Šunų hipotiroidizmo diagnostika bei gydymo veiksmingumas Diagnosis and treatment efficacy of canine hypothyroidism

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS VETERINARIJOS AKADEMIJA

Veterinarijos fakultetas

Živilė Mažeikaitė

Šunų hipotiroidizmo diagnostika bei gydymo veiksmingumas

Diagnosis and treatment efficacy of canine hypothyroidism

Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS

Darbo vadovas: Lekt. dr. Inga Stadalienė

2

DARBAS ATLIKTAS DR. LEONO KRIAUČELIŪNO SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ

Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „Šunų hipotiroidizmo diagnostika bei gydymo veiksmingumas“:

1. yra atliktas mano paties (pačios).

2. nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.

3. nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE

Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.

(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO

(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)

MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS APROBUOTAS KATEDROJE (KLINIKOJE)

(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os) vardas, pavardė) (parašas)

Magistrinio baigiamojo darbo recenzentai

(vardas, pavardė) (parašas)

Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:

3

TURINYS

1.1 Skydliaukės hormonai ir jų sintezė ... 8

1.2 Skydliaukės hormonų sekrecija ... 9

1.3 Pagumburio – hipofizės – skydliaukės ašis ... 10

1.4 Hipotiroidizmas ... 11

1.4.1 Hipotiroidizmo priežastys ... 11

1.4.2 Klinikiniai hipotiroidizmo požymiai ... 11

1.4.3 Hipotiroidizmo diagnostika ... 12

1.4.4 Hipotiroidizmo gydymas ... 16

2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA ... 17

2.1 Tyrimo metodai ir medžiaga ... 17

2.2 Statistinė duomenų analizė ... 18

3. TYRIMO REZULTATAI ... 19

3.1 Hipotiroidizmu sergančių šunų klinikiniai požymiai ... 19

3.2 Hipotiroidizmo pasireiškimo priklausomybė nuo amžiaus, lyties ir šuns svorio ... 19

3.3 Skydliaukės hormonų koncentracijos ... 21

3.4 Skydliaukės hormonų pokyčiai, po paskirto gydymo levotiroksinu ... 22

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 28

5. IŠVADOS... 30

6. REKOMENDACIJOS ... 31

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 32

4

ŠUNŲ HIPOTIROIDIZMO DIAGNOSTIKA BEI GYDYMO VEIKSMINGUMAS Živilė Mažeikaitė

Magistro baigiamasis darbas

SANTRAUKA

Hipotiroidizmas yra klinikinis sindromas, atsiradęs dėl skydliaukės hormonų trūkumo, kuris yra viena iš dažniausiai pasireiškiančių endokrinopatijų šunims. Šio darbo tikslas - įvertinti hipotiroidizmo diagnostikos metodus, išanalizuoti gydymo metodus bei gydymo eigos kontrolę. Tyrimas atliktas „X“ gyvūnų klinikoje 2017-2018 metais, renkant tyrimui reikalingus duomenis iš ligos istorijų bei dalyvaujant pacientų apžiūrose, atliekant duomenų analizę bei įsisavinant tyrimų atlikimo metodikas. Atrinkta 10 pacientų, kuriems diagnozuotas hipotiroidizmas. Įvertinti anamnezės duomenys, klinikiniai požymiai, skydliaukės hormonų koncentracijos kraujo serume prieš ir gydymo metu, paskirta levotiroksino dozė.

Dažniausias hipotiroidizmo klinikinis simptomas - alopecija (70 proc.), rečiau aptikta odos hiperpigmentacija (30 proc.), letargija (30 proc.), šiurkštus kailis (20 proc.), nutukimas (20 proc.), odos lichenifikacija (10 proc.), seborėja (10 proc.), paviršinė piodermija (10 proc.). Hipotiroidizmas dažniau diagnozuojamas vyresniems nei septynerių metų (p>0,05), mažų ir vidutinio dydžio veislių šunims (p>0,05). Lyties predispozicija nenustatyta.

Visiems tiriamiesiems šunims buvo nustatytas fT4 hormono koncentracijos sumažėjimas kraujo serume ir vidurkis siekė 0,36±0,07 ng/dl, TT3 sumažėjęs buvo 60 proc. šunų ir vidurkis siekė 0,38±0,08 ng/ml, o T4 vidutinė koncentracija nustatyta normos ribose, tačiau 50 proc. šunų turėjo mažesnę T4 koncentraciją.

Gydant 20,691±1,313 µg/kg levotiroksino doze gydymo efektyvumas siekia 60 proc. Gydymo metu nustatytas T4 koncentracijos vidurkis padidėjo iki 2,367±0,353 µg/dl, fT4 koncentracijos vidurkis 0,828±0,186 ng/dl, TT3 koncentracijos vidurkis 0,694±0,133 ng/ml ir gautos ženkliai didesnės hormonų koncentracijos lyginant su gydymo pradžioje (p<0,05).

5

DIAGNOSIS AND TREATMENT EFFICACY OF CANINE HYPOTHYROIDISM Živilė Mažeikaitė

Master‘s Thesis

SUMMARY

Hypothyroidism is a clinical syndrome resulting from thyroid hormone deficiency, which is one of the most common endocrinopathy in dogs. This paper aims to evaluate the methods of diagnosis of hypothyroidism, to analyze methods of treatment, as well as the control of the course of treatment. The research was carried out at the “X” animal clinic during the 2017-2018, while collecting relevant data from the medical records and participating in patient examinations, moreover, conducting data analysis and assimilating research methods. 10 patients with hypothyroidism were selected. Analysed anamnesis data, clinical signs, thyroid hormone levels in blood serum before and during the treatment, levothyroxine dose prescription.

The most common clinical symptom of hypothyroidism is alopecia (70%), less frequently detected is skin hyperpigmentation (30%), lethargy (30%), rough coat (20%), obesity (20%), skin lichenification (10%), seborrhoea (10%), superficial pyoderma (10%). Hypothyroidism is more commonly diagnosed in dogs over seven years old (p>0.05), in small and medium sized breeds (p>0.05). There was no gender predisposition identified.

In all subjects, a decrease in serum hormone levels of fT4 was observed, with an average of 0.36±0.07 ng/dl, a decrease in TT3 in 60% of the study dogs, the mean was 0.38±0.08 ng/ml, and the mean concentration of T4 was found within the normal range, however, 50% of the dogs had a lower T4 concentration.

Treatment with levothyroxine dose at 20.691±1.313 µg/kg resulted in 60% efficiency. During treatment, the mean T4 concentration increased to 2.367±0.353 µg/dl, the mean FT4 concentration was 0.828±0.186 ng/dl, the mean TT3 concentration was 0.694±0.133 ng/ml, and significantly higher hormone concentrations compared to the start of treatment (p<0.05).

6

SANTRUMPOS

cAMP- ciklinis adenozino monofosfatas MIT- monojodotirozinas

DIT – dijodotirozinas Tg - tioglobulinas

TPO – skydliaukės peroksidazė fT4 – laisvas tiroksinas

TT4 – bendras tiroksinas

rT3 (reverse T3) – 3,3‘,5‘-L- trijodtironinas, atvirškstinis T3 CNS – centrinė nervų sistema

TBG - tiroksiną surišantis globulinas TBPA - tiroksiną surišantis prealbuminas TRH – tirotropiną atpalaiduojantis hormonas EKG – elektrokardiograma

7

ĮVADAS

Hipotiroidizmas yra viena dažniausių šunų endokrinopatijų (paplitimas 0,2-0,6 proc. visoje šunų populiacijoje) (1). Daugeliu atvejų hipotiroidizmą gali būti sunku diagnozuoti, nes hipotiroidizmo klinikiniai požymiai nėra specifiniai, o skydliaukės hormonų koncentracijos gali sumažėti dėl kitų – eutiroidinių sutrikimų (2) ar tam tikrų vaistų poveikio (3,4). Skydliaukės hormonų koncentracijos taip pat priklauso nuo veislės – natūraliai sumažėjęs tiroksino kiekis nustatomas Greihaundams, Vipetams, Airių vilkogaudžiams bei Salukis veislės šunims (5).

Skydliaukės hormonų tyrimų jautrumas ir specifiškumas nesiekia 100 proc. Tiksliausia diagnozė nustatoma atsižvelgiant į klinikinę išraišką, sumažėjusį bendrą ir laisvą tiroksino kiekį, bei padidėjusią tirotropinio hormono koncentracija (6). Deja, šiuo metu Lietuvoje nėra galimybės nustatyti šunų tirotropiną, kuris yra rūšiai specifiškas (7). Tai dar labiau apsunkina šios ligos diagnostiką.

Hipotiroidizmo gydymui taikoma pakaitinė hormonų terapija. Dažniausiai skiriamas sintetinio levotiroksino tabletės per os. Parinkus tinkamą gydymą, klinikiniai hipotiroidizmo požymiai gali visiškai pranykti, tačiau svarbu visą šuns gyvenimą sekti skydliaukės hormonų pokyčius, nes dėl pakitusios virškinamojo trakto absorbcijos, ar sveikatos būklės pokyčių gali tekti koreguoti vaisto dozę (6).

Nagrinėjama tema yra aktuali Lietuvoje kadangi dėl ribotų diagnostinių galimybių, bei vieno patikimo diagnostinio tyrimo nebuvimo, būtina hipotiroidizmo atvejų analizė, parenkant efektyviausius iš prieinamų tyrimų diagnostikos būdus.

Darbo tikslas: įvertinti hipotiroidizmo diagnostikos metodus taikomus „X“ veterinarijos klinikoje, išanalizuoti gydymo metodus bei gydymo eigos kontrolę.

Darbo uždaviniai:

1. Išsiaiškinti dažniausiai pasitaikančius klinikinius požymius šunims, sergantiems hipotiroidizmu.

2. Išsiaiškinti hipotiroidizmo pasireiškimo priklausomybę nuo amžiaus, lyties ir šuns svorio.

3. Išanalizuoti bendro tiroksino, laisvo tiroksino ir trijodtironino pokyčius aptinkamus šunims sergantiems hipotiroidizmu.

8

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Skydliaukės hormonai ir jų sintezė

Skydliaukės hormonai yra vieninteliai jodo organinai junginiai organizme. Pagrindiniai du skydliaukės sekrecijos produktai yra 3,5,3‘,5‘-L-tetrajodtironinas arba L-tiroksinas (T4) ir 3,5,3‘-L-trijodtironinas (T3). Jodidas absorbuojamas iš virškinamojo trakto į kraujotaką. Šunims jodido koncentracija plazmoje siekia 5–10 mg/dL. Skydliaukėje aktyvaus transportavimo budu jodidas yra koncentruojamas folikulinėse ląstelėse, todėl intraląstelinė jodido koncentracija čia yra 10-200 kartų didesnė už koncentraciją kraujo serume. Šį procesą skatina tirotropino (TSH) sąveika su folikulinių ląstelių paviršiaus receptoriais, kas aktyvuoja cAMP stimuliaciją (3).

Jodido koncentravimą gali slopinti kiti anijonai, tokie kaip tiocianatas ar perchloratas. Tiocianatas yra augaluose esančių natūralių junginių metabolinis produktas (cianogeniniai gliukozidai randami saldžiosiose bulvėse bei lima pupelėse) ir gali sukelti goitrogeninį (antitiroidinį) augalo poveikį. Kitas natūraliai atsirandantis goitrogenas yra goitrinas randamas Brassica genties augaluose (8).

Skydliaukės ląstelių viduje jodidas oksiduojamas fermento skydliaukės peroksidazės į jodą. Tuomet jis yra prijungiamas prie tioglobulino tirazino radikalo taip sudarant monojodotiroziną (MIT) ir dijodotiroziną (DIT). Tioglobulinas (Tg) yra joduotas glikoproteinas, kuris skydliaukės folikuluose tarnauja kaip sintezės ir skydliaukės hormonų bei jų pirmtakų saugojimo vieta. Skydliaukės ląstelių viduje jodidas oksiduojamas fermento skydliaukės peroksidazės į jodą. Tiroksinas suformuojamas susijungus dviem DIT molekulėms, o T3 MIT ir DIT molekulėms. Kai į organizmą patenka pakankamas jodo kiekis produkuojamas T4, tačiau esant jodo trūkumui sintetinamas T3. Tai skydliaukės autoreguliacijos procesas, kai gaminamas aktyviausias skydliaukės hormonas (T3 yra 3-10 kartų stipriau veikiantis nei T4) sunaudojant mažiau jodo (9).

9

1.2 Skydliaukės hormonų sekrecija

Skydliaukės hormonų sekrecija yra inicijuojama tuomet kai epitelio folikulinės ląstelės apgaubia tiroglobuliną koloidiniuose lašeliuose. Šis procesas vadinamas pinocitoze. Tireoglobulinas veikiamas lizosominių proteolitinių fermentų skyla suformuodamas tiek jodotirozinus (MIT ir DIT) tiek jodotironinus (T3, T4). Nedidelis kiekis MIT ir DIT patenka į kraujotaką, kadangi jodas yra pašalinamas iš šių medžiagų, tam tikru dehalogenazės fermentu. Dalis šio jodo panaudojamas norint gauti naujus tirozino radikalus, tačiau mėsėdžiams daug jodo išskiriama į kraujotaką. Fermentai esantys skydliaukėje gali dejoduoti T4 į T3 arba į 3,3‘,5‘-L-T3 (reverse T3, rT3). T3 yra biologiškai aktyvus hormonas, o rT3 neturi biologinio aktyvumo. Todėl, skydliaukėje T4:T3 santykis yra 12:1, o išskiriamų hormonų santykis 4:1. Nustatyta, kad šunų skydliaukės hormonų gamybos greitis yra 8 mg/kg/d T4 atveju ir 0.8–1.5 mg/kg/d T3 (12–14).

Metaboliškai aktyvūs skydliaukės hormonai yra jodotironinai – T3, T4. Tiroksinas yra pagrindinis skydliaukės sekretuojamas hormonas, tačiau T3 yra maždaug 3-10 kartų stipresnis hormonas. Visas T4 yra isškiriamas skydliaukės, o 40-60 proc. T3 susidaro veikiant periferinių audinių dejodinazėms. Nors T4 turi jam būdinga metabolinį aktyvumą, tačiau kadangi jis virsta stipresnį poveikį turinčiu T3 hormonu, yra vadinamas prohormonu (12, 14–18).Yra išskiriami trys 5‘-dejodinazių tipai. Pirmo tipo dejodinazės yra randamos daugelyje audinių, bet daugiausiai inkstų, kepenų, raumenų ir skydliaukės audiniuose. Nors raumenyse yra mažas šių fermentų aktyvumas, tačiau dėl didelės jų masės jie geba pagaminti daugiau nei 60 proc. viso kūno T3. Antro tipo dejodinazės randamos centrinėje nervų sistemoje (CNS), hipofizėje, ruduosiuose riebaluose, placentoje ir šunų odoje. Trečio tipo randama placentoje, CNS, vaisiaus kepenyse. Šios dejodinazės fiziologinis vaidmuo yra inaktyvuojantis (8).

T4 ir T3 yra vandenyje netirpūs lipofiliniai junginiai. Jų gebėjimas cirkuliuoti plazmoje priklauso nuo susijungimo su specifiniais baltymais: tiroksiną surišančiu globulinu (TBG), tiroksiną surišančiu prealbuminu (TBPA), albuminu. Šie transporto baltymai padeda užtikrinti nuolatinį hormono šaltinį, išlaikant laisvą ar aktyvią hormonų dalį ribotame diapazone (3).

10

1.3 Pagumburio – hipofizės – skydliaukės ašis

Tirotropinas (TSH) – glikoproteinas, sintetinamas hipofizės distalinėje dalyje. Šis hormonas stimuliuoja skydliaukės hormonų sintezę ir sekreciją. Be to, TSH stimuliuoja skydliaukės augimą ir funkciją. TSH veikia skydliaukę per tam tikrus specifinius TSH folikulinių ląstelių paviršiaus receptorius. Tirotropinas yra 30 000 daltonų masės ir yra sudarytas iš α ir β subvienetų. α subvienetas yra identiškas kitiems hipofizės glikoproteininiams hormonams (pavyzdžiui, liuteinizuojančio hormono, folikulus stimuliuojančio hormono subvienetai). β subvienetas yra specifinė TSH molekulės dalis. Be to, β subvienetas yra specifiškas rūšiai, yra nustatyta šunų specifinio β subvieneto struktūra (7). Skydliaukės hormonų neigiamas grįžtamasis ryšys yra pagrindinis mechanizmas reguliuojantis TSH sekreciją. TSH sekreciją reguliuoja pagumburio gaminamas – tirotropiną atpalaiduojantis hormonas (TRH) (3). Skydliaukės hormonų reguliacijos schema pateikta 1 paveiksle.

11

1.4 Hipotiroidizmas

Hipotiroidizmas yra klinikinis sindromas, atsiradęs dėl skydliaukės hormonų trūkumo. Suaugusiems gyvūnams apie 95 proc. atvejų nustatomas pirminis skydliaukės sutrikimas ir tik apie 5 proc. – dėl hipofizės ar pagumburio patalogijos (20).

1.4.1 Hipotiroidizmo priežastys

Dvi dažniausios pirminio hipotiroidizmo priežastys suaugusiems šunims yra limfocitinis tiroiditas ir idiopatinė skydliaukės atrofija (21). Spontaniškai progresuojantis autoimuninis procesas lemia limfocitų infiltraciją ir skydliaukės folikulų nykimą. Taip pat manoma, kad vadinamosios idiopatinės formos, kuriose skydliaukės atrofija vyksta be uždegiminės infiltracijos yra galutinis autoimuninių sutrikimų rezultatas (22). Autoimuninio tiroidito molekuliniai ir imunologiniai mechanizmai dar nėra išaiškinti. Imuninės kilmės skydliaukės folikulų nykimas yra lėtas procesas, klinikiniai skydliaukės hormonų trūkumo požymiai pasireiškia tik sunykus 75 proc. skydliaukės folikulų (20).

Kitos retesnės priežastys yra jatrogeninės kilmės, neoplazijos bei įgimtas (ar juvenilinio laikotarpio) hipotiroidizmas (tai yra kreatinizmas). Hipotiroidizmas taip pat gali atsirasti dėl antrinės skydliaukės folikulų atrofijos, kuri gali rastis dėl sutrikusios hipofizio funkcijos sintetinti ir išskirti TSH. Antrinį hipotiroidizmą gali sukelti hipofizės navikai, įgimta hipofizės anomalija ar hipofizės trauma, tačiau šios priežastys sukelia mažiau nei 5 proc. klinikinių hipotiroidizmo atvejų (20).

1.4.2 Klinikiniai hipotiroidizmo požymiai

Įgytas pirminis hipotiroidizmas dažniausiai pasireiškia jauniems suaugusiems ir vidutinio amžiaus šunims. Dažniau hipotiroidizmu serga didelių veislių šunys, nei mažų veislių, tačiau veislinės predispozicijos nėra nustatyta. Ligos paplitimas yra vienodas tarp patinų ir patelių (23).

Skydliaukės hormonai turi įtakos beveik visų kūno audinių funkcijai, todėl klinikinė išraiška apima visas organų sistemas (24). Laikas, per kurį pasireiškia klinikiniai požymiai yra skirtingas: letargija gali būti pastebima po mėnesio, odos pokyčiai gali pasireikšti per metus (25).

12 1 lentelė. Dažniausiai pasireiškiantys pirminio hipotiroidizmo požymiai šunims (20)

Paveiktos sistemos Dažnai pasireiškia Retai pasireiškia Metabolizmas Svorio prieaugis

Apetitas nepakitęs arba sumažėjęs

Šalčio netoleravimas

Žema kūno temperatūra

Oda ir plaukai Kailis šiurkštus ir menkas Neniežtinti alopecija

Odos sustorėjimas

(miksedema)

Seborėja

Širdies ir kraujagyslių sistema Bradikardija, silpnas periferinis pulsas, žemo voltažo EKG

Prasta periferinė kraujotaka Šalta oda

Reprodukcinė ir endokrininė sistemos

Besitesiantis anestrus periodas Sumažėjęs libido

Sėklidžių atrofija

Ginekomastija Galaktorėja

Schmidto sindromas Nervų sistema Letargija ir mieguistumas

Sustingusi eisena

Vestibuliarinė ataksija Galvos pakreipimas Veidinių nervų paralyžius

Virškinimo sistema Viduriavimas

Hematologija Neregeneruojanti anemija Biochemija Hipercholesterolemija Hipertrigliceridemija Lengva hiperglikemija Pakilusi kreatininkinazė Hiponatremija Hiperkalemija 1.4.3 Hipotiroidizmo diagnostika

13 2 lentelė. Diagnostinių testų jautrumas ir specifiškumas diagnozuojant hipotiroidizmą šunims

(4) Maža TT3 koncentracija Maža T4 koncentracija Padidėjusi cTSH koncentracija Maža fT4 koncentracija Teigiamas tgAA Jautrumas 0,10 0,89- 1,00 0,60-0,87 0,80-0,98 0,36-0,51 Specifiškumas 0,79 0,75-0,82 0,82-1,00 0,93 0,94

Skydliaukės funkcijos testai turi būti atliekami gyvūnams, turintiems klinikinių hipotiroidizmo požymių, o ne naudojami kaip atrankos testai, pavyzdžiui, gyvūnams turintiems viršsvorio, tačiau kuriems nepasireiškė kiti hipotiroidizmo požymiai (4). Rekomenduojamas hipotiroidizmo diagnostikos algoritmas pateiktas 2 paveiksle.

2 pav. Rekomenduojamas šunų hipotiroidizmo diagnostikos protokolas (4)

Anamnezės, klinikinio tyrimo duomenys, kraujo morfologiniai

ir biocheminiai tyrimai Bendras T4, cTSH Sumažėjęs T4 kiekis cTSH normos ribose Netiroidinės ligos Ankstesnė vaistų terapija 20-30proc hipotiroidinių šunų Atlikite papildomus tyrimus Sumažėjęs T4 kiekis cTSH padidėjęs Hipotiroidizmas Bendras T4 normos ribose cTSH normos ribose Eutiroidizmas Skydliaukės ligų diagnostika baigiama Bendras T4 normos ribose cTSH padidėjęs Kompensuojantis hipotiroidizmas Nesenai vartoti skydliaukę slopinantys

medikamentai

Sveikimo periodas po netiroidinės ligos T4 antikūnų trikdžiai

Pakartoti T4, cTSH prėjus ilgesniam periodui po vaistų vartojimo ar atsigavimo po ligos.

Atlikti papildomus hipotiroidizmo diagnostikos testus fT4, TgAA fT4 normos ribose TgAA neigiamas Hipotiroidizmas mažai tikėtinas fT4 normos ribose TgAA teigiamas Limfocitinis tiroiditas su tyliuoju ar kompensuojančiu hipotiroidizmu fT4 sumažėjęs TgAA neigiamas Hipotiroidizmas Ūmi netiroidinė liga

fT4 sumažėjęs TgAA teigiamas

14

Kraujo morfologiniame ir biocheminiame tyrime nustatomi nespecifiniai požymiai. Švelni normocitinė normochrominė anemija išsivysto maždaug 32-44 proc. hipotiroidinių šunų. Tai siejama su sumažėjusia eritropoetino gamyba dėl skydliaukės hormonų tiesioginio poveikio kaulų čiulpams. Padidėjusi cholesterolio koncentracija kraujyje nustatoma 75 proc. atvejų. Skydliaukės hormonai yra svarbūs lipidų metabolizmui, įskaitant sintezę, mobilizaciją ir skilimą (23). Maždaug 20-35 proc. atvejų pastebimas nedidelis kreatinino kiekio padidėjimas kraujyje (28).

Kadangi T4 yra pagrindinis skydliaukės sekrecinis produktas, jo matavimas kraujyje tiesiogiai įvertina skydliaukės aktyvumą. Bendras T4 tyrimas apima T4 sujungto su baltymais kiekį bei žymiai mažesnę T4 dalį kuri yra laisva. Bendro T4 matavimas kraujo serume yra plačiai prieinamas, palyginti nebrangus ir atliekamas naudojant įvairius metodus. Hipotiroidiniams šunims bendras T4 kiekis kraujyje turėtų būti sumažėjęs, o šunims neturintiems skydliaukės funkcijos sutrikimų (eutiroidai) bendras T4 kiekis turėtų būti „normalus“. Daugybė studijų patvirtina tai, tačiau susiduriama su problema diagnozuojant hipotiroidizmą kadangi dažnai nehipotiroidiniai šunys turi mažą ar ties apatinėmis normų ribomis esantį bendrą T4 kiekį. Mažos koncentracijos nehipotiroidiniams šunims paaiškinamos: amžiaus bei veislės ypatumais, netiroidinėmis ligomis, tam tikrų vaistų poveikiu (2, 29–33).

3 lentelė. Galimas vaistų poveikis šunų skydliaukės hormonų koncentracijoms (4)

Vaistas Bendras T4 fT4 TSH Prednizonas/prednizolonas ↓↔ ↓↔ ↔↓ Fenobarbitalis ↓↔ ↓↔ ↔↓ Kalio bromidas ↔ ↔ ↔ Potencijuoti sulfonamidai ↓ ↓ ↑ Propranololis ↔ ↔ ↔ Klomipraminas ↓ ↓ ↔ Aspirinas ↓ ↓↔ ↔ Ketoprofenas ↓ ↔ ↔ Karprofenas ↓↔ ↓↔ ↔↓ Derakoksibas ↔ ↔ ↔

↓- koncentracija mažėja, ↑- koncentracija didėja, ↔ - koncentracija išlieka tokia pati

15

Diagnozuojant hipotiroidizmą TT3 tyrimas turi mažai reikšmės ir nėra rekomenduojamas. Nors šio hormono koncentracija kraujyje vėlyvose ligos stadijose yra maža, tačiau daugumai hipotiroidinių šunų TT3 koncentracija būna normali (2, 36, 37). Tam tikrą vaidmenį atlieka ir T3 autoantikūniai. Daugiau kaip 40 proc. TgAA teigiamų hipotiroidinių šunų turėjo T3 autoantikūnius (22). Hipotiroidiniams šunims nustatyta didelė ar esanti fiziologinėse normos ribose T3 reikšmė gali būti dėl T3 autoantikūnių. Mažos bendro T3 koncentracijos dažnai (iki 75 proc. pacientų) nustatomos eutiroidinimas šunims (5, 38).

fT4 - tai yra laisva T4 frakcija, kuri gali patekti į tikslinę ląstelę. Laisvo T4 kiekis labiausiai atspindi skydliaukės būklę (39). fT4 koncentracija kraujyje išlieka ganėtinai stabili. Diagnostiniu požiūriu fT4 matavimas tiksliau įvertina skydliaukės būklę, šis parametras yra mažiau veikiamas ne skydliaukės sutrikimų ar naudojamų vaistų nei bendras tiroksinas. fT4 kiekiui kraujyje gali daryti įtaką antikonvulsiniai vaistai, gliukokortikoidai (39, 40). Techniškai fT4 kiekis yra sunkiau išmatuojamas nei bendras T4. Tai yra ne tik dėl to, kad fT4 kiekis yra ženkliai mažesnis nei bendro tiroksino kiekis, bet ir todėl kad analizės metodai neturi sutrikdyti pusiausvyros tarp didelio kiekio T4 sujungto su baltymais ir laisvos frakcijos (34).

Esant pirminiam hipotiroidizmui dėl sumažėjusio skydliaukės hormonų kiekio sukeliamas neigiamas ryšis ir TSH koncentracija padidėja. Tyrimų duomenimis 60- >85 proc. hipotiroidinių šunų nustatytas TSH koncentracijos padidėjimas (36, 41–43). TSH koncentraciją mažai veikia netiroidinės ligos, tačiau gali būti padidėjusi dėl tam tikro vaistų poveikio, pavyzdžiui dėl trimetoprimu potencijuotų sulfonamidų (22). Rekomenduojama TSH tyrimą vertinti kartu su kitų tyrimų rezultatais, pavyzdžiui su T4. TSH padidėjusi koncentracija bei sumažėjusi T4 koncentracija yra ganėtinai specifiniai rodikliai diagnozuojant pirminį hipotiroidizmą (42, 43).

TSH atsako testas - suleidus į veną egzogeninio TSH, sukeliama skydliaukės stimuliacija ir vėlesni bendro tiroksino kiekio matavimai užtikrina rezervinio pajėgumo įvertinimą. Ankstesnėse studijose buvo naudojamas galvijų TSH, panašūs rezultatai gauti ir naudojant rekombinantinį žmonių TSH (44). TRH stimuliacijos testas kai vertinama T4 koncentracija prieš ir po TRH aplikacijos, anksčiau kai kuriais atvejais buvo rekomenduojamas kaip TSH stimuliacijos testo alternatyva. TRH testas yra mažiau jautrus diagnostikos metodas nei šiuo metu turimų pirminių tyrimų kombinacijos, todėl šis tyrimas nėra rekomenduojamas (35).

16

Vaizdinė diagnostika yra svarbi diagnozuojant neoplazijas bei skydliaukės hiperfunkciją, ypač žmonėms ir katėms (4). Pastaraisiais metais vis labiau domimasi šunų hipotiroidizmo vaizdinės diagnostikos metodais. Vaizdinės diagnostikos tyrimų rezultatams mažiau įtakos daro netiroidinės ligos bei vaistų vartojimas. Nors sudėtingų hipotiroidizmo atveju metu vaizdinės diagnostikos tyrimai gali būti naudingi, tačiau rekomenduojama prieš juos taikant atlikti platesnius klinikinius tyrimus (35).

1.4.4 Hipotiroidizmo gydymas

Hipotiroidizmo gydymui taikoma pakaitinė hormonų terapija. Nors T3 yra metaboliškai aktyvus skydliaukės hormonas, jis nėra pirmas pasirinkimas gydant hipotiroidizmą. T4 privalumas yra tas, kad vartojant tiroksiną organizmui suteikiama galimybė reguliuoti T3 kiekį įprastų fiziologinių mechanizmų pagalba. Tinkamas gydymas tiroksinu užtikrina normalią T4 ir T3 koncentraciją. Dažniausiai skiriamas sintetinio tiroksino tabletės per os. Tačiau, skirto per os L-tiroksino biologinis prieinamumas yra mažas ir kintantis, dėl kintamos ir nepakankamos virškinamojo trakto absorbcijos (20). Skiriama 22 µg/kg levotiroksino dozė du kartus dienoje. Maksimali dozė yra apie 1mg (35). Sudavus vaistą T4 koncentracija kraujo plazmoje didėja iki 4-6 valandų, vėliau sumažėja iki sekančio vaisto sudavimo (7).

Pradėjus gydymą, šuns aktyvumas turėtų atsistatyti po 1-2 savaičių, svoris turėtų pradėti kristi po kelių savaičių, neurologiniai požymiai – pagerėjimas po kelių dienų, išnyksta po 4-6 savaičių, plaukų ataugimas gali užtrukti nuo savaičių iki mėnesių (35).

17

2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA

2.1 Tyrimo metodai ir medžiaga

Tyrimas atliktas „X“ gyvūnų klinikoje 2017-2018 metais, renkant tyrimui reikalingus duomenis iš ligos istorijų bei dalyvaujant pacientų apžiūrose, atliekant duomenų analizę bei įsisavinant tyrimų atlikimo metodikas. Klinikoje tyrimo laikotarpiu skydliaukės profilio hormonai tirti 26 šunims, kuriems pasireiškė klinikiniai požymiai, kurie panašūs į hipotiroidizmo klinikinę išraišką. 10 šunų hipotiroidizmo diagnozė atmesta remiantis gautais tyrimų rezultatais, 14 šunų paskirtas gydymas nuo hipotiroidizmo, 2 šunims hipotiroidizmo diagnozė neatmesta, tačiau reikia detalesnių tyrimų, diagnozei patvirtinti (1 priedas). Iš šunų, kuriems įtartas hipotiroidizmas, remiantis skydliaukės hormonų koncentracijomis kraujo serume, atrinkta 10 šunų, kurie atitiko sekančius kriterijus:

1. Nustatyta hipotiroidizmo diagnozė, remiantis skydliaukės hormonų koncentracijomis kraujo serume bei atsaku į paskirtą gydymą levotiroksinu.

2. Atlikti kontroliniai skydliaukės hormonų tyrimai siekiant įvertinti gydymo efektyvumą.

3 pav. Tyrimo schema

Pacientų su įtariamu hipotiroidizmu atranka

Hipotiroidizmo diagnostika

Gydymo paskyrimo analizė

Pakartotinių tyrimų analizė ir klinikinių požymių kitimo

vertinimas

18

Prieš apžiūrą surinkta išsami anamnezė iš šunų savininkų. Klinikiniai požymiai vertinti klinikinės apžiūros metu. Nors specifinius klinikinius požymius sudėtinga išskirti, bet skydliaukės hormonų koncentracija buvo nustatoma pacientams, kurie turėjo kailio išretėjimą, alopeciją, ilgai besitęsiantį ar dažnai pasireiškiantį dermatitą, turintiems antsvorio.

Kraujo mėginiai skydliaukės hormonų nustatymui imti laikantis aseptikos reikalavimų. Imamas 1-2 ml kraujo mėginys iš v. cephalica į mėgintuvėlį be antikoaguliantų, laikomas 5-10 min kambario temperatūroje. Kraujas centrifuguojamas (EBA 20) 2500 apsisukimų per minutę greičiu apie 20-25 minutes. Nusiurbtas kraujo serumas analizuojamas imunologiniuAIA-360 analizatoriumi (TOSOH Bioscience), kuris yra pritaikytas gyvūnų hormoniniams tyrimams atlikti.

2.2 Statistinė duomenų analizė

19

3. TYRIMO REZULTATAI

3.1 Hipotiroidizmu sergančių šunų klinikiniai požymiai

Dažniausiai nustatyti klinikiniai požymiai šunims sergantiems hipotiroidizmu: alopecija, odos hiperpigmentacija, letargija, nutukimas, šiurkštus kailis. Nustatyti požymiai pateikti diagramoje (4 pav).

4 pav. Nustatyti klinikiniai požymiai, šunims sergantiems hipotiroidizmu

Klinikinis požymis, kaip alopecija nustatyta dažniausiai, 7 iš 10 šunų, kuriems diagnozuotas hipotiroidizmas, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo tarp kitų klinikinių požymių neaptikta (p>0,05). Odos hiperpigmentacija, kaip ir letargija nustatyta 3 iš 10 šunų. Šiurkštus kailis taip pat kaip ir nutukimas nustatytas 2 iš 10 šunų. Seborėja kaip ir piodermija bei odos lichenifikacija nustatyta 1 iš 10 šunų.

3.2 Hipotiroidizmo pasireiškimo priklausomybė nuo amžiaus, lyties ir šuns

svorio

Visi tiriamieji šunys suskirstyti į dvi amžiaus grupes: nuo vienerių iki septynerių metų ir vyresnius nei septynerių metų šunis. Hipotiroidizmas dažniau diagnozuotas vyresniems nei septynerių metų šunims – 60 proc. (95 proc., PI: 26,2-97,8) iš visų tiriamųjų, tačiau statistiškai

20

reikšmingo skirtumo tarp amžiaus grupių nenustatyta. Tiriamųjų amžiaus vidurkis 7.2±0,98 metai. Pasiskirstymas pagal amžiaus grupes, pateiktas 5 paveiksle.

5 pav. Šunų, kuriems nustatytas hipotiroidizmas, paskirstymas į amžiaus grupes

Hipotiroidizmas buvo diagnozuotas 5 patelėms ir 5 patinams. Lyties predispozicija nenustatyta. Visi tyrimui atrinkti šunys buvo suskirstyti į 4 svorio kategorijas: 1-10 kg, 11-25 kg, 26-44 kg ir ≥45 kg. Atlikto tyrimo duomenimis hipotiroidizmas dažniau diagnozuotas mažų ir vidutinių veislių šunims, kurie svėrė iki 25 kg, šios grupės šunys kartu sudarė 80 proc. (95 proc. PI: 44,4-97,5), o didesnių veislių šunys, kurie svėrė daugiau nei 25 kg sudarė mažesnę dalį – 20 proc. (95 proc. PI: 2,5-55,6) (6 pav.). Skirtumai tarp svorio kategorijų nėra statistiškai reikšmingi.

6 pav. Šunų, kuriems nustatytas hipotiroidizmas, paskirstymas į svorio kategorijas

21

3.3 Skydliaukės hormonų koncentracijos

Visiems šunims, kuriems remiantis klinikiniais požymiais įtartas hipotiroidizmas, atlikti slydliaukės hormonų tyrimai nustatant skydliaukės hormonų T4, fT4, TT3 koncentracijas (4 lentelė).

4 lentelė. Nustatytos skydliaukės hormonų koncentracijos

Paciento nr. T4 µg/dl fT4 ng/dl TT3 ng/ml 1 2,09 0,46 0,56 2 1,11 0,18 0,28 3 0,84 0,15 0 4 1,91 0,66 0,49 5 1,01 0,4 0,53 6 0,75 0,22 0 7 0,9 0,6 0,63 8 0,76 0,15 0,33 9 0,87 0,19 0,46 10 2,08 0,57 0,54

Mažiausia nustatyta T4 koncentracija siekia 0,75 µg/dl, didžiausia – 2,09 µg/dl. Mažiausia nustatyta fT4 koncentracija siekia 0,15 ng/dl, buvo nustatyta dviems šunims. Didžiausia nustatyta fT4 koncentracija – 0,66 ng/dl. Dviems šunims nebuvo nustatyta TT3 koncentracija, dėl per mažo jos kiekio kraujo serume. Didžiausia TT3 koncentracija – 0,63 ng/ml.

22 7 pav. Nustatytų skydliaukės hormonų koncentracijų procentinis pasiskirstymas pagal

atitikimą fiziologinėms normos riboms

Vertinant apskaičiuotą T4 koncentracijos visų pacientų vidurkį, nustatyta, kad vidurkis yra fiziologinės normos ribose (1,23 µg/dl), tačiau prie žemesnės vertės, kuri yra 1,0 µg/dl (5 lentelė). Nustatyti fT4 ir TT3 vidurkiai yra mažesni už fiziologines normos ribas.

5 lentelė. Nustatytų skydliaukės hormonų koncentracijų vidurkiai

Skydliaukės hormonas Nustatytų koncentracijų vidurkis Fiziologinės normos ribos T4 1,23±0,19 µg/dl 1,0–4,0 µg/dl fT4 0,36±0,07 ng/dl 0,7-2,3 ng/dl TT3 0,38±0,08 ng/ml 0,53-1,3 ng/ml

3.4 Skydliaukės hormonų pokyčiai, po paskirto gydymo levotiroksinu

Pagrindinis gydymas tiriamiesiems šunims (n=10) buvo skiriant hormoninį preparatą, t.y. taikoma pakaitinė hormonų terapija sintetiniu levotiroksinu. Paskirtų pradinių dozių vidurkis 20,691±1,313 µg/kg. 4 šunims taikyta papildoma terapija:

1. Pacientui nr. 1 – šampūnas su chlorheksidinu.

2. Pacientui nr. 2 – šampūnas su chlorheksidinu, papildai odai su omega 3 rūgštimis. 3. Pacientui nr. 4 – amoksicilinas su klavulano rūgštimi.

4. Pacientui nr. 8 – cefaleksinas, antiseborėjinis šampūnas, papildai odai su omega 3 rūgštimis. 50% 0% 40% 50% 100% 60% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% T4 fT4 TT3 P ro ce n tai, p ro c.

23

Skydliaukės hormonų koncentracijos kraujo serume nustatytos praėjus 4-8 savaitėms po levotiroksino paskyrimo (6 lentelė). Paskyrus gydymą nei vienam šuniui nebuvo žemesnės T4 koncentracijos už normos ribas, tačiau 50 proc. šunų vis dar aptiktas mažesnis fT4 kiekis, o 30 proc. šunų mažesnis TT3 kiekis.

6 lentelė. Nustatytos skydliaukės hormonų koncentracijos po paskirto gydymo

Paciento nr. T4 µg/dl fT4 ng/dl TT3 ng/ml 1 1,83 0,46 0,65 2 1,15 0,39 0,29 3 1,42 0,44 0,35 4 2,59 0,83 0,46 5 1,52 0,43 0,58 6 4,38 1,5 0,53 7 3,7 2,1 1,6 8 1,89 0,51 0,51 9 3,1 0,82 0,87 10 2,09 0,8 1,1

8 pav. T4 koncentracijos prieš gydymą ir paskyrus gydymą

Paskyrus gydymą, 9 šunims nustatytos T4 koncentracijos buvo fiziologinėse normos ribose, vienam tiriamajam T4 koncentracija buvo virš fiziologinių normos ribų. Apskaičiuotas T4 koncentracijų vidurkis po paskirto gydymo 2,367±0,353 µg/dl.

9 paveiksle pateikiamos fT4 koncentracijos prieš ir paskyrus gydymą.

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ko ncen trac ij a, µ g/d l Paciento nr.

24 9 pav. fT4 koncentracijos prieš ir paskyrus gydymą

Paskyrus gydymą, fT4 koncentracija padidėjo 9 iš 10 šunų. Vienam šuniui fT4 koncentracija išliko tokia pati. Penkiems šunims fT4 koncentracija nesiekė žemutinių fiziologinės normos ribų, vienam tiriamajam fT4 koncentracija viršijo fiziologines normos ribas. Apskaičiuotas fT4 koncentracijų vidurkis po paskirto gydymo 0,828±0,186 ng/dl.

TT3 koncentracijos prieš ir paskyrus gydymą pateiktos 10 paveiksle.

10 pav. TT3 koncentracijos prieš ir paskyrus gydymą

0 0,5 1 1,5 2 2,5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ko n ce n tr ac ij a, n g /d l Paciento nr.

fT4 prieš gydymą fT4 paskyrus gydymą žemutinė normos riba

0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2 1,4 1,6 1,8 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ko n ce n tr ac ij a, n g /m l Paciento nr.

25

9 iš 10 pacientų paskyrus gydymą matomas TT3 hormono padidėjimas, vienam tiriamajam matomas neženklus TT3 koncentracijos sumažėjimas. 5 tiriamiesiems TT3 pasiekė fiziologines normos ribas. Vienam tiriamajam TT3 koncentracija viršijo fiziologines normos ribas. Apskaičiuotas TT3 koncentracijų vidurkis 0,694±0,133 ng/ml.

Palyginti skydliaukės hormonų T4, fT4 ir TT3 koncentracijų prieš gydymą ir paskyrus gydymą vidurkiai ir patekti 11,12 ir 13 paveiksluose.

11 pav. T4 koncentracijos vidurkių palyginimas prieš gydymą ir paskyrus gydymą levotiroksinu

Apskaičiuotas T4 koncentracijos vidurkis prieš gydymą buvo 1,232±0,168 µg/dl, o paskyrus gydymą T4 koncentracija ženkliai pakilo iki 2,367±0,353 µg/dl (p<0,05).

12 pav. fT4 koncentracijos vidurkių palyginimas prieš gydymą ir paskyrus gydymą levotiroksinu

1,232 2,367 0 0,5 1 1,5 2 2,5 3

Prieš gydymą Gydymo metu

Ko n ce n tr ac ij a, µg /d L 0,358 0,828 0 0,2 0,4 0,6 0,8 1 1,2

Prieš gydymą Gydymo metu

26

Apskaičiuotas fT4 koncentracijos vidurkis 0,358± 0,067 ng/dl, po paskirto gydymo vidurkis ženkliai pakilo iki 0,828±0,186 ng/dl (p<0,05) ir atitiko fiziologines normos ribas.

13 pav. TT3 koncentracijos vidurkių palyginimas prieš gydymą ir paskyrus gydymą levotiroksinu

Apskaičiuotas TT3 vidurkis prieš gydymą siekė 0,382±0,078 ng/ml, po paskirto gydymo TT3 koncentracijos vidurkis pakilo iki 0,694±0,133 ng/ml.

Atsižvelgiant į gautus skydliaukės hormonų koncentracijų rezultatus ir savininkų pastebėtus pokyčius, keturiems šunims buvo koreguota levotiroksino dozė.

7 lentelė. Levotiroksino dozes korekcija

Paciento nr.

Paskirta

levotiroksino dozė, µg/kg

Dozės korekcija Koreguota dozė, µg/kg 1 20,31 ↑ 21,88 2 22,06 ↑ 29,41 3 29,76 = - 4 17,54 = - 5 18,00 = - 6 18,02 ↓ 9,01 7 18,18 ↓ 9,01 8 19,54 = - 9 18,50 = - 10 25,00 = -

↑ - doze padidinta, = - dozė palikta tokia pati ↓- dozė sumažinta 0,382 0,694 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9

Prieš gydymą Gydymo metu

27

28

4. REZULTATŲ APTARIMAS

Hipotiroidizmas yra klinikinis sindromas, atsiradęs dėl skydliaukės hormonų trūkumo. Suaugusiems gyvūnams apie 95 proc. atvejų nustatomas pirminis skydliaukės sutrikimas ir tik apie 5 proc. – dėl hipofizės ar pagumburio patalogijos (20). Nors hipotiroidizmas yra viena dažniausių šunų endokrinopatijų, šios ligos diagnostika yra ganėtinai komplikuota. Šio tyrimo tikslas buvo įvertinti hipotiroidizmo diagnostikos metodus, išanalizuoti gydymo metodus bei gydymo eigos kontrolę.

Literatūroje aprašomi dažniausiai sutinkami klinikiniai hipotiroidizmo požymiai nutukimas (41 proc.), seborėja (39 proc.), alopecija (26 proc.), letargija (20 proc.), bradikardija (14 proc.) ir piodermija (11 proc.) (1). Atlikto tyrimo metu gauti panašūs tyrimo rezultatai ir nustatyti klinikiniai simptomai: alopecija (70 proc.), odos hiperpigmentacija (30 proc.), nutukimas (30 proc.), šiurkštus kailis (20 proc.), odos lichenifikacija (10 proc.), seborėja (10 proc.), paviršinė piodermija (10 proc.). Neurologinių, kardiovaskuliarinės, reprodukcinės sistemų pakitimų nenustatyta. Tokiems rezultatams įtaką galėjo turėti mažas tiriamųjų skaičius.

Hipotiroidizmu sergančių šunų vidutinis amžius aprašytas literatūroje yra 7 metai (1) ir tai atitinka atlikto tyrimo duomenis, kadangi nustatytas vidutinis šunų amžius 7,2±0,98 metų. Tiek šio tyrimo metu, tiek aprašytuose literatūroje, nenustatyta lyties predispozicija (23). Literatūroje rašoma, kad hipotiroidizmu dažniau serga didelių veislių šunys (23), tačiau atlikto tyrimo metu nustatyta, kad šis susirgimas dažniau diagnozuojamas mažų ir vidutinių veislių šunims.

Hipotiroidizmas yra siejamas su sumažėjusia trijodtironino (T3), tiroksino (T4) ir padidėjusia tirotopinio hormono (TSH) koncentracija (46). Literatūroje aprašomi pagrindiniai, patikimiausi hipotiroidizmo metodai yra klinikinių duomenų analizė, bei T4, fT4 bei cTSH tyrimai (47). TT3 tyrimas nėra rekomenduojamas dėl jo mažo specifiškumo (5,38). Rekomenduojamas fT4 nustatymo metodas ekviliubriumo dializė (23,36), nors nėra nustatyta reikšmingų skirtumų tiriant fT4 skirtingais metodais šunims sergantiems hipotiroidizmu (48). Hipotiroidizmas šio tyrimo metu buvo diagnozuojamas šunims remiantis anamneze, klinikiniais požymiais, T4, fT4 ir TT3 tyrimais, bei vertinant atsaką į gydymą levotiroksinu. Sumažėjusi T4 koncentracija nustatyta 50 proc. visų tiriamųjų, fT4 sumažėjusi koncentracija nustatyta visiems tyrime dalyvavusiems šunims. TT3 sumažėjusi koncentracija nustatyta 60 proc. tiriamųjų, kuriems įtartas hipotiroidizmas. Skydliaukės hormonų koncentracijoms galėjo daryti įtaką tam tikri vaistiniai preparatai (3,4) ar gretutinės ligos (2), tačiau šio tyrimo metu tokie veiksniai nenustatyti arba apie juos nėra informacijos.

29

µg/kg per parą (50,51). Literatūroje pateikiamos rekomendacijos po paskirto gydymo praėjus 4-8 savaitėms, atlikti pakartotinį T4 tyrimą bei įvertinti klinikinę išraišką (49). Gydant levotiroksinu du kartus per parą, T4 koncentracija kraujo serume praėjus 4-6 valandos po vaisto sudavimo T4 turėtų būti ties viršutinėmis normos ribomis. Pirmuosius 6-8 gydymo mėnesius, T4 turėtų būti tiriamas kas 4-6 savaites. Jei buvo skiriamas gydymas du kartus per parą, išnykus klinikiniams simptomams galima pereiti prie gydymo vieną kartą dienoje. Jei pereinama prie kito prekinio ženklo levotiroksino, T4 koncentracija turėtų būti įvertinama praėjus 4-6 savaitėms po pakeitimo dėl skirtingo preparatų bioprieinamumo (6).

Šiame tyrime paskirtų levotiroksino dozių vidurkis siekė 20,691±1,313 µg/kg padalinat šią dozę du kartus per parą, po paskirto gydymo praėjus 4-8 savaitėms tirtos T4, fT4 ir TT3 koncentracijos kraujo serume. Paskyrus gydymą nei vienam šuniui nebuvo žemesnės T4 koncentracijos už normos ribas, tačiau 50 proc. šunų vis dar aptiktas mažesnis fT4 kiekis, o 30 proc. šunų mažesnis TT3 kiekis. Reikšmingas T4 koncentracijos padidėjimas paskyrus gydymą levotiroksinu nustatytas ir kitų autorių tyrimuose (50,52).

Įvertinus gautus rezultatus dozės korekcija buvo reikalinga 40 proc. tiriamųjų. Vieno tyrimo duomenimis pirminė 20 µg/kg levotiroksino dozė buvo koreguota 47,2 proc. hipotiroidizmu sergančių šunų - padidinta 35,5 proc. šunų ir sumažinta 9,7 proc. šunų (50). Panašūs rezultatai gauti ir kitame tyrime – pirminę 20 µg/kg levotiroksino dozę padidinti 9-16 proc. reikėjo 4 iš 10 šunų (52). Tiroksino poreikis gali padidėti kai skydliaukės funkcija toliau mažėja, ypač jei diagnozė nustatyta ligos pradžioje, taip pat dėl prastos virškinamojo trakto absorbcijos ar sumažėti nes gydymas normalizuoja medžiagų apykaitos greitį ir taip keičia T4 metabolizmą (6).

30

5. IŠVADOS

1. Dažniausias hipotiroidizmo klinikinis simptomas - alopecija (70 proc.), rečiau aptikta odos hiperpigmentacija (30 proc.), letargija (30 proc.), šiurkštus kailis (20 proc.), nutukimas (20 proc.), odos lichenifikacija (10 proc.), seborėja (10 proc.), paviršinė piodermija (10 proc.). 2. Hipotiroidizmas dažniau diagnozuojamas vyresniems nei septynerių metų (p>0,05), mažų

ir vidutinio dydžio veislių šunims (p>0,05). Lyties predispozicija nenustatyta.

3. Visiems tiriamiesiems šunims buvo nustatytas fT4 hormono koncentracijos sumažėjimas kraujo serume ir vidurkis siekė 0,36±0,07 ng/dl, TT3 sumažėjęs buvo 60 proc. šunų ir vidurkis siekė 0,38±0.,08 ng/ml, o T4 vidutinė koncentracija nustatyta normos ribose, tačiau 50 proc. šunų turėjo mažesnę T4 koncentraciją.

31

6. REKOMENDACIJOS

1. Praktikoje naudojami hipotiroidizmo diagnostikos metodai nėra 100 proc. tikslūs, todėl diagnozuojant hipotiroidizmą svarbu įvertinti anamnezės duomenis, klinikinius požymius bei veiksnius, kurie gali turėti įtakos skydliaukės hormonų koncentracijoms – gretutinės ligos, vartojami vaistai, šuns veislė.

2. Esant galimybėms rekomenduojama tirti cTSH kartu su T4 ir fT4. Esant ribotoms diagnostikos galimybėms, svarbu tinkamai įvertinti anamnezės duomenis, klinikinius požymius, bei nustatyti T4, fT4 koncentracijas. Remiantis gautais duomenimis paskyrus, gydymą ir sulaukus klinikinės išraiškos pagerėjimo galima patvirtinti hipotiroidizmo diagnozę. Gydymo efektyvumui vertinti svarbus nuolatinis gyvūno savininko ir veterinarijos gydytojo bendradarbiavimas visą šuns gyvenimą.

32

LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Panciera DL. Hypothyroidism in dogs: 66 cases (1987-1992). J Am Vet Med Assoc. 1994 m. kovo 1 d.;204(5):761–7.

2. Nelson RW, Ihle SL, Feldman EC, Bottoms GD. Serum free thyroxine concentration in healthy dogs, dogs with hypothyroidism, and euthyroid dogs with concurrent illness. J Am Vet Med Assoc. 1991 m. balandžio 15 d.;198(8):1401–7.

3. Daminet S, Ferguson DC. Influence of Drugs on Thyroid Function in Dogs. 2003 m.;10. 4. Mooney C. Canine hypothyroidism: A review of aetiology and diagnosis. N Z Vet J. 2011 m.

gegužės;59(3):105–14.

5. Shiel RE, Sist M, Nachreiner RF, Ehrlich CP, Mooney CT. Assessment of criteria used by veterinary practitioners to diagnose hypothyroidism in sighthounds and investigation of serum thyroid hormone concentrations in healthy Salukis. J Am Vet Med Assoc. 2010 m. vasario;236(3):302–8.

6. McCann T. Canine hypothyroidism. Companion Anim. 2015 m. spalio 2 d.;20(10):572–8. 7. Yang X, McGraw RA, Su X, Katakam P, Grosse WM, Li OW, ir kt. Canine thyrotropin

␤-subunit gene: cloning and expression in Escherichia coli, generation of monoclonal antibodies, and transient expression in the Chinese hamster ovary cells. Domest Anim Endocrinol. 2000 m.;16.

8. Riviere JE, Papich MG, sudarytojai. Veterinary pharmacology and therapeutics. 9th ed. Ames, Iowa: Wiley-Blackwell; 2009. 1524 p.

9. Braverman LE, Cooper DS, Werner SC, Ingbar SH, sudarytojai. Werner & Ingbar’s the thyroid: a fundamental and clinical text. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health; 2013. 891 p.

10. Jones B, Mooney CT. Drugs used in the management of thyroid and parathyroid disease. Small Animal Clinical Pharmacology [Prieiga per internetą]. Elsevier; 2008 [žiūrėta 2018 m. gruodžio 2 d.]. p. 498–508. Adresas: http://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/B9780702028588500221 11. Castillo VA, Lalia JC, Junco M, Sartorio G, Márquez A, Rodriguez MS, ir kt. Changes in Thyroid Function in Puppies Fed a High Iodine Commercial Diet. Vet J. 2001 m. sausio;161(1):80–4.

33

13. Kaptein EM, Hoopes MT, Ferguson DC, Satyadi EC, Akmal M. Comparison of Reverse Triiodothyronine Distribution and Metabolism in Normal Dogs and Humans*. Endocrinology. 1990 m. balandžio;126(4):2003–14.

14. Kaptein EM, Moore GE, Ferguson DC, Hoenig M. Thyroxine and triiodothyronine distribution and metabolism in thyroxine-replaced athyreotic dogs and normal humans. Am J Physiol-Endocrinol Metab. 1993 m. sausio;264(1):E90–100.

15. Inada M, Kasagi K, Kurata S, Kazama Y, Takayama H, Torizuka K, ir kt. Estimation of thyroxine and triiodothyronine distribution and of the conversion rate of thyroxine to triiodothyronine in man. J Clin Invest. 1975 m. birželio 1 d.;55(6):1337–48.

16. Belshaw BE, Barandes M, Becker DV, Berman M. A Model of Iodine Kinetics in the Dog. Endocrinology. 1974 m. spalio;95(4):1078–93.

17. Laurberg P. lodothyronine Release from the Perfused Canine Thyroid following Cessation of Stimulation. :8.

18. Ferguson DC. Thyroid Function Tests in the Dog: Recent Concepts. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1984 m. liepos;14(4):783–808.

19. Nachreiner RF, Refsal KR, Ravis WR, Hauptman J, Rosser EJ, Pedersoli WM. Pharmacokinetics of L-thyroxine after its oral administration in dogs. Am J Vet Res. 1993 m. gruodžio;54(12):2091–8.

20. Rijnberk A, Kooistra HS, sudarytojai. Clinical endocrinology of dogs and cats: an illustrated text. 2nd. rev. and extended ed. Hannover: Schlütersche; 2010. 338 p. (Vet).

21. Gosselin SJ, Capen CC, Martin SL. Histologic and Ultrastructural Evaluation of Thyroid Lesions Associated with Hypothyroidism in Dogs. Vet Pathol. 1981 m. gegužės;18(3):299–309. 22. Graham PA, Refsal KR, Nachreiner RF. Etiopathologic Findings of Canine Hypothyroidism.

Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2007 m. liepos;37(4):617–31.

23. Dixon M, Reid SWJ, Mooney CT. Epidemiological, clinical, haematological and biochemical characteristics of canine hypothyroidism. Vet Rec. 1999 m. spalio 23 d.;145(17):481–7. 24. Lee W. Primary hypothyroidism in dogs is associated with elevated GH release. J Endocrinol.

2001 m. sausio 1 d.;168(1):59–66.

25. Credille KM, Slater MR, Moriello KA, Nachreiner RF, Tucker KA, Dunstan RW. The Effects of Thyroid Hormones on the Skin of Beagle Dogs. :9.

26. Doliger S, Delverdier M, Moré J, Longeart L, Régnier A, Magnol JP. Histochemical Study of Cutaneous Mucins in Hypothyroid Dogs. Vet Pathol. 1995 m. lapkričio;32(6):628–34.

34

28. Rossmeisl JH, Duncan RB, Inzana KD, Panciera DL, Shelton GD. Longitudinal study of the effects of chronic hypothyroidism on skeletal muscle in dogs. Am J Vet Res. 2009 m. liepos;70(7):879–89.

29. Miller AB, Nelson RW, Scott-Moncrieff JC, Neal L, Bottoms GD. Serial thyroid hormone concentrations in healthy euthyroid dogs, dogs with hypothyroidism, and euthyroid dogs with atopic dermatitis. Br Vet J. 1992 m. rugsėjo;148(5):451–8.

30. Bruner JM, Scott-Moncrieff JC, Williams DA. Effect of time of sample collection on serum thyroid-stimulating hormone concentrations in euthyroid and hypothyroid dogs. J Am Vet Med Assoc. 1998 m. gegužės 15 d.;212(10):1572–5.

31. Ferguson DC, Peterson ME. Serum free and total iodothyronine concentrations in dogs with hyperadrenocorticism. Am J Vet Res. 1992 m. rugsėjo;53(9):1636–40.

32. Gaskill CL, Burton SA, Gelens HC, Ihle SL, Miller JB, Shaw DH, ir kt. Effects of phenobarbital treatment on serum thyroxine and thyroid-stimulating hormone concentrations in epileptic dogs. J Am Vet Med Assoc. 1999 m. rugpjūčio 15 d.;215(4):489–96.

33. Haines DM, Lording PM, Penhale WJ. Survey of thyroglobulin autoantibodies in dogs. Am J Vet Res. 1984 m. rugpjūčio;45(8):1493–7.

34. Kemppainen RJ, Behrend EN. Diagnosis of Canine Hypothyroidism. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2001 m. rugsėjo;31(5):951–62.

35. Mooney CT, Peterson ME, British Small Animal Veterinary Association, sudarytojai. BSAVA manual of canine and feline endocrinology. 4th ed. Quedgeley: BSAVA; 2012. 292 p.

36. Peterson ME, Melián C, Nichols R. Measurement of serum total thyroxine, triiodothyronine, free thyroxine, and thyrotropin concentrations for diagnosis of hypothyroidism in dogs. J Am Vet Med Assoc. 1997 m. gruodžio 1 d.;211(11):1396–402.

37. Panciera DL. Is it possible to diagnose canine hypothyroidism? J Small Anim Pract. 1999 m. balandžio;40(4):152–7.

38. Mooney CT, Shiel RE, Dixon RM. Thyroid hormone abnormalities and outcome in dogs with non-thyroidal illness. J Small Anim Pract. 2007 m. rugsėjo 3 d.;0(0):070907021355003-??? 39. Ferguson DC. Update on Diagnosis of Canine Hypothyroidism. Vet Clin North Am Small Anim

Pract. 1994 m. gegužės;24(3):515–39.

35

41. Scott-Moncrieff JC, Nelson RW, Bruner JM, Williams DA. Comparison of serum concentrations of thyroid-stimulating hormone in healthy dogs, hypothyroid dogs, and euthyroid dogs with concurrent disease. J Am Vet Med Assoc. 1998 m. vasario 1 d.;212(3):387–91. 42. Dixon RM, Mooney CT. Evaluation of serum free thyroxine and thyrotropin concentrations in

the diagnosis of canine hypothyroidism. J Small Anim Pract. 1999 m. vasario;40(2):72–8. 43. Boretti FS, Reusch CE. Endogenous TSH in the diagnosis of hypothyroidism in dogs. Schweiz

Arch Für Tierheilkd. 2004 m. balandžio 1 d.;146(4):183–8.

44. Boretti FS, Sieber-Ruckstuhl NS, Willi B, Lutz H, Hofmann-Lehmann R, Reusch CE. Comparison of the biological activity of recombinant human thyroid-stimulating hormone with bovine thyroid-stimulating hormone and evaluation of recombinant human thyroid-stimulating hormone in healthy dogs of different breeds. Am J Vet Res. 2006 m. liepos;67(7):1169–72. 45. Dixon R., Mooney C. Canine serum thyroglobulin autoantibodies in health, hypothyroidism and

non-thyroidal illness. Res Vet Sci. 1999 m. birželio;66(3):243–6.

46. Tvarijonaviciute A, Jaillardon L, Cerón JJ, Siliart B. Effects of thyroxin therapy on different analytes related to obesity and inflammation in dogs with hypothyroidism. Vet J. 2013 m. balandžio;196(1):71–5.

47. Bonagura JD, Twedt DC, Kirk RW. Kirk’s current veterinary therapy. XIV XIV [Prieiga per internetą]. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders; 2014 [žiūrėta 2018 m. gruodžio 4 d.]. Adresas: https://nls.ldls.org.uk/welcome.html?ark:/81055/vdc_100052715737.0x000001 48. Schachter S, Nelson RW, Scott-Moncrieff C, Ferguson DC, Montgomery T, Feldman EC, ir kt.

Comparison of Serum-Free Thyroxine Concentrations Determined by Standard Equilibrium Dialysis, Modified Equilibrium Dialysis, and 5 Radioimmunoassays in Dogs. J Vet Intern Med. 2004 m. gegužės;18(3):259–64.

49. Feldman EC, Nelson RW, Reusch C, Scott-Moncrieff JCR. Canine & feline endocrinology. Fourth edition. St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders; 2015. 669 p.

50. Dixon RM, Reid SWJ, Mooney CT. Treatment and therapeutic monitoring of canine hypothyroidism. J Small Anim Pract. 2002 m. rugpjūčio;43(8):334–40.

51. Le Traon G, Brennan SF, Burgaud S, Daminet S, Gommeren K, Horspool LJI, ir kt. Clinical Evaluation of a Novel Liquid Formulation of L-Thyroxine for Once Daily Treatment of Dogs with Hypothyroidism. J Vet Intern Med. 2009 m. sausio;23(1):43–9.

36

PRIEDAI

1 priedas. 2017-2018 metais klinikoje „X“ tirtų dėl hipotiroidizmo šunų duomenys

Eilės nr.

Veislė Lytis Amži

us, metai Svoris, kg T4, µg/dl fT4, ng/dl TT3, ng/ml Klinika

1 Pinčeris Patinas 1 4,3 2,44 1,73 0,55 Šiurkštus kailis 2 Prancūzų buldogas Patelė 7 13 1,01 0,4 0,53 Alopecija Piodermija Odos lichenifikacija Hiperpigmentacija 3 Špicas Patinas 2 2,4 3,68 0,85 1,10 Alopecija

hiperpigmentacija 4 Bokseris Patelė 2 32 2,09 0,46 0,56 Alopecija

Hiperpigmentacija 5 Mišrūnas Patelė 4 9,5 1,56 0,47 0,63 Hiperpigmentacija

Pleiskanos 6 Jorkšyro

terjeras

Patinas 10 6 2,08 0,57 0,54 Alopecija

7 Maltos bišonas Patinas 6 5,7 1,91 0,66 0,49 Alopecija Žiurkės uodega Sudirgusi, paraudusi oda 8 Anglų

kokerspanielis

Patinas 13 16,5 0,9 0,6 0,63 Alopecija nugaros srityje

37

Apatiška Eilės

nr.

Veislė Lytis Amži

us, metai Svoris, kg T4, µg/dl fT4, ng/dl TT3, ng/ml Klinika 12 Prancūzų buldogas

Patelė 10 10,6 0,94 0,14 0,46 Daug pleiskanų Sustorėjusi oda 13 Kinų koduotasis Patelė 14 5,3 2,10 0,93 0,51 Kasosi Pleiskanota oda 14 Džeko Raselo terjeras Patinas 1 9,8 3,34 1,16 0,97 Viršsvoris

15 Mišrūnas Patinas 10 9,8 1,33 0,48 0,52 Hiperpigmentacija Sausos pleiskanos Išlpikimai apie akis

16 Amerikiečių kokerspanielis

Patinas 8 10,8 0,87 0,19 0,46 Sausas, šiurkštus plaukas

Seborėja 17 Toiterjeras Patinas 2 2,7 1,98 1,18 0,51 Alopecija 18 Mišrūnas Patinas 10 16,4 2,35 0,58 0,52 Alopecija

Kasosi 19 Labradoro

retriveris

Patelė 10 27 0,6 0,24 0 Odos problemos Pustulės

20 Mopsas Patinas 10 11 1,34 0,42 0,33 Alopecija

Hiperpigmentacija 21 Vokiečių

aviganis

Patelė 10 38 1,81 0,68 0,49 Alopecija

Hiperpigmentacija 22 Biglis Patelė 9 22,2 0,58 0,19 0 Beria papilvę

Šiariasi Apatija 23 Toiterjeras Patinas 2 2,6 1,01 0,23 0,62 Simetrinė

38 24 Jorkšyro terjeras Patelė 5 6,8 1,11 0,18 0,28 Nutukimas Alopecija Hiperpigmentuota Eilės nr.

Veislė Lytis Amži

us, metai Svoris, kg T4, µg/dl fT4, ng/dl TT3, ng/ml Klinika

25 Mišrūnas Patelė 2 6 1,53 0,34 0,61 Daug ėda 26 Jorkšyro

terjeras