Pacientų su lėtiniu juosmens skausmu

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

KINEZIOLOGIJOS IR SPORTO MEDICINOS KATEDRA

IGNAS ŢELNYS

Pacientų su lėtiniu juosmens skausmu, turinčių stuburo segmentinį

nestabilumą, judėjimo sistemos funkcinės būklės vertinimas

Magistro darbas

Darbo vadovas Vidmantas Zaveckas

KAUNO MEDICINOS UNIVERSITETAS

KINEZIOLOGIJOS IR SPORTO MEDICINOS KATEDRA

TVIRTINU

Slaugos fakulteto dekanė prof. dr. Jūratė Macijauskienė 2009 m. mėn. d.

Pacientų su lėtiniu juosmens skausmu, turinčių stuburo segmentinį

nestabilumą, judėjimo sistemos funkcinės būklės vertinimas

Magistro darbas

Darbo vadovas Vidmantas Zaveckas

2009 m. mėn. d.

Recenzentas Darbą atliko ____________________ Ignas Ţelnys

____________________ 2009 m. 06 mėn. 01 d. 2009 m. mėn. d.

SANTRAUKA

Ţelnys I. Pacientų su lėtiniu juosmens skausmu, turinčių segmentinį nestabilumą, judėjimo sistemos funkcinės būklės vertinimas / mokslinis vadovas V. Zaveckas; Kauno medicinos universitetas, Slaugos fakultetas, Kineziologijos ir sporto medicinos katedra. – Kaunas, 2009, - 72 p.

Darbo tikslas: įvertinti pacientų su lėtiniu juosmens skausmu, turinčių segmentinį nestabilumą, judėjimo sistemos funkcinę būklę.

Pasirinktam darbo tikslui įgyvendinti buvo iškelti šie uţdaviniai:

1. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupių asmenų juosmens aktyvių judesių amplitudę

2. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupių asmenų statinę liemens (pilvo ir nugaros) raumenų jėgos ištvermę.

3. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupių asmenų funkcinių judesių atlikties pajėgumą. 4. Įvertinti tiriamosios ir kontrolinės grupių asmenų skausmo kiekybines charakteristikas.

Tyrimo metodai. Kontrolinę grupę sudarė 18 pacientų besiskundţiančių juosmens skausmu

be stuburo segmentinio nestabilumo poţymių. Tiriamąją grupę sudarė 12 pacientų, besiskundţiančių juosmens skausmu ir turinčių stuburo segmentinio nestabilumo poţymių. Tyrimo metu pacientams buvo vertinama: skausmo intensyvumas naudojat skaičių analogijos skausmo skalę (SAS), funkcinis apatinės nugaros dalies pajėgumas (Roland – Morris klausimynas), judesio baimės (kinezifobijos) įvertinimo klausimynas (TAMPA), funkciniai judesių atlikties testai, juosmens aktyvių judesių amplitudė, statinė liemens raumenų jėgos ištvermė, stuburo segmentinio nestabilumo įvertinimo testas.

Išvados:

1. Tiriamosios ir kontrolinės grupių asmenų juosmens aktyvių judesių amplitudė lenkiantis, tiesiantis, atliekant šoninį lenkimą į kairę statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05), o kontrolinės grupės šoninio lenkimo į dešinę judesių amplitudė buvo statistiškai reikšmingai didesnė (p<0,05).

2. Tiriamosios ir kontrolinės grupių asmenų statinė liemens (pilvo ir nugaros) raumenų jėgos ištvermė statistiškai reikšmingai nesiskyrė (p>0,05).

3. Tiriamosios grupės asmenų funkcinių atlikties testų atlikimo laikas buvo statistiškai reikšmingai didesnis nei kontrolinės grupės (p<0,05), išskyrus „lenktis-tiestis“ testą (p>0,05). 4. Tiriamosios ir kontrolinės grupių asmenų skausmas ramybėje ir judant statistiškai reikšmingai

nesiskyrė (p>0,05). Skausmas keičiant padėtį buvo statistiškai reikšmingai didesnis tiriamojoje grupėje, taip pat šioje grupėje skausmas buvo statistiškai reikšmingai didesnis keičiant padėtį nei judesių metu (p<0,05).

SUMMARY

Ţelnys I. The evaluation physical state of patients with chronical low back pain and segmental instability, master thesis / supervisor V. Zaveckas; Kaunas university of medicine; Faculty of nursery, department of kinesiology and sports medicine. – Kaunas, 2009, - s. 74.

Purpose of the scientific papper: to evaluate patients with chronical low back pain and segmental instability funcional state.

To achieve the goal several tasks were raised:

1. To evaluate the active trunk range of motion of participants (controled group and researche group).

2. To evaluate the endurance of muscle’s static strength of the trunk (back and abdominal) of the controled group and the researche group.

3. To evaluate the ability of a personal functional movement of the controled group and the researche group.

4. To evaluate the quantitative pain characteristics of participants (controled group and researche group).

Methods of the research. The control goup was made of eighteen patients complaining of a trunk pain without any spinal segmental instability sings. The researche group was made of twelve patients complaining of a trunk pain with spinal segmental instability sings. During the research patients were evaluated on: intensivity of pain using the numerical analogy pain scale (SAS), functional ability of low back (Roland-Morris questionnaire), fear of movement (kineziophobia) evaluation questionnaire (TAMPA), test of a functional movement ability, active range of motion of the trunk, endurance of static muscles strength of the trunk, prone instability test.

Conclusions:

1. Difference between the controled group and the researche group active range of motion while bending, straightening, making the lateral flexion movement to the left was not statisticaly meaningfull (p>0,05), and lateral flexion to the right was statisticaly meaningfull (p<0,05). 2. The endurance of muscles static strength of the trunk (back and abdominal) of the controled

group and the researche group was not statisticaly meaningfull (p>0,05).

3. The ability of the personal functional movement of the controled group and the researche group was statisticaly meaningfuly different (p<0,05).

4. The personal pain at rest and with movement between the controled group and the researche group was not statisticaly meaningfuly different (p>0,05). Changing position the higher pain was statisticaly meaningfull in the research group (p<0,05).

TURINYS

ĮVADAS ... 6

1. LITERATŪROS APŢVALGA ... 8

1.1 Juosmeninės stuburo dalies skausmo paplitimas ... 8

1.2 Juosmeninės stuburo dalies skausmo prieţastys ... 8

1.3 Nugaros skausmo klasifikacija ... 9

1.4 Pacientų turinčių juosmeninės stuburo dalies segmentinių nestabilumo poţymių charakteristikos ... 14

1.4 Juosmeninės dalies nestabilumas ... 17

1.5 Nugaros stabilizavimo sistema: ... 19

1.5.1 Pasyvi stabilizacijos sistema ... 21

1.5.2 Aktyvi stabilizacijos sistema ... 22

1.5.3 Motorinis stabilizuojančios sistemos valdymas ... 28

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI ... 32

2.1 Tiriamieji ... 32

2.2 Tyrimo organizavimas ... 32

2.3 Tyrimo metodai ... 32

2.3.1 Mokslinės literatūros analizė ... 33

2.3.2 Medicininės dokumentacijos analizė ... 33

2.3.3 Skausmo intensyvumo vertinimas ... 34

2.3.4 Funkcinis apatinės nugaros dalies pajėgumo vertinimas ... 34

2.3.5 Judesio baimės (kinezifobijos) įvertinimo klausimynas ... 34

2.3.6 Funkcinių judesių atlikties testų vertinimas ... 35

2.3.7 Juosmens aktyvių judesių amplitudės vertinimas ... 35

2.3.8 Statinės liemens raumenų jėgos ištvermės tyrimas ... 37

2.3.9 Stuburo segmentinio nestabilumo įvertinimo testas ... 39

2.3.10 Matematinė statistika ... 43

3. REZULTATAI ... 44

3.1 Tiriamųjų grupių antropometrinių duomenų ir fizinio aktyvumo palygimas. ... 44

3.2 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį. ... 44

3.3 Tiriamųjų pasiskirstymas pagal išsilavinimą. ... 45

3.4 Anketiniu būdu apklaustų tiriamųjų pasiskirstymas pagal rūkymą. ... 46

3.10 Baimės judėti ir funkcinės negalios palyginimo rezultatai... 52

3.13 Tiriamųjų skausmo kiekybinis įvertinimas pagal skaičių analogijos skalę. ... 55

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 57

IŠVADOS ... 61

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 62

LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 63

ĮVADAS

Dėl stuburo skausmų ţmonės kentėjo visais laikais. Apie tai liudija senieji rankraščiai, piešiniai. Tai labai daţna ţmonių liga, kurią sukelia daugybė prieţasčių. Dėl pastovių nugaros skausmų blogėja gyvenimo kokybė, jaučiant nugaros skausmą ţmogui būdingas nusivylimas ir irzlumas.

Nūdienos gyvenimo būdas ţmonėms nuolat sukelia didelę psichinę ir fizinę įtampą. Organizmo nuovargis ir stresas pirmiausia paliečia judamąjį aparatą tai yra kaulų – raumenų sistemą. Vis daugiau ţmonių skundţiasi nugaros skausmu, kuris pastaraisiais metais tampa tiesiog epidemija: apie 80% suaugusių ţmonių per savo gyvenimą bent kartą patiria vidutinio stiprumo nugaros skausmą.

Šiuolaikinės medicininių tyrimų technologijos (magnetinis rezonansas, kompiuterinė tomografija, ultragarsiniai tyrimai) leidţia mums tiksliau nustatyti patologinius procesus ir struktūrinius paţeidimus, tačiau nugaros skausmų paplitimas vis didėja, gydymo išlaidos ir nedarbingu dienų skaičius taip pat didėja. Panašu, kad nugaros skausmas tampa socialine epidemija. Klinicistai senai yra pastebėję, kad pacientų su nugaros skausmais populiacija yra sudaryta iš heterogeniškų pogrupių, dėl to negalima tikėtis kad visiems tiks vienodas gydymas.

Lietuvoje 2003 m. duomenimis net 259/100 000 gyventojų, besikreipiančių į gydymo įstaigą, buvo diagnozuotas nespecifinis nugaros skausmas, iš jų pirmąkart - 37,6 procentams, pakartotinai – 62,4 procentams [63].

Daţna lėtinio apatinio nugaros skausmo prieţastis yra apatinės nugaros dalies segmentinis nestabilumas [10]. Segmentinis nestabilumas daţniausiai atsiranda dėl stuburo lokalių raumenų disfunkcijos.

Anatominis nestabilumas vystosi dėl įgimtų ar įgytų prieţasčių, kurios sumaţina raiščių tamprumą, išprovokuojantį judamojo segmento hipermobilumą.

Funkcinis nestabilumas aiškinamas kaip griaučių ir raumenų sistemos nesugebėjimas palaikyti optimalios judesių amplitudės tarp sąveikaujančių segmentų (slankstelių) ir dėl to atsirandantis minkštųjų audinių pertempimas, skausmas ir funkcinis sutrikimas. Tradiciškai pacientai yra klasifikuojami pagal pato-anatominius simptomus, tačiau tiksliai įvardinti struktūrą sukeliančią skausmą yra sudėtinga ir tai pavyksta nustatyti maţiau negu 10 proc. pacientų [1].

Funkcinis stuburo nestabilumas aiškinamas kompleksiškesniu neurofiziologiniu poţiūriu. [31,53,57]. Funkcinis stuburo nestabilumo etiologijos modelis yra palyginti naujas, tačiau pastaruoju metu juo vis labiau domimasi. Norint išaiškinti nugaros skausmo atsiradimo prieţastis svarbu gerai ţinoti stuburo anatomiją ir fiziologiją, susipaţinti su pačia problema, jos rizikos faktoriais.

Šiuo metu yra nemaţai mokslinių tyrimų ir duomenų apie juosmeninės stuburo dalies segmentinį nestabilumą ir jo sukeliamus nugaros skausmus [25,49,63].

Nesenai atlikti tyrimai teigia, kad segmentinis stuburo nestabilumas turi būti gydomas pabrėţiant stuburo giliųjų raumenų svarbą [10,3,29,35]. Tačiau vis dar trūksta tyrimų kuriuose būtų naudojama objektyvus kompleksinis judėjimo funkcijos ištyrimas naudojant specialius atlikties testus.

Todėl šiame darbe tyrėme pacientų turinčių lėtinį juosmens skausmą ir segmentinio nestabilumo poţymius funkcinę būklę.

Darbo aktualumas

Juosmens skausmas sudaro didţiąją dalį visų griaučių-raumenų sistemos sutrikimų. Tačiau pati sąvoka „juosmens skausmas“ slepia labai daug skirtingų su šiuo pavadinimu siejamų problemų. Viena iš problemų, sukeliančių juosmens skausmą yra segmentinis stuburo nestabilumas. Ţmonės, turintys šį poţymį, skiriasi savo judėjimo sistemos funkcine ir klinikine būkle.

Todėl mums buvo aktualu šiame darbe panagrinėti pacientų, turinčių segmentinį nestabilumą, judėjimo sistemos funkcinę būklę. Pagal tarptautinę skausmo studijų asociacijos informaciją (Intertantional Association for the Study of Pain) tik 3 procentai kineziterapeutų objektyviai vertina pacientų judėjimo sistemos funkcinę būklę altikties testais. 97 procentam tiriamųjų judėjimo sistemos funkcinė būklė yra vertinama subjektyviais tyrimo metodais, daţniausiai anketine apklausa (remiantis Amanda Williams, 2008). Iki šiol daug diskutuojama apie obkektyvių ir subjekvytvių judėjimo sistemos funkcinės buklės testų tarpusavio priklausomybę [64] .

Darbo naujumas

Tyrimo metu buvo objektyviai įvertinti judėjimo sistemos funkcijos sutrikimai esant vienodai tiriamųjų judėjimo sistemos funkcinei negaliai. Nepavyko rasti straipsnių, kuriuose buvo objektyviai vertinama juosmens skausmu besiskundţiančių ir kartu segmentinį nestabilumą turinčių pacientų judėjimo sistemos funkcinė būklė lyginat juos su segmentinį stabilumą ir vienodą funkcinę negalią turinčiais bei juosmens skausmu besiskundţiančiais pacientais. Egzistuoja didelis skirtumas tarp to kaip ţmogus subjektyviai vertina savo fizines galimybes, ir to, kaip realiai jis tai atlieka. Taigi mes savo darbe stengėmės kuo plačiau ir objektyviai ištirti judėjimo sistemos funkcinę būklę, tam panaudojant šalia įprastinio vertinimo funkcinius atlikties testus.

1. LITERATŪROS APŢVALGA

1.1 Juosmeninės stuburo dalies skausmo paplitimas

Juosmeninės stuburo dalies skausmas yra vienas iš daţniausių sindromų ir negalavimų, dėl kurio pacientai kreipiasi į bendrosios praktikos gydytoją. Epidemiologinės studijos rodo, kad skirtingose ţmonių populiacijose nugaros skausmų paplitimas yra įvairus ir siekia nuo 7,6 proc. iki 36 proc. Bent kartą gyvenime jį patiria daugiau nei 75-80 proc. gyventojų ir ketvirtadaliui nugaros skausmas tampa lėtinis. Daţniausiai nuo nugaros skausmus kenčia 45-60 metų amţiaus ţmonės, todėl teigiama, kad tai darbingo amţiaus ţmonių problema. Vis daţniau nugaros skausmas vargina paauglius ir senyvus ţmones [7].

Jungtinėse Amerikos Valstijose tai penkta pagal daţnį prieţastis, dėl kurios kreipiamasi į gydytoją. Lėtinis nugaros skausmas ypatingą reikšmę turi medicinine ir socialine prasme. Nustatyta, kad nuo jo kenčia apie 11% ţmonių. Besiskundţiančių nugaros skausmu nuolat gausėja, nepaisant tobulėjančių priemonių jam diagnozuoti ir gydyti [1]. Gydant lėtinį skausmą išleidţiama daugiau pinigų nei širdies ligoms, AIDS ir onkologiniams susirgimams gydyti kartu paėmus [3].

Olandijoje lėtinis juosmens skausmas šalies mokesčių mokėtojams kainavo 4,5 milijardo eurų arba 1,7 proc. bendrojo nacionalinio produkto. Paţymėtina, kad net 93 proc. šios sumos sudarė netiesioginiai kaštai, t.y. nedarbingumas ir negalia dėl lėtinio skausmo, tuo tarpu tiesioginiai gydymo kaštai tesiekė 7 proc. [68]

Lietuvoje 2003 m. duomenimis net 259/100 000 gyventojų, besikreipiančių į gydymo įstaigą, buvo diagnozuotas nespecifinis nugaros skausmas, iš jų pirmąkart - 37,6 procentams, pakartotinai – 62,4 procentams. Lietuvoje 2003 m. pirmą kartą pripaţinti neįgaliais dėl nugaros problemų 2 064 asmenys [63].

Ilgai stebint ligonius, kurie skundėsi nugaros skausmais, nustatyta, kad 50-60 proc. pacientų skausmas linkęs kartotis [3].

1.2 Juosmeninės stuburo dalies skausmo prieţastys

Daţniausiai (net 70% atvejų) nugaros skausmų prieţastis lieka neaiški [1]. Daţniausiai skausmo prieţastys nėra organinės kilmės. Tai ir psichinis išgyvenimas, ir socialinis fenomenas (raumenų, nes neatsipalaidavus raumenims, negalima atsipalaiduoti ir psichologiškai). Skausmas

atsiranda dėl struktūrinio, funkcinio ar emocinio poveikio. Tam poveikio turi nervų, kraujagyslių, limfos ir hormonų mechanizmai. Stuburo skausmas gali pasireikšti dėl:

 tarpslankstelinio disko degeneracijos;  uţpakalinių sąnarių disfunkcijos;  tarpslankstelinės angos suspaudimo;  patologinių somatovisceralinių refleksų.

Stuburo skausmas gali būti:

1. Trauminis (dislokacija, lūţis, patempimas, subliuksacija). 2. Infekcinis (sukeltas mikroorganizmų)

3. Raidos (hipermobilumas, kifozė, lordozė, skoliozė, spondiliolistezė, įvairi anomalija).

4. Degeneracinis (apofizinis osteoartritas, cauda equina, degeneraciniai disko paţeidimai, hiperostozė, nervo uţspaudimas, stuburo smegenų ligos).

5. Auglinis (mielomatozė, antrinė karcinoma). 6. Ideopatinis (kaulų skausmai).

7. Uţdegimų artropatijų (ankilozuojantis spondilitas, kolageninės ligos, fibrozitas, raumenų reumatas, psoriazė, reumatoidinis artritas).

8. Metabolinis (osteomaliacija, osteoporozė).

9. Sisteminis (antrinis pirminės infekcijos įtraukimas į bendrą ligos procesą: gripas, bruceliozė, alkaptonurija ir vėţys).

10. Mišrusis (dėl jetrogeninių atvejų: įvairios manipuliacijos (mielografija). 11. Psichogeninis (dėl elgesio kitimų, įvairūs sindromai) [10].

1.3 Nugaros skausmo klasifikacija

Daţniausiai nugaros skausmo eiga yra gana palanki ir savijauta pagerėja savaime. 44 proc. pacientų, kenčiančių juosmeninės stuburo dalies skausmus, geriau pradeda jaustis po vienos savaitės, 86 proc. pacientų pajunta pagerėjimą per vieną mėnesį,o 92 proc. pacientų nugaros skausmas praeina savaime arba su minimalia intervencija per du mėnesius. Tačiau nugaros skausmai yra linkę kartotis ir jų pasikartojimai būna vis skausmingesni bei ilgiau trunkantys [10].

Šiuolaikinės medicininių tyrimų technologijos (magnetinis rezonansas, kompiuterinė tomografija, ultragarsiniai tyrimai) leidţia mums tiksliau nustatyti patologinius procesus ir struktūrinius paţeidimus, tačiau nugaros skausmų paplitimas vis didėja, gydymo išlaidos ir nedarbingų dienų skaičius taip pat didėja. Panašu, kad nugaros skausmas tampa socialine epidemija. Klinicistai

senai yra pastebėję, kad pacientų su nugaros skausmais populiacija yra sudaryta iš heterogeniškų pogrupių, dėl to negalima tikėtis kad visiems tiks vienodas gydymas.

Tradiciškai pacientai yra klasifikuojami pagal pato-anatominius simptomus, tačiau tiksliai įvardinti struktūrą sukeliančią skausmą yra sudėtinga ir tai pavyksta nustatyti maţiau negu 10 proc. pacientų [1]. Todėl mėginimas identifikuoti skausmą sukeliančias struktūras retai naudingas kineziterapeutams, kadangi tai nenurodo kaip reikia gydyti pacientus. Nėra patikimo ryšio tarp pato-anatominių pokyčių ir paciento nurodomų simptomų. Autorius Jensen M. Ir kt. 1994 ištyrė kad nuo 25 proc. iki 50 proc. populiacijos turi degeneracinius pokyčius arba disko išvarţas juosmeninėje stuburo dalyje, tačiau neturi jokių juntamų simptomų.

Vis didesnis dėmesys yra skiriamas pacientų sutrikimų diagnozavimui klasifikuojant juos pagal simptomų ir poţymių grupes, bet ne pagal pato-anatomines prieţastis. Efektyvūs grupavimo metodai turėtų nukreipti į efektyviausius nugaros skausmo gydymo metodus. Klasifikacijos sistemą pagal gydymą pirmą kartą pateikė autorius A. Dellito ir kt. 1995. Klasifikacija skirta esant ūmiam skausmui [17].

Pirmiausiai kineziterapeutas įvertina „raudonas vėliavėles“ (specifinės nugaros skausmo patologijos: vėţys, infekcija, kompresinis lūţimas, disko išvarţa, spinalinė stenozė, ankilozuojantis spondilartritas) ir naudojant informaciją iš paciento ligos istorijos ir fizinio ištyrimo pacientai yra klasifikuojami į 4 pagrindines gydymo kategorijas:

 Manipuliacijos/Mobilizacijos;  Specifinių pratimų;

 Stabilizacijos;  Trakcijos/Tempimo.

Kokiai klasifikacijos grupei bus priskirtas pacientas, priklauso nuo jo simptomų ir poţymių (1 lentelė).

1 lentelė. Simptomai ir poţymiai pasiūlyti kaip kriterijai grupuojant pacientus į tam tikras kategorijas

Gydymo kategorijos Pradiniai klasifikavimo kriterijai Atnaujinti klasifikavimo kriterijai Manipuliacijos/Mobilizacijos  Asimetrinė šoninio lenkimo judesių amplitudė ( t.y. judesius riboja kapsulė)  Vienpusis juosmens  Simptomai neplinta ţemiau kelio  Simptomai trunkantys <16 dienų

srities skausmas be simptomų į galūnes  Asimetrinė klubikaulio padėtis  Teigiami kryţkaulinio-klubikaulio sąnario disfunkcijos testai.

 Ţemas FABQW balas (<19)

 Juosmeninės stuburo dalies hipomobilumas

 Klubo vidinė rotacija (> 35o bent viename klube) Specifinių pratimų Tiesimo  Simptomai centralizuojasi su juosmeninės stuburo dalies tiesimu  Simptomai plinta distaliau atliekant juosmeninės stuburo dalies lenkimo judesį

 Simptomai distaliau sėdmens  Simptomai centralizuojasi su juosmeninės stuburo dalies tiesimu  Simptomai plinta distaliau atliekant juosmeninės stuburo dalies lenkimo judesį  Tiesioginė pirmenybė tiesimui Lenkimo  Simptomai centralizuojasi su juosmeninės stuburo dalies lenkimu  Simptomai plinta distaliau su juosmeninės stuburo dalies tiesimu  Stuburo kanalo stenozė

 Amţius > 50 metų  Tiesioginė pirmenybė

lenkimui

 Stuburo kanalo stenozės diagnozavimas radiologiškai Šoninio poslinkio  Matomas pečių ir dubens pasislinkimas frontalinėje plokštumoje  Matomas pečių ir dubens pasislinkimas frontalinėje plokštumoje

 Asimetrinė aktyvaus šoninio lenkimo amplitudė

 Skausminga ir sutrikusi aktyvi tiesimo judesių amplitudė  Tiesioginė pirmenybė dubens šoniniam pasislinkimui Stabilizacijos  Daţni pasikartojantys juosmeninės stuburo dalies skausmai su minimaliu sutrikimu  Stuburo hipermobilumas  Ankstesnė istorija šoninio poslinkio deformuotumo su variacija į skirtingas puses  Daţnas ankstesnis naudojimas manipuliavimo su dramatiškais, bet trumpalaikiais rezultatais  Trauma, nėštumas, oralinių kontraceptikų vartojimas  Palengvėjimas su imobilizacija  Jaunesnis amţius < 40 metų  Didelis bendras lankstumas (tiesios kojos kėlimas > 90o )  Judesių nukrypimas atliekant juosmeninės stuburo dalies lenkimą/tiesimą  Teigiamas nestabilumo testas pacientui gulint ant pilvo Trakcijos/Tempimo  Nervo kompresijos simptomai ir poţymiai  Nėra judesių centralizuojančių simptomus  Nervo kompresijos simptomai ir poţymiai  Nėra judesių centralizuojančių simptomus

Gydymo metodai, taikomi kiekvienai iš minėtų kategorijų (2 lentelė).

2 lentelė. Gydymo metodai pasiūlytos kiekvienai kategorijai

Gydymo kategorijos Pradiniai gydymo metodai Atnaujinti gydymo metodai Manipuliacijos/Mobilizacijos  Mobilizacinė ar

manipuliacinė technika nukreipta į juosmeninės stuburo dalies arba į kryţkaulinį klubakaulio sąnarį  Aktyvių judesių amplitudės pratimai  Juosmens-kryţmens srities manipuliacija  Aktyvių judesių amplitudės pratimai Specifinių pratimų

Tiesimo  Tiesimo pratimai iki

judesių amplitudės pabaigos

 Vengti lenkimosi į priekį

 Tiesimo pratimai iki judesių amplitudės pabaigos  Mobilizacija gerinti tiesimui  Vengti lenkimosi į priekį

Lenkimo  Lenkimo pratimai iki

judesių amplitudės pabaigos  Mechaninė trakcija atliekama lenkime  Vengti tiesimosi  Stuburo ar apatinių galūnių mobilizacija ar manipuliacija  Pratimai gerinantys jėgą ir lankstumą  Kūno svorio koregavimas bėgtakiu ambulatoriškai

Šoninio poslinkio  Pratimai koreguojantys dubens šoninį poslinkį  Trakcinės technikos

 Pratimai koreguojantys dubens šoninį poslinkį  Trakcinės technikos Stabilizacijos  Liemens stiprinimo ir  Skatinti izoliuotą

stabilizavimo pratimai  Vengti judesių ar padėčių judesio amplitudės pabaigoje  Sunkesniais atvejais korsetai stabilizuojantys liemenį susitraukimą ir giliųjų stabilizavimo raumenų koaktyvacija (dauginis, skersinis pilvo)  Didelių stuburą stabilizuojančių raumenų sustiprinimas (nugaros tiesusis, įstriţinis pilvo raumuo) Trakcijos/Tempimo  Mechaninė ar savaiminė

frakcija

 Mechaninė ar savaiminė frakcija

1.4 Pacientų turinčių juosmeninės stuburo dalies segmentinių nestabilumo

poţymių charakteristikos

Stabilizacijos pratimai yra efektyvūs ne visiem pacientam su juosmeninės stuburo dalies skausmu. Pacientai turintys juosmens segmentinį nestabilumą literatūroje yra išskiriami į atskira pogrupį, todėl dauguma gydytojų mano, kad pacientai turintys juosmeninės stuburo dalies segmentinį nestabilumą tinka tam tikram gydymo būdui ir todėl tikslus šitų pacientų identifikavimas gali pagerinti gydymo rezultatus [18,41].

Literatūroje yra nurodomi specialūs testai, kurie padeda atpaţinti pacientus su juosmeninės stuburo dalies segmentiniu nestabilumu (3 lentelė).

3 lentelė. Specialūs testai, padedantys tinkamai atpaţinti pacientus, turinčius juosmens segmentinį nestabilumą

Testas Testo apibūdinimas

Nestabilumo testas pacientui gulint ant pilvo (prone instability test).

Pacientas guli ant pilvo, liemuo yra prie stalo krašto, kojos išeina iš uţ stalo ribų (pėdos remiasi į grindis). Kol pacientas būna tokioje padėtyje testuotojas atlieka pasyvų tarpsegmentinių judesių testavimą. Pacientas yra prašomas pranešti apie bet kokį skausmo pasireiškimą/atsikartojimą.

įsikibimas į stalą gali būti naudojamas, kad palaikyti reikiamą padėtį) ir yra atliekamas pakartotinis pasyvus tarpsegmentinių judesių testavimas bet kuriam segmentui kuris buvo įvardintas kaip skausmingas. Teigiamas testas laikomas tada, kai skausmas yra išprovokuojamas pirmo testavimo metu, bet dingsta kada testas yra kartojamas su kojomis atkeltomis nuo ţemės.

Dubens nugarinės dalies skausmo porvokacijos testas (posterior pevic pain provocation test)

Pacientas guli ant nugaros. Kineziterapeutas pasyviai sulenkia klubo sąnarius iki 900

lenkimo ir atlieka spaudimą į dubens nugarinį paviršių išilgine šlaunikaulio ašimi. Testas yra teigiamas, kada tiriamasis jaučia skausmą gilų skausmą sėdmenų srityje.

Aktyvus tiesios kojos kėlimo testas (Active straight-leg raise test)

Pacientas guli ant nugaros, kojos ištiestos, tarp pėdų 20 cm atstumas. Pacientas yra instruktuotas pakelti kojas vieną po kitos maţdaug 20 cm virš stalo, nelenkiant kelių. Paciento paprašoma apibūdinti uţduoties sunkumą 6 balų skalėje (0, jokio sunkumo apskritai; 1, minimaliai sudėtingas; 2, šiek tiek sudėtingas; 3, gana sudėtingas; 4, labai sudėtingas; 5, negali padaryti). Bet koks rezultatas, didesnis negu 0, yra teigiamas testas.

Ilgojo nugarinio kryţminio klubikaulio raiščio provokacijos testas (Provocation of the long dorsal sacroiliac ligament)

Pacientas guli ant nugaros. Kineziterapeutas palpuoja ilgajį nugarinį kryţminį klubakaulio raištį abiejose pusėse. Teigiamas testas laikomas tada, kai bent viena pusė yra skausminga, ir skausmas išsilaiko maţiausiai 5 sekundes po kineziterapeuto rankos pašalinimo.

Gaktinės sąvarţos provokacija palpuojant (Provocation of the

pubic symphysis with palpation)

Pacientui gulint ant nugaros visas priekinis gaktinės sąvarţos paviršius yra švelniai palpuojamas. Jei palpacija sukelia skausmą, kuris išsilaiko daugiau kaip 5 sekundes po kineziterapeuto rankos pašalinimo, testas teigiamas.

Modifikuotas

Trendelenburgo testas (Modified Trendelenburg test)

Kineziterapeutas stovi pacientui uţ nugaros. Pacientas yra paprašomas stovėti ant vienos kojos ir lenkti priešingą kelią ir klubą iki 90o lenkimo. Testas teigiamas, jei lenkiamos pusės klubas leidţiasi ţemyn.

Kad išsiaiškinti kuriems pacientams stabilizavimo pratimai yra naudingi, autorius G. E. Hicks penkiasdešimt keturiem pacientams su juosmeninės stuburo dalies skausmu, be radikuliopatijos

poţymių (silpnumo, jutimų sutrikimų, refleksų sumaţėjimo) skyrė standartizuotą stabilizavimo pratimų programą. Buvo gydyta du kartus per savaitę iš viso aštuonias savaites. Pagrindinis rezultatų matavimas buvo Oswestry negalios indekso pokytis po 8 savaičių [29].

Gavus rezultatus paaiškėjo:

1. 18 pacientų gydymo rezultatai buvo labai geri:

 Oswestry Negalios reikšmė sumaţėjo daugiau kaip 50 procentų;

 Vidutinė pradinė Oswestry Negalios Indekso reikšmė buvo apie 25, palyginta su reikšmėmis po 7 - 8 savaičių.

2. pacientui ,,kaţkiek pagerėjo“:

 Oswestry Negalios Indekso reikšmės pokytis maţesnis kaip 50%, bet didesnis kaip 6 taškai;

 Vidutiniškai Oswestry Negalios Indeksas sumaţėjo nuo 39 iki 28. 3. 15 pacientų gydymas buvo nesėkmingas:

 Oswestry Negalios Indekso pokytis maţesnis kaip 6 taškai, kuris yra maţiau nei minimalus kliniškai svarbus pokytis;

 Vidutinis Oswestry Negalios Indekso buvo 22 o po 8 sav. buvo 25. Tyrėjas įvardino keturis prognostinius faktorius labai sėkmingam gydymui: 1. Amţius maţesnis negu 40 metų;

2. Teigiamas nestabilumo testas pacientui gulint ant pilvo (Prone instability test); 3. Aberaciniai judesiai (nukrypę nuo normos):

 Skausmo arka: skausmas amplitudės viduryje liemens lenkimo arba tiesimo metu;  Lipimas šlaunimis norint išsitiesti iš sulenktos padėties;

 Liemens šoninio lenkimo arba sukimo judesys tiesiantis iš sulenktos padėties, kurį iššaukia staigus ir netikėtas skausmas juosmenyje;

 Nenormalus dubens-juosmens ritmas.

4. Vidutinė tiesios kojos kėlimo amplitudė didesnė negu 91°

Jei yra 3 arba 4 prognostiniai faktoriai, tai labai sėkmingo gydymo tikimybė – 67 procentai. Prognostiniai faktoriai sėkmingam gydymui:

 Teigiamas nestabilumo testas;  Aberaciniai judesiai;

 Hipermobilumas (vertinta su PA paspaudimu);  FABQ- Fizinio aktyvumo dalis didesnė uţ 8.

Jeigu yra 2 ar daugiau faktorių, sėkmingo gydymo tikimybė 94 procentai. Jei yra 3 ar daugiau faktorių, tai sėkmės tikimybė 97 procentai.

Pacientams, kuriems stabilizavimo pratimai yra nenaudingi:  Neigiamas nestabilumo testas;

 Nėra aberacinių judesių;

 Nėra hipermobilumo (vertinimas su PA paspaudimu);  FABQ- Fizinio aktyvumo dalis maţesnė uţ 9.

Pirminė klasifikacijos sistema (A. Dellito ir kt. 1995) rekomendavo, kad gydymas būtų nukreiptas į sutrikusios funkcijos gydymą. Pacientams su segmentiniu nestabilumu, buvo rekomenduojama vengti judesio amplitudės pabaigos ir stiprinti raumenis, atsakingus uţ segmentų stabilizavimą.

Tyrinėjant raumenis, atsakingus uţ segmentų stabilizavimą, buvo pastebėta, kad šiems pacientams labiau tinka judesių koordinacijos pratimai nei imobilizacija (stabilizacija) vengiant judesių amplitudės pabaigos. Paskutiniai tyrimai akcentuoja giliųjų raumenų (dauginių, skersinio pilvo raumens) svarbą stabilizuojant stuburą [29,31,37]. Tai skatina labiau domėtis stabilizavimo pratimų programomis, kurių efektyvumas yra didelis atstatant sutrikusių raumenų darbą [50,60].

Kiti tyrėjai norėdami pagerinti stuburo stabilumą treniravo globalius raumenis ( nugaros tiesiamuosius, įstriţinius pilvo ir kvadratinius juosmens raumenis) taip gerindami šių raumenų jėgą ir ištvermę, ir taip sukurdami tam tikrų prieštaravimų kuri stabilizavimo programa yra efektyvesnė [44,44,]. Tačiau atsitiktiniai bandymai parodė, kad specifinių raumenų (dauginio ir skersinio pilvo raumens) treniravimas duoda geresnius rezultatus palyginus su pacientais, kurie gavo multimodalinio gydymo programą (nebuvo akcentuojami stiprinimo pratimai) ir kurie nebuvo gydomi visai [27,52,66]. Mokslininkai nustatė, kad pacientai su juosmeninės stuburo dalies skausmu turi sutrikusią stuburo propriorecepciją ir pusiausvyrą, todėl kineziterapeutas, vertindamas raumenis, atsakingus uţ segmentų stabilumą, turėtų atkreipti dėmesį ir į propriorecepciją bei pusiausvyrą [8].

1.4 Juosmeninės dalies nestabilumas

Vienas pirmųjų pasiūlymų, kad kai kurie raumenys supantys stuburą turi ryšį su jo stabilizavimu buvo pasiūlytas dar menininko Leonardo Da Vinci [61]. 1970-aisiais metais, mokslininkai pradėjo charakterizuoti stuburo stabilizacijos sąvoką, apibūdinant ją kaip gebėjimą išlaikyti stuburo padėtį tiek statinėje pozoje, tiek dinaminio judesio metu. Taip pat jie teigė, kad sutrikus apatinės nugaros dalies stabilumui pradeda laipsniškai formuotis degeneraciniai pakitimai stuburo sąnariuose, vyksta minkštųjų audinių mikropaţeidimai. Visi minėti veiksniai skatina nugaros traumas ir skausmo atsiradimą [62].

Autoriai P. Hodges ir G. Jull savo darbuose teigia, kad analizuojant juosmeninės stuburo dalies stabilumo sistemą keli valdymo lygmenys turėtų būti aptarti.: viso kūno pusiausvyros valdymas, apatinės nugaros dalies valdymas, bei tarpslankstelinis valdymas (1 pav.). [33]

A B C

1 pav. Juosmeninės nugaros dalies stabilumas skirtinguose lygmenyse: A - viso kūno pusiausvyros lygmuo, B - juosmeninės nugaros dalies stabilumo lygmuo, C - tarpslankstelinis lygmuo (remiantis C. A. Richardson, 2005)

Nagrinėjant viso kūno pusiausvyros lygmenį, kūno masės centras – labiausiai įtakojantis veiksnys. Kūno masės centro poslinkis dėl įvairių prieţasčių padidina kompresines jėgas apatinės nugaros dalies struktūroms. Struktūrų pakenkimo laipsnis priklauso nuo stabilizuojančios sistemos gebėjimo efektyviai neutralizuoti atsiradusią apkrovą. Kitas yra juosmeninės nugaros dalies stabilumo lygmuo, kuris kontroliuoja juosmens ir dubens slankstelių tarpusavio padėtis. Šiam lygmeniui būdinga fiziologinių linkių išlaikymas bei viso kūno padėtis. Pats smulkiausias – tarpslankstelinis stabilizacijos lygmuo, kuris kontroliuoja segmentų slinkimosi ir sukimosi judesius. Stabilizuojančios sistemos gebėjimas kontroliuoti tarpsegmentinį judesį buvo pastebėtas autorių J. Cholewicki ir S. McGill mokslinėje studijoje [13]. Patyrę sunkumų kilnotojai buvo nufilmuoti su floroskopine kamera, kada jie kėlė labai sunkius svorius. Nors iš pradţių atrodė, kad kėlimo metu stuburas pasiekė pilną lenkimo amplitudę, tačiau buvo pastebėta, kad kiekvienam segmentui trūko 2-3 laipsnių lenkimo iki pilnos judesio amplitudės pabaigos. Tai vertinama kaip nesąmoningas judesio pabaigos ribojimas (saugojimas), kadangi stuburas yra lengviau paţeidţiamas jam esant pilname lenkime dėl perdidelės įtampos pasyvių stabilizavimo sistemos struktūrų, tokių kaip raiščiai, diskai, ir sąnarinė kapsulė.

Tačiau vieno tiriamojo, keliančio labai sunkų svorį, L2-L3 segmentas akimirką pasiekė pilną lenkimo amplitudę ir vėliau viršijo judesių amplitudę puse laipsnio. Stuburas sulinko ir sunkumų kilnotojas patyrė traumą, lydimą skausmo. Teoriškai tai gali būti traumos prieţastis, kada sportininkas kelia maţesnius svorius. Stuburo stabilumo sutrikimas galėjo būti sukeltas dėl netinkamo motorinio valdymo ar nepakankamo tarpsegmentinių raumenų ištvermingumo, kas galėjo sąlygoti pasyvių struktūrų perkrovą [47].

Stabilizavimo sistemos tikslas yra uţtikrinti stuburo standumą ir stabilumą, bet judesiai lygiai tiek pat svarbūs kaip stuburo stabilumas.

Stuburui judant judesių jėgos veikiančios stuburo struktūras pasiskirsto tolygiai, taip sumaţindamos energijos išeikvojimo sąnaudas. Tuo tarpu standus stuburas (stabilizuojamas chirurginiu intervencijų metu), negali tinkamai paskirstyti judesio jėgų ir šis gydymo metodas nėra tinkamas visiem pacientams su juosmeninės stuburo dalies skausmu.

Ilgainiui tapo aišku, kad stabilumas yra dinamiškas procesas, kuris apima statiškas padėtis ir judesių kontroliavimą.

1.5 Nugaros stabilizavimo sistema:

M.M. Panjabi pirmasis apibūdino stuburo stabilizavimo sistemą, susidedančią iš trijų komponentų (2 pav.) [53]

Pirmosios stabilizavimo sistemos komponentai yra kaulai, raiščiai, sąnariai bei tarpslanksteliniai diskai, kurie sudaro pasyvią stabilizuojančios sistemos dalį ir yra labiausiai apkraunami judesio amplitudės pabaigoje. Tačiau kada stuburas yra neutralioje padėtyje, šios struktūros neuţtikrina pakankamo juosmeninės stuburo dalies stabilumo.

Paravertebraliniai raumenys – antras komponentas stabilizavimo sistemoje. Kuo didesnis standumas tarp kiekvieno segmento, tuo didesnis stuburo stabilumas. Labai nedidelė raumenų aktyvacija gali uţtikrinti pakankamą stabilumą tarp segmentų.

Trečias stabilizavimo sistemos komponentas – motorinis valdymas, suprantamas kaip nervinė raumenų kontrolė. Ši sistema turi tiksliai (reikiamu laiku ir reikiama jėga) aktyvuoti reikiamus raumenis, kad apsaugoti stuburą nuo suţalojimų ir leisti atlikti norimą judesį. Segmentų stabilumas pasiekiamas specifiniu būdu aktyvuojant raumenis, priklausomai nuo sąnarių padėties ir stuburo apkrovimo.

M.M.Panjabi pastebėjo, kad visos trys sistemos stabilizuojančios stuburą yra tarpusavyje glaudţiai susijusios ir gebančios kompensuoti vienos sistemos stoką kitos sistemos pagalba. Nestabilumo prieţastis gali būti audinių suţalojimas, nepakankama raumenų jėga bei ištvermė, sutrikęs judesių valdymas. Nestabilumą daţniausiai sudaro visos trys prieţastys.

M.M.Panjabi teigia, kad visa stuburo judesių amplitudė susideda iš neutralios ir elastinės zonos (3 pav.)

Neutrali zona – lanksti stuburo amplitudės dalis kada yra minimalus pasyvių struktūrų pasipriešinimas tarpsegmentiam judesiui, atliekant pilnos amplitudės judesius. Elastinė zona – ţymus pasyvių struktūrų pasipriešinimas tarpsegmentiam judesiui, judesio amplitudės pabaigoje.

Kada stabilizuojanti sistema nesugeba išlaikyti segmento fiziologinėse neutralios zonos ribose, atsiranda taip vadinamas nestabilumas, kuris sąlygoja skausmą ir negalią [61].

1.5.1 Pasyvi stabilizacijos sistema

Pasyvioms struktūroms yra priskiriama kaulai, sąnarinės struktūros, stuburo raiščiai, tarpslanksteliniai diskai ir šios struktūros kontroliuoja segmento judesius judesio amplitudės pabaigoje [61].

Stuburo jungčių galima skirti dvi sistemas. Viena jų atitinka metamerinę stuburo sandarą ir riša gretimus slankstelius. Tai įvairios ištisinės ir sąnarinės, slankstelių kūnų ir lankų jungtys. Kita sistema yra bendra visam stuburui. Tai išilginiai raiščiai, jungiantieji tiek slankstelių kūnus, tiek lankus [57]. Segmentinio nestabilumo atsiradimo prieţastimi gali būti su amţiumi susijusi degeneracinė diskų liga, dėl kurios maţėja minkštuminio branduolio aukštis (branduolio nesugebėjimas apsorbuoti pakankamai vandens), kas sąlygoja tarpslanktelinio tarpo saurėjimą. Susiaurėjus tarpslanktelinam tarpui, paţeistame segmente atsiranda išilginių raiščių laisvumas sąlygojantis segmento nestabilumą [40].

Judriąją stuburo dalį su kryţkauliu jungia visos būdingosios jungtys: 1. tarpslankstelinis diskas;

2. priekinis išilginis raištis; 3. uţpakalinis išilginis raištis; 4. du tarpslanksteliniai sąnariai; 5. geltonasis raištis;

6. tarpskersiniai raiščiai; 7. tarpketerinis raištis; 8. antketerinis raištis.

Pasyvios struktūros neuţtikrina reikiamo stuburo stabilumo, kada stuburas yra neutralioje padėtyje.

1.5.2 Aktyvi stabilizacijos sistema

Stuburą supantys raumenys – tai dar vienas komponentas, kuris dalyvauja stuburo stabilizacijoje. Paprastai segmentiniam stabilumui uţtikrinti uţtenka nedidelio kiekio raumenų koaktyvacijos, apie 10 procentų maksimalaus raumens susitraukimo. Kada segmentas yra paţeistas dėl raiščių laisvumo ar disko ligos, tada didesnis raumenų aktyvumas yra reikalingas. Todėl, raumenų ištvermingumas yra daug svarbesnis faktorius negu absoliuti daugumos pacientų raumenų jėga, nors jėgos rezervas yra reikalingas nenuspėjamam veiksmui tokiam kaip nukritimas, staigi apkrova į stuburą, ar greiti judesiai. Raumenų jėga ir ištvermė yra daţnai sumaţėjusi pas asmenis, kenčiančius juosmeninės dalies skausmus [7]. Tačiau mokslininkai pastebėjo, kad liemens lenkimo-tiesimo ritmas (flexor-extensor ratio) gali būti daug svarbesnis veiksnys negu absoliuti raumenų jėga ir ištvermė, kadangi šio ritmo sutrikimai buvo pastebėti pas pacientus su juosmeninės stuburo dalies skausmu. Pavyzdţiui, liemens raumenų pokyčiai, tokie kaip pilvo raumenų silpnumas ir išilgėjimas, o nugaros tiesiųjų raumenų dominavimas (trumpi ir stiprūs) gali ţymiai įtakoti lordozinį juosmens linkį, kas teoriškai padidina apkrovą į tarpsegmentinius sąnarius ir tai gali būti nugaros skausmo prieţastimi [40]. Kliniškai šis ritmas gali būti įvertinamas lyginant pilvo ir nugaros raumenų ištvermę laiko atţvilgiu.

A. Bergmark suskirstė liemens raumenis į lokalių ir globalių raumenų grupes pagal jų mechaniką stabilizuojant liemenį [61].

A. Bergmark (1989) kėlė hipotezę, jog egzistuoja dvi raumenų sistemos, palaikančios juosmeninės stuburo dalies stabilumą:

1. Bendroji raumenų sistema. Šiai sistemai priskiriami raumenys dalyvaujantys liemens ir stuburo judesiuose, tačiau neturintys tiesioginio prisitvirtinimo prie stuburo. Ši raumenų grupė atlieka bendrą liemens stabilizaciją, tačiau neturi tiesioginės įtakos segmentiniam tarpslanksteliniam stabilumui;

2. vietinė raumenų sistema. Šia sistemą sudaro raumenys tiesiogiai prisitvirtinę prie juosmeninių slankstelių. Šių raumenų funkcija – tiesioginė segmentinė stabilizacija ir jos kontroliavimas. Daugėjant mokslinių įrodymų aiškėja, jog bendroji ir vietinė raumenų sistemos yra skirtingos, ir sąveika tarp jų kinta, ji priklauso nuo stuburo apkrovos [68].

4 lentelė. Juosmens ir pilvo raumenų klasifikacija stabilizavimo sistemoje Lokalių raumenų grupė

 Tarpskersiniai ( Intertransversarii)  Tarpketeriniai raumenys (Interspinales)  Daugybiniai (Multifidii)

 Ilgojo krūtinės raumens juosmeninė dalis (Longissimus thoracis pars lumborum)  Klubinio šonkaulių raumens juosmeninė

dalis (Iliocostalis lumborum parts lumborum)

 Kvadratinio raumens, vidurinės skaidulos (Quadratus lumborum medial fibers)

 Skersinis pilvo raumuo (Transversus abdominis)

 Vidinis įstriţinis pilvo raumuo (skaidulos įsiterpia į torakoliumbaline fasciją)

Globalių raumenų grupė

 Ilgojo krūtinės raumens krūtininė dalis (Longisimus thoracis)

 Klubinio šonkaulių raumens krūtininė dalis (Iliocostalis)

 Kvadratinio raumens šoninės skaidulos (Quadratus lumborum)

 Tiesusis pilvo (Rectus abdominis)  Išorinis įstriţinis pilvo

 Vidinis įstriţinis pilvo raumuo

Gilieji raumenys atsakingi uţ tarpsegmentinį stabilumą yra išsidėstę arti segmento rotacijos ašies ir jiems susitraukiant tarpsegamentiniai judesiai yra puikiai kontroliuojami. Gilieji raumenys, kontroliuojantys segmentinius judesius juosmeninėje stuburo dalyje, skiriasi savo struktūra. Maţi tarpsegmentiniai raumenys, tokie kaip tarpskersiniai (Intertransversarii) ir tarpketeriniai (Interspinales), gali būti ne tik kaip mechaniniai segmento stabilizatoriai, bet gali tarnauti kaip proprioreceptoriai.

Raumenys, daţniausiai paminėti tyrinėjimuose ir klinikinėje literatūroje, yra multifidiniai, kurie turi trumpus tarpslankstelinius pritvirtinimus ir kontroliuoja slankstelių judėjimą išlaikant tam tikrą laikyseną ir stuburui judant, kad apsaugotų sąnarines struktūras, diskus, ir raiščius nuo pernelyg didelio lenkimo įtampos ir suţalojimo, ir transversus abdominis (TA), kuris prisijungia prie slankstelių per torakoliumbalinę fasciją ir stiprina stuburą, didindamas intraabdominalinį spaudimą [7].

Apatinę nugaros dalį stabilizuojantys raumenys:

Lokalių raumenų grupė stabilizuojanti apatinę stuburo dalį.

1. Tarpskersiniai ( m. intertransversarii) raumenys tvirtinasi prie gretimų slankstelių skersinių ataugų. Tai gilieji trumpieji nugaros raumenys lenkia stuburą į šoną [57].

2. Tarpketeriniai raumenys ( m. interspinales) tvirtinasi prie gretimų slankstelių keterinių ataugų. Šie raumenys tiesia stuburą [57]. Kadangi šie raumenys yra maţi, jų lokalizacija yra arti segmento rotacijos centro, veikimo petis yra maţas ir jie išvysto nedidelę jėgą. Kadangi jie yra įnervuojami segmentiškai, N. Bogduk teigia, kad šie raumenys tarnauja kaip proprioreceptoriai [61]. Jie gali įtakoti judesių suvokimą ir raumenų aktyvavimo modelį juosmeninėje stuburo dalyje. Tačiau kolkas nėra įmanoma įvertinti šių raumenų funkcinio vaidmens. Šių raumenų paţeidimų nustatymas pacientams su juosmeniniu nugaros skausmu kol kas yra neįmanomas. 3. Dauginiai raumenys ( mm. multifidii) yra lokalizuoti arčiausiai (most medial) stuburo

palyginus su kitais juosmeninės dalies raumenimis. Iš trijų juosmeninės dalies raumenų (Lumbar multifidus, longissimus thoracis pars lumborum, iliocostalis lumborum pars lumborum) dauginiai raumenys pasiţymi unikaliu išsidėstymu, kai raumens prisitvirtinimas yra nuo slankstelio iki slankstelio juosmeninėje stuburo dalyje ir tarp juosmens slankstelių ir kryţkaulio. Tai didţiausi raumenys apimantys juosmens-kryţmens regioną, kurie sudaryti iš 5 atskirų skaidulų grupių, apgaubtų fascijomis. Šie raumenys dengia juosmeninius tarpslankstelinius sąnarius išskyrus priekinį paviršių, kuris tiesiogiai sąveikauja su geltonuoju raiščiu. Kai kurios giliausios skaidulos tvirtinasi prie tarpslankstelinių sąnarių kapsulės ir laiko ją įtemptą, kas apsaugo kapsulę nuo sugnybimo tarp sąnarinių paviršių. Šių raumenų pagrindinė funkcija yra kontroliuoti juosmeninės stuburo dalies rotaciją ir laikyseną [18,25,39]. Net 70 procentų dauginių raumenų masės sudaro pirmo tipo lėtosios skaidulos, kaip tuo tarpu nugaros tiesiamuosiuose raumenyse pirmo tipo lėtųjų skaidulų yra tik 10 procentų [67,44]. Dauginiai raumenys stabilizuoja stuburą stovint, einant, tiesiai sėdint, keliant tiesią nugarą iš sulenktos padėties, dalyvauja priešingos pusės stuburo rotacijoje. Paskaičiavus raumenų jėgos procentinę išraišką L4-L5 segmente atliekant liemens tiesimo judesį, paaiškėjo:

dauginiai raumenys (multifidus) sudaro 20 procentų visos tiesimo jėgos, tiesusis juosmens raumuo (lumbar erector spinea) sudaro 30 procentų visos tiesimo jėgos, tuo tarpu tiesiųjų nugaros tiesiamųjų raumenų krūtininė dalis (component of erector spinea) sudaro 50 procentų visos tiesimo jėgos [61].

Transversospinalinę nugaros raumenų grupę, tame tarpe ir dauginius nugaros raumenis įnervuoja nugarinio nervo uţpakalinės šakos medialinės atšaka. Pacientai, kurie neturėjo juosmeninės nugaros dalies skausmo, parodė, kad daugybinio raumens giliosios skaidulos kartu su įstriţiniu pilvo raumeniu yra pirmieji raumenys, kurie tampa aktyvūs kada galūnė yra judinama atsakant į vizualinį stimulą nepriklausomai nuo galūnės judesio krypties. Taip pat buvo nustatyta, kad šios skaidulos yra aktyvios ramaus stovėjimo metu ar nedidelių laikysenos pokyčių tokių kaip kaklo lenkimas. Paviršutinės raumens skaidulos taip pat yra aktyvios prieš susitraukiant raumenims kurie judina galūnę, tačiau paviršutinių skaidulų aktyvavimo laikas

priklauso nuo galūnės judesio krypties, kad padėti kontroliuoti segmentų orientaciją [7]. C. R. Wilke et al teigia, kad net du trečdalius aktyvaus segmentų (L4-L5) stabilumo uţtikrina dauginiai raumenys [71].

Dauginių raumenų skersmuo ir funkcija yra svarbūs, norint išvengti pasikartojančio nugaros skausmo. Lokaliųjų raumenų atrofija skausmo nesukelia, tačiau silpni raumenys nesuteikia stabilumo aplinkinėms struktūroms, kas gali įtakoti nervų sistemos ar gretimų audinių paţeidimą. Klinikiniais duomenimis didţiausia traumų tikimybė yra tarp L4-L5 ir L5-S1 segmentų, nors gilieji trumpieji raumenys yra stambiausi [44].

4. Ilgojo krūtinės raumens juosmeninė dalis (m Longissimus thoracis pars lumborum) esti lateraliai dauginių raumenų. Šis raumuo sudarytas iš 5 pluoštų, kurie tvirtinasi nuo klubakaulio prie skersinių slankstelio ataugų (medialinėje dalyje). L1-L4 pluoštai raumens pradţioje formuoja sausgyslę, kuri pereina į bendrą sausgyslę formuojančią tarpraumeninę aponeurozę, tuo tarpu L5 pluoštas pasideda nuo medialinės uţpakalinio viršutinio klubakaulio dyglio (PSIS) dalies tvirtinasi prie L5 slankstelio skersinės ataugos. Raumuo susitraukdamas abiejose pusėse tiesia liemenį, susitraukdamas vienoje pusėje lenkia jį į tą pačią pusę. Lenkiantis į priekį šis raumuo dalyvauja kontroliuojant slankstelių sukimasi ir slydimą.

5. Klubinio šonkaulių raumens juosmeninė dalis (m Iliocostalis lumborum parts lumborum) sudaryta iš 4 pluoštų prasidedančių nuo torakoliumbalinės fascijos vidurinio sluoksnio ir prisitvirtinančių prie L1-L4 slankstelių skersinių ataugų (viršūnių/lateralinio krašto) . L5 fascilės neturi suaugę asmenys, kadangi augant šis pluoštas perauga jungiamuoju audiniu ir brendimo metu formuoja klubini juosmens raištį. Raumuo susitraukdamas abiejose pusėse tiesia liemenį, susitraukdamas vienoje pusėje lenkia jį į tą pačią pusę. Lenkiantis į priekį šis raumuo dalyvauja kontroliuojant slankstelių sukimąsi ir slydimą.

6. Kvadratinio raumens, vidurinės skaidulos (Quadratus lumborum medial fibers). Kvadratinis raumuo susideda iš kelių raumens sluoksnių, kuriuos gaubia torakoliumbalinė fascija. Vidurinės raumens skaidulos prasideda nuo klubakaulio ir tvirtinasi prie juosmens slankstelių skersinių ataugų priekinių paviršių, o kitos skaidulos prasideda nuo juosmens slankstelių skersinių ataugų ir tvirtinasi prie 12 šonkaulio. Šio raumens vidurinės dalies funkcija yra šoninis lenkimas su juosmeninės stuburo dalies stabilizavimu.

7. Skersinis pilvo raumuo (Transversus abdominis) yra giliausias ir plokščiasis pilvo raumuo, kuris guli po vidiniu įstriţiniu pilvo raumeniu. Prasideda nuo šešių apatinių šonkaulių, juosmeninės nugaros fascijos, klubakaulio skiauterės bei kirkšnies raiščio. Skaidulos eina pirmyn beveik horizontaliai ir pereina į aponeurozę, kuri, apgaubusi iš uţpakalio tiesųjį pilvo raumenį, įsipina į baltąją pilvo liniją. Šio raumens funkcijos yra:

 kartu su dauginiu raumeniu susitraukdamas atlieka sinergistų vaidmenis, dalyvauja stabilizuojat stuburą;

 lyg elastingas korsetas palaiko pilvo formą ir pilvo ertmės vidinį spaudimą;  dalyvauja kvėpavimo funkcijose;

 riboja stuburo sukimąsi ir padeda grįţti į pradinę padėtį. Tik apatinė raumens dalis svarbi juosmeninės stuburo dalies stabilizavime.

8. Vidinis įstriţinis pilvo raumuo (m. obliquus internus abdominis) plonas, plokščias raumuo, kuris guli po išoriniu įstriţiniu pilvo raumeniu. Jo skaidulų kryptis beveik statmena išorinio įstriţinio pilvo raumens skaidulų krypčiai. Raumuo prasideda nuo juosmeninės nugaros fascijos, klubakaulio skiauterės ir kirkšnies raiščio. Jo skaidulos eina vėduokliškai aukštyn ir pirmyn. Viršutinė jo dalis prisitvirtina prie trijų apatinių šonkaulių, o horizontaliosios skaidulos pereina į aponeurozę, kuri ties vidurine pilvo linija susijungia su kitos pusės to paties raumens aponeuroze. Raumuo lenkia ir suka liemenį į savo pusę, o kitos funkcijos analogiškos, kaip išorinio įstriţinio raumens. Šis raumuo padeda stabilizuoti apatinę nugaros dalį, tačiau jo vaidmuo stabilizavimo sistemoje yra maţesnis negu skersinio pilvo raumens.

Globalių raumenų grupė:

1. Ilgojo krūtinės raumens krūtininė dalis (Longisimus thoracis) prasideda nuo kryţkaulio, klubakaulio skiauterės, juosmens slankstelių keterinių ataugų ir prisitvirtina prie krūtinės slankstelių skersinių ataugų ir šonkaulių. Ilgiausiasis raumuo, susitraukęs vienoje pusėje, pasuka į savo pusę stuburą. Susitraukęs abipus, tiesia sulenktą pirmyn stuburą.

2. Klubinio šonkaulių raumens krūtininė dalis (Iliocostalis) prasideda nuo VII – XII šonkaulių kampų ir prisitvirtina prie V – VII šonkaulių kampų. Šis raumuo stabilizuoja krūtininę stuburo dalį, susitraukęs abipus, ištiesia palenktą pirmyn stuburą, o vienpusis šio raumens susitraukimas atlieka priešingos pusės lateralinę fleksiją ir rotaciją.

3. Kvadratinio raumens šoninės skaidulos (Quadratus lumborum) priklauso globaliai raumenų sistemai. Šios skaidulos apima juosmeninę stuburo dalį ir tvirtinasi nuo laterelinio klubakaulio krašto prie 12 šonkaulio (nesitvirtina prie slankstelių). Susitraukdamos vienoje pusėje šios skaidulos lenkia liemenį į tą pačią pusę, susitraukus abipus – palaiko stuburą vertikalioje padėtyje, traukia XII šonkaulį ţemyn.

4. Tiesusis pilvo raumuo (m. rectus abdominis) yra ilgas plokščias raumuo, gulintis šalia vidurinės pilvo linijos. Jis yra įvilktas į skaidulinę makštį, kurią sudaro plačiųjų pilvo raumenų aponeurozės. Raumuo prasideda nuo V–VII šonkaulių kremzlių bei krūtinkaulio kardinės ataugos ir prisitvirtina prie gaktikaulio viršutinio krašto. Raumenį 3–4 sausgysliniai intarpai suskaido į atskiras dalis, kurios gali susitraukti izoliuotai. Esant fiksuotam dubeniui, tiesusis

pilvo raumuo lenkia stuburą, t.y. lenkia liemenį pirmyn, kai šiam judesiui yra sukuriamas pasipriešinimas. (Lenkiant liemenį pirmyn iš stovimos padėties, pilvo raumenys judesyje nedalyvauja, nes stuburas linksta dėl sunkio jėgos momento. Šiuo atveju dirba nugaros raumenys, kurie atlieka pasiduodantį darbą). Didţiausias krūvis šiam raumeniui, ypač viršutinei jo daliai, tenka sėdant iš gulimos padėties. Esant atramai ant šonkaulių (pvz., kybant ant skersinio, lygiagrečių, kybant pakėlus kojas kampu), fiksuoja dubenį prie liemens. Gulint ant nugaros ir keliant ištiestas kojas, susitraukęs tiesusis pilvo raumuo fiksuoja dubenį, neleidţia jam pasisukti apie skersinę ašį ir tokiu būdu sukuria tvirtą atramą lenkiamiesiems šlaunies raumenims, kurie ir kelia kojas aukštyn. Didţiausią darbą šiuo atveju atlieka apatinė tiesiojo pilvo raumens dalis, ypač laikant ištiestas kojas 450

kampu. Be to, jis palaiko pilvo ertmės vidaus spaudimą, tempia ţemyn krūtinės ląstą, nuleidţia šonkaulius ir padeda iškvėpti.

5. Išorinis įstriţinis pilvo raumuo (m. obliquus externus abdominis) - tai platus, plokščias priekinės šoninės pilvo sienos raumuo. Prasideda danteliais nuo aštuonių apatinių šonkaulių (tarp priekinio dantytojo raumens dantelių), eina įstriţai iš viršaus ir šono pirmyn ir ţemyn. Raumuo prisitvirtina prie klubakaulio skiauterės, gaktikaulio ir baltosios pilvo linijos. Ties tiesiojo pilvo raumens šoniniu kraštu raumuo pereina į plačią aponeurozę, kuri padengia tiesųjį pilvo raumenį ir susijungia su kitos pusės to paties raumens aponeuroze. Esant fiksuotam dubeniui, susitraukęs vienoje pusėje, raumuo lenkia ir suka liemenį į priešingą pusę, susitraukęs abipus, lenkia jį, tempia šonkaulius ţemyn, padeda iškvėpti. Fiksavus krūtinės ląstą, kybant, t.y. atliekant statinį darbą, raumuo fiksuoja dubenį prie liemens, atliekant dinaminį darbą – suka dubenį apie skersinę ašį pirmyn, lenkia stuburą. Įeina į pilvo preso sudėtį.

6. Vidinis įstriţinis pilvo raumuo (m. obliquus internus abdominis) taip pat plonas, plokščias, guli po išoriniu įstriţiniu pilvo raumeniu. Jo skaidulų kryptis beveik statmena išorinio įstriţinio pilvo raumens skaidulų krypčiai. Raumuo prasideda nuo juosmeninės nugaros fascijos, klubakaulio skiauterės ir kirkšnies raiščio. Jo skaidulos eina vėduokliškai aukštyn ir pirmyn. Viršutinė jo dalis prisitvirtina prie trijų apatinių šonkaulių, o horizontaliosios skaidulos pereina į aponeurozę, kuri ties vidurine pilvo linija susijungia su kitos pusės to paties raumens aponeuroze. Raumuo lenkia ir suka liemenį į savo pusę, o kitos funkcijos analogiškos, kaip išorinio įstriţinio raumens.

1.5.3 Motorinis stabilizuojančios sistemos valdymas

Smegenų funkcija, sudaranti motorinės kontrolės pagrindą, yra tipiškai padalinta į daugialypius lygmenis, įskaitant stuburo smegenis, smegenų kamieną, smegenėles, tarpinės smegenis ir smegenų pusrutulius, sudarančius smegenų ţievę ir bazalinius ganglijus [55].

Ţemiausias kontroliuojamasis lygmuo hierarchinėje stuburą stabilizuojančioje sistemoje – stuburo smegenys. Šis lygmuo apima raumenis ir juntamuosius receptorius. Iš raumenų, sąnarių bei odos sklindantys aferentiniai impulsai suteikia informaciją, o iš nervų sistemos ateinantys eferentiniai impulsai aktyvina nugaros raumenis, kurie garantuoja stuburo stabilumą. Šio lygmens funkcijos sutrikimas didina stuburo struktūrų paţeidimo riziką. Jei koreguojant paţeidimą, nebus atkurta pakankama nervų kontroliuojamojo posistemio funkcija, tai didės kartotinio paţeidimo rizika.

Nors jau seniai buvo teigiama, kad pilvo raumenys įtakoja liemens stabilumą, skersinio pilvo raumens indėlis liemens stabilizacijos sistemoje ilgą laiką buvo nesuprantamas, kaip šis raumuo su skersai einančiomis skaidulomis gali įtakoti nugaros stabilumą. Neseniai atlikti tyrimai atskleidė specifines šio raumens savybes, stabilizuojant stuburą.

Įrodymai, kad skersinis pilvo raumuo aktyvuojasi pirmiau negu galūnes judinantys raumenys buvo gauti atlikus du tyrimus. Pirmo tyrimo metu tiriamųjų buvo prašoma pakelti ranką skirtingu greičiu: greitai, natūraliai ir lėtai [35]. Buvo tikėtasi, kad skersinis pilvo raumuo aktyvuosis skirtingu laiku, keliant ranką greitai, normaliai ir lėtai, kadangi rankos pakėlimą įtakoja skirtinga galūnės masė ir pagreitis. Gauti rezultatai parodė, kad skersinis pilvo raumuo aktyvavosi pirmiau, negu rankos raumenys, kada ranka buvo keliama greitai. Taip pat šis raumuo aktyvuojasi ranką keliant normaliu tempu, tačiau šiuo atveju ranką judinantys raumenys aktyvuojasi pirmiau negu pilvo skersinis raumuo. Šis raumuo nebuvo aktyvus lėto kėlimo metu (4 pav.).

4 pav. Pilvo raumenų aktyvacijos elektromiograma (rectus adbominis (RA), obliques externus abdominis (OE), obliques internus abdominis (OI) ir transversus abdominis (TrA)) ir deltinio raumens įsijungimas atliekant 10 rankos pakėlimų skirtingu tempu. Deltinio raumens aktyvacija prilyginta 0, (remiantis P. W. Hodges, 1996))

Antrame tyrime (P.W. Hodges ir S.C. Gendevia, 1996) tiriamieji atliko judesius peties, alkūnės, riešo ir nykščio sąnariuose. Skersinis pilvo raumuo buvo aktyvus tik atliekant judesius peties ir alkūnės sąnariuose.

Šie du tyrimai parodo, kad skersinio pilvo raumens aktyvacija priklauso nuo išorinių jėgų ir šio raumens aktyvacija susijusi su segmentų stabilizacija. Tačiau atliekant rankų judesius pacientams kurie jautė apatinės nugaros dalies skausmus paaiškėjo, kad skersinis pilvo raumuo aktyvuojasi per vėlai dėl netinkamo motorinės sistemos darbo.

Taip pat buvo atliktas tyrimas (P. B. O‟Sullivan 2003), kurio metu buvo norima išsiaiškinti ar pacientai turintys juosmeninės stuburo dalies nestabilumą su lėtinių skausmu, turi nesumaţėjusį gebėjimą atstatyti juosmeninę stuburo dalį į neutralią padėtį sėdint. Tiriamąją grupę sudarė 15 pacientų turinčių lėtinį juosmens skausmą su segmentinio nestabilumo poţymiais, o kontrolinę grupę sudarė 15

asmenų, kurie maţiausiai du paskutinius metus nepatyrė jokio nugaros skausmo. Pacientai buvo pasodinti ant medinės kėdės (klubai, keliai ir kulkšnies sąnariai 900

lenkime). Kėdės aukštis buvo pritaikomas kiekvienam tiriamajam individualiai, kad būtų išlaikyti identiški kampai tarp sąnarių. Rankų padėtis ant šlaunų. juosmeninės stuburo dalies neutralios padėties atstatymas buvo matuojamas naudojantis 3-Space Fastrak Model 3SF0002 (Polhemus Navigation Science Division, Kaiser Aerospace, VT). Patyręs kineziterapeutas identifikavo T12, L2, L4 ir S2 segmentų keterines ataugas, kurios buvo patvirtintos kito kineziterapeuto. Fastrak jutiminai davikliai buvo tvirtai pritvirtinti ties T12, L2, L4 ir S2 segmentais pacientui būnant nedideliam lenkime, kad minimalizuoti jutiminių daviklių poslinkį sukeliama odos. Pacientų buvo paprašyta tris kartus atlikti pilnos amplitudės lenkimo ir tiesimo judesius juosmeninėje stuburo dalyje. Tada kineziterapeutas tiriamiesiems parodė neutralią juosmeninės stuburo dalie padėtį, kurią jie išlaikė 5 s., kad geriau atsimintų. Tiriamųjų buvo prašoma atsiminti šią padėtį kadangi pakartotinio testo metu jie turės kuo tiksliau ją atkartoti (neutrali juosmeninės stuburo dalies padėtis buvo įvardinta kaip vidurinė padėtis tarp maksimalaus liemens lenkimo ir maksimalaus liemens tiesimo). Tada pacientų buvo prašoma atlikti juosmeninės stuburo dalies lenkimą iki judesio amplitudės pabaigos ir išlaikyti šią padėtį į 5s. Atlikus šį judesį tiriamieji turėjo atkartoti kuo tikslesnę neutralia juosmeninės stuburo dalies padėtį (5 pav.).

5 pav. Juosmeninės stuburo dalies judesių matavimas naudojant Fastrak jutiminius daviklius (remiantis B. O’Sullivan 2003).

Juosmeninės stuburo dalies atstatymas į neutralią padėtį buvo ryškiai sutrikęs pacientams su juosmeninės stuburo dalies skausmu ir nestabilumo poţymiais lyginant su kontroline grupe[50]. Tam didţiausią poveikį turi propriorecepcijos sutrikimas.

Todėl kalbant apie stabilizavimo sistemą, kineziterapautas turi įvertinti visus stabilizuojančios sistemos lygmenis ir gydymas turėtų būti nukreiptas į sutrikusios funkcijos gydymą.

2. TYRIMO METODIKA IR METODAI

2.1 Tiriamieji

Tyrimas buvo atliktas Kauno mieste esančioje klinikoje UAB „Signata“. Į šią kliniką pacientai buvo siunčiami gydytojų specialistų. Tyrime dalyvavo 30 asmenų: 12 vyrų ir 18 moterų. Jų amţiaus vidurkis siekė 40,0±2,6 m. Tiriamųjų kontingentą sudarė darbingo amţiaus ţmonės, besiskundţiantys juosmens skausmu.

2.2 Tyrimo organizavimas

Tiriamuosius, pagal funkcinius segmentinio nestabilumo poţymius suskirstėme į dvi grupes: kontrolinę ir tiriamąją. Tiriamieji į grupes buvo įtraukti paaiškinus jiems tyrimo tikslą ir gavus sutikimą naudoti gautą informaciją. Šiam tyrimui pacientai buvo atrinkti vadovaujantis tokiais kriterijais: kontrolinę grupę sudarė 15 pacientų, besiskundţiančių juosmens skausmu be stuburo

segmentinio nestabilumo poţymių. Tiriamąją grupę sudarė 15 pacientų, besiskundţiančių juosmens skausmu ir turinčių stuburo segmentinio nestabilumo poţymių.

Iš pradţių ligoniai buvo vertinami funkcinio judėjimo pajėgumo, juosmens aktyvios judesių amplitudės bei liemens raumenų jėgos ištvermės testais. Kiekvienas tiriamais buvo paprašytas uţpildyti anonimines anketas sudarytas iš klausimynų. Tyrimas pradėtas 03-02 ir baigtas 2009-04-24.

2.3 Tyrimo metodai

Buvo taikomi šie tyrimo metodai:

1. Mokslinės literatūros analizė.

3. Skausmo intensyvumo vertinimas ( SAS skausmo skalė).

4. Funkcinis apatinės nugaros dalies pajėgumo vertinimas „ROLAND-MORRIS“ klausimynu . (ţr. PRIEDAS NR. 2).

5. Judesio baimės (kinezifobijos) įvertinimo klausimynas (TAMPA) (ţr. PRIEDAS NR. 3). 6. Funkciniai judesių atlikties testai, susidedantis iš ( ţr. PRIEDAS NR. 1).

 „360 apsivertimas (gulint)“ testas (angl., „360 Roll-over“): - į dešinę

- į kairę

 „lenktis-tiestis“ testas (angl., „Repeated-flexion“);  „stotis-sėstis“ testas (angl., „Sit-to-Stand“).

7. Juosmens aktyvių judesių amplitudės vertinimas (lenkimas, tiesimas, lenkimasis į dešinę ir į kairę).

8. Statinės liemens raumenų (pilvo ir nugaros) jėgos ištvermės vertinimas. 9. Stuburo segmentinio nestabilumo įvertinimo testas.

10. Matematinė statistika.

2.3.1 Mokslinės literatūros analizė

Analizuota prieinama mokslinė literatūra, pagrindinį dėmesį skiriant naujausiai literatūrai bei publikacijoms aukšto citavimo indekso ţurnaluose.

Medicininės dokumentacijos analizė

Klinikoje UAB „Signata“ susipaţinta su medicinine dokumentacija, iš kurios suţinota atvykusio ligonio ligos diagnozė, jo nusiskundimai, ligos anamnezė. Ligos istorijoje aprašytoje anamnezėje labiausiai išryškėjo nusiskundimai juosmens srities skausmu, be skausmo plitimo į koją(s).

Skausmo intensyvumo vertinimas

Tyrimo metu buvo vertinamas skausmo intensyvumas (stiprumas). Ligoniai skausmą ir funkcijos sutrikimą vertino skaičių analogijos skalėje (SAS 0-10). Skausmas vertintas balais: 1-3 balai - skausmas silpnas, 4-6 balai - skausmas vidutinio stiprumo, 7-10 balai - jaučiamas stiprus skausmas. SAS skalė pakoreguota, dėl to, kad silpną skausmą jaučiančių ligonių buvo per maţas skaičius, kad skaičiuoti matematiniais statistiniais metodais.

2.3.4 Funkcinis apatinės nugaros dalies pajėgumo vertinimas

Naudojant Roland – Morris klausimyną pacientams buvo įvertintas funkcinis apatinės nugaros dalies pajėgumas. Sergančiojo apatinės nugaros dalies funkcinei būklei įvertinti parengta įvairių klausimynų, iš kurių dėl patikimumo ir pakartojamumo bei konstrukcijos tvirtumo populiariausias yra Roland-Morris apatinės nugaros dalies klausimynas. Naudojant šį klausimyną paprasta susumuoti balus ir stebėti ligonių sveikimo progresą per laiką. Roland-Morris klausimyną sudaro 24 funkcinės negalios klausimai, kuriais vertinami su juosmens skausmais susiję gyvenimo kokybės apribojimai. Į klausimus reikia atsakyti „taip“ arba „ne“. Kuo daugiau yra atsakymų „taip“ tuo didesnė funkcinė negalia.

2.3.5 Judesio baimės (kinezifobijos) įvertinimo klausimynas

Tai skalė naudota įvertinti judesio ar pasikartojančio susiţeidimo baimę, skausmą patiriantiems pacientams. Aukštesni kinezifobijos balai susiję su depresija ir nerimu (Douglas J. French, et al. 2007). TSK susideda iš 17 klausimų, kurie turi 4 pasirinktinus atsakymų variantus: nuo

visiškai sutinku iki visiškai nesutinku. Suminis taškų skaičius varijuoja tarp 17 ir 68. Aukšta TSK vertė rodo aukštą kinezifobijos lygį.

2.3.6 Funkcinių judesių atlikties testų vertinimas

Tyrimas atliktas naudojant standartizuotą funkcinų judesių atlikties pajėgumo testų rinkinį (angl., „physical performance task batteries“ Lee et al., 2000; Simmonds J.M. 2006), kurio metu registruotas testo atlikimo laikas (4 lentelė).

4 lentelė. Judėjimo pajėgumo testų aprašymas

Uţduotis (testas) Procedūra Matavimas

Pasikartojantis „stotis-sėstis“ testas

Tiriamieji atsistoja ir atsisėda kaip galima greičiau, 5 kartus

Laikas (sekundėmis)

Pasikartojantis „lenktis-tiestis“ testas

Matuojamas laikas, kai tiriamieji lenkiasi pirmyn ir grįţta į stovimą padėtį kiek galima greičiau 5 kartus

Laikas (sekundėmis)

„360 apsivertimas (gulint)“ testas:

- dešinėn - kairėn

Tiriamieji guli ant nugaros. Verčiasi aplink save, t.y. 360 laipsnių kaip galima greičiau. Po trumpos pauzės verčiasi aplink save 360 laipsnių į priešingą pusę

Laikas (sekundėmis)

2.3.7 Juosmens aktyvių judesių amplitudės vertinimas

Juosmens aktyvių judesių amplitudės vertinimas atliktas naudojant inklinometrą. Testas susideda iš 4 dalių: liemens lenkimas pirmyn, tiesimasis atgal, lenkimas į dešinę ir į kairę. Testo atlikimo metu vertintas skausmo stiprumas:

 Lenkimosi matavimas (norma <87o) (G.Waddell , 1992): A. Tiriamojo padėtis – stovima;

1. Inklinometro nustatymas ant nulinės padėties Th 12-L1; B. Lenkimosi pirmyn padėtis;

2. Rankų pirštais siekti kojų pirštus; 3. Kojos tiesios;

4. Matavimas inklinometru Th 12-L1.

 Tiesimosi matavimas (norma <18o ):

A. Tiriamojo padėtis - stovima;

1. Inklinometro nustatymas ant nulinės padėties Th 12-L1; B. Tiesimosi atgal padėtis;

2. Pusiausvyrai išlaikyti tiriantysis prilaiko pečius; 3. Matavimas inklinometru Th 12-L1.

 Lenkimosi į šalis, t.y. į dešinę ir į kairę matavimas (norma <24o ):

A. Tiriamojo padėtis stovima;

1. Inklinometro nustatymas ant nulinės padėties Th 9-Th 12 (ant keterinių ataugų);

B. Lenktis į šalis, t.y. į dešinę ir į kairę, slenkant rankų pirštais išoriniu šlaunies paviršiumi ţemyn;