LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
HISTEREKTOMIJŲ, ATLIKTŲ LSMUL KK AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKOJE 2016 M., ANALIZĖ
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS Medicinos studijų programa
Autorius: Genrich Zimariovas Mokslinis vadovas: doc. dr. Arnoldas Bartusevičius
TURINYS
1.SANTRAUKA...4
2.ABSTRACT...5
3.PADĖKA...6
4.INTERESŲ KONFLIKTAS...6
5.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...6
6.SANTRUMPOS...7
7.ABBREVIATIONS...8
8.SĄVOKOS...9
9.ĮVADAS...10
10.DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...11
11.LITERATŪROS APŽVALGA...12
11.1.Bendroji dalis...12
11.2.Paplitimas...12
11.3.Rizikos veiksniai bei predisponuojantys faktoriai...12
11.3.1.Rasė...12 11.3.2.Nėštumai...13 11.3.3.Ankstyva menarchė...13 11.3.4.Genetiniai veiksniai...13 11.3.5.Mityba/dieta...13 11.3.6.Arterinė hipertenzija...14 11.4.Diagnostika...14 11.5.Klasifikacija...14
11.6.Gydymo metodų apžvalga...15
11.7.Medikamentinis gydymas...15 11.7.1.Hormoninis gydymas...16 11.7.2.Nehormoninis gydymas...17 11.8.Chirurginis gydymas...17 11.8.1.Miomektomija...18 11.8.2.Histeroskopija...19 11.8.3.Laparoskopija...19 11.8.4.Laparotomija...19
11.8.5.Histerektomija...20 11.8.6.Morceliacija...21 12.TYRIMO METODIKA...22 13.REZULTATAI...24 14.REZULTATŲ APTARIMAS...32 15.IŠVADOS...35 16.LITERATŪROS SĄRAŠAS...36
1.
SANTRAUKA
Autorius. Genrich Zimariovas. Pavadinimas. Histerektomijų, atliktų LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2016 m., analizė. Tikslas. Ištirti ir nustatyti histerektomijų, atliktų LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2016 m., esant gimdos miomoms, rezultatus bei skirtumus, taikant skirtingus operacinio gydymo metodus. Uždaviniai. 1. Ištirti, kiek ir kokių histerektomijų atlikta bei kokios buvo chirurginio gydymo indikacijos; 2. Ištirti, kokie operaciniai metodai taikyti, atsižvelgiant į miomų ypatybes; 3. Nustatyti, ar gimda prieš išimant buvo smulkinama; 4. Nustatyti, ar yra reikšmingas netekto kraujo kiekio ir komplikacijų dažnio skirtumas, taikant skirtingus gimdos šalinimo bei smulkinimo būdus. Metodai ir objektas. Retrospektyvi 85 pacienčių, kurioms 2016 m. dėl gimdos miomų buvo atliktos totalinės histerektomijos, medicininės dokumentacijos analizė. Rezultatai. Atlikta 30 vagininių (35,3 %), 11 laparoskopinių (12,9 %), 44 laparotominės histerektomijos (51,8 %). Kraujavimo grupės simptomais skundėsi 59 (69,4 %), skausmų – 26 (30,6 %), kitų sutrikimų – 18 (21,1 %) moterų. Jokių nusiskundimų neturėjo 9 (10,6 %) pacientės. Vagininėje ir laparoskopinėje histerektomijų grupėse gimdos tūrio skirstiniai statistiškai reikšmingai nesiskyrė, vagininėje ir laparotominėje – skyrėsi, laparoskopinėje ir laparotominėje – skyrėsi. Vagininėje ir laparoskopinėje histerektomijų grupėse didžiausio miomos diametro skirstiniai statistiškai reikšmingai nesiskyrė, vagininėje ir laparotominėje – skyrėsi, laparoskopinėje ir laparotominėje – skyrėsi. Histerektomijos būdų skirstiniai, galutinės diagnozės grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. 25 (29,4 %) operacijų metu buvo atliekamas smulkinimas, 60 (70,6 %) – ne. Nukraujavimo kiekio skirstiniai vagininėje ir laparoskopinėje histerektomijų grupėse statistiškai reikšmingai skyrėsi, vagininėje ir laparotominėje – nesiskyrė, laparoskopinėje ir laparotominėje – skyrėsi. Komplikacijų dažnis histerektomijų grupėse statistiškai reikšmingai skyrėsi. Nukraujavimo kiekio skirstiniai smulkinimo ir nesmulkinimo grupėse statistiškai reikšmingai skyrėsi. Komplikacijų skirstinių reikšmės smulkinimo ir nesmulkinimo grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Išvados. 1. Daugiausiai histerektomijų atlikta laparotomiškai. Pagrindinė indikacija – nenormalus kraujavimas iš gimdos; 2. Didesnių matmenų gimdos, o taip pat gimdos, kuriose didžiausios miomos diametrai buvo didesni, dažniau šalintos laparotomiškai. Miomų skaičius bei lokalizacija įtakos renkantis histerektomijos būdą neturėjo; 3. Operacijų metu smulkinimas dažniausiai nebuvo atliekamas; 4. Mažiausiai kraujo neteko laparoskopiškai operuotos pacientės. Daugiausiai komplikacijų stebėta laparotominėje histerektomijų grupėje, mažiausiai – vagininėje. Didesnės nukraujavimo kiekio reikšmės buvo atliekant smulkinimą. Morceliacija įtakos komplikacijų dažniui neturėjo.
2. ABSTRACT
Author. Genrich Zimariovas. Title. The Analysis of Hysterectomies Performed in LSMUL KK Obstetrics and Gynecology Clinic in 2016. Aim. To investigate and determine results and differences using various surgical methods of hysterectomies performed in LSMUL KK Obstetrics and
Gynecology Clinic in 2016 on those who suffered from uterine myomas. Tasks. 1. To investigate how many and what kind of hysterectomies were performed and what were the indications for surgery; 2. To investigate what uterine eradication methods have been performed, taking into account the
properties of myomas; 3. To determine if morcellation was performed and which method was used; 4. To determine if there is a significant difference in the rate of blood loss and complications by using different methods for the removal of the uterus and morcellation. Methods and subject. A retrospective study of medical documentation of 85 patients on whom a total hysterectomy due to leyomyomas was performed in 2016. Results. 30 vaginal hysterectomies (VH), 11 – laparoscopic hysterectomies (LH), 44 – abdominal hysterectomies (AH) were performed. 59 women had uterine bleeding, 26 – pain, 18 – other complaints, while 9 women did not have any of them. Comparing VH and LH groups, uterine volumes were not statistically significantly different, whereas between VH and AH as well as LH and AH groups the difference was significant. Comparing VH and LH groups, the distribution of the largest myomas diameters was not statistically significantly different, whereas between VH and AH as well as LH and AH groups the difference was significant. The distribution of localization of myoma was not statistically significant in the hysterectomy groups. Morcellation was performed during 25 hysterectomies, while in 60 cases it was not. LH and VH as well as LH and AH had statistically significant difference in blood loss, whereas VH and AH did not. The difference in complication rates among hysterectomic groups was statistically significant. The difference in amounts of blood loss between morcellation and non-morcellation groups was statistically significant. The difference in complication rates between morcellation and non-morcellation groups was not statistically significant. Conclusions. 1. The majority of hysterectomies was laparotomic. The main indication for surgery was abnormal uterine bleeding; 2. Larger uteri, as well as uteri containing larger myomas were more often removed laparotomically. The number and location of myomas did not have an influence on choosig a route for hysterectomy; 3. Morcellation in most cases was not performed. Methods of it have not been described in medical documentation; 4. LH had the smallest amount of blood loss. AH had highest complication rates, whereas VH had them lowest. The amount of blood loss was increased by performing morcellation, however, it did not affect the frequency of complications.
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo baigiamojo magistro darbo vadovui doc. dr. Arnoldui Bartusevičiui, geranoriškai ir profesionaliai padėjusiam parašyti šį darbą. Taip pat išreiškiu padėką LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos vadovei prof. Rūtai Jolantai Nadišauskienei už suteiktą galimybę atlikti baigiamąjį magistro darbą Akušerijos ir ginekologijos klinikoje.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6. SANTRUMPOS
EMA – Europos vaistų agentūra (European Medicines Agency);
FIGO – Tarptautinė ginekologijos ir akušerijos federacija (Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstétrique);
G – gestagenai;
GnRH-a – gonadotropinių hormonų išskyrimą skatinančio faktoriaus agonistai; IGF-1 – į insuliną panašus augimo faktorius 1 (insulin-like growth factor 1); IUS-NG – intrauterininė sistema išskirianti levonorgestrelį;
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos;
LAVH – laparoskopu asistuojama vagininė histerektomija;
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos; NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo;
PRAC – Farmakologinio budrumo rizikos vertinimo komitetas (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee);
PRM – progesterono receptorių moduliatoriai; SKT – sudėtinės kontraceptinės tabletės; TLH – totali laparoskopinė histerektomija;
VEGF – kraujagyslių endotelio augimo faktorius (vascular endothelial growth factor); UPA – ulipristalio acetatas.
7. ABBREVIATIONS
AH – abdominal (laparotomic) hysterectomy; LH – laparoscopic hysterectomy;
LSMUL KK – Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics; VH – vaginal hysterectomy.
8. SĄVOKOS
Histerektomija – gimdos pašalinimo operacija;
Laparoskopu asistuojama vagininė histerektomija – chirurginė procedūra, kurios metu naudojant laparoskopinę techniką, pro makštį yra pašalinama gimda (su ar be priedų);
Morceliacija – pašalinimas dalimis (smulkinimas prieš išimant iš organizmo);
Totalinė laparoskopinė histerektomija – gimdos pašalinimo operacija, kurios metu naudojama laparoskopinė technika, o rezekuoti audiniai išimami pro nedidelius pilvo pjūvius.
9. ĮVADAS
Gimdos miomos, vaisingo amžiaus moterims, yra dažna liga. Tai yra dažniausi moterų dubens ertmės augliai. Gimdos miomų paplitimas skirtingas ir priklauso nuo amžiaus, rasės bei kitų veiksnių [1, 2].
Nors ši liga dažniausiai nėra pavojinga gyvybei, ji gali reikšmingai pabloginti moters gyvenimo kokybę, mažindama darbingumą, trikdydama intymų gyvenimą, bei sukeldama kitų nepatogumų ar nemalonių pojūčių, tokių kaip skausmas, nenormalus kraujavimas iš genitalijų, šlapinimosi sutrikimai, spaudimo, tempimo jausmas [1, 2].
Paprastai gimdos miomos nesukelia jokių simptomų ir gydyti jų nereikia [26, 33]. Daugumai pacienčių lejomiomos po menopauzės sumažėja, jų sukeliami simptomai išnyksta, o gydymas tampa nereikalingas [2]. Vis dėlto, Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV), kur moterų rasinė bei kultūrinė įvairovė yra viena didžiausių pasaulyje, gimdos miomos yra pagrindinė histerektomijos priežastis [10]. Optimaliausių ir tinkamai laiku atliktų diagnostikos bei gydymo metodų taikymas gali ženkliai
pagerinti pacienčių gyvenimo kokybę.
Svarbu yra ne tik ieškoti naujų gydymo bei diagnostikos būdų, bet ir apžvelgti, analizuoti šiuo metu taikomus metodus, jų efektyvumą, tikslingumą, atsižvelgiant į konkretaus regiono, šalies, ir/ar gydymo įstaigos specifiką.
Šio darbo tikslas – ištirti ir nustatyti histerektomijų, atliktų LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2016 m. esant gimdos miomoms, rezultatus bei skirtumus, taikant skirtingus operacinio gydymo metodus.
10. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Ištirti ir nustatyti histerektomijų, atliktų LSMUL KK Akušerijos ir
ginekologijos klinikoje 2016 m. esant gimdos miomoms, rezultatus bei skirtumus, taikant skirtingus operacinio gydymo metodus.
Darbo uždaviniai:
1. Ištirti, kiek ir kokių histerektomijų, esant gimdos miomoms, atlikta bei kokios buvo chirurginio gydymo indikacijos.
2. Ištirti, kokie gimdos šalinimo metodai buvo taikyti, atsižvelgiant į miomų ypatybes. 3. Nustatyti, ar gimda prieš išimant buvo smulkinama ir kokiu būdu tai buvo atliekama. 4. Nustatyti histerektomijų komplikacijų dažnį ir netekto kraujo kiekį, atsižvelgiant į taikytą
gimdos šalinimo bei smulkinimo metodą.
5. Nustatyti, ar yra reikšmingas netekto kraujo kiekio ir komplikacijų dažnio skirtumas, taikant skirtingus gimdos šalinimo bei smulkinimo būdus.
Tyrimo tikslui pasiekti bei uždaviniams įvykdyti naudojome pacienčių medicininius duomenis (ligos istorijas bei duomenis, esančius elektroninėje LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos sistemoje), kurioms 2016 m. buvo atliktos totalinės histerektomijos, esant gimdos miomos diagnozei. Duomenų analizei pasitelkta SPSS® v23 (© Copyright IBM Corporation 1994, 2018;
11. LITERATŪROS APŽVALGA
11.1. Bendroji dalis
Gimdos miomos yra dažniausi moterų dubens ertmės augliai. Šie monokloniniai gerybiniai navikai susidaro iš miometriumo (gimdos lygiųjų raumenų) ląstelių. Miomų dažniausiai atsiranda vaisingo amžiaus moterims ir neretai jos yra susijusios su nenormaliu kraujavimu iš gimdos, dubens srities skausmais, spaudimo jausmu. Moterims, turinčioms šių auglių, gali taip pat sutrikti
reprodukcinė funkcija [1, 2].
11.2. Paplitimas
Gimdos miomų paplitimas yra įvairus. Europos šalyse, tarp bendros populiacijos moterų, jis varijuoja nuo 11,7 % iki 23,6 % [3]. JAV atliktame tyrime, ultragarsu nustatyta, kad tarp 18-30 metų amžiaus, jokių nusiskundimų neturinčių moterų, lejomiomų paplitimas yra 7 % (baltosios rasės atstovėms), ir 26 % – juodosios [4]. Kanadoje net 70 % moterų iki penkiasdešimties metų turi gimdos miomų, iš kurių nuo 20 % iki 50 % yra simptominės [5].
11.3. Rizikos veiksniai bei predisponuojantys faktoriai
11.3.1.Rasė
Yra nustatyta, kad gimdos miomos apie kelis kartus dažnesnės juodaodėms, nei baltosios rasės moterims [4, 6, 7]. Didžioji dalis baltaodžių, turinčių simptominių gimdos miomų, yra ketvirtame ar penktame gyvenimo dešimtmetyje. Juodaodėms moterims simptomai vidutiniškai atsiranda nuo
keturių iki šešių metų anksčiau [8, 9]. Taip pat nustatyta, jog baltaodėms, vyresnėms nei 45 metai, gimdos miomų augimas sulėtėja, tačiau juodosios rasės atstovėms – ne [10].
11.3.2.Nėštumai
Buvę ir esami nėštumai mažina gimdos miomų atsiradimo riziką. Pastebėta, kad neigiamos įtakos šių navikų atsiradimui turi tiek nėštumų skaičius, tiek trukmė, t.y. kuo ilgesnį laiko tarpą moteris buvo nėščia, tuo lejomiomų atsiradimo rizika yra mažesnė [11, 12, 13, 14].
11.3.3.Ankstyva menarchė
Ankstyvos pirmosios mėnesinės yra susijusios su didesniu gimdos miomų dažniu [1].
11.3.4.Genetiniai veiksniai
Tyrimai rodo, kad lejomiomų atsiradimui įtakos gali turėti ir genetinė predispozicija [15, 16, 17].
11.3.5.Mityba/dieta
Raudonos mėsos vartojimas susijęs su santykinai didesne gimdos miomų rizika, tuo tarpu vartojant daugiau šviežių daržovių ir vaisių, ji yra mažesnė [18, 19]. Vitamino A vartojimas, iš gyvulinės kilmės šaltinių, gali būti susijęs su mažesne lejomiomų atsiradimo rizika [19]. Vitamino D
trūkumas gali būti vienas iš paskatinamųjų šių navikų atsiradimo veiksnių [20, 21]. Alkoholio, o ypač alaus, vartojimas yra susijęs su didesne gimdos miomų atsiradimo rizika, tuo tarpu rūkymas tokios įtakos neturi [22, 23].
11.3.6.Arterinė hipertenzija
Manoma, kad moterys, sergančios arterine hipertenzija, turi didesnę gimdos lejomiomų išsivystymo riziką [24].
11.4. Diagnostika
Gimdos miomos dažniausiai diagnozuojamos remiantis objektyviu ištyrimu bei ultragarsinio tyrimo duomenimis. Būdingi simptomai papildo pagrindinės diagnozės pagrindimą. Visgi, nemažai daliai moterų jų gali ir nebūti. Lejomiomų sukeliami simptomai klasifikuojami į tris pagrindines grupes:
Gausus ar užsitęsęs menstruacinis kraujavimas;
Su gimdos tūriu susiję simptomai, pavyzdžiui, spaudimo ar skausmo pojūčiai; Reprodukcinės funkcijos sutrikimai [25].
Galutinė diagnozė ne visais atvejais yra nustatoma remiantis patologiniu tyrimu, t.y. jis nėra būtinas. Tačiau, jeigu yra pagrindo manyti, jog darinys gali būti ne mioma, o piktybinis susirgimas, histologinis tyrimas turi būti atliktas [1, 25].
Gimdos lejomiomos dažniausiai klasifikuojamos pagal jų lokalizaciją, vadovaujantis FIGO klasifikacija:
1) intramuralinės miomos (FIGO 3, 4, 5 tipai) – jos yra lokalizuotos gimdos sienoje, gali deformuoti gimdos ertmę arba serozinį paviršių. Šiai grupei priskiriamos ir transmuralinės lejomiomos, kurios tęsiasi per visą sieną, nuo serozos iki mukozinio sluoksnio;
2) submukozinės miomos (FIGO 0, 1, 2 tipai) – formuojasi iš miometriumo ląstelių, esančių po endometriumu, tačiau ne pačioje gimdos sienoje, todėl auga į gimdos ertmę, deformuodamos ją;
3) subserozinės miomos (FIGO 6, 7 tipai) – formuojasi iš miometriumo ląstelių, esančių po seroziniu dangalu. Gali turėti kojytę, augti intraligamentiškai;
4) cervikalinės miomos (FIGO 8 tipas) – auga gimdos kaklelyje [1].
11.6. Gydymo metodų apžvalga
Moterims, kurioms nėra jokių gimdos miomų simptomų, gali būti taikoma stebėjimo bei laukimo taktika [26]. Skiriamas gydymas gali būti medikamentinis ir/ar chirurginis. Medikamentais moterys paprastai gydomos iki chirurginės intervencijos. Šis metodas ypač aktualus toms pacientėms, kurios nori išvengti chirurginio gydymo ar išsaugoti gimdą. Miomose, lyginant su normaliu
miometriumu, randama daug daugiau estrogenų ir progesterono receptorių, todėl atsiranda galimybė, veikiant šiuos receptorius bei blokuojant steroidinių hormonų sintezę, sulėtinti miomų augimą ar net jas sumažinti, taip palengvinant su lejomiomomis susijusius simptomus. Kai kurie medikamentai pasižymi šalutiniu poveikiu, neleidžiančiu jų vartoti ilgą laiką. Nutraukus gydymą yra miomų augimo ir simptomų atsinaujinimo pavojus [2, 27, 28].
11.7. Medikamentinis gydymas
Medikamentinis gydymas gali būti hormoninis ir nehormoninis. Taip pat šie būdai gali būti derinami tarpusavyje [2].
11.7.1.Hormoninis gydymas
Medikamentinis hormoninis gimdos miomų gydymas skirstomas į šias pagrindines grupes: 1) progesterono receptorių moduliatoriai (PRM);
2) gonadotropinių hormonų išskyrimą skatinančio faktoriaus agonistai (GnRH-a); 3) intrauterininė sistema išskirianti levonorgestrelį (IUS-NG);
4) gestagenai (G), sudėtinės kontraceptinės tabletės (SKT); 5) kiti vaistai [2].
Progesterono receptorių moduliatoriai (PRM) prisijungia prie progesterono receptorių. Priklausomai nuo audinių, kuriuose jie yra, gali turėti agonistinį, antagonistinį, mišrų arba dalinį poveikį. Miomų gydymui vartojamas ulipristalio acetatas (UPA). Tai yra sintetinis steroidas, 19-norprogesterono derivatas. Jis blokuoja progesterono receptorius, kurių gausu miomoje, stabdo fibroidinių ląstelių proliferaciją bei skatina jų apoptozę, slopindamas kraujagyslių endotelio augimo faktoriaus (VEGF), į insuliną panašaus augimo faktoriaus 1 (IGF-1) ir metaloproteinazių aktyvumą. UPA veikia hipofizę, mažina gonadotropinių hormonų išskyrimą, sutrikdo ovuliaciją. Progesterono sekrecija sustoja, estradiolio koncentracija sumažėja iki proliferacinės mėnesinių ciklo fazės vidurio lygio [27]. UPA yra labai veiksminga priemonė simptominių miomų gydymui, ji ne tik mažina kraujavimą, koreguoja anemiją, bet ir sumažina miomų bei gimdos tūrį, skausmą, taip pagerindama savijautą ir bendrą gyvenimo kokybę [30]. Po keturių ūminio kepenų nepakankamumo atvejų,
pareikalavusių kepenų transplantacijos, ir iš jų – vieno mirties atvejo, Europos vaistų agentūros (EMA) Farmakologinio budrumo rizikos vertinimo komitetas (PRAC) inicijavo UPA farmakologinio saugumo tyrimą ir rekomendavo, kad iki jo baigties ulipristalio acetatas naujoms pacientėms nebūtų skiriamas [43].
Gonadotropinių hormonų išskyrimą skatinamojo faktoriaus agonistai (GnRH-a) blokuoja gonadotropinių hormonų išskyrimą hipofizėje. Tokiu būdu didžiajai daliai moterų yra sukeliama amenorėja. Kiaušidėse slopinama steroidinių hormonų sintezė, stabdomas gimdos miomų augimas [31]. Paprastai GnRH-a preparatai skiriami priešoperaciniam paruošimui, siekiant sumažinti miomos tūrį ir taip palengvinti minimaliai invazyvų chirurginį gydymą bei koreguoti antrinę anemiją.
Pagrindiniai atstovai: triptorelinas, goserelinas [2, 32].
Intrauterininė sistema, išskirianti levonorgestrelį yra plačiai naudojama kontroliuojant sunkų mėnesinių kraujavimą. Naudojant šią sistemą, sukeliama endometriumo atrofija [2].
Gestagenai, sudėtinės kontraceptinės tabletės. Šios grupės preparatai blokuoja gonadotropinių hormonų išsiskyrimą, slopina steroidinių hormonų sintezę kiaušidėse ir tiesiogiai sukelia
endometriumo atrofiją, todėl yra efektyvūs nenormalaus kraujavimo iš gimdos gydymui [2]. Kiti vaistai, tokie kaip, danazolis, gestrinonas, kiti PRM (mifepristonas, asoprisnilis, telepristonas), GnRH antagonistai, somatostatino analogai, selektyvūs estrogenų receptorių
moduliatoriai, aromatazių inhibitoriai, kabergolinas taip pat gali būti vartojami miomų gydymui, tačiau dėl didesnio šalutinio poveikio pavojaus, nepalankaus kainos ir poveikio santykio, bei įrodymais pagrįstų duomenų stygiaus, skiriami retai [5, 28].
11.7.2.Nehormoninis gydymas
Medikamentiniam nehormoniniam gimdos miomų gydymui dažniausiai skiriami šie preparatai:
1) traneksaminė rūgštis;
2) nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU) [2].
Traneksaminė rūgštis yra lizino analogas. Ji pasižymi antifibrinolitiniu poveikiu ir vartojama sunkiam kraujavimui mėnesinių metu mažinti [29].
NVNU inhibuoja fermentą ciklooksigenazę, todėl yra blokuojama prostaglandinų sintezė (taip pat ir endometriume). NVNU skyrimas yra tinkamas esant gausioms ir skausmingoms mėnesinėms, kadangi yra mažinamas kraujo netekimas [28]. Taip pat NVNU naudingi skausmui malšinti.
11.8. Chirurginis gydymas
Chirurgija yra pagrindinis gimdos miomų gydymo būdas. Indikacijos chirurginiam simptominių lejomiomų gydymui yra šios:
1) nenormalus kraujavimas iš gimdos; 2) simptomai, susiję su gimdos padidėjimu;
3) nevaisingumas, pasikartojantys persileidimai [39].
Chirurgiškai gimdos miomos gali būti gydomos šalinant visą arba dalį gimdos, taip pat išgliaudant ar kitaip šalinant miominius mazgus. Galimi įvairūs atlikimo variantai: per makštį, laparoskopiškai, laparotomiškai, histeroskopiškai. Jeigu nusprendžiama išsaugoti gimdą, miominius mazgus galima ne tik šalinti mechaniškai, bet ir paveikti juos termiškai, atliekant krioabliaciją, radiodažnuminę abliaciją, laparoskopiškai koaguliuojant mazgą ar atlikti lazerinę fotokoaguliaciją. Pomenopauzinio amžiaus moterims galima taikyti endometriumo abliaciją, taip pat ir derinyje su histeroskopine miomektomija [39].
11.8.1.Miomektomija
Miomos mazgo ar mazgų šalinimas yra tinkamas gydymo būdas toms moterims, kurios nori išsaugoti gimdą bei vaisingumą. Visgi, taikant šį gydymo metodą išlieka naujų lejomiomų augimo ir pakartotinės intervencijos tikimybė, todėl pacientė turi būti apie tai informuota [2, 5, 33]. Miomų recidyvavimui įtakos turi buvę nėštumai bei gimdymai po operacijos, gimdos dydis, mazgų skaičius, moters amžius. Vienai iš dešimties pacienčių po 5-10 metų gali prireikti histerektomijos. Prieš
numatomą miomektomiją derėtų pranešti, jog miomektomijos metu atsiradus komplikacijoms, kartais tenka operacijos apimtį išplėsti iki histerektomijos [5]. Vaisingo amžiaus moteris reikėtų perspėti ir apie galimas nėštumo bei gimdymo komplikacijas, pavyzdžiui, gimdos plyšimą po miomektomijos. Šalinant didelius miomos mazgus, kraujo netekimo rizika yra didesnė, o operacijos trukmė – ilgesnė, nei atliekant histerektomiją [5]. Komplikacijų rizika didėja, jei:
1) gimda yra dvidešimties ar daugiau nėštumo savaičių dydžio; 2) šalinama daugiau nei dešimt miomų mazgų;
3) reikalingas vidurinis laparotominis pjūvis [34].
Atliekant miomektomiją, intervencijos metodas (histeroskopija, laparoskopija ar
laparotomija) pasirenkamas įvertinus miomų lokalizaciją, dydį bei skaičių, taip pat pačios gimdos dydį [2].
11.8.2.Histeroskopija
Histeroskopinė gimdos rezekcija rekomenduojama gydant simptomines iki 4 cm dydžio, 0, 1 bei 2 tipo miomas. Miometriumo storis tarp mazgo ir pilvaplėvės turi būti didesnis nei 5 mm [5, 33]. Pacientėms, kurios planuoja nėštumą, tikslinga naudoti tik bipoliarinius elektros prietaisus. Moterims, kurios nėštumo neplanuoja, rezekciją rekomenduojama derinti su endometriumo abliacija. Jeigu endometriumo abliacija yra atliekama vaisingo amžiaus pacientei, būtina su ja aptarti galimas nėštumo komplikacijas. Jei pogleivio mioma didesnė, nei 4 cm, ji gali būti šalinama dviem etapais [33].
Komplikacijų dažnėja, jei miomos dydis didesnis nei 3 cm [35].
11.8.3.Laparoskopija
Laparoskopinę miomektomiją rekomenduojama atlikti, kai:
1) intraraumeninis ar po pilvaplėve esantis mazgas ne didesnis nei 8 cm;
2) yra ne daugiau trijų miominių mazgų skirtingose gimdos vietose (reikalingi keli pjūviai); 3) chirurgas pakankamai įgudęs [5].
11.8.4.Laparotomija
Didelės, dauginės bei sudėtingos lokalizacijos, pavyzdžiui, apatiniame gimdos segmente arba gimdos – kaklelio jungties vietoje, taip pat giliai raumenyje esančios miomos, šalinamos per
laparotominį pjūvį [5]. Kraujo netekimo sumažinimui rekomenduojama:
1) iki operacijos koreguoti mažakraujystę, derinant antianeminį gydymą su medikamentinėmis, kraujavimą mėnesinių metu mažinančiomis, priemonėmis;
2) prieš operaciją skirti mizoprostolio;
3) operacijos metu skirti vazopresino bei bupivakaino su epinefrinu; 4) perspausti gimdos bei kiaušidžių kraujagysles;
5) kraujavimo stabdymui naudoti hemostatines kempines; 6) prieš operaciją embolizuoti gimdos kraujagysles [2, 5].
Jeigu operuojama vaisingo amžiaus pacientė, pjūvį būtina susiūti kelių aukštų siūle. Taip pat, pagal galimybę, reikėtų vengti elektrinių prietaisų. Pacientė turi būti perspėta apie nėštumo bei
gimdymo komplikacijų, po miomų šalinimo operacijos, pavojų [33].
11.8.5.Histerektomija
Histerektomija yra dažniausiai atliekama procedūra esant gimdos miomoms ir tai yra pats efektyviausias simptominių lejomiomų gydymo būdas [5, 36, 39]. Specifinių anatominių kriterijų, pagal kuriuos turėtų būti taikomas chirurginis gydymas, nėra. Vis dėlto, yra ekonominių, socialinių bei kitų veiksnių, taip pat pačių pacienčių prioritetų, kurie skatina alternatyvių metodų taikymą, išvengiant gimdos pašalinimo procedūros [36]. Gimda gali būti šalinama pro makštį, laparoskopiškai arba
laparotomiškai. Taip pat galimi šių metodų deriniai, pavyzdžiui, LAVH (laparoskopu asistuojama vagininė histerektomija) [38]. Kaip alternatyvą totalinei histerektomijai, galima atlikti dalinį gimdos pašalinimą, paliekant kaklelį. Visgi, pastarasis metodas neturi jokių privalumų [2].
Pagrindinis histerektomijos privalumas, lyginant su kitomis invazinėmis intervencijomis, yra gimdos miomų sukeltų simptomų pašalinimas bei ligos atkryčio pavojaus eliminavimas [39].
Kai yra įmanoma, prioritetiniai operaciniai būdai turi būti vagininės arba laparoskopinės histerektomijos, laparotominę metodiką paliekant atsargai [33]. Laparoskopija ypač aktuali tada, kai yra ribotas priėjimas per makštį, taip pat esant didelių matmenų gimdai ar gausioms pilvaplėvės sąaugoms [38]. Vagininė histerektomija, lyginant su laparoskopine bei laparotomine, yra susijusi su greitesniu grįžimu į įprastinį gyvenimo ritmą. Gijimo periodas po gimdos pašalinimo pro makštį yra trumpesnis, o pooperacinis karščiavimas pasireiškia rečiau, nei po laparoskopinės operacijos. Jokių laparoskopinės histerektomijos privalumų, lyginant su vaginine, nenusytatyta. Anaiptol, ji trunka ilgiau, o TLH metu šlapimo takų pažeidimų pasitaiko dažniau, nei gimdą šalinant pro makštį [37]. Laparoskopinė histerektomija, lyginant su laparotomine, yra pranašesnė dėl apytiksliai 70% mažesnės žaizdos ar pilvo sienos infekcijų rizikos, nuo vienos iki trijų dienų trumpesnės hospitalizacijos ir net iki penkiolikos dienų trumpesnio grįžimo į kasdienę veiklą periodo. Vis dėlto, yra ir neigiamų aspektų – operacija trunka maždaug pusvalandžiu ilgiau, taip pat padidėja rizika pažeisti šlapimo pūslę bei šlapimtakius [38].
11.8.6.Morceliacija
Atliekant ginekologines operacijas, pavyzdžiui, miomektomiją, histerektomiją, neretai, dėl pernelyg didelių šalinamų struktūrų matmenų, tenka smulkinti audinius. Morceliuoti galima skalpeliu arba naudojant specialius elektromechaninius prietaisus. Taip pat smulkinimas gali būti atliekamas maišeliuose ar tiesiog intraperitoniškai (nenaudojant audinių išsisėjimo riziką mažinančių priemonių). Skalpeliu paprastai morceliuojama vagininės histerektomijos metu, tuo tarpu elektromechaniniai prietaisai dažniausiai naudojami išskirtinai laparoskopinių operacijų metu smulkinant gimdą arba šalinant miominius mazgus. Audinių išsisėjimo pilvaplėvės ertmėje riziką mažinančios priemonės gali būti naudojamos tiek vagininių, tiek laparoskopinių operacijų metu [40]. Kalbant apie morceliacijos keliamas rizikas, pagrindinės yra šios: audinių diseminacija ir chirurginės komplikacijos. Audinių išsisėjimas ypač pavojingas tada, kai smulkinimas atliekamas prieš tai nenustačius esamo
supiktybėjimo. Navikinėms ląstelėms išplitus, ligos prognozė blogėja. Tai itin aktualu naudojant elektromechaninius morceliatorius, kadangi audiniai smulkinami į mažus fragmentus, o prietaisų rotacinės jėgos predisponuoja jų išbarstymą pilvaplėvės ertmėje. Visgi, išsisėjimas galimas ir
smulkinant skalpeliu ar kitaip mechaniškai veikiant gimdos audinius. Diseminacija taip pat gali būti ir nepiktybiniais audiniais (endometriozės židiniais, miomų fragmentais ir kt.) [40]. Smulkinimo metu galimi plonosios ar storosios žarnų, kraujagyslių, šlapimtakių, šlapimo pūslės bei kitų struktūrų pažeidimai. Pažeistas gali būti vienas ar keli organai [41].
12. TYRIMO METODIKA
Tyrimas atliktas LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2017-2018 m.
Tyrimo objektu pasirinkti medicininiai duomenys (ligos istorijos bei duomenys, esantys elektroninėje LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos sistemoje) pacienčių, kurioms 2016 metais buvo atliktos histerektomijos, esant gimdos miomoms.
Ligos istorijos atrinktos tik tų moterų, kurioms buvo pašalinta visa gimda. Jų buvo 85. Visas reikiamas ligos istorijas iš archyvo pavyko gauti ir išnagrinėti.
Šio retrospektyvaus tyrimo duomenų analizei buvo naudota „IBM SPSS Statistics 23“ programa. Pasirinkti kintamieji: indikacijos chirurginiam gydymui (remiantis pacienčių
nusiskundimais), miomų skaičius, didžiausios miomos diametras, gimdos tūris, miomų lokalizacija (remiantis galutine diagnoze), smulkinimo faktas ir būdas, netekto kraujo kiekis operacijos metu, komplikacijos, gimdos šalinimo būdas.
Tyrimo metu chirurginio gydymo indikacijų grupės buvo pasirinktos šios:
1) kraujavimai (gausios ir/ar ilgai trunkančios mėnesinės, sutrikęs ciklas, acikliniai kraujavimai, kraujavimas menopauzės metu, tepimas, kitaip tariant – nenormalus kraujavimas iš gimdos); 2) skausmai (skausmas, maudimas, skausmingos mėnesinės);
3) kiti sutrikimai (spaudimo ir/ar tempimo jausmas, sutrikęs šlapinimasis); 4) nusiskundimų nėra;
5) 1-os ir 2-os grupių nusiskundimai; 6) 1-os ir 3-os grupių nusiskundimai; 7) 2-os ir 3-os grupių nusiskundimai; 8) 1-os, 2-os ir 3-os grupių nusiskundimai.
Visgi, siekiant didesnio aiškumo aprašant rezultatus, tokio skirstymo buvo atsisakyta, todėl paliktos pirmos keturios indikacijų grupės (1-4), jas papildant nusiskundimų derinių grupių atvejais (5-8).
Vienas iš svarbiausių parametrų renkantis operacinį gimdos pašalinimo būdą yra gimdos tūris, kuris priklauso nuo individualių moters savybių, buvusių gimdymų, o taip pat miomų dydžio bei skaičiaus, todėl vertindami miomų ypatybes, įtraukėme ir šį kriterijų.
1) gimdos submukozinė lejomioma; 2) gimdos intramuralinė lejomioma; 3) gimdos subserozinė lejomioma; 4) gimdos lejomioma, nepatikslinta; 5) gimdos lejomioma.
Vis dėlto, siekdami didesnio aiškumo aprašant rezultatus, 4 ir 5 grupes apjungėme į vieną nepatikslintos lokalizacijos gimdos miomos grupę.
Operaciniai gimdos pašalinimo būdai buvo suskirstyti į tris grupes:
1) vagininė, kuriai priskirta vagininė histerektomija ir LAVH (laparoskopu asistuojama vagininė histerektomija);
2) laparoskopinė, kuriai priskirta TLH (totalinė laparoskopinė histerektomija); 3) laparotominė.
Esant mažoms imtims, kiekybiniams duomenims analizuoti, buvo atliekamas neparametrinis Mano-Vitnio U testas, gautus rezultatus aprašant tokiu principu – mediana (min; max).
Kokybiniams duomenims analizuoti taikytas Pirsono Chi-kvadrato testas. Esant 2x2 lentelėms, pasirinktas Fišerio tikslusis testas.
13. REZULTATAI
2016 m. LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje atliktos 85 totalinės histerektomijos. Vagininės grupės operacijų buvo 30 (35,3 %), laparoskopinės – 11 (12,9 %). Laparotominių gimdos pašalinimo operacijų atlikta 44. Tai sudarė 51,8 % visų, 2016 metais atliktų, totalinių histerektomijų (1 pav., 2 pav.).
30 11 44
Operacijų skaičius, vnt.
Vagininė gr. Laparoskopinė gr. Laparotominė gr. 1 pav. 35.3 12.9 51.8Operacijų dažnis, %
Vagininė gr. Laparoskopinė gr. Laparotominė gr. 2 pav.Iš viso kraujavimų grupės simptomais skundėsi 59 (69,4 %), skausmų – 26 (30,6 %), kitais sutrikimais – 18 (21,1 %) moterų. Jokių nusiskundimų neturėjo 9 moterys (10,6 %). Šiuo atveju indikacijos operacijai buvo greitai augantys miominiai mazgai bei pačių moterų sutikimas visiškai pašalinti gimdą (3 pav., 4 pav.).
59 26 18 9
Atvejų skaičius, vnt.
Kraujavimai Skausmai Kiti sutrikimai Nusiskundimų nėra 3 pav. 69.4 30.6 21.1 10.6Dažnis, %
Kraujavimai Skausmai Kiti sutrikimai Nusiskundimų nėra 4 pav.Gimdos tūris vagininėje histerektomijų grupėje buvo 500,64 (123,75; 3435,2) cm3,
laparoskopinėje – 429 (196,6; 1133,9) cm3, laparotominėje – 1175,25 (266; 3315) cm3 (5 pav.). Atlikus neparametrinį Mano-Vitnio U testą, vagininėje ir laparoskopinėje histerektomijų grupėse gimdos tūrio skirstiniai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,591), priešingai nei vagininėje ir laparotominėje (p<0,001). Pastaruoju atveju didesnės gimdos tūrio reikšmės buvo laparotominėje grupėje (vidutiniai rangai: 44,38 ir 25,81, atitinkamai). Laparoskopinėje ir laparotominėje histerektomijų grupėse gimdos tūrio skirstiniai taip pat statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,001). Didesnės gimdos tūrio reikšmės buvo laparotominėje nei laparoskopinėje histerektomijos grupėje (vidutiniai rangai: 31,69 ir 13,23, atitinkamai).1
Vagininė gr. Laparoskopinė gr. Laparotominė gr. 0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 123.75 196.6 266 500.64 429 1175.25 3435.2 1133.9 3315
Minimalus gimdos tūris, ml Gimdos tūrio mediana, ml Maksimalus gimdos tūris, ml
Vagininėje histerektomijų grupėje didžiausios miomos diametras buvo 6 (1; 11) cm, laparoskopinėje – 5 (1; 6,8) cm, laparotominėje – 7,9 (2,3; 14) cm (6 pav.). Atlikus Mano-Vitnio U testą, vagininėje ir laparoskopinėje histerektomijų grupėse didžiausio miomos diametro skirstiniai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,196). Vagininėje ir laparotominėje gimdos pašalimo operacijų grupėse didžiausio miomos diametro skirstiniai statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,002). Didesnės didžiausio miomos diametro reikšmės buvo laparotominėje nei vagininėje histerektomijų grupėje (vidutiniai rangai: 41,49 ir 26,05, atitinkamai). Laparoskopinėje ir laparotominėje histerektomijų grupėse didžiausio miomos diametro skirstiniai statistiškai reikšmingai skyrėsi (p<0,001). Didesnės didžiausio miomos diametro reikšmės buvo laparotominėje, nei laparoskopinėje histerektomijos grupėje (vidutiniai rangai: 29,8 ir 12,18, atitinkamai).2
Vagininė gr. Laparoskopinė gr. Laparotominė gr. 0 2 4 6 8 10 12 14 16 1 1 2.3 6 5 7.9 11 6.8 14
Minimalus didžiausios miomos diametras, cm
Didžiausios miomos diametro mediana, cm
Maksimalus didžiausios miomos diametras, cm
Vagininėje histerektomijų grupėje miomų skaičius (kiekis) buvo 1 (1; 5) vnt., laparoskopinėje – 1 (1; 3) vnt., laparotominėje – 1 (1; 3) vnt. Atlikus Mano-Vitnio U testą, vagininėje ir
laparoskopinėje histerektomijų grupėse miomų skaičiaus skirstiniai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=1,00). Vagininėje ir laparotominėje gimdos pašalinimo operacijų grupėse miomų skaičiaus
skirstiniai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,963). Laparoskopinėje ir laparotominėje histerektomijų grupėse miomų skaičiaus skirstiniai statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,921).3
Vagininėje histerektomijų grupėje, pagal galutinės diagnozės kodavimą, buvo 10
submukozinių, 18 intramuralinių, 1 subserozinė ir 1 neapibrėžtos lokalizacijos gimdos lejomiomos atvejis. Laparoskopinėje grupėje – 1 submukozinė, 8 intramuralinės, 1 subserozinė, 1 neapibrežtos lokalizacijos gimdos mioma. Laparotominėje – 4 submukozinės, 32 intramuralinės, 2 subserozinės, 6 neapibrėžtos lokalizacijos gimdos miomos (7 pav.). Iš viso submukozinių gimdos lejomiomų buvo diagnozuota 15 atvejų, intramuralinių – 58, subserozinų – 4, neapibrėžtos lokalizacijos – 8. Taikant Pirsono Chi-kvadrato testą, histerektomijos būdų skirstiniai galutinės diagnozės grupėse (pagal lokalizaciją) statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,139).
Vagininė gr. Laparoskopinė gr. Laparotominė gr. 0 5 10 15 20 25 30 35 10 1 4 18 8 32 1 1 1 1 2 6
Submukozinė gimdos mioma, atvejų sk.
Intramuralinė gimdos mioma, atvejų sk.
Subserozinė gimdos mioma, atvejų sk.
Neapibrėžtos lokalizacijos gimdos mioma, atvejų sk.
7 pav.
Iš 85 totalinių histerektomijų, 25 (29,4 %) operacijų metu buvo atliekamas smulkinimas, o likusių 60 (70,6 %) – ne (8 pav., 9 pav.).
25 60
Atvejų skaičius, vnt.
Smulkinta Nesmulkinta 8 pav. 29.4 70.6Dažnis, %
Smulkinta Nesmulkinta 9 pav.Tyrimo metu nustatyti smulkinimo būdo nepavyko, kadangi medicininiuose dokumentuose (ligos istorijose) buvo nurodomas tik pats morceliacijos faktas, plačiau neapibrėžiant metodo, pavyzdžiui, „elektromechaniniu morceliatoriumi“, „skalpeliu“ ir pan.
Nukraujavimo kiekis vagininės histerektomijos grupėje buvo 200 (50; 1000) cm3,
laparoskopinėje – 100 (10; 300) cm3, laparotominėje – 200 (30; 1900) cm3 (10 pav.). Taikant Mano-Vitnio U testą, nukraujavimo kiekio skirstiniai, vagininėje ir laparoskopinėje histerektomijų grupėse statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,03). Vagininėje operacijų grupėje netekto kraujo kiekio reikšmės buvo didesnės, nei laparoskopinėje histerektomijų grupėje (vidutiniai rangai: 21,98 ir 13,41,
atitinkamai). Nukraujavimo kiekio skirstiniai vagininėje ir laparotominėje operacijų grupėse statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p=0,563). Nukraujavimo kiekio skirstiniai laparoskopinėje ir laparotominėje operacijų grupėse skyrėsi statistiškai reikšmingai (p=0,006). Laparotominėje
histerektomijų grupėje netekto kraujo kiekio reikšmės buvo didesnės, nei laparoskopinėje (vidutiniai rangai: 30,91 ir 16,36, atitinkamai).4
Vagininė gr. Laparoskopinė gr. Laparotominė gr. 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 50 10 30 200 100 200 1000 300 1900
Minimalus netekto kraujo kiekis, ml
Netekto kraujo kiekio mediana, ml Maksimalus netekto kraujo kiekis, ml
Iš 30 vagininei grupei priskirtų histerektomijų, 1 (3,3 %) komplikavosi, o 29 (96,7 %) operacinis ir pooperacinis laikotarpiai buvo sklandūs. Laparoskopinėje grupėje iš 11 operacijų
komplikavosi 1 (9,1 %), tuo tarpu 10 histerektomijų (90,9 %) buvo sklandžios. Laparotominei grupei priskirtų histerektomijų buvo atlikta 44. Iš jų – 14 (31,8 %) komplikavosi, 30 (68,2 %) – ne. Taikant Pirsono Chi-kvadrato testą, komplikacijų dažnis grupėse statistiškai reikšmingai skyrėsi (p=0,006).
Nukraujavimo kiekis atliekant smulkinimą buvo 300 (10; 1200) cm3, neatliekant – 200 (30; 1900) cm3 (11 pav.). Taikant Mano-Vitnio U testą, nukraujavimo kiekio skirstiniai smulkinimo ir nesmulkinimo grupėse skyrėsi statistiškai reikšmingai (p=0,006). Didesnės netekto kraujo kiekio reikšmės buvo smulkinant, nei nesmulkinant (vidutiniai rangai: 52,96 ir 37,03, atitinkamai).5
Smulkinta Nesmulkinta 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 10 30 300 200 1200 1900
Minimalus netekto kraujo kiekis, ml
Netekto kraujo kiekio mediana, ml Maksimalus netekto kraujo kiekis, ml
11 pav.
25 histerektomijos buvo atliktos taikant smulkinimą. Iš jų – 3 operacijos (12 %)
komplikavosi, 22 (88 %) buvo sklandžios. 60 histerektomijų metu smulkinimas nebuvo atliekamas. Iš jų – 13 operacijų (21,7 %) komplikavosi, 47 (78,3 %) – ne. Kadangi lentelės yra 2x2 formato, taikėme Fišerio tikslųjį testą. Komplikacijų skirstinių reikšmės smulkinimo ir nesmulkinimo grupėse
14. REZULTATŲ APTARIMAS
Šio tyrimo metu nustatėme, kad didžioji dauguma histerektomijų, atliktų LSMUL KK
Akušerijos ir ginekologijos klinikoje 2016 m., buvo laparotominės. Aniulienės R. ir kitų publikuotame tyrime „Lyginamoji histerektomijų analizė“ iš 602 gimdos pašalinimo operacijų 203 (33,7 %) atliktos vagininiu, 348 (57,8 %) laparotominiu, 51 (8,5 %) laparoskopiniu metodu [44]. Matome, kad praėjus daugiau nei dešimčiai metų, tendencijos lieka panašios. Vadovaujantis šiuolaikinio gimdos miomų operacinio gydymo rekomendacijomis, prioritetas turėtų būti teikiamas vagininėms arba
laparoskopinėms operacijoms, paliekant laparotominį histerektomijos būdą kaip atsarginį [33].
Norėtume tikėti, jog visos LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje atliekamos laparotominės histerektomijos yra pasirenkamos vadovaujantis šiuolaikiniais chirurginio gimdos miomų gydymo principais.
Didžioji dalis pacienčių skundėsi nenormaliu kraujavimu iš gimdos. Nors gimdos miomos paprastai jokių simptomų nesukelia, tačiau simptominės gimdos miomos dažniausiai yra susijusios su nenormaliu kraujavimu iš gimdos [1, 2].
Didesnių matmenų (tūrio) gimdos dažniau operuotos laparotomiškai, tačiau tarp vagininės ir laparoskopinės histerektomijų grupių minėti dydžiai statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Kai yra ribotas priėjimas per makštį, taip pat esant didelių matmenų gimdai, laparoskopija tampa ypač aktuali [38]. Visgi, mūsų atveju, gimdos dydis neturėjo reikšmės renkantis vieną iš minimaliai invazyvių
histerektomijos būdų (vagininio ar laparoskopinio).
Didžiausios miomos pagal skersmenį buvo laparotominėje histerektomijų grupėje, tuo tarpu miominių mazgų skaičius bei jų lokalizacija statistiškai reikšmingos įtakos, renkantis histerektomijos būdą, neturėjo.
Didžioji dauguma pacienčių turėjo dauginių miominių mazgų. Visgi, mūsų nagrinėtoje medicininėje dokumentacijoje konkretus jų skaičius buvo nurodytas tik 20 iš 85 atvejų.
Smulkinimas atliktas tik 29,4 % operacijų metu, tačiau reikėtų turėti omenyje, jog 51,8 % histerektomijų buvo laparotominės. Taigi, paprastai pjūvio dydžio ir priėjimo pakako, kad būtų galima nesmulkinant laparotomiškai pašalinti gimdą, o renkantis vagininę ar laparoskopinę histerektomiją smulkinti teko dažniau.
Nustatyti, kokiu būdu buvo atliekamas smulkinimas, iš medicininės dokumentacijos nepavyko, kadangi registruotas tik pats morceliacijos faktas.
Daugiausiai kraujo neteko laparotomiškai operuotos pacientės, mažiausiai – laparoskopiškai. R. Aniulienė ir kiti, tyrime „Lyginamoji histerektomijų analizė“, pateikė šiuos duomenis: netekto kraujo kiekis vagininėje histerektomijų grupėje – 195,3 cm3, laparoskopinėje – 123,4 cm3,
laparotominėje – 308,5 cm3. Minėti skirtumai buvo statistiškai reikšmingi [44]. Nors absoliutūs netekto kraujo kiekio dydžiai mūsų tyrime buvo kiek kitokie, tačiau tendencijos yra panašios. Mažiausias kraujo netekimas buvo laparoskopinėje histerektomijų grupėje, didžiausias – laparotominėje. N. K. Billfeldt ir kiti, lygindami minimaliai invazyvius bei laparotominį histerektomijų būdus, savo tyrime pateikė tokius netekto kraujo kiekio vidurkius: vagininėje histerektomijos grupėje – 148,7 cm3, laparoskopinėje – 171,2 cm3, laparotominėje histerektomijos grupėje - 249,5 cm3. Standartiniai nuokrypiai buvo 220 cm3, 229 cm3 ir 269 cm3, atitinkamai. Šie skirtumai buvo statistiškai reikšmingi [42]. Mūsų atveju, priešingai, negu minėtame tyrime, vagininėje histerektomijos grupėje netekto kraujo reikšmės buvo didesnės, nei laparoskopinėje. Manytume, jog tokių rezultatų priežastys galėtų būti ne visai tinkamas histerektomijos metodo pasirinkimas (pernelyg vengiant laparoskopinės histerektomijos), itin profesionalus laparoskopinių operacijų atlikimas, taip pat dėl nedidelių imčių analizės.
Daugiausiai komplikacijų buvo laparotominės histerektomijų grupės pacientėms, mažiausiai – vaginalinės. R. Aniulienės ir kitų atliktame tyrime „Lyginamoji histerektomijų analizė“ pateikti šie komplikacijų parametrai: vagininėje grupėje – 20 (9,9 %) atvejų, laparoskopinėje – 5 (9,8 %),
laparotominėje – 88 (25,2 %). Skirtumai buvo statistiškai reikšmingi, išskyrus komplikacijų dažnį tarp laparoskopinės ir vagininės histerektomijų grupių [44]. Mūsų atveju, mažiausiai komplikacijų stebėta vagininėje, o ne laparoskopinėje histerektomijų grupėje, tačiau daugiausiai, kaip ir pastarajame tyrime – laparotominėje. N. K. Billfeldt ir kiti lygindami minimaliai invazyvius bei laparotominį
histerektomijų būdus pateikė tokius komplikacijų dažnius: vagininėje histerektomijų grupėje komplikavosi 5,4 % atvejų (205 iš 3767 operacijų), laparoskopinėje – 6,6 % (101 iš 1539),
laparotominėje – 7,6 % (567 iš 7485). Skirtumai buvo statistiškai reikšmingi [42]. Nors mūsų tyrime komplikacijų dažniai buvo didesni, tačiau jų tendencijos išliko panašios. Mažiausiai komplikacijų buvo vagininėje histerektomijų grupėje, o daugiausiai – laparotominėje. Manytume, jog minėtus komplikacijų dažnių skirtumus galėjo lemti nepakankamas aseptikos principų laikymasis, kruopštumas bei atidumas atliekant operacijas, patirtis, galbūt kiek kitokia komplikacijų registravimo metodika ar tvarka, taip pat nedidelių imčių analizė mūsų tyrimo metu.
Smulkinimo grupėje netekto kraujo kiekis buvo didesnis. Tokie rezultatai iš vienos pusės yra logiški – kuo daugiau žeidžiami audiniai, tuo daugiau kraujo netenkama. Kita vertus, operacijos metu smulkinant gimdą, joje jau nebėra aktyvios kraujotakos, t.y. visos į gimdą einančios kraujagyslės būna perrištos ir/ar atskirtos nuo jos. Taigi, kraujo iš esmės netenkama tiek pat, tačiau smulkinimo metu iš gimdos išbėgęs kraujas yra įskaičiuojamas į bendrą netekto kraujo kiekį, o jos nesmulkinant (kraujui iš gimdos neišbėgus, nors jo ten yra) – ne. Taip pat paminėtina, kad smulkinama gimda dažniausiai būna tais atvejais, kai jos neįmanoma ar sunku pašalinti nesmulkinant. Taigi, morceliuojamos yra didesnių matmenų, sudėtingesnės lokalizacijos gimdos. Tokiu atveju kraujo netenkama daugiau, o jo netekimą tampa sunkiau suvaldyti. Visgi, atliekant laparotominę histerektomiją, gimdos smulkinimas praktiškai niekada netaikomas, tačiau kraujo netenkama daugiau, nei renkantis minimaliai invazyvius
histerektomijos metodus. Manytume, jog taip yra todėl, kad pats pjūvis būna daug didesnis, tad ir kraujuoja iš pažeistų audinių labiau, net ir neįskaičiuojant likutinio kraujo gimdoje.
Mūsų atliktame tyrime, smulkinimas statistiškai reikšmingos įtakos komplikacijų dažniui neturėjo. Informacijos, susijusios su chirurginių komplikacijų dažniu atliekant morceliaciją, yra labai mažai. M. P. Milad ir E. A. Milad atliktame tyrime, per 1993-2013 metų laikotarpį buvo pranešta apie 55 chirurgines komplikacijas, kurioms įtakos turėjo smulkinimas morceliatoriumi. Pažeidimai buvo šie: žarnų (n=31), kraujagyslių (n=27), inkstų (n=3), šlapimtakių (n=3), šlapimo pūslės (n=1), diafragmos (n=1). Iš jų, 11 operacijų metu sužalotas daugiau nei 1 organas. Pasak autorių, nepaisant dažno morceliacijos taikymo, apie įvykusias komplikacijas informuojama nepakankamai [41]. Taigi, nors registruotų morceliacijos komplikacijų pasitaiko retai, tačiau ši problema vis tiek yra aktuali, kadangi jų pasekmės gali būti rimtos, o duomenų apie tikrąjį šios problemos mastą nepakanka.
15. IŠVADOS
1. Atliktos 85 totalinės histerektomijos. Vagininės grupės operacijų buvo 30 (35,3 %),
laparoskopinės – 11 (12.9 %), laparotominės – 44 (51,8 %). Kraujavimų grupės simptomais skundėsi 59 (69,4 %), skausmų – 26 (30,6 %), kitais sutrikimais – 18 (21,1 %) moterų. Jokių nusiskundimų neturėjo 9 pacientės (10,6 %). Joms indikacijos operacijai buvo greitai augantys miominiai mazgai bei pačių moterų sutikimas visiškai pašalinti gimdą.
2. Laparotominėje histerektomijų grupėje gimdos tūrio reikšmės buvo didesnės, nei
laparoskopinėje ar vagininėje. Gimdos tūris neturėjo įtakos renkantis chirurginio gydymo metodą tarp vagininio ir laparoskopinio. Didžiausios miomos diametras neturėjo įtakos renkantis tarp vagininio ir laparoskopinio histerektomijos metodo. Laparotominėje grupėje didžiausio miomos diametro reikšmės buvo didesnės, nei vagininėje ar laparoskopinėje. Miomų skaičius reikšmingos įtakos renkantis histerektomijos metodą neturėjo. Miomų lokalizacija (pagal galutinės diagnozės kodą) įtakos renkantis histerektomijos būdą neturėjo.
3. 25 (29,4 %) operacijų metu buvo atliekamas smulkinimas. Morceliacijos būdo nustatyti nepavyko.
4. Nukraujavimo kiekis vagininės histerektomijos grupėje buvo 200 (50; 1000) cm3,
laparoskopinėje – 100 (10; 300) cm3, laparotominėje – 200 (30; 1900) cm3. Renkantis vagininį histerektomijos metodą, netekto kraujo kiekio skirstiniai buvo statistiškai reikšmingai didesni, nei taikant laparoskopinį gimdos pašalinimo būdą. Vagininėje ir laparotominėje grupėse minėti dydžiai nesiskyrė. Laparotominėje grupėje netekto kraujo kiekio reikšmės buvo didesnės, nei laparoskopinėje.
5. Iš 30 vagininei grupei priskirtų histerektomijų, 1 (3,3 %) komplikavosi. Iš 11 laparoskopinės grupės operacijų, komplikavosi 1 (9,1 %). Iš 44 laparotominių histerektomijų, komplikavosi 14 (31,8 %). Komplikacijų dažnis histerektomijų grupėse skyrėsi statistiškai reikšmingai.
6. Nukraujavimo kiekis atliekant smulkinimą buvo 300 (10; 1200) cm3, neatliekant – 200 (30; 1900) cm3. Nukraujavimo kiekio skirstiniai buvo statistiškai reikšmingai didesni morceliuojant. 7. 25 histerektomijų metu taikyta morceliacija, iš jų 3 operacijos (12 %) komplikavosi. 60
histerektomijų metu smulkinimas nebuvo atliktas, o komplikavosi 13 operacijų (21,7 %). Smulkinimas statistiškai reikšmingos įtakos komplikacijų dažniui neturėjo.
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Stewart EA, Laughlin-Tommaso SK. Uterine leiomyomas (fibroids): Epidemiology, clinical features, diagnosis, and natural history. UpToDate [Internet]. 2017 Jun 1 [cited 2018 Jan 12]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/uterine-leiomyomas-fibroids-epidemiology-clinical-features-diagnosis-and-natural-history.
2. Railaitė DR, Stankevičius H, Bartusevičius A, Bumbulienė Ž, Klimas V, Šilkūnas M, Rudaitis V, Vildaitė D, Senkienė L. Gimdos miomų gydymo metodika [elektroninis išteklius]. Vilnius: Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija; 2017. [žiūrėta 2017 m. lapkričio 18 d.]. Prieiga per internetą: https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Gimdos%20miom
%C5%B3%20gydymo%20metodika.pdf.
3. Downes E, Sikirica V, Gilabert-Estelles J, Bolge SC, Dodd SL, Maroulis C, Subramanian D. The burden of uterine fibroids in five European countries. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Sep;152(1):96-102.
4. Marsh EE, Ekpo GE, Cardozo ER, Brocks M, Dune T, Cohen LS. Racial differences in fibroid prevalence and ultrasound findings in asymptomatic young women (18-30 years old): a pilot study. Fertil Steril. 2013 Jun;99(7):1951-7.
5. Vilos GA, Allaire C, Laberge PY, Leyland N; SPECIAL CONTRIBUTORS. The management of uterine leiomyomas. J Obstet Gynaecol Can. 2015 Feb;37(2):157-178.
6. Marshall LM, Spiegelman D, Barbieri RL, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA, Willett WC, Hunter DJ. Variation in the incidence of uterine leiomyoma among premenopausal women by age and race. Obstet Gynecol. 1997 Dec;90(6):967-73.
7. Templeman C, Marshall SF, Clarke CA, Henderson KD, Largent J, Neuhausen S, Reynolds P, Ursin G, Bernstein L. Risk factors for surgically removed fibroids in a large cohort of teachers. Fertil Steril. 2009 Oct;92(4):1436-46.
8. Huyck KL, Panhuysen CI, Cuenco KT, Zhang J, Goldhammer H, Jones ES, Somasundaram P, Lynch AM, Harlow BL, Lee H, Stewart EA, Morton CC. The impact of race as a risk factor for symptom severity and age at diagnosis of uterine leiomyomata among affected sisters. Am J Obstet Gynecol. 2008 Feb;198(2):168.e1-9.
9. Kjerulff KH, Langenberg P, Seidman JD, Stolley PD, Guzinski GM. Uterine leiomyomas. Racial differences in severity, symptoms and age at diagnosis. J Reprod Med. 1996
10. Peddada SD, Laughlin SK, Miner K, Guyon JP, Haneke K, Vahdat HL, Semelka RC, Kowalik A, Armao D, Davis B, Baird DD. Growth of uterine leiomyomata among premenopausal black and white women. Proc Natl Acad Sci U S A. 2008 Dec 16;105(50):19887-92.
11. Ross RK, Pike MC, Vessey MP, Bull D, Yeates D, Casagrande JT. Risk factors for uterine fibroids: reduced risk associated with oral contraceptives. Br Med J (Clin Res Ed). 1986 Aug 9;293(6543):359-62.
12. Parazzini F, La Vecchia C, Negri E, Cecchetti G, Fedele L. Epidemiologic characteristics of women with uterine fibroids: a case-control study. Obstet Gynecol. 1988 Dec;72(6):853-7. 13. Marshall LM, Spiegelman D, Goldman MB, Manson JE, Colditz GA, Barbieri RL, Stampfer
MJ, Hunter DJ. A prospective study of reproductive factors and oral contraceptive use in relation to the risk of uterine leiomyomata. Fertil Steril. 1998 Sep;70(3):432-9.
14. Wise LA, Palmer JR, Harlow BL, Spiegelman D, Stewart EA, Adams-Campbell LL, Rosenberg L. Reproductive factors, hormonal contraception, and risk of uterine leiomyomata in African-American women: a prospective study. Am J Epidemiol. 2004 Jan 15;159(2):113-23.
15. Eggert SL, Huyck KL, Somasundaram P, Kavalla R, Stewart EA, Lu AT, Painter JN, Montgomery GW, Medland SE, Nyholt DR, Treloar SA, Zondervan KT, Heath AC, Madden PA, Rose L, Buring JE, Ridker PM, Chasman DI, Martin NG, Cantor RM, Morton CC. Genome-wide linkage and association analyses implicate FASN in predisposition to Uterine Leiomyomata. Am J Hum Genet. 2012 Oct 5;91(4):621-8. 16. Mehine M, Kaasinen E, Mäkinen N, Katainen R, Kämpjärvi K, Pitkänen E, Heinonen
HR, Bützow R, Kilpivaara O, Kuosmanen A, Ristolainen H, Gentile M, Sjöberg J, Vahteristo P, Aaltonen LA. Characterization of uterine leiomyomas by whole-genome sequencing. N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):43-53.
17. Mäkinen N, Vahteristo P, Bützow R, Sjöberg J, Aaltonen LA. Exomic landscape of MED12 mutation-negative and -positive uterine leiomyomas. Int J Cancer. 2014 Feb 15;134(4):1008-12.
18. Chiaffarino F, Parazzini F, La Vecchia C, Chatenoud L, Di Cintio E, Marsico S. Diet and uterine myomas. Obstet Gynecol. 1999 Sep;94(3):395-8.
19. Wise LA, Radin RG, Palmer JR, Kumanyika SK, Boggs DA, Rosenberg L. Intake of fruit, vegetables, and carotenoids in relation to risk of uterine leiomyomata. Am J Clin Nutr. 2011 Dec;94(6):1620-31.
20. Baird DD, Hill MC, Schectman JM, Hollis BW. Vitamin d and the risk of uterine fibroids. Epidemiology. 2013 May;24(3):447-53.
21. Halder SK, Sharan C, Al-Hendy A. 1,25-dihydroxyvitamin D3 treatment shrinks uterine leiomyoma tumors in the Eker rat model. Biol Reprod. 2012 Apr 19;86(4):116.
22. Marshall LM, Spiegelman D, Manson JE, Goldman MB, Barbieri RL, Stampfer MJ, Willett WC, Hunter DJ. Risk of uterine leiomyomata among premenopausal women in relation to body size and cigarette smoking. Epidemiology. 1998 Sep;9(5):511-7.
23. Wise LA, Palmer JR, Harlow BL, Spiegelman D, Stewart EA, Adams-Campbell
LL, Rosenberg L. Risk of uterine leiomyomata in relation to tobacco, alcohol and caffeine consumption in the Black Women's Health Study. Hum Reprod. 2004 Aug;19(8):1746-54. 24. Faerstein E, Szklo M, Rosenshein NB. Risk factors for uterine leiomyoma: a practice-based
case-control study. II. Atherogenic risk factors and potential sources of uterine irritation. Am J Epidemiol. 2001 Jan 1;153(1):11-9.
25. Stewart EA. Clinical practice. Uterine fibroids. N Engl J Med. 2015 Apr 23;372(17):1646-55. 26. Pérez-López FR, Ornat L, Ceausu I, Depypere H, Erel CT, Lambrinoudaki I,
Schenck-Gustafsson K, Simoncini T, Tremollieres F, Rees M; EMAS. EMAS position statement: management of uterine fibroids. Maturitas. 2014 Sep;79(1):106-16.
27. Donnez J, Dolmans MM. Uterine fibroid management: from the present to the future. Hum Reprod Update. 2016 Nov;22(6):665-686.
28. Kashani BN, Centini G, Morelli SS, Weiss G, Petraglia F. Role of Medical Management for Uterine Leiomyomas. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2016 Jul;34:85-103.
29. Lexicomp, Inc. Tranexamic acid: Drug information. UpToDate [Internet]. 2018 [cited 2018 Feb 22]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/tranexamic-acid-drug-information. 30. Donnez J, Tatarchuk T F, Bouchard P, Puscasiu L, Zakharenko NF, Ivanova T, et al. Ulipristal
acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med. 2012; 366(5):409-20.
31. Vercellini P, Crosignani PG, Mangioni C, Imparato E, Ferrari A, De Giorgi O. Treatment with a gonadotrophin releasing hormone agonist before hysterectomy for leiomyomas: results of a multicentre, randomized controlled trial. Br J Obstet Gynaecol. 1998; 105(11):1148–54. 32. Friedman AJ, Hoffman DI, Comite F, Browneller RW, Miller JD. Treatment of leiomyomata
uteri with leuprolide acetate depot: a double-blind, placebo-controlled, multicenter study. The Leuprolide Study Group. Obstet Gynecol. 1991; 77(5):720–5.
33. Marret H, Fritel X, Ouldamer L, Bendifallah S, Brun JL, De Jesus I, et al. Therapeutic management of uterine fibroid tumors: updated French guidelines. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2012; 165(2):156-64.
34. Pundir J, Krishnan N, Siozos A, Uwins C, Kopeika J, Khalaf Y, et al. Peri-operative morbidity associated with abdominal myomectomy for very large fibroid uteri. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2013; 167(2):219-24.
35. Klimas V, Žobakas R, Drejerienė E, Usonienė A, Gricius R. Nevaisingumo diagnostikos ir gydymo metodika. Vilnius: LAGD; 2014. p. 20.
36. Borah BJ, Laughlin-Tommaso SK, Myers ER, Yao X, Stewart EA. Association Between Patient Characteristics and Treatment Procedure Among Patients With Uterine Leiomyomas. Obstet Gynecol. 2016 Jan;127(1):67-77.
37. Aarts JW, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, Mol BW, Kluivers KB. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Aug 12;(8):CD003677.
38. Walters MD. Choosing a route of hysterectomy for benign disease. UpToDate [Internet]. 2018 Jan 18 [cited 2018 Jan 24]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/choosing-a-route-of-hysterectomy-for-benign-disease.
39. Stewart EA. Overview of treatment of uterine leiomyomas (fibroids). UpToDate [Internet]. 2017 Nov 30 [cited 2018 Feb 22]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-treatment-of-uterine-leiomyomas-fibroids. 40. Stewart EA. Uterine tissue extraction by morcellation: Techniques and clinical issues.
UpToDate [Internet]. 2017 Dec 20 [cited 2018 Feb 12]. Available from:
https://www.uptodate.com/contents/uterine-tissue-extraction-by-morcellation-techniques-and-clinical-issues.
41. Milad MP, Milad EA. Laparoscopic morcellator-related complications. J Minim Invasive Gynecol. 2014 May-Jun;21(3):486-91.
42. Billfeldt NK, Borgfeldt C, Lindkvist H, Stjerndahl JH, Ankardal M. A Swedish population-based evaluation of benign hysterectomy, comparing minimally invasive and abdominal surgery. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Mar;222:113-118.
43. European Medicines Agency (EMA). Esmya INN-ulipristal acetate [internet]. London: EMA; 2018. Available from:
http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_library/Referrals_document/Esmya_20/Und er_evaluation/WC500244138.pdf.
44. Aniulienė R, Varžgalienė L, Varžgalis M. Lyginamoji histerektomijų analizė. Medicina. 2007; 43(2):118-124.
