LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
Edita Tamošauskaitė
LAIKO ĮTAKA GIMDYMO IŠEITIMS PO CEZARIO PJŪVIO OPERACIJOS
Medicinos vientisųjų studijų programa Baigiamasis magistro darbas
Darbo mokslinis vadovas: Dr. Vytautas Abraitis Kaunas
TURINYS
1. SANTRAUKA...4
SUMMARY...6
2. PADĖKA...8
3. INTERESŲ KONFLIKTAS...8
4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMO DUOMENYS...8
5. SANTRUPOS...9
6. SĄVOKOS...10
7. ĮVADAS...11
8. DARBO TIKLSLAS IR UŽDAVINIAI...12
9. LITERATŪROS APŽVALGA...13
9.1. Cezario pjūvio operacija...13
9.2. Gimdymas po praeityje atliktos cezario pjūvio operacijos...13
9.3. Bandymo gimdyti natūraliai nauda ir rizika...14
9.4. Sėkmingo bandymo gimdyti natūraliais takais rizikos veiksniai ir su tuo susijusios komplikacijos...15
9.5. Sprendimas kada planuoti kitą nėštumą po praeityje buvuios CPO...16
10. TYRIMO METODIKA...17
10.1. Tyrimo planavimas...17
10.2. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka...17
10.3. Tyrimo metodai...17
10.4. Tyrimo duomenų analizės metodai...18
11. TYRIMO REZULTATAI...19
11.1. Demografinė charakteristika...19
11.2. Tiriamųjų amžiaus vidurkis pagal gimdymo laiką po CPO...19
11.3. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal laiką po buvusios CPO gyvenamosios vietos atžvilgiu...20
11.7. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką ir būdą po CPO...23
11.8. Rizikos veiksnių įtaka sėkmingam bandymui gimdyti natūraliai po CPO...24
11.9. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po CPO ir bandymą gimdyti natūraliais takais. 25 11.10. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po buvusios CPO ir bandymo gimdyti natūraliai baigtis...26
11.11. Rizikos veiksnių įtaka bandymui gimdyti natūraliai baigtims...26
11.12. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po CPO ir naujagimio išnešiotumą...27
11.13. Rizikos veiksnių įtaka naujagimio išnešiotumui...28
11.14. Naujagimių gestacinio amžiaus, svorio, ūgio, galvos apimties vidurkis pagal gimdymo laiką po CPO...29
11.15. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po CPO ir naujagimio svorį pagal gestacinį amžių...30
11.16. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po CPO ir gimdymo pradžią...31
11.17. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po CPO ir gimdymo veiklos skatinimą oksitocinu...32
11.18. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po buvusio CPO ir CPO skubumo grupės...32
11.19. Rizikos veiksnių įtaka CPO skubumo grupei...33
11.20. Tiriamųjų Apgar skalė po 1 ir 5 min. pagal gimdymo laiką po CPO...34
11.21. Rizikos veiksnių įtaka Apgar skalei po 1 ir 5 min...35
11.22. Tiriamųjų stacionarizavimo trukmė po gimdymo...36
11.23. Rizikos veiksnių įtaka lovadienių skaičiui...37
11.24. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po CPO ir komplikacijas...38
11.25. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal laiką po CPO ir netekto kraujo kiekio...39
11.26. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal laiką po CPO ir pakartotinės CPO indikacijas...39
12. REZULTATŲ APTARIMAS...41
13. IŠVADOS...45
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS...46
1. SANTRAUKA
Laiko įtaka gimdymo išeitims po Cezario pjūvio operacijos. Edita Tamošauskaitė. Mokslinis vadovas: M. dr. Vytautas Abraitis.
Darbo tikslas: Išsiaiškinti praėjusio laiko reikšmę kito gimdymo išeitims po buvusios vienos
Cezario pjūvio operacijos.
Darbo uždaviniai: 1) Išsiaiškinti praėjusio laiko įtaką bandymui gimdyti natūraliai ir gimdymo
baigtis po buvusios vienos CPO. 2) Įvertinti naujagimių būklę pagal Apgar skalę, išnešiotumą ir antropometrinius duomenis priklausomai nuo praėjusio laiko po buvusios CPO. 3) Nustatyti
dažniausias gimdymo komplikacijas praėjus skirtingam laikui po praeityje buvusios CPO. 4) Įvertinti laiko sąsajas su pakartotinai atliktų CPO indikacijomis ir skubumo grupe bei stacionarizavimo trukme po gimdymo.
Tyrimo metodika: atlikta retrospektyvi nuo 2017 metų rugsėjo iki 2018 metų rugsėjo mėnesio
LSMUL KK Akušerijos – ginekologijos klinikoje gimdžiusių moterų gimdymo istorijų analizė. Į tyrimą įtrauktos 483 moterys gimdančios po vienos Cezario pjūvio operacijos su vienvaisiu nėštumu, kurių gimdoje yra skersinis įprastinės formos randas. Gimdyvės suskirstytos į keturias grupes: I grupė – 15 moterų, kurios po CPO gimdė praėjus <1 metams, II grupė – 89 moterys, gimdžiusios praėjus 1 – 2 metams, III grupė – 93 gimdyvės, gimdžiusios praėjus 2 – 3 metams, IV grupė – 286 moterys, gimdžiusios praėjus 4 ir > metų po CPO. I ir II grupės dėl mažos imties analizuojant duomenis kai kur buvo sujungtos į vieną bendrą grupę - I*, o III ir IV į - II* grupę. Statistiniai duomenų analizei atlikti buvo naudojama SPSS programos 21.0 versija.
Rezultatai: Daugiau CPO atlikta I – 80% (n=12) ir IV – 55,9 % (n=16) grupėse nei II – 38,2% (n=34) ir III – 44,1% (n=41) grupėse (p<0,05). Mažiausiai bandymų gimdyti natūraliai buvo I grupėje (33,3%; n=5) (p<0,05). Iš viso sėkmingų bandymų gimdyti natūraliai buvo 76,9% (n=227), bet grupėse sėkmingų ir nesėkmingų bandymų dažnis buvo panašus kaip ir savaiminių bei sužadintų gimdymų skaičius (p>0,05). Apgar balų vidurkis po 1 min. aukštesnis II grupėje (9,06±1,07) nei III (8,72±1,35) ir IV (8,74±1,54) grupėse (p<0,05), bet po 5 min. statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp grupių (p>0,05). Gestacinio svorio, ūgio ir galvos apimties vidurkiai grupėse reikšmingai nesiskyrė
(p<0,05), tačiau kitų komplikacijų dažnis grupėse panašus (p>0,05). Ilgiausia stacionarizavimo trukmė IV grupėje (4,88±3,29) (p<0,05). CPO skubumo grupei praėjusio laiko po CPO reikšmė nenustayta (p>0,05). Nustatyti statistiškai reikšmingi rizikos veiksniai nesėkmingam bandymui gimdyti natūralia po CPO: didesnis gretutinių ligų skaičius (p<0,001), KMI > 30 kg/m2 (p <0,001),
buvusi CPO dėl distocijos (p<0,001), gimdymo veiklos skatinimas oksitocinu (p<0,001), numatomas vaisiaus svoris >4000 g (p<0,001), nėštumo dydis >41 sav. (p=0,015).
Išvados: 1) Nustatyta, kad statistiškai reikšmingai rečiau moterys bandė gimdyti natūraliais takais kai po CPO buvo praėję mažiau nei 1 metai (p<0,05), tačiau praėjusio laiko dydis nesusijęs su sėkmingai ir nesėkmingai pasibaigusių gimdymų skaičiumi bei spontaninių ir sužadintų gimdymų dažniu (p>0,05), bet susijęs su didesniu pakartotinių CPO dažniu kai gimdoma iki 1 metų ir daugiau nei 4 metai po buvusios CPO (p<0,05). 2) Išsiaiškinta, kad Apgar skalės balai po 1 min. didesni gimdant praėjus 1 – 2 metams nei ilgesniam laikotarpiui po CPO (p<0,05), tačiau Apgar balams po 5 min., naujagimių išnešiotumui, antropometriniams duomenims praėjusio laiko dydis po CPO
reikšmės neturi (p>0,05). 3) Daugumai komplikacijų praėjusio laiko reikšmė po CPO nenustatyta, išskyrus gimdymo takų plyšimo atvejus gimdant natūraliai iki 2 metų ir daugiau nei 2 metai po CPO (p<0,05). 4) Nustatyta, kad pakartotinai atliktų CPO indikacijoms bei CPO skubumo grupei laiko trukmė po buvusios CPO įtakos neturėjo (p>0,05), bet stacionarizavimo trukmė po gimdymo statistiškai reikšmingai didesnė gimdant praėjus daugiau nei 4 metai po CPO (p<0,05). 5) Išsiaiškinta, jog bandant gimdyti natūraliai po CPO nesėkmingo gimdymo baigtims statistiškai patikimai įtakos turėjo didesnis gretutinių ligų skaičius (p<0,001), KMI > 30 kg/m2 (p <0,001), buvusi CPO dėl distocijos (p<0,001), gimdymo veiklos skatinimas oksitocinu (p<0,001), numatomas vaisiaus svoris >4000 g (p<0,001), nėštumo dydis >41 sav. (p<0,05).
SUMMARY
Interdelivery interval associations with birth outcomes after one Cesarean section. Edita Tamošauskaitė. Academic supervisor: M. dr. Vytautas Abraitis.
Aim: To identify interdelivery interval associations with birth outcomes after one-single Cesarean section.
Objectives: 1) to find out interdelivery interval impact on trial of labor together with birth outcomes after one-single Cesarean (TOLAC). 2) To assess the newborns condition by scale, gestation age, and anthropometric data depending on the time after Cesarean section. 3) To determine the most common complications of delivery at different times after the past CPO. 4) To observe time
interfaces with elective CPO indications and urgency group and the duration of hospitalization after labor.
Methods: the retrospective cohort research was performed analyzing medical records of women who gave birth to the LSMUL KK Obstetrics Gynecology Clinic from September 2017 to September 2018. The study consisted of 483 women with a low-transverse incision, single pregnancy who was divided in to four groups according the interdelivery interval after Cesarean: group I – 15 women who gave birth to <1 year after CPO, II – 89 women who gave birth 1 - 2 years after CPO, III - 93 women who gave birth 2 - 3 years after CPO, IV - 286 women who gave birth after 4 and> a year after CPO. Groups I and II due to the small sample size in some cases analysis of the data have been merged into one group - I *, and III and IV to - group II *. Statistical analysis was performed with SPSS 21.0 software package.
Results: More CPO performed in I - 80% (n = 12) and IV - 55.9% (n = 16) groups than in II - 38.2% (n = 34) and III - 44.1% (n = 41) (p <0.05). The lowest number of TOLAC was I group (33.3%; n = 5) (p <0.05). In all successful TOLAC was76,9% (n=227), but in groups the frequency of successful and unsuccessful trials was similar to that of spontaneous and induced births (p> 0.05). Apgar Score average after 1 min. higher in group II (9.06 ± 1.07) than in III (8.72 ± 1.35) and IV (8.74 ± 1.54) groups (p <0.05), after 5 min. there was no statistically significant difference between the groups (p> 0.05). There was no significant difference in the mean gestational weight, height, and head size (p>
duration of hospitalization in Group IV (4.88 ± 3.29) (p <0.05). The value of the time after CPO was not found in the CPO urgency groups (p> 0.05). Statistically significant risk factors for failure to give birth naturally after CPO have been identified: higher number of co-morbidities (p <0.001), BMI> 30 kg / m2 (p <0.001), former CPO for dystocia (p <0.001), promotion of childbirth activity with oxytocin (p <0.001), expected fetal weight> 4000 g (p <0.001), pregnancy> 41 weeks. (p = 0.015).
The results: 1) It was found that women were less likely TOLAC less than 1 year after the CPO (p <0.05), but the interdelivery interval did not relate to the number of successful and unsuccessful TOLAC and the frequency of spontaneous and induced births (p > 0.05), but is associated with a higher frequency of elevated CPO at birth up to 1 year and more than 4 years post-CPO (p <0.05). 2) Apgar Scale Scores After 1 Min. highest 1 - 2 years after CPO (p <0.05), but Apgar's score after 5 min, the gestation age, newborn anthropometric data the time after CPO has no value (p> 0.05). 3) For most complications, the impact of the time after CPO has not been determined, except in cases of delivery paths rupture at birth up to 2 years and more than 2 years after CPO (p = 0.023). 4) It was found that the duration of elective CPO indications and CPO urgency after the prior CPO had no effect (p> 0.05), but thehospitalization duration after labor was statistically significantly higher at birth than 4 years after CPO (p <0.05). 5) It was discovered that unsuccessful TOLAC statistically significant effect was impact by a higher number of morbidities (p <0.001), BMI> 30 kg / m2 (p <0.001), prior CPO due to dystocia (p <0.001), delivery augmentation of oxytocin (p <0.001), expected fetal weight> 4000 g (p <0.001), pregnancy> 41 weeks. (p = 0.015).
2. PADĖKA
Dėkoju savo baigiamojo magistrinio darbo vadovui gyd. doc. dr. V. Abraičiui, už pagalbą, supratingumą ir kantrybę.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMO DUOMENYS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro leidimas. Leidimo numeris BEC –MF –160 (1 priedas)5. SANTRUPOS
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos CPO – Cezario pjūvio operacija
NITS – naujagimių intensyvios terapijos skyrius KMI – kūno masės indeksas
ACOG – Amerikos akušerių ginekologų draugija PSO - Pasaulio sveikatos organizacija
6. SĄVOKOS
Bandymas gimdyti natūraliu būdu – suplanuotas bandymas gimdyti natūraliu būdu po buvusios
cezario pjūvio operacijos.
Gimdymas natūraliu būdu po buvusios cezario pjūvio operacijos - gimdymas natūraliu būdu po
buvusios cezario pjūvio operacijos, t.y. bandymas gimdyti natūraliu būdu buvo sėmingas.
Nesėkmingas bandymas gimdyti natūraliu būdu – gimdymas atliekant cezario pjūvio operaciją po
nesėkmingo bandymo gimdyti natūraliu būdu.
Planinė pakartotinė cezario pjūvio operacija – iš anksto suplanuota cezario pjūvio operacija
moteriai, kurios gimdoje yra randas po buvusios cezario pjūvio operacijos.
Apgar skalė - dešimties balų vertinimo skalė, kuri yra naudojama naujagimių būklės įvertinimui.
Skalė yra naudinga prognozuojant naujagimio sugebėjimą išgyventi.
Cezario pjūvio operacija – vaisiaus ištraukimas perpjovus pilvo sieną ir gimdą.
Priešlaikinis gimdymas – gimdymas nuo 22+0 iki 36+6 nėštumo savaitės.
Gimdymas laiku – gimdymas nuo 37+0 iki 41+6 nėštumo savaitės.
Užsitęsęs nėštumas – nėštumas nuo 42+0 savaitės.
Kliniškai siauras dubuo – vaisiaus galva neatitinka dubens.
Distocija – užsitęsęs, lėtai progresuojantis ar sustojęs gimdymas, dėl priežasčių, tiesiogiai susijusių
7. ĮVADAS
Pastaraisiais dešimtmečiais cezario pjūvio opecijų (CPO) skaičius pasaulyje vis didėja. Šis rodiklis skirtingose šalyse svyruoja nuo 10 iki 40% [8]. Toks gimdymo būdas pasirenkamas siekiant gydyti grėsmingas komplikacijas, keliančias pavojų motinos ir (ar) vaisiaus sveikatai ir gyvybei, t. y. kai gimdymas natūraliu būdu yra rizikingesnis už galimas operacijos komplikacijas, arba jų išvengti [27]. Dar 1985 metais Tarptautinė sveikatos priežiūros bendruomenė paskelbė, kad idealus cezario pjūvio operacijų skaičius populiacijoje turėtų būti 10% - 15% [21]. Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) duomenimis didesnis nei 10% CPO skaičius nesumažina motinos ir naujagimio mirtingumo [20,30]. Lietuvoje gimdymų skaičius atliekant cezario pjūvį jau dešimtmetį viršyja rekomendacijas. 2006 metais atlikta 20,9 % CPO ir šis skaičius mažai kito iki 2017 metų, kuriais CPO sudarė 20,76 % visų gimdymų. Kartotinių operacijų skaičius išaugo nuo 24,0% 2006 metais iki 37,2% 2017 metais [29]. PSO duomenimis pagrindinė kartotinių bei bendro CPO masto populiacijoje didėjimo priežastis yra moterys su vienvaisiu nėštumu, kurioms jau praeityje atlikta operacija [23]. Šis pakartotinių operacijų didėjimas yra ypač susijęs su sumažėjusiu bandymu gimdyti natūraliai po CPO skaičiumi [1]. Pagal Amerikos Akušerių ir Ginekologų draugijos praktikos vadovą, paskelbtą 2010 m., gimdymų natūralias takais, po buvusios CPO, sumažėjo nuo 28,3% 1996 metais iki 8,5% 2006 m. Šiuo metu skirtingose šalyse šis skaičius svyruoja nuo 9,6% iki 52,2% [16]. Mažėjimą ypač lėmė pranešimai apie išaugusią komplikacijų riziką bandant gimdyti natūraliai po CPO [2]. Tačiau šių komplikacijų dažnis susijęs su tam tikrais rizikos veiksniais. Vienas tokių veiksnių yra trumpas laiko tarpas tarp buvusios CPO ir kito gimdymo. Lieratūroje nurodomas laikas, po kurio ,,saugu” gimdyti paprastai yra 18 mėnesių [11]. Šis intervalas skirtingų autorių duomenimis svyruoja nuo 12 iki 24 mėnesių [4,10,11]. Tačiau duomenys apie laikotrapį tarp CPO ir kito gimdymo yra
kontraversiški, ne visi atlikti tyrimai rodo, kad trumpas laikotarpis yra susijęs su didesne
komplikacijų rizika bandant gimdyti natūraliai [1, 30]. Šio darbo tikslas išsiaiškinti ar trumpas laiko tarpas tarp CPO ir kito gimdymo yra susijęs su padidėjusia nepalankių išeičių tikimybe gimdyvei ir naujagimiui bei ar sumažina sėkmingo bandymo gimdyti natūraliai po busios CPO dažnį.
8. DARBO TIKLSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Išsiaiškinti praėjusio laiko reikšmę kito gimdymo išeitims po buvusios vienos
Cezario pjūvio operacijos.
Darbo uždaviniai:
1. Išsiaiškinti praėjusio laiko įtaką bandymui gimdyti natūraliai ir gimdymo baigtis po buvusios vienos CPO.
2. Įvertinti naujagimių būklę ir antropometrinius duomenis priklausomai nuo praėjusio laiko po buvusios CPO.
3. Nustatyti dažniausias gimdymo komplikacijas praėjus skirtingam laikui po praeityje buvusios CPO.
4. Įvertinti laiko sąsajas su pakartotinai atliktų CPO indikacijomis ir skubumo grupe bei stacionarizavimo trukme po gimdymo.
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1. Cezario pjūvio operacijaCezario pjūvio operacija – tai vaisiaus ištraukimas perpjovus pilvo sieną ir gimdą, siekiant gydyti grėsmingas komplikacijas, keliančias pavojų motinos ir (ar) vaisiaus sveikatai ir gyvybei [28]. Pastaruosius dešimtemečius pasaulyje vis didėja atliekamų CPO skaičius, Amerikos akušerių ginekologų draugijos (ACOG) duomenimis Amerikoje nuo 1970 iki 2016 metų šis skaičius išaugo
nuo 5% iki 31,9% [1]. Lietuvoje nuo 2000 iki 2017 metų CPO padidėjo nuo 13,0% iki 20,76% [12].
Istoriškai susiformavęs teiginys - ,,Kartą cezario pjūvis – vėliau visada cezario pjūvis“, prisidėjo prie kartotinių ir bendro CPO didėjimo, tačiau akušerinė praktika įrodė, kad tai nėra tiesa [1,29].
Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) natūralių gimdymų po cezario pjūvio dažnis padidėjo nuo 3,4% 1980 m. iki 31,1% 2006 m. [1]. Tačiau bandant gimdyti natūraliai lygiagrečiai atsirado
pranešimų apie padidėjusią gimdos plyšimų ir kitų perinatalinių komplikacijų dažnį [1]. Šių ataskaitų
pranešėjai prisidėjo prie vėl drastiškai sumažėjusio bandymų gimdyti natūraliai iki 8,5% 2006 metais
[1]. 2010 m. įvykęs Nacionalinio sveikatos instituto suvažiavimas buvo skirtas aptarti mažėjančio
bandymo gimdyti natūralias takais priežastis, išeitis, saugumą ir galimas rizikas. Nacionalinis Sveikatos mokslų institutas bei ACOG pripažino, kad bandymas gimdyti natūraliai yra saugus daugeliui moterų prieš tai turėjusių vieną CPO, bet tik tinkamai pasiruošusiuose suteikti
neatidėliotiną pagalbą gimdymo stacionaruose [1, 8, 23]. Daugelis atliktų tyrimų parodė, kad šiuo metu pasaulyje bandymas gimdyti natūraliai po praeityje buvusios CPO svyruoja tarp 60 – 80% [6, 7, 24]. Skirtingas bandymų gimdyti natūraliai po buvusio cezario pjūvio dažnis tarp šalių rodo, kad tai susiję ir su nacionaliniu ir asmeniniu sveikatos priežiūros specialistų požiūriu. Todėl PSO inicijavo projektą ,,Sveikas žmogus“ kuriuo skatina valstybes iki 2020 metų bandymų gimdyti natūraliai po CPO skaičių padidinti 9% [14,16].
9.2. Gimdymas po praeityje atliktos cezario pjūvio operacijos
Po anksčiau atlikto cezario pjūvio moterys gali gimdyti planinės CPO metu arba natūraliai. Bandymas gimdyti natūraliai gali būti sėkmingas arba nesėkmingas t.y. kai gimdymas baigiamas cezario pjūvio operacija dėl skubių indikacijų [25]. Lyginant šiuos gimdymo būdus tarpusavyje,
sėkmingas bandymas gimdyti natūraliais takais yra susijęs su mažiausiu gimdyvių sergamumu ir perinatalinių komplikacijų rizika, o moterims, kurios dar planuoja nėštumą ateityje, su mažesne komplikacių rizika kito gimdymo metu, tačiau jei bandymas yra nesėkmingas - susijęs su didžiausiu galimų komplikacijų skaičiumi [1, 9, 16, 22, 23]. Įrodyta, kad moterys su vienu cezario pjūviu anamnezėje, turinčios įpratinės formos skersinį apatinio gimdos segmento randą, gali bandyti
gimdyti natūraliai. Priešingai, moterys su klasikiniu, T ar J formos randu, turėjusios didelės apimties gimdos operaciją, gimdos plyšimą anksčiau ar tais atvejais kai bandymas gimdyti natūraliai yra kontraindikuotinas dėl kitų medicininių priežasčių (pvz. placentos pirmeiga, gimdyvės liga), nėra tinkamos kandidatės natūraliam gimdymui ir joms indikuotina pakartotinė planinė CPO [1,13].
9.3. Bandymo gimdyti natūraliai nauda ir rizika.
Gimdant natūraliais gimdymo takais moterų mirtingumas mažesnis, mažesnė histerektomijų,
tromboembolijų bei infekcijų rizika, trumpesnė stacionarizavimo trukmė ir lengvesnis pogimdyvinis laikotarpis lyginant su planine operacija [1,16,17]. Taip pat mažesnė komplikacijų rizika kito
gimdymo metu, kuri auga su didesniu kartotinių CPO skaičiumi anamnezėje, tokių kaip žarnų ir šlapimo pūslės, šlapintakių pažeidimas, kraujo perpylimas, placentos prisitvirtinimo patologija (pirmeiga, įaugimas ) [1, 11,16, 21, 22, 24]. Planinė cezario pjūvio operacija susijusi su dažnesnėmis naujagimių kvėpavimo sutrikimo komplikacijomis [24,29]. Tačiau didžiausias gimdyvių
sergamumas, lyginant su planine operacija, siejamas su nesėkmingai pasibaigusiu bandymu gimdyti natūraliai kai prireikia skubios CPO [1]. Tokiais atvejais pagrindinės komplikacojos yra gimdos plyšimas ar gimdos raumens išsiskyrimas, placentos atšoka, masyvus pogimdyvinis kraujavimas ir su tuo susijusi didesnė motinos ir naujagimio mirties rizika [1,9,11, 16, 20]. Išsivysčiusiose šalyse nepalankios išeitys naujagimiui gimdant natūraliai yra retos ir siejamos su nesėkmingu bandymu gimdyti natūraliai. Negyvagymių skaičius yra žemas, tačiau didesnis bandant gimdyti natūraliai (0.5/1000–2.3/1000) nei planinės CPO metu (0/1000–1.1/1000). Absoliuti perinatalinio sergamumo rizika yra maža (1/1000–2.9/1000), tačiau didesnė nei planinės CPO metu (0/1000–1.8/1000). Naujagimių mirtingumas yra mažas (1.1/1000), bet didesnis nei planinės CPO (0.6/ 1000) [4].
9.4. Sėkmingo bandymo gimdyti natūraliais takais rizikos veiksniai ir su tuo susijusios komplikacijos.
Literatūroje aprašoma nemažai rizikos veiksnių susijusių su nesėkmingu bandymu gimdyti
natūraliais takais po buvusio CPO. Pavyzdžiui moterys, kurių pirmoji CPO atlikta dėl distocijos ir antrą kartą bandė gimdyti natūraliai, turėjo mažesnę sėkimingo gimdymo tikimybę lyginant su moterimis, kurių pirmosios CPO indikacijos buvo kitos [19, 27]. Taip pat įrodyta, kad moterys, kurios bandė gimdyti natūralai, bet gimdymas buvo sužadintas ir/arba skatinima gimdymo veikla oksitocinu, turėjo mažesnius sėkmingo gimdymo šansus, bei buvo dažnesni gimdos plyšimo atvejai nei moterys, kurių gimdymas prasidėjo spontaniškai [1, 3]. Kiti veiksniai mažinantys sėkmingo natūralaus gimdymo tikimybę po praeityje buvusios CPO yra motinos amžius (> 40metų), didelis kūno masės indeksas (KMI >25kg/m2), numatomas vaisiaus gimimo svoris > 4000 g ir nėštumas > 41 savaitės [1, 8]. Vienas iš prieštaringai vertinamų veiksnių yra trumpas laiko tarpas tarp buvusios CPO ir kito gimdymo. Šis veiksnys siejamas su nepalankiomis gimdymo išeitimis motinai ir
naujagimiui, ypač su padidėjusia gimdos plyšimo rizika, kuri skirtingų autorių duomenimis svyruoja nuo 0,1% iki 0,9% bandant gimdyti natūraliai po buvusios CPO [4, 24]. Tikėtina, kad trumpas laiko intervalas susijęs su nevisišku rando sugijimu, plona apatinio gimdos segmento sienele ir neefektyviu gimdos susitraukimu ir dėl to padidėjusia rizika rando išsiskyrimui ar gimdos plyšimui [8]. Visiškas gimdos plyšimas yra reta komplikacija, bet dažnai susijusi su katastrofiškomis pasekmėmis tiek motinai, tiek naujagimiui – ženkliai išaugusiu motinų ir naujagimių mirtingumu [2,3]. Norvegijoje pastaraisiai metais pastebėtas išaugęs gimdos plyšimų dažnis ir tai siejama su trumpu laikotarpiu po CPO (<16 men) [11]. ACOG ir PSO rekomenduoja 2 metų ar bent 18 mėnesių laikotrpį po buvusio CPO iki kito gimdymo pradžios, kad sumažinti galimų pavojų skaičių [1,21]. Dažniausiai
pasitaikančios komplikacijos naujagimiui bandant gimdyti natūraliai po buvusios CPO iki 24 mėnesių yra mažas gestacinis svoris ir Apgar balai po 5 min., neišnešiotumas, kvėpavimo sutrikimo sindromas, padidėjęs naujagimių gydymo intensyvios terapijos skyriuje poreikis (NITS) ir
neonatalinis mirtingumas [6,11]. Literatūros duomenimis esant trumpam laikotarpiui po CPO šių komplikacijų rizika didėja, ypač gimdymų prieš laiką dažnis. Kai laikotarpis po CPO yra <19 mėnesių net 10% padidėja rizika pagimdyti iki 34 savaičių, 1% padidėjo rizika gimdyti tarp 34–36 savaičių [14]. ACOG duomenimis priešlaikinio gimdymo tikimybė mažesnė gimdant praėjus > 18 – 23 mėnesiams po CPO [1].
9.5. Sprendimas kada planuoti kitą nėštumą po praeityje buvuios CPO.
Didėjant pirmą kartą operuotų moterų skaičiui ir joms planuojant kitą nėštumą tenka nuspręsti kaip gimdyti po buvusios CPO. Tiek planinė CPO, tiek bandymas gimdyti natūraliai yra saugūs, bet natūralaus gimdymo rizikos – naudos santykis susijęs su palankesnėmis ilgalaikėmis ir
trumpalaikėmis gimdymo išeitimis motinai (mažesnė kraujvimo, gimdos plyšimo, su operacija ir anestezija susijusių komplikacijų grėsmė, bei mažesnis komplikacijų dažnis kitų gimdymų metu), o planinė CPO su palankesnėmis trumaplaikėmis išeitimis naujagimiui (geresni Apgar balai, rečiau pasitaiko kvėpavimo sutrikimo ir gydymo NITS dažnis) [4, 33]. Sprendžiant kaip gimdyti po buvusios CPO visada svarbus ir moters pageidavimas pasirenkant gimdymo būdą, o jam tiesioginės įtakos turi tiek turimos, tiek iš specialistų gaunamos lieteratūra ir praktika pagrįstos žinios. Nuolat vyksta tyrimai, kuriais siekiama išsiaškinti palankius ir nepalankius veiksnius gymdyti natūralai po CPO. Siekiant užtikrinti saugų nėštumą ir gimdymą labai svarbu įvertinti moters individualius rizikos veiksniu taip pat atsižvelgti į praėjusio laiko tarpą po operacijos iki kito nėštumo, nes tik kompleksinis požiūris padės įvertinti galimas gimdymo išeitis [1].
10. TYRIMO METODIKA
10.1. Tyrimo planavimasPagal pasirinktą baigiamojo darbo temą buvo sugalvotas tyrimo tikslas, suformuoti uždaviniai, pasirinktas tinkamiausias tyrimo metodas. Sudarytas nuoseklus tyrimo planas, kuris pateiktas ir patvirtintas LSMU Bioetikos centro, gavus leidimą vykdyti tyrimą (priedas Nr.1). Iš pradžių buvo atlikta literatūros analizė, surinkti reikalingi užsienio ir Lietuvos literatūros šaltiniai. Tuo pat metu renkami reikalingi gimdymo istorijų duomenys reikalingi tyrimui atlikti.
10.2. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka
Tyrimo objektas - Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikoje po vienos CPO gimdžiusios moterys. Remiantis akušerijos ir ginekologijos klinikos, gimdymo skyriaus registru, atrinkti moterų, kurios LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje gimdė po vienos CPO nuo 2017 metų rugsėjo mėnesio iki 2018 metų rugsėjo mėnesio, gimdymo istorijų (forma Nr. O96/a) numeriai. Pagrindinis atrankos kriterijus – moterys gimdančios po vienos Cezario pjūvio operacijos, kurių gimdoje yra skersinis įprastos formos randas, vienvaisis nėštumas, anamnezėje nebuvo gimdos plyšymų.
10.3. Tyrimo metodai
Tyrimui buvo pasirinkta retrospektyvinė moterų duomenų analizė, kurios nuo 2017 metų rugsėjo iki 2018 metų rugsėjo mėnesio LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos skyriuje gimdė po vienos CPO. Pateikus prašymą LSMUL KK archyvui, analizei gautos ir išnagrinėtos 483 gimdymo istorijos, iš kurių surinkti reikalingi duomenys tyrimui. Vertinta: demografiniai duomenys (amžius, gyvenamoji vieta, išsilavinimas), laiko trukmė metais po buvusios CPO iki kito gimdymo ir jo baigtys,
naujagimių būklė pagal Apgar skalę, išnešiotumas, gestacinis svoris, ūgis, galvos apimtis,
pakartotinai atliktos CPO indikacijos ir skubumo grupė, gimdymo metu įvykusios komplikacijos, stacionarizavimo strukmė, rizikos veiksniai susiję su nesėkmingu bandymu gimdyti natūraliais takais po CPO.
10.4. Tyrimo duomenų analizės metodai
Tyrimo duomenų statistiniai analizei atlikti buvo naudojama SPSS (angl. Statistical Package for Social Science) programos 21.0 versija. Diagramoms atvaizduoti buvo naudojama MS Excel
2010. Normalumo prielaida tikrinta Kolmogorovo – Smirnovo testu. Gautų kintamųjų įvertinimui
buvo naudojami aprašomosios statistikos metodai ir duomenys pateikiami procentais ir dažniais, bei vidurkiais ± standartiniais nuokrypiais. Statistiškai reikšmingiems skirtumams nustatyti buvo taikytas χ² kriterijus, Mann-Whitney arba Kruskal-Wallis kriterijus (netenkinusiems normalumo prielaidos) ir jo reikšmingumas p. Ryšiams nustatyti Spearmano koreliacijos koeficientas r. Statistiškai patikima laikoma, kai p < 0,05. Ryšio stiprumo interpretavimui buvo naudojama pasitelkus 1 lentelėsįverčius (Janilionis, 2015).
1 lentelė.Koreliacijos koeficiento reikšmių skalė (Janilionis, 2015)
Ryšio stiprumas Koreliacijos koeficiento reikšmė
Labai stiprus ryšys - 1 ir + 1
Stiprus ryšys nuo - 1 iki - 0,7 ir nuo 0,7 iki 1
Vidutinis ryšys nuo - 0,7 iki - 0,5 ir nuo 0,5 iki 0,7 Silpnas ryšys nuo - 0,5 iki - 0,2 ir nuo 0,2 iki 0,5 Labai silpnas ryšys nuo - 0,2 iki 0 ir nuo 0 iki 0,2
11. TYRIMO REZULTATAI
11.1. Demografinė charakteristikaĮ tyrimą įtrauktos 483 gimdyvės. Amžiaus vidurkis – 32,14±4,71 metai. Jauniausiai – 18 metų, vyriausiai – 44 metai. Iš jų 30,6 proc. (n=148) gyvena kaime ir 69,4 proc. (n=335) gyvena mieste. Didžioji dauguma 50,2 proc. (n=242) turi aukštąjį universitetinį išsilavinimą, penktadalis 23,9 proc. (n=115) turi vidurinį išsilavinimą, 17,8 proc. (n=86) turi aukštąjį neuniversitetinį išsilavinimą, 4,6 proc. (n=22) turi pradinį ir 3,5 proc. (n=17) turi aukštesnįjį išsilavinimą.
11.2. Tiriamųjų amžiaus vidurkis pagal gimdymo laiką po CPO
Analizuojant moterų amžių pagal gimdymo laiką po buvusios CPO nustatyta, kad jauniausios buvo pirmoje (< 1 metų) grupėje (28,67±5,05), o vyriausios, kurios gimdė vėliau nei 4 metai po CPO (33,08±4,26). Statistiškai reikšmingi skirtumai nustatyti tarp I ir IV, II ir IV, III ir IV grupių
(χ²=374,986; df=3; p<0,001). Galime teigti, kad kuo didesnis moterų amžius, tuo dažniau gimdoma praėjus daugiau laiko po buvusios CPO.
2 lentelė. Tiriamųjų amžiaus vidurkis pagal gimdymo laiką po CPO
Gimdymo laikas po CPO N Metų vidurkis Standartinis nuokrypis Minimumas (metais) Maksimumas (metais) < 1 metų 15 28,67* 5,05 18 37 1-2 metai 89 30,92** 5,09 18 42 2-3 metai 93 31,02*** 4,91 20 42 > 4 metų 286 33,08 4,26 23 44 * - I ir IV (Z=-3,177; p=0,001); ** - II ir IV (Z=-3,823; p<0,001); *** - (Z=-3,553; p<0,001)
11.3. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po buvusios CPO gyvenamosios vietos atžvilgiu
Analizuojant tiriamųjų pasiskirstymą pagal gimdymo laiką po buvusios CPO reikšmingų skirtumų nenustatyta gyvenamosios vietos atžvilgiu. Pastebimas šiek tiek didesnis tiriamųjų skaičius gyvenančių kaime, kurių gimdymo laikas buvo trumpesnis nei 1 metai po buvusios CPO (46,7 proc.; n=7), negu gimdžiusių vėliau nei vieni metai po CPO, tačiau tai nėra reikšmingas skirtumas, nes p>0,05. Galime teigti, kad tiek kaime, tiek mieste gimdymo laikas po CPO pasiskirstęs panašiai.
< 1 metų 1-2 metai 2-3 metai > 4 metų
0 10 20 30 40 50 60 70 80 46.67 33.71 25.81 30.42 53.33 66.29 74.19 69.58 Kaimas Miestas Pr oc en ta i
1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po buvusios CPO gyvenamosios vietos atžvilgiu, procentais
11.4. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po buvusios CPO išsilavinimo atžvilgiu
Tiek gimdžiusios 1-2 metai (I* grupė) po CPO, tiek gimdžiusios vėliau nei po 2 metų (II* grupė) turėjo panašų išsilavinimą ir pasiskirstymas grupėse nenustatytas, nes p>0,05. Dažniausiai 1-2 metai po CPO gimdžiusios (52,9 proc.; n=55) moterys turėjo aukštąjį išsilavinimą, o gimdžiusios vėliau nei po 2 metų turėjo 49,6 proc. (n=187). Galime teigti, kad gimdymo laikas po buvuios CPO
Pagri ndini s Vidur inis Aukšt esny sis Aukšt asis neun iversi tetnis Aukšt asis unive rsitet as 0 10 20 30 40 50 60 5.77 21.15 1.92 18.27 52.88 4.24 24.4 3.98 17.77 49.6 < 1-2 metų 2 metai ir vėliau
Pr
oc
en
ta
i
2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po buvusios CPO išsilavinimo atžvilgiu, procentais
11.5. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po buvusios CPO nėštumų skaičiaus atžvilgiu
Nustatyta, kad 80 proc. (n=12) moterų, kurios gimdė nepraėjus dviems metams po buvusios CPO tai buvo antras nėštumas ir 3 moterims tai buvo trečias ar vėlesnis nėštumas, tačiau tai nėra reikšmingas skirtumas, nes p>0,05. Kitose, pagal gimdymo laiką po buvusios CPO, tiriamųjų grupėse pasiskirstymas buvo panašus: apie 61,9-67,4 proc. tai buvo antras nėštumas, o 32,6-38,1 proc. tai buvo 3 ar vėlesnis nėštumas. Galime teigti, kad dviems trečdaliams moterų tai buvo antras gimdymas nepriklausomai nuo laiko po praeityje buvusios CPO.
< 1 metų 1-2 metai 2-3 metai > 4 metų 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 80 67.42 62.37 61.89 20 32.58 37.63 38.11 2 nėštumai 3 ir daugiau Pr oc en ta i
3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po buvusios CPO nėštumų skaičiaus atžvilgiu, procentais
11.6. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal laikotarpį tarp buvusios CPO ir kito gimdymo
Tyrimas parodė, kad moterų gimdžiusių anksčiau nei 1 metai po buvusios cezario pjūvio operacijos buvo 3,1 proc. (n=15), o po 1-2 metų – 18,4 proc. (n=89). Moterys gimdžiusios praėjus 2-3 metams po CPO sudarė 19,2-3 proc. (n=92-3) visų gimdyvių, o vėliau nei 4 metai po CPO - 59,2 proc. (n=286).
< 1 metų 1-2 metai 2-3 metai > 4 metų 0 10 20 30 40 50 60 70 3.11 18.43 19.25 59.21 Pr oc en ta i
4 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal laikotarpį tarp CPO ir kito gimdymo, procentais
11.7. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką ir būdą po CPO
Iš visų tyrime dalyvavusių moterų 48,9 proc. (n=236) gimdė natūraliai ir 51,1 proc. (n=247) buvo atlikta pakartotinė CPO.
Kaip matome iš 3lentelės, 80 proc. moterų, kurios gimdė anksčiau nei 1 metai po buvusios CPO vėl buvo atlikta CPO, tačiau praėjus 1-2 metams po CPO buvo daugiau gimdžiusių natūraliu būdu (61,8 proc.), negu atlikta CPO (38,2 proc.). Taip pat pastebima, kad praėjus 2-3 metams po CPO gimdžiusių natūraliai buvo daugiau (55,9 proc.), negu atlikta CPO (44,1 proc.), bet praėjus daugiau nei 4 metams po CPO buvo atlikta daugiau CPO (55,9 proc.), negu gimdžiusių natūraliais takais (44,1 proc.). Šis skirtumas yra statistiškai reikšmingas (p<0,05), todėl galime teigti, kad pakartotinai atliektos CPO buvo tarp moterų, kurios gimdė iki 1 metų po buvusios CPO ir vėliau nei po 4 metų.
3 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką ir būdą po CPO, proc. (n)
Gimdymo laikas po CPO Gimdymo būdas po CPO χ² df p
Vaginalinis CPO < 1 metų 20 (3) 80 (12) 15,456 3 0,001 1-2 metai 61,8 (55) 38,2 (34) 2-3 metai 55,9 (52) 44,1 (41) > 4 metų 44,1 (126) 55,9 (160)
11.8. Rizikos veiksnių įtaka gimdymo būdui po buvusios CPO
Nustatyta, kad gretutinių ligų skaičius turi įtakos pakartotinei CPO (p<0,001). Taip pat didesnis priaugtas svoris nėštumo metu lemia didesnį atliktų CPO dažnį (p=0,018). Didžiosios daugumos moterų gimdžiusių natūraliai (52,1 proc.) KMI buvo < 25 kg/m2, o kurių KMI viršijo 30 kg/m2 dažniau gimdė CPO būdu (26,2 proc.), negu natūraliais takais (10,2 proc.) (p<0,001).
Moterys, kurios praeityje turėjo CPO dėl distocijos dažniau pakartotinai gimdė CPO būdu (52,8 proc.), negu natūraliais takais (29,2 proc.) (p<0,001). Bandžiusioms ir sėkmingai
pagimdžiusioms natūraliais takais moterims gimdymas sužadintas dažniau (16,5 proc.), nei tų moterų, kurių bandymas gimdyti natūraliais takais baigėsi CPO (5,6 proc.) (p<0,001). Pastebimai reikšmingai dažniau atlikta CPO kai numatomas vaisiaus svoris >4000g (22,2 proc.) lyginant su moterimis, kurios pagimdė natūraliai (2,1 proc.) (p<0,001).
Tad galime teigti, kad gimdymo būdui po CPO turi įtakos gretutinių ligų kiekis, priaugtas svoris nėštumo metu, KMI, buvusi CPO dėl distocijos, sužadintas gimdymas ir numatomas vaisiaus svoris, tačiau įtaka nenustatyta su gimdymo laiku po CPO, nėštumo laiku ir moters amžiumi.
4 lentelė. Rizikos veiksnių įtaka gimdymo būdui po buvusios CPO
Rizikos veiksniai Gimdymo būdas po CPO p
KMI, proc. (n)
< 25 52,1 (123) 38,3 (95)
<0,001
25-29,9 37,7 (89) 34,3 (85)
>= 30 10,2 (24) 27,4 (68)
Gimdymas < 2 m. po CPO, proc. (n) 24,6 (58) 18,5 (46) 0,121 Buvusi operacija dėl distocijos, proc. (n) 29,2 (69) 52,8 (131) <0,001
KMI > 30, proc. (n) 10,2 (24) 26,2 (65) <0,001
Nėštumas >41+, proc. (n) 8,5 (20) 14,1 (35) 0,062
Sužadintas gimdymas, proc. (n) 16,5 (39) 5,6 (14) <0,001
Numatomas vaisiaus svoris >4000 g, proc. (n) 2,1 (5) 22,2 (55) <0,001
Moters amžius > 40 m. , proc. (n) 2,5 (6) 4,8 (12) 0,232
11.9. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po CPO ir bandymą gimdyti natūraliais takais
Tyrimo metu nustatyta, kad statistiškai reikšmingai rečiau moterys bandė gimdyti natūraliais takais (33,3 proc.), kai nebuvo praėję 1 metai po buvusios CPO, negu tos, kurios gimdė po 1-2 metų (69,7 proc.), po 2-3 metų (68,8 proc.) ir vėliau nei po 4 metų (57 proc.) po buvusios CPO, nes p<0,05. Iš viso bandymų gimdyti natūraliais takais buvo 60,9 proc. (n=294). Galime teigti, kad bandymų gimdyti natūraliais takais mažiau kai po buvusios CPO buvo praėję mažiau nei 1 metai.
5 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po CPO ir bandymą gimdyti natūraliais takais, proc. (n)
Gimdymo laikas po CPO
Bandymas gimdyti natūraliais
takais χ² df p Bandyta Ne < 1 metų 33,3 (5) 66,7 (10) 11,935 3 0,008 1-2 metai 69,7 (62) 30,3 (27) 2-3 metai 68,8 (64) 31,2 (29) > 4 metų 57 (163) 43 (123)
11.10. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal praėjusį laiką po buvusios CPO ir bandymo gimdyti natūraliai baigtis
Iš visų tyrime dalyvavusių ir bandžiusių gimdyti natūraliais takais sėkmingai pagimdė 76,9 proc. (n=227) moterų. 2,4 proc. (n=7) atlikta vakumekstrakcija ir 20,7 proc. (n=61) bandymas gimdyti buvo nesėkmingas. Analizuojant bandymo gimdyti baigtis pagal gimdymo laiką po buvusios CPO pastebima, jog šiek tiek dažniau (85,1 proc.; n=57) sėkmingų bandymų tarp moterų, kurios gimdė iki 2 metų po CPO, negu vėliau nei 2 metai po CPO (74,6 proc.; n=170), tačiau tai nėra statistiškai reikšmingas skirtumas, nes p>0,05. Tad galime teigti, kad tiek gimdžiusios iki 2 metų po praeityje buvusios CPO, tiek vėliau, sėkmingų ir nesėkmingų bandymų gimdyti natūraliais takais buvo panašus skaičius.
sėkmingas bandymas vakumekstrakcija nesėkmingas bandymas
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 85.07 1.49 13.43 74.56 2.63 22.81 < 1-2 metų 2 metai ir vėliau
Pr
oc
en
ta
i
5 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal praėjusį laiką po buvusios CPO ir bandymo gimdyti natūraliai baigtis, procentais
11.11. Rizikos veiksnių įtaka bandymui gimdyti natūraliai baigtims
prireikė vakumekstrakcijos (42,9 proc.), bei nesėkmingų bandymų gimdyti natūraliai buvo daugiau (31,1 proc.), nei sėkmingų (9,3 proc.) (p<0,001).
Taip pat daugiau nesėkmingų bandymų ir vakumekstrakcijų (14,3 proc.) tarp moterų, kurios praeityje turėjo CPO dėl distocijos (65,6 proc.), nei sėkmingų (29,5 proc.) (p<0,001). Dažniau buvo nesėkmingų bandymų (21,3 proc.), negu sėkmingų (8,8 proc), kurioms nėštumo laikas didesnis nei 41 savaitė (p=0,015). Pastebimai reikšmingai dažniau buvo nesėkmingų bandymų, kurioms
numatomas vaisiaus svoris >4000g (24,6 proc.) lyginant su sėkmingais bandymais (1,8 proc.) ar taikytomis vakumekstrakcijomis (14,3 proc.) (p<0,001). Taip pat nustatyta, kad buvo dažniau
nesėkmingų bandymų (85,2 proc.) ir vakumekstrakcijų (71,4 proc.), kurioms nėštumo veikla skatinta oksitocinu, negu sėkmingų (34,8 proc.) (p<0,001).
Tad galime teigti, kad bandymo gimdyti natūraliai baigtims turi įtakos gretutinių ligų kiekis, KMI, buvusi operacija dėl distocijos, nėštumo dydis ir numatomas vaisiaus svoris, tačiau įtaka nenustatyta su priaugtu svoriu, gimdymo laiku po CPO, gimdymo sužadinimu ir moters amžiumi.
6 lentelė. Rizikos veiksnių įtaka bandymui gimdyti natūraliai baigtims
Rizikos veiksniai Gimdymo baigtys P
sėkmingas vakumekstrakcija nesėkmingas
Gretutinės ligos (sk.) 0,51±0,78 1,43±1,27 0,95±1,01 <0,001 Priaugtas svoris (kg) 13,57±4,98 12±5,89 14,87±5,73 0,136 KMI, proc. (n) < 25 52,4 (119) 28,6 (2) 36,1 (22) <0,001 25-29,9 38,3 (87) 28,6 (2) 31,1 (19) >= 30 9,3 (21) 42,9 (3) 32,8 (20)
Gimdymas < 2 m. po CPO, proc. (n) 25,1 (57) 14,3 (1) 14,8 (9) 0,199 Buvusi operacija dėl distocijos, proc.
(n) 29,5 (67) 14,3 (1) 65,6 (40) <0,001
KMI > 30, proc. (n) 9,3 (21) 42,9 (3) 31,1 (19) <0,001
Nėštumas >41+, proc. (n) 8,8 (20) - 21,3 (13) 0,015
Numatomas vaisiaus svoris >4000 g,
proc. (n) 1,8 (4) 14,3 (1) 24,6 (15) <0,001
Moters amžius > 40 m. , proc. (n) 2,6 (6) - - 0,400
Skatinimas oksitocinu 34,8 (79) 71,4 (5) 85,2 (52) <0,001
11.12. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po CPO ir naujagimio išnešiotumą
Tyrimu nustatyta, kad 86,7 proc. (n=419) moterų gimdė laiku ir 13,3 proc. (n=64) moterims buvo priešlaikinis gimdymas. Analizuojant rezultatus pagal gimdymo laiką po buvusios CPO
priešlaikinis gimdymas dažniau pastebėtas moterims, kurios gimdė mažiau nei 1 metai po CPO (13,3 proc.) ir, kurios gimdė vėliau nei 4 metai po CPO (15,7 proc.), tačiau tai nėra statistiškai reikšmingas skirtumas, nes p>0,05. Galime teigti, kad naujagimio išnešiotumas nepriklauso nuo laiko po buvusio CPO ir kito nėįtumo.
7 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po CPO ir naujagimio išnešiotumą, proc. (n)
Gimdymo laikas po CPO
Naujagimio išnešiotumas
χ² df P
Gimdymas laiku Priešlaikinis gimdymas < 1 metų 86,7 (13) 13,3 (2) 3,974 3 0,264 1-2 metai 91 (81) 9 (8) 2-3 metai 90,3 (84) 9,7 (9) > 4 metų 84,3 (241) 15,7 (45)
atsižvelgiant į KMI, gimdymo laiką po CPO, operaciją dėl distocijos, gimdymo sužadinimą ir moters amžių.
8 lentelė. Rizikos veiksnių įtaka naujagimio išnešiotumui
Rizikos veiksniai
Naujagimio išnešiotumas P Gimdymas laiku Priešlaikinis
gimdymas Gretutinės ligos (sk.) 0,7±0,89 1,11±1,1 0,002 KMI, proc. (n) < 25 43,1 (181) 57,8 (37) 0,072 25-29,9 37,6 (158) 25 (16) >= 30 19,3 (81) 17,2 (11)
Gimdymas < 2 m. po CPO, proc. (n) 22,4 (94) 15,6 (10) 0,255 Buvusi operacija dėl distocijos, proc. (n) 42,1 (177) 35,9 (23) 0,414
KMI > 30, proc. (n) 18,6 (78) 17,2 (11) 0,864
Sužadintas gimdymas, proc. (n) 11,2 (47) 9,4 (6) 0,831
Moters amžius > 40 m. , proc. (n) 4 (17) 1,6 (1) 0,490
11.14. Naujagimių gestacinio amžiaus, svorio, ūgio, galvos apimties vidurkis pagal gimdymo laiką po CPO
Bendras naujagimių gestacinio amžiaus vidurkis buvo 38,47±2,4 savaitės. Mažiausias
gestacinis amžius buvo 25 savaitės. Analizuojant pagal gimdymo laiką po buvusios CPO gestacinio amžiaus vidurkis statistiškai reikšmingai nesiskyrė ir svyravo nuo 38,07 iki 38,64 savaičių (χ²=1,938; df=3; p=0,585).
Taip pat lyginant gestacinio svorio (χ²=0,393; df=3; p=0,942), ūgio (χ²=2,317; df=3; p=0,509) ir galvos apimties (χ²=1,029; df=3; p=0,794) vidurkius pagal gimdymo laiką po CPO reikšmingų skirtumų nenustatyta, p>0,05. Gestacinis svoris grupėse buvo nuo 3388,45 iki 3406,79 g, ūgis buvo nuo 50,8 iki 51,39 cm, o galvos apimtis siekė nuo 34,93 iki 35,02 cm.
9 lentelė. Naujagimių gestacinio amžiaus, svorio, ūgio, galvos apimties vidurkis pagal gimdymo laiką po CPO
Gimdymo laikas po CPO N Vidurkis savaitės Standartinis nuokrypis Minimumas Maksimumas Gestacinis naujagimio amžius (savaitės) < 1 metų 15 38,07 2,43 31 41 1-2 metai 89 38,64 2,29 28 41 2-3 metai 93 38,54 2,41 25 41 > 4 metų 286 38,41 2,44 27 41 Gestacinis naujagimio svoris (g) < 1 metų 15 3389,40 750,57 1665 4565 1-2 metai 89 3406,79 611,38 1310 5110 2-3 metai 93 3397,90 707,96 780 4840 > 4 metų 286 3388,45 726,43 585 5320 Naujagimio ūgis (cm) < 1 metų 15 50,80 3,53 40 56 1-2 metai 89 51,39 3,10 37 57 2-3 metai 93 51,35 4,42 30 57 > 4 metų 286 51,09 3,88 34 58 Naujagimio galvos apimtis (cm) < 1 metų 15 35,00 2,20 29 38 1-2 metai 89 34,98 2,16 25 39 2-3 metai 93 35,02 2,34 22 39 > 4 metų 286 34,93 2,16 20 40
11.15. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po CPO ir naujagimio svorį pagal gestacinį amžių
statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta, nes p>0,05, tad galime teigti, kad naujagimio svoris pagal gestacinį amžių nepriklauso nuo laiko po CPO iki kito gimdymo.
10 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po CPO ir naujagimio svorį pagal gestacinį amžių, proc. (n)
Gimdymo laikas po CPO Naujagimio svoris pagal gestacinį amžių χ² df P
Mažas Normalus Didelis
< 1 metų 13,3 (2) 66,7 (10) 20 (3)
4,446 6 0,617
1-2 metai 6,7 (6) 78,7 (70) 14,6 (13)
2-3 metai 11,8 (11) 79,6 (74) 8,6 (8)
> 4 metų 9,4 (27) 75,5 (216) 15 (43)
11.16. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po CPO ir gimdymo pradžią
Iš visų tyrime dalyvavusių ir bandžiusių gimdyti natūraliais takais 77,3 proc. (n=228) gimdymo pradžia buvo savaiminė ir 22,7 proc. (n=67) gimdymas buvo sužadintas. Analizuojant gimdymo pradžią pagal gimdymo laiką po CPO statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatyta, nes p>0,05, tad galime teigti, kad gimdymo pradžia nepriklauso nuo praėjusio laiko po CPO.
11 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po CPO ir gimdymo pradžią, proc. (n)
Gimdymo laikas po CPO
Gimdymo pradžia χ² df P Savaiminė Gimdymas sužadintas < 1 metų 80 (4) 20 (1) 0,316 3 0,957 1-2 metai 79 (49) 21 (13) 2-3 metai 78,5 (51) 21,5 (14) > 4 metų 76,1 (124) 23,9 (39)
11.17. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po CPO ir gimdymo veiklos skatinimą oksitocinu
Tyrimu nustatyta, kad iš viso tyrime dalyvavusioms ir bandžiusioms gimdyti natūraliais takais gimdymo veikla buvo skatinta oksitocinu 46,1 proc. (n=136). Iš jų 3 moterys gimdė nepraėjus metams po CPO. Pastebėta, kad šiek tiek dažniau gimdymo veikla skatinta moterims, kurios gimdė 2-3 metai po CPO (47,7 proc.) ir vėliau nei 4 metai po CPO (49,1 pro.), negu moterims, kurios gimdė 1-2 metai po buvusio CPO (35,5 proc.), tačiau tai nėra reikšmingas skirtumas, nes p>0,05.
12 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po CPO ir gimdymo veiklos skatinimą oksitocinu, proc. (n)
Gimdymo laikas po CPO Gimdymo skatinimas oksitocinu χ² df P
Taip Ne < 1 metų 60 (3) 40 (2) 3,850 3 0,278 1-2 metai 35,5 (22) 64,5 (40) 2-3 metai 47,7 (31) 52,3 (34) > 4 metų 49,1 (80) 50,9 (83)
11.18. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po buvusio CPO ir CPO skubumo grupės
Rezultatai parodė, kad iš viso atlikta 6 proc. (n=15) neatidėliotinų CPO, 28,6 proc. (n=71) skubių, 12,1 proc. (n=30) atliktinų ir 53,2 proc. (n=132) planinių CPO. Kaip matome iš 6 paveikslo, CPO skubumo grupės buvo panašios abiejose grupėse pagal praėjusį laiką po buvusio CPO, todėl statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta, nes p>0,05. Galime teigti, kad CPO skubumo grupė nepriklauso nuo laiko po CPO iki kito gimdymo.
I neatdėliotna II skubi III atliktna IV planinė 0 10 20 30 40 50 60 8.51 25.53 12.77 53.19 5.47 29.35 11.94 53.23 < 1-2 metų 2 metai ir vėliau
Pr
oc
en
ta
i
6 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po buvusio CPO ir CPO skubumo grupės, procentais
11.19. Rizikos veiksnių įtaka CPO skubumo grupei
Nustatyta, kad daugiau buvo moterų, kurioms buvo sužadintas gimdymas ir kurių CPO
skubumo grupė buvo atliktina (16,7 proc.), negu lyginant su kitomis moterimis pagal CPO skubumo grupes (p<0,001). Taip pat nustatyta, kad 90,7 proc. skubiai atliktų CPO buvo skatinama oksitocinu, o 55,6 proc. buvo neatidėliotinų (p=0,029).
Tad galime teigti, kad CPO skubumo grupėms turi įtakos tik gimdymo sužadinimas, o gretutinių ligų kiekis, priaugtas svoris, KMI, buvusi operacija dėl distocijos, nėštumo laikas, numatomas vaisiaus svoris, laikas po CPO ir moters amžiumi tai nesusiję.
13 lentelė. Gimdymo rizikos veiksnių įtaka CPO skubumo grupei
Rizikos veiksniai CPO skubumo grupės P
I II III IV
Gretutinės ligos (sk.) 0,67±0,49 1,01±1,14 1,3±1,15 0,86±0,89 0,270 Priaugtas svoris (kg) 14,93±7,3 14,65±5,6 15,17±5,44 14,66±5,97 0,990 Gimdymas < 2 m. po CPO, proc. 26,7 (4) 16,9 (12) 20 (6) 18,8 (25) 0,849
(n)
Buvusi operacija dėl distocijos,
proc. (n) 33,3 (5) 54,9 (39)
50 (15)
54,1 (72) 0,458 KMI > 30, proc. (n) 20 (3) 32,4 (23) 16,7 (5) 24,8 (33) 0,353 Nėštumas >41+, proc. (n) 13,3 (2) 11,3 (8) 16,7 (5) 14,3 (19) 0,892 Sužadintas gimdymas, proc. (n) - 12,7 (9) 16,7 (5) 0,8 (1) <0,001 Numatomas vaisiaus svoris
>4000 g, proc. (n) 13,3 (2) 21,1 (15)
10 (3)
26,3 (35) 0,201 Moters amžius > 40 m. , proc.
(n) - 2,8 (2)
3,3 (1)
6,8 (9) 0,453
Skatinimas oksitocinu 55,6 (5) 90,7 (39) 75 (6) - 0,029
11.20. Tiriamųjų Apgar skalė po 1 ir 5 min. pagal gimdymo laiką po CPO
Bendras Apgar skalės po 1 min. vidurkis buvo 8,8±1,15 balo, o po 5 min. – 9,35±1,25 balo. Lyginant Apgar skalės vidurkius pagal gimdymo laiką po CPO nustatyti reikšmingi skirtumai lyginant tarp II (1-2 metai) ir III grupės (2-3 metai), bei tarp II ir IV grupių (> 4 metų), nes p<0,05. Lyginant Apgar skalės balus po 5 min. statistiškai reikšmingų skirtumuų neaptikta. Galime teigti, kad moterų, kurios gimdė 1-2 metai (9,06±1,07) po CPO Apgar skalės vidurkis po 1 min. buvo
aukštesnis, negu moterų, kurios gimdė po 2-3 metų (8,72±1,35) ar vėliau nei 4 metai (8,74±1,54) po CPO.
14 lentelė. Tiriamųjų Apgar skalė po 1 ir 5 min. pagal gimdymo laiką po CPO
Pastojimo laikas po CPO N Vidurkis Standartinis nuokrypis
Minimumas Maksimumas
> 4 metų 286 8,74** 1,54 0 10 Apgar po 5 min. < 1 metų 15 9,33 1,18 6 10 1-2 metai 89 9,54 0,81 6 10 2-3 metai 93 9,27 1,19 3 10 > 4 metų 286 9,31 1,37 0 10 * - II ir III (Z=-2,244; p=0,025); ** - II ir IV (Z=-2,020; p=0,043)
11.21. Rizikos veiksnių įtaka Apgar skalei po 1 ir 5 min.
Aptikti statistiškai reikšmingi neigiami silpni ryšiai tarp Apgar skalės po 1 min. ir gretutinių ligų skaičiaus (r=-0,159; p<0,001) bei teigiami ryšiai tarp priaugto svorio nėštumo metu (r=0,094; p=0,039). Taip pat tarp Apgar skalės po 5 min. ir gretutinių ligų skaičiaus (r=-0,095; p=0,036) bei priaugto svorio (r=0,102; p=0,025). Taip pat nustatyta, kad Apgar skalė po 1 min. yra aukštesnė (9,02±1,08) moterims, kurios gimdė iki 2 metų po CPO, negu gimdžiusių vėliau nei po 2 metų (8,73±1,49) (p=0,038). Galime teigti, kad Apgar skalei turi įtakos gretutinių ligų skaičius, priaugtas svoris ir laiko tarpas iki 2 metų po CPO.
15 lentelė. Rizikos veiksnių įtaka Apgar skalei po 1 ir 5 min.
Rizikos veiksniai Apgar skalė po 1 min. p Apgar skalė po 5 min. P Gimdymas < 2 m. po CPO Ne 8,73±1,49 0,038 9,3±1,33 0,134 Taip 9,02±1,08 9,51±0,87
Buvusi operacija dėl distocijos Ne 8,83±1,41
0,406 9,35±1,31 0,543 Taip 8,75±1,42 9,35±1,15 KMI > 30, proc. Ne 8,81±1,41 0,294 9,36±1,23 0,273 Taip 8,72±1,42 9,27±1,32 Nėštumas >41+ Ne 8,75±1,47 0,051 9,31±1,3 0,216
Taip 9,16±0,79 9,62±0,56
Sužadintas gimdymas Ne 8,81±1,36
0,568 9,35±1,18 0,704
Taip 8,66±1,79 9,28±1,69
Numatomas vaisiaus svoris >4000 g Ne 8,78±1,44
0,276 9,31±1,3 0,127
Taip 8,93±1,25 9,6±0,67
Moters amžius > 40 m. Ne 8,78±1,42
0,152 9,34±1,26 0,277
Taip 9,11±1,18 9,56±0,98
11.22. Tiriamųjų stacionarizavimo trukmė po gimdymo pagal praėjusį laiką po CPO
Tyrimu nustatyta, kad bendras tiriamųjų stacionarizavimo trukmės vidurkis buvo 4,67±2,86. Lovadieniai svyravo nuo 2 iki 15 dienų. Lyginant lovadienius stacionare pagal gimdymo laiką po CPO nustatytas reikšmingas skirtumas tarp moterų, kurios gimdė 1-2 metai po CPO (4,35±2,34) ir moterų, gimdžiusių vėliau nei 4 metai po CPO (4,88±3,29), nes p<0,05. Galime teigti, kad ilgesnė stacionarizavimo trukmė tarp moterų, kurios gimdė praėjus daugiau laiko po buvusios CPO.
16 lentelė. Tiriamųjų stacionarizavimo trukmė po gimdymo pagal praėjusį laiką po CPO
Gimdymo laikas po CPO N Vidurkis Standartinis nuokrypis Minimumas Maksimumas < 1 metų 15 4,13 1,60 2 8 1-2 metai 89 4,35* 2,34 2 14 2-3 metai 93 4,39 1,82 2 12 > 4 metų 286 4,88 3,29 2 15 * - II ir IV (Z=-2,141; p=0,032)
11.23. Rizikos veiksnių įtaka stacionarizavimo trukmei po gimdymo
Nustatyta, kad stacionarizavimo trukmė buvo ilgesnė tarp gimdyvių, kurios gimdė vėliau nei 2 metai po CPO (4,77±3), nei iki 2 metų (4,32±2,24) (p=0,035). Didesnis lovadienių skaičius tarp gimdyvių, kurios praeityje turėjo CPO dėl distocijos (5,04±3,57), negu tarp tų, kurios neturėjo (p=0,006). Taip pat daugiau lovadienių turėjo moterys, kurių KMI daugiau nei 30 kg/m2 (5,36±2,41), nei tos, kurių KMI mažesnis (4,51±2,93) (p<0,001). Rezultatai parodė, kad moterys, kurioms
numatomas vaisiaus svoris daugiau nei 4000 g, turėjo daugiau lovadienių (4,92±1,76), negu tos, kurių numatomas vaisiaus svoris mažesnis (4,63±2,98) (p=0,021).
Galime teigti, kad stacionarizavimo trukmei įtakos turi gretutinių ligų skaičius, gimdymo laikas po CPO, buvęs CPO dėl distocijos, KMI ir numatomas vaisiaus svoris, tačiau priaugtas svoris
nėštumo metu, nėštumo trukmė, gimdymo sužadinimas bei moters amžiaus įtaka nenustatyta.
17 lentelė. Rizikos veiksnių įtaka stacionarizavimo trukmei po gimdymo
Rizikos veiksniai Lovadieniai p
Gimdymas < 2 m. po CPO Ne 4,77±3
0,035
Taip 4,32±2,24
Buvusi operacija dėl distocijos Ne 4,41±2,19
0,006 Taip 5,04±3,57 KMI > 30, proc. Ne 4,51±2,93 <0,001 Taip 5,36±2,41 Nėštumas >41+ sav. Ne 4,73±2,98 0,461 Taip 4,2±1,46 Sužadintas gimdymas Ne 4,7±2,93 0,447 Taip 4,43±2,18
Numatomas vaisiaus svoris >4000 g Ne 4,63±2,98
0,021
Moters amžius > 40 m. Ne 4,66±2,89
0,376
Taip 4,83±1,89
11.24. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po CPO ir komplikacijas
Analizuojant gimdymo metu patirtas komplikacijas nustatyta, kad 38,9 proc. (n=188) buvo gimdymo takų plyšimų, 4,8 proc. (n=23) pogimdyvinis kraujavimas, 3,1 proc. (n=15) naujagimio kvėpavimo funkcijos sutrikimų, 0,2 proc. (n=1) sudarė vaisiaus vandenų embolija, 0,4 proc. (n=2) sudarė vaisiaus displazija, 0,8 proc. (n=4) buvo pogimdyvinė infekcija, 0,6 proc. (n=3) gimdos apatinio segmento plyšimų ir 0,6 proc. (n=3) negyvagymių. Taip pat nustatyta, kad yra statistiškai reikšmingas skirtumas buvusių gimdymo takų plyšimų atvejų tarp moterų, kurios gimdė iki 2 metų po CPO (49 proc.) ir moterų, kurios gimdė vėliau nei 2 metai po CPO (36,1 proc.), nes p<0,05. Galime teigti, kad moterims, kurios gimdo iki 2 metų po CPO dažniau įvyksta gimdymo takų plyšimai.
18 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gimdymo laiką po CPO ir komplikacijas, proc. (n)
Komplikacijos Laikas po CPO χ² df p < 1-2 metų 2 metai ir vėliau
Gimdymo takų plyšimas 49 (51) 36,1 (137) 5,704 1 0,023
Kraujavimas 1,9 (2) 5,5 (21) 2,355 1 0,191
Naujagimio kvėpavimo funkcijos sutrikimas ir gydymas NITS
2,9 (3) 3,2 (12) 0,022 1 0,883
Vaisiaus vandenų embolija - 0,3 (1) 0,275 1 0,600
Vaisiaus displazija - 0,5 (2) 0,551 1 0,458
11.25. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal laiką po CPO ir netekto kraujo kiekį
Rezultatai parodė, kad 69,4 proc. (n=335) moterų neteko iki 500 ml kraujo gimdant, apie 26,9 proc. (n=130) neteko 500-1000 ml kraujo ir 3,7 proc. (n=18) moterų neteko daugiau negu 1000 ml kraujo. Analizuojant netekto kraujo kiekį pagal laiką po CPO reikšmingų skirtumų nenustatyta, nes p>0,05, tad galime teigti, kad netekto kraujo kiekis nepriklauso nuo laiko po praeityje buvusio CPO.
19 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal laiką po CPO ir netekto kraujo kiekio, proc. (n)
Kraujo kiekis
Praėjęs laikas po CPO χ² df p < 1-2 metų 2 metai ir vėliau < 500 ml 72,1 (75) 68,6 (260) 1,347 2 0,510 500 – 1000 ml 26 (27) 27,2 (103) > 1000 ml 1,9 (2) 4,2 (16)
11.26. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal laiką po CPO ir pakartotinės CPO indikacijas
Analizuojant CPO indikacijas pagal gimdymo laiką po buvusios CPO moterys, kurios gimdė neparėjus 2 metams po CPO dažniausia indikacija - randas po buvusio CPO (52,2 proc.) ir vaisiaus sėdmenų pirmeiga (13 proc.). Moterims, kurios gimdė vėliau nei 2 metai po CPO dažniausia indikacija - randas po buvusio CPO (44,9 proc.), kliniškai siauras dubuo (9,2 proc.), įtariama nestabili vaisiaus būklė (8,2 proc.), vaisiaus sėdmenų pirmeiga (7,1 proc.) ir neprogresuojantis gimdymas (7,1 proc.).
21 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal laiką po CPO ir pakartotinės CPO indikacijas, proc. (n)
CPO indikacijos
Praėjęs laikas po CPO p < 1-2 metų 2 metai ir
vėliau
Vaisiaus sėdmenų pirmeiga 13 (6) 7,1 (14) >0,05
Randas po buvusios CPO 52,2 (24) 44,9 (88) >0,05
Gimdos plyšimas 4,3 (2) 2 (4) >0,05
Neprogresuojantis gimdymas 6,5 (3) 7,1 (14) >0,05
Kliniškai siauras dubuo - 9,2 (18)
-Nepavykęs gimdymo sužadinimas 2,2 (1) 3,6 (7) >0,05
Kliūtis gimdymo takuose - 0,5 (1)
-Atloštinė vaisiaus pirmeiga 2,2 (1) -
-Skersinė/įstrižinė vaisiaus pirmeiga 2,2 (1) -
-Stambus vaisius 4,3 (2) 4,1 (8) >0,05
Įtariama nestabili vaisiaus būklė 6,5 (3) 8,2 (16) >0,05
Komplikuota vaisiaus liga - 0,5 (1)
-Gyvybei grėsmingas kraujavimas 2,2 (1) 1,5 (3) >0,05
Sunki preeklampsija/eklampsija - 5,1 (10)
-Visiška placentos pirmeiga 2,2 (1) -
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Literatūroje galima rasti nemažai atliktų tyrimų, kuriuose nagrinėjami palankūs ir nepalankūs veiksniai sėkmingam gimdymui natūraliai po buvusios CPO. Mūsų atliktame tyrime buvo aiškinamasi laiko trukmės įtaka gimdymo išeitims po buvusios CPO. Ieškojome statistiškai reikšmingo ryšio tarp laikotarpio ir gimdymo išeičių, naujagimio būklės pagal Apgar skalę, naujagimio antropometrinių duomenų, išnešiotumo, komplikacijų, pakartotinių CPO indikacijų, skubumo grupės, stacionarizavimo trukmės po gimdymo bei vertinome kitų nepalankių veiksnių įtaką sėkmingam gimdymui natūraliai po CPO reikšmę. Lietuvoje iki šiol toks tyrimas nebuvo atlikta, todėl mūsų darbo rezultatai lyginti su užsienio tyrėjų skelbiamais duomenimis.
Iš visų 483 tyrime dalyvavusių moterų 48,9% (n=236) pagimdė natūraliai, šis rodiklis panašus į mokslinėse publikacijose pateikiamus rezultatus, kur skirtingų autorių duomenimis natūralių gimdymų dažnis po CPO svyruoja nuo 9,6% iki 62,2% [8,10]. Mūsų tyrime nustatyta, jog 51,1% (n=247) gimdyvių pakartotinai atlikta CPO, o užsienio literatūros duomenimis pakartotinės operacijos tikimybė po praeityje atliktos vienos CPO siekia nuo 37,7% - 41,2% iki 90% [5,8,26].
Literatūroje nurodoma, jog Europoje didžiausias bandymų gimdyti natūraliai po buvusios CPO skaičius yra Norvegijoje ir siekia 63.6% [3]. Mūsų tyrimo rezultatai panašūs, nustatyta, jog iš viso bandymų gimdyti natūraliais takais buvo 60,9% (n=294). Statistiškai reikšmingai rečiau moterys bandė gimdyti natūraliais takais (33,3%), kai nebuvo praėję 1 metai po buvusios CPO, nei tos, kurios gimdė praėjus 1-2 metams po CPO (69,7%), po 2-3 metų (68,8%) ir vėliau nei po 4 metų (57%), nes p<0,05.
Iš visų tyrime dalyvavusių ir bandžiusių gimdyti natūraliais takais moterų 76,9% (n=227) sėkmingai pagimdė, tai šiek tiek mažiau nei Norvegijoje, kur sėkmingai pasibaigusių bandymų gimdyti natūraliai yra apie 80%, bet rezultatai geresni nei Azijos šalyse atliktų tyrimų duomenimis, kuriose nurodoma, kad sėkmingų bandymų gimdyti natūraliai skaičius yra apie 60% [3,7]. Mūsų rezultatai parodė, jog 20,7% (n=61) bandymas gimdyti natūraliai buvo nesėkmingas, tačiau šis skaičius yra mažesnis negu Jessica A. et al. atlikto retrospektyvinio kohortinio tyrimo duomenimis, kur nesėkmingų bandymų buvo 26,8 % bei Chiang Mai Universito atlikto tyrimo rezultatais kur net 40% bandymų buvo nesėkmingi [2,7]. Analizuojant bandymo gimdyti baigtis pagal gimdymo laiką po buvusios CPO šiek tiek dažniau (85,1%; n=57) sėkmingų bandymų buvo moterims, kurios gimdė
iki 2 metų po CPO, negu vėliau kaip 2 metai po CPO (74,6%; n=170), tačiau tai nėra statistiškai reikšmingas skirtumas, nes p>0,05. Galime teigti, kad tiek gimdžiusių iki 2 metų po praeityje buvusios CPO, tiek vėliau, sėkmingų ir nesėkmingų bandymų gimdyti natūraliais takais buvo panašus skaičius, skirtingai nei Huang H.W et al. pranešime, kuriame nurodoma, jog sėkmingų gimdymų skaičius kai po buvusio CPO iki kito gimdymo yra praėję daugiau kaip 24 mėnesiai buvo 85,5%, o kai mažiau kaip 24 mėnesiai – 79% (p<0,05) [6].
Iš visų tyrime dalyvavusių ir bandžiusių gimdyti natūraliais takais 77,3% (n=228) gimdymo pradžia buvo savaiminė ir 22,7% (n=67) gimdymas buvo sužadintas, šis skaičius mažesnis nei JAV, kur sužadinamų gimdymų yra apie 34,3% [15]. Analizuojant gimdymo pradžią pagal praėjusį laiką po CPO statistiškai reikšmingų skirtumų nenustatatėme, nes p>0,05, tad galime teigti, kad gimdymo pradžia nepriklauso nuo prėjusio laiko po CPO.
Bendras naujagimių Apgar skalės balų po 1 min. vidurkis buvo 8,8±1,15 balo, o po 5 min. – 9,35±1,25 balo. Lyginant Apgar skalės vidurkius pagal laiką po CPO nustatyti reikšmingi skirtumai lyginant tarp II (1-2 metai) ir III grupės (2-3 metai), bei tarp II ir IV grupių (> 4 metų), nes p<0,05. Galime teigti, kad moterų, kurios gimdė 1-2 metai (9,06±1,07) po CPO naujagimių Apgar skalės vidurkis po 1 min. buvo aukštesnis, negu tų, kurios gimdė po 2-3 metų (8,72±1,35) ar vėliau kaip 4 metai (8,74±1,54) po CPO. Nustatyta, kad po 5 min. balų vidurkis visose grupėse pagal laiką buvo panašus (p>0,05). Mūsų rezultatai panašūs į Huang H. W et al. atlikto tyrimo duomenis, kuriais nurodoma, jog praėjusio laiko trukmė naujagimių būklei pagal Apgar skalės balus po 5min. reikšmės neturėjo [6].
Nustatatėme, kad 86,7% (n=419) moterų gimdė laiku ir 13,3%. (n=64) moterims buvo priešlaikinis gimdymas. Analizuojant rezultatus pagal laiką po buvusios CPO priešlaikinis gimdymas dažniau pastebėtas moterims, kurios gimdė mažiau nei 1 metai po CPO (13,3%.) ir, kurios gimdė vėliau nei 4 metai po CPO (15,7%.), tačiau tai nėra statistiškai reikšmingas skirtumas, nes p>0,05. Galime teigti, kad naujagimio išnešiotumas nepriklauso nuo praėjusio laiko po buvusio CPO skirtingai nei Kessous R et al. atliktame tyrime, kuriame nustatyta, jog gimdant praėjus mažesniam laikorapiui kaip 12 mėnesių priešlaikinio gimdymo tikimybė yra 11,9%, gimdant vėliau - 6,6% (p<0,05) [11].
reikšmingų skirtumų nenustatėme (p>0,05). Gestacinis svoris grupėse buvo nuo 3388,45 iki 3406,79 g, ūgis buvo nuo 50,8 iki 51,39 cm, o galvos apimtis siekė nuo 34,93 iki 35,02 cm. Huang H.W et al. taip pat nenustatė laiko įtakos naujagimių gestacinam svoriui [6].
Analizuojant gimdymo metu patirtas komplikacijas nustatyta, kad gimdant natūraliai 38,9% (n=188) moterų buvo gimdymo takų plyšimų, 4,8%. (n=23) kraujavimų, 3,1% (n=15) naujagimio kvėpavimo funkcijos sutrikimų, 0,2% (n=1) vaisiaus vandenų embolija, 0,4%. (n=2) vaisiaus displazija, 0,8%. (n=4) buvo pogimdyvinė infekcija, 0,6%. (n=3) negyvagymiai ir 0,6% (n=3) gręsiantis gimdos plyšimas. Nustatytas gręsiančių gimdos plyšimų dažnis atitinka lieratūroje aprašomą skaičių, kuris yra 0,1% - 0,9% [4,24]. Taip pat nustatyta, kad yra statistiškai reikšmingas skirtumas tarp gimdymo takų plyšimų atvejų dažnio moterų tarpe, kurios gimdė iki 2 metų po CPO (49%) ir moterų, kurios gimdė vėliau nei 2 metai po CPO (36,1%) (p<0,05). Galime teigti, kad moterims, kurios gimdo iki 2 metų po CPO dažniau įvyksta gimdymo takų plyšimai. Kitų
komplikacijų pasiskirstymas tarp praėjusio laiko po CPO nebuvo statistiškai reikšmingas (p>0,05). Užsienyje atliktų tyrimų duomenimis trumpas laiko tarpas yra ypač susijęs su padidėjusia gimdos plyšimo rizika. Pavyzdžiui Al-Zirqi I et al. atlikto tyrimo duomenimis gimdos plyšimą patyrė 0,51% gimdyvių kai laikas po CPO buvo < 16 mėnesių [3]. Tačiau mūsų tyrime to nenustatyta kaip ir Kessous R et al. atlikto tyrimo metu nerasta, kad mažesnis nei 24 mėnesiai laikotarpis yra susijęs su padidėjusia gimdos plyšimo rizika [11].
Analizuojant CPO indikacijas pagal laiką po buvusios CPO moterys, kurios gimdė nesulaukusios 2 metų po CPO dažniausios indikacijos - randas po buvusio CPO (52,2 proc.) ir vaisiaus sėdmenų pirmeiga (13%). Moterims, kurios gimdė vėliau nei 2 metai po CPO dažniausios indikacijos - randas po buvusio CPO (44,9%), kliniškai siauras dubuo (9,2%), įtariama nestabili vaisiaus būklė (8,2 %), vaisiaus sėdmenų pirmeiga (7,1%) ir neprognozuojamas gimdymas (7,1 ).Praėjusio laiko reikšmė po CPO pakartotinės operacijos indikacijoms reikšmės neturėjo (p>0,05). Matome, kad nepriklausomai nuo laiko dažniausia indikacija – randas po buvusios CPO, skirtingai nei Jessica A. et al. atlikto tyrimo duomenimis kur pagrindinės pakartotinio CPO indikacijos buvo nestabili vaisiaus būklė (31,9%) ir neprogresuojantis gimdymas (38,1%) [2].
Rezultatai parodė, kad iš viso atlikta 6 proc. (n=15) neatidėliotinų CPO, 28,6 proc. (n=71) skubių, tai žymiai mažiau nei Naeem M et al. atlikto tyrimo metu, kur neatidėliotinų ir skubių operacijų skaičius bendrai buvo 78% [31]. 12,1% (n=30) atliktinų ir 53,2 % (n=132) planinių CPO.
Taip pat nutatytatėme, kad CPO skubumo grupė nepriklauso nuo praėjusio laiko po CPO (p>0,05), tačiau duomenų lieteratūroje apie laiko įtaka operacijos skubumui rasti nepavyko.
Tyrimu nustatyta, kad bendras tiriamųjų stacionarizavimo trukmės vidurkis buvo 4,67±2,86 dienos, tai yra daugiau nei Prancūzijos Foch ligoninės duomenimis, kur ši trukmė vidutiniškai yra 3,92±1,34 dienos. Lovadienių skaičius svyravo nuo 2 iki 15 dienų. Lyginant stacionarizavimo trukmę pagal laiką po CPO nustatytas reikšmingas skirtumas tarp moterų, kurios gimdė 1-2 metai po CPO (4,35±2,34) ir moterų, kurios gimdė vėliau nei 4 metai po CPO (4,88±3,29), nes p<0,05. Galime teigti, kad stacionarizavimo trukmė po gimdymo ilgesnė tarp moterų, kurios gimdė praėjus ilgeniam laikui po buvusios CPO.
Nagrinėjant papildomų rizikos veiksnių įtaką gimdymo išeitims, nustatyta jog bandant gimdyti natūraliai po praeityje buvusios CPO nesėkmingo gimdymo baigtims statistiškai patikimai įtakos turėjo didesnis gretutinių ligų skaičius (p<0,001), KMI > 30 kg/m2 (p <0,001), buvusi CPO dėl
distocijos (p<0,001), gimdymo veiklos skatinimas oksitocinu (p<0,001), numatomas vaisiaus svoris >4000 g (p<0,001), nėštumo dydis >41 sav. (p=0,015). Šių rizikos veiksnių įtaka nėsėkmingam bandymui gimdyti natūraliai aprašoma tiek užsienio tiek lietuvių akušerių – ginekologų pateiktose praktinėse metodikose [1,13]. Pettersen-Dahl A et al. atliktame tyrime ypač akcentuojama antsvorio reikšmė pakartotinių CPO dažniui, kur teigiama, jog esant KMI > 30 kg/m2 operacijų dažnis siekia
net 77% [32]. Taip pat literatūroje nurodoma, jog gimdymo veiklos skatinimas oksitocinu ir buvusi operacija dėl distocijos yra susijusi su nesėkmingu bandymų gimdyti natūraliai kaip ir mūsų tyrimo rezultatais [1,19].
Apibendrinant galime teigti, jog trumpas laiko tarpas po buvusios CPO iki kito gimdymo nėra pats reikšmingiausias rizikos veiksnys susijęs su nepalakiomis gimdymo išeitimis motinai ir
naujagimiui. Būtina atsižvegti ir į kitus tyrime įtrauktus rizikos veiksnius prieš prognozuojant galimas nepalankias gimdymo išeitis.
13. IŠVADOS
1. Nustatyta, kad statistiškai reikšmingai rečiau moterys bandė gimdyti natūraliais takais kai po CPO buvo praėję mažiau nei 1 metai (p<0,05), tačiau praėjusio laiko dydis nesusijęs su sėkmingai ir nesėkmingai pasibaigusių gimdymų skaičiumi bei spontaninių ir sužadintų gimdymų dažniu (p>0,05), bet susijęs su didesniu
pakartotinių CPO dažniu kai gimdoma iki 1 metų ir daugiau nei 4 metai po buvusios CPO (p<0,05).
2. Išsiaiškinta, kad naujagimių Apgar skalės balai po 1 min. didesni gimdant praėjus 1-2 metams nei ilgesniam laikotarpiui po CPO (p<0,05), tačiau Apgar skalės balams po 5 min., išnešiotumui, antropometriniams duomenims praėjusio laiko dydis po cezario pjūvio reikšmės neturi (p>0,05).
3. Daugumai komplikacijų laiko intervalas po buvusios CPO reikšmės neturėjo, išskyrus gimdymo takų plyšimo atvejus gimdant natūraliai iki 2 metų ir daugiau kaip 2 metai po CPO (p<0,05).
4. Nustatyta, kad pakartotinai atliktų CPO indikacijoms bei CPO skubumo grupei laiko trukmė po buvusios CPO įtakos neturėjo (p>0,05), bet stacionarizavimo trukmė po gimdymo statistiškai reikšmingai didesnė gimdant praėjus daugiau nei 4 metai po CPO (p<0,05).
5. Išsiaiškinta, jog bandant gimdyti natūraliai po praeityje buvusios CPO nesėkmingo gimdymo baigtims statistiškai patikimai įtakos turėjo didesnis gretutinių ligų skaičius (p<0,001), KMI > 30 kg/m2 (p <0,001), buvusi CPO dėl distocijos (p<0,001),
gimdymo veiklos skatinimas oksitocinu (p<0,001), numatomas vaisiaus svoris >4000 g (p<0,001), nėštumo dydis >41 sav. (p<0,05).
