1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
PSICHIATRIJOS KLINIKA
SERGANČIŲJŲ LĖTINIAIS PSICHOZINIAIS SUTRIKIMAIS GYDYMO
ANTIPSICHOZINIAIS VAISTAIS TRUKMĖS SĄSAJOS SU
METABOLINIAIS IR LYTINĖS FUNKCIJOS SUTRIKIMAIS
Baigiamasis magistro darbas
Medicinos vientisųjų studijų programa
Darbą parengė: Indrė Usonytė VI k., 6 gr.
Darbo vadovė: Doc. dr. Vesta Steiblienė
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 2. SUMMARY ... 4 3. PADĖKA ... 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5 5. BIOETIKOS LEIDIMAS ... 5 6. SANTRUMPOS ... 6 7. SĄVOKOS ... 7 8. ĮVADAS ... 89. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 10
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
10.1. Psichozinių sutrikimų samprata ... 11
10.2. Psichoziniai sutrikimai ir fizinė sveikata ... 12
10.3. Psichozinių sutrikimų gydymas ir antipsichozinių vaistų nepageidaujami poveikiai ... 12
10.4. Metabolinių sutrikimų problema tarp sergančiųjų lėtiniais psichoziniais sutrikimais ... 14
10.5. Metabolinių sutrikimų kilmė vartojant antipsichozinius vaistus ... 15
10.6. Lytinės funkcijos sutrikimų problema ir kilmė vartojant antipsichozinius vaistus ... 17
11. TYRIMO METODIKA ... 20
12. REZULTATAI ... 22
12.1. Tyrimo dalyvių sociodemografiniai rodikliai ... 22
12.2. Tyrimo dalyvių metaboliniai rodikliai ir jų vertinimas ... 23
12.3. Tyrimo dalyvių lytinės funkcijos indeksų vertinimas ... 26
13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28
14. IŠVADOS ... 30
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 31
16. PRIEDAI ... 38
16.1 Priedas Nr.1: Tiriamųjų duomenų registravimo lapas ... 38
16.2. Priedas Nr. 2: Moterų lytinės funkcijos indeksas ... 39
16.3. Priedas Nr. 3: Europos vyresnio amžiaus vyrų tyrimo seksualinių funkcijų klausimynas (EMAS-SFQ) ... 42
3
1. SANTRAUKA
Autorė: Indrė Usonytė
Darbo pavadinimas: Sergančiųjų lėtiniais psichoziniais sutrikimais gydymo antipsichoziniais vaistais trukmės sąsajos su metaboliniais ir lytinės funkcijos sutrikimais.
Darbo tikslas: Įvertinti pacientų, sergančių lėtiniais psichoziniais sutrikimais ir gydomų antipsichoziniais vaistais metabolinius rodiklius ir lytinės funkcijos indeksą bei nustatyti šių rodiklių sąsajas su gydymo antipsichoziniais vaistais trukme
Uždaviniai: 1. Nustatyti ir įvertinti pacientų, sergančių lėtiniais psichoziniais sutrikimais ir gydomų antipsichoziniais vaistais, metabolinius rodiklius. 2. Nustatyti somatinių sutrikimų (Cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos) dažnį tarp pacientų, sergančiųjų lėtiniais psichoziniais sutrikimais. 3. Įvertinti pacientų, sergančių lėtiniais psichoziniais sutrikimais ir gydomų antipsichoziniais vaistais lytinės funkcijos indeksą. 4. Palyginti pacientų, sergančių lėtiniais psichoziniais sutrikimais metabolinius ir lytinės funkcijos rodiklius bei somatinių susirgimų dažnį pagal gydymo antipsichoziniais vaistais trukmę.
Metodai: Tyrime dalyvavo vyresni nei 18 metų asmenys, sergantys šizofrenija, šizotipiniu, kliedesiniu arba šizoafektiniu sutrikimu ir gydomi antipsichoziniu vaistu monoterapija. Sociodemografiniai bei klinikiniai duomenys buvo renkami individualių pokalbių metu. Metaboliniai rodikliai buvo vertinami pacientus sveriant, matuojant liemens apimtį, skaičiuojant KMI, matuojant AKS bei tiriant glikemiją. Lytinei funkcijai vertinti naudotos standartizuotos anketos - Moterų lytinės funkcijos indeksas ir Europos vyresnio amžiaus vyrų tyrimo seksualinių funkcijų klausimynas.
Rezultatai: Dalyvių KMI vidurkis siekė 27,10 kg/m (SN 6,19). Viso 56,09 proc. dalyvių turėjo antsvorio ar buvo nutukę. Centrinio tipo nutukimas konstatuotas 53,66 proc. tiriamųjų. KMI buvo statistiškai reikšmingai didesnis asmenims, gydomiems 10-20 metų nei gydomiems 0-5 metus (33,19 kg/m2 vs
23,85 kg/m2, p=0,004).
Glikemija bei AKS vidurkiai buvo normos ribose, tačiau 12,19 proc. dalyvių sirgo II tipo cukriniu diabetu, o 17,07 proc. – arterine hipertenzija. Lytinės disfunkcijos dažnis tarp tiriamųjų siekė 78,05 proc. Minėtų rodiklių reikšmės nuo gydymo antipsichoziniais vaistais trukmės nepriklausė.
Išvados: 1. Daugiau nei pusė tyrime dalyvavusių, lėtiniu psichoziniu sutrikimu sergančių ir gydomų antipsichoziniais vaistais pacientų turi centrinio tipo nutukimą; metaboliniai sutrikimai labiau paplitę tarp moterų. 2. Nors glikemija ir arterinio kraujo spaudimo vidurkis tiriamiesiems nustatyti normos ribose, bet kas šeštas pacientas sirgo cukriniu diabetu ir kas penktas pastoviai gydėsi arterinę hipertenziją 3. Keturi iš penkių sergančiųjų lėtiniais psichoziniais sutrikimais ir gydomų antipsichoziniais vaistais išsakė turintys lytinės funkcijos sutrikimų. 4. Ilgesnė kaip 10 metų gydymo trukmė siejosi su didesniu somatinių susirgimų dažniu ir blogesnias metaboliniais rodikliais. Lytinės funkcijos sutrikimų dažnis nuo gydymo trukmės nepriklausė.
4
2. SUMMARY
Author: Indrė Usonytė
Title: The interdependence of duration of antipsychotic treatment with metabolic and sexual dysfunction in patients with chronic psychotic disorders.
Aim: To evaluate the metabolic parameters and sexual function index of patients with chronic psychotic disorders who are treated with antipsychotic drugs and to determine the interdependence of these indicators with the duration of antipsychotic treatment.
Objectives: 1. To identify and evaluate metabolic parameters in patients with chronic psychotic disorders who are treated with antipsychotic drugs. 2. To determine the frequency of somatic disorders (diabetes mellitus, arterial hypertension) among patients with chronic psychotic disorders. 3. To evaluate the sexual function index of patients with chronic psychotic disorders who treated with antipsychotic drugs. 4. To compare metabolic and sexual function parameters and the incidence of somatic diseases in patients with chronic psychotic disorders according to the duration of antipsychotic treatment.
Methods: The research included individuals over 18 years of age with schizophrenia, schizotypal, delusional, or schizoaffective disorder who were treated with antipsychotic monotherapy. Sociodemographic and clinical data were collected during individual interviews. Metabolic parameters were assessed by weighing patients, measuring waist circumference, calculating body mass index, measuring arterial blood pressure, and examining glycemia. Standardized questionnaires were used to assess sexual function – the Female Sexual Function Index and the European Questionnaire on Sexual Function in Older Men.
Results: The mean BMI of the participants was 27.10 kg/m (SN 6.19). A total of 56.09 per cent of participants were overweight or obese. Central type obesity was found in 53.66 percent of the subjects. BMI was statistically significantly higher in subjects treated for 10–20 years than in those treated for 0– 5 years (33.19 kg/m2 vs 23.85 kg/m2, p=0.004).
Glycemia and mean arterial blood pressure were within the normal range, but 12.19 percent of participants had type II diabetes and 17.07 percent had arterial hypertension. The incidence of sexual dysfunction among the subjects was 78.05 percent. The values of these indicators did not depend on the duration of antipsychotic treatment.
Conclusions: 1. More than half of the patients with chronic psychotic disorder who were treated with antipsychotic drugs involved in the research have central-type obesity; metabolic disorders are more common among women. 2. Although glycemia and mean arterial blood pressure in the subjects were within the normal range, one in six patients had diabetes mellitus and one in five patients was continuously treated for arterial hypertension. 3. Four out of five patients with chronic psychotic disorders who were treated with antipsychotics reported having sexual dysfunction. 4. Duration of treatment longer than 10 years was associated with a higher incidence of somatic disease and poorer metabolic rates. The incidence of sexual dysfunction did not depend on the duration of treatment.
5
3. PADĖKA
Dėkoju darbo vadovei Doc. dr. Vestai Steiblienei už kantrybę bei visokeriopą pagalbą rašant šį darbą.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autorei interesų konflikto nebuvo.
5. BIOETIKOS LEIDIMAS
2018-11-02 gautas LSMU bioetikos leidimas atlikti tyrimą. Leidimo Nr. BEC-MF-21.
6
6. SANTRUMPOS
AH – arterinė hipertenzija
AKS – arterinis kraujo spaudimas CD – cukrinis diabetas
KMI – kūno masės indeksas
RAAS – renino – angiotenzino – aldosterono sistema TSH – tirotropinis hormonas
7
7. SĄVOKOS
Dislipidemija – nenormalūs pokyčiai kraujo lipidų sudėtyje (padidėjęs bendro cholesterolio, MTL cholesterolio, trigliceridų kiekis, sumažėjęs DTL cholesterolio kiekis).
Libido – lytinis potraukis, geismas.
Metabolinis sindromas – tai simptomų ir požymių derinys, siejamas su didesne kardiovaskulinės sistemos ligų ir II tipo cukrinio diabeto rizika.
Polifarmakoterapija – tai medikamentinio gydymo rūšis, kai gydymui skiriami 2 ir daugiau vaistų. Priapizmas – ilga trunkanti, skausminga erekcija, nesusijusi su lytiniu susijaudinimu.
8
8. ĮVADAS
Šizofrenija, šizotipinis, šizoafektinis ir kliedesinis sutrikimai, priklauso grupei ligų, vadinamų psichoziniais sutrikimais ir pasireiškiančių mąstymo, suvokimo sutrikimais, neadekvačiu afektu, kliedesiais, haliucinacijomis ar įvairiais šių simptomų deriniais. [1] Tyrimų duomenimis, tikimybė per gyvenimą susirgti psichoziniu sutrikimu siekia 2,47-3%. [2,3] Vienas labiausiai paplitusių lėtinių psichozinių sutrikimų – šizofrenija. Rizika asmeniui per gyvenimą susirgti šia liga yra 1-1,25%, o sergamumas 100 000-ių gyventojų siekia 15 atvejų per metus vyrams ir 10 moterims. [3,4] Nepaisant sąlyginai nedidelio jos paplitimo, šizofrenija tampa sunkia našta tiek susirgusiąjam, tiek valstybei, nes 80-90% sergančiųjų nesugeba susirasti ar išlaikyti turimo darbo, o apie 20% yra neįgalūs. [4]
Kaip ir kitų psichikos ligų, psichozinių sutrikimų gydymas yra kompleksinis – farmakoterapija derinama su psichoterapija bei socialine parama, ligonių ir jų artimųjų mokymų, psichosocialinės reabilitacijos intervencijomis. Pirmo pasirinkimo medikamentai šių sutrikimų gydymui yra antipsichoziniai vaistai. Gydymą jais derėtų pradėti kuo anksčiau, siekiant sumažinti pozityvių simptomų raišką, savižudybės riziką ir atkryčio tikimybę. [2,4] Įprastai antipsichotikai yra skirstomi į pirmos kartos (tipinius) ir antros kartos (atipinius). [5] Pirmos kartos antipsichotikai yra susiję su ekstrapiramidinių reiškinių rizika, todėl pastaruoju metu pasirenkami rečiau. Šios grupės pagrindiniai atstovai – haloperidolis, chlorpromazinas. [6] Tuo tarpu antros kartos vaistams būdingas mažesnis poveikis ekstrapiramidinei sistemai, o efektyvumas slopinant psichozinius simptomus yra labai panašus. Atipinių antipsichozinių vaistų atstovai – kvetiapinas, risperidonas, aripiprazolis ir kiti. Išskirti galima antros kartos atstovą klozapiną. Tai vienintelis vaistas, kurio efektyvumas įrodytas gydant gydymui atsparią šizofreniją. Į gydymą klozapinu atsako 50-60% pacientų, rezistentiškų prieš tai taikytam gydymui. [5,7]
Lėtiniai psichoziniai sutrikimai yra susiję su nutukimu, metaboliniais pokyčiais, lytinės funkcijos sutrikimu. [8] Tai iš dalies paaiškina šioms ligoms būdinga motyvacijos stoka, apatija, mąstymo ir suvokimo sutrikimai, kurie paveikia asmens fizinį aktyvumą, valgymo įpročius. Neretai sergantiesiems trūksta ir žinių apie sveiką gyvenseną, nes statistiškai jų išsilavinimas būna žemesnis nei sveikų asmenų. [9] Lytinio partnerio paieškoms svarbią reikšmę turi pati psichozinė patologija. Žinoma ir depresijos požymių įtaka lytinei disfunkcijai. Taip pat prie šios rizikos prisideda ir gydymas antipsichoziniais vaistais. [10]
Įrodyta, kad anksti pradėtas tinkamas gydymas prailgina remisiją, sumažina atkryčio riziką ir pagerina kognityvinę funkciją. [11] Nepaisant to, gydymo režimo nesilaiko didelė dalis sergančiųjų. Dažniau savavališkai gydymą nutraukia asmenys, gydomi peroraliniais nei ilgo veikimo injekciniais vaistais ir tai neretai baigiasi pakartotine hospitalizacija. [12,13] Gydymo plano nesilaikymo priežasčių
9
yra daug – tai kritikos savo būklei nebuvimas, priklausomybių ligos, prasta socialinė-ekonominė padėtis ir kt. Ne mažiau svarbi netvarkingo gydymosi priežastis – nepageidaujami vaistų poveikiai. [14]
Bene dažniausiai pasitaikantys antipsichozinių vaistų nepageidaujami poveikiai – metaboliniai ir lytinės funkcijos sutrikimai. [8] Metaboliniai sutrikimai iš esmės apima svorio prieaugį, cukrinį diabetą, arterinę hipertenziją, dislipidemiją ar visiems šiems veiksniams esant – metabolinio sindromo išsivystymą. [15] Įvairiai gali pasireikšti ir nepageidaujamas vaistų poveikis asmens lytiniam funkcionavimui – nustatomi sutrikimai apima bet kurią asmens intymaus gyvenimo sritį, nuo sumažėjusio libido iki orgazmo pojūčio sutrikimų. [16] Tam tikrų nepageidaujamų poveikių (pavyzdžiui, cukrinio diabeto, metabolinio sindromo) paplitimas, įrodyta, didėja ilgėjant vaisto vartojimo trukmei. [8] Į šią problemą nukreiptas ir pagrindinis šio darbo tikslas - įvertinti antipsichozinių vaistų nepageidaujamų poveikių metabolinei ir lytinei funkcijoms ryšį su gydymo trukme.
10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: Įvertinti pacientų, sergančių lėtiniais psichoziniais sutrikimais ir gydomų antipsichoziniais vaistais metabolinius rodiklius ir lytinės funkcijos indeksą bei nustatyti šių rodiklių sąsajas su gydymo antipsichoziniais vaistais trukme
Darbo uždaviniai:
1. Nustatyti ir įvertinti pacientų, sergančių lėtiniais psichoziniais sutrikimais ir gydomų antipsichoziniais vaistais, metabolinius rodiklius (kūno svorį, liemens apimtį, bei kūno masės indeksą (KMI), arterinį kraujo spaudimą (AKS), glikemijos rodiklius.
2. Nustatyti somatinių sutrikimų (Cukrinio diabeto, arterinės hipertenzijos), kurie vertinami kaip galimai susiję su gydymu antipsichoziniais vaistais, dažnį tarp pacientų, sergančiųjų lėtiniais psichoziniais sutrikimais.
3. Įvertinti pacientų, sergančių lėtiniais psichoziniais sutrikimais ir gydomų antipsichoziniais vaistais lytinės funkcijos indeksą, naudojant standartizuotus klausimynus.
4. Palyginti pacientų, sergančių lėtiniais psichoziniais sutrikimais metabolinius ir lytinės funkcijos rodiklius bei somatinių susirgimų dažnį pagal gydymo antipsichoziniais vaistais trukmę.
11
10. LITERATŪROS APŽVALGA
10.1. Psichozinių sutrikimų samprata
Psichozė iš esmės yra sindromas, pasireiškiantis tokiais simptomais, kaip haliucinacijos, kliedesiai, mąstymo, savęs ir aplinkos suvokimo sutrikimai, ir kiti. Ji yra esminis komponentas ligų, vadinamų psichoziniais sutrikimais ir TLK-10 ligų klasifikatoriuje, skyriuje „Šizofrenija, šizotipinis ir kliedesiniai sutrikimai“ koduojamų F20-29 kodais. [17,18] TLK-11 klasifikatoriuje, kuris įsigalios 2022 m., šią grupę ligų planuojama pervadinti „Šizofrenijos spektro ir kiti pirminiai psichoziniai sutrikimai“, tuo siekiant aiškiai atskirti juos nuo antrinės kilmės psichozių (pavyzdžiui, nulemtų organinės patologijos ar psichotropinių medžiągų vartojimo). [19] Į šią grupę taip pat įtraukti ūminiai ir praeinantys psichoziniai sutrikimai, kurie toliau darbe aptariami nebus.
Egzistuoja daugybė teorijų, aiškinančių pirminių psichozinių sutrikimų kilmę bei patofizilogiją. Tyrimais nustatyta, kad sergančiųjų psichozinėmis ligomis pilkosios medžiagos kiekis tam tikruose galvos smegenų regionuose būna sumažėjęs. [18] Visgi tai iškelia klausimą – kodėl ir kaip tai įvyksta. Šiuo metu populiari nervų sistemos raidos sutrikimų teorija. Manoma, kad tam tikri pokyčiai įvykta dar vaisiui būnant gimdoje ir nulemia didesnį jautrumą trigeriams, o tai savo ruožtu paskatina greitesnį pilkosios medžiagos netekimą. Šią teoriją paremia ir tai, kad nežymūs kognityviniai sutrikimai gali būti nustatomi dar premorbidiniu etapu. [18,20] Šizofrenijos atveju, dažnai minima dopamino teorija, kurios vienas iš teiginių aiškina, kad už pozityvius psichozinius simptomus yra atsakingas dopamino perteklius mezolimbinėje sistemoje. Visgi, abejojama, kad ligos patofiziologijoje pakanka šio vieno neuromediatoriaus. [21] Nors tiksli šios ligos patogenezė nėra žinoma, nustatyti jos riziką didinantys veiksniai. Keli iš jų – genetinis polinkis, kanapių vartojimas, emigracija, motinos rūkymas nėštumo metu, nėštumo komplikacijos (pvz., priešlaikinis gimdymas, vaisiaus hipoksija), autoimuninės ligos (pvz., celiakija, tirtoksikozė) ir kiti. [21]
Susirgusiąjam, psichozinis sutrikimas tampa sunkia fizine ir psichine našta. Nustatyta, kad sergantieji šizofrenija, gyvena vidutiniškai 10-25 metais trumpiau už sveiką populiaciją ir net ketvirtis vienu ar kitu savo gyvenimo etapu atitinka depresijos kriterijus. [22,23] Net 71,9% sergančiųjų išgyvena menką socialinę paramą, o tai lemia prastesnį subjektyvų gyvenimo kokybės vertinimą. [24] Su prastesne gyvenimo kokybe dar siejamas aukštas neurotiškumo ir žemas ekstraversiškumo lygiai, mažas fizinis aktyvumas, menka savivertė, bedarbystė, sunki psichopatologija. [25–27] Ne visus šiuos veiksnius galima kontroliuoti, tačiau visada derėtų siekti geriausios įmanomos paciento gyvenimo kokybės.
12
10.2. Psichoziniai sutrikimai ir fizinė sveikata
Šiuo metu neabejojama, kad sergantieji lėtinėmis psichozinėmis ligomis, pasižymi ir prastesne fizine sveikata. Didelės apimties (N=66 881) kohortiniu tyrimu nustatyta, kad sergantieji šizofrenija, gyvena vidutiniškai 25-eriais metais trumpiau nei bendra populiacija. Maždaug 60% šių priešlaikinių mirčių sudaro netektys dėl natūralių priežasčių, kurių dominuojančios – kardiovaskulinės bei plaučių ligos. [28] Manoma, kad su didesne somatinių ligų rizika yra susijusios ne vien psichozinės ligos, bet netgi psichozinės patirtys (tai būklės, kai pasireiškia lengvi kliedesiai ar haliucinacijos, kurių nepakanka diagnozuoti ligą). [29]
Dažniausiai psichozinės ligos yra siejamos su padidėjusiu sergamumu kardiovaskulinėmis ligomis. [30,31] Krūtinės anginos atveju, net psichozinė patirtis yra svarbus rizikos veiksnys. [32] Tačiau nustatyta, kad sergantieji lėtinėmis psichozėmis taip pat dažniau serga antro tipo cukriniu diabetu, kvėpavimo takų ligomis, artritu, peptinėmis opomis, dantų ligomis, galvos, nugaros skausmais ir kt. [31,33] Pastebėta ir tai, kad tokie asmenys subjektyviai savo sveikatos būklę vertina prasčiau nei bendra populiacija. [29] Svarbu tai, kad blogesnis savo sveikatos vertinimas asmeniui kelia nerimą, taip neigiamai veikdamas gyvenimo kokybę. [30]
Minėti sveikatos netolygumai gali būti paaiškinti skirtingomis priežastimis. Nustatyta, kad sergantieji sunkiomis psichikos ligomis, dažniausiai renkasi mažiau aktyvų gyvenimo būdą nei jų bendraamžiai. [31] Šie asmenys taip pat rečiau profilaktiškai tikrinasi sveikatą ir bendras sveikatos raštingumas jų tarpe yra mažesnis. Jie dažniau susiduria su antsvorio bei rūkymo problemomis. [34] Skiriasi ir sergančiųjų lėtinėmis psichozinėmis ligomis mitybos įpročiai – būdinga didesnio koloražo dieta. Dažniau pasirenkami gaminiai, kuriuose daug cukraus ar druskos, grūdinės kultūros, tačiau mažiau suvartojama daržovių, vaisių. [35] Ir jei visa tai gali būti koreguojama, egzistuoja veiksnių, kurie nuo paciento nepriklauso. Psichikos sutrikimai yra stigmatizuojami net tarp sveikatos priežiūros sistemos darbuotojų. Pastebėta išankstinė nuostata, kad sergantysis psichikos liga bus labiau linkęs nesilaikyti gydymo plano. Dėl šio bei kitų, su psichikos ligomis susijusių mitų, tokiems asmenims suteikiamų medicinos paslaugų kokybė, ne visada prilygsta tai, kurios gali tikėtis bet kuris kitas asmuo. [36]
Siekiant sumažinti sergamumą ir mirštamumą nuo širdies ir kraujagyslių ligų, rekomenduojama psichikos sveikatos specialistams kasmet vertinti antipsichoziniais vaistais gydomų pacientų svorį, liemens apimtį, glikemiją, pulsą, AKS ir lipidų apykaitą. [34] Deja, užtikrinti tai nėra lengva. J. Williams ir bendraautorių teigimu: „Pirminės svekatos priežiūros darbuotojai ne visada jaučiasi tvirtai dirbdami su pacientais, sergančiais psichozinėmis ligomis. Kita vertus, psichikos sveikatos priežiūros personalas ne visada jaučiasi pakankamai kompetentingas identifikuoti ir spręsti fizinės sveikatos problemas“. [37]
10.3. Psichozinių sutrikimų gydymas ir antipsichozinių vaistų nepageidaujami poveikiai Psichozinių sutrikimų gydymas, kaip jau buvo minėta, yra kompleksinis. Pagrindiniai jo tikslai yra simptomų redukcija, sergančiojo saugumo užtikrinimas, geriausio įmanomo funkcinio atsistatymo
13
siekimas. [18] Esant ūmiems psichozės simptomams, turėtų būti įvertintos paciento galimybės pasirūpinti savimi, taip pat suicido ar grėsmės aplinkiniams rizika. Jei egzistuoja grėsmė pacientui ar kitiems asmenims, derėtų sergantįjį hospitalizuoti ir nedelsiant pradėti medikamentinį gydymą. Pageidautina, kad gydymas būtų savanoriškas, tačiau kai kuriais atvejais tenka apsvarstyti priverstinio stacionarizavimo galimybę. [38]
Esminė psichozinių sutrikimų gydymo dalis yra psichofarmakoterapija. Tačiau nemedikamentiniai metodai taip pat gali būti labai naudingas. Vienas dažniausiai pasirenkamų nemedikamentinio gydymo būdų yra psichoterapija. Ji gali sustiprinti medikamentų poveikį, motyvuoti tęsti gydymą, padėti sergančiąjam ar jo artimiesiems suprasti ligą bei su ja gyventi. [22] Kognityvinė elgesio terapija, meno terapija ar kitos individualios (ar, retesniais atvejais, grupinės) psichoterapijos formos yra naudingas priedas prie įprastinio gydymo vaistais. [39]
Pagrindiniai psichozinių ligų gydyme vartojami vaistai – antipsichotikai. Jie, kaip buvo minėta, skirstomi į pirmos kartos (tipinius) ir antros kartos (atipinius). Jų veikimo mechanizmas iš esmės aiškinamas D2 receptorių antagonizmu smegenyse. [5] Jie efektyviai slopina teigiamus psichozės simptomus – haliucinacijas, kliedesius, iliuzijas. Tačiau negatyvius simptomus veikiai mažai. [39] Šie vaistai tinkami ir ūmiu ligos periodu ir palaikomąjam gydymui. Palaikomasis gydymas antipsichoziniais vaistais turėtų būti tęsiamas bent 12 mėnesių po ūmaus epizodo. [22] Vis dėlto, literatūros analizės duomenimis, ilgiau tęsiant gydymą atkryčio rizika yra mažesnė. [11] Žinoma, siekiant maksimalaus vaisto efektyvumo, tabletės turi būti geriamos kasdien, o tai užtikrinti gana sudėtinga. Patogesnė antipsichotikų vartojimo forma – ilgo veikimo injekuojami vaistai. Pastarieji rečiau sukelia šalutinius poveikius ir pacientai yra labiau linkę tvarkingai juos vartoti. [22,40]
Gydant antipsichoziniais vaistais galimi lengvesni ar sunkiau toleruojami nepageidaujami poveikiai. Dažniausiai pasitaikančiais įvardijami: mieguistumas dieną, svorio prieaugis, lytinės funkcijos sutrikimas, akatizija ir burnos sausumas. Pirmos kartos antipsichotikams dar būdingi ekstrapiramidiniai reiškiniai, kurie gali būti labai varginantys. [41] Dar viena dažna nepageidaujama reakcija – ortostatinė hipotenzija. Ji pasitaiko net iki 75% asmenų, gydomų antipsichoziniais vaistais. Svarbu paminėti jog neretai gydymo eigoje vystosi hiperprolaktinemija, kuri ne tik yra siejama su seksualine disfunkcija, bet ir gali lemti menstruacijų ciklo sutrikimus, ginekomastiją. Pasitaiko ir su gydymu antipsichotikais susijusio antro tipo cukrinio diabeto (CD) atvejų. [22] Jo bei kitų metabolinių poveikių išsivystymas bus aptartas tolimesniuose skyriuose.
Atlikus tyrimus, mažiausiu polinkiu sukelti nepageidaujamus efektus pasižymėjo atipinis vaistas amisulpridas. Tuo tarpu olanzapinas ir klozapinas pasižymi stipriausiais neigiamais efektais metabolinei funkcijai. [5] Pastebėta, jog polifarmakoterapija taip pat yra susijusi su didesne nepageidaujamų poveikių rizika. [41] Kituose skyriuose bus plačiau aptariami vienų sunkiausių ir
14
dažniausių neageidaujamų poveikių – metabolinės ir lytinės sistemos sutrikimų – keliamos problemos bei išsivystymo mechanizmai.
10.4.Metabolinių sutrikimų problema tarp sergančiųjų lėtiniais psichoziniais sutrikimais Metaboliniai sutrikimai asmenims, vartojantiems antipsichozinius vaistus, pasireiškia svorio didėjimu, gliukozės tolerancijos sutrikimais, dislipidemija, arterine hipertenzija. [8] Nustatyta, kad antsvorį turi iki 60%, CD suserga iki 25%, dislipidemija - iki 53%, o arterine hipertenzija (AH) – iki 58% asmenų, gydomų antipsichotikais. [15,42] Kiekvienas iš minėtų sutrikimų įeina į didesnės ir kliniškai svarbesnės problemos – metabolinio sindromo – sudėtį. Metabolinis sindromas – tai ne atskira liga, o simptomų, didinančių širdies ir kraujagyslių ligų bei antro tipo cukrinio diabeto riziką, derinys. . Jo apibrėžimų yra įvairių, vienas iš pavyzdžių - Tarptautinės diabeto federacijos 2006-aisiais metais pasiūlyti kriterijai. [43] Remiantis jais, metaboliniam sindromui yra būtinas centrinio tipo nutukimas (liemens apimtis baltosios rasės moterims ≥80 cm, vyrams - ≥94 cm. Jei kūno masės indeksas (KMI) yra > 30kg/m² liemens apimties galima nematuoti) bei mažiausiai du iš žemiau nurodytų požymių:
Kraujo trigliceridų koncentracija ≥ 1,7 mmol/L ar taikomas gydymas dėl hipertrigliceridemijos;
Didelio tankio lipoproteinų (DTL cholesterolio) koncetracija < 1.03 mmol/L vyrams ar < 1.29 mmol/L moterims, ar taikomas gydymas dėl DTL cholesterolio stokos.
Sistolinis AKS ≥130 mmHg ir/ar diastolinis AKS ≥85 mmHg, ar taikomas antihipertenzinis gydymas.
Glikemija nevalgius ≥ 5.6 mmol/L ar anksčiau nustatytas antro tipo cukrinis diabetas. (43,44) Metabolinis sindromas yra aktuali problema šių dienų visuomenėje. Jo paplitimas lėtai auga ir tarp visų amžiaus grupių JAV siekia vidutiniškai 33% (30,3% vyrams ir 35,6% moterims). Sindromo dažnis stipriai koreliuoja su amžiumi – tarp vyresnių kaip 40-ies metų asmenų, metabolinio sindromo dažnis viršija 40%, tačiau 20-39 metų amžiaus grupėje siekia vos 18,3%. [45] D. I. Lukšienės ir bendraautorių atlikto tyrimo duomenimis, Lietuvoje metabolinio sindromo paplitimas priklausomai nuo taikomo apibrėžimo svyruoja nuo 11,3% vyrams ir 9,4% moterims taikant Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) pasiūlytą metabolinio sindromo apibrėžimą, iki 30,0% vyrams bei 37,7% moterims, taikant Tarptautinės diabeto federacijos kriterijus. Didžiausias paplitimas nutatytas 55-64 metų amžiaus grupėje. [46] Tuo tarpu, su antipsichoziniais vaistais susijusio metabolinio sindromo dažnis siekia 23-50% net tarp jaunų žmonių. [47]
Suprantama, kad metabolinis sindromas, kaip ir kiti galimai su antipsichoziniais vaistais susiję nepageidaujami reiškiniai, neigiamai veikia tiek psichologinę, tiek fizinę pacientų būklę. S. Brown su bendraautoriais atlikto tyrimo duomenimis, sergančiųjų šizofrenija mirtingumas yra 2-3 kartus didesnis nei bendroje populiacijoje. Paminėtina ir tai, kad didžiausią dalį mirčių sudėtyje sudaro širdies ir
15
kraujagyslių ligos. [48] Nustatyta kad per pirmuosius kelis gydymo metus, sparčiai auga sergančiųjų psichoziniais sutrikimais svoris bei rūkymo paplitimas. Pradėjus gydymą nežymiai padidėja ir serumo gliukozė, arterinis kraujo spaudimas, mažo tankio lipoproteinų (MTL) bei trigliceridų koncentracija kraujyje. [49] Visa tai lemia prastesnę sergančiųjų sveikatą ir didesnę kardiovaskulinių įvykių riziką. D. Bressington ir bendraautorių duomenimis, pacientų metaboliniai rodikliai prastėja ir kardiovaskulinių ligų rizika dar labiau išauga, kai taikoma polifarmakoterapija antipsichoziniais preparatais. [30]
Į šias problemas derėtų atsižvelgti, siekiant pagerinti psichinę bei fizinę sergančiųjų lėtiniais psichoziniais sutrikimais sveikatą. Šaltinių duomenimis, svarbiausias periodas, kada derėtų atkreipti dėmesį į kardiometabolinę pacientų sveikata, yra pirmieji 2-5 metai nuo gydymo pradžios. [49] Kaip problemos korekcijos priemonės yra siūlomas pacientų mokymas, fizinio aktyvumo skatinimas ir specialios, mažesnio koloražo, dietos sudarymas. [35]
10.5.Metabolinių sutrikimų kilmė vartojant antipsichozinius vaistus
Metabolinių sutrikimų kilmė sergant lėtinėmis psichozinėmis ligomis ne visada aiški ir neretai gali būti daugiaveiksnė. Yra žinoma, kad šiems asmenims yra būdingi prastesni mitybos įgūdžiai, mažesnis fizinis aktyvumas, kritiškumo savo būklei stoka. [50] Nustatyta, kad kai kurie su metabolizmu susiję rodikliai būna nukrypę nuo normų dar iki pradedant antipsichozinį gydymą. Pavyzdžiui, M. G. Petruzzelli ir bendraautoriai nustatė statistiškai reikšmingai padidėjusią prolaktino koncentraciją bei kliniškai nereikšmingą, tačiau kiek padidėjusią, glikemiją nevalgius pacientams, sergantiems psichoziniais sutrikimais ir dar nepradėjusiems gydymo antipsichoziniais vaistais. [51] Panašius duomenis pateikė ir Dr. T. Pillinger su kolegomis. Jų duomenimis, jau pačioje ligos pradžioje šių pacientų rezisteniškumas insulinui ir alkio glikemija būna padidėję. Taigi pati liga lemia didesnę antro tipo CD riziką ateityje. [52] Visgi, visiškai atmesti antipsichozinių vaistų svarbos metabolinių sutrikimų išsivystyme, negalima.
Nustatyta, kad vos pradėjus gydymą antipsichoziniais vaistais, prasideda spartus svorio augimas. Per pirmuosius dvejus metus, vidutiniškai asmuo priauga 12 kg. Be to, šie vaistai yra siejami ir su kitais metabolinio sindromo komponentais – gliukozės apykaitos sutrikimais, dislipidemija ir net arterine hipertenzija. [35,50] Dažniau su metaboliniais sutrikimais yra susiję antros kartos antipsichoziniai vaistai. Tačiau yra ir išimčių – pavyzdžiui, aripiprazolis ir lurazidonas retai lemia metabolinio sindromo išsivystymą (neutralesni metabolizmo atžvilgiu). Paminėtina ir tai, jog tipinių antipsichotikų poveikis metabolizmui yra mažiau ištyrinėtas nei atipinių. [5]
Egzistuoja gausybė skirtingų mechanizmų, kaip medikamentas paveikia paciento metabolizmą. Metabolinę sistemą iš esmės sudaro centrinė (alkio ir sotumo hipotalaminiai centrai bei „atlygio“ sistema) ir periferinė (kasa, kepenys, riebalinis audinys, imuninė sistema, autonominė nervų sistema)
16
ašys. Antipsichoziniai vaistai veikia abi šias ašis ir taip sukelia metabolinius sutrikimus įvairiose srityse. [50] Ryškesni poveikiai metabolinei sistemai bus aptariami toliau.
Svorio augimas pasireiškia dėl alkio centrų aktyvinimo, sotumo centrų slopinimo ir iškreipto „atlygio“ pojūčio. Apetitas didėja dėl poveikio į daugelį receptorių – histamininių, muskarininių, serotonininių, dopamininių. [50] Prognozuojant svorio prieaugio laipsnį, svarbiausias vaidmuo tenka histamininių (H1) receptorių antagonizmui. Svarbu ir tai, kad, kaip žinoma, visi antipsichoziniai vaistai yra pilni ar daliniai dopamininių (D2) receptorių, stipriai susijusių su valgymo įpročiais, antagonistai. [53] „Atlygio“, kurį sukelia valgymas, pojūtis, galimai būna pakitęs jau dėl ligos, tačiau nustatyta ir D2 receptorių svarba jo valdyme. Žinoma, kad antipsichoziniai vaistai jungiasi su D2 receptoriais taip lemdami mažesnį atlygio pojūtį pavalgius. Tai gali lemti ne tik gausų valgymą, bet ir maisto pasirinkimus – dažniau sergantieji psichoziniais sutrikimais renkasi daugiau cukrų, druskos ar riebalų turintį maistą, taip siekdami didesnio pasitenkinimo. [35,50] Nustatyta, kad net vaistai, veikiantys tik dopamininius D2 ir D3 receptorius, lemia statistiškai reikšmingą svorio augimą. [53]
Poveikių gliukozės metabolizmui yra daug ir įvairių. Vienas pagrindinių veiksnių, lemiančių didėjantį rezistentiškumą insulinui yra svorio augimas. [15] Rezistentiškumas insulinui savo ruožtu, yra susijęs su sutrikusiu lipolizės stabdymu. Vykstant lipolizei, plazmoje daugėja laisvų riebalų rūgščių. Tai lemia padidėjusį kepenų rezistentiškumą insulinui, o pastarasis lemia intensyvėjančią gliukoneogenezę ir hiperglikemiją. [47] Svarbu paminėti tai, kad kasoje sutrinka insulino išskyrimas. Tai iš dalies yra susiję su muskarininių (M2 ir M3) receptorių, aptinkamais kasos salelių beta ląstelėse, antagonizmu. Nustatyta, kad vaistai, kuriems būdingas M3 antagonizmas (pavyzdžiui, Klozapinas ar Olanzapinas) dažniau yra susiję su neigiamais pokyčiais gliukozės homeostazėje nei tie, kurių afinitetas muskarininiams receptoriams yra mažas (pvz., Aripiprazolis, Risperidonas ar kt.). [53] Centrinio antipsichozinių vaistų poveikio gliukozės metabolizmui pavyzdys galėtų būti dopamino receptorių antagonizmas pogumburyje. Šiuo mechanizmu (kartu su jau aptartu insulino išskyrimo sutrikimu kasoje) aiškinami gliukozės apykaitos sutrikimai pacientams, neturintiems antsvorio. [15] Kiti gliukozės metabolizmo sutrikimų mechanizmai yra mažiau ištirti ir rečiau aptariami literatūroje.
Lipidų apykaitos sutrikimai, vartojant antipsichozinius vaistus, dažniausiai pasireiškia padidėjusia trigliceridų bei mažo tankio lipoproteinų ir sumažėjusia didelio tankio lipoproteinų koncentrcija plazmoje. [15] Tikslus hiperlipidemijų išsivystymo mechanizmas nėra žinomas, tačiau atlikus in vivo tyrimus su žiurkėmis, nustatyta H1 receptorių antagonizmo svarba. Nustatyta, kad skiriant olanzapiną, dislipidemija pasireiškia kartu su AMP-aktyvinamos proteinkinazės aktyvumo sumažėjimu ir H1 receptorių ekspresijos padidėjimu kepenyse. [50] Tuo tarpu Chen ir bendraautoriai nustatė, kad Olanzapino skyrimas žiurkėms padidina riebalų rūgščių gamybą de novo, tuo pačiu sumažindamas riebalų rūgščių vertimą trigliceridais ir šių sutrikimų šaknys galimai slypi receptorinių baltymų raiškoje.
17
Paminėtina tai, kad tiriamojo vaisto skyrimas šiame tyrime buvo susijęs su spartesniu aterosklerotinių plokštelių progresavimu. [54]
Seniai žinoma, kad hipertenzija yra svarbus aterosklerozės (ir tuo pačiu – kardiovaskulinių įvykių) vystymąsi skatinantis veiksnys. Tikslus antipsichozinių vaistų dalyvavimo hipertenzijos patogenezėje mechanizmas dar nėra pilnai ištirtas. [54] Tačiau jau yra nustatyta, kad poveikis dopamino receptoriams inkstuose yra svarbus patogenezinis veiksnys. Inkstuose yra aptinkami penkių tipų dopamino receptoriai. D1, D3 ir D4 receptoriai dalyvauja renino-angiotenzino-aldosterono sistemoje (RAAS), o D2 ir D5 receptoriai yra susiję su kraujospūdžio reguliacija, dalyvaujant simpatinei nervų sistemai. [55] Pagal su receptoriais susijusį G baltymą, visi jie skirstomi į panašius į D1 (jiems priklauso D1 ir D5) bei panašius į D2 (D2, D3 ir D4). Dauguma šiuo metu naudojamų antipsichotikų turi antagonistinį poveikį panašiems į D2 receptoriams ir gali aktyvinti RAAS, net nesant hipotenzijos ar hiponatremijos. Dėl to pasireiškia vazokonstrikcija ir padidėja periferinių kraujagyslių pasipriešinimas – didėja kraujospūdis. Gausesnis aldosterono išskyrimas lemia aktyvesnę natrio (Na) jonų reabsorbciją distaliniuose ir surenkamuosiuose kanalėliuose. Padidėjęs Na jonų kiekis skatina vandens reabsorbciją, o tai dar prisideda prie kraujospūdžio didėjimo. [55,56]
Dauguma antipsichozinių vaistų yra siejami su didesne ar mažesne metabolinių sutrikimų rizika. Nepageidaujamų poveikių pasireiškimo rizika yra daugiaveiksnė. Pavyzdžiui, A. Ventriglio su bendraautoriais nustatė, kad vienas iš riziką didinančių veiksnių yra didesnė vaisto dozė. [57] Kiti šaltiniai, kaip svarbius dedamuosius, mini gydymo trukmę, vaistų derinius, konkrečiam vaistui būdingas savybes. Pavyzdžiui, svorio augimui didžiausią įtaką daro vaistai, stipriai antagonistiškai veikiantys histamininius (H1) ir serotonininius (5HT2C) receptorius. [35,58,59] Stipriausią pašalinį poveikį metabolizmui, šaltinių duomenimis, turi klozapinas ir olanzapinas. Kvetiapinas, risperidonas, tipiniai antipsichotikai yra vidutinio poveikio stiprumo. Tuo tarpu, amisulpridas, aripiprazolis ir ziprasidonas yra švelnaus, ar net neutralaus, poveikio metabolinei sistemai. Kai kuriais atvejais šie vaistai gali lemti kai kurių metabolinių rodiklių (pvz., svorio) sumažėjimą. [21,30] Vis dėlto tai nereiškia, jog reikėtų apsiriboti tik neutralaus poveikio vaistais. Skiriant gydymą svarbu atsižvelgti į individualų paciento atsaką į gydymą, jo poreikius, gretutines būkles ir kitus veiksnius, o metabolinių sutrikimų riziką derėtų mažinti specialia dieta, fizinio aktyvumo didinimu, pacientų mokymu. [35]
10.6. Lytinės funkcijos sutrikimų problema ir kilmė vartojant antipsichozinius vaistus
Neretai psichoziniais sutrikimais susergama jauname amžiuje, kai geri asmeniniai ir intymūs santykiai su partneriu, yra aktuali tema. Tyrimais įrodyta, kad nepaisant psichikos ligos, gera lytinė funkcija yra svarbus gyvenimo kokybės rodiklis sergantiesiems. [60] Taigi bet kokie su antipsichoziniu gydymu susiję nepageidaujami reiškiniai lytinei funkcijai, kelia stiprų distresą pacientams ir neigiamai veikia jų bendradarbiavimą gydymo eigoje. [61] Nustatyta, kad iki 41% vyrų ir iki 15% moterų nutraukia
18
gydymą būtent dėl neigiamo poveikio jų intymiam gyvenimui. [10] Nepaisant problemos aktualumo, tik 10% psichiatrų pasiteirauja pacientų apie šiuos nepageidaujamus poveikius. [16]
Lytinės funkcijos sutrikimai yra vienas dažniausiai pasitaikančių antipsichozinių vaistų nepageidaujamų poveikių. Skirtingų šaltinių duomenimis jų dažnis yra 16-60% (ar net iki 80%). [10,16,61] Atsižvelgiant į moters ir vyro fiziologinius skirtumus, akivaizdu, kad nepageidaujami poveikiai gali skiritis priklausomai nuo lyties. Abiems lytims yra būdingas libido sumažėjimas, vis tik ši problema yra kiek dažnesnė tarp vyrų (patiria 37% vyrų ir 26% moterų). Vyrams išskirtinai būdingi erekcijos ir ejakuliacijos sutrikimai lytinio akto metu, tačiau nestebint pokyčių rytinėse erekcijose. Tuo tarpu moterims aktualios problemos yra amenorėja bei sutrikusi lubrikacija. Orgazmo patyrimo sunkumai, priklausomai nuo vartojamo vaisto, būdingi 4-49% abiejų lyčių pacientų. Kiti lytinės funkcijos sutrikimai (pavyzdžiui, skausmas orgazmo metu ar priapizmas) yra labai reti. [8,16]
Psichoziniai sutrikimai, tokie kaip šizofrenija, patys veikia sergančiojo intymų gyvenimą. Sumažėjusi motyvacija ir iniciatyvumas, sutrikę tarpasmeniniai santykiai, emocijų spektro blankumas, asmenybės pokyčiai – tai tik dalis su liga susijusių veiksnių, galinčių apsunkinti paciento santykius su partneriu. [16] Visgi, antipsichozinių vaistų poveikis lytinei funkcijai taip pat yra įrodytas ir svarbus. Kaip vienas pagrindinių jo mechanizmų, yra išskiriama hiperprolaktinemija. Ji iš esmės atsiranda dėl D2 receptorių antagonizmo hipofizėje. Daugiau išskiriant prolaktino, vystosi hipogonadizmas, mažėja lytinių hormonų koncentracija kraujyje. [61,62] Moterims hiperprolaktinemija taip pat gali sukelti menstruacijų ciklo sutrikimus ar net amenorėją. Abiems lytims gali pasireikšti galaktorėja. [60] Paminėtina tai, kad kai kurie atipiniai antipsichoziniai vaistai, tokie, kaip aripiprazolis, kuris yra dalinis D2 receptorių agonistas, mažiau veikia prolaktino gamybą (kraujyje nustatomos statistiškai reikšmingai mažesnės šio hormono vertės). Tokie vaistai monoterapija ar deriniuose su kitais medikamentais rečiau sukelia lytinės funkcijos sutrikimus ar net sumažina prolaktino koncentraciją kraujyje. [62]
Kadangi antipsichoziniai vaistai veikia per daugelį receptorių, lytinės funkcijos problemų išsivystymui įtakos turi ne vien D2 receptorių blokada. Erekcija bei ejakuliacija (moterims – lubrikacija) kartais pakinta dėl α1-adrenoreceptorių ir muskarininių receptorių antagonizmo sukelto kraujotakos sutrikimo. Itin retais atvejais šis mechanizmas gali nulemti priapizmo išsivystymą. [10,63] Tuo tarpu susilpnėjęs ar išnykęs orgazmo pojūtis yra susijęs su agonistiniu vaisto poveikiu serotonino (5-HT2) receptoriams. [16] Kiek rečiau, kaip galimas lytinės disfunkcijos mechanizmas, literatūroje minimas subklinikinis hipotiroidizmas. Y. Zhang ir bendraautoriai tyrime stebėjo statistiškai reikšmingą TSH padidėjimą ir išskyrė jį, kaip nepriklausomą seksualinės funkcijos sutrikimų rizikos veiksnį. [64] Paminėtinas ir dar vienas paciento lytiniam aktyvumui įtakos turintis veiksnys - tai sedacija, nulemta H1 receptorių blokados. [10,63]
Kaip jau minėta, lytinės funkcijos sutrikimų problema yra labai aktuali tarp vartojančiųjų antipsichozinius vaistus. Visgi, kaip ir metabolinių nepageidaujamų poveikių atveju, kiekvienas vaistas
19
reiškia skirtingą riziką. Iš esmės, atipiniai antipsichoziniai vaistai rečiau sukelia lytinę disfunkciją, tačiau yra ir išimčių. Šiuo atveju tai risperidonas – vaistas, priklausantis antrai antipsichozinių vaistų kartai ir dažniausiai sukeliantis intymaus gyvenimo sunkumų. Su mažiausia rizika yra siejamas aripiprazolis. [16,63] Apskritai, metabolinės ir lytinės funkcijų sutrikimai kai kuriais atvejais yra susiję. Žinoma, kad metabolinis sindromas beveik trigubai didina riziką erekcijos sutrikimams. [10] Tuo tarpu, ryšys tarp ligos bei gydymo trukmės ir lytinės disfunkcijos dažnio nebuvo nustatytas. [62] Šis teiginys bus dar kartą patikrintas šiame darbe.
20
11. TYRIMO METODIKA
Tyrimas pradėtas gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (toliau – LSMU) Bioetikos centro leidimą Nr. BEC-MF-21, LSMU L Kauno klinikų Mokslo bei studijų tarnybos leidimą Nr. SPBT-29 ir Respublikinės Kauno ligoninės Medicinos etikos komisijos leidimą Nr. 5-15SPBT-29(112). Tyrimas vykdytas LSMU ligoninės Kauno klinikų Psichiatrijos klinikoje ir Respublikinės Kauno ligoninės Psichiatrijos klinikos Aleksoto sektoriaus dienos stacionare, 2018 m. Gruodžio – 2019 m. Rugpjūčio mėnesiais.
Tyrimo objektas – pacientai, sergantys lėtiniais psichoziniais sutrikimais ir kasdienėje klinikinėje praktikoje gydomi antipischoziniais vaistais. Tyrime dalyvauti buvo pakviesti pacientai, atitinkantys įtraukimo kriterijus, prieš tai juos informavus apie tyrimo metodiką, galimą naudą bei žalą tiriamąjam bei galimybę bet kada atsisakyti dalyvauti tyrime.
Įtraukimo kriterijai:
Tyrime dalyavauti galėjo asmenys, kuriems nustatyta šizofrenija, šizotipinis sutrikimas, nuolatinis kliedesinis sutrikimas, šizoafektinis sutrikimas (TLK-10- AM klasifikacijos diagnostinės kategorijos F20-F29) ir gydomi antipsichoziniu vaistu monoterapija ar derinyje su antidepresantais, GABA-erginiais vaistais arba nuotaikos stabilizatoriais.
18 metų bei vyresni pacientai.
Supratę tyrimo esmę ir savanoriškai sutikę dalyvauti tyrime bei pasirašę informuoto asmens sutikimo formą.
Atmetimo kriterijai:
Daugiau kaip vieną antipsichozinį vaistą vartojantys asmenys.
Pacientai, kurie dėl sunkios psichikos būklės negali suprasti tyrimo esmės.
Pacientai, kurie dėl sunkios somatinės patologijos negalėtų būti ištirti pagal tyrimo metodiką (pvz., negali užlipti ant svarstyklių).
Asmenų, sutikusių dalyvauti tyrime, metaboliniai rodikliai buvo vertinami pacientus sveriant, matuojant liemens apimtį, skaičiuojant kūno masės indeksą (toliau – KMI; ūgio klausiama renkant anamnezę, esant poreikiui - matuojama) matuojant arterinį kraujospūdį bei glikemiją kapiliariniame kraujyje automatiniu gliukomačiu (matuota 2-3 valandos po valgio). Duomenys dokumentuoti tyrėjos sudarytose formose (žr. priedą Nr.1). Metabolinių rodiklių nuokrypiais nuo normų laikyta situacija, kai:
KMI ≥25 laikytas antsvoriu, KMI≥30 vadinamas nutukimu. [65]
Sutrikusia glikemija laikyta situacija, kai 2 val. po valgio jos rodiklis siekė ≥8,5 mmol/l. [66]
21
AKS padidėjimu buvo laikomas sistolinis AKS ≥140 mmHg ir/ar diastolinis AKS ≥90. [67]
Centrinis nutukimas buvo nustatomas, kai liemens apimtis vyrams ≥94 cm, moterims ≥80 cm (pagal Tarptautinės diabeto federacijos kriterijus europiečiams). [44]
Lytinei funkcijai vertinti naudotos standartizuotos anketos. Moterims taikyta instrumentuotė – Moterų lytinės funkcijos indeksas (The female sexual function index (FSFI)), kuria 6 sferose (potraukio, susijaudinimo, lubrikacijos, orgazmo, pasitenkinimo, skausmo) vertinta lytinė funkcija (Žiūrėti priedą Nr.2). Lytinės funkcijos sutrikimą galima įtarti, kai tiriamoji surenka ≤26 balus iš galimų 36. [68] Vyrams taikytas Europos vyresnio amžiaus vyrų tyrimo seksualinių funkcijų klausimynas (EMAS-SFQ. Žiūrėti priedą Nr. 3). Ši anketa vertina vyro lytinę funkciją keturiais aspektais: bendro seksualumo, seksualinio distreso, masturbacijos ir seksualumo kaitos. [69] Tyrime labiausia buvo atsižvelgiama į bendro seksualumo rodiklį. Nesant tikslių vertinimo gairių, lytinės funkcijos sutrikimu buvo laikoma balų suma, mažesnė nei pusė galimų bendro seksualumo sferoje (≤17 iš 33 balų).
Sociodemografiniai bei klinikiniai duomenys apie asmens amžių, psichozinio sutrikimo gydymo trukmę, gretutines ligas bei vartojamus vaistus buvo renkami individualių pokalbių metu.
Siekiant užtikrinti tiriamųjų konfidencialumą, visi duomenys nuasmeninti. Ant tiriamojo duomenų formos bei anketų nebuvo palikta jokių tiriamąjį identifikuoti galinčių ženklų. Kad būtų įmanoma susieti tiriamojo duomenis su anketa, ant jų buvo rašomas unikalus kodas.
Statistinė analizė atlikta naudojant IBM SPSS 21.0 programinę įrangą. Tiriamieji suskirstyti į grupes pagal gydymo trukmę. Esant nedidelėms tiriamosioms grupėms, taikytas Mann-Whitney-U kriterijus. H0 hipotezė – statistiškai reikšmingo skirtumo nėra. H1 hipotezė – stebimas statistiškai reikšmingas skirtumas. Statistiškai reikšmingu skirtumu laikyta, kai p<0,05.
22
12. REZULTATAI
12.1. Tyrimo dalyvių sociodemografiniai rodikliai
Į tyrimą buvo pakviesta dalyvauti 88 pacientai, iš kurių 27 atsisakė dalyvauti, 2 dėl sunkios psichikos būklės nesuprato tyrimo esmės, likusieji – neatitiko kitų tyrimui iškeltų kriterijų. Į tyrimą įtrauktas 41 lėtiniu psichoziniu sutrikimu sergantis pacientas. Iš jų 32 (78,05 proc.) sirgo šizofrenija, 7 (17,07 proc.) šizoafektiniu sutrikimu bei 2 (4,88 proc.) - kliedesiniu sutrikimu. Pagal lytį - 35 (85,37 proc.) sudarė moterys.
Vidutinis tiriamųjų amžius siekė 45,07 (SN 12,67) metus. Jauniausiam dalyviui buvo 21-eri, vyriausiam – 66 metai. Vidutinė psichozinio sutrikimo gydymo trukmė - 16,87 (SN 13,65) metai. Trumpiausiai gydęsis tiriamasis vaistus vartojo 2 mėnesius, tuo tarpu ilgiausia gydymo trukmė – 46 metai. Informacija apie tyrimo dalyvių vartotus antipsichozinius vaistus pateikiama grafike Nr.1.
Grafikas Nr.1 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal vartojamą vaistą
Kaip matoma grafike, daugiau nei ketvirtadalis tiriamųjų (27 proc.) buvo gydomi antros kartos antipsichoziniu vaistu – Kvetiapinu. Antras pagal vartojimo dažnį – Risperidonas (17 proc). Tuo tarpu mažiausia dalis tiriamųjų vartojo Klozapiną. Apibendrinant vaistų vartojimą matome, kad 33 pacientai (80,49 proc.) vartojo atipinius antipsichozinius vaistus ir 8 (19,51 proc.) – tipinius antipsichozinius vaistus.
Toliau statistinė analizė atlikta bendrai visai imčiai bei suskirsčius tiriamuosius į keturias grupes pagal gydymo antipsichoziniais vaistais trukmę metais:
1) gydomi 0-5 metus (29,30 proc. tyrime dalyvavusių asmenų) 2) 5-10 (12,20 proc.) n=5; 12% n=1; 3% n=4; 10% n=7; 17% n=5; 12% n=11; 27% n=5; 12% n=3; 7%
VARTOJAMI VAISTAI
Haloperidolis Klozapinas Olanzapinas Risperidonas Aripiprazolis Kvetiapinas Tiapridas Chlorpromazinas
23
3) 10-20 (24,40 proc.) bei 4) >20 metų (34,10 proc.).
12.2. Tyrimo dalyvių metaboliniai rodikliai ir jų vertinimas
Visų dalyvių KMI vidurkis siekė 27,10 (SN 6,19) kg/m2 (mažiausia reikšmė 18,40 kg/m2, didžiausia – 45,80 kg/m2 ). Tyrime dalyvavusių moterų KMI vidurkis 27,58 (SN 6,52) kg/m2, vyrų – 24,27 (SN 2,61) kg/m2. Iš visų pacientų 18 dalyvių (43,90 proc.) buvo normalaus kūno sudėjimo, 12 (29,27 proc.) turėjo antsvorį (KMI>25 kg/m2, bet <30 kg/m2 ) ir 11 (26,83 proc.) buvo nutukę (KMI>30 kg/m2 ). Iš viso 56,09 proc. dalyvių svoris neatitiko normos ribų. Centrinio tipo nutukimas konstatuotas 22 dalyviams (53,66 proc.). Vidutinė moterų liemens apimtis - 88,83 cm (SN 15,19), vyrų 83,42 cm (SN 8,69). Tik vieno iš tyrime dalyvavusių vyrų juosmens apimtis viršijo normą pagal lytį.
Vidutinė tiriamųjų glikemija išmatuota 5,96 (SN: 1,48) mmol/l; mažiausia reikšmė nustatyta 3,80 mmol/l, didžiausia - 10,30 mmol/l. Nenormalūs glikemijos rodikliai, atsižvelgiant į laiką po valgio nustatyti tik 3 dalyviams. Tačiau žinoma, kad 5 dalyviai (12,19 proc.) sirgo antro tipo cukriniu diabetu ir pastoviai vartojo glikemiją koreguojančius vaistus. Nesergančių cukriniu diabetu asmenų vidutinė glikemija siekė 5,78 (SN - 1,25) mmol/l; mažiausia reikšmė 4,00 mmol/l, didžiausia - 9,7 mmol/l.). Tik 1 tiriamąjam (2,44 proc.), nesergančiam cukriniu diabetu, nustatyta didesnė nei normali glikemija.
Vidutinis tiriamųjų sistolinis kraujo spaudimas – 117,90 ( SN 17,07) mmHg; mažiausia reikšmė 86 mmHg, didžiausia – 156 mmHg). Diastolinio spaudimo vidurkis – 76,34 (SN 11,85) mmHg (mažiausia reikšmė 50 mmHg, didžiausia – 100 mmHg.). Viso padidėjęs AKS stebėtas 8 tiriamiesiems (19,51 proc.). 7 iš jų (17,07 proc.) arterinė hipertenzija buvo diagnozuota ir šie asmenys pastoviai vartojo antihipertenzinius preparatus.
Vertinant tiriamųjų metabolinės funkcijos rodiklius stebima aiški svorio, KMI bei liemens apimties didėjimo tendencija ilgėjant psichozinio sutrikimo gydymo trukmei. Nors tarp gretimų grupių pagal gydymo trukmę reikšmingų skirtumų nebuvo, pastebėta, jog tiriamųjų, gydomų iki penkerių metų KMI rodikliai yra statistiškai reikšmingai mažesni, nei gydomų 10 metų ir ilgiau (p=0,004). Liemens apimtis statistiškai reikšmingai skyrėsi jau ir tarp 0-5 ir 5-10 metų gydomų asmenų (p=0,040) – tarp ilgiau gydomų asmenų liemens apimtis nustatyta didesnė. Statistiškai reikšmingas skirtumas aptiktas ir lyginant 0-5 metus ir 10-20 m. gydomų tiriamųjų rodiklius (p=0,001). Daugiau, kaip dvidešimt metų gydomų pacientų liemens apimtis ir KMI buvo mažesni nei 10-20 metų gydomų asmenų. Lyginant tiriamųjų glikemijos bei AKS rodiklius grupėse pagal gydymo trukmę, statistiškai reikšmingo skirtumo nebuvo rasta, tačiau pastebėta, jog visi tiriamieji, sergantys antro tipo CD bei AH, buvo gydomi daugiau kaip 10 metų. Metabolinės funkcijos rodikliai priklausomai nuo gydymo trukmės pateikti lentelėje Nr. 1. bei grafike Nr. 2.
24
Lentelė Nr. 1. Tiriamųjų metabolinės funkcijos rodikliai ir reikšmingumo lygmenys pagal gydymosi antipsichoziniais vaistais trukmę
Gydymosi trukmė metais
P reikšmė Rodiklis 0-5 m. 5-10 m. 10-20 m. >20 m. Viso KMI (kg/m2) Vidurkis 23,85 27,61 33,19 25,35 27,10 0,0921 0,0042 0,3043 0,1424 Standartinis nuokrypis 2,55 5,92 7,67 4,42 6,19 Minimali reikšmė 21,10 22,90 20,30 18,40 18,40 Maksimali reikšmė 29,50 37,80 45,80 32,90 45,80 Juosmens apimtis (cm) Vidurkis 77,83 89,40 100,45 87,43 88,04 0,0401 0,0012 0,0603 0,1584 Standartinis nuokrypis 8,11 12,24 13,63 14,08 14,47 Minimali reikšmė 68,0 76,0 73,0 70,0 68 Maksimali reikšmė 96,0 104,0 117,0 115,0 117 Glikemija (mmol/l) Vidurkis 6,35 5,40 5,94 5,83 5,96 0,0811 0,2902 0,5373 1,0004 Standartinis nuokrypis 1,47 0,59 2,02 1,32 1,48 Minimali reikšmė 4,70 5,00 3,80 4,00 4,00 Maksimali reikšmė 9,70 6,40 10,30 8,80 10,30 Sistolinis AKS (mmHg) Vidurkis 118,00 124,40 116,60 116,43 117,90 0,5251 1,0002 0,8973 0,3564 Standartinis nuokrypis 17,89 20,90 15,41 17,53 17,07 Minimali reikšmė 90,00 102,00 92,00 84,00 84,00 Maksimali reikšmė 156,00 146,00 138,00 146,00 156,00 Vidurkis 75,67 80,00 78,60 74,00 76,34 0,5241
25 Diastolinis AKS (mmHg) Standartinis nuokrypis 13,90 12,73 11,24 10,76 11,85 0,5952 0,6783 0,7114 Minimali reikšmė 52,00 62,00 58,00 50,00 50,00 Maksimali reikšmė 98,00 92,00 100,00 92,00 100,00
P1 – 0-5 metai lyginant su 5-10 metų
P2 – 0-5 metai lyginant su 10-20 metų P3 – 0-5 metai lyginant su >20 metų P4 – 5-10 metų lyginant su 10-20 metų
Grafikas Nr. 2. Antsvorį turinčių (KMI>25 kg/m2) tiriamųjų procentinis skirtinys priklausomai nuo gydymo trukmės
Tarp tiriamųjų, gydomų 0-5 metus, statistiškai reikšmingai (p=0,009) mažesnis procentas asmenų turėjo antsvorį, lyginant su gydomais 10-20 metų.
Vertinant tiriamųjų metabolinius rodiklius pagal vartotą vaistą, statistiškai reikšmingų skirtumų nebuvo nustatyta, tačiau pastebėta, kad nežymiai mažesnis KMI buvo tarp gydomų Chlorpromazinu. Kiek didesnis – tarp vartojusių Kvetiapiną ir Aripiprazolį. Tuo tarpu didžiausi rodikliai išmatuoti tarp vartojusių Risperidoną ir Olanzapiną. Duomenys pateikti lentelėje Nr. 2.
0 20 40 60 80 100 120 0-5 m. 5-10 m. 10-20 m. >20 m.
26
Lentelė Nr. 2. Tiriamųjų vidutiniai metaboliniai rodikliai priklausomai nuo vartojamo vaisto Metaboliniai rodikliai (vidurkis (SN)) KMI (kg/m2) Liemens apimtis (cm) Glikemija (mmol/l) Sistolinis AKS (mmHg) Diastolinis AKS (mmHg) Haloperidolis 27,03 (SN 6,92) 92,00 (SN 14,68) 6,46 (SN 0,84) 117,20 (SN 19,67) 77,60 (SN 8,17) Olanzapinas 29,63 (SN 10,84) 92,50 (SN 19,94) 7,15 (SN 2,89) 125,00 (SN 10,39) 83,50 (SN 13,99) Risperidonas 30,31 (SN 5,62) 95,64 (SN 14,64) 4,90 (SN 0,61) 112,29 (SN 16,23) 73,14 (SN 9,99) Aripiprazolis 25,67 (SN 3,29) 84,40 (SN 11,55) 6,62 (SN 1,88) 131,20 (SN 17,07) 81,20 (SN 12,76) Kvetiapinas 25,53 (SN 6,05) 87,55 (SN 15,33) 5,62 (SN 0,84) 118,91 (SN 17,92) 75,09 (SN 11,36) Tiapridas 27,60 (SN 7,39) 83,20 (SN 14,99) 6,24 (SN 1,44) 109,20 (SN 21,00) 76,80 (SN 16,65) Chlorpromazinas 23,53 (SN 0,36) 75,67 (SN 2,08) 6,27 (SN 1,69) 116,67 (SN 7,57) 69,33 (SN 16,16) Klozapinas* 27,40 (SN -) 82,00 (SN -) 4,00 (SN -) 102,00 (SN -) 72,00 (SN -) * Tyrime dalyvavo tik vienas asmuo, vartojantis klozapiną
12.3. Tyrimo dalyvių lytinės funkcijos indeksų vertinimas
Lytinės disfunkcijos dažnis tarp tiriamųjų siekė net 78,05 proc. Jos paplitimas nepriklausė nuo gydymo trukmės. Tiriamųjų lytinės funkcijos vertinimas pateiktas lentelėje Nr. 3.
Lentelė Nr. 3. Tiriamųjų lytinės funkcijos vertinimas.
Vertinimas Moterys Vyrai
Lytinė funkcija nesutrikusi 5 (14,29 proc.) 4 (66,67 proc.) Lytinė funkcija sutrikusi 30 (85,71 proc). 2 (33,33 proc.) Lytinės funkcijos indeksas Vidurkis1 15,46 19,00 Standartinis nuokrypis 10,74 8,67 Mažiausia reikšmė 2,00 6,00 Didžiausia reikšmė 31,4 29,00
1Lytinė funkcija moterims vertinta 36 balų skalėje, vyrams – 33.
Vertinant lytinės funkcijos indeksus pagal vartojamą vaistą, statistiškai reikšmingų skirtumų aptikta nebuvo, tačiau pastebėta, kad aukščiausias lytinės funkcijos indeksas nustatytas abiejų lyčių
27
tiriamiesiems gydomiems Aripirazoliu. Tuo tarpu žemiausias lytinės funkcijos indeksas nustatytas tiriamosioms moterims, gydomoms Haloperidoliu bei Olanzapinu. Vyrų žemiausias lytinės funkcijos indeksas buvo gydomiems Olanzapinu. Dėl nedidelio tyrime dalyvavusių vyrų skaičiaus, nesusidarė grupės tam tikrų vaistų poveikiui palyginti. Duomenys apie tam tikrus vaistus vartojusių tiriamųjų lytinę funkciją pateikti lentelėje Nr. 4.
Lentelė Nr. 4. Tiriamųjų vidutinis lytinės funkcijos indeksas priklausomai nuo vartoto vaisto Moterų lytinės funkcijos indeksas
Vidurkis (SN)1
Vyrų lytinės funkcijos indeksas Vidurkis (SN)1 Haloperidolis 2,45 (SN 0,90) 24,00 (SN -)3 Olanzapinas 9,47 (SN 12,93) 6,00 (SN -)3 Risperidonas 12,01 (SN 11,01) 22,00 (SN -)3 Aripiprazolis 22,90 (SN 9,18) 29,00 (SN-)3 Kvetiapinas 20,87 (SN 9,46) 16,50 (SN 7,77) Tiapridas 17,78 (SN 9,62) - Chlorpromazinas 13,96 (SN 11,02) - Klozapinas 20,8 (SN-)2 -
1Lytinė funkcija moterims vertinta 36 balų skalėje, vyrams – 33. 2Tyrime dalyvavo tik viena moteris, vartojanti klozapiną 3Tyrime dalyvavo po vieną vyrą, vartojantį pažymėtus vaistus
28
13. REZULTATŲ APTARIMAS
Šiuo darbu atkreipiamas dėmesys į svarbią problemą – metabolinių sutrikimų progresiją gydymo eigoje. Daugeliu tyrimų vertinamas santykinai trumpo (iki metų) gydymo antipsichotikais nepageidautinas poveikis. [70] Šiuo metu laikomasi nuomonės, kad didžiausias svorio augimas pasireiškia pirmaisiais gydymo mėnesiais, tačiau peržengus metų slenkstį, jis nesustoja ir sergančiojo KMI stabiliai auga gydymo eigoje. [35,71]
Šio tyrimo duomenimis, aukščiausi KMI rodikliai stebėti tarp pacientų, gydomų 10-20 metų. Tuo tarpu iki 10-ies metų stebimas KMI didėjimas. Su antipsichoziniu gydymu galimai susijusios ligos (arterinė hipertenzija bei cukrinis diabetas) visais atvejais buvo nustatytos tarp daugiau kaip 10 metų gydomų tiriamųjų. Panašius rezultatus pateikia ir M. De Hert su bendraautoriais. Šie tyrėjai nustatė, kad prasčiausi metaboliniai rodikliai nustatomi asmenims, gydomiems dešimt ar daugiau metų. Diabeto dažnis taip pat augo su tiriamųjų amžiumi, tačiau bendra diabeto rizika visose grupėse buvo 4-5 kartus didesnė nei bendroje populiacijoje. [72] Minėtam tyrimui antrina ir M. Strassnig ir bendraautorių atlikta studija. Tačiau šie tyrėjai atkreipia dėmesį, kad didžiausias svorio prieaugis per pirmuosius 10 metų yra būdingas būtent šizofrenijai. Tuo tarpu sergantieji bipoliniu sutrikimu, daugiau svorio priauga antroje gydymo dešimtyje. Svarbus pastebėjimas yra ir tai, kad ir šizofrenijos atveju, metabolinės būklės prastėjimas po 10-ies metų nesustoja, tik vyksta kiek lėčiau. Tyrėjai nustatė, kad svoris auga net iki 20-ies metų nuo gydymo pradžios ir, tikėtina, tai nėra galutinė riba. [70]
Nutukimas, ypač centrinio tipo, dažniau buvo nustatomas tyrime dalyvavusioms moterims nei vyrams. Literatūros duomenys šiuo aspektu yra prieštaringi. Neretai yra pabrėžiama, kad moterims metabolinių sutrikimų vartojant antipsichotikus pasitaiko dažniau nei vyrams. Egzistuoja teorija, kad tai yra susiję su lytinių hormonų poveikiu. [53,71] A. Zarina Kraal ir bendraautorių duomenimis, moterims nustatomas ne tik aukštesnis KMI bei didesnis centrinio tipo nutukimo dažnis, tačiau kiti metaboliniai rodikliai dažniau neatitinka normų. Ypač didelę riziką patiria moterys, gydomos klozapinu ar olanzapinu. [73] Visgi, kituose tyrimuose ryšio tarp lyties ir nutukimo paplitimo nėra nustatoma. [70]
Cukriniu diabetu sirgo ir nuolat vaistus vartojo 12,2% tiriamųjų. Kiek didesnis buvo arterinės hipertenzijos paplitimas – ji jau anksčiau buvo nustatyta 17,07% asmenų. Dar vienam tiriamąjam buvo aptiktas padidėjęs AKS, nors anksčiau jis nebuvo fiksuotas. Taigi bendrai AKS pakitimų fiksuota 19,51%. Visi serganteji buvo gydomi ilgiau kaip 10 metų. Metabolinio sindromo dažnis nebuvo skaičiuotas, nes netirti kraujo lipidų rodikliai. Gauti rezultatai panašūs į nurodomus šaltiniuose – cukrinio diabeto dažnis skaičiuojamas 10-15% sergančiųjų psichozine liga, tuo tarpu arterinės hipertenzijos – 19-57%. Metabolinis sindromas nustatomas 37-63% sergančiųjų. Svarbiu faktoriumi šių sutrkimų išsivystyme yra nurodoma gydymo trukmė >7,8 metų. [42,74]
29
Lytinės funkcijos sutrikimų nustatyta 78,05% tyrimo dalyvių. Dažniau problemas intymiame gyvenime nurodė tiriamosios moterys. Kaip ir buvo tikėtasi, statistinio ryšio tarp gydymo trukmės ir lytinės funkcijos sutrikimų nebuvo nustatyta. L. Souaiby ir bendraautoriai praėjusiais metais atliktame tyrime taip pat neaptiko ryšio tarp gydymo trukmės ir lytinės disfunkcijos. [61] Visgi, problemos aktualumo tai nesumažina. Šis nepageidaujamas poveikis yra vienas dažniausių ir pasireiškia net iki 60% (kitų šaltinių duomenimis - 80%) asmenų, gydomų antipsichotikais. [10,16] Pastebėta, kad šie sutrikimai kiek dažniau vargina moteris. Kartu su lytine disfunkcija, moterims neretai nustatoma aukštesnė hiperprolaktinemija. [62,64]
Tyrimu nebuvo nustatytas statistiškai reikšmingas skirtumas tarp skirtingus vaistus vartojusių asmenų metabolinių ar lytinės funkcijos rodiklių, tačiau siekiant gauti patikimą atsakymą, labai svarbu, kad tiriamasis būtų nuo gydymo pradžios vartojęs tą patį preparatą. Šiuo atveju daliai tiriamųjų gydymas eigoje buvo koreguotas vieną antipsichotiką keičiant kitu. Literatūroje pateikiamais duomenimis, didžiausią neigiamą įtaką metaboliniams rodikliams daro Klozapinas, Olanzapinas ir Risperidonas. Tuo tarpu mažiausiai juos veikia Aripirazolas, Amisulpridas, Ziprasidonas, Lurasidonas. [53,68,69] Lytinę funkciją stipriausiai trikdo Risperidonas, Haloperidolis, Olanzapinas bei Kvetiapinas. Rečiausiai seksualinės funkcijos sutrikimų nustatoma vartojantiems Aripiprazolą. [16]
Tai pirmasis tyrimas Lietuvoje, vertinantis ilgalaikio gydymo antipsichoziniais vaistais pasekmes. Juo atkreipiamas dėmesys į šios problemos tęstinumą net ir praėjus keleriems metams nuo gydymo pradžios. Tyrimo pagrindiniai trūkumai – nedidelė imtis ir santykinai mažas tyrime dalyvavusių vyrų skaičius. Šie aspektai gali daryti įtaką statistiniam tyrimo patikimumui. Atliekant tolimesnius tyrimus būtų naudinga pašalinti kitų vaistų įtaką – atrinkti dalyvius, papildomai nevartojančius antidepresantų ar kitų psichiatrinių medikamentų. Tikslumą padidintų ir kartotiniai tiriamųjų rodiklių įvertinimai tyrimo eigoje (pvz., atlikti ištyrimą tik paskyrus gydymą, po 6 mėnesių, 1 metų ir t.t.).
30
14. IŠVADOS
1. Daugiau nei pusė tyrime dalyvavusių, lėtiniu psichoziniu sutrikimu sergančių ir gydomų antipsichoziniais vaistais pacientų turi centrinio tipo nutukimą; metaboliniai sutrikimai labiau paplitę tarp moterų.
2. Nors glikemija ir arterinio kraujo spaudimo vidurkis tiriamiesiems nustatyti normos ribose, bet kas šeštas pacientas sirgo cukriniu diabetu ir kas penktas pastoviai gydėsi arterinę hipertenziją. 3. Keturi iš penkių sergančiųjų lėtiniais psichoziniais sutrikimais ir gydomų antipsichoziniais
vaistais išsakė turintys lytinės funkcijos sutrikimų.
4. Ilgesnė kaip 10 metų gydymo trukmė siejosi su didesniu somatinių susirgimų dažniu ir blogesnias metaboliniais rodikliais. Lytinės funkcijos sutrikimų dažnis nuo gydymo trukmės nepriklausė.
31
15. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. TLK-10-AM / ACHI / ACS elektroninis vadovas [Prieiga per internetą]. [žiūrėta 2019 m. liepos
23 d.]. Adresas:
http://ebook.vlk.lt/e.vadovas/index.jsp?topic=/lt.webmedia.vlk.drg.icd.ebook.content/html/icd/5skyrius .html
2. Griswold KS, Regno PAD, Berger RC. Recognition and Differential Diagnosis of Psychosis in Primary Care. Am Fam Physician. 2015 m. birželio 15 d.;91(12):856–63.
3. Chang WC, Wong CSM, Chen EYH, Lam LCW, Chan WC, Ng RMK, ir kt. Lifetime Prevalence and Correlates of Schizophrenia-Spectrum, Affective, and Other Non-affective Psychotic Disorders in the Chinese Adult Population. Schizophr Bull. 2017 m. spalio;43(6):1280–90.
4. Owen MJ, Sawa A, Mortensen PB. Schizophrenia. Lancet Lond Engl. 2016 m. liepos 2 d.;388(10039):86–97.
5. Lally J, MacCabe JH. Antipsychotic medication in schizophrenia: a review. Br Med Bull. 2015 m. birželio 1 d.;114(1):169–79.
6. First-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and comparative side effects - UpToDate [Prieiga per internetą]. [žiūrėta 2019 m. liepos 23 d.]. Adresas: https://www-
uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/first-generation-antipsychotic-medications-
pharmacology-administration-and-comparative-side-effects?search=antipsychotics&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&disp lay_rank=2
7. Second-generation antipsychotic medications: Pharmacology, administration, and side effects - UpToDate [Prieiga per internetą]. [žiūrėta 2019 m. liepos 23 d.]. Adresas: https://www-uptodate- com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/second-generation-antipsychotic-medications-pharmacology-
administration-and-side-effects?search=antipsychotics&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&disp lay_rank=1
8. Young SL, Taylor M, Lawrie SM. “First do no harm.” A systematic review of the prevalence and management of antipsychotic adverse effects. J Psychopharmacol (Oxf). 2015 m. balandžio 1 d.;29(4):353–62.
9. Annamalai A, Kosir U, Tek C. Prevalence of obesity and diabetes in patients with schizophrenia. World J Diabetes. 2017 m. rugpjūčio 15 d.;8(8):390.
10. Martín JC, Acuña MJ, Labrador J, Blanco M, Casas C. Sexual dysfunction factors in patients with schizophrenia treated with second generation antipsychotics: not only prolactin. Actas Esp Psiquiatr. 2018 m. lapkričio;46(6):217–25.
32
11. Karson C, Duffy RA, Eramo A, Nylander A-G, Offord SJ. Long-term outcomes of antipsychotic treatment in patients with first-episode schizophrenia: a systematic review. Neuropsychiatr Dis Treat. 2016 m. sausio 6 d.;12:57–67.
12. Greene M, Yan T, Chang E, Hartry A, Touya M, Broder MS. Medication adherence and discontinuation of long-acting injectable versus oral antipsychotics in patients with schizophrenia or bipolar disorder. J Med Econ. 2018 m. vasario 1 d.;21(2):127–34.
13. Higashi K, Medic G, Littlewood KJ, Diez T, Granström O, De Hert M. Medication adherence in schizophrenia: factors influencing adherence and consequences of nonadherence, a systematic literature review. Ther Adv Psychopharmacol. 2013 m. rugpjūčio;3(4):200–18.
14. Velligan DI, Sajatovic M, Hatch A, Kramata P, Docherty JP. Why do psychiatric patients stop antipsychotic medication? A systematic review of reasons for nonadherence to medication in patients with serious mental illness. Patient Prefer Adherence. 2017 m. kovo 3 d.;11:449–68.
15. Metabolic Complications of Schizophrenia and Antipsychotic Medications - An Updated Review. [Prieiga per internetą]. [žiūrėta 2019 m. rugsėjo 3 d.]. Adresas: https://www.easap.asia/index.php/component/k2/item/93-1301-v23n1-p21
16. The Facts About Sexual (Dys)function in Schizophrenia: An Overview of Clinically Relevant Findings [Prieiga per internetą]. [žiūrėta 2019 m. rugsėjo 25 d.]. Adresas: https://www-ncbi-nlm-nih-gov.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/pmc/articles/PMC4393701/
17. Gaebel W, Zielasek J. Focus on psychosis. Dialogues Clin Neurosci. 2015 m. kovo;17(1):9– 18.
18. First episode psychosis - UpToDate [Prieiga per internetą]. [žiūrėta 2019 m. spalio 27 d.]. Adresas: https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/first-episode-psychosis?search=psychotic%20disorder&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=d efault&display_rank=2
19. Classifying psychosis – Challenges and opportunities: International Review of Psychiatry: Vol 24, No 6 [Prieiga per internetą]. [žiūrėta 2019 m. spalio 27 d.]. Adresas: https://www-tandfonline-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/doi/full/10.3109/09540261.2012.737313
20. Sheffield JM, Karcher NR, Barch DM. Cognitive Deficits in Psychotic Disorders: A Lifespan Perspective. Neuropsychol Rev. 2018 m. gruodžio 15 d.;28(4):509–33.
21. Schizophrenia in adults: Epidemiology and pathogenesis - UpToDate [Prieiga per internetą]. [žiūrėta 2019 m. spalio 27 d.]. Adresas: https://www-uptodate-
com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/schizophrenia-in-adults-epidemiology-and-pathogenesis?search=schizophrenia&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default &display_rank=3
