LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJASLAUGOS FAKULTETAS SPORTO INSTITUTAS
AGNĖ NOVICKIENĖ
DUBENS DUGNO RAUMENŲ LAVINIMO NĖŠTUMO METU
ĮTAKA DUBENS DUGNO RAUMENŲ FUNKCINEI BŪKLEI BEI
DUBENS SKAUSMUI PO GIMDYMO
Magistrantūros studijų programos
„SVEIKATINIMAS IR RABILITACIJA FIZINIAIS PRATIMAIS” (valst. kodas 621B30003) baigiamasis darbas
Darbo vadovė dr. Brigita Zachovajevienė
Turinys
SANTRAUKA ... 4 SUMMARY ... 6 ŽODYNĖLIS ... 8 PADĖKA ... 9 SANTRUMPOS ... 10 ĮVADAS ... 11 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 131.1 Dubens dugno raumenys ir jų funkcijos ... 13
1.2. Dubens dugno raumenų svarba nėštumo, gimdymo metu ... 16
1.3. Dubens dugno raumenų disfunkcijos po gimdymo ... 18
1.4. Dubens skausmas nėštumo metu ir po gimdymo ... 22
1.5. Dubens dugno raumenų lavinimas ... 23
2. TYRIMO METODIKA... 27
2.1 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų atranka ... 27
2.2 Tyrimo objektas ... 28
2.3. Tyrimo metodai ... 29
2.3.1. Mokslinės literatūros analizė ... 29
2.3.2. Anketavimas ... 29
2.3.3. Dubens skausmo vertinimas ... 30
2.3.4. Dubens dugno raumenų jėgos, ištvermės, tonuso matavimas ... 30
2.4. Matematinė statistika ... 31
3. REZULTATAI ... 33
3.1 Tiriamųjų charakteristika ... 33
3.2 Dubens skausmo intensyvumo kaita ... 35
3.4 Dubens dugno raumenų tonuso kaita... 38
3.5 Dubens dugno raumenų ištvermės kaita ... 39
3.6 Dubens skausmo ir dubens dugno raumenų funkcinių rodiklių pokyčiai pagimdžius 40 3.7 Dubens skausmo ir dubens dugno raumenų funkcinių rodiklių sąsajos po gimdymo43 4.REZULTATŲ APTARIMAS ... 46 IŠVADOS ... 49 PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 50 PUBLIKACIJOS ... 51 LITERATŪRA ... 52 PRIEDAI ... 61
SANTRAUKA
Novickienė A. Dubens dugno raumenų lavinimo nėštumo metu įtaka dubens dugno raumenų funkcinei būklei bei dubens skausmui moterims po gimdymo, magistranto baigiamasis darbas/mokslinis vadovas doc. dr. Brigita Zachovajevienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Sporto institutas. Kaunas, 2017, – 61 p.
Tyrimo tikslas:
Nustatyti dubens dugno raumenų lavininimo įtaką dubens dugno raumenų funkcinei būklei bei dubens skausmui po gimdymo.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti moterų, kurios nėštumo metu atlikinėjo dubens dugno raumenų lavinimo pratimus, dubens dugno raumenų jėgą, ištvermę, tonusą po gimdymo praėjus 2 mėnesiams, 4 mėnesiams.
2. Įvertinti moterų, kurios nėštumo metu neatlikinėjo dubens dugno raumenų pratimų, dubens dugno raumenų jėgą, ištvermę, tonusą po gimdymo praėjus 2 mėnesiams, 4 mėnesiams.
3. Nustatyti dubens dugno raumenų funkcinių rodiklių ir dubens skausmo sąsajas. 4. Palyginti gautus duomenis tarp grupių.
Tyrimo kontingentas ir metodai:
Tyrime dalyvavo savanorės besilaukiančios moterys. Jos buvo suskirstytos į dvi grupes: kontrolinę grupę (n=21), kurioje poveikis netaikytas, ir dubens dugno raumenų lavinimo grupę (n=20), kurioje skirti dubens dugno raumenų lavinimo pratimai. Dubens dugno raumenų funkcinė būklė po gimdymo tirta „Peritron 9300“aparatu, o dubens skausmas VAS sale. Tyrimas buvo atliktas praėjus 2 ir 4 mėnesiams po gimdymo. Rezultatai: praėjus 2 mėn. po gimdymo dubens skausmo, DDR jėgos ir tonuso atžvilgiu, skirtumas nepastebėtas, skyrėsi tik DDR ištvermė, ji DDR lavinimo grupėje buvo didesnė (p<0.05). Atlikus tyrimą po 4 mėnesių visi parametrai poveikio grupėje padidėjo, o kontrolinėje grupėje sumažėjo skausmas ir padidejo ištvermė (p<0.05). Poveikio grupėje 2-4 mėnesių laikotarpiu skausmas sumažėjo, DDR jėga, tonusas padidejo labiau nei kontrolineje grupeje, o DDR ištvermė keitėsi vienodai(p<0.05).
Išvados:
1. Moterys, lavinusios dubens dugno raumenis nėštumo metu, praėjus 2 mėnesiams po gimdymo jautė nestiprų dubens skausmą. Praėjus 4 mėnesiams po gimdymo moterų dubens dugno raumenų jėga, tonusas, ištvermė padidėjo, o skausmas visai išnyko.
gimdymo juto nestiprų skausmą dubenyje. Praėjus 4 mėnesiams po gimdymo moterų dubens dugno jėga ir tonusas nepakito, skausmas dubenyje sumažėjo, bet neišnyko, o dubens dugno raumenų ištvermė padidėjo.
3. Po 2 ir 4 mėnesių tarp dubens dugno raumenų jėgos ir ištvermės nustatytos tiesinės vidutinio stiprumo priklausomybės grupėje, lavinusioje dubens dugno raumenis. Tarp moterų, nelavinusių dubens dugno raumenų nėštumo metu jėgos, ištvermės, tonuso ir skausmo egzistuoja atvirkštinės vidutinio stiprumo sąsajos, o tarp jėgos ir ištvermės - tiesinės vidutinio stiprumo sąsajos.
4. Dubens dugno raumenis lavinusių moterų jėga ir tonusas padidėjo, skausmas dubenyje sumažėjo labiau nei nelavinusių dubens dugno raumenų moterų, o ištvermė pakito vienodai.
SUMMARY
Novickiene, A. Influence of exercise of the pelvic floor muscles on the Functional Condition of the pelvic floor and pelvic pain for women after delivery, Master's Thesis / Scientific Guide doc. dr Brigita Zachovajeviene; Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Nursing, Sport Institute. Kaunas, 2017 - 61p.
The aim of the study:
Determine the effect of pelvic floor muscle (PFM) training on the functional status of pelvic floor muscle and pelvic pain after childbirth.
Objectives of the study:
1. To evaluate the strength, endurance, tone of the pelvic floor muscle of women attending pelvic floor muscle training, during the pregnancy, after delivery 2 and 4 months.
2. To evaluate the strength, endurance, tone of the pelvic floor muscle of women not attending pelvic floor muscle training, during the pregnancy, after delivery 2 and 4 months.
3. Identify the links between functionalities of the pelvic floor muscle and pelvic pain. 4. Compare received data between groups.
Investigation contingency and methods.
The study involved volunteering women. They were divided into two groups: the control group (n = 21), in which the effect was not applied, and the pelvic floor muscle education group (n = 20), where pelvic floor muscle training was performed. The functional status of the pelvic floor muscle after childbirth was investigated by the Peritron 9300 apparatus, and pelvic pain in the VAS scale. The study was performed for women in the 2nd and 4th months after childbirth. Results: 2 months after the birth the difference was not noticed in pelvic pain, PFM strenght and tone. PFM endurance was different, it was higher in the PFM training group (p <0.05). After 4 months of follow-up, all parameters in the exposure group increased, while in the control group, pain decreased and endurance increased (p <0.05). During the 2-4 month period, the pelvic pain decreased, PFM tone increased more than in the control group, and PFM endurance changed equally (p <0.05).
Conclusions:
1. Women who developed pelvic floor muscle during pregnancy 2 months after childbirth experienced mild pelvic pain. Four months after delivery, the pelvic floor muscle strength, tone, endurance increased, and pain completely disappeared.
2. Women, not attending pelvic floor muscle training during pregnancy,2 months after childbirth felt a slight pain in pelvic. Four months after delivery, pelvic floor strenght and tone
remained unchanged, pelvic pain decreased, but did not disappear, and pelvic floor muscle endurance increased.
3. After 2 and 4 months there was determined the linear dependency with medium strength between PFM strength and endurance in group attending pelvic floor muscle training. Among women who have not had pelvic floor muscle training during pregnancy, strength, endurance, tone and pain, there is a reverse medium strength relationship, between the strength and endurance there is medium linear strength.
4. The strength and tone of the women who developed pelvic muscles, pelvic pain decreased more compared to not developing ones , and endurance changed equally.
ŽODYNĖLIS
Dubens organų prolapsas – dubens organų nusileidimas.
Hipertonusas – aukštas raumenų tonusas
PADĖKA
Labai noriu padėkoti savo darbo vadovei dr. Brigitai Zachovajevienei už nuoširdžią pagalbą rašant darbą bei planuojant tyrimą.
Dėkoju kineziterapeutei Mildai Navasiliauskaitei, kuri nuširdžiai padėjo organizuoti tyrimą.
Taip pat labai noriu tyrimo dalyvėms, kurios Vilniaus visuomenės sveikatos biure noriai lankė dubens dugno lavinimo užsiėmimus ir aktyviai dalyvavo tyrime.
SANTRUMPOS
DD – dubens dugnasDDR – dubens dugno raumenys DDD – dubens dugno disfunkcijos DDRJ – dubens dugno raumenų jėga DDRI – dubens dugno raumenų ištvermė DDRT – dubens dugno raumenų tonusas DON – dubens organų nusileidimas DS – dubens skausmas
ĮVADAS
Temos aktualumas ir naujumas
Per vieną minutę pasaulyje gimsta 200 vaikų, Lietuvoje 2016 m. oficialiai užregistruota 30 361 gimdymas (1). Lygiai tiek moterų susiduria su nėštumo metu vykstančiais dubens dugno raumenų (DDR) pasikeitimais. Kūdikio laukimas yra fiziologinė moters būklė, tačiau nėščioji patiria ryškių antropometrinių, kūno sudėjimo, vidaus organų topografijos, medžiagų apykaitos pokyčių (2).
Nėštumo ir gimdymo metu vaisius spaudžia DDR (3), o tai gali įtakoti DDR funkcinių rodiklių pasikeitimą.
Gimdymo metu, dubens dugnas (DD) yra veikiamas tiesioginės vaisiaus galvos ir motinos vidinio spaudimo. Šios jėgos tempia ir plečia DDR , todėl atsiranda funkcinių ir anatominių pakitimų raumenyse, nervuose ir jungiamajame audinyje (4) . Daugėja įrodymų, kad toks poveikis gimdymo metu gali sukelti šlapimo nelaikymo ir dubens organų prolapsus po gimdymo (5).
Mokslinėje literatūroje akcentuojama, kad nėštumas ir gimdymas tiesiogiai veikia DDR nusilpimą ir dubens organų disfunkcijas (DON) (6), (7) (8,9), tačiau kaip tiesiogiai veikia dubens dugno raunenų jėgą (DDRJ), tonusą, ištvermę bei dubens skausmą po gimdymo neradome.
Lietuvoje atlikti tyrimai, kurie vertino DDR lavinimo įtaką statinei liemens ir DDRJ, ištvermei moterims po gimdymo (10), DDR treniravimo įtaka moterų šlapimo nelaikymui (11), tačiau kokia yra DDR lavinimo įtaka DDR funcijoms ir dubens skausmui po gimdymo nevertino.
Tyrimų duomenimis maždaug pusė pagimdžiusiųjų moterų, praranda prilaikomąją dubens dugno raumenų funkciją. Ypatingai nusilpsta dubens dugno raumenys, tų moterų, kurios prieš tai buvo fiziškai neaktyvios ar mažai aktyvios. Papildoma rizika dubens dugno disfunkcijai atsirasti didėja su kiekvienu nėštumu. Nygard ir kiti 2008 metais nustatė, kad moterys per gyvenimą susiduria su viena ar keliomis dubens dugno disfunkcijomis. Su dubens dugno disfunkcija susiduria 12,8% moterų, kurios niekada negimdė, 18,4% moterų, kurios gimdė vieną kartą, 24,6% moterų, kurios gimdė du kartus, 32,4% moterų, kurios gimdė tris ar daugiau kartų (12).
Hipotezė: dubens dugno raumenų lavinimas nėštumo metu turi teigiamos įtakos dubens dugno raunemų funkcijoms bei dubens skausmui po gimdymo.
Tyrimo tikslas:
Nustatyti dubens dugno raumenų lavinimo nėštumo metu įtaką moterų dubens dugno raumenų funkcinei būklei po gimdymo.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti moterų, kurios nėštumo metu atlikinėjo dubens dugno raumenų lavinimo pratimus, dubens dugno raumenų jėgą, ištvermę, tonusą po gimdymo praėjus 2 mėnesiams, 4
mėnesiams.
2. Įvertinti moterų, kurios nėštumo metu neatlikinėjo dubens dugno raumenų pratimų, dubens dugno raumenų jėgą, ištvermę, tonusą po gimdymo praėjus 2 mėnesiams, 4 mėnesiams.
3. Nustatyti dubens dugno raumenų funkcinių rodiklių ir dubens skausmo sąsajas. 4. Palyginti gautus duomenis tarp grupių.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Dubens dugno raumenys ir jų funkcijos
Dubens dugnas (DD) yra sudėtingas anatomijos ir fiziologijos objektas, intymus ir privatus plotas žmogaus organizme. Pasislėpęs trimatis, kelių sluoksnių, daugiafunkcinis (13) gilus raumenų „hamakas“ jungiantis kryžkaulį nugarinėje pusėje su gaktikauliu priekinėje pusėje (14). Dubens dugnas apibūdinamas kaip dinaminė plokštuma, kuri uždengia dubens angą ir prilaiko dubens ir pilvo organus. Dubens dugną sudaro raumenys, fascijos ir raiščiai (15).
1 pav. Dubens dugno raumenys 1 – gimda, 2 – šlapimo pūslė, 3- dubens dugno raumenys (pagal http://www.webmd.com/women/pelvic-floor-muscles)
Terminas dubens dugno raumenys (DDR) apibūdinamas kaip iš skirtingų raumens sluoksnių sudaryta plokštė, besidriekianti nuo gaktikaulio sąvaržos per šonines klubakaulio sienas link kryžkaulio (16). DD sudaro trys sluoksniai. Visai neseniai anatomijos specialistai atrado ketvirtąjį – plaštakos storio, išilgai ir skersai einančiomis raumenų skaidulomis, kurios ties tarpviete sutankėja, sudarydamos tvirtą rezginį (9).
DDR yra apgaubti fascija, kuri susijungia su endopelvine fascija aplink dubens organus ir padeda bendrai palaikančiąjai dubens sistemai. Nors DDR gilieji ir paviršiniai sluoksniai sudaryti iš skirtingų anatominių struktūrų ir inervacijos, tačiau kliniškai jie dirba kaip vienas funkcinis vienetas (17), (18).
Šlapimo lytinė diafragma – paviršinis, žemiausiai esantis išorinis raumenų sluoksnis tarsi kilpa vingiuoja apie sfinkterius, arba žiedinius raumenis, formuoja šlaplės raukus. Šie uždaro moters šlaplę, makštį ir išangę. Jungia stuburgalį su gaktikauliu. (9), (19)
2 pav. Išorinis dubens dugno raumenų sluoksnis (pagal Cantieni 2014)
Apatinėje liemens dalyje tarpvietėje (tai sritis tarp išorinių lytinių organų ir išeinamosios angos), kurią sudaro raumenys ir fascijos , dubens ertmėje nuo gaktikaulio iki stuburgalio skersai einantys raumenys sudaro dubens dugno diafragmą, tai vidurinis dubens dugno raumenų sluoksnis, kuris užtveria mažojo dubens išėjimą, o visa sritis vadinama DD. Dubens diafragma sudaryta iš paviršiniame sluoksnyje aplink išangę žiedą sudarančio neporinio išorinio išangės sutraukiamojo raumens bei giliajame sluoksnyje esančio porinio, skersaruožio išangės keliamojo raumens. Pagrindinį dubens dugno keliamąjį raumenį palaiko jungiamasis audinys, o jį įnervuoja iš juosmens – kryžmens zonos ateinantys nervai. Keliamasis dubens dugno raumuo yra sudėtinis ir sudarytas iš: gaktinio makšties raumens, gaktinio tiesiosios žarnos raumens, gaktinio stuburgalio raumens, klubinio stuburgalio raumens. (20), (19) , (21) . Normali išangės keliamojo raumens veikla palaiko uždarytą urogenitalinį plyšį, leisdama išvengti dubens organų slinkimo. Didžiausią valingą šio raumens susitraukimą sukelia gaktinio visceralinio (m. pubovisceralis) ir gaktinio tiesiosios žarnos raumenų susitraukimas (m. puborectalis), kuris dar labiau suspaudžia vidurinę šlaplės dalį, makštį ir tiesiąją žarną link gaktikaulio. Stormeninis akytkūnio (m. bulbospongiosus) ir klubinio stuburgalio raumenys (m. iliococcygeus) dar padidina spaudimo jėgą, kurią sukūrė gaktinio visceralinio ir gaktinio tiesiosios žarnos raumenų valinga aktyvacija (22), (23). Taigi esant vienam iš keliamojo išangės raumenų pažeidimui, galimi daugialypiai dubens dugno funkcijų sutrikimai.
3 pav. Vidurinis dubens dugno raumenų sluoksnis (pagal Cantieni 2014)
DD raumenų vidinis sluoksnis – vidudubeninė fascija (19).Raumenų skaidulos jungia uodegikaulį ir šlaunikaulius (9).Užpakalinei dubens diafragmos sienai priskiriamas stuburgalinis
raumuo. Urogenitalinėje diafragmoje yra šlaplės ir makšties angos bei paviršiniai ir gilieji raumenys. Paviršiniai raumenys: bumblinis akytkaulio raumuo iš abiejų pusių gaubia įėjimą į makštį ir priekyje prisijungia prie varputės, o sausgyslėmis įsipindamas į sausgyslinį tarpvietės centrą užsibaigia šoniniame makšties paviršiuje. Susitraukiant šiam raumeniui, makšties anga siaurėja. Sėdimasis akytkūnio raumuo jungiasi su priešingos pusės tuo pačiu raumeniu besitęsdamas nuo vidinio sėdynkaulio gumburo paviršiaus iki varputės akytkūnio nugarinio paviršiaus. Paviršinis skersinis tarpvietės raumuo prasideda sėdynkaulio gumburu ir sausgysliniame tarpvietės centre jungiasi su priešingos pusės tuo pačiu raumeniu. DD išlaiko normalią mažojo dubens organų padėtį bei tarpvietės raumenys yra atsakingi už tuštinimosi ir šlapinimosi funkcijas. (20)
4 pav. Vidinis dubens dugno raumenų sluoksnis (pagal Cantieni 2014)
Pasak Franklin (2003) DDR yra susiję su diafragma, skersiniais pilvo bei klubiniais juosmens raumenimis. Šių raumenų tarpusavio veikla turi svarbią reikšmę dubens dugno jėgai (taip pat ir nugaros gerovei) bei dėl savo funkcinių jungčių palengvina keliamųjų ir sutraukiamųjų išangės raumenų funkciją. Kosint, šokinėjant, bėgant šie raumenys turi dirbti kartu, kad paremtų DDR. DDR funkcija taip pat glaudžiai susijusi su kvėpavimo diafragma. Diafragminis kvėpavimas yra svarbus norint išlaikyti sveiką stuburą, sveiką šlapimo pūslę ir tiesiąją žarną bei šlapimo sulaikymą (24).
DDR suteikia liemens stabilumą keičiant padėtį, einant, šnekant, giliai kvėpuojant, kosint ir judinant galūnes (25) (26) DDR susitraukia eksentriškai įkvėpimo metu ir koncentriškai kartu su pilvo raumenims forsuoto iškvėpimo metu bei kosint, taip sumažindami pilvo ertmės apimtį ir padidindami VPS, kuris pakelia diafragmą į viršų ir taip padidina iškvėpimo galimybes (26).
Suaugusio žmogaus normalios DDR funkcijos yra: palaikyti dubens organus, valinga šlapinimosi ir tuštinimosi kontrolė, seksualnė funkcija bei moterims – vaginalinis gimdymas (13)
Remiantis „International Continence Society“dubens dugno klinikinių tyrimų grupės duomenimis, normali DDR funkcija apibūdinama kaip sugebėjimas valingai ir nevalingai sutraukti ir atpalaiduoti DDR. Terminas - valingas dubens dugno raumenų sutraukimas nurodo, kad raumenys sutraukiami pagal poreikį. Nevalingas dubens dugno raumenų sutraukimas, reiškia
raumens susitraukimą, kuris atsiranda dėl padidėjusio VPS. Pavyzdžiui kosint, norint apsaugoti nuo lytinių organų nusileidimo ir nelaikymo yra apimamos dvi DDR funkcijos: prilaikyti dubens organus ir prisidėti prie šlaplės ir išangės uždarymo mechanizmų (27).
DDR yra daugiafunkciniai: jie atsakingi už valingą šlapinimąsi ir tuštinimąsi, kvėpavimą, dubens organų fiziologinės padėties išlaikymą, turi įtakos vidiniam pilvo slėgiui (VPS) bei suteikia stabilizacijos efektą kryžmeniniam klubo sąnariui. Paskutiniu metu DDR vaidmuo yra apibrėžiamas kaip šlapimo kontrolės, pilvo organų atramos bei seksualinės funkcijos valdymas (16).
Pagrindinė DDR funkcija – šlapinimosi ir tuštinimosi procesai (sulaikyti ir atpalaiduoti). DDR atsipalaidavimas būtinas tuštinantis, šlapinantis bei gimdant. DDR sudaro atramą žemiau esantiems organams. DDR kartu su pilvo raumenimis atlieka atraminę – palaikomają funkciją (28).
Dubens dugno ir skersinio pilvo raumenys yra lokaliosios raumenų sistemos dalis ir turi įtakos juosmens dubens stabilumui. Stabilumui taip pat turi įtakos diafragma ir giliosios dauginių raumenų skaidulos. Todėl dubens funkcija turėtų būti vertinama ne atskirai, bet kaip integruota visuma, kuri sinergiškai veikia liemens stabilumą, judesių amplitudę, palaiko vidaus organus ir lemia normalią žarnyno bei šlapimo pūslės funkciją ir lokalizaciją (29).
DDR sudaro I ir II tipo raumenų skaidulos. I tipo raumenų skaidulos yra lėto susitraukimo skaidulos, atsakingos įtampos išlaikyme, gebančios ilgai dirbti ir greitai nenuvargti, raudonos spalvos dėl esančio didelio mitochondrijų kiekio, oksidacinės raumenų skaidulos, kurios palaiko dubens dugno raumenų tonusą ramybėje. II tipo skaidulos ― greitai susitraukiančios, neatsparios nuovargiui, glikolitinės raumenų skaidulos (30), šios skaidulos išlaiko refleksiškus susitraukimus, atsakingos už šlapimo laikymą judesių metu, kostint, čiaudant, juokiantis (3). DDR sudaro 70% lėtųjų ir 30% greitųjų skaidulų (28). Tam, kad DDR išlaikytų savo fiziologinę padėtį nugalėdami veikiančias gravitacijos ir pilvo raumenų jėgas, jie turi būti nuolat toniškai aktyvūs. Daugiausiai šį vaidmenį atlieka lėtosios DDR skaidulos (16).
1.2. Dubens dugno raumenų svarba nėštumo, gimdymo metu
Nėštumas yra idealus laikotarpis pacienčių edukacijai ir motyvacijai skatinti, nes šiuo metu jos aktyviai lankosi sveikatos priežiūros įstaigose. Yra kilusi idėja, kad moterų konsultacijų laukiamuosiuose moterys galėtų stebėti video medžiagą apie nėštumą ir gimdymą, o, tuo tarpu, ir jų poveikį DDR, šių raumenų pokyčius ir riziką (31).
Kūdikio laukimas yra fiziologinė moters būklė, tačiau nėščioji patiria ryškių antropometrinių, kūno sudėjimo, vidaus organų topografijos, medžiagų apykaitos pokyčių (2).
Nėštumo ir gimdymo metu labiausiai paveiktas organas yra gimda. Apytikriai nuo kriaušės dydžio ji padidėja beveik 7 – 8 kartus (32). Gimda padidėja ir suapvalėja, serozinis dangalas išsitempia, platusis gimdos raištis tampa išoriniu gimdos dangalu. Pakinta kiaušintakių ir kiaušidės padėtis gimdos atžvilgiu. Raumeninis gimdos dangalas hipertrofuoja, lygiųjų raumenų skaidulos pailgėja. Gimdai padidėjus, suintensyvėja jos kraujo apytaka, išsiplečia arterijų bei venų spindžiai, išsivysto tankus kapiliarų tinklas. Hipertrofuoja kiaušintakių bei makšties sienos, pailgėja bei sustorėja apvalusis gimdos raištis (20).Nėštumo metu padidėjus gimdos svoriui ir išsiskiriant hormonui prolaktinui raumenys ir raiščiai laikantys DD organus išsitempia ir silpnėja , ypatingai DDR esantys aplink gimdą, makštį bei išangę (14).
De Lancey skiria du komponentus: sausgyslinį ir raumeninį, kurie pritvirtina dubens dugno organus prie mažojo dubens sienų ir sudaro jiems atramą (33).Palaikomosios sistemos elementai turi įtakos visiems mažojo dubens organams, net tais atvejais, kai skaidulos tiesiogiai prie jų neprisitvirtina (6). Pagal De Lancey, centrinę vietą dubenyje užima makštis. Būtent makšties padėties kitimas ir lemia gimdos, šlapimo pūslės bei šlaplės, tiesiosios žarnos slinkimą ir su tuo susijusius simptomus. Sausgyslės ir raiščiai, raumenys ir fascijos palaikymo bei atramos sudarymo atžvilgiu funkcionuoja vieningai. Pažeidus sausgyslinį komponentą, raumenys gali visiškai ar bent iš dalies kompensuoti šį sutrikimą iki normalizuosis audinių vientisumas Kaip greitai ir kaip kokybiškai audiniai sugis, priklauso nuo individualių audinių savybių. Jei regeneracija yra gera, tai netgi didelis audinių pažeidimas ilgainiui normalizuojasi ir geba užtikrinti visavertę funkciją. Jei regeneracinės savybės prastos, tuomet netgi mažas audinių pažeidimas gali sukelti negrįžtamą funkcijos sutrikimą. (6).
Pakitimai raumenyse yra tipiniai. Hormonų įtaka raiščiams labai didelė, nes sukelia sistemingą raiščių tamprumo jėgos mažėjimą ir struktūrų, kurios palaiko raiščių mobilumą, didėjimą. Nėštumo metu hormonas relaksinas susilpnina minkštuosius jungiamuosius audinius, jie pasiruošia gimdymui, kai dubuo turės atsidaryti ir leisti gimti kūdikiui. Dubens dugno raumenys turi išlaikyti gimdos svorį, dubuo gali nusileisti iki 2,5 cm.
DDR kaip „ hamakas “– kuo daugiau raumenys yra spaudžiami, tuo labiau jie leidžiasi žemyn. Kai DDR leidžiasi žemyn, skiriasi dubens kaulų jungtys (19). Be to, daugėjant sąnarinio skysčio, praplatėja dubens kaulų sąnariai. Gaktikaulio šakos platėja į šonus apie 0,5-0,6 cm, dėl to pasidaro lengviau gimdyti (34). Visas papildomas svoris lokalizuojasi dubens srityje (35).
DD, DDR, gimdą, makštį stabilizuoja raiščiai ir fascijos. Jei vienas iš DDR yra pažeidžiamas ir neatlieka savo funkcijos, tai atsiliepia ir kitiems raumenims. Gimdymo metu dažniausiai pažeidžiama tarpvietė, o tai turi įtakos m.levator ani (7). D.Lancey (2003) teigia, jog atlikus magnetinio rezonanso tyrimą pirmą kartą gimdžiusioms moterims, pas 20% moterų buvo aptiktas matomi m.levaor ani defektai.
Gimdymo metu, DD yra veikiamas tiesioginės vaisiaus galvos ir motinos vidinio spaudimo. Šios jėgos tempia ir plečia DDR, todėl atsiranda funkcinių ir anatominių pakitimų raumenyse , nervuose ir jungiamajame audinyje (4). Daugėja įrodymų, kad toks poveikis gimdymo metu gali sukelti šlapimo nelaikymo ir dubens organų prolapsus po gimdymo (5).
Vaginalinis gimdymas daugumai moterų atrodo pats saugiausias (36). Tačiau, vienas dažniausiai minimų dubens dugno disfunkcijos rizikos veiksnių yra gimdymas natūraliais gimdymo takais (6).
1.3. Dubens dugno raumenų disfunkcijos po gimdymo
Dubens dugno disfunkcija (DDD) apibūdinama kaip plataus spektro problema, kuri apima vienos ar daugiau sistemų pažaidą, t.y. šalinimo ir lytinės sistemų (37).
DDD moterims tampa vis svarbesnė ne tik sveikatos, bet ir socialinė problema (3).
Nėštumo ir gimdymo metu vaisius spaudžia DDR, taip pat gali įnervuoti dubens organus supančius atraminius audinius dubens ertmėse, o tai gali sužeisti tarpvietės raumenis ir sukelti šlapimo nelaikymą. Vaisiaus slinkimas gimdymo kanalu gali sukelti analinio sfinkterio ir tarpvietės raumenų disfunkcijas (3).
Dažniausi DDR disfunkciją sąlygojantys veiksniai:
nėštumas ir gimdymas;
amžius;
dažnas sunkaus svorio kėlimas;
ilgai besitęsiantis kosulys;
nutukimas;
dažnas stanginimasis (vidurių užkietėjimas);
menopauzė;
dažna infekcija;
kai kurie medikamentai;
šlapimo takų displazijos;
neuroraumeniniai sutrikimai;
stresas;
rūkymas, kofeino vartojimas;
didelis gimdymų skaičius (38).
Nėštumo metu tam tikri mechaniniai veiksniai lemia didesnę hemorojaus išsivystymo tikimybę: didėjanti gimda sukelia pilvo ertmės slėgio padidėjimą, be to, dėl mechaninio spaudimo į viršutinę tiesiosios žarnos, apatinę tuščiąją bei vartų venas vystosi veninė stazė, kuri ypač išryškėja antroje nėštumo pusėje. Dėl padidėjusio pilvo ertmės slėgio ir veninės stazės sutrinka vidinio rauko kraujotaka. Negana to, nėštumo metu organizme cirkuliuojančio kraujo tūris padidėja 25–40 %. Šie veiksniai lemia gausesnį kraujagyslių prisipildymą ir išsiplėtimą bei veninę stazę mažajame dubenyje. Kadangi jungiamasis audinys (Parkso raištis) yra silpnas, minėti pokyčiai gali lemti hemorojaus ar kojų venų varikozės vystymąsi (2)
Gimdymas natūraliais takais yra DDD (kuriai priklauso ir išangės patologija – hemorojus) po gimdymo rizikos veiksnys. Didelę įtaką šios būklės vystymuisi turi moters lytinės sistemos humoraliniai pokyčiai, ypač nėštumo, gimdymo metu ir laikotarpiu po gimdymo. Nėštumo metu didesnę hemorojaus išsivystymo riziką lemia keli veiksniai. Padidėjęs progesterono kiekis kraujyje, veikdamas venų sienelės lygiuosius raumenis, sukelia venų sienelių relaksaciją ir hipotoniją (2) (39). Tai lemia virškinamojo trakto motorikos slopinimą, kuris gali tiesiogiai sukelti vidurių užkietėjimą arba netiesiogiai prisidėti prie jau anksčiau buvusių žarnyno peristaltikos sutrikimų (39).Išangės rauko raumenų bei moters dubens dugno struktūrų tonuso ir padėties pokyčiai minėtu laikotarpiu turi įtakos išangės pagalvėlių funkcijos pokyčiams ir sukelia išangės patologiją Vidurių užkietėjimas (dėl per mažo suvartojamų skysčių kiekio bei nepakankamo skaidulų kiekio maiste), stanginimasis tuštinantis, veninė stazė dėl padidėjusio pilvo ertmės spaudimo (didėjant gimdai), padidėjęs cirkuliuojančio kraujo tūris, hormoniniai veiksniai (progesteronas), nutukimas, nejudrus gyvenimo būdas turi įtakos išangės patologijai išsivystyti nėštumo laikotarpiu.
Nors hemorojaus patogenezė nėra visiškai aiški, nustatyti keli šią ligą lemiantys veiksniai. Nėštumas, gimdymas bei laikotarpis po gimdymo neabejotinai turi įtakos šiai išangės patologijai atsirasti (2).
Vystantis nėštumui dubens diafragmai keliami didesni reikalavimai. Dubens dugno raumenys papildomai turi išlaikyti vis didėjantį gimdos svorį, dėl to dubuo gali nusileisti iki 2,5 cm. Jei diafragma nėra pakankamai tvirta, pasikeičia normalus dubens organų išsidėstymas dėl didėjančio spaudimo dubens raumenynui, tada gali išsivystyti organų prolapsas (iškritimas), bei pasmukimas (6), (40). Tai sukelia tokias problemas kaip skausmą, sunkumą, šlapimo nelaikymą ir gali įtakoti liemens stabilumą. Dubens dugno komplekso miofascijinės struktūros gali būti pertempiamos lėtai, nėštumo eigoje, augant vaisiaus svoriui, arba įplyšti ir sukelti traumas - antros gimdymo stadijos metu - stumiant vaisių per gimdymo takus (41).
sukelti dubens dugno disfunkcijas. Teigiama, kad gimdymo būdas taip pat turi didelės įtakos dubens dugno funkcijai. Manoma, kad dubens dugno raumenys mažiau pažeidžiami atlikus Cezario operaciją nei gimdant vaginaliniu būdu (42). Didelę riziką, dubens dugno disfunkcijų atsiradimui turi atliekami tarpvietės kirpimai ar patiriami tarpvietės plyšimai, gimdymo metu naudojamas vakuumas ar žnyplės, pastarosios siejamos su didele dubens disfunkcijų atsiradimo rizika (43)
Nygaard teigia, jog daugybė šalies ir užsienio epidemiologinių tyrimų rodo, kad moterų DDD yra tiesiogiai susijusios su jų amžiumi, nutukinu, menopauze, nėštumu, gimdymu natūraliais gimdymo takais, dubens operacijomis ir šlapimo takų infekcijomis (12).
DDD – tai klinikinis sindromas, apimantis šlapinimosi bei tuštinimosi sutrikimus, dubens organų nusileidimą, lytinę disfunkciją ir kai kuriuos lėtinio skausmo sindromus (6). Moterų DDD (šlapimo ir išmatų nelaikymas, dubens organų prolapsas ) paveikia didelę dalį moterų, ketvirtadalis visų moterų ir trečdalis vyresnių jaučia bent vieną iš šių DDD (44). Išvardyti sutrikimai gali būti traktuojami kaip atskiros ligos, tačiau visus juos vienija bendra savybė – tai normalią dubens organų padėtį bei fiziologinį jų funkcionavimą užtikrinančios sistemos pažeidimas. Didžiausią dalį tarp dubens dugno disfunkcijos sutrikimų sudaro dubens organų nusileidimas (DON), dar vadinamas prolapsu (6). DON patiria 50 % moterų gimdžiusių natūraliais gimdymo takais (45). Gimdos nusileidimas dažnai vyksta kartu su makšties sienelių, šlapimo pūslės ir tiesiosios žarnos nusileidimu. Jis taip pat susijęs ir su šlapimo nelaikymu ar susilaikymu. Dubens organų nusileidimas lemia moters gyvenimo kokybę. Simptomai paprastai išryškėja kai labiau veikia gravitacinės jėgos (ilgai stovint arba atliekant pratimus), padidėjus vidiniam pilvo spaudimui (tuštinantis), susilpnėja kai gravitacinių jėgų poveikis dubens organams sumažėja(gulint ant nugaros) (29) .
Nėštumas ir gimdymas yra nepriklausomi rizikos veiksniai DDD atsirasti, tačiau moterys, norėdamos apsaugoti DD funkcijas, vis dažniau renkasi cezario pjūvio operacijas, o ne gimdymą natūraliais gimdymo takais, tačiau įrodymų nepakanka patvirtinti, jog cezario pjūvis turi šį pranašumą (3). Cantieni (2014) teigia, jog vidinio DD sluoksnio raumenys driekiasi iki pat viršutinio gaktikaulio krašto. Piramidinis raumuo ( musculus pyramidalis) jungia DD ir pilvą, todėl ir operacijos metu, atliekant pjūvį DDR nukenčia (9).
DDR jėga nusilpsta po gimdymo, taip pat keletas tyrimų parodė, jog DDR jėga mažesnė po vaginalinio gimdymo, nei po cezario pjūvio operacijos (46). Raumenų jėga – tai raumens gebėjimas raumenų pastangomis nugalėti išorės jėgas ar pasipriešinti joms. Raumenų ištvermė apibūdinama kaip galimybė išlaikyti artimai maksimalią ar maksimalią jėgą laiko vienetu, gebant palaikyti maksimalų izometrinį susitraukimą (29).
a) b)
5pav. (a) Taisyklinga dubens organų padėtis. (b) Netaisyklinga dubens organų padėtis (pagal Janušonienę 2007)
Gimdymas natūraliais takais sąlygoja keturių iš vienuolikos moterų dubens organų prolapsą. Atliekami tyrimai parodė, kad išangės keliamojo raumens (m. levator ani) defektai atsiranda po vaginalinio gimdymo. Nebuvo tirta, kaip tai veikia tolimesnį moterų gyvenimą (21).
1940 metais Howard Gainey pirmasis aprašė išangės keliamojo (levator ani ) raumens nusilpimą po natūralaus gimdymo (44). Šis raumuo atlieka svarbią funkciją apsaugodamas dubens jungiamuosius audinius nuo perkrovos. DDR ir palaikomieji raiščiai sąveikaudami palaiko dubens organus. Kol levator ani m. atlieka savo funkcijas ir tinkamai palaiko lytinius organus, raiščiai ir fascijos supančios dubens organus yra minimalioje įtampoje (7). Todėl, Levator ani atlieka svarbią funkciją dubens organų palaikyme ir šlapimo nelaikymo prevencijoje (47). Fascija veikia tiesiog stabilizuodama organus jų pozicijoje aukščiau m. levator ani. Kai DDR atsipalaiduoja ar yra pažeidžiami, DD atsiveria ir makštis yra tarp aukšto pilvo spaudimo ir žemo atmosferos spaudimo zonų kūno išorėje. Nors raiščiai gali trumpais periodais prilaikyti apkrovas, tačiau jei DDR neužveria DD, galiausiai jungiamieji audiniai nusilpsta ir atsiranda dubens organų prolapsas (7).
Nusilpus dubens dugno raumenims moterys negali atlikti izoliuoto, tikslaus dubens dugno raumenų sutraukimo, kadangi pakinta jų fiziologinė padėtis ir funkcija. Tokios moterys dažniausiai šių raumenų disfunkciją kompensuoja pilvo, sėdmenų ir vidiniais šlaunų raumenimis (29). Raumens tonusas raumens ypatybė, sukeliama nuolatinio nervinių stimulų srauto į raumenį ir lemianti raumens pasipriešinimą ištempimui.
Aukštas (hipertonusas) ar žemas (hipotonusas) DDR tonusas gali būti susiję su moterų seksualine disfunkcija. DDR hipertonusas reiškia raumenų įtampos ar susitraukimo būseną, kai funkciškai reikalingas raumenų atsipalaidavimas (48). DDR hipertonusą rodo spastiški, sutrumpėję, neatsipalaiduojantys raumenys ir skausmas:
skausmas įtempiant DDR,
skausmas einantis nuo gaktinės sąvaržos iki išeinamosios angos,
skausmas pasireiškiantis stuburgalyje, išangėje, makštyje,
pilvo ir juosmens dalis (19).
Hipotonusas, priešingai, DDR, kurie negali įsitempti, nėra aktyvūs funkcijos metu (48). DDR nesugebėjimas izoliuotai sutraukti DDR, silpni raumenys, makšties laisvumas, įnervacijos sutrikimai. Šios DDD gali atsirasti po gimdymo bei senstant. Visi šie požymiai pasireiškia šlapimo nelaikymu (19).
Gimdymas yra tiesiogiai susijęs su dispareunijos ir kitomis seksualinės funkcijos sutrikimais (49). Nėštumas ir gimdymas gali pakeisti moterų lytinį gyvenimą po gimdymo. Gimdymas natūraliais takais paveikia kūno organus, o ypač lytinius takus, todėl tai gali turėti įtakos moterų seksualiniam gyvenimui po gimdymo. (50)apie pusė moterų (41,4%) po vaginalinio gimdymo turėjo tam tikrų seksualinių problemų per 1 metus po gimdymo. Sumažėjusi DDR jėga po gimdymo yra pagrindinė priežastis, kuri neigiamai veikia moterų lytinę funkciją (51). DDR atlieka svarbią funkciją moterims patiriant orgazmą, todėl šių raumenų silpnumas reiškia mažesnį kraujo pritekėjimą į DDR, mažesnį makšties jautrumą ir orgazmo nebuvimą (52).
DDR jėgos sumažėjimas po gimdymo natūraliais takais vienas iš fizinių pokyčių dėl kurio gali atsirasti komplikacijos: šlapimo ir išmatų nelaikymas, dubens skausmas, seksualinės funkcijos sutrikimai (51). Šlapimo nelaikymas yra choniška liga, kuri turi įtakos visam socialinam gyvenimui. Nėštumas ir vaginalinis gimdymas tampa rizikos faktoriai šlapimo nelaikymui atsiradusiam po gimdymo (53)
Nepriklausomai nuo akušerinės anamnezės, vienoms moterims DDD pasireiškia, kitoms – ne. Su DDD susiduria ir moterys, kurios ne tik negimdė, bet ir nebuvo pastojusios. Tai rodo tyrimas, vertinęs DDD pasireiškimą tarp vienuolių (6).
Yra manoma, kad ne tik pats gimdymas, bet ir gimdymo poza gali sąlygoti DDD. Stipresni DDR, mažiau DDD yra nustatyta Afrikoje, Kinijoje, Japonijoje. Šiuose regionuose moteris gimdymo metu yra atsitūpusi, keturpėsčia arba stovimoje padėtyje, o tai yra labiau palankus gimdymas dubens dugno raumenims, nei gimdymas gulint ant nugaros, kurio metu dubens dugnas yra ištempiamas, taip pat Japonijoje gyvenančios mergaitės DDR lavinimo mokomos jau mokykloje, o klūpėjimas yra kasdieninė kūno padėtis.
1.4. Dubens skausmas nėštumo metu ir po gimdymo
Dubuo – kūno dalis, kuri susidaro susijungus dubenkauliams, kryžkauliui, uodegikauliui (20).
gaktikaulio ir stuburgalio, ir formuoja apatinę pilvo – dubens ertmės dalį (40)
Neaiškios kilmės dubens skausmas, vadinamas dubens srities skausmu. Šis skausmas gali prasidėti nėštumo metu arba per tris savaites po gimdymo. Anatomiškai skausmas pasireiškia dažniausiai šiose srityse: kryžmeniniuose klubo sąnariuose ir kryžkaulyje (40%), kirkšnies srityje (53%), stuburgalyje (33%), gaktinės sąvaržos srityje (77%) ir kitose dubens ir kojų viršutinės dalies srityse. Skausmui paprastai įtaką daro laikysena ir jis susijęs su krypuojančia eisena (25).
Nėštumo metu būsimos motinos organizme vyksta hormoniniai pakitimai, tuo pačiu stebimas kai kurių sąnarių ir griaučių raiščių suminkštėjimas. Hormonų įtaka raiščiams labai didelė, nes sukelia sistemingą raiščių tamprumo jėgos mažėjimą ir struktūrų, kurios palaiko sąnarių mobilumą, didėjimą. Nėštumo metu hormonas relaksinas susilpnina minkštuosius jungiamuosius audinius, tai padeda moters organizmui pariruošti gimdymui. Tam, kad gimdant dubens kaulai išsiplėstų ir nekliudomai praleistų vaisių, suminkštėja dubens kaulų jungtys ir raiščiai (54).
Padidėjęs dubens sąnarių mobilumas ir/ ar asimetrija sukelia skausmą nėštumo metu ir po gimdymo. Gaktinė sąvarža 10 – 12 nėštumo savaitę ima plėstis dėl padidėjusios hormono relaksino koncentracijos, o tai gali būti skausminga. (55).
Nėštumo metu dubenyje dubens ir kryžkauliniai klubakaulio sąnariai (sacroiliac joint) atlieka didelius pakeitimus, kurie turi įtakos dinaminiui dubens stabilumui. Padidėjus svoriui dubenyje kryžkaulinis klubakaulio sąnarys atlieka amortizacinę funkciją judesio metu (56). Dubens skausmas nėštumo metu yra sunkiai suprantama ir neaiški būklė. Europos gairės dubens skausmui apibūdinti nusako skausmo lokalizaciją tarp apatinės klubakaulio skiauterės ir užpakalinės sėdmens raukšlės. Skausmas gali spinduliuoti į užpakalinę šlaunies dalį arba gaktinę sąvaržą (57).
1.5. Dubens dugno raumenų lavinimas
Dubens dugno raumenų funkcijos grąžinimo ir reabilitacijos pradininkas yra gydytojas ginekologas Arnoldas Kegelis, kuris 1948 metais paskelbė dubens dugno raumenų stiprinimo metodiką ir pavadino ją Kegelio pratimais. A.Kegelis pirmasis moterims po gimdymo rekomendavo DDR pratimus, kaip prevencinę priemonę tokioms DDD kaip šlapimo nelaikymas, dubens organų prolapsas (58).
DDR lavinimas nėštumo metu gali būti prevencija šlapimo nelaikymui atsirasti, todėl nėščios moterys yra skatinamos lavinti DDR, taip pat atliekant DDR pratimus stiprėja raumenys, o tai gali palengvinti gimdymą (59).
Kegelio pratimai yra nemokami, neskausmingi ir neturi jokio šalutinio poveikio, taip pat gali būti atliekami bet kuriuo paros metu, tačiau apklausos rodo, jog 200 milijonų moterų visame
pasaulyje yra nesusipažinusios su šiais pratimais ir nežino jų poveikio. 50% moterų atliekančių Kegelio pratimus daro juos neteisingai (51).
Kegelio sukurtas perineometras (prietaisas DDR valingai jėgai, ištvermei bei tonusui matuoti) yra vienintelis instrumentas, objektyviai vertinantis DDR funkcijas (60). DDR lavinimui svarbus yra grįžtamasis ryšys, kai naudojant perineometrą sutraukus raumenis moteris skalėje mato rezultatą. Objektyvus metodas naudojamas siekiant išmokyti moteris teisingai sutraukti dubens dugno raumenis ir yra rekomenduojamas kasdieninių treniruočių metu. Būtent grįžtamojo ryšio stoka neužtikrina taisyklingo šių raumenų aktyvavimo(29).
Izoliuoti dubens dugno raumenų sutraukimai atliekami 2 etapais: DDR sutraukimas – makštis, šlaplė ir išangė susiaurėja ir DDR pakėlimas – dubens organai keliami aukštyn. Šie DDR lavinimo pratimai yra vadinami klasikiniais ir plačiai taikomi visame pasaulyje iki šių dienų (60).
Atliekami tyrimai įrodė tiesioginę DDR lavinimo naudą nėštumo metu, tačiau, tik mažas procentas nėščių moterų atlieka šiuos pratimus reguliariai (58).
Dubens dugno raumenų stiprinimas padės greičiau atgauti jų buvusią funkciją bei greitas ir pilnas funkcijos atstatymas užkirs kelią kai kurioms galimoms problemoms po gimdymo: šlapimo nelaikymui, mažojo dubens organų pasmukimui ar iškritimui. Šių raumenų aktyvinimas padės po gimdymo atstatyti veninę kraujotaką, mažins pabrinkimą bei palengvins nepatogumą tarpvietėje.
Adeniyi ir kt. (61) ir LeCheminant 25 ir kt. Tyrimai parodė, jog yra ryškus ryšys tarp atliekmų pratimų ir seksualinio pasitenkinimo pogimdyviniame periode. Modarres ir kt. Pranešė, kad atliekant Kegelio pratimus didėja moterų seksualinis pasitenkinimas.Be to, Lara ir kt.teigia, jog Kegelio pratimai yra efektyvūs stiprinant DDR, tačiau nepagerina moterų seksualinio pasitenkinimo. Baytura ir kt. Ištyrė, kad nėra žymaus sąryšio tarp DDR jėgos ir moters seksualinės funkcijos po gimdymo.8. (62)
Ištreniruoti DDR gali sumažinti hormonų sukeliamą dubens dugno silpnumą ir padidinti VPS nėštumo metu, taip pat treniruoti DDR gali užkirsti kelią raumenų ir struktūrų pertempimą gimdant. Be to ištreniruoti DDR greičiau atsistato po gimdymo (Møckved & Bø, 2014). Raumenų stiprinimo pratimai po gimdymo susitelkia ties atsiradusiu pilvo raumenų ištempimu ir susilpnėjimu gimdymo metu (63).
DDR lavinimo pratimus po gimdymo rekomenduojama atlikti kaip galima greičiau. Reguliariai, dažnai, bet ne per daug atliekami pratimai mažina tarpvietės raumenų skausmą, kuris jaučiamas po nesunkaus darbo. Jei gimdymo metu buvo pažeistas tarpvietės raumenų vientisumas, šie pratimai paskatins gijimą ir sumažins tarpvietės skausmą (20).
Norėdami pasiekti, kad DDR efektyviai funkcionuotų, pacientės turi užtikrinti, kad jų DDR būtų stiprūs, ištvermingi ir koordinuoti. Raumenų veiklą taip pat įtakoja raumens skaidulų susitraukimo greitis ir metabolinis efektyvumas. Norint pagerinti raumenų jėgą ir galią, sėsliems,
sergantiems ar vyresnio amžiaus asmenims rekomenduojama atlikti nuo 1 iki 2 serijų su 8-12 pakartojimų, nuo 8 iki 10 pratimų per vieną treniruotę. Treniruotis 2-3 kartus per savaitę.
Taikant dubens dugno reabilitaciją įtraukiamos kelios skirtingos gydymo metodikos, kurios apima DDR ir pilvo raumenis bei jungiamąjį audinį. Šie raumenys ir audiniai dirba kartu ir užtikrina dubens dugno raumenų jėgą ir apsaugo nuo DDD. Moterys nėštumo metu praranda pilvo raumenų tonusą, maždaug du trečdaliai jų patiria pilvo raumenų išsiskyrimą šiek tiek aukščiau bambos srities. Ši būklė gali sukelti apatinės nugaros srities skausmus, vidurių užkietėjimą, šlapimo pratekėjimą, todėl atliekami pratimai turi susitelkti ne tik į DDR, bet ir į tiesųjį pilvo raumenį. Nemaža dalis moterų jau prieš nėštumą turi problemų su giliaisiais nugaros raumenimis ir bent 2 iš 10 moterų patiria nugaros skausmus, šie skausmai ar nugaros problemos dar labiau gali išryškėti nėštumo ar pogimdyminiu laikotarpiu. Kadangi DDR siejasi su pilvo raumenimis ir tam tikra prasme ir su nugaros raumenimis, po gimdymo reabilitacijos metu būtų tikslinga treniruoti ne tik DDR ir pilvo preso raumenis, bet ir nugaros raumenis. Šis kompleksas suteiktų liemens stabilumo ir galimai sumažintų nugaros srities skausmus.
DDR treniravimas sukurtas Arnoldo Kėgelio 1940 metais, naudojamas sustiprinti DDR moterims, kurios turi DDD, ypač šlapimo nelaikymo sutrikimą (Kegel, 1948; Thüroff et al., 2011). Raumenų treniravimas yra rekomenduojamas kaip pirmasis pasirinkimas gydant šlapimo nelaikymo problemą (Thüroff et al., 2011). Nuo 1950 metų DDR pratimai rekomenduojami gydyti ir DDR disfunkcijas tokias kaip: dubens organų prolapsas ir šlapimo nelaikymas. Jones 1963 metais, pasiūlė, kad anatominės charakteristikos gali turėti įtakos DDR veiklai pratimų metu. Kartu su grįžtamuoju ryšiu 1984 metais 23 atlikti DDR treniravimo tyrimai įvertino ir patvirtino Kėgelio pratimų naudą DDR funkcijai. 1990 metais, keli atsitiktinių imčių tyrimai įvertino DDR treniravimo efektyvumą DDD prevencijai ir gydymui. Nemažiau nei dvi sisteminės apžvalgos įvertino DDR treniravimą su grįžtamuoju ryšiu (36). Tačiau minėtuose tyrimuose nėra aprašytų vienodų kiekių, pratimų skaičiaus, kurie pagerintų DDR funkciją. Remiantis tyrimais pagrįstais įrodymais, moterims besilaukiančioms pirmojo vaiko ir moterims, kurios po gimdymo pajuto pirmuosius šlapimo nelaikymo simptomus, rekomenduojama atlikti DDR pratimus (63). Remiantis atliktų tyrimų išvadomis nustatyta, kad DDR treniravimas gali būti naudojamas kaip prevencinė priemonė ir kaip priemonė gydant jau esantį šlapimo nelaikymą. Taip pat rekomenduojama atlikti DDR stiprinimo pratimus nėštumo metu ir po gimdymo (14).
Gilieji pilvo raumenys susitraukdami įtraukia ir DDR susitraukimą, todėl manoma, kad DDR susitraukimas atliekamas kartu su giliaisiais pilvo raumenimis yra efektyvesnis treniravimosi būdas nei specifiniai DDR treniravimo pratimai skirti užtikrinti tik šlapimo sulaikymą (26).
Mokslinėje literatūroje išskiriami keli DDR lavinimo metodai. Kvėpavimo pratimai: DDR sutraukiami kartu su kvėpavimu. Paula metodas, kai visi kūno sfinkteriai veikia tuo pačiu metu,
taiga atliekami pratimai ne tik DDR, bet ir žiediniams raumenims(burnos, akių); Pilates metodas, pratimų metu įtraukiamas kvėpavimas ir DDR sutraukimas bei joga, kurios metu atliekamos asanos į darbą įjungia analinį sfinkterį ir DDR (62), (64), (41).
Apibendrinant minėtas alternatyvias metodikas naudojamas DDR treniravimui, nėra atlikta tyrimų kurie patvirtintų šių treniravimo būdų efektyvumą ir reikšmingumą. Nėra konkrečiai patvirtinta, kad Paula metodas, kvėpavimo pratimai efektyviai veiktų prevenciškai ar gydytų DDD ar treniruotų DDR. Reikalingi tolimesni tyrimai, kurie patvirtintų alternatyvių metodų naudą (18). Tokie alternatyvūs metodai kaip pilates ir joga laikomi efektyviais, nes stiprina visą raumenyną ir korseto raumenis (65), tačiau ir šiems metodams trūksta realių mokslinių tyrimų ir įvertinimų.
Išanalizavus DDR lavinimo metodus, galima teigti, jog norint veiksmingai lavinti DDR reikia nemažai teorinių žinių, motyvacijos ir grįžtamojo ryšio.
2. TYRIMO METODIKA
2.1 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų atranka
Tyrimas, gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą (NR.BCC – S2FP(M) – 09), buvo atliekamas nuo 2016 m. rugsėjo mėnesio iki 2017 m. gegužės mėnesio. Tyrimas buvo atliekamas Vilniaus visuomenės sveikatos biure. Įstaigų vadovai bei tiriamieji buvo supažindinti su tyrimo eiga ir tikslais, gauti raštiški jų sutikimai.
Tyrimo dalyvėms buvo paaiškintas tyrimo tikslas, uždaviniai, tyrimo atlikimo metodika. Prieš tyrimą moterys pasirašė tiriamojo asmens sutikimo bei tiriamojo asmens informavimo formas. Tiriamosios buvo informuotos apie duomenų anonimiškumą ir panaudojimą tik studijų tikslams.
Tyrimas buvo vykdomas keturiais etapais (6 pav.). Pirmojo etapo metu Vilniaus visuomenės sveikatos biure įvairiais veiklas lankančioms nėščioms moterims buvo išdalintos anketos su klausimais apie dubens dugno raumenų lavinimą nėštumo metu ir jų norą dalyvauti tyrime. Tyrime sutiko dalyvauti 65 moterys. Dalyvauti dubens dugno raumenų lavinimo mankštose sutiko tik 30 moterų. Į kontrolinę grupę buvo priskirtos 28 dalyvės (tai moterys, kurios nesutiko lankyti dubens dugno raumenų lavinimo užsiėmimų nėštumo metu), tačiau tyrime dalyvauti panoro. Likusios 7 moterys atsisakė dalyvauti tyrime dėl laiko stokos.
Antrojo etapo metu, tris mėnesius 2-3 kartus per savaitę buvo vedami vidutinio intensyvumo vienos valandos trukmės dubens dugno raumenų lavinimo praktikiniai ir teoriniai grupiniai užsiėmimai, kurių dėka teorines žinias būsimos mamos galėjo pritaikyti ir praktiniuose užsiėmimuose. DDR lavinimo mankštose dalyvavo 28 besilaukiančios 16 - 30 nėštumo savaitę moterys.
Trečiojo etapo metu, praėjus 2 mėnesiams po gimdymo, moterys buvo kviečiamos atsakyti į likusius anketos klausimus apie praėjusį gimdymą ir ištestuoti dubens dugno raumenų jėgą, ištvermę, tonusą bei dubens skausmą po gimdymo. Tiriamosios buvo testuojamos periniometru “Periton 9300” ir VAS skausmo vertinimo skale.
Į šį etapą atvyko 50 moterų, kurios buvo pagimdžiusios prieš 2mėn. iš kurių 25 moterys buvo iš DDR lavinimo grupės ir 25 moterys iš kontrolinės grupės. 8 moterys į tyrimą neatvyko.
Ketvirtojo etapo metu, praėjus 4 mėnesiams po gimdymo, tos pačios moterys buvo kviečiamos pakartoti tyrimą. Į tyrimą atvyko 41 moteris, 20 moterų lavinusių DDR nėštumo metu ir 21 moteáis neatlikinėjusios DDR lavinimo pratimų nėštumo metu.9 moterys atsisakė atvykti į tyrimą dėl laiko stokos, sveikatos sutrikimų, nepatogaus laiko ir kitų priežasčių.
Visame tyrime pilnai dalyvavo 41 savanorės moterys, kurios buvo pagimdžiusios prieš 2 ir 4 mėn.
Moterys buvo suskirstytos į dvi grupes: DDR lavinimo grupę n=20, kontrolinę grupę n=21.
2.2 Tyrimo objektas
Tyrimo objektas – gimdžiusių moterų prieš 2 ir 4 mėnesius DDR funkcinė būklė ir dubens skausmas.
2.3. Tyrimo metodai
2.3.1. Mokslinės literatūros analizė
Literatūros apžvalga buvo atliekama analizuojant prieinamus šaltinius iš LSMU, Medicinos akademijos, bibliotekos katalogo ir duomenų bazės apie Lietuvoje atliktus tyrimus, iš Medscape, Sciencedirect, Pubmed, Google scholar mokslinių straipsnių duomenų bazių. Atliekant paiešką, naudoti šie raktažodžiai: nėštumas (pregnancy), po gimdymo (postpartum), kineziterapija (physiotherapy), dubens dugno rumenys (pelvic floor muscles), dubens skausmas (pelvic pain), dubens dugno raumenų jėga (pelvic floor muscles strenght), dubens dunno raumenų tonusas (pelvic floor muscles tonus), pratimai (excercises), funkcijų sutrikimai (disfuncions), problemos (problems), hormonai (hormones), apatinės nugaros dalies skausmas (low-back pain), raumenų funkcija (muscle function), pilvo raumenys (abdominal muscles), gimdymas (delivery), prevencija (prevention).
2.3.2. Anketavimas
Norint išsamiai apdoroti tyrimo duomenis, tiriamosios buvo apklausiamos pateikiant anketą prieš pradedant DDR ir dubens skausmo testavimą. Anketoje buvo pateikti tokie klausimai: 1) amžius; 2) ūgis; 3) svoris; 4) gimdymų skaičius; 5) gimdymo būdas; 6) Dubens dugno raumenų lavinimas nėštumo metu( lavinote/nelavinote); 7) Fizinis aktyvumas nėštumo metu (sportavote/nesportavote); 8) Dubens skausmas po gimdymo praėjus 2 mėnesiams ( Taip / Ne); 9) Dubens skausmas po gimdymo praėjus 4 mėnesiams (Taip / Ne), Jei taip (jaučiate), Įvertinkite savo skausmo stiprumą taip, kaip jums atrodo, nurodant VAS skalėje atitinkamą skaičių; 10) Tarpvietės plyšimai/kirpimai gimdymo metu (Taip / Ne); 11) Ar turite šlapimo/išmatų nelaikymo problemų ? (Taip/ Ne)
Tiriamosios anketą pildė vieną kartą, o VAS ir DDR tonusą, jėgą, ištvermę matavome du kartus, kad būtų galima įvertinti DDR lavinimo nėštumo metu poveikį po gimdymo praėjus 2 ir 4 mėn.
2.3.3. Dubens skausmo vertinimas
Vizuali analogijos skalė (VAS) – pripažinta Lietuvos sveikatos apsaugos ministerijos. Naudojama vertinti skausmui balais nuo 1 iki 10. VAS taikoma kiekybiniam skausmo vertinimui, naudojantis ja galima nustatyti skausmo stiprumą prieš gydymą ir po jo, vėliau, remiantis gautais duomenimis apie skausmo stiprumo pokytį, vertinti taikyto gydymo efektyvumą bei paciento būklės pasikeitimus.
7 pav. Vizualioji analogijos skalė
Vertinant tiriamųjų dubens skausmą, tyrimo metu moterys buvo supažindintos su VAS skale ir prašomos pačios įvertinti juntamą dubens skausmą po gimdymo praėjus 2, o atrame tyrime 4 mėnesiams po gimdymo.
2.3.4. Dubens dugno raumenų jėgos, ištvermės, tonuso matavimas
Prieš atliekant DDR jėgos ir ištvermės vertinimus, tyrime dalyvavusių moterų buvo prašoma nusišlapinti. Minėtos DDR fizinės ypatybės buvo matuojamos gulint ant nugaros taip, kad keliai būtų atitraukti vienas nuo kito 30 cm. atstumu ir sulenkti 90 laipsnių kampu, pėdos remtųsi į pagrindą, o tarp šlaunų ir kušetės būtų 45 laipsniai.
DDR jėga (aktyvumas) ir ištvermė, tonusas buvo matuojama perineometru „Peritron 9300 “ (7 pav.) (Wolfram Haboeck Co., Austria), kurį išrado Dr. Ilse Michl, tai vienintelis instrumentas, objektyviai vertinantis DDR funkcijas, galintis užfiksuoti net silpniausią DDR susitraukimą. Šis prietaisas skirtas ne tik DDR jėgos, tonuso ir ištvermės matavimui. Jis taip pat suteikia grįžtamąjį ryšį, kuris labai svarbus klinikinėje praktikoje, mokant aktyvuoti ir lavinti tarpvietės raumenis. Jei slėgio vertė yra mažesnė nei 20 cmH 2 O, patariama atlikinėti DDR lavinimo pratimus. Normali
DDR spaudimo vertė yra 50 cmH 2 O. Šio prietaiso jautrumas ir patikimumas įrodytas A. Capson ir kt. mokslininkų.
Mūsų tyrime buvo pasirinktas vaginalinis perineometro „Peritron 9300“ jutiklis. Jį įvedus 3,5 cm į makštį, buvo prašoma, nesulaikant kvėpavimo, maksimaliai sutraukti ir įtraukti aukštyn DDR, neįtempiant pilvo, šlaunų ir sėdmens raumenų. Tokiu būdu buvo vertinama maksimali DDR jėga (cmH 2 O). Buvo registruojamas trijų maksimalių DDR sutraukimų, tarp, kurių poilsio intervalas 2s, DDR jėgos vidurkis.
DDR tonusas buvo vertinamas “Periton 9300” jutiklį įvedus į makštį 3,5 cm. Buvo fiksuojama pradinė slėgio vertė cmH 2 O neįtempus DDR.
Matuojant DDR ištvermę sekundėmis, duomenų subjektas buvo prašomas kuo ilgiau išlaikyti maksimaliai sutrauktus tarpvietės raumenis. Maksimaliai vertei nukritus daugiau nei 5 cmH 2 O buvo fiksuojamas išvermės rezultatas. H. Frawley ir kt. teigimu, DDR ištvermė yra vertinama iki 30 s. Po pirmo DDR jėgos ir ištvermės vertinimo, padaryta apie vienos minutės pertrauka. Matavimas atliktas du kartus.
x
8 pav. Dubens dugno raumenų jėgos ir ištvermės matuoklis „ Peritron 9300“
2.4. Matematinė statistika
Programiniu paketu IBM SPSS v. 23 ir „Microsoft Office Excel 2016“kompiuterine programa buvo atlikta statistinė duomenų analizė. Aprašomoji statistika pateikiama medianomis, mažiausiomis (minimaliomis) ir didžiausiomis (maksimaliomis) vertėmis bei vidurkiu (xme (xmin – xmax; □□̅)). Stačiakampėmis diagramomis (boxplot) buvo vaizduojamas grafinis šių parametrų išsidėstymas (1 pav.). Kokybiniai kintamieji buvo pateikti procentais.
9 pav. Grafikų reikšmės
Netenkinus normalumo prielaidos, t.y. kintamiesiams nepasiskirsčius pagal normalųjį skirstinį, taikyti neparametriniai kriterijai. Dviems nepriklausomoms imtims palyginti taikytas Manio Vitnio kriterijus, dviems priklausomoms imtims – neparametrinis Vilkoksono kriterijus. Kokybinių požymių skirstinių nepriklausomumui patikrinti naudotas χ² (Chi kvadrato) kriterijus.
Skirtumai tarp duomenų buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo p≤0,05.
Norint įvertinti dubens skausmo intensyvumo ir dubens dugno raumenų funkcinių rodiklių sąsajas buvo pasirinktas Spirmeno (Spearman's) koreliacijos koeficientas r. Tarp stebėtų kintamųjų nėra ryšio jei r=0. Jei 0<|r|≤0,3 yra labai silpnas ryšys, jei 0,3<|r|≤0,5 – silpnas ryšys, 0,5<|r|≤0,7 – vidutinio stiprumo ryšys, 0,7<|r|≤0,9 – stiprus ryšys, o jei 0,9<|r|≤1 – labai stiprus ryšys (Kasiulevičius, 2008).
Skirtumai tarp duomenų buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kai reikšmingumo lygmuo p≤0,05. (65)
3. REZULTATAI
3.1 Tiriamųjų charakteristika
Visų tyrime dalyvavusių moterų amžiaus mediana buvo 36 (27-46; 36,27) m, ūgio mediana buvo 1,68 (1,55-1,79; 1,69) cm, svorio mediana siekė 62 (43-90; 63,83) kg, o KMI mediana buvo 22,09 (16,59-32,66; 22,41).
Pirmoje lentelėje pateikti kontrolinės ir DDR lavinimo grupių amžiaus, ūgio, svorio ir KMI rodikliai. Moterų amžius (U=159,00; p=0,18), ūgis (U=141,00; p=0,45), svoris (U=145,00; p=0,09) ir KMI (U=141,00; p=0,07) statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp grupių (p>0,05) (1 lentelė).
1 lentelė. Tiriamųjų amžiaus, ūgio, svorio ir kūno masės indekso rodikliai grupėse
Grupės Amžius (m) Ūgis (cm) Svoris (kg) KMI
xme (xmin - xmax; □□̅ ). Kontrolinė 38 (27-46; 37,29) 1,70 (1,55-1,79; 1,69) 64 (43-90; 67,10) 23,41 (16,59-32,66; 23,41) DDR lavinimo 34,50 (28-46; 35,20) 1,68 (1,60-1,79; 1,68) 61,50 (45-70; 60,40) 21,61 (17,30-24,80; 21,37) P 0,18a 0,45a 0,09a 0,07a
m– metai; cm – centimetrai; kg – kilogramai; KMI – kūno masės indeksas; DDR – dubens dugno raumenys; me – mediana; min – minimali reikšmė; max – maksimali reikšmė; □□̅ - vidurkis; p – stebimas reikšmingumo lygmuo;
a- Mano Vitnio kriterijus.
Antroje lentelėje pateiktas tiriamųjų procentinis skirstinys pagal gimdymo skaičių. Iš 41 tyrime dalyvavusios moters beveik pusė (48,80 proc.) turėjo du gimdymus. Nebuvo nustatyto statistiškai reikšmingo moterų dažnio skirtumo tarp grupių gimdymo skaičiaus atžvilgiu (χ²=0,67, lls=2, p=0,72).
2 lentelė. Tiriamųjų procentinis skirstinys pagal gimdymo skaičių grupėse Gimdymų
skaičius Kontrolinė grupė DDR lavinimo grupė
Bendrai n (proc.) Vienas 6 (28,60) 5 (25,00) 11 (26,80) Du 11 (52,40) 9 (45,00) 20 (48,80) Trys 4 (19,00) 6 (30,00) 10 (24,40) P 0,72a
n – tiriamųjų skaičius; proc. – procentai; DDR – dubens dugno raumenys; p – stebimas reikšmingumo lygmuo;
a
- χ² požymių homogeniškumo kriterijus.
moterys (90,20 proc.). Cezario pjūvis buvo atliktas 4 moterims (9,80 proc.). Kontrolinėje grupėje, kur moterys nėštumo metu neatliko dubens dugno raumenų lavinimo pratimų, vaginaliniu būdu gimdė 19 moterų (90,50 proc.), o DDR lavinimo grupėje – 18 moterų (90,0 proc.). Po dvi moteris kiekvienoje grupėje turėjo Cezario pjūvio operacijas, atitinkamai kontrolinėje grupėje tai sudarė 9,50 proc., o DDR lavinimo grupėje 10,00 proc. visų tiriamųjų. Nebuvo nustatyto statistiškai reikšmingo moterų dažnio skirtumo tarp grupių gimdymo būdo atžvilgiu (χ²=0,003, lls=1, p=0,96).
Analizuojant tyrime dalyvavusių moterų fizinio aktyvumo rezultatus, nustatyta, kad nėštumo metu sportavo beveik pusė visų moterų (48,80 proc.). Stebėtas statistiškai reikšmingas sportavusių nėštumo metu moterų dažnio skirtumas tarp grupių (χ²=7,04, lls=1, p=0,01). Kontrolinėje grupėje nėštumo metu sportavo 6 moterys (28,60 proc.), tačiau DDR lavinimo pratimų neatlikdavo. 14 moterų (70,00 proc.) DDR lavinimo grupėje nėštumo metu ne tik atlikdavo pratimus, skirtus dubens dugno raumenų lavinimui, bet ir sportuodavo. Tuo tarpu 6 moterys (30,00 proc.) šioje grupėje nėštumo metu tik lavino dubens dugno raumenis.
Trečioje lentelėje pateiktas tyrime dalyvavusių moterų procentinis skirstinys pagal gimdymo metu įvykusį tarpvietės raumenų plyšimą/kirpimą. Nustatyta, kad trys ketvirtadaliai moterų (75,60 proc.) patyrė šių raumenų pažaidą gimdymo metu. Nebuvo nustatyto statistiškai reikšmingo moterų dažnio skirtumo tarp grupių tarpvietės raumenų pažeidimo atžvilgiu (χ²=0,67, lls=1, p=0,41).
3 lentelė. Tiriamųjų procentinis skirstinys pagal gimdymo metu tarpvietės raumenų plyšimo/kirpimo atvejus grupėse
Tarpvietės raumenų plyšimas/kirpimas
Kontrolinė grupė DDR lavinimo grupė Bendrai
n (proc.)
Neplyšo/nekirpo 4 (19,00) 6 (30,00) 10 (24,40)
Plyšo/kirpo 17 (81,00) 14 (70,00) 31 (75,60)
P 0,41a
n – tiriamųjų skaičius; proc. – procentai; DDR – dubens dugno raumenys; p – stebimas reikšmingumo lygmuo;
a
- χ² požymių homogeniškumo kriterijus.
Daugiau kaip pusė visų tyrime dalyvavusių moterų (65,90 proc.) turi šlapimo/išmatų nelaikymo problemų (4 lentelė). Tiek kontrolinėje, tiek DDR lavinimo grupėse moterų, turinčių urologinių sutrikimų, dažnis statistiškai reikšmingai nesiskyrė (χ²=0,01, lls=1, p=0,91).
4 lentelė. Tiriamųjų procentinis skirstinys pagal šlapimo/išmatų nelaikymo problemas grupėse
Šlapimo/išmatų nelaikymas
Kontrolinė grupė DDR lavinimo grupė Bendrai
n (proc.)
Nėra 7 (33,30) 7 (35,00) 14 (34,10)
Yra 14 (66,70) 13 (65,00) 27 (65,90)
P 0,91a
n – tiriamųjų skaičius; proc. – procentai; DDR – dubens dugno raumenys; p – stebimas reikšmingumo lygmuo;
a
-χ² požymių homogeniškumo kriterijus
Apibendrinus galima teigti, kad moterų grupės, tiek lavinusios nėštumo metu dubens dugno raumenis, tiek nelavinusios, amžiaus, ūgio, svorio, KMI, gimdymo skaičiaus ir būdo, tarpvietės raumenų pažaidos ir šlapimo/išmatų nelaikymo problemų atžvilgiu pradiniame tyrimo taške buvo homogeniškos, t.y. vienodos.
3.2 Dubens skausmo intensyvumo kaita
Praėjus 2 mėnesiams po gimdymo iš 41 tyrime dalyvavusios moters, 16 tiriamųjų (39,00 proc.) dubens skausmo nejautė. 25 moterys (61,00 proc.) skausmą juto nuo 1 iki 8 balų pagal VAS. Tiek kontrolinėje, tiek DDR lavinimo grupėse buvo po 8 moteris, kurios dubens skausmo nejuto. Kontrolinėje grupėje dubens skausmą jautė 13 moterų (61,90 proc.) nuo 2 iki 8 balų pagal VAS. DDR lavinimo grupėje dubens skausmą po 2 mėnesių juto 12 moterų (60,00 proc.) nuo 1 iki 4 balų pagal VAS.
Praėjus 4 mėnesiams po gimdymo iš 41 tiriamosios, 19 moterų (46,30 proc.) juto dubens skausmą nuo 1 iki 6 balų pagal VAS. Kontrolinėje grupėje skausmo pojūtis buvo nuo 2 iki 6 balų pagal VAS. Šioje grupėje 8 moterys (38,10 proc.), kurios nejautė dubens skausmo praėjus 2 mėnesiams po gimdymo, nejuto jo ir po 4 mėnesių. Kontrolinės grupės 8 moterims (38,10 proc.) dubens skausmas sumažėjo, o 5 moterims (23,80 proc.) – nepakito. DDR lavinimo grupėje moterims, kurios nejuto skausmo praėjus 2 mėnesiams po gimdymo, skausmas neatsinaujino, praėjus ir 4 mėnesiams po gimdymo. Šios grupės 5 moterims (25,00 proc.) skausmas sumažėjo iki 1-2 balų pagal VAS, o 6 moterims (30,00 proc.) dubens skausmas visai išnyko.
Analizuojant 41 tyrime dalyvavusios moters dubens skausmo intensyvumą VAS, nustatyta, kad praėjus 2 mėnesiams po gimdymo dubens skausmo intensyvumas buvo 2,00 (0-8; 2,27 ) balai, o po 4 mėnesių dubens skausmo intensyvumas statistiškai reikšmingai sumažėjo iki 0 (0-6; 1,41)
balų (Z=-3,99; p<0,001).
Dubens skausmo intensyvumas, praėjus 2 mėnesiams po gimdymo, statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp grupių (U=155,00; p=0,14) (2 pav.)
Praėjus 2 mėnesiams po gimdymo kontrolinės grupės atstovėms dubens skausmo intensyvumas siekė 3,00 (0-8; 2,95) balus, o po 4 mėnesių dubens skausmo intensyvumas statistiškai reikšmingai sumažėjo iki 2,00 (0-6; 2,43) balų (Z=-2,60; p=0,01) (2 pav.).
DDR lavinimo grupėje, praėjus 2 mėnesiams po gimdymo, dubens skausmo intensyvumas buvo 2,00 (0-4; 1,55) balai, o praėjus 4 mėnesiams po gimdymo, dubens skausmo intensyvumas statistiškai reikšmingai sumažėjo ir siekė 0 (0-2; 0,35) balų (Z=-3,11; p=0,002) (10 pav.).
10 pav. Dubens skausmo intensyvumo kaita grupėse, praėjus 2 ir 4 mėnesiams po gimdymo
*-p<0,05 statistiškai reikšmingas skirtumas kontrolinėje grupėje (Vilkoksono kriterijus, p=0,01); **-p<0,05 statistiškai reikšmingas skirtumas DDR lavinimo grupėje (Vilkoksono kriterijus, p=0,002).
Apibendrinus galima teigti, kad dubens skausmą praėjus 2 mėnesiams po gimdymo jautė daugiau nei pusė tyrime dalyvavusių moterų. Po gimdymo praėjus 4 mėnesiams skausmo intensyvumas tiek kontrolinėje, tiek poveikio grupėse sumažėjo.
3.3 Dubens dugno raumenų jėgos kaita
Analizuojant visų 41 tyrime dalyvavusių moterų DDR jėgą, nustatyta, kad praėjus 2 mėnesiams po gimdymo šių raumenų jėgos mediana buvo 49,33 (22,00-28,00; 50,46) cmH2O, o po gimdymo praėjus 4 mėnesiams DDR jėgos mediana statistiškai reikšmingai padidėjo iki 51,00 (24,67-81,67; 52,07) cmH2O (Z=-3,45; p=0,001).
Praėjus 2 mėnesiams po gimdymo DDR jėga statistiškai reikšmingai nesiskyrė tarp grupių, t.y. grupės DDR jėgos atžvilgiu buvo homogeniškos (U=178,50; p=0,41) (11 pav.).
Kontrolinės grupės atstovėms DDR jėga praėjus 2 mėnesiams po gimdymo buvo 42,00 (22,00-81,00; 48,56) cmH2O, o po 4 mėnesių DDR jėga nekito ir siekė 41,33 (24,67-80,00; 49,15) cmH2O (Z=-1,12; p=0,26) (3 pav.).
Analizuojant DDR jėgos kaitą poveikio grupėje, nustatyta, kad praėjus 2 mėnesiams po gimdymo DDR jėga buvo 50,67 (29,33-80,67; 52,45) cmH2O, o po 4 mėnesių DDR jėga statistiškai reikšmingai padidėjo iki 53,17 (32,00-81,67; 55,13) cmH2O (Z=-3,88; p<0,001) (11 pav.).
11 pav. Dubens dugno raumenų jėgos kaita grupėse ir tarp jų, praėjus 2 ir 4 mėnesiams po gimdymo
*-p<0,05 statistiškai reikšmingas skirtumas DDR lavinimo grupėje (Vilkoksono kriterijus, p<0,001).
Taigi praėjus 2 mėnesiams po gimdymo DDR jėga nekito, nepriklausomai nuo to, ar moteris nėštumo metu atliko DDR lavinimą ar ne. Po gimdymo praėjus 4 mėnesiams, kontrolinės
grupės moterims DDR jėga nekito, o moterims DDR lavinimo grupėje pastarųjų raumenų jėga padidėjo, lyginant su jėga, išmatuota praėjus 2 mėnesiams po gimdymo.
3.4 Dubens dugno raumenų tonuso kaita
Įvertinus visų tyrime dalyvavusiųjų moterų DDR tonuso rezultatus, nustatyta, kad praėjus 2 mėnesiams po gimdymo DDR tonuso mediana buvo 25,00 (15,00-45,00; 27,10) cmH2O, o po 4 mėnesių šių raumenų tonuso mediana statistiškai reikšmingai padidėjo iki 28,00 (17,00-45,00; 28,24) cmH2O (Z=-2,90; p=0,004).
Tyrimo pradžioje, t.y. praėjus 2 mėnesiams po gimdymo, moterų, atlikusių nėštumo metu DDR lavinimą ir neatlikusiųjų, DDR tonusas statistiškai reikšmingai nesiskyrė, t.y. grupės DDR tonuso atžvilgiu buvo homogeniškos (U=208,50; p=0,97) (12 pav.).
Analizuojant DDR tonuso rezultatus kontrolinėje grupėje, nustatyta, kad praėjus 2 mėnesiams po gimdymo DDR tonusas buvo 25,00 (15,00-40,00; 27,00) cmH2O, o praėjus 4 mėnesiams po gimdymo šių raumenų tonusas nekito ir buvo 25,00 (17,00-45,00; 27,38) cmH2O (Z=-0,79; p=0,43) (12 pav.).
DDR lavinimo grupėje, praėjus 2 mėnesiams po gimdymo, DDR tonusas buvo 25,00 (15,00-45,00; 27,20) cmH2O, o po 4 mėnesių šių raumenų tonusas statistiškai reikšmingai padidėjo ir siekė 28,50 (18,00-43,00; 29,15) cmH2O (Z=-3,03; p=0,002) (12 pav.).
