LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETASREABILITACIJOS KLINIKA
MARGARITA DROZDOVA, RAIMONDA JUODYTĖ
ASMENŲ, PATYRUSIŲ TRAUMINĮ GALVOS SMEGENŲ
PAŽEIDIMĄ, PAŽINTINIŲ FUNKCIJŲ IR SAVARANKIŠKUMO
VERTINIMAS ŪMIU LIGOS PERIODU, PANAUDOJANT
SPECIALIZUOTUS VERTINIMO METODUS BEI
TARPTAUTINĘ FUNKCIONAVIMO, NEGALUMO, IR
SVEIKATOS KLASIFIKACIJĄ
Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Dr. Sigitas Mingaila
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETASREABILITACIJOS KLINIKA
TVIRTINU
Slaugos fakulteto dekanas Prof. dr. J. Macijauskienė
ASMENŲ, PATYRUSIŲ TRAUMINĮ GALVOS SMEGENŲ
PAŽEIDIMĄ, PAŽINTINIŲ FUNKCIJŲ IR SAVARANKIŠKUMO
VERTINIMAS ŪMIU LIGOS PERIODU, PANAUDOJANT
SPECIALIZUOTUS VERTINIMO METODUS BEI
TARPTAUTINĘ FUNKCIONAVIMO, NEGALUMO, IR
SVEIKATOS KLASIFIKACIJĄ
Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis darbas
Darbo vadovas Dr. Sigitas Mingaila
Recenzentas Darbą atliko Magistrantės ... Margarita Drozdova
Raimonda Juodytė
TURINYS
SANTRAUKA ... 6
SUMMARY ... 9
SANTRUMPOS ... 12
I. ĮVADAS ... 13
II. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 14
1. POTEMĖS „PAŽINTINIŲ FUNKCIJŲ VERTINIMAS ASMENIMS, PATYRUSIEMS TRAUMINĮ GALVOS SMEGENŲ PAŽEIDIMĄ“ TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 14
2. POTEMĖS „SAVARANKIŠKUMO VERTINIMAS ASMENIMS, PATYRUSIEMS TRAUMINĮ GALVOS SMEGENŲ PAŽEIDIMĄ“ TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 15
III. LITERATŪROS APŽVALGA ... 16
3.1 Galvos smegenų traumų epidemiologija ... 16
3.2 Galvos smegenų traumų patogenezė ... 17
3.3 Galvos smegenų traumų klasifikacija ... 17
3.3.1 Lengva galvos smegenų trauma ... 18
3.3.2 Vidutinio sunkumo galvos smegenų trauma ... 20
3.3.3 Sunki galvos smegenų trauma ... 20
3.4 Trauminio galvos smegenų pažeidimo įtaka pažintinėms funkcijoms... 21
3.4.1 Atmintis ... 23 3.4.2 Dėmesys ... 25 3.4.3 Suvokimas ... 26 3.4.4 Sąmonė ... 27 3.4.5 Problemų sprendimas ... 27 3.4.6 Asmenybės sutrikimai ... 28
3.5 Galvos smegenų traumos įtaka dalyvumui/savarankiškumui ... 29
3.6 Amžiaus įtaka pažintinėms funkcijoms... 30
3.8 Reabilitacija po trauminio galvos smegenų pažeidimo ... 38
3.8.1 Ūmus periodas ... 41
3.8.2 Reabilitacijos periodas ... 41
3.8.3 Ambulatorinis periodas... 43
3.9 Reabilitacijos efektyvumas ... 43
IV. TYRIMO KONTINGENTAS IR METODIKA ... 45
4.1 Tyrimo metodai ... 45
4.2 Naudoti testai ... 46
4.2.1 Glasgow komos skalė (GKS) ... 46
4.2.2 Glasgow išeičių skalė (GIS)... 46
4.2.3 Rancho Los Amigos testas (RLA) ... 46
4.2.4 Trumpas proto būklės vertinimo testas (TPBT) ... 47
4.2.5 Cognistat testas ... 48
4.2.6 Funkcinio nepriklausomumo testas (FNT) ... 48
4.2.7 Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija (TFK) ... 49
4.3 Statistinė duomenų analizė ... 50
4.4 Kontingento charakteristika ... 50
V. TYRIMO REZULTATAI ... 54
1 potemė. Pažintinių funkcijų vertinimas asmenims, patyrusiems trauminį galvos smegenų pažeidimą ... 54
5.1. Pažintinių funkcijų vertinimas asmenims, patyrusiems trauminį galvos smegenų pažeidimą naudojant Cognistat testą ... 54
5.2 Pažintinių funkcijų vertinimas asmenims, patyrusiems trauminį galvos smegenų pažeidimą naudojant Trumpąjį proto būklės vertinimo testą ... 59
5.3 Pažintinių funkcijų vertinimas asmenims, patyrusiems trauminį galvos smegenų pažeidimą naudojant TFK ... 64
5.4 Pažintinių funkcijų pagerėjimo vertinimas asmenims, patyrusiems trauminį
galvos smegenų pažeidimą ... 69
5.4.1 Pažintinių funkcijų pagerėjimo vertinimas naudojant Cognistat testą ... 69
5.4.2 Pažintinių funkcijų pagerėjimo vertinimas naudojant Trumpą proto būklės vertinimo testą ... 75
2 potemė. Savarankiškumo vertinimas asmenims, patyrusiems trauminį galvos smegenų pažeidimą ... 78
5.5 Savarankiškumo vertinimas asmenims, patyrusiems trauminį galvos smegenų pažeidimą naudojant FNT ... 78
5.6 Savarankiškumo vertinimas asmenims, patyrusiems trauminį galvos smegenų pažeidimą naudojant TFK ... 87
5.7. Savarankiškumo gebėjimų pagerėjimo vertinimas asmenims, patyrusiems trauminį galvos smegenų pažeidimą ... 92
5.7.1 Savarankiškumo gebėjimų pagerėjimo vertinimas naudojant FNT ... 92
REZULTATAŲ APTARIMAS ... 96
1 POTEMĖS IŠVADOS ... 104
2 POTEMĖS IŠVADOS ... 104
BENDROS DARBO IŠVADOS ... 105
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 106
LITERATŪRA: ... 107
SANTRAUKA
Drozdova M. ir Juodytė R. Asmenų, patyrusių trauminį galvos smegenų pažeidimą, pažintinių funkcijų ir savarankiškumo vertinimas ūmiu ligos periodu, panaudojant specializuotus vertinimo metodus bei Tarptautinę funkcionavimo, negalumo, ir sveikatos klasifikaciją, magistro baigiamasis darbas / mokslinis vadovas dr. S. Mingaila; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Reabilitacijos klinika. – Kaunas, 2014, – 122 p.
Bendras darbo tikslas: Įvertinti asmenų, patyrusių trauminį galvos smegenų
pažeidimą, pažintinių funkcijų ir savarankiškumo sutrikimus ūmiu ligos periodu, panaudojant specializuotus vertinimo metodus bei Tarptautinę funkcionavimo, negalumo, ir sveikatos klasifikaciją.
1. Potemės „Pažintinių funkcijų vertinimas asmenims, patyrusiems trauminį galvos smegenų pažeidimą“ uždaviniai: 1. Įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų
traumą, pažintinių funkcijų lygį ūmiame periode. 2. Nustatyti pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, pažintinių funkcijų lygį, priklausomai nuo amžiaus, galvos smegenų traumos sunkumo. 3. Įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, pažintines funkcijas panaudojant Tarptautinę funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikaciją. 4. Įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, pažintinių funkcijų pokytį priklausomai nuo amžiaus, galvos smegenų traumos sunkumo.
2. Potemės „Savarankiškumo vertinimas asmenims, patyrusiems trauminį galvos smegenų pažeidimą“ uždaviniai: 1. Įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą,
savarankiškumo gebėjimus ūmiame periode. 2. Nustatyti pacientų savarankiškumo lygį, priklausomai nuo amžiaus, galvos smegenų traumos sunkumo bei pažintinių funkcijų lygio. 3. Įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, savarankiškumą panaudojant Tarptautinę funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikaciją. 4. Įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, savarankiškumo gebėjimų pokytį priklausomai nuo amžiaus, galvos smegenų traumos sunkumo.
Tyrimo metodai: Tyrime dalyvavo 100 asmenų (16 moterų ir 84 vyrai), patyrusių
galvos smegenų traumą, kurių amžiaus vidurkis buvo 54,4±19,9 metai. Visi pacientai ūmiu ligos laikotarpiu gydėsi Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Galvos
smegenų traumų skyriuje. Tiriamieji buvo atrenkami pagal diagnozę – trauminis galvos smegenų pažeidimas (S06‒S06.9 pagal TLK‒10) ir gulėjimo stacionare laiką (ne ilgiau nei 1 savaitė po hospitalizavimo). Pirmojo vertinimo metu įvertinta visų pacientų (n=100) sąmonė ir neurologinė būklė (Glasgow komos skale), sveikimo prognozė (Glasgow išeičių skale, Rancho Los Amigos testu). Ne komos būsenos tiriamiesiems (n=88) savarankiškumo gebėjimai vertinti naudojant Funkcinio nepriklausomumo testą, pažintinės funkcijos vertintos Cognistat testu ir Trumpu proto būklės vertinimo testu. Taip pat tiriamieji buvo vertinami panaudojant Tarptautinę funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikaciją. Antrojo vertinimo metu, kuris buvo atliktas praėjus mėnesiui po traumos naudotas Cognistat testas, Trumpas proto būklės vertinimo testas ir Funkcinio nepriklausomumo testas.
1 potemės rezultatai: Nustatyta, kad tiriamiesiems labiausiai nukentėjo atmintis
(4,1±3,2 balai pagal Cognistat ir 2,4±1,3 balai pagal TFK). Mažiausiai nukentėjo supratimas (3,7±1,9 balai) ir įvardijimo gebėjimai (5,9±1,8 balai). Didėjant tiriamųjų amžiui ir GST sunkumui didėja ir pažintinių funkcijų sutrikimai (p<0,05). Vertinant Cognistat, TPBT ir TFK metodais, statistiškai reikšmingai pažintinės funkcijos pagerėjo jauno ir vyresnio amžiaus asmenims, esant lengvai galvos smegenų traumai (p<0,05).
2 potemės rezultatai: Nustatyta, kad tiriamiesiems labiausiai nukentėjo maudymosi ir
lipimo laiptais gebėjimai (nuo 1,8±1,5 iki 2,2±1,8 balų pagal FNT), o nepriklausomi tiriamieji buvo tik valdant tuštinimosi procesą (5,7±1,9 balai). Nustatyta, kad vyresniems asmenims kyla daugiau problemų savarankiškai apsitarnaujant, tačiau statistiškai reikšmingų skirtumų nėra. Lyginant pacientų savarankiškumo gebėjimų pagerėjimą priklausomai nuo GST sunkumo, statistiškai reikšmingi skirtumai gauti tik lengvos GST asmenims (p<0,05).
Išvados: 1. Asmenims, patyrusiems galvos smegenų traumą, ūmiu ligos periodu stebimas visų pažintinių funkcijų sutrikimas, labiausiai iš jų – atminties gebėjimai. 2. Asmenims, patyrusiems galvos smegenų traumą, ūmiu ligos periodu reikalinga pagalba atliekant daugumą veiklų: daugiausiai maudymosi ir lipimo laiptais gebėjimams. 3.Asmenims, patyrusiems galvos smegenų traumą, pažintinių funkcijų ir savarankiškumo lygis priklauso nuo galvos smegenų traumos sunkumo, o jų pokytis – nuo galvos smegenų traumos sunkumo ir amžiaus. 4. Asmenims, po galvos smegenų traumos, Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija leidžia išsamiai įvertinti pažintinių funkcijų ir savarankiškumo gebėjimus.
Praktinės rekomendacijos: 1. Asmenims, patyrusiems galvos smegenų traumą,
pažintinių funkcijų vertinimui galima papildomai naudoti Cognistat testą, nes jis apima nuovokumo, įvardijimo, pakartojimo, panašumų radimo gebėjimus, ko neįvertina Trumpas proto būklės vertinimo testas. 2. Naudojant TFK galima išsamiai ir kompleksiškai įvertinti tiek pažintinių funkcijų, tiek savarankiškumo gebėjimų sutrikimus. Todėl siūlome naudoti ir šį vertinimo metodą kaip alternatyvą specializuotiems testams.
SUMMARY
Drozdova M. and Juodytė R. Evaluation of cognitive functions and self-dependence during the period of acute disease for the persons after traumatic brain injury (TBI), using specialized methods of evaluation and International Classification of Functioning, Disability and Health, final Master‘s work/supervisor Dr.S.Mingaila; Lithuanian University of Health Sciences, faculty of Nursing, Rehabilitation clinic.-Kaunas, 2014,-123p.
The aim of the study: Evaluation of cognitive functions and self-dependence during
the period of acute disease for the persons after traumatic brain injury (TBI), using specialized methods of evaluation and International Classification of Functioning, Disability and Health.
1.Goals of sub-theme: ,,Evaluation of cognitive functions and self-dependence for the patients after traumatic brain injury (TBI). 1. Evaluate person‘s after traumatic brain injury cognitive level in acute period. 2. Determine patient‘s level of cognitive functions after traumatic brain injury, according to their age, difficulty of brain injury. 3. Evaluate patient‘s after traumatic brain injury, cognitive functions with the help of International Classification of Functioning, Disability and Health. 4. Evaluate patient‘s after traumatic brain injury change of cognitive functions according to their age, difficulty of brain injury .
2. Goals of sub-theme: „Evaluation of self-dependence for the persons after
traumatic brain injury (TBI)“: 1.Evaluate person‘s abilities of self-dependence during the acute period. 2. Determine patient’s after traumatic brain injury, level of cognitive functions, according to their age, difficulty of brain injury. 3. Evaluate patient‘s after brain injury change of cognitive functions with the help of International Classification of Functioning, Disability and Health. 4. Evaluate patient‘s after traumatic brain injury change of cognitive functions, according to their age, difficulty of traumatic brain injury.
Methods of research: 100 after traumatic brain injury persons (16 women and 84 men),
whose average age was 54,4±19,9 participated in the research. During the acute period all patients were treated in Head traumas department of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics. They were selected according to diagnosis- traumatic brain injury (S06‒S06.9 according to ICD‒10) and duration of stay in hospital (no longer than 1 week after hospitalization). Firstly, the evaluation of consciousness (n=100) and neurological state
(Galsgow coma scale ), prognosis of recovery (Galsgow outcome scale, Rancho Los Amigos test) was carried out for all patients. Self-dependence abilities of patients,who were not in state of coma (n=88), was estimated with the help of Functional independence test while cognitive functions were estimated with the help of Cognistat test and Mini mental state examination test. The patients were also estimated with the help of International Classification of Functioning, Disability and Health. The second evaluation was carried out in one month after trauma, with the help of Cognistat test, Short test of estimation of mind‘s state and Functional independence test.
Results of 1 sub-theme: The memory of the patients is estimated to have suffered
mostuly (4.1±3.2 points according to Cognistat and 2.4±1.3 points according to ICF). While perception (3.7±1.9 points) and abilities of naming (5.9±1.8 points) have suffered at least. TBI difficulties and disorders of cognitive functions are increasing according to the growth of the age of the patients (p<0.05). The cognitive functions for the young and the elderly patients with mild traumatic brain injury have significantly improved (p<0.05), using the evaluation MMSE and ICF methods.
Results of 2 sub-theme: The patient‘s abilities of bathing and climbing on stairs is
estimated to have suffered mostly (from 1.8±1.5 iki 2.2±1.8 points according to FIM) and for independent patients- was to control the evacuation (5.7±1.9 points). Independent self- service is estimated to be the elderly‘s problem. However, statistically there are no meaningful differences. Comparing the improvement of the patients self-dependence abilities according to the level of TBI, statistically meaningful differences were estimated for minor TBI patients (p<0.05).
Conclusions: 1. During the acute period, disorder of all cognitive functions of persons after brain injury is observed, mostly- the abilities of memory. 2. During the acute period, persons after brain injury are needed help while doing lots of activities:mostly for bathing and climbing on stairs activities. 3. Individuals after traumatic brain injury, cognitive function and level of self-defence depends on the severity of the brain injury, and their change – depends from severity of the brain injury and age.4.International Classification of Functioning, Disability and Health allows to evaluate the abilities of self-dependence for the persons after traumatic brain injury comprehensively.
Practical recommendations: 1. For persons after traumatic brain injury, Cognistat test,which involves abilities of perceptivity, naming, repetition, finding of similarities, can be
additionally used to evaluate cognitive functions – Mini mental state examination do not include it. 2. With the help of ICF it is possible to evaluate disorders of cognitive functions as well as disorders of self-dependence comprehensively. Therefore, this method of evaluation is suggested as alternative for specialized tests.
SANTRUMPOS
AR – ankstyvoji reabilitacija BI ‒ Bartel indeksas
DRS – negalios matavimo skalė (Disability rating scale) FNT – Funkcinio nepriklausomumo testas
GIS – Glasgow išeičių skalė GKS – Glasgow komos skalė GSP – galvos smegenų pažeidimas GST – galvos smegenų trauma KT – kompiuterinė tomografija n ‒ tiriamųjų imtis
p – reikšmingumo lygmuo PCS – potrauminis sindromas
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija r ‒ koreliacijos koeficientas
RLA – Rancho Los Amigos testas SN ‒ standartinis nuokrypis
TFK – Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija TLK ‒ Tarptautinė statistinė ligų ir sveikatos problemų klasifikacija TPBT – Trumpas proto būklės vertinimo testas
I.
ĮVADAS
Trauminis galvos smegenų pažeidimas (GSP) yra kompleksinis procesas, įtraukiantis didžiulį spektrą simptomų ir ilgalaikių pasekmių, tokių kaip negalumas [29,33]. 2001 metų duomenimis Lietuvoje tarp mirties priežasčių trauminis galvos smegenų pažeidimas užėmė 4 vietą po širdies ir kraujagyslių, onkologinių ir galvos smegenų kraujagyslių ligų [6]. Tuo tarpu 2007 bei 2009 metų duomenimis trauminis GSP užima jau 3 vietą po širdies ir kraujagyslių bei onkologinių ligų [3,5]. Remiantis PSO duomenimis trauminis galvos smegenų pažeidimas pasaulyje bus viena iš vyraujančių nedarbingumo ir mirties priežasčių 2020 metais. Manoma, kad kasmet nuo trauminio GSP nukenčia apie 10 milijonų žmonių [49,81]. Literatūroje teigiama, kad GSP atvejų vyresniems asmenims per pastaruosius 18 metų padažnėjo dvigubai [68].
Trauminis smegenų sužalojimas sukelia kelis smegenų pakenkimo tipus, kurie paveikia galvos smegenų žievę, požievinę branduolinę struktūrą ir jų plačiai paplitusias baltosios medžiagos jungtis [111]. Tokia patologinių pakitimų kaskada sužlugdo nervų funkcionavimą daugialypiuose lygmenyse, nuo atskiros ląstelinės ir kraujagyslinės struktūros į didesnius smegenų tinklus, kuriuos jie apima. Šis greitas smegenų anatomijos ir fiziologijos deformavimas priveda prie klinikinio neurologinio ir nervų sistemos veikimo pablogėjimo, kuris paveikia asmens pažinimą, vegetatyvines ir emocines funkcijas, taip pat kaip socialinio elgesio galias [26]. Todėl patyrus GSP, sunkumai dažniausiai atsiranda tokiose srityse, kaip nepriklausomas gyvenimas, socialinė adaptacija, gyvenimas šeimoje ir grįžimas į darbą [72].
Šiandien trauminis galvos smegenų pažeidimas yra rimta visuomeninė problema, sukelianti didelį mirštamumą ir mirtingumą, taip pat dideles socialines išlaidas [85,89]. Dažniausiai trauminio galvos pažeidimo aukos yra jauni suaugusieji, produktyvaus amžiaus, dėl to gali sutrikti jų profesiniai gebėjimai ir sveikatos kokybė [60,85,89].
Temos aktualumas ir naujumas. Reabilitacijoje vis dažniau imama naudoti
Tarptautinė funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikacija. Tai nėra vertinimo sistema. Ši sistema, panaudota medicinoje pažymi funkcionavimo sritis, kurios tampa pagrindinėmis tyrimų temomis, naudojant klinikinio vertinimo priemones [80]. Üstün T. B. (2003) ir kiti teigė, kad TFK yra efektyvi priemonė reabilitacijos paslaugų efektyvumui įvertinti.
Mūsų darbe, tiriant savarankiškumo ir pažintinių funkcijų atsigavimo kaitą yra naudojama TFK sistema, siekiant ištirti ar šis vertinimo metodas gali prilygti specializuotiems testams.
II.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Bendras darbo tikslas: Įvertinti asmenų, patyrusių trauminį galvos smegenų
pažeidimą, pažintinių funkcijų ir savarankiškumo sutrikimus ūmiu ligos periodu, panaudojant specializuotus vertinimo metodus bei Tarptautinę funkcionavimo, negalumo, ir sveikatos klasifikaciją.
1. POTEMĖS „PAŽINTINIŲ FUNKCIJŲ VERTINIMAS ASMENIMS,
PATYRUSIEMS TRAUMINĮ GALVOS SMEGENŲ PAŽEIDIMĄ“
TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti pažintinių funkcijų lygį asmenims, patyrusiems trauminį galvos
smegenų pažeidimą.
Uždaviniai:
1. Įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, pažintinių funkcijų lygį ūmiame periode.
2. Nustatyti pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, pažintinių funkcijų lygį, priklausomai nuo amžiaus, galvos smegenų traumos sunkumo.
3. Įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, pažintines funkcijas panaudojant Tarptautinę funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikaciją.
4. Įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, pažintinių funkcijų pokytį priklausomai nuo amžiaus, galvos smegenų traumos sunkumo.
2. POTEMĖS „SAVARANKIŠKUMO VERTINIMAS ASMENIMS,
PATYRUSIEMS TRAUMINĮ GALVOS SMEGENŲ PAŽEIDIMĄ“
TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti savarankiškumo lygį asmenims, patyrusiems trauminį galvos
smegenų pažeidimą.
Uždaviniai:
1. Įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, savarankiškumo gebėjimus ūmiame periode.
2. Nustatyti pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, savarankiškumo lygį, priklausomai nuo amžiaus, galvos smegenų traumos sunkumo bei pažintinių funkcijų lygio.
3. Įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, savarankiškumą panaudojant Tarptautinę funkcionavimo, negalumo ir sveikatos klasifikaciją.
4. Įvertinti pacientų, patyrusių galvos smegenų traumą, savarankiškumo gebėjimų pokytį priklausomai nuo amžiaus, galvos smegenų traumos sunkumo.
III. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1
Galvos smegenų traumų epidemiologija
Trauminis galvos smegenų sužalojimas – tai būklė, kai kinetinės energijos poveikis kaukolei ir galvos smegenims sukelia funkcinių ar morfologinių smegenų pokyčių ir sutrikdo jų veiklą [3]. Išsivysčiusiose šalyse, trauminis galvos smegenų pažeidimas yra lydinti mirties ir neįgalumo priežastis tarp jaunų suaugusiųjų [86]. Trauminis GSP įvyksta tada, kai tiesioginis arba netiesioginis smūgis į galvą sukelia neuropatologinius pokyčius [10].
Trauminis GSP yra kompleksinis procesas įtraukiantis didžiulį spektrą simptomų ir ilgalaikių pasekmių, tokių kaip negalumas [29,33]. Tiksliau, tai yra trauminė galvos smegenų liga [9]. Tai rimta sveikatos problema tiek Jungtinėse Amerikos Valstijose, tiek visame pasaulyje [33]. Kasmet galvos smegenų traumų įvairiose pasaulio šalyse įvyksta vidutiniškai 1 proc. gyventojų [5,6,9]. Kaip nurodo įvairūs tyrinėtojai, kaukolės ir galvos smegenų sužalojimai yra dažnesni nei kitų kūno dalių ir sudaro apie 25–51 proc. visų traumų [9]. Vyrų galvos smegenys sužalojamos 2–3 kartus dažniau nei moterų [3,5,9,89]. Tačiau sunkesnė būklė ir blogesnės prognozės būdingesnės moterims, negu vyrams [95]. Dažniausiai traumuojami 20–39 metų žmonės, nors nukenčia ir kūdikiai, vaikai ar vyresni žmonės [3,9]. Galvos smegenų sukrėtimas (komocija) visų galvos smegenų sužalojimų struktūroje sudaro apie 80–90 proc., sumušimas (kontūzija) – 1–13 proc., hematomos – 1–9 proc. [3]. Kitų autorių duomenimis Europoje, pagal traumos sunkumą, GSP pasiskirstymas yra toks: 79 proc. ‒ lengvų, 12 proc. ‒ vidutinio sunkumo, ir 9 proc. ‒ sunkių traumų [18].
2001 metų duomenimis Lietuvoje tarp mirties priežasčių trauminis galvos smegenų pažeidimas užėmė 4 vietą po širdies ir kraujagyslių, onkologinių ir galvos smegenų kraujagyslių ligų [6]. Tuo tarpu 2007 bei 2009 metų duomenimis trauminis GSP užima jau 3 vietą po širdies ir kraujagyslių bei onkologinių ligų [3,5].
Dažniausios GSP priežastys: transporto traumos (9–29 proc.), kritimas iš aukštai (21 proc.), sporto traumos (12 proc.) [9]. Buitinės ir smurto traumos sudaro 49–78 proc. visų galvos smegenų sužalojimų [3]. Atsižvelgiant į tokias priežastis didėjantį traumų skaičių galima paaiškinti technikos pažanga, įtemptu gyvenimo ritmu, padidėjusiu transporto priemonių greičiu, chuliganizmu, narkomanija, etniniais konfliktais [9].
3.2
Galvos smegenų traumų patogenezė
Trauminis smegenų sužalojimas kyla dėl mechaninės apkrovos smegenyse, dažnai be kaukolės lūžio, tačiau turi ilgalaikes ir sunkias pasekmes [73]. Akimirksnio trukmės smūgis į galvą suteikia jai pagreitį. Smegenys sužalojamos dvejopai: kontaktine ir judesio, greičio (akceleracine) ir stabdymo jėga. Kai ji sukaupta siaurame plote, įlaužiama kaukolė, sumušami smegenys, jose susiformuoja pirminės trauminės nekrozės židiniai [6,84]. Tokiai GST būdingas smegenų tinimas, subarachnoidinis kraujavimas ir vazospazmai [16].
Kitokie smegenų sužalojimai vyksta kai smūgio jėga galvoje pasiskirsto plačiai. Tada galva ir smegenys, įgavusios staigų pagreitį, dėl fizinių savybių juda skirtingais greičiais. Galva, įgavusi pagreitį, staigiai stabdoma, o smegenys vibruoja it švytuoklė, trankydamosi į kaukolės iškyšulius [6].
Tarp smegenų pažeidimo ir kaukolės kaulų pažeidimo nėra tiesioginio priklausomumo. Jei yra vientisa kaukolės dėžutė, gali atsirasti gana sunkių dinaminių ir struktūrinių pokyčių smegenų medžiagoje, kartais jų nebūna net esant gana platiems kaulų sužalojimams. Todėl svarbesnis yra smegenų pažeidimas nei kaukolės lūžis. Tačiau kaukolės lūžis įspėja, kad gali būti ir smegenų pažeidimas. Smegenų pažeidimas būna 5–10 kartų dažniau esant kaukolės kaulų lūžiams [9].
3.3
Galvos smegenų traumų klasifikacija
Galvos smegenų traumos klasifikuojamos remiantis jas sukėlusiomis priežastimis, mechanizmu, topografiniu ir patomorfologiniu principu, kaukolės pažeidimo sunkumu, klinikiniu praktikos požiūriu – sąmonės sutrikimo gyliu [5,21].
Pagal pobūdį visi galvos smegenų sužalojimai skirstomi į difuzinius ir lokalius [3,120]. Patyrus difuzinį sužalojimą sutrinka visų galvos smegenų veikla, o lokalaus sužalojimo atveju sutrinka pakenktos smegenų dalies funkcija. Dažnai pažeidimas būna mišrus [3].
Atsižvelgiant į traumos priežastis, skiriamos eismo, buitinės, sporto ir šautinės traumos. Atsižvelgiant į kaukolės ir smegenų pažeidimo mechanizmą – kinetinės energijos veikimo būdą – skiriamos sąlyčio (kontaktinės), greitėjimo ir stabdymo (akceleracinės–deceleracinės), kompresinės (traiškytosios) galvos smegenų traumos. Atsižvelgiant į topografinį ir
patomorfologinį principą skiriami skalpo, kaukolės ir smegenų sužalojimai. Skalpo sužalojimai – posausplėvinės (subaponeurozinės) kraujosruvos, nubrozdinimai, žaizdos. Kaukolės sužalojimai skirstomi į skliauto lūžius, kurie gali būti linijiniai, skeveldriniai, įspaustiniai, ir pamato lūžius – priekinės, vidurinės ir užpakalinės daubos [5,6]. Smegenų sužalojimai skirstomi į smegenų sukrėtimą (difuzinį aksoninį sužalojimą), sumušimą ir suspaudimą. Visi galvos smegenų sužalojimai atsižvelgiant į galimas komplikacijas skirstomi į uždaruosius ir atviruosius [3,5,6,9]. Atsižvelgiant į sąmonės sutrikimo sunkumą skiriama lengva, vidutinė ir sunki galvos smegenų trauma. Jos sunkumas gali būti vertinamas remiantis potrauminės amnezijos trukme ar Glasgow komų skale [3,5,6] (priedas Nr.1). Pagal Glasgow komų skalę GSP sunkumas vertinamas atsižvelgiant į surinktų balų skaičių: 3–8 balai – sunkus, 9–12 balų vidutinio sunkumo, 13–15 balų – lengvas galvos smegenų pažeidimas [77]. Kiti autoriai traumos sunkumui įvertinti dar siūlo įvertinti amžių, komos trukmę, vyzdžių reakciją į šviesą bei kompiuterinės tomografijos rezultatus [50].
Dažnai lengva GST gali komplikuotis ir pasidaryti vidutinio sunkumo ar net sunki. Dėl šios priežasties yra skiriamas pirminis ir antrinis smegenų pažeidimas [3,5,21]. Pirminį smegenų pažeidimą lemia tiesioginis mechaninis poveikis smegenims ar smegenų kraujagyslėms (pavyzdžiui, skalpo sužalojimai, kaukolės skliauto ir pamato lūžiai, kietojo smegenų dangalo sužalojimai, smegenų sužalojimai). Antrinį smegenų pažeidimą gali sukelti vidiniai kaukolės ir bendrieji veiksniai (pavyzdžiui, intrakranijinė hemoragija, smegenų strigimas, smegenų hipoksija, likvorėja, pneumocefalija, medžiagų apykaitos sutrikimai, infekcija ir epilepsija) [5,3,21,47,66].
3.3.1
Lengva galvos smegenų trauma
Lengva galvos smegenų trauma kyla dėl mechaninės energijos galvai nuo išorinių fizinių jėgų [94]. Naujausiais 2012 metų duomenimis lengva galvos smegenų trauma yra pagrindinė visuomenės sveikatos problema ir sudaro 70‒90 proc. visų gydytų galvos smegenų traumų pasaulyje [29,83,110]. Lengvas trauminis GSP apibrėžiamas kaip galvos trauma, sąlygojanti trumpalaikį sumišimą, dezorientaciją, sąmonės sutrikimą, trunkantį 30 minučių ar trumpiau, taip pat nespecifinius neurologinius ar kognityvinius simptomus [90]. Didelis skaičius
asmenų, kurie patiria lengvą galvos smegenų pažeidimą kasmet, visiškai pasveiksta per pirmuosius metus po trauminio GSP. Tačiau mažumai asmenų, kuriems yra lengvas GSP, atsiranda nuolatinių pažinimo, emocijų, elgesio ir fizinių sutrikimų, kurie tęsiasi praėjus daugiau nei metams laiko po traumos [15]. Taip pat sutrikimai dažnai pasireiškia atliekant uždavinius, kurie reikalauja dėmesio, atminties, vykdomųjų funkcijų ir informacijos apdorojimo [35].
Tipiški lengvo GSP simptomai apima galvos skausmą, svaigulį, regimuosius sutrikimus, dėmesio, atminties ir kitus pažintinius pablogėjimus, irzlumą, susirūpinimą, depresiją, ir kitus emocinius sutrikimus, taip pat elgesio problemas, tokias kaip apatija ar impulsyvumas [15,23,94,110]. Daugumai pacientų, patyrusių lengvą trauminį galvos smegenų pažeidimą, simptomai dingsta šešių mėnesių laikotarpyje, bet likusiai daliai asmenų jie gali tęstis įvairiai, dėl neadekvataus ar netinkamo gydymo [33]. Bales (2010) ir kt. teigimu, 10‒15 proc. asmenų po lengvos galvos smegenų traumos turi ilgalaikius kognityvinių funkcijų ir elgesio sutrikimus. Nors GST gali sutrikdyti daugelį smegenų funkcijų, labiausiai paplitęs kognityvinis deficitas yra atminties praradimas, įskaitant retrogradinę ir/arba anterogradinę amneziją, sunkumus įgyjant naują informaciją ir erdvinės orientacijos bei darbinės atminties sutrikimus [97]. Juo žmogus greičiau atgauna funkcijas, tuo geresnės jo ateities prognozės [9].
Lengvą galvos smegenų traumą patyrę pacientai, kuriems atliktas neurologinis ištyrimas (įskaitant GKS=15 balų), kai nenustatomi jokie rizikos veiksniai (kai yra normalūs kraujo krešėjimo rodikliai, jokio apsvaigimo narkotikais ar alkoholiu, nepastebimi jokie kiti sužalojimai, joks smegenų skysčio nutekėjimas) ir normalūs kompiuterinės tomografijos rezultatai, gali būti saugiai paleisti namo [110].
Literatūroje minima, kad patyrusiems lengvą ar vidutinio sunkumo trauminį GSP gali išsivystyti sukrėtimo sindromas (pagal TLK F07.2 diagnozė), kuris apima kognityvinius, somatinius ir emocinius simptomus. Simptomai dažnai išnyksta 3 mėnesių laikotarpyje, tačiau kai kuriems šie simptomai išlieka iki metų po pažeidimo [25,34]. Šis sindromas turi įtakos depresijos, lėtinio skausmo, po trauminio streso, nerimo ir nuovargio atsiradimui [34].
Kiti autoriai išskiria lengvo GSP rizikos veiksnius, kurie yra susiję su maža socioekonomine padėtimi, pavyzdžiui, ankstyva invalidumo pensija ir mažos bendros pajamos, ankstesnės lengvos galvos smegenų traumos ir apsinuodijimai. Jaunuoliams su žemomis
pažinimo funkcijomis, žema švietimo ir socialine padėtimi, yra didesnė lengvos galvos smegenų traumos rizika, nes tam gali turėti įtakos piktnaudžiavimas narkotikais, alkoholiu ar kt. [84].
3.3.2
Vidutinio sunkumo galvos smegenų trauma
Remiantis GKS vertinimais, apie 80 proc. patirtų galvos smegenų traumų yra klasifikuojamos kaip lengvas arba vidutinio sunkumo trauminis GSP [43]. Šių traumų metu dažniausiai pažeidžiama kaktinė smegenų sritis [96]. Daugeliui patyrusiųjų lengvą ar vidutinio sunkumo trauminį GSP pasireiškia neurologiniai sutrikimai, kurie dažniausiai išnyksta 3 mėnesių laikotarpyje [25,43]. Tačiau apie 33 proc. patyrusių vidutinio sunkumo trauminį GSP pasireiškia kognityviniai sutrikimai, tokie kaip atminties, dėmesio ir vykdomųjų funkcijų [41].
Nors elgesio sutrikimai dažniausiai aprašomi esant sunkiam GSP, tačiau yra įrodymų, kad esant lengvam arba vidutinio sunkumo GSP taip pat pasireiškia elgesio sutrikimai, tokie kaip impulsyvumas, frustracija, empatijos stoka, emocijų labilumas, motyvacijos nebuvimas, agresija, apatija. Tačiau šie elgesio sutrikimai, esant lengvo ar vidutinio sunkumo GSP nėra išsamiai apibūdinti. Manoma, kad šie sutrikimai, esant GSP susiję su kaktinės srities pažeidimu [96]. Bay E. ir Donders J. (2008) teigimu, vienas iš dažniausių emocinių pakitimų, po trauminio GSP yra depresija, kuri per pirmą mėnesį po traumos pasitaiko 30 proc. asmenų.
3.3.3
Sunki galvos smegenų trauma
Sunki galvos smegenų trauma gana dažna mirties ar lėtinio sergamumo priežastis, ypač tarp jauno amžiaus asmenų [70,76]. Sunkus trauminis galvos smegenų pažeidimas nustatomas, kai Glasgow komos skalė ≤ 8, padidėja intrakranialinis spaudimas ir aktyvuojasi simpatinė nervų sistema [47,86]. Simpatinis hiperaktyvumas po trauminio GSP apibrėžiamas kaip padidėjęs katecholaminų kiekis, hipertenzija, nenormalus širdies susitraukimų dažnis, ažiotacija, ir visa tai yra siejama su bloga neuropsichologine išeitimi [86]. Mirtingumas per pirmas 48 valandas, patyrus sunkią GST, vyrauja nuo 20 iki 40 proc. pasaulyje [70].
Patyrus sunkų galvos smegenų pažeidimą, intensyvios terapijos priežiūra prasideda ikihospitaliniu periodu, įvykio metu. Kai pacientas su sunkia GST yra perkeliamas į intensyvios
terapijos skyrių, priežiūra turi būti aukštos kokybės, kad būtų išlaikyta hemostazė: stabilizuoti ligonio būklę, intrakranialinės hipertenzijos prevencija, palaikyti adekvatų ir stabilų smegenų perfuzijos slėgį, išvengti sisteminio, antrinio galvos smegenų insulto, optimizuoti smegenų hemodinamiką ir oksigenaciją [47].
Pacientų, patyrusių sunkią GST stebėjimas yra labai svarbus dėl optimalaus gydymo ir reabilitacijos parinkimo. Tačiau pacientų su sunkia GST stebėjimas turi būti ir bendras, ir specifinis – neurologinis [47].
3.4
Trauminio galvos smegenų pažeidimo įtaka pažintinėms
funkcijoms
Trauminis smegenų sužalojimas sukelia kelis smegenų pakenkimo tipus, kurie paveikia galvos smegenų žievę, požievinę branduolinę struktūrą, ir jų plačiai paplitusias baltosios medžiagos jungtis [111]. Tokia patologinių pakitimų kaskada sužlugdo nervų funkcionavimą daugialypiuose lygmenyse, nuo atskiros ląstelinės ir kraujagyslinės struktūros į didesnius smegenų tinklus, kuriuos jie apima. Šis greitas smegenų anatomijos ir fiziologijos deformavimas priveda prie klinikinio neurologinio ir nervų sistemos veikimo pablogėjimo, kuris paveikia asmens pažinimą, vegetatyvines ir emocines funkcijas, taip pat kaip socialinio elgesio galias [94]. Todėl patyrus GSP, sunkumai dažniausiai atsiranda tokiose srityse, kaip nepriklausomas gyvenimas, socialinė adaptacija, gyvenimas šeimoje ir grįžimas į darbą [72].
Pažinimas yra psichikos procesas, apimantis informacijos gavimą, jos vertinimą, sprendimų priėmimą ir jų įgyvendinimą [7]. Išskiriami tokie pažinimo elementai: vizualinė percepcija, orientacija erdvėje, dėmesys, atmintis, tikslingi judesiai ir vykdomosios funkcijos [46]. Asmenims, turintiems neurologinių pakenkimų, pažinimo funkcijos stoka dažnai yra funkcinių problemų šaltinis [27]. Yra teigiama, kad baltosios smegenų dalies sužalojimas yra lemiamas veiksnys pažintinių funkcijų pablogėjimui po trauminio GSP [56]. Įgimti ar įgyti smegenų struktūros ar funkcijos sužalojimai apsunkina galimybę mąstyti, jausti ir veikti. Šie sunkumai gali lemti gebėjimų ir įgūdžių praradimą ar išmokimo ir išlaikymo apsunkinimą [46].
Pacientai po trauminio GSP dažnai patiria sutrikimus fiziniame, emociniame ir pažinimo lygmenyje, jie žinomi kaip potrauminis sindromas (angl.post‒concussion syndrome
(PCS)) [29]. Dažniausi PCS simptomai yra galvos skausmas, pusiausvyros sutrikimai, galvos svaigimas, nuovargis, depresija, baimė, irzlumas, atminties ir dėmesio sutrikimai, kurie gali turėti neigiamą poveikį paciento sveikimui [29]. Pasikeičia žmogaus socialinis, ekonominis vaidmuo, padėtis šeimoje. Tikėtina, kad pažinimo funkcijų sutrikimai paveiks kelis, jei ne visus gyvenimo aspektus [46].
Pažinimo sutrikimams būdinga sumažėjęs mąstymo greitis, sumišimas, sumažėjęs pažinimas, sutrikęs problemų sprendimas, sutrikusi nuovoka, amnezija, atminties sutrikimai, ypač trumpalaikės atminties [28]. Dažniausi pažintinių funkcijų sutrikimai būna mokymosi, atminties, informacijos apdorojimo greičio, dėmesio ir vykdomosios funkcijos [30,54,62,77]. Psichologiniai sutrikimai pasireiškia dirglumu, nerimu, depresija, asmenybės pakitimais [28]. Fiziniai simptomai apima galvos skausmą, galvos svaigimą, dvejinimąsi akyse, padidėjusį jautrumą šviesai ar triukšmui, spengimą ausyse, nemigą. Paprastai šie simptomai išnyksta per kelias savaites ar mėnesius, tačiau kai kuriems šie simptomai išlieka ilgą laiką ir gali sukelti nuolatinę negalią [28].
Vykdomųjų funkcijų sutrikimas paveikia protinius gebėjimus, planavimą, savikontrolę ir problemų sprendimą [77]. Dažnai būna, kad įvykus pažeidimui smilkininėje ir kaktinėje skiltyse, tai nulemia atminties, dėmesio, mąstymo sutrikimus, greta daugelio kitų pažintinių funkcijų sutrikimų [100]. Esant kaktinės skilties pažeidimui dažnai sutrinka elgesio reguliacija [30]. Pasireiškia tokie elgesio sutrikimai kaip sumažėjęs iniciatyvumas, apatija, interesų praradimas, letargija, lėtumas. Taip pat pasireiškia impulsyvumas, labilumas, sumažėjusi pykčio kontrolė, agresyvumas, blogi socialiniai įgūdžiai [30].
Prefrontalinė žievė atsakinga už stebėjimo funkciją, darbinę atmintį, palaikant nuolatinį dėmesį ir manipuliuojant informacija [82]. Priekinis juostinis vingis (lot. gyrus cinguli) susijęs su dėmesio paskirstymu, naujovių aptikimu, darbine atmintimi, atminties atgaminimu, vertinamuoju sprendimu, motyvacija ir veiklos stebėjimu. Todėl esant šių sričių pažeidimui, pasireiškia atitinkamų funkcijų sutrikimai [82]. Atsižvelgiant į tai terapeutai, dirbantys su tokiais asmenimis, turėtų turėti labai gerus elgsenos stebėjimo įgūdžius, kad galėtų pastebėti pacientų sugebėjimą prisitaikyti prie užduočių esant galimiems pažintinių funkcijų apribojimams [100].
3.4.1
Atmintis
Atmintis – išmokimo pastovumas, kaupiant bei atkuriant informaciją. Atmintis yra psichikos sukauptų žinių saugykla. Tai yra gebėjimas kaupti ir atkurti informaciją [8]. Kriščiūno A. (2008) ir kt. teigimu, atmintis yra vienas iš psichikos procesų, kurių dėka mes suvokiame save kaip egzistuojančius laiko tėkmėje, ryšyje su praeitimi, dabartimi ir ateitimi. Labiausiai atminties galia pasireiškia, prisimenant ypatingus ir emociškai svarbius praeities įvykius [78].
Priekinė kaktinės dalies žievė yra atsakinga už darbinę atmintį, ilgalaikę atmintį, epizodinę atmintį ir veiksmų kontrolę [99]. Atmintis turi keletą komponentų: darbinė atmintis, trumpalaikė atmintis (verbalinė ir vizualinė), mokymosi greitis, semantinių žinių naudojimas, pamiršimo greitis, jautrumas trukdžiams, retrogradinė amnezija [30]. Atminties procesai: įsiminimas, laikymas ir atsiminimas [8].
Norint atsiminti bet kokį įvykį, reikia, kad mūsų smegenis pasiektų informacija (užkodavimas), kuri būtų išlaikoma (saugojimas), o vėliau vėl atgaminama (atkūrimas). Užkodavimas – informacijos apdorojimas atminties sistemoje, pavyzdžiui, suteikiant prasmę [78]. Saugojimas atmintyje – užkoduotos informacijos išlaikymas tam tikrą laiką [8,78]. Atmintyje laikoma informacija keičiasi susijungdama su atmintyje jau esančia informacija bei veikiama naujos gaunamos informacijos [8]. Atkūrimas – informacijos „išėmimas“ iš atminties saugyklos [78]. Barvydienės V. (1996) ir kt. teigimu žmogus greitai randa atminties saugyklose reikalingą informaciją ir ją atkuria, bet kartais informacijai atgaminti reikia daug laiko ir pastangų.
Pagal gautos informacijos laikymo atmintyje trukmę skiriamos trys jos rūšys: jutiminė, trumpalaikė ir ilgalaikė [8]. Jutiminė atmintis – greitas, labai trumpas jutiminės informacijos užfiksavimas atminties sistemoje [78]. Pagal jutimo pobūdį skiriama regimoji, girdimoji ir kitų rūšių jutiminė atmintis [8]. Trumpalaikė atmintis – aktyvuota atmintis, kurioje trumpą laiką saugomas ribotas kiekis informacijos, kuri vėliau išsaugoma arba pamirštama. Trumpalaikės atminties ribota ne tik trukmė, bet ir talpa. Mūsų trumpalaikė atmintis paprastai saugo tik maždaug septynis informacijos vienetus (plius – minus du). Bet kuriuo momentu galime sąmoningai apdoroti tik labai ribotą informacijos kiekį. Suaugęs žmogus vidutiniškai atmintyje laiko apie bilijoną informacijos vienetų. Ilgalaikė atmintis – santykinai nuolatinė ir neribotos
apimties atminties sistemos saugykla, apimanti žinias, įgūdžius ir patirtį [100]. Ilgalaikės atminties apimtis neribota [2].
Darbinė atmintis – naujesnis trumpalaikės atminties supratimas, apimantis sąmoningą, aktyvų įeinančios garsinės ir vaizdinės – erdvinės informacijos, paimtos iš ilgalaikės atminties, apdorojimą. Atkinsonas ir Shiffrimas aiškino, kad informacija pirmiausia užfiksuojama jutiminėje atmintyje, kurioje išlieka labai trumpą laiką. Vėliau ji pervedama į trumpalaikę atmintį, iš kurios kartojimo būdu perkeliama į ilgalaikę atmintį, iš kurios gali būti atkuriama [78].
Buvo atliktas tyrimas, kuriame tirtos pacientų, patyrusių vidutinio sunkumo ar sunkų GSP, savęs suvokimo (savimonės) atminties ir savikontrolės atminties galimybės reabilitacijos metu. Tyrime dalyvavo 29 pacientai, patyrę vidutinį ir sunkų GSP (8 moterys, 21 vyras), ir 29 asmenys kontrolinėje grupėje (12 moterų, 17 vyrų). Tiriamųjų amžius siekė 15–55 metus, ir visi neturėjo jokių medicininių komplikacijų, kurios trukdytų testavimui (pavyzdžiui, demencija, afazija). Traumos sunkumas nustatytas pagal GKS: sunkus trauminis galvos smegenų pažeidimas, jeigu GKS mažiau 8 balų, vidutinis, jei GKS 9–12 balų. Visi tiriamieji buvo vertinami dviejų mėnesių laikotarpyje nuo potrauminės amnezijos atsiradimo [13].
Norint įvertinti savimonės atmintį, pacientai turėjo prognozuoti, kokį kiekį informacijos jie atsimins, prieš užbaigiant mokytis duotą žodžių sąrašą ir regimosios – erdvinės atminties reikalaujančias užduotis. Nors tiriamosios grupės rezultatai prastesni negu kontrolinės, tačiau nerasta reikšmingų skirtumų tarp grupių atliekant abi užduotis. Tačiau ankstesnių tyrimų metu nustatyta, kad ankstyvuoju sveikimo metu būna sutrikusios savęs suvokimo atminties galimybės [13].
Tiriamieji, patyrę GSP, parodė blogesnius rezultatus, prisimenant epizodinę informaciją, negu kontrolinė grupė. Mokantis duotą žodžių sąrašą pacientų, patyrusių GSP, taip pat buvo prastesni rezultatai atsimenant žodžius negu tiriamosios grupės. Vizualinių – erdvinių užduočių metu tiek tiriamoji, tiek kontrolinė grupė, prisiminė panašų kiekį duomenų, nors praėjus vienodam laiko tarpui, kontrolinė grupė atsiminė mažiau duomenų. Tiriamoji grupė visumoje prisiminė mažiau informacijos, negu kontrolinė grupė ir prarado daugiau informacijos praėjus 20 minučių laiko tarpui nuo duotos informacijos mokymosi [13].
Savikontrolės atmintis buvo įvertinta, leidžiant pacientams padidinti savo ankstesnių prognozių tikslumą po bandymų su tam tikrais testais. Kalbant apie savikontrolės atminties gebėjimus buvo nustatyta, kad pacientai, patyrę GSP, ankstyvuoju sveikimo periodu galėjo pasinaudoti įgyta patirtimi atliekant duotus testus. Nustatyta, kad po bandymų su tam tikrais testais tiek tiriamoji, tiek kontrolinė grupė tiksliau įvertino savo gebėjimus, negu prognozuojant tyrimo pradžioje [13].
3.4.2
Dėmesys
Toks žmogaus psichikos veiklos kryptingumas ir sutelktumas tam tikru momentu į kokį nors realų ar idealų objektą vadinamas dėmesiu. Kai kurie autoriai dėmesį apibrėžia kaip savitą nervų sistemos mechanizmą, kuris užtikrina efektyvų psichikos veiklos organizuotumą. Išskiriamos tokios dėmesio rūšys: atrankinis ir išskaidytas dėmesys [8]. Dėmesio sutrikimai: sunkumai sukaupiant dėmesį į užduotį ar objektą, paskirstant dėmesį skirtingoms užduotims, sukaupti dėmesį tam tikrą laiko momentą, sutrikęs bendras dėmesingumas [30].
Anot Lapės J. (2003) ir kt. teigimu, išskaidytas dėmesys būna tada, kai žmogus yra budrumo būsenoje, bet neišskiria nė vieno objekto iš aplinkos. Atrankinis (selektyvus) dėmesys – sąmoningas susitelkimas ties atskirais dirgikliais [78]. Selektyvus dėmesys gali pasireikšti įvairiai. Tai priklauso nuo aplinkybių ir psichikos veiklą sužadinusių veiksnių. Tuo požiūriu skiriamas nevalingas, valingas ir savaiminis dėmesys [8].
Nevalingą dėmesį sukelia nenumatytas dirgiklių pasirodymas ir jų įvairūs ypatumai, todėl kartais jis dar vadinamas priverstiniu dėmesiu. Tuo tarpu sąmoningas iš anksto numatytas veiklos nukreipimas ir sutelkimas į objektus, juos išskiriant iš daugelio kitų reiškinių, yra valingas dėmesys. Dėmesio sutelkimas į ilgai trunkantį, dažniausiai malonų darbą vadinamas savaiminiu dėmesiu [8]. Visų šių trijų dėmesio rūšių negalima griežtai atskirti nes visi jie pereina į vienas kitą [78].
Pagal sritis, į kurias jis sutelkiamas, skiriamas sensorinis, motorinis ir intelektinis dėmesys. Sensorinis dėmesys yra tada, kai mūsų psichikos veikla yra nukreipiama į juntamus, suvokiamus objektus: matomus, girdimus, užuodžiamus ir kitus. Motorinis dėmesys pasireiškia tada, kai jis sutelkiamas į judesius ir pusiausvyros palaikymą, o intelektinis dėmesys pasireiškia
tada, kai sprendžiame kasdienės mūsų veiklos ar darbo problemas. Dar skiriamas išorinis ir vidinis dėmesys. Išorinis yra tas dėmesys, kuris sutelkiamas į aplinkos objektus, situacijas, įvykius, o vidinis dėmesys sutelktas į vidinius išgyvenimus, savęs vertinimą ir pan. [8].
Galvos smegenų pažeidimas dažnai sukelia dėmesio sutrikimus. Tai gali sukelti sunkumus išlaikant nuoseklų kryptingą elgesį [27]. Pacientams, patyrusiems GSP, kartais kyla sunkumai atliekant du darbus vienu metu. Šis simptomas rodo dėmesio paskirstymo sutrikimą [104]. Dešinioji lateralinė kaktinė – momeninė sritis atsakinga už dėmesingumą atliekant užduotis. Normaliai į tikslą nukreiptas elgesys priklauso nuo gebėjimo per tam tikrą laiką, siekiant tikslo išlaikyti dėmesį. Tai daugiausia priklauso nuo dešiniojo skilvelio, kaktinės momeninės sistemos, kuri atsakinga už dėmesingumą atliekant sunkius uždavinius. Todėl žala šiose srityse gali sukelti nuolatinio dėmesio sutrikimus [27].
3.4.3
Suvokimas
Tikrovės daiktų ir reiškinių visumos vaizdas mūsų sąmonėje, kai jie tiesiogiai veikia jutimo organus, vadinamas suvokimu. Suvokimo proceso padarinys yra to objekto arba reiškinio vaizdas – suvokinys [8].
Mūsų smegenys ne tik registruoja informaciją apie pasaulį – jos geba daugiau. Mes visada perfiltruojame jutiminę informaciją ir ją paverčiame prasmingais suvokiniais. Kad jutiminę informaciją paverstume prasmingais suvokiniais, privalome šią informaciją sutvarkyti: išskirti objektus iš aplinkos, įžvelgti jų prasmingą ir nekintamą formą, pamatyti, kokiu atstumu jie yra ir kaip juda [78].
Suvokiant mūsų pirmoji užduotis yra išskirti bet kurį objektą, vadinamą figūra, iš jį supančios aplinkos, vadinamos fonu. Išskyrę figūrą iš fono, mes turime ją paversti prasminga forma. Kai kuriuos pagrindinius požymius, pavyzdžiui, spalvą, judėjimą, tamsos ir šviesos kontrastus, mes apdorojame akimirksniu ir automatiškai. Dvimačius atvaizdus tinklainėse mes kažkaip pertvarkome į trimačius suvokinius. Trimačių objektų matymas, vadinamas gylio suvokimu, leidžia įvertinti jų nuotolį nuo mūsų. Iš dalies šis gebėjimas yra įgimtas [78].
Dėl suvokimo pastovumo galima suvokti objektą kaip nekintantį, nors dirgikliai ir kinta. Dėl šio proceso galime nustatyti objekto tapatumą nepaisydami žiūrėjimo kampo, atstumo ir
apšvietimo. Dydžio suvokimo pastovumo dėka suvokiame objektus esant pastovaus dydžio, net jei atstumas iki jų skiriasi. Tai rodo, kad suvokiamas atstumas iki objekto ir suvokiamas dydis yra glaudžiai susiję [78].
3.4.4
Sąmonė
Sąmonė – savęs ir savo aplinkos suvokimas. Sąmonės dėka gauname informaciją, kuri leidžia mąstyti ir planuoti. Sąmoningumas leidžia valingai kontroliuoti elgesį ir perduoti informaciją apie psichikos būseną aplinkiniams, tačiau sąmonė tėra informacijos apdorojimo ledkalnio viršūnė. Vidinis nesąmoningas informacijos apdorojimas vienu metu vyksta daugeliu lygiagrečių krypčių [78].
Kitaip nei nesąmoningas informacijos apdorojimas, kuris iš karto vyksta daugeliu lygiagrečių kanalų, sąmoningas apdorojimas vyksta nuosekliai. Sąmonė yra palyginti lėta ir ribotų galimybių, tačiau ji geba spręsti naujus uždavinius. Ji panaši į vyraujantį vadovą, kurio daugelis padėjėjų automatiškai pasirūpina rutininiais reikalais [78].
3.4.5
Problemų sprendimas
Mes esame protingi, nes gebame sudaryti sąvokas ir jomis naudotis. Be to, mokame spręsti problemas – susidoroti su naujomis situacijomis. Kai kurias problemas sprendžiame bandydami ir klysdami. Spręsdami kitokias problemas, galime naudotis algoritmu – taikyti nuoseklią žingsnis po žingsnio procedūrą, kuri garantuoja sprendimą [78].
Kadangi nuoseklūs algoritmai gali pareikalauti daug darbo, dažnai spręsdami problemas, taikome paprastas strategijas, kurios vadinamos euristikomis (atsakymų ieškoma, remiantis patirtimi ir praktiniais veiksmais) [78]. Kaktinės smegenų skiltys vaidina svarbiausią vaidmenį planuojant, priimant spendimus, sprendžiant konfliktus ir atliekant vykdomąsias funkcijas. Pažeidus šią sritį, kai kurių pacientų elgesys tampa automatinis, jų reakcijas sukelia betarpiški aplinkoje esantys stimulai [10].
3.4.6
Asmenybės sutrikimai
Asmenybės sutrikimai – psichikos sutrikimai, kuriems būdingi nelankstūs ir tvarūs elgesio modeliai, kenkiantys socialinei veiksenai. Vienai sutrikimų grupei būdingas nerimas, pavyzdžiui, baimingas jautrumas atstūmimui, kuris lemia užsisklendimą savyje. Tai – nerimastingo (vengiančio) tipo asmenybės sutrikimas. Antrai grupei būdingas ekscentriškas elgesys. Tai – šizoidinio tipo asmenybės sutrikimas. Jai būdingas bejausmis abejingumas. Trečiosios grupės sutrikimams būdingas teatrališkas ir impulsyvus elgesys [78]. Impulsyvumas gali pasireikšti žodiniuose pasisakymuose, fiziniuose veiksmuose, greitai priimant sprendimus, taip pat netinkamų sprendimų priėmimas, nesugebant atsižvelgti į tam tikrų veiksmų poveikį [72].
Žmogus, turintis isterinio tipo asmenybės sutrikimą, pasižymi paviršutinišku, dėmesio sau reikalaujančiu emocingumu. Turinčiųjų ribinį asmenybės sutrikimą tapatumas yra nestabilus, santykiai nepastovūs, emocijos nepastovios ir impulsyvios [78]. Emocinis nestabilumas apibūdinamas kaip perdėtos emocinės išraiškos, neadekvačios išoriniams stimulams. Šis reiškinys atsiranda esant kitų nervų sistemos sutrikimų, ir pavadintas emociniu labilumu. Tai dažniausiai susiję su priekinės smegenų žievės pažeidimu. Asmenys, patyrę trauminį galvos smegenų pažeidimą, apibūdinami kaip irzlūs ar pikti. Jų irzlumas gali pasireikšti nuo žodinių proveržių iki agresyvaus elgesio. Šių asmenų reakcija į atitinkamus stimulus gali būti neproporcingai stipri [72].
Literatūroje teigiama, kad elgesio ir asmenybės sutrikimai gali būti sąlygojami GSP ir pasireikšti motyvacijos sumažėjimu, savigarbos sumažėjimu, kylančiais sunkumais su empatija, emocijų išreiškimo sutrikimais, įžvalgos praradimu, psichosocialiniais sutrikimais, potrauminiu stresu, depresija, baime, nuovargiu [77]. Kiti autoriai teigia, kad patyrus GSP, asmenybės sutrikimai gali pasireikšti impulsyvumu, irzlumu, emociniu nestabilumu, apatija. Apatija apibrėžiama kaip motyvuoto elgesio sutrikimas, motyvacijos nebuvimas. Tai gali būti kliūtis, siekiant gerų reabilitacijos rezultatų. Taip pat pasireiškia tinginystė, depresija arba agresyvus elgesys, kai asmeniui siūloma veikla jo nedomina [104].
3.5
Galvos smegenų traumos įtaka dalyvumui/savarankiškumui
Dalyvumas Tarptautinėje funkcionavimo, negalumo ir sveikatos kasifikacijoje apibrėžiamas kaip dalyvavimas gyvenimiškose situacijose. Asmenys, patyrę GST, dažnai patiria apribojimus dalyvaujant visuomenės gyvenime ir kasdienėje veikloje [59]. Patyrus GST asmenims neretai pasireškia pažinimo sutrikimai, fizinės ir emocinės problemos. Fiziniai sutrikimai gali apimti spazmiškumą, mobilumo sutrikimus ir lėtinį skausmą [98]. Literatūroje teigiama, kad patyrusiems GST pagrindinis reabilitacijos tikslas yra pasiekti gerą asmenų dalyvavimą visuomenėje. Todėl kai kurių autorių duomenimis, reikia vertinti reabilitacijos efektyvumą, vertinant asmens dalyvumą. Tačiau taip pat teigiama, kad asmens dalyvumą įvertinti yra pakankamai sunku, kadangi tam įtakos gali turėti ir kiti faktoriai [59]. Sveikimą ir reabilitaciją, patyrus GST, dažnai apsunkina psichikos sutrikimai. Tarp psichikos sutrikimų dažnai diagnozuojama depresija [108]. Asmenys, turintys didesnių funkcijos sutrikimų, po patirtos GST, patiria didesnių sunkumų dalyvaujant prasmingoje veikloje, išleidus iš ligoninės. Bėgant laikui, dalyvavimo prasmingoje veikloje stoka blogina gyvenimo pilnatvę [53].
Apie asmenų, patyrusių GST, dalyvumą, savarankiškumo įgūdžius ir gyvenimo pilnatvę yra atlikta nemažai tyrimų. Vieno tyrimo, kuriame dalyvavo 160 asmenų, rezultatai parodė, kad 81 proc. patyrusiųjų vidutinio sunkumo ir sunkią GST nepasiekė prieš traumą buvusio lygio laisvalaikio užsiėmimuose, praėjus metams laiko po patirtos traumos. Šių asmenų veikla, kaip teigia tyrimo autoriai, pasikeitė – buvę vakarėliai, narkotikų ir alkoholio vartojimas bei sportas virto televizijos žiūrėjimu. Kito tyrimo, atlikto Taivane, rezultatai parodė, kad praėjus net 6 metams po patirtos GST, asmenys turėjo išlikusių socialinės sąveikos problemų ir problemų šeimoje, net nors jie ir galėjo gyventi bei dirbti savarankiškai [59].
Kitų autorių atliktame tyrime buvo vertinamas asmenų, patyrusių GST, funkcinis nepriklausomumas. Šio tyrimo duomenimis, praėjus 3 metams po traumos, vidutinis FNT balų skaičius siekė 95 balus. Teigiama, kad vidutinis FNT balas gerėjo iki 18 mėnesių po partirtos traumos, o vėliau išliko stabilus [108]. Soberg H. L. (2013) ir kt. nustatė, kad iš 126 tiriamųjų, patyrusių GST, kitų asmenų pagalbos motorinėje srityje reikėjo tik 6,7 proc. tiriamųjų.
Ryan B. (2013) ir kt. atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 312 patyrusiųjų GST, nustatė, kad jaunesnio amžiaus pacientų funkcinis nepriklausomumas buvo statistiškai reikšmingai didesnis (FNT=117 balų), negu vyresnio amžiaus pacientų (FNT=110 balų). Taip pat šie autoriai
norėdami prognozuoti tiriamųjų sveikimą, duomenų apdorojimui naudojo logistinę regresiją ir pateikė tokias sveikimo prognozes:
Didesnis kognityvinis nepriklausomumas praėjus 12 mėnesių po išleidimo iš ligoninės prognozavo geresnį mobilumą ir profesinę veiklą praėjus 48 mėnesiams po išleidimo iš ligoninės.
Lengvesnė galvos trauma prognozavo geresnę profesinę veiklą, praėjus 48 mėnesiams po išleidimo iš ligoninės.
Geresni mobilumo įgūdžiai praėjus 48 mėnesiams po išleidimo iš ligoninės prognozavo didesnį pasitenkinimą gyvenimu ir geresnį savo sveikatos vertinimą praėjus 60 mėnesių po išleidimo iš ligoninės.
Geresnis profesinis aktyvumas praėjus 48 mėnesiams po išleidimo iš ligoninės, prognozavo geresnį pasitenkinimą gyvenimu ir geresnį savo sveikatos vertinimą praėjus 60 mėnesių po išleidimo iš ligoninės [53].
3.6
Amžiaus įtaka pažintinėms funkcijoms
Kognityviniai sugebėjimai sparčiai gerėja nuo kūdikystės iki jauno suaugusiojo amžiaus, po to išlieka to paties lygio arba prastėja priklausomai nuo specifinių sugebėjimų. Raidos psichologai pažymi, kad vyresni žmonės viską apgalvoja tiksliau, rūpestingiau. Tie protiniai sugebėjimai, kuriems reikalinga greita reakcija, atmintis, senstant silpnėja, tačiau kiti, kuriems reikalingas apmąstymas, sugebėjimas priimti sprendimus ir bendros žinios, lieka pastovūs. Tyrėjai, analizuodami, kaip senstant kinta kognityviniai procesai, nustatė, kad žodynas ir gramatika išsivysto vaikystėje, ir vėliau tie sugebėjimai beveik neprarandami, nebent sulaukus 70 metų jie šiek tiek susilpnėja [10].
Nuo amžiaus priklausantys sensorinių ir motorinių procesų pokyčiai sudaro trečiąjį komponentą, prisidedantį prie kognityvinės raidos ir nuosmukio. Pavyzdžiui, nustatyta, kad tų procesų veiksmingumas stipriai koreliuoja su bendra kognityvine veikla tiek vaikystėje, tiek senatvėje. Didžiausia kognityvinė kontrolė stebima vėlyvojoje paauglystėje ir ankstyvosios
suaugystės pradžioje, po to ji mažėja, bet ne tik dėl amžiaus, o ir kitų veiksnių, tokių kaip genetinis paveldimumas, sveikata, patirtos traumos ir t.t. [10].
Keleto tyrimų metu, rastas neigiamas ryšys tarp pacientų, patyrusių GSP, amžiaus ir reabilitacijos rezultatų lavinant atmintį. Kitų autorių tyrimuose buvo nustatyta, kad amžius neigiamai koreliuoja su funkcionalumo atsistatymu [24]. Taip pat daugelis tyrėjų pastebėjo, kad GSP turi neigiamą efektą vyresnio amžiaus asmenų smegenims [68,99]. Himanen L. (2006) ir kt. ilgalaikis tyrimas nustatė, kad vyresnis amžius (ypač vyresnis amžius kaip 60 metų), patyrus sužalojimą, buvo reikšmingas rizikos veiksnys kognityvinių funkcijų blogėjimui, tuo tarpu jaunesnis amžius, patyrus sužalojimą, buvo prognostinis kognityvinių funkcijų gerėjimo veiksnys. Tai reiškia, kad asmens amžius, traumos metu, gali turėti įtakos reabilitacijos rezultatams [68,99].
Trauminis galvos smegenų pažeidimas tarp vyresnio amžiaus žmonių gali būti labiau komplikuotas dėl jų silpnos sveikatos ir didesnio skaičiaus chroninių ligų, kurios sąlygoja blogesnį pasveikimą, lyginant su jaunais suaugusiais [87]. Kitas, blogesnių išeičių rizikos faktorius yra tai, jog tarp vyresnių žmonių yra didesnis paplitimas širdies ir kraujagyslių ligų, kuomet reikalingi vaistai, tokie kaip varfarinas, mažo molekulinio svorio heparinas ir aspirinas [68,87]. Yra siūlomi keli blogos prognozės veiksniai, tai yra vyresnis amžius, žemas Glasgow komos skalės rezultatas, hipotenzija, šokas [60]. Ankstyvas trauminio galvos smegenų pažeidimo sunkumo nustatymas yra svarbus dėl antrinių pažeidimų, kurių galima išvengti arba sumažinti suteikiant laiku tinkamą gydymą ir šiuo būdu bus sumažintas neigiamas jų poveikis ir bus geresnės išeitys [85].
Šiaurės Korėjoje buvo atliktas tyrimas, kurio metu norėta išsiaiškinti veiksnius, padedančius nuspėti trauminio galvos smegenų pažeidimo išeitis [10]. Glasgow išeičių skale buvo vertimos funkcionavimo išeitys praėjus 3 mėnesiams po trauminio galvos smegenų pažeidimo. GIS balai buvo suskirstyti taip: GIS=5 galės sugrįžti į darbą arba mokyklą, GIS ≤4 negalės sugrįžti į darbą, mokyklą [60].
Praėjus trims mėnesiams po patirtos traumos, iš 47 pacientų, 27 (64,3 proc.) buvo įgalūs grįžti į darbą arba mokyklą (GIS=5 balai), 8 pacientai turėjo vidutinio sunkumo negalę (GIS=4 balai), 2 pacientams buvo reikalinga slauga (GIS=3 balai). 5 pacientai mirė per tris mėnesius
(GIS=1 balas), mirimo laikas svyravo nuo 2 iki 27 dienų po trauminio GSP. 2 pacientai mirė dėl traumos, 2 mirė dėl sepsio ir vienas mirė dėl nežinomos priežasties [60].
Šiame straipsnyje teigiama, kad patyrus trauminį galvos smegenų pažeidimą nelaimingo atsitikimo metu, prognozuojamos nepalankios išeitys. 4 iš 5 pacientų, kurie atvykimo metu GKS surinko mažiau 8 balų turėjo nepalankius sveikimo rezultatus. 6 pacientai, surinkę GKS mažiau negu 8 balus praėjus 24 valandoms, ir 7 pacientai, surinkę GKS mažiau negu 8 balus praėjus 48 valandoms po trauminio GSP, turėjo taip pat neigiamas išeitis. Amžius ir lytis įtakos neturėjo [60].
Oliveira R. (2012) ir kt. savo straipsnyje aprašo tęstinį tyrimą. 45 pacientai, patyrę sunkų trauminį galvos smegenų pažeidimą, buvo atrinkti pagal šiuos kriterijus: daugiau negu 13 metų amžiaus, GKS ≤8, išgyvenęs praėjus 12 ir daugiau mėnesių nuo traumos pradžios. GIS buvo naudota siekiant įvertinti neurologinę ligonio būklę du kartus – ligoninėje ir praėjus metams po traumos. Atsižvelgiant į GIS pacientai, patyrę trauminį galvos smegenų pažeidimą, buvo suklasifikuoti į kelias grupes: mirę, vegetacinės būklės, sunkios negalios, vidutinės negalios ir pasveikę [85].
GIS pirmo vertinimo rezultatai parodė, kad 98,8 proc. pacientų turėjo vienokio ar kitokio laipsnio neurologinių sutrikimų, ir 40,4 proc. pacientų buvo klasifikuojami kaip vegetacinės būklės ir sunkios negalios praėjus metams po patirtos traumos. Vertinant antrą kartą 71,1 proc. pacientų būklė pagerėjo ir jie buvo klasifikuojami kaip vidutinės negalios arba pasveikę ir geresnės neurologinės būklės [85].
Vienas tyrimas, atliktas 2007 metais, įrodė, kad vyresnio amžiaus asmenys, patyrę GST, praėjus ilgesniam laikui (5 metams) po traumos parodo didesnį funkcinį ir pažintinių funkcijų pablogėjimą, lyginant su jaunesniais asmenimis. Buvo atrinkti 1127 pacientai, kurie vertinti 4 kartus (prieš reabilitaciją, po jos, po 1 metų±2 mėn., ir po 5 metų±6 mėn. Vertinta GKS, GIS, FNT, TCDB (Traumatic coma data bank score), DRS (Disability rating scale) testais. Tyrimą užbaigė tik 428 asmenys. Visi kiti tiriamieji buvo pašalinti iš tyrimo dėl to, kad per visus keturis tyrimo vertinimus negalėjo pilnai užbaigti DRS testo. Tai buvo esminė priežastis, kodėl tiek daug tiriamųjų nebaigė tyrimo [71].
Atlikus tyrimą paaiškėjo, kad funkcinės ir pažintinės funkcijos galimybės po ilgalaikio atsigavimo statistiškai reikšmingai nesiskyrė pagal lytį ir rasę. Pagal DRS balus pacientai po 1
metų po traumos nesiskyrė savo būkle (lyginant pagal amžių), o po 5 metų – skyrėsi: vyresniųjų būklė buvo prastesnė [71]. Tokie rezultatai galėtų įrodyti, kad pasekmės po GST vyresniems asmenims yra sunkesnės. Tačiau autoriai teigia, kad toks tyrimas neįrodo ar vyresniųjų funkcinės ir pažintinės būklės pakitimus nulėmė tik trauma, ar ir senatviniai procesai, nes gretutinės ligos šiame tyrime nebuvo tirtos. Taigi, tolimesni tyrimai stengsis plačiau nagrinėti šią temą.
3.7
Komplikacijos po trauminio galvos smegenų pažeidimo
Trauminis galvos smegenų pažeidimas gali būti įvairaus sunkumo, nuo lengvo iki sunkaus, tai gali sąlygoti intelektinius gebėjimus, pažinimo sutrikimus, nuotaiką ir elgesio pakitimus, kurie gali būti trumpalaikiai arba ilgalaikiai [33]. Yra įrodymų rodančių, kad trauminis galvos smegenų pažeidimas yra susijęs su neurodegeneracinėmis ligomis, tokiomis kaip Alzheimerio liga, Parkinsono liga, išsėtinė sklerozė, šoninė amiotrofinė sklerozė [29,33]. Epidemiologiniais duomenimis, net vienas trauminis galvos smegenų pažeidimas gali turėti įtakos Alzheimerio ligos atsiradimui tolimesniais gyvenimo metais [33]. DeKosky S. T. (2010) ir kt. teigimu, sąmonės praradimas ilgiau nei 30 minučių, patyrus GSP, padidina riziką susirgti Alzheimerio liga nepriklausomai nuo gero atsigavimo po pradinės būklės. Tačiau, pasikartojantys lengvi trauminiai GSP yra asocijuojami su progresuojančia neurodegeneracija [33].
Kaukolės ir smegenų traumos palieka įvairių daugiau ar mažiau pavojingų morfologinių ar funkcinių padarinių, kuriems reikia arba nereikia chirurginio gydymo [29]. Galvos smegenų ir kaukolės sužalojimai dažnai sukelia ankstyvąsias ir vėlyvąsias komplikacijas. Ankstyvosios – epilepsija, meningitas, riebalinė embolija, pireksija, ankstyvasis smegenų abscesas, stambiųjų smegenų kraujagyslių trombozė, karotikokaverninė fistulė, ertmės fistulė. Vėlyvosios: sukrėtimo sindromas, hidrocefalija, epilepsija, smegenų atrofija, trepanacinis sindromas, vėlyvasis abscesas, smegenų arachnoiditas, padidėjęs ar sumažėjęs vidinis kaukuolės slėgis [3,5,9]. Teigiama, kad dauguma komplikacijų pasireiškia per pirmąsias dienas ar mėnesius nuo pažeidimo [50].
Ankstyvoji epilepsija. Gali prasidėti pirmąją parą. Kartotini priepuoliai pavojingi
pacientui, nes sukelia hipoksiją [3,9]. Vienas iš potrauminės epilepsijos bruožų yra tai, kad ji turi kintamą latentinį periodą iki epilepsijos priepuolių, kuris gali būti nuo savaičių iki metų [91].
Trauminis smegenų sužalojimas buvo pripažintas epilepsijos priežastimi nuo senovės, ir tai lieka viena iš bendriausių ir svarbiausių įgytos epilepsijos priežasčių šiandien. Epidemiologiniai tyrimai parodė aiškų santykį tarp sužalojimo sunkumo ir epilepsijos išsivystymo tikimybės, su apytiksliai 50 proc. tikimybe trauminių GSP atvejais, sietais su tiesioginiu smegenų parenchimos sužalojimu. Asmenims, patyrusiems sunkų GSP, sergamumas epilepsija padidėja 30 kartų lyginant su sveikąja populiacija [64].
Vėlyvoji epilepsija. Prasideda po kelių savaičių ar mėnesių, ar net po 2 metų [6,9].
Trauminė epilepsija po atvirųjų sužalojimų būdinga 20–30 proc. pacientų ir po uždarųjų – apie 5 proc. [3,9]. Maždaug pusei potraumine epilepsija susirgusių ligonių priepuoliai prasideda pirmaisiais metais po traumos, 75 proc. – per 2 metus [3].
Meningitas. Dažnai prasideda lūžus kaukolės pamatui ar esant kiaurinių, įspaustinių
sužalojimų [3,9,22]. Nustatyta, kad meningito paplitimas po vidutinės ar sunkios galvos traumos yra 1,4 proc. [22].
Riebalinė embolija. Pasitaiko mišrių sužalojimų atveju, jei yra ir ilgųjų, stambiųjų
kaulų lūžių (24–72 val. po traumos) [3,9]. Daugelis pacientų nuo riebalinės embolijos per 3–4 dienas pagyja patys, nors miršta apie 10 proc. sergančiųjų [9].
Karštinė (pireksija). Pasireiškia sunkių sužalojimų metu, kai nuo traumos nukenčia ir
pogumburio smegenų dalis [3,9]. Pacientams, patyrusiems sunkų GSP, temperatūros valdymas yra svarbus dėl nervų sistemos apsaugos ir pireksijos kontrolės. Vyrauja nuomonė, kad temperatūros pakilimas po GSP yra pavojingas. Literatūroje teigiama, kad patyrus traumą, karštinė dažniausiai pasitaiko pacientams, kurie GKS surinko 9 ar mažiau balų [31]. Pireksija pasireiškia skirtingai, priklausomai nuo sužalojimo sunkumo. Patyrusiems sunkią galvos smegenų traumą, labiau tikėtina, kad pireksija pasireikš iš karto, negu tiems, kurių GKS daugiau nei 8 balai [31].
Posukrėtiminis (pokomocinis) sindromas. Būdinga galvos skausmas, svaigimas,
įvairūs regos sutrikimai, pakitusi klausa, sutrikusi pusiausvyra, pablogėjusi atmintis, emocijų pokyčiai, sutrikęs miegas ir kt. Potrauminiu laikotarpiu kai kuriems pacientams galimas trauminis delyras, jie būna agresyvūs, sunkiai bendrauja [9]. Yra įrodyta, kad net jaunų pacientų posukrėtiminis sindromas gali tęstis daugiau nei metus laiko ir nustatyta, kad moterims šis sindromas užtrunka ilgiau, t.y. vyrauja bloga nuotaika ir nerimo simptomai [32].
