RAUMENŲ SISTEMOS FUNKCINEI BŪKLEI - STUBURO DALIES TARPSLANKSTELINI O DISKO IŠVARŽA, SKAUSMO INTENSYVUMUI, EMOCINEI BŪKLEI IR GRIAUČIŲ PROGRESYVAUS RAUMENŲ ATSIPALAIDAVIMO METODO POVEIKIS PACIENTŲ, KURIEMS NUSTATYTA JUOSMENINĖS LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ U

MEDICINOS AKADEMIJA

SLAUGOS FAKULTETAS

SPORTO INSTITUTAS

SERGEJ SOSUNKEVIČ

PROGRESYVAUS RAUMENŲ ATSIPALAIDAVIMO METODO

POVEIKIS PACIENTŲ, KURIEMS NUSTATYTA JUOSMENINĖS

STUBURO DALIES TARPSLANKSTELINIO DISKO IŠVARŽA,

SKAUSMO INTENSYVUMUI, EMOCINEI BŪKLEI IR GRIAUČIŲ-

RAUMENŲ SISTEMOS FUNKCINEI BŪKLEI

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovė

dr. Vilma Mauricienė

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

SLAUGOS FAKULTETAS

SPORTO INSTITUTAS

TVIRTINU:

Slaugos fakulteto dekanė

Prof. Jūratė Macijauskienė

2012m. mėn. d.

PROGRESYVAUS RAUMENŲ ATSIPALAIDAVIMO METODO

POVEIKIS PACIENTŲ, KURIEMS NUSTATYTA JUOSMENINĖS

STUBURO DALIES TARPSLANKSTELINIO DISKO IŠVARŽA,

SKAUSMO INTENSYVUMUI, EMOCINEI BŪKLEI IR GRIAUČIŲ-

RAUMENŲ SISTEMOS FUNKCINEI BŪKLEI

Magistro baigiamasis darbas

Darbo vadovė

dr.Vilma Mauricienė

2012m. mėn. d.

Recenzentas

Vardas, pavardė, parašas

2012m. mėn. d.

Darbą atliko

Magistrantas

Sergej Sosunkevič

2012m. mėn. d.

KAUNAS, 2012

TURINYS

TURINYS 3 SANTRUMPOS 5 SANTRAUKA 6 SUMMARY 7 ĮVADAS 9 DARBO TIKSLAS 11 DARBO UŽDAVINIAI 11 1.LITERATŪROS APŽVALGA 12 1.1 Nugaros skausmas 12

1.2 Nugaros skausmų atsiradimo priežastys 13

1.2.1.Specifiniai mechaniniai krūviai ir nugaros skausmai. 17

1.2.2. Tarpslankstelinio disko išvarža 18

1.2.3. Tarpslankstelinių diskų išvaržų diagnostika 22

1.3. Nugaros skausmų gydymo būdai 25

1.3.1. Chirurginis tarpslankstelinių diskų išvaržų gydymas 25

1.3.2. Konservatyvus tarpslankstelinių diskų išvaržų gydymas 25

1.3.3. Nugaros skausmų prevencija 30

1.4 McKenzie 31

1.5 Progresyvi raumenų relaksacija 33

2.TYRIMO METODAI IR ORGANIZAVIMAS 34

2.1.Tyrimo organizavimas 34

2.2. Tyrimo metodai 36

2.2.1. Anketinė apklausa 36

2.2.2. Skausmo intensyvumo vertinimas 36

2.2.3. Emocinės būsenos vertinimas 36

2.2.4. Juosmeninės stuburo dalies aktyvių judesių vertinimas 37

2.2.5. Raumenų jėgos vertinimas 38

2.2.6. Duomenų matematinė statistinė analizė 39

2.3. Taikytos poveikio programos 39

3.TYRIMO REZULTATAI.. 42

3.1. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal patiriamo nugaros skausmo dažnumą, jo pobūdį bei taikytas

gydymo priemones 42

3.3. Emocinės būsenos požymių pokytis 45

3.3.1. Nerimo požymių išreikštumo pokytis 46

3.3.2. Depresijos požymių išreikštumo pokytis 46

3.3.3. Juosmeninės stuburo dalies aktyvių judesių amplitudės 47

3.3.4. Raumenų, dalyvaujančių nugaros judesiuose, jėgos pokyčiai 49

4.TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS 51

5.IŠVADOS 54

6.PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS 55

7.LITERATŪRA 56

PRIEDAI

SANTRUMPOS

NADS – nugaros apatinės dalies skausmas JSS –juosmens stuburo skausmas

PRA – progresyvus raumenų atsipalaidavimas HAD – nerimo ir depresijos vertinimo skalė

SANTRAUKA

S. Sosunkevič. Progresyvaus raumenų atsipalaidavimo metodo poveikis pacientų, kuriems nustatyta juosmeninės stuburo dalies tarpslankstelinio disko išvarža, skausmo intensyvumui, emocinei būklei ir griaučių raumenų sistemos funkcinei būklei, magistro baigiamasis darbas / mokslinė vadovė dr.V. Mauricienė; Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Medicinos akademijos, Slaugos fakulteto, Sporto institutas. - Kaunas, 2012, – 60 p.

Tyrimo tikslas: Įvertinti progresyvaus raumenų atsipalaidavimo efektyvumą pacientų, jaučiančių

juosmeninės nugaros dalies skausmą, emocinei būklei, skausmo intensyvumui ir griaučių-raumenų sistemos funkcinei būklei.

Tyrimo uždaviniai. 1. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų skausmą prieš ir po

kineziterapijos; 2. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų emocinę būklę prieš ir po kineziterapijos. 3. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų griaučių-raumenų sistemos funkcinę būklę prieš ir po kineziterapijos.

Tyrimo metodai: Tyrime dalyvavo 40 tiriamųjų (tik vyrai), kurie atsitiktiniu būdu buvo suskirstyti į

kontrolinę ir tiriamąją grupes. Kontrolinei grupei buvo taikoma McKenzie pratimų programa, tiriamajai – McKenzie pratimų programa ir progresyvaus raumenų atsipalaidavimo metodas. Skausmo intensyvumas buvo vertinamas analogine skausmo skale, emocinė būklė HAD skale, aktyvių judesių amplitudė matuojama inklinometru, o raumenų jėga – „Back-check“ aparatu.

Išvados. 1. Skausmo intensyvumas po kineziterapijos programų taikymo, sumažėjo abiejose tiriamųjų

grupėse (p<0,05). Tačiau tiriamųjų grupėje, kuriems buvo taikoma progresyvaus raumenų atsipalaidavimo metodika, skausmo intensyvumas buvo mažesnis nei kontrolinėje grupėje (p<0,05); 2. Nerimo požymių išreikštumas po kineziterapijos sumažėjo abiejose tiriamųjų grupėse (p<0,05). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta. 3. Depresijos požymių išreikštumas po kineziterapijos programos taikymo sumažėjo abiejose tiriamųjų grupėse (p<0,05). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių nenustatyta. 4. Visų vertintų judesių amplitudės po kineziterapijos padidėjo abiejose grupėse. Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių nustatytas tiesimosi amplitudės atžvilgiu - ji buvo didesnė tiriamųjų, kuriems taikytas progresyvus raumenų atpalaidavimas, grupėje ir lenkimosi į dešinę amplitudės atžvilgiu - ji buvo didesnė tiriamųjų, kuriems buvo taikyta tik McKenzie pratimų programa, grupėje; 5. Po kineziterapijos nustatytas visų vertintų raumenų jėgos padidėjimas abiejose tiriamųjų grupėse. Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių po kineziterapijos programų taikymo nustatytas tik nugaros tiesime dalyvaujančių raumenų jėgos atžvilgiu: ji buvo statistiškai reikšmingai didesnė tiriamųjų grupėje, kuriems buvo taikoma tik McKenzie pratimų programa.

SUMMARY

S. Sosunkevič. Progressive muscle relaxation techniques effectiveness on patients with lumbar intervertebral disc herniation, pain intensity, emotional status and musculoskeletal system functional status, master thesis / supervisor ph.d. V. Mauricienė. Lithuanian University of Health Sciences, Medical Academy, Faculty of Nursing, Kaunas Institute of Sport. – Kaunas, 2012. – p 60.

The aim of the research - to evaluate the effectiveness of progressive muscle relaxation on pain

intensity, emotional status and musculoskeletal system functional status in patients suffering from lower back pain.

Goals: 1. To evaluate pain intensity in the research and control groups before and after physical therapy. 2. To evaluate emotional state in the research and control groups before and after physical therapy. 3. To evaluate musculoskeletal system functional status in the research and control groups before and after physical therapy.

Methods: The study involved 40 subjects (all male) who were randomized into control andtreatment

groups. McKenzie method was applied in the control group and both McKenzie and progressive muscle relaxation methods were applied in the research group. Pain intensity was assessed with visual analog pain scale, emotional status – with HAD scale, range of motion – with inclinometer and muscle strength – with “Back check” .

Conclusions:

1. The pain intensity decreased significantly in both groups after physical therapy (p<0,05). However, pain intensity was significantly lower in the research group. 2. Anxiety level decreased significantly in both groups after physical therapy. No significant difference was foun according to groups. 3. Depression level decreased significantly in both groups after physical therapy. No significant difference was foun according to groups. 4. Active range of motion significantly increased in both groups after physical therapy. Significant differences according groups were founded only in extension and side bending to the rigth. These range of motion were greater in group, which had progressive muscle relaxation. 5. Muscle strength increased in both groups after physical therapy. Significant difference according groups was obswerved only in muscles performing back extension strength. The muscle strength was greate in the control group.

PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju savo vadovei dr. Vilmai Mauricienei už pagalbą ir patarimus. Nuoširdus ačiū Biofirst klinikos personalui, pacientams kurie dalyvavo tyrime ir visiems padėjusiems, ruošiant šį magistro baigiamąjį darbą.

ĮVADAS

“Skausmas yra didžiausia sveikatos priežiūros problema Europoje. Nepaisant to, kad ūminis skausmas pagrįstai laikomas ligos arba pažeidimo simptomu, lėtinis ir pasikartojantis skausmas yra specifinė sveikatos priežiūros problema, savarankiška liga” - Europos Skausmo draugijų federacija

(EFIC), 2001m. spalio 9d.

Pasaulinė sveikatos organizacija skelbia, kad net aštuoniasdešimt procentų visos populiacijos bent kartą gyvenime yra patyrę nugaros skausmus. Jaunų asmenų grupėje nugaros apatinės dalies skausmas (NADS) yra dažniausia neįgalumą sąlygojanti priežastis, o pasveikimo prognozė yra geresnė tų pacientų, kurie jaučia tik nugaros apatinės dalies skausmus lyginant su asmenimis, patiriančiais ir skausmo plitimą į koją. NADS yra aktuali problema tiek dirbančių asmenų, tiek nedirbančių asmenų populiacijose. Skelbiama, kad nuo 2 iki 34 proc. NADS atvejų ūmi ligos forma gali pereiti į lėtinę. Apie 20 proc. visų NADS atvejų yra linkę pasikartoti per šešis mėnesius (Lenickienė ir k.t., 2007). Per pastaruosius keturiolika metų, NADS paplitimas padidėjo nuo 3,9 proc. iki 10,2 proc.visos populiacijos (Freburger, 2009).

Dažniausiai nugaros skausmus patiria 45–60 metų amžiaus asmenys. Vadinasi, tai yra darbingo amžiaus žmonių problema. Nugaros skausmai taip pat vargina ir paauglius bei senus žmones. Vyresnis amžius yra lėtinių juosmens skausmų rizikos veiksnys. Vyresniems nei 60 metų asmenims nugaros skausmų paplitimas yra virš 50%. Dėl lėtinių nugaros skausmų būdamas ilgai nedarbingas žmogus netgi gali tapti neįgaliu (Valeikienė, 2006).

Juosmens srities skausmas yra vienas iš dažniausių sindromų ir negalavimų, pacientą atvedančių pas bendrosios praktikos gydytoją. Ūmūs juosmens skausmai dažnai yra ir nedarbingumo priežastis. Skirtingos epidemiologinės studijos ir skirtingose populiacijose nurodo labai įvairų nugaros skausmų paplitimą nuo 7,6% iki 36% (Bratton, 1999).

Besiskundžiančių nugaros skausmu daugėja, nepaisant gausėjančių priemonių jam diagnozuoti ir gydyti. Jos mastą gerai parodo šie paskaičiavimai: darbingo amžiaus asmenų grupėje (18-55 m.) vien lėtinio juosmens skausmo sukelta negalia vargina daugiau žmonių, nei vėžys, širdies ligos, galvos smegenų insultas ir AIDS kartu sudėjus (Tamošauskas, 2008). Nugaros skausmams gydyti ir nedarbingumo dėl šios patologijos kompensacijoms išleidžiama nuo 14 iki 50 milijardų dolerių per metus. Nedarbingumo dėl nugaros skausmo kompensacijos sudaro apie 41% visų nedarbingumo kompensacijoms skiriamų lėšų. Tačiau 70-80% šių lėšų tenka 4-5% sergančiųjų, kurie nedirba daugiau kaip 3 mėnesius (Deyo ir kt., 1991). Nepaisant to, kad nugaros skausmo diagnostika yra pasiekusi aukštą lygį, vis dėlto gydymui skiriama daug laiko ir tai yra pagrindinė problema pagal jaunų žmonių nedarbingumą (Breivik, 2006). Dauguma pacientų, kenčiančių apatinės nugaros dalies skausmus,

atsigauna per šešias savaites, bet 5—15% asmenų liga progresuoja iki nuolatinio nedarbingumo. Nugaros skausmai yra linkę kartotis. Apie 60% individų, kenčiančių nugaros skausmus, po ūmaus skausmo vėl patiria pasikartojančius skausmus vienerių metų laikotarpiu ir 45% iš jų vėl patiria skausmą kitų ketverių metų laikotarpiu. Dauguma autorių teigia, kad nugaros skausmus lemia ne medicininės problemos, bet psichosocialinės. Teigiama, kad sparčiai augant ir vystantis ekonomikai, darbas tampa lengvesnis, daugiau automatizuotas, medicina išranda vis daugiau ir įvairesnių diagnostikos metodų, operacinių ir neoperacinių gydymo būdų, o nugaros skausmais besiskundžiančių žmonių sparčiai daugėja (Dudonienė, 2008). Darbo laiko praradimas dėl nugaros skausmų per paskutinius 20 metų padidėjo net keletą kartų, prarandamos milžiniškos lėšos (McGill, 2002). NADS yra ne tik medicininė, socialinė, bet ir ekonominė problema. Šalies fnansinių resursų mažėjimas yra susijęs su patologijos diagnostika, gydymu, pacientų laikinojo nedarbingumo trukme, socialinio draudimo išmokomis bei bendro šalies darbinio produkto sumažėjimo (Lenickienė ir kt., 2007).

Taigi, nugaros apatinės dalies skausmas yra paplitęs plačiai, ypatingai darbingo amžiaus asmenų tarpe. Rizikos faktorių gausa industrinės kultūros poveikyje leidžia nuspėti tolimesnį nugaros apatinės dalies skausmo didėjančią problemą XXI amžiaus laikotarpyje (Lenickienė ir k.t., 2007).

Nepaisant vis naujų modernių NADS gydymo metodikų atsiradimo, efektyvaus NADS gydymo metodo paieška išlieka labai aktuali. Pasak Bieliauskaitės, nustatyta, jog taikant progresyvaus raumenų atsipalaidavimo metodą, mažėja raumenų įtampa, gerėja nuotaika ir savijauta (Reed, Saslow, 1980; Edwards et al. 2000), stiprėja nervų ir imuninė sistemos (Pawlov, Jones, 2005). Taip pat atsikratoma susikaupusios įtampos, apribojamas simpatinės nervų sistemos aktyvumas ir sumažinamas širdies darbo krūvis, išnyksta raumenų spazmai. (Yu, Lee, Woo, 2006).

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tikslas:

Įvertinti progresyvaus raumenų atsipalaidavimo efektyvumą pacientų, jaučiančių juosmeninės nugaros dalies skausmą, emocinei būklei, skausmo intensyvumui ir griaučių-raumenų sistemos funkcinei būklei.

Uždaviniai:

Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų skausmą prieš ir po kineziterapijos.

Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų emocinę būklę prieš ir po kineziterapijos.

Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupės pacientų griaučių-raumenų sistemos funkcinę būklę prieš ir po kineziterapijos.

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Nugaros skausmas

Skausmas – nemalonus sensorinis ir emocinis patyrimas, sąlygojamas esamo ar galimo audinio pažeidimo ar apibūdinamas kaip toks pažeidimas (Tarptautinė skausmo studijų asociacija (TSSA), 1979)). Skausmas visuomet yra subjektyvus! (Marchertienė ir kt., 2006). Kalbant apie nugaros skausmus negalima nepaminėti, kad skausmo kaip reiškinio supratimas pasikeitė. Pastarųjų metų skausmo neurofiziologiniai ir klinikiniai tyrinėjimai parodė ne tik daug sudėtingesnę nei buvo manyta skausmo impulsų perdirbimo sistemą, bet ir atskleidė paties skausmo įtaką nervų sistemai – dėl neuroplastinių procesų skausmo suvokimas priklauso ir nuo tuo metu esančios skausminės impulsacijos iš periferijos, ir nuo pakitimų nervų sistemoje, sukeltų anksčiau patirto skausmo (Kaubrys, 1999). 5-10% procentų pacientų nugaros skausmas lieka visam gyvenimui (Верич, 2009). Nugaros skausmas gali būti ligų ar fizinių sutrikimų, neturinčių nieko bendro su nugara, simptomas (Hadler, 2001). Stuburo patologijos ir skausmo sąryšis yra sudėtingas ir daugialypis nes priklauso ne tik nuo konkrečių patologinių stuburo pakitimų, bet ir nuo neuroplastinių pokyčių pačioje nervų sistemoje, taip pat nuo psichologinių ir socialinių faktorių (Kaubrys, 1999). Dėl lėtinio nugaros skausmo pacientams gali pasireikšti kaktinės galvos smegenų žievės atrofja, sutrikti gebėjimai priimti sprendimus rizikingose situacijose (Marchertienė ir kt., 2006). Juosmens skausmas (liumbalgija) – skausmas jaučiamas regione apribotame: iš viršaus horizontalios linijos, einančios per apatinio krūtininio slankstelio keterinės ataugos viršūnę; iš apačios - horizontalios linijos einančios per pirmojo kryžkaulio slankstelio keterinės ataugos viršūnę. Lateraliai šio skausmo regioną riboja vertikalios statmenos linijos, kurios ribojasi su nugaros tiesiamojo raumens (m. erector spinae) lateraliniu kraštu. Kryžkaulio skausmas (sakralgija) patiriamas regione proksimaliai ribojamame horizontalios linijos, einančios per kryžkaulio pirmos dyglinės ataugos viršūnę, o distaliai – linijos, einančios skersai per kryžkaulio-uodegikaulio sąnarius, lateraliai apribotame įsivaizduojamos vertikalios linijos, jungiančios viršutinį ir apatinį dubenkaulio užpakalinius spygliu (angl. spina iliaca posterior superior et inferior). Ši sritis beveik sutampa su kryžkaulio kaulo ribomis. Bendra problema esant nugaros skausmams yra indentifikuoti raumenį kaip pagrindinę priežastį nugaros skausmui arba kaip reflektorinę vietą skausmo atspindžiu (Табеева и др. 2007).

Nugaros skausmai pagal skausmo trukmę skirstomi į tris rūšis (Valeikienė ir kt.,2006): 1.Ūmus nugaros skausmas, kuris tęsiasi 6 savaites ar mažiau.

2.Poūmis – besitęsiantis 6–12 savaičių.

Nugaros skausmo rūšys (Pauža, Liesienė, 1998): 1. Viscerogeninis skausmas – skausmas, kuris atsispindi nugaros srities jungiamajame audinyje. 2. Vaskulogeninis skausmas – skausmas, kuris nugaroje atsispindi dėl iritacijos, kylančios iš stambiųjų kraujagyslių sienelėse esančių nociceptorių, pvz.: aortos, klubinių arterijų ir jų šakų, stambiųjų venų.

3. Neurogeninis skausmas – skausmas, kurio pirminė priežastis tiesiogiai susijusi su sensorinių

skausmo nervų pažeidimu.

4. Psichogeninis skausmas ir skausmas, tiesiogiai susijęs su psichologinėmis problemomis,

asmenybės pakitimais.

5. Vertebrogeninis skausmas, kuris atsiranda dėl stuburo segmento patologinių pakitimų. Stuburo segmentą sudaro du gretimi stuburo slanksteliai ir jų jungtys – tarpslankstelinis diskas, tarpslankstelinis sąnarys bei raiščiai. Per tarpslankstelinę angą praeina nugarinis nervas, kurio šakos įnervuoja stuburo judesio segmento elementus. Todėl skausmas gali atsirasti dėl bet kurios segmento dalies patologijos.

Patofziologiniai skausmo mechanizmai. Ūminio skausmo kelias: a) audinių pažaida →

užpakalinio nugaros smegenų rago įjautrinimas (Wind up) → kylantys laidai → skausmo pojūtis (lateralinė sistema), skausmo elgesys (medialinė sistema) → nusileidžiantis slopinimas (skausmo vartai priveriami); b) audinių gijimas → užpakalinio nugaros smegenų rago įjautrinimas mažėja → kylantys laidai → skausmo pojūtis praeina (lateralinė sistema), laimės pojūtis (medialinė sistema) → nusileidžiantis slopinimas (skausmo vartai uždaromi). Lėtinio skausmo kelias: besitęsiantis skausmingas įvykis → reguliariai įjautrinamas užpakalinis nugaros smegenų ragas (Wind up) → kylantys laidai → skausmo pojūtis tęsiasi (lateralinė sistema), skausmo elgesys pakitęs (medialinė sistema) → nusileidžiančio slopinimo išsekimas → besitęsiantis skausmas (Marchertienė ir kt., 2006).

Skausmas gali būti jaučiamas ne tik toje vietoje, kur kyla. Skiriami keli skausmo tipai pagal lokalizaciją:

a) židininis – nurodo skausmo šaltinį;

b) atspindžio – jaučiamas tam tikroje kūno vietoje, kurios inervacija topografiškai nesusijusi su skausmo šaltiniu; blogai lokalizuojamas, dažnai būna poūmis;

c) centrinis – susijęs su laidinės sistemos (nugaros smegenų, galvos smegenų kamieno, gumburo) skausmo sutrikimu; būna savaiminis, nuolatinis, deginantis, lėtinis (Kaladytė-Lokominienė, 2005).

1.2. Nugaros skausmų atsiradimo priežastys

Akivaizdu, kad dar nepakanka mokslinių įrodymų, atskleidžiančių nugaros skausmų įtaką sergančiojo funkcinei būklei (Lenickienė ir kt., 2007). Viena iš nugaros skausmo priežasčių yra

viršsvoris (Manchikanti et al., 2001). Pastebėta skausmo atsiradimo priklausomybė nuo paciento kūno sudėjimo tipo - dažniau serga aukšti, liesi ir žemi, nutukę asmenys (McGill, 1997). Moterys lengviau išreiškia skausmą ir anksčiau kreipiasi pagalbos, vyrai labiau slopina (ypač emocinę skausmo pusę) savo jaučiamus pojūčius (Marchertienė ir kt., 2006). Daugelis atliktų tyrumų nustatė ryšį tarp lėtinių nugaros skausmų ir depresijos bei kitų psichikos sutrikimų (Andruškevičius, 2006). Dėl kylančių neigiamų emocijų skausmas gali dar labiau paūmėti. Tuo pat metu kylantis nerimas, jaučiamas stresas, išryškėjusi depresija, pyktis, nuovargis bei lėtinis skausmas slopina natūralių medžiagų, kurios malšina šį skausmą, gaminimąsi. Be to, dėl neigiamų emocijų susidaro medžiagų, sustiprinančių skausmo pojūtį. Toks procesas kartojasi tarsi užburtas ratas (Бубновский, 2002). Stuburas sensta lygiai taip pat, kaip ir bet kuri kita kūno dalis. Distrofines degeneracines stuburo ligas sukelia dinaminiai evoliuciniai pokyčiai stuburo judesio segmente, kur pradiniai procesai sužadina sekančius. Jie prasideda disko išgauba ar išvarža, po to seka reaktyviniai pokyčiai raiščių sistemoje ir smulkiuose tarpslanksteliniuose sąnariuose, tarp jų - tarpslankstelinių diskų degeneracija, juosmeninė stuburo stenozė ir spondilolistezė, kurios gali sukelti apatinės nugaros dalies skausmą, osteochondrozę, artrozę. Todėl nukenčia stuburo stabilumas, ištempiami tarpslanksteliniai sąnariai, prasideda jų artrozė, siaurėja tarpslankstelinė anga, siaurėja stuburo kanalas, spaudžiami jo nerviniai elementai. Degeneraciniai stuburo pokyčiai atsiradę kakle, sukelia radikulitą ar mielopatijas, apatinėje stuburo dalyje – strėnų gėlą, skausmus, radikulopatiją (Есин, 2010). Juosmeninė stuburo dalis – antra dažniausiai pažeidžiama stuburo vieta, jungianti dvi kūno dalis: santykiškai nepaslankų dubenį ir santykiškai nepaslankią krūtinės ląstą. Tuo tarpu pati juosmeninė stuburo dalis yra paslanki, dėl to dažnai traumuojama. Paprastai juosmeninė stuburo dalis traumuojama dėl stiprių ir staigių viso kūno judesių, o ne tiesioginio smūgio į juosmenį. Dažniausiai žmonės kreipiasi į gydytoją dėl apatinės nugaros (juosmeninės stuburo) dalies skausmų. Paprastai juos sukelia tarpslankstelinių diskų mikrotraumos (Ščiupokas, 2006).

Veiksnius, turinčius įtakos nugaros skausmų atsiradimui, galima skirstyti į endogeninius ir egzogeninius veiksnius (1 lentelė).

1.Lentelė. Veiksniai, įtakojantys nugaros skausmus (endogeniniai ir egzogeniniai veiksniai) (www.sam.lt)

Endogeniniai veiksniai Egzogeniniai veiksniai

Tai pagrindiniai veiksniai, kiekvienam žmogui individualūs požymiai, galintys skatinti stuburo patologiją ir su tuo susijusį nugaros skausmą.

Tai bendrieji veiksniai, kurie veikią visą aplinką ir joje esantį (-čius) individą.

Tai stuburo kraujagyslinės anomalijos,

medžiagų apykaitos nepilnavertiškumas,

fermentinių sistemų defektai, imuninės

sistemos deficitas, hipofizės-pagumburio

kraujagyslinės anomalijos, medžiagų apykaitos

nepilnavertiškumas, silpnas jungiamojo

Tai statiniai-dinaminiai virškrūviai stuburui,

nuolatinė įtampa pečių-dubens juostų

audinio skeleto-raumenų sistemos audinių išsivystymas.

Tai veiksniai, kurie skatina ortopedinius stuburo pakitimus, bet kliniškai gali likti iki tam tikro laiko „nebylūs” bei diagnozuojami tik atsitiktinai ar profilaktinio patikrinimo metu.

Protinis darbas bei su juo susijusi protinė įtampa, kai būtinas tikslus ir nepriekaištingas operacinio proceso stebėjimas, skaičiavimas ir pan. Taip pat susiję su blogu darbo organizavimu, kai nėra reguliaraus darbo-poilsio režimo, vyrauja neorganizuotumas, chaotiškumas dėl to patiriama daug emocinių stresų.

Pasak McGill ypač nurodoma priklausomybė tarp nugaros skausmų ir silpnų pilvo ir nugaros raumenų, prasto juosmeninės stuburo dalies lankstumo ir nugarinio paviršiaus šlaunies raumenų įtempimo. (Dudonienė, 2008). Teoriškai silpni raumenys greičiau vargsta ir negali palaikyti stuburo tinkamoje padėtyje. Kai asmuo stojasi, silpni pilvo raumenys ir netamprūs nugarinio paviršiaus šlaunies raumenys leidžia dubeniui pakrypti pirmyn ir sukelti juosmeninės dalies išlinkimą, vadinamąją lordozę. Visa tai padidina stuburo įtempimą ir apkrauna kitus raumenis, sukelia jų nuovargį. Kai kurie specialistai sako, kad įtempti nugarinio paviršiaus šlaunies raumenys, apatinės nugaros dalies raumenys,silpni pilvo raumenys sukelia apatinės nugaros dalies skausmo sindromą (Norris, 2000).

Kiti autoriai pateikia tokias nugaros skausmo priežastis (2 lentelė):

2 Lentelė. Nugaros skausmo priežastys (Valeikienė ir kt.,2006; Haldelman, 2008).

Priežastis Klinikinė išraiška

Nespecifinis nugaros skausmas (facetinės jungties sindromas, osteoartritas, raumenų patempimas, spazmai)

Nėra nervų šaknelių dirginimo simptomų, skausmas lokalizuojasi tik liumbosakralinėje srityje

Sėdimojo nervo skausmai (išialgija) Nugaros ir apatinės galūnės skausmai, teigiami

tempimo simptomai

Stuburo lūžis (kompresinis lūžis) Įvykusi trauma, osteoporozė. Skausmas tik

nugaros srityje

Spondyliolyzė Dažniausiai būdinga jauniems sportininkams (

gimnastams, futbolininkams,

sunkumų kilnotojams). Skausmas susijęs su stuburo tiesiamaisiais judesiais. Šoninėse

rentgenogramose matomi intraartikulinių

sąnariukų pakitimai

metastazės į nugaros Slankstelius

pakitę serumo baltymai, ligos anamnezėje onkologinė liga

Jungiamojo audinio ligos (sisteminė raudonoji vilkligė)

Karščiavimas, padidėjęs eritrocitų nusėdimo greitis, teigiami antinukleariniai antikūniai, reumatoidinis faktorius

Infekcinės ligos (nugaros tuberkuliozė) Karščiavimas, tuberkuliozė praeityje,

teigiamas tuberkulino testas

Pilvinės aortos aneurizma Nesugebėjimas rasti patogią padėtį, nugaros

skausmas nemažėjantis poilsio metu, pulsuojantis darinys pilve

Arklio uodegos sindromas Šlapimo susilaikymas ar nelaikymas,

sunkumas ir progresuojantis apatinių galūnių silpnumas

Hiperparatiroidizmas Užmaskuoti, susiję su hiperkalcemija, inkstų

amenys, vidurių užkietėjimas

Ankilozuojantis spondilitas (rytinis

sustingimas)

Daugiausia vyrams apie 20-uosius gyvenimo metus, teigiamas HLA – B27 antigemas,

teigiama šeiminė anamnezė, padidėjęs

eritrocitų nusėdimo greitis

Inkstų akmenligė Aštrūs skausmai, plintantys į kirkšnį,

hematurija, nesugebėjimas rasti patogią padėtį Veiksnius, turinčius įtakos nugaros skausmams atsirasti, taip pat galima skirstyti į šias grupes: 1. Raumenų problemos. Spazmuotame raumenyje sutrinka mikrocirkuliacija ir metabolizmas (Falla, 2008). Galima pažymėti, kad iki šiol pagrindinė teorija, kuri dominuoja ir gali paaiškinti nugaros skausmą, yra užburto rato koncepcija : skausmas – raumens spazmas – skausmas (Разумов, 2010). Nugaros skausmui yra būdingas padidėjęs nugaros išilginių raumenų tonusas. Tai normali raumenų reakcija į skausmą. Tačiau padidėjęs raumenų tonusas dar labiau sustiprina skausmą, o tai savo ruožtu padidina raumenų tonusą. Atsiranda ydingas ratas: skausmas stiprina raumenų tonusą, o pastarasis didina skausmą (Ščiupokas, 2006).

2. Pirminis skausmas. Žmonės, kurie skundžiasi nugaros skausmais, mažai pažįsta savo kūno sandarą ir jo funkcionavimą, beveik nieko nesuvokia apie skausmo pobūdį ir priežastis, sukeliančias jį. Būtina suvokti, kad skausmas — tai pavojaus signalas, verčiantis būti atsargiam. Svarbiausia — vengti judesių ir kūno padėčių, sukeliančių skausmą. Be to, dauguma besimankštinančių sveikatinimo tikslais pratimus atlieka netaisyklingai, dar labiau traumuodami savo kūną (Dudonienė, 2008).

3. Bendromeninis poveikis: Dauguma autorių teigia, kad nugaros skausmus lemia ne medicininės problemos, bet psichosocialinės. Teigiama, kad sparčiai augant ir vystantis ekonomikai, darbas tampa lengvesnis, daugiau automatizuotas, medicina išranda vis daugiau ir įvairesnių diagnostikos metodų, operacinių ir neoperacinių gydymo būdų, o nugaros skausmais besiskundžiančių žmonių sparčiai daugėja. Manoma, kad lengvesnis, bet sėslus darbas sukelia žalingą biomechaninę apkrovą stuburui. Iš tikrųjų mūsų protėviai, atlikdami sunkų, bet skirtingų kūno padėčių darbą, buvo daug sveikesni (Dudonienė, 2008).

1.2.1 Specifiniai mechaniniai krūviai ir nugaros skausmai.

Dauguma epidemiologinės literatūros nurodo, kad apatinės nugaros dalies skausmai yra susiję su specifiniais darbais. Specifiniai darbai gali būti klasifikuojami taip (Dudoninė, 2008):

• Statinė darbo padėtis. Tyrėjai nustatė, kad statinė darbo padėtis yra nugaros skausmų atsiradimo rizikos faktorius. Stuburo sutrikimai yra susiję su padėtimi, kuri reikalauja palaikyti kūną pusiau sulenktoje padėtyje (liemens palinkimas pirmyn 21-45 laipsniu, dideliu palinkimu pirmyn (daugiau nei 45 laipsniu) bei padėtyje, kai reikia pakelti liemenį ir pasilenkti į šoną daugiau nei 20 laipsniu. Palinkusio liemens palaikymaslabai apkrauna nugaros audinius, ypač kai tą padėtį reikia išlaikyti ilgiau.

• Sėdima darbo padėtis. Nustatyta, kad sėdimą darbą dirbantieji, kurie sėdi ilgą laiko tarpą, turi didesnę riziką nugaros skausmams atsirasti.

• Dažnas lenkimasis ir sukimasis. Padidėjusi nugaros skausmo atsiradimo rizika yra susijusi su liemens lenkimosi greičiu bei pasisukimu tai į vieną, tai į kitą pusę.

• Kėlimas, tempimas, stūmimas. Visi darbai, kuriuose reikalaujama didelių pastangų keliant,

stumiant ar tempiant yra susiję su nugaros skausmo atsiradimo rizika.

• Vibracija. Vibracija, ypač sėdimoje padėtyje, didina nugaros skausmo atsiradimo riziką.

Visiems žmonėms apatinės nugaros dalies rizikos veiksniai būtų (Dudoninė, 2008): Sunkių daiktų kėlimas

Kėlimas darant pasilenkimo ir pasisukimo judesius Traukimas ir stūmimas

Paslydimas Kritimas

Ilgas sėdėjimas ar vairavimas, ypač kur yra vibracija Individualiems rizikos veiksniams priskiroami (Dudoninė, 2008):

•

Nutukimas Rūkymas

Netinkama laikysena

Psichologinis stresas ir nerimas Mažas fizinis aktyvumas

Sumažėjusi raumenų jėga ir sąnarių paslankumas.

Nugaros skausm1 gali sukelti stuburo patologija (degeneracinės, reumatinės, uždegiminės, onkologinės stuburo ligos, traumos), nervų sistemos struktūrų pažeidimas (pvz., tarpšonkaulinių nervų uždegimas, juosiančioji pūslelinė ir kt.), raumenų patologija (uždegimai, patempimai, fibromialgija, polimialgija). Nugaros skausmą gali jausti žmogus, sergantis vidaus organų (inkstų, kasos, lytinių organų) ligomis (Kaladytė-Lokominienė, 2005).

1.2.2.Tarpslankstelinio disko išvarža

Juosmeninio tarpslankstelinio disko išvarža yra disko medžiagos (skaidulinio žiedo ar minkštiminio branduolio) pasislinkimas už tarpslankstelinio disko tarpo ribų (Fardon & Milette, 2001). Tai išsivysto dėl degeneracinių pasikeitimų ir skaidulinio žiedo silpnumo bei jo įplyšimų (Сипитый, 2010).

3 lentelė. Tarpslankstelinių diskų išvaržų tipai

Diskų išvaržų tipai Apibūdinimas

Protrūzija Besiveržiantis minkštiminis branduolys yra skaidulinio

žiedo viduje, bet gali sudaryti spaudimą nugaros smegenims.

Prolapsas Besiveržiantis minkštiminis branduolys pasiekia

užpakalinį disko kraštą, bet lieka izoliuotas išorinio skaidulinio žiedo sluoksnio.

Ekstruzija Skaidulinis žiedas plyšta, minkštiminis branduolys iš

disko prasiveržia į epidurinį tarpą – tarp stuburo kanalo sienos ir kietojo smegenų dangalo.

Sekvestracija Minkštiminio branduolio dalelės ir fragmentai pasklinda

1 pav.Diskų išvaržos formos

(http://skaudanugara.files.wordpress.com/2010/07/fot-blogui.jpg) Išvaržos atsižvelgiant į jų padėtį stuburo kanale, skirstomos į:

Medialines – išvarža stuburo kanalo centrinėje dalyje spaudžia visą kietojo dangalo maišą ir jame

esančias nervines šakneles.

Lateralines – šoninėje kanalo srityje išvarža spaudžia tik atsišakojusią nervinė šaknelę.

Ekstraforaminines – už kanalo ribų, tarpslankstelinėje angoje išvarža spaudžia nugarinį nervą. Šios

išvaržos yra ryškiausios tipiškose – stuburo lordozės, didžiausio jo paslankumo ir didžiausios statinės -funkcinės apkrovos srityse. 95% šių išvaržų nustatoma tarp L4-L5 ir L5-S1 slankstelių.

Liga prasideda išgauba-protruzija, susidaro minkšta išvarža. Laikui bėgant, pažeistame judesio segmente atsiranda reaktyvių, t.y uždegiminų – degeneracinių pokyčių ir susiformuoja kieta išvarža -neurofibrozė: osteochondrozė, deformuojanti spondilartrozė su snapinėmis ataugomis osteofitais slankstelių kraštuose. Dėl to stuburas yra nestabilus, paniręs, kinta jo ašis: išnyksta fiziologinė lordozė, ištempiamos ir surandėja tarpfacetinių sąnarių kapsulės. Tokiame judesio segmente susidaro nuolatinio dirginimo židinys - įvairių stuburo deformacijų ir skausminių sindromų priežastis (Омельяненко и др., 2009). Disko užpakalinės dalies fragmentacija provokuoja spaudimą vienos ar kelių nervinių šaknelių, taip susidaro judesio, jutimo disfunkcija, kas savo ruožtu priveda prie gyvenimo kokybės pablogėjimo (Евсюков, 2009).

Klinikiniai išvaržų požymiai. Liumbago – „ raganos smeigtis „ - aštrus dūris strėnose ir jų „surakinimas“ po nevykusio staigaus judesio ar svorio pakėlimo ,neleidžiantis net krustelėti, atsikosėti. Priepolio metu ligonio padėtis priverstinė, kartais neįprastos pozos, kniūbsčias ant alkūnių. Skausmas atsiranda, kai išsigaubdama išvarza ištempia disko žiedo ir užpakalinio išilginio stuburo raiščio nervinius užpakalinės šaknelės grįžtamojo nervo elementus. Skausmai yra nuolatiniai ar protarpiniai, kylantys, stovint, ar vaikštant, stiprėjantys kosint ar įsitempus, pvz. tuštinantis. (Chou et.al 2011.)

Neretai sutinkama ir periferinė neuropatija. Periferinei neuropatijai yra būdingas aštrus, deginantis, nukrečiantis, kaip elektra skausmas, jutimo sutrikimai distalinėse dalyse – dizestezijos, perestezijos, galūnių silpnumas. Skausmas gali būti spontaninis ar išprovokuotas tam tikrų judesių,

stipresnis nakties metu. Vystosi dėl nervinių struktūrų pažeidimo: periferinio nervo, rezginio, nugarinio ganglijo, nervo šaknelės, nugaros smegenų užpakalinio rago pažeidimo (Valeikienė, 2006).

4 lentelė. Klinikiniai ūminio ir lėtinio skausmo požymiai (Поворознюк, 2009).

Klinikiniai požymiai Ūmus skausmas Lėtinis skausmas

Trukmė >3 mėn. <3 mėn.

Eiga savaime susitvarko progresuoja

skausmo sritys specifiška sritis nespecifiška sritis

pojūčių dinamika staiga sumažėjęs skausmas skausmo didėjimas

skausmo paplitimas lokalizuotas difuzinis atspindys

objektyvių įrodymų daug mažai

objektyvūs simptomai aukštas kraujospūdis, pulsas nėra

Diagnostika teigiamas rezultatas neigiamas rezultatas

emocinė būsena baimė irzlumas

kognityvus statusas šokas ,stresas nerimas ,baimė,depresija

elgsenos stausas apsauga nuo žalos izoliacija

Gydymas ledas ir ramybė šiluma ir judėjimas

Tipiškais atvejais šoninė tarpslankstelinio disko išvarža pasireiškia klasikiniais slanksteliniais ir neurologiniais simptomais. Slanksteliniai simptomai yra:

Statiniai:

- priverstinė poza

- iškrypęs stuburas, skoliozė

- ištiesinta juosmens lordozė

- nugaros tiesiamųjų raumenų spazminė įtampa

Dinaminiai:

- riboti aktyvus judesiai

- nelanksčios fiksuotos strėnos

- tūpimasis vietoi lenkimosi

- sunkus atsitiesimas (rankomis remiantis į kelius). Klasikiniu atveju šoninės išvaržos sukelti simptomai;

- skausmingi nervų kamienai spaudimui, šlaunyje

- nervo tempimo simptomas (Lasegue, Kernigio, Vasermano ir kt.)

- sunykę šlaunies ir blauzdos raumenys

- nusilpusi pėda

- sutrikusi eisena

- šaknelinio tipo jutimų sutrikimas Grėsmingi simptomai yra;

- pėdų parezė ar paralyžius

- dubens raukų parezė ar paralyžius - balno formos nejautra

- nebesukeliami girnelės ar kulno sausgyslės refleksai (Подчуфарова, 2010).

5 lentelė. Tarpslankstelinių diskų išvaržų tipų dažnumas (Есин, 2010).

Išvarzos L3-4 L4-5 L5-S 1

Dažnis 3-10% 40-45% 45-50%

Spaudžiama šaknelė L4 L5 S1

Tarpslankstelinių diskų degeneracija. Viena dažniausių apatinės stuburo dalies ligų yra

tarpslankstelinių diskų degeneracija, arba stuburo osteoartritas. Senstant tarpslanksteliniai diskai išdžiūsta ir nebesugeba absorbuoti smūgių. Stuburą sudarantys kaulai ir raiščiai irgi stangrėja ir storėja. Tarpslankstelinių diskų degeneracija – normalus reiškinys ir pats savaime nėra problema. Problema atsiranda, kai šie diskai pradeda varžyti ir spausti šalia esančias nervines šakneles ir stuburo smegenis (Сипитый, 2010).

Stuburo stenozė. Kita stuburo degeneracijos pasekmė yra stuburo stenozė. Šiai ligai būdingas

kanalo, kuriame glūdi stuburo smegenys ir nervinės šaknelės, susiaurėjimas. Siaurėjant stuburo kanalui, paprastai spaudžiamos ir stuburo smegenys, ne vien tik nervas. Simptomai, kuriuos patiria pacientai, kenčiantys nuo stenozės:

• silpnumas, • kojų skausmas,

• bukas skausmas apatinėje nugaros dalyje, • dūrimas,

• „adatų“ jausmas kojose ir sėdmenyse einant ar stovint,

•skausmas, aprimstantis sėdint, lenkiantis į priekį. Stuburo stenozės simptomai paprastai pasireiškia vyresniems nei 50 metų žmonėms.

Spondilolistezė. Stuburo degeneracija taip pat gali sukelti spondilolistezę – būklę, kuriai

būdingas stuburo slankstelių slydimas. Šios ligos proceso metu stuburo slankstelis išjudinamas iš slankstelių eilės kartu su gretimu stuburo slanksteliu (Есин, 2010).

1.2.3.Tarpslankstelinių diskų išvaržų diagnostika

Diagnozuojant labai svarbu anamnezė, gretutinės ligos. Elektromiografija padeda nustatyti pažeidimo lokalizaciją (Valeikienė ir kt., 2006). Pasak Waddell, nugaros skausmas gali būti įvairių vidaus organų ligų atspindys. Tai - kasos, žarnyno ligos, pilvo srities aortos aneurizma, ginekologinės, urologinės, psichikos ligos. Tačiau dažniausiai skausmo priežastis yra stuburo pažeidimai. Tai - stuburo išvaržos, slankstelių pasislinkimas, stuburo kanalo susiaurėjimas, slankstelių nestabilumas, augliai, stuburo traumos, Laimo liga, uždegimai, tarpslankstelinių sąnarių ar jų kapsulės pažeidimas, stuburo raiščių patempimas, stuburo raumenų pakitimai, nervų pažeidimai.(Dudonienė, 2008). Kai kurie nugaros skausmai gali būti patologiniais skausmo sindromais – fibromialgijos sindromas, žarnos dirginimas, cistitas. (Apkarian, 2010). Labai svarbu atlikti diferencinę diagnostiką tarp nespecifinių nugaros skausmų, kurie sudaro nuo 70% iki 85% kreipimųsi į gydytoją, nugaros skausmų, susijusių su struktūriniais pakitimais (jie sudaro iki 27% kreipimosi į gydytoją atvejų), ir skausmais dėl onkologinio ir infekcinio stuburo susirgimo. (Duffy 2010.) Tam, kad būtų tiksliai diagnuozuotos stuburo skausmo priežastys, reikia naudotis klinikinėmis rekomendacijomis ir diagnostiniais algoritmais.(Kinkade, et.al 2007). Geriausi diagnostiniai ir terapiniai algoritmai, esant nugaros skausmams, yra tie, kurie yra gerybinės savaime reguliuojamos būklės. (Tulder, et.al 2006). Kuriant stuburo skausmo tyrimo algoritmą, pirmiausia reikėtų atsižvelgti į skausmą predisponuojančius klinikinius ir anamnezės veiksnius, pavyzdžiui:

intensyvus „surakintos nugaros sindromas“, kai juosmens skausmai priklauso nuo judesio ir dažnai būna stipreni už kojų skausmus;

naktiniai juosmens skausmai dėl nepatogios kūno padėties; dieną stiprėjantys juosmens skausmai;

nėra ar lengvas Lasego simptomas;

po operacijų (disko išvaržos, šaknelių dekompresijos) ar traumų atsiradę juosmens skausmai, plintantys į koją;

vyrauja daugiašakneliniai simptomai, dažnai plintantys į abi kojas ar migruojantys iš vienos kojos į kitą;

nesti psichosomatinių veiksnių (Samėnienė, ir kt.2005). Skausmo diagnostika (Marchertienė ir kt. 2006):

- ūminio skausmo diagnostika ir jo įvertinimas turi būti greitas, racionalus ir dažnas, nes to reikalauja klinikinė situacija ir analgetikų dozės titravimas;

- lėtinio skausmo – skausmo ligos diagnostika turi būti išsamesnė, įvertinanti visus skausmo komponentus.

Skausmo ligos diagnostika: skausmo anamnezė; farmakoanamnezė;

lydintieji požymiai ir ligos;

psichofzinis skausmo matavimas (sensorinis ir emocinis potyris); ligonio apžiūra;

medikamentiniai testai; diagnostinės blokados; psichologinis tyrimas; kineziologinis tyrimas.

Skausmo ligonio apklausos protokolas: pagrindinis nusiskundimas;

ligos trukmė; skausmo vieta; skausmo išplitimas;

skausmo kokybinis vertinimas;

skausmo kiekybinis vertinimas (stiprumas); skausmo ar jo protrūkių dažnis;

jo ar jų atsiradimo laikas; jo ar jų atsiradimo pobūdis; atsiradimo priežastis;

skausmą stiprinantys veiksniai; skausmą silpninantys veiksniai;

lydintys veiksniai. (Marchertienė ir kt. 2006).

6 lentelė. Lėtinio skausmo apatinėje nugaros dalyje paciento klinikinis įvertinimas (Поворознюк, 2009).

Paciento pozicija Testai Rezultatai

Bendras vaizdas Stebėjimas Elgesio veiksniai

Paciento pozicija stovint Laikysena ir eisena Laikysenos pažeidimas, ir

pakitimai dėl skausmo

Ėjimas ant pirštų, kulnų Raumenų silpnumas dėl

inervacijos zonoje L5 ir S1

Simetrija, asimetrija Skoliozė, atrofija

apribojimas

Paciento pozicija sėdint Apatinių galūnių ilgis Mechaniniai veiksniai

Apatinės galūnės kilimas Radikulinis skausmas

Paciento pozicija gulint ant nugaros

Patriko testas, Fabere

sindromas

Klubo patologija

Apatinės galūnės kilimas Radikulinis skausmas

Apatinių galūnių ilgis Mechaniniai veiksniai

Paciento pozicija gulint ant pilvo

Palpacija Raumenų disfunkcija

Klubo tiesimas Raumenų disfunkcija

Kiti diagnostiniai tyrimai:

- Apžvalginė juosmens rentgenograma. Padeda išsiaiškinti, ar nėra lūžių, auglių ir didesnių

struktūrinių pakitimų. Priekinis, užpakalinis ir šoninis vaizdai parodo kaulų kontūrus ir tarpslankstelinių tarpų dydžius. Šiose projekcijose geriausiai matosi L5-S1 tarpslankstelinis tarpas. Įstrižinėje projekcijoje geriausiai matyti spondiliozė, taip pat galima pamatyti tarpslankstelines angas, slankstelių lankų pažeidimus ir sąnarių paviršius. Jei įtariamas stuburo nestabilumas, daromos nuotraukos (funkcinės) pasilenkus ir išsitiesus.(Подчуфарова, 2010).

- Kompiuterinė tomografija (KT). Naudojama norint išsiaiškinti, ar nėra didesnių diskų išsikišimų ar išvaržų, kurie spaudžia nugarinius nervus ar jų šakneles. KT reikėtų atlikti tik tiems pacientams, kuriems nepadeda konservatyvus gydymas ar yra sprendžiamas operacijos klausimas (maždaug 2 proc. pacientų, kuriuos vargina apatinės nugaros dalies skausmai). Šių tyrimų rezultatus reikėtų vertinti kartu su klinikinio tyrimo duomenimis. (Подчуфарова, 2010).

- Mielografija. Jautrus tyrimo metodas, nustatant disko išvaržą. Taip pat ji padeda nustatyti auglius, dalinius ar visiškus sąnarių blokus, atsiradusius dėl degeneracinių sąnarių pokyčių, dėl kurių toliau gali vystytis spondiliolistezė ar osteofitai (kaulų išaugos).

- Magnetinio rezonanso tyrimas (MRT). Padeda nustatyti tikslesnes diagnozes, tokias kaip: susijungusios nervų šaknelės, neurofibromos, vidiniai disko įtrūkimai, tarpdangalinė fibrozė ir kitos. (Haldeman ir kt. 2008).

- Diskografija. Tam tikras atskiro juosmeninio tarpslankstelinio disko atvaizdavimo būdas, kuris

dabar retai naudojamas, nes negalima tiksliai atskirti, ar tai simptominis, ar asimptominis disko pažeidimas.

- Elektroneuromiografija. Naudojama norint patikslinti nervų šaknelės pažeidimą, atskirti nuo periferinio nervo pažaidos ir atspindžio skausmų. (Ščiupokas ir kt., 2006).

1.3. Nugaros skausmo gydymo metodai

Pradinio juosmens srities skausmas įvertinimo metu labai svarbu detaliai surinkta anamnezė bei medicininė apžiūra, kurios metu svarbu atrinkti pacientus, galinčius sirgti rimtomis ligomis, kur yra reikalingas platus ir skubus ištyrimas. Pagrindinis nugaros skausmo gydymo uždavinys yra efektyvi skausmo kontrolė, atstatant sutrikusias funkcijas ir paciento darbingumą. Esant ūmiam nugaros skausmui daugumai pacientų pakanka tik simptominio gydymo. Gana dažnai apie 60% pacientų nugaros skausmas sumažėja per 7 dienas pradėjus konservatyvų gydymą. Esant ūmiam nugaros skausmui tik pirmas dvi dienas (kada skausmas labai stiprus) yra rekomenduojama ramybė ir gulimas režimas, vėliau jau rekomenduojama lengva kineziterapija. (Valeikienė, 2006). Nugaros skausmų gydymas yra sudėtinga ir daugiaplanė problema. Gydymui naudojami labai įvairūs konservatyvūs ir invaziniai bei chirurginiai metodai. Nugaros skausmams gydyti labai svarbios ir fizinės priemonės. Tradicinė, vis tobulėjanti yra manualinė medicina. (Kaubrys, 1999). Pagrindinis tikslas gydant nugaros skausmus yra skausmo sindromų malšinimas ir užburto rato nutraukimas, kuris susidaro iš skausmo ir raumenų spazmų.(Верич, 2009).Pilnas pasveikimas tarp pacientų, kenčiančių nugaros skausmus yra ganėtinai retas dėl to, kad yra mažai dabartinių gydymo metodų, kurie sustabdytų skausmo formavimosi mechanizmą.(Dionne, 2005).

1.3.1.Chirurginis tarpslankstelinių diskų išvaržų gydymas

Lėtinio nugaros skausmo gydymo sėkmingumas yra abejotinas, jei taikomos tik fizinės, farmakologinės ar chirurginės priemonės.(Russo, 1998). Chirurginis gydymas patikimai efektyviau nei konservatyvus sumažina skausmą bei kitus dirginimo simptomus per kelis mėnesius po operacijos. Jis taikomas komplikuotos stuburo patologijos atvejais. Tačiau praėjus keleriems metams po operacijos, statistiniai skirtumai tarp chirurginio ir konservatyvaus gydymo rezultatų yra nedideli.(Kaubrys, 1999). Esant neurologinei simptomatikai ir jos augimui bei medikamentinio gydymo žemam efektyvumui, rekomenduojama ekstrinis chirurginis gydymas.(Островский, 2003). Iš daugelio chirurginio gydymo metodų privalumą turi mažiausiai invaziniai gydymo metodai, kuriais įmanoma greita reabilitacija ir paciento pasveikimas.(Коробова 2008).

1.3.2.Konservatyvus tarpslankstelinių diskų išvaržų gydymas

Nustatyta, kad tik keli neoperaciniai gydymo būdai yra efektyvūs ar geresni už kitus (Коробова, 2008). Ilgas konservatyvus gydymas(daugiau negu 18 savaičių) esant nugaros skausmams, neįtakoją

vėliau atliekamos mikrodiskektomijos, palyginant su ankstyvais išsikišimais.(Peul et.al 2007). Neoperacinis gydymas apima kineziterapiją, griežtą ir ilgą lovos rėžimą, injekcijas į trigerinius taškus, stuburo manipuliacijas, steroidų injekcijas į nugaros smegenų dangalą (epiduralines), įprastus tempimus, korsetus, elektrinę stimuliaciją. Tačiau dauguma šių gydymo būdų yra neefektyvūs. (McGill, 2002). Įvertinant kliniką ir gydymą 6-8 savaičių bėgyje, tolimesnio konservatyvaus gydymo taktiką. (Gregory, 2008).

Medikamentinis nugaros skausmų gydymas yra vienas iš galimų pasirinkimų. Jis sumažina

skausmą, tačiau nepašalina skausmą sukėlusios priežasties.(Schulman, 2000; Lukinski, 1999). Pakankamai populiarus radikulopatijos gydymas yra kortikosteroidų epidūralinis įvedimas.(Van Boxem et.al 2010). Taip pat klinikinės rekomendacijos rodo miorelaksantų efektyvumą, gydant nugaros skausmus (Duffy et.al., 2010).

Fizioterapinis gydymas, metodas, naudojamas sumažinti skausmams ir uždegimams. Tai įvairių

natūralių ir dirbtinių gamtinių veiksnių naudojimas profilaktikai, gydymui ir reabilitacijai. (Kriščiūnas ir kt., 2008). Esant nugaros skausmams, naudojama karščio, t.y. peloterapijos, ir šalčio, t.y. krioterapijos procedūros, elektro stimuliacija ir ultratragarsas.(Haldeman ir kt., 2008). Nuskausminančioji elektrinė nervų stimuliacija (TENS) yra pripažįstama kaip viena iš veiksmingiausių fizioterapijos priemonių.(Ščiupokas, 2006).

Gydomasis masažas yra pasyvus kineziterapijos metodas. Gydomojo masažo metu įvairios kūno

sritys masažuojamos rankomis ar specialiais aparatais. Masažas priklauso natūraliems gydymo metodams, kurie yra tokie pat seni, kaip ir pati žmonija. Nugaros skausmų gydyme galima taikyti įvairius masažavimo būdus, tačiau dažniausiai naudojamas yra klasikinis masažas. Jis veiksmingesnis tada, kai išryškėja minkštųjų audinių, raumenų ir raiščių problemos.(Kriščiūnas ir kt., 2008). Masažo efektas didėja taikant jį kartu su fizioterapija ir gydomąja mankšta. Gydymo metu pasiektas efektas gali išlikti iki metų.(Markova et.al., 2007).

Akupunktūra nugaros skausmų atveju gali duoti teigiamą rezultatą, nors apskritai vertinama

kontraversiškai. (van Tulder et.al.,2006).

Manualinė terapija. Jos taikymo efektyvumas, literatūros duomenimis, taip pat vertinamas

kontraversiškai ir turi būti individualus kiekvienu atveju.(Ščiupokas, 1999, Rhee et. al., 2006 & Markova 2007.) Manualinė terapija teikia didelį efektyvumą lyginant su placebu pacientams su nugaros skausmais, bet manipuliacija gali žymiai pabloginti pacientų būklę su kakline arba juosmenine stuburo disko išvarža, ypač kuomet yra nustatyta, kad pacientą reikia operuoti.(Markova ir kt.,2007).

Psichologinė pagalba labai reikalinga lėtiniais nugaros skausmais besiskundžiantiems pacientams.

Relaksacinė technika, grįžtamojo ryšio terapija ar kita psichoterapinė technika gali būti efektyvi ir padėti pacientui kaip galima greičiau atstatyti sutrikusią funkcinę būseną (Ščiupokas, 1999).

Kineziterapinis gydymas. Pasak McGill, kineziterapija yra rekomenduojama dažniau nei kitos neoperacinės gydymo priemonės nugaros skausmams (tiek ūmiems, tiek lėtiniams) šalinti. Tačiau pratimų vaidmuo šalinant nugaros skausmus lieka prieštaringas. Nustatyta, kad tik vienas iš keturių gerai suplanuotų tyrimų daro teigiamą pratimų poveikį pacientams, kenčiantiems dėl nugaros skausmų (Dudonienė, 2008). Gydant stuburo skausmą, itin gerą efektą parodė gydomoji mankšta kaip nemedikamentinis ir neinvazinis gydymas.(van Tulder et.al.,2006).

Sudarant kineziterapijos programą, stuburo skausmų mažinimui, reikėtų akcentuoti tris etapus: - Pirmas etapas: esant dideliam skausmo sindromui, reikia atstatyti antropometrinį raumens ilgį,

suaktyvinti kraujotaką atitinkamame segmente. Šiame etape, reikia bandyti įsisavinti atlikimo techniką. Naudojami lokalaus ir dozuoto fizinio poveikio į pažeistus stuburo segmentus kineziterapijos pratimai, su tikslu sumažint distrofiją ir suaktyvinti kraujotaką, bei pašalinti uždegiminį procesą. Šis etapas turi būti atliekamas nenaudojant krūvių. Sumažėjimas arba visiškas skausmo dingimas gali būti rodikliu norint pereiti į antrą etapą.

- Antras etapas (profilaktikos etapas). Įsisavinamas kineziterapinių pratimų atlikimas, galima naudoti intensyvesnius fizinius krūvius. Šiame etape tikimasi fizinio aktyvumo ir mobilumo stuburo segmentuose didėjimo. Formuojama ir fiksuojama taisyklinga laikysena. Formuojant taisyklingą laikyseną, ateityje galima ženkliai sumažint nugaros skausmų klinikinius simptomus.

-Trečias etapas (baigiamasis). Kineziterapinėje programoje turėtų būti raumenų jėgą ir sąnarių lankstumą lavinantys pratimai. Pratimai turi ne tik išlaikyti jau pasiektą efektą,bet stiprinti ir lavinti lankstumą tolimesniame etape, po atliktų procedūrų (Верич, 2009.).

Pratimų, kurie stiprina nugaros raumenis, tipai (Вирозуб, 2003):

1.Tempimas Beveik kiekvienam žmogui naudingas raumenų ir raiščių, esančių stuburo srityje, tempimas. Stuburas sukurtas judėti, o judėjimo ribojimas gali tik paskatinti skausmą. Pacientai, kenčiantys lėtinį nugaros skausmą, galbūt mano, kad tai yra skausminga ir neefiktyvu. Daugiau judant, iš esmės ir ilgam susilpnėja skausmas.

2.Stiprinimas. Juosmens pratimai padeda surasti paciento stuburo „pusiausvyrą“, kitaip tariant – padėtį, kuri leidžia pacientui jaustis patogiausiai. Tada nugaros raumenis mankštiname, kad „pripratintume“ stuburą laikytis tokios padėties. Nuolatos atliekami, šie pratimai padeda išlaikyti nugarą stiprią ir taisyklingos padėties.

3.Aerobika. Neintensyvūs aerobikos pratimai – puikiausia priemonė mažint lėtinį nugaros skausmą. Neintensyvūs pratimai, kuriuos nesunkiai gali atlikti nugaros skausmą patiriantys žmonės, yra procedūros vandenyje. Labai svarbu įtikinti ligonį, nepaisant nugaros skausmo ir sumažėjusio darbingumo, kuo anksčiau sugrįžti į darbą. Negalima laukti, kol skausmas visiškai praeis, nes neintensyvus skausmas gali likti ir ilgam. Tyrimai rodo, kad kuo asmuo ilgiau nedarbingas, tuo mažesnė tikimybė grįžti į darbą (Valeikienė ir kt. 2006).

Siekiant įvertinti nechirurginio, netradicinio ir chiurginio gydymo veiksmingumą, atlikta daugiau kaip 1000 atsitiktinių imčių tyrimų. B. W. Koes pateikia duomenis, gautus įvertinus dažniausiai naudojamus ūminio ir lėtinio apatinės nugaros dalies skausmo nemedikamentinio gydymo metodus (6 lentelė) (Sakalauskienė 2009).

6 Lentelė. Apatinės nugaros dalies ūminio ir lėtinio skausmo korekcijos būdai ir jų veiksmingumo įvertinimas (Koes, 2006, Sakalauskienė 2009).

Veiksmingumo įvertinimas

Ūminis apatinės nugaros dalies skausmas

Lėtinis apatinės nugaros dalies

Didelis Paciento raginimas (mokymas)

išlikti aktyviam Kineziterapija, multidisciplininis gydymas intensyvus

Vidutinis Stuburo manipuliacinė terapija,

elgesio terapija,

multidisciplininis gydymas

(poūmio skausmo metu)

Akupunktūra, „nugaros

mokykla“, elgesio terapija, stuburo manipuliacinė terapija

Nedidelis arba statistiškai

nepatvirtintas

Akupunktūra, „nugaros

mokykla“, juosmens įtvarai,

multidisciplininis gydymas

(ūminio skausmo atveju),

skausmą malšinamoji elektrinė nervų stimuliacija (TENS),

trakcinė terapija, gydymas

temperatūra, elektromiografinis grįžta-

masis ryšys

Elektromiografinis grįžtamasis

ryšys, juosmens įtvarai,

masažas, TENS, trakcinė

terapija

Neveiksmingas poveikis Specifiniai nugaros raumenų

pratimai

Neveiksmingas arba net

žalingas poveikis

Lovos režimas

Maher duomenimis, ūminio apatinės nugaros dalies skausmo atveju stuburo manipuliacinė terapija sukelia nedidelį ar vidutinį trumpalaikį poveikį. Ūminio apatinės nugaros dalies skausmo laikotarpiu kineziterapija, prižiūrint specialistui, ir kineziterapijos namų programa yra neveiksmingos priemonės. Manoma, kad tinkamiausias laikas pradėti kineziterapiją yra 2–6 savaitė nuo skausmo atsiradimo pradžios, tačiau ši nuomonė nepagrįsta. Siekiant koreguoti apatinės nugaros dalies skausmą, svarbu mokyti ir raginti pacientą išlikti aktyviam, nepiktnaudžiauti lovos režimu, nes šie metodai yra nebrangūs ir nesudėtingi, o jų efektyvumas prilygsta arba yra šiek tiek mažesnis už stuburo manipuliacinės terapijos sukeliamą poveikį (Sakalauskienė, 2009).

7 Lentelė. Apatinės nugaros dalies ūminio skausmo koregavimas nemedikamentinėmis priemonėmis (Chou, 2007, Sakalauskienė 2009).

Nemedikamentinės priemonės Apatinės nugaros dalies skausmas

Ūminis poūmis arba lėtinis Raginimas išlikti aktyviam

Mokomieji leidiniai, lankstinukai Stuburo manipuliacinė terapija Kineziterapija

Masažas Akupunktūra Joga

Pažinimo funkcijų elgesio terapija Progresyvi relaksacija

Intensyvi multidisciplininė reabilitacija

+ + + + + + + + + + + + +

Maher duomenimis, šiuo metu lėtiniam apatinės nugaros dalies skausmui koreguoti dažniausiai naudojamos tokios nemedikamentinio gydymo priemonės: akupunktūra, TENS ir juosmens įtvarai. Moksliniais tyrimais pagrįsto šių priemonių naudojimo nėra, todėl akivaizdu, kad išlieka poreikis objektyviais duomenimis įrodyti lėtiniam apatinės nugaros dalies skausmui koreguoti naudojamų nemedikamentinių priemonių efektyvumą. Nustatyta, kad efektyvios priemonės yra kineziterapija, lazerio terapija, masažas, stuburo manipuliacinė terapija bei multidisciplininė reabilitacija. Literatūros duomenimis, nepakankamai veiksminga hidroterapija, magnetoterapija, funkcinė elektrinė stimuliacija (FES), ultragarso terapija. Gydymo metodai, kurių efektyvumas nenustatytas, yra akupunktūra, „nugaros mokykla“, juosmens įtvarai bei kitoks objektyviai neįvertintas gydymas (Sakalauskienė, 2009).

8 Lentelė. Apatinės nugaros dalies lėtinio skausmo korekcijos nemedikamentinėmis priemonėmis efektyvumo įvertinimas (Maher, 2004, Sakalauskienė 2009).

Gydymo būdas didelis

efektyvumas

vidutinis ar nedidelis

Kineziterapija Lazeris Masažas

Stuburo manipuliacinė terapija Multidisciplininė reabilitacija Hidroterapija TENS Trakcinė terapija Ultragarsas Akupunktūra „Nugaros mokykla“ Juosmens įtvarai Pilateso mankšta

Specialių lovų ir čiužinių

naudojimas Feldenkraiso technika Aleksanderio technika Kraniosakralinė terapija + + + + + + + + + + + + + + + +

1.3.3.Nugaros skausmų prevencija

Nieman rekomenduoja kuo skubiau kreiptis į gydytoją šiais atvejais (Dudonienė, 2008): • jei nugaros skausmas atsirado po traumos, kritimo ar avarijos,

• jei atsirado keliant sunkų daiktą, ypač jei tai atliko pagyvenęs žmogus, • jei skausmą lydi pėdos traškėjimas ir žmogus negali pakelti kojos pirštų,

• jei skausmą lydi besitęsiantis kojos ir liemens apatinės dalies dilgčiojimas, tirpimas silpnumas, • jei skausmą lydi karščiavimas ar drebulys,

• jei skausmą lydi tuštinimosi ar šlapinimosi valdymo sutrikimai.

Jei judesiai ar pratimai sukelia labai didelį skausmą, reikia nustoti juos atlikinėti ir kreiptis į gydytoją. Jei skausmas vertinamas tarp vidutinio ir didelio, prieš pradedant mankštintis, reikia palaukti, kol simptomai sumažės. Mankštinantis savarankiškai, patartina apšilti važiuojant dviračiu 5—10 min. nedideliu tempu. Tai sušildys raumenis, pagerins kraujo apytaką, palengvins raumenų tempimą. Specialistai taip pat rekomenduoja patyrusiems nugaros skausmus užsiimti mažai įtampos reikalaujančia veikla (ėjimas, važiavimas dviračiu, plaukimas) pirmas dvi savaites po simptomų pasireiškimo, net jei veikla truputį padidins skausmą. Labai svarbu kaip galima greičiau grįžti prie įprastinės veiklos. Lovos režimas paprastai nėra būtinas ir neturėtų trukti daugiau kaip dvi keturias dienas. Daugiau nei keturių dienų poilsis susilpnina raumenis, todėl prailgina pacientų atsigavimo laiką (Dudonienė, 2008). Kaip sako McGill, kineziterapija yra rekomenduojama dažniau nei kitos

neoperacinės gydymo priemonės nugaros skausmams (tiek ūmiems, tiek lėtiniams) šalinti. Tačiau pratimų vaidmuo šalinant nugaros skausmus lieka prieštaringas. Nustatyta, kad tik vienas iš keturių gerai suplanuotų tyrimų rodo teigiamą pratimų poveikį pacientams, kenčiantiems dėl nugaros skausmų (Dudonienė,2008)Tinkamiausia sporto šaka yra plaukimas, nes vandenyje stuburo apkrovimas nedidelis, traumos galimybė maža. Taip pat rekomenduojamas slidinėjimas lygumoje, ėjimas. Kad nepasikartotų nugaros skausmai, būtina išmokti taisyklingai sėdėti, stovėti, kelti ir nešti svorius (Dudonienė,2008).

Pasak Khalil, esant apatinės nugaros dalies skausmams rekomenduojama: • Reguliariai mankštintis stiprinant nugaros ir pilvo raumenis.

• Mažinti svorį, jei būtina, kad sumažėtų nugaros įtempimas. Dauguma tyrimų parodė, kad nutukę žmonės turi didesnę riziką nugaros skausmams atsirasti.

• Vengti rūkymo. Tyrimai nuolat rodo, kad rūkaliai turi 1,5—2,5 karto didesnę nugaros skausmo atsiradimo riziką nei nerūkantys žmonės. Rūkymas didina degeneracinius stuburo pakitimus.

• Atliekant namų ruošos darbus stengtis nuolat išlaikyti taisyklingą kūno padėtį — siurbiant dulkes siurbliu, keliant nuo žemės bet kokį daiktą sulenkti kelius, o ne liemenį, kad kojų raumenys atliktų didžiausią darbą.(Dudonienė, 2008).

1.4.McKenzie

McKenzie fizinių pratimų programa yra sudaroma individualiai pagal kiekvieno paciento simptomus ir yra akcentuota į pratimus, nukreiptus sumažinti ar centralizuoti iradiacinį skausmą.(McKenzie, 2003). Pasak Brittenham, liemuo — tai tarsi žmogaus kūno šerdis, jo pagrindas. Liemens raumenims priklauso nugaros, krūtinės ir pilvo raumenys.(Dudonienė, 2008) Liemens raumenys ne tik palaiko kūno laikyseną (statinis darbas), bet yra būtini judesiams atlikti (dinaminis darbas). Be to, statinė treniruotė nėra labai praktiška, nes žmogaus prigimtis yra judėti (dirbti, sportuoti). Tam tikra liemens raumenų jėga ir ištvermė reikalinga kiekvienam mūsų tiek statiniam (palaikyti sėdimą, stovimą, klūpimą kūno padėtį), tiek dinaminiam (pakelti, nunešti, pasilenkti, patraukti, pastumti ir t. t.) darbui atlikti. Raumenys turi tendenciją įsitempti. Užpakalinė šlaunies raumenų grupė dažnai būna įtempta, tuo tarpu didysis sėdmens raumuo — labai retai. Be to, mažėjant judesio amplitudei, įsitempę raumenys įtakoja trigerinių taškų atsiradimą — tai mažos labai jautrios raumens sritys, kurias dirgina aferentinio nervo skaidulos, sukeldamos skausmą. Atsiranda skausmo pojūtis, padidėja raumens tonusas, apčiuopiamas raumens sukietėjimas. Čiuopiant giliau, trigerinis taškas sukelia vietinį raumens spazmą. (Янда, 2010).

Stabilumas – tai terminas, su kuriuo dažnai susiduriama kalbant apie nugaros skausmus. Bet kokios rūšies audinių pažeidimai sukelia sąnarių netvirtumą ir dėl to atsiranda nestabilumas. Stabilizavimo pratimai yra labai svarbūs nugaros pakenkimų prevencijai. Stuburo stabilumą, ar kitaip tariant liemens stabilumą, lemia raumenų sinergistų ir antagonistų suderinta veikla ir pakankamas pajėgumas. Netgi vienas raumuo su netinkama aktyvacijos amplitude gali sukelti nestabilumą, kaip ir nepastovus elgesys, gali sąlygoti netinkamą aktyvaciją (Dudonienė, 2008). Pasak Norris, naujo modelio nugaros skausmo šalinimo programa paremta stuburo stabilizavimu. Pacientas šioje programoje yra aktyvus. Juosmens stabilumo priešingybė yra jo nestabilumas. Juosmens nestabilumas — tai ne tas pats kas hipermobilumas. Abiem atvejais judesio amplitudė didesnė už normą. Nestabilumas apibrėžiamas kaip padidėjusi judesio amplitudė dėl nevalingo apsauginio raumenų valdymo trūkumo. Hipermobilumui nebūdingas nestabilumas, jam būdinga didesnė visiškai raumenų valdoma judesio amplitudė. Pagrindinis apatinės nugaros dalies stabilumo požymis yra kūno gebėjimas valdyti visą judesio amplitudę, šiuo atveju ― juosmeninės stuburo dalies (Dudonienė, 2008) Nestabili stuburo juosmeninė dalis negali palaikyti tinkamo slankstelių išsidėstymo, kadangi nestabilus segmentas mažiau priešinasi judesiui, o stuburo slankstelių judrumas padidėja netgi atliekant mažiausią krūvį — taigi keičia judesio kokybę ir kiekybę. Nestabili juosmeninė stuburo dalis nesukelia stuburo smegenų, nervinių šaknelių spaudimo ar kitų žalojančių deformacijų. Tačiau nestabilus stuburas gali dirginti ar pažeisti nervų sistemos audinį, dėl to sukelti didelius neurologinius pakitimus, kurie bus nustatomi vertinant kliniškai. Pasak McGill neurologiniai požymiai neužkerta kelio paskirti stuburo stabilizavimo pratimus.

R.McKenzie išskyrė tris sindromus: 1.Laikysenos sindromas.

Šis sindromas dažniausiai pasireiškia ligoniams iki 30 metų, kurie didesnę dienos dalį praleidžia sėdint, mažai juda, nesportuoja. Skausmas esant šiam sindromui yra lokalus, dažniausiai vidurinėje stuburo linijoje, neplinta, nėra pastovus ir jo neišprovokuoja judesiai. Skausmas šiuo atveju atsiranda dėl mechaninės sveikų minkštujų audinių deformacijos, kuri dažniausiai įvyksta netaisyklingai sėdint ar stovint.

2.Disfunkcijos sindromas.

Šis sindromas dažniausiai pasireiškia ligoniams virš 30 metų, kurie turi netaisyklingą laikyseną ir nesportuoja. Skausmas esant šiam sindromui yra lokalus, stuburo vidurinėje linijoje, dažniausiai pasireiškia judesio gale, dėl disfunkcijos jis niekada neplinta, Išskyrus ligoniams su užspaustu nervu. 3. Pakenkimo sindromas.

Šis sindromas dažniausiai pasireiškia ligoniams tarp 20 ir 55 metų amžiaus, kurie turi netaisyklingą laikyseną. Skausmas gali būti jaučiamas lokaliai, t.y. prie stuburo vidurinės linijos, ir gali plisti į koją. Esant pakenkimo sindromui gali kisti skausmo lokalizacija ir intensyvumas. Skausmas beveik