1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS SPORTO INSTITUTAS
AGNĖ POVILAITYTĖ
VIZUALINIŲ JUDESIŲ ATKARTOJIMO POVEIKIS PACIENTŲ,
PATYRUSIŲ IŠEMINĮ GALVOS SMEGENŲ INSULTĄ, EISENAI,
PUSIAUSVYRAI IR EMOCINEI BŪKLEI
Magistrantūros studijų programos „FIZINĖ MEDICINA IR REABILITACIJA“ baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Dr. Kristina Berškienė
2
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS
SPORTO INSTITUTAS
TVIRTINU:
Slaugos fakulteto dekanė
Prof. Dr. Jūratė Macijauskienė 2016 – 05 –20VIZUALINIŲ JUDESIŲ ATKARTOJIMO POVEIKIS PACIENTŲ,
PATYRUSIŲ IŠEMINĮ GALVOS SMEGENŲ INSULTĄ, EISENAI
PUSIAUSVYRAI IR EMOCINEI BŪSENAI
Magistrantūros studijų programos „FIZINĖ MEDICINA IR REABILITACIJA“ baigiamasis darbas
Darbo vadovas: Dr. Kristina Berškienė
2016 – 05 –20 Konsultantas
Recenzentas Darbą atliko
Magistrantė
2016–__–__ Agnė Povilaitytė
2016 – 05 –20
3
TURINYS
PADĖKA ... 5
SANTRUMPOS ... 10
ĮVADAS ... 11
TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13
2.1 Galvos smegenų išeminis insultas ... 13
2.2 Galvos smegenų insultas, epidemiologija, etiologija ... 14
2.3 Insulto rizikos veiksniai ... 15
2.4 Pusiausvyros sutrikimai po išeminio galvos smegenų insulto ... 16
2.5 Eisenos sutrikimai po išeminio galvos smegenų insulto ... 18
2.6 Veiksniai, sąlygojantys funkcinės būklės atsistatymą po galvos smegenų insulto, savireguliacija ir judesių koordinavimas ... 19
2.7 Pažeidimo poveikis judesių valdymui ir judesių atgavimas po galvos smegenų insulto ... 21
2.8 Grįžtamojo ryšio poveikis po išeminio galvos smegenų insulto ... 24
2.9 Pusiausvyros ir eisenos lavinimo priemonės ... 24
2.10 Vizualinių judesių poveikis po galvos smegenų insulto ... 29
2.11 Inovatyvios technologijos vizualinių judesių mokymui ... 32
2.12 Vizualinių judesių poveikis sergantiems depresija ... 35
3. TYRIMO METODIKA ... 36
3.1 Tiriamieji ... 36
3.2 Tyrimo metodai ... 36
3.2.1 Eisenos ir pusiausvyros vertinimas ... 37
3.3 Matematinė statistika ... 41
4. TYRIMO REZULTATAI ... 42
5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 52
6. IŠVADOS ... 54
7. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 55
8. MAGISTRO PARENGTŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 56
5
PADĖKA
6
SANTRAUKA
Povilaitytė A. Vizualinių judesių atkartojimo poveikis pacientų, patyrusių išeminį galvos smegenų insultą, eisenai, pusiausvyrai ir emocinei būsenai. Magistro baigiamasis darbas / mokslinė vadovė dr. K. Berškienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Sporto institutas. – Kaunas, 2016 – 65 p.
Darbo tikslas: nustatyti vizualinių judesių atkartojimo poveikį pacientų, patyrusių išeminį
galvos smegenų insultą, eisenai, pusiausvyrai ir emocinei būklei.
Uždaviniai: 1) nustatyti vizualinių judesių atkartojimo poveikį pacientų, patyrusių galvos
smegenų išeminį insultą, eisenai, pusiausvyrai ir emocinei būklei prieš ir po 3 savaičių; 2) nustatyti kineziterapijos procedūrų poveikį pacientams, patyrusiems galvos smegenų išeminį insult, eisenai, pusiausvyrai ir emocinei būklei prieš ir po 3 savaičių; 3) įvertinti vizualinių judesių atkartojimo taikymo efektyvumą lyginant su įprasta kineziterapija pacientų, patyrusių išeminį galvos smegenų insultą eisenai, pusiausvyrai ir emocinei būklei.
Tiriamieji ir metodika. Tyrime dalyvavo 60 tiriamųjų po galvos smegenų išeminio insulto.
Atsitiktiniu būdu tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: įprasto poveikio ir tiriamąją. Įprasto poveikio grupei 3 savaites buvo taikyta kineziterapija salėje 6 kartus per savaitę, 2 kartus per dieną, užsiėmimo trukmė 30 min. Kineziterapija buvo skirta pusiausvyrai, naudojant pusiausvyros pagalvėles, eisenai, svorio pernešimui gerinti. Tiriamajai grupei 3 savaites buvo taikoma kineziterapija ir vizualinių judesių atkartojimo metodas. Vizualinių judesių atkartojimo metodas – tai metodas, kuris sukuria virtualią aplinką ir naudojant įvairius vizualinius žaidimus lavina eiseną ir pusiausvyrą. Užsiėmimai vyko 6 dienas per savaitę, 2 kartus per dieną, ryte – kineziterapija, o po pietų – vizualinių judesių atkartojimo užsiėmimai, visi užsiėmimai truko po 30 min. Rezultatams vertinti naudota Berg pusiausvyros skalė sėdint ir stovint, trumpas protinės būklės testas, Tinetti pusiausvyros ir eisenos skalė, Hamiltono depresijos vertinimo skalė, taip pat „stotis ir eiti“ testas. Duomenų analizė atlika naudojantis IBM SPSS Statistics 22.0 programine įranga. Visi duomenys netenkino normalumo prielaidos, todėl taikyti neparametriniai kriterijai. Dviems nepriklausomoms imtims palyginti taikytas Manio Vitnio kriterijus, priklausomos imtims – neparametrinis Vilkoksono kriterijus. Duomenys pateikiami kaip mediana(xme), minimali (xmin), maksimali (xmax) reikšmė ir vidurkis (𝑥̅ ) - xme(xmin -
xmax; 𝑥̅ ). Skirtumai, kai p<0,05 laikyti statistiškai reikšmingais.
Rezultatai. Berg pusiausvyros skalės rezultatai prieš poveikį abiejose grupėse statistiškai
7 trumpos protinės būklės testą prieš poveikį grupės tarpusavyje statistiškai reikšmingai nesiskyrė, o po 3 savaičių poveikio suvokimas pagerėjo abiejose grupėse, todėl tiek prieš poveikį, tiek po jo statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatėme. Lyginat Tinetti eisenos ir pusiausvyros rezultatus abi grupės prieš ir po poveikio tarpusavyje statistiškai reikšmingai nesiskyrė, tačiau po 3 savaičių rezultatai buvo geresni grupėje, kurioje buvo taikyta kineziterapija kartu su vizualinių judesių atkartojimo poveikiu. Lyginat abiejų grupių eisenos greitį naudojant „Stotis ir eiti“ testą prieš poveikį nustatėme, kad jie buvo vienodi, o po poveikio skirtumų taip pat nenustatyta. Hamiltono depresijos skalės rezultatai prieš poveikį abiejose grupėse nesiskyrė, o po poveikio emocinė būklė tarpusavyje statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
Išvados. 1. Kineziterapija kartu su vizualinių judesių atkartojimo metodu turi teigiamą
poveikį pacientų eisenai, pusiausvyrai ir emocinei būklei po išeminio galvos smegenų insulto; 2. Kineziterapija teigiamai veikia pacientų po išeminio galvos smegenų insulto eiseną, pusiausvyrą ir emocinę būklę; 3. Taikant kineziterapiją kartu su vizualinių judesių atkartojimo metodu pasiekiami geresni eisenos ir pusiausvyros rezultatai, lyginant su įprasta kineziterapija.
8
ABSTRACT
Povilaitytė A. Visual movement therapy effects on patients after stroke gait, balance and depression, master‘s thesis / supervisor d. K. Berškienė; Lithuanian University of Health Sciences; Faculty of Nursing, Sport Institute. – Kaunas, 2016 – s 65.
Research aim - to evaluate visual movement therapy impact on the patients after stroke gait,
balance and emotional state.
The goals: 1) determine the visual movements replication on patients experienced cerebral
ischemic stroke, gait, balance and emotional state before and after 3 weeks; 2) to determine the effects of physiotherapy patients experienced cerebral ischemic stroke, gait, balance and emotional state before and after 3 weeks; 3) to evaluate the visual movements replication application performance when compared with traditional physical therapy patients experienced ischemic cerebral stroke gait, balance and emotional state.
Methods. Sixty patients after ischemic stroke participated in the study. Participants were
classified into two groups: control group and study group. Control group 3 weeks has been subject to physical therapy gym 6 times a week, 2 times a day, the session duration of 30 minutes. Physical therapy was designed to balance the use of pads balance, gait, the weight of a carrier to improve.
The study group for 3 weeks were subject to physical therapy and visual movements replication method. Visual movement replication method - it is a method that creates a virtual environment using various visual games avalanche gait and balance. Physical therapy with visual movement are held for 6 days a week, 2 times a day, in the morning - physical therapy, and in the afternoon - eye movements replication sessions, all sessions lasted 30 minutes. To assess the results used Berg Balance Scale sitting and standing, a Mini-mental state test, Tinetti balance and gait scale, the Hamilton Depression Rating Scale, „Up & go“ test. Data analysis performed using IBM SPSS 22.0 software. All the data did not meet the assumptions of normality, so the application of non-parametric criteria. The two independent samples comparison of Manio Whitney criteria for dependent samples - nonparametric Wilcoxon test. Data are presented as median(xme), minimum (xmin), maximum (xmax)
and average value (𝑥̅ ) - xme(xmin - xmax; 𝑥̅). Differences at p<0.05 were considered statistically
9
Results. Berg Balance Scale before the impact of the two groups was not statistically
significant, but the after effects of the balance improved more in the experimental group. The analysis of mini mental test the effects of each other did not differ significantly, but after 3 weeks of exposure perception has improved in both groups, and both before and after the impact, and after his did not find statistically significant differences. Compared Tinetti gait and balance tests of the results of the two groups before and after exposure to each other did not differ significantly, but after 3 weeks, the results were better in the group, which has been subject to physical therapy in conjunction with visual movement replication effect. By comparing the two groups of gait speed using the "Up & Go" test the effects we found that they were the same, but the after effects of the differences are also observed. Hamilton Depression Scale before the impact of the two groups did not differ, but the after effects of the two groups did not differ emotional state.
Conclusions. 1. Physical therapy with the visual movements replication method has a positive
effect on patients' gait, balance and emotional condition after ischemic stroke; 2. Physical therapy positively affects patients after ischemic stroke gait, balance and emotional state; 3. For the purposes of physical therapy in conjunction with visual movements replication method achieved better gait and balance results, compared with the normal physical therapy.
Keywords: stroke, visual movements, gait, balance, emotional state.
10
SANTRUMPOS
IGS – išeminis galvos smegenų insultas VJM – vizualinių judesių mokymas PSO – pasaulinė sveikatos organizacija ŠKL – širdies kraujagyslių ligos
SI – smegenų infarktas
GSI – galvos smegenų insultas
PNF - propriocepsinė neuroraumeninė facilitacija TGSS – trauminis galvos smegenų sužalojimas FES - funkcinė elektrostimuliacija
11
ĮVADAS
Galvos smegenų insultas yra viena iš aktualiausių mūsų laikmečio medicininių, socialinių ir ekonominių problemų tiek dėl didelio mirtingumo, tiek dėl sunkių liekamųjų reiškinių paciento sveikatai. Didžioji persirgusių galvos smegenų insultu ligonių dalis turi įvairaus laipsnio negalią, jiems reikia nuolatinio gydymo ir slaugos (Saeys et al., 2012). Galvos smegenų insultas gali sukelti paralyžių, kalbos, rijimo, atminties, suvokimo sutrikimus, skausmą, pakitusį asmens elgesį ir savęs apsitarnavimą. Tokie sutrikimai skatina pacientų sėslesnį gyveno būdą bei gali prisidėti prie šalutinių komplikacijų: kaulų retėjimo ir lūžių rizikos (Batho et al., 2013).
Insultų atvejų dažnumas įvairiose pasaulio šalyse yra skirtingas, priklausantis nuo vietinių aplinkos, kultūrinių, socialinių, ekonominių ir genetinių faktorių (Krančiukaitė ir kt., 2007). Kasmet Europoje insultu suserga apie 1 mln. žmonių, o Lietuvoje registruojama daugiau kaip 22524 naujų cerebrovaskulinių ligų atvejų iš jų 65 proc. vyresniems kaip 65 metų asmenims. Lietuvoje po insulto net 76,8 proc. asmenų nedirba, tik apie 20 proc. iki tol dirbusių žmonių lieka darbingi (Lietuvos sveikatos informacijos centras, 2014).
Šiuolaikiniai mokslo laimėjimai rodo, kad, norint optimizuoti judesių valdymo atkūrimą, būtina keisti judėjimo užduotis, aplinką, judėjimo sistemą, funkcinį užduočių lygmenį. Tai aktyvina centrinės nervų sistemos veiklą (Skurvydas, 2011). Pagrindinis judesio valdymo atkūrimo principas – centrinei nervų sistemai suteikti galimybę pačiai atrasti optimalų judesio atlikimo kitomis sąlygomis būdą (Skurvydas, 2011).
Kalbant apie inovatyvias technologijas, kurios padeda atsigavimui po galvos smegenų insulto, vienas iš naujausių metodų yra vizualinių judesių mokymas. Įrodyta, kad vizualiniai judesiai ir virtuali realybė turi didelę įtaką reabilitacijai po insulto, pacientas greičiau tampa savarankiškas (Large ir kt., 2010). Buvo įrodytas teigiamas poveikis viršutinei galūnei (Cho ir kt., 2012), pusiausvyrai (Jung ir kt., 2012), eisenai (Yoo ir kt., 2013) ir kasdienių judesių atlikimui. Reabilitacija su vizualinių judesių mokymu didina motyvaciją dėl atliekamų judesių vertinimo (Lee ir kt., 2013).
12
TYRIMO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas
Nustatyti vizualinių judesių atkartojimo poveikį pacientų, patyrusių išeminį galvos smegenų insultą, eisenai, pusiausvyrai ir emocinei būklei.
Uždaviniai
1. Nustatyti vizualinių judesių atkartojimo poveikį pacientų, patyrusių galvos smegenų išeminį insultą, eisenai, pusiausvyrai ir emocinei būklei prieš ir po 3 savaičių;
2. Nustatyti kineziterapijos procedūrų poveikį pacientams, patyrusiems galvos smegenų išeminį insultą, eisenai, pusiausvyrai ir emocinei būklei prieš ir po 3 savaičių;
13
1. LITERATŪROS APŽVALGA
2.1 Galvos smegenų išeminis insultas
GSI – ūminis neurologinis deficitas, kurį sukelia galvos smegenų išemija arba kraujosrūva (Caplan, 2011). Išeminis galvos smegenų insultas sudaro nuo 80 iki 85 proc., o kraujosrūvos nuo 15 iki 20 proc. visų insulto atvejų (Mumenthaler ir kt., 2006).
Galvos smegenų išeminis insultas (smegenų infarktas (SI)) (1 pav.) - ūminis židininis galvos smegenų kraujotakos sutrikimas, pasireiškiantis židininiais neurologiniais simptomais, išliekančiais ilgiau kaip 24 val. nuo ligos pradžios (Budrys, 2009). Priežastis - kraujotakos sutrikimas smegenyse.
1 pav. Išeminis galvos smegenų insultas (Mumenthaler ir kt., 2006)
Insulto metu sutrinka kraujotaka į smegenis. Pakanka vos penkių minučių visiško kraujotakos nutrūkimo ir ta smegenų zona žūva. Yra apskaičiuota, kad per kiekvieną išeminio insulto minutę žūva apie 2 mln. ląstelių. Dėl to pagreitėja smegenų senėjimo procesas, likusios gyvos smegenų dalys bando perimti žuvusių smegenų dalies funkcijas, kompensuoja deficitą (Valeikienė ir Dementavičienė., 2007).
14 įvyksta didelė embolija į smegenų arterijas, trumpam praranda sąmonę dėl aplinkinių kraujagyslių praeinančiojo spazmo (Jatužis, 2009).
2.2 Galvos smegenų insultas, epidemiologija, etiologija
Galvos smegenų insultas – viena pagrindinių ligų, trečia pagal dažnumą mirties priežastis po koronarinės širdies ligos ir vėžio Europos valstybėse ir Šiaurės Amerikoje (Grassi, 2011). PSO (Pasaulinės sveikatos organizacijos) duomenimis, kai kuriose Kinijos srityse ir Japonijoje insultas yra pagrindinė liga, nuo kurios yra mirštama. Teigiama (Grassi, 2011), kad pasaulyje vidutiniškai kas 45 sekundes įvyksta galvos smegenų insultas, kas 3–4 minutes nuo insulto miršta žmogus. Per metus Europos Sąjungoje žmonės patiria apie milijoną insultų (Juocevičius ir kt., 2010). GSI suaugusiems trečioji pagal dažnį mirties, antroji – demencijos ir dažniausia nuolatinio neįgalumo priežastis. Išsivysčiusių šalių duomenimis, 50 proc. persirgusių GSI žmonių lieka laikinai nedarbingi arba nuolat neįgalūs, tik 20 proc. ligonių vėl būna darbingi, apie 10 proc. reikia slaugos (Jatužis ir kt., 2009). GSI komplikacijos, kilusios dėl galvos smegenų pažeidimo, dažnai lemia įvairaus laipsnio negalią, judrumo sutrikimus, nuo kurių priklauso ligonių neurologinis atsigavimas po ligos (Kumar et al., 2010).
Galvos smegenų insultas dėl didelių mirtingumo ir ilgalaikio neįgalumo rodiklių išlieka viena didžiausių visuomenės sveikatos problemų daugelyje pasaulio šalių, tarp jų ir Lietuvoje (Milanavičienė ir kt., 2008). Insulto problema svarbi ne tik medicinos, bet socialiniu ir ekonominiu požiūriu: galvos smegenų kraujotakos sutrikimai, kaip neįgalumą nulemianti priežastis, pagal dažnumą Lietuvoje šiuo metu yra trečioje vietoje (Kriščiūnas ir kt., 2008).
Daugelis mokslininkų teigia, kad galvos smegenų insulto poveikis gali būti sukrečiantis, sukelti fizinius, socialinius, emocinius ir pažinimo funkcijų sutrikimus, sutrikdančius kasdienę žmogaus veiklą bei darbingumą (Milanavičienė ir kt., 2008). Sveikatos specialistai numato, kad insultų skaičius ir toliau didės, ypač besivystančiose šalyse, nes padidėjo rizikos veiksnių, susijusių su gyventojų senėjimu ir kenksminga aplinka (Conti, 2009)
15 pagerina ligos eigos prognozę, padeda sugrąžinti pažeistas funkcijas, išvengti komplikacijų, suteikia asmeniui galimybę maksimaliai prisitaikyti kasdienėje veikloje (Sudmantienė ir kt., 2013). Taikant reabilitaciją, kurios sudėtinė dalis yra kineziterapija, ligoniai gali greičiau atgauti sutrikusias judėjimo ir apsitarnavimo funkcijas.
2.3 Insulto rizikos veiksniai
Išanalizavus literatūros šaltinius, teigiama, kad pagrindiniai rizikos veiksniai, sukeliantys ŠKL atsiradimą, yra šie: padidėjęs kraujospūdis, sutrikusi riebalų ir angliavandenių apykaita, rūkymas, nutukimas (Lloyd – Jones ir kt., 2009; Winklmaier, 2010)
Nemodifikuojami veiksniai:
• vyresnis amžius (sulaukus 50 metų amžiaus, rizika susirgti insultu padidėja net du kartus); • lytis ( vyrai insultus patiria žymiai dažniau nei moterys);
• rasė;
• paveldimumas; • mažas gimimo svoris; Modifikuojami veiksniai:
• rūkymas (insulto rizika tiesiogiai priklauso nuo surūkomų cigarečių skaičiaus, todėl mažėja sumažinus surūkomų cigarečių kiekį);
• arterinė hipertenzija ( insulto riziką padidina beveik 4 kartus); • cukrinis diabetas;
• mažas fizinis aktyvumas;
• daug cholesterolio turinčio maisto vartojimas; • nesaikingas alkoholio vartojimas;
• nutukimas.
16 modifikuojamų (kardiovaskulinės ligos – koronarinė širdies liga, širdies ydos, periferinių arterijų liga; asimptominė karotidinė stenozė, pjautuvinė anemija, dislipidemija, postmenopauzinių hormonų terapija), galimai modifikuojamų (metabolinis sindromas, alkoholizmas, narkomanija, hiperhomocisteinemija, hiperkoaguliacinės būklės, oraliniai kontraceptikai, uždegiminiai procesai, ūmi infekcija, migrena, miego kvėpavimo sutrikimai) (Sacco ir kt., 2006; Goldstein ir kt., 2006).
Patofiziologijos žinių gausėjimas bei naujų ūminio insulto gydymo metodų atsiradimas pakeitė patyrusių galvos smegenų insultą ligonių gydymą. Labai svarbūs liekamieji reiškiniai, sutrikdantys žmogaus kasdienį gyvenimą: pažeistų galūnių plegijos arba parezės, koordinacijos ir pusiausvyros sutrikimai, raumenų tonuso ir jutimų sutrikimai, mobilumo ir apsitarnavimo problemos (Ellekjaer et al., 2007).
2.4 Pusiausvyros sutrikimai po išeminio galvos smegenų insulto
Žmogaus pusiausvyros pastovumas yra reliatyvus, todėl gali būti apibrėžiamas tik pusiausvyros valdymas. Vieni mokslininkai teigia, kad pusiausvyra yra fizinė ypatybė (gebėjimas) išlaikyti santykinai pastovią kūno padėtį įvairiomis pozomis, atliekant įvairius judesius ar veiksmus, veikiant išorinėms jėgoms. Kiti – kad tai nuolatinis kūno padėties kitimas norint nenukristi ar nenugriūti. Treti teigia, kad tai gebėjimas reguliuoti kūno sunkio jėgos linijos padėtį atramos ploto atžvilgiu. Dažnai pabrėžiama, kad pusiausvyra priklauso nuo gebėjimo integruoti daugybinę jutiminę informaciją ir reguliuoti daugiasegmentinės biomechaninės sistemos padėtį (Juodžbalienė, 2006).
Patyrus insultą ar kitas ligas, pažeidžiančias centrinės nervų sistemos (CNS) veiklą, sutrinka erdvinis suvokimas, kūno pozicijos (schemos) suvokimas bei judesių mokymasis (Pagliaruko, 2007; Orrell et al., 2006).
Galūnių judesių kontrolės sistema vykdo visus reikalingus judesius išlaikyti statinę pusiausvyrą. Nors dauguma žmonių į sutrikdytą pusiausvyrą reaguoja atlikdami viršutinių galūnių judesius, tyrimų metu nustatytos trys pagrindinės apatinių galūnių pusiausvyros išlaikymo strategijos (Cameron & Monroe, 2007; Guccione et al., 2012):
17 2. Klubų strategija. Pradeda kontroliuoti pusiausvyrą, kai kūno masės centro svyravimas padidėja ir „išeina“ už atramos ploto ribų, judesys netikėtai pakrypsta į šoną ar lingavimas pagreitėja ir padažnėja. Šios strategijos metu pirma aktyvuojami didieji dubens ir liemens raumenys, taip pat ir klubo atitraukėjai, po to aktyvuojami čiurnos raumenys. Naudojant klubų strategiją viršutinė ir apatinė kūno dalis juda skirtingomis kryptimis, kol pusiausvyra yra išlaikoma, taip pat įjungiami rankų judesiai.
3. Žingsnio strategija. Aktyvuojasi, kai prarandama pusiausvyra ir kūno masės centras neišlaikomas atramos ploto ribose. Žengiant žingsnį susikuriamos naujos atramos ploto ribos stabilumui išlaikyti. Stabilumo ribos yra individualios: jei žmogaus atramos plotas mažas, jis pasirinks žingsnio strategiją greičiau, nors kūno masės centro svyravimai bus maži, nei didesnį atramos plotą naudojantys žmonės. Ši strategija yra naudojama norint išvengti griuvimo.
Norint išlaikyti pusiausvyrą, kuri neatsiejama nuo eisenos, po insulto reikalingas dėmesys net paprastai funkcijai atlikti ir būtina didelė dėmesio kontrolė. Teigiama, kad pusiausvyros išlaikymui būtina ir pakankama kognityvinė funkcija, nes būtent ji susijusi su dėmesio koncentracija. Taip pat pusiausvyrai įtakos turi aukštesnis integracijos lygis, pvz., kalbėjimas (Plummer-D„Amato et al., 2012).
Normali pusiausvyra reikalauja gravitacijos jėgų kontrolės, kad išlaikytų statinę pusiausvyrą. Taip pat reikalinga pagreičio jėgų kontrolė - išlaikyti dinaminę pusiausvyrą, keičiant kūno padėtį. Pagreičio jėga gali būti sukurta kūno viduje norint atlikti judesį arba ją gali išprovokuoti netikėti aplinkos veiksniai (pvz., pastūmimas). Pusiausvyros kontrolė yra būtina norint išlaikyti kūno masės centrą atramos ploto ribose stovint ar susikurti naujas atramos ploto ribas einant ar bėgant (Huxham et al., 2001).
18
2.5 Eisenos sutrikimai po išeminio galvos smegenų insulto
Viena svarbiausių funkcijų žmogaus kasdieninėje veikloje yra ėjimas. Tai neatsiejama mūsų gyvenimo dalis. Ėjimas – sklandus, tikslios koordinacijos, ritmiškas, banguojantis, reciprokinis judėjimas, kurio metu kūnas juda norima kryptimi ir reikalingu greičiu. Ėjimo būdas – eisena kiekvieno žmogaus yra individuali. Pagrindinius judesius einant atlieka apatinės galūnės, mažiau dirba liemuo, rankos ir galva. Būtinos savybės normaliam ėjimui:
1. Kūno svorio išlaikymas ant abiejų kojų;
2. Gebėjimas išlaikyti kūno svorį, kada kita koja perkeliama pirmyn; 3. Judesių koordinacija (Krutulytė, 1999).
Norint analizuoti asmens eiseną, būtina žinoti eisenos ciklą ir jį sudarančias fazes. Visas eisenos ciklas yra padalytas į dvi pagrindines fazes: atramos (viena koja remiasi į žemę) ir žingsnio (koja pakelta nuo žemės ir juda pirmyn). Įprastai einant atramos fazė trunka 60 proc. laiko, iš jo 10 proc., kai abi kojos liečia žemę. Žingsnio fazė trunka 40 proc. Žingsnio ciklo metu yra skiriami du dvigubos (abi pėdos liečia žemę) ir du viengubos (viena pėda liečia žemę) atramos periodai. Lėtai einant, dviguba atrama užima beveik pusę viso žingsnio fazės laiko. Tai garantuoja didesnį stabilumą. Greitai einant, dvigubos atramos laikas žymiai sutrumpėja, bėgant – dviguba atrama visai išnyksta (Radu C. & Bartiz M. I., 2007). Klinikinė eisenos analizė leidžia išmatuoti ir ištirti ėjimo biomechaniką ( pvz., sąnarių judesius), kuri atskleidžia eisenos sutrikimus ir lemia gydymo metodų parinkimą (Kumar ir kt., 2010). Pagrindinę jėgą žmogaus eisenoje generuoja pėdos lenkėjai (plantariniai fleksoriai), kai jėgos reakcijos perkėlimas nuo kulno link kojų pirštų juda paviršiumi atramos fazėje. Šis mechanizmas reikalauja puikaus refleksų veikimo ir geros CNS kontrolės. Žmogaus eisenos kontrolę įtakoja CNS tinklinė medžiaga, bazaliniai ganglijai, motorinė smegenų žievės dalis ir smegenėlės (Radu C. & Bartiz M. I., 2007).
19 Pusiausvyra priklauso nuo daugybės veiksnių. Gera pusiausvyra būna, kai koordinuotai tarpusavyje sąveikauja įvairios organizmo sistemos ir organai. Pusiausvyrą išlaikant dalyvauja:
1. Proprioreceptoriai; 2. Periferinė nervų sistema; 3. Smegenėlės;
4. Vestibiulinis aparatas; 5. Regėjimo organai;
6. Raumenys, ypač posturaliniai ir kojų; 7. Ortostatinės reakcijos;
8. Labai svarbus paciento suvokimas ir motyvacija (Juocevičius ir kt, 2004).
2.6 Veiksniai, sąlygojantys funkcinės būklės atsistatymą po galvos smegenų insulto,
savireguliacija ir judesių koordinavimas
Ėjimas - tai sklandus, tikslios koordinacijos, ritmiškas, banguojantis judėjimas, kurio metu kūnas juda norima kryptimi, reikalingu greičiu. Kiekvieno žmogaus eisena yra individuali. Pagrindinius judesius einant atlieka apatinės galūnės, mažiau dirba liemuo, rankos ir galva. Normalų ėjimą apsprendžia tinkama judesių koordinacija, optimalus kūno svorio paskirstymas abiems kojoms, gebėjimas išlaikyti kūno svorį, kai kojos viena paskui kitą perkeliamos pirmyn (Alvarez, 2003). Ėjimo sutrikimas yra viena pagrindinių problemų įvykus GSI. Išskirtinis GSI patyrusio asmens ėjimo požymis – tai kojos vilkimas bei per didelis kojos išsitiesimas per kelio sąnarį. Po GSI vaikščiojant dirba abi kojos, todėl kojų funkcija natūraliai atsigauna greičiau nei rankų, nes paprastai pažeista ranka mažiau dirba dėl to, kad ją stengiamasi ignoruoti ir jos judesiai kompensuojami sveika ranka (Skurvydas, 2011).
20 Sutrikus liemens valdymui, asmens po GSI galva gali būti laikoma nusvirusi žemyn, atlošta ar palinkusi į šoną, būdingas užpakalinis pasvyrimas sėdint, nekoordinuotas pažeistos kūno pusės liemens raumenų valdymas, liemuo pasisuka ar palinksta į vieną pusę, padidėja kūno atramos plotas, judesiai atliekami mažesne amplitude. Asmuo kūprinasi arba per daug išsitiesia sėdėdamas ar stovėdamas, nesugeba išlaikyti kūno vidurio linijoje, todėl kūno svoris paskirstomas nevienodai (Spinazzola et al., 2010).
Pagrindiniams veiksniams, sąlygojantiems funkcijų atsistatymą po GSI, gali būti priskiriamas pažeidimo dydis ir lokalizacija (prognoziškai nepalanku, kai pažeidimas apima motorinės kalbos bei suvokimo centrą ir išlieka daugiau nei 3 – 4 mėn.). Taip pat gydymo būdas, reabilitacijos metu kylančios komplikacijos, depresija, pneumonijos, tromboembolijos, skausmingas paralyžiuotos pusės peties sąnarys (riboja funkcijų atsistatymą), motyvacija bei kognityviniai sutrikimai.
Be nuolatinės informacijos apie judesio atlikimo eigą ir galutinį rezultatą, neįmanoma atlikti optimalaus užduočiai judesio ir neįmanomas joks judesių mokymosi procesas (Skurvydas, 2009). Motorinė sistema taip sureguliuota, kad kiekvienas lygmuo geba filtruoti nereikalingą informaciją. Pavyzdžiui, iš raumens į nugaros smegenis ateina daugiau informacijos, nei nugaros smegenys jos nusiunčia į galvos smegenis (Todorov, 2007). Motorinė sistema geba išspręsti judėjimo problemą, t.y. net gana komplikuotomis situacijomis atlikti sudėtingą judesį, kurio anksčiau niekados neatliko. Manoma, kad šis gebėjimas priklauso nuo savireguliacijos dėsningumo. Nors savireguliacijos principas aiškus, jo veikimo mechanizmas sunkiai suvokiamas (Latash, 2008). Vienas iš judesių valdymo mechanizmų – galvos smegenų gebėjimas prognozuoti:
1. Motorinę programą, atsižvelgiant į judesio tikslą, motorinės sistemos būseną ir aplinką; 2. Motorinės sistemos būseną ateityje, atsižvelgiant į motorinės programos specifiką. Motorinė programa yra sukuriama dėl aplinkos, judesio tikslo ir organizavimo būsenos sąveikos (Wolpert, 2007). Viena iš dažniausių problemų, kylančių galvos smegenyse, kaip adekvačiai įvertinti motorinės sistemos būseną ir aplinkos poveikį. Tai galvos smegenys atlieka dviem būdais: gauna aferentinę informaciją iš motorinės sistemos ir aplinkos, ir galvos smegenyse esantis modelis apibendrina informaciją. Daug kartų atliekant judesius kuriami modeliai geba tiksliau ir greičiau valdyti judesius (Skurvydas, 2009).
21
2.7 Pažeidimo poveikis judesių valdymui ir judesių atgavimas po galvos smegenų
insulto
Vienas svarbiausių motorinės ir sensorinės žievės funkcijų atgavimo po GSI motorikos ypatumų yra geras miegas ilsintis po fizinių pratimų (Siengsukon et al., 2008). Nustatyta, kad praėjus 2 – 6 savaitėms po GSI, apie 50 proc. sumažėja motoneuronų kiekis, jų impulsavimo dažnumas, pablogėja tarpraumeninė koordinacija. Nesant normaliam aktyvavimui, raumuo atrofuojasi, sutrumpėja, jame kaupiasi jungiamasis audinys ir mažėja plastiškumas. Tai pagrindinės priežastys, dėl kurių po GSI sumažėja raumenų valingo susitraukimo jėga, jėgos lavinimo greitis, ir ypač tada, kai raumuo yra mažo ilgio. Judesiai atliekami neplastiškai ir netiksliai. Be to, kai judesiai atliekami rankomis, aktyvuojama daug nereikalingų kitų raumenų, net ir kojų (Skurvydas, 2011).
Dažniausiai galvos smegenų insultas įvyksta dėl vidurinės smegenų arterijos infarkto. GSI atveju labiausiai pažeidžiami smulkūs judesiai. Pažeidimai atsiranda motorinėje ir sensorinėje žievėje (kartais ir kitose galvos smegenų vietose) (Dobkin, 2005). Vien tik motorinė žievė pažeidžiama labai retai. Jeigu GSI įvyksta labai lokalioje vietoje, tada būna pažeidžiamas ne vienas, bet daugelis judesių, nes galvos smegenys reaguoja į pažeidimą kaip visuma.
Įvykus GSI labiausiai pažeidžiamas šoninis piramidinis laidas, kuris perduoda signalą iš motorinės žievės piramidinių ląstelių į nugaros smegenis (Selzer et al., 2006). Kadangi šis laidas kryžiuojasi pailgosiose smegenyse ir leidžiasi žemyn, dėl to labiausiai pažeidžiamas priešingos pusės judesių valdymas. Jei motorinės žievės pažeidimas nėra didelis, pažeistos nervinės ląstelės atsigauna gana greitai. Jeigu pažeidimas motorinėje žievėje vidutinio dydžio, judesio valdymas kompensuojamas pasitelkiant priekinį piramidinį laidą, o jeigu pažeidimas didelis, ypač suintensyvėja priešingo pusrutulio motorinė žievė (Dobkin, 2005).
Po galvos smegenų insulto rankų jėga sumažėja labiau nei kojų, rankų tiesimo jėga labiau nei lenkimo, kojų lenkimo jėga labiau nei tiesimo. Jei yra pažeista kairiojo pusrutulio vidurinė smegenų arterija, tada kartu su judesių valdymo pablogėjimu sutrinka ir žmogaus kalba. Norint atgauti motorinės ir sensorinės žievės funkcijas, pirmiausia reikia atlikti daugiau judesių, kurių metu dirba smulkieji raumenys, ir kiek galima realesnėje aplinkoje. Esant GSI, sutrinka ne tik rankų, kojų, bet ir liemens judesių valdymas (Dobkin, 2005). Po GSI gali padidėti raumenų spazmiškumas (raumenys gali priešintis net ir lėtam ištempimui). Išskirtinis pažeistos galūnės valdymo bruožas – trūkčiojantys judesiai. Tada galvos smegenys judesius valdo tam tikromis dalimis (Skurvydas, 2011).
22 Judesių atgavimas – tai procesas, kurio metu judesiai išmokstami iš naujo (Krakauer, 2005). Judesių atgavimo po GSI pažeidimo naujausios metodikos remiasi judesių vidinių modelių valdymo ir atgalinio ryšio mechanizmų optimalaus valdymo susigrąžinimu (http://www.acmedsci.ac.uk, 2004). Esant galvos smegenų pažeidimui, judesių valdymas yra pablogėjęs daugiau ne dėl raumenų funkcijos sutrikimo, bet dėl galvos smegenų negebėjimo adaptuotis prie raumenų pokyčių (Pollock et al., 2007). Norint, kad judesių mokymasis paliktų ryškų ir ilgalaikį pėdsaką galvos smegenų žievėje, būtina tą patį judesį atlikti ne mažiau kaip 300 – 1500 kartų. Tiktai tiek kartų atlikus judesį, struktūriškai pasikeičia motorinė žievė (Skurvydas, 2009).
Galimi du judesių atgavimo būdai. Pirmas būdas siejamas su visišku pažeistos funkcijos atgavimu (jis vadinamas tikruoju atgavimu) ir antras būdas – tai atgaunamasis judesys, kuris įvyksta kartu su kompensaciniais judesiais. Kompensacinis judesių atgavimas pagrįstas judesio atlikimo naujos strategijos pasirinkimu. Kompensacinis atgavimas labiau paplitęs negu tikrasis. Kompensaciniai pokyčiai dažniausiai vyksta galvos smegenų motorinėje žievėje, kuri plastiškai kinta priklausomai nuo funkcijų ir struktūrinių paskatų. Abiem būdais atgaunant judesius, būtina atlikti tuos, kurie pagreitina reabilitacijos procesą. Motorikos atgavimo tempai priklauso nuo jos pažeidimo laipsnio ir greičio. Kuo didesnis pažeidimas ir kuo greičiau pažeidžiama, tuo motorinė funkcija atsigauna lėčiau (Krakauer, 2005).
Šiuo metu reabilitacijoje vis didesnis dėmesys kreipiamas į judesių atlikimo kintamumą (Krakauer, 2005). Tada žmogus ne tik greičiau iš naujo išmoksta atlikti judesius, bet ir geba juos plačiau pritaikyti įvairiose situacijose. Ypač svarbu, kad atliekant judesius būtų keičiama aplinka, kuri būtų panaši į realią, kasdienę. Reabilitacijos proceso metu svarbu atlikti judesius taip, kad kuo daugiau dirbtų galvos smegenys. Dėl to nebūtina iš eilės atlikti daug panašių judesių, o reikia stengtis, kad naujus judesius asmuo atliktų gana netikėtai (Skurvydas, 2009).
Skiriamos pagrindinės judesių atgavimo strategijos po galvos smegenų insulto: funkcinė treniruotė;
judesių mokymas;
motorinės sistemos treniravimas; judesių kompensavimas.
Funkcinės treniruotės metu yra atliekami įvairūs buitiniai judesiai. Labai svarbu, kad judesiai būtų atliekami siekiant tam tikro tikslo, nes tikslas mobilizuoja centrinę nervų sistemą veiksmingesniam judesių valdymui. Funkcinės treniruotės metu dėmesys turi būti kreipiamas į aplinkos, kurioje atliekami judesiai, keitimą. Judesio mokymo strategijos, taikomos atgaunant motorinę sistemą, pagrindiniai principai yra šie:
23 grįžtamoji informacija apie judesio atlikimą;
motyvavimas (Richards et al., 2008).
Motorinės sistemos treniravimo strategija remiasi pusiausvyros, koordinacijos, lankstumo, jėgos, galingumo ir ištvermės ugdymu. Tai fizinių ypatybių ugdymas. Judesių kompensavimo strategija, taikoma atgaunant motorinės sistemos funkcijas, akcentuoja optimalių judesių valdymo būdų paiešką tam tikru atveju (Cramer, 2008).
Skiriamos dvi pagrindinės reabilitacijos po GSI strategijos: 1. Kompensacinė;
2. Pažeistų nervų atgavimo.
Kompensacinė strategija, vyravusi 5 – 15 metų, pabrėžė judesių valdymo atgavimą ne-pažeistu mechanizmu. Kompensacinė strategija neleidžia atgauti pažeistų nervų, ji net dar labiau pagilina jų pažeidimą. Todėl šiuo metu vis didesnis dėmesys skiriamas pažeistos motorinės ir sensorinės žievės funkcijų atsigavimui. To galima pasiekti judesius atliekant tokiu būdu, kuris garantuoja didesnį pažeistų nervų aktyvumą. Asmenys po galvos smegenų insulto gana greitai geba išmokti naujus judesius – jų mokymosi greitis panašus į sveikų žmonių, nors absoliutus judesių valdymo veiksmingumas yra blogesnis. Jei po GSI atliekant judesius yra aktyvuojamos nepažeistos galvos smegenų žievės dalys, judesių atsigavimas užsitęs. Nustatyta, kad reabilitacijos rezultatai gali būti geresni, kai judesiai atliekami dinamiškoje aplinkoje (Dobkin, 2005).
Jei atsigavimo laikotarpiu judesiai nėra atliekami pažeista galūne, tai neatsigauna ne tik pažeistos motorinės žievės nervinės ląstelės, bet pažeidimo procesas plinta į kitas sveikas motorinės žievės dalis. Be to, kai pažeista motorinė žievė valdo tam tikrą judesį, dirba daugiau motorinės žievės ląstelių nei tada, kai tas pats judesys buvo atliekamas prieš GSI. Po GSI šie pažeistos motorinės žievės adaptaciniai procesai labai greitai pasireiškia. Motorinė žievė koordinuoja judesius taip, kad būtų pasiektas galutinis tikslas (Winstein et al., 2000).
Judesių atsigavimo po GSI sėkmė labai priklauso nuo kineziterapijos metodų taikymo veiksmingumo per pirmas savaites. Iš to, kaip greitai atsigauna judesių valdymas per 1 – 3 savaites, galima prognozuoti galutinę reabilitacijos sėkmę.
Skiriami judesių po galvos smegenų insulto taikymo būdai:
užduoties sudėtingumas (paspirti su pažeista koja didelį kamuolį ar mažą kamuoliuką); glaustas vieno tipo judesių atlikimas (per keturias savaites vaikščioti apie 20 valandų, t.y. apie 5 valandas per savaitę);
24 grįžtamosios informacijos apie judesio atlikimo būdą ir pasiektą tikslą dažnumas (veiksmingiausia tada, kai kas trečią – penktą kartojimą pateikiama išsamesnė informacija apie judesio atlikimo būdą ir rezultatą). Asmuo turi gebėti įvertinti atliekamo judesio kokybę (Skurvydas, 2011).
2.8 Grįžtamojo ryšio poveikis po išeminio galvos smegenų insulto
Nustatyta, kad be nuolatinės informacijos apie judesio atlikimo eigą ir galutinį rezultatą, neįmanomas optimalus judesio atlikimas (Skurvydas, 2011). Teigiama, kad judesio atlikimas kaip ir judesio mokymas – tai nuolatinis klaidų taisymas atsižvelgiant į informaciją apie judesį. Veidrodis yra puiki reabilitacijos priemonė, aprūpinanti asmenis, patyrusius GSI, vaizdiniu grįžtamuoju ryšiu, kuris atspindi daromas klaidas, padeda atskirti kairę bei dešinę puses ir koreguoti klaidas (Thinkey et al., 2012).
Galvos smegenys vienu metu gauna labai daug informacijos iš periferijos, todėl ją reikia apibendrinti. Grįžtamoji informacija yra panaudojama tam, kad galvos smegenys optimaliai valdytų judesius, t.y. tikslą pasiektų su minimaliomis energijos sąnaudomis (Skurvydas, 2011).
Pagrindinis grįžtamojo ryšio bruožas yra gebėjimas koreguoti tiesioginio ryšio poveikį, tuo pačiu padedant siekti reabilitacijos tikslų, gauti norimų rezultatų. Grįžtamojo ryšio metu, judesių valdymo savireguliacija vyksta kaip savaiminis procesas, o savireguliuojančios sistemos geba savarankiškai išlaikyti esamą organizacijos ir tarpusavio integracijos lygį, netgi jį didinti (Daley, 2001).
Įvairūs gydomieji metodai yra naudojami reabilitacijai po galvos smegenų insulto. Pavyzdžiui, Bobatho technika, PNF, grįštamasis ryšys naudojant veidrodžius, jėgos treniruotės, mankšta su kamuoliu, įvairios inovatyvios technologijos. Tarp inovatyvių technologijų plačiai pradėtas taikyti vizualinių judesių mokymas. Tai sisteminė įranga, kuri sukuria virtualią erdvę, joje atliekami kasdieniai judesiai. Vizualinių judesių mokymas yra veiksminga priemonė, padedanti pacientams taisyklingai atlikti judesius, išlaikyti pusiausvyrą, sukoncentruoti dėmesį. Vizualinių judesių mokymas didina pacientų motyvaciją ir leidžia dirbti individualiai su kiekvienu pacientu, sunkinti ar lengvinti užduotį priklausomai nuo jo būklės (Barclay-Gooddark ir kt., 2004)
25 Pusiausvyrai lavinti taikomos įvairios kineziterapijos priemonės: įvairiose padėtyse atliekami fiziniai pratimai, platformos, leidžiančios kontroliuoti paciento pusiausvyrą grįžtamojo ryšio principu (Juocevičius ir kt., 2009). Be įprastinių pusiausvyrą lavinančių fizinių pratimų, galima atlikti pratimus ant specialių pusiausvyrą lavinančių platformų, medinių lentų, apvalių pusiausvyrą lavinančių diskų. Mikalajūnas V., Šakalienė R. ir kt.. (2007), atliko tyrimą - kokio tipo liemens funkcijos lavinimo pratimai – ant stabilių ar labilių paviršių – turi didesnį poveikį pacientų, patyrusių GSI, eisenos kokybei. Jie nustatė, kad pratimai, atliekami tiek ant stabilių, tiek ir ant labilių paviršių, statistiškai reikšmingai pagerino asmenų, patyrusių GSI, liemens funkciją ir eisenos kokybę.
Svarbu lavinti automatines pusiausvyros išlaikymo reakcijas. Pradėti reikia nuo kūno svorio perkėlimo sėdint, vėliau stovint, galima pridėti ir pratimus rankoms (siekimo, daiktų kėlimo nuo grindų, batų raištelių rišimo ir pan.). Judesių keitimas – sėstis – stotis, pritūpti – atsistoti, žingsniuoti – eiti – gali būti naudingas gerinant laikyseną ir pusiausvyrą. Pakankama raumenų jėga ir judesių amplitudės yra svarbūs pusiausvyrai išlaikyti (Veitienė, 2005).
Van de Port I.G. ir kt. atliko 14 eisenos lavinimui skirtų tyrimų analizę ir pateikė išvadas, jog visos kineziterapijos programos, susijusios su eisenos lavinimu, buvo efektyvios, t.y. statistiškai patikimai pagerėjo ėjimo greitis ir nueitas atstumas. Kineziterapijos programos, skirtos širdies ir kraujagyslių sistemos treniravimui, neturėjo įtakos ėjimo greičiui. Neefektyvios buvo ir programos, skirtos apatinių galūnių raumenų stiprinimui (Van De Port ir kt., 2007).
Efektyvios ir plačiai taikomos tradicinės kineziterapijos metodikos. Taikant Brunstrom‘o metodiką, naudojami sinerginiai judesiai siekiant sustiprinti selektyvius judesius. Iš PNF metodikos naudojami izometriniai ir izotoniniai kojos lenkimo-tiesimo pratimai, kurių tikslas padidinti kojos raumenų jėgą ir kontrolę bei paruošti ėjimui. Kineziterapeutai, norėdami atgauti pacientų po insulto ėjimą, tradiciškai koncentruojasi ties spąstiškumu ir nenormaliais refleksais.
Hesse S.A. su bendraautoriais (2014) tyrė Bobath‘o metodikos įtaką eisenai. Jie vertino 148 pacientų eisenos simetriškumą po insulto praėjus vidutiniškai 130,5 dienų. Visiems pacientams buvo atliekama 45 min. trukmės kineziterapijos - jos programa 5 kartus per savaitę 4 savaites bei 30 min. trukmės savarankiškos treniruotės. Įvertinus pacientus prieš ir po reabilitacijos matyti, kad pagerėjo visi žingsnio parametrai, ypač simetriškumas ir ėjimo greitis (Yang ir kt., 2006).
26 10 funkcinių užduočių, skirtų apatinių galūnių raumenų jėgos didinimui, 24 pusiausvyros, eisenos treniravimui. Kontrolinės grupės (n=47) kineziterapijos programa daugiau skirta viršutinių galūnių funkcijų lavinimui. Po 6 sav. nustatyta, kad statistiškai patikimai geresni ėjimo greičio ir nueito atstumo rezultatai buvo ekperimentinės grupės pacientų (Ada ir kt., 2003). Kito tyrimo metu ekperimentinei grupei taikyta progresyvinė jėgos didinimo programa, kontrolinės grupės pacientai negavo jokio gydymo. Po 4 sav. pakartotinio tyrimo nustatyta, kad ekperimentinės grupės pacientams statistiškai reikšmingai labiau pagerėjo apatinės galūnės raumenų jėga, ėjimo greitis ir kiti eisenos komponentai (Yang ir kt., 2006). Schauer M. ir Mauritz K.H. vienai grupei pacientų po insulto (vidutiniškai praėjus 44 dienom) pritaikė specialų portatyvinį aparatą, kuris fiksuodavo pacientų ėjimo ritmą ir skleisdavo muzikinius garsus ritmu, kuriuo pacientai turėtų eiti. Kita pacientų grupė gavo įprastą kineziterapijos programą, kurios metu buvo lavinama eisena. Eisenos kokybė žymiai pagerėjo pirmos grupės pacientams (Schauer ir Mauritz, 2006).
Siekiant efektyviau ir greičiau atstatyti sutrikusią eiseną, pacientams po galvos smegenų insulto, naudojamos ir kitos pagalbinės priemonės. Viena populiariausių – bėgimo takelis. Eich‘as H.J.
(2008) ir kiti tyrė 2 grupes pacientų poūmiu periodu, kurių A grupei 30 min. buvo taikoma treniruotė ant bėgimo takelio ir 30 min. kineziterapijos procedūra pagal Bobath‘o metodiką; B grupei – 60 min. Kineziterapija pagal Bobath‘o metodiką 5 kartus per savaitę, 6 savaites. Rezultatai parodė, kad A grupei taikyta metodika buvo efektyvesnė, nes patikimai daugiau pagerėjo ėjimo greitis, kokybė, nueitas atstumas.
Peurala S.H. (2010) ir kt. eisenos parametrus bandė veikti naudodami elektromechaninį eisenos treniruoklį vėlesniuoju periodu po insulto. Eksperimentinei grupei buvo taikoma 75 min. trukmės kineziterapijos procedūra, kurios metu 20 min. skiriama eisenos lavinimui su minėtu treniruokliu. Tuo tarpu kontrolinei grupei buvo atliekama 45 min trukmės įprasta kineziterapijos programa. Įvertinus gautus rezultatus pastebėta, kad ėjimo greitis, žingsnio ilgis pagerėjo eksperimentinės grupės tiriamųjų.
27 Į reabilitacijos programą, be kineziterapijos, elektroterapijos, masažo, dažnai įtraukiama raumenų funkcinė elektrostimuliacija, kurios tikslas - stiprinti raumenų jėgą, gerinti mikrocirkuliaciją galūnėse, apsaugoti nuo tromboembolinių komplikacijų. Daly J.J. su komanda atliko tyrimą, kurio metu vienai grupei pacientų po insulto į raumenis (m.tibialis anterior, m.peroneus longus/brevis, m.biceps femoris, m.semitendinosus ir m.semimembranosus) buvo implantuoti elektrodai. Abi pacientų grupės atliko vienodą kineziterapijos programą: 30 min. jėgos ir koordinacijos lavinimas, 30 min. eisenos lavinimas, 30 min. treniruotė ant bėgimo takelio. Tačiau vienos grupės ligoniams visos programos metu buvo atliekama funkcinė neuroraumeninė stimuliacija. Po 3 mėn. tyrimo nustatyta, kad tų ligonių, kuriems buvo taikoma elektrostimuliacija, žymiai pagerėjo eisenos mosto fazės komponentai (Dally ir kt., 2006).
Daly J.J. teigia, kad kuo daugiau raumenų yra stimuliuojama, tuo didesnio eisenos pagerėjimo galima tikėtis. Be to, jis siūlo geriau naudoti intraraumeninius elektrodus negu paviršinius.
Bogataj U. su kolegomis 6 savaites tyrė 20 pacientų po insulto. Vienai grupei buvo atliekama įprasta kineziterapijos procedūra pagal Bobath‘o metodiką, kitai – kineziterapijos procedūra derinama su funkcine elektrostimuliacija (FES). Jis padarė išvadas, kad ėjimo greitis, žingsnio ilgis, ėjimo ritmas ryškiau pagerėjo antrajai grupei. FES buvo taikoma ir pacientams, jiems treniruojantis elektromechaniniu eisenos treniruokliu. Barthel‘io, Berg‘o, ėjimo greičio testų rezultatai pagerėjo po 4 savaičių trukmės kineziterapijos programos bei pakartotinio tyrimo praėjus 6 mėn. (Tong ir kt., 2009).
Lietuvoje populiarėja naujos technologijos pusiausvyrai vertinti ir lavinti. A. Juocevičiaus ir D. Janonienė (2007) tyrė sirgusių GSI pacientų kompleksinės reabilitacijos priemonių efektyvumą ir rezultatų prognozavimą. Tam buvo panaudota pusiausvyros matavimo, treniravimo ir dokumentavimo, grįžtamojo ryšio principu paremta platforma – „MTD balance“. Su pusiausvyros platforma tirta sėdinčių ir stovinčių pacientų pusiausvyra, atlikta koreliacinė analizė su klasikiniais pusiausvyros testais ir įvairiais veiksniais (Juocevičius ir kt., 2009).
Lietuvos mokslininkai 2016 metais sukūrė naują eisenos treniruoklį „Eik“. Eisenos treniruoklis EIK skirtas asmenims, patiriantiems statinės ar dinaminės pusiausvyros laikymo bei judėjimo sunkumus po traumų, operacijų, insultų ir kitų sveikatos sutrikimų. Įrangos konstrukcija leidžia pradėti saugią reabilitaciją ankstyvojoje gydymo stadijoje, lengvai priderinama prie paciento fizinių gebėjimų, padeda lengviau atlikti savarankiškus judesius.
28 Treniruoklio savybės :
suteikia galimybę be didelių fizinių pastangų pakelti pacientą į vertikalią padėtį;
užtikrina visišką paciento saugumą lavinant pusiausvyros laikymo gebėjimus ir atliekant fizinius pratimus;
leidžia pacientui išbūti įrangoje ilgą laiką;
leidžia lengvai reguliuoti paciento kojų apkrovimą; suteikia juosmens ir klubų laisvę visomis kryptimis; padeda atlikti taisyklingo ėjimo judesius.
Įrangos modulinė konstrukcija praplečia panaudojimo galimybes nuo reabilitacinės priemonės iki efektyvios visiškai judėjimo sugebėjimus praradusio žmogaus sporto priemonės (http://www.eik-lt.eu/).
29
2.10 Vizualinių judesių poveikis po galvos smegenų insulto
Po GSI dažniausiai reikia gerinti pusiausvyrą ir atkurti prarastus judesius. Pusiausvyros atstatymas yra ypač svarbus po galvos smegenų insulto siekiant grąžinti žmogaus mobilumą.
Kalbant apie inovatyvias technologijas, skirtas reabilitacijai po galvos smegenų insulto, vienas iš naujausių metodų yra vizualinių judesių mokymas, kuris atliekamas reabilitacijos skyriuje. Šis metodas didina rankų, kojų jėgą, todėl pagerėja fizinis aktyvumas ir pusiausvyra (Tanaka ir kt., 2012). Šis mokymas įgalina dirbti abi kūno puses, atliekami dvišaliai judesiai, o tai ypač svarbu po insulto, esant hemiplegijai (Katz-Leurer ir kt., 2006). Atliekant judesius mokomasi pernešti svorį nuo vienos pusės ant kitos, gerinti eiseną. Daug dėmesio pastaruoje metu skiriama vizualinių judesių mokymui ir virtualios realybės sukūrimui, imituojamos sąlygos uždaroje aplinkoje, kurios atitinka įvairią aplinką (namai, gatvė, parduotuvė). Buvo įrodyta, kad vizualiniai judesiai ir virtuali realybė turi didelę įtaką reabilitacijai po insulto. Pacientas greičiau tampa savarankiškas (Large ir kt., 2010). Buvo įrodytas teigiamas poveikis viršutinei galūnei (Cho ir kt., 2012), pusiausvyrai (Jung ir kt., 2012), eisenai (Yoo ir kt., 2013) ir kasdienių judesių atlikimui pacientams po galvos smegenų insulto. Reabilitacija su vizualinių judesių mokymu sukuria gydymo motyvaciją dėl atliekamų judesių vertinimo (Lee ir kt., 2013).
Vizualinių judesių mokymas - naudinga priemonė reabilitacijai namuose. Reabilitacijos užsiėmimai užima mažiau laiko, nes nereikia vykti į gydymo įstaigą. Pagal rekomendacijas siekiant skatinti nervinių ląstelių aktyvumą smegenų regionuose, pratimai turėtų būti atliekami bent du kart per dieną (Austen ir kt., 2015). Įrašyta reabilitacijos programinė įranga namuose gali sekti pacientų judesius, suteikiant jiems grįžtamąjį ryšį apie atliekamą užduotį. Pavyzdžiui, jei pacientas per toli nukrypsta į kairę, tai ekrane užsidega raudona šviesa arba apie tai perspėja garsinis signalas. Pratimus galima rinktis pačiam pagal sudėtingumo lygį. Mokslininkai įrodė, kad tik 31 proc. žmonių po reabilitacijos grįžę namo atlieka rekomenduotus pratimus (Marianne ir kt., 2006). Teigiamas grįžtamasis ryšys vizualinių judesių mokymui namuose teikia daugiau vilčių ir yra patrauklesnis, todėl labiau tikėtina, kad namuose pratimai bus atliekami dažniau.
30 White kartu su kitais mokslininkais sukūrė pacientams po insulto virtualią aplinką, kurios metu buvo stebimi rankos judesiai atliekant užduotis (White ir kt., 2015). Vaizdai buvo projektuojami ant trijų sienų mažoje erdvėje, imituojant virtuvės aplinką. Buvo stebima, kokius judesius su ranka gali atlikti pacientas. Stebėjimui lengvinti prie rankos buvo pritaisytas jutiklis. Tačiau tokiuose jutikliuose buvo pastebėta daug trūkumų. Prisisegus jutiklį dažniausiai judėjimas pasidaro sudėtingesnis, slopina arba apriboja judesius. Jutikliai buvo dideli ir brangūs, todėl reabilitacijai namuose jie buvo netinkami.
Vizualinių judesių mokymas su kinect‘u yra patogesnis, nereikalaujantis daug vietos, nereikia jo nešioti prie savęs, tad judesiai neapribojami. Chang kartu su kitais mokslininkais sukūrė reabilitacijos programą, kuri palengvintų darbą kineziterapeutams (Yao-Jen ir kt., 2011). Programa paremta vizualinių judesių mokymu. Atkartojami judesiai, esantys televizoriaus ekrane, o ekrano apačioje užsidega judesio vertinimo leputė: raudona – blogai, žalia – gerai. Gauti duomenys įrašomi į kompiuterį, prijungtą prie televizoriaus. Duomenys leidžia vertinti paciento reabilitacijos eigą ir rezultatus. Tyrimais buvo nustatyta, kad vaizdo ir garso signalai kelia motyvaciją reabilitacijai. Net pasibaigus reabilitacijos programai dauguma pacientų po galvos smegenų insulto norėjo tęsti vizualinių judesių mokymą (Da Gama ir kt., 2015).
Clemson‘o universitete, Hayes ir kiti mokslininkai (2009) sukūrė 3 dimensijų virtualią aplinką naudojant kinect‘ą, kurioje virtuali ranka imituoja paciento rankos judesius dirbant su virtualiais objektais (Austen ir kt., 2015). Naudojant virtualią aplinką, užduoties sunkumą galima nustatyti pagal kiekvieną pacientą, jo galimybes. Sistema vertina ir siunčia atgalinį ryšį apie atliktą judesį. Taip labiau stimuliuojama smegenų veikla, o rezultatai skatina pacientą stengtis, tobulinti judesius. Schönauer ir kiti mokslininkai kinect‘ą panaudojo lėtinio skausmo gydymui (Schonauer ir kt., 2011). Rizzo ir kiti mokslininkai (2011) iš Pietų Kalifornijos universiteto tyrė vizualinių judesių poveikį vaikams, turintiems antsvorį. Vizualiniai judesiai pradėti naudoti ir gestų kalbos mokymui (Zafrulla ir kt., 2016).
31 2 pav. Vizualinių judesių mokymo grupavimas: reabilitacija po insulto ir vyresnių žmonių priežiūra (Adaptuota pagal - Christensen ir kt., 2009)
Paveiksle aptariama vizualinių judesių mokymo struktūra, kaip grupuojamas ir kada skiriamas vizualinių judesių mokymas. Jis skiriasi į du poskyrius: 1. Griuvimų prevencija ir 2. Reabilitacija po galvos smegenų insulto. Reabilitacija po insulto dar skiriama į erdvės vertinimą ir vizualinių judesių mokymą. Taip pat išskiriamas ir trečias poskyris - tai įvairūs žaidimai naudojant vizualinius judesius. Trečias poskyris taikomas tik praėjus prieš tai buvusius (Christensen ir kt., 2009).
Vizualinių judesių mokymas leidžia pacientams po insulto grąžinti prarastus judesius. Atlikus tyrimą buvo nustatytą, kad mokantis vizualinių judesių tikimybė patirti galvos smegenų insultą nemažėja. Sistemos neigiamas buožas, kad norint sistema naudotis namuose, kineziterapeutas turi apmokyti pacientą ligoninėje. Kitaip išauga traumų tikimybė (Tanaka ir kt., 2012).
32 Buvo atlikta keleta tyrimų siekiant nustatyti vizualinių judesių mokymą eisenos lavinimui. Stones ir Skuvic (2012) lygino kineziterapiją salėje su pusiausvyros pagalvėlėmis ir vizualinių judesių mokymą. Greitesni ir tikslesni rezultatai gauti naudojant kinect įrangą. Gabel ir kt. (2015), taip pat Pirovano ir kiti mokslininkai (2012) ištyrė visus biomechaninius parametrus, tokius kaip pradinė padėtis, sąnarių kampai, kampinis greitis. Visus šiuos skaičiavimus gavo naudodami programinę įrangą vizualinių judesių mokymui.
Sukaupti duomenys rodo, kad vizualinių judesių atkartojimas leidžia įvertinti eiseną ir pusiausvyrą taip pat tiksliai kaip ir kitos sistemos (Clark ir kt., 2013), įskaitant ir sistemas, naudojančias fotoaparatus su 3D judesio analize. Sistemos išmatuoja sveikų, jaunų, pagyvenusių ir sergančių žmonių žingsnio ilgį, svorio pernešimą ant pėdos, greitį, tarp galūnių esančią asimetriją (Patterson ir kt., 2014).
2.11 Inovatyvios technologijos vizualinių judesių mokymui
Siekiant gauti greitesnius ir informatyvesnius rezultatus vizualinių judesių mokymui, buvo pradėda naudoti Microsoft Kinect‘as. Kinect‘as yra išorinis įrenginys sukurtas Microsoft, skirtas naudoti kartu su Xbox 360 žaidimų platforma. Vizualinių judesių mokymo sistemą sudaro televizorius, vaizdo ir garso jutiklis. Jutiklis leidžia vartotojams, šiuo atveju pacientams po galvos smegenų insulto, kontroliuoti savo kūno padėtį atliekant tam tiktus programinės įrangos reikalaujamus judesius. Reabilitacijos metu, naudojant vizualinių judesių mokymą, pacientas save kontroliuoja, stebi savo atliekamus judesius.
Nors kinect‘as buvo sukurtas kaip žaidimų įrankis, atlikti tyrimai leidžia jį naudoti kaip reabilitacijos priemonę. Naudojant šią priemonę galima tiksliau ir greičiau gauti rezultatus. Įranga nustato sąnarių kampus, o reabilitacijos pratimus galima parinkti atsižvelgiant į paciento sutrikimus ir pajėgumą (Da Gama ir kt., 2015).
Neil kartu su kitais mokslininkais (2014) vizualinių judesių atkartojimui panaudojo Sony PlayStation įrangą. Jie naudojo virtualius žaidimus reabilitacijai po insulto, griuvimų prevencijai, vaikams, turintiems antsvorį.
33 kontrolę ir sutrikimus, kurie susiję su ilgalaikiais rezultatais, tačiau negali būti stebimi su standartiniais vertinimais. Be to, naudojant šias priemones galima geriau sekti eisenos mokymą, vertinant simetriją ir svorio pernešimą (Patterson ir kt., 2014).
Vizualinių judesių mokymui taip pat naudojama telereabilitacija. Ji grindžiama nuotolinio ryšio naudojimu. Telereabilitacija yra telekomunikacijų, nuotolinio stebėjimo eksploatavimo technologija. Tokios reabilitacijos paslaugos gali būti taikomos telefonu, elektroniniu paštu ar vaizdo konferencijomis. Vaizdo konferencijos yra efektyviausia telereabilitacijos forma, nes vizualinių judesių mokymas vyksta „akis į akį“ (Pablo ir kt., 2015).
Telereabilitacijai buvo vertinamos 7 sistemos: AIM ®, Conference XP®, SeeMe®, ICQ®, MSN®, Skype®, YAHOO®. Tyrimui parinkti Dell ir Sony nešiojami kompiuteriai su Microsoft Windows XP programine įranga. Geriausia vaizdo ir garso kokybė buvo naudojant SeeMe® sistemą (Tousignant M ir kt., 2015).
SeeMe® sistema (3 pav.) - tai inovatyvi kineziterapeuto kontroliuojama mankšta. Ji skirta reabilitacijos programai ir paciento progreso stebėjimui (Laver ir kt., 2013).
3 pav. SeeMe sistemos žaidimai naudojami reabilitacijai po insulto (Laver ir kt., 2013). Microsoft Kinect yra išorinių daviklių registratorius, jį galima naudoti su žaidimų konsolės rinkiniu Xbox 360 arba prijungti prie televizoriaus ar kompiuterio ir naudoti su kitomis reabilitacijos programomis, tokiomis kaip SeeMe®, IREX® ir kt.
34 4 paveikslas. Kinect jutiklis. 1. Gylio matuoklis; 2. RGB kamera; 3. Mikrofono masyvas; 4.
Mechanizuota bazė. (Kathryn LaBelle, 2011)
RGB kamera fiksuoja 2-dimensijų spalvotus vaizdus, sąnario padėtis žaidimo metu. Keturi mikrofonai išsidėstę horizontalia juosta leidžia atpažinti kalbėjimą su akustinio šaltinio lokalizacija, slopina aplinkos triukšmą ir aidą.
Du jutikliai sudaro gylio analizę: infraraudonųjų spindulių projektorius ir nespalvotas CMOS jutiklis (Crawford ir kt., 2011). Kartu tai gestų atpažinimo ir skeleto sekimo pagrindas. Infraraudonųjų spindulių šviesos projektorius sudaro tinklelį, o gylio žemėlapis sukuriamas remiantis tais pačiais infraraudonaisiais spinduliais.
Kinect‘as registruoja 24 žmogaus sąnarius, dėl kurių gaunama 3x3 sukimosi matrica, X-Y ir Z koordinatėmis (5 pav).
35
2.12 Vizualinių judesių poveikis sergantiems depresija
Kai kurie tyrimai skelbia, kad pacientai po insulto tampa izoliuoti nuo savo kasdienės veiklos, šeimos narių, visuomenės. Daugiau kaip 50% pacientų patiria depresiją, kitus psichikos sutrikimus, kaip nerimas, apatija. Depresija turi neigiamos įtakos apetitui, gyvenimas atrodo kaip ištisas neigiamas veiksnys, kuris turi didelės įtakos reabilitacijai (Kim ir kt., 2007). Dėl tokio požiūrio į gyvenimą pacientai po insulto dažnai nutraukia santykius su kitais žmonėmis, vengia viešų vietų (Choi, 2007).
Literatūroje nepavyko rasti duomenų, nagrinėjančių grįžtamojo ryšio poveikį liemens/apatinės galūnės ir pusiausvyros funkcijų pokyčiams asmenims su psichine negalia, patyrusiems GSI. Psichinę negalią turintiems asmenims po GSI motorikos sutrikimai pasireiškia mažiau tiksliomis atliekamomis užduotimis, lėtesniais ir silpnesniais judesiais, pailgėjusiu reakcijos laiku ir depresinėmis prislėgtomis nuotaikomis (Arene, Hidler, 2009).
Bateni (2012) nustatė, kad vizualinių judesių mokymas sušvelnina psichologines problemas, tokias kaip depresija, bejėgiškumas, sudėtingi tarpasmeniniai santykiai. Dauguma mokslinių tyrimų orientuoti į fizinius aspektus, tačiau nedaugelis tyrimų buvo atlikta siekiant atsižvelgti į psichologines ir socialines problemas, susijusias su reabilitacija. Todėl šis tyrimas buvo skirtas nustatyti ne tik pusiausvyros, eisenos lavinimą su vizualinių judesių mokymu, bet ir psichologines problemas po insulto, pavyzdžiui, depresijos.
Dėl pažangių technologijų vyresnių žmonių priežiūra lengvėja, ji gali būti prieinama bet kuriuo paros metu privačioje ar kitoje aplinkoje. Vizualinių judesių mokymas yra komerciškai prieinama įranga, dėl kurios pradeda plisti reabilitacija namuose ir ligoninėje (6 pav.) (Thom T ir kt., 2006).
36
3. TYRIMO METODIKA
3.1 Tiriamieji
Tyrimas buvo atliktas Kauno respublikinėje ligoninėje, Reabilitacijos skyriuje. Tyrimo laikas: 2015m. birželio – rugsėjo mėn. Tyrimui vykdyti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC –FMR(M)-808. Iš visų tiriamųjų buvo gautas raštiškas sutikimas dalyvauti tyrime.
Tyrime dalyvavo 60 (65-75 metų) tiriamųjų po galvos smegenų išeminio insulto. Atsitiktiniu būdu tiriamieji buvo suskirstyti į dvi grupes: įprasto poveikio (19 vyrų ir 11 moterų, vidutinis amžius 70,7(SN=3,8) metų) ir tiriamąją (8 vyrai ir 22 moterys, vidutinis amžius 69(SN=3,1) metų).
Tai buvo pilotinis tyrimas.
Atrankos kriterijai:
Amžius nuo 65 iki 75 metų;
Berg pusiausvyros testo balų suma ne mažesnė nei 41 balas; Trumpos protinės būklės testo balų suma ne mažesnė nei 21 balas.
Naudoti testai:
Berg pusiausvyros skalė;
Tinetti eisenos ir pusiausvyros skalė; Trumpas protinės būklės testas; „Stotis ir eiti“ testas;
Hamiltono depresijos skalė.
Tyrimo priemonės:
Kompiuteris su įdiegta „SeeMe“ kompiuterine sistema; Kinect įranga.
37 Įprasto poveikio grupei buvo taikoma kineziterapija, o tiriamajai grupei - kineziterapija kartu su vizualinių judesių atkartojimu. Įprasto poveikio grupei 3 savaites buvo taikyta kineziterapija salėje 6 kartus per savaitę, 2 kartus per dieną, užsiėmimo trukmė 30 min. Kineziterapija buvo skirta pusiausvyrai, naudojant pusiausvyros pagalvėles, eisenai, svorio pernešimui gerinti.
Tiriamajai grupei 3 savaites buvo taikoma kineziterapija ir vizualinių judesių atkartojimo metodas. Vizualinių judesių atkartojimo metodas – tai metodas, kuris sukuria virtualią aplinką ir naudojant įvairius vizualinius žaidimus lavina eiseną ir pusiausvyrą. Užsiėmimai vyko 6 dienas per savaitę, 2 kartus per dieną, ryte – kineziterapija, o po pietų – vizualinių judesių atkartojimo užsiėmimai, visi užsiėmimai truko po 30 min.
Vizualinių judesių atkartojimo metodas – tai metodas naudojant įvairius vizualinius žaidimus, kurie lavina eiseną ir pusiausvyrą. Užsiėmimai vyko naudojant SeeMe sistemą 5 dienas per savaitę, 2 kartus per dieną, nuo pusvalandžio iki valandos. Iš ryto buvo taikoma kineziterapija salėje, o po pietų – vizualinių judesių mokymas. Rezultatams vertinti naudota Berg pusiausvyros skalė sėdint ir stovint, trumpas protinės būklės testas, Tineti pusiausvyros ir eisenos skalė, „stotis ir eiti“ testas, Hamiltono depresijos vertinimo skalė.
3.2.1 Eisenos ir pusiausvyros vertinimas
„Stotis ir eiti“ pasirinktas siekiant įvertinti eiseną. Tai paprastas ir praktiškas metodas,
nereikalaujantis ypatingos įrangos ar atlikimo įgūdžių, lengvai atliekamas bet kokiomis aplinkos sąlygomis.
Atliekant testą tiriamasis sėdi ant kėdės atsirėmęs į atlošą, kėdės sėdynės aukštis 46 cm., ranktūrių – 65 cm. Tiriamasis išgirdęs komandą „eiti“ atsistoja nuo kėdės, eina patogiu greičiu 3 m. atstumą, apsisuka ir grįžęs atgal atsisėda ant kėdės.
„Stotis ir eiti“ testo metu matuojamas laikas (sekundėmis), t. y. kiek tiriamasis užtrunka nueiti atstumą. Laikas matuojamas chronometru nuo komandos „eiti“ iki momento, kada tiriamasis atsisėda, vėl nugara remdamasis į kėdės atlošą. Tiriamieji gali naudotis jiems įprasta kompensacine priemone, bet kito žmogaus pagalba neteikiama. Tyrėjas tik lydi tiriamąjį, kad apsidraustų nuo galimo kritimo.
38 (Whitney et al, 2005). Užduoties atlikimas neturėtų užtrukti ilgiau kaip 30 s, priešingu atveju galima teigti, kad pacientui kasdieninėje veikloje reikalinga didelė kito asmens pagalba ir rizika pargriūti yra labai didelė (7 pav.).
7 pav. Stotis ir eiti testo schema (Whitney et al, 2005)
Tinetti skalė. Tai vienas iš plačiai naudojamų mobilumo ir eisenos vertinimo testų. Jis
susideda iš 2 dalių: pusiausvyros ir eisenos testų. Jo metu paciento gebėjimas atlikti specifinę užduotį vertinamas balais. Testo užduotys vertinamos trimis balais (nuo 0 iki 2). 0 balų parodo didžiausią sutrikimą, 2 balai – atspindi paciento savarankiškumą. Galutinė balų suma susideda iš pusiausvyros ir ėjimo testų vertinimo balų. Pusiausvyros testo maksimali suma yra 16 balų, ėjimo – 12 balų. Minimali Tinetti testo bendra suma 0 balų, maksimali – 28 balai.
Interpretacija:
• 0 – 19 balų yra didelė rizika nugriūti; • 20 – 24 balai – vidutinė rizika nugriūti; • 25 – 28 balai – rizikos nugriūti nėra.
Berg pusiausvyros vertinimo skalė. Berg skalę sudaro 14 užduočių, atliekamų sėdint ir
39 padėtį reikiamą laikotarpį vertinamas 4 balais. 0 balų – negeba atlikti užduoties. Maksimalus galimas rezultatas 56 balai:
41–56 balai rodo mažą tikimybę pargriūti; 21–40 – vidutinę tikimybę pargriūti;
surinkus mažiau nei 20 balų laikoma, kad pacientas turi rimtų pusiausvyros sutrikimų ir yra didelė rizika pargriūti (Cole et al., 1995).
Trumpas protinės būklės vertinimas (Mini Mental State Examination – MMSE) - tai
plačiausiai pasaulyje naudojamas formalizuotas kognityvinių funkcijų tyrimo metodas. Jis svarbus tiek pažintinių funkcijų veiklos sutrikimų įvertinimo objektyvizavimui, tiek kaip demencijos atrankos instrumentas.
Hamiltono depresijos vertinimo skalė - depresijos skalė (sutrumpintai HAM-D) yra
klinikinis paciento psichinės būklės vertinimo instrumentas, kurį gydytojai naudoja depresinių sutrikimų sunkumui nustatyti. Max Hamilton šį instrumentą paskelbė 1960 m., bet vėliau jis buvo keletą kartų peržiūrimas ir modifikuojamas (Hamilton, 1980). Lietuvoje Hamiltono depresijos vertinimo skalę aprašė Habil. dr. Robertas Bunevičius, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Psichofiziologijos ir reabilitacijos institutas.
Iš pradžių HAM-D skalė buvo laikoma depresijos vertinimo „auksiniu standartu“, tačiau pastaruoju metu ji susilaukė kritikos tiek dėl depresijos koncepcijos, tiek dėl naudojimo tikslų [4]. HAM-D skalė nėra naudojama kaip depresijos diagnostikos ar skryningo instrumentas. Dažniausiai ji naudojama depresijos sunkumui ir kitimui įvertinti gydant depresinius sutrikimus. HAM-D išlieka vienu populiariausių instrumentų atliekant depresijos mokslinius tyrimus, nors plačiai naudojama ir klinikiniame darbe.
40 nuo 0 iki 7 – normalūs nuotaikos svyravimai;
nuo 8 iki 19 – lengva depresija;
20 ir daugiau – rodo vidutinio sunkumo depresiją.
Pastarasis įvertis dažnai taikomas įtraukiant pacientus į depresijos klinikinius tyrimus.
„SeeMe“ yra kompiuterinė programa, kuri gali būti įdiegta bet kuriame kompiuteryje,
atititinkančiame minimalius techninės įrangos reikalavimus. SeeMe naudojama judėjimo reabilitacijai atlikti. Naudojant kompiuterinius žaidimus, paremtus judesių aptikimu paveikslėlyje ir užfiksuojant USB kamera, SeeMe pagalba atliekami energingi pratimai. Grįžtamasis ryšys, pristatytas sistemos, leidžia išsamiai pažvelgti į kiekvieną treniruotę bei ilgalaikę pažangą (8 pav).
8 pav. SeeMe sistema (Adaptuota pagal - Virtual reality kinect rehabilitation, 2016) SeeMe inovatoriškumas:
Linksmai atliekama reabilitacija;
Treniruotėje gausu įsipareigojimų, džiaugsmo ir sveikos konkurencijos;
Bio grįžtamasis ryšys. Visiškas treniruočių bei ilgalaikės pažangos suvokimas. Leidžia kaupti gydymo rezultatus;
Paprastumas. Programa gali būti įdiegta beveik visur;
Taikymo lankstumas. Sustiprinta gydytojo kūrybiškumo sistema gauna papildomos naudos
