive motion
therapy). Šiuos procedūros buvo skiriamos atsižvelgiant į kiekvieno paciento būklę.
2.1.3. Tyrimo metodai
1. Bendri klausimai: lytis, amžius, laikotarpis nuo traumos iki operacijos ir nuo operacijos iki reabilitacijos, aktyvumo lygis;
2. Skausmo sureikšminimo vertinimas panaudojant Skausmo sureikšminimo klausimyną (PCS); 3. Judesių baimės vertinimas panaudojant Modifikuotą judesių baimės vertinimo klausimyną (TSK–
11);
4. Skausmo intensyvumo vertinimas panaudojant Skaičių analoginę skausmo skalę (SAS); 5. Kelio sąnario funkcijos vertinimas panaudojant:
blauzdos lenkimo ir tiesimo aktyvių judesių amplitudės vertinimą;
blauzdos lenkiamųjų ir tiesiamųjų raumenų jėgos vertinimą;
KOOS (angl. Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score) Klausimyną kelio sąnario funkcijai įvertinti.
2.1.4. Skausmo sureikšminimo skalė
Skausmo sureikšminimo skalė (angl. The Pain Catastrophizing Scale) buvo sukurta 1995 metais, siekiant išsamiau išnagrinėti sureikšminimo (angl. catastrophizing) įtaką skausmo patyrimui ir suvokimui (Sullivan MJL, 2009).
Skausmo sureikšminimo skalė yra sudaryta iš 13 teiginių ir vertina skirtingas mintis, kurios gali būti susijusios su patiriamu skausmu (pavyzdžiui, „Aš visą laiką nerimauju dėl to ar skausmas baigsis“). Kiekvienas teiginys yra įvertinamas 5 balų skalėje, kur 4 balai reiškia nuolatinį susirūpinimą dėl skausmo ir 0 balų reiškia, jog nėra susirūpinimo dėl skausmo (Sullivan MJL, 2009). Tiriamieji buvo instruktuojami įvertinti jausmų lygį skausmo metu, remiantis dabartine ir ankstesne su skausmu susijusia patirtimi.
Į sureikšminimą galima žvelgti kaip į daugiamatį reiškinį, kurį sudaro tokie elementai kaip nuolatinis galvojimas (pavyzdžiui, „ Aš negaliu nustoti galvoti apie tai, kaip stipriai tai mane žeidžia“), išdidinimas (pavyzdžiui, „Aš nerimauja, kad gali įvykti kažkas rimto“), ir bejėgiškumas (pavyzdžiui, „Aš negaliu nieko padaryti, kad sumažinti skausmą“) (Leung L, 2012). Todėl Skausmo sureikšminimo skalė yra skirstoma į 3 subskales: nuolatinį galvojimą, išdidinimą, bejėgiškumą.
Skausmo sureikšminimo skalės bendra balų suma yra apskaičiuojama susumavus visų 13 teiginių atsakymus. Bendras balų skaičius svyruoja nuo 0 iki 52 balų. Skausmo sureikšminimo subskalių balų suma yra apskaičiuojama sumuojant sekančių teiginių atsakymus:
1. Nuolatinis galvojimas: 8, 9, 10, 11 teiginių suma; 2. Išdidinimas: 6, 7, 13 teiginių suma;
3. Bejėgiškumas: 1, 2, 3, 4, 5, 12 teiginių suma.
Interpretuojant rezultatus klinikiniu požiūriu reikšmingas skausmo sureikšminimas yra kuomet bendra balų suma didesnė nei 20 balų (Wideman TH ir kt., 2009).
2.1.5. Modifikuotas judesių baimės vertinimo klausimynas
Modifikuotas judesių baimės vertinimo klausimynas (TSK–11) (angl. Tampa scale of
kinesiophobia) tyrime buvo naudojamas tam, kad įvertinti judesių ar pakartotinės traumos baimę
(pavyzdžiui, ”Mankštindamasis bijau susižeisti”). Modifikuotas judesių baimės vertinimo klausimynas yra sutrumpinta versija TSK–17 ir TSK–13, kuri sudaro klausimai pasižymintis geriausiomis psichometrinėmis charakteristikomis. Kiekvienas punktas yra įvertinamas 4 balų skalėje, kur 4 balai reiškia visišką sutikimą su teiginiu ir 1 balas – visišką nesutikimą su teiginiu. Bendra balų suma svyruoja nuo 11 iki 44 balų. Aukštesni balai rodo didesnę judesių ir/ar pakartotinės traumos baimę. Klinikiniu požiūriu 4 balų pokytis yra vertinamas kaip minimalus reikšmingas pokytis.
Modifikuotas judesių baimės klausimynas yra skirstomas į 2 subskales:
1. Veiklų atlikimo vengimas – ši subskalė atspindi paciento įsitikinimą, kad veikla gali traumuoti ar padidinti skausmą (pavyzdžiui, “Mankštindamasis bijau susižeisti”; “Negaliu daryti sveikam žmogui įprastų dalykų, nes galiu lengvai susižeisti“). Ši subskalė apima 1, 2, 7, 9, 10, 11 teiginius. 2. Susitelkimas į somatinius simptomus – atspindį paciento įsitikinimus, kad yra rimti sveikatos
sutrikimai (pavyzdžiui, “Mano kūnas man sako, jog man yra kažkas negerai”; “Jei man stipriai skauda aš galvoju, kad tai yra rimtas sutrikimas“). Ši subskalė apima 3, 4, 5, 6, 8 teiginius.
2.1.6. Skausmo intensyvumo vertinimas
Skausmo intensyvumo vertinimas buvo atliekamas naudojant Skaičių analoginę skausmo skalę. Pacientų buvo prašoma įvertinti ištyrimo metu patiriamą skausmą (dabartinis skausmas) ir didžiausią patirtą skausmą per pastarąją parą (didžiausias skausmas). Skausmo intensyvumas buvo vertinamas balais nuo 0 iki 10, kur 0 balų reiškia „skausmo nėra“, 1–3 balų – „silpnas skausmas“, 4–6 balų – „vidutinis skausmas“, 7–10 balų – „stiprus skausmas“ (Salaffi F ir kt., 2012).
2.1.7. Aktyvių judesių amplitudės vertinimas
Blauzdos lenkimo ir tiesimo aktyvių judesių amplitudės vertinimui buvo naudojamas goniometras. Vertinimo metu buvo matuojama sveikos ir pažeistos kojų aktyvių judesių amplitudės.
Judesių amplitudė buvo vertinama pacientui gulint ant nugaros. Paciento buvo prašoma sulenkti koją per kelio sąnarį, siekiant išgauti maksimalią blauzdos lenkimo amplitudę. Nejudanti goniometro dalis buvo dedama išilgai šlaunies vidurio linijos, o judanti dalis – išilgai blauzdos vidurio linijos. Po to paciento buvo prašoma ištiesti koją ir tuo pačiu būdu buvo vertinama maksimali blauzdos tiesimo amplitudė. 1 lentelėje yra nurodyta normali blauzdos lenkimo ir tiesimo judesių amplitudė, kuri varijuoja priklausomai nuo lyties ir amžiaus (Soucie JM ir kt., 2011).
Taip pat buvo apskaičiuotas blauzdos lenkimo ir tiesimo judesių amplitudės skirtumas tarp abiejų kojų (angl. side-to-side deficit), kurio suskirstymas nurodytas 2 lentelėje (Irrgang JJ, 2008).
1 lentelė. Blauzdos lenkimo ir tiesimo amplitudė priklausomai nuo lyties ir amžiaus
Judesys Moterys Vyrai
Amžiaus: 20 – 44 metai Blauzdos lenkimas 141.9 (140.9 – 142.9) 137.7 (136.5 – 138.9)
Blauzdos tiesimas -1.6 (-1.1 – -2.1) -1.0 (-0.6 – -1.4)
Amžiaus: 45 – 69 metai Blauzdos lenkimas 137.8 (136.5 – 139.1) 132.9 (131.6 – 134.2)
Blauzdos tiesimas -1.2 (-0.7 – -1.7) -0.5 (-0.1 – -0.9)
2 lentelė. Blauzdos lenkimo ir tiesimo amplitudės skirtumų tarp abiejų kojų suskirstymas
Judesių amplitudės skirtumas tarp sveikos ir pažeistos kojos Judesys Labai mažas
skirtumas
Mažas skirtumas Didelis skirtumas Labai didelis skirtumas Blauzdos
lenkimas
Mažesnis nei 5 laipsniai
6–15 laipsniai 16–25 laipsniai Didesnis nei 25 laipsniai
Blauzdos tiesimas
Mažesnis nei 3 laipsniai
3–5 laipsniai 6–10 laipsniai Didesnis nei 10 laipsnių
2.1.8. Šlaunies raumenų jėgos vertinimas
Šlaunies raumenų jėgos vertinimui buvo naudojama Medicininių tyrimų tarybos skalė (MTTS). 0 balų – judesių nėra, 1 balas – raumenų skaidulų susitraukimas jaučiamas palpuojant, bet matomų judesių nėra, 2 balai – galimi judesiai pašalinus svorio jėgos poveikį, 3 balai – galimi judesiai veikiant svorio jėgai, 4 balai – gali įveikti papildomą pasipriešinimą, bet mažesnį nei sveikojoje pusėje, 5 balai – normali funkcija (Vanhoutte EK ir kt., 2012).
Blauzdą lenkiančių ir tiesiančių raumenų jėga buvo vertinama pacientui sėdint. Raumenų jėgos vertinimo metu viena ranka buvo fiksuojama paciento šlaunis, o kita ranka dedama ties blauzdos viduriu. Paciento buvo prašoma atlikti judesį, tuo pat metu suteikiant pasipriešinimą atliekamam judesiui. Buvo vertinama abiejų kojų blauzdą lenkiančių ir blauzdą tiesiančių raumenų jėga.
2.1.9. KOOS Klausimynas kelio sąnario funkcijai įvertinti
KOOS klausimynas kelio sąnario funkcijai įvertinti (angl. Knee injury osteoarthritis outcome
score) buvo naudojamas tam, kad įvertinti subjektyvią tiriamųjų nuomonę apie kelio sąnario funkciją ir
susijusias problemas (Rodriguez-Merchan EC, 2012). Klausimynas yra sudarytas iš 5 subskalių: 1) skausmo dažnis ir intensyvumas funkcinių veiklų metu; 2) simptomai tokie, kaip kelio sąnario sustingimo laipsnis, tinimas, „užstrigusio“ kelio sąnario simptomas, judesių amplitudės apribojimai; 3) sunkumai atliekant kasdienes veiklas; 4) sunkumai dalyvaujant sporto ir laisvalaikio veikloje; ir 5) gyvenimo kokybė, susijusi su kelio sąnario funkcijos sutrikimais (Collins NJ ir kt., 2011).
Klausimyną sudaro 42 teiginiai. Kiekvienas teiginys yra vertinamas nuo 0 (nėra problemų ar sutrikimų) iki 4 (didelės problemos ar sutrikimai) balų. Skausmo, simptomų, kasdienių ir sporto/laisvalaikio veiklų subskalių pakartotinis įvertinimas (angl. recall period for items) gali būti atliekamas po savaitės. Gyvenimo kokybės subskalės pakartotinio įvertinimo laikas yra neapibrėžtas.
Kiekvienos subskalės rezultatai yra skaičiuojami atskirai (Collins NJ ir kt., 2011). Darbe buvo naudojamos skausmo, kasdienės veiklos, gyvenimo kokybės subskalės. Subskalių rezultatai yra keičiami į skalę nuo 0 iki 100 procentų, kur 0 procentų rodo didelius kelio sąnario sutrikimus ir 100 procentų rodo sutrikimų nebuvimą. Subskalių rezultatai yra apskaičiuojami pagal sekančias formules:
1. Skausmas 2. Simptomai
3. Kasdienė veikla
4. Sporto ir laisvalaikio veikla 5. Gyvenimo kokybė
KOOS klausimynas yra validi priemonė vertinti subjektyvią kelio sąnario funkciją pacientams po priekinių kryžminių raiščių ar meniskų operacijų (Collins NJ ir kt., 2011; Rodriguez-Merchan EC, 2012).
2.1.10. Duomenų analizės metodai
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant “SPSS Campus Professional Desktop” programą. Kiekybiniai kintamieji buvo aprašyti kaip aritmetinis vidurkis ir standartinė paklaida (V±SE).
Lyginant priklausomų imčių duomenis naudotas „Wilcoxon‘o“ testas. Skirtumas tarp duomenų statistiškai reikšmingas, kuomet reikšmingumo lygmuo p<0,05.
Tam, kad nustatyti ryšio reikšmingumą, stiprumą ir kryptį pasirinktas neparametrinis Spearman’o koreliacijos koeficientas (rho), nes tyrimo duomenys nėra pasiskirstę pagal normalųjį dėsnį. Ryšys statistiškai reikšmingas kuomet p<0,05. Ryšio stiprumo interpretavimas buvo atliekamas remiantis sekančiais kriterijais:
koreliacijos koeficiento reikšmė nuo 0,00 iki 0,25 rodo, kad ryšio tarp kintamųjų nėra;
koreliacijos koeficiento reikšmė nuo 0,25 iki 0,50 rodo silpną ryšį;
koreliacijos koeficiento reikšmė nuo 0,50 iki 0,75 rodo vidutinio stiprumo ryšį;
koreliacijos koeficiento reikšmė nuo 0,75 iki 1,00 rodo stiprų ryšį.
2.2. Antras tyrimas
2.2.1. Tiriamųjų kontingentas
Apklausoje dalyvavo 98 kineziterapeutai. Į apklausą buvo atrenkami kineziterapeutai, dirbantys pagal specialybę ir su suaugusiais žmonėmis.
2.2.2. Tyrimo organizavimas ir metodai
Tam, kad įvertinti kineziterapeutų požiūrį į psichologinių veiksnių vertinimą kineziterapeuto darbe, buvo sudaryti klausimai ir atlikta anoniminė anketinė apklausa Internete.
Klausimai buvo sudaryti remiantis sekančiais uždaviniais:
1. Įvertinti kineziterapeutų požiūrį į psichologinių veiksnių vertinimo svarbą kineziterapeuto darbe; 2. Nustatyti kineziterapeutų darbe vertinamus psichologinius veiksnius ir naudojamus vertinimo
metodus;
3. Nustatyti kineziterapeutų darbe taikomas psichologinių rizikos veiksnių koregavimo priemones. Klausimų grupės:
Bendri klausimai: lytis, amžius, išsilavinimas, darbo stažas, darbo įstaiga, specialistų komandos sudėtis darbo įstaigoje, pacientų amžiaus grupės ir sutrikimai su kuriais daugiausiai dirbama, darbas su pacientais (individualus ar grupėse);
Požiūris į psichologinių veiksnių vertinimą kineziterapeuto darbe: ar svarbu vertinti psichologinius veiksnius kineziterapeuto darbe, ar pakankamai turi žinių ir įgūdžių psichologinių veiksnių vertinimo ir koregavimo srityje, ar svarbu kineziterapeutams studijų metu suteikti žinių apie psichologinių veiksnių vertinimo ir koregavimo priemones, pagrindinės kliūtys, trukdančios kineziterapeutui integruoti psichologinių veiksnių vertinimą ir koregavimą į savo klinikinę praktiką.
Psichologinių veiksnių vertinimas: kokie sveikatos aspektai vertinami paciento ištyrimo metu, kokie psichologiniai veiksniai vertinami ir jų vertinimo metodai;
Psichologinių veiksnių koregavimas: kokius psichologinių veiksnių, susijusių su skausmu, koregavimo priemones naudoja savo darbe.
