LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Endokrinologijos klinika
Aksana Platūkienė
Rezistencijos insulinui dažnio, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, ir jos ryšio su
širdies ir kraujagyslių ligomis tyrimas
MAGISTRO DIPLOMINIS DARBAS
(Medicina)
Mokslinis vadovas:
doc. Džilda Veličkienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA...3
PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS, ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...5
2. SANTRUMPOS...6
SĄVOKOS...7
3. ĮVADAS...8
4. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...10
5. LITERATŪROS APŽVALGA...11
5.1 Kodėl vystosi rezistencija insulinui?...11
5.2 Rezistencijos insulinui nustatymas...12
5.3 Rezistencijos insulinui ryšys su diabeto komplikacijomis...13
5.4 Rezistencijos insulinui ryšys su širdies ir kraujagyslių ligomis...13
5.5 Rezistencija insulinui ir metabolinis sindromas...14
6. TYRIMO METODIKA...16 7. REZULTATAI...17 8. REZULTATŲ APTARIMAS...23 9. IŠVADOS...25 10. LITERATŪROS SĄRAŠAS...26 11. PRIEDAI...29
3
1. SANTRAUKA
A. Platūkienės magistro diplominis darbas „Rezistencijos insulinui dažnio, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, ir jos ryšio su širdies ir kraujagyslių ligomis tyrimas“.
Tikslas: nustatyti rezistencijos insulinui dažnį, asmenims sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, bei ryšį tarp rezistencijos insulinui ir širdies kraujagyslių ligų.
Uždaviniai:
1. Nustatyti rezistencijos insulinui dažnį, asmenims, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu; 2. Palyginti gliukozės šalinimo greitį tiriamųjų grupėse pagal amžių, lytį, širdies kraujagyslių
ligas, lėtines diabeto komplikacijas;
3. Nustatyti ryšį tarp gliukozės šalinimo greičio ir ligos trukmės, antropometrinių rodiklių, gydymui skiriamos insulino dozės, lipidų ir širdies kraujagyslių ligų;
4. Nustatyti kokiam gliukozės šalinimo greičiui esant, dažniau vystosi lėtinės diabeto komplikacijos;
5. Nustatyti veiksnius turinčius didžiausią įtaką širdies ir kraujagyslių ligų vystymuisi sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu.
Metodai: Tyrimas tarptautinio tyrimo „Litdiane“ dalis. Jame dalyvavo 200 sergančiųjų 1 tipo CD, vyresnių nei 18 metų. Tyrimui gautas Lietuvos bioetikos leidimas nr.LitDiane 01 versija 2, 2013-11-07. Duomenys rinkti remiantis apklausa, informacija iš medicininės dokumentacijos. Rezistencija insulinui vertinta pagal gliukozės šalinimo greičio formulę: eGDR=24.31-12.22(LKS)-3.29(AH)-0.57(HbA1c%). Gliukozės šalinimo greitis skirstytas į tertilius. Daugianarės logistinės regresijos metodas taikytas siekiant išsiaiškinti, kas turi didžiausią įtaką širdies ir kraujagyslių ligų atsiradimui, sergantiems 1 tipo CD. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
Rezultatai: GŠG parodantis rezistenciją insulinui yra <6,4 mg/kg/min. GŠG esant <6,4 mg/kg/min nustatyta dažnesnės CD komplikacijos. GŠG statistiškai patikimai mažesnis esant lėtinėms CD komplikacijoms (p<0,001) ir sergančiųjų širdies kraujagyslių ligomis grupėje (5,5±2,4 mg/kg/min, p<0,001). Didžiausią įtaką širdies kraujagyslių ligų išsivystymui, sergančiųjų 1 tipo CD grupėje, turi GŠG (p=0,004).
Išvados: GŠG esant <6,4 mg/kg/min, dažniau vystosi visos diabetinės komplikacijos, RI nustatyta 33,5 % sergančių 1 tipo CD. Esant ilgsnei ligos trukmei, didesniam KMI, HbA1c,
4
insulino dozei – GŠG mažesnis. Didžiausią įtaką širdies ir kraujagyslių ligų vystymuisi, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, turi GŠG.
5
SUMMARY
Insulin resistance in diabetes mellitus type 1, and its association with cardiovascular disease. By Aksana Platūkienė.
The aim of the study is to determine frequency of insulin resistance, in individuals with type 1 diabetes mellitus and the link between insulin resistance and cardiovascular disease.
The task of the research is to determine the frequency of insulin resistance among people with diabetes mellitus type 1. To determine association between eGDR and age, sex, cardiovascular disease, chronic complications of diabetes. To determine association between insulin resistance and duration of disease, body mass index, chronic complications of diabetes mellitus, and the dose of insulin. To determine eGDR cutoff value when chronic complications of diabetes are more frequent. To find the association between insulin resistance and cardiovascular disease among people with diabetes mellitus type 1.
Methodology of the research: The study is a part of an international research “Litdiane”. The study involved 200 people, with type 1 diabetes mellitus, over the age of 18 years. With reference to survey and information from medical records, performed the data analysis. Insulin resistance is associated with eGDR. It was calculated by the following formula eGDR=24.31-12.22(LKS)-3.29(AH)-0.57(HbA1c%). Estimated glucose disposal rate was divided into tertiles. One – way ANOVA were used to contrast means between eGDR groups. To determine the influence of factors multinomial logistic regression method was applied. The data was considered statistically significant at p < 0,05.
Results: Cutoff value of eGDR which shows resistance of insulin is <6,4 mg/kg/min. When eGDR is <6,4 mg/kg/min, diabetic complications were more common. eGDR is statistically significantly lower for patients with chronic complications of diabetes mellitus (p<0,001), and for patients with cardiovascular diseases (5,5 ± 2,4 mg/kg/min (p<0,001)). eGDR has the highest influence on cardiovascular diseases occurrence (p=0.004).
Conclusions: Diabetic complications are more common when eGDR is <6,4 mg/kg/min. Insulin resistance was found for 33,5 % of patients. The resistance of insulin is statistically significantly associated with micro- and macro-vascular complications. Insulin resistance
6
statistically significantly affects progression of cardiovascular disease. Smoking, male gender, HbA1c, duration of disease associated with insulin resistance.
7
PADĖKA
Noriu padėkoti savo magistrinio darbo vadovei gerb. doc. Dž. Veličkienei, kuri visapusiškai rėmė ir padėjo rašant magistrinį darbą.
Taip pat dėkoju gerb. gyd. L. Radzevičienei ir gerb. gyd. E. Prakapienei, kurios leido naudotis tyrimo „Litdiane“ anketomis.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
8
2. SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzija; CD – cukrinis diabetas;
DTL – didelio tankio lipoproteinai; GŠG – gliukozės šalinimo greitis; HbA1c – glikozilintas hemoglobinas; IŠL – išeminė širdies liga;
LKS – liemens – klubų santykis; KMI – kūno masės indeksas; MI – miokardo infarktas;
MTL – mažo tankio lipoproteinai; RI – rezistencija insulinui;
ŠKL – širdies ir kraujagyslių ligos; TG – trigliceridai.
9
SĄVOKOS
Cukrinis diabetas (CD) – tai daugelio veiksnių sukeltas medžiagų apykaitos sutrikimas, kuriam būdingas lėtinis gliukozės kraujyje padidėjimas (hiperglikemija) su riebalų, baltymų ir angliavandenių apykaitos sutrikimu, kuris atsiranda dėl hormono insulino gamybos, jo veikimo sutrikimo ar abiejų šių priežasčių [1].
Diabetinė nefropatija – tai klinikinis sindromas, rodantis distrofinį inkstų pakenkimą, kuriam būdinga glomerulų filtracijos barjero pažeidimas [2].
Diabetinė retinopatija – tai tinklainės kraujagyslių pažeidimas, kuris priklauso diabetinei smulkių kraujagyslių ligai [2].
Diabetinė polineuropatija – diabeto sukeltas klinikinis ar subklinikinis įvairaus sunkumo nervų pažeidimas [2].
Hiperinsulineminio – euglikeminio klampo metodas – metodas, kuriuo galima labai tiksliai išmatuoti fiziologinį β ląstelių jautrumą gliukozei ir audinių jautrumą insulinui, taip nustatant rezistencijos insulinui buvimą arba ne [3].
Insulinas – tai žmogaus baltyminis anabolinis hormonas, dalyvaujantis angliavandenių, baltymų, nukleininių rūgščių, riebalų apykaitoje [2].
Metabolinis sindromas – tai žmogaus organizme atsirandanti visuma patologinių pakitimų, didinančių širdies kraujagyslių ligų ir 2 tipo CD išsivystymo riziką [2].
Rezistencija insulinui – tai organizmo būklė, kai yra sumažėjęs skeleto raumenų ir kepenų ląstelių jautrumas insulinui [2].
10
3. ĮVADAS
Cukrinis diabetas yra vienas iš labiausiai paplitusių lėtinių endokrininių – metabolinių ligų [2]. Tai daugelio veiksnių sukeltas medžiagų apykaitos sutrikimas, kuriam būdingas lėtinis gliukozės kraujyje padidėjimas (hiperglikemija) su riebalų, baltymų ir angliavandenių apykaitos sutrikimu, kuris atsiranda dėl hormono insulino gamybos, jo veikimo sutrikimo ar abiejų šių priežasčių [1]. 1 tipo CD pasireiškia, kuomet autoimuninis procesas difuziškai pažeidžia kasos Langerhanso salelių β ląsteles ir kasa visai nebegamina insulino [2].
Visame pasaulyje sergamumas 1 tipo cukriniu diabetu didėja 3-5 proc. per metus, skirtingai įvairiuose pasaulio regionuose ir šalyse, tame tarpe ir Lietuvoje [4].
RI tai yra būklė, kuomet ląstelės nebereaguoja į insuliną. Manoma, kad RI vystytis skatina nutukimas, hiperinsulinemija, senėjimas ir kitos priežastys. Nors įprastai RI siejama su 2 tipo CD, tačiau taip pat aprašoma ir RI sergantiesiems 1 tipo CD. [5] Yra išsikiriamos kelios 1 tipo CD rezistencijos insulinui hipotezės, tai – „Dvigubo diabeto“, „Įsibėgėjimo“, „Derlingo lauko“ teorijos [6].
Tyrimų, atliktų šia tema, vis dar nėra daug. Labiausiai tikėtina šios srities tyrimų stokos priežastis yra sunkumai, su kuriais susiduriama norint įvertinti rezistenciją insulinui tam tikrose populiacijose. Pavyzdžiui, metabolinis sindromas, kuris pripažįstamas RI išraiška bendrojoje populiacijoje, yra netinkamas įrankis sergantiems 1 tipo CD, nes vienas iš jo komponentų yra hiperglikemija, kuri sergant CD būna visiems. Hiperinsulineminio – euglikeminio klampo metodas yra auksinis standartas rezistencijos insulinui diagnostikoje [3]. Tačiau šis metodas yra pakankamai brangus ir sudėtingai atliekamas, tad yra sukurta matematinė formulė, kuri tiksliausiai atitinka duomenis, gaunamus atliekant skaičiavimus hiperinsulineminiu – euglikeminiu klampu. Tai gliukozės šalinimo greičio formulė, kuri susideda iš liemens klubų santykio, arterinės hipertenzijos buvimo bei glikozilinto hemoglobino dydžio [7].
RI siejama su dažnesnėmis ir greičiau pasireiškiančiomis diabetinėmis komplikacijomis bei širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymu. Ilgėjant sergančiųjų gyvenimo trukmei, plintant sėsliam gyvenimo būdui, netinkamai mitybai vis daugiau asmenų sergančių 1 tipo CD tampa nutukę ir jų gydymui reikia vis didesnių insulino dozių. Iškyla klausimas kaip dažnai RI vystosi sergantiems 1 tipo CD, kokios vystymosi priežastys ir kaip labai ši prisidėjusi būklė įtakoja mikro
11
ir makrovaskulinių komplikacijų vystymąsi. Todėl 1 tipo CD rezistencijos insulinui klausimas tampa vis aktualesnis.
Darbo tikslas nustatyti rezistencijos insulinui dažnį, asmenims sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, bei ryšį tarp rezistencijos insulinui ir širdies kraujagyslių ligų.
12
4. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: nustatyti rezistencijos insulinui dažnį, asmenims sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, bei ryšį tarp rezistencijos insulinui ir širdies kraujagyslių ligų.
Uždaviniai:
1. Nustatyti rezistencijos insulinui dažnį, asmenims, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu; 2. Palyginti gliukozės šalinimo greitį tiriamųjų grupėse pagal amžių, lytį, širdies kraujagyslių
ligas, lėtines diabeto komplikacijas;
3. Nustatyti ryšį tarp gliukozės šalinimo greičio ir ligos trukmės, antropometrinių rodiklių, gydymui skiriamos insulino dozės, lipidų ir širdies kraujagyslių ligų;
4. Nustatyti kokiam gliukozės šalinimo greičiui esant, dažniau vystosi lėtinės diabeto komplikacijos;
5. Nustatyti veiksnius turinčius didžiausią įtaką širdies ir kraujagyslių ligų vystymuisi sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu.
13
5. LITERATŪROS APŽVALGA
Rezistencija insulinui sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu tampa vis aktualesne problema. Pasaulyje ši tema nagrinėti pradėta palyginti neseniai, tačiau jau yra įrodyta rezistencijos insulinui nustatymo svarba. Pastaroji būklė greitina tiek mikrokraujagyslinių tiek makrokraujagyslinių komplikacijų atsiradimą, širdies ir kraujagyslių ligų vystymąsi.
5.1 Kodėl vystosi rezistencija insulinui?
Įprastai, sergantieji 1 tipo CD yra normalaus ar mažesnio kūno svorio, tačiau pastaraisiais metais vis labiau atkreipiamas dėmesys į tai, jog sergantys 1 tipo CD taip pat susiduria su antsvorio, nutukimo problema. Rezistencijos insulinui vystymąsis iš dalies nulemiamas didėjančio kūno svorio. Sergantiems CD ši problema ypač aktuali ir yra daugiaveiksnė. Vienas iš veiksnių, dėl kurių didėja kūno svoris, yra sumažėjęs fizinis aktyvumas ir padidėjęs kalorijų suvartojimas, lemiamas šiuolaikinio gyvenimo būdo. PSO Lietuvą priskiria prie šalių, kuriose gyventojų fizinio aktyvumo skatinimas nėra laikomas prioritetine sritimi. [8] Fizinis aktyvumas yra svarbus tuo, jog egzogeninio insulino poreikis mažėja, kuomet pacientas treniruojasi, didina fizinį aktyvumą, mažina kūno svorį, ir tuo pačiu mažina rezistenciją insulinui. [2] Didėjant kūno svoriui, didėja egzogeninio insulino poreikis.
Paradoksalu tai, jog siekiant sumažinti mikrokraujagyslinių komplikacijų dažnį, yra svarbi gera glikemijos kontrolė, kurios siekiama intensyvinant gydymą, kuomet kiekvieniems papildomiems angliavandeniams skiriamas papildomas insulinas, o tai gali sukelti ne tik dažnesnes hipoglikemijas, kurios netiesiogiai sąlygoja svorio augimą, bet ir esant pertekliniam insulinui nuo jo gindamasi kiekviena ląstelė skatina RI vystymąsi. 2010 metais, Poznanės universitete, Lenkijoje, buvo atliekamas tyrimas, kurio metu tirti pacientai, sergantys 1 tipo CD ir gydyti intensyvia insulino terapija. Ieškota ryšio tarp insulino terapijos, rezistencijos insulinui bei mikrokraujagyslinių komplikacijų išsivystymo. Nustatyta, jog yra nepriklausomas ryšys tarp diabetinės mikroangiopatijos vystymosi ir rezistencijos insulinui, pacientų, gydytų intensyvia insulino terpija grupėje [9]. Be to, 2015 metais, Rumunijoje atliktas tyrimas, tik patvirtina tai, jog RI neatsiejamai susijusi su kiekviena diabetine komplikacija [10].
14
Dar viena teorija aiškinanti RI vystymąsi sergantiems 1 tipo CD yra tokia, kad sveikiems asmenims ir sergantiems 2 tipo CD didžiausia insulino koncentracija yra portinėje venoje. Sergantiems 1 tipo CD portinėje sistemoje insulino nėra visai. Periferinė insulinemija dėl insulino portinėje sistemoje nebuvimo skatina rezistencijos insulinui vystymąsi. Hiperinsulinemija ir RI skatina apetitą ir svorio augimą, o didesnis svoris susijęs su RI, tad nėra aišku, kas labiau įtakoja nutukimo atsiradimą [11].
5.2 Rezistencijos insulinui nustatymas
Hiperinsulineminio – euglikeminio klampo metodas yra auksinis standartas rezistencijos insulinui diagnostikoje. [3] Euglikeminis klampas yra naudojamas klinikiniuose, laboratoriniuose tyrimuose siekiant išmatuoti insulino poveikį šalinant gliukozę [12]. Tačiau šis metodas yra brangus ir sudėtingai atliekamas, tad yra sukurta matematinė formulė, kuri tiksliausiai atitinka duomenis, gaunamus atliekant skaičiavimus hiperinsulineminiu – euglikeminiu klampu. Tai gliukozės šalinimo greičio formulė, kuri susideda iš liemens – klubų santykio, arterinės hipertenzijos buvimo, glikozilinto hemoglobino rodiklio. Įdomu tai, jog apskaičiuojant gliukozės šalinimo greitį nėra atskaitos taško, vieno pasirinkto skaičiaus, parodančio, jog tai jau yra RI. GŠG yra skirtingas, skirtingose populiacijose, etininėse grupėse. 2014 metais, Brazilijoje, atlikto tyrimo metu aiškintasi gliukozės šalinimo greičio bei rezistencijos insulinui koreliacija. Rasta teigiama koreliacija, kuri patvirtina, jog siekiant nustatyti rezistentiškumą insulinui, galima remtis gliukozės šalinimo greičio formule [13]. 2011 metais, Australijoje, atlikto tyrimo metu nustatyta, jog GŠG koreliuoja su mikrokraujagyslinių komplikacijų pasireiškimo dažniu [14]. Žinant, jog mažėjantis GŠG rodo lėtinių CD komplikacijų vystymąsi, galima taikyti profilaktines priemones, siekiant sulėtinti ligos progresavimą. 2012 metais, Jungtinėse Amerikos Valstijose atliktas tyrimas, kuriame dalyvavo skirtingų etninių kultūrų pacientai (baltaodžiai, juodaodžiai bei ispanai), sergantys 1 tipo cukriniu diabetu. Nustatyta, jog GŠG statistiškai patikimai skyrėsi tarp šių grupių [15]. Taip pat, 2010 metais, Čikagoje, atliktas tyrimas, kurio metu tyrinėtas ryšys tarp GŠG bei rasinių/etninių skirtumų. Mažesnis GŠG susijęs su vyresniu amžiumi, nebaltųjų rase, akantoze bei mažesniu MTL [16]. GŠG skiriasi skirtingose populiacijose. 2013 metais atlikto tyrimo metu, nustatyta, jog etniškumas susijęs su gliukozės šalinimo greičiu: juodaodžių reikšmingai mažesnis (5,66 ± 2,34) nei Ispanių (6,70 ± 2,29) ir baltaodžių (7,20 ± 2,03) (p<0,001). Taip pat, Pitsburge
15
atlikto tyrimo duomenis, parodo, jog gliukozės šalinimo greičiui esant mažiau nei 6,22 mg/kg/min yra didžiausia tikimybė išsivystyti lėtinėms diabeto komplikacijoms, bei kardiovaskulinei patologijai [17].
5.3 Rezistencijos insulinui ryšys su diabeto komplikacijomis
Rezistencija insulinui yra dažna sergantiesiems 1 tipo CD ir turi ryšį su mikrovaskulinėmis komplikacijomis. Kuo didesnis rezistentiškumas, tuo mažesnis GŠG.
Yra žinoma, kad lėtinių diabeto komplikacijų vystymąsi skatina įvairūs papildomi veiksniai, tokie kaip hiperglikemija, labili eiga, rūkymas, dislipidemija, padidėjęs KMI, AH, metabolinis sindromas. 2009 metais atlikto tyrimo metu, nustatyta, jog metabolinis sindromas yra rizikos veiksnys vystytis kardiovaskulinei patologijai, bei lėtinėms diabeto komplikacijoms [18]. Sergant cukriniu diabetu, pažeidžiami ir inkstai. Diabetinė nefropatija gali būti nepastebima kol inkstų funkcija nėra labai sutrikusi. Pagrindiniai veiksniai vystytis diabetinei nefropatijai yra hiperglikemija, AH bei genetinė predispozicija. Svarbią reikšmę diabetinės nefropatijos vystymuisi turi dislipidemija, rūkymas, gausus baltymo vartojimas maiste, cukrinio diabeto sirgimo trukmė, etniškumas. [2] Mikroalbuminurija – pirmasis požymis rodantis trinkančią inkstų funkciją. Labai svarbu anksti diagnozuoti beprasidedančią diabetinę nefropatiją, siekiant atitolinti inkstų funkcijos nepakankamumo išsivystymą bei su tuo susijusias komplikacijas. Manoma, jog RI yra susijusi ir skatina mikroalbuminurijos bei diabetinės nefropatijos išsivystymą. 2012 metais, Kroatijoje, tyrinėtas gliukozės šalinimo greičio ryšys su inkstų funkcija, pacientams sergantiems 1 tipo CD. Nustatyta, jog sumažėjęs GŠG turi neigiamą įtaką inkstų funkcijai [8].
5.4 Rezistencijos insulinui ryšys su širdies ir kraujagyslių ligomis
Tiek 1 tipo, tiek 2 tipo CD kelis kartus padidina riziką sirgti širdies ir kraujagyslių ligomis. Lietuvoje ir pasaulyje, mirštamumas dėl kardiovaskulinių įvykių užima pirmą vietą, tad labai svarbu skirti ypatingą dėmesį šiai problemai.
Sergant cukriniu diabetu, dėl hiperglikemijos ir RI greitėja aterosklerozinių plokštelių formavimąsis, slopinama fibrinolizė ir tai lemia greitesnę arterijų trombozę [19]. Vystantis
16
insulino rezistencijai didėja hiperinsulinemija, ko pasekoje sutrinka kraujagyslių endotelio funkcija, dėl to subendoteliniame tarpe kaupiasi aterogeniniai lipoproteinai [2]. Pacientams, sergantiems 1 tipo CD, vainikinių arterijų kalcifikacijos balas yra didesnis, nei nesergantiems. Vainikinių arterijų kalcifikacija koreliuoja su kardiovaskulinės ligos išsivystymu. RI didina šios ligos vystymąsi ir paplitimą nuo 12 iki 42% sergančių 1 tipo CD grupėje [20]. 2010 metais, Brazilijoje, atlikto tyrimo metu išsiaiškinta, jog pacientų, kuriems diagnozuota vainikinių arterijų kalcifikacija, gliukozės šalinimo greitis mažesnis tai reiškia, jog RI didesnė, nei tų, kuriems ji nenustatyta. Pacientų, sergančiųjų 1 tipo CD, rezistentiškumas insulinui yra vienas iš svarbiausių rizikos veiksnių subklinikinės aterosklerozės pasireiškime [20]. 2002 metais, Pitsburge, atlikto tyrimo metu nustatyta, jog mažesnis gliukozės šalinimo greitis bei EKG fiksuojami išemijos požymiai didina mirties dėl širdies ir kraujagyslių ligų riziką [21].
Arterinė hipertenzija ir CD yra dvi dažnos ligos, kurios dažnai egzistuoja kartu. Pacientams, sergantiems diabetu, daug dažniau pasireiškia AH, nei nesergantiems [22]. Atlikta nemažai tyrimų, įrodančių, jog CD skatina širdies ir kraujagyslių ligų vystymąsi, o arterinės hipertenzijos buvimas tik padidina sergamumą ir mirtingumą dėl kardiovaskulinės patologijos. Sistolinio kraujospūdžio padidėjimas 20 mmHg, o diastolinio 10 mmHg, padvigubina kardiovaskulinių įvykių riziką, o pati AH laikoma nepriklausomu rizikos veiksniu vystantis lėtinėms diabeto komplikacijoms. Sergančiųjų CD grupėje, arterinės hipertenzijos atsiradimas susijęs su RI. Remiantis 2010 metais Ispanijoje atliktu tyrimu, kuris atliktas sergančiųjų 1 tipo CD grupėje, arterinės hipertenzijos paplitimas susijęs su vyriška lytimi, mikrokraujagyslinėmis komplikacijomis, antsvoriu ar nutukimu, vyresniu amžiumi bei ilgesne ligos trukme. Arterinės hipertenzijos dažnis didėja kartu su inkstų funkcijos nepakankamumo laipsniu, bei yra atvirkščiai proporcingas insulino jautrumui [23].
5.5 Rezistencija insulinui ir metabolinis sindromas
Aktyvus diabeto gydymas yra susijęs su dažnesniu metabolinio sindromo pasireiškimu, tačiau pagerėjusios glikemijos kontrolės nauda nusveria metabolinio sindromo atsiradimo riziką. [5] Metabolinis sindromas dažniausiai siejamas su 2 tipo cukriniu diabetu, kuomet RI pasireiškia kaip pastarojo komponentas. Įprasta, kad sergantys 1 tipo CD yra normalaus ar mažesnio kūno svorio, tačiau paradoksalu tai, jog kuomet yra taikoma intensyvi insulino terapijos schema, gali
17
pasireikšti šalutinis poveikis, kuris sukelia dažnesnes hipoglikemijas bei didina svorio augimą. Maždaug 50 % pacientų yra nutukę ar turi antsvorio, ir nuo 8 iki 40 % pacientų atitinka metabolinio sindromo kriterijus. [24] Šiuo atveju, lėtinių diabeto komplikacijų bei širdies ir kraujagyslių ligų pasireiškimą įtakoja keli veiksniai – dislipidemija, padidėjęs KMI bei rezistencijos insulinui išsivystymas. 2011 metais, Brazilijoje, atliktas tyrimas, kurio tikslas buvo išsiaiškinti ryšį tarp metabolinio sindromo ir rezistencijos insulinui, sergančiųjų 1 tipo CD grupėje. Nustatyta, jog moterims, sergančioms 1 tipo CD ir metaboliniu sindromu, gliukozės šalinimo greitis statistiškai patikimai buvo mažesnis, nei toms, kurios neserga metaboliniu sindromu [25]. Taip pat, 2009 metais, Barselonoje, atliktas tyrimas patvirtina, jog RI ir metabolinis sindromas yra dažna problema, tarp sergančiųjų 1 tipo CD ir turi neigiamą poveikį vystantis mikrokraujagyslinėms komplikacijoms [26].
18
6. TYRIMO METODIKA
Tyrimas yra tarptautinio tyrimo „Interdiane“ dalis. Tyrimo vykdymui gautas Lietuvos bioetikos komiteto leidimas, protokolo Nr. LitDiane – 01 versija 2, 2013-11-07. Tyrime dalyvavo 200 asmenų sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu, vyresnių nei 18 metų. Tyrimo duomenys surinkti iš tiriamųjų apklausos (anketa pridedama prieduose) ir informacijos, gautos iš medicininės dokumentacijos. Gliukozės šalinimo greitis apskaičiuotas pagal formulę: eGDR=24.31-12.22(LKS)-3.29(AH)-0.57(HbA1c%). Atlikta duomenų analizė naudojantis SPSS (angl. Statistical Package for the Social Sciences) 20.0 programiniu statistinės analizės paketu. Kiekybinių dydžių reikšmės pateiktos kaip vidurkis ± standartinis nuokrypis (m ± SD). Lyginant vidurkius tarp dviejų nepriklausomų imčių, kai duomenys buvo pasiskirstę pagal normalųjį skirstinį, taikytas Stjudento t testas nepriklausomoms imtims. Neparametriniams kintamiesiems, kurių reikšmės pateiktos kaip n (proc.) medianos (min-min), lyginti naudotas chi kvadrato (χ2)
kriterijus, mažoms imtims – tikslusis Fisher testas. Kiekybiniam kintamųjų ryšiui vertinti naudotas Pearsono ir Spearmano koreliacijos koeficientai (r). Veiksnių įtakai nustatyti taikytas daugianarės logistinės regresijos metodas. Apskaičiuoti galimybių santykiai (OR) ir jų 95 % pasikliautinieji intervalai. Gliukozės šalinimo greitis suskirstytas į tertilius. Tertilių skirtumo hipotezė vertinta neparametrinės dispersinės analizės metodu (ANOVA). Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kuomet p reikšmė < 0,05.
19
7. REZULTATAI
Tyrime dalyvavo 200 pacientų, sergančių 1 tipo CD, kurių pagrindinės charaktristikos pateiktos – lentelėje nr.1.
Lentelė nr. 1. Demografiniai, antropometriniai ir klinikiniai duomenys, bei mikro- ir makrokraujagyslinės komplikacijos tirtoje grupėje.
Duomenys Pacientai
Pacientų skaičius (n) 200
Amžius (metais) (m ± SD) 39,9 ± 12,1
Lytis (vyrai/moterys) (%) 42/58
Ligos trukmė (metais) (m ± SD) 16,4 ± 10,8 Liemens – klubų santykis (m ± SD) 0,88 ± 0,11
KMI (kg/m2) (m ± SD) 24,4 ± 4,1
KMI >25 kg/m2 n (%) 127 (63,5)
HbA1c (%) (m ± SD) 8,9 ± 2,0
Bendras cholesterolis (mmol/l) (m ± SD) 5,3 ± 1,3 Bendras cholesterolis >5,2 mmol/l n (%) 97 (48,5)
MTL (mmol/l) (m ± SD) 3,04 ± 1,07
DTL (mmol/l) (m ± SD) 1,56 ± 0,66
Trigliceridai (mmol/l) (m ± SD) 1,34 ± 1,04 Tyrimo vykdymo metu skiriama insulino dozė (VV/d) (m ±
SD)
52,9 ± 19,7
Insulino kiekis kilogramui (VV/kg/d) (m ± SD) 0,77 ± 0,24 Gliukozės šalinimo greitis (mg/kg/min) (m ± SD) 7,8 ± 2,5 Diabetinė retinopatija n (%) 117 (58,5) Diabetinė nefropatija n (%) 71 (35,5)
Mikroalbuminurija n (%) 68 (34,0)
Diabetinė polineuropatija n (%) 135 (67,5) Autonominė neuropatija n (%) 40 (20,0)
20
Arterinė hipertenzija n (%) 73 (36,5) Širdies ir kraujagyslių ligos n (%) 23 (11,5)
Miokardo infarktas n (%) 3 (1,5)
Išeminė širdies liga n (%) 13 (6,5) Periferinė kraujagyslių liga n (%) 17 (8,5) Išeminė tranzitorinė ataka n (%) 3 (1,5)
Insultas n (%) 3 (1,5)
Rūkymas n (%) 88 (44)
Nustatyta, kad gliukozės šalinimo greitis statistiškai patikimai mažesnis t.y. RI didesnė vyresniems nei 50 metų, vyrams, rūkantiems, esant blogai CD kontrolei, diagnozuotoms širdies ir kraujagyslių ligoms įskaitant arterinę hipertenziją bei esant lėtinėms diabeto komplikacijoms ir esant trumpesnei ligos trukmei (lentelė nr. 2).
Lentelė nr. 2 Kintamųjų sąsaja su gliukozės šalinimo greičiu.
Duomenys (%, n) Gliukozės šalinimo greitis
p reikšmė Amžius <50 metų 87,5 (175) 8,0 ± 2,5 p = 0,001
>50metų 12,5 (25) 6,2 ± 2,8
Ligos trukmė <10 metų 65,5 (139) 7,3 ± 2,6 p < 0,001 >10 metų 34,5 (61) 8,7 ± 2,3 Rūkymas Taip 44 (88) 7,3 ± 2,5 p = 0,011 Ne 56 (112) 8,2 ± 2,6 Lytis Vyrai 42 (42) 6,4 ± 2,4 p < 0,001 Moterys 58 (58) 8,7 ± 2,2 HbA1c <7,0 15,5 (31) 9,2 ± 2,2 p < 0,001 >7,0 84,5 (169) 7,5 ± 2,5 Širdies ir kraujagyslių ligos Taip 11,5 (23) 5,5 ± 2,4 p < 0,001 Ne 88,5 (117) 8,0 ± 2,4 Serga arterine hipertenzija Taip 36,5 (73) 5,0 ± 1,4 p < 0,001 Ne 63,5 (127) 9,3 ± 1,6
Diabetinė retinopatija Taip 58,5 (117) 7,1 ± 2,5 p < 0,001 Ne 41,5 (83) 8,7 ± 2,3 Diabetinė polineuropatija Taip 67,5 (135) 7,0 ± 2,5 p < 0,001 Ne 32,5 (65) 9,2 ± 2,0 Mikroalbuminurija Taip 34 (68) 6,6 ± 2,3 p < 0,001 Ne 66 (132) 8,3 ± 2,5
21
Diabetinė nefropatija Taip 35,5 (71) 6,4 ± 2,3 p < 0,001 Ne 64,5 (129) 8,5 ± 2,4
Autonominė neuropatija Taip 20 (40) 6,2 ± 2,3 p < 0,001 Ne 80 (160) 8,1 ± 2,5
Nustatyta reikšminga tiesinė koreliacija tarp gliukozės šalinimo greičio ir DTL bei vidutinio stiprumo atvirkštinės koreliacijos tarp GŠG ir skiriamos insulino dozės, HbA1C, liemens
– klubų santykio, ligos trukmės, MTL, TG (lentelė nr. 3).
Lentelė nr. 3 Pirsono linijinė koreliacija tarp gliukozės šalinimo greičio ir kitų kintamųjų.
Duomenys r reikšmė p reikšmė
Tyrimo metu skiriama insulino dozė r = -0,402 p < 0,001 Insulino kiekis kilogramui r = -0,193 p = 0,006
HbA1c r = -0,418 p < 0,001
Ligos trukmė r = -0,342 p < 0,001
Liemens – klubų santykis r = -0,393 p < 0,001
KMI r = -0,351 p < 0,001
Bendras cholesterolis r = -0,124 p = 0,08
MTL r = -0,188 p = 0,008
DTL r = 0,246 p < 0,001
TG r = -0,346 p < 0,001
Nustatyta, vidutinė koreliacija tarp KMI ir šiuo metu skiriamos insulino dozės. Ligos trukmė ir insulino dozė turėjo silpną ryšį (lentelė nr. 4)
Lentelė nr. 4 Pirsono linijinė koreliacija tarp tyrimo metu skiriamos insulino dozės ir kitų kintamųjų.
Duomenys r reikšmė p reikšmė
Ligos trukmė r = 0,129 p = 0,07
22
Nustatyta, kad nežiūrint skiriamos didesnės insulino dozės kilogramui, diabeto kontrolė blogesnė remiantis statistiškai reikšminga tiesine silpna koreliacija tarp insulino dozės kilogramui ir HbA1c. Ryšio tarp ligos trukmės, KMI ir insulino dozės kilogramui nenustatyta. Rasta, kad kuo didesnė insulino dozė kilogramui – tuo mažesnis GŠG (lentelė nr.5).
Lentelė nr. 5 Pirsono linijinė koreliacija tarp šiuo metu skiriamos insulino dozės kilogramui ir kitų kintamųjų.
Duomenys r reikšmė p reikšmė
Ligos trukmė r = 0,014 p = 0,846
KMI r = 0 p = 0,997
HbA1c r = 0,198 p = 0,005
Gliukozės šalinimo greitis r = - 0,193 p = 0,006
Nustatyta, kad kuo mažesnis GŠG tuo lėtinės CD komplikacijos tokios kaip diabetinė polineuropatija, diabetinė retinopatija, mikroalbuminurija, diabetinė nefropatija yra dažnesnės (lentelė nr. 6)
Lentelė nr. 6 Spearmano linijinė koreliacija tarp gliukozės šalinimo greičio ir lėtinių diabeto komplikacijų
Kintamieji r reikšmė p reikšmė Diabetinė polineuropatija r = -0,412 p < 0,001 Diabetinė retinopatija r = -0,328 p < 0,001 Mikroalbuminurija r = -0,329 p < 0,001 Diabetinė nefropatija r = -0,391 p < 0,001
Siekiant išsiaiškinti, kokiam gliukozės šalinimo greičiui esant dažniausiai vystosi diabetinės mikrovaskulinės ir makrovaskulinės komplikacijos, bei, kokiam gliukozės šalinimo greičiui esant RI didžiausia, GŠG suskirstytas į tertilius.
23
Mažiausias GŠG t.y. didžiausia RI stebėta vyresniems, ilgiau sergantiems, didesnio kūno svorio ir naudojantiems didesnes insulino dozes asmenims. GŠG esant <6,4 mg/kg/min, dažniau vystėsi visos diabetinės mikrovaskulinės ir makrovaskulinės komplikacijos (lentelė nr. 7).
Lentelė nr. 7 Demografiniai, antropometriniai ir klinikiniai duomenys pagal gliukozės šalinimo greičio tertilius.
Duomenys
Gliukozės šalinimo greitis (mg/kg/min)
*p reikšmė <6,4 (n = 67) (33,5 %) 6,4 – 9,5 (n = 57) (28,5 %) >9,5 (n = 76) (38 %) Amžius (metais) 40,9 ± 13,1 31,7 ± 10,1 32,1 ± 10,7 p < 0,0011,2 Ligos trukmė (metais) 21,8 ± 11,9 14,8 ± 8,1 12,8 ± 9,7 p < 0,0011,2
KMI (km/m2) 26,3 ± 4,8 23,9 ± 3,5 23,3 ± 3,3 p ≤ 0,0041,2 Insulino dozė (VV/d) 62,2 ± 21,2 51,7 ± 16,3 45,8 ± 17,8 p ≤ 0,0061,2 Insulino dozė kilogramui
(VV/kg/d) 0,79 ± 0,2 0,76 ± 0,2 0,69 ± 0,3 p = 0,04
2
HbA1c (%) 9,7 ± 2,4 9,5 ± 1,9 7,8 ± 1,2 p < 0,0012,3 Bendras cholesterolis (mmol/l) 5,5 ± 1,5 5,3 ± 1,3 5,2 ± 1,3 p = 0.384 MTL (mmol/l) 3,3 ± 1,1 3,1 ± 0,9 2,8 ± 1,1 p = 0.059 DTL (mmol/l) 1,4 ± 0,5 1,6 ± 0,6 1,8 ± 0,8 p = 0.0022 TG (mmol/l) 1,9 ± 1,3 1,2 ± 0,5 1 ± 0,9 p < 0,0011,2 Arterinė hipertenzija n (%) 61 (83,6) 12 (16,4) 0 p < 0,001 Rūkymas n (%) 35 (39,8) 27 (30,7) 26 (29,5) p = 0,079 Diabetinė retinopatija n (%) 52 (44,4) 34 (29,1) 31 (26,5) p < 0,001 Mikroalbuminurija n (%) 38 (54,3) 20 (28,6) 12 (17,1) p < 0,001 Diabetinė nefropatija n (%) 39 (54,9) 22 (31) 10 (14,1) p < 0,001 Diabetinė polineuropatija n (%) 60 (44,4) 42 (31,1) 33 (24,5) p < 0,001 Autonominė neuropatija n (%) 26 (65) 8 (20) 6 (15) p < 0,001 Širdies ir kraujagyslių ligos n
(%) 19 (82,6) 0 4 (17,4) p < 0,001
Miokardo infarktas n (%) 3 (100) 0 0 p = 0.049 Išeminė širdies liga n (%) 12 (92,3) 0 1 (7,7) p < 0,001 Periferinė kraujagyslių liga n
(%) 14 (82,4) 0 3 (17,6) p < 0,001
Išeminė tranzitorinė ataka n (%) 3 (100) 0 0 p = 0.049
Insultas n (%) 3 (100) 0 0 p = 0.049
* 1 Patikimas skirtumas tarp 1 ir 2 grupės; 2 Patikimas skirtumas tarp 1 ir 3 grupės; 3 Patikimas skirtumas tarp 2 ir 3 grupės.
24
Lentelė nr. 8 Daugianarė logistinė regresinė analizė – gliukozės šalinimo greičio, rūkymo, dislipidemijos, KMI įtaka širdies ir kraujagyslių ligoms, sergančiųjų 1 tipo CD grupėje.
Kintamieji
Daugianarė logistinė regresija OR (95% CI) p reikšmė Gliukozės šalinimo greitis 1,428 (1,118 – 1,824) p = 0,004 Bendras cholesterolis 0,894 (0,351 – 2,274) p = 0,814 MTL 1,118 (0,382 – 3,267) p = 0,839 DTL 1,620 (0,384 – 6,829) p = 0,511 TG 0,916 (0,481 – 1,744) p = 0,789 KMI 0,908 (0,807 – 1,022) p = 0,110 Rūkymas 0,486 (0,244 – 1,726) p = 0,209
Širdies kraujagyslių ligų vystymuisi RI įvertinta pagal GŠG ir ji buvo svarbesnė sergantiems 1 tipo CD už visuotinai pripažintus širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnius, tokius kaip padidėjęs KMI, dislipidemija, rūkymas (lentelė nr. 8).
25
8. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrime dalyvavo 200 pacientų, sergančių 1 tipo CD, tirtos pacientų grupės amžiaus vidurkis 39,9 ± 12,1, ligos trukmė metais 16,4 ± 10,8, KMI 24,4 ± 4,1 kg/m2. Lyginant su kitu tyrimu, kuriame aiškintąsi RI dažnis, ir GŠG ryšys su lėtinėmis CD komplikacijomis, tiriamųjų populiacija skyrėsi nedaug – amžiaus vidurkis 39,67 ± 13,2, ligos trukmė metais 16,74 ± 12,9, [26]. Mūsų tyrime diabetinė retinopatija pasireiškusi 58,8 % tirtųjų, mikroalbuminurija 34,0 %, diabetinė nefropatija 35,5 %, diabetinė polineuropatija 67,5 %, AH – 36,5 % tirtųjų. Ispanijoje (2009) atlikto tyrimo metu, tirti sergantieji 1 tipo CD, tyrimo metu gauti rodikliai skiriasi, nuo gautųjų mūsų tyrime. Ispanijoje atlikto tyrimo metu diabetinė retinopatija pasireiškė 14,3 %, mikroalbuminurija 5,5 %, diabetinė nefropatija 11 %, AH 25,3 % pacientų [26]. Atliktų tyrimų rodiklių skirtumas gali būti įtakotas skirtingos imties, Ispanijoje atlikto tyrimo imtis ženkliai mažesnė, ją sudarė 91 pacientas sergantis 1 tipo CD.
GŠG naudojamas kaip žymuo leidžiantis nustatyti rezistenciją insulinui. Esant mažesniam gliukozės šalinimo greičiui, RI didesnė. GŠG susijęs su visomis diabeto komplikacijomis [10]. Mūsų atlikto tyrimo metu nustatyta, kad GŠG statistiškai patikimai mažesnis t.y. RI didesnė vyresniems nei 50 metų (6,2 ± 2,8 mg/kg/min, p = 0,001), vyrams (6,4 ± 2,4 mg/kg/min, p < 0,001), rūkantiems (7,3 ± 2,5 mg/kg/min, p = 0,011), esant blogai CD kontrolei (7,5 ± 2,5 mg/kg/min, p < 0,001), diagnozuotoms širdies ir kraujagyslių ligoms (5,5 ± 2,4 mg/kg/min, p < 0,001), esant arterinei hipertenzijai (5,0 ± 1,4 mg/kg/min, p < 0,001) bei lėtinėms diabeto komplikacijoms. Amžiaus, vyriškos lyties, rūkymo įtaka gliukozės šalinimo greičiui ankstesniuose tyrimuose netyrinėta. Ispanijoje, 2010 metais, atlikto tyrimo metu, kuomet nustatyta, jog GŠG mažesnis sergantiesiems arterine hipertenzija (5,2 ± 1,4 mg/kg/min, p < 0,001) [23], o 2011 metais, Australijoje, nustatyta, kad GŠG yra mažesnis esant lėtinėms CD komplikacijoms [14].
Brazilijoje, 2014 metais, atlikto tyrimo metu aiškintasi gliukozės šalinimo greičio bei rezistencijos insulinui koreliacija. Rasta teigiama koreliacija, kuri patvirtina, jog siekiant nustatyti rezistentiškumą insulinui, galima remtis gliukozės šalinimo greičio formule [13]. Panašūs rezultatai gauti ir mūsų atliktame tyrime. Nustatyta vidutinio stiprumo atvirkštinės koreliacijos tarp GŠG ir skiriamos insulino dozės (r = -0,402, p < 0,001), HbA1C (r = -0,418, p < 0,001),
26
Mūsų atliktame tyrime nustatyta, kad nežiūrint skiriamos didesnės insulino dozės kilogramui, diabeto kontrolė blogesnė remiantis statistiškai reikšminga tiesine silpna koreliacija tarp insulino dozės kilogramui ir HbA1c. Ryšio tarp ligos trukmės, KMI ir insulino dozės kilogramui nenustatyta. Rasta, kad kuo didesnė insulino dozė kilogramui – tuo mažesnis GŠG. Tyrimų, kuriuose būtų ieškoma insulino dozės kilogramui ryšio su ligos trukme, KMI, HbA1c, GŠG, sergančiųjų 1 tipo CD grupėje, nėra atlikta.
Mūsų atlikto tyrimo metu nustatyta, kad kuo mažesnis GŠG tuo lėtinės CD komplikacijos tokios kaip diabetinė polineuropatija, diabetinė retinopatija, mikroalbuminurija, diabetinė nefropatija yra dažnesnės. Tokie patys rezultatai gauti ir 2009 metais Ispanijoje atlikto tyrimo metu, kuomet nustatyta, jog GŠG reikšmingai mažesnis pacientams, kuriems yra pasireiškusios lėtinės CD komplikacijos [26].
Yra atlikta keletas tyrimų, įrodančių, jog GŠG, nurodantis rezistencijos insulinui buvimą, bei komplikacijų išsivystymą yra skirtingas įvairiose populiacijose. Mūsų atliktame tyrime, GŠG suskirstytas į tertilius siekiant išsiaiškinti, kuriame tertilyje bus labiausiai išreikštos komplikacijos ir rizikos veiksniai, rezistencijos insulinui atsiradimui, tirtoje pacientų grupėje. Nustatyta, jog gliukozės šalinimo greičiui esant mažiau nei 6,4 mg/kg/min dažniau vystėsi visos diabetinės mikrovaskulinės ir makrovaskulinės komplikacijos. Taip pat, mažiausias GŠG stebėtas vyresniems, ilgiau sergantiems, didesnio kūno svorio ir naudojantiems didesnes insulino dozes asmenims. Mūsų atlikto tyrimo metu gauti skaičiavimai panašūs į Pitsburge atlikto tyrimo duomenis, kurie parodo, jog gliukozės šalinimo greičiui esant mažiau nei 6,22 mg/kg/min yra didžiausia tikimybė išsivystyti lėtinėms diabeto komplikacijoms, bei kardiovaskulinei patologijai [17].
Mūsų atliktame tyrime nustatyta, jog sergančiųjų 1 tipo CD grupėje, didžiausią įtaką išsivysti širdies ir kraujagyslių ligoms turi GŠG. 2003 metais, Pitsburge, atlikto mokslinio tyrimo metu stebėta rezistencijos insulinui įtaka širdies ir kraujagyslių ligų išsivystymui. Kaip ir mūsų tyrime, šio tyrimo rezultatai parodė, jog RI gali pranašauti padidėjusią riziką atsirasti ūmiam koronariniam sindromui [17].
Apibendrinant, mūsų atliktas tyrimas patvirtina, jog RI yra susijusi su antsvoriu ar nutukimu, ligos trukme, skiriama insulino doze ir gali būti atsakinga už blogesnę diabeto kontrolę, dislipidemijos vystymąsi. RI įvertinimas naudojant gliukozės šalinimo greičio formulę nesudėtingas metodas ir gali būti naudojamas kasdieninėje praktikoje kaip rodiklis, leidžiantis
27
įtarti rezistencijos insulinui vystymąsi ir padidėjusią riziką išsivystyti kardiovaskulinei patologijai, lėtinėms mikro- bei makrokraujagyslinėms komplikacijoms.
28
9. IŠVADOS
1. Tirtoje populiacijoje didžiausia rezistencija insulinui nustatyta 33,5 % sergančių 1 tipo CD.
2. Nustatyta, kad gliukozės šalinimo greitis statistiškai patikimai mažesnis t.y. RI didesnė vyresniems nei 50 metų, vyrams, rūkantiems, esant blogai CD kontrolei, diagnozuotoms širdies ir kraujagyslių ligoms įskaitant arterinę hipertenziją bei esant lėtinėms diabeto komplikacijoms ir esant trumpesnei ligos trukmei, didesnio kūno svorio ir naudojantiems didesnes insulino dozes asmenims.
3. Nustatytas ryšys tarp gliukozės šalinimo greičio ir ligos trukmės, kūno masės indekso, glikozilinto hemoglobino ir insulino dozės – kuo ilgesnė ligos trukmė, didesnis kūno masės indeksas, HbA1c, insulino dozė, tuo mažesnis gliukozės šalinimo greitis. 4. Išsiaiškinta, kad gliukozės šalinimo greičiui esant <6,4 mg/kg/min, dažniau vystosi
visos diabetinės mikrovaskulinės ir makrovaskulinės komplikacijos.
5. Nustatyta, kad didžiausią įtaką širdies ir kraujagyslių ligų vystymuisi, sergantiems 1 tipo cukriniu diabetu, turi gliukozės šalinimo greitis.
29
10. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Pasaulinė sveikatos organizacija, 1999.
2. Norkus A., Butnorienė J., Danytė E., Ostrauskas R., Veličkienė Dž., Patrenko V. ir kt. Diabetologija. „Piksma“ 2010. 64-394p.
3. DeFronzo RA, Tobin JD, Andres R. Glucose clamp technique: a method for quantifying insulin secretion and resistance. The American Journal of physiology. 1979 Sep;237(3):E214-23.
4. Ostrauskas R. The prevalence of type 1 diabetes mellitus among 15–34-year-aged Lithuanian inhabitants during 1991–2010. Primary Care Diabetes. 2015 Apr;9(2):105-11. doi: 10.1016/j.pcd.2014.07.009. Epub 2014 Aug 15.
5. Kilpatrick ES., Rigby AS., Atkin SL. Insulin resistance, the metabolic syndrome, and complication risk in type 1 diabetes: "double diabetes" in the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes Care. 2007 Mar;30(3):707-12.
6. Kaul K., Apostolopoulou M., Roden M. Insulin resistence in type 1 diabetes mellitus. Metabolism. Volume 64, Issue 12, December 2015, Pages 1629–1639.
7. Katherine V. Williams, John R. Erbey, dorothy Becker, Silva Arsianian, Trevor J. Orchard. Can Clinical Factors Estimate Insulin Resistance in Type 1 Diabetes? Diabetes, April 2000, vol. 49: 626-632.
8. V. Lemanauskas, J. Armonienė. Fizinis aktyvumas kaip sveikatą sąlygojantis veiksnys: socioedukaciniai aspektai. Gamtamokslinis ugdymas. Šiauliai: Mokslinis metodinis centras "Scientia Educologica". 2011, nr. 1. p. 18-29.
9. Uruska A., Araszkiewicz A., Zozulinska-Ziolkiewicz D., Uruski P., Wieruszc-Wysocka B. Insulin resistance is associated with microangiopathy in type 1 diabetic patients treated with intensive insulin therapy from the onset of disease. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2010; 118(8): 478-484.
10. Pop A., Clenciu D., Anghel M., Radu S., Mota M., Panduru N.M. et al. Insulin resistance is associated with all chronic complications in type 1 diabetes. Journal of Diabetes. 2016 Mar;8(2):220-8.
30
11. Hannah Kanety, Smadar Moshe, Eleazar Shafrirt, Bruno Lunenfeld, and Avraham Karasik. Hyperinsulinemia induces a reversible impairment in insulin receptor function leading to diabetes in the sand rat model of non-insulin-dependent diabetes mellitus. Proc. Nati. Acad. Sci. USA Vol. 91, pp. 1853-1857, March 1994.27.
12. Kim JK. Hyperinsulinemic-euglycemic clamp to assess insulin sensitivity in vivo. Methods Mol Biol. 2009;560:221-38.
13. Teixeira MM, Diniz Mde F, Reis JS, Ferrari TC, de Castro MG, Teixeira BP. et al. Insulin resistance and associated factors in patients with type 1 diabetes. Diabetology and Metabolic Syndrome. 2014, 6:131.
14. Christian M. Girgis, Benjamin D. Scalley, Kris E.J. Park. Utility of the estimated glucose disposal rate as a marker of mikrovascular compliactions in young adults with type 1 diabetes. Diabetes Research and Clinical Practice. 96 (2012) e70-e72.
15. Eruc J. Epstein, Jamie L. Osman, Hillel W. Cohen, Swapnil N. Rajpathak, Oksana Lewis, Jill P. Crandall. Use of the Estimated Glucose Disposal Rate (eGDR) as a Measure of insulin Resistance in an Urban Multiethnic population with type 1 diabetes. Diabetes care. 2013 August 36:8 2280-2285.
16. Kirstie K. Danielson, Melinda L. Drum, Carmela L. Estrada, Rebecca B. Lipton. Racial and Ethnic Differences in an Estimated Measure of Insulin Resistance Among Individuals With Type 1 Diabetes. Diabetes Care. 2010 Mar;33(3):614-9.
17. Trevor J. Orchard, Jon C. Olson, John R. Erbey, Katherine Williams, Kimberley Y.-Z. Forrest et. Insulin Resistance-Related factors, but not glycemia, predict coronary artery disease in type 1 diabetes. 10-year follow-up data from Pittsburg Epidemiology of Diabetes Complications study. Diabetes Care. 2003 May;26(5):1374-9.
18. Lena M. Thorn, Carol Forsblom, Johan Wadén, Markku Saraheimo, Nina Tolonen, Kustaa Hietala et al. Metabolic Syndrome as a Risk Factor for Cardiovascular Disease, Mortality, and Progression of Diabetic Nephropathy in Type 1 Diabetes. Diabetes Care. 2009 May; 32(5): 950–952.
19. Jurkauskienė O. Aterosklerozė ir diabetas. 2015 m. lapkričio mėn. Nr. 4 (88): 14-15. 20. Rodriques TC, Biavatti K, Almeida FK, Gross JL. Coronary artery calcification is
associated with insulin resistance index in patients with type 1 diabetes. Braz J Med Biol Res, November 2010, Volume 43(11) 1084-1087.
31
21. Olson JC, Erbey JR, Williams KV, Becker DJ, Edmundowicz D, Kelsey SF et al. Subclinical atherosclerosis and estimated glucose disposal rate as predictors of mortality in type 1 diabetes. Annals of Epidemiology. Volume 12, Issue 5, July 2002, Pages 331– 337.
22. C Sampanis, C Zamboulis. Arterial hypertension in diabetes mellitus: from theory to clinical practice. Hippokratia. 2008 Apr-Jun; 12(2): 74–80.
23. Chillarón JJ, Sales MP, Flores-Le-Roux JA, Murillo J, Benaiges D, Castells I et al. Insulin resistance and hypertension in patients with type 1 diabetes. Journal of Diabetes and Its Complications. 25 (2011) 232-236.
24. Juan J. Chollaron, Juana A. Flores Le-Roux, David Benaiges, Juan Pedro-Botet. Type 1 diabetes, metabolic syndrome and cardiovascular risk. Revista Espanola de Cardiologia 2010;63:423-9 - Vol. 63 Num.04.
25. Momesso DP, Bussade I, Lima GA, Fonseca LP, Russo LA, Kupfer R. Body composition, metabolic syndrome and insulin resistance in type 1 diabetes mellitus. Arq Bras Endocrinol Metabol. 2011 Apr; 55(3): 189-93
26. Chillarón JJ, Goday A, Flores-Le-Roux JA, Benaiges D, Carrera MJ, Puig J, et al. Estimated glucose disposal rate in assessment of the metabolic syndrome and microvascular complications in patients with type 1 diabetes. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Sep;94(9):3530-417.
32
11. PRIEDAI
Anketa, kurios duomenys naudoti tyrime: 1. Lytis; a. Vyras b. Moteris 2. Amžus; 3. Amžius susergant; 4. Ligos trukmė; 5. Išsilavinimas; a. Pagrindinis b. Vidurinis c. Profesinis d. Aukštesnysis e. Aukštasis 6. Rūkymas; a. Taip b. Ne 7. KMI;
8. Liemens – klubų santykis;
9. Šiuo metu skiriama insulino dozė; 10. Insulino dozė kilogramui;
11. Paskutinis HbA1C; 12. Lipidograma; a. Bendras cholesterolis b. MTL c. DTL d. TG
13. Arterinės hipertenzijos buvimas; a. Taip
33
14. Diagnozuota diabetinė retinopatija; a. Taip
b. Ne
15. Diagnozuota diabetinė polineuropatija; a. Taip
b. Ne
16. Diagnozuota mikroalbuminurija; a. Taip
b. Ne
17. Diagnozuota diabetinė nefropatija; a. Taip
b. Ne
18. Diagnozuota autonominė neuropatija; a. Taip
b. Ne
19. Pirmos eilės giminės sergantys 1 tipo cukriniu diabetu; a. Taip
b. Ne
20. Antros eilės giminės sergantys 1 tipo cukriniu diabetu; a. Taip
b. Ne
21. Pirmos eilės giminės sergantys 2 tipo cukriniu diabetu; a. Taip
b. Ne
22. Antros eilės giminės sergantys 2 tipo cukriniu diabetu; a. Taip
b. Ne
23. Persirgtas miokardo infarktas; a. Taip
b. Ne
34
a. Taip b. Ne
25. Diagnozuota išeminė širdies liga; a. Taip
b. Ne
26. Diagnozuota periferinė kraujagyslių ligą ir atlikta kraujotaką atstatančios procedūros; a. Taip
b. Ne
27. Diagnozuota tranzitorinė išeminė ataka; a. Taip
b. Ne
28. Gliukozės šalinimo greitis apskaičiuotas pagal formulę – eGDR=24.31-12.22(LKS)-3.29(AH)-0.57(HbA1c%).
