1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
Atokieji rezultatai po gimdos kaklelio displazijos gydymo taikant
lazerio vaporizacijos procedūrą
Magistrinis darbas
Darbo autorius: Justina Linauskaitė, Medicinos fakultetas, 6 kursas, 8 grupė Mokslinio darbo vadovas: Prof. dr. Daiva Vaitkienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
5. SANTRUPOS ... 6
6. SĄVOKOS ... 7
7. ĮVADAS ... 8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9
9. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10 9.1 Epidemiologija ... 10 9.2 Gydymas ... 11 9.3 Procedūros apibūdinimas ... 14 9.4 Procedūros efektyvumas ... 14 10. TYRIMO METODIKA ... 18 11. REZULTATAI ... 19 11.1 Grupės apibūdinimas ... 19 11.2 Gydymo rezultatai ... 21 12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24 13. IŠVADOS ... 25 14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 26 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 27
3
1. SANTRAUKA
„Atokieji rezultatai po gimdos kaklelio displazijos gydymo taikant lazerio vaporizacijos procedūrą“ Justina Linauskaitė.
Šio darbo tikslas – įvertinti pacienčių, 2011 – 2016 metais gydytų LSMU KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje dėl gimdos kaklelio displazijos naudojant lazerio vaporizacijos procedūrą, atokiuosius gydymo rezultatus. Darbo uždaviniai: išanalizavus tiriamųjų medicininę dokumentaciją, aprašyti gydymo atokiuosius rezultatus, palyginti juos su užsienio šalių gydymo rezultatais. Metodika: atlikta retrospektyvinė medicininės dokumentacijos analizė. Tyrimui pacientės atrinktos naudojantis LSMU KK „Akušerijos ir ginekologijos klinikos“ registro sistema bei integruota ligoninės informacine sistema Sorian medSuite“. LSMU KK „Akušerijos ir ginekologijos klinikoje“ 2011 sausio mėn. – 2016 gruodžio mėn. periodu buvo atliktos 103 lazerio vaporizacijos procedūros: dėl CIN ir didelės rizikos ŽPV procedūra atlikta 77 moterims (74,8 %), likusioms 26 moterims (25,2 %) procedūra atlikta dėl kt. priežasčių. Į tyrimą įtrauktos pacientės, kurios dėl gimdos kaklelio displazijos buvo gydytos lazerio vaporizacijos būdu ir po gydymo bent kartą apsilankė LSMU KK MK pakartotinai apžiūrai. Literatūra analizei atrinkta naudojantis Medline paieškos sistema. Atrinkti straipsniai nuo 2006 metų. Paieška atlikta naudojant raktinius žodžius: Laser vaporization, cervical, CIN. Pagal raktinius žodžius rasta 16 pilnų straipsnių. Duomenų statistinė analizė atlikta Microsoft Excel ir SPSS 23.0 versijos programomis. Tyrimo dalyviai: 31 moteris nuo 2011 metų sausio mėnesio iki 2016 metų gruodžio mėnesio LSMU KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje gydyta dėl gimdos kaklelio displazijos lazerio vaporizacijos būdu. Rezultatai: po procedūros moterys į LSMU KK MK konsultacijai kreipėsi po 0,5-2 metų. 3 moterimis (9,7 %) dėl progresuojančios pokyčių gimdos kaklelyje, išliekančių biopsinių pakitimų, aukštos rizikos ŽPV persistavimo po gydymo lazerio vaporizacija atlikta diatermokonizacija. Šie atvejai laikyti gydymo nesėkme. Egzistuoja statistiškai reikšmingas ryšys tarp po lazerio vaporizacijos paimto citologinio mėginio išvados ir ligos persistavimo (P<0,05). Išvados: šio tyrimo duomenimis lazerio vaporizacijos procedūros efektyvumas 90,3 %. Jis atitinka ir kitų valstybių tyrimuose aprašomą procedūros efektyvumą, kuris siekia 86,7 – 99,4 %. 3 moterimis (9,7 %) dėl progresuojančių pokyčių gimdos kaklelyje išliekančių biopsinių pakitimų, aukštos rizikos ŽPV persistavimo po gydymo lazerio vaporizacija taikyta diatermokonizacija. Šios moterys laikytos kaip gydymo nesėkmė.
4
2. SUMMARY
‘Long – term results after cervical dysplasia treatment using laser vaporization procedure’ Justina Linauskaitė.
The goal is to analyze long-term results after laser vaporization procedure performed for women treated in LUHS Kaunas’ Clinics Obstetrics and Genecology center. Objectives of the study: analyze long-term results after the procedure and compare it to the international results. Methods. The retrospective medical documentation analysis was performed. Patients for the study were selected using ‘Obstetrics and Gynecology clinic’s’ register system and integrated hospital’s informational system Sorian medSuite. During the period of 2011 – 2016 103 laser vaporization procedures were performed: 77 because of high risk HPV persistence and cervical dysplasia, 26 because of other reasons. Only with cervical dysplasia diagnosis and long period follow-up women were selected for the study. The articles for the scientific literature analysis were selected from the ‘Medline’ National Library of Medicine. The articles chosen from 2006 years. Key words used during the selection process included: laser vaporization, cervical, CIN. Based on the keywords a total of 16 full articles were found, 9 abstracts. Patients The statistical analysis was performed using Microsoft Excel and SPSS 23.0. The sample for this study consisted of 31 women who have undertaken laser vaporization in the ‘Obstetrics and Gynecology center’ during the period of January 2011– December 2016. The results were: women were consulted in the “Obstetric’s and Gynecology clinics’ during the period of 0,5 – 2 years after the procedure. 3 women due to progressive cervical changes were operated. There is statistically significant connection between Pap test taken after laser vaporization and disease progression. Conclusions: based on international articles the effectiveness of laser vaporization was determined to be 86,7% – 99,4 %. The analysis of the study sample demonstrated that the effectiveness of this procedure in Kaunas’ Clinics was at 90,3 %.
5
3.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.
4.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
5. SANTRUPOS
ASCCP - Amerikos kolposkopijos ir gimdos kaklelio patologijos draugija
ASCUS – citologinio tyrimo metu rastos nenustatytos reikšmės plokščiojo epitelio ląstelės CIN – gimdos kaklelio intraepitelinė neoplazija
DNR – dezoksiribonukleininė rūgštis
EORTC – Europos vėžio tyrimų ir gydymo organizacija HSIL – žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos
KK – Kauno klinikos
LEEP – kilpele atliekama elektrochirurginė gimdos kaklelio audinių šalinimo procedūra LSIL – nežymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai
LSMU – Lietuvos Sveikatos Mokslų Universitetas PAP testas – Papanicolaou testas
QOL – gyvenimo kokybės indeksas UG – ultragarsas
7
6. SĄVOKOS
CIN I: gimdos kaklelio intraepitelinė neoplazija; mažiausia rizikos grupė, nedidelė displazija ar nenormalus ląstelių augimas, apimantis tik epitelinio sluoksnio pamatinį trečdalį. Dažniausiai pažeidimą lemia ŽPV, kuris gali būti panaikintas imuninės sistemos (dažnai tai užtrunka iki kelių metų).
CIN II: gimdos kaklelio intraepitelinė neoplazija; vidutinė displazija, apimantis du trečdalius epitelinio sluoksnio.
CIN III: gimdos kaklelio intaepitelinė neoplazija; didelio laipsnio displazija, išplitusi daugiau kaip per du trečdalius epitelio, gali apimti ir visą epitelio storį. Dažnai pažeidimas įvardijamas kaip gimdos kaklelio carcinoma in situ.
ASCUS:citologinio tyrimo metu rastos nenustatytos reikšmės plokščiojo epitelio ląstelės LSIL: nežymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai
8
7. ĮVADAS
Gimdos kaklelio intraepitelinė neoplazija (CIN), dar žinoma kaip kaklelio displazija ar kaklelio intersticiumo neoplazija, - tai gimdos kaklelio paviršinių epitelinių ląstelių potencialiai ikivėžinė transformacija ir displazija. [1]
Tai nėra vėžinė būklė ir ją įprastai pavyksta išgydyti. Dauguma CIN atvejų lieka stabilūs ar yra pašalinami moters imuninės sistemos be jokios papildomos intervencijos. Tačiau nedidelė dalis negydomų atvejų progresuoja į gimdos kalelio vėžį (dažniausiai epitelinių ląstelių karcinomą). [2]
Gimdos kaklelio intraepitelinė neoplazija gali būti gydoma priklausomai nuo pokyčių gimdos kaklelyje lokalizacijos ir displazijos laipsnio. Gali būti naudojami mažai invazyvūs metodai, nereikalaujantys stacionarizavimo. Kartais gali būti reikalinga bendroji anestezija, ypač tais atvejais, kai gimdos kaklelio displazija yra yra plati buvo nesėkmingas ankstesnis ambulatorinis gydymas. Operacija gali būti atlikta skalpeliu, krioterapija, lazeriu ar panaudojant kilpelę. Atliktose apžvalgose teigiama, kad nėra pakankamai įrodymų, jog kažkuris metodas yra efektyviausias. Lietuvoje nėra atlikta nei vieno tyrimo lyginančio šių metodų efektyvumą ar aprašančio lazerio vaporizacijos efektyvumą.
Šiame darbe bus analizuojama, ar LSMU KK „Akušerijos ir ginekologijos klinikoje“ taikoma lazerio vaporizacijos procedūra atitinka tarptautinius algoritmus bei šio gydymo efektyvumas lyginamas su kitų valstybių atliktais tyrimais. Kadangi Lietuvoje nėra atlikto nei vieno tyrimo, analizuojančio lazerio vaporizacijos, naudojamos gydant gimdos kaklelio intraepitelines displazijas, efektyvumą, nuspręsta atlikti tyrimą, analizuojantį šios procedūros efektyvumą LSMU KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje, taigi šio darbo tikslas ir uždaviniai: išanalizuoti, kokia informacija apie lazerio vaporizacijos efektyvumą yra pateikiama tarptautinėje literatūroje, atlikti tyrimą LSMU KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje ir šio tyrimo rezultatus palyginti su tarptautine praktika.
9
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Šio darbo tikslas:
Ištirti pacienčių, 2011 – 2016 metais LSMU KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje gydytų dėl gimdos kaklelio displazijos naudojant lazerio vaporizacijos procedūrą, atokiuosius gydymo rezultatus
Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti Lietuvos ir pasaulinę literatūrą, analizuojančią lazerio vaporizacijos procedūrą, taikomą gydyti gimdos kaklelio displaziją.
2. Išanalizuoti gimdos kaklelio displazijos diagnostikos ir gydymo algoritmus. 3. Išanalizuoti ambulatorines korteles moterų, kurioms LSMU KK „Akušerijos ir ginekologijos klinikoje“ 2011-2016 metais buvo taikyta lazerio vaporizacijos procedūra dėl gimdos kaklelio displazijos, įvertinti atokiuosius gydymo rezultatusi bei jų korealiaciją su kitų valstybių pateiktais rezultatais.
10
9. LITERATŪROS APŽVALGA
Pagrindinė CIN priežastis – lėtinė, lytinių santykių metu perduodama žmogaus papilomos viruso (ŽPV) infekcija (ypač didelės rizikos ŽPV 16 ir 18 tipai). ŽPV įgijimas dažnesnis iškart po lytinio gyvenimo pradžios. Nustatyta, kad trukmė nuo pirmų lytinių santykių iki ŽPV infekcijos nustatymo yra nuo 3 savaičių iki 60 mėnesių (mediana – 2,6 mėnesio). Daugiau nei 30 % moterų per 24 mėnesius nuo savo pirmųjų lytinių santykių tampa didelės rizikos ŽPV nešiotojomis [43]. Jaunų moterų tarpe ŽPV infekcija dažniausiai yra laikina ir natūralus organizmo imuninis atsakas sunaikina gimdos kaklelio pakitimus. Seksualiai aktyvioms moterims iki 30 metų ŽPV pasitaiko žymiai dažniau nei vyresnėms kaip 30 metų moterims. Būtent didelės rizikos ŽPV nebuvimas yra vienas iš lazerio vaporizacijos procedūros efektyvumo kriterijų [3].
Pagrindiniai rizikos faktoriai, lemiantys CIN : ŽPV 16, 18, 31, 33 tipo infekcija, imunodeficitas, gimdymas iki 17 metų, nesubalansuota mityba, didelis skaičius seksualinių partnerių, prezervatyvų nenaudojimas ir cigarečių rūkymas [1].
9.1 Epidemiologija
250 tūkst. – 1 mln. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) moterų kasmet diagnozuojama CIN. Moterims CIN gali išsivystyti bet kuriuo amžiaus tarpsniu, tačiau dažniausiai pasitaiko 25-35 metais [1]. CIN yra ikivėžinė gimdos kaklelio būklė. Lietuvoje gimdos kaklelio vėžys moterų tarpe užima trečią - ketvirtą vietą moterų onkologinių susirgimų tarpe [4]. Kasdien Lietuvoje per vieną darbo dieną nuo gimdos kaklelio vėžio miršta viena moteris. Per metus Lietuvoje diagnozuojama daugiau kaip 500 naujų gimdos kaklelio vėžio atvejų. Vilniaus universiteto Onkologijos instituto duomenimis, 2010 metais užregistruoti 462 mirties nuo gimdos kaklelio vėžio atvejai. 2011 metais dėl šios ligos mirė 213 moterų. Palyginti su mirtingumu Europoje, Lietuva gerokai lenkia kitas valstybes. Eurostat duomenimis, 2009 metais Europos sąjungos šalyse mirštamumas nuo gimdos kaklelio vėžio buvo vidutiniškai 3,3 atvejai/100 000 gyventojų, o Lietuva pagal šį rodiklį buvo antra (9 atvejų/100 000 gyventojų). Pagal šį rodiklį tik Rumunija, kur mirštamumas nuo gimdos kaklelio vėžio siekė 13,4 atvejų/100 000 gyventojų, lenkia Lietuvą [5].
11
9.2 Gydymas
Gimdos kaklelio intraepitelinė neoplazija gali būti gydoma priklausomai nuo pokyčių gimdos kaklelyje lokalizacijos ir displazijos laipsnio. Gali būti naudojami mažai invazyvūs metodai, nereikalaujantys stacionarizavimo. Kartais gali būti reikalinga bendroji anestezija, ypač tais atvejais, kai gimdos kaklelio displazija yra plati, tikimasi invazyvių pokyčių ar buvo nesėkmingas ankstesnis ambulatorinis gydymas. Operacija gali būti atlikta skalpeliu, krioterapija, lazeriu ar panaudojant kilpelę. Atliktos apžvalgos teigia, kad nėra pakankamai įrodymų, jog kažkuris metodas yra efektyviausias [6].
CIN I gydymas nerekomenduotinas, jei displazija trunka mažiau negu 2 metus [7]. Dažniausiai per 12 mėnesiu nuo CIN I diagnozavimo imuninė sistema sunaikina infekciją. 70 % negydytų CIN I atvejų regresuoja per 1 metus, 90 % – per 2 metus [8]. CIN II atveju rekomenduojamas sekimas. Keletas atliktų ilgalaikių tyrimų iliustravo, kad negydyta CIN II linkusi ne regresuoti, bet persituoti ar progresuoti į carcinomą in situ. 50 % negydytų CIN II regresuoja per 2 metus. 11 % CIN I ir 22 % CIN II progresuoja į gimdos kaklelio carcinomą in situ. 1 % CIN I, 5 % CIN 2, 12 % CIN III progresuoją į invazinį vėžį. [9, 10, 11] Aukštesnių laipsnių CIN gydymas apima neoplastinių ląstelių pašalinimą ar sunaikinimą taikant abliacines ar ekscizines procedūras, priklausomai nuo pakitimų pločio ir laipsnio. Moterys yra tinkamos abliacinei procedūrai, jei yra pilnai matoma visa transformacijos zona, yra atmesta mikroinvazinė ar invazinė liga, citologiniai ir histologiniai rezultatai yra tapatūs. Chirurginis CIN gydymas susijęs su padidėjusia nevaisingumo rizika [12].
Shin JW ir kitų 2008 metais atliktoje metanalizėje teigiama, kad skalpeliu atliekama konizacijos procedūra yra susijusi su reikšmingai didesne perinatalinio mirštamumo, ankstyvo priešlaikinio gimdymo (<32-34 sav.), ypač ankstyvo priešlaikinio gimdymo (<28-30 sav.) rizika [13]. Lazerio abliacijos procedūros atveju priešlaikinio gimdymo rizika buvo 0.61 (95%CI: 0.32–1.14) ar 0.69 (95%CI: 0.28–1.69) kaip teigia atlikta kita metanalizė [14]. Perinatalinių komplikacijų po lazerio vaporizacijos procedūros, tikėtina, pasitaiko mažiau nei po lazerio konizacijos, tačiau trūksta ilgalaikių stebėjimų pakankamai didelėse grupėse [16].
Yra atliktas tik vienas atsitiktinių imčių tyrimas lyginantis lazerio konizacijos ir vaporizacijos atokiuosius rezultatus. 100 pacienčių buvo diagnozuota CIN, pusei jų buvo atlikta lazerio vaporizacijos, o kitai pusei lazerio konizacijos procedūra. Nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo tarp abiejų grupių, beje, tyrime buvo aprašomi tik trumpalaikiai rezultatai [15].
Nėra vieningos nuomonės, kuri procedūra efektyviausia. Visuotinai sutarta, kad intaepitelinės neoplazijos turi būti gydomos konservatyviai, tačiau geriausias būdas tam atlikti iki šiol yra kontraversiškas. Pagal pastaraisiais metais priimtus standartus, tokie eksciziniai metodai kaip kilpele
12
atliekama elektrochirurginė gimdos kaklelio ekscizija (LEEP) ir konizacija tinkam endocervikalinių pažeidimamų gydymui, o abliacinės procedūros turėtų būti atliekamos gydant ektocervikalinius plačius pažeidimus. Dažniausiai aukšto laipsnio CIN gydymui pasirenkami ir eksciziniai metodai, nes dažniausiai po atliktos procedūros paimtų biopsijų yra stebimi mikroinvaziniai pakitimai bei aprašomi atvejai, kai po vietinių destrukcinių procedūrų išsivystė invazyvi liga. Kilpele atliekama elektrochirurginė ekscizija (LEEP), kaip vieno pjūvio metodas, dažniausiai atliekama procedūra išsivysčiusiose šalyse [17, 18, 19]. Tačiau egzistuoja duomenų, kad po šios procedūros kartais pasireiškia funkcinė kaklelio stenozė, kuri yra itin nepageidautina komplikacija vaisingo amžiaus moterims [20]. Kadangi nėra sukurta nusistovėjusių algoritmų, kokią diagnostikos ir gydymo taktiką pasirinkti konkrečiu atveju, 2013 metais Amerikos kolposkopijos ir gimdos kaklelio patologijų draugija (ASCCP) priėmė gaires, nurodančias, kaip stebėti ir gydyti tam tikro laipsnio CIN. (1 - 4 lentelės)
1 pav. Sekimo ir gydymo taktika, kai nėra diagnozuoto pažeidimo arba yra biopsiškai
patvirtinta CIN I
2 pav. Sekimo ir gydymo taktika, kai nenustatytas pažeidimas arba yra biopsiškai nustatyta
CIN I (kai ctologiškai nustatyta nenustatytos kilmės atipinės plokščiojo epitelio ląstelės( ASCUS) ar aukšto laipsnio intraepitelinis pažeidimas ( HSIL)
13
3 pav. Sekimo ir gydymo taktika 21 – 24 metų moterims, kurioms nėra nustatytas pažeidimas ar yra
nustatyto ir biopsiškai patvirtinta CIN I
4 pav. Stebėjimo ir gydymo taktika moterims, kurioms biosiškai patvirtinta CIN II, III
5 pav. Stebėjimo ir gydymo taktika jaunoms moterims, kurioms biopsiškai patvirtinta CIN
II, III, kai galimas stebėjimas ar gydymas, yra atlikta informatyvi kolposkopija. CIN II atvėju rekomenduotinas stebėjimas, CIN III + neinformatyvi kolposkopija – gydymas
14
9.3 Procedūros apibūdinimas
Lazerio vaporizacijos procedūra: lazerio spindulys yra naudojamas suardyti transformacijos zonos audiniui. Audinio destrukcijos zona gali būti kontroliuojama pasirenkant poveikio trukmę. Lazerio spindulys taip pat fotokoaguliuoja kraujuojančias kraujagysles. Lazerio vaporizacijos procedūros sėkmė 95-96% [21, 22, 23]. Lazerio vaporizacijos ir kitų destrukcinių metodų rezultatai yra panašūs, tačiau lazerio vaporizacija leidžia kontroliuoti abliacijos gylį, sukeliant minimalią aplinkinio audinio destrukciją ir greitą poprocedūrinį gijimą [24, 25, 26, 27]. Viena pagrindinių priežasčių, lemiančių lazerio vaporizacijos pasirinkimą – tai, kad ši procedūra yra saugi būsimo pastojimo atžvilgiu, galimas citokolposkopinis ilgalaikis stebėjimas, ambulatorinė procedūra ir mažesnė procedūros kaina [28]. Pastaraisiais dešimtmečiais literatūroje pažymima CO2 lazerio
vaporizacijos nauda gydant CIN, tačiau daugelyje atliktų studijų neatlikti pakankamai ilgi stebėjimai, kurie iliustruotų tikrus ligos atsinaujinimo dažnius [29, 30, 31].
9.4 Procedūros efektyvumas
2002 metais Maria Grazia Fallani ir kiti Florencijos Universiteto ligoninės Ginekologijos skyriuje atliko retrospektyvinį - aprašomąjį tyrimą, nagrinėjantį CO2 lazerio vaporizacijos, naudojamos
gydyti aukšto laipsnio ektocervikalinei CIN, efektyvumą. Tyrimas apėmė 1988 – 1993 metais diagnozuotų ir lazerio vaporizacija gydytų 159 moterų medicinines dokumentacijas. Į tyrimą buvo įtrauktos tik tos pacientės, kurių medicininė dokumentacija apėmė 5 metų sekimo laikotarpį. Kiekvienai moteriai buvo atlikta kolposkopija, paimta biopsija. Histologinė CIN II-III diagnozė leido moteris įtraukti į tiriamąją grupę. Taip pat tik su ektocervikaliniu pažeidimu ir pilnai matoma transformacijos zona pacientės buvo parinktos destruktyviam gydymui – lazerio vaporizacijai. Pirmais metais po procedūros pacientės tikrinosi kas 3 mėn., antrais – kas 6 mėn., vėliau kas metus iki 5 metų po operacijos. Buvo atliekamas citologinis tyrimas ir kolposkopija, jei buvo matoma įtartina zona, iš jos paimama biopsija. Kiekviena pacientė su recidyvavusia aukšto laipsnio CIN laikyta kaip nesėkmingai išgydyta. Pacienčių vidutinis amžius buvo 28,2 metai, 51 % (81) buvo rūkančios, 61 % (97) buvo nei karto negimdžiusios. Citologinis tyrimas prieš operaciją 13,2 % (21) nurodė atipinių plokščiojo epitelio ląstelių pažeidimą (ASCUS), 44,6 % (71) žemo laipsnio paviršinio epitelio pažeidimą (LSIL), 32,1 % (51) aukšto laipsnio intaepitelinį pažeidimą (HSIL). 10,1 % (16) priešoperacinė citologija buvo neigiama. Kolposkopijos metu paimtų biopsijų rezultatai nurodė: 82,4 % (131) CIN II, 17,6 % (28) CIN III. 3 mėn. po atliktos procedūros kolposkopijos metu buvo matoma gydyto audinio regeneraciją ir pilną reepitelizaciją. 89,9 % (143) pacientėms nustatyta normali
15
citologija ir kolposkopija po pirmos vizitacijos. 5 atvejais, kurių metu stebėta pakitusi transformacijos zona, po procedūros stebėti nedideli citologiniai pakitimai, biopsijos rezultatai atskleidė 2 atvejus CIN III, 1 atvejį CIN II ir 2 cervikalines kandilomatozes. LSIL buvo nustatyta 11 pacienčių, kurioms kolposkopinis gimdos kaklelio vaizdas buvo normalus, matoma transformacinė zona. Transformacijos zonos vizualizacija laikyta norimu sėkmingo gydymo rezultatu, 96,3 % (153) transformacijos zona buvo pilnai vizualizuojama. Pacientės nesiskundė jokiomis poprocedūrinėmis komplikacijomis ir nurodė 1 savaitės trukmės į menstruacinį panašų kraujavimą. 6 mėn. po procedūros 143 pacientėms stebėtas normalus citologinis ir kolposkopinis tyrimas, nestebėta jokių pakitimų, 4 pacientėms stebėtas I laipsnio kolposkopinis pažeidimas ir pokyčiai citologiniame tyrime. 1 CIN II atvejis nustatytas ir 3 atvejai kandilomatozės atvejai po biopsijos. Likusias 139 atvejais normalus citologinis tyrimas ir po 5 metų [32].
Lu-lu Sun ir kiti Kinijos ir Japonijos ligoninėse atliktame retrospektyviniame tyrime analizuojama ne tik CO2 lazerio vaporizacijos terapine nauda, kainos ir kokybės santykis, bet ir
gyvenimo kokybės vertinimas (QOL) (gyvenimo kokybės vertinimas itin svarbus, nes CIN diagnozuojama vis jaunesnėms pacientėms) [33, 34]. 2004 metų vasario 1 d. – 2009 m. rugpjūčio 31 d. intervalu atrinktos 18-65 m. moterys su kolposkopiškai-citologiškai patvirtinta CIN II diagnoze. Laiko tarpas nuo diagnozavimo iki gydymo buvo 1-5 sav. Moterims rekomenduota ginekologo konsultacija 3-6-12 mėn. po procedūros, vėliau – kartą per metus. Moterys buvo vertinamos kolposkopijos metu, citologiškai bei atliekamas ŽPV dezoksiribonukleininės rūgšties (DNR) tyrimas. Pacientės taip pat pildė klausimyną, parengtą pagal Europos vėžio tyrimų ir gydymo organizacijos (EORTC) gaires, skirtą vertinti 12 mėn. po procedūros gyvenimo kokybę ir bet kokias po gydymo atsiradusias seksualines problemas [34, 35]. Tyrime dalyvavo 143 moterys, kurioms buvo atlikta lazerio vaporizacija. Vidutinis pacienčių amžius buvo 35,7 metai. Vaporizacija buvo naudota tik ektocervikaliniams pažeidimams gydyti. 86,7 % (124) stebėta remisija (neigiama ŽPV DNR), 12,6 % (18) nebuvo panaikintas pažeidimas ir 0,7 % (1) pokyčiai atsinaujino (rasta ŽPV DNR). Vidutinė vienos procedūros, įskaitant ir komplikacijas, gydymo kaina buvo 684 Kinijos juaniai (94,81 eurai). Vidutinis gyvenimo kokybės indeksas (QOL) po procedūros buvo 63,2 [36].
Nėra atlikta pakankamai tyrimų, iliustruojančių, kaip lazerio vaporizacija įtakoja nėštumą arba atliktuose tyrimuose nėra pakankamos imties, kad galima būtų daryti išvadas: Anderson ir kiti [37] 1984 metais atliktame tyrime neaptikto jokių nepageidaujamų reiškinių susijusių su gimdymu po atliktos lazerio vaporizacijos procedūros. 1996 metais Forsmo ir kitų atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo tik 22 pacientės, parodė tokius pačius rezultatus. [38] 1999 metais Marianne van Rooijen ir kiti Stokholmo Karolinskos universiteto ligoninėje, Akušerijos ir ginekologijos skyriuje, atliko retrospektyvinį tyrimą, kurio tikslas buvo įvertinti priešlaikinio gimdymo ir žemo gimimo svorio rizika po taikytos lazerio vaporizacijos procedūros. Į tyrimą buvo įtrauktos 236 moterys, kurioms 1982 –
16
1992 metais buvo taikyta lazerio vaporizacija ir po taikytos procedūros moterys pastojo bei gimdė. Kontrolinę grupę sudarė 472 moterys. Gauti rezultatai analizuoti atitikčių kohortiniu tyrimu. Jaunesnės nei 35 metų moterys, su diagnozuota CIN I-II patologija, buvo parinktos kaip tiriamoji grupė. 81 iš 236 pacienčių buvo diagnozuota CIN I, 147 CIN II, III ar carcinoma in situ. Gestacinis amžius skaičiuotas pagal 12 ir 17 sav. rutininę ultragarsinę (UG) patikrą, priešlaikiniu gimdymu laikytas gimdymas iki pilnos 37 gestacinės savaitės. Išanalizavus medicininį dokumentaciją, paaiškėjo, kad nė vienos cezario pjūvio operacijos nelėmė gimdos kaklelio stenozė. Nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo tarp kontrolinės ir tiriamosios grupės gestacinio laiko. Vidutinė gestacijos trukmė buvo 40 sav. (31-42 sav. tiriamojoje gr.; 28-42 sav. kontrolinėje gr.) Taip pat nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo tarp priešlaikinio gimdymo ir taikytos ar netaikytos lazerio vaporizacijos procedūros (6 % priešlaikinio gimdymo atvejų kontrolinėje grupėje ir 8 % priešlaikinio gimdymo atvejų tiriamojoje gr.) Vidutinis gimimo svoris buvo 3428 g tiriamojoje gr. (1370-6130 g) ir kontrolinėje grupėje 3407 g (672-5470 g). Nebuvo stebėtas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp žemo gimimo svorio kūdikių skaičiaus: 5 % (12) moterų tiriamojoje grupėje pagimdė kūdikius mažesnius nei 2500 g, kontrolinėje grupėje 6% (28).
1994-1997 metais Balstogės Medicinos instituto Akušerijos ir ginekologijos klinikoje buvo atliktas tyrimas, vertinantis CO2 lazerio vaporizacijos (1023) ir kilpele atliekamos elektrochirurginės
ekscizijos (LEEP) (1023) procedūrų efektyvumą. Šiuo laikotarpiu buvo gydytos 2046 18-46 metų moterys su diagnozuotais gimdos kaklelio pakitimais. 216 moterų histologiškai buvo patvirtinta CIN I-III diagnozė. Gydymui buvo pasirinkta LEEP procedūra ar CO2 lazerio vaporizacija pagal citologinius,
kolposkopinius, mikrobiologinius ir biopsinius duomenis. Atokieji rezultatai vertinti 6 mėn. – 4 metų laikotarpyje. CO2 lazerio procedūros efektyvumas buvo 94,6%, LEEP 96,4 %. LEEP procedūrai buvo
taikoma pirmenybė dėl galimo poprocedūrinio histologinio patvirtinimo [39, 40].
2016 metų rugpjūtų publikuotas Japonijos NTT Sapporo Medicinos centre atliktas
prospektinis kohortinis tyrimas, lyginantis lazerio konizacijos ir vaporizacijos procedūras, vertinant išgijimo dažnį bei ilgalaikį pasikartojimo dažnį. Tyrimui buvo atrinktos 2007 – 2011 metais Medicinos centre gydytos pacientės su CIN III diagnoze. Šiuo periodu buvo gydytos 277 moterys, iš jų 238 pacientės buvo atrinktos kaip tinkamos tyrimui (kitos moterys neįtrauktos, nes nebuvo aiškus ŽPV genotipas; nustojo darytis diagnoztines procedūros praėjus 5 mėn. po procedūros; po konizacijos diagnozuota invazyvi carcinoma ar adenokarcinoma in situ). Pacientės po procedūros buvo sekamos 4 metus (atliekamas PAP testas ir ŽPV genotipavimas). Tyrimai buvo atliekami 2 ir 5 mėnesį po procedūros, vėliaus kas 6 mėnesius. Jei buvo diagnozuojama pakitusi citologija (ASCUS), kolposkopijos metu buvo paimama gimdos kaklelio biopsija. Atsinaujinimu laikyta CIN II-III, patvirtinta biopsiškai. ŽPV genotipavimo polimerazinės grandinės reakcijos (PGR) metu buvo nustatyti tokie ŽPV genotipai: 6, 11, 16, 18, 30, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66. Tyrimo
17
rezultatai: nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo tarp moterų grupių, kurioms buvo atlikta vaporizacijos (137) ar konizacijos (101) procedūra (vidutinis moterų amžius, kurioms buvo atlikta lazerio konizacijos procedūra, 36,5±9,3 metų, lazerio vaporizacija 34,7±7,0 metų, P>0,05; nėštumai: lazerio konizacijos grupė, kai moterys nebuvo nėščios, 44 (43,6 %), lazerio vaporizacijos 71 (51,8 %); 1 nėštumas lazerio konizacijos gr. 26 (25,7 %), lazerio vaporizacijos gr. 35 (25,5 %), 2 ir daugiau nėštumų lazerio konizacijos gr. 31 (30,7 %), lazerio vaporizacijos gr. 31 (22,6 %), P>0,05; gimdymai: nei vieno lazerio konizacijos gr. 59 (58,4 %), lazerio vaporizacijos gr. 90 (65,7 %), vienas gimdymas lazerio konizacijos grupėje 22 (21,8 %), lazerio vaporizacijos gr. 28 (20,4 %), du ir daugiau gimdymų lazerio konizacijos gr. 20 (19,8 %), lazerio vaporizacijos gr. 19 (13,9 %), P>0,05; ŽPV infekcija lazerio konizacijos grupėje buvo diagnozuota 84 (83,2 %), lazerio vaporizacijos grupėje 124 (90,5 %), P>0,05). Trumpalaikiai rezultatai buvo lyginami tarp dviejų procedūrų grupių 2 ir 5 mėnesį po procedūrų. Išgijimo dažnis po 2 mėn., taikant lazerio konizacijos procedūrą, 91/101 (90,1 %), taikant lazerio vaporizacijos procedūrą 117/137 (85,4 %), P>0,05 – nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo. Išgijimo dažnis po 5 mėnesių, taikant lazerio konizacijos procedūrą, 93/101 (92,1 %), taikant lazerio vaporizacijos procedūrą 123/137 (89,7 %), P>0,05 – nėra statistiškai reikšmingo skirtumo. Nenormalios citologijos dažnis buvo statistiškai reikšmingai didesnis tose grupėse, kur ŽPV infekcija liko neišgydyta (33,3 % vs 4,5 %, P<0,05). Taip pat buvo stebėtas CIN II-III aptikimas po atliktų procedūrų. ŽPV radimas turėjo itin aukštą prognozuojamą neigiamą vertę persistuojančios CIN II-III nustatymui (99 %). ŽPV nustatymas, lemiantis CIN II-III diagnozes buvo jautrus 66,7 % ir specifiškas 84,9 % [41].
2008 – 2011 metais Tokudos ligoninėje Sofijoje buvo atliktas tyrimas siekiant išsiaiškinti rezultatus po atliktos lazerio vaporizacijos procedūros. Tiriamuoju laikotarpiu buvo atliktos 607 lazerio vaporizacijos, kurių indikacijos buvo: CIN I – 114 pacienčių, CIN II – 26 pacientės, CIN III – 26 pacientės, 422 pacientėms dėl kitų priežasčių (leukoplakija, papiloma, atipinės kraujagyslės ir pan.) Visos pacientės buvo sekamos po procedūros 1 metus, atliekant kolposkopija ir paimant onkocitologinį tepinėlį. 422 pacientėms nebuvo nustatyta jokių komplikacijų ar recidyvo. Iš 185 moterų, kurioms buvo diagnozuota CIN I-III, 1 pacientei po atliktos procedūros liga progresavo ir išsivystė gimdos kaklelio karcinoma. Tyrimas leido padaryti išvadas, kad lazerio vaporizacija yra saugi ir efektyvi proceūra gydant gimdos kaklelio displazijas [42].
18
10.
TYRIMO METODIKA
Literatūra analizei atrinkta naudojantis Medline paieškos sistema. Atrinkti straipsniai nuo 2006 metų. Paieška atlikta naudojant raktinius žodžius: Laser vaporization, cervical, CIN, cervical dysplasia. Pagal raktinius žodžius rasta 16 pilnų straipsnių, 9 santraukos. Dauguma mokslinių straipsnių, aprašančių lazerio vaporizacijos atokiuosius rezultatus, yra senesni nei 10 metų; procedūra pradėta analizuoti 1984 metais ir iki 2004 metų aprašyti pagrindiniai procedūros rezultatai.
Atlikta retrospektyvinė medicininės dokumentacijos analizė. Tyrimui pacientės atrinktos naudojantis LSMU KK „Akušerijos ir ginekologijos klinikos“ registro sistema bei integruota ligoninės informacine sistema „Sorian medSuite“. „Akušerijos ir ginekologijos klinikoje“ lazerio vaporizacija gydant gimdos kaklelio pakitimus pradėta naudoti 2011 metais. Remiantis klinikos registracijos sistema, nuo 2011 metų sausio mėnesio iki 2016 metų gruodžio mėnesio, lazerio vaporizacija buvo atlikta 103 moterims. Dėl CIN ir ŽPV didelės rizikos tipų DNR procedūra atlikta 77 moterims (74,8 %), likusioms 26 moterims (25,2 %) procedūra atlikta dėl gimdos kaklelio ektopijos, keratozės, endometriozės ar kanalo okliuzijos. Į tyrimą įtrauktos pacientės, kurios dėl gimdos kaklelio displazijos buvo gydytos lazerio vaporizacijos būdu ir po gydymo bent kartą apsilankė LSMU KK MK pakartotinai apžiūrai. Iš 77 moterų 31 (40,3 %) po atliktos procedūros dėl CIN ar didelės rizikos ŽPV pakartotinai kreipėsi į LSMU KK „Akušerijos ir ginekologijos klinikos“ Moterų konsultaciją tolimesniam stebėjimui (bent 6 mėnesiai po atliktos procedūros). Taigi, tyrimo imtis - 31 moteris, kuriai diagnozuota didelės rizikos ŽPV tipas ar CIN ir kuri po atliktos procedūros pakartotiniems tyrimams kreipėsi į LSMU KK „Akušerijos ir ginekologijos klinikos“ Moterų konsultaciją. Iš ambulatorinių kortelių atrinkti ir analizuoti duomenys: amžius, gyvenamoji vieta, citologinio tyrimo atsakymas, diagnozė gimdos kaklelio biopsijoje, didelės rizikos ŽPV tipų nustatymas, apsilankymų moterų konsultacijoje laikas ir periodiškumas. Duomenų statistinė analizė atlikta Microsoft Excel ir SPSS 23.0 (Socialinių mokslų statistikos paketas programai Windows, Inc., Čikaga, JAV) versijos programomis. Kiekybiniai kintamieji, pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį, pateikti vidurkiais ir standartiniais nuokrypiais ( vidurkis ± SN). Dažnis pateiktas procentais (%). Kokybinių požymių ryšiui nustatyti taikytas chi kvadrato (χ2) ir Fišerio tikslusis testas (mažoms imtims). Skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, jei reikšmingumo lygmuo p < 0.05.
19
11.
REZULTATAI
11.1 Grupės apibūdinimas
Moterų amžiaus vidurkis 36,45+/-8,26 m. 20 moterų iš miesto (64,5 %), 11 moterų iš kaimo (35,5 %).
Pirmojo vizito pas akušerį-ginekologą metu 27 moterims (87,1 %) buvo atlikta gimdos kaklelio biopsija, iš kurios diagnozuota:
1 lentelė Gimdos kaklelio biopsijos rezultatai po pirmojo vizito Cervicitas 6 moterys (22,2%)
CIN I 10 moterų (37%)
CIN II 5 moterys (18,5%)
CIN III 5 moterys (18,5%)
Ca in situ 1 moteris (3,8%)
Tarp biopsijos rezultato ir moterų amžiaus nebuvo rastas statistiškai reikšmingas ryšys (p=0,86). Jei diagnozė buvo tarpinė tarp dviejų laipsnių (pvz.: CIN II/III), laikyta, kad diagnozuotas didesnio laipsnio pokytis.
26 moterims buvo paimtas citologinis tepinėlis, kurio rezultatai buvo:
2 lentelė Citologinio tepinėlio rezultatai po pirmojo vizito Be pakitimų 1 moteris (3,8%)
ASCUS 1 moteris (3,8%)
LSIL 19 moterų (73,1%)
HSIL 5 moterys (19,3%)
Tarp pacienčių amžiaus ir citologinio tepinėlio išvadų nebuvo rasta statistiškai reikšmingo ryšio (P=0,23).
26 moterims atliktas ŽPV didelės rizikos tipų DNR nustatymas:
3 lentelė Didelės rizikos ŽPV aptikimas po pirmojo vizito Didelės rizikos ŽPV 24 moterys (92,3%)
Neaptikta didelės rizikos ŽPV 2 moterys (7,7%)
Nėra statistiškai reikšmingo ryšio tarp didelės ŽPV rizikos nustatymo ir pacienčių amžiaus (P=0,19).
20
16 moterų po pirmųjų tyrimų, be tolimesnio sekimo, 1 mėnesio – 4 metų periode buvo atlikta lazerio vaporizacijos procedūra.
4 lentelė Tolimesnę gydymo eigą įtakojantys veiksniai
Veiksnys Įtaka
Išvada biopsijoje P=0,04 Citologinio tepinėlio išvada P=0,4 Didelės rizikos ŽPV nustatymas P=0,85 Pacienčių amžius P=0,28
5 lentelė Moterų, kurioms po pirmosios konsultacijos buvo taikoma lazerio vaporizacijos
procedūra, atliktų tyrimų rezultatai
Citologinio tepinėlio išvada
LSIL 10 moterų (62,5%) HSIL 2 moterys (12,5%) Neimtas 4 moterys (25%) Didelės rizikos ŽPV Aptikta 13 moterų (81,25%) Neaptikta/netirta 3 moterys (18,75%) Biopsijos rezultatai CIN I 7 moterys (43,75%) CIN II 2 moterys (12,5%)
CIN III 5 moterys (31,25%) Cervicitas 2 moterys (12,5%)
6 lentelė Laikas, po kurio stebimos moterys kreipėsi pakartotinai konsultacijai Po 0,5 metų 7 moterys (46,6%)
Po 1 metų 6 moterys (40%) Po 3 metų 1 moteris (6,7%) Po 4 metų 1 moteris (6,7%)
21
7 lentelė Tolimesnė stebimų moterų ligos eiga Liga progresavo 7 moterys (46,6%) Liga regresavo 1 moteris (6,7%) Diagnozė išliko ta pati 7 moterys (46,6%)
Nėra statistiškai reikšmingo ryšio tarp pokyčių eigos (progresavo, regresavo, ar išliko nepakitę) ir pirmojo apsilankymo metu gautos citologinio tepinėlio išvados (p=0,19), didelės rizikos ŽPV nustatymo (p=0,88), biopsijos išvados įtakos negalima vertinti. 11 iš šių moterų (73,3 %) 0,5 metų periodu buvo atlikta lazerio vaporizacijos procedūra, 4 moterys (26,7 %) buvo ir toliau stebimos, tačiau liga progresavo ar perasistavo, todėl 0,5 – 2 metų periodu joms taip pat taikyta lazerio vaporizacijos procedūra.
11.2 Gydymo rezultatai
Kadangi į tyrimą atrinktos tik tos moterys, kurios po procedūros pakartotinai kreipėsi į Moterų konsultaciją, tai šių moterų pirmosios konsultacijos po procedūro laikas buvo po 0,5-2 metų. Šios konsultacijos metu atliktais tyrimais nustatyta, kad po atliktos procedūros 3 moterims iš 31 (9,7 %) liga progresavo, o 28 moterims (90,3 %) liga regresavo (6 pav.).
6 pav. Atokieji rezultatai po lazerio vaporizacijos
Atokieji rezultatai po lazerio
vaporizacijos
Liga regresavo 90,3% Liga progresavo ar išliko ta pati 9,7% 28 moteriai. 3 moterims. 90,3% 9,7%22
8 lentelė Poprocedūrinės eigos priklausomybė nuo atliktų tyrimų rezultatų Poprocedūrinę eigą įtakojantis veiksnys Ryšys su tolimesne poprocedūrine eiga Prieš procedūrą paimto citologinio tepinėlio
rezultatas
P=0,01
Moterų amžius P=0,77
Poprocedūrinė biopsija P=0,86
Poprocedūrinis citologinis tepinėlis P=0,85 Didelės rizikos ŽPV nustatymas po procedūros P=0,65 Po kiek laiko nuo pirmosios konsultacijos buvo
atlikta procedūra
P=0,58
9 lentelė Citologinio tyrimo rezultatai po atliktos procedūros
Citologinio tepinėlio išvada Moterų sk. (%) iš 27 moterų, kurioms buvo atliktas šis tyrimas
Normalus vaizdas 18 moterų (66,7%)
ASCUS 4 moterys (14,8%)
LSIL 5 moterys (18,5%)
27 moterims (87,1 proc.) buvo atliktas citologinis tepinėlis: 18 moterų (66,7 %) pakitimai visiškai regresavo, citologinis tepinėlis atitiko normalaus epitelio vaizdą, 4 moterims (14,8 %) aptikta ASCUS (visoms 4 moterims iki lazerio vaporizacijos buvo aptikta LSIL), 5 moterims (18,5 %) LSIL ( 3 moterims ir anksčiau aptikta LSIL; 1 moteriai HSIL regresavo į LSIL; 1 moteriai prieš procedūrą citologinis tepinėlis nebuvo paimtas). Pasitelkus statistinės analizės instrumentus (SPSS programą) buvo nustatyta, jog egzistuoja statistiškai reikšmingas ryšys tarp po lazerio vaporizacijos paimto citologinio tyrimo išvados ir ligos persistavimo (P<0,05).
10 lentelė Didelės rizikos ŽPV nustatymas po atliktos procedūros Didelės rizikos ŽPV Tyrimas atliktas 21 moteriai, iš jų: Neaptikta 16 moterų (76,2%)
23
21 moteriai iš 31 (67,7 %) buvo atliktas ŽPV didelės rizikos tipų DNR nustatymas. Iš šios grupės, 16 moterų (76,2 %) aukštos rizikos ŽPV neaptikta, o 5 moterims (23,8 %) aptikta: 2 iš jų taikytas tolimesnis gydymas, 1 moteriai po 1 metų stebėjimo aukštos rizikos ŽPV išnyko, 1 moteriai išnyko po 2 metų stebėjimo ir 1 moteris pakartotinai į Moterų konsultaciją neatvyko.
11 lentelė Biopsijos rezultatai po atliktos procedūros Biopsijos rezultatas Atlikta 9 moterims, iš jų: Cervicitas 6 moterys (66,7%)
Liga progresavo ar išliko ta pati 3 moterys (33,3%)
9 moterims iš 31 (29 %) atlikta pakartotinė gimdos kaklelio biopsija: 6 moterims nustatytas cervicitas (66,7 %), 3 moterims liga progresavo ar išliko ta pati: CIN I progresavo į CIN III, CIN III išliko CIN III, CIN I išliko CIN I.
12 lentelė Kreipimosi po 0,5-1 metų kartų pakartotiniems tyrimams sk. Kreipimosi sk. (n) Moterų skaičius (n) (%)
2 4 (14,3%)
3 6 (21,4%)
4 4 (14,3%)
Daugiau nesikreipė 14 (50%)
3 moterims (9,7 %) dėl progresuojančios ligos eigos (CIN I progresavo į CIN III), išliekančių biopsinių pakitimų (CIN III išliko CIN III), išliekančio aukštos rizikos ŽPV atlikta diatermokonizacija. Po pakartotinės operacijos nei viena moteris tiriamuoju periodu pakartotinai į Moterų konsultacija nesikreipė.
24
12.
REZULTATŲ APTARIMAS
Lazerio vaporizacija – vienas iš pasirinkimo variantų, naudojamų CIN I, II gydymui, kai kolposkopijos metu pilnai vizualizuojasi ektocervikalinis pažeidimas. Šios procedūros efektyvumas apžvelgtuose tyrimuose siekia 86,7 – 99,4 %. LSMU KK „Akušerijos ir ginekologijos klinikoje“ 2011 sausio mėn. – 2016 gruodžio mėn. periodu buvo atliktos 103 lazerio vaporizacijos procedūros, bet tik 31 iš jų dėl CIN, po kurios pacientės pakartotinai kreipėsi į tą pačią kliniką ir buvo stebimos. Tolesnėje lentelėje (13 lentelė) yra pateikiamas literatūros apžvalgoje analizuotų tyrimų palyginimas su LSMU KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos duomenimis, kuriais buvo remtasi šios analizės metu.
13 lentelė. Literatūros apžvalgoje analizuotų tyrimų palyginimas su LSMU KK Akušerijos ir
ginekologijos klinikos duomenimis Florencijos universitetinė ligoninė Kinijos-Japonijos ligoninės Balstogės ligoninė Japonijos ligoninė Sofijos ligoninė LSMU KK Akušerijos ir ginekologijos klinika Moterų skaičius 159 143 1023 238 166 31 Amžiaus vidurkis metais 28,2 m. 35,7 m. 34,7 m. 36,45 Su kokia diagnoze įtrauktos į tyrimą
CIN II-III CIN II CIN I-III CIN III CIN I-III CIN I-III
Efektyvumas (%) 89,9 % 86,7% 94,6 % 89,7% 99,4% 90,3% Kiek laiko ir kokiu periodu sekta Pirmais metais kas 3 mėn.; antrais metais kas 6 mėn.; vėliau iki 5 m. kas 1 m. Kas 3-6-12 mėn., vėliau kas 1 metus 4 metus kas
6 mėn. Sekta 5 metus Sekama 5 metus kas 6 mėn. Kokie tyrimai atlikti sekimo periodu Citologinis tepinėlis, jei įtartina kolposkopija, biopsija Kolposkopija, citologinis tepinėlis, aukštos rizikos ŽPV persistavimas Citologinis tepinėlis, aukštos rizikos ŽPV persistavimas Citologinis tepinėlis, ŽPV persistavimas, biopsija
Remiantis LSMU KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos duomenimis, buvo nustatyta, kad lazerio vaporizacijos procedūros efektyvumas pacientėms, kurioms nustatyta CIN, siekia 90,3%. Procedūros efektyvumas Lietvoje yra panašus ir statistiškai reikšmingai nesiskiria nuo Florencijos Universitetinės ligoninės, Kinijos-Japonijos ligoninių, Balstogės ligoninės, Japonijos ligoninės (p>0,05). Tik lyginant su Sofijos ligonine galima teigti, kad procedūros efektyvumas LSMU KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje yra statistiškai patikimai mažesnis (p<0,05).
25
13. IŠVADOS
1. Išanalizuota Lietuvos ir tarptautinė literatūra, aprašanti lazerio vaporizacijos procedūrą taikomą gydant gimdos kaklelio displaziją, nerastas nei vienas lietuviškas straipsnis, analizuojantis šios procedūros rezultatus, todėl nuspręsta atlikti tyrimą.
2. Išanalizuoti 2013 metais Amerikos kolposkopijos ir gimdos kaklelio patologijos draugijos priimti gimdos kaklelio displazijos diagnostikos ir gydymo algoritmai bei algoritmai, kurių laikomasi LSMU KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje. Remiantis lazerio vaporizacijos metodika, ši procedūra taikoma, kai diagnozuota CIN I-II ir kolposkopijos metu pilnai matoma atipinė transformacijos zona.
3. Išanalizuotos moterų, kurioms LSMU KK „Akušerijos ir ginekologijos klinikoje“ 2011 – 2016 metais buvo atlikta lazerio vaporizacijos procedūra gydant gimdos kaklelio displaziją, ambulatorinės kortelės: atlikti tyrimai, gydomosios procedūros, rezultatai po jų. Gauti gydymo atokieji rezultatai:
3 moterimis (9,7 %) dėl progresuojančių pokyčių, išliekančių biopsinių pakitimų, aukštos rizikos ŽPV persistavimo po gydymo lazerio vaporizacija atlikta diatermokonizacija. Šios atvejai laikyti gydymo nesėkme.
Po atliktos procedūros 21 moteriai tirti aukštos rizikos ŽPV tipai. 85,7 % moterų aukštos rizikos ŽPV neaptikta.
Po atliktos procedūros 27 moterims buvo paimtas citologinis tepinėlis, 85,2 % pokyčiai regresavo, 14,8 % pakitimai progresavo ar išliko stabilūs.
Po atliktos procedūros biopsija paimta 9 moterims, 66,7 % moterų pokyčiai regresavo, 33,3% išliko tie patys ar progresavo.
Pirmą kartą pacientės į Moterų konsultaciją po atliktos procedūros kreipėsi po 0,5 – 2 metų, tačiau kreipimosi laiko vertinti negalima, nes po procedūros nebuvo nurodyta kreiptis būtent į LSMU KK „Akušerijos ir ginekologijos kliniką“, o kitų medicininių įstaigų tyrimų duomenys nėra žinomi.
4. Lazerio vaporizacijos efektyvumas apžvelgtuose tyrimuose siekia 86,7 – 99,4 %. LSMU KK „Akušerijos ir ginekologijos klinikoje“ 2011 sausio mėn. – 2016 gruodžio mėn. periodu buvo atliktos 103 lazerio vaporizacijos procedūros, bet tik 31 iš jų dėl CIN, po kurios pacientės pakartotinai kreipėsi į tą pačią kliniką ir buvo stebimos. Tyrimo rezultatai parodė, kad procedūros efektyvumas 90,3 %. Jis atitinka kitų valstybių tyrimuose aprašomą procedūros efektyvumą.
26
14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Norint tiksliai vertinti atokiuosius rezultatus po lazerio vaporizacijos procedūros gydant gimdos kaklelio displazijas, moterys turėtų būti stebimos 5 metus, kaip ir atliktuose kitų valstybių tyrimuose. Turėtų būti sudaromos sąlygos moterims po atliktos procedūros reguliariai tikrintis LSMU KK MK, tai leistų padidinti tiriamosios populiacijos skaičių ir pagerinti tyrimo kokybę.
27
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Kuma V, Abbas A. K, Fausto N, Mitchell R. N. Robbins Basic Pathology 8th ed. Saunders Elsevier; 2007. p. 718–721.
2. Agorastos T, Miliaras D, Lambropoulos A, Chrisafi S, Kotsis A, Manthos A, Bontis J. Detection and typing of human papillomavirus DNA in uterine cervices with coexistent grade I and grade III intraepithelial neoplasia: biologic progression or independent lesions? European Journal Obstetrics Gynecology Reproduction Biology; 2005. p. 99–103.
3. Sargent A, Bailey A, Almonte M, Turner A, Thomson C, Peto J, et al.Prevalence of type-specific HPV infection by age and grade of cervical cytology: data from the ARTISTIC trial. British Journal of Cancer; 2008. p.1704–9.
4. Tamošauskienė J, Gudlevičienė Z. Apie gimdos kaklelio vėžį Informacija pacientams [elektroninis išteklius]. Vilnius: Nacionalinis vėžio institutas; 2015. [žiūrėta 2016 m. kovo 4 d.]. Prieiga per internetą: http://www.nvi.lt/wp-content/uploads/2016/01/Apiegimdosvezi.pdf 5. Mekšriūnaitė D. Gimdos kaklelio vėžys: problema, rizika ir prevencija [elektroninis išteklius].
[Žiūrėta 2017 Kovo 31 d.]. Prieiga internete: https://www.imperial.ac.uk/media/imperial-college/administration-and-support-services/library/public/vancouver.pdf
6. Martin-Hirsch PPL, Paraskevaidis E, Bryant A, Dickinson HO. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. The Cochrane Library; 2013. Issue 12
7. Wright T. C, Massad L. S, Dunton C. J, Spitzer M, Wilkinson E. J, Solomon D. 2006 consensus guidelines for the management of women with cervical intraepithelial neoplasia or adenocarcinoma in situ. In: 2006 American Society for Colposcopy Cervical Pathology-sponsored Consensus Conference. American Journal of Obstetrics and Gynecology; 2007. p. 340–345.
8. Bosch FX, Burchell AN, Schiffman M, Giuliano AR, de Sanjose S, Bruni L, Tortolero-Luna G, Kjaer SK, Muñoz N. Epidemiology and natural history of human papillomavirus infections and type-specific implications in cervical neoplasi. Vaccine 26 (Supplement 10); 2005. K1–16. 9. Bradshaw, Karen D, Schorge J. O, Schaffer J, Lisa M. H, Hoffman B. G. Cervical
Intraepithelial Neoplasia. In: Williams' Gynecology. McGraw-Hill Professional; 2008. Chapter 29; Section 4 Gynecologic Oncology.
10. Rodriguez AC, Schiffman M, Herrero R et al. Longitudinal study of human papillomavirus persistence and cervical intraepithelial neoplasia grade 2/3: Critical role of duration of infection. J Natl Cancer Ins. 2010; 102: 315–324.
28
11. Ding Z, Jiang C, Shore T et al. Outcome of cervical intraepithelial neoplasia 2 diagnosed by punch biopsy in 131 women. J Obstet Gynaecol Res. 2011; 37: 754–761.
12. Spracklen C. N, Harland K. K, Stegmann B. J, Saftlas A. F. Cervical surgery for cervical intraepithelial neoplasia and prolonged time to conception of a live birth: A case-control study.
BJOG: an International Journal of Obstetrics & Gynaecology.2008; 120 (8): 960–965.
13. Shin JW, Rho HS, Park CY. Factors influencing the choice between cold knife conization and loop electrosurgical excisional procedure for the treatment of cervical intraepithelial neoplasia. J Obstet Gynaecol Res. 2009; 35: 126–130.
14. Arbyn M, Kyrgiou M, Simoens C et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: Meta-analysis. BMJ. 2008; 337.
15. Kyrgiou M, Mitra A, Arbyn M et al. Fertility and early pregnancy outcomes after treatment for cervical intraepithelial neoplasia: Systematic review and meta-analysis. BMJ. 2014; 6192: 1– 17.
16. Partington CK, Turner MJ, Soutter WP, Griffiths M, Krausz T. Laser vaporization versus laser excision conization in the treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol. 1989; 73: 775–779.
17. Martin-Hirsch PL, Paraskevaidis E, Kitchener H. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2000; (2): CD001318.
18. Kim JH, Park JY, Kim DY et al. The role of loop electrosurgical excisional procedure in the management of adenocarcinoma in situ of the uterine cervix. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009; 145: 100–103.
19. Moore MA, Tajima K. Cervical cancer in the Asian Pacific – epidemiology, screening and treatment. Asian Pac J Cancer Prev. 2004; 5: 349–361
20. Crane JM. Pregnancy outcome after loop electrosurgical excision procedure: A systematic review. Obstet Gynecol. 2003; 102: 1058–1062.
21. Jordan J, Woodman C, Mylotte M, Emens J, Williams D. The treatment of cervical intraepithelial neoplasia by laser vaporisation. British Journal of Obstetrics and Gynaecology. 1985; 92: 394–5.
22. Kyrgiou M, Mitra A, Arbyn M, Stasinou SM, Martin-Hirsch P, Bennett P, Paraskevaidis E. Fertility and early pregnancy outcomes after treatment for cervical intraepithelial neoplasia: systematic review and meta-analysis. BMJ (Clinical research ed.). 2014; 349: g6192.
23. Belinson SE, Belinson JL. Human papillomavirus DNA testing for cervical cancer screening: Practical aspects in developing countries. Mol Diagn Ther. 2010; 14: 215–222.
29
24. Nuovo J, Melnikow J, Willan AR, Chan BK. Treatment outcomes for squamous intraepithelial lesions. Int J Gynaecol Obstet. 2000; 68:25– 33.
25. van Lent M, Trimbos JB, Heintz AP, van Hall EV. Cryosurgical treatment of cervical intraepithelial neoplasia (CIN III) in 102 patients. Gynecol Oncol. 1983; 16:240–5.
26. Gordon HK, Duncan ID. Effective destruction of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 3 at 100 degrees C using the Semm cold coagulator: 14 years experience. Br J Obstet Gynaecol. 1991; 98:14– 20.
27. Prendiville W. The treatment of CIN: What are the risks? Cytopathology. 2009; 20: 145–153. 28. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P et al. Obstetric outcomes after conservative
treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: Systematic review and meta-analysis. Lancet. 2006; 367: 489–498.
29. Jordan JA, Woodman CB, Mylotte MJ, Emens JM, Williams DR, MacAlary M, Wade-Evans T. The treatment of cervical intraepithelial neoplasia by laser vaporization. Br J Obstet Gynaecol. 1985; 92:394–8.
30. Higgins RV, van Nagell JR Jr, Donaldson ES, Gallion HH, Pavlik EJ, Kryscio RJ. The efficacy of laser therapy in the treatment of cervical intraepithelial neoplasia. Gynecol Oncol. 1990; 36:79–81.
31. Benedet JL, Nickerson KG, White GW. Laser therapy for cervical intraepithelial neoplasia. Obstet Gynecol. 1981; 58:188–91.
32. Fallani A.G, Carlo P, Massimiliano F, Mauro M. Laser CO2 vaporization for high-grade
cervical intraepithelial neoplasia: a long-term foolow-up series. Gynecologic Oncology 91. 2003; 130-133.
33. Wenzel L, DeAlba I, Habbal R et al. Quality of life in longterm cervical cancer survivors. Gynecol Oncol. 2005; 97: 310–317.
34. Fayers PM, Aaronson N, Bjordal K. The EORTC QLQC30 Scoring Manual, 3rd edn. Brussels: European Organization for Research and Treatment of Cancer, 2001.
35. Greimel E, Kuljanic Vlasic K,Waldenstrom AC et al. The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Quality-of-Life questionnaire cervical cancer module: EORTC QLQ-CX24. Cancer. 2006; 107: 1812–1822.
36. Lu-lu S, Dong-yan C, Jis-xin Y, Mei-lu B, Li-hui W, Keng S. Value-based medicina analysis on loop electrosurgical excizion procedure and CO2 laser vaporization for the treatment of
cervical intraepithelial neoplesia 2. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2012; 38: 1064-1070.
37. Anderson MC, Horwell DH, Broby Z. Outcome of pregnancy after laser vaporization conization. Colp Gynecol Laser Surg. 1984; 1: 35–40.
30
38. Forsmo S, Hansen MH, Jacobsen BK, Oian P. Pregnancy outcome after laser surgery for cervical intraepithelial neoplasia. Acta Obstet Gynecol Scand. 1996; 75: 139–43.
39. Marianne V.R, Elisabeth P. Pregnancy Outcome After Laser Vaporization of the Cervix. Acta Obstet Gynecol Scand. 1999; 78; 346-348.
40. Lisowski P, Knapp P, Zbroch T, Kobylec M, Knapp P. The effectiveness of conservative treatment of cervical lesions using the LLETZ and CO2 laser. Przegla d lekarski. 1999; 56; 72-5.
41. Tasuku M, Akira N, Kanae S, Riri S, Masae S,Akari K, Ayumi S, Takehito N, Tomoko S, Tsuyoshi S. Virological and cytological clearance in laser vaporization and conization for cervical intra-epithelial neoplasia grade 3. Japan Society 6 of Obstetrics and Gynecology. 2016. 42. Karagyozov I. Colposcopy assisted laser microsurgery for cervical pathology. Akush Ginekol
(Sofiia). 2015; 54(9):9-16.
43. Jarienė K. Didelės onkogeninės rizikos žmogaus papilomos viruso sąsajos su gimdos kaklelio citologiniais ir histologiniais pokyčiais. Daktaro disertacija. Kaunas; 2012.
