LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA
Veterinarijos fakultetas
Robert Masoit
Šunų stuburo juosmeninės kryžmens srities tarpslankstelinių diskų
išvaržos
Lumbosacral intervertebral disc hernias in dogs
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: Doc. Dr. A. Pockevičius
2 DARBAS ATLIKTAS VETERINARINĖS PATOBIOLOGIJOS KATEDROJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas (pavadinimas)
„Šunų stuburo juosmeninės kryžmens srities tarpslankstelinių diskų išvaržos“ 1. Yra atliktas mano paties:
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje:
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą panaudotos literatūros sąrašą.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADOS DĖL DARBO GYNIMO
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)
(aprobacijos data) (katedros (klinikos vedėjo (-os) vardas, pavardė) (parašas) Magistro baigiamojo darbo recenzentai
1) ____________________________________________________________________________ 2) ____________________________________________________________________________
(vardas, pavardė) (parašai)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
3
TURINYS
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 5 SANTRUMPOS ... 6 ĮVADAS ... 7 I. LITERATŪROS APŽVALGA ... 81.1 Tarpslankstelinių diskų išvaržų etiologija ... 8
1.2 Tarpslankstelinių diskų išvaržų klasifikacija ... 10
1.3 Tarpslankstelinių diskų išvaržų patogenezė ... 12
1.4 Tarpslankstelinių diskų išvaržų klinikiniai požymiai ... 15
1.5 Tarpslankstelinių diskų išvaržų patomorfologiniai pokyčiai... 17
1.6 Tarpslankstelinių diskų išvaržų diagnostikos galimybės... 19
II. MEDŽIAGA IR METODIKA ... 20
2.1 Patologinis anatominis tyrimas ... 21
2.2 Kompiuterinės tomografijos tyrimas ... 21
III. REZULTATAI ... 24
3.1 Patologinio anatominio tyrimo rezultatai ... 24
3.1.1 Patologinio anatominio tyrimo pavyzdžiai ... 29
3.2 Kompiuterinės tomografijos rezultatai ... 30
3.2.1 Kompiuterinės tomografijos pavyzdžiai:... 36
IV. REZULTATŲ APTARIMAS ... 40
IŠVADOS ... 42
4
SANTRAUKA
Šunų stuburo juosmeninės kryžmens srities tarpslankstelinių diskų išvaržos Robert Masoit
Magistro baigiamasis darbas
Darbą sudaro: santrumpos, įvadas, literatūros apžvalga, tyrimo rezultatai ir jų aptarimas, išvados bei literatūros sąrašas. Darbe yra 4 lentelės ir 28 paveikslai. Darbo apimtis 45 puslapiai. Panaudoti 23 literatūros šaltiniai.
Magistro baigiamajame darbe yra aprašomos tirtų šunų stuburo juosmeninės kryžmens srities išvaržos. Tyrimas buvo atliktas nuo 2015 m. vasario mėnesio iki 2016 m. rugsėjo mėnesio. Tyrime yra nagrinėjamos nustatytos šunų stuburo juosmeninės kryžmens srities išvaržos, jų pobūdis ir predisponuojantys faktoriai. Tyrimas susideda iš dviejų dalių: patologinis anatominis stuburo juosmeninės kryžmens srities tyrimas ir tos pačios srities stuburo kompiuterinės tomografijos tyrimas (KT). Iš viso buvo ištirti 59 šunys, iš jų 38–iems buvo atliktas patologinis anatominis tyrimas, 19-ai atliktas kompiuterinės tomografijos tyrimas. Dviem šunims buvo atliktas kompiuterinės tomografijos tyrimas bei patologinis anatominis tyrimas. Buvo tiriami du šunų veislės tipai: chondrodistrofiniai (CD) ir nechodrodistrofiniai (NCD). Tyrime buvo nagrinėjamos 5 amžiaus grupės. Chondrodistrofinių veislių amžiaus grupės: 0 – 3 m., 4 – 7 m. ir virš 7 m. bei nechondrodistrofinių veislių amžiaus grupės: 0 – 5 m. ir virš 5 m.
Išanalizavus kompiuterinės tomografijos ir patologinio anatominio tyrimo rezultatus nustatytos dvi stuburo juosmeninės kryžmens srities tarpslankstelinių diskų patologijos: protruzija (Hanseno 2 tipo išvarža) ir ekstruzija (Hanseno 1 tipo išvarža). Patologinio anatominio tyrimo ir KT metu daugiausia Hanseno 2 tipo išvaržų buvo nustatyta NCD veislės šunims, vyresniems nei 5 m., o daugiausia Hanseno 1 tipo išvaržų buvo nustatyta 4 – 7 m. CD veislės šunims. Susumavus Apribendrinus patologinio anatominio ir KT stuburo juosmeninės kryžmens srities tyrimų rezultatus nustatyta, kad 32 proc. tirtų šunų išvaržos lokalizavosi tarp L7 ir S1.
5
SUMMARY
Lumbosacral intervertebral disc hernias in dogs Robert Masoit
Master‘s Thesis
The work consists of: an introduction, literature review, research results and discussion, conclusions and references. The work contains 4 tables and 28 pictures. Thesis consists of 45 pages. 23 references were used in total.
This master's thesis describes the lumbosacral pathology of intervertebral disc in dogs. The study period was from February 2015 to September 2016. The study examines hernias, their types and predisposing factors. Research consists of two parts: a pathological autopsy and CT research. Generally, we studied 59 dogs, of which 38 autopsies were performed and 19 dogs were examined with CT. Two another dogs were examined – CT and autopsy. There are two types of dog breeds identified: chondrodystrophic (CD) and non–chodrodystrophic (NCD). These dog breed types were studied in 5 different age groups. Chondrodystrophic dog breed type was divided according to age into three groups: 0 - 3 y/o; 4 - 7 y/o and over 7 y/o, and the non–chondrodystrophic type - into two age groups: 0 - 5 y/o and over 5 y/o.
The analysis of CT and autopsy results have helped to identify two lumbosacral parts of the spine pathology: protrusion (Hansen type 2 herniation) and extrusion (Hansen type 1 hernia). Pathological autopsy and CT showed that Hansen type 2 hernias mostly occurred in NCD breed dogs, that were older than 5 years old, and Hansen type 1 hernia was mainly found in CD breed dogs in the age group of 4 – 7 y/o. Pathological autopsy and CT results in the study revealed that up to 32% tested dogs had herniation between L7 and S1.
6
SANTRUMPOS
CD – chondrodistrofinė veislė NCD – nechodrodistrofinė veislė
LS – lumbosakralinė (juosmeninė kryžmens) sritis
OCD (angl. occult osteochondritis dissecans) – osteochondrinio elemento atsidalijimas NP (lot. nucleus pulposus) – pilkoji medžiaga
AF (lot. annulus fibrosus) – skaidulinis žiedas TZ (angl. transitional zone) – pereinamoji zona EP (angl. endplate) – kremzlinė plokštelė
LTVA (angl. lumbosacral trasitional vertebra anomaly) – juosmeninės kryžmens srities tarpinio slankstelio anomalija
IVDH – degeneracinių pakitimų sukeltos stuburo diskų išvaržos IVD – tarpslankstelinių diskų degeneracija
7
ĮVADAS
Tarpslankstelinių diskų išvaržos per pastarąjį dešimtmetį vis dažniau diagnozuojamos šunims. Jos asocijuojamos su stuburo juosmeninės kryžmens srities stenoze bei kitomis tarpslankstelinių diskų degeneracinėmis ligomis (3). Išvaržos dažniausiai pasireiškia viršutiniame stuburo kanalo paviršiuje (1). Labai svarbu laiku diagnozuoti stuburo juosmeninės kryžmens srities išvaržas, nes jos sukelia skausmą bei raumenų atrofiją (4).
Juosmeninė kryžmens sritis (LS) yra jautresnė išvaržoms ir degeneraciniams pakitimams, nes ji perima lokomotorinę funkciją iš dubens srities (12). Tarpslankstelinių diskų liga yra bendras stuburo sutrikimas tiek šunims, tiek žmonėms (18).
Tarpslansktelinių diskų išvaržos tai su amžiumi susijusi patologija daugeliui gyvūnų rūšių (1). Šiuo metu šunų tarpslankstelinių diskų degeneracija (IVD) yra gydoma konservatyviai (poilsis ir priešuždegiminiai/nuskausminamieji vaistai) arba chirurgiškai (nervinio audinio dekompresija su stuburo segmento stabilizacija). Tačiau nei vienas iš šių metodų neatkuria biomechaninių pažeisto segmento funkcijų, todėl stuburo segmento degeneracija yra linkusi tęstis ir komplikuotis. Regeneracinis gydymo metodas padėtų atkurti normalias pažeisto segmento biomechanines funkcijas ir eliminuotų komplikacijų riziką. Regeneracinio gydymo kūrimui labiausiai trukdo tai, kad pilnai nežinoma IVD patogenezė (8).
Su IVD susiję makroskopiniai, histopatologiniai ir biocheminiai pokyčiai yra panašūs tiek chondrodistrofinėms (CD), tiek nechondrodistrofinėms (NCD) šunų veislėms. Dažniausiai pastebimi pokyčiai, tai pilkosios medžiagos kremzlėjimas ir struktūros pakitimai matrikso išorėje. Išvaržų skirtumai tarp NCD ir CD šunų yra amžius, lokalizacija, degeneracijos progresavimas, išvaržų charakteristika ir etiologiniai faktoriai (7).
Darbo tikslas: Ištirti stuburo juosmeninės kryžmens srities tarpslankstelinių diskų išvaržų pasireiškimą šunims.
Darbo uždaviniai:
Atliekant patologinį anatominį ir kompiuterinės tomografijos tyrimus nustatyti stuburo juosmeninės kryžmens srities tarpslankstelinių diskų išvaržų anatominę lokalizaciją;
Nustatyti stuburo juosmeninės kryžmens srities tarpslankstelinių diskų išvaržų tipą;
8
I. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Tarpslankstelinių diskų išvaržų etiologija
Šunų stuburas susideda iš 7 kaklo (C), 13 krūtinės (T), 7 juosmens (L), 3 kryžiaus (S) ir skirtingo skaičiaus uodegos slankstelių. Visi stuburo slanksteliai nuo C1 iki S1, bei visi uodegos slanksteliai yra sujungti tarpslaksteliniais diskais. Tarpslaksteliniai diskai sudaryti iš: centrinės pilkosios medžiagos (NP), kraštuose esančio skaidulinio žiedo (AF), pereinamosios zonos (TZ) ir kremzlinės plokštelės (angl. endplate) (EPs).
Pirmą kartą šunų tarpslankstelinių diskų degeneracija IVD buvo rasta 1881m. takso veislės šuns stubure su galinių kojų paralyžiumi (2). IVD gali pasireikšti ir be klinikinių simptomų, tačiau ši degeneracija gali inicijuoti tarpslankstelinių diskų išvaržas, degeneracinę juosmeninę kryžmens stenozę ir/ar spondilomielopatiją. Yra aprašyti skirtingi etiologiniai faktoriai, tokie kaip: genetika, trauma, netinkama mityba, fiziologinis senėjimas (8).
Stuburo juosmeninės kryžmens srities tarpslanktelinių diskų degeneracija dažniausiai yra lėtinė liga (1). Daugybė stuburo ligų gali būti susijusios su (LS) stuburo sritimi. Daugelis tų ligų dar vadinamos LS ligomis arba „cauda equina“ (liet. „arklio uodegos“) sindromu. LS degeneracinės ligos – tai kumuliacinis, malartikuliacijos, malformacijos ar, dažniausiai, stuburo juosmeninės kryžmens srities tarpslankstelinių diskų degeneracijų ar išvaržų, rezultatas. Kartais, šis sutrikimas asocijuojamas su slaptuoju osteochondrinio elemento atsidalijimu (angl. OCD – occult osteochondritis dissecans) ties kryžkauliu arba juosmens septintuoju slanksteliu (L7) (2).
Kartais LS stuburo srities nervų suspaudimo priežastimi tampa ir tokios ligos kaip neoplazija, kaulų lūžiai ar diskų spondilitai (2,3,8). Dėl suspaudimo gali vystytis šios srities nervų uždegimas – „arklio uodegos“ neuritas (angl. cauda equina neuritis).
9 Tarpslankstelinių diskų degeneraciniai pokyčiai nepriklauso nuo rūšies, veislės ar amžiaus. Tokie patys pakitimai aptinkami žmonėms, kiaulėms ir arkliams (1). Tarpslankstelinių diskų degeneracija yra dažnas susirgimas šunims (3,5). Degeneracinės juosmeninės kryžmens srities ligos ir kompresija dažniausiai pasireiškia didelių šunų veislėms, tokioms kaip vokiečių aviganiai. Daugelis šių šunų yra darbinės veislės atstovai, todėl jų aktyvumas prideda įtampos ir nuovargio stuburo LS sąnariams. Kai kuriose veislėse įgimta šios srities stenozė taip pat gali predisponuoti nugaros nervų ir jų šaknelių kompresiją (4). Dažniausiai degeneraciniai pakitimai įvyksta dėl metabolinių ir mechaninių pažeidimų, dėl kurių sutrinka proteoglikanų sumažėjimas NP bei vystosi degeneraciniai pakitimai AF. IVD pažeidimai charakterizuojami pilkosios medžiagos progresuojančia dehidratacija bei kalogenizacija ir skaidulinio žiedo degeneracija. (1) Disko išvaržos dažniausiai atsiranda tose vietose, kur yra geriausias slankstelių mobilumas (6).
Yra daug faktorių, kurie gali lemti IVD nechodrodistrofiniams (NCD) ir chondrodistrofiniams (CD) šunims. Vienas jų – genetika, taip manoma dėl ankstyvos CD šunų IVD. Įtariama, kad IVD turi multigenetinę etiologiją, nes yra genų, kurie asocijuojami su chodrodistrofija, degeneracija ir kalcifikacija (7).
CD veislės šunys – tai šunys, turintys santykinai trumpesni stuburą, esantys aukštesni ties sprandu ir turintys didesnę pilvo apimtį, yra aukštesnėje IVD išvaržų rizikos grupėje (7). Padidėjusi disko išvaržos tikimybė taksų veislės šunims yra dėl trumpo stuburo ir kojų. Ilgos nugaros vaizdas chondrodistrofiniams šunims tik optinė iliuzija, kurią sukelia palyginamai trumpesnės kojos, tačiau tai nėra susiję su tarpslankstelinių diskų išvaržų patogeneze (6). Juosmeninių stuburo tarpslankstelinių diskų degeneraciniai pakitimai dažniausiai pastebimi chondrodistrofinių (taksų, pekinų, biglių, kokerspanielių bei pudelių) veislių šunims nuo 3 iki 7 metų (5).
10 visi pakitimai yra generalizuoti (6). NCD veislių šunys ir katės, vyresni negu 5 metai, gali kentėti nuo degeneracinių tarpslankstelinių diskų pakitimų (5).
Dar vienas iš stipriai predisponuojančių faktorių didelių veislių atstovams yra juosmeninio kryžmens tarpinio slankstelio anomalija (angl. Lumbosacral trasitional vertebra anomaly) (LTVA), kuri išsivysto tarp paskutinio sveiko ir anomaliją turinčio juosmens slankstelio (7).
1.2 Tarpslankstelinių diskų išvaržų klasifikacija
Pagal degeneracinius stuburo juosmeninės kryžmens srities pakitimus šunų veislės skirstomos į: Chondrodistrofines veisles
Nechondrodistrofines veisles (1,7)
NCD ir CD veislės turi skirtingas tarpslankstelinių diskų degeneracinės ligos ir pačios degeneracijos charakteristikas. Šie veislių tipai skiriasi kremzlinio audinio kaulėjimo procesu.
CD veislės: amerikiečių kokerspanielis; anglų kokerspanielis; biglis; taksas; miniatiūrinis taksas; prancūzų buldogas; Džeko Raselo terjeras; Silihemo terjeras; ši-cu (9). Pastebėta, kad daugelis Džeko Raselo terjerų dėl savo fenotipo priskiriami prie CD veislių, tačiau daugelis pakitimų vykstančių IVD metu šios veislės šunims skiriasi nuo kitų CD veislių ir sutampa su pakitimais vykstančiais NCD veislių šunims (3).
NCD veislės: amerikiečių buldogas; belgų aviganis; vokiečių aviganis; borderkolis; vokiečių bokseris; dalmantitas; bolonė; bordo dogas; Naujosios Škotijos retriveris; auksiaspalvis retriveris; labradoro retriveris; maltos bišonas; ridžbekas; rotveileris; Statforšyro terjeras; Jorkšyro terjeras (9). Taip pat CD ir NCD šunys skiriasi sergamumo amžiaus pradžia, ligos pasireiškimo dažnumu ir lokalizacija stubure (7).
Išvaržos gali būti:
dalinės (protruzija) – kai išlindusią NP stuburo kanele, dengia AF likučiai; pilnos (ekstruzija) – kai stuburo kanale matoma tik NP (1).
IVD pirmą kartą apibūdino Hansen 1952m. Degeneracinių pakitimų sukeltas stuburo diskų išvaržos (IVDH) skiriamos į (5, 6, 7, 9):
11 II tipo Hansen’o išvaržas (angl. Hansen type II intervertebral disk herniations). Antro tipo Hansen‘o išvaržos dažniausiai pasireiškia nechondrodistrofiniams šunims 6 – 8 gyvenimo metais, taip pat gali būti pas žmones bei kates (6). Nechondrodistrofinių šunų veislių tarpslankstelinių diskų degeneraciniai pakitimai vadinami antro tipo Hanseno išvaržomis, kai AF – kupolo forma dalinai išlindęs į stuburo kanalą, spaudžia stuburo smegenis (5, 7, 9). Nechondrosdistrofiniams šunims predisponuojama AF ekstruzija (Hansen II tipo išvarža), degeneruotose LS ir uodegos slanksteliuose, 6 – 8 gyvenimo metais, o NP degeneruotuose krūtinės – juosmens slanksteliuose (7, 10). Hansen II tipo išvaržos pasireiškia ir CD šunims, bet rečiau (11).
Taip pat stuburo išvaržos gali būti pirminės, kai jas sukelia degeneraciniai pakitimai, ir antrinės, jaunuose šunyse, kai jos būna išprovokuotos traumos metu. Pirminės išvaržos gali būti vadinamos lėtinėmis, dėl sutrikusios medžiagų apykaitos sukeltų degeneracinių pakitimų, o antrinės – ūmiomis, dėl ūmios traumos stuburo srityje.
Išvaržos gali būti dorsalinės, dorsolateralinės arba ventralinės (6). Išvaržos šunims LS dalyje dažniausiai pasireiškia dorsaliniame (viršutiniame) stuburo kanalo paviršiuje (1). Taip yra todėl, kad AF dorsaliniame paviršiuje yra plonesnis nei vetraliniame, todėl diskui degeneruojat išvarža būna dorsaliai į stuburo kanalą (5).
IVD žmonių medicinoje vertinama pagal Pfirrmann vertinimo sistemą (pagal magnetinio rezonanso nuotraukas), Thomson vertinimo metodika (pagal patologinius pakyčius) ir histologinė klasifikacija. Veterinarijos srityje tinkamiausia IVD histologinė klasifikacija, kartais naudojama Thomson vertinimo metodika. Thomson vertinimas yra penkiabalis, balai skiriami pagal patologinius pakitimus NP, AF, stuburo slankstelio plokštelėje ir kūno periferijoje. 1 - o balo yra sveikas diskas, o 5 – o balo diskas yra su visais patologiniais degeneraciniais pakitimais (8).
IVDH klinikiniai simptomai šunims priklauso nuo išvaržos tipo ir lokalizacijos. Todėl jas galima klasifikuoti ir pagal sukeltą kliniką: nuo skausmo bei diskomforto iki ūmaus neurologinio deficito (11).
Remiantis Bergknut (2012 m.) ir Priester (1976 m.) nustatyta, kad didesnę riziką išvaržoms turi patinai ir kastruotos patelės (9, 13, 14).
12
1.3 Tarpslankstelinių diskų išvaržų
patogenezė
Tarpslanksteliniai diskai tai elastinės „pagalvės“ tarp stuburo slankstelių kūnų. Jie sugeria šoką ir palengvina judesius stuburo eilėje (5). Sveikas tarpslanktelinis diskas yra sudarytas iš vidinės dalies, želatininės masės – nucleus pulposus (NP) bei išorinės dalies, fibrininės masės – annulus fibrosus (AF) (5). NP tai pupelės formos permatomas, mukoidinis darinys, pagrinde sudarytas iš vandens, esantis tarpslankstelinių diskų centre. NP supa AF, kuris sudarytas iš koncentriškai organizuotų pluoštų. Apatinė AF dalis yra tris kartus storesnė už viršutinę dalį. Arčiau disko centro AF tampa kremzliniu, ši vieta vadinama pereinamąja zona (TZ). Kranialinius ir kaudalinius disko kraštus suformuoja kremzlinė plokštelė (EP). AF pluoštai yra stipriai prisitvirtinę prie EP ir sudaro jungtį su kauline stuburo slankstelio kūno epifize. Tarpslankstelinio disko mityba vyksta per kremzlinę EP, kuri yra susijungusi su slankstelio epifizinėmis arterijomis. Tarpslankstelinio disko inervacija yra menka: nervų galūnėlės yra rastos tik AF išorėje, jų nėra vidinėje AF, TZ ir NP.
EP atlieka labai svarbų vaidmenį disko mityboje. Mažos molekulės, tokios kaip deguonis ir gliukozė, pasiekia NP, TZ ir AF osmoso būdu per pusiau pralaidžius EP kapiliarus. Didesnės dalelės, tokios kaip baltymai ir fermentai, transportuojamos keičiant spaudimą tekančiuose skysčiuose (2).
Histologiškai ir biochemiškai sveiko disko NP pagrindinė ląstelė yra notochondralinė ląstelė. Šios ląstelės yra išsidėsčiusios kekėmis ir gamina bazofilinį matriksą, kuris pilnas proteoglikanų ir II tipo kolageno skaidulų. Biochemiškai tarpslankstelino disko NP sudaro apie 80 proc. vandens, kuris sukuria aukštą intradiskinį spaudimą. Mikroskopiškai AF pluoštai matomi kaip atskiri fibrokremzliniai sluoksniai. Išoriniuose AF sluoksniuose ląstelių populiacija keičiasi iš fibrocitų į fibrocitus ir chondrocitus, esančius vidiniuose sluoksniuose. Išoriniai AF sluoksniai daugiausia sudaryti iš I tipo kolageno, o vidiniai iš II tipo kolageno. AF sudėtyje yra 60 proc. vandens. TZ susideda iš chondrocitų, kurie išsidėstę pavieniui tarp matrikse esančių skaidulų. Sveiko EP biocheminė sudėtis yra panaši į sąnarinės kremzlės sudėtį. Šunų EP susideda iš kraniokaudaliai orientuotų matrikso sluoksnių su chondrocitais. EP matriksas sudarytas iš 50 – 80 proc. vandens, proteoglikanų, tarpusavyje susijusių su hialurono rūgštimi ir proteinais, ir kolageno (daugiausia II tipo). EP biocheminė sudėtis yra itin svarbi norint palaikyti disko vientisumą, nes proteoglikanai, esantys matrikse, reguliuoja disko mitybą. Pagrindinė biomechaninė sveiko tarpslakstelinio disko funkcija yra tolygiai padalinti spaudžiamąją jėgą tarp slankstelių kūnų ir suteikti mobilumo bei stabilumo visiems stuburo segmentams (2).
13 yra neatsiejama senėjimo dalis, kuri sukelia progresyvinius ir patologinius pakitimus įvairiose struktūrose (17). Keli skirtingi moksliniai tyrimai apibūdina IVD histologinius faktorius, tačiau patogenezė iki šiol nėra aiški (8).
Tarpslankstelinių diskų degeneracija (IVD) – tai kompleksas procesų, kuriuos lemia daugelis faktorių ir jie yra charakterizuojami kaip pokyčiai vykstantys ląstelėse bei matrikse. Pokyčiai įvyksta NP, AF, EP ir TZ. IVD šunims yra labai panašūs kaip ir pas žmones. IVD dar apibūdinamas kaip nenormalus ląsteles keičiantis atsakas į progresuojančius disko struktūros pakitimus. IVD asocijuojamas su genetiniu predisponavimu, lėtiniu, mechaniniu perkrovimu ir trauma, netinkamu metabolitų ir maistingųjų medžiagų transportu iš ląstelių matrikso ir į jas, ląstelių senėjimu ir žūtimi, matrikso makrodalelių pokyčiais bei vandens kiekio pakitimais (2).
IVD degeneracijos seka (schema):
1. Predisponuojantys faktai pažeidžia disko matriksą; 2. Prasideda matrikso persitvarkymas;
3. Sumažėja proteoglikanų ir padaugėja kolageno; 4. Matrikso dehidratacija;
5. Struktūriniai ir funkciniai matrikso pakitimai: a. Disko subliuškimas/išvarža;
b. Žiedo įtrukimai;
c. Osteofitai, spondiloidai, slankstelio EP sklerozė; d. Disko elastiškumo sumažėjimas ir EP nutrukimas.
6. Sutrinka disko mityba, pasikeičia biomechaniniai disko parametrai; 7. Pakinta ląstelinė disko sudėtis, įvyksta ląstelių žūtis/senėjimas (2).
Ankstyvose degeneracijos stadijose stebimi NP ląstelių pokyčiai: didelės notochondralinių ląstelių kekės išskirstomos į mažesnes kekes arba į pavienes ląsteles. Į NP atkeliauja pavienės arba į kekes sulipusios chondrocitinės ląstelės, apsuptos tarpląstelinių matriksų, ir padalina NP į skiltis, ko pasėkoje TZ laipsniškai plečiasi į NP. Histologiškai AF degeneracija charakterizuojama kaip pluoštų disorganizacija ir chondrocitinių ląstelių patekimu iš TZ. EP plonėja nuo ankstyviausios degeneracijos stadijos, todėl progresuojant IVD EP gali įtrūkti ar plyšti keliose vietose. Įtrūkimai dažniausiai pastebimi EP centre, ko pasėkoje išsivysto NP išvarža į slankstelio kūną (2).
14 kalogeno juostų trūkimo ir mechaninio žlugimo, dėl kurio išsipaudžia NP. Tai gali nutikti bet kuria kryptimi, bet dažniausiai išsispaudžia dorsaliai. Hansenas tokius procesus pavadino I tipo išvaržomis ir taiko dažniausiai chondrodistrofiniams šunims.
Fibroidinės degeneracijos metu pagrindinis dėmesys skiriamas disko žiedui ir jame vykstantiems degeneraciniams pakitimams. Tarpslankstelinio disko žiedą sudaro pluoštai, kurie degeneracijos metu plyšta, atsiskiria vieni nuo kitų ir tose vietose pradeda kauptis skysčiai bei plazma. Dėl tokių pakitimų ir nuolatinio žiedo spaudimo, žiedas pradeda plonėti, ypač dorsaliai. Tokie žiedo pakitimai gali lemti jo protruziją į stuburo kanalą. Tokius degeneracinius pakitimus Hansenas priskyrė II tipo išvaržoms, kurios dažniausiai pasitaiko nechondrodistrofiniams šunims (2).
CD ir NCD veislėse IVD skiriasi savo patogeneze. (3) Degeneracijos pradmenys matomi CD šunims jau ankstyvame amžiuje, tuo tarpu NCD – vėlesniame amžiuje (5 -7 metų) (7,18). IVD pradžia ląstelių lygyje charakterizuojama kaip laipsniškas notochondralinių ląstelių pakeitimas į chondrocitines ląsteles pilkojoje medžiagoje. Degeneraciniai pakitimai priklauso nuo glikozaminglikano ir metaloproteino 2 santykio, kuris su amžiumi vis kinta. Degeneruojant tarpslenkteliniui diskui daugėja metaloproteino 2 (18). IVD metu CD ir NCD šunims pilkojoje medžiagoje pastebimas proteoglikano kiekio sumažėjimas, II tipo kolageno pasikeitimas į I tipo kolageną išorinėse matrikso ląstelėse, kartu su skaidulinio žiedo plokštelės pažeidimu. Negana to degeneruotuose diskuose nervų galunėlės išplinta į gilesnius skaidulinio žiedo ir pilkosios medžiagos sluoksnius, lyginant su sveiku disku, kuriame įnervuojamas skaidulinio žiedo išorinis trečdalis. Skaidulinio žiedo ir viršutinio išilginio raiščio (lig. longitudinale dorsalis) nociceptoriai dirginami ir siejami su IVD sukeliamu skausmu. Tokio stimulo atsakas sukelia mechaninius arba uždegiminius pažeidimus (19). Nors in vitro eksperimentiškai chirurginiu būdu sukeltos degeneracijos CD šunims pilkosios medžiagos ląstelėse buvo pakilęs uždegiminių mediatorių kiekis (TNF-α ir interleukino IL-1β), daugelis mokslininkų vis dar dėmesį kreipia tik į genus (20). Degeneracijai progresuojant makrofagai atakuoja dorsalinį ir ventralinį skaidulinio žiedo paviršius, o uždegiminių mediatorių gamyba ryškiausiai matoma degeneruotoje pilkojoje medžiagoje (19). I tipo išvaržos metu uždegiminė reakcija vystosi, kai išvaržos dalis patenka į stuburo kanalą. Uždegimo metu prasideda neutrofilų ir makrofagų infiltracija. II tipo išvaržos metu sutrikus AF (annulus fibrosus) vientisumui, kraujagyslės patenka į disko periferiją ir ten sukelia uždegiminius procesus. Limfocitai, plazmos ląstelės, makrofagai infiltruojasi, gali būti matomos pigementacijos ir granuliaciniai audiniai (9).
15 zonoje ir skaiduliniame žiede kiekis nesiskiria. Pagrindinis gliukozaminglikanas yra chondroitino sulfatas. 2,5-jų metų CD veislių šunims NP esantis proteoglikanas žymiai sumažėja, o NCD veislių šunims jo kiekis išlieka pastovus visą gyvenimą. Per vienerius metus CD šunims sumažėja chonroitino sulfato ir padaugėja keratino sulfato. Tokie pakitimai gali būti matomi ir NCD šunims, tik vystosi lėčiau ir matomi vyresniems nei 2,5 metų šunis (7).
NP kremzlėjimo metu padaugėja kolageno. Iki vienerių metų amžiaus CD šunims visų stuburo diskų kolageno kiekis NP sudaro 25 proc., o NCD šunims mažiau nei 5 proc. NCD šunims tokie pakitimai stebimi 5 – 10-ais gyvenimo metais L7 – S1 srityje.
Pakitus turiniui: sumažėjus vandens, proteoglikanų kiekiui bei ląstelių skaičiui ir padidėjus kolageno kiekiui, riba tarp NP ir AF – pranyksta. Centrinė degeneruoto tarpslankstelinio disko dalis užpildyta geltonai ruda mase, sudaryta iš fibrininių ir kremzlinių medžiagų. Tiek sukamieji, tiek kompresiniai judesių tipai gali sužeisti AF (1).
CD veislėse vykstant degeneraciniams pakitimams dažnai matomas mineralinių medžiagų atsidėjimas NP, kuris didina jo svorį ir padidina spaudimą į AF (3). Chondrodistrofiniams šunims pilkosios medžiagos pokytis įvyksta visuose diskuose per visą stuburo ilgį (6). Labiausiai pastebimas trūkumas, kuris CD veislėse sukelia stuburo išvaržas, yra nenormalus endochondralinis kaulėjimas. Pas žmones, galvijus, kiaules ir triušius chodrodisplazija yra paveldima liga, o šunims manoma, kad išsivystė dėl giminingo poravimo ir per mažos atrankos (9).
Tarpslankstelinių diskų degeneracijų svarbi pasekmė yra disko prolapsas. Disko prolapsas – tai antrinis procesas po skaidulinio žiedo trūkimo. Disko prolapsas apibūdinamas kaip dorsalinio disko paviršiaus išsipūtimas į stuburo kanalą. Prolapsas gali būti dorsalinis (stuburo kanalo spaudimas) arba lateralinis (stuburo nervų užspaudimas/spaudimas) (1).
L7 ir kryžiaus slankstelių ligos dažniausiai būna pirminiai sutrikimai (4).
Visi šie pakitimai įvykę tarpslanksteliniame diske sutrikdo jo pagrindines funkcijas - stuburo segmentų mobilumą ir stabilumą (2).
1.4 Tarpslankstelinių diskų išvaržų klinikiniai požymiai
16 išnykimo ar sustiprėjimo. Gyvūnas nevaldomai ir po truputį gali išskirti šlapimą vaikščiodamas ar gulėdamas. Kartais šlapimas ir išmatos dirgina odą, dėl to atsiranda odos pažeidimai perianalinėse srityse. Kartais dėl išnykusios sėdimojo nervo antagonistinių raumenų funkcijos sustiprėja girnelės refleksas. Dėl sėdimojo nervo veiklos sutrikimų dažnai stebima raumenų atrofija, pirmiausia priekinio blauzdos raumens (m.tibialis cranialis), dvilypio blauzdos raumens (m.gastrocnemius), pusplėvinio raumens (m. Semimembranosus), pusiausausgyslinio raumens (m.semitendinosus) ir didžiojo sėdmens raumens (m. gluteus maximus). Dažnai uodega guli nuleista žemyn ir prispausta. Tokia uodegos padėtis sukuria iškilimą ties uodegos baze. Uodegos judesių arba išvis nėra arba jie būna tik į šonus ir labai reti (4).
Dėl stuburo juosmeninės kryžmens srities sutrikimų gali atsirasti galinių kojų tremoras, skausmas ir/ar silpnumas. Palpuojant gali būti skausmingas klubo sąnarys. Palpuoti reikėtų gyvūnui gulint ant šono tam, kad diferencijuoti nuo klubo displazijos, girnelės išnirimo, kryžminių kelio sąnario raiščių trūkimo ar kitų sąnarinių ligų.
Pagrindiniai klinikiniai požymiai: Vangumas;
Nenoras ėsti;
Nugaros skausmingumas, ypač LS srityje; Sunkus kėlimasis;
Pasunkėjęs judėjimas, pusiausvyros nelaikymas; Šlubavimas galinėmis kojomis;
Galinių kojų nevaldymas;
Negalėjimas stovėti ant keturių kojų (21).
Jauni chondrodistrofiniai ar kiti šunys nuo mažens gali rodyti minimalius nugaros skausmo signalus, tokius kaip nenorą sėdėti, „prašyti“ skanėsto, lipti žemyn/aukštyn laiptais, šokinėti ant/nuo baldų. Savininkai gali to nepastebėti iškart, o po kurio laiko teigti, kad tai pagerėja šuniui pailsėjus. Tokiais atvejais, galima įtarti, kad yra nežymus pilkosios medžiagos išsispaudimas ar skaidulinio žiedo įplyšimas, kuris dėl spaudimo, dirginimo ar vietinio uždegimo, sukelia skausmą. Kartais skausmingas pats diskas. Savininkas taip pat gali kreiptis dėl šuns įvairaus laipsnio skausmingos arba neskausmingos ataksimos, paraparezės. Klinikiniai požymiai gali pablogėti arba pagerėti pakaitomis.
17 progresuojančia kelių dienų bėgyje su pagerėjimo ir pablogėjimo bangomis. CD šunų veislėms būna pažeista dauguma tarpslankstelinių diskų, kurie gali pasikartojančiai sukelti ligos pablogėjimą.
NCD veislėms su antro tipo išvaržomis, kai nepilnai trūkęs AF palaipsniui veržiasi į stuburo kanalą ir spaudžia stuburo smegenis bei nervus, pasireiškiantys klinikiniai požymiai: dažnas skausmas, ataksija ir parezė, kuri vystosi pora savaičių, o kartais net kelis mėnesius. Antro tipo išvaržos sukelia lėtinę, per kelias savaites ar mėnesius progresuojančią parezę.
Tarpslanktelinių diskų degeneracijos, išvaržos, tiek kremzlinė, tiek fibrininė metaplazijos sukelia paraparezę (galinių kojų silpnumą, bet ne visišką jų paralyžių), tačiau neurologiniai ženklai ir sutrikimų progresavimas bei rentgeno nuotraukos gali labai skirtis.
AF trūkimas ir NP išsiveržimas ties nugaros smegenimis gali sukelti dubens ir galinių kojų ūmų paralyžių su daugybiniais kraujagysliniais pakitimais, susijusiais su nugaros smegenų trauma (5). Staigi stuburo smegenų ir/ar periferinių nervų galūnėlių kompresija sukelia ūmų skaumą, parezę ar paralyžių, priklausomai nuo išsispaudusio darinio dydžio ir vietos. Dorsalinės tarpslankstelinių diskų išvaržos laikomos parezės ir paralyžiaus priežastimi. Ventralinės išvaržos taip pat gali pasireikšti ir predisponuoti spondiliozę (6). Klinikinės apžiūros metu, atliekant neurologinius tyrimus, gali pasireikšti: raumenų spazmai ir skausmai (kurie dažnai turi atsaką į 2-5mg diazepamo), depresija, anoreksija. Taip pat pasireiškia hiperestenzija (padidėjęs odos jautrumas), pranyksta odos skausmo jutimai, paralyžius, paraparezė, ataksija (5).
1.5 Tarpslankstelinių diskų išvaržų patomorfologiniai pokyčiai
18 Tipiškai išvaržos būna staigios ir pilnai nutraukia dorsomedialinį ar dorsolateralinį AF paviršių, dorsalinį išilginį raištį, ko pasėkoje degeneruotas NP išsiveržia į tarpslankstelinį kanalą. Tokio tipo išvaržos (t.y. Hansen I tipo išvaržos) dažniausiai būna CD šunims (7).
NCD šunų veislėms, ypač didelių šunų veislėms (pvz.: vokiečių aviganiams) gali pasireikšti disko fibrininė metaplazija (5). NP pakitimai yra panašūs kaip ir CD šunims, bet tipiškai pasireiškia vėliau (nuo 5 metų). NP išsausėjimo pakitimai įvyksta viename iš diskų, LS dalyje. Jeigu tokie pakitimai įvyksta, tai 6 – 7–ais gyvenimo metais, degeneravę būna nuo 50 iki 68,7 proc. visų NP. AF degeneraciniai pokyčiai dažnai pasireiškia kartu su NP pokyčiais. Tačiau gali pasireikšti ir anksčiau, prieš NP esminius pokyčius. Dažniausiai NCD šunims pasireškia Hansen II tipo išvarža, tai yra dalinis AF skaidulų įtrūkimas, dėl ko gali dalinai išsiveržti NP (7).
Šunims su IVDH randama stuburo kanalo kompresija ir kontūzija. Kompresiją dažnai sukelia ekstruguotas NP ir kraujavimas, kurie lokalizuojasi epiduraliai, ventraliai arba ventrolateraliai į stuburo kanalą. Hemoragija formuojasi iš slankstelių ventralinėje pusėje esančių veninių sinusų, kurie pažeidžiami plyštant NP. Kompresija gali būti židininė arba apimti kelis slankstelius (22). Pirmo tipo diskinė išvarža sukelia hemoragiją ir vietinį uždegimą. Išsiveržusi NP medžiaga, išdidėjusi ir šiurkšti, gali būti prisitvirtinusi prie kietojo nugaros smegenų dangalo arba gali būti išsiliejusi per stuburo kanalą. Antro tipo disko išvarža matoma kaip sukietėję iškilimai virš tarpslankstelinių diskų tarpų, spaudžiantys nugaros smegenis. Spaudžiamoje smegenų dalyje matomi degeneraciniai pakitimai, dėl kompresijos ir sutrikusios kraujotakos.
Ūmi tarpslankstelinio disko išvarža sukelia vietinę edemą, hemoragiją bei nekrozę. Kaip antriniai sutrikimai gali būti stebimos mielomaliacija ar hemoraginė nekrozė (5). Kai kuriais atvejais, stiprūs pažeidimai stuburo smegenyse ir jos kraujotakoje sukelia intensyvią hemoraginę mielomaliaciją. Dažniausiai ši mielomaliacija būna lokalizuota per kelis stuburo smegenų segmentus (6).
Šie patologiniai procesai sąlygoja LS stuburo srities nestabilumą, netvirtumą (4).
Tarpslankstelinių diskų degeneracija daugelyje rūšių (šunyse, arkliuose, galvijuose, kiaulėse) gali būti osteofitų arba spongiloidų priežastimi (1). Tarpslankstelinių diskų išvaržos taip pat gali sukelti arti stuburo kanalo esančių proksimalinių periferinių nervų traumas, pažeidimus. Tokie nervų pažeidimai gali atsirasti dėl degeneracinių pakitimų tarpslanksteliniuose diskuose, tačiau jų kompresija pasireiškia vis dažniau ir tampa sunkiai valdoma. Tokie pažeidimai turi dvi anatomines pozicijas : 1. Stuburo kanalas juosmeninėje kryžmens srityje;
19 Nervai esantys tarpslankstelinių diskų skylėse dažniausiai užspaudžiami jeigu IVD išvarža būna lateralinė, o ne dorsalinė ir užspaudžia lateraliai skylės esančius nervus. Tokios išvaržos labai svarbios LS srityje, nes gali užspausti per stuburo kanalą vieną arba kelis „cauda equina“ sudarančius nervus (17).
1.6 Tarpslankstelinių diskų išvaržų diagnostikos galimybės
Stuburo juosmeninės kryžmens srities degeneracinius pakitimus galima būtų nustatyti pagal klinikinius požymius, neurologinės apžiūros rezultatus, rentgenologinio, kompiuterinės tomografijos (KT) bei magnetinio rezonanso (MRT) tyrimų duomenis (5).
NCD šunų veislėms, ypač didelių šunų veislėms (pvz. vokiečių aviganiams), degeneraciniai pakitimai būna be kalcifikacijos ir nematomi stuburo rentgeno nuotraukose. CD veislėms dažniausiai pastebina diskų kremzlinė metaplazija ir degeneruotas diskas dažniausiai kalcifikuojasi, todėl gerai matomas stuburo rentgeno nuotraukose (5).
Kompiuterinės tomografijos nuotraukos turi didelį pranašumą diagnozuojant klasifikuotą pilkąją medžiagą stuburo kanale arba tarpslanksteliniame tarpe. Skersinėse ir išilginėse tomografijos nuotraukose galima tiksliai lokalizuoti ekstruzijos ir/arba protruzijos vietą stuburo kanale. Šio diagnostinio metodo trūkumas - kartais būna labai sunku identifikuoti ar išvis pastebėti mažą ektruzijos ar protruzijos dalį, kuri būna pilnai nekalcifikuota (23).
Požymiai, pagal kuriuos galima įtarti stuburo juosmeninės kryžmens srities degeneracines ligas: Vidutinio amžiaus/seni šunys;
Skausmas LS srityje; Uodegos disfunkcija;
Tuštinimosi ir šlapimosi sutrikimai; Sumažėję refleksai;
20
II. MEDŽIAGA IR METODIKA
Tyrimo duomenys apie šunų stuburo juosmeninės kryžmens srities tarpslankstelinių diskų išvaržas buvo renkami nuo 2015 m. vasario mėnesio iki 2016 m. rugsėjo mėnesio. Bendrai buvo ištirti 59 šunys. Buvo atlikti 40–ies šunų patologiniai anatominiai tyrimai ir 21 šunų kompiuterinės tomografinijos tyrimai:
38–iems šunims atliktas patologinis anatominis tyrimas; 19–ai šunų kompiuterinės tomografijos tyrimas;
2–iems šunims patologinis anatominis, kompiuterinės tomografijos tyrimai.
Patologiniai anatominiai tyrimai buvo atlikti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Veterinarijos akademijos Patologijos centro skrodimo salėje, o kompiuterinės tomografijos tyrimai atlikti ir išanalizuoti UAB „Jakovo veterinarijos centre”.
Visi tirti šunys buvo skirstomi į du veislės tipus: chondrodistrofinius ir nechondrodistrofinius. Kiekvienas veislės tipas buvo suskirstytas pagal: amžių,
veislę, lytį, patologiją ir išvaržos lokalizaciją. Amžiaus grupės buvo pasirinktos pagal literatūros apžvalgoje aptartą patologinių pakitimų pradžią.
Chondrodistrofinio veislės tipo šunų amžiaus grupės:
0 – 5 metai; Virš 5 metų.
Nechondrodistrofinio šunų veislės tipo amžiaus grupės:
0 – 3 metai; 4 – 7 metai; Virš 7 metų.
Patologinio anatominio tyrimo metu buvo naudojami įrankiai (peilis, skalpelis, anatominis pincetas ir pjūklas) stuburo išėmimui.
21 Stuburu perpjovimui buvo naudotas spec. pjūklas: MAINCA BC – 2000. (1 pav.)
Kompiuterinės tomogramos buvo darytos su Siemens SOMATOM Spirit firmos kompiuteriniu tomografu. Kompiuterinės tomogramos buvo nagrinėjamos su Osirix programa.
Surinkti duomenys susisteminti ir statistinė analizė atlikta naudojant Microsoft Excel 2010 programą.
2.1 Patologinis anatominis tyrimas
Patologiniam anatominiam tyrimui šunys buvo atrenkami atsitiktine tvarka. Patologinio tyrimo metu šunys buvo tirti neatsižvelgiant į veislę, amžių, lytį ar eutanazijos priežastį. Visų tirtų gyvūnų savininkai suteikė leidimus atlikti mokslinius tyrimus.
Patologinio anatominio tyrimo metu šunų stuburai buvo išimami ties 12 krūtinės slanksteliu ir 2 uodegos slanksteliu. Šunys buvo guldomi ant nugaros ir daromi keturi pjūviai ties galinių kojų pagrindu. Po to gyvūnas buvo verčiamas ant pilvo ir daromas pjūvis išilgai stuburo. Oda atpreparuojama nuo krūtinės vidurio iki uodegos pirmų slankstelių. Tada nuo stuburo atidalinami raumenys, aplinkiniai audiniai ir per klubo sąnarį atidalinamos galinės kojos bei atkerpama ties 2-3 uodegos slanksteliu uodega. Nuo krūtinės dalies atidalinama šonkaulių 12-13 pora ir toje vietoje pjūklu pjaunama skersai stuburo. LS sritis (kartu su kryžkauliu) yra atidalinama nuo pilvaplėvės audinių ir stuburas išimamas. Stuburo juosmeninės kryžmens dalys buvo šaldomos. Visi stuburai perpjauti sušaldyti. Spec. pjūklu stuburas buvo pjaunamas išilgai, per vidurį.
2.2 Kompiuterinės tomografijos tyrimas
Visi šunys, kuriems buvo darytas kompiuterinės tomografijos tyrimas, turėjo aiškius klinikinius požymius: šlubavimas galinėmis kojomis, paraparezė ar visų kojų tetraparezė. Buvo tokių šunų, kurie nejautė galinių kojų (paralyžius), kartais net nebuvo giluminio skausmo. Prieš atliekant kompiuterinę tomografiją buvo atliekamas neurologinis tyrimas. Atliekant šį tyrimą galima įtarti stuburo pažeidimo vietą ir preliminarų laipsnį. Laipsnis buvo nustatomas palpacijos būdu, pradedant nuo galvos ir baigiant ties uodega vertinant gilųjį skausmą bei propriocepciją. Kompiuterinės tomografijos diagrama gali patvirtinti arba paneigti įtariamą stuburo patologiją. Jeigu tai yra mažai išreikšta protruzija, ne visada kompiuterinės tomografijos diagramoje galime ją pamatyti.
22 spindulių pluoštu ir pagal gautus duomenis kompiuteris rekonstruoja pjūvio vaizdą. Kompiuterinės tomografijos metu matuojamas rentgeno
spindulių sugėrimas praėjus tiriamąjį objektą iš šimto skirtingų kampų. Iš šių matavimų kompiuteris atkuria tiriamojo objekto vidaus vaizdą. KT suteikia galimybę gauti dvimatį ir trimatį vidaus vaizdą. Pagrindinis KT privalumas – jautrumas ir aukšta skiriamoji geba. Tai suteikia galimybę tiksliai atskirti minkštuosius audinius (pvz. pilvo organų), bei tiksliai išmatuoti rentgeno spindulių sugėrimą ir iš to spręsti apie audinio sudėtį. Šios KT galimybės leidžia diagnozuoti ligas, nustatyti tikslią darinio lokalizaciją bei taikyti gydymą. Kompiuterinė tomografija taikoma įvairių audinių diferenciacijai, ligų diagnostikai, taip pat intervencinėje radiologijoje. Labai paplitęs tomografijos panaudojimas
neurologijoje. Kompiuterinė rentgeno tomografija atliekama “supjaustant” tam tikrą kūno vietą. Rentgeno vamzdis talpinamas į specialią aparato dalį – rėmą, kuris sukasi aplink tiriamąjį organą. Spinduliai, praėję tiriamąjį sritį, patenka į detektorius. Toliau vaizdas konvertuojamas, apdorojamas kompiuteriu, tampa matomas monitoriuje ir siunčiamas į filmavimo kamerą arba saugomas kompiuterio atmintyje.
Spinduliai, praėję per paciento kūną, patenka į kompiuterį, kuris skaičiuoja rentgeno spindulių absorbciją kiekviename tiriamajame taške. Priklausomai nuo spindulių sugėrimo formuojamas galutinis KT vaizdas. Absorbcijos vertės reiškiamos Hounsfieldo vienetais (HU – Hounsfield units ar HV – Hounsfieldo vienetai). Hounsfieldas sudarė skalę nuo -1000 iki +1000, kur atskaitos taškas yra vanduo (nulis), žemiausią tankį skalėje turi oras, o didžiausią – kaulas. Riebalai skalėje yra apie – 100 HV, vandens tankis 0 HV, o priklausomai nuo skysčio sudėties gali skirtis, pvz., cistos 9 HV, pūlingas skystis iki 20 HV. Minkštieji audiniai nuo 40 iki 60 HV, kraujas +40 - + 60 HV, kaulai + 300 - + 1000.
2 pav. Siemens SOMATOM Spirit firmos kompiuterinis tomografas. UAB „Jakovo
23 HV, metaliniai daiktai iki + 3000 HV. Šie tankiai konvertuojami į taškus kompiuterio ekrane, kurių šviesumas ir tamsumas priklauso nuo tiriamojo objekto tankio ir atspindi anatominę struktūrą. Tankesni audiniai – kaulai, būna balti, oras – matomas juodos spalvos. Priimta, kad struktūros, matomos dešinėje, yra kairioji paciento pusė.
Dažnai atliekant kompiuterinę tomografiją naudojamas kontrastavimas. Tai metodas, paremtas kontrastinės medžiagos kaupimusi struktūrose, neturinčiose hematoencefalinio barjero, arba ten, kur jis yra pažeistas. Intraveninis kontrastavimas išplečia galimybes ir padidina diagnostinį jautrumą. Konstravimui vartojami aukšto radiologinio tankio preparatai, dažniausiai pagaminti jodo pagrindu. Šio tyrimo metu buvo naudojamas intraveninis preparatas „Omnipaque“ (Iohexolum) ir po 30 sek. gyvūnas buvo skanuotas.
Pats kompiuterinės tomografijos tyrimas vyksta greitai, gyvūno skenavimas užima iki 1 min., bet tyrimas atliekamas tik seduotam (“miegančiam”) gyvūnui, todėl bendras tyrimo laikas gali užtrukti ir iki 30-40 min. Kai KT tyrimas planuojamas iš anksto, gyvūno reikia nemaitinti 10-12 val. iki paskirto tyrimo laiko, taip pat pageidautina neduoti vandens 2 val iki tyrimo.
24
III. REZULTATAI
3.1 Patologinio anatominio tyrimo rezultatai
3 pav. Patologinio anatominio tyrimo metu rastos tarpslanktelinių diskų patologijos
Atlikus patologinį anatominį tyrimą ir susisteminus duomenis makroskopiškai nustatyta, kad 20 gyvūnų neturėjo tarpslankstelinių diskų patologijos, o likę 20 šunų turėjo tarpslankstelinių diskų patologijas, iš kurių 18 šunų turėjo protruzijas (Hanseno 2 tipo išvarža), 1 ekstruziją (Hanseno 1 tipo išvarža) bei 1 protruziją ir ekstruziją. (p>0,05)
4 pav. Chondrosdistrofinių ir nechodrodistrofinių veislių šunys
25 Lentelė nr. 1 Nechondrodistrofinės veislės
NCD veislės pavadinimas Kiekis
Čiau – Čiau 2 Dobermanas 1 Amerikiečių buldogas 1 Kolis 1 Labradoro retriveris 1 Rotveileris 1 Senbernaras 1 Stafordšyro terjeras 3 Šarpėjus 2 Špicas 1 Toiterjeras 1 Vokiečių aviganis 3 Vokiečių bokseris 1 Mišrūnas 13
Dauguma tirtų NCD šunų buvo mišrūnai, jų buvo 13 vienetų, 2 Čiau – Čiau veislės atstovai, po 3 buvo Statforšyro terjerų ir vokiečių aviganių. Visos šios veislės turėjo po 1 atstovą (amerikiečių buldogas, dobermanas, kolis, labradoro retriveris, rotveileris, senbernaras, šarpėjus, špicas, toiterjeras, vokiečių bokseris).
Lentelė nr. 2 Chondrodistrofinės veislės
CD veislės pavadinimas Kiekis
Džeko Raselo terjeras 1
Foksterjeras 1
Jorkšyro terjeras 1
Mopsas 1
Prancūzų buldogas 3
Taksas 1
26 5 pav. Chondrodistrofinių ir nechondrodistrofinių veislių šunų lytys
Tyrimo metu iš ištirtų CD veislių šunų 12,5 proc. sudarė patinai ir 7,5 proc. – patelės. NCD veislių šunų buvo ištirta daugiau. NCD patinų buvo ištirta 32,5 proc., o patelių – 47,5 proc.(p>0,05)
6 pav. Tirtų chondrodistrofinių ir nechondrodistrofinių veislių amžius
27 7 pav. Nechondrodistrofinės veislės tipo tarpslankstelinių diskų patologijos
Tyrimo metu ištirtos NCD veislės parodė, kad protruziją (Hansen 2 tipo išvaržą) turėjo 17 šunų, o neturėjo patologijų - 15 šunų.
8 pav. Chondrodistrofinės veislės tipo tarpslankstelinių diskų patologijos
28 9 pav. Nechondrodistrofinių šunų tarpslankteslinių diskų patologijų rūšys, skirtingose amžiaus grupėse
Iš 12,5 proc. NCD veislės šunų iki 5 metų amžiaus grupėje protruziją turėjo tik 2,5 proc., o 10 proc. šunų neturėjo patologijų. Iš 67,5 proc. NCD veislės šunų virš 5 metų amžiaus grupėje su protruzijos patologija buvo 40 proc., o 27,5 proc. šunų neturėjo tarpslankstelinių diskų patologijų.
10 pav. Chondrodistrofinių šunų tarpslankteslinių diskų patologijų rūšys, skirtingose amžiaus grupėse
29 11 pav. Chondrodistrofinių ir nechondrodistrofinių veislių šunų tarpslankstelinių diskų išvaržų anatominė lokalizacija
NCD šunims daugiausiai išvaržų buvo tarp 7 juosmens ir 1 kryžiaus slankstelių. Mažiausiai išvaržų turėjo CD šunys tarp 1–2, 3–4, 5–6 ir 6–7 juosmens slankstelių. Iš visų tirtų šunų tarp 4 ir 5 juosmens slankstelių nebuvo užfiksuotos išvaržos.
3.1.1 Patologinio anatominio tyrimo pavyzdžiai
12 pav. Patologinio anotominio tyrimo nuotrauka (prancūzų buldogas, patinas, 6m., ekstruzija tarp L4 ir L5) (nuotrauka iš asmeninio archyvo)
30 13 pav. Patologinio anotominio tyrimo nuotrauka (vokiečių aviganis, patelė, 13m., protruzija tarp L1/L2/L3/L4) (nuotrauka iš asmeninio archyvo)
Tirto šuns stubure rasta protruzija (Hanseno 2 tipo išvarža) tarp 1, 2, 3 ir 4 juosmens slankstelių.
3.2 Kompiuterinės tomografijos rezultatai
14 pav. Kompiuterinės tomografijos tyrimo metu rastos tarpslankstelinių diskų patologijos
31 15 pav. Chondrosdistrofinių ir nechodrodistrofinių veislių šunys
Surinkus duomenis ir juos susisteminus nustatyta, kad kompiuterinių tomografijos diagramų yra padarytos 21, iš jų ištirti 76 proc. CD veislės tipo šunų ir 24 proc. NCD veislės tipo šunų. (p<0,05)
Lentelė nr. 3 Nechondrodistrofinės veislės
NCD veislės pavadinimas Kiekis
Vokiečių aviganis 4
Mišrūnas 1
Kompiuteriniu tomografu NCD veislių buvo ištirta mažiau negu CD veislių. Iš viso buvo ištirti 4 vokiečių aviganiai ir vienas mišrūnas.
Lentelė nr. 4 Chondrodistrofinės veislės
CD veislės pavadinimas Kiekis
Prancūzų buldogas 7
Taksas 6
Basetas 1
Pekinas 2
32 16 pav. Chondrodistrofinių ir nechondrodistrofinių veislių šunų lytys
Kompiuterinės tomografijos tyrimo metu iš CD veislių šunų buvo ištirta 38 proc. patelių ir 38 proc. patinų. NCD veislės tipo šunų buvo tirta 14,5 proc. patinų ir 9,5 proc patelių. (p>0,05)
17 pav. Tirtų chondrodistrofinių ir nechondrodistrofinių šunų veislių amžius
33 18 pav. Nechondrodistrofinės veislės tipo tarpslankstelinių diskų patologijos
Trims NCD veislės šunims buvo nustatytos protruzijos (Hanseno 2 tipo išvarža) ir dviems - ekstruzijos (Hanseno 1 tipo išvarža).
19 pav. Chondrodistrofinės veislės tipo tarpslankstelinių diskų patologijos
34 20 pav. Nechondrodistrofinių šunų tarpslankstelinių diskų patologijų rūšys skirtingose amžiaus grupėse
Iki 5 metų NCD grupėje buvo vienas šuo, kurio tarpslankteliniame diske buvo rasta protruzija (Hansen 2 tipo išvarža). Du šunys virš penkių metų turėjo protruziją (Hansen 2 tipo išvaržą) ir du šunys - ekstruziją (Hansen 1 tipo išvaržą).
21 pav. Chondrodistrofinių šunų tarpslankstelinių diskų patologijų rūšys skirtingose amžiaus grupėse
35 22 pav. Chondrodistrofinių ir nechondrodistrofinių veislių šunų tarpslankstelinių diskų išvaržų anatominės lokalizacijos
CD šunys išvaržas turėjo visuose tirtuose tarpslanksteliniuose tarpuose. Daugiausia išvaržų buvo CD šunims tarp 1 ir 2 juosmens slankstelių. NCD šunims išvaržos buvo užfiksuotos tik trijuose tarpslankteliniuose tarpuose.
23 pav. Patologinio anatominio ir kompiuterinės tomografijos tyrimų metu nustatytų tarpslankstelinių diskų išvaržų anatominės lokalizacijos
36 24 pav. Patologijų pasiskirstymas pas patinus ir pateles patologinio anatominio ir kompiuterinės tomografijos tyrimų metu
Susumavus abiejų tyrimų rezultatus nustatyta, kad daugiau išvaržų turėjo patinai, negu patelės. (p>0,05)
3.2.1 Kompiuterinės tomografijos pavyzdžiai: Veislė: prancūzų buldogas
Amžius: 6 metai, Lytis: patinas
Anamnezė: ilgą laiką sunkiai valdė galines kojas, o paskutines 4 dienas iš vis nepaeina. Apčiuopos metu buvo nustatyta, kad gyvūnui sutrikusi propriocepcija ir nebejaučia giluminio skausmo. Buvo atlikta kompiuterinė tomografija, kuri padėjo nustatyti ekstruziją (Hansen 1 tipo išvaržą) tarp juosmens 4 (L4) ir juosmens 5 (L5) slankstelių.
37 25 pav. Kompiuterinės tomografijos nuotrauka – sagitalinė padėtis (nuotrauka iš asmeninio archyvo)
.
38 27 pav. Kompiuterinės tomografijos nuotrauka – transversinė padėtis (nuotrauka iš asmeninio archyvo)
Veislė: prancūzų buldogas. Amžius: 7 metai.
Lytis: patelė.
Anamnezė: šeimininkai vakare pastebėjo, kad šuo nevaldo galinių kojų, nors ryte buvo viskas gerai. Apžiūros ir apčiuopos metu nustatyta, kad propriocepcija yra sutrikusi, bet giluminis skausmas yra. Buvo atlikta kompiuterinė tomografija, kurios pagalba buvo nustatyta protruzija (Hanseno 2 tipo išvarža) tarp juosmens 3 (L3) ir juosmens 4 (L4) slankstelių. (28, 29, 30 pav.)
39 29 pav. Kompiuterinės tomografijos nuotrauka – dorsalinė padėtis (nuotrauka iš asmeninio archyvo)
40
IV. REZULTATŲ APTARIMAS
James F. Zachary et al. (2012) rašo, kad šunims būna dviejų tipų stuburo išvaržos – tai protruzija ir ekstruzija, kurios pasireiškia dorsaliniame paviršiuje. Tokios stuburo juosmeninės kryžmens srities išvaržos buvo nustatytos ir mano tyrimo metu. Išanalizavus kompiuterinės tomografijos ir patologinio anatominio tyrimų rezultatus duomenys pasitvirtino. Patologinio anatominio tyrimo metu Hansen 1 tipo išvarža buvo nustatyta vos keliems procentams tirtų šunų, o Hansen 2 tipo išvarža – 45 proc. Kadangi statistiškai duomenys nepatikimi, reikėtų ištirti didesnę gyvūnų imtį. KT tyrimo metu daugiau negu pusė tirtų šunų turėjo Hanseno 1 tipo išvaržą, o 33,33 proc. šunų turėjo Hanseno 2 tipo išvaržą. Tyrimo metu paaiškėjo, kad šunys gali turėti abu išvaržų tipus vienu metu skirtingose stuburo vietose.
Achmede O. et al. (2011) rašė, kad CD šunims ekstruzija juosmens srityje dažniausiai pasitaiko 4–7 gyvenimo metais. Patologinio anatominio ir kompiuterinės tomografijos tyrimų metu buvo nustatytos vienodos amžiaus grupės. Chondrosdistrofinio veislės tipo amžiaus grupės: 0–3m., 4–7m. ir virš 7m., nechondrodistrofinio veislės tipo amžiaus grupės: 0–5m. ir virš 5 m. Patologinio anatominio tyrimo ir KT tyrimo metu daugiausia Hanseno 2 tipo išvaržų buvo nustatyta NCD veislių šunims, kurie buvo vyresni nei 5 m., o CD veislių šunis dvejose amžiaus grupėse: 0–3 m. ir 4–7 m. Išanalizavus Hendrik-Jan C. Kranenburg et al. (2013) atliktą tyrimą, paaiškėjo, kad antro tipo Hansen‘o išvaržos būdingiausios NCD šunims vyresniems nei 5 metai. Kadangi CD šunų amžiaus grupės duomenys abiejų tyrimų metu, NCD šunų amžiaus grupės duomenys KT tyrimo metu buvo statistiškai nepatikimi, reikėtų ištirti didesnę gyvūnų imtį.
41 patologijų nebuvo nustatyta, o KT tyrimo metu NCD veislės tipui dažniai buvo diagnozuojama ekstruzija ir beveik pusei tirtų šunų buvo diagnozuota protruzija.
Remiantis Bergknut et al. (2012) duomenimis, teiginys, kad didesnę riziką stuburo juosmeninės kryžmens srities išvaržoms turi patinai, pasitvirtino. Tyrimo metu išnagrinėjus kompiuterinės tomografijos nuotraukas duomenys sutapo. Palyginus patologinio anatominio ir KT tyrimų rezultatus, nustatyta, kad patologiją turėjo 54 proc. patinų ir 46 proc. patelių. Kadangi statistiškai duomenys nepatikimi, reikėtų ištirti didesnę gyvūnų imtį.
Lucas A. Smolders et al. (2013) teigė, kad pas NCD veislių šunis stuburo degeneracijos dažniausiai būna tarp 7 juosmens ir 1 kryžiaus srities slanksteliais. Išanalizavus patologinio anatominio ir KT tyrimų rezultatus nustatyta, kad 32 proc. visų tirtų šunų stuburo juosmeninės kryžmens srities išvaržas turėjo tarp L7 ir S1, 27 proc. šunų - tarp L1 ir L2, 11 proc. – tarp L2 ir L3, 9 proc. – tarp L6 ir L7, po 8 proc. šunų išvaržas turėjo tarp L3 ir L4 bei tarp L5 ir L6. Mažiausiai (5 proc.) išvaržų nustatyta tap 4 ir 5 juosmens slankstelių.
42
IŠVADOS
1. Patologinio anatominio ir KT stuburo juosmeninės kryžmens tyrimų metu nustatyta, kad daugiausiai visų tirtų šunų išvaržas turėjo tarp L7 ir S1 (32 proc.).
2. Išanalizavus kompiuterinės tomografijos ir patologinio anatominio tyrimų rezultatus nustatytos dvi stuburo juosmeninės kryžmens srities patologijos: protruzija (Hanseno 2 tipo išvarža) ir ekstruzija (Hanseno 1 tipo išvarža). NCD tipo šunų veislėms patologinio anatominio tyrimo metu dažniau buvo nustatyta protruzija (53 proc.), o CD tipo - visos patologijos rūšys paskirskirstė vienodai. KT tyrimo metu abiems veislių tipams dažniau buvo nustatyta ekstruzija (60–62 proc.).
43
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. James F. Zachary, M. Donald McGavin. Pathologic Basis of Veterinary Disease. 5th ed. USA: ELSEVIER, 2012. p. 967-9.
2. Niklas Bergknut, Lucas A. Smolders, Guy C.M. Grinwis, Ragnvi Hagman, Anne-Sofie Lagerstedt, Herman A.W. Hazewinkel, et al. Intervertebral disc degeneration in the dog. Part 1: Anatomy and physiology of the intervertebral disc and characteristics of intervertebral disc degeneration. The Veterinary Journal. 2013;195:282–91.
3. Niklas Bergknut. Intervertebral disc degeneration in dogs. Veterinary Sciences Tomorrow. 2011. 4. N. Suwankong, B. P. Meij, G.Voorhout, A. H. de Boer, H. A. W. Hazewinkel. Review and
retrospective analysis of degenerative lumbosacral stenosis in 156 dogs treated by dorsal laminectomy. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology Jurnal. 2008;21(3):285-93.
5. Rodney S. Bagley, DVM. Fundamental of Veterinary Clinical Neurology. 1st ed. UK: Blackwell Publishing, 2005. p. 151-8.
6. Jubb, Kennedy and Palmer’s. Pathology of Domestic Animals. Volume 1; 6th ed.; USA: ELSEVER, 2015. p. 144-6.
7. Lucas A. Smolders, Niklas Bergknut, Guy C.M. Grinwis, Ragnvi Hagman, Anne-Sofie Lagerstedt, Herman A.W. Hazewinkel et al. Intervertebral disc degeneration in the dog. Part 2: Chondrodystrophic and non-chondrodystrophic breeds. The Veterinary Journal. 2013;195:292–9. 8. N. Bergknut, B.P. Meij, R. Hagman , K.S. de Nies , J.P. Rutges d, L.A. Smolders et al.
Intervertebral disc disease in dogs – Part 1: A new histological grading scheme for classification of intervertebral disc degeneration in dogs. The Veterinary Journal. 2013;195:156–63.
9. Hendrik-Jan C. Kranenburg, Guy C.M. Grinwis, Niklas Bergknut, Ninke Gahrmann. Intervertebral disc disease in dogs – Part 2: Comparison of clinical, magnetic resonance imaging, and histological findings in 74 surgically treated dogs. The Veterinary Journal. 2013;195(2):164–71.
44 11. Brisson BA. Intervertebral disc disease in dogs. Veterinary Clinics of North America: Small
Animal Practice. 2010;40(5):829–58.
12. Tobias KM, Johnston SA. Veterinary Surgery: Small Animal. USA: ELSEVIER SAUNDERS; 2012. p. 476–86.
13. Bergknut N.,Egenvall A., Hagman R., Gustas P., Hazewinkel H.A.W., Meij et al. Incidence and mortality of diseases related to intervertebral disc degeneration in a population of over 600,000 dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association. 2012;240:1300–9.
14. Priester, W.A. Canine intervertebral disc disease: Occurence by age, breed, and sex among 8117 cases. Theriogenology. 1976;6:293–303.
15. Dallman MJ, Palettas P., Bojrab MJ. Characteristics of dogs admitted for treatment of cervical intervertebral disk disease: 105 cases (1972–1982). Journal of the American Veterinary Medical Association. 1992;200:2009–11.
16. Jill PG Urban, Sally Roberts. Degeneration of the intervertebral disc. Arthritis Research and Therapy. 2003;5:120-30.
17. N.D. Jeffery, J.M. Levine, N.J. Olby, and V.M. Stein. Intervertebral Disk Degeneration in Dogs: Consequences, Diagnosis, Treatment, and Future Directions. American College of Veterinary Internal Medicine. 2013;27:1318–33.
18. Bergknut Niklas, Rutges Joost P. H. J., Kranenburg Hendrik-Jan, Lucas A., Hagman Ragnvi, Lagerstedt Anne-Sofie et al. The Dog as an Animal Model for Intervertebral Disc Degeneration. Spine. 2012;37(5):351–8.
19. Nicole Willems, Anna R. Tellegen, Niklas Bergknut, Laura B. Creemers, Jeannette Wolfswinkel, Christian Freudigmann et al. Inflammatory profiles in canine intervertebral disc degeneration. BMC Veterinary Research. 2016;12:10.
45 21. Cheryl L. Chrisman. Problems in Small animal Neurology. 2nd ed. PHILADELPHIA, LONDON:
LEA AND FEBIGER; 1991.p. 413-23.
22. Jonathan M. Levine, Gwendolyn J. Levine, Brian F. Porter, Kimberly Topp, Linda J. Noble-Haeusslein. Naturally Occurring Disk Herniation in Dogs: An Opportunity for Pre-Clinical Spinal Cord Injury. Journal of neurotrauma. 2011;28:675–88.
