1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
Monika Briliūtė
NENORMALIŲ KRAUJAVIMŲ IŠ GIMDOS DIAGNOSTIKA IR
GYDYMAS PAAUGLYSTĖJE. LSMUL KK 2017 – 2018 METŲ
ANALIZĖ
BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS
Medicinos vientisųjų studijų programa
Darbo vadovas: Doc. dr. Kristina Jarienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA...3 2. SUMMARY...4 3. PADĖKA...5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS...55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5
6. SANTRUMPOS...6
7. SĄVOKOS...7
8. ĮVADAS...8
9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI...9
10. LITERATŪROS APŢVALGA...10
10.1.Nenormalaus kraujavimo iš gimdos apibrėţimas, klasifikacija...10
10.2.Menstruacinio ciklo reguliacija...10
10.3. Nenormalaus kraujavimo iš gimdos paauglėms prieţastys...11
10.4.Nenormalaus kraujavimo iš gimdos įtaka gyvenimo kokybei...11
10.5. Nenormalaus kraujavimo iš gimdos diagnostika...12
10.6. Gydymo galimybės...13
10.6.1.Hormoninis nenormalių kraujavimų iš gimdos gydymas...13
10.6.2. Gydymas progestinais...14
10.6.3. Nehormoninis nenormalių kraujavimų iš gimdos gydymas...15
10.6.4.Chirurginis gydymas...16
10.6.5. Geleţies stokos anemijos gydymas...17
11.. TYRIMO METODIKA...18
11.1 Tyrimo objektas...18
11.2. Tiriamųjų atranka...18
11.3.Tyrimo organizavimas ir metodai...18
11.4. Duomenų analizės metodai...19
12. REZULTATAI...20
12.1.Bendra tiriamųjų charakteristika...20
12.2. Taikytas gydymas...23
12.3. Gydymas pagal kraujavimo pobūdį...24
12.4. Atsakas į gydymą...25
12.5. Gydymo koregavimas...27
13. REZULTATŲ APTARIMAS...28
14. IŠVADOS...32
3
1. SANTRAUKA
Monika Briliūtė. Nenormalių kraujavimų iš gimdos diagnostika ir gydymas paauglystėje. LSMUL KK 2017 – 2018 metų analizė.
Tyrimo tikslas: Atlikti 2 metų laikotarpio (2017 – 2018 m.) paauglių, konsultuotų ir gydytų
LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos bei Vaikų ligų klinikose, nenormalaus kraujavimo iš gimdos diagnostikos ir gydymo analizę. Tyrimo uţdaviniai: 1. Nustatyti amţių, kai nenormalus kraujavimas iš gimdos paauglėms diagnozuojamas daţniausiai bei vidutinį laikotarpį nuo menarchės iki menoragijos diagnozavimo. 2. Nustatyti daţniausias paauglių nenormalaus kraujavimo iš gimdos prieţastis. 3. Nustatyti daţniausiai taikytą gydymo taktiką paauglių nestruktūrinės kilmės kraujavimui iš gimdos gydyti. 4. Įvertinti nenormalaus kraujavimo iš gimdos pasikartojimo daţnį, priklausomai nuo pasirinkto gydymo būdo. Metodika: Retrospektyvinis tyrimas. Tirta 2017 – 2018 m. laikotarpiu LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos bei Vaikų ligų klinikose dėl nenormalių kraujavimų iš gimdos konsultuotų ir gydytų jaunesnių nei 18 metų pacienčių medicininė dokumentacija. Statistinė duomenų analizė atlikta ,,Excel 2010“ ir „IBM SPSS Statistics“ programų paketais. Rezultatai: Minėtu laikotarpiu tirtos ir gydytos 152 paauglės dėl nenormalių kraujavimų iš gimdos, kurie daţniausiai buvo diagnozuoti 15 m. amţiaus pacientėms (n=41 (27 proc.)). Vidutinis laikotarpis nuo menarchės iki nenormalių kraujavimų iš gimdos diagnozavimo – 25,1±14,7 mėn. Daţniausia kraujavimų prieţastis – ovuliacinės funkcijos sutrikimai (n=135 (88,8 proc.)), iš jų 100 (65,8 proc.) sąlygoti brendimo, 35 (23 proc.) dėl androgenų pertekliaus (statistiškai reikšmingai daţniau vyresnių pacienčių grupėje (p=0,01)). Hormoninis gydymas skirtas 78 (51,3 proc.) pacientėms, statistiškai reišmingai daţniau vyresnių mergaičių grupėje (p=0,041). Gydytoms hormoniniu būdu buvo skirtos sudėtinės kontraceptinės tabletės (SKT) (n=55 (70,5 proc.)) ir progestinai (n=23 (29,5 proc.)). Ūmus kraujavimas visoms pacientėms (n=23, (100 proc.)) gydytas hormoniniu būdu, daţniau skiriant SKT (n=22, (95,7 proc.)) nei progestinus (n=1 (4,3 proc.)) (p<0,01). Lėtinis kraujavimas daţniau buvo stabdomas taikant nehormoninį gydymą (n=73 (57 proc.), nei hormoninį (n=55 (43 proc.)) (p<0,01). Po taikyto gydymo 41 (27 proc.) pacientėms nenormalūs kraujavimai pasikartojo, statistiškai reikšmingai daţniau pacientėms, prieš tai gydytoms nehormoniniu būdu (n=28 (37,8 proc.)), nei hormoniniu (n=13 (16,7 proc.) (p<0,01). Išvados: 1. Nenormalaus kraujavimo iš gimdos diagnozė daţniausiai nustatyta 15 metų pacientėms. Vidutinis laikotarpis nuo menarchės iki diagnozės nustatymo buvo 25,1 ± 14,7 mėnesiai. 2. Daţniausia paauglių nenormalių kraujavimų prieţastis buvo ovuliacinės funkcjos sutrikimas. Dviems trečdaliams – dėl brendimo sąlygotų anovuliacinių menstruacinių ciklų, likusioms – dėl hiperandrogenizmo su arba be diagnozuoto policistinių kiaušidţių sindromo. 3. Didţioji dalis pacienčių gydyta hormoniniais metodais, daţniau – vyresniojo amţiaus grupėje. Hormoninis gydymo metodas pasirinktas visoms pacientėms, kurioms pasireiškė ūmus kraujavimas. 4. Skiriant nehormoninius gydymo metodus, kraujavimas iš gimdos pasikartojo reikšmingai daţniau.
4
2. SUMMARY
Monika Briliūtė. Abnormal Uterine Bleeding Treatment in Adolescents Population. Analysis of Treatment Experience in the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics in 2017–2018.
Research aim and objectives: to analyze the diagnosis and treatment of abnormal uterine
bleeding (AUB) in adolescents who were consulted and treated at the Hospital of LUHS Kaunas Clinics at Obstetrics and Gynecology and Pediatric Clinics in 2017 – 2018. 1. To determine the age at which AUB in adolescents is diagnosed most often and the average time period from menarche to the diagnosis of AUB. 2. To identify the most common causes of AUB in adolescents. 3. To identify the most commonly used treatment tactics for the AUB in adolescents with non-structural causes. 4. To evaluate the frequency of recurrent AUB depending on the chosen treatment method. Materials and
methods: This was a retrospective study. Statistical analysis was performed using ,,Excel 2010“ and
„IBM SPSS Statistics“ software. Results: During this period, 152 adolescents were diagnosed and treated for AUB. Most often AUB was diagnosed for 15 year old patients (n=41, (27%)). The average time from menarche to the diagnosis of AUB was 25.1 ± 14.7 months. The most common cause of AUB was ovulatory dysfunction (n=135 (88.8%)), of which 100 (65.8%) were due to physiological anovulatory cycles, 35 (23%) due to androgen excess (statistically significantly more common in older patients‘ group (p=0.01)). Hormone therapy was provided to 78 (51.3%) patients, more often in the group of older girls (p=0.041). Patients provided with hormonal treatment were given combined oral contraceptive pills (COCs) (n =55 (70.5%)) and progestins (n=23, (29.5%)). All patients with acute bleeding (n=23, (100%)) were treated hormonally with COCs (n=22, (95.7%)) more often than with progestins (n=1, (4.3%)) (p<0.01). Chronic AUB was controlled more frequently with non-hormonal treatment (n=73, (57%) than with hormonal treatment (n=55, (43%)) (p<0.01). Recurrence of AUB after provided treatment (n=41, (27%)) was statistically significantly more frequent in patients treated by non-hormonal methods (n=28, (37.8%)) than in those treated by hormonal method (n=13, (16.7%) (p <0.01)). Conclusions: 1. The AUB was usually diagnosed in 15-year-old patients. The average time period from menarche to diagnosis was 25.1 ± 14.7 months. 2. The most common cause of AUB in adolescents was ovulatory dysfunction. For two-thirds ovulatory dysfunction was due to maturation-induced anovulatory menstrual cycles and for the rest due to hyperandrogenism with or without diagnosed polycystic ovary syndrome. 3. The majority of patients was treated with hormonal methods, more often in the older adolescents‘ group. The hormonal treatment method was chosen for all patients who experienced acute bleeding. 4. AUB recurred significantly more frequently using non-hormonal therapies.
5
3. PADĖKA
Nuoširdţiai dėkoju Doc. dr. Kristinai Jarienei uţ pagalbą ir kantrybę rengiant šį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimas buvo atliktas LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos bei Vaikų ligų klinikose, gavus LSMU Bioetikos centro komiteto leidimą Nr. BEC – MF – 227 (2018 m. gruodţio 21 d.).
6
6. SANTRUMPOS
AAP – Amerikos pediatrų akademija (angl. American Academy of Pediatrics)
ACOG – Amerikos akušerių ginekologų kolegija (angl. American College of Obstetricians and Gynecologists)
ADTL – aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas E2 – Estradiolis
ENG – Etonogestrelis
FIGO – Tarptautinė akušerijos ir ginekologijos federacija (angl. International Federation of Gynecology and Obstetrics)
GnRH – Gonadotropinus atpalaiduojantis hormonas (angl. Gonadotropin-releasing hormone) INR – tarptautinis normalizuotas santykis
IUS – gimdinė (intrauterinė) spiralė KMI – kūno masės indeksas
LPI – lytiškai plintančios infekcijos
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos MC – mėnesinių ciklas
NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo PKS – Policistinių kiaušidţių sindromas PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
RCOG – Jungtinės Karalystės akušerių ir ginekologų Karališkoji kolegija angl. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
SPA – protrombino aktyvumas
TLK-10 – Tarptautinė ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacija, 10 leidimas (angl. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems)
TTH – tirotropinis hormonas
7
7. SĄVOKOS
Menarchė – pirmosios mėnesinės.
Menstruacijos – cikliškas gimdos gleivinės atsidalijimas, sukeliantis kraujavimą.
Nenormalus kraujavimas iš gimdos – per didelio gausumo, daţnumo ar ilgio menstruacinis kraujavimas.
Gausus menstruacinis kraujavimas (menoragija) – didesnio nei 80 ml kiekio kraujo netekimas menstruacijų metu arba menstruacijos, kurios tęsiasi ilgiau nei 7 dienas.
8
8. ĮVADAS
Nenormalus kraujavimas iš gimdos – tai per gausus ar per ilgai uţsitęsęs menstruacinis kraujavimas esant reguliaram mėnėsinių ciklui (MC) arba nereguliarus neciklinis kraujavimas. Tai daţniausia ginekologinė problema, dėl kurios paauglės kreipiasi į sveikatos prieţiūros specialistus [1]. Nenormalūs kraujavimai iš gimdos sąlygoja anemiją, dėl jų blogėja gyvenimo kokybė, fizinė, socialinė, emocinė, o šeimai – ir materialinė gerovė [2]. Brendimas yra sudėtingas ir įvairialypis emocijomis laikotarpis, o bet kuri sveikatos problema, ypač susijusi su mėnesinių ciklu, paauglių mergaičių išgyvenama jautriai, neretai kelia joms nerimą.
Pagal 2011 m. Tarptautinės akušerijos ir ginekologijos federacijos (FIGO, angl. International Federation of Gynecology and Obstetrics) patvirtintą klasifikaciją, nenormalaus kraujavimo iš gimdos prieţastys skirstomos į struktūrines (polipai, miomos, lejomiomos, adenomiozė, piktybiniai navikai ar hiperplazijos) bei nestruktūrines (kiaušidţių disfunkcija, koagulopatijos, endokrinopatijos, jatrogeninės prieţastys) [3]. Paauglėms nenormalūs kraujavimai iš gimdos daţniausiai vyksta dėl nestruktūrinių prieţasčių, iš kurių pagrindinė - anovuliaciniai ciklai, atsirandantys dėl nebrandţios pagumburio hipofizės kiaušidţių ašies. Iki 36 proc. mergaičių nenormalus kraujavimas iš gimdos pasireiškia dėl įvairių hematologinių prieţasčių [4].
Pagrindinis nenormalių kraujavimų iš gimdos gydymo tikslas – sumaţinti ar sustabdyti kraujavimą ir sureguliuoti menstruacinį ciklą. Lietuvos gydytojai akušeriai ginekologai bei kiti su šia problema susiduriantys sveikatos prieţiūros specialistai, gydydami paauglių nenormalius kraujavimus iš gimdos, daţniau remiasi uţsienio šalių praktika: Amerikos akušerių ginekologų kolegijos (ACOG, angl. American College of Obstetricians and Gynecologists), Amerikos pediatrų akademijos (AAP, angl. American Academy of Pediatrics) ir kitomis rekomendacijomis. Lietuvos Respublikos Sveikatos apsaugos ministerija 2013 m. patvirtinto metodiką, kaip gydyti gausius kraujavimus iš gimdos, tačiau dokumente atskirai apie paauglių nenormalius kraujavimus nėra rašoma.
Remiantis 2013 m. ACOG išleistomis rekomendacijomis, pirmo pasirinkimo paauglių nenormalaus kraujavimo iš gimdos gydymas yra medikamentinis. Daţniausiai skiriamas hormoninis gydymas sudėtinėmis kontraceptinėmis tabletėmis (SKT) ar antifibrinolitine traneksamine rūgštimi (TXA, angl. Tranexamic acid) [5].
Šiuo retrospektyviniu tyrimu siekėme ištirti paauglių, konsultuotų Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) Akušerijos ir ginekologijos bei Vaikų ligų klinikose 2017 – 2018 m. laikotarpiu dėl nenormalių kraujavimų iš gimdos, gydymo strategiją, o gautus duomenys lyginti su kitų pasaulio draugijų patvirtintomis nenormalaus kraujavimo gydymo rekomendacijomis.
9
9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
9.1. Tyrimo tikslas:
Atlikti 2 metų laikotarpio (2017 – 2018 m.) paauglių, konsultuotų ir gydytų LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos bei Vaikų ligų klinikose, nenormalaus kraujavimo iš gimdos diagnostikos ir gydymo analizę.
9.2. Tyrimo uţdaviniai:
1. Nustatyti amţių, kai nenormalus kraujavimas iš gimdos paauglėms diagnozuojamas daţniausiai bei vidutinį laikotarpį nuo menarchės iki menoragijos diagnozavimo.
2. Nustatyti daţniausias paauglių nenormalaus kraujavimo iš gimdos prieţastis.
3. Nustatyti daţniausiai taikytą gydymo taktiką paauglių nestruktūrinės kilmės kraujavimui iš gimdos gydyti.
4. Įvertinti nenormalaus kraujavimo iš gimdos pasikartojimo daţnį, priklausomai nuo pasirinkto gydymo būdo.
10
10. LITERATŪROS APŢVALGA
10.1. Nenormalaus kraujavimo iš gimdos apibrėţimas, klasifikacija.
Nenormalus kraujavimas iš gimdos – tai nenormalios trukmės, intensyvumo, daţnumo ir (arba) reguliarumo kraujavimas iš gimdos [1]. 2011 metais FIGO reprodukcinio amţiaus nenėščioms moterims pasiūlė naudoti pataloginio kraujavimo klasifikacijos sistemą PALM – COEIN. Klasifikaciją palankiai įvertino ACOG ir šiuo metu PALM – COEIN klasifikacija pasaulyje yra naudojama plačiausiai [6]. Remiantis šia klasifikacija, skiriamos tokios galimos kraujavimo prieţastys:
Struktūrinės (P – polipai (angl. Polyps), A – adenomiozė (angl. Adenomyosis), L – lejomiomos (angl. Leiomyomas), P – piktybiniai procesai ir hiperplazija (angl. Malignancy and Hyperplasia);
Nestruktūrinės (C – koagulopatijos (angl. Coagulopathy), O – ovuliacinės funkcijos sutrikimas (angl. Ovulatory dysfunction), E – endometriumo patologija (angl. Endometrial), I – jatrogeninės (angl. Iatrogenic), N – neţinomos prieţastys (angl. Not yet specified) [3, 7 – 10].
Daţniausios nenormalaus kraujavimo iš gimdos prieţastys yra dvi: per gausus kraujavimas mėnesinių metu (ţinomas ,,menoragijos“ terminu) bei nereguliarus, neciklinis kraujavimas (ţinomas ,,metroragijos“ terminu) [11]. Per gausus menstruacinis kraujavimas yra pagrindinė nenormalaus kraujavimo iš gimdos prieţastis, apibrėţiama ilgiau nei septynias dienas trunkančiu) kraujavimu ar mėnesinių metu prarandamu didesniu nei 80 ml kraujo kiekiu [1, 7, 12]. Galimos ir kitos mėnesinių gausumo vertinimo interpretacijos: paketų ir tamponų keitimas daţniau nei kas dvi valandas, dviejų higieninių priemonių naudojimas vienu metu, daţnas drabuţių ir patalynės sutepimas mėnesinių krauju bei kraujo krešulio skersmens dydis daugiau nei 2,54 cm [7, 11].
Nenormalus kraujavimas iš gimdos gali būti ūmus (gausaus kraujavimo epizodas, reikalaujantis skubaus gydymo, siekiant išvengti didelio kraujo kiekio netekimo), bei lėtinis (kraujavimo daţnumo, gausumo ir reguliarumo pakitimai, besitęsiantys 6 ir daugiau mėnesių) [5].
10.2. Menstruacinio ciklo reguliacija
Menstruacijos yra cikliškas gimdos gleivinės atsidalijimas, atsirandantis kaip atsakas į pogumburio, hipofizės ir kiaušidţių gaminamų hormonų tarpusavio sąveiką [13]. MC reguliacija priklauso nuo sudėtingų neurohumoralinių ryšių tarp pogumburio branduolių, hipofizės ir kiaušidţių.
11 Kiaušidţių folikuluose vykstantys pokyčiai atsiranda dėl grįţtamųjų slopinančių ar skatinančių poveikių sąveikos pogumburio, hipofizės ir kiaušidţių ašyje.
10.3. Nenormalaus kraujavimo iš gimdos paauglėms prieţastys
Daţniausia paauglių merginų nenormalaus kraujavimo iš lytinių takų prieţastis, pasitaikanti net 95 proc. atvejų – anovuliaciniai ciklai, atsirandantys dėl nepilnai subrendusios pogumburio hipofizės kiaušidţių ašies, ir pasireiškiantys gausiu ir (ar) nereguliariu menstruaciniu kraujavimu [1, 3, 7, 14]. Esant šios ašies nebrandumui, ovuliacija vėluoja arba išvis neįvyksta, todėl atsiranda folikuluose gaminamo Estradiolio (E2) perteklius ir progesterono trūkumas. Tai sukelia endometriumo proliferaciją ir mėnesinių gausumo bei reguliarumo sutrikimą [1]. Dėl šios prieţasties anovuliaciniai ciklai yra pagrindinė nenormalių krujavimų iš gimdos prieţastis paauglių tarpe.
Pirmaisiais dvejais metais po menarchės net apie pusė MC būna anovulaciniai, vėliau hipofizės atsakas į gonadotripinus atpalaiduojantį hormoną (GnRH, angl. Gonadotropin-releasing hormone) stimuliaciją ir teigiamą grįţtamąjį E2 efektą gerėja ir šis procentas maţėja – po kelerių metų nuo menarchės 80 proc. visų ciklų tampa ovuliaciniai [1, 13].
Kraujo krešėjimo sutrikimai paauglių populiacijoje yra reti – pasitaiko apie 1 – 2 proc. [11]. Visgi, koagulopatijos yra antra pagal daţnumą paauglių gausių menstruacijų prieţastis [11]. Iki 36 proc. paauglių, kurioms pasireiškia nenormalūs kraujavimai iš gimdos, turi kraujo krešėjimo sutrikimų, iš kurių daţniausias – Von Vilebrando liga (13 proc. atvejų) [1, 4, 15]. Dar rečiau nenormalūs kraujavimai iš lytinių takų sukeliami trombocitų funkcijos defektų, autoimuninės trombocitopenijos ar krešumo faktorių trūkumo [14, 15]. Kita vertus, kraujavimą gali sąlygoti lytiškai plintančios infekcijos (LPI) ar nėštumas. Struktūrinės kraujavimo prieţastys paauglių mergaičių amţiaus grupėje pasitaiko retai – iki 1,3 proc. visų nenormalių kraujavimų [16, 17].
10.4. Nenormalaus kraujavimo iš gimdos įtaka gyvenimo kokybei
Nenormalus kraujavimas iš gimdos kelia nerimą ne tik paauglėms, bet ir jų tėvams. Tai viena daţniausių prieţasčių, dėl kurių kreipiamasi į skubios pagalbos skyrių ar į kitus sveikatos prieţiūros specialistus [3, 18]. Ši daţna paaugles varginanti problema gali pasireikšti nuo lengvos iki gyvybei pavojingos būklės, jei kraujavimas nėra pastebimas ir tinkamai gydomas laiku [6]. Gausus kraujo netekimas MC metu ilgainiui gali sukelti geleţies stokos anemiją ir nuovargį: geleţies stokos anemija diagnozuojama dviems iš trijų moterų [19, 20]. Dėl nenormalaus kraujavimo paauglės neretai praleidţia pamokas mokykloje, yra priverstos riboti savo dalyvavimą sportinėje ir socialinėje veiklose,
12 daugiau lėšų skirti higienos priemonėms. Jas daţniau vargina įvairios psichologinės problemos, energijos trūkumas, neigiamai veikiama ne tik jų fizinė, bet ir emocinė, socialinė bei materialinė gyvenimo kokybė [2, 19–22].
10.5. Nenormalaus kraujavimo iš gimdos diagnostika
Diagnozuoti nenormalų kraujavimą paauglėms ne visada paprasta. Paauglės ir jų tėvai ne visuomet ţino, kas yra ,,normalus“ MC, juolab, kad jis gali išlikti nereguliarus net kelerius metus po menarchės [14]. Dėl higieninių priemonių įvairovės ir higienos įpročių skirtumų ne visada lengva vertinti kraujavimo gausumą [16], o hematologiniai sutrikimai neretai diagnozuojami tik prasidėjus pirmosioms mėnesinėms [7].
Šiandien MC vertinamas kaip gyvybinis rodiklis, signalizuojantis apie patofiziologinius procesus moters organizme [5, 23]. Nenormalaus kraujavimo iš gimdos diagnostikai reikalinga išsami pacientės anamnezė, detalus fizinis ištyrimas, vertinami laboratoriniai bei radiologiniai tyrimai. Aiškinamasi pirmųjų mėnesinių data, MC ilgis, kraujavimo trukmė ir gausumas, renkama informacija apie naudojamas higienines priemones bei jų tipą, poreikį priemones keisti naktį. Vertinama, ar mėnesinių pobūdis įtakoja socialinę veiklą, kalbama apie pacientės lytinį gyvenimą. Analizuojami svorio pokyčiai, skydliaukės funkcijos sutrikimo poţymiai, renkama šeiminė anamnezė, vertinama, ar nebuvo gausių kraujavimų buvusių operacijų metu ar po jų [6, 11, 14].
Fizinio ištyrimo metu vertinami gyvybiniai rodikliai, odos ir gleivinių blyškumas, kraujosruvos ir petechijos, androgenų pertekliaus poţymiai (hirsutizmas, aknė, nutukimas, acantosis nigricans). Įtarus androgenų perteklių, tiriama dėl galimo policistinių kiaušidţių sindromo (PKS) [7, 14, 16]. Lytiškai aktyvioms paauglėms gali būti atliekamas bimanualinis tyrimas [16].
Laboratoriniai tyrimai atliekami siekiant įvertinti galimą nenormalaus kraujavimo prieţastį, tačiau visoms pacientėms rekomenduojama atlikti bendrą kraujo tyrimą (dėl galimos trombocitopenijos ir anemijos) bei atlikti nėštumo testą (dėl įvairių preţasčių paauglės gali vengti kalbėti apie savo lytinį gyvenimą ar pateikti netikslią informaciją) [6, 14]. Feritino koncentracijos tyrimai rutiniškai nerekomenduojami, tačiau feritino koncentraciją siūloma tirti, kai kraujavimai ypač gausūs ir reikia įvertinti, ar neišsivystė geleţies stokos anemija [5, 15, 24]. Esant krešumo sutrikimų įtarimui, tiriama kraujo krešėjimo sistema (tarptautinis normalizuotas santykis (INR), aktyvuotas dalinis tromboplastino laikas (ADTL), protrombino aktyvumas (SPA), fibrinogenas), Von Vilenbrando ligos diagnostikai – von Vilebrando faktoriaus, ristocetino kofaktorias aktyvumo bei VIII faktoriaus tyrimai. Vertinant krešėjimo rodiklius reikėtų atkreipti dėmėsį, kad krešumo parametrai priklauso nuo
13 amţiaus, todėl pacientei gali būti fiziologinis krešumo sutrikimas, kuris su metais išnyksta [25]. Įtarus skydliaukės funkcijos sutrikimus, tiriama tirotropinio hormono (TTH) koncentracija [1, 5, 7, 14].
Įvertinus gana daţną LPI paplitimą šioje amţiaus grupėje, lytiškai aktyvioms paauglėms rekomenduojamas ištyrimas dėl chlamidijos ir gonorėjos infekcijų [6, 16, 26]. Atliekant ultragarsinį tyrimą paauglėms, pirmenybė teikiama tyrimui su pilviniu, o ne su makštiniu davikliu [11, 16].
10.6. Gydymo galimybės
Pagrindinis gydymo tikslas – sumaţinti ar sustabdyti kraujavimą, sureguliuoti MC, gydyti anemiją bei pagerinti paauglės gyvenimo kokybę [16, 26]. Gydymo būdas parenkamas atsiţvelgiant į pacientės sveikatos būklę ir pageidavimus, kraujavimo etiologiją, intensyvumą, pacientės hemodinaminę būklę ir anemizaciją [6].
Nenormalus kraujavimas iš gimdos paauglėms daţniausiai gydomas skiriant hormonines ir (ar) nehormonines medikamentines priemones, chirurginis gydymas taikomas itin retai. Konservatyvus gydymas pasirenkamas daugiau nei 90 proc. atvejų [26]. Jei paauglei diagnozuojami krešumo sistemos sutrikimai ar ji vartoja antikoaguliantus, į gydymo komandą įtraukiamas ir gydytojas hematologas [7]. Nestabilios būklės pacientės, kurioms pasireiškia ūmus nenormalus kraujavimas iš lytinių takų, gydomos stacionare [15]. Svarbiausias uţdavinys – stabilizuoti pacientės būklę ir, jei reikalinga, atlikti kraujo perpylimą [7].
10.6.1. Hormoninis nenormalių kraujavimų iš gimdos gydymas
Pirmo pasirinkimo gydymas paprastai yra hormoninis – skiriama SKT arba tik progestinų turinčių preparatų, jei yra kontraindikacijų taikyti gydymą medikamentais, kurių sudėtyje yra estrogenų [6]. Taikant hormoninį gydymo būdą sumaţėja kraujavimo gausumas, sureguliuojamas MC bei uţtikrinama kontracepcija, jei yra jos poreikis. Sumaţėjus menstruaciniam kraujavimui, padidėja hemoglobino ir geleţies koncentracija kraujyje bei pagerėja paauglės gyvenimo kokybė [14].
Sudėtinės kontraceptinės tabletės. Tai yra daţniausiai pasirenkama priemonė nenormaliam
kraujavimui iš gimdos gydyti, nes jos paauglėms yra saugios, efektyvios ir gerai toleruojamos [24, 26, 27]. Dėl estrogeno poveikio padidėja protrombino, fibrinogeno, VII, VIII bei von Vilebrando faktorių ir sukeliama hemostazė [11], o progestinas uţtikrina endometriumo suplonėjimą ir stabilumą [24]. Vartojant SKT, ciklas tampa reguliarus, sumaţėja kraujavimo gausumas bei mėnesinių
14 skausmingumas [24]. Jei paauglė turi hematologinių sutrikimų, rekomenduojama SKT vartoti nepertraukiamu reţimu [15].
Kontraceptinis transderminis pleistras bei kontraceptinis makšties ţiedas. Šios
priemonės taip pat efektyviai maţina mėnesinių gausumą, todėl gali būti tinkamos lėtinio nenormalaus kraujavimo gydymui, kai nereikia stabdyti gausaus ūmaus kraujavimo [14, 22, 24]. Jų naudojimo reţimas paauglei gali būti priimtinesnis, nei kasdieninis SKT vartojimas [22].
Estrogenų terapija. Esant nestabiliai pacientės būklei ir negalint vartoti geriamųjų
medikamentų, paauglę galima gydyti intraveniniu konjuguotu estrogenu [14]. Paprastai konjuguoto estrogeno skiriama, kol kraujavimas sustoja (daţniausiai per 24 – 48 val.) ir vėliau pereinama prie palaikomojo gydymo SKT [14, 22, 28]. Lietuvoje konjuguotu estrogenu kraujavimas iš gimdos negydomas [29].
10.6.2. Gydymas progestinais.
Progestinų preparatai efektyviai sumaţina kraujavimo gausumą ir yra rekomenduojami pacientėms, kurios netoleruoja estrogenų arba jų vartojimas yra kontraindikuotinas [12, 30, 31]. Progestinai plonina endometriumą ir neleidţia jam išvešėti.
Gimdinė spiralė su levonorgestreliu. 2014 m. AAP hormoninę intrauterinę spiralę (IUS)
rekomendavo kaip pirmos eilės priemonę gausiam menstruaciniam kraujavimui gydyti [32]. Ji išskiria levonorgestrelį (LNG), kuris, vietiškai veikdamas į gimdos gleivinę, ją plonina. Paauglėms neretai sudėtinga laikytis grieţto medikamentų vartojimo reţimo, todėl IUS yra ne tik patogi, bet ir labai efektyvi priemonė, kuri gimdoje gali likti iki penkerių metų [15]. Gausaus menstruacinio kraujavimo gydymas IUS su LNG yra efektyvesnis nei gydymas nesteroidiniais vaistais nuo uţdegimo (NVNU), SKT bei progestino tabletėmis, o paauglių pasitenkinimas, naudojant IUS, yra didesnis, lyginant su trumpalaikio veikimo kontraceptinėmis priemonėmis [31, 33]. Skiriant gydymą IUS su 52 mg LNG, efektyviai maţinamas netekto kraujo kiekis, gydoma maţakraujystė, gerėja gyvenimo kokybė. Šis metodas tinkamas ir sergant hematologinėmis ligomis [34–36]. IUS su LNG įdėti į gimdą jaunoms ir negimdţiusioms moterims nėra nei sudėtingiau, nei skausmingiau, lyginant su vyresnio amţiaus moterimis [29]. Lietuvoje IUS su LNG rekomenduojama kaip pirmo pasirinkimo priemonė gydyti nenormalų kraujavimą iš gimdos reprodukcinio amţiaus moterims [29], tačiau paauglėms nėra skiriama.
Progestinų tabletės. Esant ūmiam kraujavimui ir paauglei negalint vartoti estrogenų turinčių
preparatų, rekomenduojama skirti geriamuosius progestinus didelėmis dozėmis. Paprastai skiriamas medroksiprogesteronas ar noretindrono acetatas [6, 7, 14, 15].
15 Ilgalaikei kraujavimo kontrolei skiriama progesterono arba sinteninių progestinų nepertraukiamu reţimu [15, 27]. Progestinų tabletės 87 proc. sumaţina kraujavimo gausumą [6], tačiau labai svarbu jas vartoti tinkamai, kad nepasireikštų proverţinis kraujavimas [26, 28]. Dėl šios prieţasties paauglėms progestino tabletės kaip pirmo pasirinkimo priemonė nerekomenduojamos [26].
Progestinų vartojimas antroje ciklo pusėje. Gydymas gestagenais imituojant liuteininę fazę
(antroje ciklo pusėje maţiau nei 14 dienų) yra maţiau efektyvus, lyginant su SKT, IUS su LNG bei antifibrinolitikais [6, 37], ir turi daug nepageidaujamų poveikių: pacientėms pasireiškia krūtų jautrumas, nereguliarus kraujavimas, galvos skausmas [24]. Todėl paauglių nenormalių kraujavimų gydymui daţniausiai pasirenkami kiti preparatai.
Injekuojamas progesteronas. Į raumenis ar po oda kas 12 savaičių leidţiamas
Medroksiprogesterono acetatas gali būti naudojamas ilgalaikei kraujavimo kontrolei [7] – 50 proc. jį vartojančių moterų pasireiškia amenorėja [24]. Medroksiprogesterono acetato injekcija yra tinkama ilgalaikiam gydymui, kai pacientė negali vartoti peroralinių progestinų preparatų [1]. Lietuvoje šis vaistas neregistruotas.
Poodinis progestino implantas. Implantavus poodinį progestino implantą, kasdien išsiskiria
etonogestrelis (ENG), kuris neleidţia vešėti gimdos gleivinei. Tačiau naudojant ENG implantą, net ketvirtadaliui moterų pasireiškia daţnas ar prailgėjes menstruacinis kraujavimas [7]. Paauglei, turinčiai hematologinių sutrikimų, progestino implantas kaip pirmo pasirinkimo priemonė nerekomenduojamas [15].
10.6.3. Nehormoninis nenormalių kraujavimų iš gimdos gydymas
Antifibrinolitiniai vaistai. Šie vaistai stabdo plazminogeno virtimą plazminu, pagerina
krešulio susidarymą ir taip stabdo kraujavimą. Traneksamo rūgštis (TXA, angl. Tranexamic acid) ir aminokaprono rūgštis yra tinkami ir saugūs medikamentai gydyti paauglių gausų menstruacinį kraujavimą [27]. Šie vaistai 40 – 50 proc. sumaţina netekto kraujo kiekį menstruacijų metu [26] ir savo efektyvumu prilygsta SKT [38, 39]. Aminokaprono rūgštis yra maţiau efektyvi ir turi daugiau nepageidaujamų poveikių [16], todėl gydymui paprastai renkamasi TXA. Ji gali būti naudojama kaip pirmo pasirinkimo priemonė ūmiam kraujavimui stabdyti kartu su SKT arba atskirai, bei ilgalaikei kraujavimų kontrolei skiriant mėnesinių metu [5, 7, 14, 26, 40].
Nesteroidiniai vaistai nuo uţdegimo. Esant negausiam nenormaliam kraujavimui, galima
paskirti neselektyvius ciklooksigenazės inhibitorius (pvz. Ibuprofen, Naproxen) [16]. Jie netenkamo kraujo kiekį sumaţina 10 – 52 proc. [6], tačiau jų efektyvumas, lyginant su TXA, maţesnis [26]. NVNU, veikdami trombocitus, maţina kraujo krešumą, todėl pacientėms, turinčioms nediagnozuotų
16 hematologinių sutrikimų, gali paūminti nenormalius kraujavimus iš gimdos [16, 26, 27]. Dėl maţesnio savo efektyvumo ir galimybės pagausinti kraujavimą, NVNU kaip pirmo pasirinkimo gydymo būdas yra nerekomenduojamas [27]. Lietuvoje nenormalių kraujavimų iš gimdos gydymui NVNU yra skiriami [29].
Desmopresinas. Tai yra sintetinis vazopresino analogas, jis tinka gydyti nenormalų
kraujavimą sergant von Vilebrando liga. Nepakanka tyrimų, įrodančių desmopresino efektyvumą gydant gausų menstruacinį kraujavimą pacientėms, neturinčioms hematologinių sutrikimų [11].
10.6.4. Chirurginis gydymas
Chirurginis gydymas yra ne pirmo pasirinkimo gydymo būdas ir taikomas tik išimtiniais atvejais, kai kraujavimo nepavyksta suvaldyti medikamentiniu būdu [7]. Tokiu atveju, atsiţvelgiant į jauną pacientės amţių, primenybė teikiama vaisingumą išsaugančiam gydymui (balioninei gimdos tamponadai Folley kateteriu ir gimdos turinio siurbimui) [15, 22]. Invazinės procedūros atliekamos bendrinėje nejautroje [27].
Balioninė gimdos tamponada.Gimdos balioninė tamponada, naudojant Folley kateterį, gali
būti laikina efektyvi priemonė, jei paauglės būklė nestabili, o medikamentinis gydymas yra neefektyvus [7, 11, 15, 27]. Folley kateteris su 30 ml balionu per gimdos kaklelį lengvai įkišamas į gimdą ir pripildomas izotoninio Natrio chlorido tirpalo (priklausomai nuo gimdos dydţio, gali uţtekti ir 10 ml) [15]. Balionas gimdoje paprastai laikomas 12 – 24 valandas [15].
Gimdos kaklelio dilatacija ir vakuumo kiuretaţas. Tai nedidelės apimties operacija, kurios
metu plėtikliais praplėčiamas gimdos kaklelio kanalas ir siurblio ar kiuretės pagalba pašalinama gimdos gleivinė. Endometriumo išgrandymas aštria kiurete paauglėms nerekomenduojamas [15]. Gimdos gleivinė šalinama, jei balioninė gimdos tamponada kartu su medikamentiniu gydymu laukiamo efekto neduoda [7, 26]. Lietuvoje šie gydymo metodai nerekomenduojami [29].
Gimdos gleivinės abliacija. Endometriumo abliacija yra efektyvus kraujavimo iš gimdos
gydymo būdas, ypač sergančioms krešumo sutrikimo ligomis [27]. Paauglėms gimdos gleivinės abliacija nerekomenduojama dėl galimų vaisingumo komplikacijų ateityje [26]. Lietuvoje šis procedūra skiriama tik suaugusioms moterims [29].
Gimdos arterijų embolizacija. Šis metodas efektyviai (80 – 90 proc.) stabdo gimdos miomų
sukeltą lėtinį kraujavimą ir yra sėkmingai pritaikomas ūmiam kraujavimui stabdyti pogimdyvinio kraujavimo ir negimdinio nėštmo atvejais [41]. Paauglėms gimdos arterijų embolizacija paprastai netaikoma gausaus menstruacinio kraujavimo gydymui.
17
Histerektomija. Gimdos pašalinimas, siekiant sustabdyti ūmų kraujavimą iš gimdos, galimas
tik kai visos kitos priemonės yra neefektyvios, o grėsmė gyvybei – išlieka [23, 29].
10.6.5. Geleţies stokos anemijos gydymas
Pagal Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) anemijos apibrėţimą, 12 metų ir vyresnėms merginoms ribinė hemoglobino koncentracija kraujyje yra 120 g/l [42]. Geleţies stokos anemija nustatoma, jei serumo feritino koncentracija yra <15 μg/l [15]. Diagnozavus anemiją, svarbu tinkamai subalansuota ir praturtinta geleţimi mityba bei ilgalaikis (bent 6 mėn.) 60 – 120 mg/d. geleţies vartojimas [15, 16].
18
11. TYRIMO METODIKA
11.1. Tyrimo objektas
Paauglių, konsultuotų ir gydytų dėl nenormalaus kraujavimo iš gimdos LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos bei Vaikų ligų klinikų konsultacinėse poliklinikose 2017 – 2018 m., medicininė dokumentacija (ambulatorinių kortelių duomenys).
11.2. Tiriamųjų atranka
Analizavome LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos bei Vaikų ligų klinikose dėl nenormalių kraujavimų iš gimdos konsultuotų ir gydytų jaunesnių nei 18 metų pacienčių ambulatorinių kortelių duomenis. Į tyrimą įtraukėme 2017 2018 m. laikotarpio ambulatorinių kortelių duomenis, kuriose ligos kodas pagal TLK – 10 (Tarptautinė ligų ir sveikatos sutrikimų klasifikacija, 10 leidimas) buvo N92.1 N92.6 ir E28. Atmetimo kriterijai buvo: nėščios paauglės (n=3); bei 18 metų ir vyresnės pacientės. Į galutinę analizę įtraukėme 152 tiriamųjų medicininių ambulatorinių kortelių duomenis (1 pav.).
11.3. Tyrimo organizavimas ir metodai
Atlikome retrospektyvinį tyrimą – analizavome 152 paauglių, 2017 – 2018 m. laikotarpiu gydytų dėl nenormalaus kraujavimo iš gimdos LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos bei Vaikų
Pacientės <18 metų, kreipusiosios į LSMU KK AGK ir VLK nuo 2017 m. sausio 1 d. iki 2018 m. sausio 31 d. dėl nenormalių kraujavimų iš gimdos (n=170)
Į galutinę analizę įtrauktų <18 metų amţiaus paauglių medicininių kortelių duomenys (n=152)
Nėščios pacientės (n=3)
Netvarkingai uţpildytos ambulatorinės kortelės (n=15)
19 ligų klinikose, ambulatorinių kortelių duomenis. Tyrimui atlikti gavome LSMU bioetikos centro komiteto pritarimą baigiamojo magistrinio darbo tyrimui Nr. BEC – MF – 227 (2018 m. gruodţio 21 d.).
Rinkome ir analizavome šiuos duomenis: pacientės amţių, menarchės amţių, MC trukmę ir reguliarumą, kraujavimo trukmę, kūno masės indeksą (KMI), nenormalaus kraujavimo pobūdį pagal 2011 m. FIGO klasifikaciją, pacienčių gretutines ligas, taikytą nenormalių kraujavimų gydymo būdą, skirtą medikamentinį ir nemedikamentinį gydymą bei jo korekciją gydymo eigoje, kraujavimų pasikartojimo daţnį po paskirto gydymo. Apskaičiavome ir vertinome laiko trukmę nuo menarchės iki nenormalaus kraujavimo iš gimdos diagnozės nustatymo ir laiko trukmę nuo paskirto gydymo iki nenormalių kraujavimų pasikartojimo, kai mergaitės laikėsi joms paskirto gydymo.
Analizuojadami gydymo išeitis (kraujavimas pasikartojo ar nepasikartojo), paaugles skirstėme į grupes pagal paskirtą gydymo būdą (hormoninį (n=78) ir nehormoninį (n=67)) bei amţių – I grupė (1114 metų (n=58) ir II grupė 1517 metų pacientes (n=94)). Gautus rezultatus lyginome tarpusavyje.
Hemoglobino koncentraciją kraujyje <120 g/l vertinome kaip anemiją pagal PSO anemijos apibrėţimą paaugliams. Atsaką į gydymą laikėme geru, kai, diagnozavus nenormalius kraujavimus iš gimdos ir paauglei paskyrus gydymą, kraujavimas nepasikartojo. Kraujavimo pasikartojimą fiksavome iš medicininės dokumentacijos, kurioje buvo paţymėtas pakartotinis pacentės apsilankymas LSMUL KK dėl nenormalių kraujavimų iš gimdos.
11.4. Duomenų analizės metodai
Tyrimo duomenis suvedėme ir sugrupavome duomenų lentelėje ,,MS Excel 2010“, statistinę duomenų analizę atlikome naudodami „IBM SPSS Statistics“ (angl. Statistical Package for the Social Sciences) programinį paketą bei ,,MS Excel 2010“ programą.
Kintamųjų skirstinių normalumą (pasiskirstymą pagal Gauso dėsnį) patikrinome Kolmogorov – Smirnov bei Shapiro – Wilk kriterijais. Kintamojo reikšmėms pasiskirsčius pagal Gauso dėsnį, duomenis pateikėme kaip vidurkį su standartiniu nuokrypiu (vidurkis ± SN). Dviejų grupių vidurkių skirtumus nepriklausomoms imtims lyginome Mann Whitney ir Stjudento t kriterijais. Kokybinių kintamųjų pasiskirstymui pasirinktoje imtyje įvertinti nurodėme absoliučią vertę (n) ir procentinę išraišką (proc). Daţniams palyginti skirtingose grupėse naudojome χ2 kriterijų. Visų tyrimų statistinėms hipotezėms tikrinti naudojome reikšmingumo lygmenį p < 0,05.
20
12. REZULTATAI
12.1. Bendra tiriamųjų charakteristika
Iš viso atrinkome ir išanalizavome 152 tiriamųjų nenormalaus kraujavimo iš gimdos ambulatorinių kortelių duomenis. 2017 m. LSMUL KK dėl nenormalių kraujavimų iš gimdos buvo gydytos 63 (41,4 proc.), 2018 m. – 89 (58,6 proc.) paauglės. Statistinio skirtumo tarp amţiaus grupių ir metų, kuriais buvo diagnozuotas sutrikimas, nenustatėme (p=0,725). Vidutinis tiriamųjų amţius, diagnozavus nenormalius kraujavimus, buvo 14,7 ±1,6 metų. Didţioji dalis paauglių (n=41 (27 proc.)), kurioms diagnozuoti nenormalūs kraujavimai iš gimdos, buvo 15 metų amţiaus (1 pav.).
Vidutinis menarchės amţius buvo 12,5 ±1,2 metai, šis amţius svyravo nuo 9,5 iki 15 metų. Vidutinė MC trukmė – 30,4 ± 5,0 dienos, vidutinė kraujavimo trukmė mėnesinių metu – 6,2 ±1,5 dienos. Reguliarus MC diagnozuotas 80 (52,6 proc.), nereguliarus – 72 (47,4 proc.) pacientėms. Vyresnių pacienčių grupėje reguliarus MC diagnozuotas statistiškai reikšmingai daţniau, nei nereguliarus (p=0,047). Normalus KMI nustatytas 133 (87,5 proc.), per didelis svoris (KMI ≥85%₀) – 18 (11,8 proc.) pacienčių, vienos (0,7 proc.) pacientės svoris buvo per maţas (KMI <5 %₀). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp KMI ir pacienčių amţiaus nerasta. Anemija diagnozuota 39 (25,7 proc.) pacientėms, reikšmingo skirtumo tarp amţiaus grupių nebuvo, jos visos gydytos geleţies preparatais (1 lentelė). Vidutinis laikotarpis nuo menarchės iki nenormalių kraujavimų iš gimdos diagnozavimo buvo 25,1±14,7 mėnesiai (1 lentelė). Daţniausiai (n=23 (15,1 proc.)) kraujavimai buvo nustatyti praėjus 36 mėnesiams nuo menarchės, statistiškai reikšmingai daţniau vyresnių mergaičių grupėje (p=0,012).
4 13 19 22 41 36 17 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 11 12 13 14 15 16 17 P ac ientė s, (pr oc .) Amţius, metai
1 pav. Nenormalių kraujavimų diagnozavimo dažnis pagal amžių, n=152; (proc.) (2,6) (8,6) (12,5) (14,5) (27) (23,7) (11,2)
21
1 lentelė. Tiriamųjų anamnezės duomenys pagal amžiaus grupes
Rodiklis I grupė, n=56 II grupė, n=94 P reikšmė Visos tiriamosios, n =152 Kreipimosi metai n, (proc.) 2017 – 23 (39,7) 2018 – 35 (60,3) 2017 – 40 (42,6) 2018 – 54 (57,4) 0,725 2017 – 63 (41,4 ) 2018 –89 (58,6) Menarchė metais ± SN 11,7 ±1,02 13,0 ± 1,11 <0,01 12,5±1,2 MC trukmė dienomis ± SN 29,38 ±4,54 30,93±5,32 0,063 30,4±5,0 Kraujavimo trukmė dienomis ±SN 6,19 ±1,56 6,13±1,47 0,805 6,2±1,5 Reguliarus MC, n (proc.) 36 (62,1) 44 (46,8) 0,047 80 (52,6) Nereguliarus MC, n (proc.) 22 (37,9) 50 (53,2) 0,061 72 (47,4) KMI, n (proc.) Nenormalus – 9
(15,5) Normalus – 49 (84,5) Nenormalus – 10 (10,7) Normalus – 84 (89,4) 0,410 Nenormalus –19 (12,5) Normalus – 133 (87,5)
Laikas nuo menarchės iki diagnozės mėnesiais ± SN 15,36 ± 10,18 31,04 ± 13,83 0,029 25,06 ± 14,67 Anemija 15 (25,9) 24 (25,5) 0,964 39 (25,7) Kraujavimo pobūdis Ūmus – 8 (13,8) Ūmus – 15 (16)
0,945
Ūmus – 23 (15,8)
Lėtinis – 50 (86,2) Lėtinis – 79 (84) Lėtinis – 128 (84,2)
I grupė – pacientės 11-14 metų amžiaus, II grupė – pacientės 15 – 17 metų amžiaus, SN – standartinis nuokrypis, normalus KMI – kūno masės indeksas ≥5%₀ iki <85%₀, nenormalus KMI – kūno masės indeksas <5%₀ ir ≥85%₀, MC –mėnesinių ciklas
Gausus menstruacinis kraujavimas diagnozuotas 87 (57,3 proc.) mergaitėms. Iš jų statistiškai reiškmingai didesnę dalį (n=48; (55,2 proc.)) sudarė vyresnės pacientės (p=0,490). Normalaus gausumo, tačiau nenormalaus daţnumo ir/ar reguliarumo mėnesines turėjo 65 (42,7 proc.) paauglės, iš
22 jų 46 (70,1 proc.) tiriamosios buvo vyresnio amţiaus (II grupė) (p=0,05). Abiejose tiriamųjų grupėse daţniausiai (n=62; (40,8 proc.)) nustatyta nenormalių kraujavimų diagnozė buvo N92.2 – gausios mėnesinės brendimo laikotarpiu (p=0,07) (2 pav.).
I grupė – pacientės 11-14 metų amžiaus, II grupė – pacientės 15 – 17 metų amžiaus.
Androgenų perteklius buvo statistiškai reikšmingai daţniau nustatytas vyresnių mergaičių grupėje (p=0,01). Tarp kitų diagnozių pasireiškimo daţnio ir pacienčių amţiaus statistinio reikšmingumo nebuvo rasta (p=0,149).
Ovuliacinės funkcijos sutrikimai (O pagal PALM – COEIN klasifikaciją) buvo daţniausia tiriamųjų (n=135, (88,8 proc.)) nenormalių kraujavimų prieţastis, kuri statistiškai reikšmingai daţniau pasireiškė vyresnių pacienčių grupėje (p<0,01) (2 lentelė.). Ovuliacinės funkcijos sutrikimai 100 (65,8 proc.) pacienčių pasireiškė dėl brendimo sąlygotų anovuliacinių ciklų, 35 (23 proc.) tiriamosioms - dėl kitų prieţasčių: 14 (9,2 proc.) - dėl androgenų pertekliaus, kai dar nebuvo diagnozuotas policistinių kiaušidţių sindromas (PKS) ir 21 (13,8 proc.) tiriamosioms - dėl PKS. Autoimuninis tiroiditas nenormalius kraujavimus sąlygojo 2 (1,3 proc.) pacientėms. Hematologinės nenormalių kraujavimų prieţastys (C pagal PALM-COEIN klasifikaciją) nustatytos 2 (1,3 proc.) pacientėms (joms diagnozuota trombocitopenija), 13 (8,6 proc.) merginų nenormalių kraujavimų prieţastis įvardinta kaip neaiški (2 lentelė).
2 28 35 62 17 8 1 11 7 29 8 2 1 17 28 33 9 6 0 20 40 60 80 N92.3 Ovuliacinis kraujavimas N92.6 Nereguliarios mėnesinės, nepatikslinta
E28.1 Androgenų perteklius N92.2 Gausios mėnesinės
brendimo laikotarpiu N92.1 Gausios ir daţnos mėnesinės su nereguliariu ciklu
N92.0 Gausios ir daţnos
mėnesinės su reguliariu ciklu II grupė, n=94, (proc.)
I grupė, n=56, (proc.) Visos paauglės, n=152, (proc.) (6,4) (3,4) (9,6) (5,3) (13,8) (11,2) (35,1) (50) (40,8) (29,8) (12,1) (23) (18,1) (19) (18,4) (1,1) (1,7) (1,3)
23
2 lentelė. Nenormalių kraujavimų iš gimdos priežastys pagal amžiaus grupes, n=152 (proc.)
Prieţastys I grupė, n=56 II grupė, n=94 P reikšmė Visos tiriamosios, n=152 Hematologinės 1 (1,7) 1 (1,1) 0,729 2 (1,3) Autoimuninis tiroiditas 1 (1,7) 1 (1,1) 0,729 2 (1,3) Neaiški 4 (6,,9) 9 (9,6) 0,566 13 (8,6) Ovuliacinės f-jos sutrikimas Anovuliaciniai ciklai 46 (79,3) 54 (57,4) <0,01 100 (65,8) 135 (88,8) PKS 2 (3,4) 19 (20,2) <0,01 21 (13,8) Androgenų perteklius 4 (6,9) 10 (10,6) <0,01 14 (9,2)
I grupė – pacientės 11-14 metų amžiaus, II grupė – pacientės 15 – 17 metų amžiaus , PKS – policistinių kiaušidžių sindromas
12.2. Taikytas gydymas
Medikamentinis gydymas buvo skirtas 118 (77,6 proc.) tiriamosioms, nemedikamentinis – svorio korekcija ir MC stebėjimas – 7 (4,6 proc.) pacientėms, maisto papildai ir ţoliniai preparatai skirti 27 (17,8 proc.) paauglėms. Nemedikamentis gydymo būdas buvo statistiškai reikšmingai daţniau taikytas jaunesnio amţiaus paauglių grupėje (p=0,021). Iš visų tiriamųjų, hormoninis gydymo būdas taikytas 78 (51,3 proc.) paauglėms, statistiškai reikšmingai daţniau vyresnėms pacientėms lyginant su jaunesnių pacienčių grupe (p=0,041). Gydytoms hormoniniu būdu, 55 (70,5 proc.) mergaitėms buvo paskirtos SKT, o 23 (29,5 proc.) tiriamosios gydytos progestinų preparatais. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp amţiaus grupių ir paskirto hormoninio preparato grupės (SKT ar progestinų) nebuvo nustatyta (3 lentelė).
3 lentelė. Hormoninis gydymas amžiaus grupėse, n=78, (proc.)
Hormoniniai preparatai I grupė, n=25 II grupė, n=53 P reikšmė
SKT 19 (76 %) 36 (67,9%)
0,465
Progestinai 6 (24%) 17 (32,1%)
I grupė – pacientės 11-14 metų amžiaus, II grupė – pacientės 15 – 17 metų amžiau, SKT – sudėtinės kontraceptinės tabletės
Analizuojant, koks hormoninis preparatas (SKT ar progestinai) paskirtas atsiţvelgiant į kraujavimų prieţastį bei diagnozę, statistinio reikšmingumo nebuvo rasta (p=0,305) (p=0,784).
24 Pacientėms, gydytoms SKT, daţniausiai (n=39 (69,6 proc.)) skirti SKT su dienogestu, 9 (16,4 proc.) tiriamosios gydytos SKT su levonorgestreliu, 6 (10,9 proc.) merginoms paskirta SKT su ciproterono acetatu ir 1 (7,3 proc.) pacientė gydyta SKT su drosperinonu. SKT su levonorgestreliu buvo reikšmingai daţniau (n=7, (20,6 proc.)) skirta anovuliaciniams kraujavimams gydyti, lyginant su jo skyrimu kitoms kraujavimų prieţastimis gydyti (p=0,040), o SKT su ciproterono acetatu buvo reikšmingai daţniau skiriamas pacientėms turinčioms PKS ir hiperandrogenemiją (p=0,012) (4 lentelė).
4 lentelė. SKT preparato skyrimas pagal kraujavimo priežastį, n=55 (proc.)
Prieţastis Preparatas Anovuliacija Androgenų perteklius ir PKS Hematologiniai sutrikimai Neaiški P
reikšmė Iš viso SKT su Ciproterono acetatu 1 (2,9) 5 (33,3) 0 (0) 0 (0) 0,012 6 (10,9) SKT su dienogestu 25 (73,5) 0 (0) 0 (0) 5 (83,3) 0,298 39 (69,6) SKT su drosperinonu 1 (2,9) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0,890 1 (1,8) SKT su levonorgestreliu 7 (20,6) 0 (0) 1 (100) 1 (16,7) 0,040 9 (16,4)
SKT – sudėtinės kontraceptinės tabletės
Nehormoninis medikamentinis gydymo būdas taikytas 67 (44,1 proc.) paauglėms: iš jų 38 (56,7 proc.) pacientėms skirti NVNU, tiroksinas – 1 (1,5 proc.) ir traneksamo rūgštis – 1 (1,5 proc.) paauglei, ţoliniai vaistiniai preparatai skirti 11 (16,2 proc.) pacienčių, maisto papildai – 16 (23,9 proc.) paauglių. Statistinis reikšmingumas nebuvo nustatytas tarp skirto preparato nehormoniniui gydymui daţnio ir amţiaus grupių (p=0,518).
12.3. Gydymas pagal kraujavimo pobūdį
Ūmiam kraujavimui stabdyti visos pacientės (n=23, (100 proc.)) buvo gydytos hormoniniu būdu. Statistiškai reikšmingai daţniau (n=22, (95,7 proc.)) ūminio kraujavimo gydymui buvo skiriama SKT didelėmis dozėmis, jas palaipsniui maţinant, nei progestinai (n=1 (4,3 proc.)) (p<0,01) (5 lentelė).
25
5 lentelė. Gydymas pagal kraujavimo pobūdį, n (proc.)
Hormoniniai preparatai Ūmus kraujavimas Lėtinis kraujavimas P reikšmė
SKT 22 (95,7) 33 (60)
<0,01
Progestinai 1 (4,3) 22 (40)
SKT – sudėtinės kontraceptinės tabletės
Daţniausiai (n=14 (63,6 proc.)) ūminis kraujavimas buvo stabdomas skiriant SKT su dienogestu. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp SKT preparato skyrimo daţnio ir kraujavimo pobuţio nebuvo nustatyta (6 lentelė).
6 lentelė. SKT preparato skyrimas pagal kraujavimo pobūdį, n (proc.)
SKT preparatai Ūmus kraujavimas Lėtinis kraujavimas P reikšmė SKT su ciproterono acetatu 3 (13,6) 3 (8,8) 0,570 SKT su dienogestu 14 (63,6) 25(73,5) 0,432 SKT su drosperinonu 1 (4,5) 0 (0) 0,216 SKT su levonorgestreliu 4 (18,2) 5 (15,2) 0,766
SKT – sudėtinės kontraceptinės tabletės
Lėtiniam kraujavimui gydyti daţniausiai (n=73 (57 proc.)) buvo taikomas nehormoninis gydymo būdas, o hormoninis gydymo būdas buvo skirtas 55 (43 proc.) pacientėms su lėtiniu kraujavimu (p<0,01). Progestinais lėtinis kraujavimas buvo gydomas statistiškai reikšmingai daţniau nei ūminis (p<0,01).
12.4. Atsakas į gydymą
Atsakas į gydymą 111 (73 proc.) pacienčių buvo geras – nenormalūs kraujavimai nepasikartojo. Iš jų hormoninis gydymas buvo skirtas 65 (83,3 proc.) paauglėms. Geras atsakas į gydymą pasireiškė statistiškai reikšmingai daţniau pacientėms, gydytoms hormoniniais medikamentais, nei skyrus nehormoninį gydymo būdą (n=46 (62,2 proc.)) (p<0,01) (7 lentelė). Likusioms 41 (27 proc.) pacientėms taikytas gydymas buvo neveiksmingas – iš jų hormoninis gydymo būdas taikytas 13 (16,7 proc.) pacienčių, nehormoninis – 28 (37,8 proc.) tiriamosioms (7 lentelė).
7 lentelė. Atsakas į gydymą taikant skirtingą gydymo būdą, n=152 (proc.)
Atsakas į gydymą Hormoninis gydymas Nehormoninis gydymas P reikšmė Kraujavimas nepasikartojo 65 (83,3) 46 (62,2 )
<0,01
26 Blogas atsakas į gydymą 29 (19,1 proc.) paauglėms pasireiškė kaip išlikęs gausus kraujavimas, 11 (7,2 proc.) mergaičių pasireiškė nereguliarūs kraujavimai ir 1 (0,7 proc.) pacientei po gydymo kurso nenormalūs kraujavimai atsinaujino. Statistinis reikšmingumas tarp blogo atsako į gydymą pobūdţio ir pacienčių amţiaus grupių nebuvo rastas (p=0,671).
Lyginant kraujavimo pasikartojimo daţnį skirtingose pacienčių amţiaus grupėse, statistinio reikšmingumo nustatyta nebuvo (8 lentelė), tačiau skirtingose amţiaus grupėse skyrėsi kraujavimo pasikartojimo pasireiškimo daţnis priklausomai nuo pasirinkto gydymo būdo. Hormoninis gydymo būdas buvo efektyvesnis vyresnių pacienčių amţiaus grupėje (p<0,01), o jaunesnio amţiaus paauglių grupėje reikšmingo skirtumo tarp paskirto gydymo būdo ir kraujavimų pasikartojimo daţnio nebuvo nustatyta (8 lentelė).
8 lentelė. Atsakas į gydymą taikant skirtingą gydymo būdą, n=152 (proc.)
Atsakas į gydymą Amţiaus grupė Hormoninis gydymas Nehormoninis
gydymas P reikšmė Iš viso
Kraujavimas nepasikartojo I 21 (84) 24 (72,7) 0,308 0,320 45 (77,6) 111 (73) II 44 (83) 22 (53,7) <0,01 66 (70,2) Kraujavimas pasikartojo I 4 (16) 9 (27,3) 0,308 0,320 13 (22,4) 41 (27) II 9 (17) 19 (46,3) <0,01 28 (29,8)
I grupė – pacientės 11-14 metų amžiaus, II grupė – pacientės 15 – 17 metų amžiaus.
Blogo atsako į gydymą pasireiškimo daţniui įtakos neturėjo, koks hormoninis preparatas – SKT (n=7 (12,7 proc.)) ar progestinai (n=6 (26,1 proc.) buvo paskirtas (p=0,149). Iš pacienčių, kurioms kraujavimas pasikartojo, daţniausia (n=28 (68,3 proc.)) kraujavimų prieţastis buvo brendimo sąlygoti anovuliaciniai ciklai. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp kraujavimo pasikartojimo daţnio ir nenormalių kraujavimų prieţasties bei diagnozės nebuvo nustatyta (p=0,688).
Pakartotinai dėl kraujavimų atsinaujinimo kreipėsi 37 (28,9 proc.) pacientės, kurių kraujavimas buvo lėtinis. Iš jų 4 (10,8 proc.) buvo gydytos SKT, 6 (16,2 proc.) progesteronu ir 27 (72,3 proc.) nehormoniniais preparatais. Iš pacienčių, kurioms kraujavimas pasikartojo po ūmaus kraujavimo gydymo (n=4 ( 16,7 proc.)), 3 paauglės buvo gydyos SKT (n=3, 75 proc.) ir 1 (25 proc.) pacientei buvo skirtas progesteronas. Statistiškai reikšmingo ryšio tarp atsako į gydymą ir gydyto kraujavimo pobūdţio (ūmus ar lėtinis) nebuvo nustatyta (p= 0,215).
27
12.5. Gydymo koregavimas
Gydymas buvo koreguotas 41 (27 proc.) tiriamajai. Daţniausiai – 34 pacientėms (82,9 proc.) – gydymo keitimui skirtas hormoninis gydymo būdas (p<0,01) (11 lentelė). Iš pacienčių, gydytų SKT preparatais, 6 (85,7 proc.) jie pakeisti į kitus SKT preparatus. Daţiausiai (n=4 (66,6 proc.) SKT su levonorgestreliu keistas į SKT su dienogestu (p=0,210).
Vidutinis laikotarpis nuo gydymo pradţios iki jo keitimo buvo 4,9 ± 5,14 mėnesiai, vyresnių mergaičių grupėje – 4,8 ± 5,0 mėnesiai, o jaunesnių – 5,31 ± 5,71 mėnesiai (p=0,751). Laikotarpis nuo paskirto gydymo iki jo keitimo I amţiaus grupėje varijavo nuo 1 iki 20 mėnesių, o vyresnių – nuo 1 iki 24 mėnesių. Daţniausiai – 11 pacienčių (26,8 proc.) – gydymas koreguotas praėjus 3 mėnesiams nuo anksčiau taikyto gydymo (I grupėje 4 (30,8 proc.) pacientėms, II – 7 (25 proc.) pacientėms) (p=0,590).
11 lentelė. Gydymo koregavimas, n=41 (proc.)
Pradinis gydymas
Keitimo būdas
Hormoninis gydymas Nehormoninis gydymas
Iš viso:
P reikšm
ė SKT Progestinai NVNU Maisto
papildai Hormoninis SKT 6 (85,7) 5(83,3) 9 (75) 11 31 (75,6) 34 (82,9) <0,01 Progestinai 1 (14,3) 0 (0) 1 (8,3) 1 3 (7,3) NVNU 0 (0) 0 (0) (0) 3 3 (7,3) <0,01
Didinta NVNU dozė - - 3 (24,9) - 3 (7,3) <0,01
TXA 0 (0) 1 (16,7) 0 (0) 0 (0) 1 (2,5) <0,01
SKT – sudėtinės kontraceptinės tabletės, NVNU – nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo, TXA – traneksamo rūgštis.
28
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Lyginant su ankstesniais dešimtmečiais, šiandien lytinis brendimas prasideda jaunesniame amţiuje, o mėnesinių pradţia 10 metų amţiuje yra laikoma norma. Vis tik vidutinis pirmųjų mėnesinių amţius išsivysčiusiose šalyse išlieka toks pat – nuo 12 iki 13 metų, o menarchės amţiui įtakos turi socialinės ir ekonominės sąlygos [43]. Pogumburio hipofizės kiaušidţių ašis subręsta ir MC tampa ovuliaciniai bei reguliarūs praėjus nuo pusės iki trijų metų nuo menarchės [7]. Šią fiziologinę raidą patvirtinome ir savo tyrimu: vidutinis menarchės amţius buvo 12,5 ±1,2 metai, o vyresnių pacienčių grupėje reguliarus MC diagnozuotas reikšmingai daţniau.
Mėnesinių ciklas yra normalus, kai mėnesinės vyksta kas 21 – 45 dienas, o vidutinė kraujavimo trukmė yra nuo 4,9 iki 5,4 dienų [43]. Nepaisant mūsų iškelto tikslo analizuoti nenormalius kraujavimus iš gimdos, mėnesinių ciklo nukrypimų nuo normos beveik negavome (MC svyravo nuo 20 iki 41 dienos), tačiau menstruacinis kraujavimas buvo ilgesnis ir vidutiniškai tęsėsi 6,2 ± 1,5 dienas. Jei diagnozuojami nenormalūs kraujavimai iš gimdos, vienai iš penkių ar vienai iš trijų pacienčių kartu diagnozuojama ir anemija [18 – 20]. Mūsų tyrimo duomenimis, anemiją diagnozavome ketvirtadaliui tiriamųjų (25,7 proc.), visos jos buvo gydytos geleţies preparatais pagal rekomendacijas.
Anovuliaciniai ciklai yra pagrindinė nenormalių kraujavimų iš gimdos prieţastis paauglėms, 90 proc. jų būna fiziologiniai, sąlygoti brendimo [1, 44]. Anovuliacinius ciklus diagnozavome 135 (88,8 proc.) pacientėms, iš jų 100 (65,8 proc.) jie buvo fiziologiniai, sąlygoti brendimo. Gausaus menstruacinio kraujavimo diagnozė buvo patvirtinta 87 (57,3 proc.) tiriamosioms. Antra pagal daţnumą (iki 36 proc.) nenormalių kraujavimų prieţastis yra įvairios koagulopatijos [8, 11, 15], tačiau mūsų tyrime tokių pacienčių buvo tik 2 (1,3 proc.).
Beveik 30 proc. mergaičių nereguliarus MC yra sąlygojamas PKS [26, 45]. Nenormalus kraujavimas iš gimdos dėl PKS bei hiperandrogenemijos (dar nediagnozavus PKS) buvo diagnozuotas 35 (23 proc.) mūsų pacientėms, reikšmingai daţniau vyresnių mergaičių amţiaus grupėje. Paauglėms PKS diagnostika ne visada yra lengva, o šią diagnozę patvirtinti nereikia skubėti. Nereguliarus MC, saikus hirsutizmas ir aknė gali būti fiziologiniai brendimo poţymiai, todėl PKS diagnozė turėtų būti patvirtinama ne anksčiau nei praėjus keleriems metams po menarchės [46, 47].
Diagnozavus hipotiroidizmą, nereguliarūs MC bei gausūs kraujavimai galimi 50 – 80 proc. tokių pacienčių [26, 43]. Mūsų tyrime autoimuninis tiroiditas buvo diagnozuotas 2 (1,3 proc.) pacientėms, abiems joms buvo diagnozuotos gausios ir daţnos mėnesinės su nereguliariu ciklu (N92.6). Struktūrinės prieţastys tarp paauglių – ypač retos (iki 1,3 proc.) [16], jų savo tyrimu nenustatėme nei vienos. Nenormalius kraujavimus iš gimdos gali sukelti ir pogumburio disfunkcija, susijusi su nutukimu ar per maţu kūno svoriu [43]. Nustatėme, jog per didelį svorį (KMI ≥85%₀) turėjo 18 (11,8 proc.) pacienčių, o vienos (0,7 proc.) pacientės svoris buvo per maţas (KMI <5 %₀).
29 Tyrimų duomenimis, nenormalių kraujavimų iš gimdos diagnozė paauglėms nustatoma praėjus vidutiniškai 2 metams nuo menarchės [8]. Mūsų tyrimo duomenys neprieštaravo šiam teiginiui, kadangi vidutinis laikotarpis nuo menarchės iki nenormalių kraujavimų iš gimdos diagnozavimo buvo 25,1 ± 14,7 mėnesiai.
Remiantis ACOG rekomendacijomis, medikamentinis gydymas yra pirmaeilis nenormaliems kraujavimams iš gimdos gydyti [5]. Medikamentinis gydymas, atitinkantis ACOG rekomendacijas, buvo skirtas 118 (77,7 proc.) mūsų tiriamųjų. Nemedikamentinis (svorio korekcija ir MC stebėjimas) gydymas skirtas 7 (4,6 proc.) pacientėms, daţniau – jaunesnio amţiaus paauglių grupėje. Manome, jog jaunesnėms pacientėms nemedikamentinės priemonės skirtos tikintis, kad praėjus keleriems metams po menarchės, MC susireguliuos savaime, nes pirmus 2 – 3 metus po menarchės dauguma paauglių MC yra nereguliarūs [48]. Kita vertus, gausus menstruacinis kraujavimas vis dar nepakankamai rimtai vertinamas ir gydomas. Trys ketvirtadaliai moterų, besiskundţiančių gausiu menstruaciniu kraujavimu, specialistų konsultacijai nusiunčiamos tik po vienerių metų nuo nenormalaus kraujavimo iš gimdos simptomų pradţios, o trečdalis tiriamųjų pirminės sveikatos prieţiūros sistemos grandyje negauna jokio gydymo [49].
78 (51,3 proc.) tiriamosioms buvo skirtas hormoninis gydymo būdas. Jis buvo skirtas reikšmingai daţniau vyresnių pacienčių grupėje nei jaunesnių. SKT buvo paskirtos didţiajai daliai hormonais gydytų mergaičių (55 (70,5 proc.)), 23 (29,5 proc.) tiriamosios gydytos progestinų preparatais. Duomenų, ar progestinai skirti dėl to, jog pacientės negalėjo vartoti SKT, ar dėl kitų prieţasčių, neturime.
Anovuliaciniams kraujavimams gydyti reikšmingai daţniau skirtos SKT su LNG. SKT su LNG pasiţymi stipriu androgeniniu poveikiu ir yra pirmo pasirinkimo SKT kraujavimams maţinti ir MC reguliuoti [6, 15]. Diagnozavus PKS ir hiperandrogeniją, reikšmingai daţniau skirtos SKT su ciproterono acetatu. Ciproterono acetatas pasiţymi stipriu antiandrogeniniu poveikiu, todėl yra tinkamas gydyti PKS ir hiperandrogenemiją. Vis tik SKT su dienogestu buvo skirtos daţniausiai (39 (69,6 proc.) pacientės). Lietuvoje SKT su estradiolio valeratu ir dienogestu registruotos kaip vienintelis SKT preparatas nenormalaus kraujavimo iš gimdos gydymui [29]. Remiantis atsitiktinių imčių tyrimais, šis preparatas efektyviai (iki 88 proc.) sumaţina netenkamo kraujo kiekį mėnesinių metu [50], tačiau nėra atlikta pakankamai tyrimų įrodančių, kad SKT su estradiolio valeratu ir dienogestu efektyviau sumaţina nenormalų kraujavimą, lyginant su kitos sudėties SKT.
Nehormoninis medikamentinis gydymo būdas taikytas 67 (44,1 proc.) paauglėms, iš jų daţniausiai (38 (56,7 proc.) pacientėms) skirti NVNU. NVNU sumaţina kraujavimo gausumą nuo 10 iki 52 proc. ir yra rekomenduojami negausiam ar vidutinio gausumo nenormaliam kraujavimui gydyti, tačiau jų efektyvumas yra maţesnis nei SKT [6]. Traneksamo rūgštis rekomenduojama tiek ūmaus, tiek lėtinio kraujavimo gydymui [15], tačiau mūsų tyrimo duomenimis, šiuo preparatu gydyta tik 1 (1,5
30 proc.) paauglė. Nors TXA yra efektyvesnė uţ NVNU [48, 51] ir kai kurių tyrimų duomenimis taip pat efektyviai maţina kraujavimo gausumą ir gerina gyvenimo kokybę kaip ir SKT [38, 39], tačiau Lietuvoje šis medikamentas paauglių nenormaliems kraujavimams iš gimdos gydyti yra nepopuliarus ir daţniau naudojamas kartu su SKT, esant ūmiam kraujavimui iš gimdos.
27 (40,1 proc.) pacientės gydytos nehormoninais metodais: ţoliniai vaistiniai preparatai skirti 11 (16,2 proc.), o maisto papildai – 16 (23,9 proc.) paauglių. Mokslo įrodymų, atliekant didelės imties atsitiktinių imčių dvigubai aklus tyrimus, patvirtinančius šių metodų efektyvumą, gydant nenormalius kraujavimus iš gimdos, šiuo metu nėra.
Nustatėme, kad visos pacientės, kurioms pasireiškė ūmus kraujavimas (n=23, (100 proc.)), gydytos hormoniniu būdu. Beveik visoms (n=22, (95,7 proc.)) buvo skirtas gydymas SKT didelėmis dozėmis, jas palaipsniui maţinant, ir tik 1 (4,3 proc.) pacientei skirti progestinai. Toks ūmaus kraujavimo stabdymo būdas yra pirmo pasirinkimo ir naudojamas daţniausiai, o jo efektyvumas siekia iki 88 proc. [6, 52].
Lėtiniam nenormaliam kraujavimui gydyti reikšmingai daţniau buvo pasirinkti nehormoniniai gydymo būdai, lyginant su hormoniniu, atitinkamai n=73 (57 proc.) ir n=55 (43 proc.). Remiantis 2014 m. AAP išleistomis rekomendacijomis, ilgalaikei kraujavimų kontrolei pirmo pasirinkimo gydymas yra IUS su LNG [32], tačiau mūsų tyrimo duomenimis, IUS su LNG nebuvo skirta nei vienai pacientei. Nors Lietuvoje ši intrauterinė sistema rekomenduojama nenormalių kraujavimų iš gimdos gydymui reprodukcinio amţiaus moterims [29], tačiau pauglėms toks nenormalių kraujavimų iš gimdos gydymo būdas nėra populiarus ir skiriamas. IUS su LNG galėtų būti pirmo pasirinkimo gydymo metodas lytiškai aktyvioms paauglėms. Šis gydymo būdas skirtingo amţiaus paauglėms skirtingose šalyse pasirenkamas nevienodai, tačiau IUS su LNG tarp 15 – 19 metų paauglių ir vyresnio reprodukcinio amţiaus moterų pasaulyje sparčiai populiarėja [53]. Lietuvos sveikatos apsaugos ministerijai aktyviai bendradarbiaujant su Lietuvos akušerių ginekologų draugija, 2020 m. balandţio 3 d. IUS su LNG buvo įtraukta į kompensuojamų vaistų sąrašą kaip kontraceptinė priemonė 15 – 20 metų amţiaus merginoms [54], tačiau galutinis sprendimas iki šiol dar nėra priimtas.
Nustatėme, kad geras atsakas į gydymą buvo reikšmingai daţniau pasiekiamas skiriant hormoninį gydymo būdą, lyginant su nehormoniniu. Kraujavimai reikšmingai daţniau kartojosi nehormoniniais gydymo metodais gydytoms paauglėms, atitinkamai 28 (37,8 proc.) ir 13 (16,7 proc.) (p<0,01). Savo tyrimu patvirtinome hormoninio gydymo efektyvumą.
Esant blogam atsakui į gydymą (n=41 (27 proc.)), 11 pacienčių (26,8 proc.) gydymas buvo koreguotas praėjus 3 mėnesiams nuo anksčiau skirto gydymo. Kitoms pacientėms (30 (73,2 proc.)) gydymas koreguotas praėjus ilgesniam laiko tarpui. Vidutinis laikotarpis nuo anksčiau taikyto gydymo iki jo koregavimo buvo 4,9 ± 5,14 mėnesiai ir amţiaus grupėse reikšmingai nesiskyrė. Tyrimų duomenimis, jei po tris mėnesius taikyto hormoninio gydymo gausus kraujavimas nesuvaldomas ar jis
31 pacientėms atsinaujina pabaigus gydymo kursą, mergaites reikėtų papildomai tirti dėl kitų galimų pogumburio hipofizės kiaušidţių ašies problemų, įskaitant PKS ar struktūrinių prieţasčių. Jei paauglėms nenormalūs kraujavimai neišgydomi 2 – 3 metus, joms rekomenduojama atlikti endometriumo biopsiją [39].
Apibendrinant, didţioji dalis LSMU KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje bei Vaikų ligų klinikoje dėl nenormalių kraujavimų iš gimdos diagnozuotų ir gydytų paauglių buvo gydytos pagal pasaulines rekomendacijas – medikamentiniu būdu stabdytas kraujavimas, reguliuotas MC cikliškumas, anemizacija gydyta paskiriant geleţies preparatus. Nors nenormaliems kraujavimams iš gimdos gydyti galima taikyti įvairias efektyvias tiek hormonines, tiek nehormonines priemones, mūsų tyrimo duomenimis paauglėms daţniausiai buvo taikytas hormoninis gydymas SKT. Savo tyrimu patvirtinome šio gydymo efektyvumą tiek skiriant jį pirmą kartą, tiek koreguojant gydymą vėliau.
Darbo trūkumas – duomenys vertinti retropsektyviai, analizuojant medicininės dokumentacijos duomenis. Siekiant geriau išsiaiškinti paauglių nenormalių kraujavimo iš gimdos diagnostikos ir gydymo ypatybes, didesnės reikšmės turėtų didesnės imties perspektyvusis tyrimas.
32
14. IŠVADOS
1. Nenormalaus kraujavimo iš gimdos diagnozė daţniausiai nustatyta 15 metų pacientėms. Vidutinis laikotarpis nuo menarchės iki diagnozės nustatymo buvo 25,1 ± 14,7 mėnesiai. 2. Daţniausia paauglių nenormalių kraujavimų prieţastis buvo ovuliacinės funkcjos sutrikimas.
Dviems trečdaliams – dėl brendimo sąlygotų anovuliacinių menstruacinių ciklų, likusioms – dėl hiperandrogenizmo su arba be diagnozuoto policistinių kiaušidţių sindromo.
3. Didţioji dalis pacienčių gydyta hormoniniais metodais, daţniau – vyresniojo amţiaus grupėje. Hormoninis gydymo metodas pasirinktas visoms pacientėms, kurioms pasireiškė ūmus kraujavimas.
4. Skiriant nehormoninius gydymo metodus, kraujavimas iš gimdos pasikartojo reikšmingai daţniau.
33
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Elmaoğulları S, Aycan Z. Abnormal Uterine Bleeding In Adolescents. Journal of Clinical Research in Pediatric Endocrinology. 2018;10(3):191-197.
2. Nur Azurah A, Sanci L, Moore E, Grover S. The Quality of Life of Adolescents with Menstrual Problems. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2013;26(2):102-108.
3. Munro M, Critchley H, Broder M, Fraser I. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2011;113(1):3-13.
4. Deligeoroglou E, Karountzos V. Abnormal Uterine Bleeding including coagulopathies and other menstrual disorders. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2018;48:51-61 5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Management of acute abnormal uterine
bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. ACOG Committee Opinion No. 557. Obstetrics & Gynecology. 2013;121(4):891-896.
6. Bennett A, Gray S. What to do when she’s bleeding through. Current Opinion in Pediatrics. 2014;26(4):413-419.
7. Hernandez A, Dietrich J. Abnormal Uterine Bleeding in the Adolescent. Obstetrics & Gynecology. 2020;135(3):615-621.
8. Matthews M. Abnormal Uterine Bleeding in Reproductive-aged Women. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2015;42(1):103-115.
9. Whitaker L, Critchley H. Abnormal uterine bleeding. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2016;34:54-65.
10. Cheong Y, Cameron I, Critchley H. Abnormal uterine bleeding. British Medical Bulletin. 2017;123(1):103-114.
11. Mullins T, Miller R, Mullins E. Evaluation and Management of Adolescents with Abnormal Uterine Bleeding. Pediatric Annals. 2015;44(9):e218-e222.
12. The National Institute for Health and Clinical Excellence. Quality Management in Health Care. 2007;16(3):293-296.
13. Reed, B. G., Carr, B. R. The normal menstrual cycle and the control of ovulation. In Endotext 2018. [Elektroninis išteklius] [ţiūrėta 2020 m. balandţio mėn.]. Prieiga per internetą: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279054/
14. Haamid F, Sass A, Dietrich J. Heavy Menstrual Bleeding in Adolescents. Journal of Pediatric and Adolescent Gynecology. 2017;30(3):335-340.
15. Screening and Management of Bleeding Disorders in Adolescents With Heavy Menstrual Bleeding. Obstetrics & Gynecology. 2019;134(3):e71-e83.
