LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
Diana Vasiljevaitė
GIMDOS KAKLELIO VĖRIMOSI ĮTAKA GIMDYMO BAIGČIAI
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Darbo vadovas:
gyd. Justina Kačerauskienė
TURINYS
TURINYS ... 2 1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10
Gimdymas: rizikos nustatymas gimdymo metu, gimdymo etapai, partograma ... 10
Intervencijų įtaka gimdymo eigai: epidurinis nuskausminimas ... 13
Intervencijų įtaka gimdymo eigai: amniotomija ir oksitocinas ... 13
Distocija ... 14 11. TYRIMO METODIKA ... 16 12. TYRIMO REZULTATAI ... 19 13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 23 14. IŠVADOS ... 25 15. REKOMENDACIJOS ... 26 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 27
1. SANTRAUKA
Diana Vasiljevaitė
Gimdos kaklelio vėrimosi įtaka gimdymo baigčiai.
Darbo tikslas: įvertinti, kokia yra gimdos kaklelio vėrimosi įtaka gimdymo baigčiai pirmą kartą
gimdančioms moterims.
Darbo uždaviniai: 1. Nustatyti gimdos kaklelio charakteristikas, susijusias su mažiausia gimdymo metu
galimų intervencijų (epidurinis nuskausminimas, amniotomija ir skatinimas oksitocinu) atlikimo rizika. 2. Nustatyti gimdos kaklelio charakteristikas, kurioms esant gimdymą skatinančios intervencijos veikia efektyviausiai. 3. Nustatyti, kaip skiriasi gimdymo išeičių dažnis tarp moterų, kurių gimdymo veikla buvo skatinta ir kurių – ne.
Tyrimo metodika: retrospektyvinis tyrimas. Tyrimo objektas: mažos rizikos moterys, gimdžiusios
Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninės Kauno Klinikų (LSMUL KK) Akušerijos – Ginekologijos klinikoje 2016 – 2017 metais. Į tyrimą įtrauktos 512 gimdyvės, sudarytos dvi grupės: I grupė – moterys, kurioms nebuvo atliktos gimdymą skatinančios intervencijos, II grupė – moterys, kurioms buvo atlikta amniotomija iki 8 centimetrų (cm) gimdos kaklelio atsivėrimo ir/ar skatinimas oksitocinu pirmame gimdymo laikotarpyje.
Tyrimo rezultatai: Moterims, į Gimdymo skyrių atvykusioms su neišsilyginusiu gimdos kakleliu ar
esant mažesniam nei 5 cm atsivėrimui, dažniau atliekamos intervencijos - epidurinis nuskausminimas ir gimdymo veiklos skatinimas (p<0,001). II grupėje cezario pjūvio operacija (CPO) ir instrumentinis gimdymo užbaigimas yra 5 kartus dažnesni (atitinkamai 15,2% versus 3,4% ir 2,7% versus 0,6%, p<0,001). Gimdymo skatinimas veikia efektyviausiai – yra mažiausias CPO dažnis - atliekant intervencijas esant 5 cm ar didesniam gimdos kaklelio atsivėrimui. Pirmasis ir antrasis gimdymo laikotarpiai bei bevandenis laikotarpis tarp II grupės moterų yra ilgesni (p<0,001), tačiau tai neturi įtakos prastesnei jų naujagimių būklei.
Tyrimo išvados: 1. Gimdymo metu galimų intervencijų (epidurinio nuskausminimo, amniotomijos ir
skatinimo oksitocinu) atlikimo rizika didesnė moterims, atvykusioms į Gimdymo skyrių esant mažesniam nei 5 cm gimdos kaklelio atsivėrimui ar neišsilyginusiam gimdos kakleliui (p<0,001). 2. Gimdymo skatinimo intervencijos veikia efektyviausiai (mažiausias CPO dažnis) jas atliekant esant 5 cm ar didesniam gimdos kaklelio atsivėrimui. 3. CPO ir instrumentinio gimdymo dažnis beveik 5 kartus didesnis tarp skatintų moterų (p<0,001).
2. SUMMARY
Diana Vasiljevaitė
Cervix dilation impact on birth outcomes
Aim: to evaluate cervix dilation impact on birth outcomes on nulliparous.
Objectives: 1. To determine cervix characteristics related to increasing need for the epidural analgesia
and labor induction. 2. To determine cervix characteristics in which labor inducting procedures (amniotomy and oxytocin) are the most effective. 3. To determine birth outcomes differences between induced and non-induced women.
Methods: a retrospective study. Object: women who gave birth in the hospital of Lithuanian University
of Health Sciences Kauno Klinikos (LUHS KK), Obstetrics department in years 2016 – 2017. A study included medical records of 512 pregnant women. Records were divided into two groups: group 1 - women who gave birth without labor induction, group 2 – women to whom amniotomy and/or oxytocin infusion were performed.
The results: Women who came to the hospital with less than 5 cm cervix dilation or cervix effacement
have a higher risk to be induced. In addition, epidural analgesia in this group was used more often (p<0,001). Group 2 has higher rate of cesarean section (CS) (15,2% versus 3,4%, p<0,001) and instrumental birth (2,7% versus 0,6%, p<0,001). Labor inducting procedures are most effective (showing the lowest CS rate) when are performed having 5 cm or more cervix dilation. First and second delivery periods and waterless period are longer in group 2 (p<0,001). Results have shown none significant differences in newborns clinical condition, meaning that it does not have an impact on newborns.
Conclusions: 1. Rate of epidural analgesia and risk of labor induction is higher for women who came
to the hospital with less than 5 cm cervix dilation or cervix effacement (p<0,001). 2. Labor inducting procedures are the most effective performed while cervix dilatation is 5 cm or more. 3. CS and instrumental birth rate are 5 times higher in the group of induced women (p<0,001).
3. PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo mokslinei vadovei gyd. Justinai Kačerauskienei už kantrybę, palaikymą ir idėjas rengiant šį baigiamąjį magistro darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU bioetikos centro komiteto leidimas (priedas Nr. 1). Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Bioetikos centras
Bioetikos leidimo numeris BEC – MF – 232 Leidimas išduotas 2018 – 02 – 14
6. SANTRUMPOS
cm – centimetrai
cm/val. – centimetrai per valandą CPO – cezario pjūvio operacija KMI – kūno masės indeksas min. - minutės
LR – Lietuvos Respublika
LSMUL KK – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninė Kauno Klinikos PSO – Pasaulinė Sveikatos Organizacija
7. SĄVOKOS
Amniotomija – vaisiaus vandenų pūslės praplėšimas, naudojamas gimdymo veiklos sužadinimui ar
skatinimui.
Apgar skalė – dešimties balų skalė naujagimio būklei įvertinti. Distocija – užsitęsęs, lėtai progresuojantis ar sustojęs gimdymas.
Epidurinė nejautra – regioninės nejautros rūšis, kai vietinio poveikio anestetikas suleidžiamas į
epidurinį tarpą, nepažeidžiant kietojo dangalo.
Mažos rizikos nėštumas – tai nėštumas, kuris neturi nei vieno didelės rizikos veiksnio, nurodytų
Lietuvos Respublikos (LR) Sveikatos apsaugos ministro (SAM) 2018 m. liepos 27 d. įsakymo Nr. V-865 aprašo 36.1 papunktyje ar 52 punkte.
Oksitocinas – medikamentas, naudojamas gimdos lygiųjų raumenų susitraukimams didinti ir gimdymo
veiklai skatinti.
8. ĮVADAS
Pilnas gimdos kaklelio atsivėrimas yra būtina sąlyga pagimdyti natūraliais takais. Jo vėrimosi progresavimui sekti klinikinėje praktikoje naudojama partograma [1]. Partogramos tikslas yra fiksuoti gimdymo eigą ir gimdyvės bei vaisiaus būklę ir laiku numatyti reikalingų, gimdymo veiklą skatinančių intervencijų atlikimą, taip išvengiant blogų gimdymo baigčių – instrumentinio gimdymo užbaigimo ar skubios CPO [2].
Partograma buvo sukurta prieš 65 metus [2]. Pastaruoju metu atsiranda nuomonių, ar tikrai partogramą galima taikyti ir dabar. Vyresnis nėščiųjų amžius, pakitusios nėščiųjų ir vaisiaus kūno proporcijos bei dažniau taikomos intervencijos (epidurinė analgezija, skatinimas oksitocinu), manoma, pakeitė natūralų gimdymo procesą [3]. Šia tema jau atliktas ne vienas tyrimas, įrodęs, kad gimdymas gali užtrukti ilgiau nei partogramoje numatyta normali gimdymo trukmė ir jo dar nereikėtų laikyti neprogresuojančiu [2, 3], o per anksti atliekamos gimdymo skatinimo intervencijos gali didinti CPO ir instrumentinio gimdymo užbaigimo riziką [9, 29]. Įrodyta, kad partogramos vedimas neturi didelės reikšmės skirtingoms gimdymo baigtims – gimdymo natūraliais takais, instrumentinio gimdymo ar CPO [4].
Šio tyrimo tikslas yra išnagrinėti LSMUL KK Akušerijos ir Ginekologijos klinikoje pirmą kartą gimdžiusių moterų partogramos duomenis, įvertinti jų gimdos kaklelio vėrimąsi gimdymo metu ir jo bei kitų veiksnių įtaką gimdymo baigčiai.
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: įvertinti, kokia yra gimdos kaklelio vėrimosi įtaka gimdymo baigčiai pirmą kartą
gimdančioms moterims.
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti gimdos kaklelio charakteristikas, susijusias su mažiausia gimdymo metu galimų intervencijų (epidurinis nuskausminimas, amniotomija ir skatinimas oksitocinu) atlikimo rizika. 2. Nustatyti gimdos kaklelio charakteristikas, kurioms esant gimdymą skatinančios intervencijos veikia
efektyviausiai.
3. Nustatyti, kaip skiriasi gimdymo išeičių dažnis tarp moterų, kurių gimdymo veikla buvo skatinta ir kurių – ne.
10. LITERATŪROS APŽVALGA
Gimdymas: rizikos nustatymas gimdymo metu, gimdymo etapai, partograma
Gimdymas – tai procesas, kai nuo 22+0 nėštumo savaitės dėl reguliarių ir ritmiškų gimdos susitraukimų keičiasi gimdos kaklelis (trumpėja ir veriasi) ir jam pilnai atsivėrus, prisidėjus stangų jėgoms, iš gimdos ertmės išstumiamas vaisius, placenta ir dangalai [5].
Gimdymas yra laikomas fiziologiniu tuomet, kai yra prasidėjęs savaime, nėra jokių rizikos veiksnių, vaisius gimsta išnešiotas, pakaušio pirmeiga bei jo ir gimdyvės būklė po gimdymo būna gera [5]. Tam, kad darbas gimdykloje vyktų sklandžiai, visi gimdymai, atsižvelgiant į gimdyvės būklę ir anamnezę, yra skirstomi į tris rizikos grupes [5]. Mažos rizikos gimdymas laikomas tuomet, kada nėštumas visą laiką buvo mažos rizikos, pats gimdymas prasidėjo savaime, progresuoja sklandžiai, jam prižiūrėti užtenka akušerio kompetencijos. Vidutinė rizika skiriama moterims, turinčiomis nekomplikuotas ligas (pvz.: cukrinis diabetas, nutukimas) bei esant tokioms nėštumo būklėms kaip užsitęsęs nėštumas po 42 savaitės, vaisiaus svoris mažesnis nei 10 arba didesnis nei 90 procentilė, būklė po CPO. Gimdymo metu vidutinė rizika atsiranda esant abejotinai KTG, mekonijui vaisiaus vandenyse, neprogresuojančiam gimdymui ir kt. Didelės rizikos gimdymai reikalauja aktyvaus būklės sekimo. Patologinė KTG, vaisiaus sėdyninė pirmeiga, daugiavaisis nėštumas, febrilus gimdyvės karščiavimas ir kt. – tai veiksniai, reiškiantys didelę gimdymo riziką. Svarbu gimdymo metu vertinti gimdyvės ir vaisiaus būklę, ar neatsiranda veiksnių, keičiančių gimdymo riziką, o kartu ir gimdymo priežiūros planą [34].
Gimdymas skirstomas į tris laikotarpius: gimdos kaklelio vėrimosi, išstūmimo ir placentinį [6]. Pirmasis laikotarpis yra ilgiausias ir jam stebėti Friedman 1954 m. sukūrė partogramos modelį, suskirstydamas jį į dvi fazes – latentinę ir aktyvią. Latentinė fazė pereina į aktyvią, kai gimdos kaklelis atsiveria 4 cm (1 pav.).
1 pav. Friedman partograma
1972 m. Philpott patobulino partogramą pridėdamas „dėmesio” ir „veikimo” linijas, kurias skiria 4 valandos (2 pav.) [10]. Šių linijų esmė – pastebėti gimdymo neprogresavimą, atidžiau sekti gimdyvės būklę, („dėmesio” linija) ar, jei per 4 valandas neprogresuoja gimdos kaklelio vėrimasis, pradėti skatinimą oksitocinu ar skubiai užbaigti gimdymą („veikimo” linija) [7].
2 pav. Partograma su „dėmesio” ir „veikimo” linijomis
(Preventing prolonged labour. Geneva: WHO; 1994) Gimdos kaklelio atsidarymo sekimas partogramoje yra populiariausia priemonė gimdymo progresavimui stebėjimui [2] ir yra neatsiejama gimdymo priežiūros dalis.
Medicininėje praktikoje naudojami skirtingi partogramų modeliai, kurie dažniausiai skiriasi skirtingu valandų tarpu tarp „dėmesio” ir „veikimo” linijų, taip pat yra partogramų, kurios pradedamos pildyti nuo latentinės ar tik nuo aktyvios fazės pradžios [4]. Tarpusavyje lyginant partogramas su keturių valandų ir dviejų valandų veikimo linijomis, pastarosios dažniau „reikalavo” skatinimo oksitocinu (3 pav.) [4].
3 pav. Partograma su dviejų valandų (taškinė linija) ir keturių valandų (brūkšninė linija) „veikimo” linijomis
(Lavender T, Alfirevic Z, Walkinshaw S. Effect of Different Partogram Action Lines on Birth Outcomes. Obstetrics & Gynecology. 2006.)
Apžvalginė studija parodė, kad naudojant partogramas su latentinės fazės grafa daugiau gimdymų užbaigiami CPO lyginant su partogramos modeliu, kurioje yra sekama tik aktyvi fazė [4]. Kiti tyrimai patvirtino, kad moterims, atvykusioms į gimdymo skyrių esant mažesniam nei 4 cm gimdos kaklelio atsivėrimui (latentinėje gimdymo fazėje), yra didesnė tikimybė būti skatinamoms ir užbaigti gimdymą CPO, kurio indikacija - distocija [9, 29].
Neal ir Lowe 2012 metais pasiūlė inovatyvų partogramos modelį, kuriame vietoje įprastų „dėmesio” ir „veikimo” linijų atsirado „distocijos” linija, kuri prasideda nuo 4 cm gimdos kaklelio atsivėrimo, tačiau kyla palaipsniui (4 pav.) [7].
4 pav. „Veikimo” linijos (A) ir „distocijos” linijos (B) palyginimas
(Lee N, Neal J, Lowe N, Kildea S. Comparing Different Partograph Designs for Use in Standard Labor Care: A Pilot Randomized Trial. Maternal and Child Health Journal. 2017.) Šis partogramos modelis paremtas tuo, kad gimdos kakleliui atsiverti vieną centimetrą aktyvios fazės pradžioje reikalingas ilgesnis laiko tarpas. Studijų analizė parodė, kad toks partogramos modelis gali sumažinti gimdymo skatinimo poreikį, lyginant su klasikinėmis partogramomis [7].
Yra įrodymų, kad partograma pagerina gimdymo priežiūros kokybę, padeda laiku atpažinti neprogresuojantį gimdymą ir ragina gydytoją atlikti efektyvius veiksmus, taip sumažinant gimdyvei tenkantį krūvį ir nepakenkiant naujagimiui [11]. Pasaulinė Sveikatos Organizacija (PSO) ilgus metus rekomendavo naudoti partogramas su keturių valandų aktyvia faze rutiniškai gimdymo priežiūros metu [1], tačiau naujausiose rekomendacijose teigiama, kad partogramoje nurodomas laikas gimdos kakleliui atsiverti yra netikslus ir gali provokuoti gimdos veiklos skatinimo intervencijų atlikimą [33].
Nors partogramoje žymimas tik gimdos kaklelio vėrimasis, pastebima, kad gimdos kaklelio lyginimasis taip pat gali būti geras prognostinis požymis, vertinant vaisiaus slinkimą gimdymo takais.
Pakartotinai gimdančioms moterims gimdos kaklelio lyginimasis yra dar jautresnis požymis gimdymo progresavimui stebėti nei gimdos kaklelio vėrimasis [10]. Pirmakartėms šie rodikliai turi panašią prognostinę vertę, todėl, net jei gimdos kaklelio lyginimasis nėra akcentuojamas partogramoje, į jį turi būti atkreipiamas dėmesys [10].
Pirmą kartą gimdančių moterų grupė ypatinga tuo, kad sudaro beveik pusę visų gimdyvių [30], jų gimdymai yra ilgesni [25], dažniau prireikia gimdos veiklos skatinimo ir daugiau gimdymų baigiasi CPO, lyginant su pakartotinai gimdančiomis moterimis [31]. Pirmo gimdymo metu atliktas CPO didina operacijos tikimybę kitų nėštumų metu, o kartu ir su tuo - susijusių komplikcijų riziką [31].
Intervencijų įtaka gimdymo eigai: epidurinis nuskausminimas
Epidurinė nejautra yra vienas dažniausiai taikomų gimdymo skausmo malšinimų būdų. Jos metu lokalus anestetikas sušvirkščiamas į epidurinį tarpą juosmens srityje ir taip blokuojami skausmo impulsai iš gimdos ir gimdymo takų. Nors epidurinis nuskausminimas yra viena efektyviausių gimdymo skausmo malšinimo priemonių [12] nėra aiškiai atsakyta, kokią įtaką jis gali turėti gimdymo eigai.
Dauguma studijų teigia, kad epidurinė nejautra ilgina išstūmimo laikotarpį [12-15]. Vieningos nuomonės, kaip epidurinis nuskausminimas veikia gimdos kaklelio vėrimosi laikortarpį, nėra. Vienos studijos teigia, kad tai jokios įtakos neturi [15, 16], kitos - kad pirmasis gimdymo laikotarpis ilgėja [12, 13], bet yra studijų, kurios teigia, kad šis laikotarpis epidurinės nejautros metu sutrumpėja [14]. Vis dėlto, ne viena studija įrodė, kad epidurinės analgezijos metu dažniau reikia skatinimo oksitocinu [12, 13] ir neretai yra reikalingos didesnės jo dozės [16].
Epidurinio nuskausminimo įtaka gimdymo baigčiai taip pat diskutuotina. Įrodyta, kad šis nuskausminimo būdas nėra susijęs su didesne CPO rizika [12-15], tačiau gimdymas dažniau užbaigiamas instrumentų pagalba [12-15]. CPO ir instrumentinio gimdymo užbaigimo rizika išauga dvigubai papildomai pagilinant epidurinę nejautrą prieš išstūmimo fazę [17].
Intervencijų įtaka gimdymo eigai: amniotomija ir oksitocinas
Esant nepakankamam gimdymo progresavimui, gimdos susitraukimams paskatinti atliekamas vaisiaus vandenų pūslės praplėšimas – amniotomija [1]. Amniotomija didina infekcijos ir virkštelės iškritimo riziką [9], todėl prieš ją atliekant reikia įsitikinti, kad vaisiaus pirmeiga yra prisispaudusi prie gimdos kaklelio [21]. Pastebėta, kad atlikta amniotomija gimdos kakleliui atsivėrus 4 ir daugiau centimetrų nedidina infekcijos rizikos [21].
gimdos kaklelio vėrimąsi [18]. Metaanalizė, atlikta 2013 metais, patvirtino, kad vien tik amniotomija neturi statistiškai reikšmingo poveikio gimdymo trukmei ar CPO rizikai sumažinti [19]. Tačiau kita metaanalizė, kuri tyrė amniotomijos ir oksitocino bendrą poveikį parodė, kad kartu atliekamos intervencijos ne tik sutrumpina pirmąjį gimdymo laikotarpį vidutiniškai beveik pusantros valandos, bet ir sumažina skubios CPO riziką [20]. Dėl prieštaringų duomenų, PSO nerekomenduoja vien amniotomijos kaip gimdymo skatinimo priemonės, tačiau nurodo, kad rekomendacija silpna dėl mažo įrodymų kiekio [1].
Oksitocinas veikia gimdos miofibriles ir didina vietinių prostaglandinų išsiskyrimą, taip skatindamas gimdos susitraukimus [21]. Kadangi gimdos atsakas į oksitociną yra greitas – 3 – 6 minutės, o jo skilimo pusperiodis trumpas, tai leidžia gydytojui kontroliuoti oksitocino poveikį ir greitai suvaldyti situaciją atsiradus komplikacijai – gimdos hiperstimuliacijai [21]. Pastebėta, kad skatinimas oksitocinu dažniau taikomas moterims su didesniu kūno masės indeksu (KMI), taip pat moterims, kurioms buvo atliktas epidurinis nuskausminimas bei kurių naujagimiai buvo didesnio svorio [22].
Aktyvioje fazėje skiriamos didelės oksitocino dozės reikšmingai sumažina gimdymo trukmę (vidutiniškai 3,5 val.) ir CPO riziką [23]. Tačiau jų skyrimas susijęs su didesne gimdos hiperstimuliacijos rizika, o tai gali lemti skubios CPO atlikimą dėl pablogėjusios vaisiaus būklės [26]. Nustatyta, kad skiriant oksitociną pirmakartėms latentinėje fazėje, vienam gimdos kaklelio centimetrui atsiverti reikalingos trukmės mediana yra 3 valandos, o maksimali trukmė – net 10 valandų [24]. Tačiau oksitocino infuzija turi ryškų poveikį pirmojo gimdymo laikotarpio eigai tiek pirmakartėms, tiek pakartotinai gimdančioms moterims, kai yra skiriamas esant 5 cm ir didesniam gimdos kaklelio atsivėrimui [24].
Distocija
Distocija – tai užsitęsęs (lėtai progresuojantis) ar sustojęs gimdymas [25]. Distocijos priežastys suskirstytos į penkias kategorijas (žymimos penkiomis P raidėmis): powers: gimdymo jėgų sumažėjimas; passenger: vaisiaus patologija; passage: gimdymo takų anomalijos; patient: gimdyvės emocinė būklė; provider: akušerių ir gydytojų pagalba ir kompetencija [25].
Pirmasis aktyvios gimdymo fazės pradžią įvardijo Friedman. Pasak jo, tai 4 cm atsivėrimo riba. Nuo tada gimdos kaklelis ima vertis greičiau – 1 centimetro per valandą (cm/val.) greičiu ir, esant nepakankamam greičiui (pakartotinai gimdančioms <1,2 cm/val.), yra rekomenduojamas gydytojo akušerio – ginekologo įsiterpimas į gimdymo procesą [8]. Didelės studijos metu (Zhang ir kt.) pastebėta, kad aktyvios fazės metu gimdos kaklelis tarp 4 ir 6 cm veriasi lėčiau, nei buvo aprašyta Friedman [3]. Negimdžiusioms moterims gimdos kaklelio vėrimosi greitis siekė 0,5 – 0,7 cm/val. Pakartotinai gimdančioms šis greitis siekė nuo 0,5 iki 1,3 cm/val. Tai beveik dvigubai mažesnis greitis, nei buvo
manyta anksčiau. Gimdos kaklelio atsiverimas nuo 4 iki 5 centimetrų gali užtrukti daugiau nei šešias valandas, o nuo 5 iki 6 cm – dar tris valandas, ir panašiu tempu iki pirmųjų 6 cm veriasi tiek pirmakarčių, tiek pakartotinai gimdančių moterų [3].
Tyrimas parodė, kad natūralus gimdymo procesas vyksta lėčiau, nei buvo aprašyta Friedman prieš daugiau nei 60 metų. Visuotinio susitarimo dėl aktyvios gimdymo fazės pradžios nėra. Amerikos akušerių ir ginekologų kolegija rekomenduoja aktyvios fazės pradžią laikyti 6 cm ribą [27], o PSO šį gimdymo etapą siūlo apibrėžti esant 5 cm gimdos kaklelio atsivėrimui [33]. Tačiau pritariama nuomonei, kad intervencijos, atliekamos esant mažesniam gimdos kaklelio atsivėrimui, gali turėti įtakos gimdymo eigos skatinimo poreikiui [3, 27, 33]. Deja, praktikoje vis dar dažnai išlaukiama tik pirmųjų 3 cm gimdos kaklelio atsivėrimo.
Naujausios PSO rekomendacijos nenurodo konkretaus gimdos kaklelio vėrimosi greičio distocijos diagnozei nustatyti, tačiau atkreipia dėmesį, kad normalus gimdos kaklelio vėrimosi greitis iki 5 cm yra mažesnis nei 1 cm/val. [33]. Aktyvioji fazė pirmą kartą gimdančioms moterims neturėtų užtrukti ilgiau nei 12 valandų, pakartotinai gimdančioms – 10 valandų, o antrasis, išstūmimo laikotarpis, atitinkamai turėtų būti iki 3 valandų pirmakartėms ir iki 2 valandų pakartotinai gimdančioms moterims [33].
11. TYRIMO METODIKA
LSMUL KK Akušerijos ir Ginekologijos klinikoje buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas. Tyrimo metu analizuoti moterų, gimdžiusių 2016 – 2017 metais, duomenys.
Įtraukimo į tyrimą kriterijai:
• pirmą kartą gimdžiusios moterys; • mažos rizikos nėštumas [28]:
− moteris 18 - 40 metų amžiaus,
− nėra nei vieno didelės rizikos veiksnio (vadovautasi LR SAM įsakymu Nr. V-900, kuris galiojo duomenų rinkimo metu),
− vaisius išnešiotas, − nėštumas vienvaisis, − vaisiaus pirmeiga galvinė,
− gimdymo veikla prasidėjusi spontaniškai [5].
Duomenys rinkti iš LSMUL KK Akušerijos skyriaus Gimdymo knygų ir patikslinti ligos istorijų, gautų iš LSMUL KK archyvo.
Tiriamuoju laikotarpiu gimdė 614 moterų, kurių gimdymas buvo pažymėtas kaip mažos rizikos. Atidžiau peržvelgus duomenis paaiškėjo, kad iš jų beveik 11% moterų buvo neteisingai įvertinta gimdymo rizika. Dažniausiai nepažymėtos gretutinės moterų ligos (daugiau kaip 40% atvejų), iš jų dažniausi autoimuninis tiroiditas ir nėščiųjų diabetas. Vaisiaus svoris, mažesnis nei 10 procentilė, arba didesnis nei 90 procentilė, užfiksuotas beveik 35% kartų, nepalanki nėščiosios būklė neįvertinta 22,72%, dažniausiai – per didelis KMI (≥30 kg/m2).
Penktadaliui į tyrimą neįtrauktų moterų gimdymas buvo sužadintas (neatitinka fiziologinio gimdymo sąvokos), kiti atvejai neįtraukti dėl nerastų ligos istorijų ar netinkamos stacionarizavimo priežasties (stacionarizuotos dėl planinės CPO) (5 pav.).
5 pav. Tiriamųjų atranka
Visos moterys buvo suskirstytos į dvi grupes: I grupė – moterys, kurioms nebuvo atliktos jokios gimdymo veiklą stimuliuojančios intervencijos (amniotomija ir skatinimas oksitocinu, toliau - skatinimas) arba atlikta amniotomija esant 8 cm ir didesniam gimdos kaklelio atsivėrimui ir/ar skatinimas oksitocinu antrame gimdymo laikotarpyje (kai gimdos kaklelis atsivėręs 10 cm). II grupė – moterys, kurioms buvo atlikta amniotomija esant mažesniam nei 8 cm gimdos kaklelio atsivėrimui ir/ar skatinimas oksitocinu pirmame gimdymo laikotarpyje.
Pirmojo gimdymo laikotarpio pabaigoje nubėgę vaisiaus vandenys laikomi fiziologine norma, todėl amniotomija, kaip gimdymo skatinimas, laikytas ją atliekant esant mažesniam nei 8 cm gimdos kaklelio atsivėrimui.
Tyrime vertinti šie duomenys: − moterų amžius,
− KMI iki 12 nėštumo savaitės,
− gimdymo baigtis (gimdymas natūraliais takais, instrumentinis gimdymas arba CPO), − gimdymo laikotarpių trukmės minutėmis,
− naujagimio duomenys: svoris, galvos ir krūtinės apimtys, APGAR įvertinimas po 1 ir 5 minučių.
Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos centro leidimas Nr. BEC – MF – 232. Tyrimo metu etikos principai nebuvo pažeisti, tiriamųjų anonimiškumas apsaugotas ir tyrime naudojami tik apibendrinantys duomenys.
Statistinė analizė atlikta naudojant programas SPSS 23.0 ir MS Excel 2015. Tiriami duomenys kaupiami ir sugrupuoti naudojant MS Excel 2015 programą. Kiekybiniams parametriniams kintamiesiems aprašomoji statistika pateikiama aritmetiniu vidurkiu (m) su standartiniu nuokrypiu (sn), neparametriniams kintamiesiems apibūdinti naudojama mediana ir minimali bei maksimali reikšmės (Q1-Q3) papildomai pateikiant reikšmių vidurkį. Kokybinių požymių pasiskirstymui įvertinti taikytas absoliutus skaičius (n) ir procentinė jo išraiška (%). Jų tarpusavio priklausomumui įvertinti naudotas Chi kvadrato (χ2) kriterijus. Dviejų nepriklausomų imčių parametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Stjudento t-testas. Dviejų nepriklausomų imčių neparametrinių kintamųjų vidutinėms reikšmėms palyginti – Mann-Whitney U testas. Gautų išvadų pasikliautinumo lygmuo p=0,95, paklaidos tikimybė p=0,05. Požymių skirtumas tiriamųjų grupėse laikytas statistiškai reikšmingu, kai p<0,05.
12. TYRIMO REZULTATAI
Tyrime dalyvavo 512 moterų: I grupėje - 328 moterys, II grupėje – 184 moterys. Socialiniai ir demografiniai duomenys tarp neskatintų ir skatintų moterų nesiskyrė (1 lentelė).
1 lentelė. Socialinių ir demografinių rodiklių palyginimas
I grupė II grupė p reikšmė Amžius (m.) vidurkis (±SN) 27,08 (±4,29) 27,89 (±3,7) 0,062 Vyresnės nei 35 m. n (%) 13 (4%) 6 (3,3%) 0,687 KMI (kg/m2) vidurkis (±SN) 21,19 (±2,73) 21,25 (±2,65) 0,997 Išsilavinimas n (%): 0,245 vidurinis 89 (27,1%) 41 (22,3%) aukštasis 239 (72,9%) 143 (77,7%) Šeiminė padėtis n (%): 0,529 neištekėjusi 82 (25%) 51 (27,7%) ištekėjusi 246 (75%) 133 (72,3%) Gyvenamoji vieta n (%): 0,570 kaimas 70 (21,3%) 35 (19%) miestas 258 (78,7%) 149 (81%)
Atvykus į Gimdymo skyrių, I grupės moterims statistiškai dažniau buvo nustatytas trumpesnis ir beveik 1 cm daugiau atsivėręs gimdos kaklelis (p<0,001). Moterys, atvykusios esant 4 cm ir mažesniam gimdos kaklelio atsivėrimui, statistiškai dažniau buvo skatinamos (p<0,001) (2 lentelė).
2 lentelė. Atvykimas į Gimdymo skyrių
I grupė II grupė p reikšmė Į gimdyklą atvyko iš
n (%): namų 253 (77,1%) 135 (73,4%) 0,390 skyriaus 75 (22,9%) 49 (26,6%) Gimdos kaklelio atsivėrimas atvykus (cm) vidurkis (±SN) 4,58 (±1,99) 3,66 (±1,24) <0,001* ≤ 4 cm; n (%) 188 (57,3%) 143 (77,7%) <0,001** ≥ 5 cm; n (%) 140 (42,7%) 41 (22,3%)
Gimdos kaklelio ilgis
** χ2 kriterijus – skirtumas statistiškai reikšmingas
Tyrimo metu nustatyta, kad intervencijos, atliekamos gimdymo metu – epidurinė nejautra, amniotomija ir skatinimas oksitocinu - rečiau buvo atliekamos moterims, į ligoninę atvykusioms esant 5 cm ir didesniam gimdos kaklelio atsivėrimui. Neišsilyginęs gimdos kaklelis sąlygojo apie 20% dažniau atliekamą epidurinį nuskausminimą ir gimdymo veiklos skatinimą oksitocinu (6 pav.)
6 pav. Gimdos kaklelio atsivėrimo atvykus į Gimdymo skyrių ryšys su atliekamomis intervencijomis
*χ2 kriterijus – skirtumas statistiškai reikšmingas, p<0,001 **χ2 kriterijus – skirtumas statistiškai nereikšmingas, p=0,084 ***χ2 kriterijus – skirtumas statistiškai nereikšmingas, p=0,138
Iš į tyrimą įtrauktų 512 moterų, 40 jų buvo atlikta skubi CPO (7,8%). Didžioji dalis - 29 moterys (72,5%) buvo skatintos pirmuoju gimdymo laikotarpiu ir įtrauktos į II grupę – tarp jų CPO buvo atliktas beveik 5 kartus dažniau nei I grupėje. II grupėje taip pat dažnesnis instrumentinis gimdymo užbaigimas vakuumo ekstraktoriumi (7 pav.)
16.0%* 17.2%*** 32.0%* 35.1% 22.6% 54.2% 10.5%* 14.9%** 16.6%* 28.7% 21.1% 51.7% Oksitocinas Amniotomija Epidurinė nejautra Gimdos kaklelio charakteristikos In te rv en ci jų a tli ki m as (% ) ≤4 cm ≥5 cm neišsilyginęs išsilyginęs
7 pav. Gimdymo baigčių palyginamas tarp grupių
*χ2 kriterijus– skirtumas statistiškai reikšmingas (p<0,001)
Tyrime lyginti gimdymo laikotarpių skirtumai tarp grupių, skaičiuoti minutėmis nuo reguliarių sąrėmių pradžios. Pirmasis, gimdos kaklelio vėrimosi, laikotarpis I grupėje daugiau kaip 5 val. trumpesnis. Antrasis, išstūmimo, laikotarpis tarp grupių vidutiniškai skiriasi 17 min. Abejose grupėse antrojo laikotarpio trukmė prieš atliekant CPO yra maždaug trys valandos. Bevandenio laikotarpio vidutinė trukmė II grupėje dvigubai ilgesnė (3 lentelė).
3 lentelė. Gimdymo laikotarpiai
I grupė II grupė p reikšmė I laikotarpis (min.)
vidurkis (±SN) 516,54 (±14,88) 765,17 (±21,37) <0,001*
II laikotarpis (min.)
vidurkis (±SN) 75,72 (±3,21) 93,67 (±4,95) 0,002*
II laikotarpis tarp skirtingų gimdymo išeičių (min.) vidurkis (±SN):
natūraliais takais 74,09 (±55,72) 84,01 (±57,86) 0,072
CPO 179,00 (±92,23) 199,78 (±24,78) 0,433
Bevandenis laikotarpis
vidurkis (±SN) 323,18 (±16,14) 559,37 (±28,45) <0,001*
*Stjudento testas, skirtumas statistiškai reikšmingas
Tyrime buvo nagrinėta, kokiu gimdos kaklelio atsivėrimo metu skatinamosios intervencijos (amniotomija ir oksitocinas) veikia efektyviausiai. Tai buvo atliekama lyginant šių intervencijų skyrimą esant gimdos kakleliui atsivėrus iki 4 cm imtinai ir esant 5 cm ir didesniam atsivėrimui. Stebėta, kaip skiriasi CPO dažnis taikant intervencijas skirtingu gimdos kaklelio atsivėrimo metu.
15.2%* 2.7%* 82.1% 3.4% 0.6% 96.0% CPO Vakuuminė ekstrakcija Natūralus gimdymas Gim dy m o ba ig tis (% ) I grupė II grupė
Procentinė išraiška rodo, kad CPO dažnis mažesnis gimdymo skatinimo intervencijas atliekant esant 5 cm ir didesniam gimdos kaklelio atsivėrimui (8 pav.).
8 pav. Gimdos veiklos skatinimas skirtingu gimdos kaklelio atsivėrimo metu
*χ2 kriterijus – skirtumas statistiškai nereikšmingas, p=0,272 **χ2 kriterijus – skirtumas statistiškai nereikšmingas, p=0,658 ***χ2 kriterijus– skirtumas statistiškai nereikšmingas, p=0,525
Neišsilyginęs gimdos kaklelis skatinimo metu buvo 22 moterims, trims iš jų buvo atlikta CPO, tačiau nėra statistiškai reikšmingo skirtumo tarp CPO dažnio ir neišsilyginusio gimdos kaklelio intervencijų atlikimo metu (p=0,771).
Jokie antropometriniai naujagimių duomenys (svoris, galvos ir krūtinės apimtis), galintys turėti įtakos gimdymo eigai, tarp grupių statistiškai reikšmingai nesiskyrė. Nepaisant ilgesnio išstūmimo ir bevandenio laikotarpių bei didesnio CPO dažnio, naujagimių Apgar indekso klinikinio skirtumo tarp grupių nebuvo (4 lentelė).
4 lentelė. Naujagimio būklė ir antropomentriniai duomenys
I grupė II grupė p reikšmė Apgar po 1 min. vidurkis (±SN) 9,34 (±0,768) 9,02 (±1,152) 0,002* Apgar po 5 min. vidurkis (±SN) 9,78 (±0,66) 9,59 (±0,72) 0,001* Naujagimio svoris (g) vidurkis (±SN) 3465,75 (±380,94) 3593,22 (±377,39) 0,173 Galvos apimtis (cm) vidurkis (±SN) 35,21 (±1,16) 35,56 (±1,22) 0,09 Krūtinės apimtis (cm) vidurkis (±SN) 34,37 (±1,44) 34,61 (±1,49) 0,369
*Mann-Whitney U testas, skirtumas statistiškai reikšmingas
15.2%*** 19.4%** 13.7%* 20.0% 23.3% 20.0% Oksitocinas Amniotomija Skatinimas Gimdos kaklelio atsivėrimas (cm) CP O d až nis (p ro c. ) ≤ 4 cm ≥ 5 cm
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrime gauti rezultatai rodo, kad moterims, atvykusioms į Gimdymo skyrių latentinėje gimdymo fazėje, statistiškai reikšmingai dažniau atliekamos intervencijos. Gimdymo skatinimui atliekama amniotomija ir oksitocino infuzija, kaip nuskausminimo priemonė dažniau renkamasi epidurinė nejautra, lyginant su moterimis, atvykusiomis esant 5 cm ir didesniam atsivėrimui. Šie rezultatai sutampa su didelės imties tyrimo išvadomis, kuriame teigiama, kad moterims, atvykusioms į ligoninę su 0 – 3 cm ir 4 – 5 cm gimdos kaklelio atsivėrimu yra dvigubai didesnė tikimybė gauti visas tris intervencijas, lyginant su 6 – 10 cm atsivėrimu [32]. Tokie rezultatai prieštarauja naujausioms PSO rekomendacijoms, kurios siūlo neatlikti gimdos veiklos skatinimo esant mažesniam nei 5 cm gimdos kaklelio atsivėrimui [33].
Tyrimo metu gauta, kad atvykus į Gimdymo skyrių su neišsilyginusiu gimdos kakleliu, apie 20% dažniau atliekamas epidurinis nuskausminimas ir skatinimas oksitocinu. Nors naujausiose PSO rekomendacijose neužsimenama apie gimdos kaklelio išsilyginimą intervencijų atlikimo metu, tačiau yra priimta, kad neišsilyginęs gimdos kaklelis būdingas latentinei gimdymo fazei [5]. Todėl intervencijos, nesant būtinybei, neturėtų būti atliekamos šios fazės metu.
Tarp moterų, skatintų pirmuoju gimdymo laikotarpiu, CPO ir instrumentinis gimdymo užbaigimo dažnis beveik 5 kartus didesnis nei tarp neskatintų moterų (atitinkamai 3,4% versus 15,8% ir 0,6% versus 2,7%). Tyrimo metu rasta, kad CPO dažnis didesnis atliekant gimdos veiklos skatinimo intervencijas esant mažesniam nei 5 cm gimdos kaklelio atsivėrimui. Tokie rezultatai atitinka didelių studijų, Amerikos akušerių ir ginekologų kolegijos bei PSO rekomendacijas, kad aktyvi gimdymo fazė nebeturėtų būti laikoma 4 cm gimdos kaklelio atsivėrimo riba, kaip buvo nustatyta Friedman, kadangi per anksti atliekamos gimdos veiklos skatinimo intervencijos gali būti susijusios su didesne CPO rizika [3, 4, 27, 33].
Moterų, kurių gimdymo veikla buvo skatinta, visi gimdymo laikotarpiai ilgesni, lyginant su neskatintomis moterimis. Tai greičiausiai sąlygota distocijos ir nesutampa su metaanalizės gautais rezultatais, kad amniotomija ir skatinimas oksitocinu reikšmingai sutrumpina pirmąjį gimdymo laikotarpį [20]. Pastebima, kad iki CPO atlikimo vidutiniškai yra išlaukiamos trys valandos, nepaisant to, ar gimdymo veikla buvo skatinta ar ne, ir tai atitinka pasaulines rekomendacijas [33].
Nepaisant užsitęsusių gimdymo bei bevandenio laikotarpių ir didesnio CPO dažnio, klinikinio naujagimių būklės skirtumo tarp grupių neradome. Taip pat, jokie naujagimių antropometriniai požymiai tarp grupių nesiskyrė – tai nesutampa su nuomone, kad didesnis naujagimio svoris didina gimdymo veiklos skatinimo poreikį [22].
naudojama intervencijų atlikimo laiko ir gimdymo laikotarpių trukmės apvalinimas. Taip pat, nepaisant aiškių gimdos kaklelio vertinimo rekomendacijų, jo charakteristikų vertinimas išlieka subjektyvus.
Tyrimo privalumai: apie gimdos kaklelio vėrimosi ypatumus ir gimdymą skatinančių priemonių skyrimą yra atliktas ne vienas tyrimas, tačiau nepavyko rasti panašių tyrimų tarp lietuvių autorių. Tyrime matoma aiški tendencija tarp gimdos kaklelio vėrimosi, gimdymo skatinimo poreikio ir gimdymo išeičių. Tai parodo, kad svarbu nesikišti į natūralų gimdymo procesą ankstyvuoju gimdymo laikotarpiu, jei nėra tam būtinybės.
14. IŠVADOS
1. Gimdymo metu galimų intervencijų (epidurinio nuskausminimo, amniotomijos ir skatinimo oksitocinu) atlikimo rizika didesnė moterims, atvykusioms į Gimdymo skyrių esant mažesniam nei 5 cm gimdos kaklelio atsivėrimui ar neišsilyginusiam gimdos kakleliui (p<0,001).
2. Gimdymo skatinimo intervencijos veikia efektyviausiai (mažiausias CPO dažnis) jas atliekant esant 5 cm ar didesniam gimdos kaklelio atsivėrimui.
15. REKOMENDACIJOS
1. Moterys į Gimdymo skyrių turėtų atvykti esant bent 4 – 5 cm gimdos kaklelio atsivėrimui ir išsilyginusiam gimdos kakleliui.
2. Jei reikalingas gimdymo veiklos skatinimas, jį skirti ne anksčiau kaip esant 5 cm ir didesniam gimdos kaklelio atsivėrimui.
3. Skiriant oksitocino infuziją atkreipti dėmesį, kad, nesant kitų indikacijų, nuo 5 cm gimdos kaklelio atsivėrimo turėtų praeiti ne mažiau kaip 12 val. pirmą kartą gimdančioms ir 10 val. pakartotinai gimdančioms moterims.
16. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. WHO Recommendations for Augmentation of Labour. 2014. Prieiga internete: http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/112825/9789241507363_eng.pdf;jsessionid=391DC12 ECE15CCCCB55CE2819F1FE920?sequence=1
2. Bedwell C, Levin K, Pett C, Lavender D. A realist review of the partograph: when and how does it work for labour monitoring?. BMC Pregnancy and Childbirth. 2017;17(1).
3. Zhang J, Landy H, Ware Branch D, Burkman R, Haberman S, Gregory K et al. Contemporary Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal Outcomes. Obstetrics & Gynecology. 2010;116(6):1281-1287.
4. Lavender T, Hart A, Smyth R. Effect of partogram use on outcomes for women in spontaneous labour at term. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013.
5. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija. Metodika. Normalus gimdymas. 2014. Prieiga internete:
https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_para ma/Akuserines%20metodikos/Normalus%20gimdymas.pdf
6. Korhonen U. Maternal pelvis, feto-pelvic index and labor dystocia [disertacija]. Publication of the University of Eastern Finland; 2014.
7. Lee N, Neal J, Lowe N, Kildea S. Comparing Different Partograph Designs for Use in Standard Labor Care: A Pilot Randomized Trial. Maternal and Child Health Journal. 2017;22(3):355-363.
8. Caughey A. Evidence-Based Labor and Delivery Management: Can We Safely Reduce the Cesarean Rate?. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2017;44(4):523-533.
9. Funai E, Norwitz E. Management of normal labor and delivery. UpToDate; 2017 [cituota rugpjūčio 18, 2018]. Prieiga internete: https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/management-of-
normal-labor-and-delivery?search=Management%20of%20normal%20labor%20and%20delivery&source=search_result &selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
10. Agah J, Baghani R, Nazarzadeh M, Borna S. Comparison of effacement curve with dilatation curve for prediction of labor progression. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2017;44(1):102-108. 11. VR M, GS A, Shivalingaiah N. Partogram: clinical study to assess the role of Partogram in primigravidae in labor. International Journal of Reproduction, Contraception, Obstetrics and Gynecology. 2016;:1014-1025.
13. Anim-Somuah M, Smyth R, Cyna A, Cuthbert A. Epidural versus non-epidural or no analgesia for pain management in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2018.
14. Agrawal D, Makhija B, Arora M, Haritwal A, Gurha P. The Effect of Epidural Analgesia on Labour, Mode of Delivery and Neonatal Outcome in Nullipara of India, 2011-2014. Journal of Clinical and Diagnostic Research. 2014;8(10):3-6.
15. Cambic C, Wong C. Labour analgesia and obstetric outcomes. British Journal of Anaesthesia. 2010;105:i50-i60.
16. Mousa W, Al-Metwalli R, Mostafa M. Epidural analgesia during labor vs no analgesia: A comparative study. Saudi Journal of Anaesthesia. 2012;6(1):36.
17. Munro A, George R, Allen V. The impact of analgesic intervention during the second stage of labour: a retrospective cohort study. Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie. 2018.
18. Vadivelu, M., Rathore, S., Benjamin, S. J., Abraham, A., Belavendra, A., & Mathews, J. E.. Randomized controlled trial of the effect of amniotomy on the duration of spontaneous labor. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2017;138(2), 152–157.
19. Smyth RMD, Markham C, Dowswell T. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013.
20. Wei S, Wo B, Qi H, Xu H, Luo Z, Roy C et al. Early amniotomy and early oxytocin for prevention of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared with routine care. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013.
21. Penfield C, Wing D. Labor Induction Techniques: Which Is the Best?. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2017;44(4):567-582.
22. Bernitz S, Øian P, Rolland R, Sandvik L, Blix E. Oxytocin and dystocia as risk factors for adverse birth outcomes: A cohort of low-risk nulliparous women. Midwifery. 2014;30(3):364-370.
23. Saccone G, Ciardulli A, Baxter J, Quiñones J, Diven L, Pinar B et al. Discontinuing Oxytocin Infusion in the Active Phase of Labor: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstetrics & Gynecology. 2017;130(5):1090-1096.
24. Zhang L, Troendle J, Branch D, Hoffman M, Yu J, Zhou L et al. The expected labor progression after labor augmentation with oxytocin: A retrospective cohort study. PLOS ONE. 2018;13(10):e0205735. 25. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija. Metodika. Virkštelės iškritimas. Distocija. 2014.
Prieiga internete:
https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_para ma/Akuserines%20metodikos/Virksteles%20iskritimas_%20Distocija.pdf
26. Ehsanipoor R, Satin A. Normal and abnormal labor progression. UpToDate; 2018 [cituota rupjūčio 23, 2018]. Prieiga internete: https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/normal-and-
abnormal-labor-progression?search=Normal%20and%20abnormal%20labor%20progression&source=search_result&s electedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
27. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstetric care consensus no. 1: Safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstetrics & Gynecology. 2014;123(3), 693–711.
28. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija. Metodika. Antenatalinė priežiūra. 2014. Prieiga internete:
https://sam.lrv.lt/uploads/sam/documents/files/Veiklos_sritys/Programos_ir_projektai/Sveicarijos_para ma/Akuserines%20metodikos/Antenataline%20prieziura.pdf
29. Neal J, Lamp J, Buck J, Lowe N, Gillespie S, Ryan S. Outcomes of Nulliparous Women With Spontaneous Labor Onset Admitted to Hospitals in Preactive Versus Active Labor. Journal of Midwifery & Women's Health. 2014;59(1):28-34.
30. Robson M, Murphy M, Byrne F. Quality assurance: The 10-Group Classification System (Robson classification), induction of labor, and cesarean delivery. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2015;131:S23-S27.
31. Jackson S, Gregory KD. Management of the first stage of labor: potential strategies to lower the cesarean
delivery rate. Clin Obstet Gynecol. 2015;58(2):217–26.
32. Iobst S, Breman R, Bingham D, Storr C, Zhu S, Johantgen M. Associations among cervical dilatation at admission, intrapartum care, and birth mode in low-risk, nulliparous women. Birth. 2019.
33. WHO Recommendations. Intrapartum care for a positive childbirth experience. 2018. Prieiga internete: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/260178/9789241550215-eng.pdf?sequence=1
34. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija. 2018 m. liepos 27 d. Įsakymas Nr. V-865 dėl Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2013 m. rugsėjo 23 įsakymo nr. V-900 „Dėl nėščiųjų, gimdyvių ir naujagimių sveikatos priežiūros tvarkos aprašo patvirtinimo” pakeitimo. Prieiga internete:https://e-seimas.lrs.lt/rs/legalact/TAD/e0b07f5193e411e8aa33fe8f0fea665f/format/ISO_PDF/
