LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Laima Labanauskaitė
Šunų krūtinės ir juosmens srities stuburo išvaržų konservatyvusis ir chirurginis gydymas
Comparison of canine thoracolumbar intervertebral disc herniation conservative and surgical treatment
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: vet. gydytoja Indrė Žamžickienė
Kaunas, 2019
2 DARBAS ATLIKTAS Dr. Leono Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikos KATEDROJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų krūtinės ir juosmens srities stuburo išvaržų konservatyvusis ir chirurginis gydymas“
:1. yra atliktas mano pačios.
2. nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1)
2)
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
(data) (gynimo komisijos sekretorės (-iaus) vardas, pavardė) (parašas)
3
TURINYS
SANTRAUKA... 4
SUMMARY... 5
SANTRUMPOS ... 6
ĮVADAS ... 7
1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 8
1.1 Tarpslankstelinių diskų anatominė ir histologinė struktūra ... 8
1.2 Tarpslankstelinių diskų išvaržų klasifikacija ir jų atsiradimo histopatogenezė ... 9
1.3 Tarpslankstelines diskų išvaržas predisponuojantys faktoriai ... 11
1.4 Krūtinės ir juosmens sričių tarpslankstelinių diskų išvaržų klinikiniai simptomai, diagnostikos galimybės ... 11
1.5 Ląsteliniai, kraujagysliniai ir biocheminiai pakitimai ... 12
1.6 Konservatyvus išvaržų gydymas... 13
1.7 Chirurginis išvaržų gydymas ... 14
1.8 Gydymo komplikacijos ... 15
2. MEDŽIAGA IR METODIKA ... 17
2.1 Kompiuterinė tomografija (CT) ... 18
2.2 Konservatyvus gydymas ... 19
2.3 Chirurginis gydymas ... 19
2.4 Statistinė duomenų analizė ... 20
3. REZULTATAI ... 22
3.1 Tyrimo metu surinktų duomenų statistinė analizė ... 22
3.1.1 Gydymo būdo pasirinkimo priklausomybė nuo tirtų faktorių ... 26
3.1.2 Ligos baigties priklausomybė nuo tirtų faktorių ... 28
3.2 Kompiuterinės tomografijos tyrimo rezultatų pavyzdžiai ... 32
3.3 Hemilaminektomijos operacijos pavyzdys ... 35
REZULTATŲ ANALIZĖ ... 36
IŠVADOS ... 38
LITERATŪROS ŠALTINIAI ... 39
4
ŠUNŲ KRŪTINĖS IR JUOSMENS SRITIES STUBURO IŠVARŽŲ KONSERVATYVUSIS IR CHIRURGINIS GYDYMAS
Laima Labanauskaitė Magistro Baigiamasis darbas
SANTRAUKA
Darbo tikslas: palyginti šunų krūtininės, bei juosmeninės sričių tarpslankstelinių diskų stuburo išvaržų konservatyvųjį ir chirurginį gydymo būdus.
Metodika: duomenys tyrimui buvo renkami nuo 2017 metų lapkričio iki 2018 metų gegužės privačioje smulkiųjų gyvūnų klinikoje. Tyrimui buvo atrinkti 92 šunys, iš kurių 42 buvo gydyti konservatyviai ir 46-iems buvo atlikta hemilaminektomija. 88-iems šunims torako-lumbalinės srities tarpslankstelinio disko išvaržos diagnozė prieš gydymą buvo patvirtinta kompiuterinės tomografijos tyrimu. Šunys buvo suskirstyti į tiriamąsias grupes: pagal veislės tipą į chondrodistrofinių bei nechondrodistrofinių veislių atstovus; pagal amžių į jaunus (2 – 4 metų), vidutinio amžiaus (5 – 7 metų) ir vyresnius (8 – 10 metų); pagal lytį į pateles ir patinus; pagal išvaržos lokalizaciją nuo T4 iki L4 tarpslankstelinio tarpo. Pacientai buvo suskirstyti į grupes pagal klinikinius neurologinius požymius: 1 gr. ambulatoriniai pacientai be neurologinių simptomų; 2 gr.
ambulatoriniai pacientai su lengva ar vidutine parapareze; 3 gr. žymaus laipsnio paraparezė, ne ambulatoriniai pacientai; 4 gr. paraplegija su išlikusiu giliuoju skausmu; 5 gr. paraplegija su giliojo skausmo praradimu. Būklė pakartotinai buvo vertinama po gydymo praėjus 2 savaitėms, 4 savaitėms ir 8 savaitėms. Gydymo pabaigoje buvo įvertinta ligos baigtis: būklė pagerėjo, būklė pablogėjo, būklė nepakito, pacientas gaišo/eutanazuotas.
Išanalizavus rezultatus nustatyta, jog chirurginis gydymas 1,3 efektyvesnis karto už konservatyvųjį, ligos baigtis priklauso nuo laiko tarpo, per kurį nuo pirminių požymių atsiradimo buvo pradėtas gydymas, pirminės būklės sunkumo ir giliojo skausmo jutimo prieš gydymą. 50 proc.
išvaržų lokalizuojasi T12/T13 ir T13/L1 srityje, tačiau išvaržos lokalizacija gydymo sėkmingumui įtakos neturi. Išvaržų pasireiškimui didesnę predispoziciją turi chondrodistrofinių veislių atstovai, lyties predispozicijos nėra.
Raktiniai žodžiai: šuo, tarpslankstelinis diskas, krūtininės ir juosmens srities
tarpslankstelinio disko išvarža, chondrodistrofiniai, nechondrodistrofiniai, kompiuterinės
tomografijos tyrimas, hemilaminektomija.
5
COMPARISON OF CANINE THORACOLUMBAR INTERVERTEBRAL DISC HERNIATION CONSERVATIVE AND SURGICAL TREATMENT
Laima Labanauskaitė Master‘s Thesis
SUMMARY
The aim of this research is to compare the surgical and conservative treatment of canine thoracolumbar disc herniation.
Methodology: data for the study was being gathered from November 2017 to May 2018 in a private small animal veterinary clinic. 92 dogs were selected for the study, of which 42 were treated conservatively and 46 with an hemilaminectomy. 88 dogs had a diagnosis of thoracolumbar disc herniation confirmed by CT scan before treatment. Dogs were divided into research groups: based on their type of the breed to chondrodystrophic and non-chondrodystrophic; based on their age to young (2- 4 years old), middle-aged (5- 7 years old) and elderly ones (8- 10 years old); based on their sex to males and females; and based on the localization of their herniation from T4 to L4.
Patients were divided into groups based on their neurological symptoms: 1
stgroup ambulatory patients with the sense of pain but without neurological symptoms; 2
ndgroup ambulatory patients with expressed ataxia of their rear legs, spinal pain and/or light or medium paraparesis; 3
rdgroup non-ambulatory patients with a high degree of paraparesis; 4
thgroup paraplegia with deep pain perception; 5
thgr. paraplegia without deep pain perception. The condition of the patients was re- evaluated 2, 4 and 8 weeks after treatment. At the end of the treatment its effectiveness was also evaluated as: the patient’s condition got better, got worse, stayed the same or the patient died/was euthanized.
The results show that surgical treatment is 1,3 times more effective than the conservative one, the outcome of the treatment depends on how much time has passed between the appearance of primary symptoms and the treatment, the gravity of the primary condition and the deep pain perception before treatment. 50 percent of the hernia’s were located at T12/T13 and T13/L1, however, their localization was not determined as a statistically important factor for the success of the treatment. Also, it was found by the study that representatives of the chondrodystrophic breeds have greater predisposition for the occurrence of the IVDH, however the sex of the dogs was irrelevant for the results.
Keywords: dog, intervertebral disc, thoracolumbar intervertebral disc herniation,
chondrodystrophic, non-chondrodystrophic, Computed tomography, hemilaminectomy.
6
SANTRUMPOS
IVDH – (ang. Intervertebral disc herniation) – tarpslankstelinio disko išvarža CD – chondrodistrofinė (veislė)
NCD – nechondrodistrofinė (veislė)
TL – torako-lumbalinė – krūtinės ir juosmens sritis C – (lot. Cervix) – kaklas
T – (lot. Thorax) – krūtinė L – (lot. Lumbos) – juosmuo S – (lot. Sacrum) – kryžius
NP – (lot. Nucleus pulposus) – minkštasis branduolys AF – (lot. Annulus firbrosus) – skaidulinis žiedas TZ – (angl. Transitional zone) – pereinamoji zona
CT – (angl. Computed Tomography) – Kompiuterinės tomografijos tyrimas MRI – (angl. Magnetic resonance imaging) – Magnetinio rezonanso tyrimas NVNU – Nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
CNS – Centrinė nervų sistema
MAC – (angl. Minimum alveolar concentration) – minimali alveolinė koncentracija
DPP – (angl. Deep pain perception) – giliojo skausmo jutimas
7
ĮVADAS
Tarpslankstelinių diskų išvaržos yra opi problema tiek žmonių tarpe, tiek gyvūnų. Išvaržos atsiradimas sukelia skausmą, apriboja motorines kūno funkcijas, sukelia vienokio ar kitokio laipsnio neurologinę disfunkciją, o priklausomai nuo lokalizacijos – gali sukelti dalies ar net viso kūno paralyžių. Diagnostiškai patvirtintas tarpslankstelinio disko išvaržas turi maždaug 2 proc. pasaulio šunų populiacijos. Krūtininės ir juosminės sričių išvaržos sudaro nuo 66 iki 87 proc. visų šunims pasireiškiančių išvaržų (1).
Tarpslankstelinio disko degeneracija yra natūralus senėjimo procesas. Organizmui senstant kinta diskų struktūra, sumažėja jų gebėjimas sugerti kūną veikiančią jėgą ir dėl šios priežasties, diskams trūkus, išsivysto išvaržos. Šunys pagal tarpslankstelinių diskų degeneraciją yra skirstomi į chondrodistrofines (CD) veisles ir nechondrodistrofines (NCD) veisles. CD veislių atstovams diskų chondroidinė metaplazija pradeda vystytis itin jauname amžiuje – jau nuo kelių mėnesių. NCD veislių šunims skaidulinės metaplazijos vystymasis tiesiogiai priklauso nuo gyvūno amžiaus ir dažniausiai pradeda vystytis nuo 7-erių metų (2).
Mokslininkai visame pasaulyje tarpusavyje nesutaria, koks yra geriausias išvaržų gydymo būdas: konservatyvusis gydymas vaistais, chirurginis gydymas ar alternatyvioji medicina.
Veterinarinėje medicinoje dažniausiai naudojami pirmieji du būdai, tačiau ir dėl jų efektyvumo nėra vieningos nuomonės (3).
Darbo tikslas: palyginti šunų krūtininės bei juosmeninės sričių tarpslankstelinių diskų stuburo išvaržų konservatyvųjį ir chirurginį gydymo būdus, nustatyti, nuo ko priklauso ligos baigtis.
Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti krūtininės ir juosmeninės sričių tarpslankstelinių stuburo išvaržų pasireiškimą šunims, diagnozuoti jas pasitelkiant kompiuterinės tomografijos metodą;
2. Išanalizuoti konservatyvųjį bei chirurginį krūtininės ir juosmeninės sričių tarpslankstelinių diskų išvaržų gydymo būdus;
3. Palyginti konservatyviojo ir chirurginio šunų krūtininės ir juosmeninės sričių tarpslankstelinių diskų stuburo išvaržų gydymo rezultatus, nustatyti faktorius, nuo kurių priklauso gydymo efektyvumas;
4. Įvertinti stuburo krūtininės ir juosmeninės sričių tarpslankstelinių diskų išvaržų predispoziciją
nuo veislės, amžiaus ir lyties.
8
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Tarpslankstelinių diskų anatominė ir histologinė struktūra
Šunų stuburą sudaro septyni kaklo (C1 – C7) slanksteliai, trylika krūtinės (T1 – T13), septyni juosmens (L1 – L13), trys tarpusavyje suaugę kryžiaus (S1 – S3) slanksteliai bei įvairus skaičius uodegos slankstelių (Cd1 – Cd?). Tarpslanksteliniai diskai jungia tarpusavyje visus slankstelius, išskyrus C1-C2 ir tarpusavyje suaugusius S1-S3. Pagrindinė diskų funkcija yra mechaninė – jie suteikia stuburui lankstumo ir savybę dalinai pasisukti aplink ašį. Šie diskai anatomiškai susideda iš minkštojo branduolio (NP – nucleus pulposus) ir skaidulinio žiedo (AF – anulus fibrosus), o kiekvienas diskas kranialiai ir kaudaliai prie slankstelių kūnų tvirtinasi hialininėmis kremzlinėmis plokštelėmis (angl. endplates), o dorsaliai bei ventraliai tvirtinasi išilginiais raiščiais (1 pav.) (1-3).
1 pav. Tarpslankstelinio disko struktūra ir anatominė padėtis tarp slankstelių (1)
Ventralinė skaidulinio žiedo dalis yra 1,5 – 2,8 karto tankesnė nei dorsalinė žiedo dalis, dėl šios priežasties ekscentriškai išsidėsto minkštasis branduolys ir padidėja rizika šiam pratrūkti į stuburo kanalą. Histologiškai, skaidulinis žiedas yra sudarytas iš 15 – 20 koncentriškai išsidėsčiusių žiedų, tarp kurių yra tankiai išsidėsčiusios kolageno ir elastino skaidulos, bei plono vidinio skaidulinės kremzlės sluoksnio, kuris tvirtinasi prie minkštojo branduolio. 70 proc. AF sausos medžiagos sudaro kolageninės skaidulos. Minkštąjį branduolį ir skaidulinį žiedą tarpusavyje jungia pereinamoji zona (TZ – angl. tranzitional/perinuclear zone) (2). Sveikas, jaunas branduolys yra apvalios formos ir želatininės, daug vandens turinčios struktūros, kuri suteikia NP hidroelastines savybes (2 pav.). Nechondrodistrofinių veislių šunys turi siaurą pereinamąją zoną, kuri susideda iš skaidulinės kremzlės, o chondrodistrofinių veislių šunų TZ yra 3 – 4 kartus platesnė, padrikos histologinės struktūros bei užima didžiąją dalį skaidulinio žiedo (1,2).
Fiziologiškai subrendusių gyvūnų tarpslankstelinius diskus įnervuoja keli nervai, kurie išsidėsto išoriniame skaidulinio žiedo sluoksnyje. Diske esantys nervai yra sinuvertebralinio nervo
Kremzlinė plokštelė Slankstelio kūnas
Anulus fibrosus Nucleus pulposus
9 atšakos. Iš spinalinės arterijos atsišakojančios kraujagyslės krauju aprūpina išilginius raiščius ir jaunų gyvūnų kremzlines plokšteles, tačiau suaugusių gyvūnų kremzlinėse plokštelėse nebebūna nei nervų, nei kraujagyslių (4).
1.2 Tarpslankstelinių diskų išvaržų klasifikacija ir jų atsiradimo histopatogenezė
Stuburo tarpslankstelinių diskų išvaržos skirstomos į:
Dalines (protrūzija);
Pilnas (ekstrūzija).
Pagal įgimtas tarpslankstelinių diskų savybes, šunų veislės yra skirstomos į dvejas kategorijas:
Chondrodistrofinės veislės (CD): taksas, miniatūrinis taksas, pekinas, amerikiečių kokerspanielis, anglų kokerspanielis, Džeko Raselo terjeras, ši-cu, prancūzų buldogas, biglis, Lasos apsas, miniatiūrinis pudelis (5);
Nechondrodistrofinės veislės (NCD): labradoro retriveris, auksaspalvis retriveris, borderkolis, Naujosios Škotijos retriveris, belgų aviganis, rotveileris, ričbekas, vokiečių aviganis, amerikiečių buldogas, maltos bišonas, Jorkšyro terjeras, Stafordšyro terjeras, dalmantinas, bordo dogas, vokiečių bokseris (5).
Tarpslankstelinio disko ekstrūzija taip pat dažnai vadinama Hansen I tipo išvarža, yra siejama su chondroidine disko degeneracija (3 pav.) ir apibūdinama kaip minkštojo branduolio išsiliejimas į stuburo kanalą plyšus skaiduliniam žiedui. Degeneruota me ir mineralizuotame NP, veikiant mechaninėms jėgoms, susiformuoja kanalas, pro kurį galiausiai išsilieja minkštasis branduolys (6-8). Pratrūkęs minkštasis branduolys stuburo kanale gali pasiskirstyti toliau nuo trūkio vietos (Franquist III tipo išvarža) arba likti lokalizuota (Hansen I tipo išvarža). Dažniausiai pratrūkęs disko audinys būna grūdėtas, abstrakčios formos, pilkai arba baltai gelsvos spalvos ar netgi pilkai raudonos, jei susimaišo su krauju. Jeigu išvarža vystosi lėtiškai, o veikiant fibrinui branduolio audinys gali priaugti prie kietojo dangalo arba, retais atvejais, būti reabsorbuotas.
Hansen I tipo išvaržos yra labiau būdingos chondrodistrofinių veislių šunims (7).
Tarpslankstelinio disko protrūzija, dar vadinama Hansen II tipo išvarža, įvyksta dėl fibroidinės degeneracijos, kurios metu NP pasislenka į dalinai trūkusio ir susilpnėjusio AF vietą.
Tarpslankstelinis diskas išsigaubia į stuburo kanalą ventraliai arba ventrolateraliai dorsaliniam išilginiam raiščiui. Protrūzija dažniausiai apibūdinama kaip minkštas, tvirtas, apvalios formos išsigaubimas, kuris itin retais atvejais priauga prie kietojo dangalo. Branduolio mineralizacija ir hemoragijos Hansen II tipo išvaržoms yra nebūdingos. Hansen II tipo išvaržos yra labiau būdingos nechondrodistrofinių veislių šunims, tačiau tyrimais nustatyta, jog net 62 – 92 proc.
nechondrodistrofinių veislių šunims, sveriantiems daugiau nei 20 kilogramų, krūtinės ir juosmens
srityse atsiradus išvaržai, ji būna Hansen I tipo (6-8).
10 Tarpslankstelinių diskų degeneracija yra natūralus senėjimo procesas. Degeneraciniai pakitimai chondrodistrofiniuose tarpslanksteliniuose diskuose yra vadinami chondroidine metaplazija, o nechondrodistrofiniuose skaiduline metaplazija. Vykstant chondroidinei metaplazijai netenkama glikozaminoglikanų, daugėja kolageno, mažėja vandens, dėl to sumažėja hidroelastinės tarpslankstelinio disko savybės bei gebėjimas atlaikyti spaudimą (7-10). Chondrodistrofinių veislių individuose minkštojo branduolio kitimas į hialininę kremzlę gali prasidėti vos 2 mėnesių amžiaus, kai mezenchimines NP ląsteles pradeda pakeisti chondrocitinės ląstelės, o sulaukus vienerių metų amžiaus šio audinio būna pakitę net 75-90 proc. Net 24 – 90 proc. chondrodistrofinių veislių individų turi tokių pakitimų daugiau nei viename tarpslanksteliniame diske. Pagal statistiką, vidutiniškai vienas šuo turi 2,3 kalcifikuoto tarpslankstelinio disko (7-10).
2, 3 pav. Sveikas tarpslankstelinis diskas (kairėje) ir degeneracinių pakitimų paveiktas diskas (dešinėje). Disko minkštasis branduolys mineralizavęsis, prasidėjusi chondroidinė disko
degeneracija (6)
Nechondrodistrofinių veislių tarpslanksteliniuose diskuose nekolageninių baltymų kiekis dažniausiai pradeda kisti tik vyresniame amžiuje. Veislinės predispozicijos šiems pakitimams atsirasti nenustatyta, tačiau skaidulinė metaplazija dažniausiai prasideda nuo 7-erių metų amžiaus.
Šio proceso metu minkštojo branduolio skaidulinė kolagenizacija vyksta kartu su skaidulinio žiedo degeneracija, tad dažniausia išvaržos priežastis yra NP protrūzija į stuburo kanalą dėl susilpnėjusio AF. Nors mikroskopiniai diskų pakitimai nustatomi 40 – 60 proc. vyresniems nei 7 metų amžiaus šunims, makroskopinės protrūzijos randamos 10 – 30 proc. tos pačios grupės individų (10).
Taip pat išvaržos skirstomos į pirminės kilmės ir antrinės kilmės. Pirminės kilmės išvaržos
yra lėtinio degeneracinio proceso pasekmė ir dažniau pasitaiko vyresnio amžiaus šunims. Antrinės
kilmės išvaržos atsiranda dėl trauminės kilmės stuburo pažeidimų ir visiškai nepriklauso nuo
amžiaus (10).
11
1.3 Tarpslankstelines diskų išvaržas predisponuojantys faktoriai
Tarpslankstelinio disko išvaržų atsiradimui daugiausiai įtakos turi šuns veislė. Tikimasi, kad kažkuriuo gyvenimo periodu nuo 19 iki 24 proc. taksų veislės šunų (kai kuriose kilmės linijose net iki 62 proc. individų) turės bent vieną IVDH, todėl taksų veislės šunys sudaro nuo 45 iki 73 proc.
visų šunų, kuriems išsivysto ūmios išvaržos. Taksai turi 12,6 karto didesnę riziką IVDH susidarymui, nei bet kurios kitos veislės šunys. Ši rizika yra 10,3 karto didesnė Pekinams, 6,4 karto didesnė bigliams ir 2,6 karto didesnė kokerspanieliams, nei kitų veislių šunims. Biglių veislei kaklinės dalies išvaržos išsivysto 10 kartų dažniau nei krūtininės dalies. Taip pat didesnę riziką IVDH išsivystymui turi kitų, 1.2. skyriuje jau minėtų chondrodistrofinių veislių šunys. Iš didžiųjų veislių šunų didžiausią polinkį išsivystyti tarpslankstelinio disko išvaržai turi vokiečių aviganiai, retriveriai, rotveileriai, dalmantinai, dobermano pinčeriai. Hansen II tipo išvaržos dažniausiai pasitaiko vokiečių aviganių veislės šunims (11).
Išvaržos retai pasitaiko jaunesniems nei 2 metų šunims. Daugumai chondrodistrofinių veislių šunų jos išsivysto esant 3 – 7 metų amžiaus, o nechondrodistrofinių veislių individams esant 6 – 8 metų amžiaus. Vyresnio amžiaus šunims dažniau išsivysto kaklinės dalies išvaržos (12).
Didesnę tikimybę stuburo išvaržų išsivystymui turi šunys, kurių kūno masės indeksas (KMI) yra aukštesnis nei vidutinis. Lyties predispozicija nėra aiškiai išreikšta (11,12).
1.4 Krūtinės ir juosmens sričių tarpslankstelinių diskų išvaržų klinikiniai simptomai, diagnostikos galimybės
Torako-lumbalinės srities išvaržos dažniausiai susiformuoja tarp T12 – T13 arba T13 – L1.
Nors dažniausiai šiuos pokyčius galima rasti chondrodistrofinių veislių šunims, ypač taksų veislės atstovams, nechondrodistrofinių didelių veislių šunims, pavyzdžiui vokiečių aviganiams, taip pat pasitaiko ūmių Hansen I tipo išvaržų (13).
Tarpslankstelinių diskų išvaržų klinikiniai simptomai (14):
Šlubavimas;
Sutrikusi galinių kojų propriocepsija;
Paraparezė;
Paraplegija;
Išreikštas skausmas nugaros srityje;
Giliojo skausmo jutimo praradimas;
Apetito sumažėjimas;
Sumažėjęs judrumas;
Nenoras lipti laiptais;
Negalėjimas užšokti ant lovos;
12
Vangumas.
Pirminė išvaržų diagnostika prasideda nuo neurologinio tyrimo. Jei IVDH yra atsiradusi torako-lumbalinėje srityje, neurologinio tyrimo metu nustatomas kokio nors laipsnio galinių kojų propriocepsijos pakitimas (arba išnykimas) ir giliojo skausmo jutimo sutrikimas. Vertinami Tibialis cranialis, atitraukimo bei peteliarinis kojų refleksai – jie dažnu atveju būna nepakitę arba susilpnėję. Galvinių nervų funkcijos ir jutimo refleksai būna nepakitę. Gali būti sutrikusi šlapinimosi funkcija, išnykęs analinio sfinkterio refleksas. Atliekant karučio testą bei priekinių kojų šokčiojimo testą gyvūno reakcija yra adekvati, tačiau galinių kojų šokčiojimo testo metu gyvūno reakcija būna uždelsta, ar sunkiu atveju - išnykusi (15).
Rentgenodiagnostika – nėra labai informatyvi esant pakitimams stuburo kanale, tačiau kadangi tai yra greitas ir neinvazyvus tyrimas – gali padėti atmesti kitas patologijas.
Mielografija – tai rentgenodiagnostinis metodas, kurio metu kontrastinė medžiaga yra suleidžiama tiesiogiai į stuburo kanalą. Tyrimas padeda identifikuoti patologijas, išsivysčiusias stuburo smegenyse, nervinėse šaknelėse arba pačiame stuburo kanale. Paskutiniais dešimtmečiais dėl šalutinių efektų šis tyrimas, dėl jo galimų šalutinių poveikių. vis dažniau pakeičiamas CT arba MRI.
Kompiuterinė tomografija – tai neinvazyvus ir greitas tyrimas, kurio metu rentgeno spindulių pluoštu tiriamasis objektas yra nuskanuojamas trimis projekcijomis smulkiais pjūviais.
Pats tyrimas trunka iki 1 – 2 minučių, jis yra itin tikslus diagnozuojant kaulinių audinių patologijas bei kai kuriuos minkštųjų audinių pakitimus.
Magnetinio rezonanso tomografija – vienas tiksliausių šiuolaikinių metodų, padedantis itin tiksliai diagnozuoti minkštųjų audinių patologijas. Tai neinvazyvus tyrimas kurio metu gyvūnas yra veikiamas itin stipraus magnetinio lauko bei radijo bangų spinduliuotės. Magnetinio lauko pagalba yra suaktyvinami kūno protonai ir pagal jų pasiskirstymą skanavimo metu įvairiomis projekcijomis yra daromi smulkūs pjūviai, vaizdas yra perkeliamas į kompiuterį. Šio tyrimo metu galima diagnozuoti ankstyvąją disko degeneraciją. MRI užtrunka ilgiau nei CT – vidutiniškai nuo 45 iki 70 minučių.
Ultragarsinė diagnostika – tyrimas, padedantis įvertinti nervų būklę, tačiau netinkamas vertinti audinius, esančius po kaulinėmis struktūromis.
1.5 Ląsteliniai, kraujagysliniai ir biocheminiai pakitimai
Įvykus tarpslankstelinio disko ekstrūzijai, priklausomai nuo jos išsivystymo greičio ir smegenų spaudimo trukmės mikroskopiniame lygmenyje įvyksta nugaros smegenų pakitimai.
Laipsniškas ir tolygus spaudimas gali sukelti nugaros smegenų demielinizaciją, o staigus ir didelės
jėgos minkštojo branduolio išsiliejimas į stuburo kanalą ir įvairaus laipsnio pakraujavimą (16).
13 Įvykus ūmiam stuburo smegenų pažeidimui pakinta sisteminė ir stipriai sutrinka vietinė kraujotaka, dėl to gali nekrozuoti stuburo smegenys. Sutrikus stuburo smegenų perfuzijai vietinė ischemija išsivysto per kelias valandas. Iš pradžių stuburo smegenyse pasireiškia hipertenzija, labai greitai pereinanti į hipotoniją. Jai progresuojant, išnyksta autoreguliacijos funkcija – išsivysto vazospazmas, gali susidaryti trombai (17), dėl to itin svarbu gyvūnui suteikti pagalbą kuo greičiau
Vazospazmas išsivysto dėl staiga padidėjančio intraląstelinio Kalcio kiekio. Kalcis į ląsteles patenka dėl atsiradusio ląstelių sienelių pažeidimo – įvyksta membranos depoliarizacija, sužadinami kalcio kanalai ir aktyvuojami N-metyl D-aspartato (NMDA) receptoriai. Didelė intraląstelinė Kalcio koncentracija aktyvuoja uždegimo medžiagas: proteazes ir fosfolipazę A, susilpnėja mitochondrijų funkcija, sumažėja ląstelinės energijos kiekis (17,18).
Kartu su padidėjusiu kalcio kiekiu, ischemija, hemoragijos metu atsiradusiais geležies ir vario jonais, susidarę laisvieji radikalai sąveikauja su enzimais ir nesočiosiomis riebalų rūgštimis ir sukelia riebalų peroksidaciją. Riebalų peroksidacija dar labiau pažeidžia nervinio audinio ląsteles, dėl to dar padidėja stuburo smegenų ischemija ir pažeidimo laipsnis (19).
1.6 Konservatyvus išvaržų gydymas
Konservatyvus tarpslankstelinių diskų išvaržų gydymas susideda iš: analgezijai sukelti naudojamų preparatų; narvo rėžimo – visiško gyvūno laisvės judėti apribojimo tam, kad būtų išvengta daugiau išvaržų ir suaugtų jau pratrūkęs skaidulinis žiedas; intensyvios priežiūros, ypač pacientams, kuriems be paraplegijos yra pasireiškęs šlapimo nelaikymas; fizioterapijos raumenų tonuso palaikymui (20).
Gydant konservatyviai tikimasi, jog sumažėjus išvaržos metu atsiradusiam stuburo smegenų uždegimui, regeneravus mielino skaiduloms, atsižvelgiant į įgimtą centrinės nervų sistemos (CNS) gebėjimą atsistatyti, kūnas prisitaikys ir vėl gebės atlikti tam tikras norimas funkcijas. Itin retais atvejais iš tikrųjų išsivysto išsiveržusio minkštojo branduolio reabsorbcija dėl uždegimo metu sukeltos fagocitozės. Tuo atveju stuburo smegenų dekompresija įvyksta natūraliai (20).
Galimi naudoti vaistiniai preparatai (21):
NVNU – karprofenas, meloksikamas, ketoprofenas ir kiti. Jų funkcija yra sustabdyti
besivystantį uždegiminį procesą, kurio metu didėja kraujagyslių pralaidumas, atsiranda tynis, pažeistoje vietoje dėl citokinų veiklos kyla skausmas. Jie taip pat naudojami kaip profilaktika nuo trombo susidarymo.
Gliukokortikoidai – deksametazonas, prednizolonas ir kiti. Steroidų naudojimas šiuo atveju
grindžiamas jų stipriu priešuždegiminiu veikimu. Tikimasi, jog gliukokortikoidui inhibavus
uždegimo mediatorius sumažės audinių pabrinkimas ir stuburo smegenų kompresija. Tačiau jų
naudojimas taip pat gana kontraversiškas, paskutiniu metu mokslininkai mano, jog
gliukokortikoidų vartojimas lėtina gijimą ir stabdo atsistatymą po smegenų traumų.
14
Sintetiniai opijoidai – tramadolis, metadonas, butorfanolis ir kiti. Šios grupės preparatai
naudojami kaip stiprūs nuskausminamieji vaistai.
Kiti – gabapentinas – nuskausminamasis vaistas, skirtas naudoti esant chroniniam skausmui
ypač neuropatinės kilmės. Naudojamas, kai NVNU ir opijoidai nepakankamai numalšina skausmą.
Žmonių medicinoje taip pat naudojamos chondroitino, gliukozamino su DMSO (dimetilsulfoksido) ir hipertonine dekstroze injekcijos tiesiogiai į diską. Tai pagalbinė priemonė, galinti sustiprinti diską ir sulėtinti jo degeneracinius procesus, tačiau veterinarinėje praktikoje šis metodas nėra plačiai taikomas (22).
Statistiškai apie 50 – 100 proc. (vidutiniškai 86 proc.) šunų, gydytų konservatyviai, pasveiksta, išskyrus tuos atvejus, kai pacientai prieš pradedant gydymą jau buvo praradę giliojo skausmo jutimą – iš jų pasveiksta statistiškai tik 6 proc. pacientų (23). Dažniausiai praktikoje, jei konservatyvus gydymas neduoda norimų rezultatų, tuomet taikomas chirurginis gydymas, tačiau šio sėkmė dažnu atveju gali priklausyti nuo laiko tarpo nuo pirminių požymių pasireiškimo iki atliktos operacijos.
1.7 Chirurginis išvaržų gydymas
Ūmios torako-lumbalinės srities tarpslankstelinių diskų išvaržos yra dažna stuburo smegenų pažeidimo priežastis, kuri standartiškai yra gydoma atliekant chirurginę stuburo smegenų dekompresiją. Virš 90 proc. šunų, kuriems pasireiškė nepilnas stuburo smegenų pažeidimas (ne ambulatoriniai pacientai su parapareze ar paraplegija su išlikusiu giliojo skausmo jutimu) po operacijos pasveiksta ir atgauna gebėjimą vaikščioti, nepriklausomai nuo to, kiek laiko jų būklė buvo prasta. Šunys su pilnu stuburo smegenų pažeidimu (stebima paraplegija su giliojo skausmo praradimu) po stuburo smegenų dekompresijos statistiškai gebėjimą vaikščioti atgauna 60 proc.
atvejų (24). Dažniausiai gyvūnai ir pradėję vaikščioti visą likusį gyvenimą turi neurologinius sutrikimus, pasireiškiančius jėgos trūkumu galinėse kojose bei sutrikusia koordinacija galūnėse.
Galimi chirurginių operacijų metodai stuburo smegenų dekompresijai (25):
Hemilaminektomija arba laminotomija (4 pav.) – operacijos metu yra pašalinama dalis kaulinės arkos - laminos, kuri dengia stuburo kanalą. Šios procedūros metu yra pašalinami visi sluoksniai (kaulinis sluoksnis, dura mater) – tokiu būdu padidėja stuburo kanalas ir sumažėja spaudimas į stuburo smegenis.
Foraminektomija arba foraminotomija – šios procedūros metu yra išplečiamos angos, per kurias
nervinės šaknelės išeina iš stuburo kanalo. Angos yra plečiamos pašalinant kaulinį ir dalį aplinkinių minkštųjų audinių.
Diskektomija – šios procedūros metu yra pašalinama dalis disko, tokiu būdu sumažinamas
spaudimas į nervines šakneles.
15
Osteofitų pašalinimas – jo metu yra chirurgiškai pašalinamos kaulinės ataugos, vadinamos osteofitais.
Korpektomija – šios procedūros metu yra pašalinamas slankstelio kūnas kartu su disku.
Dažnai yra taikoma kelių šių metodų kombinacija. Taip pat, kai kuriais atvejais po šių manipuliacijų yra reikalinga stabilizuoti stuburą atliekant jo fiksaciją. Veterinarijoje torako- lumbalinės srities išvaržų gydymui, remiantis literatūroje aprašytų atvejais, dažniausiai buvo naudojamas laminektomijos metodas.
4 pav. Schematinis L3/L4 dorsolateralinės hemilaminektomijos vaizdas (25)
1.8 Gydymo komplikacijos
Chirurginio gydymo komplikacijos gali būti (26,27):
Nervinių šaknelių pažeidimas – dėl to gali atsirasti neurologinis deficitas atitinkamoje srityje
Stuburo smegenų pažeidimas – jei išvarža yra lėtinio pobūdžio, neretai ji būna yra priaugusi prie stuburo smegenų, tad šalinant išvaržą smegenys gali būti lengvai pažeidžiamos;
Smegenų skysčio (likvoro) nutekėjimas dėl stuburo kanalo vientisumo pažeidimo;
Kraujavimas – palei stuburą ir jo kanalo viduje gausu kraujagyslių, keliose vietose yra veniniai
sinusai, kuriuos pažeidus gali prasidėti kraujavimas. Jeigu jis yra gausus arba nėra sustabdomas laiku, didelė tikimybė jog po operacijos, išvaržos vietoje susidariusi hematoma padarys daugiau žalos.
Infekcija – tokių operacijų metu rekomenduojama naudoti intraveninius cefalosporinų grupės
antibiotikus siekiant sumažinti infekcijos tikimybę;
Sustiprėjęs nugaros skausmingumas – itin svarbu yra taikyti adekvačią analgeziją sukeliančius
preparatus operacijos metu ir užtikrinti pooperacinę skausmo kontrolę.
16
Anestezijos rizika – ypač jei gyvūnas patenka į rizikos grupes: turi gretutinių lėtinių ligų, yra
senyvo amžiaus, nutukęs ar perkaręs ir k.t.
Konservatyvaus gydymo komplikacijos dažniausiai yra susijusios su kortikosteroidų naudojimu,
kurie dažnai sukelia tokias šalutines reakcijas kaip kraujavimą iš virškinamojo trakto, dėl išopėjimo
žarnyno perforaciją ir pankreatitą. Todėl naudojant kortikosteroidus, svarbu kartu naudoti ir
skrandžio rūgštingumą mažinančius preparatus (mažiausiai keturi kartus per dieną), bei H
+siurblio
inhibitorius. Taip pat ilgas kortikosteroidų vartojimas gali padidinti nukraujavimo tikimybę
operacijos metu.
17
2. MEDŽIAGA IR METODIKA
Duomenys tyrimui apie šunų torako-lumbalinės srities tarpslankstelinių diskų išvaržas buvo renkami nuo 2017 metų lapkričio mėnesio iki 2018 metų gegužės mėnesio UAB „Jakovo veterinarijos centre“. Tyrimui buvo parinkti 92 šunys, iš kurių 44 šunys buvo gydomi ambulatoriškai, o 48 taikytas chirurginis gydymas. Atrinkti šunys visi svėrė iki 30 kilogramų, buvo 2 – 10 metų amžiaus, nesirgo jokiomis kitomis žinomomis lėtinėmis ligomis. Į tyrimą nebuvo įtraukti šunys, kuriems paraplegija buvo išsivysčiusi dėl trauminės kilmės hemoragijų stuburo kanale, neoplazinių reiškinių, stuburo slankstelių lūžių ar kitų su išvaržomis nesusijusių priežasčių.
Torako-lumbalinės stuburo dalies tarpslankstelinio disko išvaržos buvo diagnozuojamos remiantis klinikiniais simptomais, neurologiniu tyrimu, 88-iems iš jų buvo atliktas kompiuterinės tomografijos tyrimas.
Visi tirti šunys buvo suskirstyti į dvi grupes pagal jiems suteiktą gydymą: gydyti konservatyviai ir gydyti chirurgiškai, kuriems buvo atlikta hemilaminektomija ir pašalinta atsiradusi išvarža. Taip pat jie suskirstyti į du tipus pagal veisles: chondrodistrofinius (63 šunys) bei nechondrodistrofinius (29 šunys). Šios grupės dar išskirstytos pagal amžių, lytį, veislę, amžių, tikslią išvaržos lokalizaciją ir ligos baigtį (5 pav.).
Pagal klinikinių požymių sunkumą gyvūnai buvo suskirstyti į penkias grupes (28):
1 Ambulatoriniai pacientai be neurologinių simptomų;
2 Ambulatoriniai pacientai su pasireiškusia galinių kojų ataksija, spinaliniu skausmu ir/arba lengva ar vidutine parapareze;
3 Stipraus laipsnio paraparezė, neambulatoriniai pacientai;
4 Paraplegija su išlikusiu giliuoju skausmu;
5 Paraplegija su giliojo skausmo praradimu.
Pirmajai grupei buvo priskirti pacientai su pasireiškusiu spinaliniu skausmu. Antrojoje grupėje ambulatoriniais pacientais buvo laikomi tie, kuriems pasireiškė lengvos formos vienos ar abiejų galūnių ataksija, jie patys galėjo vaikščioti, nerodė stiprių skausmų. Trečiajai grupei buvo priskirti ambulatoriniai pacientai su išlikusiais valingais galinių kojų judesiais. Gyvūnai su pasireiškusiu galinių kojų paralyžiumi buvo išskirti į ketvirtąją ir penktąją grupes pagal giliojo skausmo jutimą.
Analogiškas gyvūnų suskirstymas į grupes buvo atliekamas ir praėjus dvejoms, keturioms ir aštuonioms savaitėms po pasirinkto gydymo.
Pagal ligos baigtį gyvūnai buvo paskirstyti tuos, kurių: būklė pagerėjo; pablogėjo; nepakito;
gyvūnai gydymo periodu gaišo (arba buvo eutanazuoti). Būklės pagerėjimas nelaikomas visišku
pasveikimu, nes neurologiniai pacientai dažnu atveju iki galo nepasveiksta dėl jau įvykusios
18 nervinio audinio degeneracijos. Gyvūnų gaišimas įvyko dėl stipraus stuburo smegenų pažeidimo, o jie eutanazuoti buvo savininkų pageidavimu gydymui nedavus norimo rezultato.
2.1 Kompiuterinė tomografija (CT)
88-iems šunims buvo atliktas CT tyrimas, kuris buvo paskirtas remiantis neurologinio tyrimo rezultatais. Atliekant neurologinį tyrimą šunims buvo nustatyta įvairaus lygio galinių kojų propriocepsijos sutrikimai, paraplegija, skausmingumas kažkurioje konkrečioje torako-lumbalinės srities vietoje, kai kuriems gyvūnams jau buvo pasireiškusi paraplegija su visišku giliojo skausmo nejutimu.
Naujos kartos spiralinis CT tyrimas užtrunka vos 1 – 2 minutes. Kai kuriais atvejais, kai gyvūnas yra didesnis (ilgesnis), norimas ištirti plotas gali netilpti į vieną tiriamąjį CT plotą, tokiais atvejais šį tyrimą reikia pakartoti nustačius kitą projekciją ir tai gali užtrukti ilgiau, bei kiek apsunkinti tikslios patologijos vietos nustatymą, kas ypač svarbu taikant chirurginį išvaržos gydymo metodą.
CT tyrimas buvo atliekamas gyvūnui esant bendrosios nejautros būklėje, kuri buvo sukelta naudojant Propofol Fresenius 10mg/ml injekcinę emulsiją (veiklioji medžiaga propofolis) naudojant 4 – 6 mg/kg dozę lėtai leidžiant į veną iki norimo efekto. Prieš tyrimą gyvūnai buvo alkinami 12 val.
Šio tyrimo tikslas buvo patvirtinti arba paneigti stuburo tarpslankstelinio disko išvaržos diagnozę. Ne visiems gyvūnams pavyko tai padaryti, nes CT tyrimas nėra pakankamai jautrus identifikuoti mažo lygio protrūzijas, todėl į tyrimą buvo įtraukti tik tie gyvūnai, kuriems ši diagnozė buvo patvirtinta CT.
Kompiuterinės tomografijos tyrimas yra neinvazyvus metodas skirtas diagnozuoti kaulinių audinių patologijas bei kai kurias minkštųjų audinių patologijas. Tiriamasis objektas yra daugybę kartų įvairiais kampais nuskenuojamas rentgeno spindulių pluoštu, tiriamąją sritį praėję spinduliai patenka į detektorius, o duomenys yra perkeliami, konvertuojami ir susisteminami kompiuteryje.
Didžiausią diagnostinę vertę šiam tyrimui suteikia galimybė gautą vaizdą perkelti į trijų dimensijų erdvę - nuotraukose matomos sagitalinė, dorsalinė ir transversinė pozicijos (29).
Išvaržos vietoje stuburo kanale ties tarpslanksteliniu tarpu matoma pakitusio tankio vieta,
kuri protrūzijos atveju yra nustatoma kaip gerai lokalizuota, ovali ir dažniausiai mažai išsikišusi iš
fiziologinės disko pozicijos struktūra. Ekstrūzijos atveju išvarža yra padrikos struktūros, dažnai
išsiliejusi per kelių slankstelių ilgį. Kompiuterinėje tomografijoje audinių absorbcijos geba yra
išreiškiama Hounsfieldo vienetais (HU – Hounsfield units/HV – Hounsfieldo vienetai). Skalė yra
sudaryta nuo -1000 HV iki +1000 HV, kur nulinę reikšmę atitinka vanduo. Žemiausią tankį
Houndsfieldo skalėje atitinka oras (-1000 HV), o aukščiąusią kaulas (+300 HV – +1000 HV).
19 Ekrane oras yra matomas juodos spalvos, o kaulai baltos spalvos. Atitinkamai kiti audiniai pagal Houndsfielfo vienetus yra įvairių pilkų atspalvių (29).
CT tyrimo metu taip pat galima naudoti intraveniškai suleidžiamą kontrastinę medžiagą Omnipaque (Iohexolis) 0,3 – 0,5 mg/kg, kuri gali pagelbėti dar geriau vizualizuoti išvaržą. Suleidus kontrasto pakartotinis skanavimas atliekamas po 30 sekundžių.
Tyrimui naudotas kompiuterinis tomografas yra Siemens Somatom Spirit firmos.
2.2 Konservatyvus gydymas
Konservatyviai buvo gydomi tie gyvūnai, kuriems buvo diagnozuota tarpslankstelinio disko protrūzija su minimaliu išsigaubimu į stuburo kanalą, disko dalinė ekstrūzija su mažu išsiliejimu į stuburo kanalą bei tie, kurių šeimininkams trūko lėšų chirurginiam gydymui.
Pagrindinis konservatyvaus gydymo principas yra suteikti gyvūnui ramybę: narvo rėžimas, minimalus judėjimas, savininkai buvo apmokomi namuose atlikti fizioterapiją. Taip pat svarbi skausmo kontrolė, kuriai buvo naudojami NVNU karprofenas 2 – 4 mg/kg/d. p.o., NVNU meloksikamas 0.1 mg/kg/d p.o. gabapentinas 5 – 10 mg/kg/kas 12 val. p.o. Kai kuriais atvejais (kai nenaudojama NVNU) buvo taikomas gydymas kortikosteroidais iš pradžių naudojant deksametazoną 0,2 – 0,6 mg/kg/kas 2 dienas i.m., esant efektui keičiant deksametazoną į prednizoloną 0,25 mg/kg/2xd p.o. Ūmiai atsiradusios paraparezės atveju gydymas buvo pradėtas manitolio 1,5 – 2,0 g/kg infuzija i.v. o tik po to atliekant tolimesnius diagnostinius tyrimus.
Dažnu atveju, jei konservatyvaus gydymo pakanka, bent minimalus būklės pagerėjimas yra matomas per kelias dienas.
2.3 Chirurginis gydymas
Chirurginis gydymas buvo taikytas pacientams su disko ekstrūzija į stuburo kanalą, kai pasireiškė paraplegija su arba be šlapimo nelaikymu bei tiems pacientams, kurių būklė blogėjo nepaisant konservatyvaus gydymo.
Operacijos atliktos taikant bendrąją anesteziją. Premedikacijai naudojamas buvo deksmedetomidinas 0,025 mg/kg i.v., miorelaksacija buvo sukeliama naudojant midazolamą 0,2 mg/kg injekciją i.v., analgezijos užtikrinimui intraveniškai naudotas fentanilis 4 mg/kg injekcija kartu su 4 mg/kg nuolatine infuzija operacijos metu, indukcija pasiekta propofoliu 4 mg/kg. Po indukcijos, gyvūną intubavus, anestezijos palaikymui buvo naudojami Sevoflurano garai. Visi šunys operacijos metu kvėpavo spontaniškai, buvo stebimi šie parametrai: kardiograma, kraujospūdis, temperatūra, saturacija, kvėpavimo dažnis, prisotinimas Sevoflurano garais (MAC), deguonies kiekis įkvepiamose ir iškvepiamose dujose, anglies dvideginio kiekis įkvepiamose ir iškvepiamose dujose, įkvepiamo mišinio kiekis ir minutinis įkvepiamo oro kiekis.
Visiems chirurgiškai gydytiems šunims buvo atlikta vienpusė hemilaminektomiją. Išvarža
prieš operaciją buvo tiksliai lokalizuota taikant kompiuterinės tomografijos tyrimą, pjūvio vieta
20 pasižymėta naudojant sterilų chirurginį bahauzą ir rentgenodiagnostiškai patvirtinant, jog pažymėtas reikiamas tarpslankstelinis tarpas.
Oda ir paodys prapjaunami naudojant chirurginį skalpelį ir žirkles bukais smaigaliais, raumenys praskirti ir nuo slankstelių atidalinami naudojant termokauterį. Kaulų replėmis nulaužiamos viršutinės sąnarinės ataugos tų slankstelių, tarp kurių yra išsiliejusi išvarža. Elektriniu grąžtu (angl. High-speed surgical drill) apvalia galvute (angl. High speed rose burrs) pastoviai drėkinant gręžiamą vietą atveriamas stuburo kanalas iki kietojo dangalo (dura mater), kuris atvertas bukuoju būdu naudojant kietojo dangalo atitraukėją (angl. Dura retractor). Išvarža atidalinama bukuoju būdu naudojant tiriamąjį kabliuką (angl. Caspar exploration hook). Kaulas paliekamas atviras. Raumenų fascija susiuvama naudojant polidixinono (PDX) tirpius monofilamentinius 4/0 storio siūlus mazgine siūle, paodys sutraukiamas mazginėmis siūlėmis 3/0 polidixinono (PDX) tirpiu monofilamentiniu siūlu, oda užsiuvama naudojant Fordo siūlę 4/0 nailoniniu netirpiu siūlu (30).
Pooperacinei analgezijai sukelti buvo naudojamas sintetinis opioidas tramadolis 4 mg/kg kas 8 valandas 2 dienas iš eilės kartu su NVNU karprofenu 4 mg/kg vieną kartą per dieną savaitę laiko.
Nė vienam gyvūnui nebuvo naudoti gliukokortikoidai pooperaciniu laikotarpiu.
Po operacijos buvo taikomas narvo rėžimas 3 dienas po operacijos, kasdien taikant fizioterapines mankštas. Po 3 dienų pacientai išleidžiami namo, toliau jiems vykdoma fizioterapija namų sąlygomis.
2.4 Statistinė duomenų analizė
Statistinė analizė atlikta naudojantis IBM "Statistical Package for Social Sciences" (SPSS) programų paketo 20 versiją. Vertinant duomenis panaudota aprašomoji statistika (dažnių skirstiniai, chi kvadrato kriterijus, veiksnio įtaka). Statistiškai reikšmingais laikyti duomenys, kai p ˂ 0,05.
Gauti duomenys apdoroti ir pateikti lentelėse bei paveiksluose naudojant „Microsoft Excel 2016”
programą.
21 5 pav. Tyrimo schema
Šunys (n=92)
Amžius 2-4 metai
(n=40) 5-7 metai
(n=35) 8-10 metų (n=17)
Išvaržos lokalizacija T4/T5
(n=1)
T9/T10 (n=2) T10/T11
(n=7)
T11/T12 (n=8) T12/T13
(n=24)
T13/L1 (n=25) L1/L2
(n=11)
L2/L3 (n=10) L3/L4
(n=4)
Ligos požymių sunkumas
1 grupė (n=0) 2 grupė
(n=19) 3 grupė
(n=27) 4 grupė
(n=29) 5 grupė
(n=17)
Lytis Patelė (n=44) Patinas (n=48) Konservatyvus
gydymas (n=42)
Chirurginis gydymas (n=48) Chondrodistrodini
ai (n=63)
Nechondrodistrofiniai
(n=29)
22
3. REZULTATAI
3.1 Tyrimo metu surinktų duomenų statistinė analizė
Atlikus tyrimą ir surinkus statistinius duomenis buvo išskirta, jog tyrimo metu iš 92 gyvūnų, gydytų dėl torako-lumbalinės srities tarpslankstelinio disko išvaržų, 48 (52,2 proc.) pacientai buvo gydyti chirurgiškai ir 44 (47,8 proc.) pacientai buvo gydyti konservatyviai (6 pav.), (duomenys statistinės reikšmės neturi, kadangi p>0,05.).
6 pav. Tirtiems šunims paskirtas gydymo būdas (p>0,05)
Pacientų pasiskirstymas pagal veislės tipą nebuvo tolygus, chondrodistrofinių veislių atstovų (63,2 proc.) buvo 2 kartus daugiau nei nechondrodistrofinių veislių individų (29,4 proc.) (7 pav.) (duomenys statistinės reikšmės neturi, kadangi p>0,05.).
7 pav. Tirtų gyvūnų pasiskirstymas pagal veisles (p>0,05)
Trečdalį chondrodistrofinių veislių atstovų sudarė taksų veislės šunys (27,0 proc.) ir kiek mažiau chondrodistrofinių veislių mišrūnai (25,3 proc.). Chondrodistrofinių veislių mišrūnams buvo priskirti šunys, kurie anatomiškai buvo panašūs į šių veislių atstovus ir buvo žinoma, jog bent vienas iš tėvų buvo chondrodistrofinių veislių atstovas. Tyrimo metu pasitaikė tik vienas
47.8 %
52.2 %
Konservatyvus gydymas Chirurginis gydymas
63,2 % 29,4 %
Chondrodistrofiniai
Nechonndrodistrofiniai
23 miniatiūrinis pudelis (1,6 proc.) (1 lentelė). Iš chondrodistrofinių veislių atstovų buvo gydyti konservatyviuoju metodu (34,9 proc.), o chirurginis gydymas buvo paskirtas dvigubai daugiau pacientų (65,1 proc.).
1 lentelė. Chondrodistrofinių veislių šunų pasiskirstymas pagal veisles
Taksas 17
Amerikiečių kokerspanielis 8
Anglų kokerspanielis 5
Džeko raselo terjeras 3
prancūzų buldogas 7
Biglis 2
Pekinas 4
Miniatiūrinis pudelis 1
Chondrodistrofinių veislių mišrūnai 16
Viso: 63
Daugiausiai nechondrodistrofinių šunų sudarė mišrūnai (37,9 proc.), mažiausiai, tik po vieną individą (3,4 proc.) pasitaikė auksaspalvių retriverių, amerikiečių buldogų ir Maltos bišonų veislės šunų. Iš veislinių šunų didžiausią dalį sudarė Jorkšyro terjerai (13,9 proc.) (2 lentelė). Chirurginiu metodu buvo gydytas tik ketvirtadalis (24,1 proc.) nechondrodistrofinių veislių atstovų, o konservatyvus gydymas buvo paskirtas 3 kartus didesniam kiekiui pacientų (75,9 proc.).
2 lentelė. Nechondrodistrofinių veislių šunų pasiskirstymas pagal veisles
Vokiečių aviganis 3
Labradoro retriveris 2
Auksaspalvis retriveris 1
Belgų aviganis 2
Amerikiečių buldogas 1
Jorkšyro terjeras 4
Stafordšyro terjeras 2
Bordo dogas 2
Maltos bišonas 1
Nechondrodistrofinių veislių mišrūnai 11
Viso: 29
Tyrimo metu daugiausia buvo diagnozuota T13/L1 (27,2 proc.) ir T12/T13 (26,1 proc.)
lokalizacijos išvaržų. Tik viena išvarža buvo lokalizuota aukščiau devinto krūtinės slankstelio
(T4/T5) ir du atvejai žemiau trečio juosmens slankstelio (L3/L4). Tik krūtinės srityje buvo beveik
pusė (45,7 proc.) išvaržų – du kartus mažiau nei tik juosmens dalyje (25,2 proc.), ir nei jų buvo
lokalizuota tarp paskutinio krūtinės ir pirmo juosmens slankstelių (27,2 proc.) (8 pav.) (duomenys
statistiškai reikšmingi p<0,05).
24
8 pav. Išvaržų pasiskirstymas pagal lokalizaciją (p<0,05)
Pagal veislės tipą išvaržos chondrodistrofinių veislių atstovų išsidėsto visose tirtose srityse, o nechondrodistrofinių individų išvaržos išsidėsto tik T9/T10 ir T11 – L1 imtinai (pav.9).
Daugiausia NCD veislių šunims išvaržos buvo lokalizuotos T12/T13 (44,8 proc.), o mažiausiai T9/T10 (3,4 proc.) ir T11/T12 (10,3 proc.). CD veislių individuose daugiausia išvaržų buvo T13/L1 (20,6 proc.), ir kiek mažiau T12/13 ir L1/L2 (po 17,5 proc.). Pavienės išvaržos pasitaikė T4/T5 ir T9/T10 lokalizacijose (9 pav.). Duomenys yra statistiškai reikšmingi, nes p>0,05.
1.1 %
2.2 % 7.6 %
8.7 %
26.1 % 27.2 %
12 %
10.9 %
4.3 %
T4/T5
T9/T10
T10/T11
T11/T12
T12/T13
T13/L1
L1/L2
L2/L3
L3/L4
25 9 pav. Išvaržų lokalizacija pagal veislės tipą (p>0,05)
Statistinei analizei šunys pagal amžių buvo sugrupuoti į tris grupes: jauni 2 – 4 metų, vidutinio amžiaus 5 – 7 metų, vyresni 8 – 10 metų amžiaus. Daugiau nei pusei (55,6 proc.) chondrodistrofinių veislių atstovų išvaržos išsivystė jauname amžiuje. Vyresniesiems tyrimo metu išvarža buvo nustatyta tik 1 kartą. Vidutinio amžiaus chondrodistrofiniams šunims išvaržos išsivystė beveik tiek pat kartu kiek ir šunims, priskirtiems į jaunų grupę (42,9 proc.), (15 pav.), (duomenys statistiškai reikšmingi p<0,01).
Nechondrodistrofinių veislių grupėje situacija buvo atvirkščia: daugiausia išvaržų išsivystė vyresniems nei 8 metų šunims (55,2 proc.), vidutinio amžiaus šunims dvigubai rečiau (27,6 proc.), o jaunų šunų grupėje išvaržos pasireiškė tris kartus mažiau kartų (17,2 proc.), (10 pav.), (duomenys statistiškai reikšmingi p<0,01).
10 pav. Išvaržų išsivystymas pagal amžių ir veislės tipą (p<0,01)
T4/T5 T9/T10 T10/T11 T11/T12 T12/T13 T13/L1 L1/L2 L2/L3 L3/L4 0
2 4 6 8 10 12 14
Išvaržos lokalizacija
Šunų skaičius (vnt.)
Chondrodistrofiniai Nechonndrodistrofiniai
2-4 metų amžiaus 5 - 7 metų amžiaus 8 - 10 metų amžiaus
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%
Šunų amžiaus grupė
Gyvūnų skaičius (proc.)
Nechonndrodistrofiniai Chondrodistrofiniai
26 3.1.1 Gydymo būdo pasirinkimo priklausomybė nuo tirtų faktorių
Chirurginis gydymas buvo pasirinktas daugiau nei pusei atvejų (70,6 proc.), atvykusių į kliniką vėliau nei po 96 valandų po išvaržos atsiradimo bei atvykusiems į kliniką pirmąją parą (59,3 proc.). Atvykusiems antrą – ketvirtą parą šunims daugiau buvo skiriamas konservatyvus gydymas (11 pav.). Kadangi p>0,05 – duomenys statistiškai nepatikimi.
11 pav. Gydymo būdo pasirinkimas pagal atvykimo į kliniką laiką nuo pirminių požymių atsiradimo (p>0,05)
Analizuojant gautus duomenis rezultatai parodė, jog konservatyvus gydymas buvo rinktasis nepriklausomai nuo gyvūno amžiaus. Jaunų ir senų šunų vaistais buvo gydyta po 31,8 proc., o vidutinio amžiaus gyvūnų nežymiai daugiau – 36,4 proc. Chirurginis gydymas buvo skiriamas jauniems (2-4 metų amžiaus) šunims 8,7 kartų dažniau nei seniems (8-10 metų amžiaus) ir 1,4 karto dažniau nei vidutinio amžiaus (5-7 metų) šunims (12 pav.) (p<0,05).
13
14 12
5 19
8 9
12
Iki 24 val. 24 - 72 val. 72 - 96 val. >96 val.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Laikas
Gyvūnų skaičius (proc.)
Konservatyvus gydymas Chirurginis gydymas
27 12 pav. Gydymo būdo pasirinkimas pagal šuns amžių (p<0,05)
Statistiškai reikšminga lyties predispozicija gydymo pasirinkimui nenustatyta (p<0,05).
Chirurgiškai patinai buvo gydyti 1,3 karto dažniau nei konservatyviai, tarp patelių šis skirtumas buvo minimalus (patelės konservatyviai buvo gydytos 1,09 kartų daugiau) (13 pav.).
13 pav. Pasirinkto gydymo būdo priklausomybė nuo šuns lyties (p<0,05)
Chondrodistrofinių veislių šunims hemilaminektomija buvo atlikta du kartus dažniau (65,1 proc.) nei jie buvo gydyti vaistais (34,9 proc.), o nechondrodistrofinių veislių atstovai tris kartus
14 16 14
26 19
3
2-4 metų amžiaus 5 - 7 metų amžiaus 8 - 10 metų amžiaus
0 5 10 15 20 25 30
Šunų amžiaus grupė
Šunų skaičius (vnt.)
Chirurginis gydymas Konservatyvus gydymas
23
21 21
27
Patelė Patinas
Šuns lytis
Šunų skaičius (vnt.)
Konservatyvus gydymas Chirurginis gydymas
28 dažniau buvo gydyti konservatyviai (75,9 proc. ir 23,1 proc.) (14 pav.). Gauti duomenys yra statistiškai reikšmingi, nes p<0,05.
14 pav. Pasirinkto gydymo būdo priklausomybė nuo šuns veislės tipo (p<0,05)
Pagal gautus duomenis gyvūnai, kuriems buvo nustatyti lengvesnio laipsnio neurologiniai pažeidimai, daugiau buvo gydyti konservatyviai (1,1 karto 2 grupėje ir 1,9 karto 3 grupėje). Sunkesnį neurologinį pažeidimą turėję šunys daugiau buvo gydyti chirurgiškai (1,4 karto 4 grupėje ir 1,7 karto 5 grupė) (pav. 15).
Duomenys statistinės reikšmės neturi, p>0,05.
15 pav. Pasirinkto gydymas pagal pirminių požymių sunkumą (p<0,05) 3.1.2 Ligos baigties priklausomybė nuo tirtų faktorių
Pasirinkus chirurginį gydymą ženkliai būklė pagerėjo 77,1 proc. pacientų, o konservatyvųjį 1,3 karto mažiau – 59,1 proc. pacientų. Gydymo metu gaišusių arba eutanazuotų gyvūnų skaičius buvo gydytų chirurgiškai grupėje 12,5 proc., o konservatyviai gydytų 1,4 karto mažiau – 9,1 proc.
34,9%
65,1%
75,9%
24,1%
Konservatyvus gydymas Chirurginis gydymas
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%
Gydymo būdas
Gyvūnų skaičius (proc.) Nechonndrodistrofiniai Chondrodistrofiniai
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
2 grupė 3 grupė 4 grupė 5 grupė
Gyvūnų skaičius (proc.)
Gyvūno grupė pagal būklę
Konservatyvus gydymas Chirurginis gydymas
29 Gydymo vaistais metu paciento būklė nepakito 2 kartus daugiau, o būklė pablogėjo 5,4 karto daugiau nei šunų, gydytų chirurgiškai (15 pav.). Duomenys statistiškai patikimi, kadangi p<0,05.
15 pav. Ligos baigtis priklausomai nuo pasirinkto gydymo būdo (p<0,05)
Ligos baigčiai veislės tipas statistinės reikšmės neturėjo (p>0,05). Būklė pagerėjo nepriklausomai nuo gydymo 73,0 proc. CD veislių šunų ir 1,3 karto mažiau NCD veislių šunų (58,6 proc.). Gydymas nepadėjo 24,1 proc. NCD šunims ir 2,5 karto mažiau (9,5 proc.) CD veislėms.
Abiejų grupių atstovų gaišimas bet kuriuo gydymo laikotarpiu sudaro po 1 procentą visų gydytų tos veislės individų (16 pav.).
16 pav. Ligos baigtis pagal veislės tipą (p>0,05)
426
9 5
6
37
4 1
Gaišo Pasveiko Būklė nepakito Pablogėjo
0 5 10 15 20 25 30 35 40
Būklės įvertinimas
Šunų skaičius (vnt.)
Konservatyvus gydymas Chirurginis gydymas
7
46
6 4
3
17
7
2
Gaišo Pasveiko Būklė nepakito Pablogėjo
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Būklės įvertinimas
Šunų skaičius (vnt.)
Chondrodistrofiniai Nechonndrodistrofiniai
30 Daugiausiai gaišusių (40 proc. visų gaišusių) gyvūnų ir tų, kuriems gydymas nepadėjo (66,7 proc. visų, kuriems pablogėjo), buvo jaunų 2 – 4 metų amžiaus gyvūnų tarpe. Daugiausia nepasidavusių gydymui gyvūnų priklausė vidutinio amžiaus šunų grupei (38,5 proc.) (17 pav.).
Būklės pagerėjimas tarp vyresnio amžiaus gyvūnų buvo du kartus mažesnis nei kitose grupėse (19,0 proc.). Rezultatai nepatikimi, p>0,05.
17 pav. Ligos baigtis pagal amžiaus grupę (p>0,05)
Remiantis statistinės analizės duomenimis ligos baigties priklausomybė nuo lyties nebuvo nustatyta. Tiek patelės, tiek patinai turėjo tokią pačią tikimybę, kad jų būklė po gydymo pagerės arba pablogės (18 pav.). Duomenys nėra statistiškai reikšmingi, kadangi p>0,05.
18 pav. Ligos baigties priklausomybė nuo lyties (p>0,05) 7
25
4 4
2
26
5 1 2
12
4
0
Gaišo Pasveiko Būklė nepakito Pablogėjo
0 5 10 15 20 25 30
Būklės įvertinimas
Šunų skaičius (vnt.)
2-4 metų amžiaus 5 - 7 metų amžiaus 8 - 10 metų amžiaus
4
31
5 4
6
32
8
2 Gaišo Pasveiko Būklė nepakito Pablogėjo 0
5 10 15 20 25 30 35
Būklės įvertinimas
Šunų skaičius (vnt.)
Patelė Patinas
31 Visų šunų, turėjusių išvaržas iki krūtinės dešimto slankstelio ir nuo juosmens trečio
slankstelio gydymo eigoje būklė pagerėjo. Dauguma gaišusių gyvūnų išvaržą turėjo T10/T11 – jų gaišo beveik 30 procentų (19 pav.). Duomenys statistiškai nepatikimi, p>0,05.
19 pav. Ligos baigtis pagal išvaržos lokalizaciją (p>0,05)
Remiantis gautais duomenimis, ligos baigtis labiausiai priklausė nuo laikotarpio, per kurį buvo kreiptasi į kliniką nuo pirmųjų ligos požymių pasireiškimo (p<0,05). Dešimt kartų daugiau šansų turėjo pasveikti gyvūnai, atvesti į kliniką praėjus iki 24 valandų nuo klinikinių požymių pasireiškimo (50,8 proc.), nei šunys, atvesti vėliau nei po 96 valandų (4,8 proc.). Tyrimo metu gaišo tik gyvūnai, kuriems buvo suteikta pagalba tik po daugiau nei 72 valandų. Būklė gydymo laikotarpiu blogėjo arba nepakito tik šunims, kurie buvo atvesti į kliniką vėliau nei po 24 valandų nuo pirminių požymių pasireiškimo (20 pav.).
0% 0%
29%
13% 17%
4% 9% 10%
0%
100% 100%
57%
75%
58%
72%
64% 70%
100%
0% 0%
14% 13% 17% 16%
9%
20%
0%
0% 0%
0% 0%
8% 8%
18%
0%
0%
T 4 /T 5 T 9 /T 1 0 T 1 0 /T 11 T 11 /T 1 2 T 1 2 /T 1 3 T 1 3 /L1 L1 / L2 L2 / L3 L3 / L4 Išvaržos lokalizacija
Gyvūnų skaičius (proc.)
Gaišo Pasveiko Būklė nepakito Pablogėjo
0,0% 0,0%
40,0%
60,0%
50,8%
30,2%
14,3%
4,8%
0,0%
7,7%
38,5%
53,8%
0,0%
33,3%
50,0%
16,7%
<24 val. 24-72 val. 72-96 val. >96 val.
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Laikas
Gyvūnų skaičius (proc.)
Gaišo Būklė pagerėjo Būklė nepakito Pablogėjo
32 20 pav. Ligos baigtis pagal laikotarpį, per kurį buvo kreiptasi nuo išvaržos klinikinių požymių
pasireiškimo (p<0,05)
Daugiausiai tyrimo metu gaišusių gyvūnų į kliniką buvo atnešti jau paralyžiuoti ir praradę giliojo skausmo jutimą (5 grupė – 60 proc.). Gyvūnai, kuriems pasireiškė galinių kojų ataksija su arba be lengva parapareze ir spinaliniu skausmu (2 grupė) – visi išgyveno, tačiau šiai grupei priklausantiems pacientams tyrimo metu neatitaikius gydymo jų būklė pablogėjo du kartus dažniau (66,7 proc.) nei kitų grupių pacientams. Daugiausiai būklė pagerėjo šunims, kurie į kliniką atvyko jau paralyžiuoti, bet jaučiantys gilųjį skausmą (3 grupė – 38,1 proc.), o šunys, kuriems giliojo skausmo jutimas jau buvo išnykę, būklės pagerėjimą parodė 3 kartus rečiau (11,1 proc.) (21 pav.).
Duomenys statistiškai reikšmingi, kadangi p<0,05.
21 pav. Ligos baigtis pagal simptomų sunkumą pirmąją apžiūros dieną (p<0,05)
3.2 Kompiuterinės tomografijos tyrimo rezultatų pavyzdžiai
Atliekant kompiuterinės tomografijos tyrimą 68-iems šunims buvo patvirtintos torako- lumbalinės srities tarpslankstelinių diskų išvaržos. Gauti rezultatai kompiuteryje buvo vertinami trimis projekcijomis: sagitaline (22 pav.), dorsaline (23 pav.) ir transversine (24, 25 pav.).
0,0%
19,0%
15,4%
66,7%
30,0% 31,7%
23,1%
33,3%
10,0%
38,1%
23,1%
0,0%
60,0%
11,1%
38,5%
0,0%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Gaišo Būklė pagerėjo Būklė nepakito Pablogėjo
Gyvūnų skaičius (proc.)
