1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA Medicinos fakultetas
Chirurgijos klinika
Monika Liugailaitė
NESPECIFINIO OPINIO KOLITO CHIRURGINIO GYDYMO GALIMYBĖS IR REZULTATAI
Medicinos vientisųjų studijų programos Baigiamasis magistro mokslinis darbas
Mokslinis vadovas: Prof. dr. Žilvinas Saladžinskas
2
TURINYS
1. SANTRAUKA (LIETUVIŠKAI) 3 2. SUMMARY 4 3. PADĖKA 5 4. INTERESŲ KONFLIKTAS 55. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS 5
6. SANTRUMPOS 6
7. ĮVADAS 7
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI 8
9. LITERATŪROS APŽVALGA 9 10. TYRIMO METODIKA 17 11. REZULTATAI 18 12. REZULTATŲ APTARIMAS 23 13. IŠVADOS 25 14. LITERATŪROS SĄRAŠAS 26
3
1. SANTRAUKA
(LIETUVIŠKAI)
Monika Liugailaitė
NESPECIFINIO OPINIO KOLITO CHIRURGINIO GYDYMO GALIMYBĖS IR REZULTATAI
Tyrimo tikslas. Nustatyti Lietuvos sveikatos mokslų universitetinių Kauno klinikų (LSMUL KK) Chirurgijos klinikos pacientų, sergančių nespecifiniu opiniu kolitu, operacinio gydymo galimybes ir rezultatus. Uždaviniai. Išanalizuoti pacientų, sergančių nespecifiniu opiniu kolitu (NOK), operacinio gydymo priežastis, nustatyti dažniausias operacinio nespecifinio opinio kolito gydymo komplikacijas ir įvertinti operacinio gydymo metodo pasirinkimą. Tyrimo dalyviai ir metodai. Retrospektyviniame tyrime analizuoti 58 pacientai, 2008 – 2018 m. gydyti LSMUL KK chirurgijos arba gastroenterologijos klinikose dėl NOK paūmėjimo gydymo. Imtis suskirstyta į dvi grupes (operuoti bei neoperuoti pacientai). Analizuoti pacientų demografiniai duomenys, laboratorinių tyrimų rezultatai, medikamentinio ir chirurginio gydymo ypatybės. Operuoti pacientai atrinkti analizuojant operacijų registracijos žurnalus, neoperuoti – atsitiktine tvarka įtraukti į tyrimą iš statistikos duomenų skyriaus pateikto sąrašo. Statistinė analizė atlikta naudojantis ,,MS Excel 2010“ ir ,,IBM SPSS Statistic 23.0“ programomis. Literatūros apžvalga atlikta naudojantis raktiniais žodžiais ir jų paieška Medline/Pubmed, UpToDate duomenų bazėse. Tyrimo rezultatai. 29 pacientai operuoti (4 planine, 25 skubos tvarka). Operuoti pacientai jaunesni už neoperuotus (32 ir 46 m.), p=0,033, susirgimo amžius jaunesnis operuotų pacientų grupėje (27 ir 43 m, p=0,026). Viduriavimo dažnis grupėse vienodas – 10, p=0,026. Hemoglobino kiekis mažesnis operuotų pacientų grupėje (105 ir 124 g/l), p=0,025. CRB kiekis stacionarizuojant aukštesnis operuotų pacientų grupėje (67,9 prieš 12,6), p<0,001. Bendro baltymo (51 ir 65,5, p=0,012) ir albumino (29,5 ir 35, p=0,002) kiekiai mažesni operuotų pacientų grupėje. Dažniausia operacinio gydymo indikacija – neefektyvus medikamentinis gydymas (51,7 proc.). Prieš operaciją (86,2 proc.) ir po jos (72,4 proc.) dažniausiai skirtas gydymas sisteminiais steroidais. 16 (55,2 proc.) operuotų pacientų žarnyno vientisumas atstatytas ir 13 (44,8 proc.) pacientų palikta terminalinė ileostomija. Ankstyvosios arba vėlyvosios komplikacijos pasireiškė 8 pacientams. Išvados. Išanalizuotos dažniausios operacijos indikacijos: neefektyvus medikamentinis gydymas (51,7 proc., n=15), toksinis storosios žarnos išsiplėtimas (13,8 proc., n=4) ir storosios žarnos perforacija (13,8 proc., n=4). Nustatytos dažniausios pooperacinės ankstyvosios komplikacijos: 2 žaizdos infekcijos, po 1 – kraujavimas iš ileostomijos, vidinis kraujavimas ir mirtis dėl sepsio, vėlyvosios komplikacijos: tiesiosios žarnos striktūra, malabsorbcija, rektovaginalinė ir anorektalinė fistulės bei sąaugos. Įvertinti dažniausi operacinio gydymo metodai: kolektomija ir IPAA (20,7 proc., n=6) arba ileorektalinė anostomozė (34,5 proc., n=10) bei kolektomija (34,5 proc., n=10) arba proktokolektomija (10,3 proc., n=3) su terminaline ileostomija.
4
2. SUMMARY
Monika Liugailaitė
OUTCOMES OF SURGICAL TREATMENT FOR NONSPECIFIC ULCERATIVE COLITIS
The aim of this study is to determine the possibilities and outcomes of surgical treatment for patients, suffering from nonspecific ulcerative colitis (NUC), administered to the hospital of Lithuanian University of Health Sciences (LUHS) Kaunas Clinics. Objectives. The analysis of indications for surgery among NUC patients, determination of most frequent complications after surgical treatment and evaluation of choice for surgical treatment method. Methods. A retrospective study which included 58 acute NUC patients, hospitalized to the hospital of LUHS in Surgery or Gastroenterology departments during the time of 2008 to 2018. The patients were divided into 2 groups (surgical and non-surgical treatment). Demographical records, laboratory test results, medications and surgical treatment features were analyzed. Surgical patients were included after investigation of surgery registers and non-surgical patients were included randomly from the list presented by the statistical department. Statistical analysis was performed using Microsoft Office Excel and SPSS 23.0 software. Literature review performed while using keywords in the search tab of Medline/Pubmed and UpToDate websites. Results. 29 surgical patients (4 elective, 25 urgent). Surgical patients were found younger (32 vs. 46), p=0.003. Age of illness is younger in surgical group (27 vs. 43), p=0.026. Bowel movement is the same between the groups – 10 times per day, p=0.026. Hemoglobin is lower in surgical group (105 g/l vs. 124 g/l), p=0.025. CRP at the time of administration is higher in surgical group (67.9 vs. 12.6), p<0.001. Total protein (51 vs. 65.5, p=0.012) and albumin (29.5 vs. 35, p=0.002) are lower also in surgical group. The most common indication for surgery is found to be noneffective medication treatment (51.7%). Systemic corticosteroids are usually administered before (86.2%) and after (72.4%) the surgery. 16 (55.2%) surgically treated patients were left without ileostomy and the other 13 (44.8%) lives with terminal ileostomy. Early or late complications were diagnosed for 8 patients. Conclusions. The most frequent indications for surgery are: noneffective medication treatment (51.7%, n=15), toxic megacolon (13.8%, n=4) and perforation (13.8%, n=4). Most common early post-surgical complications: wound infection (n=2), ileostomy bleeding (n=1), internal bleeding (n=1) and death due to sepsis (n=1), following late post-surgical complications are: stricture of rectum, malabsorption, rectovaginal and anorectal fistulas and adhesions. The analysis of choice for surgical method showed these results: colectomy and IPAA (20.7%, n=6), colectomy and ileorectal anastomosis (34.5%, n=10), colectomy with terminal ileostomy (34.5%, n=10) or proctocolectomy with terminal ileostomy (10.3%, n=3).
5
3. PADĖKA
Dėkoju baigiamojo magistro darbo moksliniam vadovui prof. dr. Žilvinui Saladžinskui už nuoširdų darbą ir skirtą laiką konsultuojant darbo rengimo klausimais.
4. INTERESŲ KONFLIKTAS
Interesų konflikto nėra.
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
6
6. SANTRUMPOS
CRB – C reaktyvusis baltymas Hb – hemoglobinas
n – tiriamųjų skaičius
p – stebimas reikšmingumo lygmuo NOK – nespecifinis opinis kolitas KL – Krono liga
UŽL – uždegiminės žarnyno ligos ENG – eritrocitų nusėdimo greitis CMV – citomegalo virusas
7
7. ĮVADAS
Nespecifinis opinis kolitas – viena iš uždegiminių virškinamojo trakto ligų, pažeidžianti išimtinai tik storąjį žarnyną bei sąlygojanti nuolatinį jo gleivinės uždegimą bei paviršinių opų atsiradimą. Tai lėtinė idiopatinė, autoimuninė liga, kuriai būdinga intermituojanti eiga [1]. Paūmėjimo periodais, dalis pacientų (18 – 25 proc.) yra stacionarizuojami dėl patiriamų simptomų suintensyvėjimo – kraujingo viduravimo 10 ir daugiau kartų per dieną, pilvo skausmų ar peritonito išsivystymo, sąlygoto storosios žarnos perforacijos [2].
Uždegiminių žarnyno ligų atsiradimui būdingas amžius skiriamas į dvi grupes: pirmoji, kuriai būdingas 15 – 30 m. amžius ir antroji, pasireiškianti vyresniame amžiuje tarp 5 – 8 dešimtmečių. Atkreipiant dėmesį į jaunesniąją grupę, kyla visuomeninė problema, kadangi tam tikrais atvejais, norint išgelbėti paciento gyvybę, būtina atlikti didelės apimties invalidizuojančią ir gyvenimo kokybę bloginančią žarnyno operaciją jauniems ir darbingiems žmonėms. Be to, stebimas sergamumo didėjimas tarp vaikų iki 18 metų. Vėlgi kita problema, susijusi su abejomis amžiaus grupėmis, tai displazijų, kolorektalinės adenokarcinomos išsivystimo rizikos padidėjimas, susijęs su nuolatiniu lėtiniu uždegimu žarnos sienelės gleivinėje ir ligos diagnozės nustatymo amžiumi [3, 4].
Uždegiminės žarnyno ligos traktuojamos kaip vakarų pasaulio susirgimai, tačiau šiuo metu stebimas palaipsniui didėjantis sergamumas šiomis ligomis ir rytuose [5]. Lietuvos duomenimis, 2018 m. sergančiųjų asmenų skaičius buvo 8,4 atvejų 10000 gyventojų [6].
Šio tyrimo tikslas – nustatyti Lietuvos sveikatos mokslų universitetinių Kauno klinikų (LSMUL KK) Chirurgijos klinikos pacientų, sergančių nespecifiniu opiniu kolitu, operacinio gydymo galimybes ir rezultatus.
8
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
8.1. Darbo tikslas:
Įvertinti LSMUL KK Chirurgijos klinikos pacientų, sergančių nespecifiniu opiniu kolitu, operacinio gydymo galimybes ir rezultatus.
8.2. Darbo uždaviniai:
1. Išanalizuoti pacientų, sergančių nespecifiniu opiniu kolitu, operacinio gydymo priežastis; 2. Nustatyti dažniausias operacinio nespecifinio opinio kolito gydymo komplikacijas; 3. Įvertinti operacinio gydymo metodo pasirinkimą dešimties metų laikotarpiu.
9
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1. Nespecifinis opinis kolitas – etiologija, epidemiologija.
Uždegiminės žarnyno ligos (UŽL) visame pasaulyje nustatomos vis dažniau, tačiau įvairiuose pasaulio regionuose jų dažnis yra skirtingas. UŽL yra gerai išsivysčiusių valstybių liga ir, literatūros teigimu, ypač didelis paplitimas stebimas Šiaurės Amerikoje ir Vakarų Europoje – sergamumas abejomis ligomis svyruoja nuo 1,2 iki 20,3 atvejų 100000 gyventojų per metus. Analizuojant skirtingą literatūrą, stebimas ligos paplitimo skirtinguose pasaulio regionuose neatitikimas ir remiantis skandinavų literatūra, jų teigimu, UŽL dažnesnis Šiaurės Europos šalyse. Rytų Europoje ir Azijos valstybėse taip pat stebimas palaispniui didėjantis sergamumas [5, 7]. Lietuvoje 2018 m. Higienos instituto statistikos duomenimis, sergančiųjų UŽL, Krono liga (KL) ir NOK buvo 3057 asmenys ir t. y. apie 10,9 atvejų 10000 gyventojų [6]. Nespecifinis opinis kolitas - tai lėtinė uždegiminė liga, pažeidžianti išimtinai tik storąjį žarnyną ir laikui bėgant sukelianti reikšmingas ir neretai sunkias komplikacijas. Literatūros duomenimis, opinis kolitas yra nustatomas dažniau nei kita ne mažiau aktuali patologija – Krono liga, kuri, skirtingai nei NOK, gali pažeisti bet kurią virškinamojo trakto dalį [8]. Išskirtinai opinio kolito ligotumas Šiaurės Amerikoje siekia 249, o Europoje net 505 atvejus 100000 gyventojų per metus. Lietuvoje 2018 m. duomenimis NOK sirgo 2348 pacientų, 8,4 atvejų 10000 gyventojų. Nepaisant tobulėjančios ir didėjančios medikamentinės terapijos vartojimo, skirtingos literatūros duomenimis, 15 – 45 proc. pacientų išsivysto sunkaus žaibinio kolito formos, iš kurių apie 20 proc. atvejų yra reikalingas neatidėliotinas paciento gyvybę gelbstintis chirurginis gydymas, dažniausiai – kolektomija [6,9,10,11].
Nėra visiškai išsiaiškinta, kokia yra tiksli NOK etiologija ir kodėl jis pažeidžia įvairaus amžiaus asmenis, todėl tai išlieka diskusijų ir tyrimų objektu. Manoma, kad įtakos autoimuninio proceso pradžiai turi genetiniai veiksniai (10 – 25 proc. pacientų turi pirmos eilės giminaitį, sergantį UŽL), taip pat, kad uždegiminio proceso išsivystymą sąlygoja žarnyno mikrofloros pakitimai ar žarnos gleivinės pažeidimai. Pastebėta, kad UŽL išsivystymo rizika didėja žmonėms, emigruojantiems iš mažo į didelio sergamumo/ligotumo regioną, todėl negalima atmesti aplinkos veiksnių įtakos, o tai, kad NOK paplitęs labiau industrializuotose valstybėse, sufleruoja ir apie mitybos, gyvensenos, higienos sąlygų svarbą. Nepaisant to, trūksta įrodymų apie neabejotiną minėtų veiksnių įtaką ligos atsiradimui [7, 12, 13]. Tarp galimų rizikos veiksnių opinio kolito išsivystymui įvardijamos gastrointestinalinės infekcijos (lėtinės
Salmonella ar Campylobacter infekcijos) ir kai kurie medikamentai, įskaitant nesteroidinius vaistus nuo
10 9.2. Diagnostika
Tikslus nespecifinio opinio kolito diagnozės nustatymas nevisada yra lengvas. Ypač svarbi tiksli diagnostika pacientams, kuriems pirmasis NOK paūmėjimas pasireiškia sunkia kolito forma. Daliai tokių pacientų (20 – 30 proc.) reikalingas neatidėliotinas chirurginis gydymas dėl pasireiškusių gyvybei grėsmingų komplikacijų [12]. Taip pat chirurginis gydymas, atliekant totalinę kolektomiją ir ileo pouch analinę anostomozę, yra tinkamas ir dažniausiai atliekamas opinio kolito atvejais, tačiau nenaudotinas pacientams, sergantiems Krono liga. Tam tikrais atvejais diferencijuoti tarp šių dviejų UŽL gali būti labai sudėtinga [14]. Ūmaus kolito atveju neturėtų būti atmesta ir infekcinės kilmės žarnyno uždegiminė liga [15].
9.2.1. Diferencinė diagnostika
Dažniausiai sutinkamos UŽL – nespecifinis opinis kolitas ir Krono liga, tačiau nei viena neturi sau būdingų patognominių požymių ar simptomų. Todėl tiksli diagnostika neretai yra apsunkinta ne tik tarp šių dviejų UŽL, tačiau ir tarp kitų, panašiai manifestuojančių ligų. Klinikinėje praktikoje diagnostikai būtini klinikiniai, radiologiniai bei endoskopiniai ir histologiniai tyrimai. Pastarieji du tyrimai laikomi auksiniu standartu diagnozuojant UŽL [16].
9.2.1.1. Opinio kolito diagnostika, aktyvumo ir išplitimo įvertinimas
NOK diagnozės nustatymas paremtas klinikine išraiška, laboratoriniais tyrimais (įskaitant neigiamą išmatų pasėlį) endoskopiniais radiniais, histologija ir kitų priežasčių atmetimu. Pacientas turi būti hospitalizuojamas ir nustatomas šio paūmėjimo sunkumas, jei liga jau yra diagnozuota anamnezėje, būtina įvertinti anatominį uždegimo išplitimą, kadangi nuo to priklauso tolimesnis paciento gydymo planas [1, 2]. Turi būti nustatomas ir ligos aktyvumas, kuris įvertinamas naudojantis tais pačiais metodais. Ilgai besitęsiasntis ligos paūmėjimas yra susijęs su blogesnėmis išeitimis [17].
Laboratoriniai tyrimai nepakeičiami norint išsiaiškinti ir sekti ligos aktyvumą ir jo dinamiką. Pagrindiniams klinikinėje praktikoje naudojamiems tyrimams priskiriami: pilnas kraujo tyrimas, eritrocitų nusėdimo greitis, CRB. Laktoferino ar kalprotektino (dar vadinami kaip išmatų biologiniai žymenys) kiekio ištyrimas išmatose, naudingas ne tik aktyvumo sekimui ar atsako į medikamentinę terapiją monitoravimui, bet ir diferencijuojant uždegiminės kilmės ligą nuo kitos etiologijos susirgimo, pavyzdžiui – funkcinių virškinimo sistemos sutrikimų, tačiau lyginant su įprastiniais uždegimo žymenimis yra naudojami rečiau [1, 18, 19]. Visuomet atliekamas serumo albumino tyrimas, laikomas kaip vienas iš sunkios ligos formos
11 indikatorių. Tyrimų duomenimis, žemas serumo albumino kiekis prieš skubią operaciją yra reikšmingai susijęs su blogesnėmis išeitimis ir prastu atsaku į biologinę terapiją [9].
Nustatant serologinius žymenis, diferencijuojama tarp opinio kolito ir Krono ligos. Pagrindiniai naudojami žymenys – peribranduoliniai antikūnai prieš neutrofilų citoplazmą (pANCA) ir antikūnai prieš
Saccharomyces cerevisae (ASCA). Atliktos meta – analizės duomenimis, ASCA(+)/pANCA(–)
kombinacija būdinga KL, o priešinga – ASCA(–)/pANCA(+) – NOK [19].
Išmatų pasėlis būtinas diferencinei diagnozei nuo infekcinės kilmės kolito, kadangi tiek uždegiminės, tiek infekcinės etiologijos kolitams būdingas kraujingas viduriavimas, tačiau esant UŽL nerandama mikroorganizmų kultūros augimo. Rekomenduojama visuomet ištirti dėl C. difficile [20].
Endoskopinis storosios žarnos tyrimas yra vienas svarbiausių diferencinei diagnostikai, opinio kolito aktyvumo ir išplitimo nustatymui (1 pav.) bei biopsinės medžiagos paėmimui ir histologiniam ištyrimui, todėl turėtų būti atliekamas kiekvienam pacientui, hospitalizuotam įtariant esamą sunkios eigos opinį kolitą. Rekomenduojama sigmoidoskopiją atlikti per pirmas 48 valandas nuo stacionarizavimo pradžios. Sunkios formos opinis kolitas gali sąlygoti masyvų difuzinį kraujavimą, stebimą endoskopuojant. Atliekant biopsiją histologijos nustatymui, kartu paimami mėginiai dėl citomegalo viruso (CMV) infekcijos, įtariant galimą latentinės infekcijos reaktyvaciją, kadangi NOK pacientai gydomi imunosupresiniais vaistais [21]. Stebimi gilūs opiniai pažeidimai leidžia įtarti sunkų NOK, KL ar CMV infekciją. Kolonoskopija su biopsija laikomi auksiniu standartu, tačiau yra nemalonūs pacientui [16, 2]. Vis dėlto, endoskopiniai tyrimai didina vidinį žarnos slėgį ir gali būti pavojingi pacientams su sunkaus opinio kolito komplikacijomis – dideliais išopėjimais ar toksiniu storosios žarnos išsiplėtimu, nes didina perforacijos riziką, todėl šiais atvejais sigmoidoskopija yra kontraindikuotina [2].
Patognominiu opinio kolito radiniu laikomas difuzinis uždegimas, pasireiškiantis eritema, kraujagyslių tinklo išnykimu, granuliacijomis, erozijomis ir trapia gleivine, bei kraujavimu ir opomis. Uždegimo išplitimo pabaiga, aiškiai matoma normalios gleivinės pradžia [1].
Medžiaga histologiniam ištyrimui imama iš visų storosios žarnos segmentų. Priklausomai nuo endoskopijos ir histologinių radinių, išplitimas klasifikuojamas pagal Monrealio klasifikaciją (1 lentelė) [20].
12 1 pav. Endoskopinis NOK aktyvumo
vertinimas [22]
A – Normali storosios žarnos gleivinė
B – Lengva ligos forma, gleivinės eritema ir kraujagyslių tinklo sumažėjimas
C – Vidutinio sunkumo ligos forma, gleivinės trapumas ir erozijos
D – Sunki ligos forma, opos ir spontaninis kraujavimas
1 lentelė. Monrealio nespecifinio opinio kolito klasifikacija [20] E1 (proktitas) Uždegimas apima tik tiesiąją žarną
E2 (kairės pusės, distaliai) Uždegimas siekia blužnies linkį E3 (pankolitas) Uždegimas plinta už blužnies linkio
Opinio kolito anatominis išplitimas vertinamas kaip svarbus prognostinis veiksnys, kadangi visos storosios žarnos pažeidimas neretai susijęs su dažnesnėmis komplikacijomis bei didesniu rezistentiškumu medikamentiniam gydymui ir kolektomijos atlikimo reikalingumu. Lygiai taip pat reikšmingas ligos aktyvumas ir gilių opų buvimas žarnos gleivinėje [23].
9.2.1.2. Sunkaus opinio kolito diagnostika
Sunkios eigos opinis kolitas įtariamas remiantis klinikiniu ištyrimu, atmetus enterinės infekcijos galimybes, atlikus laboratorinius testus ir paciento NOK anamnezės duomenimis, tačiau tai gali būti ir pirmasis ligos pasireiškimo epizodas. Sunkumas vertinamas pagal Truelove kriterijus (2 lentelė). Sunkiai ligos formai būdingas kraujingas viduriavimas daugiau nei 6 kartus per dieną, kartu esant bent vienam iš šių kriterijų: tachikardija >90 k/min, kūno temperatūra >37,8 ◦C, Hb <105 g/l ar ENG >30 mm/h [24,25,26]. Pagrindiniai laboratoriniai tyrimai greta Truelove kriterijų yra hemograma, inkstų funkcijos rodikliai, serumo albuminas ir kepenų funkcijos rodikliai. Radiologinių tyrimų nauda nustatant NOK diagnozę yra
13 minimali, tačiau tiesinę pilvo rentgenogramą būtina atlikti pacientams, kuriems įtariamas sunkus opinis kolitas, norint išsiaiškinti galimas grėsmingas komplikacijas – toksinį storosios žarnos išsiplėtimą ar perforaciją. Dėl toksinio storosios žarnos išsiplėtimo, sunkaus opinio kolito atveju, pacientą rekomenduojama stebėti, atliekant kartotines rentgenogramas, nes toksinis žarnos išsiplėtimas, taip pat ir perforacija, yra indikacijos skubiai chirurginei intervencijai. Toksinis storosios žarnos išsiplėtimas diagnozuojamas, kai nustatomas skersinės žarnos išsiplėtimas >5,5 cm, galintis progresuoti iki pneumatozės ar perforacijos [25, 1, 23].
9.2.1.3. Makroskopija
Makroskopiškai žarnos pakitimai gali būti stebimi endoskopijos metu, kaip jau minėta ankstesnėje skiltyje, arba po kolektomijos dėl žaibinio kolito ir jo komplikacijų. Būtent NOK būdingi matomi pakitimai yra difuziškai, nepertraukiamai pakitusi žarnos gleivinė, pradedant tiesiąja žarna ir besitęsiant proksimaliai storosios žarnos ilgiui, palaipsniui mažėjant uždegimo aktyvumui. Riba tarp uždegimo pažeistos gleivinės ir sveiko audinio aiškiai matoma. Vis dėlto, žaibinio kolito atveju makroskopinė gleivinės išvaizda nėra pakankamai patognomiška, kad būtų galima diferencijuoti nuo kitos uždegiminės ligos – Krono ligos [21].
9.2.1.4. Mikroskopija
Histologinis paciento ištyrimas yra svarbus daugeliu aspektų – nespecifinio opinio kolito ir diferencinei diagnostikai, vėlyvosioms komplikacijoms, ligos aktyvumui ir atsako į medikamentinį gydymą įvertinimui [17]. Mėginys ištyrimui paimamas atliekant endoskopinę biopsiją ar iš operacinės medžiagos.
Nespecifinio opinio kolito histologijai būdinga tai, kad uždegimas apsiriboja tik storosios žarnos gleivine, randami infiltratai (NOK sudaryti iš limfocitų, plasminių ląstelių ir granuliocitų), kurie savo
2 lentelė. Modifikuoti Truelove ir Witt kriterijai NOK sunkumo klasifikacijai [24]
Lengvas Vidutinis Sunkus
Viduriavimas kraujingomis
išmatomis <4 k/24h 4 – 6 k/24h >6 k/24h
ŠSD <90 k/min ≤90 k/min >90 k/min
Kūno temperatūra <37,5 ◦C ≤37,8 ◦C >37,8 ◦C
Hemoglobinas >115 g/l ≥105 g/l <105 g/l
ENG <20 mm/h ≤30 mm/h >30 mm/h
CRB Normalus ≤30 mg/l >30 mg/l
ENG – eritrocitų nusėdimo greitis, CRB – C reaktyvus baltymas, ŠSD – širdies susitraukimų dažnis
14 sudėtimi ir tankumu skiriasi priklausomai nuo to ar liga yra aktyvi, ar remisijoje [1]. Sunkaus opinio kolito atveju, esant indikacijų neatidėliotinam chirurginiam gydymui, atlikti endoskopinę biopsiją gali būti kontraindikuotina dėl vidinio žarnos slėgio padidėjimo, todėl histologijos atsakymas gaunamas iš operacinės medžiagos.
Histologiškai patvirtinamos vėlyvosios ligos komplikacijos yra displazija ir kolorektinė karcinoma, kurias sąlygoja ilga ligos trukmė ir chroniškumas, dažni paūmėjimo epizodai, storosios žarnos vėžio atvejai tarp pirmos eilės giminaičių. Taip pat įtakos turi ir ligos išplitimas, rizika susirgti kolorektaliniu vėžiu didėja pacientams, sergantiems pankolitu. Atsižvelgiant į ligos trukmę, praėjus 8 – 10 metų nuo ligos nustatymo, rizika susirgti vėžiu taip pat didėja. Šių patologijų gydymui reikalingas planinis chirurginis gydymas [3].
9.3. Klinika
Nespecifinio opinio kolito klinikinei išraiškai būdingi simptomai yra dažnas viduriavimas (>10 kartų per dieną esant paūmėjimui), neretai su kraujo priemaiša, pilvo skausmas, skausmignas tuštinimasis, subfebrilus ar febrilus karščiavimas. Tai yra tipiniai opinio kolito simptomai, kurie nėra pakankamai patognomiški, nes būdingi ir infekcinėms žarnyno ligoms bei kitoms uždegiminėms ligoms, todėl įtariant NOK, būtina atmesti kitus susirgimus [7]. Atsižvelgiant į tai, kad opinis kolitas yra autoimuninė liga, neretai klinikiniai simptomai gali būti ne tik dėl storojo žarnyno pažeidimo. Sąnarių, odos, kepenų, akių sutrikimai taip pat būdingi pacientmas, sergantiems NOK. Ekstraintestinaliniai pažeidimai, literatūros duomenimis, susiję su didesniu žarnyno dalies pakenkimu ir blogesne prognoze [7, 27].
9.4. Chirurginis gydymas, indikacijos
Operacinis opinio kolito gydymas nėra pirmo pasirinkimo variantas, todėl atliekamas retai. Lengvos ar vidutinio sunkumo ligos formos gydomos medikamentine terapija, kurios tikslas yra palengvinti klinikinę išraišką bei susilpninti uždegiminę reakciją storosios žarnos gleivinėje, tačiau tai nėra ligos gydymas. Vienintelis būdas išgydyti šią uždegiminę žarnyno ligą ir išvengti piktybinio proceso išsivystymo yra operacinis [28, 2]. Kalbant apie sunkios eigos opinį kolitą, apie 20 – 27 proc. pacientų reikalinga chirurginė intervencija. Per vėlai pradėtas operacinis gydymas sąlygoja didesnį mirtingumą ir komplikacijas. Remiantis atliktos studijos rezultatais, dažnesnės operacinės komplikacijos buvo pastebėtos, chirurginį gydymą atidėjus ilgiau nei 8 dienoms [2, 24]. Vis dėlto, tai yra didžiulė negalią sąlygojanti chirurginė intervencija, dažniausiai atliekama jauno ir darbingo amžiaus pacientams, todėl pasirenkama tik esant gyvybei pavojingų komplikacijų. Vis didėjant sergamumui, tai tampa ypač aktualia problema.
15 Priklausomai nuo ligos eigos ir atsako į gydymą, indikacijas operaciniam gydymui galima suskirstyti į 4 kategorijas (lentelė nr. 3). Pirmos kategorijos būklės priklauso neatidėliotinai atliktinų operacijų grupei, nes pavojus paciento gyvybei yra didelis. Nepakankamas atsakas į medikamentinį gydymą laikomas indikacija skubiai operacijai. Tyrimų duomenimis mirtingumas ir pooperacinės komplikacijos ženkliai didesnės po skubos negu po planine tvarka atliktų operacijų. Nustatyta, kad tai susiję su faktu, jog operacijos neretai yra atidedamos per ilgam laiko tarpui, aiškinantis ligos komplikacijas ir atliekant diagnostinius tyrimus [29]. Dar viena problema, susijusi su atidėtu operaciniu gydymu yra vis didėjantis medikamentinio gydymo pasirinkimas, kuomet bandoma visomis įmanomomis priemonėmis suvaldyti sunkaus NOK eigą, vengiant gyvenimo kokybę bloginančios gydymo baigties. Tais atvejais, kai visgi prieinama prie operacinio gydymo pasirinkimo, jis būna atidėtas. Tokie pacientai neretai būna blogesnės būklės, prastos mitybos, anemiški ir tai gali sąlygoti sunkesnę pooperacinę eigą ar komplikacijas [30]. Blogesnės pooperacinės išeitys taip pat būdingos ir ypač skubiai atliktai operacijai dėl toksinio žarnos išsiplėtimo, perforacijos ar masyvaus nekontroliuojamo kraujavimo. Pasitaiko atvejų, kai šios gyvybei grėsmingos būklės yra pirmas kartas, kai nustatomas opinis kolitas [28].
3 lentelė. Indikacijų chirurginiam NOK gydymui klasifikacija [29] Gyvybei grėsmingos būklės Toksinis storosios žarnos išsiplėtimas
Perforacija
Nekontroliuojamas masyvus kraujavimas Vėžinės būklės Patvirtinta kolorektalinė karcinoma
Displazija
Nepakankamas atsakas į medikamentus Persistuojantys simptomai, nepakankamas gleivinės gijimas, dažni ir sunkūs atkryčiai Lėtinė priklausomybė kortikosteroidams Sunkios ekstražarninės komplikacijos Vaistų vartojimas nepriimtinas pacientui Nepageidaujamas vaistų poveikis Katarakta, Kušingo sindromas, osteoporozė,
ekstražarninė malignizacija, sunki hipertenzija ar hiperglikemija
Atkuriamoji proktokolektomija suformuojant klubinės žarnos rezervuarą (ileo – pouch analinė – anastomozė (IPAA) yra pirmo pasirinkimo operacija pacientams su opiniu kolitu. Dažniausiai atliekama
16 dviem etapais, tačiau gali būti ir trimis pacientams, kurie operuojami skubos tvarka, yra sunkios būklės arba gydomi didelėmis imunospresantų dozėmis. Yra galimos trys skirtingos rezervuaro konfigūracijos, kurios skiriasi padaromų plonosios žarnos kilpų skaičiumi – J, S arba W tipo klubinės žarnos rezervurai. Standartinis ir dažniausiai taikomas yra J tipo rezervuaras [31]. Tarp indikacijų planiniam operaciniam gydymui yra vėžinis procesas, nepageidaujamos konservatyviojo gydymo reakcijos [23].
9.5. Chirurginio gydymo komplikacijos
Nors kolektomija su IPAA leidžia pacientams turėti gyvenimą, artimesnį įprastam, visgi tai yra sudėtinga procedūra, galinti sąlygoti įvairias komplikacijas. Literatūros duomenimis, pooperacinių komplikacijų dažnis gali siekti vidutiniškai iki 30 proc., tačiau mirtingumas išlieka mažas, apytiksliai 0,1 proc. [10]. Chirurginio gydymo komplikacijos skirstomos į ankstyvąsias ir vėlyvąsias. Visos komplikacijos, atsiradusios po atlikto operacinio gydymo praėjus mažiau nei 90 dienų, prisikiriamos ankstyvosioms, analogiškai praėjus ilgesniam laikotarpiui – vėlyvosioms. Tam tikros komplikacijos gali atsirasti tiek ankstyvuoju, tiek vėlyvuoju laikotarpiu: plonojo žarnyno nepraeinamumas, rezervuaro fistulė, striktūra, rezervuaro nepakankamumas ar uždegimas. Išimtinai ankstyvosios komplikacijos – jungties siūlių
nesandarumas, dubens abscesai, pooperacinis kraujavimas, žaizdos infekcija, nervų pažaida, išmatų nelaikymas, o vėlyvosios – lėtinis rezervuaro uždegimas [31, 32].
17
10. TYRIMO METODIKA
Tyrimui atlikti buvo gautas LSMU bioetikos centro leidimas (Nr. BEC-MF-100). Tyrimas retrospektyvinis, vykdytas LSMUL KK Chirurgijos klinikoje. Įtraukti 58 pacientai, stacionarizuoti į chirurgijos arba gastroenterologijos skyrių 2008 – 2018 metų laikotarpiu, dėl nespecifinio opinio kolito paūmėjimo gydymo. Visi tiriamieji suskirstyti į dvi grupes. Pirmąją grupę sudarė pacientai, kuriems atliktas operacinis gydymas (n=29), antroji grupė – paūmėjimas gydytas tik medikamentiniu būdu (n=29). Operuoti pacientai atrinkti analizuojant 2008 – 2018 m. operacinių registracijos žurnalus, neoperuotų pacientų grupė – atsitiktine tvarka įtraukti į tyrimą iš statistikos duomenų skyriaus pateikto visų dešimties metų laikotarpiu, dėl opinio kolito stacionarizuotų pacientų sąrašo. Analizuotos visų pacientų ligos istorijos, demografiniai duomenys (lytis, amžius), laboratorinių tyrimų rezultatai (C reaktyvus baltymas ir leukocitai stacionarizavus ir išrašant iš gydymo įstaigos, eritrocitai, hemoglobinas, bendras baltymas, albuminas, kalis, natris, šlapalas, kreatininas), medikamentinio ir chirurginio gydymo ypatybės.
Statistinė gautų duomenų analizė atlikta naudojantis ,,MS Excel 2010“ ir ,,IBM SPSS Statistic 23.0“ programinėmis įrangomis. Kokybinio požymio reikšmių pasiskirstymo homogeniškumui lyginamosiose grupėse įvertinti, buvo taikomas Chi kvadrato (χ2) kriterijus. Kiekybinių požymių, kurie netenkina
normaliojo skirstinio sąlygų, reikšmės dviejose nepriklausomose grupėse lygintos naudojantis neparametriniu ,,Mann – Whitney” kriterijumi. Taikant šiuos kriterijus, rezultatai aprašomi pateikiant medianą (minimalią – maksimalią reikšmes). Skirtumai laikoti statistiškai reikšmingi, kai p<0,005. Literatūros apžvalga atlikta naudojantis raktiniais žodžiais ir jų paieška Medline/Pubmed, UpToDate duomenų bazėse.
18
11. REZULTATAI
Iš viso į tyrimą įtraukti 58 pacientai. Tiriamąją grupę sudarė pacientai, kurių gydymui buvo atlikta chirurginė intervencija, n=29, tiek pat pacientų įtraukta ir į kontrolinę grupę, kurių ligos paūmėjimas gydytas tik medikametiniu būdu, n=29. Planinis operacinis gydymas atliktas 4 pacientams, o skubus – 25 (1 pav.).
Bendra visos imtiems amžiaus mediana yra 36,5 m. (15 – 79 m.), o susirgimo amžiaus mediana – 31,5 m. (12 – 74 m.). Palyginus abiejų grupių pacientų amžių atskirai, operuoti pacientai jaunesni (mediana 32 m., 15 – 78 m.) nei neoperuoti (46 m., 15 – 79 m.) ir nustatytas skirtumas yra statistiškai reikšmingas, p=0,033. Visi pacientai skundėsi NOK būdingais simptomais, t.y. dažnu kraujingu ir gleivingu tuštinimusi, pilvo skausmais bei bendru silpnumu. Iš visų pacientų, 22 (37,9 proc.) buvo moterys ir 36 (62,1 proc.) vyrai. Tiek operuotų (12 ir 17), tiek neoperuotų (10 ir 19) pacientų grupėse, vyrų buvo daugiau nei moterų, tačiau statistiškai reikšmingo skirtumo nustatyta nebuvo, p=0,596.
Taip pat buvo palyginti abiejų grupių laboratoriniai pacientų rezultatai, įeinantys į Truelove kriterijus. Nustatyta viduriavimo amžiaus mediana abejose grupėse yra vienoda – 10 kartų per dieną, kūno temperatūra didesnė operuotų pacientų grupėje, hemoglobino kiekis mažesnis taip pat operuotų pacientų grupėje, gauti rezultatai yra statistiškai reikšmingi. CRB kiekis stacionarizavus ir išrašant pacientus iš ligoninės, abiem atvejais didesnis operuotų pacientų grupėje, skirtumas statistiškai reikšmingas. Širdies
4
25
1 pav. Operacinis gydymas
19 susitraukimų dažnis didesnis chirurgiškai gydytų pacientų grupėje, tačiau skirtumas nėra statistiškai reikšmingas. Visi gauti rezultatai pateikiami lentelėje nr. 1.
Kitas uždegimo rodiklis, leukocitų kiekis stacionarizavus didesnis tarp operuotų pacientų, bet skirtumas nėra reikšmingas, tačiau lyginant tą patį rodiklį išrašant iš ligoninės, skirtumas reikšmingas ir leukocitų kiekis didesnis taip pat chirurginių pacientų grupėje. Pacientai, kuriems eigoje buvo taikytas chirurginis gydymas yra labiau anemiški ir eritrocitų kiekis yra mažesnis nei neoperuotų pacientų grupėje, o nustatytas skirtumas yra statistiškai reikšmingas. Baltymo ir albumino medianos taip pat mažesnės operuotų pacientų grupėje, skirtumas abiem atvejais statistiškai reikšmingas. Šlapalo, kreatinino ir natrio kiekiai abejose grupėse beveik nesiskyrė, tačiau šis rezultatas yra statistiškai nereikšmingas. Minimalus skirtumas stebimas tarp kalio kiekio grupėse, neoperuotų pacientų grupėje šiek tiek didesnis, skirtumas statistiškai reikšmingas. Operuotų pacientų susirgimo amžius jaunesnis negu neoperuotų pacientų grupėje, rezultatas yra statistiškai reikšmingas. Trukmė metais iki šio paūmėjimo taip pat trumpesnė operuotų pacientų grupėje, tačiau tai nėra statistiškai reikšmingas rezultatas. Visi gauti rezultatai pateikiami lentelėje nr. 2.
2 lentelė. Laboratorinių tyrimų rezultatai Operuoti pacientai n=29 Neoperuoti pacientai n=29 p Leukocitai stacionarizavus 8,3 (Q1=6,7, Q3=14,1) 7,6 (Q1=5,8, Q3=9,4) 0,118 Leukocitai išrašant 9,5 (Q1=8,2, Q3=11,5) 6,7 (Q1=4,2, Q3=9,5) 0,009 Eritrocitai 3,7 (Q1=3,42, Q3=4,2) 4,31 (Q1=3,86, Q3=4,55) 0,004 1 lentelė. Truelove kriterijai
Operuoti pacientai n=29 Neoperuoti pacientai n=29 p Viduriavio dažnis 10 (Q1=7,5, Q3=10,5) 10 (Q1=6, Q3=14,5) 0,026 ŠSD 84 (Q1=76,5, Q3=92,5) 78 (Q1=75, Q3=80) 0,118 Kūno temperatūra 37,0 (Q1=36,6, Q3=37,0) 36,6 (Q1=36,6, Q3=37) 0,018 Hemoglobinas 105 (Q1=92, Q3=119) 124 (Q1=101, Q3=134) 0,025 CRB stacionarizavus 67,9 (Q1=40,4, Q3=92,8) 12,6 (Q1=3,7, Q3=32,9) <0,001 CRB išrašant 23,9 (Q1=10,1, Q3= 36,9) 3,7 (Q1=1, Q3=16,3) 0,002
20 Urea 3,2 (Q1=2,1, Q3=4,1) 3,4 (Q1=2,3, Q3=5) 0,130 Kreatininas 75 (Q1=70, Q3=86,5) 75 (Q1=69, Q3=101) 0,402 Kalis 3,9 (Q1=3,5, Q3=4,2) 4,3 (Q1=4,1, Q3=4,6) <0,001 Natris 135 (Q1=132, Q3=140) 135 (Q1=133,8, Q3=138) 0,613 Baltymas 51 (Q1=49, Q3=58,8) 65,5 (Q1=53,8, Q3=75,5) 0,012 Albuminas 29,5 (Q1=25,2, Q3=32) 35 (Q1=30,5, Q3=40,5) 0,002 Metai iki paūmėjimo 2
(Q1=0, Q3=7) 3 (Q1=0, Q3=8,5) 0,770 Susirgimo amžius 27 (Q1=20,5, Q3=35) 43 (Q1=20,5, Q3=50) 0,026
Tarp indikacijų operaciniam gydymui vyrauja neefektyvus medikamentinis gydymas (51,7 proc., n=15), toksinis žarnos išsiplėtimas (13,8 proc., n=4) ir storosios žarnos perforacija (13,8 proc., n=4). Atlikta 1 (3,4 proc.) planinė operacija dėl tiesiosios žarnos striktūros (komplikacija) ir 3 (10,3 proc.) dėl piktybinio proceso storojoje žarnoje. Visoje imtyje yra 1 (3,4 proc.) mirtis, kurios priežastis – sepsis, operuotų pacientų grupėje. Atlikus pilvo apžvalginę rentgenogramą, 8 operuotiems pacientams nustatytas padidėjęs storosios žarnos spindis ir 4 pacientams rastas oras dėl žarnos perforacijos (2 pav.).
Atlikto tyrimo metu įvertintas ir medikamentinis gydymas prieš ir po chirurginių intervencijų. Prieš operacijos atlikimą dominuoja kompleksinis gydymas, tačiau abiem atvejais dažniausiai skiriami
4 4 2 1 3 15
2 pav. Indikacijos operaciniam gydymui
Toksinis žarnos išsiplėtimas Perforacija
Kraujavimas Striktūra
21 medikamentai buvo sisteminiai steroidai, taip pat prieš operacijas dažnai naudoti ir 5-ASA grupės preparatai arba sulfasalazinas. Visi naudoti medikamentai pateikti 3 lentelėje.
3 lentelė. Medikamentinis gydymas prieš ir po operacijos Medikamentai prieš operaciją Operuoti pacientai, n=29
Sisteminiai steroidai 25 (86,2 %)
5-ASA arba sulfasalazinas 11 (37,9 %) Imunomoduliatoriai (azatioprinas/imuranas) 7 (24,1 %) Kalcineurino inhibitoriai (ciklosporinas) 4 (13,8 %) TNF antagonistai (infliksimabas/adalimumabas) 0
Gydymas netaikytas 4 (13,8 %)
Medikamentai po operacijos Operuoti pacientai, n=29
Sisteminiai steroidai 21 (72,4 %)
5-ASA arba sulfasalazinas 2 (6,9 %)
Imunomoduliatoriai (azatioprinas/imuranas) 0 Kalcineurino inhibitoriai (ciklosporinas) 0 TNF antagonistai (infliksimabas/adalimumabas) 0
Gydymas netaikytas 6 (20,7 %)
Buvo palyginta pacientų, sergančių NOK, ligos trukmė iki paūmėjimo ir atitinkamo gydymo parinkimo. Gauti duomenys panašūs abejose grupėse, tačiau skirtumas nėra statistiškai reikšmingas. Abejose grupėse daugiausiai buvo pacientų, kurių ligos trukmė buvo iki 1 arba iki 5 metų. Statistiniai duomenys pateikti 4 lentelėje.
4 lentelė. Sirgimo laikas iki operacijos
Metai Operuoti pacientai, n=29 Neoperuoti pacientai, n=29 p ≤1 m. 9 (31 %) 8 (27,6 %) 0,946 1 – 5 m. 9 (31 %) 11 (37,9 %) 6 – 10 m. 5 (17,3 %) 4 (13,8 %) ≥ 10 m. 6 (20,7 %) 6 (20,7 %)
22 Išanalizavus operacinio gydymo pasirinkimą, šiek tiek daugiau nei pusei visų operuotų pacientų buvo atlikta subtotalinė arba totalinė kolektomija, atstatant žarnyno vientisumą atliekant IPAA arba ileorektalinę anostomozę. Likusiai daliai pacientų atliktos kolektomija arba proktokolektomija ir terminalinės ileostomijos. Vienam iš pacientų, kuriam buvo atlikta IPAA, teko ją pašalinti dėl susidariusios rektovaginalinės fistulės ir palikti galinę ileostomiją. Operacinio gydymo rezultatai pateikiami 5 lentelėje.
5 lentelė. Operacinis gydymas
Operacijos tipas Operuoti pacientai, n=29
Kolektomija ir IPAA 6 (20,7 %)
Kolektomija ir ileorektosomija 10 (34,5 %) Kolektomija ir terminalinė ileostomija 10 (34,5 %) Proktokolektomija ir terminalinė ileostomija 3 (10,3 %)
Pooperacinės komplikacijos vertintos ankstyvuoju ir vėlyvuoju laikotarpiais. Iš visų 29 operuotų pacientų, komplikacijos pasireiškė 8 pacientams, vienam iš jų ir anktyvosios, ir vėlyvosios. Ankstyvosios komplikacijos nustatytos 5 (17,2 proc.) asmenims, tarp jų diagnozuotos 2 pooperacinės žaizdos infekcijos ir eventracijos, vienam pacientui prasidėjo kraujavimas iš ileostomos, vienam – vidinis kraujavimas ir dar vienas pacientas mirė dėl prasidėjusio sepsio. Vėlyvosios komplikacijos nustatytos 5 (17,2 proc.) kartus, tai – tiesiosios žarnos striktūra, malabsorbcija, rektovaginalinė ir anorektalinė fistulės bei sąaugos.
23
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Literatūroje aprašomi tyrimai nespecifinio opinio kolito tema, neretai yra didesnės apimties, apžvelgiantys ilgesnį tiriamąjį laikotarpį. 2017 m. paskelbtame tyrime, atliktame 1970 – 2010 m. laikotarpiu Jungtinėse Amerikos Valstijose, imtį sudarė 483 pacientai, sergantys NOK. Jų susirgimo amžiaus vidurkis buvo 34,9 (1,2 – 94,1 m.) ir yra apie 3 metus vyresnis už šio tyrimo pacientų amžių ir patenka į literatūroje pateikiamą dažniausią susirgimo amžiaus grupę, kuri yra tarp 30 ir 40 m. [13, 27]. Lyginant pacientų, kuriems atlikta kolektomija amžių, su tais kuriems neatlikta, 2012 m. tyrimo duomenimis, operuotų pacientų amžiaus mediana lygi 37 m. (24 – 53 m.), o neoperuotų pacientų amžius buvo 4 metais vyresnis [33]. Mūsų atliktame tyrime operuoti pacientai taip pat buvo jaunesni, tačiau amžiaus skirtumas tarp grupių ženkliai didesnis – 14 m. Pagal lytį, literatūroje rašoma, kad vyrai sirgo dažniau (56 proc.) ir rezultatas panašus į mūsų tyrimo duomenis, nors jie ir nėra statistiškai reikšmingi, pagal kuriuos vyrai taip pat sirgo dažniau už moteris (62,1 proc) [13].
20 m. laikotarpį apimantis tyrimas, kuriame įtraukti 87 dėl NOK operuoti pacientai, atliekant operacijas vyrauja planine tvarka taikomas chirurginis gydymas (55,2 proc.) ir tai ženkliai skiriasi nuo mūsų atlikto tyrimo rezultatų, kuriame vyrauja skubos tvarka atliktas gydymas (86,2 proc.), ir kurio dažniausia priežastis yra sunkios formos nespecifinis opinis kolitas, esant neefektyviam medikamentiniam gydymui (51,7 proc.) [9]. 2016 m. atliktos sisteminės apžvalgos duomenimis, pagrindinės NOK chirurginio gydymo indikacijos yra neefektyvus medikamentinis gydymas (52,1 proc.), perforacija (15,1 proc.), masyvus kraujavimas (10,3 proc.) ir toksinis storosios žarnos išsiplėtimas (9,1 proc.) ir šie rezultatai panašūs į šio tyrimo dažniausias operacinio gydymo indikacijas, tarp kurių retesnis buvo masyvus kraujavimas iš storojo žarnyno [34]. Planinės operacijos atlikimo tikimybė dėl piktybinio proceso didėja, ilgėjant sirgimo laikui – kas dešimtmetį, tikimybė susirgti storosios žarnos vėžiu padidėja 0,5 – 1 proc. Ir nors NOK sąlygotas storosios žarnos vėžys sudaro tik 2 proc. bendroje populiacijoje, jis traktuojamas kaip pavojinga ligos komplikacija ir literatūros teigimu, sąlygoja apie 15 proc. visų uždegiminių žarnyno ligomis sergančių pacientų mirčių [35]. Pooperacinis mirtingumas NOK atveju, 2016 m. apžvalgos teigimu siekia 4 proc. ir nors mūsų tyrimo ir apžvalgos imtys skiriasi, mirtingumas išlieka panašus – 3,4 proc. [34].
Literatūros duomenimis, pooperacinės komplikacijos gydant NOK atliekant IPAA procedūrą siekia maždaug 30 proc. [10]. Kitų šaltinių teigimu, ankstyvos pooperacinės komplikacijos siekia 33 proc., o vėlyvos, tokios kaip žarnų obstrukcija ar striktūra, sudaro panašų procentą ir siekia 30 proc. [36]. Mūsų tyrimo anktyvosios ir vėlyvosios komplikacijos pasiskirstė vienodu dažniu, tai yra sudarė po 17,2 proc. ir yra beveik dvigubai retesnės už literatūroje nurodomą dažnį, tačiau toks skirtumas galimas dėl mažos tyrimo
24 imties, todėl tokio rezultato vertinimas turi būti atsargus. Tačiau atsižvelgiant į kito 2012 m. literatūros šaltinio duomenis, ankstyvosios komplikacijos yra dvigubai retesnės, nei prieš tai nurodytame šaltinyje ir siekia 15 proc. Vėlyvųjų komplikacijų pasireiškimo dažnis nurodytas skirtingas – žarnyno obstrukcija – 30 proc., anastomozės striktūra – 8 – 14 proc. [37].
Gydant sunkios formos NOK, pirmenybė teikiama subtotalinei kolektomijai su laikinu stomos suformavimu. Vėliau tokia situacija gali būti konvertuojama į proktokolektomiją su galine ileostomija arba atliekama IPAA procedūra, kuri paciento gyvenimo būdui yra priimtinesnė [7]. 2016 m. atliktame tyrime rašoma, kad didžiąją dalį atliktų operacijų gydant NOK sudarė totalinė proktokolektomija ir IPAA (47,2 proc.), kartu su totaline proktokolektomija ir ileoanaline anostomoze (24,8 proc.) bei totaline proktokolektomija ir ileorektaline anostomoze (17,7 proc.). Terminalinės ileostomijos sudarė tik 3,6 proc. [34]. Kitame, taip pat 2016 m. tyrime pateikiama kiek kitokia statistika ir dažniausiai buvo atliekama kolektomija su ileorektaline anostomoze (41,4 proc.), totalinė proktokolektomija su IPAA (25,3 proc.) ir segmentinė kolektomija (17,2 proc.) [9]. Palyginus mūsų tyrimo rezultatus su šiais dviem tyrimais, matomas pagrindinis skirtumas yra tas, kad pakankamai didelį procentą sudaro pacientai, kuriems virškinamojo trakto vientisumas atstatytas nebuvo, palikta terminalinė stoma.
Literatūroje randama informacija apie vaistų vartojimą prieš operaciją teigia, kad dažniausiai skiriami medikamentai yra 5-ASA grupės arba sulfasalazinas bei sisteminiai steroidai, o po operacijos vyrauja tie patys medikamentai, tačiau sumažėja jų skyrimo apimtys bei padidėja atvejų, kai jokie medikamentai nebeskiriami [9].
25
13. IŠVADOS
1. Išanalizuotos pacientų, sergančių nespecifiniu opiniu kolitu, operacinio gydymo priežastys, kurių dažniausios yra neefektyvus medikamentinis gydymas (51,7 proc., n=15), toksinis storosios žarnos išsiplėtimas (13,8 proc., n=4) ir storosios žarnos perforacija (13,8 proc., n=4).
2. Nustatytos 5 pooperacinės ankstyvosios komplikacijos: 2 žaizdos infekcijos, po 1 – kraujavimas iš ileostomijos, vidinis kraujavimas ir mirtis dėl sepsio, ir 5 vėlyvosios komplikacijos: tiesiosios žarnos striktūra, malabsorbcija, rektovaginalinė ir anorektalinė fistulės bei sąaugos.
3. Įverinti dažniausi operacinio gydymo pasirinkimo metodai yra kolektomija ir IPAA (20,7 proc., n=6) arba ileorektalinė anostomozė (34,5 proc., n=10) bei kolektomija (34,5 proc., n=10) arba proktokolektomija (10,3 proc., n=3) su terminaline ileostomija.
26
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Gajendran M, Loganathan P, Jimenez G, Catinella AP, Ng N, Umapathy C, et al. A comprehensive review and update on ulcerative colitis. Disease-a-Month
2. Pola S, Patel D, Ramamoorthy S, McLemore E, Fahmy M, Rivera-Nieves J, et al. Strategies for the Care of Adults Hospitalized for Active Ulcerative Colitis. Clin Gastroenterol Hepatol
2012;10(12):1315-1325.e4.
3. N. Y, M. A, A.A. H, S. A, M.M. E, A.K. S, et al. Colorectal dysplasia and adenocarcinoma in patients with ulcerative colitis: an experience from a tertiary care hospital. World J Surg Oncol 2018;16(1):81.
4. Yu YR, Rodriguez JR. Clinical presentation of Crohn’s, ulcerative colitis, and indeterminate colitis: Symptoms, extraintestinal manifestations, and disease phenotypes. Semin Pediatr Surg
2017;26(6):349–55.
5. Loftus E V. Epidemiology of Inflammatory Bowel Disease. GI Epidemiol Dis Clin Methodol Second Ed. 2014;5521(November):273–84.
6. Lietuvos gyventojų sveikata ir sveikatos priežiūros įstaigų veikla - Higienos institutas. 2018 7. Feuerstein JD, Cheifetz AS. Ulcerative colitis: Epidemiology, diagnosis, and management. Mayo
Clin Proc 2014;89(11):1553–63.
8. Jackson B, De Cruz P. Algorithms to facilitate shared decision-making for the management of mild-to-moderate ulcerative colitis. Vol. 12, Expert Review of Gastroenterology and Hepatology. Taylor & Francis; 2018. 1079–1100 p.
9. Lin C-C, Wei S-C, Lin B-R, Tsai W-S, Chen J-S, Hsu T-C, et al. A retrospective analysis of 20-year data of the surgical management of ulcerative colitis patients in Taiwan: a study of Taiwan Society of Inflammatory Bowel Disease. Intest Res. 2016;14(3):248.
10. Kühn F, Klar E. Surgical Principles in the Treatment of Ulcerative Colitis. Visz Gastrointest Med Surg. 2015;31(4):246–50.
11. Dayan B, Turner D. Role of surgery in severe ulcerative colitis in the era of medical rescue therapy. World J Gastroenterol. 2012;18(29):3833–8.
27 12. Gallo G, Kotze PG, Spinelli A. Surgery in ulcerative colitis: When? How? Best Pract Res Clin
Gastroenterol. 2018;32–33:71–8.
13. Shivashankar R, Tremaine WJ, Harmsen WS, Loftus E V. Incidence and Prevalence of Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis in Olmsted County, Minnesota From 1970 Through 2010. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017;15(6):857–63.
14. D’Haens GRAM, Lindsay JO, Panaccione R, Schreiber S. Ulcerative Colitis: Shifting Sands. Drugs R D. 2019;(0123456789).
15. Lin WC, Chang CW, Chen MJ, Chu CH, Shih SC, Hsu TC, et al. Challenges in the diagnosis of ulcerative colitis with concomitant bacterial infections and chronic infectious colitis. PLoS One. 2017;12(12):6–13.
16. Kiudelis G. Uždegiminių Žarnyno Ligų Diagnostikos Naujovės ( Literatūros Apžvalga ) Diagnostic Novelties of Inflammatory Bowel Disease . 2013;19(3):238–44.
17. Mohammed Vashist N, Samaan M, Mosli MH, Parker CE, Macdonald JK, Nelson SA, et al. Endoscopic scoring indices for evaluation of disease activity in ulcerative colitis. Cochrane Database Syst Rev. 2018;2018(1).
18. Sherwood R, Walsham N. Fecal calprotectin in inflammatory bowel disease. Clin Exp Gastroenterol. 2016;21.
19. Tontini GE, Vecchi M, Pastorelli L, Neurath MF, Neumann H. Differential diagnosis in
inflammatory bowel disease colitis: State of the art and future perspectives. World J Gastroenterol. 2015;21(1):21–46.
20. Conrad K, Roggenbuck D, Laass MW. Diagnosis and classification of ulcerative colitis. Autoimmun Rev. 2014;13(4–5):463–6.
21. Langner C, Magro F, Driessen A, Ensari A, Mantzaris GJ, Villanacci V, et al. The histopathological approach to inflammatory bowel disease: A practice guide. Virchows Arch. 2014;464(5):511–27. 22. Pai RK, Jairath V, Vande Casteele N, Rieder F, Parker CE, Lauwers GY. The emerging role of
histologic disease activity assessment in ulcerative colitis. Gastrointest Endosc. 2018;88(6):887–98. 23. Bohl JL, Sobba K. Indications and Options for Surgery in Ulcerative Colitis. Surg Clin North Am.
28 24. Sachar DB. Management of acute, severe ulcerative colitis. J Dig Dis. 2012;13(2):65–8.
25. SOBRADO CW, SOBRADO LF. Management of Acute Severe Ulcerative Colitis: a Clinical Update. ABCD Arq Bras Cir Dig (São Paulo). 2016;29(3):201–5.
26. Dignass A, Lindsay JO, Sturm A, Windsor A, Colombel J-F, Allez M, et al. Second European evidence-based consensus on the diagnosis and management of ulcerative colitis Part 2: Current management. J Crohn’s Colitis. 2012;6(10):991–1030.
27. Da Silva BC, Lyra AC, Rocha R, Santana GO. Epidemiology, demographic characteristics and prognostic predictors of ulcerative colitis. World J Gastroenterol. 2014;20(28):9458–67. 28. Moon J, Iyer K. Intestinal Rehabilitation and. 2012;256–66.
29. Devaraj B, Kaiser AM. Surgical management of ulcerative colitis in the era of biologicals. Inflamm Bowel Dis. 2015;21(1):208–20.
30. Andrew RE, Messaris E. Update on medical and surgical options for patients with acute severe ulcerative colitis: What is new? World J Gastrointest Surg. 2016;8(9):598.
31. Fazio VW, Kiran RP, Remzi FH, Coffey JC, Heneghan HM, Kirat HT, et al. Ileal pouch anal anastomosis: Analysis of outcome and quality of life in 3707 patients. Ann Surg. 2013;257(4):679– 85.
32. Brown C, Gibson PR, Hart A, Kaplan GG, Kachroo S, Ding Q, et al. Long-term outcomes of colectomy surgery among patients with ulcerative colitis. Springerplus. 2015;4(1):1–11.
33. Targownik LE, Singh H, Nugent Z, Bernstein CN. The epidemiology of colectomy in ulcerative colitis: Results from a population-based cohort. Am J Gastroenterol. 2012;107(8):1228–35.
34. Yu Q, Mao R, Lian L, Ng SC, Zhang S, Chen Z, et al. Surgical management of inflammatory bowel disease in China: A systematic review of two decades. Intest Res. 2016;14(4):322–32.
35. Parray FQ, Wani ML, Malik AA, Wani SN, Bijli AH, Irshad I, et al. Ulcerative colitis: a challenge to surgeons. Int J Prev Med. 2012 Nov;3(11):749–63.
36. Starr DA. 乳鼠心肌提取 HHS Public Access. Physiol Behav. 2011;176(1):139–48. 37. Ordás I, Eckmann L, Talamini M, Baumgart DC, Sandborn WJ. Ulcerative colitis. Lancet.
