1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS KLINIKINĖS FARMACIJOS KATEDRA
JUSTINA KARPAVIČIŪTĖ
GERIATRINIŲ PACIENTŲ POLIFARMACIJA – RIZIKŲ
SUVOKIMAS – ANALIZĖ IR VERTINIMAS
Magistro baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Prof. dr. Vitalis Briedis
2 TURINYS SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA... 5 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5
SANTRUMPOS ... 6
ĮVADAS ... 7
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9
1.1 Visuomenės senėjimo statistika... 9
1.2 Senyvas amžius ir poliligotumas ... 9
1.3 Polifarmacijos apibrėžimai ... 10
1.4 Polifarmacijos paplitimas ir rizikos veiksniai ... 11
1.5 Polifarmacijos keliama rizika senyvo amžiaus pacientams... 13
1.6 Gydymo režimo nesilaikymas ... 13
2. TYRIMO METODIKA ... 15
2.1 Tiriamųjų apibūdinimas, jų pakvietimo dalyvauti biomedicininiame tyrime ypatumai ir įtraukimo į tyrimą kriterijai ... 15
2.2 Tyrimo planas ir etapai ... 16
2.3 Tiriamųjų duomenų analizė ... 16
2.4 Duomenų vertinimas ir vertinimo kriterijai ... 17
3. REZULTATAI ... 20
3.1 Tiriamųjų demografinės ir socialinės charakteristikos ... 20
3.2 Polifarmacijos paplitimas ir rizikos veiksniai ... 21
3.2.1 Polifarmacijos pasireiškimo dažnis ... 21
3.2.2 Vartojamų vaistų skaičius ir dažniausiai vartojami vaistai ... 22
3.2.3 Polifarmacijos rizikos veiksniai ... 23
3.3 Gydymo režimo laikymosi vertinimas ir rizikos veiksniai ... 31
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 35
5. IŠVADOS ... 37
6. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 38
3
SANTRAUKA
J. Karpavičiūtės magistro baigiamasis darbas „Geriatrinių pacientų polifarmacija – rizikų suvokimas – analizė ir vertinimas“. Darbo vadovas prof. V. Briedis. Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Medicinos akademijos, Medicinos fakulteto, Klinikinės farmacijos katedra. Kaunas 2018.
Darbo tikslas: ištirti polifarmacijos (≥ 5 vaistų vartojimo) paplitimą ir rizikos veiksnius geriatrinių pacientų populiacijoje.
Uždaviniai: 1) Įvertinti polifarmacijos paplitimą (n, %) tarp senyvo amžiaus pacientų iki hospitalizacijos ir po jos. 2) Charakterizuoti polifarmaciją ir jos rizikos veiksnius senyvame amžiuje. 3) Atlikti paskirtos farmakoterapijos režimo laikymosi įvertinimą (pagal Morisky Green Levine testą). 4) Įvertinti polifarmacijos keliamą riziką.
Metodika: dalyvauti tyrime buvo kviesti pirmi 3 per parą ABC ligoninės Geriatrijos klinikoje hospitalizuoti ≥ 65 m. pacientai, atitinkantys įtraukimo į tyrimą kriterijus. Buvo apklausta 100 pacientų ir atlikta jų ligos istorijų peržiūra. Duomenys statistiškai apdoroti SPSS statistinės duomenų analizės programa.
Rezultatai: tarp tiriamųjų buvo 27 % vyrų ir 73 % moterų. Iki hospitalizacijos polifarmacija pasireiškė 55 % tyrime dalyvavusių pacientų, po – 82,9 % (p < 0,05). 75 – 84 m. pacientai turėjo beveik 5 kartus didesnę riziką polifarmacijos atsiradimui nei 65 – 74 m. pacientai (p < 0,05). Moteriška lytis, žemesnis išsilavinimas, buvimas našliu ir prastesnės gyvenimo sąlygos taip pat didino polifarmacijos atsiradimo riziką (p > 0,05). Miego sutrikimų buvimas polifarmacijos atsiradimo riziką didino 3,2 karto, polinkis griūti – 2,67 karto (kai PI 90%), 7 – 9 diagnozių pagal TLK buvimas – 3,69 karto (p < 0,05). Polifarmacija didino gydymo režimo nesilaikymo riziką (p > 0,05). 45 % tiriamųjų paskirto gydymo režimo laikymasis buvo vidutinis, 37 % – aukšto lygio, o 18 % – žemo lygio. Polifarmacija 3,12 karto padidino miego sutrikimų riziką (p < 0,05). Išryškėjo tendencija, jog esant polifarmacijai padidėja griuvimų, šlapimo nelaikymo ir hospitalizacijos per artimiausią pusmetį rizika (p > 0,05).
Išvados: polifarmacija būdinga daugiau nei pusei geriatrinių pacientų, o po hospitalizacijos jos rizika dar padidėja. Polifarmacijos atsiradimą lemia daugelis rizikos veiksnių. Pastebėta tendencija, kad polifarmacija susijusi su prastesniu gydymo režimo laikymųsi. Beveik pusė pacientų paskirto gydymo režimo laikosi vidutiniškai, dauguma – dėl užmaršumo. Įrodyta, kad polifarmacija didina geriatrinių sindromų pasireiškimo riziką.
4
SUMMARY
Master‘s thesis of J. Karpaviciute. “Polypharmacy of geriatric patients – the concept of risk – analysis and assessment“. Thesis supervisor prof. V.Briedis.The Institute of Clinical Pharmacy of the Faculty of Medicine of The Medical Academy of The Lithuanian University of Health Sciences.
The aim of thesis: to identify and evaluate the prevalence of polypharmacy (usage of ≥ 5 medications) and risk factors among elderly inpatients in the department of geriatric medicine. Objectives: 1) To evaluate the prevalence of polypharmacy (n, %) among elderly patients before and after hospitalisation. 2) To characterize polypharmacy and its risk factors for elderly patients. 3) To evaluate adherence to the prescribed treatment plan. 4) To evaluate the risks polypharmacy may cause.
Methodology: daily, the first 3 patients (aged ≥ 65) hospitalised to the Department of Geriatric Medicine and matching specific inclusion criteria were asked to participate in the research. Overall, research and analysis were completed on a total of 100 geriatric patients and their medical histories. The retrieved data was processed by SPSS (Statistical Package for the Social Sciences).
Results: the participants were 73 percent female and 27 percent male. The prevalence of polypharmacy was present in 55 percent (before hospitalization) and in 82,9 percent (after hospitalization) of patients (p < 0,05). 75 – 84 year old patients had a 5 times higher risk of polypharmacy than 65 – 74-year-old patients (p < 0,05). Polypharmacy might be associated with sex (females), being widowed and a lack of education (p > 0,05). Patients with sleeping disorders had 3,2 times greater risk of polypharmacy, patients with the incidence of falls – 2,67 times greater risk (CI 90 %), patients with 7 – 9 diagnoses – 3,69 times higher risk of polypharmacy (p < 0,05). The medication adherence of 45 percent of participants were medium, 37 percent – at a high level, 18 percent – low. Polypharmacy patients were associated with a 3,12 times greater risk of sleeping disorders (p < 0,05). It was noticed that polypharmacy may be the cause of falls, urine incontinence and hospitalisation during 6 months.
Conclusions: polypharmacy is common for more than half the population of elderly patients and the rate rises after hospitalization. Polypharmacy might be caused by several risk factors and might cause geriatric syndromes by itself. Polypharmacy may lower adherence to the treatment plan. Almost half of the patients scored medium on the medication adherence scale.
5
PADĖKA
Dėkoju magistrinio darbo vadovui prof. V. Briedžiui ir doktorantui D. Grinai už pagalbą ir patarimus rašant baigiamąjį magistrinį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos bioetikos komitetas. Leidimo Nr. 6B-18-7. Išdavimo data: 2018-01-10
6
SANTRUMPOS
CCI – Charlsono gretutinių ligų indeksas (angl., Charlson Comorbidity Index) JAV – Jungtinės Amerikos valstijos
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos MMSE – trumpasis protinės būklės tyrimas (angl. Mini – Mental State Examination) MGLT – Morisky Green Levine testas
NVNU – nesteroidinis vaistas nuo uždegimo PI – pasikliautinasis intervalas
PSO – pasaulio sveikatos organizacija SAM – Sveikatos apsaugos ministerija
SN – standartinis nuokrypis (angl. Standart Deviation, SD) SPS – skubios pagalbos skyrius
SPSS – statistinės programos paketas (angl. Statictical Package for the Social Sciences) ŠS – šansų santykis
7
ĮVADAS
Visame pasaulyje žmonių gyvenimo trukmė ilgėja. Skaičiuojama, kad nuo 2015 iki 2050 metų vyresnių nei 60 metų asmenų populiacija pasaulyje padidės kone dvigubai: nuo 12 % iki 22 % [1]. Lietuvos statistikos departamento duomenimis, pagyvenusių žmonių (65-erių metų ir vyresnių), gyventojų skaičius 2018 metų pradžioje siekė 552 317 ir tai sudarė 19,65 %, kuomet 2002-aisiais metais (seniausiais turimais duomenimis) šie rodikliai buvo 500 399 ir 14,48 % atitinkamai [2]. Gyventojų senėjimas kelia iššūkių ir sveikatos apsaugos sistemai – reikalinga prevencijos, gydymo, ilgalaikės globos ir slaugos paslaugų subalansuota plėtra, kadangi viena pagrindinių problemų tarp pagyvenusių žmonių– dauginiai negalavimai bei lėtinės ligos, tokios kaip arterinė hipertenzija, diabetas, artritas, lėtinės širdies, inkstų ligos ir kt. [3].
Nustatyta, kad 65 m. ir vyresnio amžiaus žmonėms, kas penkerius metus prisideda po vieną lėtinę ligą [4]. Poliligotumas dažniausiai neatsiejamas nuo polifarmacijos – pagyvenę žmonės pagal vienam gyventojui tenkantį vaistų kiekį yra dažniausi vaistinių preparatų vartotojai [7]. Nors nėra vieningos nuomonės apie konkrečias vaistų kiekio ribas, apibrėžiančias polifarmaciją, tačiau labiausiai paplitęs vertinimas yra 5 ir daugiau vaistų vartojimas [16]. Lietuvoje daugiausiai suvartojama širdies ir kraujagyslių sistemą veikiančių vaistų. Antroje vietoje yra nervų sistemą veikiantys vaistai, o trečioje – virškinimą ir metabolizmą gerinantys vaistai [6]. Polifarmacija ir didelių dozių suvartojimas didina šalutinių vaistų poveikių pasireiškimo ir hospitalizacijos riziką, o su kiekvienu papildomai skiriamu vaistu, pacientai paskirto gydymo režimo laikosi vis prasčiau [17;44;47;48].
Šio tyrimo tikslas – nustatyti polifarmacijos paplitimą 65-erių metų ir vyresnių pacientų populiacijoje iki ir po hospitalizacijos. Siekta išanalizuoti rizikos veiksnius, lemiančius polifarmacijos atsiradimą, ir pačios polifarmacijos keliamą riziką, didesnį dėmesį atkreipiant į su medikamentine terapija susijusį paskirto gydymo režimo nesilaikymą. Identifikuojant šias problemas tikimasi prisidėti prie medikamentinės terapijos veiksmingumo bei saugumo gerinimo.
8
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: ištirti polifarmacijos (≥ 5 vaistų vartojimo) paplitimą ir rizikos veiksnius geriatrinių pacientų populiacijoje.
Uždaviniai:
1. Įvertinti polifarmacijos paplitimą (n, %) tarp senyvo amžiaus pacientų iki hospitalizacijos ir po jos.
2. Charakterizuoti polifarmaciją ir jos rizikos veiksnius senyvo amžiaus pacientų populiacijoje. 3. Atlikti paskirtos farmakoterapijos režimo laikymosi įvertinimą (pagal Morisky Green Levine
testą).
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Visuomenės senėjimo statistika
Vienas iš išskirtinių šių laikų reiškinių ir visuomenės sveikatos rūpesčių yra gyventojų senėjimas. Šalis yra vadinama demografiškai sena, jei daugiau nei 7 % šalies gyventojų yra 65-erių metų ir vyresni [1]. Jungtinių Tautų Organizacija 2017 metais paskelbė skaičiavimus, kad pagyvenusių žmonių skaičius iki 2050-ųjų padvigubės, o sulaukus 2100-ųjų – bus padidėjęs trigubai [2]. Lietuvos statistikos departamento duomenimis, nuolatinių 65-erių metų ir vyresnio amžiaus gyventojų 2017-ųjų pradžioje buvo 550 397 (19,32 % visų Lietuvos gyventojų), 2018-ųjų metų pradžioje – 552 317, kurie sudaro 19,65 %. Per pastaruosius 10 metų Lietuvoje pagyvenusio amžiaus žmonių padaugėjo 2,66 % [3]. Tai kelia iššūkių sveikatos apsaugos sistemai, nes viena iš pagrindinių pagyvenusio amžiaus gyventojų problemų yra įvairūs sveikatos sutrikimai ir lėtinės ligos [4-6]. Daugelio žmonių paskutinieji 5 – 10 gyvenimo metų yra prastesnės kokybės, lydimi nepageidaujamų vaistų poveikių ir negalios, sukeltos poliligotumo, – širdies ir kraujagyslių ligų, onkologinių susirgimų, insulto, diabeto komplikacijų bei psichikos sutrikimų [6].
1.2 Senyvas amžius ir poliligotumas
Bėgant metams ir silpstant sveikatai žmogaus organizmui tampa vis sunkiau pasipriešinti ligoms, todėl sulaukus senatvės daugelį vargina įvairūs sveikatos sutrikimai [6]. Vienu metu tam pačiam asmeniui nustatyti 2 ar daugiau lėtiniai susirgimai apibūdinami kaip poliligotumas [5]. Pastebėta, kad jis būdingesnis vyresnio amžiaus, moteriškos lyties, žemos socialinės klasės atstovams. Poliligotumo išsivystymo rizika su amžiumi didėja – 65-erių metų ir vyresniems asmenims kas 5 metus prisideda po vieną lėtinę ligą [2;6].
Pasak 2015 m. Lietuvoje vykdyto tyrimo, dažniausios 65 metų ir vyresniems pacientams diagnozuotos ligos buvo širdies ir kraujagyslių sistemos, judėjimo sistemos, plaučių ligos, psichikos sutrikimai ir piktybiniai navikai [12]. Higienos Instituto Sveikatos informacijos centro duomenimis 2017 m. pagyvenusių asmenų amžiaus grupėje širdies ir kraujagyslių ligomis sirgo 67,92 %, judėjimo sistemos – 27 %, kvėpavimo sistemos – 22,6 %, psichikos ir elgesio sutrikimai nustatyti
10 14,7 %, piktybiniai navikai – 9 % šios populiacijos dalies [4]. Baldoni A. su bendraautoriais (2013) atlikę tyrimą su senyvo amžiaus pacientais nustatė, kad dauguma iš jų serga daugiau negu 4 ligomis. Iš kurių dažniausiai diagnozuojama arterinė hipertenzija, cukrinis diabetas, nemiga, depresija, nugaros skausmas, osteoporozė [13].
Kelių ligų buvimas vienu metu kelia sunkumų nustatant diagnozę ir sudarant gydymo planą. Nepaisant poliligotų pacientų daugėjimo, visos gydymo rekomendacijos orientuotos į viena liga sergantį pacientą – taip dažnai kiekviena nauja liga pareikalauja ir papildomo vaisto jos sukeltų simptomų pašalinimui ar sumažinimui [5;10]. Todėl pagyvenę žmonės pagal vienam gyventojui tenkantį vaistų kiekį yra dažniausi vaistinių preparatų vartotojai [7].
1.3 Polifarmacijos apibrėžimai
Pasaulio žmonių populiacijai senstant ir didelei jos daliai sergant keliomis ligomis vienu metu, dažnėja polifarmacijos (gr. „poly-“ – daug, „pharmakeia“ – vaistai; medikamentai) atvejų. Nepaisant to, vis dar nėra priimta vieningo jos apibrėžimo – galima rasti net 138 paaiškinimus: pagal vartojamų medikamentų skaičių; medikamentinės terapijos trukmę; aprašomuosius [16].
Didžiojoje dalyje tyrimų polifarmacija vertinama atsižvelgiant tik į vartojamų vaistų skaičių, tačiau skirtingose ribose [16]. Pavyzdžiui, Veehof L. ir bendraautoriai (2000) polifarmacija laikė daugiau nei 1 medikamento vartojimą ir pagal vaistų skaičių išskyrė 3 polifarmacijos laipsnius: lengva (vartojant 2 – 3 vaistus), vidutinė (vartojant 4 – 5 vaistus) ir sunki (vartojant 6 ar daugiau vaistų) [17]. Kim A.H ir bendraautoriai (2014) polifarmaciją apibūdino kaip 6 ir daugiau vaistų vartojimą, sunkią polifarmaciją – vartojant 11 ir daugiau vaistų bei išskyrė perteklinę polifarmaciją – vartojant 21 ir daugiau medikamentų [18]. Tuo tarpu, kiti autoriai daugiau nei 10 vaistų vartojimą apibrėžia jau ne kaip sunkią, o kaip perteklinę polifarmaciją, arba hiperpolifarmaciją [19].
Kai kuriuose siūlomuose polifarmacijos apibrėžimuose be vaistų skaičiaus akcentuojama ir gydymo jais trukmė. Pateikiami apibūdinimai skiriasi: nuo 2 ar daugiau vaistų vartojimo daugiau nei 240 dienų („ilgalaikė terapija“) iki 5 – 9 medikamentų vartojimo bent 90 dienų ar 5 ir daugiau vaistų vartojimas paskutines 2 savaites [20;21]. Vartoti terminai persistuojanti ir lėtinė polifarmacija – vartojant 5 ar daugiau vaistų atitinkamai 181 dieną ar 1 – 6 mėnesius per metus (nuolatos ar su pertraukomis) [22;23].
11 Rečiau polifarmacija yra aprašoma, vertinant ją kaip tinkamą arba potencialiai netinkamą (problematišką) [16;41]. Polifarmacija laikoma tinkama, kai visi vartojami vaistai parinkti teisingai, pagal indikacijas, siekiant konkretaus terapinio poveikio [24]. Potencialiai netinkama (problematiška) polifarmacija – kai ne visi vartojami vaistai yra reikalingi pacientui, jų skyrimas nėra paremtas įrodymas, galima žala nusveria tikėtiną naudą, pasireiškia vaistų sąveikos arba vienas vaistas yra skiriamas kito vaisto šalutiniam poveikiui slopinti [25;42]. Kai kuriuose šaltiniuose polifarmacija aprašoma, kaip apsilankymai daugelyje vaistinių siekiant įsigyti medikamentų [26]. Išskiriama pseudopolifarmacija – kai dokumentuojamas didesnis medikamentų skaičius nei pacientas iš tiesų vartoja [27].
Sisteminės apžvalgos duomenimis, vis dėlto literatūroje dažniausiai vartojamas apibrėžimas, kad polifarmacija – tai 5 ir daugiau vaistų vartojimas per dieną [16].
1.4 Polifarmacijos paplitimas ir rizikos veiksniai
Vaistų skyrimas yra dažniausia medicininė intervencija [43]. Skiriamų medikamentų skaičius didėja iki 85 metų amžiaus ir ima mažėti sulaukus 90 – ties [32]. Nors didžiausia polifarmacijos atsiradimo rizika yra pagyvenusiems asmenims ir sergantiesiems keliomis ligomis vienu metu, tačiau egzistuoja ir kiti įtakos turintys veiksniai – nesena hospitalizacija (gulint stacionare vaistai dažnai nutraukiami ar naujai paskiriami), lankymasis pas daug specialistų, išrašančių skirtingus vaistus, medikamentų įsigijimas iš skirtingų vaistinių [28; 29; 41]. Taip pat pastebėta, kad polifarmacija susijusi su lytimi (dažnesnė moterims), buvimu vienišu/ išsiskyrusiu/ našliu, žemesniu išsilavinimu, didesniu kūno masės indeksu, prikaustymu prie lovos paskutines 2 savaites ir savigyda [20]. Be paciento amžiaus polifarmacijos atsiradimo riziką rodo antidepresantų ir vaistų nugaros ar sąnarių skausmams malšinti skyrimas [30]. Medikamentų skaičius bei polifarmacijos rizika priklauso ir nuo klinikinės būklės. Pastebėta, kad daugiausia vaistų tenka vartoti sergantiesiems širdies ir kraujagyslių ligomis [31]. Vienos studijos duomenimis, tarp senyvo amžiaus pacientų, kuriems diagnozuotas vėžys, 84 % vartoja ≥ 5, o 43 % – 10 ir daugiau vaistų [48]. Taip pat polifarmacija dažnesnė asmenims, kuriems nustatyta demencija. Pasak Danijoje vykdyto tyrimo rezultatų, polifarmacija pasireiškė 62,2 % sergančiųjų demencija ir 35,1 % ja nesergančiųjų [33]. Daugelis analizių parodė, kad cukrinis diabetas ir savo būklės suvokimas, kaip prastos lemia polifarmacijos atsiradimą visų amžiaus grupių pacientams [40]. O perteklinės polifarmacijos rizika išauga hospitalizuotiems pacientams [50].
12 Polifarmacijos paplitimas įvairiose šalyse skiriasi. Pavyzdžiui, Carmona Torres J.M ir bendraautorių (2018) studija parodė, kad polifarmacijos (ją vertinant, kaip ≥ 5 vaistų vartojimą paskutinių 2 savaičių laikotarpiu) paplitimas tarp pagyvenusiųjų asmenų Ispanijoje yra 21,9 %, perteklinės polifarmacijos (≥ 10 vaistų vartojimo paskutines 2 savaites) – 0,6 %, o daugiausia vartojami antihipertenziniai vaistai (51,6 %), preparatai nuo skausmo (42,8 %) ir cholesterolio kiekiui mažinti (28,2 %) [20]. Wastesson J.W. ir kolegų duomenimis (2018) polifarmacijos (ja laikant ≥ 5 vaistų vartojimą) paplitimas tarp 75 metų ir vyresnių Švedijos gyventojų yra 45 %, o dažniausiai vartojami širdies ir kraujagyslių sistemą veikiantys medikamentai, analgetikai ir psichotropiniai vaistai [34]. Škotijoje iš viso 16,9 % suaugusiųjų vartoja 4 – 9 vaistus, 4,6 % – 10 ir daugiau vaistų [31]. Lietuvoje visos šalies mastu tokie tyrimai neatlikti, tačiau buvo įvertinta, jog penki ir daugiau vaistų buvo skiriami 25,3 procentams 65 metų ir vyresnių LSMUL KK Šeimos medicinos klinikos pacientų [69]. Skiriamų medikamentų skaičius didėja su amžiumi: polifarmacija būdinga 7,4 % 60 – 69 metų asmenims ir 18,6 % 80 metų ir vyresniems. Tačiau nepastebėtas polifarmacijos ryšys su lytimi ar gyvenimo sąlygomis. Iš pacientų, sergančių 2 ligomis, 20,8 % buvo gydomi 4 – 9 medikamentais, 1,1 % – 10 ir daugiau. Tarp turinčių 6 ir daugiau ligų – 47,7 % ir 41,7 % atitinkamai [31]. Korėjoje polifarmacija (kuria laikytas daugiau nei 5 vaistų vartojimas) nustatyta 86,4 %, sunki polifarmacija (vartojant daugiau nei 10 vaistų) nustatyta 44,9 %, perteklinė polifarmacija (vartojant 21 ir daugiau vaistų) — 3 % pagyvenusiųjų. Nustatyti polifarmacijos atsiradimo rizikos veiksniai: vyriška lytis, 70 – 84 metų amžius, medicinos draudimo turėjimas ir daugiau diagnozuotų lėtinių susirgimų [35]. Didelė studija, vykdyta JAV, parodė, kad nuo 1988 iki 2010 metų 65 metų ir vyresniems pacientams išrašomų vaistų skaičiaus mediana padvigubėjo nuo 2 iki 4, o ≥ 5 medikamentų vartojimas patrigubėjo – nuo 12,8 % iki 39,0 % Šiuos pokyčius lėmė padažnėjęs širdies ir kraujagyslių sistemą veikiančių vaistų ir antidepresantų skyrimas [36].
Polifarmacija yra plačiai paplitusi problema, tad tiek gydytojai, tiek farmacininkai bei patys pacientai turi jausti atsakomybę, nes neteisingas gydymas reikšmingai lemia ligonių, ypač vyresnio amžiaus, savijautą, finansinę būklę ir gebėjimą laikytis paskirto režimo [41].
13
1.5 Polifarmacijos keliama rizika senyvo amžiaus pacientams
Nors polifarmacija nėra būdinga išskirtinai tik senyviems pacientams, vis dėlto ypač svarbu reguliariai peržvelgti šios amžiaus grupės pacientų vartojamus vaistus ir įvertinti, ar papildomai skiriamas medikamentas yra tinkamas [44]. Apibendrinus būtų galima sakyti, kad geriatriniams pacientams būdingos 4 koncepcijos, lemiančios didesnį atidumo poreikį: „išrašymo kaskada“ (angl. prescribing cascade), senėjimas, pakitusi farmakokinetika ir farmakodinamika bei poliligotumas [49;50]. Išrašant vaistus visada išlieka žmogiškosios klaidos tikimybė, todėl nemažai pacientų kreipiasi į SPS dėl su vaistų vartojimu susijusių nusiskundimų: perdozavimo; simptomų, sukeltų vaistų sąveikos; nepageidaujamų poveikių [45]. Polifarmacija susijusi su padidėjusia senyvo amžiaus pacientų griuvimo, hospitalizacijos, šlapimo nelaikymo, miego sutrikimų, nepakankamos mitybos rizika [52;57-59]. Leis W. ir bendraautoriai (2015) nustatė, kad polifarmacija susijusi su didesne kraujavimo rizika pacientams, gydomiems vitamino K antagonistais [56]. Taip pat pastebėta, kad kiekvienu papildomai skiriamu vaistu, pacientai paskirto gydymo režimo laikosi vis prasčiau. PSO duomenimis net iki 50 % pacientų vaistų nevartoja taip, kaip rekomenduota [46;47;53].
1.6 Gydymo režimo nesilaikymas
Režimo nesilaikymą nulemia daug veiksnių: susiję su pacientu; susiję su terapija; susiję su sveikatos būkle; susiję su sveikatos priežiūros grandimi [63]. Polifarmacija, sudėtingas režimas, depresija yra susiję su prastu senyvo amžiaus pacientų gydymo rekomendacijų laikymųsi, o tai – su potencialiai gyvybei pavojingais reiškiniais: ligos progresavimu, nepasiektais terapiniais tikslais, hospitalizacija ir nepageidaujamu poveikiu [58; 68]. Pasina L. ir kolegos (2014) įrodė, kaip padidėjęs skirtų medikamentų skaičius lemia gydymo režimą nesilaikymą: praėjus mėnesiui po išrašymo iš ligoninės gydymo rekomendacijų nesilaikė 55,1 %, o praėjus 3 mėnesiams – jau 69,6 % , pagrindinė priežastis – pacientų nesugebėjimas suprasti, kokiu tikslu vaistai buvo skirti [62]. Senesnių studijų duomenimis, 1 iš 5 naujai paskirtų vaistų niekuomet neįsigyjamas, o iš tų, kurie nusiperkami, – 50 % vartojami neteisingai (nesilaikant vartojimo laiko, dozės, dažnio ar trukmės rekomendacijų) [64]. Pastebėta, kad situacija yra geresnė, kai vaistai skiriami kartą per dieną, o ne dažnesniu režimu [65]. Itin dažnai neteisingai vartojami antihipertenziniai vaistai. Įrodyta, kad dažniau režimo nesilaiko jaunesnio amžiaus,
14 vyriškos lyties ir turintys vartoti daugiau nei vieną antihipertenzinį vaistą ar diuretiką pacientai [66]. Nors statistinių duomenų apie gydymo režimo nesilaikymą Lietuvoje nėra, tačiau šios problemos egzistavimą atspindi SAM skelbti duomenys: 2017 metais šalies vaistinės iš gyventojų utilizacijai surinko beveik 14000 kilogramų vaistų – beveik 2,5 karto daugiau negu 2014 – taisiais, kai ši veikla pradėta vykdyti sistemingai [67]. Tad gydymo režimo vertinimas ir strategijos jam optimizuoti yra būtinos.
15
2. TYRIMO METODIKA
2.1 Tiriamųjų apibūdinimas, jų pakvietimo dalyvauti biomedicininiame
tyrime ypatumai ir įtraukimo į tyrimą kriterijai
Tyrimo imtis sudaryta taikant lizdinės imties sudarymo būdą. Reikalingas tyrimo dalyvių skaičius reprezentatyviems duomenims gauti nustatytas naudojantis imties dydžio skaičiuokle (pasirinkus 95 % tikimybę ir 10 % paklaidą): apskaičiuota minimali imtis – 96 pacientai. Dalyvauti tyrime buvo kviečiami pirmi 3 per parą (24 val. laikotarpiu) klinikoje ABC hospitalizuoti pacientai, atitinkantys įtraukimo į tyrimą kriterijus. Bent vienam iš pirmų 3 pacientų atsisakius, dalyvauti kviestas kitas (t.y. ketvirtas, penktas, ir t.t.). Pacientai dalyvauti tyrime kviesti 2018-01-30 – 2018-03-21. Šiuo laikotarpiu hospitalizuoti ir į tyrimą įtraukti buvo 100 pacientų, o išrašyti iš ligoninės (ir polifarmacija pakartotinai vertinta) – 76 iš jų.
Tiriamųjų atrankos kriterijai:
1. 65 metų ir vyresni pacientai, hospitalizuoti ABC klinikoje; 2. Asmeniui ambulatoriniam vartojimui skirtas bent 1 vaistas; 3. Asmuo susipažino su asmens informavimo forma;
4. Asmuo sutiko dalyvauti tyrime ir pasirašė informuoto asmens sutikimo formą;
5. Asmuo arba jo artimasis/įgaliotas asmuo gebėjo atsakyti į pateiktus klausimus (tyrėjų vertinimu).
Pacientas, kviestas dalyvauti biomedicininiame tyrime, buvo informuotas apie planuojamą tyrimą ir jam įteiktos Asmens informavimo ir informuoto asmens sutikimo formos. Prieš tiriamiesiems nusprendžiant dalyvauti tyrime tyrėjai jiems suteikė visą informaciją apie tyrimą ir atsakė į iškilusius klausimus. Atsakius į visus paciento klausimus bei jam susipažinus su Asmens informavimo ir informuoto asmens sutikimo formomis, paciento paprašyta pasirašyti dvi kopijas (viena pacientui, kita – tyrėjams). Visi tiriamieji žinojo, kad nepatirs neigiamos įtakos jų tolesniam gydymui ir turi teisę bet kada pasitraukti iš tyrimo.
16
2.2 Tyrimo planas ir etapai
Tyrimas prasidėjo gavus Bioetikos komiteto leidimą. Taip pat gautas autoriaus leidimas naudoti gydymo režimo laikymosi vertinimo klausimyną (Morisky Green Levine Test).
Tyrimo uždavinių sprendimui atlikta ABC ligoninės Geriatrijos skyriuje hospitalizuotų senyvo amžiaus pacientų, sutikusių dalyvauti tyrime, ligos istorijų peržiūra ir pacientų apklausa bei turimų/ vartojamų vaistų peržiūra. Apklausos vykdytos ne rečiau nei kartą per savaitę (apklausiant po 3 pacientus, hospitalizuotus kiekvieną savaitės dieną).
Proceso eiga:
1. Ligos istorijos peržiūra ir duomenų fiksavimas anketoje;
2. Paciento apklausa bei turimų/ vartojamų vaistų peržiūra ir anketos duomenų tikslinimas bei papildomų duomenų fiksavimas.
Tiriamojo dalyvavimas tyrime buvo vienkartinis ir truko ne ilgiau kaip 30 minučių.
2.3 Tiriamųjų duomenų analizė
Tyrime naudota tyrėjų paruošta duomenų anketos forma (priedas Nr. 1). Rinkti duomenys:
1. Demografiniai kriterijai: amžius (vėliau suskirstytas į kelias grupes: 65-74; 75-84; 85-94; ≥ 95 metų), lytis, svoris, ūgis, gyvenamoji vietovė (miestais, kaimas), išsilavinimas (pradinis, vidurinis, aukštesnysis, aukštasis); gyvenimo sąlygos (geros, patenkinamos, blogos).
2. Medicininės diagnozės (liga ir ligos kodas pagal TLK-10) bei nusiskundimai;
3. Skirti ir vartojami vaistai (vaisto bendrinis pavadinimas ir vaisto ATC kodas, paros dozė, vaisto forma);
4. Sveikatos sutrikimai: persirgtos ligos, jautrumas vaistams ir alergijos (yra/nėra), rūkymas (taip/ne), alkoholio vartojimas (taip/ne), narkotikų vartojimas (taip/ne), sąmonė (sutrikusi/nesutrikusi), orientacija (sutrikusi/nesutrikusi), kalba (aiški/neaiški/nekalba), šlapimo nelaikymas (taip/ne), demencija (yra/nėra), depresijos simptomai (yra/nėra), Barthel indeksas, MMSE indeksas (angl. Mini – Mental State Examination); griuvimai (yra/nėra;) miego sutrikimai (yra/nėra);
17 5. Sveikatos priežiūros resursų naudojimas: konsultuojančių gydytojų skaičius, apsilankymų pas
gydytojus dažnis, hospitalizacijų skaičius per metus, skubios pagalbos iškvietimų kiekis per metus; suvokimas apie savo sveikatos būklę 5 balų skalėje).
Paskirto gydymo režimo laikymosi vertinimas: gydymo režimo laikymosi vertinimo klausimynas (Morisky Green Levine Test)
2.4 Duomenų vertinimas ir vertinimo kriterijai
1. Polifarmacijos paplitimas vertintas kaip ≥ 5 vaistų vartojimas (įskaitant receptinius ir nereceptinius).
2. Charlsono gretutinių ligų indeksas (angl. Charlson Comorbidity Index, CCI): naudojantis internete prieinama skaičiuokle, kiekviena pacientui nustatyta gretutinė liga ar būklė vertinta 1, 2, 3 ar 6 balais, priklausomai nuo keliamos rizikos mirti per artimiausius 10 metų. Rezultatų vertinimas: didesnė balų suma atspindi didesnį komorbidiškumą (pavyzdžiui, pacientai, surinkę daugiau nei 5 balus, turi beveik 100 % tikimybę mirti per vienerius metus). 3. Sveikatos sutrikimų vertinimas užfiksuotas iš ligos istorijų pateiktų duomenų.
4. Sveikatos priežiūros resursų naudojimas vertintas pagal pacientų atsakymus į interviu metu užduotus klausimus.
5. Gydymo režimo laikymasis vertintas naudojant gydymo režimo laikymosi klausimyną (Morisky Green Levine Test). Rezultatų vertinimas: kiekvienas atsakymas „taip“ rodo gydymo režimo nesilaikymą. Surinkti 0 balų rodo aukštą gydymo režimo laikymąsi, 1-2 balai — vidutinį, 3 – 4 balai — žemą gydymo režimo laikymąsi.
Vertinimai atlikti naudojantis duomenų anketos forma. Vertinti rizikos veiksniai polifarmacijai atsirasti (1 lentelė). Taip pat vertinta polifarmacija bei gydymo režimo laikymasis (kaip rizikos veiksniai) (2 lentelė).
18 1 lentelė. Rizikos veiksnių vertinimas (polifarmacija, gydymo režimo laikymasis – kaip
veiksnio veikiamas rodiklis)
Rizikos veiksnys
Poli-farmacija
Gydymo režimo laikymasis Demografiniai rizikos veiksniai
Lytis X X Amžius X X Gyvenamoji vietovė X X Šeimyninis statusas X X Išsilavinimas X X Gyvenimo sąlygos X X
Su sveikata susiję rizikos veiksniai
Pagrindinė liga (pagal TLK kodus) X X
Gretutinės ligos (pagal TLK kodus) X X
Charlsono gretutinių ligų indeksas X X
Vartojamų vaistų kiekis - X
Polifarmacija (≥ 5 vaistų vartojimas) - X
Persirgtos ligos (pagal duomenų anketą) X X
Griuvimai X X
Miego sutrikimai X X
Demencija X X
Depresijos simptomai X X
Skausmo vertinimas X X
Jautrumas vaistams, alergija X X
Žalingi įpročiai (rūkymas/alkoholio ar narkotikų vartojimas) X X
Barthel indeksas X X
MMSE (angl. Mini – Mental State Examination) X X
Su sveikatos priežiūros resursų naudojimu susiję veiksniai X X
Nuomonė apie savo sveikatos būklę X X
Gydančių specialistų skaičius X X
Lankymosi pas gydytojus dažnis X X
Hospitalizacijų skaičius per pastaruosius 12 mėn. X X GMP iškvietimų skaičius per pastaruosius 12 mėn. X X
19 2 lentelė. Pasekmių vertinimas (polifarmacija, gydymo režimo laikymasis – kaip rizikos veiksniai)
Rizikos veiksnys
Poli-farmacija Gydymo režimo laikymasis Griuvimų buvimas X X Miego sutrikimai X X Šlapimo nelaikymas X X
Polifarmacija (≥ 5 vaistų vartojimas) - X
Duomenų statistinės analizės metodai
Polifarmacijos paplitimas vertintas apskaičiavus pacientų kiekį ir dalį (%) lyginant su visa populiacija, vidurkį ir standartinį nuokrypį (SN). Rizikos veiksnių įtaka vertinta daugianarės logistinės regresijos būdu apskaičiuojant šansų santykius su 95% pasikliautinaisiais intervalais. Visiems testams taikytas <0,05 reikšmingumo lygmuo. Statistinė analizė atlikta naudojantis IBM SPSS programos 23 versija.
20
3. REZULTATAI
3.1 Tiriamųjų demografinės ir socialinės charakteristikos
Tyrime atsitiktinės atrankos būdu pakviesta dalyvauti 100 ABC ligoninės Geriatrijos klinikos pacientų, kurių amžius buvo nuo 65 iki 101 metų. Toliau pateikiamas tiriamųjų pasiskirstymas pagal pagrindines demografines ir socialines charakteristikas (3 lentelė).
3 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal pagrindines demografines ir socialines charakteristikas %/n Lytis Vyrai 27 %/27 Moterys 73 %/73 Amžiaus grupė 65-74 m. 11 %/11 75-84 m. 54 %/54 85-94 m. 32 %/32 ≥ 95 m. 3 %/3
Gyvenamoji vieta Miestas 72 %/72
Kaimas 28 %/28 Išsilavinimas Aukštasis 16,1 %/10 Profesinis 11,3 %/7 Vidurinis 32,3 %/20 Pradinis 40,3 %/25 Šeiminė padėtis Susituokęs 21,6 %/21 Nesusituokęs/išsiskyręs 2,1 %/2 Našlys/našlė 76,3 %/74 Gyvenimo sąlygos Geros 74,7 %/74 Patenkinamos 25,3 %/25 Blogos 0 %/0
Tarp tiriamųjų buvo 27 vyrai ir 73 moterys. Vyrų amžiaus vidurkis buvo 81 metai (SN=7,301), moterų amžiaus vidurkis – 82 metai (SN=6,435). Tiriamieji pagal amžių ir lytį buvo suskirstyti į
21 grupes. Vyrų 65-74 metų grupėje buvo 14,8 %, 75-84 metų grupėje 44,4 %, 85-94 metų grupėje 40,7 %. Moterų 65-74 metų grupėje buvo 9,6 %, 75-84 — 57,5 %, 85-94 metų grupėje buvo 28,8 %, o ≥ 95 metų – 4,1 %. Bendrą tiriamųjų imtį sudarė 11 % 65-74 metų pacientų, 54 % 75-84 metų pacientų, 32 % 85-94 metų pacientų ir 3 % 95 metų ir vyresnio amžiaus pacientų. Pagal gyvenamąją vietą, daugiau nei 2/3 pacientų buvo iš miesto. Didžioji dalis tiriamųjų turėjo pradinį išsilavinimą, vidurinį – 32,3 %, aukštąjį – 16,1 %, o 11,3 % tiriamųjų buvo įgiję profesinį išsilavinimą. Dauguma tiriamųjų buvo našliai (76,3 %). Beveik ketvirtadalis buvo susituokę, o išsiskyrusieji ar nesusituokę sudarė mažumą – 2,1 % Savo gyvenimo sąlygas geromis laikė 74, 7 % tiriamųjų, 0 % – blogomis, o 25,3 % teigė, kad jų gyvenimo sąlygos patenkinamos.
3.2 Polifarmacijos paplitimas ir rizikos veiksniai
3.2.1 Polifarmacijos pasireiškimo dažnis
Šiame tyrime polifarmacija, pagal vyraujantį apibrėžimą, laikytas 5 ir daugiau vaistų vartojimas. Įvertinus gautus rezultatus, matoma, kad iki hospitalizacijos polifarmacija pasireiškė daugiau nei pusei tyrime dalyvavusių pacientų (n=55). Išrašant iš ligoninės daugumai pacientų buvo skirta dar daugiau vaistų ir polifarmacijos pasireiškimo dažnis išaugo iki 82,9 % (n=63, iš 76 pacientų imties) (1 pav.).
1 pav. Polifarmacijos pasireiškimo dažnis tarp tiriamųjų 45% 17,1% 55% 82,9% 0 20 40 60 80 100 Iki hospitalizacijos Po hospitalizacijos T iriam ije i, % Polifarmacijos vertinimas Polifarmacijos pasireiškimo dažnis (%)
Nepasireiškė Pasireiškė
22 3.2.2 Vartojamų vaistų skaičius ir dažniausiai vartojami vaistai
Iki hospitalizacijos pacientai vartojo nuo 1 iki 13 vaistų, pacientus išrašant į namus skirta nuo 2 iki 12 vaistų (2 pav.). Iki hospitalizacijos tiriamieji vidutiniškai vartojo po 5,23 (SN=2,662) vaistus, o išrašant iš stacionaro skirta po 7,01 (SN=2,495) vaistus – po hospitalizacijos pacientams skirtų vaistų skaičius statistiškai reikšmingai padidėjo (p < 0,001). Tad galime teigti, kad hospitalizacija padidina polifarmacijos pasireiškimo riziką.
2 pav. Tiriamųjų vartojamų vaistų skaičius iki ir po hospitalizacijos
Analizuojant, kokie vaistai buvo skiriami dažniausiai, pastebėta, kad tiek iki hospitalizacijos, tiek išrašant iš stacionaro dažniausiais buvo skiriami metoprololis (8,3 % ir 5,9 % tiriamųjų atitinkamai) ir torazemidas (4,8 % ir 5,7 % tiriamųjų atitinkamai). Trečioje vietoje buvusią acetilsalicilo rūgštį, iki stacionarizavimo vartotą 4,1 procento tiriamųjų, pakeitė vitamino D3 preparatai, rekomenduoti 5,3 % tiriamųjų (3 pav.).
6% 9% 13% 17% 10% 16% 13% 5% 4% 2% 2% 2% 1% 1,3% 3,9% 11,8% 13,2% 17,1% 14,5% 9,2% 7,9% 11,8% 3,9% 5,3% 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
T
iri
a
m
ieji
,
%
Vaistų skaičius
Iki hospitalizacijos Po hospitalizacijos23 3 pav. Dažniausi vaistai, pacientų vartoti iki hospitalizacijos ir skirti išrašant iš stacionaro
3.2.3 Polifarmacijos rizikos veiksniai
Daugianarės logistinės regresijos modelyje gauta, kad 75 – 84 m. pacientai turėjo beveik 5 kartais didesnę riziką polifarmacijos atsiradimui nei 65 – 74 m pacientai (p < 0,05). Pastebėta, kad moteriška lytis, žemesnis nei aukštasis išsilavinimas, buvimas našliu ir patenkinamos gyvenimo sąlygos taip pat didino polifarmacijos atsiradimo tikimybę, tačiau dėl mažos tyrimo imties gauti rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi (4 lentelė).
4 lentelė. Demografiniai polifarmacijos rizikos veiksniai
Demografiniai rizikos veiksniai %/n ŠS (95 % PI)
Lytis Vyrai 48,1 %/13 – Moterys 57,5 %/42 1,459 (0,601 – 3,539) Amžiaus grupė 65-74 m. 27,3 %/3 – 75-84 m. 64,8 %/35 4,912* (1,164 – 20,726) 85-94 m. 53,1 %/17 3,022 (0,676 – 13,512) 8,3 4.8 4.1 3.7 2.5 2.5 2.3 2.3 2.1 2.1 1.9 5,9 5.7 5.3 4.3 3.6 3.6 3.4 3.4 3.0 2.8 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
T
iri
a
m
ieji
,
%
Skirti vaistai
Iki hospitalizacijos Po hospitalizacijos24 Gyvenamoji vieta Miestas 52,8 %/38 – Kaimas 60,7 %/17 1,926 (0,564 – 6,576) Išsilavinimas Aukštasis 50 %/5 – Profesinis 28,6 %/2 0,246 (0,024 – 2,490) Vidurinis 40,0 %/8 0,565 (0,092 – 3,469) Pradinis 68,0 %/17 1,689 (0,244 – 11,678) Šeiminė padėtis Susituokęs 47,6 %/10 – Nesusituokęs/išsiskyręs 100 %/2 – Našlys/našlė 55,4 %/41 0,859 (0,189 – 3,904)
Gyvenimo sąlygos Geros 52,7 %/39 –
Patenkinamos 64,0 %/16 2,182 (0,570 – 8,348)
Pastaba: * p < 0,05; ŠS – šansų santykis, PI – pasikliautinieji intervalai
Pastebėta, kad visi analizuoti su sveikata susiję rizikos veiksniai didino polifarmacijos atsiradimo riziką, tačiau statistiškai reikšminga įtaka stebėta tik keleto: miego sutrikimų buvimas polifarmacijos atsiradimo tikimybę didino 3,2 karto, griuvimų buvimas 2,67 karto (kai PI 90%), 7 – 9 diagnozių pagal TLK buvimas – 3,69 karto, o 10 – 12 diagnozių – net 7 kartus (p < 0,05). Matoma tendencija, kad kuo didesnis funkcinis priklausomumas ir kuo labiau sutrikusios pažintinės funkcijos, tuo didesnė ir polifarmacijos atsiradimo rizika (p > 0,05) (5 lentelė).
5 lentelė. Su sveikata susiję polifarmacijos rizikos veiksniai Su sveikata susiję rizikos veiksniai, nustatyti
pacientui, ir geriatrinių anketų įvertinimai %/n ŠS (95 % PI)
Griuvimai 59,6 %/31 2,675 (0,898 – 7,950) 2,672 (1,070 – 6,672)** Miego sutrikimai 64,1 %/41 3,215* (1,027 –10,059) Depresijos požymiai 58,2 %/32 2,158 (0,622 – 7,482) Barthel indekso vertinimas 0-20 visiškai priklausomas 30,0 %/3 0,857 (0,055 –13,479) 21-61 beveik visiškai priklausomas 50,0 %/9 2,0 (0,153 – 26,187)
25 62-99 vidutiniškai priklausomas 96,9 %/22 3,50 (0,286 – 4,769) MMSE įvertinimas 0-10 ryškus pažinimo sutrikimas 66,7 %/2 2,20 (0,172 – 28,137) 11-20 vidutinis pažinimo sutrikimas 63,3 %/19 1,90 (0,612 –5,902) 21-24 lengvas pažinimo sutrikimas 40,7 %/11 0,756 (0,239 – 2,389) CCI 1-3 53,4 %/39 1,147 (0,266 – 4,940) 4-6 66,7 %/10 2,0 (0,346 – 11,544) >6 50,0 %/2 1,0 (0,091 – 11,028) Ligų kiekis 1 – 3 TLK kodų 36,4 %/4 – 4 – 6 TLK kodų 47,1 %/24 1,556 (0,405 – 5,976) 7 – 9 TLK kodų 67,9 %/19 3,694* (0,856 – 15,944) 10 – 12 TLK kodų 80,0 %/8 7,0* (0,969 – 50,567)
Pastaba: * p < 0,05; ŠS – šansų santykis, PI – pasikliautinieji intervalai, ** 90% PI, TLK – tarptautiniai ligų kodai, MMSE (angl. Mini – Mental State Examination) – trumpasis protinės būklės tyrimas; CCI –
Charlsono gretutinių ligų indeksas (angl. Charlson Comorbidity Index)
Pastebėta tendencija, kad nuomonė apie savo sveikatos būklę, gydančių specialistų skaičius, lankymosi pas gydytojus ir hospitalizacijų bei GMP kvietimų dažnis didino polifarmacijos atsiradimo riziką, tačiau, galimai dėl per mažos imties, statistiškai reikšmingų rezultatų negauta.
Buvo išanalizuoti tiriamųjų ligos istorijose užfiksuoti duomenys apie iki hospitalizacijos jiems pasireiškusius sveikatos sutrikimus bei geriatrinių skalių, atliktų ligoninėje, įvertinimai (6 lentelė).
6 lentelė. Griuvimų, miego sutrikimų, depresijos simptomų pasiskirstymas tarp tiriamųjų
% / n* Griuvimas Taip 54,7 % / 52 Ne 45,3 % / 43 Miego sutrikimai Taip 66 % / 64 Ne 34 % / 33
Depresijos požymiai Taip 68,8 % / 55
Ne 31,3 % / 25
Pastaba: *tiriamųjų skaičius lentelėje skiriasi nuo tyrimo imties, nes nagrinėjami duomenys buvo užfiksuoti ne visų pacientų ligos istorijose
26 Tiriamieji pagal polinkį griūti pasiskirstė beveik vienodai. Miego sutrikimai (sunkus užmigimas/ anksti prabundama/ dažnai prabundama/ jaučiamas mieguistumas dieną) pasireiškė 2/3 tiriamųjų, nevargino – trečdalio. Depresijos požymiai taip pat nustatyti didesnei daliai tiriamųjų. Pagal Folsteino trumpąjį protinės būklės tyrimą – MMSE (angl. Mini – Mental State Examination) kognityvinių funkcijų įvertinimai pasiskirstė taip: ketvirtadalio pacientų pažintinės funkcijos nebuvo sutrikusios, lengvas kognityvinis sutrikimas nustatytas trečdaliui, vidutinis – 30 pacientų, o rečiausiai nustatytas ryškus kognityvinių funkcijų sutrikimas (7 lentelė).
7 lentelė. Trumpojo protinės būklės tyrimo įvertinimų pasiskirstymas
MMSE įvertinimas % / n
0-10 ryškus pažinimo sutrikimas 3,7 % / 3
11-20 vidutinis pažinimo sutrikimas 37 % / 30
21-24 lengvas pažinimo sutrikimas 33,3 % / 27
≥ 25 nėra pažinimo sutrikimo 25,9 % / 21
Pacientų sugebėjimas savarankiškai veikti bei apsitarnauti, vertintas Barthel indeksu, parodė, kad daugiau nei pusė pacientų buvo vidutiniškai priklausomi. Tarp tiriamųjų 26,9 % buvo beveik visiškai priklausomi, 14,9 % – visiškai priklausomi. Mažiausią dalį sudarė savarankiški pacientai (8 lentelė).
8 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal savarankiškumą bei gebėjimą apsitarnauti, vertintas Barthel indeksu
Barthel indekso vertinimas % / n
0-20 visiškai priklausomas 14,9 % / 10 21-61 beveik visiškai priklausomas 26,9 % / 18 62-99 vidutiniškai priklausomas 53,8 % / 36 100 savarankiškas 4,5 % / 3
Analizuojant pacientų ligos istorijų duomenis buvo nustatytos dažniausios hospitalizavimo priežastys: daugiau nei pusė pacientų buvo stacionarizuojami dėl kraujotakos sistemos (hipertenzinės, išeminės širdies ligos ir cerebrovaskulinių) ligų. Ketvirtadalis pacientų
27 buvo paguldyti į ligoninę dėl kvėpavimo sistemos ligų, vyraujant pneumonijai ir lėtinėms apatinių kvėpavimo takų ligoms. Trečioji vyraujanti hospitalizacijos priežastis buvo lyties ir šlapimo sistemos ligos. Nervų sistemos ligos, artropatijos, organiniai ir psichikos sutrikimai nulėmė po 2 % hospitalizacijų, o virškinimo sistemos ir žarnyno infekcinės ligos bei medžiagų apykaitos sutrikimai po 1 % (4 pav.).
4 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal hospitalizacijos priežastis
Analizuojant klinikines diagnozes pastebėta, kad kiek daugiau nei pusė tiriamųjų sirgo lėtinėmis kraujotakos sistemos ligomis: 18 % diagnozuota hipertenzinė liga, 14 % – širdies išeminė liga, 11 % – cerebrovaskulinės ligos, 7 % – širdies nepakankamumas, 1 % – prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas. 3 procentų pacientų viena iš ligų klinikinėje diagnozėje buvo pneumonija. Mažiausia dalis pacientų sirgo hipotiroze, nutukimu, prostatos hiperplazija, astma ir kraujagysline demencija. Kitos ligos, diagnozuotos po mažiau nei 1 % pacientų, bendrai sudarė 38 % (5 pav.). 57% 25% 9% 2% 2% 2% 1% 1% 1% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% T iria m ųjų sa kičius , % Diagnozė hospitalizuojant
28 5 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal diagnozuotas ligas
Gretutinių ligų (visų pacientams anksčiau diagnozuotų susirgimų bei funkcinių sutrikimų, kurie nebuvo šios hospitalizacijos priežastis) vertinimui naudotas Charlsono gretutinės patologijos indeksas (CCI). Dauguma pacientų įvertinti 1 – 3 balais, 15 % — CCI buvo 4 – 6 balai, 8 % – 0 balų, 4 % pacientų – daugiau nei 6 balai (6 pav.).
Hipertenzinės ligos 18%
Širdies išeminės ligos 14% Cerebrovaskulinės ligos 11% Širdies nepakankamumas 7% Prieširdžių virpėjimas ir plazdėjimas 3% Pneumonija 3% Hipotirozė 3% Nutukimas 2% Astma 1% Kraujagyslinė demencija 1% Prostatos hiperplazija 2% Kitos 38%
Ligų dažniai, %
29 6 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal Charlsono gretutinės patologijos indekso balų grupes
Tiriamųjų buvo klausiama, kaip jie vertina savo sveikatą penkiabalėje skalėje (5 – labai gerai, 1 – labai prasta). Daugiau nei 1/3 savo sveikatą vertino kaip vidutinišką, prasta ar labai prasta savo sveikatą laikė po 1/5 pacientų, kiek mažesnė dalis savo sveikatą apibūdino, kaip gerą, labai gerai savo sveikatą vertino mažuma tiriamųjų (7 pav.).
7 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal subjektyvų savo sveikatos vertinimą 8 % 73 % 15 % 4 % 0 20 40 60 80 100 0 1-3 4-6 >6 T iri am ųjų skai či us, %
CCI balų grupės
Labai prasta 20% Prasta 22% Vidutinė 37% Gera 15% Labai gera 6%
30 Daugiau nei pusė tyrimo dalyvių teigė besilankantys tik pas vieną specialistą – šeimos gydytoją, ketvirtadalis – pas 2 gydytojus, 18 % – pas 3 gydytojus, 4 % – pas 4, 1 % – pas 5 gydytojus (8 pav.).
8 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gydančių gydytojų skaičių
Trečdalis tiriamųjų per pastaruosius 3 mėnesius nė karto nesilankė pas gydytoją, kiek mažiau – buvo nuėję vieną kartą, penktadalis – 3 kartus, o 1 pacientas teigė per pastaruosius 3 mėnesius pas gydytoją buvęs net 15 kartų (9 pav.). Vertinant šiuos rezultatus, reikėtų atsižvelgti į tai, kad kai kuriais atvejais lankymųsi pas gydytoją skaičius buvo apribotas paciento fizinės ar psichinės būklės.
9 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal vizitų pas gydytoją skaičių 52% 25% 18% 4% 1% 0 20 40 60 80 100 1 2 3 4 5 T iriam ų jų sk aičiu s, % Gydytojų skaičius
Pas kelis gydytojus lankotės?
33 % 27% 11% 20% 3% 3% 2% 1% 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 0 1 2 3 4 5 6 15 T iri am ųjų s kai či us, %
Vizitų pas gydytoją skaičius Kiek kartų buvote pas gydytoją per
31 Daugiau nei trečdalis tiriamųjų per pastaruosius metus greitąją medicinos pagalbą kvietėsi vieną kartą, penktadalis – nė vieno karto. Užfiksuotas maksimalus iškvietimų skaičius – 8 kartai (10 pav.). Pagal šiuos rezultatus apibendrintai galėtume teigti, kad pacientai ir jų artimieji nėra linkę piktnaudžiauti GMP paslaugomis.
10 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal GMP iškvietimų dažnį
3.3 Gydymo režimo laikymosi vertinimas ir rizikos veiksniai
Pacientų interviu metu buvo vertinamas gydymo režimo laikymasis, naudojantis Morisky Green Levine testu (MGLT). Jis paremtas pastebėjimais, kad rekomendacijų nesilaikoma dėl kelių priežasčių: užmaršumo, neatsakingumo, vaistų vartojimo nutraukimo savijautai pagerėjus, ar vaistų vartojimo nutraukimo jai pablogėjus. Pastebėta tendencija, kad pacientai, kai jų paklausiama apie režimo laikymąsi, vengia gydytojams ir kitiems sveikatos priežiūros specialistams atsakyti neigiamai. Galbūt dėl to, kad gydytojų klausimai dažniausiai formuluojami lyg tikintis teigiamo atsakymo principu – šiuo principu suformuluoti ir 4 MGLT klausimai. Beveik pusė tiriamųjų vidutiniškai laikėsi paskirto gydymo režimo – teigiamai atsakė į 1 – 2 klausimus. Daugiau nei trečdalio apklaustųjų gydymo režimo laikymasis buvo aukšto lygio – jie į visus klausimus atsakė neigiamai, beveik 1/5 tiriamųjų teigiamai atsakė į 3 – 4 klausimus ir jų gydymo režimo laikymasis buvo žemas (9 lentelė).
20% 39% 21% 8% 8% 3% 1% 0 10 20 30 40 50 0 1 2 3 4 5 8 T iri am ųjų skai či us, % GMP iškvietimų skaičius
32 9 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal gydymo režimo laikymosi lygį
Atsakymų „TAIP“ skaičius ir gydymo režimo laikymosi lygis % / n 0 (aukštas) 37 % / 37 1 (vidutinis) 30 % /30 2 15 % /15 3 (žemas) 9 % / 9 4 9 % / 9
Daugiausiai teigiamų atsakymų sulaukė pirmas MGLT klausimas, taigi gydymo režimo laikymasis prastėjo dėl užmaršumo. Beveik 1/3 tiriamųjų nutraukdavo vaistų vartojimą pagerėjus savijautai, o penktadalis nutraukdavo vaistų vartojimą būklei pablogėjus. Ketvirtadalis tiriamųjų nepakankamai atsakingai vertino vaistų vartojimą (11 pav.). Pagal gautus rezultatus galima teigti, kad gydytojai turėtų stengtis užtikrinti, kad pacientas supranta medikamentų skyrimo indikacijas ir prisimins arba bus prižiūrimas, kad vaistai būtų vartojami tinkamai.
11 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal atsakymus į Morisky Green Levine testo klausimus
Analizuojant, kas turėjo įtakos tiriamųjų teigiamam atsakymui į bent vieną MGLT klausimą, pastebėta, kad svarbus ne vienas veiksnys. Buvimas našliu riziką nesilaikyti gydymo režimo padidino 6 kartais, griuvimų buvimas buvo susijęs su 3 kartus didesne gydymo režimo
54% 76% 68% 79% 46% 24% 32% 21% 0 20 40 60 80 100 MGLT 1 MGLT 2 MGLT 3 MGLT 4
T
iri
a
m
ieji
,
%
Morisky Green Levine testo klausimai
NE TAIP
33 nesilaikymo rizika ir daugiau nei 3 ligos klinikinėje diagnozėje gydymo režimo nesilaikymo riziką padidino daugiau nei 5 kartais (p < 0,05) (10 lentelė). Moteriška lytis didino gydymo režimo nesilaikymo riziką beveik 2 kartais, priklausymas 75 – 94 metų amžiaus grupei – maždaug 3 kartus, prastesnės gyvenimo sąlygos ir visiškas funkcinis priklausomumas – 2 kartus, lankymasis pas daugiau nei vieną gydytoją ir polifarmacijos pasireiškimas – apie 1 kartą (p > 0,05). Tad skiriant medikamentinį gydymą visada reikėtų įvertinti rizikos veiksnių įtaką ir apgalvoti galimus individualius gydymo režimo laikymosi gerinimo būdus.
10 lentelė. Statistiškai reikšmingi gydymo režimo nesilaikymo rizikos veiksniai (p < 0,05)
Rizikos veiksnys %/n ŠS (95% PI)
Šeimyninė padėtis Našlys/ našlė 70,3 %/52 5,988 (1,256 – 28,544)
Polinkis griūti 63,5 %/33 3,378 (1,148 – 9,942) 4 – 6 TLK kodai 68,6 %/35 5,833 (1,365 – 24,937) 7 – 9 TLK kodai 64,3 %/18 4,8 (1,034 – 22,293) Amžius 75-84 metai 68,5 %/37 3,809 (1,221 – 11,886)** 85-94 metai 65,6 %/21 3,341 (1,007 – 11,082)** Pastaba: ** 90% PI, ŠS – šansų santykis, PI – pasikliautinieji intervalai.
3.4. Polifarmacijos keliama rizika
Tyrime buvo išanalizuoti ne tik polifarmacijos atsiradimo rizikos veiksniai, bet ir polifarmacijos įtaka tam tikrų sveikatos sutrikimų atsiradimui. Atlikus statistinę analizę gauta, jog polifarmacija statistiškai reikšmingai 3,12 karto padidina miego sutrikimų riziką (p < 0,05). Taip pat išryškėjo tendencija, jog esant polifarmacijai padidėja griuvimų, šlapimo nelaikymo ir hospitalizacijos per artimiausią pusmetį rizika (p > 0,05) (11 lentelė). Tai įrodo atsakingo gydymo paskyrimo ir nuolatinės paciento vartojamų vaistų peržiūros svarbą.
34 11 lentelė. Polifarmacijos keliama rizika
Rizikos %/n ŠS (95% PI)
Griuvimo rizika 60,8 %/31 1,698 (0,751 – 3,839)
Šlapimo nelaikymo rizika 47,9 %/23 1,533 (0,652 – 3,604) Miego sutrikimų rizika 77,4 %/41 3,120* (1,302 – 7,475) Hospitalizacijos per mažiau nei
180 dienų rizika 62,2 %/23 2,01 (0,666 – 6,053)
35
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Atliekant tyrimą apie geriatrinių pacientų polifarmaciją, buvo apklausta 100 pacientų, atlikta jų ligos istorijų peržiūra, fiksuojant sociodemografinius rodiklius, nustatytas ligas, ambulatoriškai vartojamus vaistus ir rekomendacijas, pateiktas išrašant iš stacionaro. Tarp tiriamųjų buvo 27 vyrai ir 73 moterys, kurių amžiaus vidurkiai atitinkamai buvo 81 (SN=7,301) ir 82 metai (SN=6,435). Analizuojant klinikines diagnozes pastebėta, kad daugiau nei pusė (51 %) tiriamųjų sirgo lėtinėmis kraujotakos sistemos ligomis bei dėl jų ir buvo stacionarizuojami, ketvirtadalis (25 %) – dėl kvėpavimo sistemos ligų, vyraujant pneumonijai ir lėtiniams apatinių kvėpavimo takų susirgimams. Taigi gautas rezultatas atspindi Higienos Instituto Sveikatos informacijos centro pateiktus 2017 – ųjų metų statistinius duomenis apie 65 metų ir vyresnio amžiaus Lietuvos gyventojų ligas [4]. Pastebėta, kad ši populiacijos dalis pagal vienam gyventojui tenkantį vaistų kiekį yra didžiausi vaistinių preparatų vartotojai ir dažnai neišvengia polifarmacijos [7].
Šiame tyrime vertinant polifarmacijos pasireiškimo dažnį, pagal vyraujantį apibrėžimą, pasirinktas 5 ir daugiau vaistų vartojimas. Įvertinus gautus rezultatus, matoma, kad iki hospitalizacijos polifarmacija pasireiškė daugiau nei pusei tyrime dalyvavusių pacientų. Išrašant iš ligoninės daugumai pacientų buvo skirta dar daugiau vaistų ir polifarmacijos pasireiškimo dažnis išaugo. Pastebėta, kad tiek iki hospitalizacijos, tiek išrašant iš stacionaro dažniausia buvo skiriami metoprololis (8,3 % ir 5,9 % tiriamųjų atitinkamai) ir torazemidas (4,8 % ir 5,7 % tiriamųjų atitinkamai). Tai atitinka Wastesson J.W. ir bendraautorių (2018) gautus rezultatus: polifarmacijos paplitimas tarp 75 metų ir vyresnių Švedijos gyventojų yra 45 %, o dažniausiai vartojami širdies ligoms gydyti skiriami medikamentai [34]. Lietuvoje visos šalies mastu tokie tyrimai neatlikti, tačiau 2015 – taisiais vykdytame tyrime gauta, jog penki ir daugiau vaistų buvo skiriami 25,3 procentams (mažesnei daliai nei šiame tyrime) 65 metų ir vyresnių LSMUL KK Šeimos medicinos klinikos pacientų [69]. Iki hospitalizacijos tiriamieji vidutiniškai vartojo po 5,23 (SN=2,662) vaistus, o išrašant iš stacionaro vidutiniškai skirta 7,01 (SN=2,495) vaistai – po hospitalizacijos pacientams skirtų vaistų skaičius statistiškai reikšmingai padidėjo (p < 0,001). Tai patvirtina, jog nesena hospitalizacija (galbūt dėl stacionare nustatomų naujų diagnozių ar susiformuojančios „išrašymo kaskados“) yra polifarmacijos rizikos veiksnys [28-29;40].
36 Aprašoma, kad vienas iš polifarmacijos rizikos veiksnių yra vyresnis amžius – skiriamų medikamentų skaičius didėja iki 85 metų amžiaus ir ima mažėti sulaukus 90 – ties [31]. Analizuojant šio tyrimo duomenis taip pat gauta, jog 75 – 84 metų amžiaus pacientams polifarmacija pasireiškia statistiškai reikšmingai dažniau nei 65 – 74 metų — šansų santykis 4,9 (p < 0,05). Analizuojant literatūrą buvo pastebėta, kad polifarmacija susijusi su lytimi (dažnesnė moterims), buvimu vienišu/ išsiskyrusiu/ našliu, žemesniu išsilavinimu, didesniu kūno masės indeksu, prikaustymu prie lovos paskutines 2 savaites ir savigyda [20]. Šiame tyrime taip pat išryškėjo tendencija, jog moteriška lytis, žemesnis nei aukštasis išsilavinimas, buvimas našliu ir prastesnės gyvenimo sąlygos didina polifarmacijos atsiradimo šansus, tačiau dėl mažos tyrimo imties gauti rezultatai nebuvo statistiškai reikšmingi. Vertinant su sveikata susijusius rizikos veiksnius, nustatyta, kad 7 – 9 diagnozių pagal TLK buvimas padidino polifarmacijos atsiradimo riziką 3,69 karto, o 10 – 12 diagnozių – net 7 kartus (p < 0,05). Tai patvirtina, jog dažnai kiekvienai ligai gydyti skiriamas atskiras medikamentas ir taip išauga polifarmacijos dažnis [3;7]. Todėl poliligotų pacientų vartojami vaistai turėtų būti dažniau ir atidžiau peržiūrimi.
Šiame tyrime išanalizuoti ne tik polifarmacijos atsiradimo rizikos veiksniai, bet ir polifarmacijos įtaka tam tikrų sveikatos sutrikimų atsiradimui. Pastebėta, kad polifarmacija lemia 3,12 karto didesnę miego sutrikimų išsivystymo tikimybę (p < 0,05). Taip pat yra susijusi su kitų geriatrinių sindromų atsiradimu: jai esant padidėja griuvimų, šlapimo nelaikymo ir hospitalizacijos per artimiausią pusmetį rizika (p > 0,05). Tai gali būti nulemta tam tikrų vaistų ar jų sąveikų.
Apibendrinant galima teigti, kad polifarmacija yra nustatoma didžiajai daliai senyvo amžiaus pacientų, nes jiems būdingas ne vienas rizikos veiksnys. Todėl visada būtina įvertinti vaistų skyrimo indikacijas ir atkreipti dėmesį, ar kai kurie sveikatos sutrikimai nėra išprovokuoti būtent polifarmacijos.
37
5. IŠVADOS
1) Polifarmacija iki hospitalizacijos pasireiškė 55 % (n=55) tyrime dalyvavusių pacientų, o po hospitalizacijos – 82,9 % (n=63).
2) Statistiškai reikšmingai riziką atsirasti polifarmacijai padidino priklausymas 75 – 84 metų amžiaus grupei, miego sutrikimų ir griuvimų buvimas bei poliligotumas (p < 0,05). Pastebėta tendencija, kad moteriška lytis, žemesnis nei aukštasis išsilavinimas, buvimas našliu ir prastesnės gyvenimo sąlygos taip pat gali didinti polifarmacijos atsiradimo riziką (p > 0,05).
3) Beveik pusė (45 %) tiriamųjų vidutiniškai laikėsi paskirto gydymo režimo, 37 % apklaustųjų gydymo režimo laikymasis buvo aukšto lygio, o 18 % – žemo lygio. Gydymo režimo laikymasis labiausiai prastėjo dėl užmaršumo. Riziką nesilaikyti gydymo režimo didino buvimas našliu, nustatytas polinkis griūti ir daugiau nei 3 ligos klinikinėje diagnozėje (p < 0,05).
4) Nustatyta, jog polifarmacija statistiškai reikšmingai padidino miego sutrikimų atsiradimo tikimybę (p < 0,05). Pastebėta tendencija, jog esant polifarmacijai gali padidėti griuvimų, šlapimo nelaikymo ir hospitalizacijos per artimiausią pusmetį rizika (p > 0,05).
38
6. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. World Health Organization. Ageing and Health. Facts sheet N°404. September 2015. [žiūrėta 2017 05 14]. Prieiga internete: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs404/en/
2. United Nations. Ageing. Available from: http://www.un.org/en/sections/issues-depth/ageing/index.html
3. Oficialios statistikos portalas. Pagyvenusių asmenų skaičius (65 metų ir vyresnių) metų
pradžioje. 2018. [žiūrėta 2018 03 20] Prieiga internete:
https://osp.stat.gov.lt/web/guest/statistiniu-rodikliu-analize?hash=752f2115-21b5-4f9f-bdcd-0b02cb58a0ad#/
4. Higienos instituto portalas. Sergančiųjų asmenų skaičius pagal diagnozių grupes. [žiūrėta 2018 03 20]. Prieiga internete: https://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=168
5. Jurevičienė E, Onder G, Visockienė Ž, Puronaitė R, Petrikonytė D, Gargalskaitė U, Kasiulevičius V, et al. Does multimorbidity still remain a matter of the elderly: Lithuanian national data analysis. Health Policy 2018 Mar 14. pii: S0168-8510(18)30055-1. [cited 2018 Mar
20]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29602577; doi:
10.1016/j.healthpol.2018.03.003.
6. Filipavičiūtė R, Gaigalienė B, Čeremnych J, Butkienė B, Jurgelėnas A, Alekna V. Ilgaamžių žmonių sergamumas lėtinėmis ligomis. Gerontologija 2010; 11 (1): 14 – 20. Prieiga internete: http://www.gerontologija.lt/files/edit_files/File/pdf/2010/nr_1/2010_14_20.pdf
7. Richardson K, Ananou A, Lafortune L, et al. Variation over time in the association between polypharmacy and mortality in the older population. Drugs Aging. 2011; 28(7): 547–60
8. Ahmadi B, Alimohammadian M, Yaseri M, et al. Multimorbidity: Epidemiology and Risk Factors in the Golestan Cohort Study, Iran: A Cross-Sectional Analysis. Barzilay. J, ed. Medicine. 2016;95(7):e2756. doi:10.1097/MD.0000000000002756.
9. Uijen, A., & van de Lisdonk, E. (2008). Multimorbidity in primary care: Prevalence and trend over the last 20 years. European Journal of General Practice, 14(SUPPL. 1), 28–32. https://doi.org/10.1080/13814780802436093
39 10. Fortin, M., Bravo, G., Hudon, C., Vanasse, A., & Lapointe, L. (2005). Prevalence of multimorbidity among adults seen in family practice. Annals of Family Medicine. https://doi.org/10.1370/afm.272
11. Ong SM, Lim YMF, Sivasampu S, Khoo EM. Variation of polypharmacy in older primary care attenders occurs at prescriber level. BMC Geriatrics. 2018;18:59. doi:10.1186/s12877-018-0750-2.
12. Navickas, R, Visockiene, Puronaite, R, Rukšeniene M, Kasiulevičius V, Jurevičiene E. (2015). Prevalence and structure of multiple chronic conditions in Lithuanian population and the distribution of the associated healthcare resources. European Journal of Internal Medicine, 26(3), 160–168. https://doi.org/10.1016/j.ejim.2015.02.015
13. Baldoni A, Ayres LR, Martinez EZ, Dewulf N, Santos V, Obreli-Neto P, Pereira LRL. Pharmacoepidemiological profile and polypharmacy indicators in elderly outpatients. Braz. J.
Pharm. Sci. 2013;49(3):443-452. [cited 2018 Mar 20]. Available from:
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1984-82502013000300006
14. Razgevičiūtė R. Saugus vaistų vartojimas vyresniame amžiuje. Farmacija ir laikas 2006; p.
34-35. [žiūrėta 2018 03 20]. Prieiga internete:
http://www.emedicina.lt/site/files/farmacija_ir_laikas/2006_05/vaistu_vartojimas_vyresniems.pdf
15. Watt J, Tricco AC, Vyas M, et al. Outcomes associated with prescribed medications in older adults with multimorbidity: protocol for a scoping review. BMJ Open. 2017;7(2):e014529. doi:10.1136/bmjopen-2016-014529.
16. Masnoon N, Shakib S, Kalisch-Ellett L, Caughey GE. What is polypharmacy? A systematic review of definitions. BMC Geriatrics. 2017;17:230. [cited 2018 Mar 20]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5635569/; doi:10.1186/s12877-017-0621-2.
17. Veehof L, Stewart R, Haaijer-Ruskamp F, Jong BM. The development of polypharmacy. A longitudinal study. Fam Pract. 2000;17:261–7.
18. Cho H, Choi J, Kim YS, Son SJ, Lee KS, Hwang HJ, Kang HY. Prevalence and predictors of potentially inappropriate prescribing of central nervous system and psychotropic drugs among elderly patients: A national population study in Korea. Arch Gerontol Geriatr. 2018 Jan;74:1-8.
40
doi: 10.1016/j.archger.2017.08.013. [cited 2018 Mar 21]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28917110
19. Wang Y-J, Chiang S-C, Lee P-C, et al. Is Excessive Polypharmacy a Transient or Persistent Phenomenon? A Nationwide Cohort Study in Taiwan. Frontiers in Pharmacology. 2018;9:120. [cited 2018 Mar 21]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29515446; doi:10.3389/fphar.2018.00120.
20. Carmona-Torres JM, Cobo-Cuenca AI, Recio-Andrade B, Laredo-Aguilera JA, Martins MM, Rodríguez-Borrego MA. Prevalence and factors associated with polypharmacy in the older people: 2006-2014. J Clin Nurs. 2018 Mar 31. [cited Mar 31]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29603814; doi: 10.1111/jocn.14371.
21. Nishtala PS, Salahudeen MS. Temporal trends in polypharmacy and hyperpolypharmacy in older new zealanders over a 9-year period: 2005-2013. Gerontology. 2015; 61(3):195–202. [cited Mar 31]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25428287
22. Chan DC, Hao YT, Wu SC. Characteristics of outpatient prescriptions for frail Taiwanese elders with long-term care needs. Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2009; 18(4): 327–34.
23. Franchi C, Cartabia M, Risso P, Mari D, Tettamanti M, Parabiaghi A, et al. Geographical differences in the prevalence of chronic polypharmacy in older people: eleven years of the EPIFARM-elderly project. Eur J Clin Pharmacol. 2013; 69(7):1477–83.[cited Mar 31]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23535883
24. Dispensing appropriate polypharmacy to older people in primary care: a qualitative, theory-based study of community pharmacists' perceptions and experiences. Int J Pharm Pract. 2015;23:32
25. Bushardt RL, Massey EB, Simpson TW, Ariail JC, Simpson KN. Polypharmacy: misleading, but manageable. Clin Interv Aging. 2008;3(2):383–9. [cited Mar 31]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2546482/
26. Gillette C, Prunty L, Wolcott J, Broedel-Zaugg K. A new lexicon for polypharmacy: implications for research, practice, and education. Res Social Adm Pharm. 2015;11(3):46871. [cited Mar 31]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25280463
41 27. Rollason V, Vogt N. Reduction of polypharmacy in the elderly: a systematic review of the role of the pharmacist. Drugs Aging. 2003; 20(11):817–32. [cited Mar 31]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12964888
28. Zarowitz BJ, Stebelsky LA, Muma BK, Romain TM, Peterson EL. Reduction of high-risk polypharmacy drug combinations in patients in a managed care setting. Pharmacotherapy.
2005;25(11):1636-1645. [cited Mar 31]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16232025
29. Mackinnon NJ, Hepler CD. Preventable drug-related morbidity in older adults 1. Indicator development. J Manag Care Pharm. 2002; 8(5): 365-371.
30. Niclós G, Olivar T, Rodilla V. A cross-sectional evaluation of the prevalence and detection of predictors of polypharmacy amongst adult in Spain. Int J Pharm Pract. 2018 Jun;26(3):242-249. doi: 10.1111/ijpp.12386. Epub 2017 Aug 10. [cited Apr 03]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28795462
31. Payne, R. A., Avery, A. J., Duerden, M., Saunders, C. L., Simpson, C. R., & Abel, G. A. (2014). Prevalence of polypharmacy in a Scottish primary care population. European Journal of Clinical Pharmacology, 70(5), 575–581. https://doi.org/10.1007/s00228-013-1639-9
32. Onder G, Marengoni A, Russo P, Degli Esposti L, Fini M, Monaco A et al. Advanced Age and Medication Prescription: More Years, Less Medications? A Nationwide Report From the Italian Medicines Agency. Journal of the American Medical Directors Association, 2016-02-01,
Volume 17, Issue 2, 168-172. [cited Mar 31]. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26441359/
33. Kristensen RU, Nørgaard A, Jensen-Dahm C, Gasse C, Wimberley T, Waldemar G. Polypharmacy and Potentially Inappropriate Medication in People with Dementia: A Nationwide Study. J Alzheimers Dis. 2018;63(1):383-394. doi: 10.3233/JAD-170905.
34. Wastesson, J. W., Minguez, A. C., Fastbom, J., Maioli, S., & Johnell, K. (2018). The composition of polypharmacy: A register-based study of Swedes aged 75 years and older. PLoS ONE, 13(3). https://doi.org/10.1371/journal.pone.0194892
