MOTERŲ LYTINĖS FUNKCIJOS POMENOPAUZĖS LAIKOTARPIU SĄSAJOS SU NERIMO IR DEPRESIJOS SIMPTOMAIS BEI LYTINIAIS HORMONAIS

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

Giedrė Jonušienė

MOTERŲ LYTINĖS FUNKCIJOS

POMENOPAUZĖS LAIKOTARPIU

SĄSAJOS SU NERIMO

IR DEPRESIJOS SIMPTOMAIS

BEI LYTINIAIS HORMONAIS

Daktaro disertacija

Biomedicinos mokslai, medicina (06B)

2

Disertacija rengta 2006–2011 metais Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijoje.

Mokslinis vadovas:

doc. dr. Birutė Žilaitienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

Konsultantai:

prof. dr. Virginija Adomaitienė (Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

prof. dr. John Bancroft (The Kinsey Institute for Research in Sex, Gender and Reproduction, Indianos universitetas, biomedicinos mokslai, medicina – 06B)

3

TURINYS

SANTRUMPOS ... 5

ĮVADAS ... 6

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8

1.1. Darbo tikslas ... 8

1.2. Darbo uždaviniai ... 8

1.3. Darbo naujumas ... 8

2. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9

2.1. Lytinė sveikata ... 9

2.1.1. Lytinė sveikata: fiziologija ir norma ... 9

2.1.2. Lytinė sveikata: patologija ir jos paplitimas ... 10

2.2. Moters lytinės funkcijos pomenopauzės laikotarpiu sąsajos su socialiniais-demografiniais ir poros veiksniais ... 12

2.2.1. Moters lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu ir amžius ... 12

2.2.2. Moters lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu ir jos socialinė padėtis ... 14

2.2.3. Moters lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu ir fizinė sveikata ... 15

2.2.4. Moters lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu ir partneris ... 18

2.3. Moters lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu ir lytiniai hormonai ... 20

2.3.1. Moters lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu ir androgenai ... 20

2.3.2. Moters lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu ir estrogenai ... 24

2.3.3. Moters lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu ir pakeičiamoji terapija lytiniais hormonais ... 26

2.4. Menopauzė ... 28

2.4.1. Menopauzės periodas ... 28

2.4.2. Moters lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu ir menopauzės simptomai ... 30

2.5. Moters lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu ir nerimo bei depresijos simptomai ... 32

3. TIRTŲJŲ KONTINGENTAS IR JŲ TYRIMO METODAI ... 37

3.1. Tiriamasis kontingentas ... 37

3.2. Tyrimo eiga ... 38

3.3. Tyrimo metodai ... 38

3.3.1. Socialinis–demografinis klausimynas ... 38

3.3.2. Moterų lytinės funkcijos indeksas (angl. The Female Sexual Function Index, FSFI) ... 39

3.3.3. Greene klimakterinė skalė (angl. The Greene Climacteric Scale, GCS) .... 40

3.3.4. Hospitalinė nerimo ir depresijos skalė (angl. Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS) ... 41

4

3.3.6. Lytinių hormonų įvertinimas ... 42

3.3.7. Antropometriniai matavimai ... 43

3.4. Statistinė analizė ... 43

3.4.1. Imties dydžio skaičiavimas... 43

3.4.2. Duomenų analizė ... 44

4. REZULTATAI ... 46

4.1. Moterų lytinė funkcija ir socialiniai–demografiniai bei poros veiksniai pomenopauzės laikotarpiu ... 46

4.1.1. Socialiniai–demografiniai veiksniai ir lytinė funkcija ... 46

4.1.2. Poros veiksniai ir lytinė funkcija ... 75

4.2. Moterų lytinė funkcija ir lytiniai hormonai pomenopauzės laikotarpiu ... 97

4.2.1. Androgenai ir lytinė funkcija... 97

4.2.2. Estrogenai ir lytinė funkcija ... 103

4.3. Moterų lytinė funkcija ir menopauzės, nerimo bei depresijos simptomai pomenopauzės laikotarpiu ... 108

4.3.1. Menopauzės simptomai ir lytinė funkcija ... 108

4.3.2. Nerimo bei depresijos simptomai ir lytinė funkcija ... 110

4.4. Moterų lytinė funkcija ir pakeičiamoji terapija lytiniais hormonais pomenopauzės laikotarpiu ... 114

4.4.1. Pakeičiamoji terapija lytiniais hormonais ir lytinė funkcija ... 114

4.4.2. Pakeičiamoji terapija lytiniais hormonais, amžius ir lytinė funkcija ... 116

4.5. Moterų lytinio atsako stadijas lemiantys veiksniai ... 120

4.6. Moterų lytinių disfunkcijų riziką lemiantys veiksniai ... 125

5. REZULTATŲ APTARIMAS ... 133

5.1. Moterų lytinė funkcija, socialiniai-demografiniai ir poros veiksniai pomenopauzės laikotarpiu ... 133

5.2. Moterų lytinė funkcija ir lytiniai hormonai pomenopauzės laikotarpiu ... 140

5.3. Moterų lytinė funkcija ir menopauzės, nerimo bei depresijos simptomai pomenopauzės laikotarpiu ... 142

5.4. Moterų lytinė funkcija ir pakeičiamoji terapija lytiniais hormonais pomenopauzės laikotarpiu ... 143

5.5. Moterų lytinio atsako stadijos pomenopauzės laikotarpiu ... 144

5.6. Moterų lytinės disfunkcijos pomenopauzės laikotarpiu ... 148

IŠVADOS ... 151

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 152

BIBLIOGRAFIJOS SĄRAŠAS ... 153

AUTORIAUS PUBLIKUOTŲ DARBŲ SĄRAŠAS ... 165

5

SANTRUMPOS

T – bendrasis testosteronas

LAI – laisvas androgenų indeksas

E2 – estradiolis

LEI – laisvas estrogenų indeksas DHEA–SO4 – dihidroepiandrosterono sulfatas LHJB – lytinius hormonus jungiantis baltymas FSH – folikulą stimuliuojantis hormonas

LH – liuteinizuojamasis hormonas

LD – lytinė disfunkcija

LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos

PHT – pakeičiamoji terapija lytiniais hormonais

FSFI – Moterų lytinės funkcijos indeksas (angl. The Female

Sexual Function Index)

GCS – Greene klimakterinė skalė (angl. The Greene Climacteric

Scale)

DAS – Poros prisitaikymo skalė (angl. Dyadic Adjustment Scale) HADS – Hospitalinė nerimo ir depresijos skalė (angl. Hospital

Anxiety and Depression Scale)

KMI – kūno masės indeksas

PSO – Pasaulio sveikatos organizacija

r – koreliacijos koeficientas

lls – laisvės laipsnių skaičius

p – reikšmingumo lygmuo

ŠS – šansų santykis

PI – pasikliautinasis intervalas χ2

6

ĮVADAS

Žmogaus reprodukcinė sveikata, kurios vienas svarbiausių aspektų yra seksualinė sveikata, svarbi ne tik dauginimosi – svarbiausio įvykio gyvojoje gamtoje – prasme, bet ir daro reikšmingą įtaką žmogaus gyvenimo kokybei, psichologinei ir fizinei būklei, socialinei bei šeimos gerovei [100].

Moters gyvenimas susideda iš nuosekliai išsidėsčiusių fiziologinių etapų. Vienas iš ryškesnių virsmų, svarbus moters gyvenime, yra perėjimas iš reprodukcinio etapo į brandos, t.y. senėjimo, etapą. Dar dvidešimtojo amžiaus pradžioje moters išgyvenamumas buvo 47 metai, o šiandien jau 76-eri [180]. Pailgėjus moterų gyvenimo trukmei, metai po menopauzės atstovauja reikšmingai moters gyvenimo daliai, kuria ji turi teisę džiaugtis [185]. Lytinį potraukį bent kartą per savaitę patiria 68 proc. 39–50 metų amžiaus moterų ir 65 proc. 51–64 metų moterų [105]. Moters lytinio pasitenkinimo svarba dabartiniame sociume tampa vis aktualesnė. Lytinė funkcija yra įvairių tarpusavyje susijusių proto, kūno ir santykių procesų rezultatas. Šios funkcijos problemos menopauzės laikotarpiu siejamos su asmeniniu distresu, susilpnėjusiu ego, sumažėjusia saviverte ir savigarba, gyvenimo ir santykių su partneriu kokybe [13, 48, 49, 65, 78, 86, 90, 91, 121, 122, 148, 151]. Pats senėjimo procesas, hormonų koncentracijos kitimai, taip pat kintami socialiniai veiksniai, emocinė būklė – tai tik dalis šiandien analizuojamų moters lytinę funkciją veikiančių veiksnių [30, 202]. Seksualumas yra kompleksinis ir iki galo dar nesuprastas reiškinys, taigi diskusijos apie moters lytines problemas ar jų gydymą dažnai prieštaringos [60, 83, 191].

Lytinės funkcijos sutrikimai vadinami lytinėmis disfunkcijomis ir moterų populiacijoje, skirtingų autorių duomenimis, gali siekti net iki 50 procentų. Lytinės disfunkcijos yra diagnozuojamos, kai yra kurios nors lytinės sueities stadijos sutrikimų, dėl ko individas negali dalyvauti seksualiniuose santy-kiuose taip, kaip jis ar ji nori [203]. Naujausiose rekomendacijose pateikia-mas naujas diagnostinis veiksnys – asmeninio distreso pojūtis dėl esamo sutrikimo [175]. Lytinėms disfunkcijoms diagnozuoti pasirinkome speci-finės instrumentuotės Moterų lytinės funkcijos indekso (angl. The Female

Sexual Function Index, FSFI) ribinius diagnostinius balus. Lytinių

disfunk-cijų formavimosi riziką ar jau esamas lytines disfunkcijas galima įtarti, kai moters lytinės funkcijos bendro įverčio balai pagal FSFI skalę yra ≤ 26,55.

Nepaisant akivaizdaus susidomėjimo lytine tematika, kasdieninių vaizdų šia tema, straipsnių, televizijos programų, interneto tinklalapių antplūdžio, žmogaus seksualumas vis dar mažai domina mokslininkus [216]. Roy Baumeister samprotauja, kad vis dar nepakankamas žmogaus seksualumo

7

tyrimų skaičius galėtų būti aiškinamas mokslininkų bendruomenės pagarbos trūkumu šiai sričiai [21].

Tyrimui pasirinkome ypač jautrią grupę – pomenopauzinio amžiaus moteris, kurios sudaro didelę darbingos visuomenės dalį ir kurių gyvenimo kokybė neabejotinai daro įtaką moters darbo rezultatams. Lietuvoje nėra atlikta kryptingų tiriamųjų mokslo darbų apie moters lytinę sveikatą. Lietuviškoje mokslinėje literatūroje yra keletas apžvalginių straipsnių šia tema. Daug daugiau tyrinėta vyrų seksualinė sveikata, ypač atsiradus efekty-viam medikamentiniam vyrų seksualinių sutrikimų gydymui. Minėtų medi-kamentų atėjimas į rinką buvo labai reikšmingas postūmis vyrų seksualinės sveikatos tyrimams ir informacijos apie seksualines problemas sklaidai, bet tai turėjo ir neigiamų padarinių. Sustiprėjus įsitikinimui, kad vyro lytinius sutrikimus galima išspręsti medikamentiniais būdais, sumažėjo domėjimasis moters poreikiais ir ją varginančiais sutrikimais, psichologiniais seksualumo aspektais ir poros santykiais. Tyrimo rezultatai leistų pradėti formuoti seksologinės pagalbos struktūrą ir priemones, planuoti tolesnius mokslinius tyrimus šioje srityje.

Išnagrinėję medicininėje literatūroje publikuotus duomenis, iškėlėme hipotezes, kurias siekėme patikrinti atlikdami mokslinį tyrimą.

1. Moterų lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu turi sąsajų su socialiniais–demografiniais ir poros veiksniais.

2. Lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu yra geresnė moterų, kurių androgenų ir estrogenų koncentracija kraujyje didesnė.

3. Lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu blogesnė moterų, kurios stipriau jaučia menopauzės, nerimo ir depresijos simptomus.

4. Moterų, vartojančių ir nevartojančių PHT, lytinė funkcija skiriasi ir yra geresnė PHT vartojančių moterų.

8

1. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Įvertinti moterų lytinę funkciją pomenopauzės laikotarpiu ir jos sąsajas su socialiniais–demografiniais veiksniais, poros santykiais, lytinių hormonų koncentracija, menopauzės, nerimo ir depresijos simptomais bei pakeičia-mąja terapija lytiniais hormonais.

1.2. Darbo uždaviniai

1. Įvertinti socialinių-demografinių ir poros veiksnių įtaką moterų lytinei funkcijai pomenopauzės laikotarpiu.

2. Įvertinti lytinių hormonų koncentracijos sąsajas su moterų lytine funkcija pomenopauzės laikotarpiu.

3. Įvertinti menopauzės, nerimo ir depresijos simptomų sąsajas su moterų lytine funkcija pomenopauzės laikotarpiu.

4. Įvertinti ir palyginti moterų, vartojančių pakeičiamąją terapiją lytiniais hormonais ir jos nevartojančių, lytinę funkciją pomeno-pauzės laikotarpiu.

5. Įvertinti svarbiausius veiksnius, lemiančius moters lytinio atsako stadijas pomenopauzės laikotarpiu.

6. Nustatyti tikėtinos moterų lytinės disfunkcijos dažnį tirtoje grupėje ir lytinės disfunkcijos vystymosi rizikos veiksnius pomenopauzės laikotarpiu.

1.3. Darbo naujumas

1. Pirmą kartą Lietuvoje atliktas moterų lytinės funkcijos tyrimas su specifine pomenopauzinio amžiaus moterų grupe.

2. Lietuvoje pirmą kartą panaudotos specifinės instrumentuotės, skirtos moterų lytinei funkcijai, menopauzės simptomams, poros santykiams vertinti.

3. Šio tyrimo metu vienoje kohortoje įvertinti visi šiuo metu žinomi veiksniai, darantys įtaką pomenopauzinio amžiaus moterų lytinei funkcijai.

9

2. LITERATŪROS APŽVALGA

2.1.1. Lytinė sveikata: fiziologija ir norma

1975 metais PSO ekspertų grupė paskelbė, kad lytinė sveikata – tai „seksualinės būties somatinių, emocinių, intelektualinių, socialinių veiksnių integracija, pozityviai praturtinanti ir sustiprinanti asmenybę, bendravimą ir meilę“ [61].

2002 metais PSO ekspertų grupė sukūrė keletą patariamojo pobūdžio apibrėžimų, norėdama suvienodinti lytinės sveikatos sąvokas. Pagal naująjį apibrėžimą, lytinė sveikata – tai ne tik ligos, disfunkcijos ar negalios nebuvimas, bet ir fizinė, emocinė, psichinė, socialinė gerovė, susijusi su sek-sualumu. Lytinė sveikata reikalauja pozityvaus ir pagarbaus požiūrio į seksualumą ir lytinius santykius, ir galimybės, kad seksualinė patirtis būtų maloni ir saugi, be prievartos, diskriminacijos ir žiaurumo. Kiekvieno individo seksualinės teisės turi būti gerbiamos, saugojamos ir patenkinamos lytinei sveikatai pasiekti ir išlaikyti. Centrinis žmogaus prigimties aspektas yra seksualumas, apimantis lytį, lytinį identitetą ir vaidmenį, orientaciją, erotiškumą, malonumą, intymumą ir reprodukciją. Seksualumas patiriamas ir išreiškiamas mintimis, fantazijomis, aistromis, įsitikinimu, nuostata, vertybėmis, elgesiu, vaidmenimis, santykiais. Nors seksualumas ir susideda iš šių dimensijų, tačiau nebūtinai visos jos turi būti patiriamos ir išreiškiamos. Biologiniai, psichologiniai, socialiniai, ekonominiai, politiniai, kultūriniai, etiniai, teisiniai, istoriniai, religiniai ir dvasiniai sąveikaujantys tarp savęs veiksniai veikia seksualumą [186]. Lytinė funkcija turi du tikslus: prokreacinį, t. y. reprodukcinį, ir rekreacinį, t.y. malonumo realizavimo, tikslą [124].

Abiejų lyčių lytinį atsaką 1966 metais William Masters ir Virginia Johnson pavaizdavo kaip linijinę kreivę. Autoriai išskyrė keturias lytinio atsako stadijas: sujaudinimo, plato, orgazmo, atsipalaidavimo. Mokslininkai teigė, kad moterų seksualinis atsakas į sujaudinimą panašus į vyrų, t. y. nuosekliai pereinama iš vienos sueities stadijos į kitą. Nors ir labai kritikuo-jamas, šis modelis buvo pirmoji moksliniais duomenimis įrodyta lytinio atsako schema [135]. Vėliau Helen Singer Kaplan į šį klasikinį ciklą įvedė aistros, arba potraukio, stadiją, ir tuomet lytinio atsako ciklas tapo trifazis, su potraukiu, sujaudinimu, orgazmu [108]. Gausėjant mokslinių tyrimų šia tema, buvo užfiksuojami vis akivaizdesni moterų ir vyrų lytinio atsako skirtumai. Nustatyta, kad moterų lytinio atsako stadijoms ne visada būdin-gas nuoseklumas. Įvertinusi šiuos skirtumus, Rosemary Basson performavo moters lytinio atsako kreivę. Mokslininkės teigimu, moters lytinės patirties

10

negenitaliniai komponentai, lydintys į pasitenkinimą, yra nulemti intymumo poreikio. Emocinio intymumo poreikis motyvuoja seksualiai neutralią moterį rasti ir/ar atsakyti į seksualinį stimulą, sujaudinamumui vadovauja psichologiniai ir biologiniai veiksniai, vyksta potraukio realizavimas, susi-jaudinimas, orgazmas, emocinis ir fizinis pasitenkinimas. Taigi, emocinis intymumas yra lytinio atsako tikslas. Stimuliacijos kontekstas gali būti svar-besnis nei pati stimuliacija. Pastaroji atsako kreivė yra cirkuliarinės eigos [16, 19, 211].

Veikiant teigiamam potraukiui, inicijuojamas tolimesnis lytinis elgesys, pasireiškiantis lytinėmis reakcijomis, kurias galima išskirti į stadijas. Lytinis potraukis apibūdinamas kaip teigiamas domėjimasis lytiniais santykiais, teigiamos seksualinės mintys ir/ar fantazijos, teigiama motyvacija būti seksualiai susijaudinusiai. Potraukis turi biologines šaknis – hormonus ir motyvacines šaknis – intymumo ir malonumo siekimą, santykius, patyrimą [175]. Lytinis susijaudinimas yra galutinė kompleksinio proceso, apimančio lytinę stimuliaciją, slopinančią/aktyvinančią CNS sistemą, periferinius neurokraujagyslinius kelius, hormoninę aplinką, išraiška. Susijaudinimas yra hemodinaminis procesas, pasireiškiantis padidėjusiu arterinio kraujo pritekėjimu į lytinius organus, sukoordinuotu su varputės lygiųjų raumenų atsipalaidavimu. Susijaudinimas apima ir objektyvią genitalinę moters aktyvaciją (lubrikaciją), ir/ar išorinę aktyvaciją (odos, spenelių reakciją), ir moters subjektyvų sujaudinimo suvokimą [15, 143, 172, 175]. Vis dažniau kalbama, kad potraukis ir sujaudinimas yra dvi skirtingos vieno lytinio fenomeno stadijos [10]. Orgazmas yra pasikeitusi sąmonės būsena, susijusi tiek su genitaliniais, tiek su negenitaliniais signalais [175]. Geriausias šian-dien orgazmą apibūdinantis apibrėžimas yra integruojantis biopsichologi-nius komponentus, apibūdinantis sistemibiopsichologi-nius ir genitalibiopsichologi-nius pokyčius, emocinius ir psichinius komponentus, vykstančius seksualinio malonumo piko metu [132, 181].

Lytinis atsakas yra dinaminis procesas, veikiamas įvairių fiziologinių, organinių, psichosocialinių, kultūrinių ir elgesio veiksnių. Šie veiksniai ir nulemia lytinį aktyvumą, arba vadinamąjį „lytinio pasvirimo tašką“ ir galimai besiformuojančias lytines disfunkcijas [166].

2.1.2. Lytinė sveikata: patologija ir jos paplitimas

Lytinės funkcijos sutrikimai, pagal psichikos ir elgesio sutrikimų 10–ą Tarptautinių ligų klasifikaciją (TLK–10) (angl. The ICD–I0 Classification of

Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines), diagnozuojami, kai individas negali turėti lytinių santykių, tokių,

11

Lytinės funkcijos sutrikimai gali pasireikšti potraukio ar malonumo ne-buvimu, fiziologinės reakcijos, būtinos efektyviems seksualiniams santy-kiams, trūkumu ar nesugebėjimu kontroliuoti arba pajusti orgazmo, skaus-mo sindromu sueities metu. Pagal TLK–10 kriterijus galima diagnozuoti šiuos lytinės funkcijos sutrikimus: F 52.0 – seksualinio potraukio išnykimas ar netekimas – apima ir hipoaktyvaus lytinio potraukio sutrikimą, F 52.1 – seksualinė aversija ir seksualinio pasitenkinimo netekimas, F 52.2 – genita-linių reakcijų išnykimas, apima lytinio susijaudinimo sutrikimą moterims, F 52.3 – orgazmo sutrikimas, F 52.5 – neorganinis vaginizmas, F 52.6 – neorganinė dispareunija, F 52.7 – perdėtas seksualinis potraukis [203]. 2000 m. tarptautinėje moterų lytinių disfunkcijų bendros nuomonės vystymo konferencijoje (angl. International Consensus Development Conference on

Female Sexual Dysfunction) paskelbta koreguota klinikiniais tyrimais

įrody-ta moterų lytinių disfunkcijų klasifikacija: lytinio potraukio sutrikimas (hipoaktyvaus lytinio potraukio sutrikimas ir lytinės aversijos sutrikimas), lytinio sujaudinimo sutrikimas, orgazmo sutrikimas, lytinio skausmo sutriki-mas (dispareunija, vaginizsutriki-mas, nekoitalinis lytinis skaussutriki-mas). Diagnozuo-jant šiuos sutrikimus, būtina patikslinti jų tęstinumą (visą gyvenimą ar įgytas), išplitimą (išplitęs ar situacinis), kilmę (organinė ar psichogeninė, mišri ar nežinoma) [12]. Tarptautinėje moterų lytinių disfunkcijų bendros nuomonės vystymo konferencijoje suformuluoti nauji apibrėžimai. Lytinio potraukio sutrikimas gali būti kaip sumažėjusio lytinio potraukio sutriki-mas – tai persistentinis ar praeinantis lytinių fantazijų/minčių ir/ar potraukio arba imlumo lytiniam aktyvumui trūkumas ar nebuvimas, sukeliantis asmeninį distresą. Lytinio potraukio sutrikimas gali būti kaip lytinės aversi-jos sutrikimas – nuolatinis ar laikinas fobinis nenoras ir vengimas seksua-linių kontaktų su lytiniu partneriu, sukeliantis asmeninį distresą. Moterų lytinio sujaudinimo sutrikimas – nuolatinis ar laikinas nesugebėjimas pa-siekti ar išlaikyti pakankamo lytinio susijaudinimo, sukeliantis asmeninį distresą. Tai gali pasireikšti kaip subjektyvaus susijaudinimo trūkumas ar genitalinio ir somatinio atsako trūkumas. Orgazmo sutrikimas – tai nuola-tinis ar laikinas sunkumas, uždelsimas siekiant orgazmo ar jo nebuvimas esant pakankamam lytiniam stimului ir susijaudinimui, sukeliantis asmeninį distresą. Lytinio skausmo sutrikimas gali būti kaip dispareunija – tai nuolatinis ar laikinas genitalijų skausmas, susijęs su lytine sueitimi. Lytinio skausmo sutrikimas gali būti kaip vaginizmas – nuolatinis ar laikinas nevalingas makšties išorinio trečdalio raumens spazmas, susijęs su makšties imisija, sukeliantis asmeninį distresą. Lytinio skausmo sutrikimas gali būti kaip nekoitalinis lytinio skausmo sutrikimas – nuolatinis ar laikinas geni-talijų skausmas, išprovokuotas nekoitalinio lytinio stimulo [12, 175]. Taigi, naujuose apibrėžimuose atsiranda naujas asmeninio distreso kriterijus.

12

Lytiniai sutrikimai gali sukelti pavojų moters sveikatai ir jos gyvenimo kokybei [161].

Moterų lytinės disfunkcijos – dažnai pasitaikantis reiškinys, kurio paplitimo dažnis nuo 8 iki 50 proc. [22, 114, 121]. Ankstyvos menopauzinės pereigos (1 metai) laikotarpiu moterų, kurioms pasireiškia LD, yra 58 proc., o 42 proc. moterų LD nepasireiškia, šių moterų amžiaus vidurkis 49,1 (2,25) metai. Vėlyvos menopauzinės pereigos (8 metai) laikotarpiu LD būna 88 proc. moterų, o 12 proc. LD nebūna, jų amžiaus vidurkis 57,1 (2,35) [52]. Vyresnės moterys blogėjančią lytinę funkciją išsako kaip problemą, palyginti su jaunesnėmis moterimis [10]. Kitų šaltinių teigimu, net 76 proc. moterų būna tam tikro tipo LD [68, 198]. JAV populiacinio tyrimo metu nustatyta, kad 10 50–74 metų amžiaus milijonų moterų kenčia nuo lubrika-cijos sumažėjimo, skausmo ir diskomforto sueities metu, sumažėjusio susi-jaudinimo ir sunkumų pasiekiant orgazmą [175]. 1999 m. Edward Laumann ir bendraautoriai ištyrė 18–59 metų amžiaus 1749 moteris ir 1410 vyrus ir paskelbė, kad LD daugiau paplitusios tarp moterų (43 proc.) nei tarp vyrų (31 proc.) ir priklauso nuo įvairių psichologinių demografinių charakteris-tikų: amžiaus, išsilavinimo, fizinės ir psichinės sveikatos [121]. Kito reikš-mingo tarptautinio tyrimo, kuriame dalyvavo 4507 vyrų ir moterų, autoriai paskelbė, kad 34 proc. moterų išsakė sumažėjusį domėjimąsi lytiniais santy-kiais, 19 proc. moterų nemanė, kad lytinė sueitis – malonu, 23 proc. buvo lubrikacijos sutrikimų, pastarasis nusiskundimas reikšmingai didėjo 50–69 metų moterims [161]. Hipoaktyvaus lytinio potraukio sutrikimas pasireiškia 10–40 proc. pomenopauzinio amžiaus moterų [48].

Gerai struktūrizuotų atsitiktinės atrankos bendruomeninių epidemiolo-ginių moterų LD paplitimo tyrimų vis dar trūksta [175], o ir pačių lytinių disfunkcijų kriterijai ir apibrėžimai dar vis koreguojami.

2.2. Moters lytinės funkcijos pomenopauzės laikotarpiu sąsajos su socialiniais-demografiniais ir poros veiksniais

2.2.1. Moters lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu ir amžius

Literatūroje aprašomas ryškus domėjimosi lytiniais santykiais, orgazmo, lytinio aktyvumo dažnio sumažėjimas vidutinio amžiaus moterims įvairiose kultūrose ir tautose, ir apimtimi didesnis nei vyrų populiacijoje [216].

Didžiojoje Britanijoje atliktame kohortiniame tyrime dalyvavo 1525 moterys, kurios buvo stebimos nuo 1946 metų, t.y. nuo jų gimimo, ir 47–54 metų amžiaus tarpsnyje, atliekant kasmetines apklausas. 8 nuoseklių tyrimo metų laikotarpiu atsispindėjo lytinio gyvenimo pokyčiai ir atsirandantys sunkumai sueičių metu. Lyginant moterų lytinę funkciją premenopauzės,

13

perimenopauzės, pomenopauzės laikotarpiu nustatyta, kad lytinė funkcija blogėjo didėjant amžiui [147]. Žemesnių lytinės funkcijos įverčių tikimybė didėja metams bėgant, kai vyresnėms nei 50 metų moterims šansų santykis padidėja 1,03 karto [209]. Kito mažesnės imties tyrimo, atlikto Keith Hawton su kolegomis, metu atsitiktinės atrankos būdu ištirtos 436 moterys su partneriais. Tiriamosios buvo suskirstytos į keturias grupes pagal amžių (metais): 35–39, 40–44, 50–54 ir 55–59. Tyrimo rezultatai parodė, kad lytinių santykių dažnis, orgazmas ir pasitenkinimas lytiniu aktyvumu buvo neigiamai susiję su amžiumi [96]. Kaip dėl amžiaus keičiasi orgazmo charakteristika, duomenys yra prieštaringi. Vienų autorių teigimu, metams bėgant orgazmo dažnis mažėja, ir tai siejama su mažesniu lytiniu aktyvumu, kitų gi – jog nėra aiškių įrodymų, kad metams bėgant būtų didesnių problemų pasiekti orgazmą [10]. Domėjimosi lytiniais santykiais mažėjimas brandžiame gyvenimo etape laikomas normaliu [14]. Taigi, vyresnėms moterims gali būti didesnė LD vystymosi rizika, ir tai gali pasireikšti mažesniu seksualiniu pasitenkinimu [138].

Nepaisant lytinės funkcijos blogėjimo įrodymų, lytinis aktyvumas reali-zuojamas ir brandžiame amžiuje. JAV atliktoje apklausoje apie brandžių žmonių lytinį aktyvumą dalyvavo 1376 vyresni nei 45 metų asmenys, 740 jų buvo moterys ir 636 – vyrai. Paaiškėjo, kad sėkmingas lytinis gyvenimas yra svarbus gyvenimo kokybei net 66 proc. 45–59 metų moterų, 48 proc. 60–74 metų moterų ir 44 proc. 75 metų ir vyresnių moterų, o kartą per savaitę ar dažniau mylisi atitinkamai 49,6 proc., 24,2 proc. ir 6,6 proc. Seksualines mintis kartą ar daugiau per dieną išgyvena atitinkamai 8,8 proc., 0,8 proc. ir 1,2 proc. respondenčių [10, 187]. Kiek mažesnės imties tyrime Danijoje dalyvavo 1936 metais gimusios 474 moterys, kai joms buvo 40, 45 ir 51 metai. Šio tyrimo metu vertintas potraukio pasikeitimas senstant. 59,4 proc. moterų teigė, kad per 10 metų jų potraukis nepakito, 10,6 proc. – potraukis padidėjo ir 30 proc. – potraukis sumažėjo [115]. Kito panašios imties tyrimo Švedijoje metu taip pat vertintas lytinis potraukis ir paskelbti labai panašūs rezultatai. Tyrime dalyvavo 497 38–54 metų amžiaus moterys, po pirminės apklausos praėjus 6–7 metams, jos buvo pakartotinai apklaustos. 63 proc. moterų teigė, kad jų potraukis nepasikeitė, 10 proc. – padidėjo ir 27 proc. – sumažėjo [93]. Atliekant jungtinį tyrimą 6 Europos šalyse (Jungtinėje Kara-lystėje, Prancūzijoje, Vokietijoje, Italijoje, Olandijoje, Šveicarijoje), buvo vertintas moterų lytinis aktyvumas pomenopauzės laikotarpiu. Jame dalyvavo 1805 50–60 metų moterys, kurios jautė nors vieną menopauzės simptomą. Beveik pusė tiriamųjų turėjo lytinius kontaktus mažiausiai 4 kartus per mėnesį, ir tai buvo nulemta jų pozityvios nuostatos į lytinį gyvenimą [155].

14

Amžiaus veiksnys gali silpninti daugelio biologinių sistemų, atsakingų už normalų seksualinį atsaką, integralumą, todėl lytinio gyvenimo kokybę yra sunkiau nuspėti senesnėms ir ypač senoms moterims [75, 81, 158, 209].

2.2.2. Moters lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu ir jos socialinė padėtis

Dar 1949 metais antropologė Margaret Mead paskelbė, kad moters orgazmui daro įtaką kultūriniai veiksniai, o 1978 metais šis teiginys buvo patvirtintas tuometinėje Čekoslovakijoje atliktu tyrimu, kuriame dalyvavo 1779 moterys, gimusios 1911–1958 metais. Šio fundamentalaus tyrimo me-tu buvo įrodyta, kad augantis kultūros lygis, išsilavinimas ir darbingumas pagerino moters lytinį gyvenimą [169]. Dar ir šiandien literatūroje patei-kiama mažokai darbų apie moters lytinės funkcijos sąsajas su socialiniais veiksniais. Daugumoje straipsnių pateikiamas moters aplinkos charakteriza-vimas, tačiau ši informacija silpnai integruojama į prognostinius modelius.

Išsilavinimas gali prisidėti prie lytinės funkcijos pasikeitimo [138, 158]. Aukštesnis išsilavinimas yra susijęs su teigiamu požiūriu į lytinį gyvenimą (p<0,001) [191]. Kitų autorių teigimu, gali būti net priešingai, t.y. aukštesnis išsilavinimas susijęs su padidėjusia seksualinės disfunkcijos rizika. Anot jų, skirtingo išsilavinimo moteris veikia skirtingi gyvenimo stresoriai, jos turi skirtingą seksualinio aktyvumo įsivaizdavimą ir iš sueities tikisi skirtingų dalykų [2]. Išsilavinimas gali tapti nereikšmingu veiksniu kartu vertinant sunkią somatinę būklę [145]. Pasitenkinimo lytiniais santykiais išsilavi-nimas gali ir neveikti [2, 72]. Darbo situacija, žemesnė socialinė–ekonominė padėtis gali prisidėti prie lytinės funkcijos pasikeitimo brandžiame amžiuje [54, 138, 158]. Viename tyrime analizuojant sąsajas tarp moters darbo situacijos ir jos lytinės funkcijos, buvo nustatyta, kad pensininkių, namų šeimininkių ir dirbančiųjų lytinių santykių dažnis reikšmingai nesiskyrė (p=0,9). Paaiškėjo, kad bedarbių lytinių santykių dažnis buvo mažesnis nei pensininkių ir namų šeimininkių [2]. Moterų pajamų dydis susijęs su seksualinių santykių dažniu. JAV atlikto tyrimo duomenimis, moterų, kurių metinės pajamos didesnės nei 60 000 dolerių, seksualinių santykių dažnis didesnis nei tų, kurių pajamos <40 000 dolerių (ŠS 0,71). Skirtumas dar ryškesnis lyginant tas, kurių pajamos >100 000 dolerių su uždirbančiomis <40 000 dolerių, pastarosios reikšmingai mažiau seksualiai aktyvios (ŠS 0,55) [2]. Moters pasitenkinimas lytiniais santykiais yra geresnis, kai šeimos pajamos didesnės [138]. Kito mažesnio tyrimo duomenimis (n=441), ryšio tarp pajamų ir pasitenkinimo lytiniais santykiais nenustatyta [72].

Kartu gyvenantys nepilnamečiai vaikai susiję su lytine disfunkcija (ŠS 1,6) ir sumažėjusiu potraukiu (ŠS 1,4) [2, 45, 53, 83, 156], taip pat

15

neigiamai veikia sujaudinimą, orgazmą ir pasitenkinimą [83]. JAV atlikus tyrimą nustatyta, kad niekada negimdžiusios, todėl veikiausiai neturinčios kartu gyvenančių vaikų moterys rečiau pasižymėjo normaliu libido [171], kas prieštarauja kito tyrimo duomenims, kad sumažėjęs potraukis susijęs su kartu gyvenančiais vaikais [84]. Vaikų išėjimas iš namų, pasak kitų autorių, gali paveikti moters lytinę funkciją [54].

Socialinė moters aplinka, be abejonės, svarbi jos lytiniam funkcionavi-mui, tik, deja, išsamesnių tyrimų šia tema trūksta, ypač kalbant apie pome-nopauzinio amžiaus moteris.

2.2.3. Moters lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu ir fizinė sveikata

Moters medicininės būklės gali prisidėti prie lytinės funkcijos pasikei-timo ir, deja, kartais tampa nemodifikuojamu veiksniu [138].

Svarbi asmens lytinės istorijos dalis yra išsamus medicininės, urogineko-loginės, akušerinės anamnezės išsiaiškinimas, taip pat įvertinant medika-mentų vartojimą, esamus gyvenimo būdo rizikos veiksnius, identifikuojant galimas organines lytinės funkcijos sutrikimo priežastis [17, 95, 159]. Gali-mi šie lytinių problemų šaltiniai: sisteminė aterosklerozė, hipotiroidizmas, hiperprolaktinemija, osteoartritas ir kitos būklės, kurios riboja judrumą, taip pat kiti neurologiniai, urogenitaliniai simptomai [17, 95]. Skydliaukės patologija premenopauzinio amžiaus moterims pasireiškė reikšmingai mažiau, t. y. 8,3 proc., nei pomenopauzinio amžiaus moterims – 18,3 proc. (p<0,001), o bronchų astma premenopauzinio amžiaus moterims pasireiškė reikšmingai dažniau, t.y. 9,2 proc., nei pomenopauzinio amžiaus moterims – 8,6 proc. (p<0,001) [173]. Gera savijauta kaip apsauginis veiksnys reikšmingai veikia lytinės funkcijos kokybę (ŠS 0,73) [209]. Pasitenkinimo seksualiniu gyvenimu skirtumas tarp savo sveikatą puikiai/labai gerai ir gerai/pakankamai ir prastai vertinančių moterų nėra reikšmingas [2]. Kitų autorių nuomone, somatinės problemos nedaro įtakos lytinių disfunkcijų vystymuisi, bet paveikia seksualinio nepasitenkinimo jausmą – jį padidina 2,65 karto [72], arba somatiniai simptomai susiję su sunkumais lytinio akto metu [147]. Menopauzės laikotarpiu greta lytinės funkcijos pokyčių, tokių kaip sumažėjęs lytinis potraukis, susijaudinimas, lubrikacija, orgazmas ir padidėjęs skausmingumas santykių metu, atsiranda ir kitų menopauzei būdingų sveikatos problemų [69, 80]. Vis dėlto, nepaisant prieštaringų duo-menų, Šiaurės Amerikos menopauzės asociacija lėtines ligas įvardija kaip potencialų sumažėjusios pomenopauzinio amžiaus moterų lytinės funkcijos trigerį [162]. Kaulų ir sąnarių ligos, tokios kaip artritas, artrozė, raumenų ligos, neurofibromatozė ir kitos judėjimą ribojančios patologijos (paralyžius,

16

autonominė neuropatija), neigiamai veikia moters lytinę funkciją [110]. Hipoaktyvaus potraukio sutrikimas kartu pasireiškia: 23,6 proc. su širdies ir kraujagyslių ligomis, 14,9 proc. su migrena, 11,4 proc. su skydliaukės funk-cijos sutrikimais premenopauzės ir pomenopauzės laikotarpiu [173]. Išsa-mesnių tyrimų yra atlikta analizuojant cukrinio diabeto įtaką moters lytinei funkcijai. CD yra reikšminga liga, veikianti moters lytinę funkciją ir daranti įtaką visoms lytinio atsako stadijoms. Atlikus vieną tokį tyrimą, kuriame dalyvavo 72 pomenopauzinio amžiaus moterys, iš jų 36 sergančios diabetu, išaiškėjo, kad diabetu sergančių moterų sueičių dažnis per mėnesį yra mažesnis – 2,7 (2,8), atitinkamai nesergančių – 4,4 (2,9) (p<0,01). Diabetu sergančios moterys išsakė ir blogesnę lytinę funkciją pagal bendrą FSFI įvertį, atitinkamai 19,3 (8,1) ir 26,8 (4,5) (p<0,0001) ir pagal visus FSFI poskalius atskirai. Šiame tyrime 75,0 proc. diabetu sergančių moterų buvo lytinių disfunkcijų, palyginti su sveikomis, iš kurių LD buvo 30,6 proc. (p<0,001). Šiame tyrime, kartu įvertinus ir kitus veiksnius, tokius kaip depresija, išsilavinimas, santuokos trukmė, diabetas išliko labai svarbus ir reikšmingas LD vystymosi veiksnys (ŠS 6,2) [145]. Kito reikšmingo tyrimo duomenimis, diabeto grupėje buvo daugiau lytinių disfunkcijų, susijusių su diabetine periferine neuropatija (44 proc.). Šio tyrimo metu nustatyta, kad reikšmingai daugiau CD sergančių moterų skundėsi orgazmo trūkumu (11 proc.), palyginti su moterimis, nesergančiomis diabetu (7,5 proc.), daugiau diabetu sergančių moterų skundėsi lubrikacijos problemomis (24 proc.), palyginti su moterimis, kurios diabetu neserga (8 proc.). Pasak šio tyrimo autorių, moterų lytinės funkcijos sutrikimai gali būti vertinami kaip tylioji diabeto komplikacija [64].

Literatūroje pateikiama daug duomenų apie vyrų lytinės funkcijos ir kraujotakos sąsajas, tačiau kaip kraujotakos pokyčiai veikia moters lytinę funkciją, duomenys vis dar prieštaringi. Hipertenzija, dislipidemija, didelis cholesterolio kiekis premenopauzinio amžiaus moterims pasireiškė reikš-mingai mažiau, t.y. 15,4 proc., nei pomenopauzinio amžiaus moterims – 42,0 proc. (p<0,001) [173]. Širdies ir kraujagyslių ligos neigiamai veikia moters lytinį atsaką esant senėjimo procesui, net iki LD vystymosi [69, 80, 152], tačiau nėra įrodymų, kad moterų lytinės disfunkcijos gali nurodyti ankstyvą širdies ir kraujagyslių patologijos riziką pomenopauzės laikotarpiu [152]. Moterims nepasitenkinimas savo lytiniu aktyvumu susijęs su perife-rinių arterijų patologija (ŠS 1,44), bet ne su vyraujančiu miokardo infarktu ar širdies vainikinių kraujagyslių revaskuliarizacija. Taip gali būti dėl skir-tingos vyrų ir moterų fiziologijos [137]. Ryšys tarp moters lytinės funkcijos ir hipertenzijos atliekant tyrimą su 979 pomenopauzinio amžiaus moterimis nepasitvirtino [59].

17

Vartojami medikamentai gali neigiamai veikti moters lytinę funkciją pomenopauzės laikotarpiu [54]. 8,5 proc. moterų premenopauzės laikotarpiu vartojo vaistus dėl sutrikusios skydliaukės funkcijos, o tarp pomenopauzinio amžiaus moterų jų vartojo 19,5 proc. (p<0,001), vaistus nuo skausmo vartojo 60 proc. ir nuo alergijos – 22 proc. respondenčių, pastarieji skaičiai tarp menopauzinio amžiaus grupių reikšmingai nesiskyrė [173]. Neigiamą poveikį moters lytinei funkcijai gali turėti β adrenoblokatoriai, diuretikai ar psichotropinės medžiagos [27, 110]. Įrodyta, kad hipertenzijai gydyti skirtas klonidinas keičia makšties kraujotaką, dėl ko keičiasi lubrikacijos reakcija [144]. Vieno tyrimo, kuriame dalyvavo 979 respondentės, metu vaistai nuo hipertenzijos, tokie kaip tiazidai, β adrenoblokatoriai, kalcio kanalų blokato-riai, AKF inhibitoblokato-riai, moters lytinės funkcijos reikšmingai neveikė, o vyrų lytinė funkcija visose lytinio atsako stadijose buvo reikšminai paveikta [59]. Reikia išsamesnių tyrimų, kurie nagrinėtų somatinių medikamentų poveikį moters lytinei funkcijai [144].

Literatūros duomenimis, lytinių santykių dažnumas ir pasitenkinimas lytiniu gyvenimu susijęs su kūno masės indeksu (KMI) (p<0,001). Net kelių tyrimų duomenimis, lytiniu gyvenimu visose lytinio atsako stadijose labiau patenkintos moterys, kurių KMI yra <25 arba >30, nei tos, kurių KMI yra tarp 25–30 [2, 46, 138, 191]. Kitų autorių duomenimis, antsvoris neigiamai veikia lytinę funkciją [75]: teigiama, kad KMI >30 didino lytinių disfunk-cijų šansus 1,82 karto (p=0,02), o KMI 25–30 reikšmingos įtakos lytinių disfunkcijų vystymuisi neturėjo [83]. Kartu vertindami lytinių hormonų ir kūno masės ryšį su moters lytine funkcija (n=441), tyrimo autoriai nustatė, kad lytiniai hormonai lytinės funkcijos kitimams reikšmingesni nei kūno masė [72].

Vartojamų psichoaktyvių medžiagų, t.y. narkotinių medžiagų, alkoholio, nikotino, šalutinis poveikis neigiamai veikia moters lytinę funkciją pomeno-pauzės laikotarpiu, ypač jei jos naudojamos ilgą laiką [27, 101]. Naujausio tyrimo, kuris aiškinosi menopauzinio amžiaus moterų elgesį, duomenimis (n=1574): 8,0 proc. tiek premenopauzinio amžiaus, tiek pomenopauzinio amžiaus moterų alkoholio nevartojo niekada, iki 1 SAV alkoholio per tę atitinkamai vartojo 50,9 proc. ir 44,8 proc. ir >1 SAV alkoholio per savai-tę atitinkamai vartojo 11,3 proc. ir 16,5 proc. moterų [173]. Duomenys, susi-ję su alkoholio vartojimu ir lytine funkcija, yra labai prieštaringi. Moterims priklausomybė nuo alkoholio ar kitų psichoaktyvių medžiagų kartu su aplinkos stresoriais gali pagreitinti ar/ir palaikyti hipoaktyvaus lytinio potraukio sutrikimą [216]. Vieno tyrimo (n=60), kurio metu analizuotas ryšys tarp abstinencijos ir lytinės funkcijos, duomenimis, pomenopauzinio amžiaus moterys, ilgą laiką absoliučiai susilaikančios nuo alkoholio varto-jimo, patyrė didesnį pasitenkinimą savo gyvenimo seksualiniais aspektais

18

[74]. Kito tyrimo metu (n=441) nenustatyta jokių sąsajų su alkoholiu ir pasitenkinimu lytiniais santykiais [72], dar kito (n=2109) – kad lytinis pasitenkinimas yra vienodas tiek visai nevartojančioms, tiek epizodiškai vartojančioms, tiek nuolat vartojančioms alkoholį moterims [2]. Vis dėlto pastarojo tyrimo metu nustatyta, kad epizodiškai ir nuolat alkoholį varto-jančių moterų lytinių santykių dažnis buvo didesnis nei visai nevartovarto-jančių alkoholio moterų [2]. Rūkymas yra vienas iš nemodifikuojamų veiksnių, susijusių su lytinės funkcijos sutrikimu [138]. 2012 metais paskelbtais naujausiais duomenimis, JAV 62,4 proc. premenopauzinio ir 47,9 proc. pomenopauzinio amžiaus moterų niekada nerūkė, o 14,4 proc. premeno-pauzinio ir 12,3 proc. pomenopremeno-pauzinio amžiaus moterų buvo rūkančios [173]. Kohortinio tyrimo metu aiškinantis menopauzinio amžiaus moterų lytinį elgesį (n=1525), nustatyta, kad rūkymas susijęs su lytinio gyvenimo pablogėjimu [147], kito epidemiologinio tyrimo metu (n=46 525) nustatyta, kad pasitenkinimas lytiniais santykiais susijęs su nerūkymu [138], dar kito tyrimo metu (n=441) ryšio tarp rūkymo ir pasitenkinimo nenustatyta [72].

Nepaisant prieštaringų literatūroje pateikiamų duomenų, moters fizinė sveikata neabejotinai svarbi jos visavertei lytinei funkcijai, ypač tai tampa aktualu brandžiame amžiuje.

2.2.4. Moters lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu ir partneris

Partnerio turėjimas, jo somatinė ir lytinė sveikata, poros santykių kokybė yra svarbūs veiksniai, darantys įtaką moters lytinei funkcijai pomenopauzės laikotarpiu [54, 75].

Nepaisant amžiaus, lytinis aktyvumas būna didesnis, jei yra nuolatinis lytinis partneris, o moterys, neturinčios lytinio partnerio, pažymi retesnes mintis apie lytinius santykius [10]. 70 proc. moterų, turinčių nuolatinius partnerius, ir 33 proc. moterų be nuolatinių partnerių lytinius santykius turėjo daugiau nei kartą per mėnesį [2]. Lytinio partnerio turėjimas mažina žemesnių lytinės funkcijos balų galimybes (ŠS 0,68) [209], o lytinio partnerio nebuvimas susijęs su lytinės disfunkcijos vystymusi (ŠS 11,2) [83]. Įdomu, kad 13,1 proc. moterų, kurių libido normalus, patenkintos savo lytiniu partneriu, ir net 34,9 proc. moterų, kurių libido sumažėjęs, paten-kintos savo partneriu (p<0,0001) [83]. Keith Hawton ir bendraautoriai teigia, kad sueičių dažnis, orgazmas, mėgavimasis lytiniu aktyvumu neigia-mai susijęs su partnerio amžiumi [96]. Australijoje atlikto tyrimo (n=438) autorė Lorraine Denerstein pastebėjo, kad partnerio keitimasis yra svar-besnis veiksnys prognozuojant moters lytinę funkciją nei moters androgenų profilis ar net pomenopauzės būklė [47].

19

Partnerio sveikatos problemos, tokios kaip širdies ir kraujagyslių, nervų sistemos, lytinių organų sutrikimai, cukrinis diabetas, tiesiogiai ar netiesiogiai darantys įtaką vyro lytinei funkcijai, veikia ir partnerės lytines reakcijas [27, 57]. Moters lytinei funkcijai svarbus ir jos partnerio lytinis funkcionavimas [10, 200, 205]. Švedijoje atliktame tyrime dalyvavo 4504 46–62 metų amžiaus moterys. Šio tyrimo metu buvo nustatyta, kad sumažėjęs partnerio lytinis potraukis neigiamai veikia ir moters lytines reakcijas [200]. Kito epidemiologinio tyrimo, kuriame dalyvavo 789 vyrų ir 979 moterų, metu nustatyta, kad vyrų erekcijos sutrikimai atsiranda jiems senstant (ŠS 2,0), esant nerimui (ŠS 1,2), depresijai (ŠS 1,9), hipertenzijai (ŠS 2,5), vartojant vaistus, skirtus hipertenzijai gydyti (ŠS 3,7), esant prostatos problemoms (ŠS 5,2), o priešlaikinė ejakuliacija atsiranda jiems senstant (ŠS 1,3), esant nerimui (ŠS 2,5), depresijai (ŠS 1,9), hipertenzijai (ŠS 1,4), vartojant vaistus hipertenzijai gydyti (ŠS 1,5), esant prostatos sutrikimams (ŠS 1,2), o poros santykių problemos, palyginti su moterimis, vyrų šių sutrikimų vystymosi reikšmingai neveikia [59].

Vertinant pasikeitusią moters lytinę funkciją, kai jos medicininė, psichiatrinė ir psichologinė būklė normalios, rekomenduojama atsižvelgti į poros santykius [216]. Reikšmingi santykiai garantuoja lytinį aktyvumą kas mėnesį ar dažniau, tačiau yra tikimybė, kad šioms moterims dažniau vystysis LD, nors pasitenkinimas lytiniu gyvenimu reikšmingai ir nesiskiria [2]. Britanijoje atliktame tyrime su 1525 menopauzinio amžiaus moterimis nustatyta, kad su sutuoktiniais gyvenančios moterys labiau išsakė lytinio gyvenimo pablogėjimą ir sunkumus lytinės sueities metu [147]. Kitame ne mažiau reikšmingame epidemiologiniame tyrime, kuriame dalyvavo 979 menopauzinio amžiaus moterys, buvo nustatyta, kad su santuokinėmis problemomis susiję susijaudinimo, orgazmo ir pasitenkinimo sutrikimai (visų ŠS >5), o amžius šiame tyrime mažesnio susijaudinimo, blogesnio orgazmo, pasitenkinimo galimybes didino tik 1,1–1,2 karto [59]. Lytinė funkcija yra svarbi santykių su parneriu dalis [155], galimas ir atvirkštinis ryšys, kad pasitenkinimas santuoka yra susijęs su teigiamu požiūriu į lytinį gyvenimą (p<0,001) [191]. Hawton teigimu, sueičių dažnis, orgazmas, mėgavimasis lytiniu aktyvumu teigiamai susijęs su santuokiniu suderina-mumu ir neigiamai su moters ir jos partnerio amžiumi [96], o John Bancroft nuomone, pasitenkinimas lytiniais santykiais vis dėlto labiau susijęs su santuokiniu prisitaikymu nei su amžiumi [10]. Domėjimosi lytiniais santy-kiais mažėjimas ir bendra lytinė funkcija yra susiję su santykių trukme [14] ir santykių kokybe [10]. Menopauzinės pereigos laikotarpiu poros emocinis intymumas, abipusė pagarba, pasitikėjimas ir viliojimas svarbūs lytiniam aktyvumui [18], o jausmai partneriui gali būti pagrindinis lytinės funkcijos prognostinis veiksnys, stipresnis net už moters androgenų būklę [47].

20

Žalojamai moters lytinę funkciją gali veikti socialinių–kultūrinių prie-laidų, kurios privilegijuoja partnerių lytinius poreikius, iškeliant aukščiau nei jų pačių, internalizacija [217]. Lytinę sueitį įprasminant kaip pareigą, santykiuose atsiranda rutina, nepakankama moters stimuliacija, skurdi lytinio akto technika, kas neigiamai ir žalojamai veikia moters lytinio atsako reakcijas [79, 168].

Taigi, poros santykiai yra vienas svarbiausių veiksnių, nulemiančių visavertę moters lytinę funkciją pomenopauzės laikotarpiu.

2.3. Moters lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu ir lytiniai hormonai

2.3.1. Moters lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu ir androgenai

Be psichosocialinių veiksnių, moters lytinė funkcija moduliuojama taip pat ir biologinių veiksnių, tokių kaip lytiniai hormonai. Ypatingas mokslinis dėmesys skirtas analizuojant bendro ir laisvo T ryšį su moters lytine funkcija.

Reprodukciniame amžiuje moterų organizme testosteroną gamina trys šaltiniai: antinksčiai ir kiaušidės po 25 proc., ir 50 proc. pasigamina peri-ferinės androgenų konversijos į testosteroną metu. 99 proc. T yra sujungta su lytinius hormonus jungiančiu baltymu, taigi tik nedidelė dalis yra nesujungto – „laisvo“, t.y. biologiškai aktyvaus, T, galinčio patekti į ląstelę ir aktyvuoti jos receptorius. Metams bėgant androgenų gamyba antinks-čiuose mažėja, ir tai nulemia periferinės androgenų konversijos į T mažėji-mą. Kiaušidės ir pomenopauzės laikotarpiu išskiria premenopauzinį T kiekį, tačiau kiaušidėse sumažėja 50 proc. androstendiono kiekis. Taigi, nepaisant stabilios kiaušidžių T sekrecijos, serumo T sumažėja dėl androstendiono gamybos tiek iš antinksčių, tiek iš kiaušidžių, taip pat ir sumažėjus perife-riniam konversijos komponentui [1].

Literatūros duomenimis, skiriant išoriškai menopauzės metu, T turi platų naudos spektrą net už žmogaus seksualumo ribų. Taip yra dėl to, kad T receptoriai plačiai pasiskirstę įvairiuose ekstragonadiniuose audiniuose, kur specifinė aromatazė T konvertuoja į E. Dėl šios priežasties T terapija ne tik papildo androgenų kiekį, bet ir stimuliuoja E gamybą audiniuose. Andro-genų biologinis naudingumas audiniuose priklauso ne tik nuo jų koncent-racijos, bet ir nuo cirkuliuojančio LHJB [133]. Moterims bendras T ir laisvas T mažėja progresine tvarka metams bėgant ir nepriklauso nuo menopauzinės pereigos atsiradimo [75]. Kai kurie autoriai rekomenduoja naudoti laisvą T kaip lytinę funkciją prognozuojantį veiksnį moterims menopauzinės pereigos laikotarpiu, kadangi bendras T nėra biologiškai aktyvaus T

atspin-21

dys [153, 188]. Alex Vermeulen ir kolegos teigia, kad laisvo testosterono indeksas gali būti ne vienintelis žymuo, ypač kada LHJB yra maža koncent-racija ir mažas sujungimo kiekis, palyginti su prisijungimo tūriu [210].

Androgenai veikia centrinę nervų sistemą moduliuodami potraukį, seksualinį susijaudinimą, emocinį pasitenkinimą ir kognityvines funkcijas bei nuotaiką [75]. T terapija dėl padidėjusių beta endorfinų kiekio turi stimuliuojamąjį ir teigiamą poveikį gerovės pojūčiui [133].

T nepakankamumas pasireiškia visu seksualinės disfunkcijos spektru: lytinio intereso, sueičių dažnio, pasitenkinimo sumažėjimu ir bendru psichoseksualinės gerovės pablogėjimu pomenopauzės laikotarpiu [39, 43, 99, 157, 177].

Nanette Santoro ir kolegos ištyrė endogeninio T poveikį lytiniam funkcionavimui 2961 pre- ir perimenopauzinio laikotarpio moteriai ir nustatė, kad tik laisvo T didesnė koncentracija asocijuojasi su lytiniu potrau-kiu ir sujaudinimu [177]. Rogerio Lobo ir kolegos ištyrė 218 moterų natū-ralios ir chirurginės pomenopauzės laikotarpiu, kurios išsakė sumažėjusį lytinį potraukį ir kurioms buvo skirta bazinė E terapija. Vienai tiriamųjų grupei buvo skirta kombinuota terapija su 1,25 mg metiltestosterono. Taigi, T gavusių moterų grupėje buvo reikšmingas lytinio potraukio ir intereso padidėjimas, tačiau bendri lytinės funkcijos balai nepagerėjo [128]. Yra atlikta keletas tyrimų, analizuojančių T ryšį ne tik su lytiniu potraukiu ar interesu, bet ir su kitomis lytinėmis reakcijomis. Duomenys gana prieštaringi.

Pomenopauzinio amžiaus moterims, kurioms diagnozuotas hipoaktyvaus lytinio potraukio sutrikimas, T terapija pagerino potraukį ir pasitenkinimą keliančių seksualinių įvykių skaičių. Lytinė funkcija, ypač potraukis, sujau-dinimas, pasitenkinimas reikšmingiau pagerėjo moterims skiriant T terapiją, palyginti su poveikiu šioms reakcijoms taikant estradiolio/ progestinų terapiją [75]. 1985 metais buvo atliktas originalus tyrimas, kurio metu vertintas T (200 mg T enantato injekcijomis) monoterapijos poveikis lytinei funkcijai moterims po chirurginės pomenopauzės. T terapija reikšmingai pagerino lytinį potraukį, sujaudinimą, lytinių fantazijų dažnį, palyginti su E terapija ar placebu [188]. Dar kito svaraus tyrimo metu T terapiją gavusios moterys teigė patyrusios ryškų gydymo poveikį jau po 4 savaičių: potraukio pojūtis iš „retai“ pasikeitė į „kartais“, o distreso pojūtis pasikeitė iš „dažnai“ į „retai“ [112]. Kito svaraus tyrimo metu moterims vertintas pasitenkinimas po 24 savaičių taikant T terapiją. Nustatyta, kad joms pasitenkinimas savo lytiniu aktyvumu per 4 savaites reikšmingai padidėjo 2,1 epizodu, o placebo grupėje pasitenkinimas padidėjo 0,98 epizodu [192]. Jan Shifren ir kolegos dvigubai aklo tyrimo metu vertino lytinių fantazijų ir autoerotinio elgesio santykį su T terapija. Buvo nustatyta, kad moterys, gavusios didesnę T dozę,

22

išsakė daugiau lytinių fantazijų, dažniau masturbavosi, daugiau domėjosi lytinio akto galimybėmis [190]. Lisa Gallicchio ir kolegų atliktame tyrime dalyvavo 441 moteris. Šio tyrimo metu buvo nustatyta, kad nė vienas androgenas reikšmingai nėra susijęs su lytiniu pasitekinimu ir lytinių santykių dažniu, tačiau identifikuotas išskirtinis ryšys tarp bendro ir laisvo T su pasitenkinimu lytinių santykių dažniu. Moterų, kurios teigė, kad norėtų dažnesnių lytinių santykių, bendras ir laisvas T buvo reikšmingai didesnės koncentracijos nei tų, kurios buvo patenkintos savo lytinių santykių dažniu ir netgi norėjo retesnių lytinių santykių [72]. Mažesnės imties tyrime, kuriame dalyvavo 36 respondentės, nustatyta, kad gydant pomenopauzinio amžiaus moteris, kurioms pasireiškia hipoaktyvaus lytinio potraukio sutrikimas, T kremu, kai joms jau koreguotas E, nustatyta, kad padidėjusi T koncentracija serume gerina ne tik lytinį potraukį (p=0,02), sueičių dažnį ar masturbaciją (p=0,04), bet ir lytinio atsako pagerėjimą (p<0,001). Tačiau šiame tyrime T reikšmingai neveikė lytinio sujaudinimo, malonumo ir pasi-tenkinimo santykiais [62]. Keletu kitų mažesnių klinikinių tyrimų, kuriuose buvo analizuojamas egzogeninio T poveikis, nustatytas pagerėjęs lytinis potraukis, interesas, lytinis atsakas ir pasitenkinimas [128, 178].

Kituose fundamentaliose tyrimuose aprašoma visiškai priešinga informa-cija – kad tiek laisvas, tiek sujungtas T nėra susijęs su moters lytine funkcija [32, 66, 139]. Viename didelės imties tyrime Australijoje ištyrus 1021 45– 75 metų amžiaus moterį, nenustatyta jokio ryšio tarp androgenų ir lytinio potraukio, sujaudinimo atsako ir malonumo pojūčio [39]. Denerstein ir kolegų atliktame tyrime dalyvavo 438 menopauzinės pereigos laikotarpio moterys. Autoriai taip pat nenustatė jokio ryšio tarp mažo T lygio (tiek bendro, tiek laisvo) ir lytinės funkcijos. Anot mokslininkų, mažėjanti andro-genų koncentracija nepaaiškino ryškaus libido sumažėjimo pomenopauzės laikotarpiu [52]. Kito lygiaverčio tyrimo, kurį atliko Ziad Hubayter su kolegomis, metu aiškaus tiesioginio ryšio tarp LD ir endogeninio T lygio nenustatyta, nors gerai žinoma, kad T terapija palengvina hipoaktyvaus lytinio potraukio simptomus pomenopauzinio amžiaus moterims [99].

Nepaisant gausių tyrimų endogeninio ir egzogeninio T poveikio lytinei funkcijai, dar ir šiandien nėra aiški asociacija tarp šio lytinio hormono ir moters seksualinės funkcijos. Iki šiol atlikti tyrimai pateikia labai skirtingus rezultatus. Dauguma šių tyrimų buvo apriboti tyrimo galingumo, imties parinkimų, T formos ir koncentracijos nustatymo kriterijų [99]. Tik kai kurios moterys formuoja atsaką į T, taip galima paaiškinti dėsningų įrodymų trūkumą dėl T ir lytinės funkcijos sąveikos brandžiame amžiuje. Kol kas neaišku, kokiais būdais šias moterų grupes atskirti. Galbūt lytiniai efektai medijuojami dėl androgenų ir estrogenų konversijos [10]. Net patys jaut-riausi šiuolaikiniai matavimo metodai, matuojantys mažiausią T

koncent-23

raciją serume, neatspindi didelės dalies T aktyvumo, kylančio iš intraceliu-linės jo apykaitos. Reikia daugiau modernaus supratimo apie veiksnius, darančius įtaką moters jautrumui, likusiai lytinių hormonų koncentracijai. Tai gali būti aktyvinamieji ir slopinamieji baltymai, veikiantys transkripciją, estrogenų ir androgenų receptorių genų variaciją, steroidų geninių enzimų aktyvumą ląstelėse taikiniuose, kuriuose iš prohormonų gaminami estro-genai ir androestro-genai [120]. Dėl šių dar neatskleistų mechanizmų kai kurios moterys gal būti jautresnės testosteronui nei kitos. Pastebėta, kad fantazijų provokuojamas lytinis atsakas priklauso nuo androgenų, o atsakas, išprovo-kuotas vaizdinio stimulo, nuo androgenų nepriklauso [10]. Yra manoma, kad lytiniai hormonai nepaveikia lytinio atsako tiesiogiai, bet nulemia seksualinės sistemos atsaką į lytinį stimulą centriniu ir periferiniu lygiu. Estrogenai paruošia kūną ir smegenis testosterono poveikiui, šis savo ruožtu padidina sujaudinamumą (ir atsaką į stimulą, sustiprina seksualines mintis ir fantazijas, naktinį atsaką, genitalijų jautrumą, taip paruošia smegenis ir genitalijas lytinei sueičiai [118].

Lytinius hormonus jungiantis baltymas (LHJB) yra glikoproteinas, susijungiantis su lytiniais hormonais, ypač su testosteronu ir estradioliu. LHJB gamina ir į kraujo tėkmę leidžia kepenų ląstelės, o mažesniais kie-kiais – smegenys, gimda, placenta ir makštis. Šio hormono kiekis mažėja didėjant androgenų kiekiui, o didėja – didėjant estrogenų ir tiroksino kiekiui [109]. Kai kurie tyrimai rodo sumažėjusį LHJB kiekį menopauzinės perei-gos metu [31] ar didėjant amžiui [73], tačiau kiti tyrimai nustatė padidėjusį šio hormono kiekį šiame etape [43]. Literatūroje yra mažai duomenų apie ryšį tarp šio hormono ir lytinės funkcijos. Australijoje buvo atliktas tyrimas, kuriame nuo pradžios dalyvavo 438 45–55 metų moterys, o iki galo liko tik 226 moterys. Aštuonerius menopauzinio laikotarpio metus buvo stebima moterų lytinių hormonų koncentracijų kaita ir sąsajos su lytine funkcija. Šio tyrimo metu nustatyta, kad LHJB koncentracijos, esant skirtingiems moterų lytinės funkcijos įverčiams, reikšmingai nesiskyrė (p>0,05) [52].

DHEA–SO4 yra dominantinis steroidinis hormonas, visų lytinių steroidų prekursorius [150]. DHEA–SO4 koncentracija sumažėja 53 proc. natūralios menopauzės metu. DHEA–SO4 vidutinio amžiaus moterims yra mažiau nei jaunesnėms moterims. Pomenopauzės laikotarpiu pagrindinis lytinių steroi-dų (estrogenų ir testosterono) šaltinis yra DHEA–SO4, kuris šiuo laikotarpiu smarkiai sumažėja, ir teigiama, kad moterims gali pasireikšti makšties atrofijos požymiais, nors ketvirtadaliui moterų šio požymio ir nebūna. Svarstoma, kad šis skirtumas gali būti būtent dėl DHEA–SO4 trūkumo, kuris pasireiškia pomenopauzės laikotarpiu visoms moterims vienodai. DHEA–SO4 makšties aplikacijos veikia trejopai: didina epitelio gleivingu-mą, kolageno tankumą ir stimuliuoja raumenis. Autorių teigimu, DHEA–

24

SO4 makšties aplikacijos palengvino makšties atrofijos požymius, pagerino sujaudinimą, orgazmą ir net potraukį [119]. Šis hormonas vaidina reikš-mingą vaidmenį psichologinei ir seksualinei gerovei, nors, įvairių tyrimų duomenimis, lytinei funkcijai įtaką daranti koncentracija yra skirtinga [39, 43, 157, 177]. Sumažėjusi DHEA–SO4 koncentracija yra susijusi su susilp-nėjusia lytine funkcija, t. y. sutrikusiu orgazmu, lubrikacija, atsiradusiu skausmo sindromu [43, 83, 129, 150] ir pablogėjusia bendra lytine funkcija (ŠS 1,59) [75, 83]. Rossela Nappi, išanalizavusi savo tyrimo rezultatus (n=138), konstatavo, kad DHEA–SO4 koncentracija yra geras veiksnys FSFI bendram lytinės funkcijos įverčiui prognozuoti [153]. Kito didelės imties tyrimo (n=2961) autoriai teigia, kad šis hormonas susijęs su lytiniu potraukiu ir sujaudinimu [177]. Kadangi DHEA–SO4 kiekis kraujyje metams bėgant mažėja, mokslininkai diskutuoja, ar yra tikslinga skirti papildomai šio preparato amžiaus nulemtiems pokyčiams kompensuoti. 140 sveikų vyrų ir tiek pat moterų, 60–79 metų amžiaus, metus laiko kasdien buvo skirta 50 mg DHEA–SO4 arba placebas. Be to, kad buvo atkurta šio androgeno jaunatvinio amžiaus koncentracija, pastebėtas ir nedidelis T ir E2 koncentracijos padidėjimas, ypač moterims. Toms moterims nustatytas reikšmingas libido parametrų padidėjimas, lytinio pasitenkinimo pagerė-jimas ir padidėjusio seksualinio susidomėjimo ir aktyvumo tendencija tarp 70–79 metų moterų, bet ne 60–69 metų amžiaus grupėje [20]. Atliekant kitą, mažesnės apimties ir trumpiau trukusį tyrimą, kuriame dalyvavo 24 moterys, sergančios antinksčių nepakankamumu, 4 mėnesius buvo skirta 50 mg per dieną DHEA–SO4 pakeičiamoji terapija. Šioms moterims reikš-mingai padidėjo lytinis susidomėjimas ir pasitenkinimo lytiniais santykiais lygis, taip pat, kaip ir bendros gerovės pojūtis ir nuotaika [5].

Sreekumaran Nair ir bendraautorių (n=57) duomenimis, DHEA–SO4 papildymas vyresnėms moterims neturėjo naudingos įtakos kūno konstitucijos pokyčiams, fizinėms charakteristikoms ar gyvenimo kokybei [150].

Tyrimų autoriai, nenustatę jokio ryšio tarp hormonų kiekio ir lytinės funkcijos, samprotauja apie patikimumo trūkumus dėl skirtingų lytinės funkcijos apibrėžimų vartojimo, skirtingo imties amžiaus ar hormonų tyrimo jautrumo arba metodologinio ribotumo [32, 52].

2.3.2. Moters lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu ir estrogenai

Moters lytinė funkcija kinta visą gyvenimą, ypač reikšmingi pokyčiai prasideda perimenopauzės ir pomenopauzės laikotarpiu. Jie visų pirma susiję su estrogenų koncentracijos mažėjimu [2].

Pirmaisiais menopauzės metais reikšmingai skiriasi E2 koncentracija esant skirtingiems lytinės funkcijos įverčio balams (p=0,05) [52], ir tai gali

25

būti svarbus lytinės funkcijos prognostinis veiksnys [153]. Yra nustatyta sąsajų tarp sumažėjusio estradiolio koncentracijos ir lytinių disfunkcijų moterims [52]. Bandymo su makakomis (lot. Macaca nemestrina) metu nustatyta E2 įtaka patelių socialiniam–seksualiniam elgesiui. Estrogenų terapija padidino patelių iniciatyvą siekti sueičių, o skiriant konkurentines medžiagas pastebėtas reikšmingai nuslopęs lytinis elgesys [163]. Estradiolio koncentracija siejama su lytiniu potraukiu ir sujaudinimu [139, 177]. Dėl estrogenų trūkumo vystosi ir vazomotoriniai menopauzės simptomai, kurie netiesiogiai gali veikti lytines reakcijas. Dažniau naktinius prakaitavimus patiriančios moterys pasižymi ir mažesniu potraukiu (p=0,04) [156, 171]. Su seksualiniu aktyvumu pomenopauzės laikotarpiu tiesiogiai susijęs karščio bangų dažnis (p=0,05), artralgija/mialgija (p<0,01) ir bendras silpnumas (p<0,01) [156]. Taigi, estrogenai nėra tiesiogiai susiję su seksualiniu potraukiu, kaip testosteronas, jie svarbesni seksualiniam sujaudinimui, veikia makšties elastingumą, lubrikaciją ir, kaip manoma, dubens kraujotaką [11]. Diskusija vyksta vertinant ryšį tarp priežasties ir pasekmės: kada sausumas yra pirminė problema, nulemianti skausmą ir lytinio potraukio praradimą, ir kada tai antrinė problema dėl sumažėjusio potraukio [43, 129]? Pakankamas estrogenų kiekis išsaugo lytinės sistemos struktūrų kraujagyslių funkciją. Eksperimentais su graužikais įrodyta, kad estrogenai veikia lytinių organų vietinius mediatorius, tokius kaip azoto oksido sintazės ekspresija makšties audiniuose [23]. Taip pat eksperimentų su gyvūnais metu pastebėta, kad estrogenų trūkumas sukelia grįžtamąją n. pudendus neuropatiją, kai sumažėja genitalinės srities odos jautrumas. Dėl to mote-rims, esant estrogenų trūkumui, būna sumažėjęs makšties jautrumas spaudi-mui, o substitucija estrogenais koreguoja vulvovaginalinę atrofiją ir sausu-mą [86, 156, 164]. Susilpnėjusi kraujotaka mažajame dubenyje ir makšties lubrikacija sukelia moterų lytinio susijaudinimo sutrikimą, dėl ko santykiai gali būti skausmingi net 29,8 proc. moterų [164], net iki 3,5 karto gali sumažėti potraukis [156, 177] ir atsirasti orgazmo sutrikimų [142]. Sausu-mas reikšmingai progresuoja jau vėlyvos perimenopauzės ir pomenopauzės laikotarpiu (p<0,001) [157]. Lubrikacijos sutrikimais skundžiasi 20–47 proc. pomenopauzinio amžiaus moterų. Makšties sausumas yra svarbus rizikos veiksnys, darantis įtaką lytinio gyvenimo pasikeitimui ir proble-moms atliekant lytinį aktą [147]. Ellen Laan ir bendraautorių teigimu, esant adekvačiam lytiniam stimului, seksualiniam aktyvumui vykstant tinkamame kontekste, vertinant moterų, kurioms buvo lytinių disfunkcijų, sujaudinimą ir kontrolinės grupės moterų, skirtumų nepastebėta, nebent buvo nervų ar kraujagyslių pažeidimų. Šie rezultatai paskelbti ištyrus 29 moteris, kurioms buvo LD, ir 30 moterų, kurioms LD nebuvo [118]. Duomenų apie orgazmo ir estrogenų santykį literatūroje nėra daug. Orgazmas susilpnėja, sutrumpėja

26

dėl tarpvietės raumenų silpnumo, pablogėjusios varputės kraujotakos, pailgėja atsipalaidavimo periodas. Dažniausiai vyresniame amžiuje nėra gimdos kontrakcijų orgazmo metu, būdingų jaunoms moterims. Aprašoma keletas atvejų, kai stiprios gimdos raumens kontrakcijos tampa skausmingos vyresnėms nei 60 metų moterims, tuomet orgazmas tampa nemalonus, negeidžiamas [10].

Analizuojant endogeninių estrogenų sąsajas su lytine funkcija, ištirta 441 lytiškai aktyvi moteris, 45–54 metų amžiaus. Nustatyta, kad perimenopau-zinio amžiaus moterims (estrogenai nei estradiolio, nei estrono, nei laisvo estrogeno indekso pavidalu nebuvo reikšmingai susiję su lytiniu pasitenki-nimu ir lytinių santykių dažniu) [72].

Priekinė hipofizės dalis išskiria gonadotropinius hormonus: folikulus stimuliuojantį hormoną ir liuteinizuojamąjį hormoną. Gonadotropinai veikia folikulų brendimą ir lytinių hormonų sintezę [104]. Klimakterinio periodo metu šių hormonų koncentracija būna 3–10 kartų didesnė už normą, o estradiolio kiekis mažesnis už normos ribas [201]. Literatūroje duomenų apie gonadotropinų koncentracijų sąsajas su lytine funkcija nepateikiama.

Lytiniai hormonai daro įtaką ne tik lytinių organų, bet ir smegenų raidai. Manoma, kad, be genominio poveikio, estrogenai pasižymi monoamino-oksidazę slopinančiomis savybėmis ir veikia kitus nuotaiką gerinančius biologinius mechanizmus [33]. Visi reprodukciniai gyvenimo tarpsniai, taip pat ir menopauzė, glaudžiai susiję tiek su pogumburio–hipofizės–lytinių liaukų ašies funkcijos kitimu, tiek su psichikos pokyčiais, kas tiesiogiai ar netiesiogiai veikia lytinę funkciją [28].

2.3.3. Moters lytinė funkcija pomenopauzės laikotarpiu ir pakeičiamoji terapija lytiniais hormonais

Moters sveikatos iniciatyvos grupė (angl. Women‘s Health Initiative), remdamasi atliktų tyrimų rezultatais, skelbia, kad PHT turi būti skiriama pagal naudos ir žalos santykį, atsižvelgiant į individo anamnezę ir rizikos veiksnius [109].

Pakeičiamieji lytinių hormonų preparatai yra įvairių formų. Dozės parenkamos įvairiai – pagal vartojimo būdą, toleravimą, poveikį simpto-mams. Yra įvairių dozių deriniai. Įprastinė geriamųjų preparatų paros dozė yra 1–2 mg estradiolio, 0,3–1,25 mg konjuguotų estrogenų, 4–6 mg estriolio, 0,025–0,1 mg transderminio estradiolio. Kartu pagal indikacijas gali būti skiriama gestagenų: 2,5–10 mg medroksiprogesterono acetato, 0,5– 1 mg noretisterono acetato. Mažesnės dozės labiau tinka vyresnėms mo-terims, kurios vaistą blogiau toleruoja arba jei yra santykinių kontraindi-kacijų. Pastaruoju metu stengiamasi skirti kuo mažesnių dozių preparatus

27

visoms moterims, siekiant kuo mažesnio nepageidaujamo poveikio [201]. Perimenopauzės ir pomenopauzės laikotarpiu pacientės gali vartoti PHT trumpai ir ilgą laiką. Trumpo vartojimo periodas yra <5 metai ir nauda apima karščio bangų prevenciją, urogenitalinę atrofiją ir (teoriškai) nuotai-kos ir kognityvinių funkcijų gerinimą. Ilgo vartojimo nauda yra skirta osteoporozinių lūžių prevencijai ir storosios žarnos vėžio prevencijai [109]. Naujausio tyrimo (n=1574) duomenimis, paskelbtais 2012 metų mokslinėje spaudoje, įvairi PHT buvo skiriama LD gydyti. 23,7 proc. pomenopauzinio amžiaus moterų ir 7,7 proc. premenopauzinio amžiaus moterų buvo skirta PHT hipoaktyvaus potraukio sutrikimui gydyti [173].

Philip Sarrel literatūros apžvalgoje pateikia, kad pomenopauzinio amžiaus moterims egzogeninis E pagerino makšties kraujotaką, lubrikaciją, sumažino makšties atrofijos požymius, atsiradusius dėl sumažėjusio vidinio E, taip pat pagerino keletą seksualinių komponentų, tarp jų lytinį potraukį ir lytinį aktyvumą, varputės jautrumą, orgazmo greitį [179]. Keletas lygiaver-čių tiriamųjų darbų vertino sąsajas tarp PHT ir domėjimosi lytiniais santy-kiais brandžiame amžiuje. Nustatyta, kad moterys, vartojusios PHT pome-nopauzės laikotarpiu, išsakė aukštesnius lytinių minčių (p=0,04), domėji-mosi lytiniais santykiais (p=0,05) įverčių vidurkius, palyginti su nevartojan-čiomis PHT moterimis, galbūt dėl centrinio estrogeno poveikio ir periferinio poveikio makšties gleivinei ir kraujotakai [44, 51, 52]. Barbara Sherwin su kolegomis 12 mėnesių tyrė 48 moteris, 47–57 metų amžiaus, vartojančias PHT. Potraukis ir susijaudinimas buvo geresni per pirmas 2 vartojimo savai-tes nei 4 savaitę, kai hormonų skiriama nebuvo (p<0,05) [189]. Jorgen Nathorst–Böös ir bendraautoriai atliko didesnės imties 12–kos savaičių tyrimą su 242 tiriamosiomis, 45–65 metų amžiaus, kurioms buvo natūrali pomenopauzė. Dėl ryškių klimakterinių simptomų joms skirtas placebas ar transderminis estradiolio pleistras (estradioli 50 μg). Nustatyta, kad padi-dėjo pasitenkinimas savo lytinio aktyvumo dažniu (p=0,04), padažnėjo sek-sualinės fantazijos (p=0,003), padidėjo malonumo laipsnis (p=0,02), page-rėjo lubrikacija (p=0,0004), sumažėjo skausmas santykių metu (p=0,0003), susijaudinimo ir orgazmo dažnis nepasikeitė [160]. Jennifer Hays ir bendra-autorių tyrime, trukusiame 12 mėnesių, dalyvavo 8506 50–79 metų moterys, kurioms buvo skiriami estrogenai (0,625 mg/d.) derinys su progestinais (MPA 2,5 mg/d.), ir 8103 moterys, kurioms buvo skirta placebo, jokio reikšmingo poveikio lytiniam pasitenkinimui nenustatyta [92]. Kito lygiaverčio tyrimo autoriai taip pat nenustatė sąsajų tarp hormonų terapijos ir pasitenkinimo lytiniais santykiais [72]. Tiriant 417 moterų, 60–80 metų amžiaus, kurioms skirta ypač mažos koncentracijos estradiolio (0,014 mg/d.) terapija, nustatyta labai pagerėję makšties sausumo požymiai ir skausmo pojūtis, palyginti su placebo grupe (p=0,04), o reikšmingo skirtumo tarp

28

lytinio aktyvumo dažnio ar kitų lytinės reakcijos charakteristikų (potraukio, pasitenkinimo, orgazmo) nepastebėta (p≥0,1) [98]. Julia Warnock ir bendra-autoriai atliko 8 savaičių tyrimą, kurio metu 102 moterims, 32–62 metų amžiaus, skyrė dideles geriamojo estrogeno dozes kartu su metiltestosteronu ir placebu, ir paskelbė duomenis, kad tiek vienoje, tiek kitoje grupėje pagerėjo bendra lytinė funkcija, lytinis potraukis ir domėjimasis lytiniais santykiais, tačiau reikšmingo skirtumo tarp abiejų grupių nenustatyta [212]. Ann Drillich, atlikusi literatūros analizę apie PHT ir lytinės funkcijos sąsajas Cochrane duomenų bazėje, reziumavo, kad, kartu su PHT skiriant T, yra teigiamas poveikis moters lytinei funkcijai pomenopauzės laikotarpiu [58]. Remiantis Karen Hutchinson apžvalgos apie PHT ir lytinę funkciją išvadomis, tiek estrogenai, tiek androgenai yra svarbūs normaliam lytiniam potraukiui [100].

Lytinės disfunkcijos menopauzinės pereigos ir pomenopauzės laikotarpiu moterims atsiranda tendencingai [13, 48, 49, 65, 78, 86, 90, 91, 122, 148, 151], sunkiau koreguojamos, labiau progresuoja ir nuolat vystosi, kadangi šį mechanizmą palaiko hormonų trūkumas, palyginti su premenopauzinio amžiaus moterimis, kurių hormonų balansas yra kitoks [13, 48, 49, 78, 86, 90, 91, 122, 148, 151]. Multicentriniame tyrime dalyvavo 7243 40–59 metų amžiaus moterys, šio tyrimo metu nustatyta, kad PHT vartojusioms moterims buvo daugiau LD (FSFI <26,55) nei PHT nevartojusioms moterys atitinkamai 23 proc. ir 9,2 proc. [26].

Taigi, nepaisant gausybės atliekamų tyrimų, kurie aiškinasi sąsajas tarp hormonų ir lytinės funkcijos, vis dar nėra vieningos nuomonės, kaip jie paveikia moters lytinę funkciją [194]. Skirtingų autorių duomenimis, hor-monų terapija veikia skirtingas lytinio atsako stadijas arba jų visai neveikia. Yra galimybė, kad yra moterų, kurios yra galimai genetiškai jautrios lyti-niams efektams pasikeitus lytinių hormonų koncentracijai, pogrupiai [18].

2.4. Menopauzė 2.4.1. Menopauzės periodas

Moters gyvenimas susideda iš nuosekliai išsidėsčiusių fiziologinių etapų. Klimaksas – pereinamasis laikotarpis nuo moters lytinio brandumo pabaigos iki senatvės pradžios [201].

Šio periodo metu moters organizmas prisitaiko prie besikeičiančios hormonų ir emocinės aplinkos. Šioje fazėje atsiranda menopauzė, t.y. nuola-tinis menstruacijų nutrūkinėjimas su 12 mėnesių amenorėjos periodu, atsirandančiu dėl kiaušidžių folikulinės funkcijos praradimo [81]. Premeno-pauzė – sutrumpėjęs, rečiau – pailgėjęs menstruacijų ciklas, kai dar išsilaiko