LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
Birutė Jankauskienė
ANKSTYVOS VAIKYSTĖS DANTŲ
ĖDUONIES GYDYMO BENDROJOJE
NEJAUTROJE YPATUMAI IR ĮTAKA
PACIENTŲ GYVENIMO KOKYBEI
Daktaro disertacija Biomedicinos mokslai,
odontologija (07B)
Kaunas, 2015 1
Disertacija rengta 2008–2014 metais Lietuvos sveikatos mokslų universite-te, Medicinos akademijoje.
Mokslinis vadovas
doc. dr. Julija Narbutaitė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, odontologija – 07B)
Konsultantas
prof. habil. dr. Ričardas Kubilius (Lietuvos sveikatos mokslų universi-tetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, odontologija – 07B)
TURINYS
PAGRINDINĖS SANTRUMPOS ... 5
ĮVADAS ... 6
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8
1.1. Darbo tikslas ... 8
1.2. Darbo uždaviniai ... 8
2. DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS IR PRAKTINĖ REIKŠMĖ ... 9
2.1. Mokslinis naujumas ... 9
2.2. Praktinė reikšmė ... 9
3. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
3.1. Ankstyvos vaikystės dantų ėduonis ... 11
3.1.1. Dantų ėduonies vertinimo kriterijai ... 11
3.1.2. Ankstyvos vaikystės dantų ėduonies paplitimas ir intensyvumas ... 12
3.1.3. Ankstyvos vaikystės dantų ėduonies gydymas ... 12
3.2. Bendroji nejautra vaikų odontologijoje ... 13
3.2.1. Vaikų dantų gydymo bendrojoje nejautroje priežastys ... 14
3.2.2. Vaikų dantų gydymo bendrojoje nejautroje ypatumai ... 15
3.2.3. Vaikų burnos sveikatos būklė prieš ir po dantų gydymo bendrojoje nejautroje ... 16
3.3. Burnos sveikatos nulemta gyvenimo kokybė ... 17
3.3.1. Instrumentai vaikų burnos sveikatos nulemtai gyvenimo kokybei tirti ... 18
3.3.2. Ankstyvos vaikystės dantų ėduonis ir burnos sveikatos nulemta gyvenimo kokybė ... 20
3.3.3. Vaikų burnos sveikatos nulemtos gyvenimo kokybės pokyčiai po dantų gydymo bendrojoje nejautroje ... 20
4. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI ... 22
4.1. Tyrimo etika ir tiriamieji ... 22
4.1.1. Tiriamųjų atrankos kriterijai ... 22
4.1.2. Tyrimo tipas ir eiga ... 22
4.2. Tyrimo instrumentai ir priemonės ... 23
4.2.1. Burnos sveikatos būklės vertinimas prieš gydymą ... 23
4.2.2. Dantų gydymas bendrojoje nejautroje ... 26
4.2.3. Burnos sveikatos nulemtos gyvenimo kokybės vertinimas ... 27
4.2.4. Burnos sveikatos būklės vertinimas po 6 mėnesių ... 29
4.3. Sociodemografiniai duomenys ... 30
4.4. Statistinė duomenų analizė ... 30
4.5. Duomenų atkuriamumas ... 31
5. REZULTATAI ... 32
5.1. Tiriamųjų ir jų tėvų socialinių-demografinių veiksnių charakteristika ... 32
5.2. Dantų gydymo bendrojoje nejautroje priežastys ... 33 3
5.3. Vaikų burnos sveikatos nulemta gyvenimo kokybė prieš dantų gydymą bendrojoje
nejautroje ... 35
5.4. Burnos sveikatos būklė prieš dantų gydymą bendrojoje nejautroje ... 39
5.4.1. Pieninių dantų ėduonies intensyvumas ... 40
5.4.2. Pieninių dantų ertminio ėduonies intensyvumas, atsižvelgiant į tiriamųjų amžių, lytį, gyvenamąją vietą ir tėvų išsilavinimą ... 41
5.4.3. Pieninių dantų pažeistumas ertminiu ėduonimi ... 44
5.4.4. Burnos higienos vertinimo rezultatai ... 45
5.5. Dantų gydymas bendrojoje nejautroje ... 45
5.5.1. Gydymo trukmė, atliktų procedūrų skaičius ... 45
5.5.2. Gydymo apimtis ir sudėtingumas ... 48
5.6. Burnos sveikatos nulemtos gyvenimo kokybės vertinimas po dantų gydymo bendrojoje nejautroje ... 50
5.6.1. Tėvų nuomonė apie vaikui atliktą gydymą ir susijusius vaiko sveikatos pokyčius ... 50
5.6.2. Gyvenimo kokybės rodiklių pokyčiai ir jų vertinimas ... 51
5.7. Vaikų burnos sveikatos būklės vertinimas po 6 mėnesių ... 55
6. REZULTATŲ APTARIMAS ... 59
6.1. Metodologiniai aspektai ... 59
6.1.1. Tiriamieji ... 59
6.1.2. Tyrimo tipas ir eiga ... 60
6.1.3. Klausimynas ... 60
6.1.4. Odontologinis ištyrimas ... 61
6.2. Dantų gydymas bendrojoje nejautroje ... 62
6.2.1. Dantų gydymo bendrojoje nejautroje priežastys ... 62
6.2.2. Tirtų vaikų ir jų tėvų socialinių-demografinių veiksnių charakteristika ... 62
6.2.3. Vaikų burnos sveikatos būklė prieš gydymą ... 63
6.2.4. Dantų gydymo procedūros ... 64
6.2.5. Vaikų burnos sveikatos būklė po šešių mėnesių ... 65
6.3. Burnos sveikatos nulemta gyvenimo kokybė... 67
6.3.1. Burnos sveikatos nulemta gyvenimo kokybė prieš dantų gydymą bendrojoje nejautroje ... 67
6.3.2. Dantų gydymo bendrojoje nejautroje poveikis vaikų burnos sveikatos nulemtai gyvenimo kokybei... 68
IŠVADOS ... 70
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 71
MOKSLINĖS PUBLIKACIJOS DARBO TEMA ... 72
BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 73
PRIEDAI ... 83
PAGRINDINĖS SANTRUMPOS
AVDĖ – ankstyvos vaikystės dantų ėduonisBN – bendroji nejautra
BSNGK – burnos sveikatos nulemta gyvenimo kokybė DGBN – dantų gydymas bendrojoje nejautroje ECOHIS – Early childhood oral health impact scale FIS – Family Impact Scale
GI – gydymo indeksas
GK – gyvenimo kokybė
ICDAS – International caries detection and assessment system i-d – išrautų pieninių dantų skaičius
i-p – išrautų pieninių dantų paviršių skaičius k-d – ėduonies pažeistų pieninių dantų skaičius
k-p – ėduonies pažeistų pieninių dantų paviršių skaičius kpi-d – ėduonies pažeistų, plombuotų ir išrautų pieninių dantų
skaičius
kpi-p – ėduonies pažeistų, plombuotų ir išrautų pieninių dantų paviršių skaičius
NĖP – nauji ėduonies pažeidimai
P-CPQ – Parental-caregivers perceptions questionnaire p-d – plombuotų pieninių dantų skaičius
p-p – plombuotų pieninių dantų paviršių skaičius PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
Silness-Loe (PI) – burnos higienos indeksas
Statistinių rodiklių žymėjimas
lls – laisvės laipsnių skaičius
n – atvejų skaičius p – reikšmingumo lygmuo PI – pasikliautinasis intervalas SN – standartinis nuokrypis ŠS – šansų santykis V – vidurkis
χ2 – Chi kvadrato kriterijus
ĮVADAS
Pastarajame dešimtmetyje padidėjo susidomėjimas, kokią įtaką burnos sveikatos sutrikimai ir jų gydymas turi vaikų gyvenimo kokybei [20, 80, 89]. Moksliniais tyrimais nustatytas neigiamas ankstyvos vaikystės dantų ėduonies (AVDĖ) poveikis vaikų gyvenimo kokybei [93, 157]. Buvo ištirta, kad vaikai, sergantys AVDĖ kenčia nuo dantų skausmo, funkcinių sutrikimų (sutrinka kramtymo funkcija, miegas, žodžių tarimas), estetinių problemų [31]. Tai be abejo turi įtakos kasdieniam vaiko ir jo šeimos gyvenimui [20]. Vaikų burnos sveikatos nulemtos gyvenimo kokybės (BSNGK) vertinimas leidžia ne tik pažinti vaiko burnos sveikatos būklę, bet ir yra viena iš priemonių gydymo efektyvumui vertinti [164].
Nepaisant dantų ėduonies paplitimo mažėjimo daugelyje išsivysčiusių ir ekonomiškai stiprių šalių AVDĖ – vis dar išlieka viena dažniausių ikimo-kyklinio amžiaus vaikų ligų [37]. AVDĖ paplitimas svyruoja nuo 1 proc. ekonomiškai stipriose valstybėse [72, 105], iki 97 proc. besivystančiose ša-lyse [23]. Lietuva priklauso tų šalių grupei, kurių epidemiologinė situacija nėra gera: pusė (50,6 proc.) trejų metų amžiaus vaikų jau turi bent vieną ėduonies pažeistą dantį, dauginio AVDĖ paplitimas 6,5 proc. [142], keturmečių vaikų ertminio ėduonies paplitimas – 66 proc., o penkiamečių – 81 proc. [121]. Remiantis 2012 m duomenimis, Lietuvos 4–6 metų vaikų pieninių dantų ėduonies paplitimas ir intensyvumas labai didelis: 90 proc. vaikų turi ėduonies pažeistų dantų, ėduonies intensyvumas (kpi-d) – 7.9, vyrauja aktyvaus dantų ėduonies formos [121].
Daugumai vaikų dantų gydymą pavyksta atlikti įprastinėmis sąlygomis, pasitelkus įvairias elgesio valdymo technikas arba taikant medikamentinę sedaciją. Kai kiti gydymo būdai neefektyvūs ar negali būti pritaikyti, dantų gydymas atliekamas bendrojoje nejautroje. Dantų gydymas bendrojoje ne-jautroje (DGBN) – efektyvus gydymo būdas, užtikrinantis visą reikalingą gydymą vieno seanso metu ir nereikalaujantis vaiko bendradarbiavimo. Tačiau dėl bendrosios nejautros keliamos rizikos bendrai vaiko sveikatai [41, 148], DGBN taikomas tik kaip paskutinė išeitis, remiantis iš anksto numatytomis ir griežtai apibrėžtomis indikacijomis [10, 12]. DGBN daž-niausiai atliekamas mažiems vaikams, turintiems išplitusį AVDĖ, bijantiems dantų gydymo vaikams ir fizinę ir/ar protinę negalią turintiems vaikams [114, 131, 153]. Įvairiose šalyse DGBN organizavimas ir protokolai skiriasi.
Autorių duomenimis, vakarų šalyse vaikų DGBN poreikis didėja [61, 83, 95]. Tiksliai nusakyti DGBN poreikį bei reikalingumą sunku, jis, be abejo, priklauso nuo šalies sveikatos apsaugos sistemos ypatumų, visuome-nės požiūrio bei dantų ėduonies paplitimo ir intensyvumo.
Bendroji nejautra (BN) užtikrina idealias sąlygas restauraciniam dantų gydymui atlikti. Nepaisant to, literatūroje nurodoma, kad restauracijos, atliktos bendrojoje nejautroje nėra tokios sėkmingos, kaip galima tikėtis [154].Taip pat nustatyta, kad daugumai vaikų, gydytų bendrojoje nejautroje, greitai atsiranda naujų ėduonies pažeidimų (NĖP) [44, 46, 50, 56]. Moks-liniai tyrimai pasuko nauja kryptimi – pradėta tirti veiksnius, lemiančius dantų būklės po DGBN blogėjimą, naujo ėduonies atsiradimą [15, 24, 44].
Atsižvelgiant į tai, kad BN susijusi su rizika bendrai sveikatai ir yra brangus gydymo metodas, būtina užtikrinti efektyvų dantų gydymą. Dėl to tyrimai, nagrinėjantys DGBN efektyvumą, yra esminiai [12]. Kaip vieną iš gydymo baigčių, imta vertinti vaiko burnos sveikatos nulemtą gyvenimo ko-kybę (BSNGK) po DGBN. Nors dėl skirtingų BSNGK vertinimo instrumen-tų (klausimynų), šios srities tyrimų rezultatai skiriasi, autorių bendra išvada – DGBN reikšmingai pagerina vaikų BSNGK ir turi teigiamą poveikį vaiko šeimai [71]. Su tuo susijęs teigiamas vaikų tėvų požiūris į šį gydymo metodą ir pasitenkinimas jo rezultatais [133].
Lietuvoje DGBN atliekamas didžiųjų šalies miestų ligoninėse bei kai kuriose privačiose klinikose. Sistemingų žinių apie Lietuvoje atliekamą vai-kų DGBN ir pacientų burnos sveikatos būklę trūksta; negausūs duomenys apie odontologinį gydymą bendrojoje nejautroje, atliktą Vilniaus Universi-teto Žalgirio ligoninėje, paskelbti viename moksliniame apžvalginiame straipsnyje [119]. DGBN poveikis vaikų BSNGK Lietuvoje netyrinėtas. Duomenų apie pacientų burnos sveikatos būklę po DGBN taip pat nėra.
Išsami informacija apie Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) ligoninėje atliekamą vaikų DGBN, jo efektyvumą ir su tuo susijusius veiks-nius padėtų vertinti ir gerinti šių odontologinių paslaugų vaikams kokybę Lietuvoje. Tuo tikslu ir buvo numatytas šis mokslinis tyrimas.
1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
1.1. Darbo tikslas
Ištirti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje gydomų ikimo-kyklinio amžiaus vaikų, kuriems atliekamas dantų gydymas bendrojoje ne-jautroje, burnos sveikatos būklę, gydymo apimtį ir įtaką vaikų gyvenimo kokybei.
1.2. Darbo uždaviniai
1. Įvertinti ikimokyklinio amžiaus vaikų dantų gydymo bendrojoje nejautroje priežastis.
2. Ištirti vaikų, sergančių ankstyvos vaikystės dantų ėduonimi ir gydomų bendrojoje nejautroje, burnos sveikatos būklę.
3. Ištirti dantų gydymo, atliekamo bendrojoje nejautroje, procedūras ir apimtį bei tėvų nuomonę apie atliktą gydymą.
4. Įvertinti vaikų burnos sveikatos nulemtą gyvenimo kokybę prieš dantų gydymą bendrojoje nejautroje ir jos pokyčius po gydymo. 5. Ištirti vaikų burnos sveikatos būklę po dantų gydymo bendrojoje
nejautroje praėjus 6 mėnesiams.
2. DARBO MOKSLINIS NAUJUMAS
IR PRAKTINĖ REIKŠMĖ
2.1. Mokslinis naujumas
Tyrimo mokslinis naujumas atsiskleidžia keletu aspektų. Pirmą kartą Lietuvoje išsamiai ištirta vaikų, kuriems taikomas AVDĖ gydymas bendro-joje nejautroje, burnos sveikatos būklė, įvertintos socialinių ir demografinių veiksnių, ėduonies intensyvumo, gydymo apimties sąsajos. Įvertinus pacien-tų burnos sveikatos būklę po DGNB, buvo gauti duomenys apie naujų ėduo-nies pažeidimų atsiradimą bei pacientų burnos higienos pokyčius, kas iki šiol nebuvo tirta. Tyrimų apie burnos sveikatos nulemtą vaikų gyvenimo kokybę Lietuvoje nėra atlikta, kadangi nebuvo tinkamo lietuviško tyrimo instrumento (klausimyno). Šiam tyrimui buvo parengtas būtent toks klausi-mynas, kuris suteikė galimybę įvertinti AVDĖ sergančių vaikų burnos svei-katos nulemtą gyvenimo kokybę ir jos pokyčius po DGBN. Šiame tyrime BSNGK buvo vertinama tris kartus: prieš DGBN, po 1 mėnesio ir po 6 mėnesių, taip buvo nustatyti pokyčiai. Tokio tipo tyrimų atlikta mažai, dau-guma kitų šalių tyrėjų pateikė trumpalaikius BSNGK vertinimo rezultatus.
Šis tyrimas buvo atliktas perspektyviai: tie patys tyrėjai įvertino pa-cientų dantų būklę bei burnos higieną prieš DGBN ir praėjus šešiems mėnesiams po jo. Tokio pobūdžio tyrimų stokojama ir pasaulyje; kitų šalių tyrėjai pacientų dantų būklę po DGBN dažniausiai vertino retrospektyviai.
2.2. Praktinė reikšmė
1. Pirmą kartą Lietuvoje ištirta vaikų, kuriems atliekamas DGBN, dantų ir burnos higienos būklė, DGBN priežastys.
2. Išanalizavus pakartotinio (po 6 mėnesių) pacientų tyrimo duome-nis, nustatyta, kad reikalingos DGBN protokolo pataisos ir profi-laktinių vizitų po DGBN numatymas. Didelis naujų ėduonies pažei-dimų, atsiradusių per 6 mėnesius, paplitimas rodo, kad per mažai dėmesio skiriama vaikų burnos higienos mokymui ir tėvų žinių apie burnos sveikatos palaikymą gerinimui.
3. Pirmą kartą Lietuvoje tyrinėta vaikų BSNGK. Tai leido nustatyti problemas, su kuriomis susiduria sergantys AVDĖ vaikai ir jų šei-mos nariai. Pakartotinis BSNGK tyrimas po gydymo leido įvertinti gydymo efektyvumą ir jo stabilumą.
4. Validizuota BSNGK klausimyno (angl. Early Childhood Oral
Health Impact Scale (ECOHIS)) lietuviška versija.
5. Tyrimo metodika ir rezultatai bus naudingi svarstant vaikų burnos sveikatos koncepciją, rengiant gydymo ir profilaktikos procedūrų protokolus, studentų mokymo procese ir atliekant naujus moksli-nius tyrimus.
Asmeninis indėlis. Disertacijos autorė parengė burnos sveikatos
nu-lemtos vaikų gyvenimo kokybės klausimyną, suplanavo ir atliko tyrimą, apdorojo, išanalizavo ir apibendrino tyrimo duomenis.
3. LITERATŪROS APŽVALGA
3.1. Ankstyvos vaikystės dantų ėduonis
Ankstyvos vaikystės dantų ėduonis (AVDĖ, angl. early childhood
caries (ECC)) – tai ėduonies forma, pažeidžianti vaikų iki 71 mėnesių
amžiaus pieninius dantis. Išskiriama ir sunkaus laipsnio AVDĖ forma – dauginis ankstyvos vaikystės dantų ėduonis (D-AVDĖ, angl. severe early
childhood caries (S-ECC)) – bent vienas lygiųjų paviršių ėduonies
pažeidi-mas vaikui iki 36 mėnesių amžiaus arba bent vienas viršutinio žandikaulio priekinių dantų ėduonies pažeidimas 3–5 metų amžiaus vaikams, arba ≥4 pažeisti dantys 3 metų vaikui, arba ≥5 pažeisti dantys 4 metų vaikui, arba ≥6 pažeisti dantys 5 metų vaikui (Amerikos vaikų odontologų asociacija, angl.
American Academy of Paediatric Dentistry (AAPD)) [11]. AVDĖ gali
pra-sidėti labai anksti, vos išdygus pieniniams dantims, dažniausiai greitai prog-resuoja ir pažeidžia daugelį dantų [57]. Mokslininkai nustatė, kad pagrin-dinės ankstyvojo vaikų dantų ėduonies priežastys – netinkama vaikų mityba ir nepakankama burnos higiena [59].
3.1.1. Dantų ėduonies vertinimo kriterijai
Vaikų dantų būklei vertinti dažniausiai ir seniausiai naudojamas Kleino ir bendraautorių pasiūlytas ėduonies pažeidimo rodiklių KPI/kpi indeksas [172]. Tačiau jis turi trūkumų, nes leidžia įvertinti tik ertminį ėduonį [28]. Taip pat naudojamos ir kitos ėduonies diagnostikos sistemos: ėduonies intensyvumo indeksas (angl. Dental caries severity index) [35], Nyvad ėduonies diagnostikos kriterijai [108], „Tarptautinė dantų ėduonies nustatymo ir įvertinimo sistema“ (angl. International Caries Detection and
Assessment System (ICDAS II)) [65], ėduonies spektro įvertinimo ir
gydymo sistema (angl. The caries assessment spectrum and treatment (CAST) index) [51]. ICDAS II yra viena iš ėduonies diagnostikos sistemų, leidžianti nustatyti ankstyvąsias emalio ėduonies stadijas bei ertminio ėduonies pažeidimo laipsnį, o gautus rezultatus galima palyginti su dažnai naudojamu KPI/kpi indeksu.Tai svarbu lyginant skirtingų mokslinių tyrimų rezultatus [27, 66]. Tyrimais patvirtintas ICDAS II tinkamumas vertinant pieninius dantis [139, 145, 155, 162], Ši sistema naudojama tiek epidemio-loginiuose, tiek klinikiniuose tyrimuose [67, 140, 112, 26].
3.1.2. Ankstyvos vaikystės dantų ėduonies paplitimas ir intensyvumas
AVDĖ – viena dažniausių ikimokyklinio amžiaus vaikų ligų [37]. Tai problema, su kuria susiduria sveikatos apsaugos sistemos daugelyje pasaulio šalių. AVDĖ paplitimas svyruoja nuo 1 proc. ekonomiškai stipriose valsty-bėse [72, 105] iki 97 proc. besivystančiose šalyse [23]. Ėduonies intensy-vumas labai mažas Skandinavijos šalyse (penkiamečių kpi-d – 0,8–1,5) [72, 105], palyginti su Kroatija (kpi-d – 7,7), Rusija (kpi-d – 6,7) ir kitomis šalimis [55, 78]. Kai kuriose valstybėse (pavyzdžiui, Skandinavijos šalyse, Italijoje) dėl įdiegtų ir gerai funkcionuojančių ėduonies profilaktikos progra-mų vaikų dantų ėduonies paplitimas gerokai sumažėjo [48, 149]. Tačiau tose šalyse, kur šiai problemai neskiriama pakankamai dėmesio, AVDĖ paplitimas ir intensyvumo rodikliai išlieka labai dideli [54, 127].
Ankstyvos vaikystės dantų ėduonis – nerimą kelianti problema Lietuvoje. Atliktų tyrimų duomenimis, Lietuvoje AVDĖ paplitimas ir intensyvumas labai didelis: pusės (50,6 proc.) trejų metų amžiaus vaikų bent vienas dantis jau pažeistas ėduonies, 6,5 proc. vaikų serga dauginiu AVDĖ [142, 143], keturmečių vaikų ertminio ėduonies paplitimas – 66 proc., o penkiamečių – 81 proc. [121–123]. Lietuvos 4–6 metų vaikų pieninių dantų ertminio ėduonies intensyvumo indeksas kpi-d – 4,4±3,9, o kpi-p – 7,6 ±9,1 ir vyrauja aktyvaus ėduonies formos [121]. Lyginant šiuos duomenis su 2000 m. Kaune atlikto tyrimo duomenimis [165], buvo nustatyta, kad ertminio dantų ėduonies intensyvumas toje pačioje amžiaus grupėje smarkiai padidėjo. Mokslinių tyrimų, atliktų įvairiose šalyse, duomenimis, negydytas ėduonis sudaro didžiąją kpi indekso dalį [92, 136, 151]. Situacija panaši ir Lietuvoje: 4–6 metų vaikų plombuotų dantų dalis kpi-d indekse reikšmingai mažesnė nei ėduonies pažeistų dantų dalis (p-d – 0,3±0,9, k-d – 4,4±3,9) [121].
3.1.3. Ankstyvos vaikystės dantų ėduonies gydymas
AVDĖ gydymas apima pažeistų dantų restauravimą ir naujų pažeidimų profilaktiką. Pradinės AVDĖ stadijos gydomos konservatyviai, naudojant fluoro preparatų aplikacijas ir mokant tėvus taisyklingos burnos higienos ir mitybos režimo. Tėvams bendradarbiaujant ir laikantis nurodytų rekomen-dacijų, AVDĖ progresavimas sustabdomas ir tolimesnio gydymo išvengiama. Tačiau dažnai AVDĖ diagnozuojamas pavėluotai, kai jau būna progresavęs ir pažeidęs daugelį dantų. Be to, negydant ar netinkamai gydant AVDĖ, dažnai išsivysto komplikacijos, tokios kaip pulpitai ar periodontitai, tuomet reikalingas ne tik dauginio ėduonies gydymas, bet ir pulpos gydymas bei dantų šalinimas. Mokslinėje literatūroje diskutuojama, kaip turėtų būti
gydomi ir kokios medžiagos turėtų būti naudojamos restauruojant pieninius dantis. Cochrane duomenų bazės sisteminės apžvalgos rezultatai parodė, kad nėra pakankamai įrodymų teigti, jog viena ar kita plombinė medžiaga geresnė už kitas [173]. Tačiau daugėja tyrimų, kurių išvadose teigiama, kad, esant daugeliui pieninių krūminių dantų paviršių ėduonies pažeidimų, standartiniai plieniniai vainikėliai pranašesni už kitus gydymo metodus. Vieno iš naujausių mokslinių tyrimų, atlikto keliose šalyse, autoriai teigia, kad Hall metodika [64], naudojant standartinius plieninius vainikėlius, kliniškai efektyvesnė nei įprastinis pieninių dantų ertminio ėduonies gydymas [129]. Panaši ir 2014 m. Vokietijoje atlikto tyrimo išvada: plieniniai vainikėliai – kliniškai sėkmingas pieninių dantų ėduonies gydymo būdas pacientams, kuriems dantų ėduonies rizika yra didelė [135].
Daugumai vaikų dantų gydymą pavyksta atlikti įprastinėmis sąlygomis, pasitelkus įvairias elgesio valdymo technikas arba taikant medikamentinę sedaciją. Skausmui slopinti paprastai užtenka vietinės nejautros. Tačiau gydydami AVDĖ odontologai neretai susiduria su sunkumais, kai išplėstinį dantų gydymą reikia atlikti labai mažam vaikui, kuris nėra pakankamai psichologiškai subrendęs ilgai trunkančioms ir kantrybės reikalaujančioms dantų gydymo procedūroms. Pasak G. Koch, dantų gydymo procedūroms vaikas psichologiškai subręsta tik trečiaisiais gyvenimo metais [85], tačiau ir vyresniems vaikams dantų gydymą ne visada įmanoma atlikti dėl jų jaučiamos dantų gydymo baimės ar elgesio problemų [21, 58, 118].
3.2. Bendroji nejautra vaikų odontologijoje
Esant sunkioms AVDĖ formoms ir kai kiti gydymo būdai neefektyvūs arba negali būti pritaikyti, dantys gydomi bendrojoje nejautroje. Visapu-siškam dantų gydymui naudojama bendroji nejautra, pasiekiama atliekant oralinę arba nazalinę endotrachėjinę intubaciją, kurią atlieka gydytojas anesteziologas-reanimatologas. Vaikų dantis gydyti bendrojoje nejautroje pagal kompetenciją gali gydytojas vaikų odontologas. DGBN atliekamas reikalavimus atitinkančioje ir reikalingą įrangą ir specialistus turinčioje gy-dymo įstaigoje, dažniausiai ligoninėje. Po DGBN pacientai dažniausiai skundžiasi skausmu ir kraujavimu, susijusiu su dantų pašalinimu, taip pat pykinimu ir vėmimu [32, 45, 99].
Mokslinėje literatūroje nurodomi pagrindiniai DGBN privalumai: sau-gumas, efektyvumas, patogumas ir aukštos kokybės dantų restauracinis gydymas [31]. Dėl DGBN saugumo mokslinėje literatūroje diskutuojama. Bendroji nejautra susijusi su tam tikra rizika ir pavojumi bendrai vaiko sveikatai [41, 148], dėl to DGBN taikomas tik kaip paskutinė išeitis. Tačiau,
patobulėjus technikai ir medikamentams, rizika bendrai sveikatai minimali, pasak kai kurių autorių, DGBN – viena saugiausių procedūrų [14, 147].
Gydymas bendrojoje nejautroje yra brangus [79, 170]. Daugumoje šalių šis gydymas kompensuojamas valstybės, tačiau pacientams tenka laukti nuo 3 savaičių iki 18 mėnesių [104, 106].
Duomenų apie tokio gydymo apimtis, t. y. kokiai daliai vaikų reikalingas DGBN, labai nedaug. Australijoje atlikto tyrimo duomenimis, apie 3 proc. vaikų iki 5 metų amžiaus bent kartą gyvenime dantys gydomi tokiu būdu [96]. Tyrimų duomenimis, DGBN daugiausia atliekamas vai-kams iš žemos socioekonominės padėties šeimų [18, 96], o kai kuriose šaly-se ikimokyklinio amžiaus vaikų DGBN yra siejamas su vaiko nepriežiūra (angl. child neglect) [5, 88].
Įvairių šalių autorių duomenimis, DGBN vaikams atliekama vis daugiau [3, 61, 83, 95]. Tokią pačią tendenciją atspindi ir 2014 m. Vokieti-joje atlikto tyrimo rezultatai: autorių teigimu, daugėja mažo amžiaus vaikų, kuriems ėduonies pažeisti dantys gydomi bendrojoje nejautroje [6].
Lietuvoje DGBN atliekamas didžiųjų miestų (Vilniaus, Kauno, Klaipė-dos, Šiaulių, Panevėžio) ligoninėse, taip pat kai kuriose privačiose kliniko-se/ligonėse, turinčiose reikiamą įrangą ir specialistus. Vaikai iš visos šalies, nepavykus dantų gydymui įprastinėmis sąlygomis, bendrosios praktikos gy-dytojų odontologų siunčiami į didžiųjų miestų ligonines pas vaikų odonto-logus (pacientas gali rinktis miestą ir ligoninę), konsultacijos metu priima-mas sprendipriima-mas dėl DGBN. Duomenų apie šį gydymo metodą nedaug: negausūs duomenys apie odontologinį gydymą bendrojoje nejautroje, atlie-kamą Vilniaus universiteto Žalgirio ligoninėje, paskelbti viename moksli-niame apžvalgimoksli-niame straipsnyje [119]. Autorių duomenimis, beveik pusę visų tokiu būdu gydytų pacientų sudarė jaunesni nei 3 metų amžiaus vaikai; didesnei daliai pacientų buvo atliktas tik konservatyvus gydymas, DGBN pacientams teko laukti 3–6 mėnesius. Mokslinių publikacijų apie kituose Lietuvos miestuose atliekamą vaikų dantų gydymą bendrojoje nejautroje nėra paskelbta.
3.2.1. Vaikų dantų gydymo bendrojoje nejautroje priežastys
Daugelyje šalių DGBN griežtai reglamentuotas ir taikomas laikantis iš anksto numatytų indikacijų [12, 14, 163, 128]. Sprendimas taikyti DGBN priimamas atsižvelgiant į vaiko amžių, sugebėjimą bendradarbiauti gydymo metu, ankstesnę dantų gydymo patirtį, bendrą sveikatos būklę ir reikalingo dantų gydymo apimtį bei sudėtingumą [163]. Prieš pasirenkant DGBN būtina apsvarstyti galimų kitų gydymo metodų (elgesio valdymo technikos, sedacijos) taikymą [10, 12]. Pagrindinės indikacijos DGBN yra mažas vaiko
amžius, dantų gydymo baimė, nesugebėjimas bendradarbiauti dantų gydymo metu, sudėtingo ir/ar daugelio dantų gydymo poreikis, įskaitant chirurginį gydymą, taip pat fizinės/psichinės negalios, alergija vietiniams anestetikams [12, 163].
Suomijoje atliktų tyrimų duomenimis, dažniausios DGBN priežastys buvo šios: nekooperatyvus vaiko elgesys, dantų gydymo baimė bei sudė-tingo gydymo poreikis [130, 131]. Airijoje ir Anglijoje buvo tirta, dėl kokių priežasčių bendrosios praktikos gydytojai odontologai vaikus siuntė DGBN. Paaiškėjo, kad vaikai DGBN buvo siunčiami dėl mažo amžiaus, elgesio problemų ir kai reikėjo šalinti daug dantų [2, 49, 94].
Savanheimo ir bendraautoriai tyrė, kokios DGBN priežastys vaikų tėvų požiūriu [133]. Šio Suomijoje atlikto tyrimo duomenimis, dantų gydymo baimė ir nesėkmingi ankstesnio dantų gydymo atvejai, pasak tėvų, buvo pagrindinės priežastys, dėl kurių vaikams dantis teko gydyti bendrojoje nejautroje.
3.2.2. Vaikų dantų gydymo bendrojoje nejautroje ypatumai
DGBN strategija remiasi principu, kad visos reikalingos dantų gydymo procedūros turi būti atliktos vieno gydymo seanso metu [125]. Kai reikia kelių gydymo etapų, yra nepalanki prognozė arba kai negyvybinga danties pulpa, dantys yra šalinami. Atliekant DGBN, turėtų būti taikomi gydymo metodai, pasižymintys didžiausiu efektyvumu. Bendroji nejautra užtikrina idealias sąlygas restauraciniam dantų gydymui atlikti, todėl idealiu atveju danties restauracija, atlikus BN, turėtų efektyviai funkcionuoti iki danties iškritimo dėl fiziologinės kaitos [163].
Įvairiose šalyse sveikatos apsaugos sistemos ir DGBN organizavimo bei gydymo protokolai skiriasi. Nemažai tyrėjų palaiko agresyvų DGBN protokolą, t. y. plombuojama tik kai ėduonies pažeidimai nedideli, o esant didesniems vainiko defektams ar pulpos pažeidimams, dantys yra dengiami plieniniais vainikėliais arba šalinami [4, 56]. Toks gydymas taikomas, norint sumažinti pooperacinių komplikacijų skaičių.
Daugumos atliktų tyrimų duomenimis, restauracinės procedūros ir dan-tų pašalinimas – dažniausios DGBN procedūros, o pulpos gydymas sudaro tik mažą dalį visų procedūrų [130, 131]. Anksčiau manyta, kad esant pulpos atvėrimui, tokie dantys turėtų būti šalinami [7, 126]. Mokslininkų nuomonė šiuo klausimu kito, kai kuriose šalyse, pvz., Kinijoje, taikant bendrąją nejautrą daugiau atliekama pulpos gydymo nei dantų pašalinimo procedūrų [120]. Iš pieninių dantų pulpos gydymo metodų dažniausiai atliekama vitalinė pulpotomija [46, 131]. Tik keli tyrėjai nurodė naudoję pieninių dantų pulpektomiją kaip vieną iš pagrindinių gydymo būdų [120, 168].
3.2.3. Vaikų burnos sveikatos būklė prieš ir po dantų gydymo bendrojoje nejautroje
Vaikų, kuriems atliekamas DGBN, dantų ir burnos higienos būklė prasta, ėduonies intensyvumas labai didelis [120]. Ikimokyklinio amžiaus vaikai, kuriems reikia DGBN, serga dauginiu AVDĖ. Jų ėduonies intensy-vumas gerokai didesnis nei tos amžiaus grupės vaikų ėduonies intensyvumo indekso vidurkis šalyje [31, 69]. Išsivysčiusiose ir ekonomiškai stipriose valstybėse AVDĖ paplitimas ir intensyvumas mažesnis nei ekonomiškai be-sivystančiose valstybėse, ši tendencija pastebima ir vertinant vaikų, kuriems atliekamas DGBN, dantų būklę. Pavyzdžiui, lyginant Olandijoje ir Kinijoje atliktų tyrimų duomenis, nustatyta, kad Olandijoje bendrojoje nejautroje gydytų vaikų dantų būklė gerokai geresnė nei Kinijoje [81, 89].
Tyrimų, susijusių su pacientų burnos sveikatos būkle po DGBN, nėra daug, beveik visi jie retrospektyvieji. Tyrimų duomenimis, daugumai vaikų po gydymo greitai atsiranda naujų ėduonies pažeidimų (NĖP) [33, 44, 46, 50, 56]. NĖP paplitimas po DGBN svyruoja nuo 15 proc. (vertinta po DGBN praėjus 6 mėnesiams) [15] iki 79 proc. (vertinta po DGBN praėjus 2 metams) [9]. Tai, kad duomenys labai skiriasi, gali būti susiję su ėduonies vertinimo kriterijų, DGBN protokolo bei laiko, praėjusio po DGBN, skirtumais tarp tyrimų. Didelis NĖP paplitimas nustatytas ir tais atvejais, kai taikytas agresyvus gydymas ir profilaktikos priemonės po gydymo [42, 50, 56]. Suomijos tyrėjai pateikė vaikų, gydytų bendrojoje nejautroje 5 metų stebėjimo rezultatus; autoriai tyrė dantų gydymo poreikį po gydymo bendrojoje nejautroje ir nustatė, kad 40 proc. vaikų naujo gydymo reikėjo jau pirmaisiais metais, o per penkerius metus gydymo neprireikė 13 proc. tiriamųjų [130]. Neseniai pradėta tirti veiksnius, lemiančius dantų būklės po DGBN blogėjimą, naujo ėduonies atsiradimą [15, 24, 44]. Kanados tyrėjų duomenimis, vaikams, kuriems DGBN atliekamas ne pirmą kartą, yra mažesnė NĖP atsiradimo rizika; NĖP atsiradimo sąveikos su pacientų socialiniais-demografiniais rodikliais minėti autoriai nenustatė [15]. El Batawi ir bendraautoriai nustatė, kad tai, ar pacientai atvykdavo numatytų pooperacinių vizitų, buvo susiję su NĖP atsiradimu, t. y. pacientams, kurie nereguliariai ar visai nesilankė profilaktinei apžiūrai po DGBN, NĖP atsiradimo rizika buvo didesnė [44]. Savanheimo ir bendraautoriai tyrė, kaip pacientų amžius, lytis, DGBN priežastys bei atliktas gydymas yra susiję su tolimesnio dantų gydymo poreikiu bendrojoje nejautroje gydytiems vai-kams, tačiau reikšmingų sąsajų nenustatė [130].
Įvairiose šalyse atlikti tyrimai, nagrinėjantys restauracinio dantų gydymo , atlikto bendrojoje nejautroje, kokybę [4, 25, 46, 56, 154]. Autorių pateikiami duomenys skirtingi: sėkmingų restauracijų būta nuo 50 iki 100 proc. Eidelman ir bendraautoriai nustatė, kad AVDĖ gydymo atliekant BN kokybė geresnė nei gydymo taikant sedaciją [43]. Nepaisant to, literatūroje nurodoma, kad restauracijos atliktos BN nėra tokios sėkmingos, kaip galima tikėtis [154]. Ypač didelis nesėkmingų restauracijų paplitimas pastebėtas plombuojant pieninių dantų defektus, apimančius kelis danties paviršius; Al-Elheideb ir bendraautorių duomenimis [4], net 50 proc. tokių restauracijų buvo nesėkmingos, šie rezultatai patvirtina panašią ankstesnių tyrimų patirtį [113, 154]. Sėkmingiausias ir ilgaamžiškiausias pieninių dantų gydymo metodas, kai AVDĖ gydomas BN, yra standartiniai plieniniai vainikėliai – >90 proc. atvejų gydymas buvo sėkmingas [4, 25, 46, 56, 154]. Pastebėta, kad standartinių plieno vainikėlių naudojimas AVDĖ gydymui BN išaugo [113, 135, 154]. Pulpos gydymas (pulpotomija), tyrėjų duomenimis, taip pat pasižymi dideliu efektyvumu: jis sėkmingas >95 proc. atvejų [46, 154].
Po gydymo bendrojoje nejautroje, dantų gydymas šiems vaikams ir toliau išlieka sudėtingas ir kelia nemažai sunkumų; pasak Suomijos tyrėjų, tai susiję su elgesio problemomis ir jaučiama dantų gydymo baime, kurie išlieka ir po DGBN [130]. Daliai tokių vaikų dantys gydomi bendrojoje nejautroje pakartotinai [9, 44].
3.3. Burnos sveikatos nulemta gyvenimo kokybė
Kad įvairūs burnos sveikatos sutrikimai turi neigiamos įtakos gyvenimo kokybei, žinoma jau seniai [110, 124].
Gyvenimo kokybė (GK, angl. quality of life) – tai plati sąvoka, turinti ne vieną apibrėžimą. Pagal Pasaulio sveikatos organizaciją (PSO), gyveni-mo kokybė – tai individualaus savo paskirties gyvenime vertinimas kultūros ir vertybių sistemos, kurioje individas gyvena, požiūriu, susijęs su jo tikslais, viltimis, standartais ir interesais. Tai plati koncepcija, kompleksiš-kai veikiama asmens fizinės sveikatos ir psichologinės būklės, nepriklauso-mybės laipsnio, socialinių ryšių ir ryšių su aplinka [150]. Toks apibūdinimas apima daug gyvenimo sferų, tiesiogiai neveikiamų sveikatos ar jos priežiū-ros. Todėl medicinoje GK vadinama su sveikata susijusia GK ir nagrinėjama siauresniu aspektu, apimančiu fizinį, psichologinį ir socialinį sveikatos lygmenis kaip atskiras sritis, kurioms įtaką daro asmens patirtis, įsitikinimai, lūkesčiai ir pojūčiai [156].
Burnos sveikatos nulemta gyvenimo kokybė (BSNGK, angl. oral
health-related quality of life) – sąvoka, apibūdinanti, kokią įtaką burnos
sveikata ar burnos ligos turi individo bendrai savijautai ir kiek tai svarbu kasdieniame gyvenime. Vaikų BSNGK vertinimas ne tik leidžia ištirti vaiko burnos sveikatos būklę, bet ir yra viena iš priemonių gydymo efektyvumui vertinti [164].
3.3.1. Instrumentai vaikų burnos sveikatos nulemtai gyvenimo kokybei tirti
Su sveikata susijusios gyvenimo kokybės vertinimas sudėtingas, nau-dojami du tyrimo būdai: interpretacinis (angl. hermeneutic) ir funkcionalis-tinis. Pirmasis remiasi kokybiniais tyrimo metodais ir rezultatų interpreta-cija, o antrasis – standartiniais klausimynais ar skalėmis, kai rezultatai išreiškiami skaičiais [100]. Funkcionalistinis metodas labiau paplitęs ir dažniau naudojamas, sukurta daug klausimynų su įvairiais sveikatos sutri-kimais susijusiai GK vertinti. Nemažai sukurta klausimynų vaikų BSNGK tirti [29, 53, 63, 76, 115, 159, 167]. Ikimokyklinio amžiaus vaikų GK tirti skirti šie: Ankstyvos vaikystės burnos sveikatos reikšmės skalė (angl. Early
Childhood Oral Health Impact Scale (ECOHIS)) [115], Vaikų burnos
svei-katos nulemtos gyvenimo kokybės klausimynas (angl. Paediatric oral
health-related Quality of Life questionnaire (POQL)) [63], trumpasis tėvų/
globėjų suvokimo ir poveikio šeimai klausimynas (angl. Short forms
Parental-caregivers Perceptions Questionnaire (P-CPQ) & Family Impact Scale (FIS)) [159] (3.3.1.1 lentelė). Išversti į kitas kalbas ir adaptuoti, šie
klausimynai sėkmingai naudojami visame pasaulyje.
3.3.1.1 lentelė. BSNGK klausimynai ikimokyklinio amžiaus vaikams
Klausimyno pavadinimas Šalis, autorius,
metai
Klausimų
skaičius Klausimyno/Skalės sritys
Early Childhood Oral Health
Impact Scale (ECOHIS) JAV, B. Pahel ir kt., 2007 [115]
13 1. Poveikis vaikui:
• vaiko simptomai
• vaiko funkcijos • vaiko psichologija • vaiko socialinė gerovė 2. Poveikis šeimai:
• tėvų emocinė būklė • šeimos funkcijos Pediatric oral health-related
Quality of Life questionnaire (POQL) JAV, N. Hintington ir kt., 2011 [63] 10 • Fizinė būklė • Kasdienė veikla • Socialinės funkcijos • Emocinė būklė Short form Parental-caregivers Perceptions Questionnaire (P-CPQ) Naujoji Zelandija, W. Thomson ir kt., 2013 [159] 16 • Burnos simptomai • Funkciniai apribojimai • Emocinė gerovė • Socialinė gerovė Short formFamily Impact
Scale (FIS) 8 •• Šeimos aktyvumas Tėvų emocinė būklė
• Konfliktai/nesutarimai šeimoje
Mokyklinio amžiaus vaikų ir paauglių GK vertinti skirti klausimynai pildomi tėvų ar pačių vaikų [63, 73], o ikimokyklinio amžiaus vaikų GK tyrimo instrumentai visada remiasi tėvų apklausa, dėl to galimi netikslumai, kurie plačiai diskutuojami mokslinėje literatūroje [22]. Kai vertinant vaiko GK klausimyną pildo tėvai, tyrimo rezultatai labai priklauso nuo to, kaip tėvai sugeba objektyviai įvertinti vaiko fizinę, dvasinę būklę ir socialinę gerovę. Mokslininkai tyrė, kaip vaikai ir jų tėvai vertina vaikų BSNGK, ar tėvų ir vaikų nuomonės visais atžvilgiais sutampa [22, 74]. Tyrėjų duome-nimis, kai kurių tėvų žinios apie jų vaikų gyvenimo kokybę, ypač socialiniu bei dvasiniu aspektu, netikslios ir ribotos. Nepaisant to, kad tėvų teikiama informacija gali būti neišsami ar netiksli, ji vis tiek yra vertinga, ypač tais atvejais, kai tiriami ikimokyklinio amžiaus vaikai. Wilson-Genderson M. ir kt. teigia, kad naudinga būtų apklausti ir tėvus, ir vaikus, taip būtų tiksliau-siai įvertinta vaikų gyvenimo kokybė [171].
Susidomėjimas vaikų BSNGK tyrimais auga, mokslinėje literatūroje diskutuojami įvairių klausimynų pranašumai ir trūkumai, tinkamumas įvai-rioms tiriamųjų grupėms [63, 80, 81, 158]. Taip pat daugėja mokslinių pub-likacijų, aprašančių GK tyrimus, kuriais vertinama ne tik tiriamųjų būklė, bet ir gydymo efektyvumas [8, 20, 89].
3.3.2. Ankstyvos vaikystės dantų ėduonis ir burnos sveikatos nulemta gyvenimo kokybė
Neigiamas AVDĖ poveikis vaikų gyvenimo kokybei nagrinėjamas jau seniai [93, 110]. Mokslininkai tyrė, kaip burnos ir dantų ligos veikia fizinę, psichologinę ir socialinę gerovę ir kokią įtaką turi kasdienei veiklai, tokiai kaip valgymas, kalbėjimas, žaidimas, mokymasis, laimės pojūtis, gėdos jausmas ir socialiniai ryšiai/sąveika [68]. Nustatyta, kad vaikai, sergantys AVDĖ, kenčia nuo dantų skausmo, funkcinių sutrikimų (sutrinka kramtymo funkcija, miegas, žodžių tarimas), estetinių problemų [31]. Tyrimų duome-nimis, dauguma tėvų jaučiasi nusiminę ir kalti dėl prastos vaiko dantų būk-lės ir susijusio gydymo, neretai vaiko dantų problemos ir jų gydymas kelia finansinių sunkumų tėvams [18]. Tai, kad prasta vaiko dantų būklė turi nei-giamos įtakos ne tik kasdieniam vaiko, bet ir jo šeimos gyvenimui, patvir-tina vieno iš naujausių mokslinių tyrimų rezultatai [20]. JAV atlikto tyrimo duomenimis, vaikų, sergančių sunkiomis AVDĖ formomis, gyvenimo kokybė buvo daugiau nei 14 kartų blogesnė nei vaikų, kurių dantys nepa-žeisti ėduonies [63]. Martins-Junior ir bendraautoriai tyrė AVDĖ poveikį 2– 5 metų amžiaus vaikų ir jų tėvų gyvenimo kokybei. Pagrindinė išvada: kuo sunkesnė AVDĖ forma, tuo GK blogesnė [97].
3.3.3. Vaikų burnos sveikatos nulemtos gyvenimo kokybės pokyčiai po dantų gydymo bendrojoje nejautroje
Pastarajame dešimtmetyje intensyviau pradėta nagrinėti, kokį poveikį vaikų gyvenimo kokybei turi DGBN [20, 80, 89, 96]. Tai, kad susidomėji-mas šia sritimi auga, rodo didėjantis mokslinių publikacijų šia tema skaičius.
Kadangi DGBN atliekamas vieno seanso metu, galima įvertinti GK pokyčius tuoj pat po gydymo ir analizuoti juos kaip vieną iš gydymo baigčių. Dauguma tyrimų, nagrinėjančių DGBN poveikį GK, perspektyvieji, tiriantys pacientų GK prieš gydymą bendrojoje nejautroje ir po jo. Autoriai rėmėsi skirtingais klausimynais (žr. 3.3.1 skyrių). Klausimynus visų tyrimų metu pildė pacientų tėvai.
Vienas didžiausių šios srities tyrimų atliktas 2008 m. dviejose Naujo-sios Zelandijos ligoninėse [96]. Tyrime dalyvavo 220 vaikų – tėvų porų,
autoriai naudojo Parental-caregivers Perceptions Questionnaire (P-CPQ) ir
Family Impact Scale (FIS) klausimynus [75]. Tyrėjai gyvenimo kokybę
vertino šiais aspektais: burnos simptomai, funkcinė, emocinė ir socialinė vaiko gerovė, vaiko burnos sveikatos įtaka tėvų emocinei gerovei, šeimos užimtumui (aktyvumui) ir nesutarimams (konfliktams) šeimoje. Didžiausias gydymo poveikis buvo nustatytas vaiko burnos simptomų srityje, mažiausiai pakito vaiko socialinė gerovė.
Vienintelis kokybinis šios srities tyrimas atliktas 2006 m. Kanadoje [17]. Nors tyrime dalyvavo tik 11 tiriamųjų, tačiau individualūs interviu leido tyrėjui plačiau pažvelgti į nagrinėjamą problemą. Tyrėją domino ne tik vaiko gyvenimo kokybės pokyčiai, bet ir tėvų požiūris į atliktą gydymą, vaiko ir tėvų elgsenos pokyčiai, individuali tėvų patirtis, emocijos ir daugy-bė kitų aspektų, kurių kiekybinis tyrimas nepajėgus atskleisti. Autoriai nustatė ne tik BSNGK pagerėjimą po gydymo, bet ir teigiamus vaiko ir tėvų elgsenos, susijusios su burnos priežiūra, pokyčius.
Naujausi šios srities tyrimai atlikti Turkijoje ir Jungtiniuose Arabų Emyratuose [20, 31]. Cantekin ir bendraautoriai naudojo ECOHIS klausi-myną [115] ir nustatė, kad vaikų gyvenimo kokybės vertinimas po gydymo pagerėjo 34 proc., o gydymo poveikis šeimai buvo dar didesnis – 65 proc. geresnis vertinimas po gydymo [31]. Baghdadi ir bendraautoriai savo tyrime naudojo Short forms Parental-caregivers Perceptions Questionnaire
(P-CPQ) ir Family Impact Scale (FIS) klausimynus [159]. Autoriai nustatė
didelį DGBN poveikį visoms GK sritims, išskyrus socialinės gerovės ir tėvų emocinės būklės sritis – gydymo poveikis jiems buvo vidutinis [20].
Dauguma tyrėjų pateikė trumpalaikius rezultatus, t. y. gyvenimo kokybės pokyčiai vertinti po gydymo praėjus trumpam laikui (1–11 sav.). Lee ir kt. savo tyrime BSNGK pokyčius vertino po DGBN praėjus 3 mėne-siams. Tik viename tyrime BSNGK pokyčiai vertinti po gydymo praėjus ilgesniam laikui (6 mėn.) [63].
Visų tyrimų rezultatai ir išvados vieningi – DGBN vaiko gyvenimo kokybę pagerina visais nagrinėtais aspektais. Pasak tėvų, po gydymo labai pagerėja vaiko fizinė būklė: vaikas geriau miega, valgo, nejaučia dantų skausmo [18, 93]. Taip pat pagerėja gyvenimo kokybė dvasiniu ir socialiniu aspektu – tėvų teigimu, vaikai dažniau šypsosi, jiems geriau sekasi mokyk-loje, daugiau bendrauja [169]. Įvairių autorių duomenimis, DGBN poveikio vaikų GK dydis nevienodas. Vaikams, kurių ėduonies intensyvumas labai didelis, GK pokyčiai atlikus DGBN labai dideli [31, 89], o, esant geresnei burnos sveikatos būklei, tokių didelių pokyčių po gydymo nepastebima [80].
4. TYRIMO MEDŽIAGA IR METODAI
4.1. Tyrimo etika ir tiriamieji
Tyrimas atliktas 2010–2013 metais Lietuvos sveikatos mokslų univer-siteto Burnos priežiūros ir vaikų odontologijos klinikoje (LSMU) bei Veido ir žandikaulių chirurgijos klinikoje (LSMU), gavus Kauno regioninio bio-medicininių tyrimų komiteto leidimą (protokolo Nr. BE-2-19) (1 priedas). Taip pat gautas Valstybinės duomenų apsaugos inspekcijos (ADA) leidimas (protokolo Nr. 2R-732) (2 priedas).
Tiriamųjų tėvai buvo supažindinti su tyrimu ir pasirašė indormuoto asmens sutikimo formą (3 priedas).
Tiriamieji – LSMU ligoninės pacientai vaikai, kuriems atliekamas dantų ėduonies gydymas bendrojoje nejautroje.
4.1.1. Tiriamųjų atrankos kriterijai
Pacientų įtraukimo į tyrimą kriterijai:
• Vaiko amžius iki šešerių metų (72 mėnesių).
• Numatytas visapusiškas dantų ėduonies gydymas bendrojoje nejautroje planine tvarka.
• Vaikas neturi bendrinių/sisteminių ligų ir nėra fiziškai ar protiškai neįgalus.
Pacientų neįtraukimo į tyrimą kriterijai (esant bent vienam iš nurodytų): • Vaiko tėvai nekalba lietuviškai.
• Vaikas gydomas bendrojoje nejautroje dėl dantų traumos ar skubos bei planine tvarka atliekamų odontologinių chirurginių procedūrų.
4.1.2. Tyrimo tipas ir eiga
Buvo atliktas klinikinis perspektyvusis tyrimas, kuriame dalyvavo visi jaunesni nei šešerių metų amžiaus pacientai, atitinkantys atrankos kriterijus (N=144), kuriems 2010–2012 metais buvo atliktas dantų gydymas bendrojo-je nejautrobendrojo-je. Tyrimo eiga pavaizduota 4.1.2.1 pav.
4.1.2.1 pav. Tyrimo eigos schema
4.2. Tyrimo instrumentai ir priemonės
Duomenys tyrimui buvo renkami iš pacientų medicininių kortelių, atliekant klinikinį vaikų burnos būklės ištyrimą bei jų tėvų anketinę apklau-są. Buvo ištirta vaikų burnos sveikatos būklė, burnos sveikatos nulemta gy-venimo kokybė, dantų gydymo bendrojoje nejautroje priežastys, gydymo ypatumai, tėvų nuomonė apie atliktą gydymą. Tyrimų metodikos aprašytos žemiau.
4.2.1. Burnos sveikatos būklės vertinimas prieš gydymą
Vaikų burnos sveikatos būklės vertinimas buvo atliktas bendrosios ne-jautros metu prieš dantų gydymą. Burnos sveikatos būklės vertinimą sudarė burnos higienos ir dantų būklės vertinimas. Burnos higienai vertinti naudo-tas Silness-Loe apnašų indeksas (PI) [91]. Juo nustatomas apnašų kiekis ir lokalizacija. Vertinami visi burnoje esantys dantys. Tiriama zondu braukiant per danties paviršių, vertinama balais nuo 0 iki 3 (4.2.1.1 lentelė).
4.2.1.1 lentelė. Burnos higienos vertinimas: Silness-Loe apnašų indeksas
Balai
0 Apnašų nėra
1 Apnašos prie marginalinio dantenų krašto, jų nedaug
2 Apnašos gerai matomos prie dantenų krašto, tarpdančiuose
3 Storos apnašos, gerai matomos akimis ir perbraukus zondu, yra ant danties
pavir-šiaus, prie dantenų ir tarpdančiuose
PI indeksas skaičiuojamas sudedant balus ir padalijant iš tirtų dantų skaičiaus.
Burnos higienos vertinimo skalė: • 0 – puiki;
• 0,1–0,9 – gera;
• 1,0–1,9 – patenkinama; • 2,0–3,0 – bloga.
Dantų būklė buvo vertinama pagal tarptautinę dantų ėduonies nustaty-mo ir vertininustaty-mo sistemą ICDAS II [65]. Pirmiausia dantys nuvalomi šepe-tėliu, kiekvienas visiškai išdygusio danties paviršius izoliuojamas nuo seilių ir atidžiai apžiūrimas drėgnas ir nusausinus oro srove, naudojant veidrodėlį bei zondą. Jų būklė aprašoma taikant skaitinę ėduonies kriterijų registravi-mo sistemą. Kiekvienas danties paviršius (kandžių ir iltinių dantų – 4 paviršiai (nėra kramtomojo paviršiaus), krūminių dantų – 5 paviršiai) apra-šomas 2 skaičiais: pirmasis skaičius aprašo esamą danties restauraciją ar si-lantą, antrasis – pažeidimo (ėduonies) kodas. Ėduonies požymiai buvo verti-nami atsižvelgiant į danties paviršių, gretimo danties buvimą, restauracijos danties paviršiuje buvimą. Tyrime taikyti dantų ėduonies diagnozės kri-terijai atspindėjo įvairias ligos vystymosi fazes ir buvo žymimi balais nuo 0 iki 6. Išsamus ėduonies kriterijų aprašymas pateikiamas 4.2.1.2 lentelėje, restauracijų kodai – 4.2.1.3 lentelėje.
4.2.1.2 lentelė. ICDAS II ėduonies kriterijai
Balas Reikšmė
0 – sveikas paviršius Nėra jokių ėduonies požymių (po 5 s džiovinimo oro srove neste-bima jokių emalio skaidrumo pokyčių). Paviršiai su danties kie-tųjų audinių vystymosi defektais, tokiais kaip emalio hipoplazija, fluorozė, dantų nudilimas, vidinės ar išorinės kilmės dėmės, lai-komi sveikais.
1 – pirmasis matomas
emalio pokytis (dėmė) Drėgname danties paviršiuje nestebima jokių spalvos pokyčių, būdingų karioziniam pažeidimui, tačiau po 5 s džiovinimo oro sro-ve, matomas spalvos pokytis, būdingas karioziniam pažeidimui. 2 – aiškiai matomas
emalio pokytis (dėmė) Yra aiškiai matomas emalio spalvos pokytis, būdingas kariozi-niam pažeidimui. 3 – paviršinis emalio
defektas (ertmė) Emalio paviršiaus vientisumo pažeidimas, be matomo dentino atsidengimo. 4 – dentino šešėlis,
su ar be emalio vientisumo pažeidimo
Stebimas pilkos, melsvos ar rusvos spalvos dentino šešėlis, mato-mas per emalį, kurio vientisumato-mas pažeistas arba ne.
5 – emalio ir dentino
defektas (ertmė) Matoma ertmė emalyje ir dentine; jei abejojama ar dentinas pa-žeistas, tiriama zondu. 6 – gilus ir/ar platus
emalio ir dentino defektas (ertmė)
Ertmė gili ir plati, dentinas aiškiai matomas ertmės šonuose ir dugne. Ertmė apima bent pusę danties paviršiaus ir gali siekti pulpą.
4.2.1.3 lentelė. ICDAS II restauracijų kodai
Balas Reikšmė
0 Nerestauruotas danties paviršius
1 Dalinis silantas
2 Pilnas silantas
3 Danties spalvos restauracija
4 Amalgamos restauracija
5 Standartinis plieno vainikėlis
6 Kitos rūšies vainikėlis
7 Iškritusi ar skilusi restauracija
8 Laikina restauracija
Nesantys /trūkstami dantys buvo žymimi specialiais kodais: 97 – dantis, pašalintas dėl ėduonies;
98 – dantis, pašalintas dėl kitų priežasčių; 99 – neišdygęs dantis.
Visi burnos sveikatos būklės tyrimo duomenys buvo užrašomi odonto-loginio ištyrimo anketoje (4 priedas).
Dantų ėduonies intensyvumui nustatyti naudoti kpi-d ir kpi-p indeksai, kuriais nusakomas ėduonies pažeistų (k-d), plombuotų (p-d) ir išrautų dantų (i-d) ir jų paviršių (k-p, p-p, i-p) skaičius vienam asmeniui. Vidutinis tiriamųjų ėduonies intensyvumo indeksas apskaičiuotas sudėjus visų tirtų vaikų individualias reikšmes ir padalinus iš tirtų vaikų skaičiaus.
Nustatant dantų ir paviršių ėduonies intensyvumą, ėduonies pažeidimai suskirstyti į 2 grupes:
1. Visas ėduonis (ICDAS ėduonies kodai 1–6) 2. Ertminis ėduonis (ICDAS ėduonies kodai 3–6).
Atskirai buvo įvertinti plombuoti dantys ir paviršiai (ICDAS restau-racijų kodai 3, 4, 5, 6) ir išrauti dantys (ICDAS kodas 97).
Norint apskaičiuoti kpi-d, paviršių kpi-p diagnozės buvo konvertuo-jamos į dantų diagnozes, pasirenkant sunkiausią ėduonies pažeidimo laipsnį, esantį viename iš danties paviršių.
Vertinant ėduonies pažeidimų pasiskirstymą pagal gylį, išskirtos 3 ėduo-nies pažeidimų kategorijos:
1. Ankstyvoji ėduonies stadija (angl. early stage decay) (ICDAS ėduonies kodai 1, 2).
2. Ertminis ėduonis (angl. moderate decay) (ICDAS ėduonies kodai 3, 4).
3. Gilus ertminis ėduonis (angl. severe/extensive decay) (ICDAS ėduonies kodai 5, 6).
4.2.2. Dantų gydymas bendrojoje nejautroje
Vaikai dantų gydymui bendrojoje nejautroje buvo nukreipiami iš LSMU Burnos priežiūros ir vaikų odontologijos klinikos, po gydytojo vaikų odontologo konsultacijos. Priežastys, dėl kurių vaikai siunčiami dantų gydymui bendrojoje nejautroje, buvo sužinomos iš pacientų medicininių kortelių. Dantų rengtenologinis tyrimas prieš gydymą nebuvo atliekamas dėl daugumos pacientų nekooperatyvaus elgesio. Visiems tiriamiesiems buvo atliktas išsamus odontologinis ištyrimas ir visapusiškas dantų ėduonies bei jo komplikacijų gydymas bendrojoje nejautroje vieno seanso metu. Dantų plombavimui buvo naudojami stiklo jonomerinė plomba „Fuji IX“ (GC) ir šviesoje kietėjanti kompozicinė plomba „Charisma” (Heraeus Kulzer). Dantys su pulpos audinių uždegimu buvo gydomi vitalinės pulpotomijos būdu ir atstatomi plombine medžiaga; jei kraujavimas iš pulpos audinių procedūros metu tęsėsi >5 minutes, tokie dantys buvo šalinami. Dantys, turintys negyvybingą pulpą, buvo šalinami. Kaip profilaktinės procedūros buvo atliekamas dantų padengimas fluoro laku bei pastoviųjų krūminių
dantų vagelių hermetizavimas silantais, esant išdygusiems nuolatiniams krūminiams dantims.
Informacija apie atliktą dantų gydymą (restauracijos, pulpos gydymas, dantų pašalinimas, profilaktinės procedūros) bei jo trukmę buvo užrašomi odontologinio ištyrimo anketoje (priedas).
Gydymo metodus suskirstėme pagal ligos sunkumo laipsnį ir žymėjome kodais:
• ėduonies gydymas (nekomplikuoto ėduonies gydymas plombuo-jant) – 1 balas;
• pulpos gydymas (pulpotomija) – 2 balai; • danties pašalinimas – 3 balai.
Sudėję paciento gydytų dantų balus, gavome individualų gydymo indek-są (GI), kuris atspindėjo gydymo apimtį ir sudėtingumą. Paskaičiavome ir vidutinį GI.
4.2.3. Burnos sveikatos nulemtos gyvenimo kokybės vertinimas
Vaikų burnos sveikatos nulemtą gyvenimo kokybę tyrėme tėvų apklau-sos būdu. Tiriamųjų tėvai anketas pildė 3 kartus: prieš gydymą bendrojoje nejautroje (6 priedas), praėjus 1 mėnesiui (7 priedas) ir 6 mėnesiams (6 priedas) po gydymo. Pirmoji anketa buvo pildoma Veido ir žandikaulių chirurgijos klinikoje (LSMU) prieš vaiko gydymą. Tėvų apklausa po 1 ir 6 mėnesių vyko Burnos priežiūros ir vaikų odontologijos klinikoje (LSMU): paciento tėvai telefonu buvo pakviesti atvykti į kliniką dalyvauti paka-rtotinėje apklausoje apie su burnos sveikata susijusią gyvenimo kokybę po dantų gydymo. Tiriamajam sutartu laiku neatvykus, apie vizitą buvo primenama telefonu ir paskiriamas naujas vizito laikas, arba, tėvams pageidaujant, anketa buvo siunčiama paštu.
Tėvų apklausai naudotas klausimynas ECOHIS („Ankstyvos vaikystės burnos sveikatos reikšmės skalė“, angl. Early Childhood Oral Health
Impact Scale) [115]. Prieš pagrindinį tyrimą, laikantis metodologinių
reika-lavimų, angliškas klausimynas ECOHIS buvo išverstas į lietuvių kalbą, atlikta jo kultūrinė adaptacija ir parengtas galutinis lietuviškas variantas (6 priedas). Siekiant užtikrinti kokybišką pagrindinį tyrimą, LSMU Burnos priežiūros ir vaikų odontologijos klinikoje buvo atliktas bandomasis tyri-mas, kuriame dalyvavo 130 ikimokyklinio amžiaus vaikų tėvai. Išanalizavus bandomojo tyrimo rezultatus nustatyta, kad klausimyno lietuviška versija atitinka homogeniškumo, vidinio pastovumo ir pagrįstumo reikalavimus, (skalės Kronbacho alfa (angl. Cronbach’s alpha) koeficientas buvo 0,86), taigi jis yra tinkamas vertinant ikimokyklinio amžiaus vaikų gyvenimo kokybę, susijusią su burnos sveikata [70].
ECOHIS skalę sudaro 13 klausimų apie ikimokyklinio amžiaus vaikus [115]. Pildant apklausos klausimyną, tėvų prašoma atsakyti į 13 klausimų, sugrupuotų į 2 dalis – poveikis vaikui ir poveikis šeimai. Dalis „Poveikis vaikui“ apima keturias sritis (angl. domains): vaiko simptomai (1 klausi-mas), vaiko funkcijos (4 klausimai), vaiko psichologija (2 klausimai) ir vaiko socialinė gerovė (2 klausimai). Dalis „Poveikis šeimai“ apima dvi sritis: tėvų emocinė būklė (2 klausimai) ir šeimos funkcijos (2 klausimai). Atsakant į klausimą, prašoma įvertinti su burnos sveikata susijusių proble-mų dažnumą skalėje nuo 0 iki 5 tokia tvarka: niekada (įvertinimas 0), beveik niekada (įvertinimas 1), kartais (įvertinimas 2), dažnai (įvertinimas 3), labai dažnai (įvertinimas 4), nežinau (įvertinimas 5). Pirmosios apklausos metu buvo teiraujamasi apie vaiko būklę per pastaruosius tris mėnesius, o pakar-totinės apklausos metu tėvai vertino vaiko būklę laikotarpiu po dantų gy-dymo.
Į klausimyną, kaip ir originalioje ECOHIS schemoje [115], buvo įtrauk-ti du bendrojo pobūdžio klausimai apie burnos sveikatą ir bendrą vaiko savijautą, vertinimui naudojant Likerto skalę. Pirmasis bendrojo pobūdžio klausimas, kuris buvo įtrauktas tiek į pirmosios, tiek į pakartotinės apklau-sos klausimyną „Kaip įvertintumėte savo vaiko dantų, lūpų, žandikaulio ir burnos sveikatą?“ turėjo 5 atsakymų variantus: „puiki“, „labai gera“, „gera“, „patenkinama“ ar „bloga“ (įvertinimas 1–5). Antrasis bendrojo pobūdžio klausimas, įtrauktas į pirmosios apklausos klausimyną, buvo originaliosios ECOHIS skalės modifikacija: „Kiek įtakos jūsų vaiko dantų, lūpų, žandikaulio ar burnos sveikatos būklė turi jo (jos) bendrai sveikatai ir savijautai?“. Jo atsakymo variantai: „neturi“, „mažai“, „daug“ arba „labai daug“ (įvertinimas 0–3). Pildant pakartotinės apklausos klausimyną, tėvų buvo klausiama apie vaiko savijautos pokyčius po gydymo. Trys atsakymo variantai į šį klausimą buvo tokie: „nepasikeitė“, „šiek tiek pasikeitė“ arba „labai pasikeitė“ (įvertinimas 1–3). Į pakartotinės apklausos klausimyną buvo įtraukti dar trys papildomi klausimai: ar tėvai liko patenkinti pačiu gydymu, prieš gydymą suteikta informacija ir ar tėvai dar kartą rinktųsi bendrąją nejautrą vaiko dantų gydymui, jei prireiktų.
Vaikų BSNGK įvertinimui buvo sudėti visų 13 klausimų balai ir gautas bendras ECOHIS balas; kuo didesnė jo vertė, tuo labiau paveikta gyvenimo kokybė. Atsakymai „Nežinau“ buvo perkoduoti į atsakymo nebuvimą (neat-sakyta). Anketose, kuriose buvo iki 30 proc. neatsakytų klausimų, vietoje praleistų atsakymų buvo įrašyta tos anketos atsakytų klausimų vidutinė reikšmė balais. Klausimynai su daugiau nei 30 proc. neatsakytų klausimų į analizę nebuvo įtraukti. Buvo apskaičiuota viso klausimyno, poveikio vaikui ir poveikio šeimai dalių ir atskirų sričių (vaiko simptomai, vaiko funkcijos, vaiko psichologija, vaiko socialinė gerovė, tėvų emocinė būklė ir šeimos
funkcijos) balų suma [7]. Kadangi klausimų skaičius kiekvienoje srityje ir dalyse skirtingas, buvo paskaičiuoti ir jų vidurkiai (srities/dalies balų suma padalijama iš klausimų skaičiaus joje).
Vaikų BSNGK pokyčių po DGBN dydis nustatytas atimant ECOHIS balus po gydymo iš ECOHIS balų prieš gydymą. Skaičiavimai tokiu pačiu principu buvo atlikti poveikio vaikui ir poveikio šeimai dalims bei visoms ECOHIS sritims. Poveikio dydis (angl. effect size) buvo apskaičiuotas dali-nant skirtumo balų vidurkį iš balų prieš gydymą standartinio nuokrypio [36]. Poveikio vertės, mažesnės nei 0,2, reiškė nedidelį, tačiau kliniškai reikš-mingą pokytį, vertės tarp 0,2–0,7 – vidutinį pokytį, o vertės, didesnės nei 0,7 – didelį pokytį.
4.2.4. Burnos sveikatos būklės vertinimas po 6 mėnesių
Praėjus 6 mėnesiams po DGBN, pacientai buvo telefonu kviečiami atvykti dantų apžiūrai į Burnos priežiūros ir vaikų odontologijos kliniką. Neatvykusiesiems buvo dar kartą primenama telefonu ir paskiriamas naujas apžiūros laikas. Odontologinio ištyrimo sąlygos skyrėsi nuo sąlygų pradinio tyrimo metu. Vaikai buvo apžiūrimi odontologiniame kabinete, naudojant standartinę odontologinę įrangą. Dauguma tiriamųjų buvo sunkiai bend-raujantys ir bijantys dantų gydymo vaikai, todėl tiriant dantų būklę buvo registruojami tik ertminio ėduonies pažeidimai. Burnos higienos vertinimas buvo atliekamas tokiu pačiu būdu, kaip ir pradinio tyrimo etapo metu (žr. skyrių „Burnos sveikatos būklės vertinimas“, p. 23–24).
Prieš apžiūrint dantų kietuosius audinius, buvo įvertinami ir registruo-jami minkštųjų audinių pokyčiai, (paraudimas, patinimas, fistulė, abscesas), esantys šalia gydytų dantų.
Visiškai nekooperatyvių pacientų apžiūros duomenys į analizę nebuvo įtraukiami.
Nustatytas ėduonies intensyvumo indeksas (kpi-d, kpi-p), burnos higie-nos indeksas (PI). Buvo įvertinti nauji ėduonies pažeidimai (NĖP). NĖP lai-kytas ertminio ėduonies pažeidimas, atsiradęs prieš tai negydytuose dantyse ar jų paviršiuose. Antrinis ėduonis nebuvo priskiriamas prie NĖP. Buvo nustatytas NĖP paplitimas (angl. relapse rate). Remiantis NĖP skirstinio mediana, išskyrėme 2 pacientų grupes: 1 grupė: <2 NĖP , 2 grupė: 2 ir > NĖP.
4.3. Sociodemografiniai duomenys
Sociodemografiniai duomenys apie tiriamuosius ir jų tėvus gauti iš pacientų medicininių kortelių bei apklausiant tėvus. Buvo surinkta infor-macija apie tiriamųjų amžių (mėnesiais), lytį, gyvenamąją vietą (didysis miestas, miestas, miestelis, kaimas), tėvų išsilavinimą (aukštasis, aukštes-nysis, vidurinis, pagrindinis), ar vaikui dantys gydomi bendrojoje nejautroje pirmą kartą. Analizuojant duomenis, buvo išskirtos 2 tiriamųjų amžiaus grupės (<4 metų, 4–6 metų), 2 gyvenamosios vietos kategorijos (miestas, kaimas) ir 2 tiriamųjų grupės pagal tėvų išsilavinimą (aukštasis, kitas).
4.4. Statistinė duomenų analizė
Skirtumų tarp priklausomų grupių (ECOHIS klausimyno balai prieš ir po gydymo) nustatymas laikytas pagrindiniu uždaviniu. Naudodami statistinių programų paketą Statistica 6.0, gavome, kad tyrimo galia buvo 0,9 (ECOHIS balų prieš ir po gydymo vidurkiai bei jų standartiniai nuokrypiai 1,6 (0,5) ir 0,5 (0,4) (n=118)).
Duomenų analizė atlikta naudojant duomenų kaupimo ir analizės SPSS 19 (Statistical Package for Social Science for Windows) programų paketą. Atliekant aprašomąją duomenų analizę, pateiktas kiekybinių kintamųjų vidurkis ir jo standartinis nuokrypis V(SN). Nagrinėjami tiriamųjų požymiai aprašyti naudojant bendrosios statistikos padėties, išsibarstymo ir simetrijos sąvokas (mažiausia ir didžiausia reikšmės, mediana, 95 proc. pasikliauti-nasis intervalas).
Tolydaus kintamojo normalumo prielaida tikrinta Kolmogorov-Smirnov testu. Dviejų nepriklausomų grupių kiekybiniams dydžiams (kpi indeksas, burnos higienos indeksas, gyvenimo kokybės vertinimo balai tiriamųjų ly-ties, amžiaus, tėvų išsilavinimo bei gyvenamosios vietos grupėse) palyginti buvo taikomas Stjudento t kriterijus, jei kintamojo skirstinys tenkino skirsti-nio normalumo sąlygą. Jei kintamieji netenkino skirstiskirsti-nio normališkumo sąlygos, reikšmingumo lygmuo buvo tikrinamas neparametriniu Mann-Whitney metodu.
Dviejų priklausomų imčių kiekybiniams dydžiams (kpi indeksas, burnos higienos indeksas, gyvenimo kokybės vertinimo balai prieš ir po gydymo) palyginti buvo taikomas parametrinis Student t ir neparametrinis Wicoxon testas. Priklausomų kokybinių kintamųjų pokyčiams po 1 ir po 6 mėnesių įvertinti taikytas neparametrinis McNemar testas (kai laisvės laipsnių skaičius (lls) 1) ir neparametrinis Wilcoxon testas (kai lls >1).
Kokybinių požymių (tiriamųjų lytis, gyvenamoji vieta, tėvų išsilavini-mas, DGBN priežastys) tarpusavio priklausomumas vertintas Chi kvadrato (χ2) kriterijumi.
Tiesinė kintamųjų priklausomybė vertinta naudojant koreliacijos Pearson koeficientą, o jei bent vieno kintamojo skirstinys netenkino normališkumo sąlygos bei ranginiams kintamiesiems – neparametrinis Spearman koreliacijos koeficientas.
Gydymo indeksui, išrautų dantų skaičiui, naujų ėduonies pažeidimų slaičiui prognozuoti taikytas binarinės daugiaveiksnės logistinės regresinės analizės metodas. Rezultatai vertinti kaip statistiškai reišmingi, kai ribinis reikšmingumo lygmuo p<0,05.
4.5. Duomenų atkuriamumas
Odontologinį vaikų ištyrimą atliko 2 kalibruoti tyrėjai (B. J. ir A. V.). Norėdami nustatyti klinikinių parametrų patikimumą, minėti tyrėjai prieš pagrindinį tyrimą, dvidešimčiai vaikų atliko odontologinį ištyrimą, 2 savai-čių laikotarpyje ištyrimą pakartojo. Atskirų tyrėjų ir jų tarpusavio vertinimų patikimumas nustatytas naudojant Kappa statistinį koeficientą, o vertės pateiktos atsižvelgiant į ankstesnių studijų patirtį [39] (4.5.1 lentelė).
4.5.1 lentelė. Tyrėjų vertinimo diagnozuojant dantų ėduonį pagal ICDAS II
kriterijus sutapimas
Tyrėjas Kappa vertė
Sveiki/pažeisti ėduonies paviršiai Ertminis/neertminis ėduonis
1-1 0,84 0,90
2-2 0,81 0,85
1-2 0,80 0,84
5. REZULTATAI
Tyrimo eiga ir tiriamųjų, dalyvavusių ir nedalyvavusių įvairiuose tyrimo etapuose, skaičiai pateikti 5.1 paveiksle.
5.1 pav. Tyrimo eigos schema
5.1. Tiriamųjų ir jų tėvų socialinių-demografinių veiksnių charakteristika
Pirmajame tyrimo etape dalyvavo 144 vaikai (79 berniukai ir 65 mergaitės), jų amžiaus vidurkis – 3,9 metai (jauniausiam – 2,1, vyriausiam – 5,9, mediana – 3,8). Pagal gyvenamąją vietą vaikai pasiskirstė taip: 39,6 proc. gyveno didžiuosiuose miestuose, 19,4 proc. – miestuose, 20,1 proc. – miesteliuose ir 2,8 proc. – kaimo vietovėse. Pagal išsilavinimą vaikų tėvai pasiskirstė taip: šiek tiek mažiau nei pusė tėvų (47,2 proc.) turėjo aukštąjį, 35,4 proc. – aukštesnįjį, 17,4 proc. – vidurinį išsilavinimą. Tarp tiriamųjų tėvų nebuvo tokių, kurie turėtų žemesnį nei vidurinis išsilavinimą. 15 proc. vaikų dantys bendrojoje nejautroje buvo gydomi ne pirmą kartą.
Remdamiesi tiriamųjų amžiaus skirstiniu, išskyrėme 2 amžiaus grupes: < 4 metų (n=78) ir 4–6 metų (n=66). 5.1.2 lentelėje pateikta tiriamųjų ir jų tėvų socialinių-demografinių veiksnių charakteristika pagal amžiaus grupes. Amžiaus grupėse berniukų ir mergaičių pasiskirstymas reikšmingai nesi-skyrė (p=0,79). Tarp gyvenančiųjų kaimo vietovėse dominavo vyresnieji,
t. y. 4–6 metų vaikai (χ²=23,85, lls=3, p<0,001). Tėvų išsilavinimas, atsi-žvelgiant į vaikų amžiaus grupes, reikšmingai nesiskyrė (χ²=2,75, lls=2, p=0,253).
5.1.2 lentelė. Vaikų ir jų tėvų socialinių-demografinių veiksnių
charakte-ristika, atsižvelgiant į amžiaus grupes
Pacientų charakteristika Visi
(n=144) Amžius (metai) <4 p reikšmė (n=78) (n=66) 4–6
Lytis, proc. Berniukas
Mergaitė 54,9 45,1 53,8 46,2 56,1 43,9 0,79
Gyvenamoji
vieta, proc. Didysis miestas Miestas Miestelis Kaimas 39,6 19,4 20,1 20,8 41,0 20,5 30,8* 7.7** 37.9 18.2 7.6* 36.4** <0,001*,** Tėvų išsilavinimas,
proc. Aukštasis Aukštesnysis
Vidurinis 47,2 35,4 17,4 52,6 29,5 17,9 40,9 42,4 16,7 0,253 Jau buvo gydyti atliekant bendrąją
nejautrą, proc. 15,3 10,3 21,2 0,069
p reikšmė, remiantis Chi-kvadrato kriterijumi.
Tiriamuosius suskirstėme į dvi kategorijas pagal gyvenamąją vietą (miesto (didysis miestas ir miestas) (n=85) ir kaimo (miestelis ir kaimo vietovė) (n=59)) ir pagal tėvų išsilavinimą (aukštasis (n=68) ir kitas (aukštesnysis ar vidurinis) (n=76)).
5.2. Dantų gydymo bendrojoje nejautroje priežastys
Tiriamieji gydyti dantis bendrojoje nejautroje buvo siunčiami dėl vienos ar kelių žemiau išvardintų priežasčių:
1. Mažas vaiko amžius;
2. Dantų gydymo baimė ir nebendradarbiavimas su odontologu; 3. Reikalingas sudėtingas ir/ar daugelio dantų gydymas.
Dauguma vaikų (81 proc.) buvo siunčiami gydyti dantis bendrojoje nejautroje dėl kelių priežasčių (dviejų ar trijų) (5.2.1 lentelė). Daugiau negu pusė vaikų (52,1 proc.) – dėl dantų gydymo baimės, nebendradarbiavimo su odontologu ir sudėtingo dantų gydymo poreikio.
5.2.1 lentelė. Dantų gydymo bendrojoje nejautroje priežastys ir jų deriniai;
pasiskirstymas procentais (N=144)
Priežasčių
deriniai Mažas vaiko Priežastys amžius (1) nebendradarbiavimas su Dantų gydymo baimė ir
odontologu (2)
Reikalingas sudėtingas ir/ar daugelio dantų
gydymas (3) n (proc.) 2 (1,5) 8 (5,6) 17 (11,9) 1 ir 3 30 (20,8) 30 (20,8) 2 ir 3 75 (52,1) 75 (52,1) 1 ir 2 ir 3 12 (8,3) 12 (8,3) 12 (8,3)
Dantų gydymo bendrojoje nejautroje priežasčių pasiskirstymas pagal amžiaus grupes pateiktas 5.2.2 lentelėje. 4–6 metų vaikai DGBN dažniau siunčiami dėl dantų gydymo baimės ir nebendradarbiavimo su odontologu nei <4 metų vaikai (p<0,001). Net 93,1 proc. vaikų reikėjo sudėtingo ir /ar daugelio dantų gydymo.
5.2.2 lentelė. Vaikų dantų gydymo bendrojoje nejautroje priežastys,
atsi-žvelgiant į tiriamųjų amžiaus grupes
Dantų gydymo bendrojoje nejautroje
priežastys (n=144) Visi Amžius (metai) <4 p reikšmė (n=78) (n=66) 4–6
Mažas vaiko amžius, proc. 30,6 56,4 0,0 <0,001
Dantų gydymo baimė,
nebendradarbia-vimas su odontologu, proc. 66,0 43,6 92,4 <0,001
Reikalingas sudėtingas ir/ar daugelio
dantų gydymas, proc. 93,1 92,3 93,9 0,701
p reikšmė, remiantis Chi-kvadrato kriterijumi.
Remdamiesi reikšmingais skirtumais lyginamojoje analizėje atlikę binarinę logistinę regresinę analizę, galime prognozuoti, kad vaikas bijos dantų gydymo ir nebendraus su gydytoju, jei dantys gydomi bendrojoje nejautroje ne pirmą kartą (ŠS [95 proc. PI] = 6,6 [1,405–31,221], p = 0,017) ir jei gyvena kaimo vietovėje (ŠS [95 proc. PI] = 2,0 [1,014–4,048], p = 0,046) (5.2.3 lentelė).
