LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
SLAUGOS FAKULTETAS SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
LILIJA ŽEMAITIENĖ
PACIENTŲ, KURIEMS TAIKOMA TREČIOJO LYGIO
NEUROREABILITACIJA, MITYBOS BŪKLĖS POKYČIŲ IR SU JAIS
SUSIJUSIŲ VEIKSNIŲ VERTINIMAS
Klinikinės slaugos magistro baigiamasis darbas
Mokslinio darbo vadovė Doc. dr. Olga Riklikienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
SLAUGOS FAKULTETAS SLAUGOS IR RŪPYBOS KATEDRA
TVIRTINU:
Slaugos fakulteto dekanė Prof. Jūratė Macijauskienė
2014 m. ………… mėn. …..d.
PACIENTŲ, KURIEMS TAIKOMA TREČIOJO LYGIO
NEUROREABILITACIJA, MITYBOS BŪKLĖS POKYČIŲ IR SU JAIS
SUSIJUSIŲ VEIKSNIŲ VERTINIMAS
Klinikinės slaugos magistro baigiamasis darbas
Konsultantas Mokslinio darbo vadovas Doc. dr. G. Damulevičienė Doc. dr. O. Riklikienė 2014 m. ………….mėn. …. d. 2014 m. …..… mėn. …. d.
Recenzentas Darbą atliko Doc. dr. R. Savickas Lilija Žemaitienė
2014 m. ………... mėn. …. d. 2014 m. …….. mėn. … d.
TURINYS
SANTRAUKA ... 5
SUMMARY ... Error! Bookmark not defined. SANTRUMPOS ... 9
SĄVOKOS ... 10
LENTELĖS ... 12
ĮVADAS ... 13
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 15
LITERATŪROS APŽVALGA ... 16
1.1. Mitybos sutrikimo apibrėžimas ir klasifikacija ... 16
1.2. Mitybos nepakankamumas: apibrėžimas, paplitimas ir epidemiologija ... 18
1.3. Mitybos būklės įvertinimas ... 22
1.4. Žmogaus organizmo adaptacija prie mitybos nepakankamumo ... 29
1.5. Pacientų reabilitacija ir mitybos sutrikimai ... 31
1.6. Savirūpa ... 36
1.7. Savitvarka ... 38
1.8. Reabilituojamų pacientų mitybos nepakankamumo prevencijos sąsajos su A. Banduros socialine kognityvine teorija ... 38
2. TYRIMO METODAI ... 40
2.1. Tyrimo organizavimas ... 41
2.2. Tyrimo instrumentai ... 41
2.3. Tyrimo imtis ir jos atranka ... 43
2.4. Tyrimo etika ... 44
2.5. Statistinių duomenų analizė ... 44
3. TYRIMO REZULTATAI ... 45
3.1. Tiriamųjų sociodemografiniai veiksniai bei jų sąsajos su mitybos nepakankamumo rizika ... 45
3.2. Asmens savitvarkos lygmuo bei sąsajos su mitybos nepakankamumo rizika ... 48
3.3. Mitybos būklės ir jos pokyčių vertinimas bei sąsajos su mitybos nepakankamumo rizika ... 55
3.4. Kūno masės indekso vertinimas ir su juo susiję veiksniai ... 61
3.5. Žasto apimties vertinimas ir su juo susiję veiksniai ... 62
IŠVADOS ... 68
REKOMENDACIJOS ... 70
PUBLIKACIJOS ... 71
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 72
SANTRAUKA
Lilija Žemaitienė. Pacientų, kuriems taikoma trečiojo lygio neuroreabilitacija, mitybos būklės pokyčių ir su jais susijusių veiksnių vertinimas, magistro baigiamasis darbas/mokslinė vadovė doc. dr. O. Riklikienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Slaugos ir rūpybos katedra; konsultantė doc. dr. G. Damulevičienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Geriatrijos klinika. ‒Kaunas, 2014‒85 p.
Tyrimo tikslas: įvertinti pacientų, kuriems taikoma trečiojo lygio neuroreabilitacija, mitybos būklės pokyčius ir su jais susijusius veiksnius.
Metodika: Tyrimas vyko LSMU VšĮ Kauno klinikų Neuroreabilitacijos skyriuje 2013 m. kovo-gruodžio mėn. Atliekant tyrimą vykdyta anketinė pacientų apklausa, matuotas ūgis, svoris, žasto apimtis, skaičiuotas kūno masės indeksas. Naudota sociodemografinių duomenų anketa ir du standartizuoti klausimynai: NRS‒2002 skalė hospitalizuotų ligonių mitybos nepakankamumo rizikai įvertinti bei Modifikuotas Kenny savitvarkos klausimynas. Ištirti 94 reabilitaciniam gydymui hospitalizuoti pacientai – 46 vyrai ir 48 moterys. Bendras tiriamųjų skaičius sudarė 84 proc. generalinės aibės. Tyrimo duomenų statistinei analizei buvo naudoti SPSS 17.0 ir „Microsoft Excel 2007“ programų paketai.
Rezultatai: Tyrime dalyvavo vienodai vyrų ir moterų, tiriamųjų amžiaus vidurkis ‒ 64 metai, dauguma respondentų (n=69) priklausė vyresnių nei 60 metų amžiaus žmonių grupei. Dviems trečdaliams ligonių atvykus į ligoninę ir prieš išvykstant iš jos nustatyta mitybos nepakankamumo rizika, kuri buvo susijusi su amžiumi ir nesusijusi su lytimi, KMI ir žasto apimtimi. Nustatyta, kad dauguma tiriamųjų tiek atvykus į ligoninę, tiek iš jos išvykstant buvo labai priklausomi kasdienėje veikloje, jiems buvo reikalinga nuolatinė priežiūra. Išvykstant iš skyriaus visiškai nesavarankiškų ir labai priklausomų pacientų reikšmingai sumažėjo. Vertinant pacientų mitybos būklę nustatyta, kad daugiau nei du trečdaliai tiriamųjų nurodė, kad per pastaruosius 6 mėnesius pilnai keitė savo įprastinę mitybą, maždaug pusė vyrų ir beveik trečdalis moterų neteko svorio. Pusė pacientų savo apetitą vertino vidutiniškai ir beveik tiek pat – gerai. Reabilitacijos metu reikšmingai padidėjo tiek vyrų, tiek moterų, suvalgančių didesnę pietų ir dienos porcijos dalį. Kuo didesniu balu įvertinta mitybos nepakankamumo rizika atvykus į gydymo įstaigą, tuo mažesnę porciją maisto pacientas suvalgė prieš išvykdamas iš ligoninės. Reikšmingų tiriamųjų KMI ir žasto apimties vidurkių pokyčių po reabilitacinio gydymo nenustatyta.
Išvados: Dviems trečdaliams pacientų atvykus į neuroreabilitacijos skyrių ir išvykstant iš jo nustatyta mitybos nepakankamumo (MN) rizika. Reabilituojamų pacientų MN buvo reikšmingai susijęs su amžiumi, tačiau ryšio tarp lyties ir MN nenustatyta. Dauguma pacientų, atvykusių neuroreabilitaciją,
buvo labai priklausomi kasdienėje veikloje, tačiau tiriamųjų savitvarkos gebėjimai ir MN susiję nebuvo. Gydymo eigoje pacientai tapo savarankiškesni. Dauguma tiriamųjų per pastaruosius 6 mėnesius pilnai keitė savo mitybą, kas antras vyras ir kas trečia moteris buvo netekę svorio per pastaruosius 3 mėnesius. Mitybos nepakankamumo rizika nebuvo susijusi su pacientų KMI ir žasto apimtimi, minėti tiriamųjų antropometriniai rodikliai po gydymo reikšmingai nepadidėjo.
SUMMARY
Lilija Žemaitienė. Third level neurorehabilitation patiens nutritional status changes and related factors assesment / supervisor Ph. d. O. Riklikienė ; Lithuanian University of Health Sciences; Faculty of
Nursing, Department or Nursing and Care; consultant Ph. d. G. Damulevičienė; Lithuanian University of Health Sciences, Clinic Geriatric, Kaunas, 2014, – s. 85.
The purpose of the study was to measure the nutritional changes and related factors of patients who follow the tertiary neuro-rehabilitation service.
Material and methods. The survey was conducted at Neuro-rehabilitation unit of Lithuanian University of Health Sciences Hospital – Kaunas Clinics from March to May, 2013. The anonymous questionnaire, measurement of height, weight and crankweb size, calculation of body mass index was employed. The questionnaire of socio-demographic characteristics together with NRS‒2002 scale and Modified Kenny daily activity questionnaire were used to investigate 94 patients – 46 male and 48 female that composed 84 % of general population.
Results. The mean age of respondents was 64 y., most of patients (N=69) were over 60 y. old. Risk of nutritional insufficiency was related to patients‘ age. Most of respondents during admission to the unit and discharge home were very dependent in daily activity. At the moment of discharge from the unit the number of totally dependent and very dependent patients decreased significantly. More than two-thirds of respondents reported that they totally changed their usual nutrition during last six months and almost a half of male patients and two thirds of female lost the weight during that period of time. During rehabilitation the number of male and female patients with the bigger part of main meal and overall daily portion taken significantly increased.
Conclusions: The risk of nutritional insufficiency was recognized for two-thirds of patients during the admission to neuro-rehabilitation unit and during the discharge home; this risk related to patients age significantly. The ability to perform the daily activity has no relationship with the risk of nutritional insufficiency. After treatment patients increased their independence level. The risk of nutritional insufficiency was not connected with body mass index of patients‘, size of their crankweb; significant increase of those anthropometric measures was not recorded in the period of treatment.
PADĖKA
Nuoširdžiai dėkoju savo darbo vadovei doc.dr. Olgai Riklikienei, kuri mane mokė, dalinosi žiniomis bei patirtimi, aukojo savo laiką, davė naudingus patarimus ir pasiūlymus.
Taip pat nuoširdžiai dėkoju doc.dr. Gytei Damulevičienei už laiką, skirtą konsultacijoms pamokymams ir patarimams.
Už bendradarbiavimą ir pagalbą atliekant tyrimą dėkoju LSMUL VšĮ Kauno klinikų, Neuroreabilitacijos skyriaus vyr. slaugytojai – slaugos administratorei Rūtai Valentienei, padėjusiai organizuoti ir atlikti tyrimą, taip pat slaugytojai Reginai Maceikienei,padėjusiai tyrimo metu.
Su pagarba, Lilija Žemaitienė
SANTRUMPOS
MN ‒ mitybos nepakankamumasESPEN ‒ Europos parenterinės ir enterinės mitybos draugija POLSPEN ‒ Lenkijos parenterinės ir enterinės mitybos draugijos ENHA ‒ Europos mitybos sveikatos aljansas
LSMUL KK– Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos PSO ‒ Pasaulio sveikatos organizacija
ES – Europos Sąjunga
JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KMI – kūno masės indeksas
NRS 2002 – Mitybos rizikos testas hospitalizuotiems pacientams (angl. Nutritional Risk Screening) BEN – baltymų-energijos mitybos nepakankamumas (angl. PEM – Protein-energy malnutrition) SGA – Subjektyvus bendras įvertinimas (angl. Subjective Global Assessment)
MNA – Mini mitybos įvertinimas (angl. Mini Nutritional Assessment) NRA – Mitybos rizikos įvertinimas (angl. Nutritional Risk Assessment) NRI – Mitybos rizikos indeksas (angl. Nutritional Risk Index)
SĄVOKOS
Mitybos nepakankamumas ‒ būklė, kai organizmas nepakankamai aprūpinamas maisto medžiagomis ir energijos kiekiu.
Reabilitacija ‒ priemonių, padedančių atgauti žmonių su sutrikusiomis organizmo funkcijomis sveikatą ir darbingumą, kompleksas.
PAVEIKSLAI
1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir šeiminę padėtį 2 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir išsilavinimą. 3 pav. Pacientų mitybos nepakankamumo rizika.4 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal savitvarkos lygmenį I ir II testavimo metu. 5 pav. Tiriamųjų gebėjimas judėti lovoje I ir II testavimo metu.
6 pav. Tiriamųjų gebėjimas persikelti erdvėje I ir II testavimo metu. 7 pav. Tiriamųjų gebėjimas judėti aplinkoje I ir II testavimo metu. 8 pav. Tiriamųjų gebėjimas rengtis I ir II testavimo metu.
9 pav. Tiriamųjų gebėjimas atlikti asmens higienos veiksmus I ir II testavimo metu. 10 pav. Tiriamųjų gebėjimas valgyti I ir II testavimo metu.
11 pav. Tiriamųjų mitybos nepakankamumo rizikos ir savitvarkos lygmens ryšys I ir II testavimo metu
12 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir įprastinės dietos pokyčius. 13 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal svorio netekimą (I testavimas). 14 pav. Pacientų apetito vertinimas I ir II testavimo metu.
15 pav. Vyrų ir moterų apetito vertinimas I ir II testavimo metu. 16 pav. Pacientų suvalgomos pietų porcijos dalies vertinimas.
17 pav. Pacientų suvalgomos pietų porcijos dalies vertinimas pagal lytį. 18 pav. Pacientų suvalgomos dienos maisto porcijos dalies vertinimas. 19 pav. Vyrų ir moterų suvalgomos dienos maisto porcijos dalies vertinimas. 20 pav. KMI vidurkių ir mitybos nepakankamumo rizikos sąsajos
LENTELĖS
1 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir amžių.2 lentelė. Pacientų amžiaus ir mitybos nepakankamumo rizikos sąsajos
3 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal mitybos nepakankamumo riziką ir lytį. 4 lentelė. Tiriamųjų KMI (kg/m2
) vidurkiai (SN).
5 lentelė. Vyrų ir moterų pasiskirstymas pagal KMI normą. 6 lentelė. Tiriamųjų žasto apimties (cm) vidurkiai (SN).
ĮVADAS
Pastaruoju metu pasaulyje ir Lietuvoje itin daug dėmesio skiriama hospitalizuotų pacientų mitybos nepakankamumui (MN) ir šios problemos sprendimui. Vykstant sveikatos priežiūros sistemos pokyčiams ir siekiant paslaugų kokybės, įvairiomis tarptautinėmis iniciatyvomis atkreipiamas dėmesys į sergančių žmonių mitybą.
2007 metais Europos enterinės ir parenterinės mitybos draugija (ESPEN), Europos mitybos sveikatos aljansas (ENHA) bei Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) paskelbė akciją kovai su mitybos nepakankamumu. 2007 metais Europos Parlamento komitetas balsavo už Baltąją knygą (angl. White paper) „Kartu sveikatos labui“ (angl. Together for health), kad mitybos nepakankamumas, kaip išskirtinis prioritetas, būtų įtrauktas į 2008–2013 m. Europos Sąjungos sveikatos strategiją. Pokyčių siekta ir Tarptautinėje ligų klasifikacijoje, koduojant bei atpažįstant mitybos sutrikimus – mitybos nepakankamumą bei nutukimą, t.y. ligas, reikalaujančias atitinkamos patikros, įvertinimo, diagnostikos ir gydymo.
Naujausi moksliniai tyrimai rodo, kad 30-60 proc. į stacionarus dėl ūminių ir paūmėjusių lėtinių ligų atvykstančių pacientų yra nepakankamos mitybos, t.y. nusibadavę, ir tai sunkina jų gydymą, didina infekcijų ir kitų komplikacijų pavojų [29], blogina prognozę,didina mirštamumą [72]. JAV apie 40 proc. stacionaro pacientų nustatomi mitybos nepakankamumo požymiai [30].
Varšuvoje 2011 metais vykusiame forume, Europos Parlamento, Lenkijos sveikatos apsaugos ministerijos, Lenkijos pirmininkavimo Europos Sąjungai, Europos parenterinės ir enterinės mitybos draugijos, Lenkijos parenterinės ir enterinės mitybos draugijos (POLSPEN), Europos mitybos sveikatos aljanso, mokslinių ir profesinių asociacijų, pramonės, pacientų bei sveikatos draudimo grupių atstovai kovos su mitybos nepakankamumu deklaracijoje įvardijo keturias svarbiausias veiklos sritis kovoje su mitybos nepakankamumu: 1) Pradėti rutiniškai taikyti mitybos rizikos patikrą visoje Europos Sąjungoje (ES); 2) Gerinti visuomenės informuotumą; 3) Sukurti mitybos nepakankamumo profilaktikos ir gydymo priemonių kompensavimo politiką; 4) Stiprinti specialistų mokymą. Galima manyti, kad šių veiklų įgyvendinimas padės sumažinti mitybos nepakankamumo riziką, sergamumą ir mirtingumą, sutrumpins stacionarinio gydymo trukmę, lems reikšmingai geresnius gyvenimo kokybės, sveikatos ir ekonomikos rodiklius.
Mitybos nepakankamumo ar jo rizikos savalaikis atpažinimas turi tapti esmine mitybos nepakankamumo prevencijos strategija. Visus ligoninėse, ilgalaikio gydymo medicinos įstaigose, slaugos ir globos namuose, taip pat bendruomenėje gyvenančius asmenis reikėtų rutiniškai tirti dėl mitybos
nepakankamumo, o rezultatus aiškiai aprašyti jų medicinos dokumentuose. Kova su mitybos nepakankamumu bus neefektyvi, jeigu ligoninėse, kitose sveikatos priežiūros įstaigose ir bendruomenėje nebus sukurtos sąlygos taikyti veiksmingas priemones, pavyzdžiui atlikti mitybos nepakankamumo patikras, gauti dietologo konsultacijas, reikiamą informaciją, prieinamas profilaktikos ir gydymo priemones. Efektyvių mitybos nepakankamumo profilaktikos ir gydymo priemonių tinkamas taikymas, tikėtina, sumažintų nacionalinių sveikatos priežiūros sistemų išlaidas.
Lietuvoje atlikta nedaug tyrimų, vertinančių pacientų mitybos nepakankamumo riziką. 2012 metais Z. Šegždaitė, I. Griškonytė ir A. Žvirblienė vertino Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų (LSMUL KK) terapinių skyrių, pacientų mitybos nepakankamumo riziką [26]. Tais pačiais metais D. Sungailaitė, K. Adamonis ir S. Bradulskis tyrė KK chirurginio profilio ligonių mitybos ypatumus [25]. 2009 metais G. Damulevičienė išanalizavo ir palygino operuotinų vidutinio ir pagyvenusio amžiaus pacientų mitybos būklės ypatumus ir jos įtaką gydymo baigtims [8; 9]. Tyrimo duomenų apie tretinio lygio neuroreabilitacijos skyriuje gydomų pacientų mitybos nepakankamumo rizikos ir mitybos pokyčių vertinimą mūsų šalyje nepavyko rasti. Neteko skaityti ir apie nepakankamos mitybos rizikos ar mitybos pokyčių sąsajas su paciento savitvarkos gebėjimais – šias sąsajas mes siekėme įvertinti savo darbe.
Manome, kad pacientų mitybos nepakankamumo rizikos tyrimai ligoninės neuroreabilitacijos skyriuje, pacientams susirgus tokiomis ligomis, kaip insultas, infarktas, diabetas, patyrus traumas ir sužalojimus, aiškiau atspindėtų problemos mąstus, leistų įstaigos vadovams bei specialistams imtis reikiamų priemonių pacientų mitybos nepakankamumo rizikai sumažinti. Nepakankamos mitybos tarp hospitalizuotų pacientų įrodymais grįstas identifikavimas sudarytų prielaidas klinikinio maitinimo komandos sukūrimui. Klinikinės mitybos mokymas turėtų tapti svarbia medicinos studijų dalimi ne tik dietologams, bet ir gydytojams, slaugytojoms, vaistininkams ir kitiems sveikatos priežiūros specialistams. Taigi, šio tyrimo tikslas – įvertinti pacientų, kuriems taikoma trečiojo lygio neuroreabilitacija, mitybos būklės pokyčius ir su jais susijusius veiksnius.
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas – įvertinti pacientų, kuriems taikoma trečiojo lygio neuroreabilitacija, mitybos būklės pokyčius ir su jais susijusius veiksnius.
Darbo uždaviniai:
1. Ištirti mitybos nepakankamumo riziką pacientams, kuriems taikoma trečiojo lygio neuroreabilitacija.
2. Ištirti pacientų, kuriems taikoma trečiojo lygio neuroreabilitacija, asmens savitvarkos gebėjimus. 3. Nustatyti pacientų, kuriems taikoma trečiojo lygio neuroreabilitacija, mitybos nepakankamumo
rizikos sąsajas su asmens savitvarkos gebėjimais.
4. Nustatyti pacientų, kuriems taikoma trečiojo lygio neuroreabilitacija ir yra nustatyta mitybos nepakankamumo rizika, mitybos būklės pokyčius ir su šiais pokyčiais susijusius veiksnius.
Tyrimo objektas: mitybos būklės pokyčiai ir su jais susiję veiksniai.
Tyrimo subjektas: suaugę pacientai (18 m. ir vyresni asmenys), kuriems taikoma trečiojo lygio neuroreabilitacija.
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Mitybos sutrikimo apibrėžimas ir klasifikacija
Mitybos sutrikimas – tai mitybos būklė, kurios metu sutrikusi energijos, baltymų ir kitų nutrientų pusiausvyra sukelia pamatuojamus audinių/ kūno formos (kūno formos, dydžio, sudėties), kūno funkcijų ir klinikinių baigčių šalutinius poveikius [71]. Mitybos sutrikimas skirstomas į permaitinimą, kuris priveda prie nutukimo, ir mitybos nepakankamumą, kuris kliniškai dar skirstomas į marazmą ir kvašiokorą [71].
Mitybos sutrikimus tikslinga skirstyti į tris kategorijas: Pirma kategorija – tai anatominiai arba fiziologiniai pakitimai burnoje, nosyje, balso stygose, gerklėje, stemplėje. Antra kategorija – nervų sistemos vystymosi sutrikimai, kuriems esant nesivysto vaiko mitybos įgūdžiai, atsiranda jautrumas burnoje ir keičiasi burnos motorika. Trečia kategorija – maitinimosi sutrikimai, susiję su elgesiu. Nustatyti šių problemų priežastis gali tik nuodugni medicininė apžiūra.
Jau daugelį metų mokslininkų pristaomos mitybos piramidės pagrindas – tai sudėtiniai angliavandeniai: kruopos, rupi duona, ankštiniai produktai, makaronai, rupūs miltai, bulvės. Šiuos angliavandenius organizmas įsisavina lėčiau, todėl gliukozės kiekis padidėja lėtai. Iš lėtai įsisavinamų angliavandenių turi būti gaunama pagrindinė energija. Antroje mitybos piramidės pakopoje – vaisiai ir daržovės. Vaisiuose ir jų sultyse yra lengvai įsisavinamų angliavandenių. Šviežiose daržovėse (salotose, kopūstuose, agurkuose, pomidoruose ir t. t.) yra nedaug angliavandenių ir gausu skaidulų. Nepakankamas daržovių vartojimas – tai vienas didžiausių Lietuvos gyventojų mitybos trūkumų. Trečioje mitybos piramidės pakopoje – baltyminiai produktai. Rekomenduojama liesa mėsa, pienas, kefyras, jogurtas, varškė. Baltyminių produktų grupėje yra žuvis, kiaušiniai, sūriai. Piramidės viršūnėje esančius riebalus ir saldumynus reikėtų riboti [5]. Siekiant pilnavertės mitybos, reikalinga maitintis pagal šios mitybos piramidės principus, nesuteikiant absoliučių prioritetų kažkuriai iš pakopų.
Mokslo tyrimai įrodė, kad mitybos sutrikimai lemia reikšmingai blogesnius gyvenimo kokybės, sveikatos ir ekonomikos rodiklius, didina sergamumą ir mirtingumą [34;42;57;72], ilgina stacionarinio gydymo trukmę [72], didina hospitalinės infekcijos riziką [68] ir blogina baigtis. Prasta ar nepakankama mityba sukelia kūno sudėties pokyčius, sumažina funkcionalumą [76].
Mitybos sutrikimai ir jų atsiradimas priklauso nuo žmogaus amžiaus. Atskiros medicinos sritys nagrinėja kūdikių, vaikų, paauglių, pagyvenusių žmonių mitybos sutrikimus ir siekia juos gydyti. Visuomenėi senstant, ypač daug dėmesio kreipiama į mitybos sutrikimus vyresniame amžiuje. Juos lemia
daugelis priežasčių, pavyzdžiui, maitinimasis pablogėja dėl socialinių, ekonominių ir sveikatos veiksnių, fiziologinių ir elgsenos pokyčių, sutrikusio maisto medžiagų pasisavinimo.
Nors šiuolaikinė Europos visuomenė kenčia nuo persivalgymo ir nutukimo, ne mažiau jai aktuali ir mitybos nepakankamumo problema. Klinikinėje praktikoje ji įgauna ypatingą reikšmę, nes tiesiogiai veikia ligonių gydymo rezultatus ir išgyvenamumą. Nepaisant to, pacientų mityba nėra dėmesingai vertinama ir analizuojama. Butterworto ir bendraautorių duomenimis, net 56 proc. stacionaro ligonių nepamatuojamas ūgis, 23 proc. – nepasveriami. Iš ligoninėje pasvertų pacientų 61 proc. gydymo ligoninėje laikotarpiu svoris sumažėjo daugiau kaip 6 kg, 37 proc. atsirado hipoalbuminemija < 30 g/l. Net 10 proc. Europos ligoninėse gydomų pacientų nustatomas sunkaus laipsnio mitybos nepakankamumas, 21 proc. – vidutinio sunkumo, o normalios mitybos ligonių yra apie 69 proc. [72].
Išvengti mitybos sutrikimų lengviau ir sveikiau negu gydyti, koreguoti jau esančius. Mitybos nepakankamumo profilaktika padeda apsisaugoti nuo mitybos nepakankamumo, padidina sveiko gyvenimo trukmę, t. y. prideda sveiko gyvenimo metų. Mitybos nepakankamumas, kaip atvirkščiai ir nutukimas ar antsvoris, skatina metabolinių (cukrinio diabeto ir kt.), širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo sistemos lėtinių ligų, kai kurių piktybinių navikų atsiradimą ir lemia apie 60 proc. mirčių. Apskaičiuota, kad apie 2020 m. du trečdaliai mirčių pasaulyje bus susijusios su netinkama mityba [40;44].
Baltymų deficitas skirstomas į dvi kategorijas: marazminis ir kvašiorkorinis. Pacientai, turintys marazminį baltymų deficitą, pasižymi ženkliu bendru riebalų ir baltymų kiekio sumažėjimu su menku ekstraląstelinio skysčio padidėjimu. Kliniškai tai pasireiškia po badavimo. Galima stebėti įdubusias akiduobes bei išsišovusius kaukolės bei skruostikaulių bruožus. Plazmos albuminas paprastai būna ties apatine normos riba. Ramybės energijos išeikvojimas (REI) šiems pacientams paprastai nepadidėjęs, nepaisant sunkios fiziologinės disfunkcijos. Lyginant pacientus su kvašiorkoriniu baltymų deficitu, jiems būdingas panašus bendras riebalų ir baltymų kiekio sumažėjimas organizme su ženkliai padidėjusiu ektstraląstelinio skysčio kiekiu bei žemesniu plazmos albumino kiekiu. Manoma, jog šis ekstraląstelinio skysčio padidėjimas gali maskuoti kūno masės sumažėjimą. Paprastai šie pacientai pasižymi pagreitėjusiu metabolizmu, jų fiziologinės funkcijos taip pat ženkliai sutrikusios.
Baltymų stokos mitybos nepakankamumas gana dažnai pasitaiko tarp stacionarinių ligonių, bet dauguma gydytojų vis dar retai jį nustato [31;59;74] o nustačius retai skiriamas gydymas [65].Australijos ir tarptautinių tyrimų duomenimis 40 proc. stacionarizuotų ligonių rastas mitybos nepakankamumas [30]. Nepaisant šių nerimą keliančių rezultatų, dauguma gydytojų neįvertino šių pacientų mitybos būklės ir netaikė dietos terapijos kaip pagrindinio gydymo sudedamosios dalies.
Baltymų-energijos mitybos nepakankamumas (BEN) yra labai svarbus klinikiniu požiūriu, nes baltymų trūkumas gali sutrikdyti vieną ar kitą svarbią organizmo fiziologinę funkciją, slopinti paciento atsaką į vaistų terapiją ar prailginti gijimo laikotarpį. Šis fizinės būklės susilpnėjimas siejamas su baltymų stoka organizme kaip pasėkmė dėl bendro baltymų kiekio sumažėjimo ir raumenų funkcijos susilpnėjimo organizme dėl pagrindinės ligos [58]. Kuomet organizmas netenka daugiau nei 20 proc. įprastos kūno masės, dauguma organizmo funkcijų rimtai sutrikdomos. Tyrimai parodė labai stiprią koreliaciją tarp kūno masės ir organizmo baltymų kiekio sumažėjimo, kas yra išsekimo ir blogos mitybos derinys [58].
Organų-taikinių funkcijas mitybos nepakankamumas veikia priešingai. Raumenų jėga mažėja visą laiką [30]. Kvėpavimo funkcija, įskaitant forsuotą iškvėpimo jėgą, gyvybinę talpą bei iškvėpimo srovės pikas, mažėja. Nustatytas ryšys tarp kvėpavimo dujų pokyčių ir mitybos nepakankamumo pacientams, sergantiems lėtine obstrukcine kvėpavimo liga. Mitybos nepakankamumas gali sumažinti širdies išmetimo galią, sutrikdyti žaizdų gijimą ir susilpninti imuninę funkciją [30]. Mitybos papildymas dažnai teigiamai veikia šiuos degeneracinius procesus ir ženkliai pagerina šių pacientų gydymo rezultatus. Problema yra ne ta, kad reikia skirti gydymą tokiems pacientams, bet sunkiausia yra nustatyti padidintos rizikos atstovus tam, kad jiems laiku būtų pradėtas skirti atitinkamas gydymas.
1.2. Mitybos nepakankamumas: apibrėžimas, paplitimas ir epidemiologija
Mitybos nepakankamumas – mitybos nepakankamumo būklė, kuri siejama su fizinių funkcijų ir klinikinių išeičių šalutinėmis pasekmėmis. Kūno masės indeksas (KMI) mažesnis nei 20 kg/m2
parodo didelę mitybos nepakankamumo galimybę. Pacientai, kurių KMI > 20 kg/m2, taip pat gali būti priskiriami mitybos nepakankamumo rizikos grupei, kuomet per 3 – 6 mėnesius jie netenka daugiau nei 10 proc. kūno svorio. Kita vertus, sveikas stabilaus svorio individas, kurio KMI < 20 kg/m2
, gali neturėti jokių funkcinių pokyčių, susijusių su mitybos nepakankamumu.
Mitybos nepakankamumas išsivysčiusiose ir besivystančiose pasaulio šalyse minimas kaip visuomeninė sveikatos problema. Anglijoje apie 5 proc. pacientų yra per mažo svorio (KMI < 20 kg/m2
) ir dėl lėtinio baltymų – energijos trūkumo priklauso mitybos sutrikimo rizikos grupei. Europoje tarp pagyvenusių žmonių per mažas kūno svoris (KMI < 20 kg/m2
) yra 3 – 6 proc. Tikrąjį mitybos sutrikimo dažnį bet kurioje šalyje yra sunku nustatyti, nes nėra vieno universalaus mitybos sutrikimo nustatymo metodo.
Europos mitybos sveikatos aljanso (ENHA) duomenimis, apie 20 mln. Europos gyventojų dėl ligų ar gydymo (operacijų, vaistų vartojimo) badauja ar pusbadžiauja. Tai vadinamasis su liga susijęs
mitybos nepakankamumas, malnutricija. ENHA ekspertų tvirtinimu, mitybos nepakankamumo mastai tokie dideli, kad jis tapo reikšminga šių dienų klinikinės medicinos, visuomenės sveikatos ir valstybių ekonomikos problema, kurios finansinė išraiška įspūdinga – 20 mlrd. eurų per metus!
Daugelis mokslinių tyrimų parodė, kad, gydantis stacionare, slaugos ar globos institucijoje, blogėja mitybos būklė [52; 63]. Svorio kritimą gali patirti nuo 30 iki 90 proc. pacientų [71; 74]. Mitybos nepakankamumo paplitimas ligoninėse ir slaugos namuose gali būti kelis kartus didesnis nei bendruomenėje. Pastarųjų metų tyrimų duomenimis, Europos Sąjungoje vienas iš 4 hospitalizuojamų pacientų ir vienas iš 3 slaugos ar globos namų gyventojų yra nepakankamos mitybos arba ji gresia [46; 53; 63; 72]. Mitybos nepakankamumas reikšmingai blogina bet kokia liga sergančių pacientų būklę, gijimą ir gydymo rezultatus, didina komplikacijų (infekcinių komplikacijų rizika padidėja 3 kartus) dažnį [37;51], ilgina gydymo trukmę, net du kartus padidina gydymo kaštus lyginant su normalios mitybos ligonių gydymu.
Jungtinės Karalystės mokslininkai apskaičiavo, kad mitybos nepakankamumo padariniai valstybės biudžetui atsieina du kartus brangiau negu su antsvoriu ir nutukimu susiję sveikatos sutrikimai. Mokslininkai tik dabar pradėjo skaičiuoti, kiek ligonių gyvybių prarandama vien dėl to, kad dėl ligos, sunkių operacijų arba kitų aplinkybių pacientas negali normaliai maitintis ir praktiškai badauja. Naujausi tyrimai atskleidė skandalingų faktų: Europos ligoninėse kiekvienais metais tiesiog nuo bado miršta tūkstančiai žmonių, nes dėl ligos, jos komplikacijų ar taikomo gydymo negali tinkamai maitintis: negali kramtyti, nuryti, yra praradę apetitą ar gebėjimą virškinti maisto medžiagas. Statistinėse mirčių suvestinėse, suprantama, nurodomos humaniškesnės mirties priežastys: infekcinės, trombozinės ar kitokios komplikacijos.
MN ypač dažnas tarp sergančiųjų, todėl toks mitybos sutrikimo tipas dažnai vadinamas su liga susijusiu mitybos nepakankamumu. Priklausomai nuo kriterijų, kuriais remiantis nustatomas NM, dažnis gali siekti 85 proc., o kai kur ‒ net ir 100 proc. Mitybos būklės sutrikimo dažnis skiriasi sergant skirtingomis ligomis: sergant vėžiu ‒ 5–80 proc., ŽIV/ AIDS 8–89 proc., neurologinėmis ‒ 4–66 proc., ūminėmis ‒ 0–100 proc., kvėpavimo takų ‒ 5–60 proc., virškinamojo trakto ir kepenų ‒ 3–100 proc., inkstų ‒10–72 proc. bei sergant chirurginėmis ligomis ‒ 14‒53,5 proc. [8; 43; 71]. Tačiau taip pat manoma, kad dažna pagyvenusių ir labai jaunų žmonių mitybos nepakankamumo priežastis yra ne liga, o socioekonominiai veiksniai ‒ skurdas, socialinė atskirtis, ribojančių dietų laikymasis, piktnaudžiavimas ir kt. [71].
Mitybos būklės pablogėjimo priežasčių yra daug: prastai atliekama ar neatliekama reguliari patikra ir dėl šios priežasties neatpažįstamas mitybos sutrikimas, negydomas mitybos nepakankamumas ar tiesiog nepakankamas maisto kiekio skyrimas.
Didelė mitybos nepakankamumo dalis egzistuoja lėbauti mėgstančiųjų individų, ypač pagyvenusiųjų ir labai jaunų, visuomenėje, ne vien dėl ligos, bet ir dėl socioekonominių faktorių (skurdo, socialinės izoliacijos irk t.) [71].
Mitybos nepakankamumas atsiranda dėl sutrikusios maisto medžiagų suvartojimo ir jų poreikio pusiausvyros. Mitybos nepakankamumo greitumas, sunkumas ir klinikinės išeitys priklauso nuo:
energijos suvartojimo ir energijos išeikvojimo skirtumo;
mitybos būklės ir energijos rezervo mitybos nepakankamumo pradžioje; adaptacinių procesų prie mitybos nepakankamumo trukmės;
galimo stresinio atsako (uždegimo, kraujavimo, operacijos ir kt.) mitybos nepakankamumo metu. [35;52]
Mitybos nepakankamumas dažniausiai atsiranda dėl neadekvataus suvartojamų maisto medžiagų ir energijos kiekio bei organizmo poreikio – organizme mažėja baltymų, riebalų, glikogeno, mikroelementų ir vitaminų, o tai sutrikdo įvairių organų funkcijas [71]:
Širdies ir kraujagyslių sistema. Mitybos nepakankamumas skatina miokardo baltymų sunaudojimą, tai sutrikdo širdies metabolizmą ir funkciją, mažėja širdies raumens masė, minutinis širdies tūris, vystosi hipotenzija, blogėja kitų organų kraujotaka, jų aprūpinimas deguonimi. Elektrolitų ir mikroelementų stoka gali sukelti ritmo sutrikimus.
Kvėpavimo sistema. Didesnis kaip 20 proc. organizmo baltymų išeikvojimas sukelia kvėpavimo raumenų struktūros ir funkcijos sutrikimus, todėl blogėja plaučių ventiliacinė funkcija, didėja infekcijų rizika. Dėl mitybos nepakankamumo sukelto kvėpavimo raumenų silpnumo sunkiau nutraukti dirbtinę plaučių ventiliaciją.
Kaulų ir raumenų sistema. Raumenys yra žmogaus organizmo baltymų kaupimosi vieta. Tiesioginės raumenų stimuliacijos būdu nustatyta, kad po kelių dienų badavimo raumenų jėga sumažėja 20 proc.
Centrinė nervų sistema. Mitybos nepakankamumo lemiama vitaminų stoka (B1, B12) gali paskatinti kalcio, magnio, fosforo apykaitos sutrikimus ir smegenų disfunkciją: depresiją, nerimą, suvokimo ir mąstymo sutrikimus.
Virškinimo sistema. Dėl nepakankamos mitybos sutrinka skrandžio, tulžies, kasos sulčių sekrecija. Dėl sumažėjusio maisto medžiagų kiekio žarnyno spindyje blogėja enterocitų veikla, sutrinka barjerinė žarnyno funkcija, blogėja maisto medžiagų absorbcija, gali prasidėti viduriavimas.
Imuninė sistema. Mitybos nepakankamumas sutrikdo imuninių ląstelių proliferaciją bei komplemento sistemos komponentų sintezę, taip sumažėja organizmo atsparumas infekcijoms.
Termoreguliacijos sutrikimai būdingi didelio laipsnio mitybos nepakankamumui, jų atsiranda dėl sutrikusios vazokonstrikcijos.
Mitybos nepakankamumas randasi dėl sutrikusios maisto medžiagų suvartojimo ir jų poreikio pusiausvyros. Pagrindiniai veiksniai, lemiantys mitybos nepakankamumo atsiradimą – ligos, socialiniai bei psichologiniai veiksniai.
Su liga susiję veiksniai, sukeliantys mitybos nepakankamumą:
nepakankamas suvartojamo maisto kiekis (anoreksija, skonio sutrikimas, pykinimas, vėmimas, vaistų šalutiniai poveikiai, kramtymo ir rijimo sutrikimai),
sutrikęs maisto medžiagų virškinimas ir absorbcija (ypač sergant virškinamojo trakto ligomis), padidėjęs maisto medžiagų poreikis (sepsis, trauma, endokrininė liga),
padidėjęs netekimas (per žaizdas, fistules, malabsorbcija, ir kt.). Socialiniai ir psichologiniai veiksniai, sukeliantys mitybos nepakankamumą:
funkcinės būklės pokyčiai, sutrikdantys maisto pirkimą ir gaminimą, nerimas, depresija, liūdesys, gedulas,
skurdas,
vyresnis amžius, žemas išsilavinimas, vienišumas,
žinių stoka, negebėjimas pasirinkti tinkamą ir skanų maistą, aplinkos veiksniai (slauga namuose ir kt., patekimas į institucijas), nervinė anoreksija,
ribojančių dietų laikymasis, bado streikas [9; 42; 64; 71; 73].
Mitybos nepakankamumo metabolinės pasekmės priklauso nuo klinikinės būklės (adaptaciniai pokyčiai dėl esamo streso, sepsio ar kritinės ligos).
Europos parlamento deklaracijoje ,,Kartu sveikatos labui: strateginis požiūris 2008-2013 m.‘‘ nurodoma, kad, ilgėjant vidutinei gyvenimo trukmei, senstant visuomenei, mitybos nepakankamumo
mastai, su juo susiję socialiniai ir ekonominiai nuostoliai Europoje, kaip ir visame pasaulyje, ateityje didės, jei nebus imtasi aktyvių politinių ir ekonominių veiksmų šioms negatyvioms tendencijos stabdyti [72]. Tai rodo, jog mokslininkai, gydytojai praktikai, visuomeninės ir pacientų organizacijos, profesinės draugijos turi skirti ypatingą dėmesį mitybos problemoms ir mitybos nepakankamumo rizikai tirti bei šalinti visuose sveikatos priežiūros lygiuose, apimant sveikus ir sergančius, įvairiaus amžiaus ir mitybos įpročių, skirtingų socialinių, kultūrinių grupių žmones.
1.3. Mitybos būklės įvertinimas
Per pastaruosius trisdešimt metų pažanga medicinos, chirurgijos, slaugos ir mitybos paramos srityje buvo akivaizdi. Tačiau daugelis publikacijų ir toliau praneša apie nepakankamą mitybą ir žinių trūkumą [45; 60].
2011 m. birželio mėn. Varšuvoje vykusiame ESPEN bei ENHA forume buvo paskelbta deklaracija ir kreipimasis į Europos Sąjungos valstybių vyriausybes, kuriame šalių visuomenės ir politikai raginami imtis kryptingų veiksmų, siekiant sumažinti mitybos nepakankamumo mastus ir sunkias pasekmes. Dokumente suformuluoti strateginiai tikslai ir priemonės, padėsiančios juos pasiekti.
Klinikinių ir funkcinių problemų, susijusių su mitybos nepakankamumu, riziką galima nuspėti, naudojant mitybos būklės įvertinimo atrankos įrankius [71]. Mitybos nepakankamumo riziką galima nustatyti naudojant mitybos nepakankamumo patikros įvertinimo priemones:
Trumpąją mitybos anketą MNA (angl. Mini Nutritional Assessment),
Mitybos nepakankamumo rizikos anketą NRS 2002 (angl. Nutritional Risk Screening), Nepakankamos mitybos universalią patikros anketą MUST (angl. Malnutrition Universal
Screening Tool),
Subjektyvų visapusišką mitybos įvertinimą SGA (angl. Subjective Global Assessment), Geriatrinį mitybos rizikos indeksą GNRI (angl. Geriatric Nutritional Risk Index) ir kt. [52;
61; 69; 71; 75].
Siekiant pagerinti klinikines pacientų išeitis, labai svarbu atlikti reguliarią pacientų patikrą dėl galimo mitybos sutrikimo, užtikrinti tinkamą maitinimą, reikalingą kalorijų ir baltymų gavimą. Įvairių šalių patirtis vykdant patikras dėl mitybos nepakankamumo skirtinga.
Australijoje mitybos patikra priėmimo metu nėra privaloma, o tai kelia susirūpinmą, žinant, kad nepakankama mityba lieka nepastebėta ir neatsispindi dokumentuose [30]. Kai kuriose šalyse, pvz.,
Jungtinėje Karalystėje, JAV, Nyderlanduose, kai kuriose Danijos srityse nepakankamos mitybos patikra patekus į ligoninę yra privaloma [39].
Moksliniai tyrimai, susiję su mitybos įvertinimu, yra toliau vykdomi. Ankstyvos studijos su didele mitybos nepakankamumą turinčių pacientų populiacija padėdavo per trumpą laiką susisteminti ligos kriterijus ir žymenis. Šie, savo ruožtu, buvo naudojami stacionaruose individualiems pacientams. Literatūros duomenimis per pastaruosius 25 metus aprašyta 44 atskiri kriterijai mitybos būklei įvertinti [52; 72]. Pastebėta, jog dauguma įprastų mitybos nepakankamumo žymenų, pvz., serumo albuminas, turi menką jautrumą ir didelį kintamumą, tad diagnostikai nėra labai vertingi.
Tradicinis mitybos įvertinimas dažniausiai apima dietinę, medicininę bei kūno svorio ligos istorijas. Atliekami esamo svorio ir ūgio matavimai. Pilnavertiškam mitybiniam įvertinimui pageidautina ištirti serumo baltymo kiekį, imuninę funkciją, atlikti kūno antropometrinius bei raumenų jėgos funkcinius matavimus. Paprastai šie tyrimai turi gana menką vertę, norint tiksliai įvertinti paciento mitybos būklės riziką. Renkant anamnezę apie paciento maitinimąsi, apie 22 proc. pačių pacientų pateiktų duomenų būna subjektyvūs ir netikslūs. Dauguma gydytojų ir slaugytojų dažniau pasikliauja pacientų pasakytu savo kūno svoriu, nei objektyviu svorio išmatavimu.
Moksliniai tyrimai nustatė, kad vienas ar kitas mitybos būklės įvertinimo kriterijus ar tyrimas, naudojamas atskirai, yra netikslūs ir neatspindi tikros situacijos. Kita vertus, tarpusavyje derinant įvairius diagnostinius metodus, sudaromos savotiškos „diagnostinės sistemos“, kurių jautrumas ir specifiškumas labai padidėja, vertinant mitybos būklę. Literatūroje 71 mitybos patikros ir matavimo būdai, kurie prieinami slaugytojoms, bei nustatyta, kad dauguma jų nėra tikslūs bei patikimi [52]. Nepaisant to, dauguma jų naudojami klinikinėje praktikoje [41; 49]. Kai kurie tyrėjai mano – kai NM paplitimas yra toks didelis, tai nėra taip svarbu, kuo tirti, svarbiau tirti ir nustatyti [67].
Mitybos būklės įvertinimo būdai. Jų trūkumai ir privalumai:
Antropometrija.
Trūkumai: Netikslus tyrimas, jei paciento kūno svoris yra padidėjęs edemų sąskaita.
Tyrimo specifiškumas < 65 proc., jei svoris nematuojamas, o pasikliaujama subjektyvia paciento nuomone apie savo kūno svorį. Kūno svoris turi būti matuojamas apžiūros metu, negalima pasikliauti paciento žodžiu.
Ne visada tiksliai galima išmatuoti kūno svorį dėl nepakankamo kūno svorio matavimo prietaisų tikslumo bei riboto kūno svorio reikšmės matavimo (pvz., svarstyklės sveria tik iki 150-200 kg).
Privalumai: Tai yra patikimas, lengvai prieinamas, pigus, nereikalaujantis papildomo personalo paruošimo mitybos įvertinimo tyrimo metodas.
Nustačius netekto svorio kiekį prieš hospitalizaciją, galima prognozuoti hospitalizacijos bei reabilitacijos trukmes.
Ūgis.
Trūkumai: Jei pacientas negali išsitiesti, galima matuoti blauzdos ilgį ir ūgį apskaičiuoti tam tikromis formulėmis.
Privalumai: Tai yra patikimas, lengvai prieinamas, pigus, nereikalaujantis papildomo personalo paruošimo mitybos įvertinimo tyrimo metodas.
Kūno masės indeksas (KMI)
KMI apskaičiuojamas kūno masę (KM) padalijant iš ūgio (H) kvadratu: KMI = KM (kg) / H2 (m)
Reikšmės pagal mitybos specialistus: ‒ 30 kg/m2 nutukimas ‒ 20-25 kg/m2 – norma ‒ 18-20 kg/m2 – mitybos nepakankamumas ‒ < 18 kg/m2
– sunkus mitybos nepakankamumas.
Trūkumai: netinka norint išmatuoti sportininkus (didelis raumenynas), sergančiuosius kepenų inkstų ligomis (dėl skysčio sankaupų).
Privalumai: Tai yra patikimas, lengvai prieinamas, pigus, nereikalaujantis papildomo personalo paruošimo mitybos įvertinimo tyrimo metodas.
Kūno matavimas centimetrine juostele ar Lang‘o kaliperiu
Trūkumai: Antropometriniai matavimai priklauso nuo amžiaus, lyties ir nustatytų normų ribų. Tai netikslus matavimas gulintiems pacientams, nes jų raumenų masė gali būti sumažėjusi, o kūno baltymų atsargos ‒ neišsekusios. Matavimą gali įtakoti ligos (kepenų, inkstų), kai stebimas bendras kūno skysčių padidėjimas ar ženklios edemos. Antropometrinių tyrimų tikslumą įtakoja atliekantys skirtingi medikai.
Privalumai: Šis tyrimo metodas leidžia tiesiogiai išmatuoti bendrą kūno riebalų ir baltymų atsargų kiekį.
Gauti antropometriniai matavimai yra palyginami su tyrimų metu gautomis normomis.
Plazmos baltymai: albumino, transferino, feritino tyrimai
Trūkumai: Albumino ir kitų baltymų koncentraciją serume įtakoja bendras kūno vandens kiekis, kepenų funkcija bei ekskrecinė inkstų funkcija. Studijos parodė, kad serumo albuminas yra mažiau
jautrus paciento mitybinės būklės rodiklis lyginant su klinikiniu ištyrimu (medicininė ligos istorija ir fizinės būklės įvertinimas).
Privalumai: Reinhart ir jo kolegos parodė tiesioginę hipoalbuminemijos laipsnio ir mirtingumo per 30 dienų ligoninėje priklausomybę [66].
Tiesioginiai kūno fiziologinės funkcijos matavimo būdai (raumenų funkcija, dinamometrija)
Privalumai: Tyrimai gali būti naudojami mitybos nepakankamumo laipsnio ir sunkumo įvertinimui. Raumenų jėga gali būti tiriama ir sunkiems pacientams, taikant alkūninio nervo stimuliaciją riešo srityje, kartu matuojant ilgojo nykščio abduktoriaus raumens kontrakciją. Susilpnėjusi raumenų jėga yra susijusi su prailgėjusia hospitalizavimo trukme bei padažnėjusiu mirtingumu.
Klinikinio vertinimo sistemos:
a) Subjektyvus bendras įvertinimas (anketa SGA) [48]
Tai medicininė ir dietos istorijos, funkcinis ištyrimas, fiziologinių funkcijų įvertinimas.
Trūkumai: Tai daug laiko užimantis bei kompleksinis tyrimo metodas. Subjektyvūs paciento pasakyti duomenys gali įtakoti netikslius tyrimo rezultatus.
Privalumai: SGA patikros sistema tiksliai nusako mitybos būklę pacientams po kepenų transplantacijos. SGA modelis gali būti lengvai išmokstamas bei perduodamas iš vienų gydytojų kitiems.
b) Trumpoji mitybos anketa (anketa MNA) [21;48]
Tai bendros paciento būklės, judrumo, dietos, antropometrinių tyrimų bei subjektyvus paties ‒ savęs vertinimas.
Trūkumai: yra tyrimų, kurių metu nustatyta, kad MNA buvo tiksli tiek, kiek ji kartu derinama su papildomais biocheminiais žymenimis, pvz., albumino koncentracijos nustatymu serume.
Privalumai: Tai greitas ir patikimas mitybos įvertinimo metodas vyresnio amžiaus pacientams. Atlikimas užtrunka apie 15-20 minučių.
c) Mitybos rizikos įvertinimas (instrumentas NRA)
Tai kūno svorio netekimo kreivės, kūno masės indeksas (KMI), suvartojamo maisto kiekio ir psichologinio streso įvertinimas.
Trūkumai: NRA atliekamas ligoninės priimamajame ir kartojamas kas savaitę. Aptikta neatitikimų tarp dietistų ar tarp dietistų ir slaugytojų atliekamų NRI vertinimų tiems patiems pacientams.
Privalumai: Anglijoje NRA tapo nacionaliniu mitybos vertinimo standartu. d) Mitybos rizikos indeksas (instrumentas NRI) [51]
Pilnos parenterinės mitybos efektyvumo įvertinimas perioperaciniams ligoniams remiasi serumo albumino tyrimu ir paciento buvusio ir dabartinio kūno svorio pokyčiais.
Privalumai: Klinikiniais tyrimais nustatyta, kad jis yra patikimas.
NRI parodo prailgėjusį stacionarizavimo laikotarpį ir didesnį pacientų mirtingumą. e) Geriatrinis mitybos rizikos indeksas (instrumentas GNRI)
Vertinimo instrumentas, pritaikytas hospitalizuotiems vyresnio amžiaus pacientams sergamumo ir mirtingumo rizikos nustatymui. Jo apskaičiavimui naudojami du nepriklausomi vyresnių pacientų mirtingumo prognostiniai rodikliai: kūno svorio netekimo dydis ir serumo albumino kiekis.
Trūkumai: GNRI ‒ tai nėra mitybos nepakankamumo indeksas, tačiau jis apibrėžia su mityba susijusios rizikos indeksą.
Privalumai: GNRI vertinimas tiesiogiai koreliuoja su ligos sunkumo rodikliu, kuris nusako ligos komplikacijų išsivystymo riziką.
f) Mitybos nepakankamumo universali patikros priemonė (anketa MUST)
Tai patikros priemonė, skirta baltymų stokos mitybos nepakankamumo nustatymui bei MN rizikos atstovų apsaugai nuo MN. Nustatymo kriterijai: 1) dabartinis kūno svoris; 2) netyčinis kūno svorio praradimas; 3) ūmios ligos poveikis.
Trūkumai: Galimi netikslūs tyrimo atsakymai, jei skaičiuojant naudojamas subjektyvus paciento pasakytas kūno svoris.
Privalumai: Galima taikyti bet kokio amžiaus pacientams visose gydymo įstaigose.
Studijos parodė, kad ši priemonė yra greita ir lengvai naudojama, o savo efektyvumu prilygsta kitoms mitybos vertinimo priemonėms.
g) Momentinis mitybos įvertinimas
Vertinamas serumo albumino bei bendras limfocitų kiekis.
Privalumai: Tai pats greičiausias ir paprasčiausias mitybinės būklės įvertinimo metodas.
Metodo dėka galima greitai nustatyti ir anksti pradėti gydyti mitybos nepakankamumo komplikacijas. Kai kurios studijos nurodo, jog serumo albumino kiekis gali būti naudojamas kaip žymuo, prognozuojantis stacionarizavimo trukmę. Kuo mažesnis albumino kiekis serume, tuo ilgesnė paciento hospitalizacija.
Kūno sudėjimo vertinimo technologijos
a) Bioelektrinis impedansas
Tai neinvazinis metodas, leidžiantis ištirti kūno sudėjimą. Šis metodas remiasi neriebalinio audinio pasipriešinimu aukšto dažnio, kintamai, mažos amplitudės (50kHz) elektros srovei.
b) Trūkumai: Kai yra edema ar organizmo dehidratacija, karščiavimas, kraštutinis nutukimas ir elektrolitų disbalansas, bioelektrinio impedanso tyrimo rezultatai gali būti netikslūs.
Privalumai: Tai pigus, saugus, neinvazinis, nešiojamas, greitas lengvai atliekamas tyrimo metodas. Tapo auksiniu standarto tyrimu, nustatinėjant kūno sudėjimą.
c) Hidrodensitometrija
Tai povandeninis svorio matavimas, kuris buvo laikomas auksiniu standartu, atliekant kūno sudėties analizę. Metodika remiasi Archimedo principu, kuris teigia, kad objekto, panardinto į vandenį, tūris yra lygus objekto išstumtam vandens tūriui.
Trūkumai: Tyrimas reikalauja atitinkamo paciento fizinio pasiruošimo (10-15 s išbūti po vandeniu).
Privalumai: Bendras tyrimo pakartotinių bandymų patikimumas buvo labai geras (r=0,99). d) Bendras kūno kalis
Bendras kūno kalis gali būti naudojamas kūno sudėties tyrimui, nes daugiau nei 90 proc. kūno kalio randama liesajame audinyje. Matavimui naudojamas brangus gamma spindulių detektorius.
Trūkumai: Šio tyrimo rezultatai gali būti diskutuotini dėl kalio koncentracijų, lyčių skirtumo, senėjimo ir nutukimo pakitimų.
Privalumai: Tyrimas laikomas auksiniu tyrimų standartu, vertinant kūno sudėtį. e) Dvisrautė absorbciometrija
Tyrimas buvo sukurtas kaulų tankio ir masės nustatymui. Vėliau atrasta, kad šis tyrimas gali būti efektyvus, norint apskaičiuoti ir žmogaus kūno riebalinės ir raumeninės masės kiekį.
Trūkumai: Skenavimas trunka apie 30 minučių ir apšvitina pacientą 1 mrad radiacijos kiekiu. f) Privalumai:
Dvisrautė absorbciometrija laikoma jautresniu lieso audinio masės apskaičiavimo tyrimu, lyginant su antropometriniu trigalvio srities odos raukšlės storio tyrimu ar bioelektriniu impedansu.
g) Kompiuterinė tomografija ir magnetinis branduolių rezonansas
Kompiuterinės tomografijos tyrimo metu matuojama audinių skaida (remiantis audinių tankiu), tuo tarpu ‒ magnetinio branduolių rezonanso tyrimo metu matuojama atomų branduolių relaksacija magnetiniame lauke.
Trūkumai: Šio tyrimo metu gaunama nemaža jonizuojančios spinduliuotės apšvitos dozė. Tyrimo prieinamumą riboja jo kaina.
Privalumai: Šie tyrimai yra vaizduojamieji tyrimai, kurių pagalba galima tiksliai išmatuoti kūno sudėtį, įskaitant ir raumeninės masės, riebalų bei vidaus organų audinių kiekį.
h) Neutronų aktyvacijos analizė. Ji paremta prielaida, kad liesa kūno masė laidesnė už riebalus.
Trūkumai: Tyrimas brangus ir nepraktiškas.
Privalumai: Šis tyrimas leidžia pamatuoti kūno kalį, jodą, vandenilį, natrį, chlorą, fosforą, anglį ir azotą; matuoja liesąją kūno masę.
i) Infraraudonųjų spindulių tyrimas
Šiandien šį tyrimą naudoja mitybos specialistai ir mokslininkai pacientų ir sportininkų kūno riebalinės masės apskaičiavimui. Šio metodo veikimas pagrįstas šviesos absorbcijos ir atspindžio principu.
Trūkumai: Nuolat atliekami tyrimai rodo, jog šio tyrimo metu nepilnai apskaičiuojamas kūno riebalų kiekis ir ši paklaida didėja, esant didesniam riebalinio audinio kiekiui (nutukimui).
Privalumai: Greitai (apie 3 min), lengvai atliekamas, transportabilus bei pigus.
Kalorimetrija
a) Netiesioginė kalorimetrija
Netiesioginės kalorimetrijos tyrimo metu galima apskaičiuoti energijos sąnaudas, remiantis fiziologiniu ryšiu tarp deguonies suvartojimo ir išmetamo anglies dioksido kiekio bei šilumos ir energijos gamybos.
Trūkumai: negalima atskirti nebaltyminių kalorijų nuo bendrų kalorijų. Šis tyrimas yra brangus, tai riboja jo panaudojimą. Reikalingas papildomas ligonio paruošimas prieš tyrimą (prieš tyrimą pacientai turi 30 minučių pagulėti ir būti termiškai neutralioje aplinkoje. Pacientai,valgantys per burną, turi badauti, kol atliekamas tyrimas, tuo tarpu pacientams, maitinamiems parenteraliai ar enteriniu zondu, visą tyrimo atlikimo laiką turi būti lašinama skysčių infuzija. Jei būtina, rekomenduojama paskirti analgetikų ar anksiolitikų). Kol kas nėra tiksliai žinomas šio tyrimo atlikimui būtinas laikas, norint gauti tikslius ir tinkamus rezultatus.
Privalumai: Maži rankiniai prietaisai yra lengvai transportuojami, patys kalibruojasi, jų naudojimui nereikalingas kvalifikuotas specialistas, be to, šis būdas ‒ daug pigesnis.
b) Viso kambario kalorimetrija
Galima išmatuoti ne tik energijos išlaidas, bet ir paciento (-ės) kokybines energijos sąnaudas, t.y., kiek riebalų, baltymų ir angliavandenių yra sunaudota.
Trūkumai: Šis metodas nėra praktiškas, nes sunku rasti pacientus, nusprendusius išbandyti šį ilgalaikį tyrimo metodą.
Privalumai: Pats tiksliausias energijos išlaidų apskaičiavimas gautas, naudojant viso kambario kalorimetriją. Šio tyrimo metu galima išmatuoti ne tik energijos išlaidas, bet ir paciento (-ės) kokybines energijos sąnaudas [41; 49, 71].
Mitybos įvertinimui naudojamas metodas turi būti jautrus, tikslus, priimtinas įvairiems tyrėjams, tinkamas įvairiems tiriamiesiems, paprastas (toks, kurį galima būtų atlikti prie ligonio lovos) ir
kaip įmanoma pigesnis [9; 52; 59]. Kiekvienas metodas paprastai atitinka tik 1 ar 2 šių reikalavimų [50; 51]. Literatūros apžvalgos duomenimis, pasaulyje nėra vieningos nuomonės apie mitybos būklės įvertinimui ir NM nustatymui naudojamų kriterijų vertę, specifiškumą ir populiarumą. Kai kurie tyrėjai mano – kai NM paplitimas yra toks didelis, tai nėra taip svarbu, kuo tirti, svarbiau tirti ir nustatyti [9; 67].
1.4. Žmogaus organizmo adaptacija prie mitybos nepakankamumo
Adaptacinių mechanizmų prie maisto trūkumo vystymasis buvo būtinas norint išgyventi badavimo metu. Šie adaptaciniai pokyčiai visiško badavimo metu leidžia sveikiems su normalia pradine kūno sudėtimi subjektams išgyventi ilgiau nei du mėnesius.
Trumpalaikis badavimas (< 72 valandos) Trumpalaikis badavimas susijęs su:
sumažėjusiu insulino ir padidėjusia gliukagono bei katecholaminų sekrecija; padidėjusia glikogenolize ir lipolize;
trigliceridų hidrolizė riebaliniame audinyje išlaisvina riebalų rūgšts ir glicerolį į kraują; eikvojant glikogeno atsargas padidėja gliukoneogenezė iš amino rūgščių.
Ilgalaikis badavimas (> 72 valandos) Ilgalaikis badavimas siejamas su:
tolesniu insulino kiekiu mažėjimu; glikogeno atsargų išeikvojimu;
energijos išeikvojimo sumažėjimas susijęs su fiziniu aktyvumu; 10 – 15 proc. sumažėjusiu medžiagų apykaitos greičiu;
padidėjusia riebiųjų rūgščių β-oksidacija;
padidėjusia ketoninių kūnų oksidacija kepenyse;
smegenų adaptacija prie ketoninių kūnų kaip kuro naudojimo; baltyminio audinio katabolizmo sumažėjimu.
Paprastojo badavimo metu albumino koncentracija nekinta, net jei baltymų su trumpesniu gyvenimo pusperiodžiu gali būti sumažėję.
Stresinis badavimas
Reakciją į badavimą yra pažeidžiama tokių stresinių būklių kaip: nudegimai;
nekrozė (ūmus pankreatitas, išeminė nekrozė); sunki infekcija ir sepsis;
penetruojantis ir bukas sužeidimas; radiacija;
susidūrimas su alergenais; lėtinės uždegiminės ligos; aplinkos teršalais.
Šių situacijų metu normalūs paprastojo badavimo, kuris tausoja kūno baltymus, adaptaciniai atsakai yra panaikinami sužeidimo citokinų ir neuroendokrininių poveikių.
Citokinų ir neuroendokrininių medžiagų reakcija į stresą pasireiškia maisto medžiagų apykaitos padidėjimu, ketozė yra minimali, baltymų katabolizmas pagreitėja dėl poreikio atstatyti audinius ir dėl gliukoneogenezės, yra hiperglikemija bei gliukozės netoleravimas. Padidėja druskų ir vandens sulaikymas, o tai gali pasireikšti į kvašiorkorą panašia būkle su edema ir hipoalbuminemija. Pastaroji gali pablogėti dėl baltymų trūkumo.
Pagrindinių maisto medžiagų (baltymų, riebalų, angliavandenių) cheminės reakcijos, vykstančios streso metu: amino rūgštys, kartu su gliceroliu, yra pagrindiniai substratai „naujos“ gliukozės produkcijai kepenyse. Be to, tam tikros amino rūgštys, tokios kaip gliutaminas ir šakotosios amino rūgštys, yra vieninteliai substratai, kurie kaip energija ar azotas gali būti panaudojami kai kuriuose periferiniuose ar sužeistuose audiniuose. Raumenų amino rūgštys taip pat yra naudojamos ūmios fazės baltymų, albuminų, fibrinogeno ir kt. sintezei. Sepsio metu baltymų katabolizmo laipsnis yra didelis, kuris gali pasiekti didesnį nei 1 kg kasdienį raumeninio audinio netekimą. Pagreitėjusi lipolizė – tai dalis metabolinio atsako į ūmias ligas. Riebiųjų rūgščių atpalaidavimas gali viršyti energijos poreikį. Dalis šių riebiųjų rūgščių oksiduojamos, o likutis reesterifikuojamos į trigliceridus. Badaujant kritinių būklių metu, ketogenezė yra slopinama [71]. Stresas pradeda didelę endogeninės gliukozės produkciją ir „išjungimą“. Šiuo atžvilgiu gliukozė – būtinas substratas, nes dalis gliukozės skilimo (glikolizės) nereikalauja deguonies, tuo tarpu tiekia energiją. Laktatas kaip anaerobinės gliukozės metabolizmo rezultatas svarbus gliukoneogenezės pirmtakas kepenyse (Kori ciklas).
Organizmas iš dalies pats sugeba reguliuoti ir taupyti maisto medžiagas, kai jų trūksta, tačiau, kai maisto medžiagų gaunama labai mažai, ši savybė prarandama. Mitybai svarbūs visi maisto komponentai.
1.5. Pacientų reabilitacija ir mitybos sutrikimai
Reabilitacija (lot. Re - vėl, iš naujo; habitare - gyventi) ‒ koordinuotas, kompleksinis medicininių, socialinių, pedagoginių, profesinių priemonių naudojimas, siekiant maksimalaus reabilituojamojo funkcinio aktyvumo (Tarptautinių žodžių žodynas, 1983). Reabilitacija ‒ baigtinis procesas (ji negali tęstis visą gyvenimą), jei nedidėja funkcinis aktyvumas, tokie ligoniai priskiriami ligoniams, kuriems reikalinga intensyvi slauga.
Terminas „reabilitacija“ vartojamas nuo senų laikų ir reiškia atimtų teisių grąžinimą.
Medicinoje šis terminas pirmą kartą pavartotas tik 1946 m. Vašingtone vykusiame kongrese, kur buvo nagrinėjamas tuberkuliozinių ligonių gydymas. Medicinoje ilgą laiką šis terminas buvo sutapatinamas su darbingumo po sunkios ligos ar traumos grąžinimu. Todėl dažnai sunkūs ligoniai, kuriems perspektyvos grįžti į darbą po sunkios ligos ar traumos pasekmių nėra, reabilitacijos požiūriu buvo „nurašomi“. Vyravo nuomonė ‒ ką bedarytum, jis vis tiek į darbą negrįš, vadinasi jam reabilitacija nereikalinga. Taip dažnai atsitikdavo su pagyvenusiais žmonėmis, neįgaliais vaikais, asmenimis, patyrusiais sunkias traumas, psichikos ligoniais [6].
1969-ais metais PSO ekspertai reabilitaciją apibrėžė kaip kompleksinį, koordinuotą juridinių, medicininių, profesinių, socialinių priemonių taikymą žmogaus funkciniam aktyvumui atgauti. Grįžimo į darbą galimybė jau nebeakcentuojama. Svarbiausia – žmogaus savarankiškumas, jo gyvenimo visavertiškumas. Keičiasi visuomenės požiūris į neįgalųjį. Neįgalusis nepatenka į autobusą ne dėl to, kad jis sėdi vežimėlyje, o dėl to, kad autobusas jam nepritaikytas. Aklasis nežino, kur išlipti iš autobuso ne todėl, kad jis aklas, bet todėl, kad nepranešama apie autobusų stoteles. Akcentuojama, kad visuomenė turi prisiimti kaltę už tai, kad neįgaliesiems nesudaroma galimybė būti savarankiškiems [15; 16].
Reabilitacija iki šiol dažniausiai įvardinama kaip viena iš trijų glaudžiai susijusių medicinos sričių: profilaktika, ligų diagnostika ir gydymas bei reabilitacija. Pasaulinio reabilitologų kongreso metu (Brazilija, 2000 m.) buvo teigiama: „Pasakyk, kokia šalyje yra reabilitacija, o aš pasakysiu, koks šalies medicinos lygis“. Reabilitacija suprantama kaip baigiamasis medicinos sistemos etapas. Šiuo metu kuriant reabilitacijos strategiją, vis labiau akcentuojama, kad reabilitacija apima ne tik medicinos sritį, bet ir visas žmogaus veiklos sritis – tai yra šeimą, gyvenamąją aplinką, profesinę veiklą, laisvalaikį, kultūrą,
sportą, religiją, bendruomeninius santykius. Pabrėžiama, kad žmogaus egzistencija yra socialinis procesas, kiekvienam žmogui būtina veikla. Taip žmogus įsitvirtina jį supančiame pasaulyje. Veikla padaro įmanomą socialinių, ekonominių žmogaus poreikių patenkinimą [14; 16].
Lietuvos medicinos normų projekte (1977) pažymima, jog reabilitacija ‒ koordinuotas kompleksinis mechaninių, socialinių, pedagoginių, profesinių priemonių taikymas didžiausiam reabilituojamo funkciniam aktyvumui pasiekti. Jos tikslas ‒ parengti žmogų aktyviam gyvenimui, išmokyti sveikatos būklę atitinkančio amato ir saviruošos.
Reabilitacija reiškia procesą, kurio tikslas – padėti asmenims siekti optimalaus fizinio, jutiminio, protinio, psichinio ir socialinio funkcinio lygio bei jį išlaikyti. Reabilitacijos tikslas ‒ žmogaus socialinė integracija, jo savarankiškumas ir nepriklausomumas visose gyvenimo srityse, pilnavertis dalyvavimas visuomeniniame gyvenime [23].
Gyventojų sveikata – didžiausia visuomenės socialinė ir ekonominė vertybė. Kaip pažymi PSO ekspertai, sveikata – tai ne tik ligų ir fizinių defektų nebuvimas – tai fizinė, dvasinė bei socialinė žmonių gerovė. Visuomenės sveikatą lemia daug veiksnių, tačiau pagrindiniai yra žmonių gyvensena, aplinka bei sveikatos priežiūros kokybė.
Ilgą laiką prioritetinė medicinos kryptis buvo ūminių ligų diagnostika, gydymas ir profilaktika. Tačiau, ilgėjant gyventojų amžiui, pradėjo vyrauti lėtinės ligos, kurių profilaktika ir gydymo veiksmingumas yra daug mažesnis negu ūminių. Be to, daug lemia medicinos pažanga, nes vis daugiau žmonių išlieka gyvi po sunkių traumų, kai gydytojams tenka susidurti su ligų ir traumų pasekmėmis, kurios sutrikdo pagrindines žmogaus biosocialines funkcijas. Taigi funkcijoms atkurti būtinas kompleksas ne tik medicininių, bet ir socialinių, pedagoginių, profesinių priemonių, todėl sergančiųjų reabilitacijai skiriamas vis didesnis dėmesys. [16].
Reabilitacijos sistema įvairiose šalyse organizuojama priklausomai nuo tos šalies ekonominių sąlygų, sveikatos apsaugos sistemos, socialinio draudimo, nacionalinių ir vietos tradicijų.
Pagrindiniai šios sistemos uždaviniai: 1. Neįgalumo profilaktika.
2. Neįgaliųjų integracija į visuomenę.
Siekiant šio tikslo, būtina medicininę reabilitaciją plėtoti daugiaprofiliniuose stacionaruose. Medicininės reabilitacijos priemonės (kineziterapija, ergoterapija, fizikiniai veiksniai, logoterapija, psichoterapija ir kt.) būtinos 50 proc. ligonių, gydomų daugiaprofiliniuose stacionaruose, ir 30 proc. ligonių, gydomų ambulatoriškai. Kompleksinė reabilitacija (pirmasis reabilitacijos etapas) turi būti skiriama 20 proc. stacionarinių ligonių, kurių biosocialinės funkcijos labai sutrikusios ilgą laiką.
Norint tą įgyvendinti, daugiaprofilinėse ligoninėse būtina įkurti ankstyvosios reabilitacijos skyrius (10 tūkst. gyventojų – viena stacionarinė lova). Reabilitaciją daugiaprofilinės ligoninės stacionare vykdyti reabilitacijos specialistų komandos principu užtikrinant reikiamas specialistų konsultacijas. Siekti, kad visi ligoniai, kuriems reikalinga reabilitacija, gautų ją pirmomis sunkios ligos ar traumos dienomis. Daugiaprofiliniuose stacionaruose lovadienio kainoje atskira eilute išskirti reabilitacijos paslaugų kainą. Ji turi sudaryti 3–4 proc. lovadienio kainos. Tai užtikrintų pirmojo reabilitacijos etapo vykdymą, nes šis etapas iki šiol nėra atskirai finansuojamas. Siekti, kad visi ligoniai, kuriems reikalingas antrasis reabilitacijos etapas, būtų siunčiami į reabilitacijos ligonines ir sanatorijų ar poliklinikų reabilitacijos skyrius.
Vykdant medicininę reabilitaciją, būtina tobulinti ligonių funkcinės būklės vertinimo metodikas, diegti naujas reabilitacijos technologijas. Svarbu skatinti techninių reabilitacijos priemonių gamybą.
Naujas požiūris į reabilitaciją – tai supratimas, kad reabilitacija yra veiklos sritis, kur būtinos profesinės (gydytojai, ergoterapeutai, kineziterapeutai, socialiniai darbuotojai ir kt.), darbo reabilitacijos specialistų komandoje, institucijų veiklos, darbo su ligoniu ir jošeimos nariais žinios [16].
Pagrindiniai reabilitacijos principai
turi būti taikoma visiems, kuriemsjos reikia;
pradedama pirmomis sunkios ligos ar traumos dienomis; vykdo reabilitacijos specialistų komanda;
maksimaliai artinama prie gyvenamosios vietos;
kompleksiškumas (profesinė, medicininė, aplinkos pritaikymas ir t.t.); individualumas;
šeimos narių įtraukimas; neįgalių žmonių dalyvavimas; grįžtamojo ryšio užtikrinimas;
ekonominio efektyvumo vertinimas[17].
Reabilitacija pradedama, kai žmogus tik suserga. Sergantysis informuojamas apie reabilitacijos priemones, jis ir jo artimieji turi būti šio proceso dalyviai. Reabilitacijos priemonės naudojamos nepertraukiamai, kompleksiškai, koordinuojamos išlaikant reabilitacijos grandžių tęstinumą. Reabilitacija vykdoma prisilaikant biologinio grįžtamojo ryšio principo ir individualizuojama. Jei yra galimybė, vykdoma neizoliuojant ligonio nuo kolektyvo, įtraukiant visuomenines organizacijas, bendruomenę. Nuolat vertinamas reabilitacijos efektyvumas, taip pat atliekama neįgalumo ir darbingumo ekspertizė [20].
Reabilitacijos specialistų komanda gydytojas; kineziterapeutas; slaugytoja; ligonis; šeimos narys, likimo draugas; psichologas; ergoterapeutas, socialinis darbuotojas, artozių specialistas, gydytojai konsultantai [14].
Visi reabilitacijos komandos specialistai vertina ligoniui iškilusias problemas, sudaro individualų reabilitacijos priemonių planą bei numato priemones jam įgyvendinti. Ūminiu bei poūmiu ligos ar traumos laikotarpiu jie renkasi ne rečiau kaip kartą per savaitę, aptaria iškilusias problemas, supažindina su jomis ir jų pašalinimo galimybėmis ligonį, jo šeimos narius, kurie taip pat tampa reabilitacijos specialistų komandos nariais. Į reabilitacijos specialistų komandos darbą reikėtų įtraukti ir panašaus likimo žmones, kuriems reabilitacijos programa buvo efektyvi, kad jie savo pavyzdžiu paskatintų reabilituojamąjį siekti panašių tikslų [15].
Reabilitacijos laikotarpiu labai svarbus ir mitybos specialisto (dietologo ar dietisto) vaidmuo. Kadangi po sunkios ligos ar operacijos pacientai dažnai būna netekę svorio, pablogėjęs jų apetitas, sumažėjęs suvalgomo maisto kiekis, atsiradę funkciniai kramtymo ar rijimo sutrikimai, būtina mitybos korekcija.
Ligos, apsigimimai ar traumos gali sutrikdyti žmogaus biosocialines funkcijas: susilpnėja jų savitvarka, jiems sunkiau orientuotis aplinkoje, laike, savyje; priimti ir perduoti informaciją; nepriklausomai egzistuoti ir tenkinti fiziologinius poreikius, apsitarnauti save; judėti aplinkoje; gyventi įprastą gyvenimą; tenkinti savo profesinius, kultūrinius, religinius ir kitus poreikius; dalyvauti visuomenės gyvenime, bendrauti su aplinkiniais; išlaikyti socialinį, ekonominį aktyvumą ir savarankiškumą; dirbti ir (ar) užsiimti prasminga veikla [3].
Reabilitacijos efektyvumo vertinimas bei ekonominė nauda: reabilitacijos efektyvumas vertinimas pagal: gyvenimo pilnavertiškumo didėjimą; fizinio aktyvumo didėjimą; ligos paūmėjimo
mažėjimą; pakartotinių hospitalizacijų mažėjimą; neįgalumo rodiklių dinamiką; antro neįgalumo išvengimą; padidėjusia žmogaus gyvenimo vidutinė trukmę, mirštamumo mažėjimą.
Reabilitacijos ekonominė nauda: išvengiama sunkių komplikacijų; sutrumpėja ligonių gulėjimo laikas stacionare; didėja sunkių ligonių savarankiškumas, jų gyvenimo pilnavertiškumas; ligoniai rečiau stacionarizuojami pakartotinai; pagerėja psichologinis klimatas šeimoje; mažėja vartojamų vaistų kiekis; didesnė dalis ligonių grįžta į profesinę veiklą; mažėja ištisas slaugos laikas [15].
Reabilitacijos paslaugų teikimas pagal lygius:
III reabilitacijos paslaugų lygis teikiamas Vilniaus, Kauno reabilitacijos centruose, Palangos reabilitacijos ligoninėje;
II reabilitacijos lygis ‒ stacionaro centruose, sanatorijose;
I reabilitacijos lygis – skyriai poliklinikose, sanatorijose (lengvesniems, stabilesniems ligoniams) [13].
Medicininės reabilitacijos etapai:
1. Pirmasis etapas. Medicininės reabilitacijos paslaugos teikiamos ambulatorinio arba stacionarinio gydymo metu.
2. Antrasis etapas. Specializuotos stacionarinės reabilitacijos paslaugos. 3.Trečiasis etapas. Ambulatorinės reabilitacijos paslaugos.
4. Pakartotinė, palaikomoji reabilitacija ir palaikomoji reabilitacija namuose [13].
Reabilitacijos etapų tikslai, uždaviniai bei privalumai:
Stacionarinio etapo tikslas ‒ ligonio būklės stabilizavimas, imobilizacijos sąlygotų komplikacijų prevencija. Uždaviniai: ligonio funkcinės būklės įvertinimas, psichologinės reakcijos į ligą koregavimas, medicininių reabilitacijos priemonių taikymas, socialinių problemų sprendimas, indikacijų ir kontraindikacijų ambulatorinei, sanatorinei reabilitacijai bei namų sąlygomis nustatymas [16].
Stacionare ligoniai turi būti reabilituojami, kuomet: reikia dažnų gydomųjų procedūrų; ligonio mobilumas, komunikabilumas ribotas, negali kasdien atvykti į polikliniką; reikia specialių reabilitacijos įrengimų; būtina nuolatinė ligonio būklės kontrolė stacionare; reikalingi specialūs darbo terapijos įrengimai. Šios reabilitacijos privalumai: užtikrinama ligonio stebėsena, naudojamos sudėtingos reabilitacijos technologijos, skiriamas dietinis maitinimas, režimas, panaudojami kurortiniai gamtiniai veiksniai [14].
