1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
GERIATRIJOS KLINIKA
Studijų programos medicina
Baigiamasis magistrinis darbas
Geriatrinių pacientų rijimo sutrikimo ir su juo susijusių veiksnių
įvertinimas
Darbą atliko: Ieva Enčerytė
Darbo vadovė: doc. dr. Gytė Damulevičienė
Kaunas,
2
TURINYS
TURINYS ... 2 SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
SANTRUMPOS ... 8
SĄVOKOS ... 9
ĮVADAS ... 10
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
LITERATŪROS APŽVALGA ... 12
TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 22
REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 26
IŠVADOS ... 33
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 34
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 35
3
SANTRAUKA
Ieva Enčerytė. Magistro baigiamasis darbas „Geriatrinių pacientų rijimo sutrikimo ir su juo susijusių veiksnių įvertinimas”. Mokslinio darbo vadovė doc. dr. G.Damulevičienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos Akademija, Medicinos fakultetas. Kaunas, 2016 m. – 40 psl.
Tyrimo tikslas: Įvertinti geriatrinių pacientų rijimo sutrikimą ir su juo susijusius veiksnius.
Tyrimo uždaviniai: 1) Nustatyti disfagijos dažnį naudojant Disfagijos atrankos klausimyną (DAK). 2) Nustatyti orofaringinės disfagijos (OD) dažnį atliekant disfagijos mėginį ir DAK jautrumą bei specifiškumą diagnozuojant orofaringinę disfagiją. 3) Įvertinti reikiamą gėrimo tirštumą pacientams, kuriems nustatyta OD. 4) Įvertinti rijimo sutrikimo paplitimą tarp geriatrinių pacientų ir sąsajas su kitais veiksniais.
Tyrimo metodai: VŠĮ Kauno klinikinės ligoninės (KKL) Geriatrijos skyriaus pacientai buvo tiriami naudojant Disfagijos atrankos klausimyną, dėl OD ‒ atliekant disfagijos mėginį prie paciento lovos. Tyrimo metu taip pat vertinta pacientų funkcinė būklė, gretutinės ligos, vartojami vaistai, dietos modifikacija.
Tyrimo dalyviai: tyrime dalyvavo VŠĮ KKL Geriatrijos skyriaus pacientai.
Tyrimo rezultatai: Ištirti 95 pacientai, tarp jų moterų buvo 68,4 proc., tiriamųjų amžiaus vidurkis – 79,2 ± 10,6 m. Rijimo sutrikimas DAK pagalba nustatytas 18,9 proc. tiriamųjų. Orofaringinė disfagija mėginio pagalba nustatyta 29,5 proc. pacientų. DAK jautrumas orofaringinę disfagiją turintiems pacientams buvo žemas – 57,1 proc., specifiškumas aukštas – 97 proc. I laipsnio tirštumo gėrimo prireikė 10,7 proc., II laipsnio tirštumo gėrimo reikėjo – 85,7 proc., III laipsnio tirštumo gėrimo reikėjo 3,6 proc. tiriamųjų.Nustatytas rijimo sutrikimo paplitimas – 31,6 proc. DAK klausimyno balų vidurkis tiriamųjų, kuriems nustatytas rijimo sutrikimas, buvo didesnis palyginus su neturinčių rijimo sutrikimo, atitinkamai 17,3 ± 0,9 ir 5,7 ± 0,5 (p < 0,001). Ryšys tarp rijimo sutrikimo ir lyties, amžiaus, persirgto insulto, demencijos, Parkinsono ligos, stemplės ar skydliaukės patologijos, medikamentų, kurie galėtų predisponuoti disfagiją, vartojimo nenustatytas, tačiau nustatytas ryšys tarp rijimo sutrikimo ir burnos sausmės (p = 0,004) bei funkcinės būklės pagal Barthel indeksą (p = 0,040).
Tyrimo išvados: 1. Rijimo sutrikimas naudojant disfagijos atrankos klausimyną nustatytas 18,9 proc. geriatrinių pacientų. 2. Orofaringinė disfagija nustatyta 29,5 proc. geriatrinių pacientų. Nustatytas žemas DAK jautrumas diagnozuojant orofaringinę disfagiją ‒ 57,1 proc. 3. Daugumai (85,7 proc.) disfagiją turinčių pacientų reikėjo antro laipsnio tirštumo gėrimo. 4. Rijimo sutrikimo paplitimas tarp geriatrinių
4 pacientų – 31,6 proc. Nustatytas rijimo sutrikimo ryšys su bloga paciento funkcine būkle ir burnos sausme.
Rekomendacijos: Geriatriniams pacientams būtina atlikti disfagijos patikrą, ypač blogos funkcinės būklės pacientams ar turintiems burnos sausmę. Diagnozuojant orofaringinę disfagiją geriatriniams pacientams tikslinga nepasikliauti tik anketine apklausa ‒ rekomenduojama atlikti disfagijos mėginį.
5
SUMMARY
Ieva Enčerytė. Master thesis “Swallowing disorders in geriatric patients and evaluation of related factors”. Supervisor of Master thesis Assoc. Prof. Dr. G. Damulevičienė; Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Medicine, Kaunas, 2016 – 41 p.
Aim of study: To evaluate swallowing disorders in geriatric patients and related factors.
Objectives of study: 1. To determine the frequency of dysphagia using the questionnaire for dysphagia screening (QDS).
2. To determine the frequency of oropharyngeal dysphagia (OD) using the dysphagia test and sensitivity and specificity of QDS in diagnosing oropharyngeal dysphagia.
3. To determine proper thickness of fluids for the patients with OD.
4. To evaluate the prevalence of swallowing disorders in geriatric patients and links with other factors. Methods of study: Patients were tested using questionnaire for dysphagia screening, for OD – using dysphagia test next to patient’s bed. At the same time the patient’s functional status, concomitant diseases, used medication, and the modification of the diet were also evaluated.
Participants of the study: Patients of Geriatric Department in Kaunas Clinical Hospital.
Study results: 95 patients were tested, 68.4% of which were women, the mean age 79.2±10.6 yrs. The swallowing disorder with QDS was determined for 18.9% of the participants. Oropharyngeal dysphagia with OD test was diagnosed for 29.5% of the patients. The sensitivity of QDS for patients with ODwas low, constituting 57.1%, and the specificity was high – 97%. Level I thickness fluids were required for 10.7% of the participants, level II thickness fluids were required in 85.7% of cases, level III thickness fluids were needed for 3.6% of the participants. Determined incidence of swallowing disorderswas 31.6%. QDS average score for patients with swallowing disorders was higher than patients without dysphagia, accordingly 17.3±0.9 and 5.7±0.5 (p<0.001). The connection between swallowing disorder and sex, age, history of stroke, dementia, Parkinson disease, oesophageal or thyroid pathologies, and the usage of medication, which could induce dysphagia, was not determined, but the link was established between swallowing disorder and mouth dryness (xerostomia) (p=0.004) and functional status determined by Barthel index (p=0.040).
Conclusions of the study: 1. Swallowing disorder using questionnaire for dysphagia screening was determined in 18.9% of geriatric patients.
6 2. Oropharyngeal dysphagia was established for 29.5% geriatric patients. Low sensitivity of QDS, constituting 57.1%, was determined in the diagnosing of the oropharyngeal dysphagia.
3. Majority (85.7%) of the patients with dysphagia required level II thickness fluids.
4. Incidence of swallowing disorders among geriatric patients constituted 31.6%. Relation between swallowing disorder and bad functional status as well as xerostomia were determined.
Recommendations: Screening for dysphagia should be done for geriatric patients especially with bad functional status or mouth dryness. It is recommended not to rely upon a questionnaire alone, and to carry out the test of dysphagia when diagnosing OD in geriatric patients.
7
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
8
SANTRUMPOS
(PSO) – Pasaulinė sveikatos organizacija (OD) – orofaringinė disfagija
(DAK) – Disfagijos atrankos klausimynas (JAV) – Jungtinės Amerikos Valstijos (AL) – Alzheimerio liga
(PL) – Parkinsono liga
(CNS) – centrinė nervų sistema
(AKFI) – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius
9
SĄVOKOS
„Auksinis standartas”– duotuoju atveju tyrimas laikomas pačiu informatyviausiu ir specifiškiausiu ligos diagnostikoje.
Cianozė – tai odos ir gleivinių pamėlynavimas, sukeltas redukuoto hemoglobino kiekio padidėjimo kraujyje.
Demencija ‒ sindromas, kurio metu sutrinka žmogaus pažinimo funkcijos, o jų pablogėjimas yra didesnis, nei turėtų būti pagal paciento amžių. Šis sindromas paveikia atmintį, mąstymą, supratimą, skaičiavimą, mokymosi gabumus, kalbą bei gebėjimą priimti sprendimus.
Disfagija ‒ tai apsunkintas rijimas, apibrėžiamas kaip kąsnio suformavimo ir slinkimo nuo burnos iki skrandžio sutrikimai, kurie asmens subjektyviai jaučiami per 10 sekundžių nuo rijimo pradžios.
Geriatrinis pacientas – vyresnio amžiaus pacientas, sergantis keliomis ligomis, kuriam lėtinė liga ar ūminė liga sukėlė funkcinės būklės pablogėjimą.
Orofaringinė disfagija ‒ pasunkėjęs kasnio nustūmimas iš burnos-ryklės į proksimalinę stemplės dalį. Polifarmacija – daugiau nei keturių skirtingų vaistų vartojimas tuo pačiu metu.
Tremoras – nevalinga kūno dalies drebėjimas.
„Tylioji aspiracija” ‒ maisto patekimas žemiau tikrųjų balso stygų, nesukeliantis kosulio ar kitų disfagijos simptomų.
10
ĮVADAS
Vyresnio amžiaus pacientų mitybos būklė dažniausiai nėra gera, tam įtakos turi šių pacientų amžius, socialinė izoliacija, menkos pajamas, psichologinės problemos, vienišumas bei gretutinės, persirgtos ar šiuo metu paūmėjusios lėtinėsligos – buvęs ar esamas insultas, demencija, Parkinsono liga ar kt. Viena svarbiausių šių ligų pasekmė – disfagija, kuri ir yra viena iš pagrindinių prastos mitybos būklės priežasčių. Viena opiausių disfagijos problemų yra ta, kad šis sindromas net 75 proc. atvejų lieka nediagnozuojamas. Sindromo paplitimas tarp skubios pagalbos pacientų yra 25 proc., tarp bendruomenėje gyvenančių pagyvenusių žmonių – 7-14 proc. [1, 2].
Nors disfagijos problema labai aktuali, tiek Lietuvoje, tiek pasaulyje tyrimų, nagrinėjančių geriatrinių pacientų rijimo sutrikimus, atlikta nedaug ‒ dauguma mokslininkų orientuojasi į neurologinių būklių sukeltus rijimo sutrikimus, o tyrimų, kurie analizuoja ambulatorinių vyresnio amžiaus žmonių rijimo sutrikimus ar geriatrinių pacientų, besigydančių stacionare, rijimo sutrikimus, jų paplitimą ir disfagijos pobūdį atlikta mažai, todėl šis ir kiekvienas tyrimas, tiriantis disfagijos paplitimą, yra itin svarbus disfagijos diagnozavimui ir gydymui [1].
Atlikus literatūros šaltinių analizę buvo išaiškinti pagrindiniai veiksniai, sukeliantys disfagiją ir įvertinti pagrindiniai šio sindromo diagnostikos sunkumai. Atliekamo praktinio tyrimo metu buvo siekiama nustatyti geriatrinių pacientų rijimo sutrikimą, jo dažnį Geriatrijos skyriuje bei įvertinti su šiuo sindromu susijusius veiksnius. Siekiant kuo objektyviau nustatyti disfagijos dažnį VŠĮ Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriuje, šiame tyrime buvo numatyta atliekant naudoti kelis diagnostinius metodus: Disfagijos atrankos klausimyną (DAK) (1 priedas) ir disfagijos mėginį prie paciento lovos.
Ištyrus 95 geriatrinius pacientus disfagijos patikros klausimynu ir klinikiniu vandens gėrimo mėginiu, nustatytas rijimo sutrikimo paplitimas ‒ 31,6 proc. Disfagiją vertinant tik pagal DAK disfagija nustatyta 18,9 proc. pacientų, orofaringinę disfagiją vertinant tik pagal atliktą mėginį prie paciento lovos disfagija nustatyta 29,5 proc. geriatrinių pacientų. Tyrimo metu pastebėjome, kad geriatriniams pacientams per sudėtinga atsakyti į anketos klausimus. Kadangi „auksinio standarto” disfagijai diagnozuoti nėra, manome, kad tikslinga toliau tęsti šį pradėtą tyrimą kuriant disfagijos klausimyną sunkiai sergančių geriatrinių pacientų artimiesiems ar slaugytojams, turintiems galimybę pacientą stebėti ne tik stacionarizavimo metu, bet ir namuose ar globos įstaigose.
11
DARBO TIKSLAS IRUŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti geriatrinių pacientų rijimo sutrikimą ir su juo susijusius veiksnius. Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti disfagijos dažnį naudojant disfagijos atrankos klausimyną (DAK).
2. Nustatyti orofaringinės disfagijos dažnį atliekant disfagijos mėginį ir DAK jautrumą bei specifiškumą diagnozuojant orofaringinę disfagiją.
3. Įvertinti reikiamą gėrimo tirštumą pacientams, kuriems nustatyta orofaringinė disfagija. 4. Įvertinti rijimo sutrikimo paplitimą tarp geriatrinių pacientų ir sąsajas su kitais veiksniais.
12
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Normalus rijimas
Normalų rijimo procesą sudaro keturios nuoseklios fazės: 1) burnos ertmėje vykstantis parengiamasis etapas – šios fazės metu maistas burnoje sukramtomas ir paruošiamas rijimui, liežuvio nugara kontroliuoja kąsnio vietą, neleisdama jam įkristi į ryklę; 2) burnos ertmėje vykstantis kąsnio stūmimo etapas, kurio metu liežuvis didžiąją maisto dalį nustumia į ryklę taip pradėdamas ryklinio rijimo etapą; 3) ryklinio rijimo etapas – jo metu maisto kąsnis valdomas liežuvio ir ryklės struktūrų nustumia kąsnį iš ryklės į stemplę. Balso stygų klosčių užsidarymas ir antgerklio judėjimas atgal apsaugo kvėpavimo takus nuo skysčių ir maisto patekimo; 4) stemplinė fazė – jos metu koordinuoti raumenų susitraukimai (peristaltika) nustumia kąsnį stemple iki skrandžio [3].
1.2 Disfagijos paplitimas, etiologija ir simptomai
Vyresnio amžiaus pacientų nepakankamos mitybos rizikos veiksniai gali būti psichologiniai, socioekonominiai, fiziologiniai bei fiziniai (pvz., mažos pajamos, bloga dantų bei dantenų būklė, restrikcinių dietų laikymasis, socialinė atskirtis, polifarmacija, alkoholizmas, demencija, depresija, gyvenimas slaugos ar globos įstaigose, lėtinės paskutinių stadijų ligos (lėtinė obstrukcinė plaučių liga, reumatoidinis artritas, širdies, inkstų nepakankamumas), taip pat virškinamojo trakto ir neurologinės ligos, kurios gali sukelti kramtymo bei rijimo sutrikimus (Parkinsono liga, insultas, demencija ir kt.) [2, 4, 5].
Disfagija ‒ tai apsunkintas rijimas, apibrėžiamas kaip kąsnio suformavimo ir slinkimo nuo burnos iki skrandžio sutrikimai, kurie asmens subjektyviai jaučiami per 10 sekundžių nuo rijimo pradžios. Šį sutrikimą geriatriniams pacientams gali sukelti minėti rizikos veiksniai. Pagal lokaciją disfagija gali būti skirstoma į orofaringinę, stemplinę ir parastemplinę, pagal etiologiją – į mechaninę ir neurogeninę. Orofaringinė disfagija (OD) ‒ dažna neurologinėmis ligomis sergančių pacientų problema. OD ‒ pasunkėjęs kasnio nustūmimas iš burnos-ryklės į proksimalinę stemplės dalį. Jos simptomai: kosulys, dusulys, užspringimas, sunkumas pradėti ryti, maisto strigimas gerklėje, seilėtekis, skysčių ar maisto regurgitacija per nosį, balso ar kalbos pokyčiai (užkimimas) bei svorio kritimas ir maitinimosi įpročių pokyčiai [1, 2, 6, 7, 8].
Viena iš svarbiausių disfagijos problemų ‒ 75 proc. atvejų disfagija nėra diagnozuojama. Disfagijos paplitimas tarp skubios pagalbos pacientų yra 25 proc., tarp bendruomenėje gyvenančių pagyvenusių žmonių – 7-14 proc. [1, 2]. Italijoje ir Japonijoje disfagijos paplitimas tarp vyresnio amžiaus
13 žmonių yra 22–40 proc., Jungtinėse Amerikos Valstijose disfagijos paplitimas tarp vyresnio amžiaus slaugos namuose gyvenančių pacientų ‒ 40–60 proc., o tarp bendruomenėje gyvenančių – 13–33 proc. [1, 4, 9]. Disfagija ‒ labai dažna slaugos bei globos institucijose gyvenančių pacientų sveikatos problema (iki 80 proc.), galinti sukelti aspiracinę pneumoniją, kuri dažnai tampa šių pacientų mirties priežastimi [1].
Per vėlai diagnozavus disfagiją padidėja aspiracinės pneumonijos, nepakankamos mitybos ir mirštamumo rizika, irodyta, kad disfagija, sukelta smegenų infarkto, 5-10 kartų didina aspiracinės pneumonijos riziką.
1.3 Disfagijos diagnostika
Rijimo fiziologija keičiasi su amžiumi ‒ raumenų masės sumažėjimas ir jungiamojo audinio elastingumo sumažėjimas lemia judesių jėgos ir jų amplitudės sumažėjimą bei sumažėjusią seilių gamybą. Šie amžiaus sukelti pokyčiai gali nulemti suformuoto kąsnio ar gurkšnio nurijimo sutrikimą, dėl šios priežasties nurijimas reikalauja daugiau pastangų ir laiko. Laikui bėgant šie pokyčiai sukelia padažnėjusį maisto patekimą į kvėpavimo takus [3, 10].
Diagnozuojant disfagiją susiduriama su kai kuriais sunkumais. Dauguma senyvo amžiaus žmonių bei jų artimųjų mano, kad rijimo sutrikimai yra neišvengiama ir nebekoreguojama senėjimo problema, todėl ji nėra laikoma svarbia ir reikšminga, lieka ignoruojama.
Disfagijos diagnostikoje itin svarbūs stemplės monometrijos, endoskopinis, kontrastinis rentgeninis tyrimas su bariu bei videofluoroskopija. Tačiau ją diagnozuojant geriatriniams pacientams labai svarbu įvertinti anamnezės, paciento artimųjų apklausos bei tyrimo prie paciento lovos duomenis. Vienu tiksliausių laikomas stemplės monometrijos tyrimas, kurio metu nustatoma susilpnėjusi stemplės peristaltika ryjant, sutrikęs apatinio stemplės rauko atsipalaidavimas ir vienalaikė stemplės peristaltika. Šis tyrimas yra jautriausias ankstyvoje sutrikimo stadijoje. Kitas minėtas tyrimas – rentgenokontrastinis, kuris atliekamas vertinant stemplės evakuaciją. Šis tyrimas laikomas „auksiniu standartu“ diagnozuojant disfagiją. Pacientui duodama išgerti įvairių skysčių, sumaišytų su rentgenokontrastiniu bariu. Endoskopinis tyrimas visada indikuotinas esant disfagijai, jis reikšmingas nustatant organinę stemplinės disfagijos priežastį [10-12].
Tačiau klinikinėje praktikoje, ypač prižiūrint geriatrinius pacientus, itin svarbūs išlieka paprasti, lengvai atliekami bei patikimi mėginiai prie paciento lovos bei klausimynai, kuriuos gali atlikti tiek gydytojai, tiek slaugytojai. Vienas didžiausių šių mėginių trūkumų – mažas jų specifiškumas pacientams, kurie aspiruoja be kliniškai matomų aspiracijos požymių. „Tylioji aspiracija“ apibrėžiama kaip maisto patekimas žemiau tikrųjų balso stygų, kuris nesukelia kosulio ar kitų disfagijos simptomų. Ši klinikinė
14 būklė turėtų būti įtariama pacientams, kurie jau yra patyrę insultą, sergantiems nustatyta apatinių kvėpavimo takų infekcija, febriliai karščiuoja ar nustatyti padidėję uždegiminiai kraujo žymenys. Klinikiniais „tyliosios aspiracijos“ požymiais laikomas susilpnėjęs ar šlapias – prikimęs balsas, mažėjantis deguonies įsotinimas kraujyje (pulsoksimetrijos duomenys) ar cianozė veide [1].
Vienas iš paprasčiausių disfagijos diagnostikos testų yra testas prie paciento lovos bei Disfagijos atrankos klausimynas (DAK). DAK pasiūlytas 2002 m. japonų mokslininko Ohkuma su bendraautoriais, pagrįstas 2004 m. Originalų klausimyną sudaro 15 klausimų, apimančių būdingiausius praėjusiais metais pacientą varginusius sutrikusio kramtymo ir rijimo simptomus. Lietuvišką aprobuotą klausimyno versiją sudaro 16 klausimų (klausimynas). Kiekvienas požymis vertinamas: ryškus (akivaizdus, pasikartojantis daug kartų) ‒ 2 balai; vidutiniškas (kartais varginantis) ‒ 1 balas; požymio nėra ‒ 0 balų. Rijimo sutrikimai įtariami, kai yra nors vienas ryškus požymis. Disfagijos sunkumą rodo ryškių požymių skaičius bei bendroji balų suma – kuo ji didesnė, tuo sunkesnė disfagija [1].
Vandens gėrimo mėginys, atliekamas prie paciento lovos, yra kelių modifikacijų [11]. Jis atliekamas pacientams, sergantiems cerebrovaskulinės ar neuromuskulinės kilmės ligomis. Šis testas labai specifiškas ir patikimas pacientams, turintiems didelę aspiracijos riziką. Japonijoje plačiai taikomos ir vertinamos dvi šio testo modifikacijos, besiskiriančios išgeriamo vandens kiekiu. Pirmojoje naudojama 3 ml, antrojoje – 30 ml vandens porcija. Originalaus Kubota ir bendraautorių pasiūlyto testo metu pirmuoju bandymu pacientui duodama išgerti 3 ml, antruoju, jei pacientas nepatyrė jokių klinikinių disfagijos simptomų, duodama išgerti 30 ml vandens. Po pirmosios ar antrosios vandens porcijos įvykus aspiracijai pacientui duodama tirštikliais sutirštinto nektaro, jogurto ar pudingo konsistencijos vandens ar kito produkto. Pagal tai, kokio tirštumo produktu pacientas neužspringo, sprendžiama apie disfagijos sunkumą bei reikalingą dietos modifikaciją [11]. Šie testai prie paciento lovos turi būti atliekami apmokyto elgtis aspiracijos atveju personalo ar gydytojo.
1.4 Disfagijos gydymas
Stemplinės disfagijos gydymui taikomas endoskopinis, chirurginis arba medikamentinis gydymas. Endoskopinis gydymo metodas apima: botulino toksino injekciją į apatinį stemplės rauką, apatinio stemplės rauko dilataciją balioniniu dilatatoriumi, stemplės bužavimą. Atliekant balioninę dilataciją ir bužavimą apatinio stemplės rauko raaumenys suplėšomi ir dėl to praranda tonusą. Botulino toksino injekcijos metu raumenys paralyžiuojami ir raumenų tonusas sumažėja arba išnyksta. Gydymas saugus, tačiau gydomasis procedūros efektas trunka tik keletą mėnesių. Chirurginis gydymas taikomas esant achalazijai, stemplės divertikulams. Atliekama apatinio stemplės rauko raumens Helerio miotomija. Ji
15 atliekama tokio laipsnio, kad išliktų rauko antirefliuksinis poveikis, tačiau išnyktų disfagija. Medikamentinis gydymas yra trumpalaikis ir mažai efektyvus gydant stemplės striktūras ir achalaziją. Apatinio stemplės rauko spaudimą mažina nitratai, kalcio antagonistai, ksantinai, anticholinerginiai vaistai, beta-adrenoblokatoriai. Didžiausias efektas pasiekiamas vartojant nitratus ir dihidropiridininius kalcio antagonistus [1, 9].
Pagrindiniai orofaringinės disfagijos gydymo aspektai yra sukoncentruoti į taisyklingos laikysenos, kuri palengvintų rijimą, mokymą – vadinamoji rijimo technika. Pacientai mokomi įsidėti maistą į burną, jį laikyti joje ir, pritaikius atitinkamą laikyseną, jį lengviau nuryti. Taip pat praktikoje naudojami rijimo pratimai, kurie gali padėti koordinuoti rijimo raumenis arba stimuliuoti nervus susijusius su rijimo refleksu [9, 13].
Transkutaninė elektrinė stimuliacija – tai disfagijos gydymo metodas, kai nestiprūs elektriniai impulsai stimuliuoja kaklo srityje esančius raumenis, susijusius su rijimu.Elektrinė stimuliacija gali būti dviejų tipų: elektrinis impulsas skleidžiamas per ant odos priklijuotą elektrodą, kuris tvirtinamas siekiamo paveikti raumens projekcijoje, tai – transkutaninė elektrostimuliacija; elektrodas tvirtinamas tiesiogiai prie norimo paveikti raumens – intramuskulinė elektrostimuliacija. Skleidžiamas elektros impulsas paveikia periferinį nervą ir plinta juo ir, pasiekęs šio nervo inervuojamą raumenį, sukelia jo kontrakciją [14].
Išorinės rijimo raumenų stimuliacijos pagrindiniai tikslai ‒ sukelti stimuliuojamų nervų poveikį raumenims, t.y. sukelti šių raumenų kontrakciją bei stimuliuoti elektrinio impulso plitimo kelius. Pirmąjame gydymo etape elektrinio impulso intensyvumas didinamas tol, kol pasiekiamas efektas – raumens kontrakcija.Pasiektas raumenų susitraukimas stiprina raumenis ir neleidžia jiems atrofuotis bei visiškai prarasti jų atliekamą funkciją (kurios sumažėjimas ar išnykimas yra viena iš pagrindinių disfagijos priežasčių). Šių raumenų stiprinimas taip pat turi ir kvėpavimo takus nuo aspiracijos apsaugančią funkciją [15].
Svarbiausi disfagijos gydymo uždaviniai – sumažinti pacientų mirštamumą, sukeltą apatinių kvėpavimo takų infekcijos, tuo tikslu svarbiausia užtikrinti saugų paciento kramtymą ir rijimą, pagerinti mitybos būklę, suteikti galimybę pacientui grižti prie įprastos ar bent kuo panašesnės į įprastą dietą bei pagerinti gyvenimo kokybę.
1.5 Dietos modifikacija: modifikuotas maistas ir skysčiai Disfagijos dieta turi tris pagrindinius tikslus:
16 2) užtikrinti pilnavertę ir pakankamą paciento mitybą;
3) užtikrinti adekvačią dietą atsižvelgiant į bendros paciento būklės ir rijimo funkcijos gerėjimą ar blogėjimą.
Nėra išskirtos vienos tinkamiausios dietos, tačiau visas jas vienija tai, kad kieto maisto ir skysčių konsistencija turi būti modifikuota. Galimos įvairios modifikacijos, kurios labiausiai priklauso nuo šalies. Vienoje Kanados ligoninių šios specialios dietos yra keturių skirtingų konsistencijų: tiršti skysčiai, piurė, minkštas bei labai smulkiai pjaustytas maistas. Taikant švelnią disfagijos dietą iš patiekalų turi būti pašalinamos visos kietos, mažos ir šiurkščios maisto dalelės. Skiriamos trys mėsos konsistencijos: susmulkinta į keletą mažesnių kąsnių, malta, trinta. Piurė dietoje maistas yra pudingo konsistencijos, todėl tampa žymiai lengviau nuryjamu nei įprastinėje kasdieninėje dietoje [16].
Kadangi skysčiai, ypač vanduo yra gyvybiškai svarbūs, būtina užtikrinti pakankamą jų suvartojamą. Sergant orofaringine disfagija pacientai patiria didelius sunkumus ryjant normalios konsistencijos vandenį ar kitus ne tirštus skysčius, todėl juos reikia tirštinti specialiais tirštikliais iki tokio skysčio tirštumo, kad jį gerdamas pacientas nepatirtų nemalonių pojūčių ir sugebėtų nuryti. Tačiau disfagijos, kaip galvos smegenų insulto pasekmės, gydymo gairėse pabrėžiama, kad dietos konsistencijos modifikavimas gali stipriai sumažinti paciento mėgavimąsi maistu, kurio pasekme gali tapti sumažėjęs apetitas ir suvalgomo maisto kiekis, dėl kurio gali vystytis nepakankama mityba ir dehidratacija. Taip pat, netinkamai parinktas krakmolo pagrindu gaminamų tirštiklių vartojimas gali ženkliai padidinti suvartojamų angliavandenių kiekį, todėl tai tampa itin pavojinga cukriniu diabetu sergantiems pacientams, todėl dietos parinkimas turi būti derinamas su gydytoju dietologu [16].
Esant neurogeninei disfagijos ir aspiracijos kilmei pacientai negali maitintis įprastu būdu per burną, todėl enterinis zondinis maitinimas yra būtinas siekiant užtikrinti jų mitybą bei dietos pilnavertiškumą. Disfagijos, kaip galvos insulto pasekmės, gydymo gairėse nurodoma, kad enterinis zondinis maitinimas yra rekomenduojamas, jei, įvertinus paciento galimybes ryti maistą, nustatoma didelės rizikos disfagija ar nėra galimybės užtikrinti pakankamą maitinimąsi per burną. Jei pacientui, patyrusiam insultą, per 48 valandas nepavyksta pavalgyti pačiam, per 3-4 paras turi būti nutarta dėl enterinio maitinimo būtinybės ir paciento maitinimas turi būti pradėtas. Jei įtariama, kad disfagija gali tęstis ilgiau nei 6 savaites indikuotinas gastrostomos ar jejunostomos suformavimas [1, 17].
1.6 Insultas ir disfagija
Skiriami trys rijimo tipai: nesąmoningas rijimas, kuris įvyksta vidutiniškai kas minutę, refleksinis rijimas, kuris yra kaip kvėpavimo takų apsauginis mechanizmas, suveikiantis tada, kai gaunamas staigus
17 impulsas, pvz., skrandžio turinio refliuksas, reikalaujantis apsaugoti kvėpavimo takus ir valingas rijimas (kuris vyksta valgymo metu). Kai ryjama valingai, t.y. valgymo metu, aktyvuojamos šios smegenų struktūros: sala (lot. insula), tarp didžiosios smegenų jungties ir juostinės vagų esanti apsiausto dalis ‒ juostinis vingis (lot. gyrus cinguli), prefrontalinis vingis (lot. gyrus prefrontalis), somatosensorinė žievė ir priešpleistis (lot. preacuneus) [15].
Žmogui, patyrusiam insultą, dažniausiai pažeidžiamos kelios ar bent viena šių sričių, to pasekoje sutrikdomas visas rijimo procesas. Šiems pacientams rijimo sutrikimas dažniausiai atsiranda ryklinėje rijimo fazėje, kai sulėtėja arba apskritai išnyksta ryklinio rijimo funkcija, t.y. – sutrikdoma ryklės raumenų veikla. Disfagijos simptomai taip pat gali pasireikšti, jei insulto metu yra pažeidžiamos pailgosios smegenys. Taigi centrinės disfagijos simptomai kyla pažeidus smegenų žievę ar smegenų kamieną, o periferinės – pažeidus nervus ir raumenis, dalyvaujančius rijimo procese [12].
Labai svarbu šiems pacientams kuo anksčiau ištirti ir nustatyti rijimo sutrikimą. Rekomenduojama atlikti disfagijos testus, kai tik pacientas tampa sąmoningas ir yra pakankamai pasiruošęs juos atlikti, taigi diagnozuojant svarbiausios pirmosios paros po insulto. Pacientams, kuriems laiku nustatoma disfagija, ženkliai sumažėja jos sukeliamų komplikacijų rizika.
Disfagija ‒ itin dažnas sutrikimas tarp insultą patyrusių pacientų. Pagal JAV duomenis beveik 65 proc. šių pacientų patiria rijimo sutrikimus, todėl, negydant šių sutrikimų, galvos smegenų infarktą patyrusiems pacientams padidėja šių komplikacijų rizika: aspiracinės pneumonijos, galinčios sukelti bendrą organizmo nusilpimą, nepakankamos mitybos ir dehidratacijos [17].
Atsiranda ir psichologinių problemų ‒ pacientas pradeda jaustis nepilnavertišku, jaudinasi, kai tenka valgyti viešoje vietoje ar stebint daugiau žmonių, nes nuolatos springsta ir kosti, jaučia nerimą ir gėdą, kad maistas gali iškristi iš burnos [4, 16].
Itin svarbu, kad insultą patyrę pacientai būtų kuo aktyviau skatinami maitintis be aplinkinių pagalbos, jei tai neįmanoma – naudotis kuo mažesne jų pagalba, nes nustatyta, kad pacientai, kurie maitinasi patys, patiria dvidešimt kartų mažesnę pneumonijos riziką nei tie, kurie yra maitinami. Tačiau, jei pacientas negali pavalgyti be pagalbos – pagalba turi būti suteikiama „ranka ‒ rankai“ principu akių lygyje [17].
1.7 Demencija ir disfagija
Demencija gali būti sukelta pirminio neurogeneracinio pažeidimo pvz., Alzheimerio ligos, Lewy kūnelių tipo demencijos, Piko ligos, Huntingtono chorėjos, Kreutzfeld-Jakobo ligos ir kt. Antrinė
18 demencija, sukelta kitų ligų: galvos smegenų kraujotakos ligos (kraujagyslinė demencija), galvos smegenų traumos, galvos smegenų naviko, metabolinių/ toksinių pažeidimų (uremija, vitamino B12 stokos
anemijos,hipotireozės, sukeltos alkoholio, anglies monoksido ir kt.), galvos smegenų uždegiminių pažeidimų (encefalito, ŽIV sukeltos demencijos ir kt.) [18-21]. Demencija ‒ viena pagrindinių priežasčių, sukeliančių pagyvenusių žmonių neįgalumą ar sukeliančių jų priklausomybę nuo aplinkinių pagalbos.
Alzheimerio liga (AL) ‒ degeneracinė smegenų liga, pasireiškianti didėjančia smegenų atrofija ir yra lydima žievinių smegenų funkcijų sutrikimo, labiausiai paplitusitarp vyresnių nei 65 m. amžiaus žmonių. AL laikoma labiausiai paplitusia demencijos forma [18, 20, 21]. Kasmet nustatoma 7,7 milijono naujų demencijos atvejų, 2030-aisiais metais numatoma, kad šių pacientų padaugės iki 75,6 milijonų, o 2050-aisiais – iki 135,5 milijono [19]. Pagal 2015 metų Alzheimerio asociacijos duomenis apie 5,3 mln. įvairaus amžiaus amerikiečių serga AL, iš jų 5,1 mln. sergančiųjų yra 65-erių metų amžiaus ar vyresni, apie vienas trečdalis sulaukusių 85-erių metų amžiaus ir vyresnių serga AL (32 proc.) [20]. Lietuvoje tikslių duomenų apie sergamumą AL ir naujų atvejų skaičių per metus, nėra, tačiau Valstybinio psichikos sveikatos centro duomenimis, 2006 m. buvo užregistruota 1077 AL atvejai [18].
AL pasireiškia progresuojančiu atminties, gebėjimo mąstyti, kalbėti ir įsiminti naują informaciją mažėjimu. Liga dažniausiai prasideda sukeldama nedidelius ir ne tokius žymius pažeidimus, kokie jie tampa ligai progresuojant [19]. Skiriami du AL tipai: ankstyvoji AL, prasidedanti iki 65 m. (retesnė, tačiau greičiau progresuojanti, labiau pažeidžianti aukštesniosios smegenų žievės funkcijos: kalba, praktinės veiklos įgūdžiai; vėlyvoji – prasidedanti po 65 m. (dažniausia forma) [18, 21].
Demencijos poveikis mitybai ir skysčių pusiausvyrai keičiasi priklausomainuo demencijos sindromo progresavimo. Yra daug priežasčių, dėl kurių demencija sergantis pacientas gali suvartoti per mažai skysčių ir maisto. Šie pacientai dažnai netenka kūno masės, tačiau jos praradimo priežastys gali būti įvairios: apetito stoka, negebėjimas pasigaminti valgyti, sunkumai atpažįstant alkio jausmą, bloga koordinacija bei kramtymo ir rijimo sutrikimai [4].
Ankstyvoje proceso stadijoje pacientas gali tiesiog užmiršti pavalgyti ir atsigerti, gali tapti depresiškos nuotaikos ir tiesiog nenorėti valgyti, vidutinio sunkumo stadijoje pacientas gali nesugebėti išsėdėti pakankamai ilgai, kad spėtų pavalgyti, gali neatpažinti įrankių, maisto, dingsta maitinimosi įgūdžiai, silpnėja uoslė, trinka kramtymas. Vėlyvoje AL ligos stadijoje pacientas tiesiog nebežino kaip kramtyti ir nuryti maistą, nebeatpažįsta maisto, neužuodžia jo kvapo, atsisako valgyti, springsta, didėja aspiracijos rizika [4, 5, 19, 10].Terminalinė ligos stadija gali tęstis keletą mėnesių ar keletą metų [4, 20]. Siekiant užtikrinti pakankamą šių pacientų mitybą, jų priežiūroje taip pat turi dalyvauti gydytojai dietologai ir pacientų artimieji.
19 Kraujagyslinė demencija vystosi dėl dauginių pažeidimo židinių smegenyse, jai būdinga pažinimo funkcijų netekimas bei dirglumas, kurį sukelia sumažėjusi ar laikinai nutrūkusi kraujo tėkmė į galvos smegenis, kai dėl šių priežasčių yra nutraukiamas galvos smegenų ląstelių aprūpinimas deguonimi ir kitomis reikalingomis medžiagomis. Kraujagyslinė demencija yra pripažįstama kaip antroji labiausiai paplitusi demencijos priežastis po AL, sudaranti 20 – 30 proc. susirgimų atvejų. Serga 60 – 70 metų amžiaus žmonės, vyrai dažniau nei moterys [18, 22].
Šios demencijos sukeliami simptomai gali varijuoti priklausomai nuo kraujagyslių pažeidimo lygio ir pažeistų smegenų dalių. Tačiau šiai demencijai būdinga staigi pradžia ir fliuktuojanti eiga. Atminties praradimas ar pablogėjimas gali būti išreikštas itin stipriai arba minimaliai – tai ypač priklauso nuo pažeistos smegenų zonos. Didžiausi smegenų pažeidimai išryškėja iškart po plataus smegenų infarkto. Maži pasikartojantys galvos smegenų infarktai ar kitos būklės sukėlusios galvos smegenų išemiją sukelia kraujagyslių ir nervinių skaidulų pažeidimus, kurie sukelia lėčiau progresuojančius ir ne visada iš karto akivaizdžius mąstymo bei elgesio pokyčius [18, 22].
1.8 Parkinsono liga ir disfagija
Parkinsono liga (PL) – tai lėtinė progresuojanti nervų sistemos liga, sutrikdanti kasdienę žmogaus veiklą [4]. Ši liga priklauso motorinės nervų sistemos sutrikimų grupei, kurie atsiranda dėl dopaminą gaminančių smegenų ląstelių praradimo. Keturi pagrindiniai PL simptomai yra galūnių termoras (drebėjimas), galūnių ir juosmens rigidiškumas, bradikinezija ir koordinacijos sutrikimas, simptomai atsiranda palaipsniui ir,laikui bėgant, progresuoja [5, 18]. Pacientams, sergantiems šia liga, jau ankstyvosiose jos stadijose atsiranda orofaringiniai pokyčiai, sukeliantys rijimo sutrikimus. Varginantis disfagijos pobūdis išryškėja po 10 – 14 metų nuo ligos pradžios [7]. Dėl disfagijos sukeliamų mitybos ir hidracijos pažeidimų bei apatinių kvėpavimo takų infekcijų labai didelę reikšmę turi savalaikė disfagijos diagnostika PL sergantiems pacientams.
Veiksniai, galintys sukelti mitybos nepakankamumą sergant PL: tremoras – nors būna ne visose ligos stadijose, tačiau padidina energijos suvartojimą, negaunant pakankamai maisto medžiagų energijos gaminimui pradeda kristi svoris, o esant rankų tremorui – tampa sunku pačiam pavalgyti; bradikinezija – ligoniai valgo lėtai ir ilgai, todėl suvalgoma mažiau, o nuovargis susijęs su bradikinezija trukdo pasigaminti valgyti ir pavalgyti; rijimo sutrikimas trukdo maitintis ir didina aspiracijos riziką; uoslės ir skonio sutrikimas 90 proc. atvejų išsivysto dar prieš motorinių PL simptomų pasireiškimą – anosmija blogina apetitą, mažina mėgavimąsi maistu ir taip sumažina jo suvartojimą; sergant šia liga pablogėja motoriniai įgūdžiai, tampa sunkiau pjaustyti, plakti, pan., o tai trukdo maisto paruošimui; pykinimas
20 atsiradęs pradėjus vartoti levodopą, gali sumažinti maisto suvartojimą; depresija išsivysto iki 50 proc. sergančiųjų PL, o tai sumažina apetitą; posturalinis (padėties) nestabilumas, pusiausvyros ir eisenos sutrikimas gali sutrukdyti ėjimui apsipirkti; kognityvinių funkcijų sutrikimas pasitaiko iki 20 proc. sergančiųjų PL, sutrikus atminčiai sutrikdomas ir maitinimasis [2, 5, 6].
1.9 Medikamentai ir disfagija
Labai dažnai pamirštama ar nepastebima disfagijos priežastimi tampa paciento vartojami medikamentai ir jų gausa. Tai ‒ vadinamoji medikamentų sukelta disfagija, kuri gali būti lengvai gydoma atlikus vartojamų medikamentų korekciją.
Pirmasis medikamentų sukeltos disfagijos atvejis nustatytas 1970 metais. Daugėjant tokių atvejų buvo išskirti trys pagrindiniai vaistų veikimo mechanizmai, sukeliantys disfagiją: 1) disfagija – kaip šalutinis vaisto sukeltas efektas (tai ‒ vaistai, kurie veikia lygiuosius ir skersaruožius stemplės raumenis, dalyvaujančius rijimo procese bei medikamentai, sausinantys burną, t.y. sukeliantys kserostomiją, dėl kurios pasunkėja maisto stūmimas virškinamuoju traktu); 2) disfagija – kaip netikėtas, nepageidaujamas vaisto gydomasis efektas (tai ‒ medikamentai, kurie slopina centrinę nervų sistemą (CNS), jie gali sumažinti paciento sąmoningumą ir valingą raumenų veiklą, dėl ko rijimas tampa labiau apsunkintas; 3) vaistų sukeltas stemplės pažeidimas [23, 24].
Kai kurie vaistai disfagiją sukelia pažeisdami stemplės gleivinę tais atvejais, kai pacientas išgeria nepakankamą skysčių kiekį vaistams nuryti ir kai pacientas išgėręs vaistus per ilgai išlieka gulimoje padėtyje [24, 25]. Vienas svarbiausių vaistų sukeltos disfagijos profilaktikos veiksnių – atidus medikamentinės anamnezės surinkimas.
Vaistų grupės, galinčios turėti įtakos disfagijos atsiradimui: anticholinerginio poveikio medikamentai (atropinas, ipratropiumas, triheksifenidilas); medikamentai, sukeliantys kserostomiją (angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitoriai, antiaritmikai, antihistamininiai); neuroleptikai (klozapinas, kvetiapinas, risperidonas); CNS slopinantys vaistai (gabapentinas, valproinė rūgštis, diazepamas, kodeinas); vaistai, sukeliantys stemplės gleivinės pažeidimą (ibuprofenas, vitamino C tabletės, eritromicinas) [24, 25].
Taigi, disfagiją gali sukelti eilė medikamentų, todėl medikamentinė anamnezė yra ne mažiau svarbi disfagijos diagnostikos dalis. Nustačius, kad disfagijos kilmės priežastis yra medikamentas, rekomenduojama, jei yra įmanoma, jo vartojimą nutraukti. Jei vaisto vartojimo nutraukti nėra galimybių, rekomenduojama atkreipti dėmesį į tai, ar vaistas vartojamas išgeriant pakankamą kiekį skysčių, rekomenduoti jį gerti atsistojus, gerti vaistą bent 30 minučių prieš miegą bei negerti skirtingų vaistų tuo
21 pačiu metu [24, 25]. Didžiausią riziką patirti vaistų sukeltą disfagiją turi vyresni pacientai, kadangi jų vartojamų medikamentų skaičius dažniausiai yra gausus, vyresniame amžiuje atsiranda daugiau stemplės ir virškinamojo trakto ligų, kurios taip pat apsunkina rijimą, taip pat jiems yra dažnesnis širdies ribų išsiplėtimas, spaudžiantis vidurinę stemplės dalį. Senstant sumažėjusi seilių produkcija sukelia sumažėjusį stemplės gleivinės drėgnumą, dėl šios priežasties vaistų tabletės dažniau stringa stemplėje ir prilimpa prie jos gleivinės, sumažėjęs seilių bikarbonato kiekis turi įtakos stemplės terpės parūgštėjimui [26].
22
TYRIMO METODIKA IR METODAI
Tyrimo objektas ‒ Geriatrijos skyriaus pacientai.
Tiriamųjų atranka. Gavus bioetikos centro leidimą tyrimas buvo vykdomas VšĮ Kauno klinikinės ligoninės (KKL) Geriatrijos skyriuje 2015 m. lapkričio – 2016 m. sausio mėnesiais. Buvo atliekamas momentinis tyrimas ‒Geriatrijos skyriaus pacientai buvotiriami tris mėnesius po vieną savaitę.Skyriuje vienu metu gydomi 50 pacientų, taigi į tyrimą buvo numatyta įtraukti 150 pacientų. Tyrimui pacientai buvo atrenkami pagal šiuos kriterijus: besigydantys skyriuje pacientai, raštu sutikę dalyvauti tyrime.
30 pacientų neįtraukti dėl sunkios būklės (sutrikusi sąmonė, ryškūs kvėpavimo ir širdies nepakankamumo požymiai) ar nesugebėjimoatsakyti į klausimyno klausimus, 2 ‒ dėl lietuvių kalbos nemokėjimo, 23 pacientai atsisakė dalyvauti. Tyrimo imtį sudarė 95 pacientai.
Darbo organizavimas.Visas darbas buvo suskirstytas į atskirus keturis etapus (1 pav.).
I-asis etapas buvo skirtas reikiamų leidimų gavimui ir pasiruošimuiatlikti tyrimą. Pradėta analizuoti lietuvių ir užsienio autorių literatūra, kuri buvo ieškoma ir sisteminama viso tyrimo metu. Mokslinė literatūra buvo kryptingai ieškoma internete ir internetinėse duomenų bazėse, lietuviškuose medicinos žurnaluose, taip pat, LSMU MA bibliotekoje esančiuose informacijos ištekliuose, duomenų bazėse – Medline(PubMed), BMJ Journals Online, CABI (Nutrition and Food Sciences) ir kt. Paieškai buvo naudojami šie raktiniai žodžiai: disfagija/rijimo sutrikimas (dysphagia), orofaringinė (orophraryngeal), vyresnio amžiaus žmonės (elderly), mityba (nutrition), klinikinis maitinimas (clinical nutrition) ir kt.
II-iasis etapas buvo skiriamas pacientų ištyrimui, DAK apklausai bei duomenų iš ligos istorijų rinkimui.
III-ojo etapo metu buvo sisteminami gauti rezultatai, analizuojami su disfagija susiję veiksniai, atliekami statistiniai skaičiavimai.
23 1 pav. Darbo organizavimo schema
Tyrimo metodai. VŠĮ Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriaus pacientai buvo tiriami dėl disfagijos naudojant Disfagijos Atrankos Klausimyną (DAK), dėl orofaringinės disfagijos ‒ atliekant disfagijos mėginį prie paciento lovos (šio mėginio atlikimo metu taip pat buvo vertinamas burnos gleivinės sausumas). Tyrimo metu funkcinė pacientų būklė vertinta pildant Barthel indeksą, duomenys apie gretutinę patologiją, vartojamus vaistus, dietos modifikaciją buvo renkami iš tiriamųjų medicininių ligos istorijų.
Tyrimui vykdyti gauti reikalingi leidimai: Bioetikos komisijos leidimas Nr. BEC – MF – 47 ir VŠĮ KKL direktoriaus leidimas atlikti tyrimą Geriatrijos skyriuje. Taip pat gautas Lietuvai aprobuoto Disfagijos Atrankos klausimyno autorės, LSMUL KK gydytojos otolaringologės habil. dr. Noros Šiupšinskienės leidimas naudoti šį klausimyną tyrimui.Atliekant tyrimą laikytąsi etikos reikalavimų bei
I ETAPAS
Mokslinės literatūros paieška Tyrimo instrumentų suradimasII ETAPAS
Pacientų tyrimas Į tyrimą numatytų pakviesti pacientų skaičius n=150 Atsisakė n=23 Neįtraukti n=32 Disfagijos atrankos klausimynas, Barthel indeksas n=95 Orofaringinės disfagijos testas prie lovos n=95 Pacientų duomenys iš medicininės ligos istorijos III ETAPAS Duomenų rinkimas ir statistinė analizė IV ETAPAS Rezultatai, jų aptarimas ir išvados24 tiriamųjų asmenų saugumo užtikrinimo.
DAK klausimynas (aprobuotas Lietuvai) sudarytas iš 16 klausimų. Kiekvienas požymis vertinamas: ryškus (akivaizdus, pasikartojantis daug kartų) ‒ 2 balai; vidutiniškas (kartais varginantis) ‒ 1 balas; požymio nėra ‒ 0 balų. Maksimali balų suma – 32 balai. Rijimo sutrikimai įtariami, kai yra nors vienas ryškus požymis. Disfagijos sunkumą rodo ryškių požymių skaičius bei bendroji balų suma – kuo ji didesnė, tuo sunkesnė disfagija (1 priedas).
Šiame tyrime pacientui surinkus ≤ 6 balų (bent trys ryškūs požymiai) rijimo sutrikimas nebuvo nustatomas.
Disfagijos testas prie lovos buvo atliekamas:
1. Pacientui, sėdinčiam maždaug 90º kampu, buvo duodama išgerti 3-5 ml vandens.
2. Neatsiradus orofaringinės disfagijos (OD) požymių ligoniui buvo duodama atsigerti 50 ml vandens.
Neatsiradus OD simptomų – mėginys vertintas kaip neigiamas.
Mėginio metu atsiradus OD simptomams mėginys tęstas siekiant nustatyti, kokio tirštumo laipsnio gėrimo reikia tiriamam pacientui.
Pacientui po kelių min. pertraukos buvo duodamas modifikuotas I laipsnio tirštumo skystis – medicininiu tirštikliu iki persikų ar pomidorų nektaro konsistencijos sutirštintas vanduo (20 ml). Neatsiradus OD simptomams po šio veiksmo mėginys buvo nutraukiamas ‒ nustatyta, kad pacientui reikalingas I laipsnio tirštumo gėrimas.
Esant OD požymiams po I laipsnio tirštumo skysčio išgėrimo pacientui buvo duodamas modifikuotas II laipsnio tirštumo skystis – medicininiu tirštikliu iki medaus konsistencijos sutirštintas vanduo (20 ml). Neatsiradus OD simptomams po šio veiksmo mėginys buvo nutraukiamas ‒ nustatyta, kad pacientui reikalingas II laipsnio tirštumo gėrimas.
Esant OD požymiams po II laipsnio tirštumo skysčio pacientui buvo duodamas III laipsnio tirštumo ‒ pudingo konsistencijos skystis (20 ml). Neatsiradus OD simptomams po šio veiksmo mėginys buvo nutraukiamas ‒ nustatyta, kad pacientui reikalingas III laipsnio tirštumo gėrimas.
Rijimo sutrikimas nustatytas, kuomet:
pacientams mėginio prie lovos metu nustatyti orofaringinės disfagijos (OD) požymiai,
mėginio metu nenustatyti OD požymiai, bet apklausiant DAK būklė vertinta kaip įtariama disfagija.
Pacientų duomenims surinkti naudota anketa, sudaryta iš šešių dalių. Pirmosios dvi dalys skirtos pacientų charakteristikai, jose nurodoma paciento lytis, gimimo.
25 Trečioji dalis skirta paciento gretutinėms ligoms, galinčioms turėti įtakos rijimo sutrikimui atsirasti (gretutinės ligos ar būklės, kurios yra statistiškai reikšmingiausios disfagijos atsiradimui: persirgtas arba dabartinis insultas, demencija (Alzheimerio liga, kraujagyslinė demencija, mišri demencija, kt.), Parkinsono liga, išsėtinė sklerozė, amiotrofinė lateralinė sklerozė, stemplės liga, skydliaukės liga (mazgai, cistos), Miasthenia gravis).
Ketvirtoji anketos dalis skirta kitam svarbiam disfagijos atsiradimo veiksniui – paciento vartojamiems vaistams. Šioje dalyje išskirtos penkios pagrindinės vaistų grupės galinčios turėti įtakos rijimo sutrikimui atsirasti: neuroleptikai, vaistai pasižymintys anticholinerginiu poveikiu, opioidai, diuretikai, nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo.
Penktoji dalis skirta įvertinti dietos ir burnos sausmės (kserostomijos) įtaką rijimui. Vertinta dieta: namie ir ligoninėje, siekta išsiaiškinti paciento gebėjimą nuryti įprastą ir disfagijai modifikuotą maistą bei įvertinti disfagijos sunkumą. Burnos sausumas buvo tiriamas siekiant įvertinti vaistų sukeliamą nepageidaujamą poveikį bei dehidrataciją.
Paciento funkcinės būklės įvertinimui naudotas Barthel indeksas [27]. Šia anketa vertinamas pacientas savarankiškumas, kasdienės veiklos apsektai, tokie kaip valgymas, asmeninis tualetas, prausimasis, judėjimas, apsirengimas, žarnyno ir šlapimo funkcijos kontrolė. Anketos vertinimas: 0 − 20 balų − visiškai priklausomas, 21 – 61 – beveik visiškai priklausomas, 62 – 99 – vidutiniškai priklausomas, 100 – savarankiškas (2 priedas).
Statistinės duomenų analizės metodai. Tyrimo duomenų statistinė analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės SPSS 20.0programų paketus ir Microsoft Office Excel 2010. Apskaičiuoti imties požymių vidurkiai, vidutiniai kvadratiniai nuokrypiai. Daugumoje jų įvertinti požymių pasikartojimo dažniai (proc.).
Normaliai pasiskirsčiusių kiekybinių parametrų vidurkių skirtumai tikrinti naudojant Stjudento t kriterijų, nenormaliai – Mano-Vitnio-Vilkoksono kriterijų.Dviejų kintamųjų nepriklausomumui ar vieno kintamojo homogeniškumui vertinti naudotas χ2
kriterijus ar tikslusis Fišerio testas. Statistinės duomenų analizės rezultatai pateikti lentelėse ir paveiksle.
26
REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Tyrime dalyvavo 95 VŠĮ Kauno klinikinės ligoninės Geriatrijos skyriaus pacientai, kurių amžiaus vidurkis ‒79,2 ± 10,6, tarp jų moterų buvo 68,4 proc. (n= 65).
Tyrimo metu pacientai buvo tiriami Disfagijos atrankos klausimynu (DAK) ir disfagijos mėginio prie paciento lovos būdu.
DAK klausimyno balų vidurkis – 9,4 ± 6,9 balo. Rijimo sutrikimas DAK pagalba nustatytas 18,9 proc. (n = 18) tiriamųjų. Neryškius rijimo sutrikimo požymius (t.y. DAK ≤ 6 balų) turėjo 55,8 proc. (n = 53) pacientų, šiems pacientams rijimo sutrikimas neįvertintas, likę tiriamieji, kuriems nustatyta disfagija, surinko daugiau nei 6 balus, t.y. nustatyti bent 3 iš galių 16 ryškūs disfagijos požymiai.
Mūsų tyrimo rezultatai parodė, kad surinkti mažiau kaip 6 DAK balai neturėjo ryšio su orofaringinės disfagijos nustatymu pacientui, kadangi nei vienam iš vieną, du ar tris ryškius disfagijos požymius pagal DAK turinčiam pacientui nebuvo nustatyta orofaringinė disfagija klinikiniu vandens gėrimo mėginiu.
Orofaringinė disfagija (OD) mėginio pagalba nustatyta 29,5 proc. (n = 28) pacientų. 42,9 proc. (n = 12) pacientų, kuriems mėginio pagalba nustatyta disfagija, rijimo sutrikimas anketos pagalba nebuvo nustatytas. DAK klausimyno balų vidurkis tarp orofaringinę disfagiją turinčių tiriamųjų buvo didesnis palyginus su neturinčių OD, atitinkamai 17,4 ± 1,0 ir 6,0 ± 0,5 (p < 0,001).
32,1 proc. (n = 9) tiriamųjų, kuriems mėginio pagalba nustatyta orofaringinė disfagija, testas buvo teigiamas po 1 veiksmo (užspringo nuo kelių ml vandens), 67,9 proc. (n = 19) – po 2 veiksmo (užspringo nuo 50 ml vandens).
Paskaičiuotas DAK jautrumas ir specifiškumas tiriamiesiems, kuriems mėginio prie lovos būdu nustatyta orofaringinė disfagija. DAK jautrumas orofaringinę disfagiją turintiems pacientams buvo žemas – 57,1 proc., specifiškumas aukštas – 97 proc. (duomenys pateikti 1 lentelėje).
Jautrumas = a/ (a + c) = 0,571 = 57,1 proc. Specifiškumas = d / (b + d) = 0,970 = 97,0 proc.
27
1 lentelė. Disfagijos atrankos klausimyno (DAK) jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant orofaringinę disfagiją
Disfagija, nustatyta mėginiu Disfagija, nustatyta DAK
Mėginys (+) Mėginys (-)
DAK anketa (+) a = 16 b = 2
DAK anketa (-) c = 12 d = 65
(+) ‒ teigiamas, (-) ‒ neigiamas
Rijimo sutrikimą geriatriniams pacientams gali sukelti daug veiksnių, todėl itin svarbu laiku ir efektyviai nustatyti galimą ar esamą rijimo sutrikimą, siekiant išvengti galimų tolimesnių komplikacijų. Šiame tyrime buvo naudojami du diagnostiniai metodai – disfagijos mėginys prie paciento lovos bei DAK, atlikus tyrimą buvo nustatytas DAK jautrumas ir specifiškumas orofaringinę disfagiją turintiems pacientams. Gauti rezultatai parodė, kad DAK jautrumas orofaringine disfagija sergantiems pacientams yra mažas – tik 57 proc. Beveik pusei pacientų, kuriems mėginio prie lovos būdu nustatyta orofaringinė disfagija, klausimynu rijimo sutrikimas nenustatytas. Todėl galime teigti, kad šis diagnostinis metodas ‒ Disfagijos atrankos klausimynas ‒ nėra patikimas diagnozuojant orofaringinę disfagiją geriatriniams pacientams.
Taip pat mūsų tyrimas parodė, kad, atliekant disfagijos mėginį su 3-5 ml vandens, jis buvo teigiamas tik trečdaliui pacientų, kuriems nustatėme orofaringinę disfagiją, o mėginį tęsiant toliau ir naudojant 50 ml vandens ‒ jis buvo teigiamas likusiems tiriamiesiems. Vadinasi, tiriant geriatrinius pacientus ir atliekant disfagijos mėginį, tikslinga atlikti abu veiksmus: duoti išgerti 5 ml vandens, nesant springimo požymių – mėginį tęsti duodant išgerti 50 ml.
N. Šiupšinskienės ir bendraautorių atliktame tyrime (2014) buvo siekiama nustatyti disfagijos paplitimą tarp senelių globos namų gyventojų ir vyresnių ambulatorinių pacientų. Tyrimo metu buvo nustatytas disfagijos paplitimas remiantis DAK ir teigiamu klinikiniu vandens gėrimo mėginiu ‒ disfagija nustatyta 43,1 proc tiriamųjų [1]. Tačiau šiame tyrime rijimo sutrikimas vertintas esant bent vienam ryškiam rijimo sutrikimo požymiui apklausiant DAK, taigi ir disfagijos paplitimas galėjo būti didesnis.
2006 m. D. Mieliauskaitė, V. Valeikienė ir A. Juozulynas atliko mokslinį tyrimą, kuriame buvo tirtas disfagijos dažnis naudojant trumpąjį disfagijos klausimyną (5 klausimų 5 balų raiškos skalėje) ir užduodant tik vieną klausimą „Ar yra rijimo sutrikimų?“. Tyrime ištirti 104 asmenys, sergantys PL ir gydomi dėl šios ligos ne mažiau kaip vienerius metus. Tiriamųjų amžiaus vidurkis – 66,3 ± 9,1 m. Tiriamieji buvo apklausti apie tai, ar jiems sutrikęs rijimas, detaliai apie rijimo sutrikimus, kurie buvo
28 išaiškinti naudojant disfagijos atrankos klausimyną. Tyrimo rezultatai: pateikiant 104 asmenims, sergantiems PL, klausimą, ar jiems sutrikęs rijimas, rijimo sutrikimai buvo nustatyti 23 proc. apklaustųjų. Naudojant trumpąjį disfagijos klausimyną orofaringinės srities rijimo sutrikimai nustatyti 55 proc. apklaustųjų. Taigi, naudojant papildomą diagnostinę priemonę, t.y. trumpąjį disfagijos klausimyną sergantiems PL išaiškintas rijimo sutrikimas 55 proc. sergančiųjų. Tai dvigubai didesnis rijimo sutrikimų dažnis, lyginant su tiesioginiu klausimu – ar yra rijimo sutrikimų? [7].
Šiame tyrime I laipsnio gėrimo tirštumo prireikė 10,7 proc. (n = 3), II laipsnio gėrimo tirštumo reikėjo – 85,7 proc. (n = 24), III laipsnio tirštumo reikėjo 3,6 proc. (n = 1) tiriamųjų.
Nustačius disfagiją pagal klinikinį disfagijos mėginį, vertinta pacientų gaunama dieta. Paaiškėjo, kad modifikuotą dietą namuose gavo tik 7,1 proc. (n = 2), ligoninėje ‒ tik 50 proc. (n= 14) tiriamųjų, sergančių orofaringine disfagija. Tačiau namuose modifikuotą dietą gavo 1,5 proc. (n = 1), o ligoninėje ‒ 15,2 proc. (n = 10) pacientų, kuriems disfagija mūsų atliktais tyrimais nenustatyta.
Pagal Jungtinių Amerikos Valstijų Nacionalinės dietologų asociacijos rekomendacijas, modifikuota dieta springstantiems pacientams turi būti taikoma trimis lygiais. Pirmasis – piurė konsistencijos maistas, antrasis – maistas, reikalaujantis šiek tiek kramtymo, pusiau skystas, trečiasis – lengvai kramtomas, minkštas maistas, reikalaujantis šiek tiek daugiau kramtymo pastangų [16].
Literatūros duomenimis pacientams, sergantiems orofaringine disfagija, dažniausiai prireikia II laipsnio tirštumo skysčių, aspiracijos rizika mažėja pacientams geriant medaus – tirštos sriubos konsistencijos skysčius, nei geriant įprastus skysčius ar nektaro konsistencijos skysčius [16].
Šie atlikto darbo rezultatai parodo, kad labai svarbu ne tik diagnozuoti disfagiją, bet ir apmokyti pacientus, jų artimuosius ar globėjus, kaip reikia paruošti maistą orofaringine disfagija sergantiems ligoniams, siekiant užtikrinti pilnavertę mitybą, kuri yra itin svarbi geriatriniams pacientams. Taip pat tyrimo rezultatai parodė, kad sveikatos priežiūros specialistai pakankamai neįvertina orofaringinės disfagijos geriatriniams pacientams. VšĮ KKL pacientams, sergantiems orofaringine disfagija, skiriama dieta P5 (piure konsistencijos maistas) ir kisielius.
Šiame tyrime rijimo sutrikimo paplitimas – 31,6 proc. (n = 30). DAK klausimyno balų vidurkis tiriamųjų, kuriems nustatytas rijimo sutrikimas, buvo didesnis palyginus su neturinčių rijimo sutrikimo, atitinkamai 17,3 ± 0,9 ir 5,7 ± 0,5 (p < 0,001).
N. Šiupšinskienės ir bendraautorių tyrimo rezultatai parodė, kad ir senelių globos namų gyventojams, ir ambulatoriniams pacientams, vertinant DAK būdinga nesunki disfagija – vidutiniškai 8,2
29 balo iš galimų 32 [1]. Mūsų tyrime pacientų, kuriems nustatėme rijimo sutrikimą, DAK vidurkis buvo ženkliai didesnis, tam įtakos galėjo turėti tai, kad mes rijimo sutrikimą nustatėme tik tuo atveju, jei DAK buvo daugiau nei 6 balai.
Nei lytis, nei amžius ryšio su rijimo sutrikimu mūsų tyrime neturėjo (p > 0,05) (žr. 2-ą lentelę).
2 lentelė. Rijimo sutrikimo ir lyties bei amžiaus ryšys
Sociodemografiniai veiksniai Yra disfagija proc. (n) Nėra disfagijos proc. (n) p reikšmė Moteriška lytis 63,3 (19) 70,8 (46) 0,469 Amžius (m.) 79,3 ± 7,4 79,2 ± 11,8 0,480
p reikšmė pagal Mano-Vitnio kriterijų
40 proc. (n = 12) pacientų, kuriems nustatytas rijimo sutrikimas, buvo persirgę insultu, 66,6 proc. (n = 20) tiriamųjų nustatytas demencijos sindromas (vyravo kraujagyslinė demencija – 63,3 proc., n = 19), 6,9 proc. (n = 2) sirgo Parkinsono liga. 70 proc. (n = 21) tiriamųjų vartojo neuroleptikus, 13,3 proc. (n = 4) – anticholinerginius vaistus, 53,3 proc. (n = 16) – diuretikus.Net 80 proc. (n = 24) pacientų, kuriems nustatytas rijimo sutrikimas, rasta sausa burna (duomenys pateikti 3, 4 lentelėse).
3 lentelė. Rijimo sutrikimo ir vartojamų medikamentų ryšys
Medikamentai Yra disfagija
proc. (n)
Nėra disfagijos proc. (n)
p reikšmė
Neuroleptikai 70,0 (21) 55,4 (36) 0,176
Anticholinerginio poveikio vaistai 13,3 (4) 25,0 (16) 0,198
Diuretikai 53,3 (16) 54,7 (35) 0,902
p reikšmė pagal χ2 kriterijų ir tikslųjį Fišerio testą
Ryšys tarp rijimo sutrikimo ir lyties, amžiaus, persirgto insulto, demencijos, Parkinsono ligos, stemplės ar skydliaukės patologijos, medikamentų, kurie galėtų predisponuoti disfagiją, vartojimo nenustatytas (p > 0,05). Nustatytas ryšys tarp sausos burnos ir rijimo sutrikimo (p = 0,004).
30
4 lentelė. Rijimo sutrikimo ir gretutinių būklių ryšys
Ligos ar būklės Yra disfagija
proc. (n) Nėra disfagijos proc. (n) p reikšmė Persirgtas insultas 40,0 (12) 23,8 (15) 0,108 Alzheimerio liga Kraujagyslinė demencija Kita demencija 3,3 (1) 63,3 (19) 0,0 (0) 4,6 (3) 55,4 (36) 4,6 (3) 0,634 Parkinsono liga 6,9 (2) 3,1 (2) 0,397 Stemplės liga 0,0 (0) 6,2 (2) 0,165 Skydliaukės liga 6,7 (2) 13,8 (9) 0,309 Burnos sausmė 80, 0 (24) 47,7 (31) 0,004
p reikšmė pagal χ2 kriterijų ir tikslųjį Fišerio testą
Nors daugelyje mokslinių tyrimų akcentuojama demencijos ir insulto įtaka disfagijai rastis [2, 4, 13, 17, 19, 23], tačiau mūsų tyrime nei demencija, nei persirgtas insultas ryšio su rijimo sutrikimu neturėjo, tą galimai lėmė per maža imtis. V. Valeikienės ir kt. tyrime (2007) nustatyta, kad, progresuojant Parkinsono ligai, disfagijos dažnis didėja [8], tačiau mūsų tyrime šis ryšys nenustatytas.
Mūsų tyrime rijimo sutrikimą turinčių tiriamųjų Barthel indekso balų vidurkis 51,8 ± 5,7 balo. Nustatytas ryšys tarp rijimo sutrikimo ir Barthel indekso balų vidurkio – pacientų, kuriems nustatytas rijimo sutrikimas, Barthel balų vidurkis buvo reikšmingai mažesnis, taigi, funkcinė būklė buvo blogesnė, jie buvo labiau priklausomi kasdienėje veikloje (p = 0,040).
Pacientų, kuriems nustatytas rijimo sutrikimas, pasiskirstymas pagal funkcinę būklę, remiantis Barthel anketos įvertinimu, pateikiamas 1-ame paveiksle.
31
1 pav. Pacientų, kuriems nustatytas rijimo sutrikimas, pasiskirstymas pagal funkcinę būklę
Aukščiau minėto N. Šupšinskienės ir kt. atlikto tyrimo metu taip pat nustatytas ryšys su paciento funkcine būkle – pacientai, turintys gretutinių ligų, esantys blogesnės funkcinės būklės ir mažiau gebantys pasirūpinti savimi rijimo sutrikimų turėjo dažniau nei geresnės funkcinės būklės pacientai [1].
Apibendrinant, dauguma literatūroje minimų disfagijos patikros testų yra sukurti pacientams, sirgusiems insultu, todėl šių testų jautrumas yra labai mažas pacientams, sergantiems kitomis neurologinėmis ar otolaringologinėmis ligomis.
2009 m. čekų atlikto tyrimo pagrindinis uždavinys buvo sukurti disfagijos patikros testą, kurio jautrumas ir specifiškumas būtų kuo didesnis (palyginus vandens gėrimo mėginio ir videofluoroskopijos bei endoskopinio rijimo vertinimo duomenis) ne tik insultą išgyvenusiems pacientams, bet ir sergantiesiems kitomis ligomis. Remiantis 33 dalių disfagijos patikros testu, tyrėjai sukūrė 13 dalių testą, kurio dalys buvo atrinktos atliekant fizinį paciento tyrimą ir jo duomenis lyginant su videofluoroskopijos bei endoskopinio tyrimo rezultatais ir taip atrenkant 13 jautriausių ir specifiškiausių disfagijai požymių. Atrinkus šiuo požymius 13 požymių testo jautrumas buvo 88,2 proc., o specifiškumas ‒ 16,7 proc. Taip pat buvo atrinkti 7 požymiai, iš kurių buvo sudarytas testas, kurio jautrumas ir specifiškumas buvo 52,9 proc. ir 100 proc. atitinkamai [28].
Mūsų atlikto tyrimo rezultatai rodo, kad, vertinant disfagiją ne tik DAK, bet ir vandens gėrimo mėginiu, tyrimo specifiškumas gautas taip pat aukštas (97,0 proc.), o jautrumas – žemas (57,1 proc.).
26,7 23,3 46,7 3,3 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 visiškai priklausomas beveik visiškai priklausomas vidutiniškai priklausomas savarankiškas funkcinės būklės įvertinimas
32 Taigi, galima teigti, kad tiek Lietuvoje, tiek užsienio šalyse atliktų tyrimų rezultatai parodo, kad, diagnozuojant disfagiją, svarbu atlikti ne vieną testą ar mėginį, gali tekti naudoti kelis būdus: klausimyną ir objektyvų instrumentinį tyrimą, klausimyną ar mėginį prie lovos ir pan. [28].
Taip pat tikslinga sukurti disfagijos patikros klausimyną, skirtą pacientų globėjams ar slaugytojams.
Tyrimo ribotumai.
Tyrime nedalyvavo labai sunkios būklės pacientai ar pacientai, sergantys ryškia demencija (MMSE (angl. Mini Mental State Examination) < 10 balų), todėl manome, kad į tyrimą neįtraukėme pacientų, kuriems yra didelė orofaringinės disfagijos rizika.
33
IŠVADOS
1. Rijimo sutrikimas naudojant disfagijos atrankos klausimyną (DAK) nustatytas 18,9 proc. geriatrinių pacientų.
2. Orofaringinė disfagija mėginio prie paciento lovos būdu nustatyta 29,5 proc. geriatrinių pacientų. Nustatytas žemas DAK jautrumas diagnozuojant orofaringinę disfagiją ‒ 57,1 proc.
3. Daugumai (85,7 proc.) disfagiją turinčių pacientų reikėjo antro laipsnio tirštumo gėrimo.
4. Rijimo sutrikimo paplitimas tarp geriatrinių pacientų – 31,6 proc. Nustatytas rijimo sutrikimo ryšys su bloga paciento funkcine būkle (p = 0,040) ir burnos sausme (p = 0,004).
34
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Nustatytas ženklus rijimo sutrikimas tarp geriatrinių pacientų, todėl geriatriniams pacientams būtina atlikti disfagijos patikrą, ypač blogos funkcinės būklės pacientams ar turintiems burnos sausmę.
2. Diagnozuojant orofaringinę disfagiją geriatriniams pacientams tikslinga nepasikliauti tik anketine apklausa ‒ rekomenduojama atlikti 2-jų veiksmų disfagijos mėginį prie paciento lovos, tuo pačiu metu galima nustatyti, kokio tirštumo laipsnio gėrimo reikia pacientui.
3. Ne visi sunkios sveikatos būklės geriatriniai pacientai geba atsakyti į Disfagijos atrankos klausimyno klausimus ‒ tikslinga sudaryti specialų rijimo sutrikimo klausimyną geriatrinius pacientus prižiūrintiems artimiesiems ar slaugytojams.
35
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. N. Šiupšinskienė, L. Lisauskaitė, A. Aukštakalnienė. Vyresnio amžiaus žmonių rijimo sutrikimų paplitimas ir klinikinis pasireiškimas. Visuomenės sveikata. 2014/ priedas Nr.1, 83-9.
2. G. Damulevičienė. Neurologinės ligos ir vyresnių pacientų mitybos sutrikimai. Geriatrijos aktualijos 2015; 1(1):21-5.
3. Chico CSU, McCaffrey P.The Neuroscience on the Web Series:
CMSD 642 Neuropathologies of Swallowing and Speech. Chapter 4. Physiology of the Swallow. Prieiga per : http://www.csuchico.edu/~pmccaffrey/syllabi/SPPA342/342unit4.html
4. Great Britain’s Alzheimer’s society. Facts sheet 511. Eating and Drinking. Reviewed by: Dr Dodd K, Smith A, Registered Dietitian, Spokesperson for Nutrition Advisory Group for Older People (NAGE), a Specialist Group of the British Dietetic Association (BDA). 2013;
prieiga per: https://www.alzheimers.org.uk/site/scripts/documents_info.php?documentID=149 5. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Parkinson’s disease. 2016; prieiga per:
http://www.ninds.nih.gov/disorders/parkinsons_disease/parkinsons_disease.htm
6. D. Mieliauskaitė, V. Valeikienė, A. Juozulynas. Sergančiųjų Parkinsono liga orofaringiniai pokyčiai. Gerontologija 2007;8(3):171-4;
prieiga per : http://www.gerontologija.lt/files/edit_files/File/pdf/2007/nr_3/2007_171_174.pdf 7. D. Mieliauskaitė, V. Valeikienė, A. Juozulynas. Rijimo sutrikimai sergantiesiems Parkinsono liga.
Gerontologija 2006; 7(1):32-4;
prieiga per: http://www.gerontologija.lt/files/edit_files/File/pdf/2006/nr_1/2006_32_34.pdf
8. Park YH, Han HR, Oh BM. Prevalence and associated factors of dysphagia in nursing home residents. Geriatr Nurs 2013;34:212-7;
prieiga per: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23528180
9. V. Kontenis, D. Mieliauskaitė. Disfagija vyresniame amžiuje: paplitimas, klinikinė raiška ir diagnostikos bei gydymo gairės. Gerontologija 2013;14(2):106-9;
prieiga per http://www.gerontologija.lt/files/edit_files/File/pdf/2013/nr_2/2013_106_109.pdf 10. Boccardi V, Ruggiero C, Patriti A, Marano L. Diagnostic assessment and management of
dysphagia in patients with Alzheimer′s disease. J Alzheimers Dis 2016;50:947-55.
11. Horiguchi S, Suzuki Y. Screening Tests in Evaluating Swallowing Function. JMAJ 2011;54(1):31-4; prieiga per: http://www.med.or.jp/english/journal/pdf/2011_01/031_034.pdf
36 12. Shaker R, Geenen JE. Management of Dysphagia in Stroke Patients. Gastroenterology and
Hepatology 2011;(7); prieiga per:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3127036/pdf/GH-07-308.pdf
13. DiMarino MC. Dysphagia. 2014; prieiga per:
http://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/esophageal-and-swallowing-disorders/dysphagia
14. Pediatric Advisory Committee of Special Interest Division 13 (Swallowing and Swallowing disorders) of the American Speech – Language – Hearing Association (ASHA) Frequently Asked Questions Regarding the Use of Electrical Stimulation to Treat Feeding and Swallowing Disorders
in the Pediatric Population; prieiga per:
http://www.asha.org/uploadedFiles/slp/clinical/dysphagia/ElectricalStimulationFAQs.pdf
15. Poorjavad M, Moghadam S T, Ansari N N, Daemi M. Surface Electrical Stimulation for Treating Swallowing Disorders after Stroke: A Review of the Stimulation Intensity Levels and the Electrode Placements. Stroke Research and Treatment. Hindawi Publishing Corporation. 2014; prieiga per: http://www.hindawi.com/journals/srt/2014/918057
16. Sura L, Madhavan A, Carnaby G, A Crary M. Dysphagia in the elderly: management and nutritional considerations. Clinical Interventions in Aging 2012:7 287–298
17. American Heart and Stroke Association. Swallowing Disorders Aftera Stroke. Stroke
Connection Magazine 2013; prieiga per:
http://www.strokeassociation.org/STROKEORG/LifeAfterStroke/RegainingIndependence/Comm unicationChallenges/DifficultySwallowingAfterStrokeDysphagia_UCM_310084_Article.jsp#.Vr N8QkCqqyw
18. G. Bagdonas, G. Damulevičienė, V. Leskauskaitė, J. Macijauskienė, D. Venskutonis, A. Visokinskas. Pagyvenusių žmonių slauga. Vadovėlis. 2008. Vitae Literae. Kaunas. psl. 202-213. 19. World Health Organization, Fact sheet N°362. Dementia. 2015; prieiga per:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs362/en/
20. Alzheimer’s Association. 2015 Alzheimer’s Disease Facts and Figures. Alzheimer’s & Dementia 2015;11(3)332+.
Prieiga per: https://www.alz.org/facts/downloads/facts_figures_2015.pdf 21. Alzheimer’s Association. Vascular Dementia.
