LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Jurgita Kamandulytė
Šunų endokardiozė: etiologija ir patogenezė,
diagnostikos bei gydymo ypatybės
Endocardiosis in dogs: etiology and pathogenesis,
features of diagnostic and treatment
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: doc. dr. Aidas Grigonis
2 DARBAS ATLIKTAS NEUŽKREČIAMŲJŲ LIGŲ KATEDROJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas “Šunų endokardiozė: etiologija ir patogenezė, diagnostikos bei gydymo ypatybės“.
1. Yra atliktas mano pačios.
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir uţsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė)
(parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentai 1)
2)
(vardas, pavardė) (parašai)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
(data) (gynimo komisijos sekretorės (-iaus) vardas, pavardė)
3
TURINYS
TURINYS ... 3 SANTRAUKA ... 4 SANTRUMPOS ... 6 ĮVADAS ... 7 1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 9 1.1. Etiologija ... 9 1.2. Patogenezė... 10 1.3. Klinikiniai poţymiai... 11 1.4. Diagnostika ... 12 1.4.1. Auskultacija... 13 1.4.2. Rentgenografija ... 14 1.4.3. Elektrokardiografija ... 16 1.4.4. Echokardiografija ... 171.4.6. Natriuretinių peptidų kiekio nustatymas kraujyje ... 20
1.5. Diferencinė diagnostika ... 20
1.6. Gydymas ... 21
2. TYRIMO METODAI IR MEDŢIAGA ... 23
3. TYRIMO REZULTATAI ... 25
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 35
IŠVADOS ... 37
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 38
4
SANTRAUKA
Tema: Šunų endokardiozė: etiologija ir patogenezė, diagnostikos bei gydymo ypatybės Autorius: Jurgita Kamandulytė
Darbo vadovas: doc. dr. Aidas Grigonis
Darbo tikslas: Išanalizuoti šunų endokardiozės etiologiją ir patogenezę, diagnostikos bei gydymo ypatybes.
Metodika: Darbo metu buvo analizuojami LSMU VA Dr. L. Kiaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje surinkti duomenys apie šunų sergamumą endokardioze 2011 – 2015 metais.
Ištirti 93 endokardioze sirgę šunys. Išnagrinėti diagnostikai naudojami metodai. Išanalizuoti gydymui nuo endokardiozės daţniausiai naudojami vaistai.
Rezultatai: Nustatyta šunų veislės, lyties ir amţiaus įtaka endokardiozės pasireiškimui. Išnagrinėti diagnostikos metodai (auskultacija, elektrokardiografija rentgenografija, ultragarsinis tyrimas). Nustatyta, kad atliekant ultragarsinį tyrimą, 97,8 proc. atvejų širdyje matomi pokyčiai ir endokardiozės diagnozė gali būti patvirtinama. Nustatytos daţniausiai endokardiozės gydymui naudojamos vaistinės medţiagos.
5
SUMMARY
Thesis: Endocardiosis in dogs: etiology and pathogenesis, features of diagnostic and treatment Author: Jurgita Kamandulytė
Supervisor: doc. Dr. Aidas Grigonis
Thesis aim: Is to analyse etiology and pathogenesis, and features of diagnostic and treatment of endocardiosis in dogs.
Methods: Data of dogs morbidity of endocardiosis in 2011 – 2015 has been collected at Dr. L. Kriaučeliūnas Small Animal Clinic of Veterinary Academy of Lithuanian University of Health Sciences. 93 dogs with endocardiosis were analysed. The methods for diagnostic were analysed. The commonly used drugs for treatment of endocardiosis were analysed.
Results: The impact of breed, sex and age for development of endocardiosis in dogs was determined. The methods of diagnostic (auscultation, electrography, rentgenography, ultrasonography) were analyzed. It is determined, that in 97.8 % cases using ultrasonography it could be clearly visible changes in dog‘s heart and endocardiosis could be confirmed. Commonly used drugs for treatment of endocardiosis were determined.
6
SANTRUMPOS
AKF – angiotenziną konvertuojantis fermentas;
AKFi – angiotenziną konvertuojančio fermento inhibitorius;
ANP – prieširdţių natriuretinis peptidas (angl. atrial natriuretic peptide) arba A tipo natriuretinis peptidas;
AV – atrioventrikulinis;
AVVLK – Amerikos veterinarijos vidaus ligų koledţas (angl. ACVIM - American College of
Veterinary Internal Medicine);
BNP – smegenų natriuretinis peptidas (angl. brain natriuretic peptide) arba B tipo natriuretinis peptidas;
EKG – elektrokardiograma;
GSTI – galinio sistolinio tūrio indeksas; DP –dešinysis prieširdis;
DS – dešinysis skilvelis;
DV – dorsoventralinė projekcija;
KKKS – Kavalieriaus karaliaus Karolio spanieliai; KP – kairysis prieširdis;
KS – kairysis skilvelis;
LL – laterolateralinė projekcija; MR – magnetinis rezonansas;
p. o. – per burną (lot. per os)
RAAS – renino–angiotenzino–aldosterono sistema
7
ĮVADAS
Endokardiozė yra šunims daţniausiai pasitaikanti širdies ir kraujagyslių sistemos liga, kuri jau daugiau kaip šimtą metų yra ţinoma kaip daţniausia stazinio širdies nepakankamumo prieţastis (1,2,3). Literatūroje endokardiozė vadinama įvairiai: lėtinė voţtuvų liga, lėtinė miksomatozinė voţtuvų liga, degeneracinė voţtuvų liga, miksomatozinė voţtuvų degeneracija, miksomatozinė transformacija, mukoidinė degeneracija (4,2).
Endokardiozė – tai lėtinė degeneracinė liga, kurią sukelia miksomatoziniai degeneraciniai pokyčiai subendokardiniame atrioventrikulinių voţtuvų burių ir voţtuvų stygų (chordae tendineae) sluoksnyje. Pirmieji degeneraciniai pokyčiai atsiranda voţtuvų burių laisvuosiuose kraštuose, progresuodami sukelia burių sustorėjimą, dėl kurio atsiranda voţtuvų nepakankamumas. Einant laikui ir progresuojant degeneraciniams pokyčiams, kartu progresuoja bei didėja ir voţtuvų nepakankamumas (4,5).
Remiantis patologiniais tyrimais, iš esmės yra paţeidţiami atrioventrikuliniai voţtuvai: mitralinis voţtuvas paţeidţiamas beveik 100 proc. endokardiozės atvejų, triburis voţtuvas 34 proc., o aortos voţtuvas paţeidţiamas retais atvejais (6). Vien tik triburis voţtuvas paţeidţiamas maţiau nei 2 proc. endokardiozės atvejų (7). Atlikus patologinius tyrimus, paţengusi endokardiozės stadija rasta 58 proc. šunų, vyresnių nei 9 metai. Vidutinės ir paţengusios endokardiozės stadijų sukelti paţeidimai randami daugiau nei 90 proc. šunų, vyresnių nei 13 metų (2).
Manoma, kad kai kurių veislių šunims ši liga yra paveldima (8,9,10). 2011 metais atliktame tyrime nustatyta, kad Kavalieriaus karaliaus Karolio spanieliams (KKKS) endokardiozė yra susijusi su
1,58 megabazės regionu, esančiu 13 chromosomoje, ir su 1,68 megabazės regionu, esančiu 14 chromosomoje (1 megabazė (Mb) atitinka milijoną nukleotidų porų) (10).
Šunų endokardiozės svarba ir aktualumas neginčytini: tai daţniausiai pasitaikanti šunų širdies liga ir daţniausia stazinio širdies nepakankamumo prieţastis. Ir nors ši liga pasaulyje ţinoma labai seniai, o literatūroje pateikiama įvairiausių hipotezių bei atlikta gausybė tyrimų, tačiau iki šiol nėra įmanoma tiksliai įvardyti endokardiozę sąlygojančias prieţastis bei jų galimą tarpusavio sąveiką. Literatūroje jau keletą dešimtmečių nėra pateikiama naujų duomenų apie ligos paplitimą tarp skirtingų šunų veislių, lyčių bei amţiaus grupių, todėl yra būtina šiuos duomenis atnaujinti bei įvertinti šiuo metu egzistuojančias ligos paplitimo tendencijas.
8 ištirti, kokie vaistai daţniausiai naudojami endokardiozės gydymui. Todėl buvo išsikeltas toks darbo tikslas, o jo įvykdymui pasirinkti darbo uţdaviniai:
Darbo tikslas: Išanalizuoti šunų endokardiozės etiologiją ir patogenezę, diagnostikos bei gydymo ypatybes.
Darbo uždaviniai:
1. Apţvelgti skirtingos veislės, lyties ir amţiaus šunų sergamumą endokardioze. 2. Išanalizuoti šunų endokardiozės diagnostikos ypatybes.
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1. Etiologija
Endokardiozė – tai degeneracinis sutrikimas, dėl tiksliai neţinomų prieţasčių, paveikiančių voţtuvų burių endokardą, subendokardą ir voţtuvo stygas daţniausiai vidutinio amţiaus ir vyresniems šunims (6).
2013 metais atliktas tyrimas (11) atskleidė, kad šunų endokardiozė yra susijusi su ţymiu endotelio paţeidimu ir jį lydinčia aktyvuotų miofibroblastų proliferacija. Tačiau faktas, kad tokie endotelio pakitimai randami ir normaliuose, sveikuose voţtuvuose, leidţia manyti, jog šie procesai ne tik prisideda prie patologijų atsiradimo, bet ir atspindi gyvenimo eigoje natūraliai atsirandančius voţtuvų pakitimus (11).
Manoma, kad kai kurių veislių šunims ši liga yra paveldima, tačiau ši hipotezė nebuvo galutinai įrodyta (8,9), iki kol 2011 metais atliktame tyrime (10) nustatyta, kad Kavalieriaus
karaliaus Karolio spanieliams (KKKS) endokardiozė yra susijusi su 1,58 megabazės regionu, esančiu
13 chromosomoje, ir su 1,68 megabazės regionu, esančiu 14 chromosomoje (1 megabazė (Mb) atitinka milijoną nukleotidų porų) (10).
Taip pat manoma, kad endokardiozės prieţastimi gali būti voţtuvų burėse ir širdies sienelėse pasikartojantis mechaninis stresas, kuris gali stimuliuoti vazoaktyvių medţiagų, tokių kaip endotelinas, sintezę ir išskyrimą, o tai gali stimuliuoti pokyčius voţtuvuose (12). Nustatyta, kad degeneruotų voţtuvo burių paviršiuje endotelino receptoriai išsidėstę tankiau, lyginant su sveikų voţtuvų burėmis. Taip pat endotelino receptorių tankis priklauso nuo endokardiozės stadijos ir sunkumo (2).
Su endokardioze galimai susijęs ir serotoninas. Tačiau aprašytų tyrimų rezultatai skirtingi. 2009 m tyrimas (13) rodo, kad kraujo serume esančio serotonino koncentracija šunims, sergantiems endokardioze, buvo ţenkliai didesnė uţ sveikų šunų kraujo serumo serotonino koncentraciją. KKKS veislės sveikų šunų kraujo serume serotonino koncentracija buvo aukštesnė nei kitų sveikų predisponuojančių veislių šunų (13). Tačiau I. Ljungvall ir bendraautorių 2013 metais atliktas tyrimas rodo, kad šunų su labai paţengusia endokardiozės stadija, kraujo serume esančio serotonino koncentracija buvo ţemesnė nei sveikų šunų arba šunų su vidutiniškai paţengusia endokardiozės stadija (14).
10 voţtuvo ląstelių proliferaciją ir apoptozę. Šunų voţtuvų ląstelėse in vivo TAF β1 vaidmuo nėra nustatytas (12).
2008 metų tyrimas (15) parodė, kad šunims, sergantiems endokardioze, randamos pakitusios voţtuvo intersticinės ląstelės, o tie pakitimai koreliuoja su ligos stadija ir progresavimu. Fenotipiškai pakitusios ląstelės gamina skirtingas medţiagas ir yra pasiskirsčiusios skirtingose širdies sienelės arba voţtuvo zonose. Tačiau tikslus šių ląstelių vaidmuo degeneraciniame procese nėra aiškus. Vieni tyrėjai mano, kad šios pakitusios ląstelės yra degeneracijos aktyvatoriai, o kiti tyrėjai sako, kad šie ląstelių pokyčiai yra atsakas į ligos procesus. (15)
1.2. Patogenezė
Adrian Boswood (5) endokardiozę skirsto į keturias stadijas: 1. Ankstyvoji ligos stadija: pacientas be klinikinių poţymių ir be ţymaus širdies išsiplėtimo. 2. Vidutiniškai progresavusi liga: pacientas be akivaizdţių klinikinių poţymių, tačiau širdis padidėjusi. 3. Širdies nepakankamumas: pacientui išsivystę stazinio širdies nepakankamumo poţymiai, kaip mitralinio voţtuvo ligos pasekmė. Paprastai pirmieji širdies nepakankamumo poţymiai yra kairės širdies pusės nepakankamumas, kuris sukelia plaučių hiperemiją ir edemą. 4. Refrakterinis (kitaip vadinamas atsparus medikamentiniam gydymui arba nepagydomas) širdies nepakankamumas: pacientui pasireiškia klinikiniai poţymiai, nepaisant paskirto gydymo (16).
Endokardioze sergantiems šunims, remiantis histopatologinių tyrimų rezultatais, paprastai paţeidţiami atrioventrikuliniai voţtuvai: mitralinis voţtuvas paţeidţiamas beveik 100 proc. endokardiozės atvejų, triburis voţtuvas – 34 proc. atvejų, o aortos ir plaučių arterijos voţtuvai paţeidţiami retai (6,17).
Pirmieji paţeidimai pasirodo kaip maţi mazgeliai ant laisvojo voţtuvo krašto. Progresuojant kolageno degeneracijai ir voţtuvo burėse kaupiantis rūgštiniams mukopolisacharidams bei kitoms medţiagoms, mazgeliai storėja, deformuojasi, voţtuvas ir jo stygos silpnėja (17). Kai kurių šunų voţtuvo paviršiuje gali būti perteklinis jungiamojo audinio kiekis. Histologiniai pakitimai yra miksomatozinio pobūdţio – būdingas gliukozaminoglikanų nusėdimas ant voţtuvo burių (6). Progresavusios ligos atveju voţtuvų burės yra sustorėjusios ir iškraipytos mazginių pokyčių ant laisvojo krašto ir voţtuvo pagrindo (6).
11 padidėja staiga, kai staiga padidėja į prieširdį regurgituojančio (grįţtančio) kraujo kiekis, pavyzdţiui plyšus voţtuvo stygoms (17).
Nors endokardiozė iš esmės yra voţtuvų liga, tačiau jos metu visoje širdyje vyksta pakitimai. Šių geometrinių ir struktūrinių pokyčių prieţastis yra dėl kraujo tūrio perkrovos padidėjęs galinis diastolinis spaudimas ir diastolinis širdies sienelės įtempimas (18). Šio sienelės įtempimo pasekmė yra tarp kardiomiocitų esančių kolageno skaidulų degradacija ir kardiomiocitų ištempimas. Dėl kardiomiocitų ištempimo kairiojo skilvelio skersmuo diastolės pabaigoje padidėja, o širdies išpumpuojamo kraujo tūris sumaţėja iki 30 proc. (4)
Maţėjant iš širdies išpumpuojamo kraujo tūriui, įsijungia kompensaciniai mechanizmai, didinantys širdies susitraukimų daţnį ir periferinių kraujagyslių pasipriešinimą, taip uţtikrinantys reikiamą išpumpuojamo kraujo kiekį ir palaikantys arterinį kraujospūdį (6). Daţniausi neurohumoraliniai pokyčiai yra simpatinės nervų sistemos aktyvumo padidėjimas, renino– angiotenzino–aldosterono sistemos (RAAS) aktyvavimas bei antidiuretinio hormono (vazopresino) išskyrimas (19). Tačiau ilgai trunkantys šie kompensaciniai pokyčiai yra ţalingi širdţiai (9).
Lėtinė perkrova tūriu galiausiai sumaţina miocitų kontraktiliškumą, nors aktyvuota simpatinė nervų sistema gali tai ilgą laiką maskuoti (7). Į kairįjį prieširdį regurgituotas kraujas skatina kairiojo prieširdţio išsiplėtimą, o šios regurgituotos srovės grįţimas į skilvelį kartu su normalia kraujo tėkme iš plaučių venų, skatina kairiojo skilvelio išsiplėtimą (19). Dešinysis skilvelis ir dešinysis prieširdis gali išsiplėsti dėl triburio voţtuvo nesandarumo, kurį daţnai komplikuoja plaučių hipertenzija dėl kairiojo skilvelio nepakankamumo arba gretutinės plaučių ligos (6). Vėliau gali būti pastebimi subendokardiniai miokardo fibrozės ţidiniai, ypač speniniuose raumenyse. Šie fibroziniai pakitimai gali būti susiję su maţų, vidinių vainikinių arterijų susiaurėjimu. Endokardo sklerozė vystosi kairiajame prieširdyje kaip antrinis pokytis dėl didelio greičio regurgitacinių srovių mechaninio dirginimo. Šie pakitimai sudaryti daugiausia iš fibrozinio audinio (6). Padidėjusi širdies sienelių įtampa, kardiomiocitų ištempimas, širdies sienelės plonėjimas, kairiojo skilvelio viršūnės apvalėjimas, sumaţėjusi sistolinė kairiojo skilvelio funkcija lemia klinikinių poţymių atsiradimą (4).
Nedaţnai pasitaiko, bet yra aprašyta atvejų, kuomet endokardiozė paţengusiose stadijose komplikuojasi prieširdinės pertvaros plyšimu (20).
1.3. Klinikiniai požymiai
12 Daugumai šunų endokardiozė nustatoma atsitiktinai aptikus širdies ūţesius, o klinikiniai simptomai nepasireiškia. Tais atvejais, kai endokardiozė pasireiškia kliniškai, daţniausiai pirmasis poţymis būna kosulys (2). Kosulys būna šiurkštus ir sausas, gali palaipsniui daţnėti (4). Daţniausiai kosulys pasireiškia po fizinio krūvio arba emocinio susijaudinimo, arba naktį (12). Kosulys paprastai yra kairiojo pagrindinio broncho spaudimo dėl padidėjusio kairiojo prieširdţio pasekmė, gali būti krenkštimas dėl plaučių edemos (4,12).
Dėl širdies veiklos blogėjimo, ypač pasireiškus širdies nepakankamumui, pastebimas endokardioze sergančių šunų fizinio aktyvumo sumaţėjimas, tachipnėja, pilvo didėjimas dėl ascito, sinkopės, kūno masės netekimas (2,4,12,21,22). Literatūroje aprašomi ir kiti dėl širdies nepakankamumo atsiradę poţymiai: silpnas arterinis pulsas, šaltos galūnės, cianozė (22).
1.4. Diagnostika
13 1.4.1. Auskultacija
Širdies auskultacija veterinarinėje medicinoje vis dar išlieka viena plačiausiai naudojamų diagnostikos priemonių. Vien tik auskultacijos pagalba diagnozuoti specifinę širdies ligą gali būti neįmanoma, tačiau galima sudaryti diferencinių diagnozių sąrašą (21).
Širdies auskultacija atliekama ties taip vadinamais punctum optimum arba maksimalaus intensyvumo taškais. Šie taškai pavaizduoti 1 paveiksle (21).
1 pav. Maksimalaus intensyvumo taškai
a) kairė krūtinės pusė: 1 – mitralinio voţtuvo zona; 2 – aortos voţtuvo zona; 3 – plaučių arterijos voţtuvo zona; IV – ketvirtas tarpšonkaulinis tarpas. b) dešinė krūtinės pusė: 4 – triburio voţtuvo zona; IV – ketvirtas tarpšonkaulinis tarpas (21).
Tikslesnė auskultacijos taškų vieta pateikta 1 lentelėje, pagal Smith, Keene ir Tilley (24).
1 lentelė. Širdies auskultacijos taškai (24)
Zonos pavadinimas Vieta
1 – mitralinio voţtuvo zona kairė pusė, 5 tarpšonkaulinis tarpas ties šonkaulio – kremzlės jungtimi
2 – aortos voţtuvo zona kairė pusė, 4 tarpšonkaulinis tarpas po šonkaulio – kremzlės jungtimi
3 – plaučių arterijos voţtuvo zona kairė pusė, 2–4 tarpšonkaulinis tarpas ties kairiuoju krūtinkaulio kraštu 4 – triburio voţtuvo zona dešinė pusė, 3–5 tarpšonkaulinis tarpas šalia šonkaulio – kremzlės jungties
Auskultacijos metu girdimus ūţesius pagal intensyvumą yra priimta skirstyti į šešis laipsnius, nuo silpniausio I–o, kurį girdi tik įgudęs specialistas su fonendoskopu, iki stipriausio VI–o laipsnio, kuris girdimas be fonendoskopo netgi atitraukus ausį nuo šuns krūtinės (9).
14 Mitralinio voţtuvo nepakankamumo sukelti ūţesiai yra nepastovaus daţnio, prasideda staiga po pirmojo širdies tono, stiprėja iki pastovaus intensyvumo ir tęsiasi visos sistolės metu (25). Ankstyvose endokardiozės stadijose ūţesys gali trukti ir ne visą sistolę, bet progresuojant voţtuvo burių paţeidimams arba trūkus voţtuvo burių stygoms (chordae tendineae), ūţesys tampa holosistoliniu, t.y. trunkančiu visą sistolės laiką. Staigus ūţesio intensyvumo padidėjimas rodo sisteminės hipertenzijos atsiradimą ar paūmėjimą arba, kad nutrūko voţtuvo burių stygos. Atsiranda III ar didesnio laipsnio ūţesiai (24), kurie geriausiai girdimi ties širdies viršūne, tačiau gali sklisti bet kuria kryptimi (17). Taip pat, kairėje krūtinės pusėje ties širdies viršūne gali būti girdimas S3
tonas (17). S3 tonas sveikiems šunims nėra girdimas ir atsiranda dėl staigaus skilvelio prisipildymo
krauju. Jis geriausiai girdimas mitralinio voţtuvo auskultacijos taške diastolės metu, po antrojo (S2)
širdies tono. Šunims S3 tonas rodo skilvelių išsiplėtimą (2).
Triburio voţtuvo regurgitacija didėja esant plautinei hipertenzijai. Triburio voţtuvo regurgitacijos viena iš prieţasčių yra endokardiozė (25).
Mitralinio arba triburio voţtuvo zonoje gali būti girdimi sistolės pradţioje arba viduryje atsirandantys spragtelėjimai (25), su ūţesiu arba be jo (17). Sistoliniai spragtelėjimai daţniausiai atsiranda dėl mitralinio voţtuvo pakitimų, sukeltų endokardiozės, ar dėl mitralinio voţtuvo uţdelsto uţsidarymo bei dėl voţtuvo dalies įtempimo (9). Sistoliniai spragtelėjimai gali būti su pertrūkiais ir kiekvieno širdies susitraukimo metu kisti jų atsiradimo laikas vykstant sistolei (25), t.y. gali būti girdimas nuo sistolės pradţios iki pabaigos (9). Voţtuvo degeneracijai stiprėjant, sistolinis spragtelėjimas yra paprastai uţgoţiamas sustiprėjusio intensyvumo mitralinės regurgitacijos ūţesio (25).
Sunku tiksliai pasakyti ar ūţesio stiprumas ir intensyvumas parodo ligos bei paţeidimų laipsnį. Vienur teigiama (25), kad ūţesio intensyvumas nekoreliuoja su ligos rimtumu ar paţeidimų laipsniu. Tačiau kitur teigiama priešingai: ūţesio intensyvumas koreliuoja su endokardiozės stadija ir širdies nepakankamumo laipsniu (4,24). Dar kitur teigiama, kad ūţesio intensyvumas parodo paţeidimų laipsnį, tačiau kartais net ir esant stipriai mitralinei regurgitacijai ir širdies nepakankamumui, ūţesys gali būti švelnus ar negirdimas (17).
1.4.2. Rentgenografija
15 Tiksliai radiogramų analizei labai svarbu teisingas gyvūno pozicionavimas ir ekspozicijos laikas. Rentgeno nuotrauka turi būti daroma įkvėpimo metu – tai lemia maksimalų atstumo tarp širdies kaudalinio krašto ir diafragmos kupolo padidėjimą (2).
Atliekant rentgeninį tyrimą, yra naudojamos skirtingos projekcijos: laterolateralinė (LL) ir dorsoventralinė (DV) (esant poreikiui ir ventrodorsalinė).
Lateralinės projekcijos rentgenogramoje kranialinių krūtinės slankstelių keterinės ataugos, persidengiančios su mentės kaulu, turi būti pakankamai ryškios. Abiejų pusių šonkaulių galvutės turi persidengti. Priekinės galūnės turi būti patrauktos į priekį, kad nedengtų kranialinio krūtinės ar širdies krašto (2).
Dorsoventralinėje/ventrodorsalinėje projekcijoje ekspozicija turėtų būti pakankama, kad būtų įmanoma atskirti su širdies siluetu persidengusius krūtinės slankstelius. Per visą krūtinės ilgį krūtinės slankstelių keterinės ataugos turi būti centruotos krūtinės slankstelių kūnų atţvilgiu. Krūtinkaulis turi persidengti su krūtinės slankstelių kūnais ir neturi būti matoma rentgenogramose (2).
Lateralinės projekcijos rentgenogramoje matyti ne tik kraniokaudaliniai ir dorsoventraliniai krūtinės ląstoje esančių organų matmenys, bet, dėl širdies anatomijos, ši projekcija įgalina atskirti ir kairę bei dešinę širdies puses. Taip yra todėl, kad šunų širdis yra šiek tiek pasukta apie savo išilginę ašį, todėl dešiniosios širdies kameros yra kranialiau, o kairiosios – kaudaliau. Taigi, lateralinės projekcijos rentgenogramoje matomame širdies siluete kranialinis širdies kraštas rodo dešiniųjų širdies kamerų būklę, o kaudalinis kraštas rodo kairiosios širdies pusės kamerų būklę (2).
Rentgenogramose pastebimi įvairūs širdyje ir plaučiuose atsiradę pokyčiai. Lateralinės projekcijos rentgenogramoje kairiojo prieširdţio išsiplėtimas gali varijuoti nuo maţo kaudalinės širdies sienos išsitiesinimo iki masyvaus išsiplėtimo kaudodorsaline kryptimi (7,6). Esant kairės širdies pusės nepakankamumui, paprastai rentgenogramose matoma plaučių venose kraujo stazė ir edema intersticiniame plaučių audinyje (9). Sunkiais ligos atvejais esant kairiojo prieširdţio išsiplėtimui, rentgenogramose širdies siluete ties 2 ar 3 valanda matyti ir padidėjusi kairioji širdies auselė (2). Plaučių edemos buvimas ir stiprumas nebūtinai koreliuoja su kardiomegalijos laipsniu. Ūmi, stipri mitralinė regurgitacija (pvz., trūkus voţtuvo stygoms) gali sukelti kardiogeninę edemą su minimaliu kairiojo prieširdţio padidėjimu. Ir atvirkščiai, lėtai besivystanti mitralinė regurgitacija gali lemti masyvų kairiojo prieširdţio išsiplėtimą, bet be jokių širdies nepakankamumo simptomų (17). Paţengusiose stadijose matoma generalizuota kardiomegalija (7).
16 1.4.3. Elektrokardiografija
Nors elektrokardiogramoje yra uţrašomas elektrinis širdies raumens aktyvumas (depoliarizacija ir repoliarizacija), kuris rodo širdies ritmą bei susitraukimų daţnį, tačiau kai kurie EKG matomi pokyčiai gali specifiškai parodyti širdies kamerų išsiplėtimą, galima įtarti miokardo ligas, išemiją, perikardo ligas, apsinuodijimą kai kuriais vaistais (17).
Širdies elektrinė ašis apibūdina pagrindinę širdies depoliarizacijos kryptį frontalinėje gyvūno plokštumoje. Šios plokštumos ribos tai visos keturios ištiestos galūnės, kuomet gyvūnas paguldytas ant nugaros. Sutartinė 6 derivacijų elektrokardiografijos sistema dalija frontalinę plokštumą į 12 segmentų, kaip pyrago gabalėliai. EKG tyrimo metu uţrašomas širdies elektrinis aktyvumas iš 6 skirtingų taškų, išsidėsčiusių frontalinėje plokštumoje kas 30 laipsnių. Normaliai gyvūnų širdies elektrinė ašis yra nukreipta link uodegos. Širdies elektrinė ašis gali būti normos ribose (šunų – tarp +40 ir +100 laipsnių) arba gali būti pasukta į dešinę arba į kairę pusę nuo fiziologinės normos ribų. Ašies nuokrypio į dešinę pusę pagrindinės prieţastys gali būti dešiniojo skilvelio hipertrofija/dilatacija arba dešiniosios Hiso pluošto kojytės blokada. Vienuose šaltiniuose teigiama, kad kairiojo skilvelio hipertrofija/dilatacija paprastai nesukelia širdies elektrinės ašies nuokrypio į kairę, nes normaliai elektrinė ašis jau yra nukreipta link kairiojo skilvelio viršūnės (1,26), o kiti šaltiniai teigia, kad kairiojo skilvelio hipertrofija susijusi su širdies ašies nuokrypiu į kairę (6,17).
Endokardiozei nespecifiškas, tačiau lėtinės mitralinės regurgitacijos sukeltas širdies kamerų išsiplėtimas gali būti atpaţįstamas iš tokių elektrokardiogramoje atsiradusių pokyčių: aukšti R danteliai, platūs QRS kompleksai – tai rodo kairiojo skilvelio išsiplėtimą, o platūs P danteliai susiję su kairiojo prieširdţio išsiplėtimu (17).
Nagrinėjant smulkiau, literatūroje pateikiami tokie elektrokardiogramoje matomi kairiojo skilvelio išsiplėtimo poţymiai: širdies elektrinė ašis fiziologinės normos ribose (17), R danteliai aukšti: aukštesni nei 3,0 mV II–oje, aVF, V6LU (V4), CV6LL (V2) ir CV5RL (rV2) derivacijose (6). QRS kompleksas platus (7,11). QRS trukmė >0,06 s. Taip pat gali būti matomi S–T segmento pokyčiai bei T dantelio padidėjimas (7). Kitur teigiama, kad širdies elektrinė ašis orientuota į kairę <+40 laipsnių (6,8). R dantelis aukštesnis nei 1,5 mV pirmoje (I) derivacijoje (6) arba R dantelis aukštesnis nei 2,5 mV (20). Suminė R dantelio amplitudė I–oje ir aVF derivacijose didesnė nei 4,0 mV (6).
Esant kairiojo prieširdţio išsiplėtimui, elektrokardiogramoje II derivacijoje matomi P danteliai būna platesni nei normoje, trunka ilgiau nei 0,04 sekundės (6,7,9).
17 2011 metais atlikti tyrimai (27,28) padidino EKG diagnostinę ir prognostinę reikšmę (27,28). Minimalus ir vidutinis širdies susitraukimų daţniai bei širdies ritmo kintamumas (arba kitaip ciklo ilgio variacija) yra susiję su endokardiozės stadija ir paţeidimų laipsniu KKKS veislės šunims (27). Ţmonių medicinoje naudojama išplėstinė ramybės EKG gali parodyti mitralinės regurgitacijos stiprumą šunims, sergantiems endokardioze (28).
2011 metais atlikto tyrimo (27) rezultatai rodo, kad Kavalieriaus karaliaus Karolio spanielių (KKKS), sergančių endokardioze su vidutine arba stipria mitraline regurgitacija ir širdies nepakankamumu, minimalus ir vidutinis širdies susitraukimų daţniai buvo ţymiai aukštesni, o širdies ritmo kintamumas (arba kitaip ciklo ilgio variacija) – ţenkliai maţesnis nei tų KKKS, kurių mitralinė regurgitacija buvo silpna, minimali arba jos išviso nebuvo. Todėl endokardioze sergančio šuns elektrokardiogramoje, teigiama, atsispindi įvairūs endokardiozės paţeidimų sunkumo laipsniai (27).
2011 metais pritaikius ţmonių medicinoje naudotą išplėstinę ramybės elektrokardiografiją, atliktas tyrimas parodė (28), kad pagal penkis pasirinktus EKG rodiklius 65 proc. jautrumu ir 98 proc. specifiškumu galima aptikti endokardiozės sukeltą mitralinę regurgitaciją KKKS veislės šunims su sinusiniu ritmu (28).
1.4.4. Echokardiografija
Echokardiografija (arba ultragarsinis tyrimas) – tai fizikiniais garso bangų principais paremtas organų skerspjūvio atvaizdavimo būdas. Ultragarsinis tyrimas leidţia realiu laiku matyti detalius širdies kamerų ir didţiųjų kraujagyslių vaizdus, yra informatyvus tiriant širdies funkcijas ir kraujotaką širdyje. Tyrimo atlikimui pakanka švelnios sedacijos arba sedacija visai nenaudojama (29).
Širdies echokardiografija yra esminė diagnostikos priemonė šunų ir kačių širdies ligų vertinimui, nes gaunami aukštos kokybės širdies, didţiųjų kraujagyslių ir šalia širdies esančių struktūrų vaizdai (29).
Veterinarinė echokardiografija labai patobulėjo nuo pirmųjų aprašytų M–reţimo tyrimų ir juodai–balto dviejų dimensijų (2D) tyrimo su vaizdo išsaugojimo videojuostoje galimybe iki išplėstinio daugiafunkcinio skaitmeninio ultragarsinio tyrimo (19). 4D echokardiografija dėl didelės kainos, atlikimo technikos sudėtingumo veterinarijoje paprastai netaikoma.
Doplerio ultragarsinis tyrimas, skirtas kraujotakos įvertinimui, be šios funkcijos dar teikia informaciją apie kraujo srovės kryptį, greitį bei pobūdį (29).
Šiuo metu yra naudojami trys pagrindiniai Doplerio sistemos tipai: nuolatinės bangos, pulsinės bangos ir spalvinis Dopleris. (19)
18 kryptį, tinka aptikti ir apskaičiuoti voţtuvo pralaidumo laipsnį. Pagrindinis šios sistemos pliusas yra galimybė tiksliai išmatuoti didelius kraujo tėkmės greičius. Nepatogumas: trūksta selektyvumo, neįmanoma nustatyti tikslaus gylio bei nėra galimybės skirtingų krypčių kraujo sroves vaizduoti skirtingomis spalvomis (29).
Pulsinės bangos Doplerio sistemos didţiausias pliusas yra galimybė tiksliai nustatyti gylį, kuriame yra tiriamasis vidaus organas. Taip pat yra dvipusės echoskopijos galimybė: kuomet yra galimybė ţiūrėti į reikiamame gylyje esantį tiriamąjį organą, o persidengiantis dvimatis vaizdas leidţia lengviau orientuotis matomame tiriamajame vaizde. Tačiau pulsinės bangos Dopleriu neįmanoma tiksliai išmatuoti didelio (didesnio nei 1,5m/s) kraujo tekėjimo greičio (29).
Mitralinę regurgitaciją, naudojant spalvinį Doplerį, yra nesudėtinga atpaţinti iš sistolės metu matomos turbulencinės srovės. Mitralinės regurgitacijos patvirtinimui (arba atmetimui) bei stiprumo įvertinimui būtina įvertinti echokardiografinio tyrimo metu gautus vaizdus bent iš trijų tiriamųjų akustinių langų: dešinioji parasternalinė padėtis su ilgosios ašies vaizdu, kairysis viršūninis 4 kamerų vaizdas ir kairysis viršūninis 2 arba 3 kamerų vaizdas (19).
Paciento paruošimas atliekamas pagal nusistovėjusią metodiką (19). Siekiant sumaţinti plaučių sukeliamus trukdţius, echokardiograma paprastai atliekama pacientui esant kairėje arba dešinėje šoninėje gulimoje padėtyje, ant stalo su išpjautu paviršiumi (29), gyvūną švelniai fiksuojant rankomis arba taikant švelnią sedaciją (9). Tyrimas gali būti atliekamas ir stovintiems, tupintiems arba gulintiems ant pilvo, ypač esant apsunkintam kvėpavimui (9).
Širdies vaizdas gali būti gaunamas toje vietoje, kur plaučių audinio nėra įterpta tarp širdies ir krūtinės sienos, vadinamajame akustiniame lange (29). Parasternalinis akustinis langas yra dešinėje krūtinės pusėje, tarp krūtinkaulio sienos ir šonkaulių kremzlės jungties, nuo 3 iki 6 tarpšonkaulinio tarpo. Kairėje krūtinės ląstos pusėje yra: kaudalinis ir apikalinis akustiniai langai (greta krūtinkaulio sienos, tarp 5 ir 7 tarpšonkaulinių tarpų) ir kranialinis akustinis langas (tarp krūtinkaulio ir šonkaulių kremzlės jungties ties 3–iuoju ar 4–uoju tarpšonkauliniu tarpu). Pošonkaulinis akustinis langas yra kaudaliau nuo processus xiphoideus (29).
Dešiniajame parasternaliniame akustiniame lange ultragarsinio prietaiso antgalis glaudţiamas prie dešinės pusės krūtinės ventralinės dalies. Tokiu būdu nustatomi ilgosios ašies ir trumposios ašies vaizdai (29).
Iš dešinės parasternalinės padėties gali būti atliekamos dvi standartinės ilgosios ašies perţiūros: dešinė parasternalinė ilgoji ašis su 4 kamerų vaizdu ir dešinė parasternalinė ilgoji ašis su kairiojo skilvelio išvarymo trakto vaizdu (29).
19 padėties ilgąją ašį. Trumposios ašies vaizdai gaunami sukant antgalį 90 laipsnių gyvūno krūtinkaulio atţvilgiu taip, kad vaizdo gavimo plokštuma būtų statmena širdies ilgajai ašiai (29).
Kairiajame parasternaliniame akustiniame lange naudojant Doplerio echoskopiją yra geriausiai įvertinamas kraujo tekėjimas. Gyvūnas fiksuojamas gulimoje padėtyje ant kairiojo šono (29).
Kaudalinis apikalinis (viršūninis) vaizdas: iš kairės parasternalinės padėties gali būti gauti du standartiniai vaizdai: kairysis viršūninis 4 kamerų vaizdas ir kairysis viršūninis 5 kamerų vaizdas (29).
Kylančiosios aortos vaizdas išilginėje ašyje ir plaučių arterijos bei jos bifurkacijos vaizdai gaunami tiriant kranialinį (priekinį) vaizdą. Iš kranialinės padėties antgalis gali būti nukreiptas kaudaliai, siekiant gauti kranialinį ir kaudalinį tuščiosios venos (vena cava), dešiniojo prieširdţio, triburio voţtuvo ir dalį dešiniojo skilvelio kraujo prietakos zonos vaizdo (29).
Ultragarsinis tyrimas pradedamas iš dešinės parasternalinės padėties įvertinant širdies struktūrą ir funkcijas. Apţiūrimas kairysis skilvelis ir atliekami pagrindiniai matavimai: matuojama tarpskilvelinė pertvara, kairiojo skilvelio vidinis skersmuo sistolės ir diastolės pabaigoje, kairiojo skilvelio sienelės storis sistolės ir diastolės pabaigoje. Taip pat gali būti apskaičiuojamas aortos skersmens ir kairiojo prieširdţio skersmens santykis. Tiriant dešiniajame parasternaliniame akustiniame lange, didţiąja dalimi kraujo tekėjimo kryptis yra orientuota statmenai į ultragarso sklidimo spindulį, todėl negali būti patikimai įvertinta Doplerio būdu (29).
Sistolinė funkcija vertinama iš kairiojo skilvelio vidinio skersmens sistolės ir diastolės pabaigoje apskaičiuojant susitraukimo frakciją, kurią galima išreikšti procentais (2). Susitraukimo frakcija daţniausiai matuojama M–reţimu trumposios ašies vaizde (4).
20 Kairysis prieširdis geriausiai matomas iš dešinės parasternalinės padėties, trumposios ašies vaizde. Apskaičiuojamas kairiojo prieširdţio ir aortos skersmenų santykis. Apţiūrimas dešinysis prieširdis (29).
Echokardiografija leidţia skirtingais būdais įvertinti voţtuvų funkciją. 2D reţimu gali būti įvertinamas voţtuvo pralaidumas. Kamerose atsiradę pokyčiai vertinami 2D ir M–reţimais. Pakitusi kraujo tėkmė gali būti aptinkama spalviniu ir spektriniu Dopleriu (21).
Mitralinis voţtuvas apţiūrimas iš dešiniosios parasternalinės padėties ilgosios ašies 4 kamerų vaizdo. Triburis voţtuvas apţiūrimas iš dešiniosios parasternalinės padėties ilgosios ašies vaizdo. Aortos ir plaučių voţtuvai apţiūrimi iš dešiniosios parasternalinės padėties trumposios ašies vaizdo ties aortos voţtuvu (29).
Endokardiozės atvejais stiprėjant paţeidimams ir struktūriniams pokyčiams, mitralinio voţtuvo burės gali prolapsuoti (išsiversti) į kairįjį prieširdį (21). Sistolės metu vienos ar dviejų burių įvirtimas į prieširdį endokardioze sergantiems šunims pasitaiko daţnai (17). Mitralinio voţtuvo prolapsas geriausiai matomas iš dešiniosios parasternalinės padėties ilgosios ašies 4 kamerų vaizdo bei iš kairiojo viršūninio 4 kamerų vaizdo (7).
Galinis sistolinis tūrio indeksas (GSTI) gali būti naudojamas miokardo funkcijos vertinimui (17).
1.4.6. Natriuretinių peptidų kiekio nustatymas kraujyje
Besivystant širdies nepakankamumui, kraujyje padaugėja įvairių biologiškai aktyvių medţiagų: padidėja A tipo natriuretinių peptidų (ANP, angl. atrial natriuretic peptide) ir B tipo natriuretinių peptidų (BNP, angl. atrial and brain natriuretic peptides) kiekiai (30). Nustatyta, kad kaip atsaką į didelį ištempimą, ANP ir BNP išskiria prieširdţio miokardas (17). Teigiama, kad ANP veikia priešingai nei RAA sistema (19,7). ANP skatina diurezę ir kraujagyslių išsiplėtimą, taip veikdamas priešingai angiotenzinui II ir slopindamas jo poveikį (17).
Aukštesnė ANP koncentracija kraujyje yra susijusi su ţymiu kairiojo skilvelio padidėjimu ir širdies nepakankamumo pasireiškimo stiprumu (17). Nustatyta, kad ANP ir jo prohormono NTproANP, bei BNP bei jo prohormono NTproBNP kiekis kraujyje išauga besivystant širdies ligoms (21). Todėl šių bioţymenų kiekio nustatymas padeda nustatyti ankstyvas širdies
nepakankamumo stadijas, sekti medikamentinio gydymo efektyvumą ir įvertinti, ar kvėpavimo sistemos sutrikimai susiję su kardiovaskulinės sistemos ligomis (31,32).
1.5. Diferencinė diagnostika
21 M. S. Thompson 2014 metais sudarytoje diferencinės diagnostikos knygoje (22) ligos diferencijuojamos pagal klinikinius poţymius. Kosulį gali sukelti uţdegiminės (faringitas, tonzilitas, trecheobronchitas, lėtinis bronchitas ir kt.), neoplastinės (tarpusienio, trachėjos, gerklų navikai), alerginės (bronchinė astma) arba kitos kilmės viršutinių kvėpavimo takų ligos (svetimkūniai kvėpavimo takuose, trachėjos stenozė, įkvėptos dirginančios medţiagos). Apatinių kvėpavimo takų ligos, galinčios sukelti kosulį, skirstomos pagal kilmę į uţdegimines (plaučių uţdegimas, granulioma, abscesas), parazitines (širdies kirminų sukeliama liga, plaučių kirminų sukeliamos ligos), neoplastines (limfoma), širdies ir kraujagyslių (plaučių tromboembolija), alergines ir kitas (krūtinės sienos neoplazija, skysčių susikaupimas krūtinės ląstoje, plaučių skilties uţsisukimas, ne kardiogeninės kilmės plaučių edema) (22).
1.6. Gydymas
2009 metais Amerikos veterinarijos vidaus ligų koledţo (AVVLK, angl. ACVIM - American
College of Veterinary Internal Medicine) paskelbtame straipsnyje (5) yra pateiktos gydymo
rekomendacijos, vadovaujantis endokardiozės stadijomis. Kiekvienai stadijai taikomos skirtingos gydymo rekomendacijos:
A stadijai priskiriami šunys, kuriems nėra pasireiškusių struktūrinių pokyčių, negirdimas
širdies ūţesys, tačiau šunys yra rizikos sirgti endokardioze grupėje. Tokiems šunims nerekomenduojamas nei medikamentinis gydymas, nei speciali dieta (5).
B stadijai priklausantiems šunims nėra pasireiškusių klinikinių poţymių, tačiau yra girdimas
būdingas širdies ūţesys. B stadija skirstoma į B1 ir B2 stadijas remiantis radiografinio arba echokardiografinio tyrimų metu širdyje aptiktus pakitimus. B1 stadijai priskiriamiems šunims rekomenduojama kas 12 mėnesių kartoti rentgenografinį arba echokardiografinį Doplerio tyrimus. Dietinė terapija ir medikamentinis gydymas nerekomenduojami. B2 stadijai priskiriamų šunų
gydymui nėra pateiktų vieningų medikamentinės bei dietinės terapijos rekomendacijų. Gydymas angiotenziną konvertuojančio fermento (AKF) inhibitoriais yra rekomenduojamas daugumos spacialistų (4,5,7,17). Tačiau apie AKF inhibitorių poveikį B2 stadijai priskiriamiems šunims atliktų
tyrimų (34–36) rezultatai skirtingi: vieni autoriai teigia, kad AKF inhibitoriai atitolina širdies nepakankamumo išsivystymą, kiti – kad AKF inhibitoriai širdies nepakankamumo išsivystymo nesulėtina (34–36). Nedidelė dalis specialistų rekomenduoja pradėti gydymą β blokatoriais: nuo maţos dozės per 1–2 mėnesius pasiekiant didţiausią toleruojamą dozę. B2 stadijos šunims rekomenduojama natrio kiekį apribojanti dieta (5).
C stadijai priskiriami šunys su pasireiškusiais širdies nepakankamumo poţymiais. Esant
22 pavojingai plaučių edemai, infuzijos būdu skiriamas furozemidas (1 mg/kg/val.) (7,27). Pimobendanas (0,25–0,3 mg/kg p. o. kas 12 val.) skiriamas išsivysčius ūmiam širdies nepakankamumui (5). J. Haggstrom ir bendraautorių 2013 metais atlikto tyrimo rezultatai rodo, kad pimobendanas efektyvus pristabdant endokardiozės progresavimą (37).
C stadijoje išsivysčius lėtiniam širdies nepakankamumui, toliau naudojami medikamentai,
skirti gydyti nuo ūmaus širdies nepakankamumo. Furozemido dozės labai varijuoja (nuo 1–2 mg/kg
p. o. kas 12 val. iki 4–6 mg/kg p. o. kas 8 val.) ir priklauso nuo klinikinių poţymių, inkstų funkcinio
pajėgumo bei elektrolitų balanso. Pimobendanas naudojamas toliau (0,25–0,3 mg/kg p. o. kas 12 val.). Nuo AKF inhibitorių naudojimo pradţios praėjus 3–7 d., rekomenduojama įvertinti kraujo serume esančio kreatinino bei elektrolitų koncentraciją. β blokatorių naudojimas nerekomenduojamas. Rekomenduojama nenaudoti β blokatorių. Spironolaktonas rekomenduojamas 2 mg/kg/d. doze dėl savo antagonistinių savybių aldosteronui. Digoksinas 0,0025–0,005 mg/kg/d. p.
o. kas 12 val. naudojamas esant prieširdţių virpėjimui. Kai kurie specialistai rekomenduoja
diltiazemą, kosulį slopinančius, bronchus plečiančius vaistus. Siekiant išvengti kūno masės maţėjimo ir išsekimo, rekomenduojama 60 kcal/kg dieta, kartu ribojant natrio kiekį. Reguliariai tikrinamas kalio kiekis kraujo serume (5).
D stadijai priskiriami pacientai, kuriems širdies nepakankamumo poţymiai išlieka, nepaisant
skiriamo gydymo. Šiems pacientams furozemidas, pimobendanas ir AKF inhibitoriai skiriami didţiausiomis rekomenduojamomis arba didţiausiomis toleruojamomis dozėmis (5). Diurezė gali būti skatinama didinant diuretikų dozes arba daţninant vaisto naudojimą (4). Rekomenduojami kraujagysles plečiantys vaistai: natrio nitroprusidas (pradedant 0,5–1 μg/kg/min), hidralazinas (0,5– 2 mg/kg p. o.) arba amlodipinas (0,05–0,1 mg/kg p. o.) (5).
Tačiau šiuo metu vis dar nėra tokio medikamentinio gydymo, kuris visiškai sustabdytų endokardiozės progresavimą (12).
23
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA
Atliktame tyrime naudoti 2011–2015 metų LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikos duomenys, tirta nedidelė šunų populiacija.
Tyrimui buvo atrinkti nurodytu laikotarpiu LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje tirti ir gydyti šunys, kuriems diagnozuota endokardiozė.
Tiriant pacientus klinikoje, buvo surenkama anamnezė, atliekamas klinikinis tyrimas. Auskultuojama fonendoskopu ties aortos, plaučių arterijos ir AV voţtuvų puncta optima. Auskultacijos metu išgirdus ritmo sutrikimus, patikslinimui buvo atliekamas elektrokardiografinis tyrimas, kuriam naudotas elektrokardiografas Nihon Kohden ECG–9620. Auskultacijos metu išgirdus plaučių edemai būdingus traškesius, įtariant trachėjos kolapsą arba kairiojo broncho suspaudimą padidėjusiu kairiuoju prieširdţiu, buvo atliekamas rentgeninis tyrimas, naudojant skaitmeninį rentgeno aparatą Medical ECONET. Endokardiozės patvirtinimui naudotas echoskopas Mindray 7. Nustačius diagnozę, kiekvienam pacientui paskirtas atitinkamas medikamentinis gydymas.
Pacientai suskirstyti į grupes pagal lytį, pagal veislę ir pagal amţių. Buvo sudarytos tokios amţiaus grupės: 1–5 metų, 5–10 metų, 10–15 metų, 15–20 metų.
Analizuojant endokardiozės paplitimą tarp skirtingų veislių šunų, tiriamieji pacientai buvo suskirstyti į grupes pagal veislę. Buvo išskirta grupė „kitos veislės“, į kurią pateko po vieną arba du atskiros veislės individus. Po vieną: mitelšnauceris, rusų spanielis, vokiečių špicas, garbanotasis bišonas; po du: čihuahua, ši – cu.
Remiantis pacientų registracijos ţurnalo duomenimis, atrinkti ir išnagrinėti endokardiozės diagnozavimui taikyti metodai. Suskaičiuota, kokiam pacientų skaičiui taikytas konkretus diagnostikos būdas (auskultacija, rentgenodiagnostika, elektrokardiografija, echokardiografija). Suskaičiuota, kokiu diagnostiniu metodu ir kokie endokardiozei būdingi pokyčiai aptikti didţiausiam endokardioze sirgusių pacientų skaičiui.
Nustatyta, kuriai farmakoterapinei grupei priklausantys medikamentai daţniausiai naudoti gydymui. Skaičiuojant tam tikros farmakoterapinės grupės vaistais gydytų pacientų skaičių, buvo skaičiuojami tie pacientai, kuriems bent kartą skirta bent viena tos farmakoterapinės grupės veiklioji medţiaga.
24 Nors spironolaktonas laikomas kalį organizme sulaikančiu diuretiku, tačiau šiame tyrime spironolaktonas priskiriamas prie RAAS inhibitorių grupės. Kadangi endokardiozės gydyme spironolaktonas naudotas subdiuretinėmis dozėmis (neveikiančiomis diuretiškai), tačiau slopinančiomis RAAS veikimą – kaip RAAS inhibitorius.
25
3. TYRIMO REZULTATAI
2011–2015 metais vidutiniškai per metus gydyta 214±24,36 šunų. Šiuo laikotarpiu širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sirgo 231 šuo (vidutiniškai 46,2±3,8 (p<0,05) šunų per metus). Širdies ir kraujagyslių sistemos ligos sudarė 21,6 proc. 2011–2015 metais šunims pasitaikiusių susirgimų. Daugiausia širdies ir kraujagyslių ligų šunims pasireiškė 2014 metais (25,5 proc. iš viso tyrimo metu širdies ir kraujagyslių ligomis sirgusių šunų), maţiausiai – 2012 metais (16,0 proc. iš viso tyrimo metu širdies ir kraujagyslių ligomis sirgusių šunų) (2 pav.).
2 pav. Bendras šunų sergamumas ir sergamumas širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis
2011–2015 m.
Tyrimo laikotarpiu endokardiozė diagnozuota 93 šunims (vidutiniškai per metus sirgo 18,6±3,9 šunų, p<0,05) (3pav.).
3 pav. Šunų sergamumas endokardioze 2011–2015 m.
0 50 100 150 200 250 300 350 2011 2012 2013 2014 2015 309 190 206 193 172 41 37 49 59 45 Šun ų sk ai či u s, vn t. Metai
Visi sirgę šunys Širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sirgę šunys
26 Iš širdies ir kraujagyslių ligų pagal pasireiškimo daţnumą endokardiozė didţiausią dalį sudarė 2014 metais (25,5 proc. iš visų tais metais širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sirgusių šunų). Maţiausią dalį endokardiozė sudarė 2012 metais, (16,0 proc. iš visų tais metais širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sirgusių šunų.) Antroje vietoje pagal pasireiškimo daţnumą buvo 2013 metai (endokardiozė sudarė 21,2 proc. iš visų tais metais širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sirgusių šunų). 2015 metais endokardiozė sudarė 19,5 proc. iš visų tais metais širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sirgusių šunų, 2011 metais endokardiozė sudarė 17,7 proc. iš visų tais metais širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sirgusių šunų (3 pav.).
2011–2015 metais LSMU VA Dr. L. Kriaučeliūno smulkiųjų gyvūnų klinikoje endokardiozė diagnozuota 93 šunims. Tai sudarė 40,2 proc. visų širdies ir kraujagyslių sistemos ligomis sirgusių šunų. Endokardiozė diagnozuota 63 patinams (vidutiniškai 12,6±2,5 patinų per metus, p>0,05) ir 30 kalių (vidutiniškai 6,0±2,3 kalių per metus, p<0,05) (4 pav.).
4 pav. Skirtingos lyties šunų sergamumas endokardioze
Didţausias patinų ir kalių skaičiaus santykis buvo 2015 metais (patinų 5 kartus daugiau uţ kales), o maţiausias – 2014 metais (patinų skaičius lygus kalių skaičiui). 2011, 2012 ir 2013 metais patinų ir kalių skaičiaus santykis išliko beveik nepakitęs – patinų buvo 2,5 – 2,6 kartus daugiau uţ kales.
Endokardiozė buvo nustatyta 13 skirtingų veislių šunims. Endokardioze daţniausiai sirgo mišrūnai (39,7 proc. visų endokardioze sirgusių šunų, vidutiniškai 7,4±1,6 šunų per metus, p<0,05). Iš grynaveislių šunų daţniausiai endokardiozė nustatyta pekinų ir toiterjerų veislių šunims (po 15,0 proc. visų endokardioze sirgusių šunų, vidutiniškai po 2,8±1,0 šunų per metus, p<0,05). Taksų
67,7 proc. 32,3 proc.
27 veislės šunys sudarė 7,5 proc. visų endokardioze sirgusių šunų (vidutiniškai 1,4±0,2 šunų per metus, p<0,05). (5 pav.).
5 pav. Skirtingos veislės šunų sergamumas endokardioze
Daţniausiai pasitaikiusių keturių veislių šunys (mišrūnai, pekinų, toiterjerų ir taksų veislės) kartu sudarė 77,4 proc. visų tyrimo metu endokardioze sirgusių šunų. Likusių veislių šunys sudarė 22,5 proc. visų tyrimo metu endokardioze sirgusių šunų: pinčeriai – 5,4 proc. visų endokardioze sirgusių šunų, pudeliai ir jorkšyro terjerai – po 4,3 proc. visų endokardioze sirgusių šunų, kitos veislės (mitelšnauceris, rusų spanielis, vokiečių špicas, garbanotasis bišonas, čihuahua, ši – cu) – 8,6 proc. visų endokardioze sirgusių šunų (vidutiniškai 1,6±0,9 šunų per metus, p<0,05) (5 pav.).
Jauniausias endokardioze sirgęs šuo buvo 1 metų, vyriausias – 18 metų. Vidutinis pacientų amţius buvo 10,3±0,3, (p<0,05) metų.
Daţniausiai sirgo 10–15 metų amţiaus šunys (60,2 proc. visų endokardioze sirgusių šunų, vidutiniškai 11,2±2,3 šunų per metus, p>0,05). Rečiausiai sirgo 1–5 metų amţiaus šunys (2,2 proc. endokardioze sirgusių šunų, vidutiniškai 0,4±0,2 šunų per metus, p<0,05). 5–10 metų amţiaus grupė buvo antroje vietoje pagal endokardioze sergančių šunų daţnumą (32,3 proc. endokardioze sirgusių šunų, vidutiniškai 6,0±1,3 šunys per metus, p<0,05).
28 15–20 metų amţiaus grupė pagal daţnumą buvo trečioje vietoje – šiai amţiaus grupei priklausantys šunys sudarė 5,4 proc. endokardioze sirgusių šunų skaičiaus (vidutiniškai 1,0±0,4 šuo per metus, p<0,05) (6 pav.).
6 pav. Skirtingo amžiaus šunų sergamumas endokardioze
Didţiausias vidutinis endokardioze sirgusių pacientų amţius buvo 2015 metais (10,8±0,6 metų, p<0,05). Antroje vietoje pagal vidutinį endokardioze sirgusių pacientų amţių buvo 2013 metai (10,4±0,7 metų, p<0,05). Trečioje vietoje pagal vidutinį endokardioze sirgusių pacientų amţių buvo 2014 metai (10,3±0,5 metų, p<0,05). Ketvirtoje vietoje pagal vidutinį endokardioze sirgusių pacientų amţių buvo 2011 metai (9,8±0,8 metai, p<0,05). Maţiausias vidutinis endokardioze sirgusių pacientų amţius buvo 2012 metais (9,5±0,9 metų, p<0,05).
2011 ir 2012 metais daţniausiai buvo gydomi 10 metų amţiaus endokerdioze sirgę šunys. 2011 metais jauniausias endokardioze sirgęs pacientas buvo 1 metų amţiaus Jorkšyro terjerų veislės patinas, vyriausias – 18 metų amţiaus mišrios veislės patinas, 2012 metais jauniausias endokardioze sirgęs pacientas buvo 6 metų amţiaus toiterjerų veislės patinas, vyriausias – 13 metų amţiaus mišrios veislės kalė. 2013 metais daţniausiai sirgo 8 metų amţiaus šunys: jauniausias buvo 5 metų Jorkšyro terjerų veislės patinas, vyriausi – 14 metų amţiaus 2 patinai (toiterjerų ir mišrios veislės) ir mišrios veislės kalė. 2014 metais daţniausiai gydyti 9 metų amţiaus pacientai: jauniausias buvo 5 metų mišrios veislės kalė, vyriausias – 16 metų amţiaus mišrios veislės patinas. 2015 metais daţniausiai sirgo 11 metų amţiaus šunys, jauniausias šuo buvo 4 metų toiterjerų veislės patinas, vyriausias šuo buvo 18 metų amţiaus mišrios veislės kalė.
Klinikinis tyrimas ir jo metu atliekamas auskultacijos metodas taikytas visiems 93 tiriamiesiems šunims. Diagnozuojant endokardiozę, ūţesys ties abiem AV voţtuvais buvo girdimas
0 10 20 30 40 50 60
1-5 metai 5-10 metų 10-15 metų 15-20 metų 2 30 56 5 Šun ų sk ai či u s, vn t
29 58,0 proc. endokardioze sirgusių šunų, ūţesys tik ties dviburiu voţtuvu buvo girdimas 39,7 proc. endokardioze sirgusių šunų, 2,1 proc. tirtų šunų buvo sunku diferencijuoti ūţesius nuo kitų garsų, girdimų auskultuojant arba ūţesys nebuvo girdimas nei ties vienu AV voţtuvo puncta optima. Ūţesys vien tik ties triburiu voţtuvu nebuvo girdimas nė vienam šuniui (7 pav.).
7 pav. Auskultacijos metu girdimo ūžesio vieta
Elektrokardiogramos darytos 17 šunų (18,2 proc. visų tirtų šunų). Iš jų 9 šunims (52,9 proc. šunų, kuriems atlikta EKG) buvo pastebėti pokyčiai: 3 šunims (17,6 proc. šunų, kuriems buvo rašomos EKG arba 3,2 proc. visų endokardioze sirgusių šunų) nustatytos ventrikulinės ekstrasistolės, 5 šunims (29,4 proc. šunų, kuriems buvo rašomos EKG arba 5,3 proc. visų endokardioze sirgusių šunų) nustatytos supraventrikulinės ekstrasistolės su kartu pasireiškiančiu pulso deficitu (ţr. 1 priedą). 1 pacientui (5,9 proc. šunų, kuriems buvo rašomos EKG arba 1,0 proc. visų endokardioze sirgusių šunų) buvo nustatyta I tipo AV blokada.
8 pav. Rentgenogramoje matomų pokyčių vieta širdyje
0 10 20 30 40 50 60
Tik ties dviburiu vožtuvu
Ties abiem AV vožtuvais
Tik ties triburiu vožtuvu Ūžesys negirdimas 37 54 0 2 Šun ų sk ai či u s 0 10 20 30 40 50 60 Kairysis prieširdis Kairysis skilvelis Dešinysis prieširdis Dešinysis skilvelis 60 14 15 8 Šun ų sk ai či u s, vn t.
30 Rentgenografinis tyrimas buvo atliekamas 74 pacientams (79,5 proc. visų endokardioze sirgusių šunų). Atlikus rentgenografinį tyrimą, matomų pokyčių širdyje nerasta 10 pacientų (13,5 proc. rentgenografiškai tirtų šunų). Rentgenogramose daţniausiai buvo matomi kairiojo prieširdţio (KP) pokyčiai: skirtingo laipsnio kairiojo prieširdţio išsiplėtimas (81,0 proc. (p<0,05) rentgenografiškai tirtų šunų) (ţr. 2 ir 3 priedus). Rentgenogramose dešiniojo prieširdţio pokyčiai buvo pastebėti 20,2 proc. rentgenografiškai tirtų šunų. Pokyčiai kairiajame skilvelyje buvo matomi 18,9 proc. (p<0,05) rentgenografiškai tirtų šunų. Dešiniajame skilvelyje pokyčiai buvo pastebėti 10,8 proc. rentgenografiškai tirtų šunų. Jokie pakitimai širdyje nebuvo matomi 13,5 proc. rentgenografiškai tirtų šunų. Rentgenografinis tyrimas netaikytas 19 šunų (20,4 proc. endokardioze sirgusių šunų) (8 pav.).
Ultragarsinis tyrimas atliktas 56 pacientams (60,2 proc. visų endokardioze sirgusių šunų). Klasifikuojant pagal AV voţtuvų paţeidimus, 44,6 proc. visų ultragarsu tirtų pacientų echogramose buvo matomas tik dviburio voţtuvo paţeidimas (ţr. 4 priedą). Abiejų AV voţtuvų paţeidimas buvo matomas 51,7 proc. visų ultragarsu tirtų pacientų. Tik triburio voţtuvo paţeidimai buvo matomi 1,7 proc. visų ultragarsu tirtų pacientų. Jokių AV voţtuvų pokyčių dėl maţo pasireiškimo laipsnio nebuvo matoma 1,7 proc. ultragarsu tirtų pacientų (9 pav.).
9 pav. AV vožtuvų pažeidimai, aptikti ultragarsinio tyrimo metu
Tiriant širdies kairės pusės kamerų paţeidimus, 35,7 proc. ultragarsu tirtų pacientų buvo matomi pokyčiai tik kairiajame prieširdyje (ţr. 5 priedą). Pokyčiai kairiajame prieširdyje ir kairiajame skilvelyje buvo matomi 30,3 proc. ultragarsu tirtų pacientų. Tik kairiojo skilvelio pokyčiai buvo matomi 7,1 proc. visų ultragarsu tirtų pacientų (ţr. 6 priedas). Nei kairiojo
0 5 10 15 20 25 30 Tik dviburis vožtuvas
31 prieširdţio, nei kairiojo skilvelio formos bei dydţio pokyčiai nebuvo matomi 26,8 proc. ultragarsu tirtų pacientų (10 pav.).
10 pav.Eechogramose matyti kairės širdies pusės pokyčiai
Analizuojant širdies dešinės pusės kamerų paţeidimus, 83,9 proc. ultragarsu tirtų pacientų, echogramose nebuvo matoma pokyčių nei dešiniajame prieširdyje, nei dešiniajame skilvelyje. Pokyčiai vien tik dešiniajame prieširdyje aptikti 8,9 proc. visų ultragarsu tirtų šunų. Pokyčiai tik dešiniajame skilvelyje bei pokyčiai abiejose dešiniosiose širdies kamerose (ir dešiniajame prieširdyje, ir skilvelyje) aptikti vienodam pacientų skaičiui (po 3,6 proc. ultragarsu tirtų pacientų) (11 pav.).
11 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal echogramose matomus dešinės širdies pusės pokyčius
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Tik kairysis prieširdis Kairysis prieširdis ir kairysis skilvelis Tik kairysis skilvelis Nei kairysis prieširdis, nei kairysis skilvelis 20 17 4 15 Šun ų sk ai či u s, vn t.
Pokyčių vieta širdyje
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Tik dešinysis prieširdis Dešinysis prieširdis ir dešinysis skilvelis Tik dešinysis skilvelis Nei dešinysis pieširdis, nei dešinysis skilvelis 5 2 2 47 Šun ų sk ai či u s, vn t.
32 Daţniausiai (79,6 proc. visų tirtų šunų) buvo skiriamas spironolaktonas (12 pav.).
12 pav. Gydymui nuo endokardiozės naudotos vaistinės medžiagos.
Enalaprilis skirtas 69,9 proc. visų tirtų šunų. Po jų pagal daţnumą sekė šios vaistinės medţiagos: furozemidas (44,0 proc. visų tirtų šunų), pimobendanas (38,7 proc. visų tirtų šunų), benazeprilis (18,2 proc. visų tirtų šunų), digoksinas (12,9 proc. visų tirtų šunų), ramiprilis ir atenololis (po 4,7 proc. visų tirtų šunų) (12 pav.).
33 Bent vienas AKF inhibitorius skirtas 77 šunims ir tai sudarė 82,8 proc. visų tirtų šunų. Daţniausiai pacientams iš AKFi buvo skiriamas enalaprilis (56 pacientams) (13 pav.).
13 pav. AKF inhibitorių skyrimo pacientams dažnumas
Benazeprilis skirtas 11 pacientų, ramiprilis skirtas 1 pacientui. Benazeprilis ir enalaprilis visoje gydymo eigoje pakaitomis paskirti 6 pacientams. Ramiprilis ir enalaprilis visoje gydymo eigoje pakaitomis paskirti 3 pacientams. AKF inhibitoriai visai nebuvo skirti 16 šunų (17,2 proc. visų endokardioze sirgusių šunų). (13 pav.)
14 pav. Vaistinių medžiagų farmakoterapinių grupių naudojimo dažnumas
11,8 proc. 60,2 proc. 1,1 proc. 6,5 proc. 3,2 proc. 17,2 proc.
AKFi
Benazeprilis Enalaprilis Ramiprilis Benazeprilis ir enalaprilis Ramiprilis ir enaaprilis Nė vienas AKFi nepaskirtas35
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Tyrimo imtį sudarė 63 patinai (67,7 proc. endokardioze sirgusių šunų) ir 30 kalių (32,3 proc. endokardioze sirgusių šunų), t. y., patinų endokardioze sirgo 2 kartus daugiau nei kalių. Literatūroje yra teigiama, kad sergamumas susijęs su lytimi ir patinai serga iki 1,5 karto daţniau nei kalės (5,40,41,42). Tačiau yra autorių, teigiančių, kad ligos pasireiškimas su lytimi nesusijęs (43).
Endokardioze sirgo 93 13 skirtingų veislių šunys: 37 mišrūnai ir 56 grynaveisliai šunys, priklausantys 12 skirtingų veislių. Jauniausias iš jų buvo 1 metų Jorkšyro terjerų veislės patinas, vyriausi – 18 metų amţiaus mišrios veislės patinas ir 18 metų amţiaus mišrios veislės kalė.
Daţniausiai sirgo 10–15 metų amţiaus šunys (60,2 proc. endokardioze sirgusių šunų), rečiausiai sirgo 1–5 metų amţiaus šunų (2,2 proc. endokardioze sirgusių šunų). Literatūroje teigiama, kad endokardiozės pasireiškimo daţnumas priklauso nuo šunų amţiaus. Vyresniems šunims endokardiozė pasireiškia daţniau (4,12). Taip pat teigiama, kad vidutiniškai 58 proc. šunų, vyresnių nei 9 metų amţiaus, pasireiškia ţymūs endokardiozės sukelti patologiniai pokyčiai (12).
Nagrinėjant endokardiozės pasireiškimą pagal veislę, daugiausia sergančių šunų buvo mišrūnai (39,7 proc. visų endokardioze sirgusių šunų). Iš grynaveislių šunų endokardioze daţniausiai sirgo pekinų ir toiterjerų veislės šunys (po 15,0 proc. visų endokardioze sirgusių šunų), kiek rečiau endokardioze sirgo taksai (7,5 proc. visų endokardioze sirgusių šunų). Literatūroje, kalbant apie veislės predispoziciją endokardiozei, daţniausiai minimi KKKS veislės šunys (21,25), be to, yra įrodyta, kad KKKS veislės šunų polinkis sirgti endokardioze siejamas su 13 ir 14 chromosose atsirandančiais pokyčiais (10,13,27). Tyrimo metu nė vieno KKKS veislės atstovo nepasitaikė. Literatūroje rašoma, kad daţniausiai serga maţųjų veislių šunys (maţi mišrūnai, pudeliai, Jorkšyro terjerai, čihuahua, pinčeriai, ši-cu, taksai, mitelšnauceriai) (4,9). Visų šių minėtų veislių šunims tyrimo metu buvo diagnozuota endokardiozė.
Endokardioze daţniausiaui sirgo 10–15 metų amţiaus šunys (60,2 proc. visų endokardioze sirgusių šunų, vidutiniškai 11,2±0,2 (p>0,05) šunų per metus), rečiau 5–10 metų amţiaus šunys (32,3 proc. endokardioze sirgusių šunų, vidutiniškai 6,0±0,2 (p<0,05) šunų per metus). Literatūroje teigiama, kad endokardioze daţniausiai serga vidutinio ir vyresnio amţiaus šunys (6).
Endokardiozės diagnozavimui daţniausiai buvo atliekamas klinikinis tyrimas (100,0 proc. tiriamųjų šunų). Auskultacijos metu 91 šuniui buvo aiškiai girdimi ir diferencijuojami ūţesiai ties dviburio ir triburio atrioventrikulinių voţtuvų puncta optima.
36 rentgenografinis tyrimas labai svarbus vertinant širdies dydį, formą, kairiojo prieširdţio išsiplėtimą, plaučių edemos laipsnį (7,22), tačiau to neuţtenka tikslios diagnozės nustatymui (2).
Ultragarsinis tyrimas atliktas 56 pacientams (60,2 proc. visų endokardioze sirgusių šunų) ir tik 1 pacientui (1,7 proc. ultragarsu tirtų pacientų) dėl maţo paţeidimų laipsnio nebuvo pastebimi AV voţtuvų pakitimai. Tačiau šiam pacientui girdėtas ūţesys ties dviburio voţtuvo punctum optimum, kairiojo prieširdţio padidėjimas matomas ir rentgenogramoje, ir echogramoje. Kairiojo prieširdţio padidėjimą rodo ir padidėjęs jo skersmens santykis su aortos skersmeniu. Kitiems 55 pacientams (98,2 proc. ultragarsu tirtų pacientų) ultragarsinio tyrimo metu buvo aiškiai matomi AV voţtuvų pakitimai ir patvirtinta endokardiozės diagnozė. Todėl šie tyrimo rezultatai patvirtina literatūroje pateikiamą teiginį, kad ultragarsinis tyrimas informatyvus diagnozuojant ir diferencijuojant endokardiozę (29).
Elektrokardiograma, dėl savo nespecifiškumo diagnozuojant endokardiozę, atlikta tik 17 šunų (18,2 proc.) iš 93 pacientų. Tačiau 9 pacientams (52,9 proc. šunų, kuriems atlikta EKG) aptikti širdies ritmo sutrikimai: 5 šunims (29,4 proc. šunų, kuriems buvo rašomos EKG arba 5,3 proc. visų endokardioze sirgusių šunų) nustatytos supraventrikulinės ekstrasistolės su kartu pasireiškiančiu pulso deficitu. Literatūroje teigiama, kad endokardioze sergančių šunų širdies ritmas gali kisti nuo normalaus sinusinio ritmo iki kompensuojančios sinusinės tachikardijos, ankstyvųjų supraventrikulinių ekstrasistolių, supraventrikulinės tachikardijos ar prieširdţių plazdėjimo (7). Priešlaikiniai kompleksai daţniausiai atsiranda dėl širdies ligų, ypač dėl tokių, kurios sąlygoja prieširdţių išsiplėtimą, pavyzdţiui, dėl endokardiozės, kardiomiopatijos(26). Šie ritmo sutrikimai daţniausiai pasitaiko paţengusios ligos stadijoje (4).
Gydymui daţniausiai buvo skiriami AKF inhibitoriai (benazeprilis, enalaprilis, ramiprilis – 82,8 proc. visų endokardioze sirgusių šunų) ir RAAS inhibitorių grupė (spironolaktonas – 79,6 proc. visų endokardioze sirgusių šunų). Spironolaktonas naudotas subdiuretinėmis dozėmis, kaip RAAS slopiklis. Literatūroje spironolaktonas rekomenduojamas dėl savo antagonistinių savybių aldosteronui (5). AKF inhibitoriai naudoti 77 šunims (82,8 proc. visų tirtų šunų). Iš AKF inhibitorių daţniausiai naudotas enalaprilis (56 pacientams arba 60,2 proc. visų tirtų šunų). Diuretikai skirti 44,0 proc. visų endokardioze sirgusių šunų. Literatūroje daţniausiai rekomenduojama endokardiozės gydymui naudoti AKF inhibitorius bei, pagal poreikį, AKF inhibitorių bei diuretikų derinį (4,5).
37
IŠVADOS
1. Endokardioze daţniausiai sirgo mišrūnai (39,7 proc. visų endokardioze sirgusių šunų, vidutiniškai 7,4±1,6 šunų per metus, p<0,05). Iš grynaveislių šunų daţniausiai endokardiozė nustatyta pekinų ir toiterjerų veislių šunims (po 15,0 proc. visų endokardioze sirgusių šunų, vidutiniškai 2,8±1,0 šunų per metus, p<0,05).
2. Patinai (67,7 proc. visų endokardioze sirgusių šunų, vidutiniškai 12,6±2,5 šunų per metus, p>0,05) endokardioze sirgo 2 kartus daţniau nei kalės (32,3 proc. visų endokardioze sirgusių šunų, vidutiniškai 6,0±2,3 šunų per metus, p<0,05).
3. Daugiausiai endokardioze sirgo 10–15 metų amţiaus šunys (60,2 proc. endokardioze sirgusių šunų, vidutiniškai 11,2±2,3 šunų per metus, p>0,05).
4. 98,2 proc. ultragarsu tirtų pacientų ultragarsinio tyrimo metu buvo aiškiai matomi AV voţtuvų pakitimai ir patvirtinta endokardiozės diagnozė.
5. Rentgenogramose daţniausiai matomi pokyčiai buvo kairiojo prieširdţio išsiplėtimas (71,1 proc. endokardioze sirgusių šunų).
38
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Borgarelli M, Buchanan JW. Historical review, epidemiology and natural history of degenerative mitral valve disease. J Vet Cardiol 2012 Mar;14(1):93-101.
2. Abbott JA. Acquired Valvular Disease. In: Tilley LP, Smith. F., Oyama M, Sleeper M, editors. Manual of Canine and Feline Cardiology. 4th ed. Missouri: Elsevier; 2008. p. 110-138.
3.Fox P, Sisson D, Mo se N. Textbook of canine and feline cardiology. 2nd ed. Philadelphia: Saunders; 1999. Chapter 23, Prevalence of cardiovascular disorders; p. 457-470
4. Domanjko Petrič A. Myxomatous mitral valve disease in dogs - an update and perspectives. Mac Vet Rev 2015; 38(1):13-20.
5. Atkins C, Bonagura J, Ettinger S, Fox P, Gordon S, Haggstrom J, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of canine chronic valvular heart disease. J Vet Intern Med 2009 Nov-Dec;23(6):1142-1150.
6. Birchard SJ, Sherding RG. Saunders manual of small animal practice. 3rd ed. St. Louis:Saunders Elsevier; 2006. p.1449-1515.
7. Martin M, Corcoran B. Notes on Cardiorespiratory Diseases of the Dog and Cat. 2nd ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2006. p.97-99.
8. Tilley LP, Smith WK. Blackwell‘s five-minute veterinary consult: canine and feline. 4th ed. Blackwell Publishing; 2007. p.104.
9. Nelson OL. Small animal cardiology. St. Louis: Butterworth Heinemann An imprint of Elsevier Science; 2003. p.21-27,41-59,97.
10. Madsen MB, Olsen LH, Haggstrom J, Hoglund K, Ljungvall I, Falk T, et al. Identification of 2 loci associated with development of myxomatous mitral valve disease in Cavalier King Charles Spaniels. J Hered 2011 Sep-Oct;102 Suppl 1:S62-7.
11. Han RI, Clark CH, Black A, French A, Culshaw GJ, Kempson SA, Corcoran BM. Morphological changes to endothelial and interstitial cells and to the extra-cellular matrix in canine myxomatous mitral valve disease (endocardiosis). Vet J 2013 Aug;197(2):388-94.
12. Disatian S. Myxomatous degenerative mitral valve disease- an update. Thai J Vet Med 2010 Jan; 40(2): 151-157.
