LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
ŠIRDIES, KRŪTINĖS IR KRAUJAGYSLIŲ CHIRURGIJOS KLINIKA
BAIGIAMASIS MOKSLINIS DARBAS
Veiksnių, darančių įtaką ankstyvų komplikacijų atsiradimui po operacinio ir
endovaskulinio klubinių arterijų gydymo, paieška
Darbo autorius: Arnas Lukošiūnas, MF, VI k., 7gr.
Mokslinis vadovas: Doc. Linas Velička
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUMPOS ... 6
6. SĄVOKOS ... 7
7. ĮVADAS ... 8
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 9
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
9.1. Komplikacijos po klubinių arterijų kraujotaką atkuriančio endovaskulinio ir chirurginio gydymo (lietuvių autorių literatūra) ... 10
9.2. Komplikacijos po endovaskulinio klubinių arterijų gydymo (užsienio autorių literatūra) ... 11
9.3. Komplikacijos po chirurginės klubinių arterijų rekonstrukcijos (užsienio autorių literatūra) .... 12
9.4. Studijos, lyginančios endovaskulinį ir chirurginį klubinių arterijų gydymą tarpusavyje ... 14
10. TYRIMO METODIKA ... 15
11. REZULTATAI ... 18
11.1. Bendrieji tyrime dalyvavusių pacientų ir taikytų KA gydymo metodų duomenys ... 18
11.2. Endovaskulinės ir chirurginės gydymo grupių ligonių palyginimas prieš intervenciją ... 18
11.3. Bendrieji endovaskulinių ir chirurginių grupių intervencijų duomenys, grupių palyginimas tarpusavyje ... 20
11.4. Komplikacijos endovaskulinio KA gydymo grupėje ... 21
11.5. Komplikacijos chirurginio KA gydymo grupėje ... 23
11.6. Komplikacijų palyginimas tarp endovaskulinio ir chirurginio gydymo grupių ... 24
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 25
12.1. Klubinių arterijų endovaskulinio gydymo komplikacijos ... 25
12.2. Klubinių arterijų chirurginio gydymo komplikacijos ... 26
12.3. Komplikacijų palyginimas tarp endovaskulio ir chirurginio klubinių arterijų gydymo ... 27
13. IŠVADOS ... 28
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 29
3
1. SANTRAUKA
Arnas Lukošiūnas
Veiksnių, darančių įtaką ankstyvų komplikacijų atsiradimui po operacinio ir endovaskulinio klubinių arterijų gydymo, paieška
Tyrimo tikslas ir uždaviniai: ištirti ir nustatyti, kokie veiksniai galimai darė įtaką ankstyvų (intervencinių ir artimų pointervencinių) komplikacijų atsiradimui tarp pacientų, operuotų 2016 metais LSMU KK Kraujagyslių chirurgijos skyriuje, taikant chirurginį ir endovaskulinį klubinių arterijų (KA) gydymą.
Tyrimo metodai: atliktas retrospektyvinis kohortinis tyrimas LSMUL KK kraujagyslių chirurgijos klinikoje 2016-2017 metais. Į tyrimą įtraukti visi pacientai 2016 metais stacionarizuoti į LSMUL KK kraujagyslių chirurgijos skyrių, dėl lėtinės kojų išemijos ir kuriems buvo atlikta endovaskulinė arba chirurginė KA kraujotaką atkurianti intervencija. Duomenys surinkti analizuojant gydymo stacionare ligos istorijas. Duomenų analizė atlikta naudojantis SPSS 22.0.
Tyrimo rezultatai: iš viso išanalizuotos 146 pacientų ligos istorijos, iš jų 76,7% (n=112) vyrų, pacientų amžiaus vidurkis 67,1 ± 10,4 m. Nustatyti 177 KA pažeidimai, atliktos 168 kraujotaką atkuriančios intervencijos: endovaskulinis gydymo metodas 65,5% (n=110), o chirurginis - 34,5% (n=58) visų atvejų. Endovaskulinėje grupėje bendrai komplikacijų pasireiškė 23,6% (n=26) (intervencinės – 16,4% (n=18), pointervencinės – 8,2% (n=9)), dažniausios komplikacijos: distalinė embolizacija – 8,2% (n=9) ir disekacija – 7,3% (n=8). Daugiau intervencinių komplikacijų pasitaikė naudojant ilgesnį stentą (p=0,006), ilgesnei intervencijos trukmei (p=0,017) ir intervenciją atliekant gydytojui D (0,026); o pointervencinių komplikacijų – intervenciją atliekant gydytojui B (0,018). Chirurginėje grupėje bendrai komplikacijų registruota 27,6% (n=16) (intervencinės – 3,4% (n=2), pointervencinės – 24,1% (n=14)), dažniausios: žaizdos infekcija – 6,9% (n=4), kraujavimas – 5,2% (n=3) ir ūminė šunto trombozė – 5,2% (n=3). Rizikos veiksnių, susijusių su komplikacijų dažniu, šioje grupėje nerasta. Mirštamumas chirurginėje grupėje – 8,6%, endovaskulinėje – 1,8%.
4
2. SUMMARY
Arnas Lukošiūnas
Investigation of potential risk factors, predisposing early complications occurrence after iliac arteries endovascular intervention and open reconstruction
Objectives: To investigate and determine what potential risk factors could possibly predispose early (interventional and post-interventional) complications occurrence after iliac arteries endovascular intervention and open reconstruction performed in LUHS Kaunas Clinics Vascular department.
Methods: A retrospective study was made in LUHS Kaunas Clinics Vascular surgery department in 2016-2017 years. All patients, who had chronic lower limb ischaemia and underwent endovascular or open iliac arteries reconstruction, were included in this study. The data was collected from medical records. Data analysis was performed using SPSS 22.0.
Results: In all 146 patients medical records were analysed, 76,7% (n=112) were male, mean age was 67,1 ± 10,4 yr. Altogether 177 iliac arteries lesions were founded and 168 reconstructive interventions were made: 65,5% (n=110) – endovascular and 34,5% (n=58) – open surgery. In endovascular group complications were registered in 23,6% (n=26) cases (interventional - 16,4% (n=18), post-interventional – 8,2% (n=9)), most common were: distal embolization 8,2% (n=9) and dissection 7,3% (n=8). Longer duration of the intervention (p=0,017), longer stent length (p=0,006) and interventional radiologist D (0,026) were factors associated with interventional complications, while interventional radiologist B (0,018) – with post-interventional complications. In open reconstruction group complications were registered in 27,6% (n=16) cases (interventional – 3,4% (n=2), post-interventional – 24,1% (n=14)), most common were: wound infection – 6,9% (n=4), bleeding – 5,2% (n=3) and acute graft thrombosis – 5,2% (n=3). No risks factors, associated with complications, were found. Mortality in endovascular group was 1,8%, in open reconstruction group – 8,6%.
5
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorių interesų konflikto nebuvo.
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
5. SANTRUMPOS
AAŠ – aortos-abiejų šlaunų AH – arterinė hipertenzija AŠ – aortos-šlaunies
BKA – bendroji klubinė arterija CD – cukrinis diabetas
EA - endarterektomija
IKA – išorinė klubinė arterija IŠL – išeminė širdies liga KA – klubinė arterija KŠ – klubinės-šlaunies
KŽI – kulkšnies ir žasto indeksas
LSMUL KK – Lietuvos Sveikatos Mokslų universitetinė ligoninė Kauno Klinikos MI – miokardo infarktas
PAOL – periferinė arterijų okliuzinė liga PŠ – pažastinės-šlaunies
PTA – perkutaninė transliuminalinė angioplastika ŠŠ – šlaunies-šlaunies
7
6. SĄVOKOS
Ankstyva komplikacija – komplikacija, pasireiškusi intervenciniu ar artimuoju pointervenciniu laikotarpiu.
Artimoji pointervencinė komplikacija – komplikacija, užregistruota buvimo stacionare laikotarpiu, susijusi su atlikta gydomąja intervencija.
Endarterektomija – chirurginis vidinio kraujagyslės sluoksnio pašalinimas, dėl aterosklerozinių plokštelių nulemto kraujagyslės spindžio susiaurėjimo ar pilno užakimo.
Perkutaninė transliuminalinė angioplastika – minimaliai invazyvi intervencija, kurios metu specialaus baliono pagalba atveriama susiaurėjusi ar užakusi arterija ir suformuojamos sąlygos kraujui toliau tekėti kraujagyslės distaliąja kryptimi.
Intervencinė komplikacija – komplikacija, užregistruota gydomosios intervencijos metu.
Stentavimas – perkutaninė intervencija, kurios metu į arteriją įvedamas tinklelio formos vamzdelis, kad palaikyti ją atvirą.
8
7. ĮVADAS
Aortos-klubinių arterijų okliuzinė liga yra jau pažengusios ir vėlyvos aterosklerozinės kraujagyslių ligos apraiška. Pacientai, turintys šią sunkią bei dažniausiai įvairaus laipsnio patologiją, dažnai kreipiasi dėl varginančių simptomų, svyruojančių nuo kasdieninę veiklą apribojančios klaudikacijos iki galūnei pavojingos išemijos [1]. Pagrindinis gydymo tikslas išlieka tas pats ir yra siejamas su arterinio pratekėjimo atkūrimu į tolimesnes apatinės galūnės sritis ir dubenį, tačiau terapinės galimybės ir metodai šiam tikslui pasiekti laikui bėgant keičiasi ir vystosi toliau [2].
Naujose Trans-Atlantic Inter-Society Consensus (TASC) II rekomendacijose visų pirmiausia atkreipiamas dėmesys į pažeidimo morfologiją, kuria remiantis aortos-klubinių arterijų pažeidimai charakterizuojami juos suskirstant į 4 tipus: TASC A – D. Šios gairės pabrėžia, kad pirmo pasirinkimo gydymo metodas esant TASC A ir B pažeidimo tipams yra endovaskulinė intervencija, priešingai, esant TASC C ir D tipo pažeidimams (kurie apima ilgesnius ir/ar daugybinius klubinių arterijų (KA) susiaurėjimus ir/ar užakimus) auksiniu standartu išlieka chirurginis revaskuliarizacijos metodas [3]. Tačiau, nors šunto suformavimas sąlygoja gerą arterinio kraujo pratekamumą [4], negalima neatkreipti dėmesio į padidėjusią mirštamumo ir komplikacijų riziką po šios didelės apimties operacijų [1,5,6], dėl ko pastaruoju metu yra labai išaugęs domėjimasis bei naudojimasis mažai invaziniais metodais norint pasiekti tą patį terapinį rezultatą [2].
9
8. DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Tikslas: Nustatyti, kokie veiksniai galimai darė įtaką ankstyvų (intervencinių ir artimų pointervencinių) komplikacijų atsiradimui tarp pacientų, operuotų 2016 metais LSMUL KK Kraujagyslių chirurgijos skyriuje, taikant chirurginį ir endovaskulinį klubinių arterijų gydymą.
Uždaviniai:
1. Nustatyti kokios dažniausiai ankstyvos (intervencinės ir artimosios pointervencinės) komplikacijos pasireiškė pacientams, kuriems taikytas klubinių arterijų chirurginis gydymo metodas 2016 metais LSMUL KK Kraujagyslių chirurgijos skyriuje.
2. Nustatyti kokios dažniausiai ankstyvos (intervencinės ir artimosios pointervencinės) komplikacijos pasireiškė pacientams, kuriems taikytas endovaskulinis klubinių arterijų gydymo metodas 2016 metais LSMUL KK Kraujagyslių chirurgijos skyriuje.
3. Apskaičiuoti ar yra statistiškai reikšmingas skirtumas tarp ankstyvų (intervencinių ir pointervencinių) komplikacijų po endovaksulinio klubinių arterijų gydymo ir procedūrą atlikusio intervencinio radiologo.
4. Apskaičiuoti ar yra statistiškai reikšmingas skirtumas tarp ankstyvų (intervencinių ir pointervencinių) komplikacijų po chirurginio klubinių arterijų gydymo ir operaciją atlikusio kraujagyslių chirurgo.
5. Nustatyti ar yra ryšys tarp kitų galimų predisponuojančių veiksnių (lytis, amžius, rūkymas, AH, IŠL, CD, KŽI, kojos išemijos laipsnis, pažeidimo tipas pagal TASC II klasifikaciją (A/B ir C/D), endovaskulinės intervencijos tipas (PTA ir KA stentavimas), naudoto baliono plotis ir ilgis, stento plotis ir ilgis, endovaskulinės intervencijos trukmė, chirurginės intervencijos tipas (EA ir šuntavimas; anatominis ir ekstra-anatominis chirurginis kraujotakos atstatymas), naudoto protezo plotis, chirurginės intervencijos trukmė ir komplikacijų dažnio po chirurginio ir endovaskulinio klubinių arterijų gydymo.
10
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1. Komplikacijos po klubinių arterijų kraujotaką atkuriančio endovaskulinio ir chirurginio gydymo (lietuvių autorių literatūra)
N. Aleksynas ir kiti [10] savo darbe apie endovaskulinį KA gydymą pateikė keletą duomenų apie intervencijos metu ir po jos pasireiškusias komplikacijas. Komplikacijos buvo suskirstytos į dvi grupes: mažosios (hematoma šlaunies srityje, distalinė embolizacija, kraujagyslės perforacija) – operacinio gydymo neprireikė ir didžiosios (skrotalinė ir retroperitoninė hematomos) – prireikė operacinio gydymo. Hematomos krikšnies srityje gydytos konservatyviai, kraujagyslės perforacijos – embolzuotos plienine spirale, o distalinės embolizacijos atvejais – atlikta embolų aspiracija ar regioninė fibrinolizė. Bendras komplikacijų dažnis nuo 1% iki 6,5%, iš kurių didžioji dalis – mažosios (87%).
Ž. Kavaliauskienė ir kiti [11] atliko sisteminę analizę, kurioje apžvelgia 17 užsienio autorių atliktų studijų ir pateikė apibendrintus duomenis. Komplikacijų dažnis po KA angioplastikos aprašytose studijose svyruoja nuo 3% iki 7,9%, o po atlikto KA stentavimo – nuo 2% iki 24 %. Dažniausiai registruotos komplikacijos buvo: distalinė embolizacija (12 studijų, nuo 2% iki 13%), hematoma intervencijos srityje (10 studijų, nuo 3% iki 15%), pseudoaneurizma (11 studijų, nuo 1% iki 4%), ir KA plyšimas (5 studijos, nuo 0,5% iki 2%). Ankstyvosios mirties atvejai aprašyti 5 studijose ir vyrauja nuo 0,7% iki 3,6%.
11 9.2. Komplikacijos po endovaskulinio klubinių arterijų gydymo (užsienio autorių literatūra)
Apžvelgtos dvi sisteminės ir viena meta-analizė, kuriose aprašomas komplikacijų dažnis po KA endovaskulinio gydymo [13-15]. Bendri studijų duomenys pateikti lentelėje (žr. lentelė nr. 1).
1 lentelė. Bendrieji sisteminių apžvalgų ir meta-analizių duomenys. Pirmasis
autorius Metai Studijos n
Techninė sėkmė (%) Komplikacijos (%) Mirštamumas 30d. (%) Jongkind [13] 2010 19 1711 86 - 100 3 – 45 0 - 6,7 Ye [14] 2011 16 958 92,8 15,3 2,4 - 3,4 Indes [15] 2013 28 1625 94,8 13,4 0,7 n – pacientų skaičius.
Dviejose apžvalgose komplikacijos išskirstytos ir aprašytos plačiau [13,14]. Viena iš dažniausiai registruotų komplikacijų, susijusių su intervencijos (punkcijos) vieta, buvo hematoma kirkšnies srityje ir vyravo nuo 3,7% iki 17% [13,14]. Kitos neretai pasitaikančios komplikacijos buvo: distalinė embolizacija - nuo 1% iki 11%, disekacija – nuo 1,2% iki 5%, KA plyšimas – nuo 0,5% iki 3%. Jongkind ir kiti [13] taip pat paminėjo susiformavusių pseudoaneurizmų atvejus – nuo 0,5% iki 3%, o Ye ir kiti [14] papildomai aprašė kontrasto sukeltą nefropatiją – 1,6% bei pointervenciniu laikotarpiu pasireiškusį insultą – 0,3% ir kraujavimą – 0,3% visų atvejų.
Disekacija ir KA plyšimas dažniausiai gydyti dengto stento implantavimu, distalinė embolizacija – apsiracine trombolize. Chirurginis gydymas buvo reikalingas mažiau nei pusei pacientų, kuriems susiformavo pseudoaneurizma ir keliems pacientams, kuriems buvo hematoma ar kraujagyslės plyšimas [13].
Papildomai išanalizuota 8 retrospektyvios studijos, kuriose taip pat pateikiami duomenys apie komplikacijas, po KA endovaskulinio gydymo (žr. lentelė nr. 2).
2 lentelė. Bendri retrospektyvių studijų duomenys. Pirmasis autorius Metai n Techninė sėkmė
12 Ozkan ir kiti [18] suskirstė komplikacijas į mažąsias (hematoma, asimptominė distalinė embolizacija) ir didžiąsias (KA plyšimas, pseudoaneurizma, distalinė embolizacija, sisteminės komplikacijos), Burke ir kiti [16] išskyrė į vietines (hematoma, žaizdos infekcija, kraujavimas, limforėja) ir sistemines (MI, insultas, ŪIFN).
Retrospektyviose studijose dažniausiai aprašytos komplikacijos buvo: hematoma (1,1% – 4,4%) ir KA plyšimas (0,7% – 3,4%) – 4/8 studijų. Disekacija (3,4% – 5%), distalinė embolizacija (0,9% – 4,2%), kraujavimas (1,8% – 5,7%), pseudoaneurizma (1% – 2,9%) ir ūminis inkstų funkcijos nepakankamumas (ŪIFN) (1,2% – 5%) registruoti 3 iš 8 studijų. Rečiau aprašytos komplikacijos: žaizdos infekcija (0,8% – 2,3%), MI (0,7% – 1,1%) ir insultas (0,5% – 1,1%) – 2/8 studijų. Pavienės studijos aprašė pneumonijos – 1%, trombozės – 0,8% ir limforėjos – 0,6% atvejus.
Daugeliu atvejų, kaip ir sisteminėje apžvalgoje, disekacija gydyta papildomo stento implantavimu [18], KA plyšimas– dengtu stentu [17,22] ar operuoti [22], distalinė embolizacija – aspiracine trombektomija [18] ar embolektomija [17,22], pseudoaneurizma užspausta UG kontrolėje [18], kitos sisteminės komplikacijos gydytos konservatyviai [18].
Indes ir kiti [24] atliktame kitame tyrime pateikė duomenis, jog komplikacijos statistiškai reikšmingai dažniau stebėtos tarp pacientų, kuriems endovaskulinę intervenciją atliko gydytojai, turėję <17 procedūrų per metus (18,7%), lyginant su pacientais, kuriems procedūrą atliko gydytojai, turėję ≥17 procedūrų per metus (12,6%)(p=0,002).
Ichihashi ir kiti [25] aptiko, jog komplikacijos dažniau pasireiškia pacientams TASC-II C/D grupėje (9%), nei TASC-II A/B grupėje (3%)(p=0,014).
9.3. Komplikacijos po chirurginės klubinių arterijų rekonstrukcijos (užsienio autorių literatūra)
Išanalizuotos dvi sisteminės apžvalgos ir 1 meta-analizė, kuriose pateikiami duomenys apie komplikacijas po chirurginio KA gydymo (3,15,16)(žr. lentelė nr. 3).
3 lentelė. Bendrieji sisteminių apžvalgų ir meta-analizės duomenys.
n – pacientų skaičius
Pirmasis autorius Metai Studijos n Komplikacijos (%) Mirštamumas 30d. (%)
de Vries [5] 1997 23 6149 19,7 4,4
Chiu [26] 2010 45 8006 21,3 3,4
13 Komplikacijos studijose buvo suskirstytos į dvi grupes: sisteminės ir lokalios [5,26]. Registruotų komplikacijų dažnis studijose buvo įvairus: sisteminės komplikacijos vyravo nuo 3,8% iki 21,3%, o lokaliosios – nuo 3,4% iki 22% [5,26].
Taip pat papildomai išanalizuotos 9 retrospektyvios (iki 10 metų senumo studijos), kuriose pateiktas komplikacijų dažnis po chirurginės KA rekonstrukcijos (žr. lentelė nr. 4).
4 lentelė. Bendrieji retrospektyvių studijų duomenys.
Pirmasis autorius Metai n Komplikacijos (%) Mirštamumas 30d. (%)
Hertzer [27] 2007 538 30,2 6,6 Carsten [28] 2008 40 12,5 0 Ricco [29] 2008 143 13 0,7 Burke [16] 2010 118 37 0,9 Indes [19] 2010 4119 14,6 2,5 Piazza [30] 2011 92 14,1 1,1 Ballota [31] 2012 234 14,4 0,4 Sen [32] 2013 99 42 3 Sachwani [22] 2013 101 34,7 4 n – pacientų skaičius
Apibendrinus retrospektyvių studijų duomenis, sisteminės komplikacijos pasireiškė nuo 4,6% iki 34%, lokalios komplikacijos – nuo 3,8% iki 40,7%.
Registruotos šios dažniausios sisteminės komplikacijos (7 iš 9 studijų): pulmunologinės (pneumonija, ūminis kvėpavimo nepakankamumas, atelektazė) – nuo 1,7% iki 16,8% ir kardiologinės (miokardo infarktas, prieširdžių virpėjimas, širdies nepakankamumas) – nuo 1,7% iki 4%. Rečiau registruotos sisteminės komplikacijos (4 iš 9 studijų): gastrointestinalinės (nepraeinamumas, išeminis kolitas) – nuo 1,3% iki 11,9%, neurologinės (insultas) – nuo 0,4% iki 1,9%, ūmi šunto trombozė – nuo 0,4% iki 2,5% ir inkstų funkcijos sutrikimas – nuo 1,1% iki 3,4%.
Chirurginė žaizdos infekcija– dažniausiai registruotos lokaliosios komplikacija (6 iš 9 studijos, nuo 1,4% iki 20%). Kiek rečiau (3 iš 9 studijų) stebėta: kraujavimas (nuo 2% iki 16,1%), limforėja (nuo 3,3% iki 8,5%) ir hematoma kirkšnies srityje (nuo 1,1% iki 2,8%).
14 9.4. Studijos, lyginančios endovaskulinį ir chirurginį klubinių arterijų gydymą tarpusavyje
Indes ir kiti [19] savo atliktoje studijoje pateikė duomenis, jog daugiau komplikacijų, buvimo stacionare metu, registruojama po chirurginės KA rekonstrukcijos (25%), nei po endovaskulinės KA intervencijos (16%)(p<0,01). Taip pat teigia, jog komplikacijos bendrai, po abiejų tipų KA gydymo metodų kartu, dažniau pasireiškia moterims (24,7%, p<0,01) ir tarp vyresnio amžiaus pacientų (≥65 metai)(26,6%, p=0,001). Tas pats autorius, tik kitoje studijoje [24] su bendraautoriais patvirtina, jog rizika pasireikšti komplikacijoms po endovaskulionio gydymo yra mažesnė nei po chirurginio (p<0,05). Be to, papildomai teigia, kad, nors endovaskulinėje grupėje daugiau komplikacijų pasireiškia pacientams 70-ies metų ir vyresniems (p<0,05), tačiau vis vien šio amžiaus pacientams endovaskulinis KA gydymas traktuojamas, kaip mažiau komplikacijų sukeliantis gydymas, nei chirurginė KA rekonstrukcija.
Indes ir kiti [15] atliktoje meta-analizėje taip pat pateikia išvadas, jog dažniau komplikacijos pasireiškia pacientams, po chirurginio KA gydymo (18%), nei po endovaskulinio (13,4%)(p<0,001).
15
10. TYRIMO METODIKA
Atliktas retrospektyvinis kohortinis tyrimas LSMUL KK kraujagyslių chirurgijos klinikoje 2016-2017 metų laikotarpyje. Į tyrimą įtraukti visi pacientai 2016 metais stacionarizuoti į LSMUL KK kraujagyslių chirurgijos skyrių, dėl lėtinės kojų išemijos, kurią lėmė aterosklerotinis KA pažeidimas (kliniškai reikšmingas KA susiaurėjimas ar okliuzija) ir kuriems gydymo eigoje buvo atlikta endovaskulinė (angioplastika ar stentavimas) arba chirurginė (arterinio šunto suformavimas ar endarterektomija) KA kraujotaką atkurianti intervencija.
Pacientai tyrimui buvo renkami remiantis kraujagyslių chirurgijos skyriaus 2016 metų registro duomenimis, pagal suformuotą galutinę klinikinę ligos diagnozę, patvirtintą išrašymo metu. Pradžioje buvo atrinkti visi pacientai 2016 metais stacionarizuoti gydymui dėl KA patologijos. Vėliau pritaikyti keli atrankos kriterijai: a) į tolimesnę tiriamųjų grupę neįtraukti pacientai stacionarizuoti dėl ūmios galūnės išemijos, kurią lėmė patologija KA lygmenyje (t.y. KA embolizacija ar ūmi arterijų trombozė); b) neįtraukti pacientai stacionarizuoti dėl KA aneurizmos gydymo; c) taip pat į tyrimą neįtraukti pacientai, kuriems atlikta ne KA endovaskulinė ar chirurginė intervencija (atlikus diagnostinius tyrimus, nustatytos KA stenozės, tačiau hemodinamiškai nereikšmingos (<50%)); d) neįtraukti pacientai, kuriems nors ir nustatyta hemodinamiškai reikšmingos KA stenozės (>50%), tačiau intervencija neatlikta (atidėta), dėl sunkios paciento fizinės būklės, gretutinės patologijos ir/ar nesant išreikštai periferinės arterijų okliuzinės ligos (PAOL) klinikai (neryškūs klaudikaciniai skausmai), taip pat pacientai, kurie atsisakė gydymo.
Į tyrimą įtrauktų pacientų duomenys surinkti iš medicininės dokumentacijos, analizuojant gydymo stacionare ligos istorijas, gautas iš LSMUL KK archyvo pagal pacientų ligos istorijos numerį ir stacionarizavimo datą. Tačiau tyrimo eigoje nebuvo galimybės gauti kelių pacientų medicininės dokumentacijos, todėl išanalizuotos ne visų, pacientų duomenys, kurie pradžioje buvo įtraukti į tyrimą, suformuota galutinė tyrimo imtis – 146 pacientai (žr. 1 pav.)
16 perkutaninę transliuminalinė angioplastiką (PTA) ir KA stentavimą, o chirurginėje gydymo grupėje į ekstra-anatominį (pažastinės-šlaunies (PŠ) ir šlaunies-šlaunies (ŠŠ) arterijų šuntavimas) ir anatominį chirurginį kraujotakos atstatymą (EA, AAŠ, AŠ, AK, KŠ arterijų šuntavimas). Registruotos visos pastebėtos ir aprašytos intervencinės ir artimosios pointervencinės komplikacijos po abiejų taikytų gydymo metodų, chirurginėje grupėje komplikacijos taip pat papildomai suskirstytos į lokaliąsias ir sistemines. Taip pat rinkti duomenys apie galimus rizikos veiksnius: endovaskulinio gydymo atvejais registruota intervencijos trukmė, procedūrą atlikęs intervencinis radiologas (užkoduoti skirtingomis raidėmis nuo A iki E), plėstų segmentų kiekis, plėtimui naudoto baliono diametras, implantuotų stentų kiekis, diametras, plotis ir rūšis; chirurginio gydymo atvejais registruota operacijos trukmė, operatorius (užkoduoti skirtingomis raidėmis nuo (F iki K), suformuoto šunto tipas ir diametras. Registruoti ir bendri pacientų duomenys: pacientų lytis, amžius, lovadieniai, dienos praleistos stacionare po atliktos intervencijos, rizikos veiksniai (rūkymas, arterinė hipertenzija (AH), išeminė širdies liga (IŠL), cukrinis diabetas (CD)), PAOL klasifikacija pagal Fontaine, gydytos kojos kulkšnies ir žasto indeksas (KŽI). Taip pat registruoti atliktų angiografijų duomenys, pagal kurios rezultatus visi KA pažeidimo atvejai sugrupuoti į 4 tipus pagal TASC II klasifikaciją (žr 2 pav.).
17 Duomenų analizė atlikta naudojantis SPSS 22.0 duomenų analizės paketu. Neparametrinis Mann-Whitney kriterijus taikytas lyginant kiekybinio požymio reikšmes dviejose nepriklausomose grupėse, kurios netenkina normalinio skirstinio sąlygų. Rezultatai aprašyti pateikiant kiekybinio požymio reikšmių medianą (minimalią – maksimalią reikšmes) lyginamosiose tyrimo imtyse. Chi-kvadratas (χ2) taikytas tikrinant kokybinio požymio reikšmių pasiskirstymo homogeniškumą lyginamosiose grupėse. Rezultatai aprašyti, pateikiant kokybinio požymio reikšmių dažnį bei santykinį dažnį lyginamosiose imtyse. χ2 požymių nepriklausomumo kriterijus ir Kramerio koeficientas taikyti,
norint įvertinti ryšį tarp dviejų nominalinių požymių. Stebėti skirtumai bei priklausomybės tarp požymių buvo laikyti statistiškai reikšmingais, kai apskaičiuota p-reikšmė buvo mažesnė nei pasirinktasis reikšmingumo lygmuo (α=0,05).
18
11. REZULTATAI
11.1. Bendrieji tyrime dalyvavusių pacientų ir taikytų KA gydymo metodų duomenys
Iš viso retrospektyviai buvo išanalizuotos 146 pacientų ligos istorijos. Iš jų 76,7% (n=112) buvo vyrai. Pacientų amžiaus vidurkis 67,1 ± 10,4 metai. Dalis pacientų skundėsi abipuse klaudikacija - 30,1% (n=44), kiti skundėsi tik dešinės kojos 45,9% (n=67) ar tik kairės kojos – 24,0% (n=35) klaudikacija. Didžioji dauguma pacientų rūko – 71,2% (n=104) ir serga AH – 86,3% (n=126), taip pat dalis jų serga IŠL – 31,5% (n=46) bei keletas CD – 11,0% (n=16).
Prieš endovaskulinę ar chirurginę intervenciją visiems pacientams atlikti detalūs diagnostiniai instrumentiniai tyrimai. Beveik visiems pacientams stacionare buvo atlikta kojų arterijų angiografija – 97,3% (n=142), likusiajai daliai ambulatoriškai buvo atliktas MRT – 2,7% (n=4). Remiantis gautais tyrimų rezultatais buvo nustatyti 177 KA pažeidimai, kuriems indikuotinas kraujotaką atkuriantis gydymas: 71,9% (n=105) pacientams nustatytas tos pačios kojos(-ų) KA pažeidimas, kurios(-ių) skausmu ir skundėsi kreipiantis, 17,1% (n=25) pacientų nustatyta vienos pusės KA pažeidimas, nors kreipiantis skundėsi abipuse klaudikacija, o 8,2% (n=12) pacientų nustatytas abipusis pažeidimas, nors skundėsi tik vienos kojos skausmu, galiausiai 2,7% (n=4) pacientų pažeidimai aptikti iš viso kitoje kojoje, nei pacientai jautė skausmus.
Iš viso buvo atliktos 168 intervencijos: endovaskulinio gydymo metodas taikytas 65,5% (n=110) visų atvejų, o chirurginis gydymo metodas - 34,5% (n=58) likusiųjų atvejų. Intervencija abiejose kojose atlikta 21,2% (n=31) pacientų, tik dešinėje kojoje – 48,6% (n=71) ir tik kairėje kojoje – 30,1% (n=44).
11.2. Endovaskulinės ir chirurginės gydymo grupių ligonių palyginimas prieš intervenciją
19 3 pav. Intervencinio gydymo atvejai.
5 lentelė. Bendra pacientų informacija endovaskulinės ir chirurginės intervencijos grupėse Endovaskulinės grupės pacientai (n=100) Chirurginės grupės pacientai (n=58) p-reikšmė Lytis: n (%) 0,068 ‐ Vyr. 74 (74,0) 49 (84,5) ‐ Mot. 27 (27,0) 9 (15,5) Amžius (m.): vidurkis (SN) 67,1 ± 10,7 67,0 ± 9,5 0,970 Lovadieniai (d.): vidurkis (SN) 6,3 ± 10,6 12,6 ± 7,4 0,001* Lovadieniai po intervencijos (d.): vidurkis (SN) 5,3 ± 8,6 9,7 ± 7,0 0,001* Klaudikacija: n (%) 0,112 ‐ Kair. kojos 18 (18,0) 18 (32,1) ‐ Deš. kojos 50 (50,0) 21 (37,5) ‐ Abiejų kojų 32 (32,0) 17 (30,4) Rizikos faktoriai: n (%) ‐ Rūkymas 70 (70,0) 42 (75,0) 0,506 ‐ AH 86 (86,0) 50 (89,3) 0,556 ‐ IŠL 28 (28,0) 25 (44,6) 0,035** ‐ CD 12 (12,0) 5 (8,9) 0,555
20 11.3. Bendrieji endovaskulinių ir chirurginių grupių intervencijų duomenys, grupių palyginimas tarpusavyje
Endovaskulinio gydymo grupė: sudaryta iš 110 skirtingų atvejų, iš kurių 16,4% (n=18) atlikta KA PTA, o likę 83,6% (n=92) – KA stentavimas. Kuriame KA segmente atlikta intervencija detaliau pateikta 3 paveikslėlyje. Bendra intervencijos charakteristika pateikta lentelėje (žr. lentelė nr. 6).
6 lentelė. Bendrieji endovaskulinio gydymo duomenys
PTA (n=18) PTA ir stentavimas (n=92) Intervencijos trukmė (min.): vidurkis (S) 29 ± 11 40 ± 21
Intervencia per: n (%)
‐ Dešinę a.femoralis 12 (66,7) 53 (57,6)
‐ Kairę a.femoralis 6 (33,3) 39 (42,4)
Balionas: (n)
‐ Plotis (mm): mediana (min-max) 7 (5-10) 7 (5-9)
‐ Ilgis (mm): mediana (min-max) 40 (10-120) 60 (10-120) Stentas:
‐ Tipas: n (%)
‐ Savaime-išsiplečiantis - 36 (39,1)
‐ Balionu-išplečiamas - 56 (60,9)
‐ Plotis (mm): mediana (min-max) - 8 (6-12)
‐ Ilgis (mm): mediana (min-max) - 40 (20-120)
‐ Kiekis: n (%)
‐ Vienas - 74 (80,4)
‐ Du - 18 (19,6)
Techninė sėkmė: (%) 94,4 100
Chirurginio gydymo grupė: sudaro 58 atvejai, iš kurių net 94,8% (n=55) atvejų atlikta KA šuntavimo operacija, o vos 5,2% (n=3) – EA. Anatominis chirurginis kraujotakos atstatymas atliktas 62,1% atvejų (n=36), o ekstra-anatominis – 37,9% atvejų (n=22). Detalesnė informacija (kokie šuntavimo tipai ir koks jų kiekis suformuotas bei, kurios srities EA atlikta) pavaizduota schemoje (žr. 3 pav.). Vidutinė intervencijos trukmė – 2,5 ± 0,7 val. Visais šuntavimo atvejais naudoti sintetiniai kraujagyslių protezai: naudoto sintetinio protezo diametro mediana (min-max) – 8 (7-10) mm.
21 7 lentelė. Endovaskulinis ir chirurginis gydymas – palyginimas.
Endovaskulinis gydymas
Chirurginis
gydymas p-reikšmė
Klasifikacija pagal Fontaine: n (%) 0,003*
Klaudikacija 52 (46,3) 12 (20,7) 0,001* ‐ I 0 (0,0) 0 (0,0) ‐ IIA 10 (9,1) 0 (0,0) ‐ IIB 42 (38,2) 12 (20,7) Kritinė išemija 58 (52,7) 46 (79,3) 0,001* ‐ III 39 (35,5) 35 (60,3) ‐ IV 19 (17,3) 11 (19,0)
Pažeidimas (TASC II): n (%) 0,001*
A/B 69 (62,7) 3 (4,2) <0,001* ‐ A tipas 10 (9,1) 0 (0,0) ‐ B tipas 59 (53,6) 3 (5,2) C/D 41 (37,3) 55 (94,8) <0,001* ‐ C tipas 32 (29,1) 14 (24,1) ‐ D tipas 9 (8,2) 41 (70,7) Gydyta koja: n (%) 0,381 ‐ Kairė 32 (32,0) 24 (41,4) ‐ Dešinė 58 (58,0) 25 (43,1) ‐ Ir kairė ir dešinė 10 (10,0) 9 (15,5)
Gydytos kojos KŽI: vidurkis (S) 0,45 ± 0,19 0,36 ± 0,2 0,078 Komplikacijos: n (%)
Bendrai 26 (23,6) 16 (27,6) NT
**skirtumas statistiškai reikšmingas - χ2 kriterijus (reikšmingumo lygmuo α=0,05) NT - netaikyta
11.4. Komplikacijos endovaskulinio KA gydymo grupėje
Po endovaskulinio gydymo metodo komplikacijos bendrai pasireiškė 23,6% atvejų (n=26). Dažniausios komplikacijos buvo distalinė embolizacija – 8,2% (n=9) ir disekacija – 7,3% (n=8). Kitos komplikacijos buvo susijusios su punkcijos sritimi: hematoma – 3,6% (n=4) ir kraujavimas – 0,9% (n=1). Taip pat registruotas vienas kraujagyslės plyšimo atvejis – 0,9%, vienas insulto atvejis – 0,9%, vienas ūminės stento trombozės atvejis – 0,9% ir du plaučių arterijų trombembolijos (PATE) atvejai – 1,8%. Didžioji dauguma komplikacijų registruota pačios endovaskulinės intervencijos metu (intervencinės; distalinė embolizacija, kraujagyslės plyšimas, disekacija) – 16,4% (n=18) ir dvigubai mažiau jų registruota po intervencijos (pointervencinės; hematoma, kraujavimas, sisteminės komplikacijos) – 8,2% (n=9).
22 atvejais, taip pat ir kraujagyslės plyšimo bei ūminės stento trombozės atvejais, buvo organizuota skubi operacija (embolizacijos ir trombozės atveju atlikta trombektomija Fogarty kateteriu, arterijos plyšimo atveju defektas kraujagyslėje užsiūtas sintetiniu lopu). Kitos komplikacijos gydytos konservatyviai ir papildomų intervencijų neatlikta.
PTA grupėje pasireiškė mažiau komplikacijų (11,1%) nei stentavimo grupėje (26,1%), tačiau skirtumas statistiškai nereikšmingas (p=0,171). 4 paveikslėlyje pavaizduotas intervencinių ir pointervencinių komplikacijų pasiskirstymas šiose grupėse.
4 Pav. Intervencinių ir pointervencinių komplikacijų pasiskirstymas PTA ir stentavimo grupėse *Skirtumas statistiškai nereikšmingas - χ2 kriterijus (reikšmingumo lygmuo α=0,05)
Atlikus detalesnę statistinę analizę gauta, kad:
a) KA stentavimo metu intervencinių komplikacijų atsiradimui įtakos turi naudojamas stento ilgis (p=0,006) ir intervencijos trukmė (p=0,017). Tarp atvejų, kai registruotos intervencinės endovaskulinio gydymo komplikacijos, naudoto stento ilgio mediana 60 (30 – 120) mm bei intervencijos trukmės mediana 40 (20 – 100) min, tarp atvejų, kai šių komplikacijų nestebėta, naudoto stento ilgio mediana 40 (20 – 120) mm bei intervencijos trukmės mediana 30 (15 – 120) min,
b) intervencinės komplikacijos statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė tais atvejais, kai intervenciją atliko gydytojas D (46,2%) lyginant su kitais gydytojais (4,3% - 20%), priklausomybė vidutinio stiprumo (r=0,333, p=0,026),
23 d) kitų statistiškai reikšmingų skirtumų, lyginant endovaskulinių komplikacijų pasireiškimą su pacientų
amžiumi, lytimi, rizikos veiksniais (rūkymas, IŠL, AH, CD), kojos išemijos laipsniu, pažeidimo tipu pagal TASC II klasifikaciją (A/B ir C/D), naudoto baliono pločiu ir ilgiu, stento pločiu, nerasta.
Iš viso po endovaskulinio gydymo registruoti 2 mirties atvejai (1,8%), abu jie buvo statistiškai reikšmingai susiję su pointervencinėmis trombembolinėmis komplikacijomis (22,2%, n=2/7), priklausomybė vidutinio stiprumo (r=0,462, p=0,006). Kai tuo tarpu nemirė nė vienas pacientas, kuriam pasireiškė intervencinė komplikacija (0%, n=0/18).
11.5. Komplikacijos chirurginio KA gydymo grupėje
Bendrai komplikacijos po chirurginio gydymo registruotos 27,6% atvejų (n=16). Vietinės (operacinės žaizdos) komplikacijos registruotos 12,1% atvejų (n=7), iš kurių dažniausios: žaizdos infekcija – 6,9% (n=4) ir kraujavimas – 5,2% (n=3). Sisteminės komplikacijos pasireiškė 15,5% atvejų (n=9). Dažniausios sisteminės komplikacijos buvo: ūminė šunto trombozė – 5,2% (n=3) ir MI – 3,4% (n=2). Taip pat buvo registruotas vienas pneumonijos atvejis – 1,7% ir vienas PATE atvejis – 1,7%. Be to pastebėti du atvejai – 3,4%, kai pooperaciniu laikotarpiu pacientams pasireiškė kelias dienas trukęs neaiškios kilmės febrilus karščiavimas (objektyvaus ir instrumentinio tyrimo duomenimis infekcijos šaltinis nerastas, tačiau pacientams buvo paskirtas antibakterinis gydymas). Didžioji dalis komplikacijų registruota po chirurginės intervencijos (pointervencinės; sisteminės ir vietinės) – 24,1% (n=14) ir tik nedidelė dalis pačios operacijos metu (intervencinės; masyvus kraujavimas) – 3,4% (n=2).
Skubi operacija organizuota visais ūminės šunto trombozės ir vieno masyvaus pooperacinio kraujavimo atvejais (trombozės metu dviem atvejais atlikta trombektomija Fogarty kateteriu, vienu atveju – reimplantuotas naujas šuntas, kraujavimo atveju – lokalizuotas ir užsiūtas kraujagyslės defektas). MI atvejais konsultuotasi su intervenciniais kardiologais ir organizuota skubi perkutaninė koronarinė intervencija (PKI). Kitos pasireiškusios komplikacijos gydytos konservatyviai.
24 5 Pav. Intervencinių ir pointervencinių komplikacijų pasiskirstymas anatominio ir ekstra-anatominio
chirurginio kraujotakos atstatymo grupėse
*Skirtumas statistiškai nereikšmingas - χ2 kriterijus (reikšmingumo lygmuo α=0,05)
Kitų, statistiškai reikšmingų skirtumų, lyginant chirurginių komplikacijų pasireiškimą su pacientų amžiumi, lytimi, rizikos veiksniais (rūkymas, IŠL, AH, CD), kojos išemijos laipsniu, pažeidimo tipu pagal TASC II klasifikaciją (A/B ir C/D), operacijos tipu (EA ir šuntavimas), naudoto protezo pločiu, operacijos trukme, operavusiu chirurgu, nerasta.
Iš viso chirurginėje grupėje registruoti 5 mirties atvejai (8,6%), dvi iš jų sąlygotos ūminio MI, dvi – trombembolinių komplikacijų, išsivysčiusių pooperaciniu laikotarpiu, vienu atveju mirties priežastis nežinoma (pacientas po nakties rastas lovoje be gyvybės ženklų, pomirtinis tyrimas neatliktas). Remiantis tyrimo duomenimis, galime teikti jog mirtingumo dažnis didesnis tarp pacientų, kuriems chirurginio gydymo metu pasireiškė komplikacijos (25%, n=4/16), nei tarp tų, kuriems komplikacijų nestebėta (2,4%, n=1/42), skirtumas statistiškai reikšmingas (p=0,018).
11.6. Komplikacijų palyginimas tarp endovaskulinio ir chirurginio gydymo grupių
Nors bendrai komplikacijų dažnis po endovaskulinio gydymo (23,6%) kiek mažesnis, nei po chirurginio (27,6%), o taip pat mirštamumas didesnis po chirurginio KA gydymo (8,6%), lyginant su endovaskuliniu (1,8%), tačiau šių grupių lyginti tarpusavyje vis dėlto negalime, nes imčių duomenys nevienodi – chirurginėje gydymo grupėje buvo statistiškai daugiau kritinės išemijos ir pažengusios aterosklerozės (TASC II C/D pažeidimo tipų) atvejų lyginant su endovaskuline grupe.
25
12. REZULTATŲ APTARIMAS
12.1. Klubinių arterijų endovaskulinio gydymo komplikacijos
Užsienio autorių literatūroje pateikiami komplikacijų dažniai po endovaskulinio KA gydymo labai įvairūs ir svyruoja nuo 3% iki 45%, o ankstyvas (30 dienų) mirštamumas svyruoja nuo 0% iki 6,7% [13-15]. Remiantis mūsų atlikto tyrimo duomenimis, komplikacijos registruotos 23,6% iš visų endovaskulinių KA intervencijos atvejų, o ankstyvo mirtingumo dažnis – 1,8%. Nors registruotų komplikacijų dažnis palyginus nemažas, tačiau lyginant su kitomis studijomis galime teigti, kad tiek komplikacijų, tiek mirštamumo dažnis po endovaskulinio KA gydymo LSMUL KK nėra didesnis, nei pateikiami duomenys pasaulinėje literatūroje.
Mūsų tyrimo metu dažniausios komplikacijos buvo: disekacija (7,3%) ir distalinė embolizacija (8,2%), kurios užsienio studijose taip pat gana dažnai aprašytos [13,14,17,18,22] bei jų pasireiškimo dažnis panašus (atitinkamai: 1,2% - 5% ir 0,9% - 11%). Tačiau užsienyje atliktose studijose dažniausiai registruotos komplikacijos buvo: hematoma (1,1% - 17%) ir KA plyšimas (0,7% - 3,4%) [13,14,17-19,21-23], taip pat šios komplikacijos registruotos ir mūsų tyrimo metu, tačiau jų dažnis palyginus nedidelis (atitinkamai: 3,6% ir 0,9%). Taip pat užsienio literatūroje neretai aprašomi kraujavimo (0,3% - 5,7%) [14,16,19,23], insulto (0,3% - 1,1%) [14,16,23], pseudoaneurizmos (0,5 – 3%) [13,18,22], ŪIFN (1,2% - 5%) [14,16,20,23] ir žaizdos infekcijos (0,8% – 2,3%) [16,18] atvejai, bet mūsų atlikto tyrimo metu registruotas tik pavieniai kraujavimo ir insulto atvejai (po 0,9%), o pseudoaneurizma, ŪIFN, žaizdos infekcija nepasireiškė. Deja, mūsų tyrimo metu palyginus daugiau registruota trombembolinių komplikacijų (1,8%), kurias taip pat aprašo tik Ozkan su bendraautoriais [18] (dažnis – 0,8%).
Intervencinių ir pointervencinių komplikacijų dažnio po endovaskulinio gydymo palyginti negalime, nes dauguma studijų komplikacijų neskirstė, o tik pateikė konkrečius skaičius.
Analizuojant duomenis rasta, kad intervencinių ir pointervencinių komplikacijų dažnis gali priklausyti nuo intervencinio radiologo, atliekančio procedūrą. Jongkind ir kiti [13] diskusijoje rašo, kad pažengusios PAOL atveju endovaskulinis gydymas gali būti sėkmingai atliekamas tik patyrusių intervencionistų tinkamai atrinktiems pacientams, tačiau konkrečių duomenų nepateikia. Indes ir kiti [24] atliktame tyrime pateikė duomenis, jog komplikacijos statistiškai reikšmingai dažniau stebėtos tarp pacientų, kuriems endovaskulinę intervenciją atliko gydytojai, darę mažiau nei 17 endovaskulinių intervencijų per metus, tačiau šio tyrimo metu tam nebuvo galimybės įvertinti.
26 12.2. Klubinių arterijų chirurginio gydymo komplikacijos
Kaip ir endovaskulinio gydymo atvejais, taip ir chirurginio gydymo atvejais komplikacijų, susijusių su intervencija, ir mirštamumo dažnis literatūroje labai svyruoja: bendrai komplikacijos registruojamos nuo 12,5% iki 42% atvejų, tarp kurių: vietinės komplikacijos nuo 3,4% iki 40,7%, o sisteminės – nuo 3,8% iki 34%; mirčių atvejai nuo 0% iki 6,6% [5,15,26-32]. Mūsų atlikto tyrimo metu registruotas bendras komplikacijų dažnis buvo 27,6% (sisteminės – 15,5%, vietinės – 12,1%), o mirštamumo – 8,6%. Lyginant su užsienio duomenimis, pasireiškusių komplikacijų dažnis po chirurginės KA intervencijos didelis, tačiau ne didesnis nei kitose studijose. Bet kita vertus, mirties atvejų registruota daugiau.
Remiantis mūsų tyrimo duomenimis, dažniausios ir vienintelės užregistruotos vietinės komplikacijos buvo: žaizdos infekcija (6,9%) ir kraujavimas (5,2%). Užsienio literatūroje taip pat dažniausiai registruojama komplikacija - chirurginė žaizdos infekcija (1,4% - 20%) [16,22,28-32], kiek mažiau studijų aprašo kraujavimą (2% - 16,1%) [16,19,32] bei limforėją (3,3% - 8,5%) [16,29,30,32] ir hematomą kirkšnies srityje (1,1% - 2,8%) [19,29,30], pastarosios dvi mūsų atlikto tyrimo metu nepasireiškė.
Dažniausios sisteminės komplikacijos, mūsų tyrimo metu, buvo: ūminė šunto trombozė – 5,2% ir MI – 3,4%. Užsienio literatūroje šios komplikacijos registruojamos kiek rečiau (atitinkamai 0,4% - 1,1% [22,30,31] ir 1% - 3% [16,22,29,32]). Daugelyje studijų dažniausiai pasireiškusios komplikacijos buvo pulmunologinės (1,7% - 16,8%) [19,22,29,30-32], kiek rečiau – gastrointestinalinės (1,3% - 11,9%) [22,31], neurologinės (0,4% - 1,9%) [16,22,31] ir nefrologinės (1,1% - 3,4%) [16,28,30-32]. Tuo tarpu mūsų studijoje po chirurginės intervencijos stebėtas tik pavienis pneumonijos atvejis, tačiau buvo pastebėti du neaiškios kilmės febrilaus karščiavimo atvejai, trukę kelias dienas, tačiau užsienio autorių literatūroje apie panašius atvejus nieko neužsiminta.
Deja intervencinių ir pointervencinių komplikacijų dažnio po endovaskulinio gydymo palyginti negalime, nes visos studijos aprašinėjo tik po intervencijos registruotas komplikacijas, o apie komplikacijas pačios intervencijos metu duomenų nerasta.
27 12.3. Komplikacijų palyginimas tarp endovaskulio ir chirurginio klubinių arterijų gydymo
Indes ir kiti savo dviejose skirtingose studijose [19,24] ir atliktoje meta-analizėje [15] pateikia duomenis jog daugiau komplikacijų, registruojama po chirurginės KA rekonstrukcijos, nei po endovaskulinės KA intervencijos (p<0,01). Tas pats autorius kartu su kitais bendraautoriais atliktoje meta-analizėje [15] taip pat pateikia išvadas, jog dažniau komplikacijos pasireiškia pacientams, po chirurginio KA gydymo (18%), nei po endovaskulinio (13,4%)(p<0,001). Mūsų atlikto tyrimo metu registruotas bendras komplikacijų dažnis po endovaskulinio gydymo (23,6%) nors ir yra kiek mažesnis, nei po chirurginio gydymo (27,6%), tačiau šių grupių objektyviai lyginti tarpusavyje deja negalime, nes imčių duomenys nevienodi –chirurginėje gydymo grupėje buvo statistiškai daugiau kritinės išemijos ir pažengusios aterosklerozės (TASC II C/D pažeidimo tipų) atvejų lyginant su endovaskuline grupe.
Indes ir kiti [19] vienoje studijoje taip pat teigia, jog komplikacijos bendrai, po abiejų tipų KA gydymo metodų, dažniau pasireiškia moterims (24,7%, p<0,01) ir tarp vyresnio amžiaus pacientų (≥65 metai)(26,6%, p=0,001). Tačiau atlikus detalią mūsų tyrimo duomenų analizę, komplikacijų dažnis tarp moterų ir vyresnio amžiaus pacientų statistiškai reikšmingai nesiskyrė.
Užsienio autorių studijose pateikiami mirštamumo rezultatai kontraversiški: Burke ir kiti [16] bei Kashyap ir bendraautoriai [8] teigia, jog mirštamumo dažnis po šių intervencijų nesiskiria, Sachwani ir kiti [22] pastebėjo, jog dažniau mirties atvejų pasireiškė chirurginėje grupėje, bet skirtumas statistiškai nereikšmingas. Nors atliktose studijose mirštamumas tarp grupių nesiskyrė, tačiau Indes ir bendraautorių atliktoje meta-analizėje [15] vis dėlto pateikiami duomenys, kad mirštamumo dažnis didesnis po chirurginės KA intervencijos (p<0,001). Mūsų atliktame tyrime registruotas mirštamumas didesnis chirurginio KA gydymo grupėje (8,6%), lyginant su endovaskuline gydymo grupe (1,8%; p=0,049), tačiau ar šis skirtumas statistiškai reikšmingas palyginti negalime dėl tos pačios priežasties kaip ir negalime palyginti komplikacijų pasireiškimo dažnio.
Remiantis mūsų tyrimo duomenimis, reikėtų atkreipti dėmesį, kad chirurginę grupę sudarė net 79,3% kritinės išemijos ir 94,8% pažengusios aterosklerozės (TASC II C/D pažeidimo tipų) atvejų, kas ir nulėmė chirurginio, o ne endovaskulinio KA gydymo metodo pasirinkimą. Dėl to, šiais atvejais, būtent toli pažengusi PAOL ir galėjo daryti įtaką santykinai didesniam pointervencinių komplikacijų ir mirčių skaičiui šioje grupėje. O intervencinių komplikacijų dažnis endovaskulinėje grupėje nors ir sąlyginai (subjektyvus įvertinimas) didesnis nei chirurginėje grupėje, tačiau jos mažiau pavojingos ir neturi letalių išeičių. Deja, šių duomenų negalima palyginti su kitomis studijomis, nes užsienio literatūroje pateikiamas tik bendras komplikacijų dažnis po šių kraujotaką KA atkuriančių intervencijų.
28
13. IŠVADOS
1. Chirurginėje grupėje dažniausios ir vienintelės intervencinės komplikacijos buvo masyvus kraujavimas operacijos metu, pointervencinės – chirurginės žaizdos infekcija, kraujavimas iš operacinės žaizdos ir ūminė šunto trombozė.
2. Endovaskulinėje grupėje dažniausios intervencinės komplikacijos buvo distalinė embolizacija ir disekacija, pointervencinės – hematoma kirkšnies srityje.
3. Pointervencinės komplikacijos endovaskulinio KA gydymo grupėje statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė tais atvejais, kai intervenciją atliko intervencinis radiologas B lyginant su kitais gydytojais, o intervencinės komplikacijos statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė tais atvejais, kai intervenciją atliko intervencinis radiologas D.
4. Komplikacijų dažnis chirurginio gydymo grupėje statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp operaciją atlikusių kraujagyslės chirurgų.
29
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Clair DG, Beach JM. Strategies for managing aortoiliac occlusions: access, treatment and outcomes. Expert Rev Cardiovasc Ther 2015;13:551-63.
2. Upchurch GR, Dimick JB, Wainess RM, Eliason JL, Henke PK, Cowan JA, et al. Diffusion of new technology in health care: the case of aorto-iliac occlusive disease. Surgery 2004;136:812-8.
3. Norgren L, Hiatt WR, Dormandy JA, Nehler MR, Harris KA, Fowkes FG, et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). J Vasc Surg 2007;45(Suppl S):S5–67.
4. Hans SS, DeSantis D, Siddiqui R, Khoury M. Results of endovascular therapy and aortobifemoral grafting for Transatlantic Inter-Society type C and D aortoiliac occlusive disease. Surgery 2008;144:583-9.
5. de Vries SO, Hunink MG. Results of aortic bifurcation grafts for aortoiliac occlusive disease" A meta-analysis. J Vasc Surg 1997;26:558-69.
6. García-Fernández F, Marchena Gómez J, Cabrera Morán V, Hermida M, Sotgiu E, Volo Pérez G. Chronic infrarenal aortic occlusion: predictors of surgical outcome in patients undergoing aortobifemoral bypass reconstruction. J Cardiovasc Surg (Torino) 2011; 52:371–80.
7. Leville CD, Kashyap VS, Clair DG, Bena JF, Lyden SP, Greenberg RK, et al. Endovascular management of iliac artery occlusions: extending treatment to TransAtlantic Inter-Society Consensus class C and D patients. J Vasc Surg 2006;43:32-9.
8. Kashyap VS, Pavkov ML, Bena JF, Sarac TP, O’Hara PJ, Lyden SP, et al. The management of severe aortoiliac occlusive disease: endovascular therapy rivals open reconstruction. J Vasc Surg 2008;48:1451-7.
9. Jaff MR, White CJ, Hiatt WR, Fowkes GR, Dormandy J, Razavi M, et al. An Update on Methods for Revascularization and Expansion of the TASC Lesion Classification to Include Below-the-Knee Arteries: A Supplement to the Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II). Ann Vasc Dis 2015;8:343-57.
10. Aleksynas N, Kaupas R, Antuševas A. Subintimalinė arterijų angioplastika – naujas metodas kojų lėtinei okliuzijai gydyti. Medicina (Kaunas) 2009;45:327-39.
11. Kavaliauskienė Ž, Antuševas A, Kaupas RS, Aleksynas N. Recent Advances in Endovascular Treatment of Aortoiliac Occlusive Disease. Medicina (Kaunas) 2010;48:653-9.
30 13. Jongkind V, Akkersdijk GJ, Yeung KK, Wisselink W. A systematic review of endovascular
treatment of extensive aortoiliac occlusive disease. J Vasc Surg 2010;52:1376-83.
14. Ye W, Liu CW, Ricco JB, Mani K, Zeng R, Jiang J. Early and late outcomes of percutaneous treatment of TransAtlantic Inter-Society Consensus class C and D aorto-iliac lesions. J Vasc Surg 2011;53:1728-37.
15. Indes JE, Pfaff MJ, Farrokhyar F, Brown H, Hashim P, Cheung K, et al. Clinical outcomes of 5358 patients undergoing direct open bypass or endovascular treatment for aortoiliac occlusive disease: a systematic review and meta-analysis. J Endovasc Ther. 2013;20:443-55.
16. Burke CR,Henke PK,Hernandez R,Rectenwald JE,Krishnamurthy V,Englesbe MJ, et al. A Contemporary Comparison of Aortofemoral Bypass and Aortoiliac Stenting in the Treatment of Aortoiliac Occlusive Disease. Ann Vasc Surg 2010;24:4-13.
17. Kondo Y,Dardik A,Muto A,Koizumi J,Nishibe M,Nishibe T. Primary Stent Placement for Iliac Artery Chronic Total Occlusions. Surg Today 2010;40:433-9.
18. Ozkan U, Oguzkurt L, Tercan F. Technique, Complication, and Long-Term Outcome for Endovascular Treatment of Iliac Artery Occlusion. Cardiovasc Intervent Radiol 2010;33:18-24. 19. Indes JE, Mandawat A, Tuggle CT, Muhs B, Sosa JA. Endovascular procedures for aorto-iliac
occlusive disease are associated with superior short-term clinical and economic outcomes compared with open surgery in the inpatient population. J Vasc Surg 2010;52:1173-9.
20. Sharafuddin MJ, Kresowik TF, Hoballah JJ, Nicholson RM, Sharp WJ. Combined Direct Repair and Inline Inflow Stenting in the Management of Aortoiliac Disease Extending Into the Common Femoral Artery. Vasc Endovascular Surg 2011;45:274-82.
21. Grimme FA, Spithoven JH, Zeebregts CJ, Scharn DM, Reijnen MM. Midterm Outcome of Balloon-Expandable Polytetrafluoroethylene-Covered Stents in the Treatment of Iliac Artery Chronic Occlusive Disease. J Endovasc Ther 2012;19:797-804.
22. Sachwani GR, Hans SS, Khoury MD, King TF, Mitsuya M, Rizk YS, et al. Results of iliac stenting and aortofemoral grafting for iliac artery occlusions. J Vasc Surg 2013;57:1030-7.
23. Aihara H, Soga Y, Iida O, Suzuki K, Tazaki J, Shintani Y, et al. Long-Term Outcomes of Endovascular Therapy for Aortoiliac Bifurcation Lesions in the Real-AI Registry. J Endovasc Ther 2014;21:25-33.
24. Indes JE, Mandawat A, Tuggle CT, Muhs B, Sosa JA. Endovascular procedures for aorto-iliac occlusive disease are associated with superior short-term clinical and economic outcomes compared with open surgery in the inpatient population. J Vasc Surg 2010;52:1173-9.
31 26. Chiu KW, Davies RS, Nightingale PG, Bradbury AW, Adam DJ. Review of Direct Anatomical
Open Surgical Management of Atherosclerotic Aorto-Iliac Occlusive Disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;39:460-71.
27. Hertzer NR, Bena JF, Karafa MT. A personal experience with direct reconstruction and extra-anatomic bypass for aortoiliofemoral occlusive disease. J Vasc Surg 2007;45:527-535.
28. Carsten CG 3rd, Kalbaugh CA, Langan EM 3rd, Cass AL, Cull DL, Snyder BA, et al. Contemporary outcomes of iliofemoral bypass grafting for unilateral aortoiliac occlusive disease: a 10-year experience. Am Surg 2008;74:555-9.
29. Ricco JB, Probst H. Long-term results of a multicenter randomized study on direct versus crossover bypass for unilateral iliac artery occlusive disease. J Vasc Surg 2008;47:45-53.
30. Piazza M, Ricotta JJ 2nd, Bower TC, Kalra M, Duncan AA, Cha S, et al. Iliac artery stenting combined with open femoral endarterectomy is as effective as open surgical reconstruction for severe iliac and common femoral occlusive disease. J Vasc Surg 2011;54:402-11.
31. Ballotta E, Lorenzetti R, Piatto G, Tolin F, Da Giau G, Toniato A. Reconstructive surgery for complex aortoiliac occlusive disease in young adults. J Vasc Surg 2012;56:1606-14.
32
