LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS ANESTEZIOLOGIJOS KLINIKA
Ramunė Jakubauskaitė
NUSISKUNDIMŲ, GERKLŲ PAŢEIDIMO BEI JUOS
PREDISPONUOJANČIŲ VEIKSNIŲ ĮVERTINIMAS PO
INTUBACIJOS LANKSTAUS FIBROBRONCHOSKOPO IR
LARINGOSKOPO KONTROLĖJE
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovai
Prof. dr. Andrius Macas Gyd. rez. Dalia Rancevienė
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 4
3. PADĖKA ... 5
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
6. SANTRUMPOS ... 6
7. SĄVOKOS ... 7
8. ĮVADAS ... 8
9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 9
10. LITERATŪROS APŢVALGA ... 10
10.1 Trachėjos intubacijos būdai ... 10
10.2 Fibrobronchoskopo taikymas anesteziologijoje ... 11
10.3 Nusiskundimai po trachėjos intubacijos ... 12
10.4 Gerklų pažeidimai po trachėjos intubacijos ... 14
11. TYRIMO METODIKA ... 16
11.1 Tyrimo objektas ir atranka ... 16
11.2 Tyrimo organizavimas ir metodai ... 16
11.3 Duomenų analizės metodai ... 17
12. REZULTATAI ... 18
12.1 Tiriamųjų klinikinė charakteristika ... 18
12.2 Nusiskundimai po endotrachėjinės intubacijos ... 19
12.3 Predisponuojančių veiksnių įtaka nusiskundimų po endotrachėjinės intubacijos pasireiškimui 20 12.4 Gerklų anatominių struktūrų pažeidimai ... 22
12.5 Predisponuojančių veiksnių įtaka gerklų pažeidimų po endotrachėjinės intubacijos pasireiškimui ... 23
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24
14. IŠVADOS ... 27
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 28
1. SANTRAUKA
Nusiskundimų, gerklų paţeidimo bei juos predisponuojančių veiksnių įvertinimas po intubacijos lankstaus fibrobronchoskopo ir laringoskopo kontrolėje
Ramunė Jakubauskaitė
Tikslas: Įvertinti nusiskundimų, gerklų pažeidimo bei juos predisponuojančių veiksnių pasireiškimą po intubacijos lankstaus fibrobronchoskopo ir laringoskopo kontrolėje.
Uţdaviniai:
1) Nustatyti nusiskundimų pasireiškimą po intubacijos lankstaus fibrobronchoskopo ir laringoskopo kontrolėje.
2) Įvertinti gerklų pažeidimo pasireiškimą po intubacijos lankstaus fibrobronchoskopo ir laringoskopo kontrolėje.
3) Nustatyti predisponuojančių veiksnių įtaką nusiskundimų bei gerklų pažeidimo atsiradimui po trachėjos intubacijos.
Metodika: Į tyrimą įtraukti 38 pacientai, kuriems buvo atliekamos cholecistektomijos, taikant endotrachėjinę nejautrą. 22 pacientams atlikta endotrachėjinė intubacija laringoskopo kontrolėje (L grupė), 16 – fibrobronchoskopo (F grupė). Tyrimo metu vertinti po intubacijos pasireiškiantys nusiskundimai ir gerklų pažeidimai. Skirtumai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
Rezultatai: Užkimimas pasireiškė 59,1 proc. L gr. pacientų, 56,3 proc. - F gr. (p>0,05); gerklės skausmas – 50 proc. L gr., 37,5 proc. – F gr. (p>0,05); ,,kąsnio“ pojūtis - 59,1 proc. L gr., 25 proc. – F gr. (p=0,037); noras atsikrenkšti – 54,5 proc. L gr., 18,8 proc. - F gr (p=0,026). Balso klostės (BK) hematoma bei edema nustatyta 9,5 proc. L gr. pacientų ir 6,3 proc. F gr. (p>0,05), kraujagyslių tinklo paryškėjimas – 23,8 proc. L gr. ir 21,4 proc. F gr. (p>0,05), krašto nelygumas – 13,6 proc. L gr. ir 12,5 proc. F gr. (p>0,05). Gerklės skausmo pasireiškimo dažnį didino rūkymas, užkimimo – vyresnis amžius ir gastroezofaginio refliukso liga (GERL), balso pokyčių – rūkymas ir GERL. Ilgesnė anestezijos trukmė - šių simptomų bei visų morfologinių BK pakitimų dažnį.
Išvados: 1) Noras atsikrenkšti ir ,,kąsnio“ pojūtis burnoje statistiškai reikšmingai dažnesni po tiesioginės laringoskopijos nei po fibrooptinės intubacijos. 2) Morfologiniai gerklų pažeidimai statistiškai reikšmingai nepriklauso nuo intubacijos tipo lyginant tiesioginę laringoskopiją ir fibrooptinę intubaciją. 3) Predisponuojantys veiksniai (vyresnis amžius, GERL, rūkymas, ilgesnė anestezijos trukmė) turi įtakos pointubaciniam gerklų pažeidimui nepriklausomai nuo intubacijos tipo.
2. SUMMARY
The assessment of complaints, laryngeal injury and their predisposing factors after intubation under control of a flexible fibro-bronchoscope and laryngoscope
Ramunė Jakubauskaitė
Aim: To evaluate the manifestation of complaints, laryngeal injury as well as their predisposing factors after intubation under control of laryngoscope and flexible fibro-bronchoscope.
Objective: 1) To determine the manifestation of complaints after the intubation under control of laryngoscope and flexible fibro-bronchoscope. 2) To evaluate the manifestation of laryngeal injury afterthe intubation under control of laryngoscope and flexible fibro-bronchoscope. 3) To identify the impact of predisposing factors on the emergence of complaints and larynx injury after tracheal intubation.
Methods: The study included 38 patients who were undergoing cholecystectomy with the application of endotracheal anaesthesia. 22 patients were intubated under control of laryngoscope (group L) 16 - fibro-bronchoscope (group F). Complaints and laryngeal injuries occurring after intubation were assessed. The difference was considered statistically significant when p <0.05.
Results: Hoarseness occurred in 59.1 % of the patients in group L and 56.3 % in group F; 50 % ofthepatients in group L and 37.5 % in group F had a sore throat; a feeling of a “lump” occurred in 59.1 % of the patients in group L and 25 % in group F; the desire to expectorate was experienced by 54.5 % of the patients in group L and 18.8 % in group F. Vocal fold hematoma and edema was reported in 9.5 % of the patients in group L and 6.3 % in group F; vascular injection - 23.8 % in group L and 21.4 % in group F; edge roughness - 13.6 % in group L and 12.5 % in group F. Sore throat frequency was increased by smoking; hoarseness – by age and GERD, voice changes – by smoking and GERD. Longer duration of anaesthesia increased the frequency of all these symptoms and morphological changes in vocal folds.
Conclusions: 1) The desire to expectorate and lump in the throat feeling are significantly more frequent in patients after direct laryngoscopy compared with patients after fiberoptic intubation. 2) Laryngeal morphological changes have no association with the type of intubation: direct laryngoscopy compared with fiberoptic intubation. 3) Predisposing factors (older age, GERD, smoking, longer duration of anesthesia) are associated with post-intubation laryngeal complications regardless of the type of intubation.
3. PADĖKA
Dėkoju baigiamojo magistrinio darbo vadovams prof. dr. Andriui Macui ir gyd. rez. Daliai Rancevienei už skirtą laiką ir nuoširdžią pagalbą.
Ačiū Ausų, nosies ir gerklės ligų klinikos vadovui prof. habil. dr. Virgilijui Ulozui už patarimus ir leidimą naudotis videolaringoskopu šioje klinikoje.
Dėkoju gyd. Norai Ulozaitei ir gyd. rez. Dariui Bajorinui už pagalba renkant tyrimo duomenis.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro (LSMU BEC) leidimas Nr. BEC-MF-231 (2017 m. sausio 18 d.)
6. SANTRUMPOS
ASA – Amerikos anesteziologų draugija BK – balso klostė
ET – endotrachėjinis
GERL – gastroezofaginio refliukso liga gr – grupė
KMI – kūno masės indeksas m - metai
max - didžiausia reikšmė min – mažiausia reikšmė mm - milimetras
n - tiriamųjų skaičius
p – stebimas reikšmingumo lygmuo VAS – vizualinių analogų skalė
7. SĄVOKOS
Fibrobronchoskopas – optinis įrenginys, kuriuo galima atlikti manipuliacijas kvėpavimo takuose.
Trachėjos intubacija – procedūra, kuomet endotrachėjinis vamzdelis įkišamas į viršutinę trachėjos dalį.
8. ĮVADAS
Šiuolaikinė anesteziologija sunkiai įsivaizduojama be endotrachėjinės intubacijos. Jos dėka gydytojas anesteziologas – reanimatologas kontroliuoja ventiliaciją, nebūdamas prie ligonio galvos [1-2]. Endotrachėjinis vamzdelis gali būti įkišamas į trachėją laringoskopo, videolaringoskopo ar fibrobronchoskopo kontrolėje [3-4]. Dažniausiai intubuojama tiesioginės laringoskopijos būdu. Tuo tarpu videolaringoskopas ir fibrobronchoskopas naudojami esant tam tikroms indikacijoms.
Pagrindinės fibrobronchoskopo panaudojimo indikacijos anesteziologijoje yra sunkūs kvėpavimo takai, vieno plaučio dirbtinė ventiliacija, aspiracijos diagnostika ir gydymas [5,15]. Dažnai, ypač mokymosi tikslais, jis gali būti naudojamas ir nesant šioms indikacijoms.
Dažniausiai po endotrachėjinės intubacijos pasireiškiančios komplikacijos yra gerklės skausmas, užkimimas, noras atsikrenkšti, ,,kąsnio“ pojūtis gerklėje, burnos sausumas, kosulys, keistas skonis burnoje bei balso nuovargis [23]. Taip pat galimi šie gerklų anatominių stuktūrų pažeidimai – balso klostės (BK) hematoma, BK edema, BK krašto nelygumas, kraujagyslių tinklo paryškėjimas, BK judrumo sutrikimai, gleivinės išopėjimai, granuliomos bei vedeginių gumburų dislokacija [47].
Nors nusiskundimai ir gerklų anatominių struktūrų pažeidimai dažniausiai po tam tikro laiko išnyksta, tačiau sukelia diskomfortą bei daro neigiamą įtaką pacientų gyvenimo kokybei [24]. Todėl svarbu įvertinti jų pasireiškimą, predisponuojančius veiksnius intubuojant laringoskopu ir fibrobronchoskopu bei nustatyti kuriuo atveju šių pažeidimų dažnis yra mažesnis. Tai yra labai svarbu šiuolaikinėje sveikatos priežiūros sistemoje, orientuotoje į paciento sveikimą ne tik fizine, bet ir psichosocialine prasme.
Darbo tikslas - įvertinti nusiskundimų, gerklų pažeidimo bei juos predisponuojančių veiksnių pasireiškimą po intubacijos lankstaus fibrobronchoskopo ir laringoskopo kontrolėje.
9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI
Darbo tikslas
Įvertinti nusiskundimų, gerklų pažeidimo bei juos predisponuojančių veiksnių pasireiškimą po intubacijos lankstaus fibrobronchoskopo ir laringoskopo kontrolėje.
Darbo uţdaviniai
1. Nustatyti nusiskundimų pasireiškimą po intubacijos lankstaus fibrobronchoskopo ir laringoskopo kontrolėje.
2. Įvertinti gerklų pažeidimo pasireiškimą po intubacijos lankstaus fibrobronchoskopo ir laringoskopo kontrolėje.
3. Nustatyti predisponuojančių veiksnių įtaką nusiskundimų bei gerklų pažeidimo atsiradimui po trachėjos intubacijos.
10. LITERATŪROS APŢVALGA
Gydytojas anesteziologas – reanimatologas kasdien operacinėje susiduria su daug iššūkių. Vienas iš jų – atvirų kvėpavimo takų palaikymas bendrosios anestezijos metu. Jis gali būti atliekamas atlošiant galvą ir išstumiant apatinį žandikaulį į priekį bei atliekant ventiliaciją per veidinę kaukę. Taip pat galima naudoti įvarias priemones (orofaringinį ar nazofaringinį vamzdelį, gerklų kaukę) [1]. Tačiau pats veiksmingiausias kvėpavimo takų praeinamumo palaikymo būdas yra trachėjos intubacija. Atlikęs trachėjos intubaciją gydytojas anesteziologas – reanimatologas kontroliuoja ventiliaciją nebūdamas prie ligonio galvos [2]. Nepaisant privalumų, trachėjos intubacija turi ir trūkumų, apie kuriuos bus kalbama šiame darbe.
10.1 Trachėjos intubacijos būdai
Dažniausiai trachėja intubuojama tiesioginės laringoskopijos būdu, kuomet endotrachėjinis (ET) vamzdelis stumiamas pro balso plyšį į trachėją gydytojo anesteziologo - reanimatologo akies kontrolėje [3]. Balso plyšio vizualizavimui naudojamas laringoskopas. Tai įrenginys, sudarytas iš dviejų dalių – rankenos ir mentelės. Rankenoje įtaisytas maitinimo šaltinis mentelėje esančiai lemputei. Tuo tarpu mentelės gali būti kelių rūšių - tiesi (spaudžia patį antgerklį) ir lenkta (dedama tarp liežuvio šaknies ir antgerklio, spaudžiant liežuvio šaknį antgerklis atkeliamas ir vizualizuojamas balso plyšys) [2-3]. Kai kurių autorių nuomone lenktas laringoskopas yra geresnis intubacijos mokymuisi mažai patirties turintiems specialistams, lyginant su tiesią mentelę turinčiu laringoskopu [4].
Trachėjos intubacijai taip pat gali būti naudojamas ir videolaringoskopas. Didžiausias jo privalumas – geresnis matomumas intubaciją atliekančiam specialistui. Jis gali būti naudingas kaip gelbėjimosi priemonė nepavykus intubuoti naudojant tiesioginį laringoskopą. Be to jis svarbus ir mokymosi tikslais, kadangi visą intubacijos procesą gali stebėti ir aplinkiniai asmenys [3].
Kitas trachėjos intubacijos būdas – intubacija fibrooptinės bronchoskopijos būdu, kuomet fibrobronchoskopu yra vizualizuojama trachėjos bifurkacija ir tik tuomet ET vamzdelis yra įkišamas į trachėją [5]. Jis yra svarbus gydytojo anesteziologo – reanimatologo darbo įrankis, naudojamas esant
tam tikroms diagnostinėms ir gydomosioms indikacijoms, apie kurias bus kalbama tolimesniuose skyriuose.
10.2 Fibrobronchoskopo taikymas anesteziologijoje
Sunkūs kvėpavimo takai - viena pagrindinių fibrobronchoskopo naudojimo sričių anesteziologijoje [6]. Amerikos anesteziologų draugija (ASA) pateikia tokį sunkių kvėpavimo takų apibrėžimą – tai yra klinikinė būklė, kuomet patyrusiam specialistui įprastos laringoskopijos metu nepavyksta intubuoti arba adekvačiai ventiliuoti per veido/laringinę kaukę [7]. Tai yra gyvybei grėsminga būklė, lemianti 25 proc. anestezijos metu pasireiškiančių mirčių [8]. Nepavykusios intubacijos dažnis yra 1:2000 planinės anestezijos atvejų. Tuo tarpu skubiosios pagalbos metu jis yra net 1:200 [9-10].
Skiriami numatyti ir nenumatyti sunkūs kvėpavimo takai. Nørskov ir kt. savo atliktame, 188 0064 pacientus vertinančiame tyrime nustatė, kad iš 3391 sunkios intubacijos atvejų, net 3154 (93 proc.) buvo nenumatyti. Tuo tarpu iš 857 sunkios ventiliacijos per veidinę kaukę atvejų, 808 (94 proc.) atvejų irgi buvo nenumatyti [11]. Fibrooptinė intubacija dažniausiai atliekama esant numatytiems sunkiems kvėpavimo takams [12-13,15]. Galimi du fibrooptinės intubacijos būdai: budraus paciento ir ,,miegančio“ (su anestezija). Budraus paciento intubacija rekomenduojama tada, kai numatoma, kad nebus galimybių saugiai ventiliuoti ir atlikti preoksigenacijos prieš intubaciją [5]. Atliekant budraus paciento intubaciją reikia minimalios (pacientas vykdo žodines komandas) ar vidutinės (pacientas vykdo žodines komandas pats arba po taktilinės stimuliacijos) sedacijos. Paprastai tokios sedacijos metu spontaninis kvėpavimas yra pakankamas, papildomų intervencijų kvėpavimo funkcijai palaikyti nereikia [14]. Taip pat budraus paciento intubacija rekomenduojama esant kaklinės stuburo dalies traumai, siekiant išvengti jatrogeninių komplikacijų [14-15]. Užmigdytam pacientui fibrooptinė intubacija atliekama, (1) kai numatomi sunkūs kvėpavimo takai, bet nenumatoma apsunkinta ventiliacija per kaukę; (2) kai numatomi normalūs kvėpavimo takai mokymosi tikslais. Kiekvienam gydytojui anesteziologui mokytis valdyti fibrobronchoskopą reiktų pradėti nuo pacientų, kurių viršutinių kvėpavimo takų anatomija yra normali [15].
Dar viena fibrobronchoskopo panaudojimo indikacija yra krūtinės ląstos operacijos, kurių metu taikoma vieno plaučio dirbtinė ventiliacija (pvz.: vieno plaučio arba dalies pašalinimas) [15-19]. Fibrobronchoskopo pagalba dažniausiai įvertinama ar endobronchinis vamzdelis yra reikiamame bronche. Be to jis naudojamas ir bronchoblokatoriaus įvedimui [15-17].
Kita indikacija fibrobronchoskopo panaudojimui gali būti aspiracijos diagnostika ir gydymas. Aspiracija yra orofaringinio arba skrandžio turinio įkvėpimas į gerklas ar apatinius kvėpavimo takus [20]. Jos dažnis svyruoja nuo 1:3000 iki 1:6000 anestezijų. Tuo tarpų skubių anestezijų metu jis padidėja iki 1:600 [20]. Karališkosios anesteziologų kolegijos duomenimis aspiracija sąlygoja net 50 proc. su anestezija susijusių mirčių [8]. Dažniausiai aspiracija susijusi su aspiracinio pneumonito (Mendelsono sindromo) ar aspiracinės pneumonijos išsivystymu. Bronchoskopijos dėka galima pašalinti skrandžio turinį iš kvėpavimo takų ir šitaip sumažinti pasireiškiančių komplikacijų dažnį [15, 20-22].
Fibrobronchoskopas taip pat gali būti naudojamas kaip alternatyva intubacijai laringoskopu, dažniausiai mokymosi tikslais. Bronchinio medžio anatomijos išmanymas ir rankų miklumas yra būtini fibrobronchoskopijos atlikimui. Tačiau tai pasiekiama tik atliekant daug tokių intubacijų [5].
10.3 Nusiskundimai po trachėjos intubacijos
Nusiskundimų, sukeltų endotrachėjinės intubacijos, pasireiškimo dažnis svyruoja nuo 13 proc. iki 67 proc. [24]. Paprastai tai yra gerklės skausmas, užkimimas, noras atsikrenkšti, ,,kąsnio“ pojūtis gerklėje, burnos sausumas, kosulys, keistas skonis burnoje bei balso nuovargis [23].
Gerklės skausmas yra pats dažniausias nusiskundimas po endotrachėjinės intubacijos. Jo pasireiškimo dažnis svyruoja nuo 20 iki 74 proc. [25]. Paprastai jo intensyvumas yra nedidelis (1-3 balai pagal VAS). Tiksli gerklės skausmo trukmė nėra aiški, tačiau daugeliui pacientų jis išnyksta per 24 val. [25-26]. Hung ir kt., Xu ir kt. savo atliktuose tyrimuose nustatė, kad gerklės skausmas piką pasiekia 6-ą pooperacinę valandą ir po to pradeda mažėti [31,33].
Gerklės skausmo atsiradimas yra susijęs su daugeliu etiologinių veiksnių buvimu. El-Boghdadly su kolegomis savo atliktoje sisteminėje apžvalgoje konstatuoja, kad moteriška lytis, didesnis intubacinio vamzdelio dydis, ilgesnė anestezijos trukmė, didesnis intubacinio vamzdelio movos slėgis yra susiję su padidėjusia gerklės skausmo rizika [26]. Moteriškosios lyties įtaka didesniam gerklės skausmo dažniui dažniausiai aiškinama dėl didesnio jų susirūpinimo bet kokiu
pasireiškiančiu simptomu [26-27]. Orandi ir kt. savo atliktoje studijoje mėgino įvertinti menstruacinio ciklo fazių įtaką pooperacinio gerklės skausmo atsiradimui, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatė [28].
Dar vienas svarbus veiksnys, sukeliantis gleivinės pažeidimą, yra didelis intubacinio vamzdelio movos slėgis. Liu ir kt. nustatė, kad pointubacinis gerklės skausmas bei užkimimas statistiškai reikšmingai dažniau buvo nustatytas tiems pacientas, kurių movos slėgis buvo > 25 mmHg, lyginant su pacientais, kurių movos slėgis buvo < 25 mmHg [34]. Jiems pritaria ir Kovacevic ir kt. [35].
Daugelis studijų aprašo intubacinio vamzdelio dydžio įtaką gerklės skausmo atsiradimui. Manoma, kad didesnis intubacinis vamzdelis lemia didesnį mechaninį spaudimą ir sukelia gerklų bei kvėpavimo takų gleivinės pažeidimą [26]. Hu savo atliktoje sisteminėje apžvalgoje, vertinančioje 6,0 mm ir 7,0 mm intubacinio vamzdelio naudojimą moterims, nustatė statistiškai reikšmingai mažesnį pooperacinio gerklės skausmo dažnį, naudojant 6,0 mm vamzdelį [29]. Tą patį savo tyrimuose patvirtino Jaensonn ir kt., Xu ir kt. [30-32].
Kai kuriose studijose siekiama įvertinti skirtingų laringoskopų įtaką gerklės skausmo atsiradimui. Barkhordari, lyginęs Miller ir Macintosh laringoskopus, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp skirtingų laringoskopų tipų ir gerklės skausmo nerado [36]. Tuo tarpu Najafi nustatė, kad intubuojant videolaringoskopu, gerklės skausmo dažnis yra statistiškai reikšmingai mažesnis nei intubuojant su lenktą mentelę turinčiu laringoskopu. Tai siejama su mažesniu audinių pažeidimu [37].
Vertinant gydytojo patirties įtaką gerklės skausmo atsiradimui, autorių nuomonės išsiskiria. Inoue su kolegomis ištyrę 21 606 pacientus nerado statistiškai reikšmingo skirtumo tarp gerklės skausmo ir gydytojo patirties [39]. Jiems pritaria ir Biro su kolegomis [38]. Tuo tarpu priešingą nuomonę išsako Jaensson, savo tyrime nustatęs, kad mažesnė gydytojo patirtis susijusi su didesne gerklės skausmo ir užkimimo rizika vyrams [32].
Gerklės skausmo pasireiškimo dažnis taip pat netiesiogiai priklauso ir nuo tiriančiojo pateikiamų klausimų. Harding su kolegomis nustatė, kad apklausus 129 pacientus ir nepateikus tiesioginio klausimo apie gerklės skausmą, jį įvardino tik 2 (1,6 proc.) pacientai. Tuo tarpu apklausus 113 pacientų ir pateikus tiesioginį klausimą apie gerklės skausmą, jį įvardino net 28 (24,8 proc.) pacientai. Šis skirtumas atsiranda dėl to, kad pacientai koncentruojasi ties simptomais, susijusiais su operuota sritimi, o atsiradusio gerklės skausmo nesieja su anestezija ir atlikta operacija [40].
Norėdami sumažinti mažųjų komplikacijų po endotrachėjinės intubacijos dažnį, daugelis autorių savo tyrimuose naudoja gliukokortikoidus. Teigiamas gliukokortikoidų poveikis dažniausiai aiškinamas jų antiuždegiminiu poveikiu, šitaip sumažinant endotrachėjinės intubacijos metu sukeltą
gerklų bei trachėjos gleivinės sudirginimimą [44-45]. Tazeh ir kt. savo studijoje lygino inhaliuojamo flutikazono poveikį ir konstatavo, kad jo vartojimas prieš operaciją statistiškai reikšmingai sumažina pooperacinio gerklės skausmo, užkimimo ir kosulio dažnį. Vartojant flutikazoną gerklės skausmas ir kosulys pasireiškė 8 (13,33 proc.) pacientams, o užkimimas – 15 (25 proc). Jo nenaudojant gerklės skausmu skundėsi 24 (40 proc.) pacientai, kosuliu – 25 (41,67 proc.) pacientai, o užkimimu – net 60 (50 proc.) pacientų [44]. Tuo tarpu Tabari su kolegomis, vertinę betametazono gelio ir intraveninio deksmetazono poveikį, nustatė, kad gerklės skausmo pasireiškimo dažnis ir intesyvumas statistiškai reikšmingai mažesnis vartojant betametazono gelį nei intraveninį deksametazoną [45].
Užkimimas – taip pat dažna komplikacija po endotrachėjinės intubacijos. Jo pasireiškimo dažnis svyruoja nuo 16 proc. iki 55 proc. [41-42]. Užkimimo rizikos veiksniai tokie patys kaip ir pointubacinio gerklės skausmo (moteriška lytis, ilgesnė anestezijos trukmė, didesnis endotrachėjinio vamzdelio dydis) [26]. Dažniausiai jis būna laikinas ir trunka 2-3 paras. Yamanaka su kolegomis, ištyrę 3093 pacientus nustatė, kad 1-ą pooperacinę parą užkimimas buvo nustatytas 49 proc. tiriamųjų, tuo tarpu 7-ą parą – tik 0,8 proc. [41].
Po endotrachėjinės intubacijos galimi ir kiti balso pokyčiai (balso nuovargis, pučiantis balsas, afonija). Užkimimui bei kitiems balso pokyčiams trunkant ilgiau nei 72 val. reikia įtarti gerklų anatominių struktūrų pažeidimus. Tuomet pacientą privalo apžiūrėti gydytojas otorinolaringologas [41,43].
Taip pat galimi ir lūpų, burnos gleivinės bei dantų pažeidimai. Lehman ir kt., ištyrę 12 276 pacietus lūpų pažeidimą nustatė 225 (1,8 proc.) pacientams, burnos gleivinės pažeidimą – 40 (0,3 proc.) pacientų, dantų pažeidimus – 14 (0,1 proc.) pacientų [43].
10.4 Gerklų paţeidimai po trachėjos intubacijos
Literatūroje dažniausiai minimi šie gerklų anatominių struktūrų pažeidimai: BK hematoma, BK edema, BK krašto nelygumas bei kraujagyslių tinklo paryškėjimas. Taip pat galimi BK judrumo sutrikimai, gleivinės išopėjimai, granuliomos bei vedeginių gumburų dislokacija [47]. Šie pažeidimai gali atsirasti tiek intubacijos, tiek ekstubacijos metu. Viena iš galimų pažeidimų atsiradimo priežasčių yra nepakankamamas anestezijos gylis, kuomet gerklų raumenys pilnai neatsipalaidavę [24].
Ecternach kartu su kolegomis, ištyrę 761 pacientus, net 31,3 proc. pacientų nustatė endotrachėjinės intubacijos sukeltus gerklų pažeidimus. Tuo tarpu ankstesnėse studijose šis dažnis
svyravo nuo 6,2 proc. iki 16,3 proc. Ecternach tokį didelį pažeidimų dažnį aiškino tuo, kad jie buvo nustatyti naudojant vaizdo laringostroboskopiją. Šis tyrimo metodas yra tikslesnis negu kitų autorių taikytas netiesioginės laringoskopijos metodas naudojant veidrodėlį. Ecternach savo darbe balso klosčių sustorėjimą nustatė 104 (13,7 proc.) pacientams, balso klosčių hematomą – 70 (9,2 proc.) pacientų, edemą - 29 (3,8 proc.) pacientams, granuliomą – 68 (8,9 proc.) pacientams, o vedeginių gumburų dislokaciją – 1 (0,1 proc.) pacientui [46].
Hematoma dažniau nustatoma kairėje balso klostėje. Taip yra dėl to, kad endotrachėjinis vamzdelis kišamas iš dešinės pusės ir jis stipriau atsitrenkia į kairę balso klostę. Balso klosčių sustorėjimai, edema, granuliomos dažniausiai lokalizuojasi užpakaliniame balso klosčių trečdalyje bei tarpvedeginėje įlankoje, nes ET vamzdelis ten labiausiai spaudžia aplinkinius audinius [47]. Pagal vedeginių gumburų dislokaciją galima nustatyti pažeidimą sukėlusį veiksnį: priekinė - dažniausiai atsiranda intubacijos metu, o užpakalinė – ekstubacijos metu [48]. Tuo tarpu balso klosčių paralyžius dažniausiai būna vienpusis. Jį sąlygoja N. recurrens pažeidimas, susijęs su netaisyklinga ET vamzdelio movos padėtimi arba kaklo hiperekstenzija. Dažniau nustatomas vyresnio amžiaus ir ilgesnį laiko tarpą intubuotiems pacientams [24, 49].
11. TYRIMO METODIKA
11.1 Tyrimo objektas ir atranka
Tyrimo objektas - pacientai, kuriems atlikta planinė laparoskopinė cholecistektomija.
Tiriamųjų įtraukimo kriterijai: 1) Nuo 18 iki 80 metų amžiaus. 2) Sutikimas dalyvauti tyrime. 3) Operuojami planine tvarka.
4) Atliekama laparoskopinė cholecistektomija. 5) Taikyta bendroji endotrachėjinė nejautra.
Tiriamųjų neįtraukimo kriterijai: 1) Atsisakymas dalyvauti tyrime. 2) Operuojami skubia tvarka.
3) Pacientai, kuriems anksčiau nustatyta gerklų patologija.
11.2 Tyrimo organizavimas ir metodai
Perspektyvinis tyrimas atliktas 2017 m. sausio mėn. – 2017 m. balandžio mėn. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno Klinikos, Anesteziologijos klinikos Centrinės anesteziologijos skyriuje.
Visi pacientai suskirstyti į dvi grupes:
1) Pirmoji grupė – tie pacientai, kuriems endotrachėjinė intubacija atlikta laringoskopo kontrolėje (L grupė).
2) Antroji grupė – tie pacientai, kuriems endotrachėjinė intubacija atlikta lankstaus fibrobronchoskopo kontrolėje (F grupė).
Tyrimo metu buvo registruojami šie endotrachėjinės anestezijos duomenys (anestezijos trukmė, intubacijos bandymų skaičius, ET vamzdelio dydis, intubavusio gydytojo patirtis) bei ASA funkcinė klasė.
Po operacijos praėjus 24 val. visi tiriamieji buvo apklausiami pateikus anketą (priedas Nr. 1). Vertinti atsiradę simptomai (gerklės skausmas, jo intensyvumas, trukmė, pobūdis bei medikamentų poreikis, užkimimas bei jo intensyvumas, kąsnio pojūtis burnoje, noras atsikrenkšti, burnos sausumas, sausas kosulys, keistas skonis burnoje, šleikštulys, balso tono pokyčiai) bei papildomi anamnezės duomenys (rūkymas, gastroezofaginio refliukso liga (GERL), lytis, amžius, ūgis, svoris).
Gerklų morfologiniai pokyčiai buvo vertinami po operacijos praėjus 24 val. videolaringoskopijos metu, kurią atlikdavo gydytojai otorinolaringologai. Procedūros metu buvo vertinami galimi gerklų anatominių struktūrų pažeidimai (balso klosčių krašto sustorėjimai, hematoma, edema, kraujagyslių tinklo paryškėjimas, balso klosčių judrumo sutrikimai) bei lūpų, burnos gleivinės ir dantų pažeidimai. Nustatytų pažeidimų lokalizacija bei jų intensyvumas buvo pažymimi tyrimo prokole (priedas Nr. 2).
11.3 Duomenų analizės metodai
Statistinė tyrimo duomenų analizė atlikta ,,SPSS 22.0“ (angl. Statistical Package for the
Social Sciences) programiniu paketu. Dviejų nepriklausomų imčių neparametrinių kintamųjų
vidutinėms reikšmėms palyginti naudotas Mann – Whitney U testas. Kokybinių požymių tarpusavio priklausomumas vertintas pagal Chi kvadrato (χ2) kriterijų. Rezultatai vertinti kaip statistiškai rekšmingi, kai p<0,05.
Kiekybinių požymių rezultatai pateikiami kaip mediana su mažiausia (min.) ir didžiausia (max.) reikšmėmis. Kokybinių požymių rezultatai aprašomi pateikiant dažnį (n) bei skliausteliuose nurodant santykinį dažnį (%).
12. REZULTATAI
12.1 Tiriamųjų klinikinė charakteristika
Tyrimo metu (2017 m. sausio mėn. – 2017 m. balandžio mėn.) planinė laparoskopija atlikta 41 pacientams, atitinkantiems įtraukimo kriterijus. Iš jų tyrime dalyvauti atsisakė du pacientai, o vienam pacientui nustatyta anksčiau buvusi gerklų patologija. Todėl į tyrimą įtraukti 38 pacientai: 13 (34,2 proc.) vyrų ir 25 (65,8 proc.) moterys. Vidutinis tiriamųjų amžius buvo 50 ± 13,9 m. (jauniausias pacientas – 19 m., vyriausias – 75 m.). Laringoskopo kontrolėje trachėja intubuota 22 (57,9 proc.) pacientams (L grupė), fibrobronchoskopo – 16 (42,1 proc.) pacientų (F grupė).
L grupėje buvo 7 (31,8 proc.) vyrai ir 15 (68,2 proc.) moterų, o F grupėje – 6 (37,5 proc.) vyrai bei 10 (62,5 proc.) moterų. L grupėje pacientų amžiaus mediana buvo 54 m. (21 -75), o F grupėje – 47,5 m. (19 – 75). Abi tiriamųjų grupės pagal lytį (p=0,715), amžių (p=0,534) bei kūno masės indeksą (KMI) (p= 0,859) nesiskyrė (1 lentelė).
1 lentelė. Tiriamųjų skirstinys L bei F grupėse pagal demografinius rodiklius, anestezijos trukmę bei ASA funkcinę klasę
Poţymis Grupė L (n=22) Grupė F (n =16) P reikšmė
Amžius, mediana (min.- max.), m. 54 (21 – 75) 47,5 (19 – 75) 0,534 ⃰
Anestezijos trukmė, mediana (min. – max.), min.
73 (60 – 100)
67,5 (60 – 100)
0,906 ⃰
KMI, mediana (min. – max.), kg/m2 27,5 (22,1 – 38,2) 27,2 (20,4 – 40,1) 0,859 ⃰
Lytis Vyrai, n (proc.) 7 (31,8) 6 (37,5) 0,715 ⃰
Moterys, n (proc.) 15 (68,2) 10 (62,5)
ASA klasė I, n (proc.) 2 (9,1) 4 (25) 0,358 ⃰
II, n (proc.) 17 (77,3) 11 (68,8)
III, n (proc.) 3 (13,6) 1 (6,3)
⃰ Skirtumai statistiškai nereikšmingi Reikšmingumo lygmuo α=0,05
L grupėje 2 (9,1 proc.) pacientai prieš operaciją buvo įvertinti I ASA funkcine klase, 17 (77,3 proc.) – II ASA klase, 3 (13,6 proc.) – III ASA klase. Tuo tarpu F grupėje I ASA klase įvertinti 4 (25 proc.) pacientai, II ASA klase – 11 (68,8 proc.) pacientų, o III ASA klase – 1 (6,3 proc.) pacientas. Anestezijos trukmės mediana L grupėje buvo 73 min. (60-100), o F grupėje – 67,5 min. (60-100) Tiriamųjų grupės pagal ASA funkcines klases (p=0,358) bei pagal anestezijos trukmę (p=0,906) statistiškai reikšmingai nesiskyrė (1 lentelė).
12.2 Nusiskundimai po endotrachėjinės intubacijos
Dažniausiai pacientų minimas nusiskundimas abejose grupėse buvo užkimimas. L grupėje jį paminėjo 13 (59,1 proc.) pacientų, o F grupėje – 9 (56,3 proc.) pacientai. 17 (77,3 proc.) atvejų jis buvo mažo intensyvumo, 5 (22,7 proc.) – vidutinio intensyvumo.
Pacientai taip pat dažnai skundėsi gerklės skausmu. L grupėje jis pasireiškė 11 (50 proc.) tiriamųjų, o F grupėje – 6 (37,5 proc.). 15 (88,2 proc.) atvejų jis buvo mažo intensyvumo (1-4 balai pagal VAS skalę), 2 (11,8 proc.) – vidutinio intensyvumo (5 balai pagal VAS). 7 (41,2 proc.) pacientams jis buvo maudžiančio pobūdžio, 7 (41,2 proc.) – dirginančio pobūdžio, o 3 (17,6 proc.) – geliančio pobūdžio. Vidutinė gerklės skausmo trukmė buvo 10 ±8,5 val. Verta paminėti, kad nei vienas pacientas nevartojo medikamentų gerklės skausmui numalšinti. Nors užkimimas ir gerklės skausmas L grupėje pasireiškė dažniau, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šių simptomų pasireiškimo ir intubacijos tipo nenustatyta (p>0,05).
Noras atsikrenkšti statistiškai reikšmingai dažniau pasireiškė L grupėje (12 (54,5 proc.) pacientų) nei F grupėje (3 (18,8 proc.) pacientams) (p=0,026). ,,Kąsnio“ pojūtis burnoje pasireiškė 13 (59,1 proc.) L grupės pacientų bei 4 (25 proc.) F grupės pacientams. L grupės pacientai šiuo nusiskundimu skundėsi statistiškai reikšmingai dažniau nei F grupės (p=0,037).
Burnos sausumu skundėsi 10 (45,3 proc.) L gr. pacientų ir 5 (31,3 proc.) – F gr. Sausas kosulys pasireiškė 7 (31,8 proc.) L gr. pacientams ir 5 (31,3 proc.) - F gr. Kiti balso pokyčiai (balso nuovargis, balso diapazono sumažėjimas) nustatytas 7 (31,8 proc.) laringoskopu intubuotiems pacientams ir 7 (43,8 proc.) – fibrobronchoskopu. Vertinant šių simptomų pasireiškimą ir intubacijos tipą, statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (2 lentelė).
2 lentelė. Nusiskundimų pasireiškimas L ir F grupėse Simptomas Grupė L (n=22) Grupė F (n=16) P reikšmė
Gerklės skausmas, n (proc.) 11 (50) 6 (37,5) 0,444 ⃰
Užkimimas, n (proc.) 13 (59,1) 9 (56,3) 0,861 ⃰
Noras atsikrenkšti, n (proc.) 12 (54,5) 3 (18,8) 0,026
,,Kąsnio“ pojūtis, n (proc.) 13 (59,1) 4 (25) 0,037
Burnos sausumas, n (proc.) 10 (45,3) 5 (31,3) 0,376 ⃰
Sausas kosulys, n (proc.) 7 (31,8) 5 (31,3) 0,970 ⃰
Šleikštulys, n (proc.) 1 (4,5) 1 (6,3) 0,816 ⃰
Kiti balso pokyčiai, n (proc.) 7 (31,8) 7 (43,8) 0,452 ⃰
⃰ Skirtumai statistiškai nereikšmingi Reikšmingumo lygmuo α=0,05
12.3 Predisponuojančių veiksnių įtaka nusiskundimų po endotrachėjinės intubacijos pasireiškimui
Įvertinus anamnezės duomenų bei anestezijos parametrų poveikį simptomų išsivystymui nustatytas statiškai reikšmingas skirtumas tarp gerklės skausmo ir rūkymo (p=0,028). Iš 17 asmenų, kuriems pasireiškė gerklės skausmas, net 10 (66,7 proc.) pacientų rūkė. Rūkančių šansų santykis, kad jie jaus gerklės skausmą buvo 4,57 k. didesnis nei nerūkančių. Taip pat nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp anestezijos trukmės bei gerklės skausmo (p<0,001). Gerklės skausmu besiskundusių pacientų anestezijos trukmės mediana buvo 90 min. (67 – 100), o gerklės skausmo neturėjusių – 63 min. (50 – 96). Tuo tarpu tarp kitų duomenų ir gerklės skausmo statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (3 lentelė).
Užkimimo pasireiškimas statistiškai reikšmingai buvo didesnis GERL sergantiems pacientams (p=0,037). Iš 22 tiriamųjų, kurie skundėsi balso užkimimu, net 13 (76,5 poc.) pacientų sirgo GERL. Sergančių GERL šansų santykis, kad jie skųsis užkimimu buvo 4,3 karto didesnis,
palyginus su nesergančiais. Ilgesnė anestezijos trukmė taip pat statistiškai reikšmingai didino pointubacinio užkimimo atsiradimą (p=0,018). Anestezijos trukmės mediana užkimimo grupėje buvo 85,5 min. (50 – 100), o užkimimo nejautusių – 64 min. (60 – 97). Taip pat nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp amžiaus bei užkimimo pasireiškimo (p=0,049). Pacientų, kurie skundėsi užkimimu, amžiaus mediana buvo 55,5 m. (21 – 75), o nesiskundusių – 42 m. (19 – 75). Tuo tarpu tarp kitų duomenų ir užkimimo statistiškai reikšmingo skirtumo nenustatyta (3 lentelė).
3 lentelė. Predisponuojančių veiksnių įtaka nusiskundimų po endotrachėjinės intubacijos pasireiškimui Nusiskundimas Veiksnys Gerklės skausmas Užkimimas Noras atsikrenkšti Kąsnio pojūtis burnoje Burnos sausumas Sausas kosulys Kiti balso pokyčiai Lytis p=0,575 ⃰ p=0,307 ⃰ p=0,136 ⃰ p=0,212 ⃰ p=0,191 ⃰ p=0,938 ⃰ p=0,391 ⃰ Amžius p=0,411 ⃰ p=0,049 p=0,632 ⃰ p=0,587 ⃰ p=0,370 ⃰ p=0,007 p=0,661 ⃰ KMI p=0,177 ⃰ p=0,231 ⃰ p=0,131 ⃰ p=0,736 ⃰ p=0,530 ⃰ p=0,950 ⃰ p=0,282 ⃰ Rūkymas p=0,028 p=0,832 ⃰ p=0,957 ⃰ p=0,254 ⃰ p=0,532 ⃰ p=0,599 ⃰ p=0,017 GERL p=0,796 ⃰ p=0,037 p=0,635 ⃰ p=0,087 ⃰ p=0,635 ⃰ p=0,252 ⃰ p=0,027 Anestezijos trukmė p<0,001 p=0,018 p=0,003 p=0,324 ⃰ p=0,654 ⃰ p=0,912 ⃰ p=0,001 Intubavusio gydytojo patirtis p=0,917 ⃰ p=0,624 ⃰ p=0,258 ⃰ p=0,224 ⃰ p=0,646 ⃰ p=0,169 ⃰ p=0,452 ⃰
⃰ Skirtumai statistiškai nereikšmingi Reikšmingumo lygmuo α=0,05
Ilgesnė anestezijos trukmė statistiškai reikšminga didino ir noro atsikrenkšti dažnumą (p=0,003). Anestezijos trukmės mediana esant norui atsikrenkšti buvo 90 min. (63 – 100), o nesant šiam nusiskundimui – 64 min. (50 – 100). Vertinant sauso kosulio pasireiškimo dažnį, nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp amžiaus ir sauso kosulio (p=0,007). Pacientų, jautusių burnos sausumą, amžiaus mediana buvo 56 m. (31 – 75), o nejautusių – 49 m. (19 – 75).
Kiti balso pokyčiai buvo statistiškai reikšmingai susiję su rūkymu. Iš 14 pacientų, kurie skundėsi balso pokyčiais, net 9 (60 proc.) rūkė (p=0,017). Rūkančių šansų santykis, kad jiems atsiras balso pokyčiai buvo 5,4 karto didesnis, palyginus su nerūkančiais. Taip pat nustatytas statistiškai
reikšmingas skirtumas tarp anestezijos trukmės ir balso pokyčių (p=0,001). Asmenų, kurie skundėsi balso pokyčiais, anestezijos trukmės mediana buvo 90,5 min. (61 – 100), o nesiskundusių grupėje – 64 min. (50 – 92).
12.4 Gerklų anatominių struktūrų paţeidimai
Balso klostės hematoma nustatyta 2 (9,5 proc.) L grupės pacientams ir 1 (6,3 proc.) F grupės pacientui (p=0,718). Visais šiais atvejais hematomos lokalizavosi kairės balso stygos užpakaliniame trečdalyje ir buvo vidutinio intensyvumo.
Abipusė užpakalinių balso klosčių trečdalių bei tarpvedeginės įlankos edema nustatyta 2 (9,5 proc.) L grupės pacientams ir 1 (6,3 proc.) F grupės pacientui (p=0,718). 2 (66,7 proc.) atvejais edemos intensyvumas buvo mažas, 1 (33,3 proc.) – vidutinis.
Balso klosčių užpakalinio trečdalio kraujagyslių tinklo paryškėjimas rastas 5 (23,8 proc.) L grupės pacientams ir 3 (21,4 proc.) F grupės pacientams (p=0,869). O balso klosčių krašto nelygumas nustatytas 3 (13,6 proc.) L grupės ir 2 (12,5 proc.) F grupės pacientams (p=0,979).
4 lentelė. Balso klostės paţeidimų pasireiškimas L ir F grupėse
Balso klostės paţeidimas Grupė L (n=22) Grupė F (n=16) P reikšmė
Hematoma, n (proc.) 2 (9,5) 1 (6,3) 0,718 ⃰
Edema, n (proc.) 2 (9,5) 1 (6,3) 0,718 ⃰
Kraujagyslių tinklo paryškėjimas, n (proc.)
5 (23,8) 3 (21,4) 0,869 ⃰
Krašto nelygumas, n (proc.) 3 (13,6) 2 (12,5) 0,979 ⃰
⃰ Skirtumai statistiškai nereikšmingi Reikšmingumo lygmuo α=0,05
12.5 Predisponuojančių veiksnių įtaka gerklų paţeidimų po endotrachėjinės intubacijos pasireiškimui
Įvertinus anamnezės duomenų bei anestezijos parametrų poveikį gerklų anatominių struktūrų pažeidimų išsivystymui nustatytas statiškai reikšmingas skirtumas tarp balso klosčių hematomos išsivystymo ir anestezijos trukmės (p=0,018). Pacientų, kuriems nustatyta balso klosčių hematoma, anestezijos trukmės mediana buvo 97 min. (91-100), o, kuriems ji nebuvo nustatyta - 67 min. (50 – 100).
Tuo tarpu balso klosčių edema statistiškai reikšmingai dažniau buvo nustatoma pacientams, sergantiems GERL (p=0,038). Taip pat nustatytas statistiškai reikšmingas ryšys tarp anestezijos trukmės ir pointubacinės balso klosčių edemos išsivystymo (p=0,024).
Ilgesnė anestezijos trukmė taip pat statistiškai reikšmingai didino balso klostės kraujagyslių tinklo paryškėjimo (p=0,004) bei krašto nelygumo riziką (p =0,039) (5 lentelė).
5 lentelė. Predisponuojančių veiksnių įtaka gerklų paţeidimų po endotrachėjinės intubacijos pasireiškimui
Pažeidimas
Veiksnys
Hematoma Edema Kraujagyslių tinklo
paryškėjmas Krašto nelygumas Lytis p=0,211 ⃰ p=0,972 ⃰ p=0,286 ⃰ p=0,192 ⃰ Amžius p=0,089 ⃰ p=0,303 ⃰ p=0,376 ⃰ p=0,673 ⃰ KMI p=0,487 ⃰ p=0,303 ⃰ p=0,623 ⃰ p=0,773 ⃰ Rūkymas p=0,867 ⃰ p=0,159 ⃰ p=0,129 ⃰ p=0,211 ⃰ GERL p=0,718 ⃰ p=0,038 p=0,727 ⃰ p=0,233 ⃰ Anestezijos trukmė p=0,018 p=0,024 p=0,004 p=0,039 Intubavusio gydytojo patirtis p=0,336 ⃰ p=0,791 ⃰ p=0,727 ⃰ p=0,384 ⃰
⃰ Skirtumai statistiškai nereikšmingi Reikšmingumo lygmuo α=0,05
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Pirmąją trachėjos intubaciją 1878 m. atliko škotų chirurgas Wiliam MacEwen, kuris pirštais įkišo vamzdelį per burną į kvėpavimo takus. Metai bėgo, intubacijai naudojamos priemonės bei atlikimo metodika vis labiau tobulėjo. Tačiau nepaisant šių pastangų po endotrachėjinės intubacijos pasireiškiančių komplikacijų nepavyksta išvengti ir dabar.
Dažniausiai pasireiškiančios komplikacijos yra gerklės skausmas, užkimimas, noras atsikrenkšti, ,,kąsnio“ pojūtis gerklėje, burnos sausumas, kosulys, keistas skonis burnoje bei balso nuovargis [23]. Paprastai jie būna susiję su gerklų anatominių struktūrų pažeidimais (pvz.: hematoma, edema, balso klostės krašto nelygumu, kraujagyslių tinklo paryškėjimu, balso klosčių judrumo sutrikimais, granuliomomis, gleivinės išopėjimais, vedeginių gumburų dislokacija). Nors šios komplikacijos nėra gyvybei grėsmingos, tačiau daro neigiamą įtaką pacientų gyvenimo kokybei [24].
Norėdami sumažinti pasireiškiančių komplikacijų dažnį daugelis autorių lygina skirtingus intubacijos metodus [50-52]. Barkhordari, lyginęs Miller ir Macintosh laringoskopus, statistiškai reikšmingo skirtumo tarp skirtingų laringoskopų tipų ir gerklės skausmo nerado [36]. Lewis ir kt. savo sisteminėje apžvalgoje lyginę videolaringoskopą su Macintosh laringoskopu, konstatavo, kad videolaringoskopo naudojimas statistiškai reikšmingai sumažina pooperacinio užkimimo ir gerklų pažeidimo dažnį [50]. Jiems pritaria Najafi ir kt. savo tyrime nustatę taip pat statistiškai reikšmingai mažesnį komplikacijų dažnį videolaringoskopo grupėje [37]. Mažesnį pasireiškiančių komplikacijų dažnį šie autoriai aiškina mažesniu audinių pažeidimu intubacijos metu [37,50].
Abdelmalak su kolegomis savo tyrime lyginę videolaringoskopą ir fibrobronchoskopą gerklės skausmą nustatė 42,1 proc. videolaringoskopu intubuotų pacientų bei 44,7 proc. – fibrobronchoskopu intubuotų, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp intubacijos tipo ir gerklės skausmo nenustatė [51].
Pirmasis mūsų tyrimo uždavinys buvo noras palyginti nusiskundimų pasireiškimą po intubacijos fibrobronchoskopo (F grupė) bei laringoskopo (L grupė) kontrolėje. Gerklės skausmas pasireiškė 50 proc. L grupės pacientų ir 37,5 proc. F grupės pacientų (p=0,444). Užkimimu skundėsi 59,1 proc. L grupės pacientų ir 56,3 proc. F grupės pacientų (p=0,861). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp šių ir kitų nusiskundimų (burnos sausumo, sauso kosulio, šleikštulio, balso pokyčių) bei intubacijos tipo nenustatėme. Tuo tarpu noras atsikrenkšti (54,5 proc. – L gr., 18,8 proc. – F gr.) ir
,,kąsnio“ pojūtis burnoje (59,1 proc. – L gr., 25 proc. – F gr.) statistiškai reikšmingai dažniau buvo nustatomas laringoskopo kontrolėje intubuotiems pacientams.
2014 m. LSMUL KK Anesteziologijos klinikoje prof. Maco, doc.Trepenaičio, Bieliauskaitės ir kt. atliktame tyrime gerklės skausmas pasireiškė 20 proc. laringoskopu intubuotų pacientų ir 22 proc. – fibrobronchoskopu. Užkimimu skundėsi 24 proc. laringoskopu intubuotų asmenų, 31 proc. – fibrobronchoskopu. Šie autoriai taip pat nerado statistiškai reikšmingo skirtumo tarp intubacijos tipo ir nusiskundimų pasireiškimo [53].
Dažniausiai pasireiškę gerklų anatominių struktūrų pažeidimai mūsų tyrime buvo balso klosčių kraujagyslių tinklo paryškėjimas (23,8 proc. L gr. pacientų ir 21, 4 proc. – F gr.) ir balso klosčių krašto nelygumas (13,6 proc. L gr. pacientų ir 12,5 proc. - F gr.). Tuo tarpu balso klosčių hematoma buvo nustatyta 6,3 proc. F gr. pacientų ir 9,5 proc. – L gr., o edema 6,3 proc. F gr. pacientų ir 9,5proc. – L gr. pacientų. Visais atvejais hematoma nustatyta kairėje balso klostėje. Tai atitinka dažniausiai literatūroje nurodomą šio pažeidimo lokalizaciją. Taip yra dėl to, kad endotrachėjinis vamzdelis kišamas iš dešinės pusės ir jis stipriau atsiremia į kairę balso klostę [47]. Visais atvejais edema lokalizavosi abipus užpakaliniuose balso klosčių trečdaliuose bei tarpvedeginėje įlankoje. Pagrindinė priežastis, kodėl edema dažniausiai nustatoma būtent šiose srityse yra didesnis endotrachėjinio vamzdelio spaudimas į aplinkinius audinius [47].
Mažesnį gerklų pažeidimų dažnį aprašo 761 pacientą ištyręs Ecternach. Balso klosčių sustorėjimą jis nustatė 104 (13,7 proc.) pacientams, balso klosčių hematomą – 70 (9,2 proc.) pacientų, edemą - 29 (3,8 proc.) pacientams, granuliomą – 68 (8,9 proc.) pacientams, o vedeginių gumburų dislokaciją – 1 (0,1 proc.) pacientui [46]. Tačiau mūsų tyrime granulioma ir vedeginių gumburų dislokacija nebuvo nustatyta.
Lyginant gerklų pažeidimų pasireiškimą ir intubacijos tipą, statistiškai reikšmingo skirtumo mūsų tyrime nerasta. Statistiškai reikšmingo skirtumo nerado ir Heideger su kolegomis, lyginęs budraus paciento intubaciją fibrobronchoskopo kontrolėje su tradicine intubacija laringoskopu. Šiame tyrime balso klosčių pažeidimą jie nustatė 11 (8,5 proc.) fibrobronchoskopo grupės pacientų, 12 (9,3 proc.) - laringoskopo. Dažniausiai nustatytas gerklų pažeidimas abejose grupėse buvo kraujagyslių tinklo paryškėjimas (nustatytas aštuoniems fibrobronchoskopu intubuotiems asmenims ir dvylikai - laringoskopu). Hematoma nustatyta penkiems fibrobronchoskopo grupės pacientams ir vienam – laringoskopo [54]. Tuo tarpu Maktabi ir kt. savo studijoje nustatė, kad budraus paciento intubacija fibrobronchoskopu sukėlė didesnį gerklų pažeidimų skaičių nei intubacija laringoskopu [55].
Mūsų tyrimo duomenimis rūkymas, gastroezofaginio refliukso liga bei ilgesnė intubacijos trukmė buvo statistiškai reikšmingai susiję su didesniu nusiskundimų ir gerklų pažeidimų pasireiškimo
dažniu. Gerklės skausmu besiskundusių pacientų anestezijos trukmės mediana buvo 90 min. (67 – 100), o gerklės skausmo neturėjusių – 63 min. (50 – 96) (p<0,001). Anestezijos trukmės mediana užkimimo grupėje buvo 85,5 min. (50 – 100), o užkimimo nejautusių – 64 min. (60 – 97) (p=0,018).
Ilgesnę intubacijos trukmę, kaip vieną iš svarbiausių predisponuojančių veiksnių, pateikia ir kiti autoriai [24]. Biro ir kt. ištyrę 809 pacientus nustatė, kad gerklės skausmu besiskundusių pacientų anestezijos trukmės mediana buvo 180±88 min., o gerklės skausmo nejautusių - 158±77 min. (p<0,001) [38]. Edomwonyi ir kt. atliktame tyrime net 80,2 proc. gerklės skausmu ir užkimimu besiskundusių pacientų anestezijos trukmė buvo ilgesnė nei 60 min. [57]. Tadie su kolegomis, vertinę ilgalaikės intubacijos poveikį gerklų pažeidimams, nustatė, kad pacientų su nustatyta balso kločių edema vidutinė intubacijos trukmė buvo 8,2±9,8 d., o be edemos – 5,3 ±6,6 d. (p=0,03) [56].
Mūsų tyrimo duomenimis rūkančiųjų šansų santykis, kad jie jaus gerklės skausmą buvo 4,57 k. didesnis nei nerūkančių. Rūkymas taip pat 5,4 karto didino pooperacinių balso pokyčių dažnį. Šį predisponuojantį gerklės skausmo veiksnį pabrėžia ir Biro, savo tyrime nustatęs, kad gerklės skausmu besiskundusių rūkančių pacientų pakmečių vidurkis buvo 8,8±16,9 m., o nesiskundusių - 7±13,8 m. (p=0,03) [38].
Sergančiųjų GERL šansų santykis, kad jie skųsis užkimimu buvo 4,3 karto didesnis, palyginus su nesergančiais. Taip pat GERL statistiškai reikšmingai didino kitų balso pokyčių bei BK edemos atsiradimą. Literatūroje GERL dažnai įvardijamas kaip predisponuojantis veiksnys granuliomų atsiradimui [42,58].
Apibendrinant mūsų tyrimo rezultatus galime teigti, kad intubacija fibrobronchoskopu ar laringoskopu negali visiškai apsaugoti nuo pasireiškiančių nusiskundimų ir pažeidimų. Tačiau galima sumažinti jų pasireiškimo dažnį koreguojant tam tikrus veiksnius (pvz.: skatinti pacientą nerūkyti bei gydyti gastroezofaginio refliukso ligą). Taip pat reikia mokyti pacientus, kad iškart po operacijos pasireiškę faringolaringiniai simptomai yra susiję su anestezija, todėl juos pajautus būtina pranešti gydytojams. Nes užsitęsę šie simptomai gali būti susiję su rimtesniais gerklų pažeidimais, reikalaujančiais gydytojų otorinolaringologų apžiūros.
14. IŠVADOS
1) Noras atsikrenkšti ir ,,kąsnio“ pojūtis burnoje statistiškai reikšmingai dažnesni po tiesioginės laringoskopijos nei po fibrooptinės intubacijos.
2) Morfologiniai gerklų pažeidimai statistiškai reikšmingai nepriklauso nuo intubacijos tipo lyginant tiesioginę laringoskopiją ir fibrooptinę intubaciją.
3) Predisponuojantys veiksniai (vyresnis amžius, GERL, rūkymas, ilgesnė anestezijos trukmė) turi įtakos pointubaciniam gerklų pažeidimui nepriklausomai nuo intubacijos tipo.
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Berkow LC. Strategies for airway management. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2004;18(4):531– 548.
2. Doyle DJ. Airway anesthesia: theory and practice. Anesthesiol Clin. 2015;32(2):291-304.
3. Collins SR. Dircet and Indirect Laryngoscopy: Equipment and Techniques. Respiratory Care. 2014;59(6):850-864.
4. Amornyotin S, Prakanrattana U, Vichitvejpaisal P, Vallisut T, Kunanont N, Permpholprasert L. Comparison of the Clinical Use of Macintosh and Miller Laryngoscopes for Orotracheal Intubation by Second-Month Nurse Students in Anesthesiology. Anesthesiology Research and Practice.2010;6:10-15.
5. Collins SR, Blank RS. Fiberoptic Intubation: An Overview and Update. Respiratory Care. 2014;59(6):865-880.
6. Botana M, Fernández-Villar A, Leiro V, Represas C, Méndez A, Piñeiro L. Tracheal intubation guided by fibrobronchoscopy in patients with difficult airway. Predictive factors of the outcome. Med Intensiva. 2009;33(2):68-73.
7. Apfelbaum JL, Hagberg CA, Caplan RA, Blitt CD, Connis RT, Nickinovich DG, et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013;118(2):251-270.
8. Cook TM, Woodall N, Frerk C.Major complications of airway management in the UK: results of the Fourth National Audit Project of the Royal College of Anaesthetists and the Difficult Airway Society. Part 1:Anaesthesia. British Journal of Anaesthesia. 2011;106(5).
9. Huitink JM, Bouwman RA. The myth of the difficult airway: airway management revisited. Anaesthesia. 2015;70(3):244-9.
10. Cook TM, MacDougall – Davis. Complications and failure of airway management. British Journal of Anaesthesia. 2012;109(S1):i68–i85.
11. Nørskov K, Rosenstock V, Wetterslev J, Astrup G, Afshari A, Lundstrøm LH. Diagnostic accuracy of anaesthesiologists’ prediction of difficultairway management in daily clinical practice: a cohort study of 188 064 patients registered in the Danish Anaesthesia Database. Anaesthesia. 2015;70(3):272–281.
12. American Society of Anaesthesiologists. Practice Guidelines for Management of the Difficult airway An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology. 2013;118(2):251-270.
13. Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, Mendonca C, Bhagrath R, Patel A, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. British Journal of Anaesthesia. 2015;115(6):827–848.
14. Du Rand IA, Blaikley J, Booton R, Chaudhuri N, Gupta V, Khalid S, et al. BTS guidelines for diagnostic flexible bronchoscopy in adults. Journal of British Thoracic Society. 2013;68:i1-i44.
15. Macas A, Trepenaitis D, Bilskienė D, Lenkutis T, Bieliauskaitė D. Bronchoskopija anesteziologijoje ir intensyvioje terapijoje. Kaunas: Vitae Litera; 2014.
16. Slinger PD. Principles and practice of anesthesia for thoracic surgery. New York, Dordrecht, Heidelberg, London: Springer; 2011.
17. Globokar MD, Novak-Jankovič V. Difficult airway and one lung ventilation. Acta Clin Croat. 2012;51:477-482.
18. Cohen E. The Cohen Flexitip Endobronchial Blocker: An Alternative to a Double Lumen Tube. Anesth Analg. 2005;101:1877–1879.
19. Campos JH. Which device should be considered the best for lung isolation:double-lumen endotracheal tube versus bronchial blockers. Current Opinion in Anaesthesiology. 2007;20:27-31. 20. Robinson M, Davidson A. Aspiration under anaesthesia: risk assessment and decision – making. Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain. 2014;14(4):171-175.
21. Benington S, Severn A. Preventing aspiration and regurgitation. Anaesthesia & Intensive Care Medicine. 2007;8(9):368–372.
22. Nason KS. Acute Intraoperative Pulmonary Aspiration. Thoracic surgery clinics. 2015;25(3):301-307.
23. Mota LAA, de Cavalho GB, Brito VA. Laryngeal complications by orotracheal intubation: Literature review. International Archives of Otorhinolaryngology. 2012;16(2):236-245.
24. Reber A, Hauenstein L, Echternach M. Laryngopharyngeal morbidity following general anaesthesia: anaesthesiological and laryngological aspects [in German]. Anaesthesist. 2007;56:177– 192.
25. Lee JY, Sim WS, Kim ES, Lee SM, Kim DK, Na YR, et al. Incidence and risk factors of postoperative sore throat after endotracheal intubation in Korean patients. Journal of International Medical Research. 2017;45(2):744–752.
26. El-Boghdadly K, Bailey CR, Wiles MD. Postoperative sore throat: a systematic review. Postoperative sore throat: a systematic review. Anaesthesia. 2016;71:706–717.
27. Jaensson M, Gupta A, Nilsson UG. Risk Factors for Development of Postoperative Sore Throat and Hoarseness After Endotracheal Intubation in Women: A Secondary Analysis. AANA Journal. 2012;80(4):s67-s73.
28. Orandi A, Najafi A, Hajimohammadi F, Soleimani S, Zahabi S. Post-Intubation Sore Throat and Menstruation Cycles. Anesthesiology and Pain Medicine. 2013;3(2):243-249.
29. Hu B, Bao R, Wang X, Liu S, Tao T, Xie Q, et al.The Size of Endotracheal Tube and Sore Throat after Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. PLOS ONE. 2013;8(10):e74467.
30. Jaensson M, Olowsson LL, Nilsson U. Endotracheal tube size and sore throat following surgery: a randomized-controlled study. Acta Anaesthesiol Scand. 2010;54(2):147-153.
31. Xu YU, Wang SL, Ren Y, Zhu Y, Tan ZM. A smaller endotracheal tube combined with intravenouslidocaine decreases post-operative sore throat –a randomized controlled trial. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56:1314–1320.
32. Jaensson M, Gupta A, Nilsson U. Gender differences in sore throat and hoarseness following endotracheal tube or laryngeal mask airway: a prospective study. BMC Anesthesiology. 2014;14:56. 33. Hung NK, Wu CT, Chan SM, Lu CH, Huang YS, Yeh CC, et al. Effect on postoperative sore throat of spraying the endotracheal tube cuff with benzydamine hydrochloride, 10% lidocaine, and 2% lidocaine. Anesth Analg. 2010;111(4):882-886.
34. Liu J, Zhang X, Gong W, Li S, Wang F, Fu S .Correlations Between Controlled Endotracheal Tube Cuff Pressure and Postprocedural Complications: A Multicenter Study. ANESTHESIA& ANALGESIA. 2010;111(5):1133-1137.
35. Kovacevic M, Pavicic AM, Markic A, Zuric I,Tonkovic D. Monitoring: Equipment and Computers Monitoring tracheal tube cuff pressure reduces postoperative sore throat symptoms. European Journal of Anaesthesiology. 2013;30:54.
36. Barkhordari K, Etezadi F, Moharari RS, Khajavi MR. Comparison of postoperative sore throat following laryngoscopy conducted by Miller and Macintosh laryngoscope blades. Health. 2011;3(10):623–625.
37. Najafi A, Imani F, Makarem J, Khajavi MR., Etezadi F, Habibi S, et al. Postoperative Sore Throat After Laryngoscopy With Macintosh or Glide Scope Video Laryngoscope Blade in Normal Airway Patients. Anesthesiology and Pain Medicine. 2014;4(1):e15136.
38. Biro P, Seifert B, Pasch T. Complaints of sore throat after tracheal intubation: a prospective evaluation. Eur J Anaesthesiol. 2005;22:307–11.
39. Inoue S, Abe R, Tanaka Y, Kawaguchi M.Tracheal intubation by trainees does not alter the incidence or duration of postoperative sore throat and hoarseness: a teaching hospital-based propensity score analysis. British Journal of Anaesthesia. 2015;115(3):463–469.
40. Harding CJ, McVey FK. Interview method affects incidence of postoperative sore throat. Anaesthesia. 1987;42:1104–1107.
41. Yamanaka H, Hayashi Y, Watanabe Y, Uematu W, Mashimo T. Prolonged hoarseness and arytenoid cartilage dislocation after tracheal intubation. British Journal of Anaesthesia. 2009;103(3):452–455.
42. Martins RH, Braz JR, Dias NH, Castilho EC, Braz LG, Navarro HC. Hoarseness after Tracheal Intubation. Rev Bras de Anestesiol. 2006;56(2):189 – 199.
43. Lehmann M, Monte K, Barach P, CH Kindler. Postoperative patient complaints: a prospective interview study of 12,276 patients. Journal of Clinical Anesthesia. 2010; 22:13–21.
44. Tazeh-Kand NF, Eslami B, Mohammadian K. Inhaled fluticasone propionate reduces postoperative sore throat, cough, and hoarseness.Anesth Analg. 2010;111(4):895-898.
45. Tabari M, Soltani G, Zirak N, Alipour M, Khazaeni K. Comparison of Effectiveness of Betamethasone gel Applied to the Tracheal Tube and IV Dexamethasone on Postoperative Sore Throat: A Randomized Controlled Trial. Iranian Journal of Otorhinolaryngology. 2013;25(73):215-220.
46. Echternach M, Maurer C, Mencke T, Schilling M, Verse T, Richter B. Laryngeal Complications After Thyroidectomy. Is It Always the Surgeon? ARCH SURG. 2009;144(2):149-153.
47. Benjamin B, Holinger LD. Laryngeal complications of endotracheal intubation. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2008;117:1–20.
48. Oh TK, Yun JY, Ryu CH, Park YN, Kim NW. Arytenoid dislocation after uneventful endotracheal intubation -a case report. Korean Journal of Aneasthesiology. 2016;69(1):93-96.
49. Afhami MR, Hassanzadeh P, Panahea JR. Bilateral Vocal Cord Paralysis After Extubation. Journal of Research in Medical Sciences. 2005;10(3):177-179.
50. Lewis SR, Butler AR, Parker J, Cook TM, Smith AF. Videolaryngoscopy versus direct laryngoscopy for adult patients requiring tracheal intubation. Cochrane Database Syst Rev. 2016;15(11):CD011136.
51. Abdelmalak BB, Bernstein E, Egan C, Abdallah R, You J, Sessler DI .GlideScope vs flexible fibreoptic scope for elective intubation in obese patients.Anaesthesia. 2011;66:550–555.
52. Nicholson A, Smith AF, Cook TM, Lewis SR. Tracheal intubation with a flexible intubation scope versus other intubation techniques for obese patients requiring general anaesthesia. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2013;1:1-23.
53. Bieliauskaite D, Paulauskaite K, Juske M, Trepenaitis D, Bilskiene D, Macas A. A comparative study of patients´ response after two types of endotracheal intubation: direct laryngoscopy and fiberoptic intubation (abstract).European Journal of Anaesthesiology. 2014;31(52):19AP2-5.
54. Heideger T, Starzyk L, Villiger CR, Schumacher S, Studer R, Peter B, et all. Fiberoptic Intubation and Laryngeal Morbidity. A Randomized Controlled Trial. Anesthesiology. 2007;107:585–590.
55. Maktabi MA, From RP, From AM, Smith RB: Assessment of acute laryngeal injury following awake fiberoptic versus routine endotracheal intubation (abstract). ANESTHESIOLOGY.2004;101:A-1595.
56.Tadie JM, Behm E, Lecuyer L, Benhmamed R, Hans S, Brasnu D, et all. Post-intubation laryngeal injuries and extubation failure: a fiberoptic endoscopic study.Intensive Care Med. 2010;36:991–998. 57. Edomwonyi NP, Ekwere IT, Omo E, Rupasinghe A. Postoperative Throat Complications after Tracheal Intubation. Annals of African Medicine. 2006;5(1):28-32.
58. Pontes PA, De Biase NG, Gadelha EC. Clinical evolution of laryngeal granulomas: treatment and prognosis. Laryngoscope, 1999;109:289-294.
16. PRIEDAI
Priedas Nr. 1. Pacientų apklausos anketa
1) Ar šiuo metu jaučiate gerklės skausmą? □ Taip
□ Ne ( 2-5 klausimą praleiskite)
2) Kokio intensyvumo gerklės skausmą jaučiate? (prašome pažymėti skaičių nuo 0 iki 10, jei
0-skausmo nėra, 10- pats stipriausias (nepakeliamas skausmas))
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Skausmo Vidutinio Pats nėra stiprumo stipriausias skausmas (nepakeliamas)
3) Gerklės skausmo trukmė? (prašome įrašyti): ___________ 4) Ar vartojote medikamentus gerklės skausmui malšinti? □ Taip
□ Ne
5) Kokio pobūdžio gerklės skausmą jaučiate? (prašome įrašyti):________________
6) Ar dabar esate užkimęs/-usi? □ Taip
□ Ne (7 klausimą praleiskite)
7) Atkarpoje kryžiuku pažymėkite kokio intensyvumo yra užkimimas (jei atkarpos pradžia reiškia,
kad užkimimo nėra, o pabaiga- maksimalus užkimimas)
8) Ar yra noras atsikrenkšti? 9) Ar yra ,,kąsnio“ pojūtis gerklėje? □ Taip □ Taip
□ Ne □ Ne
10) Ar jaučiate burnos sausumą? 11) Ar pasireiškia sausas kosulys? □ Taip □ Taip
□ Ne □ Ne
12) Ar jaučiate keistą skonį burnoje? 13) Ar jaučiate šleikštulį? □ Taip □ Taip
□ Ne □ Ne
14) Ar dabar yra pasikeitęs balso tonas? □ Taip
□ Ne
15) Ar kelių savaičių bėgyje iki operacijos sirgote peršalimo ligomis / jautėte gerklės skausmą? □ Taip
□ Ne
16) Ar rūkote? 17) Ar sergate GERL (Gastroezofaginio refliukso liga)? □ Taip □ Taip
□ Ne □ Ne
18) Jūsų lytis: 19) Jūsų amžius (įrašyti):____________ □ Vyras
□ Moteris
Priedas Nr. 2. Gerklų pažeidimų įvertinimo protokolas
1) Paciento nr: 2) Apžiūros data:
3) Pažeidimų lokalizacija: 4) Pažeidimai: a) Hematoma □ b) Edema □ c) Kraujagyslių tinklo paryškėjimas □
d) Balso klosčių judrumo sutrikimas □
