LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS

VIDAUS LIGŲ KLINIKA

Agata Aleksandravičienė

INKSTŲ AKMENLIGĖ: KLINIKINIŲ SIMPTOMŲ IR TYRIMŲ SĄSAJOS

Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas: Doc. Dr. Saulius Sadauskas

2020 Kaunas

2

1. Turinys

2. SANTRAUKA ... 3

3. SUMMARY ... 4

4. PADĖKA ... 5

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5

7. SANTRUMPOS ... 6

8. SĄVOKOS ... 7

9. ĮVADAS ... 8

10. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 9

11. LITERATŪROS APŽVALGA ... 10

11.1 Epidemiologija ... 10

11.2 Etiologija ir rizikos veiksniai ... 11

11.3 Patogenezė ... 11

11.4 Inkstų akmenligei būdingi simptomai ... 12

11.5 Radiologinio tyrimo pasirinkimas ... 12

11.6 Inkstų akmenligės išeitys ... 13

12. TYRIMO METODIKA ... 14

13. REZULTATAI ... 15

14. REZULTATŲ APTARIMAS ... 19

15. IŠVADOS... 21

3

2. SANTRAUKA

Darbo pavadinimas: Inkstų akmenligė: klinikinių simptomų ir tyrimų sąsajos.

Tyrimo tikslas: Įvertinti klinikinių simptomų ir atliekamų tyrimų sąsajas sergant inkstų akmenlige. Darbo uždaviniai: 1) Įvertinti tiriamosios imties pasiskirstymą pagal amžių ir lytį sergant inkstų

akmenlige. 2) Palyginti klinikinių simptomų pasiskirstymą tarp vyrų ir moterų. 3) Nustatyti pacientų, sergančių inkstų akmenlige, klinikinių simptomų bei komplikacijų pasireiškimo dažnį. 4) Nustatyti pacientams pasireiškusių klinikinių simptomų koreliaciją su laboratorinių tyrimų duomenimis.

Tyrimo metodai: Tyrimui atrinkti 87 pacientai, 2017-2018 metais gydyti Lietuvos sveikatos mokslų

universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK). Inkstų akmenligė pacientams buvo patvirtinta remiantis klinikinių, laboratorinių bei instrumentinių tyrimų duomenimis. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 22.0 bei 2017 Excel programas. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai statistinio reikšmingumo lygmuo p < 0,05.

Rezultatai: Tyrimui atrinkti 87 inkstų akmenlige sergantys pacientai: 43 (49,4 %) vyrai ir 44 (50,6 %)

moterys. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 57,32±15,15 metai (jauniausias - 22 m., vyriausias – 89 m.). Dažniausiai pasireiškęs klinikinis simptomas buvo juosmens skausmas. Palyginus klinikinių simptomų pasiskirstymą tarp vyrų ir moterų, nustatyta, kad vyrams statistiškai reikšmingai dažniau nustatytas teigiamas Džordano simptomas (p = 0,042). Nustatant inkstų akmenis 79,31 % atvejų buvo naudotas ultragarsinis tyrimas, 64,37 % IVU ir 24,14 % atvejų KT tyrimas. Rastų akmenų dydžiai buvo nuo 0,5 cm iki 7,0 cm, vidurkis 1,66 (SN 1,27) cm. 27,6 % pacientų rastos komplikacijos, iš kurių dažniausia buvo hidronefrozė. Nustatyta statistiškai reikšminga stipri koreliacija tarp CRB ir temperatūros tyrimų rodiklių (p<0,0001).

Išvados: 1) Tiriamojoje imtyje inkstų akmenlige dažniausiai sirgo 50-59 metų asmenys. Ligos

paplitimas tarp vyrų ir moterų žymiai nesiskyrė, tačiau moterims akmenys dažniau formavosi jaunesniame amžiuje. 2) Vyrams statistiškai reikšmingai dažniau nustatytas teigiamas Džordano simptomas (p = 0,042). Taip pat vyrai dažniau skundėsi hematurija, o moterys pykinimu bei karščiavimu, tačiau šie skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi (p > 0,05). 3) Juosmens skausmas bei teigiamas Džordano simptomas - būdingiausi inkstų akmenligės pasireiškimo požymiai. Dažniausiai rasta komplikacija buvo hidronefrozė, kuri pasireiškė ketvirtadaliui ligonių. 4) Nustatyta statistiškai reikšminga stipri koreliacija tarp CRB ir temperatūros tyrimų rodiklių (p < 0,0001).

4

3. SUMMARY

Title: Kidney stones: relations between clinical symptoms and diagnostic tests.

Aim: to assess the relations between the clinical symptoms and performed tests for the patients with

kidney stone disease.

Objectives: 1) To assess dissemination of researched samples according to the age and sex for the

patients with kidney stone disease; 2) To compare dissemination of clinical symptoms between men and women; 3) To identify frequency of expression for the clinical symptoms and complications of the patients with kidney stone disease; 4) To identify correlation of the clinical symptoms and the laboratory tests data.

Methods: respondents: 87 patients, treated at Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics

from 2017 to 2018. Kidney stone disease was diagnosed according to the clinical, laboratory and instrumental tests data. Statistical data analysis was performed, applying SPSS 22.0 and 2017 Excel programs. Data with the statistical index p < 0,05 have been considered, as statistically essential.

Results: a total of 87 cases were included with kidney stone disease, inc. 43 (49,4 %) men and 44 (50,6

%) women. Average age of the respondents: 57,32 ± 15,15 (the youngest - 22 y.o., the oldest - 89 y.o.). The most frequent clinical symptom - lumbar pain. Comparing dissemination of clinical symptoms between men and women, it has been identified, that men featured a positive Jordan symptom statistically more frequently (p = 0,042). Kidney stone disease was diagnosed with ultrasound (79,31 % cases), 64,37 % IVU, and 24,14 % CT. Measurements of the diagnosed concretions varied from 0,5cm to 7,0cm, and the average 1,66 (SN 1,27) cm. 27,6 % of patients expressed complications, hydronephrosis was the most frequent. Statistically essential correlation between CRB and temperature test tests has been identified (p < 0,0001).

Conclusions: 1) The most frequent kidney stone diseases was diagnosed for the respondents, aged

50-59. Dissemination of the disease between men and women was almost the same, but for women in younger age. 2) Men featured a positive Jordan symptom statistically more frequently (p = 0,042), hematuria; when women - nausea, and high temperature, but the latter differences were statistically not essential (p > 0,05). 3) Lumbar pain and a positive Jordan symptom are the most typical symptoms for kidney stone disease. The most frequently diagnosed complication - hydronephrosis (typical for the one fourth of the patients). 4) Statistically essential correlation between CRB and temperature tests has been identified (p < 0,0001)

5

4. PADĖKA

Dėkoju savo magistrinio darbo vadovui Doc. Dr. Sauliui Sadauskui už pagalbą bei skirtą laiką ruošiant šį darbą.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Etikos komiteto leidimas: Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris: BEC-MF-235, išdavimo data: 2019-01-16.

6. INTERESŲ KONFLIKTAS

6

7. SANTRUMPOS

KT - kompiuterinė tomografija

LSMU KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos CRB- C-reaktyvinis baltymas

CD- cukrinis diabetas AH- arterinė hipertenzija SN- standartinis nuokrypis Ca- kalcis

IVU – intraveninė urograma Χ2 – chi kvadrato kriterijus

IFN- inkstų funkcijos nepakankamumas ŠTI- šlapimo takų infekcijos

7

8. SĄVOKOS

Cistinurija- autosominiu recesyviniu būdu paveldima amino rūgščių apykaitos liga, kurios metu

inkstuose nuolat susidaro netirpūs akmenys.

Dizurija – skausmingas šlapinimasis. Hematurija – kraujas šlapime. Hidronefrozė – inksto vandenė.

Koreliacija – dviejų ar daugiau dydžių tarpusavio priklausomybė.

Pielonefritas – inkstų taurelių, geldelių ir intersticinio audinio uždegimas.

Šlapimo takų obstrukcija – kliūtis, trikdanti šlapimo nutekėjimą, šlapimo takuose. Ureazė- fermentas, kurį gamina žarnyno bakterijos.

8

9. ĮVADAS

Sergamumas inkstų akmenlige pasaulyje didėja jau kelis dešimtmečius. Tai viena iš dažniausiai pasitaikančių patologijų tarp urologijos skyriaus pacientų. Sergamumo dažnis pasaulyje sudaro 114-720/100000 gyventojų [1]. Tuo tarpu Lietuvoje, 2018 metų Higienos instituto duomenimis, inkstų bei šlapimo takų akmenligės sergamumas siekė 867/100000 gyventojų. Susirgimas dažnesnis 40-60 metų asmenims. Nors senesniuose šaltiniuose teigiama, kad šia liga dažniau serga vyrai, tačiau naujausi tyrimai rodo, kad, padidėjus moterų sergamumui, ligos paplitimas tarp lyčių susilygino ir reikšmingai nesiskiria [2].

Inkstų akmenligė - daugiaetiologinė liga, kurios atsiradimui įtakos turi genetiniai bei aplinkos veiksniai, tokie kaip nepakankamas vandens vartojimas, aukšta aplinkos temperatūra bei netinkami mitybos įpročiai. Dėl šių priežasčių aktyvėja šlapime esančių druskų kristalizacija, todėl susidaro palankios sąlygos konkrementų, kurie sukelia obstrukciją šlapimo takuose, susidarymui [3,4,5]. Vis dažniau ši liga vertinama kaip sisteminė patologija, kadangi susijusi su kitais lėtiniais susirgimais, tokiais kaip osteoporozė, dislipidemija, arterinė hipertenzija (AH), II tipo cukrinis diabetas (CD) ir lėtinis inkstų funkcijos nepakankamumas [6]. Dažniausi inkstų akmenligės simptomai yra priepuolinio tipo juosmens skausmas, plintantis į lytinių organų sritį, pykinimas, karščiavimas bei šlapinimosi pokyčiai [7,8]. Liga turi didelį pasikartojimų dažnį. Per pirmuosius 15 metų akmenligės simptomai atsinaujina net 39 procentams pacientų [9]. Laiku nediagnozuota ir negydoma liga gali baigtis rimtomis komplikacijomis ar net mirtimi. Norint išvengti šių būklių, svarbu atpažinti pirmuosius inkstų obstrukcijos simptomus bei laiku atlikti reikalingus laboratorinius bei radiologinius diagnostinius tyrimus. Ankstyva ligos diagnostika bei diferenciacija nuo kitų ligų, galinčių pasireikšti panašiais klinikiniais simptomais, leidžia efektyviau pasirinkti tinkamą gydymo taktiką, sumažinti gydymo išlaidas, komplikacijų dažnį bei pagerinti pacientų tolimesnę gyvenimo kokybę.

Nors ligos atvejų skaičius nuolat didėja visame pasaulyje, tačiau vis dar trūksta duomenų, kuriuose aprašomi ligos klinikiniai simptomai, rizikos veiksniai, komplikacijos, tad šis tyrimas atliktas siekiant nustatyti šiuos veiksnius ir sąsajas tarp inkstų akmenligės simptomų bei atliekamų diagnostinių tyrimų.

9

10.

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas:

Įvertinti klinikinių simptomų ir atliekamų tyrimų sąsajas sergant inkstų akmenlige.

Uždaviniai:

1. Įvertinti tiriamosios imties pasiskirstymą pagal amžių ir lytį sergant inkstų akmenlige. 2. Palyginti klinikinių simptomų pasiskirstymą tarp vyrų ir moterų.

3. Nustatyti pacientų, sergančių inkstų akmenlige, klinikinių simptomų bei komplikacijų pasireiškimo dažnį.

4. Nustatyti pacientams pasireiškusių klinikinių simptomų koreliaciją su laboratorinių tyrimų duomenimis.

10

11.

LITERATŪROS APŽVALGA

Šlapimo takų akmenligės istorija prasideda ir tęsiasi lygiagrečiai su civilizacijos istorija. Pirmoji šios ligos užuomazga aptinkama senovės Egipte, kur 1901 metais anglų archeologas E. Smithas aptiko 5000 metų senumo akmenį mumijos šlapimo pūslėje, o akmenų gydymas pirmą kartą paminėtas senovės Egipto medicinos raštuose 1500 m. prieš Kristų [10].

Inkstų akmenligė yra dažna ir gerai atpažįstama visame pasaulyje urologinė liga dėl gebėjimo sukelti labai stiprius ir kankinančius priepuolinio tipo skausmus. Mineraliniai akmenys susidaro, kai šlapime yra padidėjusi kristalus sudarančių medžiagų koncentracija arba kai trūksta medžiagų, kurios slopina druskų jungimąsi. Ši liga sukelia rimtus sveikatos sutrikimus bei blogina gyvenimo kokybę žmonėms visame pasaulyje, o negydoma ar dažnai pasikartojanti ši patologija gali sukelti rimtų komplikacijų, tokių kaip šlapimo takų infekcijos (ŠTI), hidronefrozė ir inkstų funkcijos nepakankamumas (IFN). Tai yra didelė našta sveikatos priežiūros sistemai [11,12,13]. Susirgimų dažnis per pastaruosius kelis dešimtmečius nuolat didėja. Šią tendenciją galima paaiškinti patobulėjusiais bei dažniau klinikinėje praktikoje atliekamais diagnostiniais tyrimais bei pakitusiais mitybos įpročiais. Reikšmingai išaugo gyvulinės kilmės baltymų, druskos ir gazuotų gėrimų, kuriuose gausu fruktozės, suvartojimas. Taip pat visi šie mitybos veiksniai lemia ir didėjantį nutukimo dažnį populiacijoje [14,15].

11.1 Epidemiologija

Inkstų akmenligės atvejų daugėja visame pasaulyje. Neseniai atliktoje septynių šalių epidemiologinių duomenų apžvalgoje nustatyta, kad inkstų akmenligės susirgimo dažnis yra 114–720 / 100 000 gyventojų, o paplitimas - 1,7–14,8 %. Beveik visose šalyse šis rodiklis didėja nepriklausomai nuo amžiaus grupės ar lyties. Šia liga dažniausiai serga 40-60 metų asmenys, o susirgimai iki 20 metų amžiaus yra reti [1,2]. Dėl lyčių pasiskirstymo šaltiniuose vyrauja prieštaringa informacija. Vienuose straipsniuose teigiama, kad vyrai inkstų akmenlige serga 2-3 kartus dažniau [7]. Kitur rašoma, kad sergamumo dažnis tarp vyrų ir moterų reikšmingai nesiskiria [2]. Manoma, kad vyrai turi didesnę inkstų akmenligės atsiradimo riziką dėl didesnio vidutinio kūno dydžio ir didesnio vidutinio paros maisto suvartojimo, dėl kurio padidėja šlapimo cheminių medžiagų kiekis [16]. Augantis moterų sergamumas akmenlige siejamas su hormonų pokyčiais. Nustatyta, kad estrogenai ir progestinai gali keisti šlapimo sudėtį bei turėti įtakos akmenų susidarymui šlapimo takuose [17].

Remiantis Lietuvos higienos instituto duomenimis, sergamumas inkstų bei šlapimo takų akmenlige 2018 metais buvo 867/100000 gyventojų. Šios ligos paplitimas tarp vyrų ir moterų yra panašus. Sergamumo dažnis mūsų šalyje kasmet didėja. Tai rodo, kad Lietuvoje ši problema tampa vis

11 aktualesnė.

11.2 Etiologija ir rizikos veiksniai

Inkstų akmenligė yra sudėtinga liga. Jos atsiradimui įtakos turi genetiniai bei aplinkos veiksniai. Atlikti tyrimai su dvyniais parodė, kad akmenligės paveldimumo rizika yra 56 procentai, o kiti susiję veiksniai yra dieta, fizinis aktyvumas, darbo aplinka ir klimato sąlygos [3]. Akmenys susidaro, kai tirpios medžiagos, esančios šlapime, susikristalizuoja, sudarydamos konkrementus. Šią būklę gali lemti kelios priežastys: šlapimo stazė, kurią sukelia anatominės šlapimo takų ypatybės, mažas šlapimo kiekis, mitybos veiksniai (pvz., daug oksalatų, natrio maiste), ŠTI ir vaistai. Tyrimais nustatyta, kad vienas iš pagrindinių rizikos veiksnių, skatinančių akmenų formavimąsi, yra nepakankamas vandens suvartojimas ir padidėjęs skysčių netekimas intensyvaus fizinio krūvio metu bei esant aukštai aplinkos temperatūrai. Šie veiksniai mažina šlapimo kiekį bei padidina šlapimo koncentraciją taip skatindami druskų kristalizaciją [4,5,18].

Pasaulyje labiausiai paplitęs inkstų akmenų tipas, kurio pagrindą sudaro kalcio (Ca) druskos. Tokie akmenys randami daugiau nei 80 procentų akmenligės atvejų. Pagrindinis šių akmenų susidarymą skatinantis metabolinis rizikos veiksnys yra padidėjęs Ca kiekis šlapime. Tyrimais nustatyta, kad tokių akmenų formavimasis susijęs su aktyvesne kaulų rezorbcija, dėl to mažėja kaulų mineralinis tankis, todėl šalia pagrindinės ligos pacientai dažnai turi gretutinių patologijų, tokių kaip osteopenija ir osteoporozė. Inkstų akmenligė vertinama kaip sisteminė liga, kadangi dažnai diagnozuojama žmonėms, turintiems ir kitų lėtinių patologijų, tokių kaip dislipidemija, AH, II tipo CD ir lėtinis IFN [6,19]. Nustatyta, kad tokias patologijas turinčių žmonių inkstų akmenų sudėtyje daugiausiai randama Ca oksalato druskų [20,21,22]. Patologinių akmenų formavimosi procese svarbūs ir genetiniai faktoriai. Ištirta daugiau nei 30 genų, kurių mutacijos lemia monogeninių inkstų akmenligės formų, tokių kaip cistinurija, atsiradimą bei būklių, susijusių su padidėjusia akmenligės atsiradimo rizika, tokių kaip nefrokalcinozė, pasireiškimą. Genetiškai nulemtos inkstų akmenligės formos sutinkamos retai, tačiau pasireiškia ankstyvame amžiuje, nuolat pasikartoja bei dažnai sukelia galutinės stadijos IFN [23,24].

11.3 Patogenezė

Atlikta daug klinikinių bei eksperimentinių tyrimų, siekiant išsiaiškinti tikslų inkstų akmenų susidarymo mechanizmą, tačiau net šiais laikais mokslininkai vis dar neturi vieningos nuomonės šia tema [25]. Inkstų akmenligės patofiziologiją galima suskirstyti į tris plačias akmenų susidarymo mechanizmų grupes. Pirmasis: esant padidėjusiai šlapime esančių mineralų koncentracijai, viršijamas jų tirpumo lygis, tuomet šlapimas tampa persotintas ir ten esančios druskos susikristalizuoja. Antrasis: trūkstant kristalizaciją slopinančių medžiagų, maži kristalai agreguojasi sudarydami didesnius

12 akmenis. Trečiasis: įvykus epitelio pažaidai, defekto vietoje išsiskiria aktyviosios medžiagos, skatinančios šlapimo druskų kristalus aktyviau jungtis tarpusavyje bei augti. Dažniausios druskos, sudarančios šlapimo takų akmenis, yra Ca, oksalatai, fosfatai, citratas, šlapimo rūgštis ir cisteinas [26].

11.4 Inkstų akmenligei būdingi simptomai

Inkstuose susidarę akmenys dažnai pasišalina iš kūno su šlapimo srove. Maži akmenys gali praeiti pro šlapimo takus nesukeldami jokių simptomų, tačiau didesni nei 5 mm konkrementai paprastai užstringa šlapimtakyje ir sukelia stiprų skausmą. Dalis akmenų nepatenka į šlapimtakį, kadangi auga inksto viduje ir užpildo inksto geldeles. Negydomi šie akmenys gali sukelti sunkius inkstų pažeidimus [27]. Konkrementas, patekęs į šlapimo takus, sutrikdo šlapimo nutekėjimą, šlapimtakis ar inkstų geldelės aukščiau obstrukcijos vietos išsiplečia, tai sukelia aktyvesnę šlapimo takų peristaltiką ir stiprius kolikos tipo skausmus [28]. Dažniausias inkstų akmenlige sergančių pacientų skundas yra ūmus šono skausmas, kuris praeina konkrementui pasišalinus iš šlapimo takų. Skausmas dažniausiai plinta į kirkšnį, sėklides ar lytines lūpas [8]. Pacientai taip pat dažnai skundžiasi pykinimu, vėmimu ir hematurija. Inkstuose susidarę koraliniai akmenys, kuriuos suformuoja ureazę gaminančios bakterijos, tokios kaip Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae ir Escherichia coli, gali pasireikšti pasikartojančios ŠTI, o ne obstrukcijos požymiais [7]. Be išvardintų simptomų, pacientas gali skųstis šaltkrėčiu, karščiavimu bei bendru silpnumu. Inkstų akmenligė taip pat gali būti ir besimptomė. Šią ligą reikėtų diferencijuoti nuo pilvo organų ar ŠTI, piktybinių navikų bei kaulų-raumenų sistemos uždegiminių ligų [29].

11.5 Radiologinio tyrimo pasirinkimas

Instrumentiniai vaizdiniai tyrimai vaidina svarbiausią vaidmenį diagnozuojant, pasirenkant gydymo būdą ir sekant po chirurginių intervencijų pacientus, sergančius inkstų akmenlige [30]. Šios ligos diagnozę galima įtarti ir neatlikus radiologinių tyrimų, tačiau vaizdiniai tyrimai suteikia galimybę gydytojui diferencijuoti akmenligę nuo kitų patologijų, galinčių pasireikšti panašiais simptomais [31]. Pastaraisiais metais, skatinant reguliarias sveikatos patikras bei dažniau atliekant radiologinius tyrimus, vis dažniau atsitiktinai nustatomi besimptominiai inkstų akmenys šlapimo takuose [32].

Pilvo ir dubens kompiuterinė tomografija (KT) tapo pirmaeiliu tyrimu, vertinant inkstų akmenis pacientams, kuriems įtariama inkstų akmenligė ar pasireiškia tokie simptomai, kaip ūmus šono skausmas [33]. KT jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant inkstų akmenligę yra didesnis nei 95 procentai [34]. Klinikinėje praktikoje, vertinant inkstų patologiją, dažnai pasirenkamas ir naudojamas kitas instrumentinis diagnostikos metodas - ultragarsinis tyrimas (UG). Šis tyrimas ypač efektyvus nustatant hidronefrozę, kurią sukelia inkstų ar šlapimtakių obstrukcija. UG galima patikimai

13 aptikti stambius inkstų akmenis, tačiau gali būti sudėtinga nustatyti smulkesnius, ypač mažesnius nei 5 mm dydžio akmenis [35].

Intraveninė urograma (IVU) - dar vienas tyrimas, kuris padeda rentgenografiškai vertinti šlapimo takus prieš kontrastinės medžiagos suleidimą bei po jo. Šis tyrimas patikimai nustato tokias komplikacijas kaip hidronefrozė, tačiau yra mažiau jautrus ir specifiškas nustatant inkstų akmenis nei KT, todėl akmenligės ištyrimui rekomenduojama atlikti KT ar UG tyrimus [36].

11.6 Inkstų akmenligės išeitys

Inkstų akmenligės pasikartojimo dažnis yra didelis. Tyrimai parodė, kad 15 metų laikotarpiu inkstų akmenų simptomai pasikartojo 39 procentams pacientų [9].

Susidarę šlapimo takų akmenys inkstus pažeidžia dviem skirtingais būdais. Šiuos pažeidimus sąlygoja obstrukcija šlapimo sistemoje. Konkrementui slenkant šlapimtakiu, mechaniškai pažeidžiamas šlapimtakio epitelis, sutrinka barjerinis apsaugos mechanizmas ir padidėja infekcijos atsiradimo rizika. Komplikacijos taip pat gali atsirasti, kai dėl obstrukcijos sutrinka šlapimo nutekėjimas ir šlapimo stazė sukuria palankias sąlygas patologinių mikroorganizmų atsiradimui bei dauginimuisi. Šie veiksniai lemia ŠTI atsiradimą, kurios gali komplikuotis ir sukelti sunkias būkles, tokias kaip pielonefritas, sepsis, daugybinis organų disfunkcijos sindromas ir ūmus IFN [37,38].

14

12.

TYRIMO METODIKA

Gavus LSMU bioetikos komisijos leidimą buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu buvo analizuojami pacientų, sergančių inkstų akmenlige, ligos istorijų duomenys.

Tyrimui atrinkti 87 pacientai, 2017-2018 metais gydyti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikų (LSMUL KK) Urologijos skyriuje. Inkstų akmenligė tiriamiesiems buvo patvirtinta remiantis klinikinių, laboratorinių bei instrumentinių tyrimų duomenimis. Vertinta, ar pacientui tai buvo pirmasis, ar pakartotinis ligos atvejis. Taip pat iš ligos istorijų atrinkta informacija apie pacientų amžių, lytį, klinikinius simptomus: juosmens skausmas, pykinimas, karščiavimas, dizurija, hematurija, teigiamas Džordano testas, bei dažniausiai pasireiškusias komplikacijas: hidronefrozė, pielonefritas, sepsis. Taip pat tirtas C- reaktyvinio baltymo (CRB) laboratorinis tyrimas. Šio tyrimo reikšmė laikyta padidėjusi, kai rodiklio koncentracija buvo >10 mg/l. Įvertintas dažniausių komplikacijų dažnis, pacientų hospitalizacijos trukmė bei atlikti radiologiniai tyrimai: inkstų urograma, ultragarsas, kompiuterinė tomografija bei šių tyrimų metu rastų radinių lokalizacija.

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 22.0 bei 2017 Excel programas. Buvo skaičiuoti absoliutūs ir procentiniai dažniai, vidurkiai ir standartiniai nuokrypiai (SN). Tyrimo duomenys neatitiko normaliojo skirstinio kriterijų, todėl naudoti neparametriniai statistiniai kriterijai. Pritaikius Chi kvadrato kriterijaus (ꭓ2) testą nustatyti simptomų pasiskirstymo skirtumai vyrų ir moterų grupėse.

Pirsono koreliacijos koeficientas (r) taikytas apskaičiuojant koreliaciją tarp dviejų kintamųjų (temperatūros ir CRB tyrimo rezultatų). Duomenys laikyti statistiškai reikšmingais, kai statistinio reikšmingumo lygmuo p < 0,05.

15

13.

REZULTATAI

Tyrimui atrinkti 87 LSMUL Kauno klinikose dėl inkstų akmenligė gydyti pacientai. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį pateiktas 1 lentelėje.

1 lentelė. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį

Lytis Pacientų skaičius (n=87) Procentai (%)

Vyrai 43 49,4

Moterys 44 50,6

Tiriamojoje imtyje pacientų amžiaus vidurkis 57,32±15,15 metai (jauniausias - 22 metai, vyriausias – 89 metai). Pacientai, priklausomai nuo amžiaus, buvo suskirstyti į septynias grupes. Nustatyta, kad tiek vyrai, tiek moterys dažniausiai sirgo būdami 6-oje dešimtyje, moterims akmenys dažniau formavosi jaunesniame amžiuje (1 pav.).

1 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas skirtingose amžiaus grupėse pagal lytį

Analizuotas vyrų ir moterų pasiskirstymas, ar tai pirmasis, ar pakartotinis susirgimas. Nustatyta, kad 53,5 % vyrų tai buvo pirmasis ligos atvejis, o tarp moterų šis rodiklis pasiskirstė po lygiai (2 lentelė). 1 4 3 16 9 7 3 3 4 7 12 7 8 3 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 A tv e jų sk ai či u s, n Amžiaus grupė vyrai moterys

16 2 lentelė. Tiriamųjų vyrų ir moterų pasiskirstymas pagal ligos pasikartojimo dažnį

Lytis Pirmasis Pasikartojantis

Vyras 53,5 % 46,5 %

Moteris 50 % 50 %

Analizuojant ligos istorijų duomenis nustatyta, kad pacientai, sergantys inkstų akmenlige skundėsi juosmens skausmu, pykinimu, karščiavimu, dizurija ir hematurija. Dažniausiai pasireiškęs klinikinis simptomas buvo juosmens skausmas. Teigiamas Džordano simptomas buvo nustatytas 40 (46,0 %) atvejų (2 pav.).

2 pav. Tiriamiesiems pasireiškusių simptomų pasiskirstymas

Palyginus klinikinių simptomų pasiskirstymą tarp vyrų ir moterų, nustatyta, kad vyrams statistiškai reikšmingai dažniau nustatytas teigiamas Džordano simptomas (p=0,042). Taip pat nustatyta, kad moterims dažniau pasireiškė pykinimas ir karščiavimas, o vyrams hematurija, tačiau šie skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi (p>0,05) (3 lentelė).

95.40% 17.20% 12.60% 16.10% 6.90% 46% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00% 90.00% 100.00% Juosmens skausmas

Pykinimas Karščiavimas Dizurija Hematurija Teigiamas Džordano simptomas

17 3 lentelė. Simptomų pasiskirstymas pagal lytį

Simptomas Vyrai Moterys X2 p n % n % Juosmens skausmas 41 95,3 42 95,5 0,239 0,625 Pykinimas 5 11,6 10 22,7 1,180 0,277 Karščiavimas 3 7,0 8 18,2 1,562 0,211 Dizurija 8 18,6 6 13,6 0,115 0,735 Hematurija 5 11,6 1 2,3 1,843 0,175 Teigiamas Džordano simptomas 25 58,1 15 34,1 4,142 0,042

Nustatant inkstų akmenis, vertinant gydymo efektyvumą bei komplikacijas 79,31 % atvejų buvo naudotas UG tyrimas, 64,37 % IVU ir 24,14 % atvejų KT tyrimas. Rastų akmenų dydžiai buvo nuo 0,5 cm iki 7,0 cm, vidurkis 1,66 (SN 1,27) cm. Įvertinus akmenų pasiskirstymą pagal pažeidimo pusę, kairiuosiuose šlapimo takuose nustatyti 41 (47,1 %), dešiniuosiuose 26 (29,9 %), abipus 20 (23 %) atvejai (3 pav.).

3 pav. Akmenų šlapimo takuose pasiskirstymas pagal lokalizaciją

4.6 4.6 12.6 18.4 5.7 1.1 0 3.4 2.3 9.2 9.2 4.6 0 1.1 3.4 8 5.7 4.6 1.1 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Viršutinė inksto taurelė Vidurinė inksto taurelė Apatinė inksto taurelė Geldelės Viršutinis šlapimtakio trečdalis Vidurinis šlapimtakio trečdalis Apatinis šlapimtakio trečdalis P ro ce n ta i

18 Inkstų akmenligės sukeltos komplikacijos pasireiškė 27,6 % tiriamųjų. Dažniausia nustatyta komplikacija buvo hidronefrozė, kuri pasireiškė 24,1 % asmenų (4 pav.).

4 pav. Komplikacijų dažnis

Įvertinus CRB laboratorinį tyrimą, padidėjęs rodiklis (>10mg/l) nustatytas 23 (26,4 %) pacientų. Vidutinis šio rodiklio kiekis 3,18±4,03 mg/l. Nustatyta statistiškai reikšminga stipri koreliacija tarp temperatūros ir CRB tyrimo rezultatų ( r = 0,791, p < 0,0001) (5 pav.).

5 pav. Temperatūros ir CRB tarpusavio ryšys (r = 0,791, p < 0,0001) 87.50% 8.30% 4.20%

Komplikacijų dažnis

19

14.

REZULTATŲ APTARIMAS

Atlikus šį tyrimą paaiškėjo, kad inkstų akmenys dažniausiai pasireiškė 50-59 metų asmenims, o tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 57,32±15,15 metai (jauniausias - 22 m., vyriausias – 89 m.). Sergamumo dažnis tarp vyrų ir moterų reikšmingai nesiskyrė. Šie rezultatai sutampa su literatūroje aprašytų tyrimų duomenimis, kuriuose teigiama, kad liga tiek vyrams, tiek moterims dažniausiai pasireiškė ketvirtoje-šeštoje dešimtyje [2]. Lietuvos higienos instituto duomenimis, sergamumas tarp vyrų ir moterų mūsų šalyje taip pat yra panašus.

Šis tyrimas parodė, kad šlapimo takų akmenligės pasikartojimo rizika yra labai didelė, 46,5 % vyrų ir 50 % moterų tai buvo pakartotinis inkstų akmenligės atvejis. Šie rezultatai panašūs su Howard A. Fink ir bendraautorių (2013) atlikto tyrimo duomenimis, kur teigiama, kad inkstų akmenligė atsinaujina 35-50 % pacientų [39]. Įvertinus tiriamųjų ligos simptomus, nustatyta, kad dažniausias skundas buvo juosmens skausmas, kuris pasireiškė 95,40 % atvejų, pacientams taip pat dažnai pasireiškė karščiavimas (12,60 %), pykinimas (17,20 %), dizurija (16,10 %), teigiamas Džordano simptomas (46,0 %) ir hematurija (6,90 %). Šie duomenys panašūs į Francis K. Wathigo ir bendraautorių (2017) atlikto tyrimo duomenis, kur dažniausi tiriamųjų simptomai buvo juosmens skausmas, pasireiškęs 91 % atvejų, bei šlapinimosi sutrikimas (19 %) atvejų [40]. Atliktame tyrime vyrams statistiškai reikšmingai dažniau nustatytas teigiamas Džordano simptomas. Taip pat vyrams dažniau pasireiškė hematurija, o moterys dažniau skundėsi pykinimu bei karščiavimu (skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi), tačiau kiti Lietuvoje ar užsienio šalyse atlikti tyrimai tokių duomenų neaprašo, todėl panašų tyrimą reikėtų atlikti dar kartą su didesne tiriamųjų imtimi.

Literatūros šaltiniuose aprašoma, kad dažniausios inkstų akmenligės komplikacijos yra hidronefrozė ir ŠTI [11]. Šie duomenys panašūs į mūsų tyrimo metu rastus duomenis, kurių metu nustatyta, kad 27,6 % asmenų pasireiškė komplikacijos, kurias sukėlė obstrukcija šlapimo takuose, dažniausia jų - hidronefrozė, kuri sudarė 87,5 % visų komplikacijų.

Nustatant obstrukcijos vietą bei jos sukeltas komplikacijas, tiriamiesiems buvo atlikti radiologiniai tyrimai. Vertinant didesnius akmenis ar komplikacijas, tokias kaip hidronefrozė, buvo atliekamas UG tyrimas, kuris atliktas 79,31 % atvejų, o nustatant smulkesnius akmenis ar norint tikslesnių rezultatų 64,37 % atvejų atlikta IVU ir 24,14 % atvejų KT tyrimas. Literatūroje rašoma, kad KT turėtų būti pirmo pasirinkimo tyrimas, kadangi jo jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant akmenligę yra didžiausias [41].

20 Įvertinus akmenų pasiskirstymą pagal pažeidimo pusę, kairiuosiuose šlapimo takuose nustatyti 47,1 %, dešiniuosiuose 29,9 %, o abipus 23 % atvejai. Rastų akmenų dydžiai buvo nuo 0,5 cm iki 7,0 cm, vidurkis 1,66 (SN 1,27) cm. Taip pat buvo vertinama koreliacija tarp rastų akmenų lokalizacijos bei pasireiškusių klinikinių simptomų, tačiau koreliacija tarp šių kintamųjų nebuvo statistiškai reikšminga. Mūsų atlikto tyrimo duomenys šiek tiek skiriasi nuo Daniela Reboucas Nery ir bendraautorių (2018) atlikto tyrimo duomenų, kur 54,8 % atvejų akmenys nustatyti kairiuosiuose šlapimo takuose, 45,2 % dešiniuosiuose, o rastų akmenų didžių vidurkis buvo 0,62 (SN 0,3) cm [42].

Įvertinus CRB, uždegiminio proceso metu išsiskiriantį baltymą, jo padidėjimas (>10mg/l) nustatytas 26,4 % atvejų. Atlikus koreliacinę analizę tarp laboratorinių rodiklių bei klinikinių simptomų, nustatyta statistiškai reikšminga stipri koreliacija tarp temperatūros ir CRB tyrimo rezultatų (p < 0,0001). Šie rezultatai sutampa su literatūroje aprašytų tyrimų duomenimis, kur teigiama, kad uždegiminė reakcija gali prasidėti dėl obstrukcijos sąlygotos stazės bei prasidedančio pielonefrito, tuomet uždegiminiai rodikliai būna aukštesni, arba konkrementui slenkant šlapimtakiais, esant priepuolinio skausmo epizodams, šiuo atveju uždegiminiai rodikliai nustatomi nedaug padidėję [43].

21

15.

IŠVADOS

1) Tiriamojoje imtyje inkstų akmenlige dažniausiai sirgo 50-59 metų asmenys. Ligos paplitimas tarp vyrų ir moterų žymiai nesiskyrė, tačiau moterims akmenys dažniau formavosi jaunesniame amžiuje. 2) Vyrams statistiškai reikšmingai dažniau nustatytas teigiamas Džordano simptomas (p=0,042). Taip pat vyrai dažniau skundėsi hematurija, o moterys pykinimu bei karščiavimu, tačiau šie skirtumai nebuvo statistiškai reikšmingi (p>0,05).

3) Juosmens skausmas bei teigiamas Džordano simptomas - būdingiausi inkstų akmenligės pasireiškimo požymiai. Dažniausiai nustatyta komplikacija buvo hidronefrozė, kuri pasireiškė ketvirtadaliui ligonių.

4) Nustatyta statistiškai reikšminga stipri koreliacija tarp CRB ir temperatūros tyrimų rodiklių (p<0,0001).

22

16.

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Romero V, Akpinar H, Assimos DG. Kidney stones: a global picture of prevalence, incidence, and associated risk factors. Rev Urol. 2010;12:e86-96.

2. Scales CD, Curtis LH, Norris RD, Springhart WP, Sur RL, Schulman KA, et al. Changing Gender Prevalence of Stone Disease. J Urol. 2007;177:979–82.

3. Goldfarb DS, Fischer ME, Keich Y, Goldberg J. A twin study of genetic and dietary influences on nephrolithiasis: A report from the Vietnam Era Twin (VET) Registry. Kidney Int. Blackwell Publishing Inc.; 2005;67:1053–61.

4. Eisner BH, Sheth S, Herrick B, Pais VM, Sawyer M, Miller N, et al. The effects of ambient temperature, humidity and season of year on urine composition in patients with nephrolithiasis. BJU Int. 2012;110:E1014-7.

5. Bowen DK, Tasian GE. Pediatric Stone Disease. Urol. Clin. North Am. W.B. Saunders; 2018. p. 539–50.

6. Pak CYC, Sakhaee K, Moe OW, Poindexter J, Adams-Huet B. Defining hypercalciuria in nephrolithiasis. Kidney Int. Nature Publishing Group; 2011;80:777–82.

7. Cheng PM, Moin P, Dunn MD, Boswell WD, Duddalwar VA. What the radiologist needs to know about urolithiasis: Part 1 - Pathogenesis, types, assessment, and variant anatomy. Am. J. Roentgenol. 2012. p. W540-7.

8. Masch WR, Cronin KC, Sahani D V., Kambadakone A. Imaging in Urolithiasis. Radiol. Clin. North Am. W.B. Saunders; 2017. p. 209–24.

9. Rule AD, Lieske JC, Li X, Melton LJ, Krambeck AE, Bergstralh EJ. The ROKS nomogram for predicting a second symptomatic stone episode. J Am Soc Nephrol. American Society of Nephrology; 2014;25:2878–86.

10. Shah J, Whitfield HN. Urolithiasis through the ages. BJU Int. 2002;89:801–10.

11. Leveridge M, D’Arcy FT, O’Kane D, Ischia JJ, Webb DR, Bolton DM, et al. Renal colic: Current protocols for emergency presentations. Eur. J. Emerg. Med. Lippincott Williams and Wilkins; 2016. p. 2–7.

12. Han H, Segal AM, Seifter JL, Dwyer JT. Nutritional Management of Kidney Stones (Nephrolithiasis). Clin Nutr Res. Korean Society of Clinical Nutrition (KAMJE); 2015;4:137. 13. Vasudevan V, Samson P, Smith AD, Okeke Z. The genetic framework for development of

nephrolithiasis. Asian J. Urol. Editorial Office of Asian Journal of Urology; 2017. p. 18–26. 14. Scales CD, Smith AC, Hanley JM, Saigal CS. Prevalence of kidney stones in the United States.

23 15. Borghi L, Schianchi T, Meschi T, Guerra A, Allegri F, Maggiore U, et al. Comparison of two diets for the prevention of recurrent stones in idiopathic hypercalciuria. N Engl J Med. 2002;346:77–84.

16. Milose JC, Kaufman SR, Hollenbeck BK, Wolf JS, Hollingsworth JM. Prevalence of 24-hour urine collection in high risk stone formers. J Urol. 2014;191:376–80.

17. Tasian GE, Ross ME, Song L, Sas DJ, Keren R, Denburg MR, et al. Annual incidence of nephrolithiasis among children and adults in South Carolina from 1997 to 2012. Clin J Am Soc Nephrol. American Society of Nephrology; 2016;11:488–96.

18. Aune D, Mahamat-Saleh Y, Norat T, Riboli E. Body fatness, diabetes, physical activity and risk of kidney stones: a systematic review and meta-analysis of cohort studies. Eur. J. Epidemiol. Springer Netherlands; 2018. p. 1033–47.

19. Sakhaee K, Maalouf NM, Sinnott B. Kidney stones 2012: Pathogenesis, diagnosis, and management. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:1847–60.

20. Kadlec AO, Greco K, Fridirici ZC, Hart ST, Vellos T, Turk TM. Metabolic syndrome and urinary stone composition: What factors matter most? Urology. 2012;80:805–10.

21. Maalouf NM, Tondapu P, Guth ES, Livingston EH, Sakhaee K. Hypocitraturia and Hyperoxaluria After Roux-en-Y Gastric Bypass Surgery. J Urol. NIH Public Access; 2010;183:1026–30.

22. Tang J, Chonchol MB. Vitamin D and kidney stone disease. Curr. Opin. Nephrol. Hypertens. 2013. p. 383–9.

23. Halbritter J, Baum M, Hynes AM, Rice SJ, Thwaites DT, Gucev ZS, et al. Fourteen monogenic genes account for 15% of nephrolithiasis/nephrocalcinosis. J Am Soc Nephrol. American Society of Nephrology; 2015.

24. Rhodes HL, Yarram-Smith L, Rice SJ, Tabaksert A, Edwards N, Hartley A, et al. Clinical and genetic analysis of patients with cystinuria in the united kingdom. Clin J Am Soc Nephrol. American Society of Nephrology; 2015;10:1235–45.

25. Wiessner JH, Hasegawa AT, Hung LY, Mandel GS, Mandel NS. Mechanisms of calcium oxalate crystal attachment to injured renal collecting duct cells. Kidney Int. Blackwell Publishing Inc.; 2001;59:637–44.

26. Ratkalkar VN, Kleinman JG. Mechanisms of stone formation. Clin. Rev. Bone Miner. Metab. NIH Public Access; 2011. p. 187–97.

27. Morgan MSC, Pearle MS. Medical management of renal stones. BMJ. BMJ Publishing Group; 2016. p. i52.

28. Hammad FT, Lammers WJ, Stephen B, Lubbad L. Propagation of the electrical impulse in reversible unilateral ureteral obstruction as determined at high electrophysiological resolution. J

24 Urol. 2011;185:744–50.

29. Pietrow PK, Karellas ME. Medical management of common urinary calculi. Am. Fam. Physician. 2006. p. 86–94.

30. McCarthy CJ, Baliyan V, Kordbacheh H, Sajjad Z, Sahani D, Kambadakone A. Radiology of renal stone disease. Int. J. Surg. Elsevier Ltd; 2016. p. 638–46.

31. Fwu CW, Eggers PW, Kimmel PL, Kusek JW, Kirkali Z. Emergency department visits, use of imaging, and drugs for urolithiasis have increased in the United States. Kidney Int. Nature Publishing Group; 2013;83:479–86.

32. Goldsmith ZG, Lipkin ME. When (and how) to surgically treat asymptomatic renal stones. Nat. Rev. Urol. 2012. p. 315–20.

33. Coursey CA, Casalino DD, Remer EM, Arellano RS, Bishoff JT, Dighe M, et al. ACR appropriateness criteria® acute onset flank pain-suspicion of stone disease. Ultrasound Q. 2012. p. 227–33.

34. Andrabi Y, Patino M, Das CJ, Eisner B, Sahani D V., Kambadakone A. Advances in CT imaging for urolithiasis. Indian J. Urol. Medknow Publications; 2015. p. 185–93.

35. Ulusan S, Koc Z, Tokmak N. Accuracy of sonography for detecting renal stone: Comparison with CT. J Clin Ultrasound. 2007;35:256–61.

36. Jung SI, Kim YJ, Park HS, Jeon HJ, Park HK, Paick SH, et al. Sensitivity of digital abdominal radiography for the detection of ureter stones by stone size and location. J Comput Assist Tomogr. 2010;34:879–82.

37. Shoag J, Halpern J, Goldfarb DS, Eisner BH. Risk of chronic and end stage kidney disease in patients with nephrolithiasis. J Urol. Elsevier Inc.; 2014;192:1440–5.

38. Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, Hultgren SJ. Urinary tract infections: Epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat. Rev. Microbiol. Nature Publishing Group; 2015. p. 269–84.

39. Fink HA, Wilt TJ, Eidman KE, Garimella PS, MacDonald R, Rutks IR, et al. Medical management to prevent recurrent nephrolithiasis in adults: A systematic review for an American College of Physicians Clinical Guideline. Ann. Intern. Med. 2013. p. 535–43.

40. Wathigo FK, Hayombe A, Maina D. Urolithiasis analysis in a multiethnic population at a tertiary hospital in Nairobi, Kenya. BMC Res Notes. BioMed Central Ltd.; 2017;10.

41. Fulgham PF, Assimos DG, Pearle MS, Preminger GM. Clinical effectiveness protocols for imaging in the management of ureteral calculous disease: AUA technology assessment. J. Urol. 2013. p. 1203–13.

25 42. Nery DR, Costa YB, Mussi TC, Baroni RH. Epidemiological and imaging features that can affect the detection of ureterolithiasis on ultrasound. Radiol Bras. Colegio Brasileiro de Radiologia; 2018;51:287–92.

43. Sfoungaristos S, Kavouras A, Katafigiotis I, Perimenis P. Role of white blood cell and neutrophil counts in predicting spontaneous stone passage in patients with renal colic. BJU Int. Wiley; 2012;110:E339–45.