POGIMDYVINIŲ ĮTVARŲ ĮTAKA LIEMENS RAUMENŲ FUNKCINEI BŪKLEI MOTERIMS PO GIMDYMO

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SPORTO INSTITUTAS

RENATA VEIVERIENĖ

POGIMDYVINIŲ ĮTVARŲ ĮTAKA LIEMENS RAUMENŲ

FUNKCINEI BŪKLEI MOTERIMS PO GIMDYMO

Magistrantūros studijų programos „Sveikatinimas fiziniais pratimais“ baigiamasis darbas

Darbo vadovas

Doc. dr. Laimonas Šiupšinskas

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

SPORTO INSTITUTAS

TVIRTINU:

Slaugos fakulteto dekanė Prof. dr. Jūratė Macijauskienė 2013 m. mėn. d.

POGIMDYVINIŲ ĮTVARŲ ĮTAKA LIEMENS RAUMENŲ

FUNKCINEI BŪKLEI MOTERIMS PO GIMDYMO

Magistrantūros studijų programos „Sveikatinimas fiziniais pratimais“ baigiamasis darbas

Darbo vadovas

Doc. dr. Laimonas Šiupšinskas 2013 m. mėn. d.

Darbo konsultantė

Asist.. Brigita Zachovajevienė 2013 m. mėn. d.

Recenzentas Darbą atliko

Prof. habil. dr. Jonas Poderys Magistrantė Renata Veiverienė

2013 m. mėn. d. 2013 m. mėn. d.

TURINYS

1.1 Struktūriniai ir fiziologiniai organizmo pokyčiai nėštumo ir pogimdyviniu laikotarpiais. ... 10

1.2 Sveikatos grėsmės nėštumo metu ir pogimdyviniame laikotarpyje. ... 12

1.3 Liemens stabilizuojančioji sistema ... 16

1.3.1Liemens stabilumą sąlygojančių komponentų charakteristika ... 16

1.3.2Liemens – dubens stabilume dalyvaujančių raumenų tarpusavio sąveika ir funkciniai ryšiai18 1.4 Liemens stabilumo palaikymo ir gerinimo priemonės bei metodai ... 20

1.4.1Stabilizavimo pratimų poveikis liemens stabilumo palaikyme ... 20

1.4.2Korseto įtaka liemens stabilumui ir su pogimdyviniu laikotarpiu susijusioms sveikatos problemoms ... 23

2.TYRIMO METODIKA ... 26

2.1 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų atranka ... 26

2.2 Tyrimo objektas ... 26

2.3 Tiriamųjų kontingentas ... 26

2.4 Tyrimo metodai ... 28

2.4.1Liemens stabilumo ir skersinio pilvo raumens aktyvumo vertinimas stabilaizeriu. ... 28

2.4.2Pilvo raumenų statinės ištvermės vertinimo testas ... 30

2.4.3Nugaros raumenų statinės ištvermės vertinimo testas. ... 31

2.5 Pogimdyvinių įtvarų poveikis ... 32

2.6 Duomenų statistinė analizė ... 33

3.TYRIMO REZULTATAI... 34

3.1 Tiriamųjų amžius ... 34

3.2 Tiriamųjų liemens stabilumas ... 34

3.2.1Liemens stabilumas 3 –ią dieną po gimdymo ... 34

3.2.2Liemens stabilumo kaita pogimdyviniame periode ... 35

3.3 Skersinio pilvo raumens aktyvumas ... 36

3.4 Statinė pilvo raumenų ištvermė ... 38

3.5 Statinė nugaros raumenų ištvermė ... 39

3.6 Statinės pilvo ir nugaros raumenų ištvermės palyginimas ... 41

3.7 Liemens raumenų funkcinę būklę apibūdinančių parametrų tarpusavio sąsajos pogimdyviniais laikotarpiais ... 41

4.TYRIMO REZULTATŲ APTARIMAS ... 43

IŠVADOS...47

PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 48

LITERATŪRA... 49

SANTRAUKA

R. Veiverienė. Pogimdyvinių įtvarų įtaka liemens raumenų funkcinei būklei moterims po gimdymo, magistranto baigiamasis darbas/mokslinis vadovas doc. dr. Laimonas Šiupšinskas; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Sporto institutas. – Kaunas, 2013, – 59 p.

Tyrimo tikslas: įvertinti pogimdyminių įtvarų įtaką liemens raumenų funkcinei būklei

moterims po gimdymo.

Tyrimo uždaviniai:

1. Įvertinti liemens raumenų funkcinę būklę 3 – ią dieną ir praėjus 4 savaitėms po gimdymo moterims, dėvėjusioms ir nedėvėjusioms įtvarus.

2. Palyginti liemens raumenų funkcinės būklės kaitą pogimdyminiame periode tarp grupių.

3. Įvertinti funkcinius ryšius tarp skersinio pilvo raumens aktyvumo, statinės nugaros ir pilvo raumenų ištvermės bei liemens stabilumo.

Tyrimo kontingentas ir metodai. Tyrime atrinktos savanorės 25 – 35 metų amžiaus

pirmakartės gimdyvės, kurioms neplyšę tarpvietės raumenys. Joms paaiškintas tyrimo tikslas, tyrimo atlikimo procedūra ir gautas sutikimas naudotis informacija. Tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes: moterys, kurios 4 savaites dėvėjo pogimdyminį įtvarą (pirkosi pačios) ir dėl įvairių priežasčių pogimdyminių įtvarų nedėvėjusios moterys. Visoms dalyvėms su „Stabilaizeriu” buvo vertinamas liemens stabilumas ir skersinio pilvo raumens aktyvumas, o chronometru matuota statinė pilvo ir nugaros raumenų išvermė praėjus 3 dienos ir 4 savaitėms po gimdymo.

Rezultatai. Praėjus mėnesiui po gimdymo, pogimdyvinius įtvarus nedėvėjusiųjų grupėje

liemenį stabilizuojančių moterų dalis padėdėjo 11,7 proc, skersinio pilvo raumens aktyvumas – 2,88±0,55 mmHg, statinė pilvo raumenų ištvermė – 33,29±2,94 s, statinė nugaros raumenų ištvermė – 29,12±5,21 s (p<0,05). Pogimdyvinius įtvarus dėvėjusioms moterims skersinio pilvo raumens aktyvumas išaugo 6,27±0,81 mmHg, stabilizuojančių liemenį moterų dalis – 26,6 proc, statinė pilvo raumenų ištvermė – 60,00±4,51 s, statinė nugaros raumenų ištvermė – 44,60±6,56 s (p<0,05). Pogimdyviniu periodu statinė pilvo raumenų ištvermė buvo statistiškai reikšmingai mažesnė nei statinė nugaros raumenų ištvermė (p<0,05).

Išvados. 1. Praėjus 4 savaitėms po gimdymo skersinio pilvo raumens aktyvumas, statinė pilvo

ir nugaros raumenų ištvermė padidėjo abiejose grupėse (p<0,05). 2. Praėjus mėnesiui po gimdymo didesnė liemenį stabilizuojančių moterų dalis nustatyta pogimdyvinius įtvarus dėvėjusiųjų grupėje (p<0,05). Liemens stabilumas, skersinio pilvo raumens aktyvumas, statinė pilvo raumenų ištvermė labiau padidėja pogimdyvinius įtvarus dėvėjusių nei nedėvėjusių moterų grupėje. 3. Egzistuoja funkciniai ryšiai tarp skersinio pilvo raumens aktyvumo, statinės nugaros raumenų ištvermės ir liemens stabilumo (p<0,05). 4. Pogimdyviniai įtvarai turi įtakos liemens raumenų funkcinei būklei.

SUMMARY

R. Veiverienė. Postnatal splints impact on women trunk muscle functional state after childbirth, master's thesis / research supervisor Assoc. Dr.. Laimonas Šiupšinskas, Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Nursing, Institute of Sport. - Kaunas, 2013 – 59 p.

Research aim: To evaluate postnatal splints impact on women trunk muscle functional state

after childbirth.

Objectives of the research:

1. To evaluate the functional status of the trunk muscles 3rd day and 4 weeks after delivery in women who have and have not used the splints.

2. Compare torso muscle’s functional status change during the puerperal period between the groups.

3. To evaluate the functional relationship between the transverse abdominal muscle, static back and abdominal muscle endurance and trunk stability.

Research contingent and methods: The study selected volunteers 25-35 years of age

women first time in childbirth, whose pelvic floor muscles were not raptured. They were explained the research purpose, survey procedure and gave consent to use the information. The participants were divided into two groups: women who wore postnatal splints for 4 weeks (acquired by them-self) and for a variety of reasons women who didn’t wear postnatal splints. All participants had their torso stability and transverse abdominal muscle activity measured with stabilizer, and their abdominal and back muscles static endurance measured by chronometer 3 days and 4 weeks after giving birth.

Results: One month after birth, in group of women, who didn’t wear postnatal splints, the

percentage of trunk stabilizing women increased by 11.7 per cent, transverse abdominal muscle activity - 2.88 ± 0.55 mmHg, static abdominal muscle endurance - 33.29 ± 2.94 s, static back muscle endurance - 29.12 ± 5.21 s (p <0.05). In group of women, who wore postnatal splints, transverse abdominal muscle activity increased by 6.27 ± 0.81 mmHg, percentage of trunk stabilizing women increased by 26.6 per cent, static abdominal muscle endurance - 60.00 ± 4.51 s, static back muscle endurance - 44.60 ± 6.56 s (p <0.05). In postnatal period, static abdominal muscle endurance was significantly lower than the static back muscle endurance (p <0.05).

Conclusions: 1. 4 weeks after giving birth, transverse abdominal muscle activity, static

abdominal and back muscle endurance increased in both groups (p <0.05). 2. One month after the birth higher proportion of trunk stabilizing women was in group of women, who wore postnatal splints (p <0.05). Torso stability, transverse abdominal muscle activity, static abdominal muscle endurance increased more than in the group of women, who didn’t wear postnatal splints. 3. There is a functional relationship between the transverse abdominal muscle activity, static back muscle endurance and trunk stability (p <0.05). 4. Postnatal splints affect the functional status of the trunk muscles.

SANTRUMPOS

DDR – dubens dugno raumenys. KT – kineziterapija.

SPR – skersinis pilvo raumuo.

ĮVADAS

Temos aktualumas ir naujumas

Šiuolaikinių technologijų dėka tampa aišku, kad visata yra visuma sistemų, kurios sąveikauja netiesiškai. Tokiuose ryšiuose proporcingumas nėra išlaikomas ir maži pokyčiai gali turėti ryškų ir nenumatytą „chaotišką“ poveikį. Kompleksinių sistemų negalima suvokti, analizuojant atskirus jų komponentus. Šiuo atveju medicinoje pereinama nuo redukcionistinio į holistinį žmogaus sveikatos suvokimo modelį, kai fizinė, psichinė ir dvasinė būklės tarpusavyje susijusios, o pokyčiai, įvykę vienoje sistemoje, sąlygoja pakitimus kitose [75].

Nėštumas ir pogimdyvinis periodas (PP) gali būti interpretuojami remiantis holistiniu požiūriu. Šiais moters gyvenimo tarpsniais vyrauja ir struktūriniai, ir fiziologiniai pokyčiai visose organizmo sistemose [18]. Fiziologiniai pokyčiai prasideda jau pirmąjį nėštumo trimestrą, o anatominiai – antrąjį ir trečiąjį, kai padidėjusi gimda spaudžia šalia esančias anatomines struktūras [4].

Nėštumo ir pogimdyviniu laikotarpiu (PL) moteris gali varginti įvairios sveikatos problemos. Anglijoje atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, kad nuo 2006 m. iki 2008 m. gimdyvių mirtingumas sumažėjo, tačiau trys ketvirtadaliai moterų po gimdymo fizines, psichines sveikatos problemas patiria ilgiau: nugaros, tarpvietės skausmas, šlapimo, išmatų nelaikymas, seksualinės problemos, didelis nuovargis, depresija [20]. Toje pačioje šalyje nustatyta, kad praėjus 10 dienų po gimdymo dauguma moterų patiria skausmus įvairiose kūno vietose. Šie skausmai gali tęstis mėnesį, metus, o kai kurioms moteris – dar ilgiau [52].

PP – tai šešios – aštuonios savaitės po gimdymo, per kurias moteris turėtų tiek fiziškai, tiek psichologiškai adaptuotis, apsiprasti su nauju šeimos nariu ir socialiniu statusu. (52). Šiuo tarpsniu lytiniai organai atsistatinėja į būklę iki nėštumo, žymiai sumažėja hormonų koncentracija, ypač steroidinių hormonų – estrogenų ir progesteronų, kurie itin svarbūs nėštumo metu ir daugiausiai būna produkuoti placentoje [12]. Laikysenos pokyčiai po kūdikio gimimo taip pat ne visada atsistato savaime, todėl nėščios moters laikysena gali likti ir po gimdymo [104].

Papildomi kilogramai po kūdikio gimimo ir nesėkmingas jų metimas gali sukelti fizines, socialines ir psichologines sveikatos problemas. Anot E. Gunderson ir kitų (2001), svorio kitimai priklauso nuo socioekonominio statuso, šeimyninės padėties, kūno masės indekso iki nėštumo, laktacijos – žindymo, genetikos, motinos amžiaus. Tačiau taip pat akcentuojama, kad didžiausios įtakos priaugto svorio mažinimui PL turi moters požiūris į mitybą bei savęs priežiūrą [42].

Lietuvos statistikos departamento duomenimis, taikant Tarptautinį fizinio aktyvumo klausimyną ((angl., IPAQ, International Physical Activity Questionnaire), buvo nustatyta, kad kas penkta moteris yra nepakankamai fiziškai aktyvi [1]. Dėl hipodinamijos vyrauja ne tik kaulų raumenų

sistemos pakitimai (sumažėja tonusas, atrofuojasi raumenys), bet ir sutrinka kitų organizmo sistemų veikla, kaip antai širdies ir kraujagyslių, kvėpavimo ir virškinimo, pablogėja organizmo prisitaikymas prie aplinkos sąlygų, sumažėja kompleksinės adaptacinės sistemos darnus funkcionavimas [69, 23].

Nors įrodyta, kad pogimdyvinė sveikatos priežiūra sumažina moterų mirtingumą ir sergamumą, tačiau daugelyje Europos šalių sveikatos paslaugų teikimas ir visapusiškas dėmesys PP ne tik nepakankamas mediciniškai, socialiai bet ir finansiškai [14].

S. Kalus ir kitų teigimu (2008), PP nugaros skausmas gali būti kaip nėštumo metu jausto nugaros skausmo tąsa [58]. Tai susiję ne tik su organizmo pokyčiais po gimdymo, bet taip pat su fizinių pratimų neatlikimu ankstyvuoju PP, kas gali turėti įtakos tolimesnei nugaros skausmo eigai ir trukmei [91, 7]. Ši problema yra aktuali, nes nėra galutinai išsiaiškinta, kaip kinta liemens raumenų funkcinė būklė po gimdymo [16].

P. Katonis (2011) savo literatūros apžvalgoje pateikė, jog pratimai, fizioterapija, masažas, nervų stimuliacija, joga bei kitos atpalaiduojačios technikos, kartu su stabilizuojančių liemenį diržų dėvėjimu, yra efektyvioss malšinant tiek nugaros, tiek dubens skausmus PL. Pogimdyviniai įtvarai yra kaip efektyvi papildoma priemonė prie kitų gydymo metodų, galinčių sumažinti juosmens – dubens srities skausmų pasireiškimą [59]. Norint išskirti atskirą pogimdyvinių įtvarų poveikį, reikalingi išsamūs tyrimai, kurie galėtų patvirtinti tik šios priemonės efektyvumą liemens raumenų funkcinei būklei.

Tyrimo objektai buvo liemens raumenų stabilumas, skersinio pilvo raumens (SPR)

aktyvumas, pilvo ir nugaros raumenų statinė ištvermė.

Tyrimo hipotezė: pogimdyviniai įtvarai pagerina liemens raumenų funkcinę būklę.

Norint nustatyti pogimdyvinių įtvarų įtaką liemens raumenų funkcinei būklei, savanorės, pirmakartės gimdyvės buvo suskirstytos į dvi grupes: dėvinčias ir nedėvinčas įtvarus. Statinė nugaros ir pilvo raumenų išvermė buvo vertinama chronometru, o liemens stabilumas, skersinio pilvo raumens (SPR) aktyvumas buvo matuotas „Stabilaizeriu” praėjus 3 dienoms ir 4 savaitėms po gimdymo. Analizuojant mokslinę literatūrą buvo rasta straipsnių, patvirtinančių šio prietaiso objektyvumą ir patikimumą [22, 102, 62].

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Tyrimo tikslas: įvertinti pogimdyminių įtvarų įtaką liemens raumenų funkcinei būklei

moterims po gimdymo.

Tyrimo uždaviniai:

1. Įvertinti liemens raumenų funkcinę būklę 3 – ią dieną ir praėjus 4 savaitėms po gimdymo moterims, dėvėjusioms ir nedėvėjusioms įtvarus.

2. Palyginti liemens raumenų funkcinės būklės kaitą pogimdyminiame periode tarp grupių.

3. Įvertinti funkcinius ryšius tarp skersinio pilvo raumens aktyvumo, statinės nugaros ir pilvo raumenų ištvermės bei liemens stabilumo.

1.

LITERATŪROS APŽVALGA

1.1 Struktūriniai ir fiziologiniai organizmo pokyčiai nėštumo ir pogimdyviniu

laikotarpiais

Kompleksinę sistemą sudarantys sąveikaujančių vienetų rinkiniai vystosi ir prisitaiko prie kintančios aplinkos, todėl nėštumas kaip ir pogimdyvinis laikotarpis gali būti interpretuojami, vadovaujantis holistiniu aspektu. Kadangi kaulų raumenų, širdies ir kraujagyslių, nervų, kvėpavimo, endokrininės sistemų bei medžiagų apykaitos pakitimai vyksta fiziniame, dvasiniame bei psichiniame lygmenyse, tad organizmo prisitaikymas prie jų yra itin svarbus, siekiant visapusiškos kūno harmonijos palaikymo [38].

Reprodukcinės sistemos pakitimai yra susiję su gimdos padidėjimu 5 – 10 kartų, lyginant iki nėštumo esamu gimdos tūriu [4]. Apskritai moteris per nėštumo laikotarpį gali priaugti nuo 10 iki 20 kg. Tai lemia ne tik gimdos ar vaisiaus augimas, skysčių susilaikymas, vaisiaus padėtys, didėjančios krūtys, riebalų kaupimasis, bet ir padidėjusi medžiagų apykaita. Dėl sumažėjusio gliukozės kiekio kraujyje gali padidėti apetitas, o dėl druskos ir vandens reabsorbcijos – vyrauti troškulys, pakisti skonis, padidėti tam tikrų patiekalų poreikis, sulėtėti virškinimas [6, 2, 24]. Toks moters svorio padidėjimas akivaizdžiai sąlygoja anatominius ir fiziologinius kaulų raumenų sistemos pokyčius ramybėje ir atliekant judesius [12].

Nėščioji trečiojo trimestro metu, siekdama išlaikyti pusiausvyrą, atsilošia atgal, dėl to pakinta kūno masės centras ir laikysena. Dėl bendrosios gravitacinės linijos poslinkio, didžioji svorio dalis atitenka kulnams, pronuojama pėda, vyrauja per didelis kelio ištiesimas, sumažėja klubo lenkimo amplitudė, suapvalėja pečiai, praplatėja krūtinės ląsta, tolsta nuo stuburo apatinis krūtinkaulio galas, dubuo pasisuka pirmyn. Pilvo raumenys nėštumo metu ištempiami iki jų elastingumo ribos. Tiesusis pilvo raumuo (lot. m. rectus abdominis) dažnai atiskiria ir svyruoja nuo mažo tarpelio – 2 – 3 cm iki 12 – 20 cm. per visą šio raumens plotį. Taip pat gestaciniu periodu padidėja juosmeninė lordozė, kuri apie 50 proc. nėščiųjų gali sukelti nugaros skausmus [6, 2, 12].

Nėštumo metu dažniau kvėpuojama pro burną, vyrauja šonkaulinis kvėpavimas, kurio metu išsiplečia ir pakyla šonkauliai, kas turi įtakos 4 cm diafragmos poslinkiui aukštyn ir į priekį. Didėja kvėpavimo gilumas, įkvepiamo ir iškvepiamo oro kiekis, apie 50 proc. minutinė ventiliacija, o tuo tarpu deguonies suvartojimas išauga nuo 14 iki 20 proc. Apskritai viso šio laikotarpio metu vyrauja natūrali hiperventiliacija [12, 2].

Nėštumas sukelia pokyčius širdies ir kraujotakos sistemoje: sumažėja minutinis širdies tūris, sisteminis kraujagyslių atsparumas, didėja plazmos kiekis kraujyje, širdies susitraukių dažnis, padidėjusio gimdos ir venų elastingumo veikiamas veninis kraujo spaudimas, kraujo tūris (35 – 50

proc.), kuris vėl normaliu tampa tik 6 – 8 savaitę po gimdymo. Sumažėjęs vidutinis arterinis kraujospūdis yra padidėjusių gimdos ir gimdos – placentos kraujagyslių cirkuliacijos rezultatas. Tokie hemodinamikos pokyčiai užtikrina tinkamą maisto medžiagų ir deguonies tiekimą motinai ir vaisiui ramybėje, vidutinio fizinio aktyvumo metu, tačiau nepakankami esant intensyviems fiziniams krūviams [12, 30, 2].

Laikysena, tam tikra kūno padėtis taip pat gali sąlygoti širdies ir kraujagyslių sistemos pokyčius. Širdies galingumas išauga 30 – 60 proc. ir yra pats reikšmingiausias gulint ant dešinio šono. Tokioje padėtyje gimda mažiausiai spaudžia aortą [2]. Nėščiajai, gulint ant nugaros, aorta nepilnai aprūpinama krauju, todėl gali pasireikšti „tuščiosios venos sindromas“. Ilgalaikiai stovėjimai gali sumažinti kairiojo skilvelio sistolinę funkciją – išmetimo frakciją [12, 30]. Todėl pastarosios ilgai trunkančios kūno padėtys yra ypač nerekomenduotinos trečiuoju nėštumo trimestru.

Hormonas relaksinas, įskaitant estrogenus, progesteroną, gandotropiną, taip pat veikia moters organizmą per visą nėštumo ir žindymo laikotarpį. Apskritai hormonų įtaka raiščiams labai didelė. Jų pakitimai sukelia sistemingą raiščių tamprumo jėgos mažėjimą ir struktūrų, kurios palaiko raiščių mobilumą, nestabilumo didėjimą [2].

Po kūdikio gimimo moters organizmas natūraliai atsistato į prieš tai buvusią padėtį, tačiau kai kurie pokyčiai, ypač reprodukcinės sistemos, yra negrįžtami. Per pirmąsias dienas po gimdymo makšties sienos būna patinusios ir pabrinkusios. Jei moteris maitina kūdikį krūtimi, makšties epitelis tampa plonesnis. Gimda per savaitę sumažėja iki pusės savo dydžio, o praėjus 6 savaitėms po gimdymo ji tampa pluoštine [12, 104].

Progesteronas ir estrogenas, kurie turi analgetinį ir raminantį poveikius, sumažėja praėjus 72 val. po gimdymo, nes fetoplacentinis vienetas nebefunkcionuoja, o žindymo laikotarpiu estrogenų kiekis apskritai mažėja. Nors prolaktino koncentracija po gimdymo taip pat mažėja, tačiau žindymo metu veikiant hipofizei, jo kiekis padidėja. Žindymas taip pat sąlygoja pogumburio gaminamų oksitocinų kiekio koncentracijos didėjimą, kuris turi įtakos gimdos susitraukimams. Nors nustatyta, kad gimus kūdikiui, beta endorfinų koncentracija sumažėja, padidėja moters jautrumas, tačiau reikia išsamesnių tyrimų, kuriais būtų galima patvirtinti šių hormonų kiekio poveikį skausminiam sindromui PP [12].

Kaip anksčiau minėta, laikysena po kūdikio gimimo ne visada atsistato į prieš nėštumą buvusią padėtį. Pečių juosta ir viršutinė nugaros dalis suapvalėja, atsiranda mentės viršutinio krašto vidinė rotacija. Dėl krūtinės padidėjimo ir pogimdyminės padėties rūpinantis kūdikiu, keičiasi rankų padėtis, kas taip pat gali formuoti netaisyklingą laikyseną [104, 2, 6]. Nors nėra tyrimais įrodyta, kad tokie kaulų raumenų sistemos pokyčiai gali padidinti griuvimo ar traumų tikimybę, tačiau reikėtų į tai atsižvelgti, nes daugelis fiziologinių ir morfologinių pokyčių nėštumo metu išlieka nuo keturių iki šešių savaičių po gimdymo [12].

Pogimdyvinis svoris tai yra svorio skirtumas tarp to, kuris buvo prieš nėštumą ir to, koks jis yra po nėštumo. Nustatyta, kad moterys su antsvoriu yra linkusios daugiau priaugti svorio nei normalią kūno masę turinčiosios prieš nėštumą [65]. Nors moters nėštumo metu priaugtas svoris turėtų sumažėti perpus po gimdymo, tačiau per pirmąsias 3 – 4 dienas svoris ne visada gali nukristi. Jis taip pat gali ir padidėti. Šis svorio susilaikymas gali būti dėl renino – angiotenzino – aldosterono sistemos, nėštumo hormonų, prieširdžių natriurezinių peptidų pokyčių [104].

Nustatyta, kad vidutinis svorio prieaugis gali siekti nuo 0,5 kg. iki 1 kg. per 12 mėnesių. Nuo 14 iki 25 proc. moterų, praėjus 6 – 12 mėn. po gimdymo, turi 5 kg antsvorį [108, 89]. Daugiausiai svorio numeta tos moterys, kurias iki gimdymo vargino kojų tinimas. Audinių edema yra dažnas reiškinys nėštumo metu ir jis gali prisidėti prie vidaus organų išsiplėtimo, kuris pavojingas ne tik būsimai mamai, bet ir vaisiui [73, 104, 12].

PP likę priaugti kilogramai gali būti susiję su nutukimo rizika ateityje. K. Montgomery su kitais (2012) atlikdami tyrimą, siekė išsiaiškinti, kokie veiksniai turi didžiausios įtakos svorio numetimui moterims po gimdymo. Apklausus 25 tiriamąsias, buvo nustatyta, jog svorio likvidavimui PP didelės įtakos turi moters pastangos numesti svorį, pratimų atlikimas, maitinimas krūtimi, mitybos įpročiai ir gestaciniu laikotarpiu bendra savijauta. Anot šių autorių, svorio priaugimas iki nėštumo ir nėštumo metu yra vieni iš svarbiausių faktorių, nuo kurių priklauso svorio prieaugio dydis po gimdymo [82].

Kineziterapijos (KT) vaidmuo PP metu yra svarbi dėl funkcinės raumenų, raičių, jungiamųjų audinių būklės įvertinimo, gydymo bei profilaktikos, siekiant palaikyti ar atkurti visavertį kaulų – raumenų sistemos balansą [52]. Todėl siektina, kad PL, kaip ir nėštumo metu, struktūriniai, mechaniniai ir hormoniniai pokyčiai būtų stebimi atidžiau, siekiant visapusiško moters sveikatos gerinimo.

1.2 Sveikatos grėsmės nėštumo metu ir pogimdyviniame laikotarpyje

Lietuvoje atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, kad 56 proc. apklaustųjų skundžiasi juosmeninės stuburo dalies skausmu, 19 proc. – kaklo skausmu, o 16 proc. – pečių juostos skausmu [1]. Europos sąjungos šalyse organizuojami tyrimai rodo, jog jungiamojo audinio ir kaulų raumenų sistemos ligos, nugaros, kaklo ir viršutinių galūnių, juosmeninės dalies pakenkimai yra reikšminga sveikatos problema ir jos mastai auga tarp darbingo amžiaus žmonių [41]. A. Gutke ir kt. (2008) teigia, kad nugaros skausmas yra gyvybiškai svarbus biologinis veiksnys, normaliomis sąlygomis atliekantis fiziologinio apsaugos mechanizmo vaidmenį. Jis mobilizuoja visas organizmui išgyventi būtinas

funkcines sistemas, padedančias nugalėti žalojamuosius veiksnius, išprovokavusius skausmą, arba jų išvengti [44].

Apskritai nugaros skausmai yra didžiausia visos populiacijos sveikatos problema, o nėštumo metu jie ypač pasireiškia [7]. Vyrauja kontraversiška nuomonė dėl nėštumo metu ir PP esančių kūno laikysenos pakitimų poveikio juosmens – dubens srities skausmui. G. A. Dumas (1995) su kitais nenustatė statistiškai reikšmingo ryšio tarp kūno laikysenos pokyčių ir nugaros, dubens srities skausmo [37]. Kiti mokslininkai akcentuoja, kad klasikinis nugaros skausmo postulatas yra laikysenos pokyčiai [11]

Kūno masės centras, anksčiau lokalizavęsis vidurinėje linijoje 2 cm. žemiau I – ojo kryžmens slankstelio, pasislenka į priekį nuo bendrosios gravitacinės linijos [6]. Toks poslinkis padidina kompresines jėgas apatinės nugaros dalies struktūroms: padidina spaudimą tarpslanksteliniams diskams, facetiniams sąnariams, raiščiams. Raiščių įtampa dubenyje ir juosmeninėje sruburo dalyje gali sąlygoti neigiamą mechaninį poveikį juosmens – dubens sričiai. Tai dar labiau padidina dubens ir apatinės nugaros dalies mechanoreceptorių stimuliaciją ir skausmo plitimą nociceptoriais [11].

S.C. Britnell ir kitų (2005) teigimu, laikysenos pokitimai nėštumo metu gali lemti krūtinės, juosmens – dubens, kryžmeninio klubo sąnario, gaktinės sąvaržos ir liemens raumenų disfunkcijas, tiesiojo pilvo raumens išsiskyrimą, tunelinį riešo sindromą, įtampos tipo šlapimo nelaikymą. Jie taip pat akcentuoja, jog skausmo pojūtis ramybėje ar judant, sumažina moters fizinį aktyvumą [18].

Priekinę pilvo sieną sudarančių raumenų pluoštai yra nukreipti vertikalia, horizontalia ir įstrižine kryptimis. Šios srities raumenys, jungdamiesi prie kaulinių orientyrų nėštumo metu, kai padidėja gimdos svoris dėl vaisiaus, ilgėja, nes didėja atstumai tarp raumens prisitvirtinimo taškų. Pasak B. D. Sneag ir kitų (2007), nuo 24 iki 90 proc. nėščių moterų vargina nugaros skausmas dėl silpno ar pertempto SPR, kuris kartu su kitais giliaisiais raumenis yra atsakingas už liemens stabilumo palaikymą [114, 58, 6].

Daugeliui atvejų, pilvo raumenys sugeba optimaliai prisiderinti prie nėštumo eigoje sukelto ištempimo, tačiau kartais gali pasireikšti ir ryškus pilvo sienos vientisumo suardymas. Vis didėjantis pilvo tempimas labiausiai veikia išplėsdamas baltąją pilvo liniją .Tokiu būdu atsiskiria tiesusis pilvo raumuo(1 pav.). Tai yra pasyvus procesas, kurio metu išsitempia jungiamasis audinys. Pakitusi pilvo raumenų fiziologinė padėtis lemia gaktinės sąvaržos biomechaninius pokyčius ir skausmus šioje srityje [66]. Taigi tiesiojo pilvo raumens diastazė suardo pilvo sienos vientisumą, sumažėja dubens bei juosmeninės stuburo dalies kontrolė. Taip pat suteikiama mažesnė apsauga vaisiui, gali įvykti pilvo organų išsiveržimas [2].

1. pav. Tiesusis pilvo raumuo ir jo išsiskyrimas. (pagal Shella Walkins, 1999) [66]

W Gilleard (1996) su bendramoksliais atliko tyrimą, kurio tikslas buvo nustatyti pilvo raumenų struktūrinius pokyčius ir funkcines galimybes moterims nėštumo metu ir po gimdymo. Tyrimo rezultatai buvo tokie, jog tiesiojo pilvo raumens išsiskyrimas vyrauja 4 savaites po gimdymo, o sumažėjęs gebėjimas stabilizuoti dubenį išlieka 8 savaites po gimdymo [40].

Susilpnėję pilvo raumenys po gimdymo, hemorojaus išsivystymas, makšties audinių paburkimas ir patinimas gali sąlygoti skausmingą šlapinimąsi, kas turi įtakos šlapimo pūslės išsiplėtimui ir pilvo patinimui bei didesnei vidurių užkietėjimo tikimybei [104]. Pirmąją savaitę po kūdikio gimimo, kol gimdos kaklelis siaurėja ir traukiasi, galimas infekcijų patekimas nuo išorinių lytinių organų į placentos prisitvirtinimo vietą. Nors šiuo laikotarpiu šlapimo takų infekcijos nėra dažnos, tačiau asmens higiena ypač būtina [104, 12].

Kūno svorio padidėjimas nėštumo metu, kaip ir PP neeliminuoti priaugti kilogramai, gali sąlygoti kai kuriems sąnariams, t.y, klubo, kelių, net 100 procentinę apkrovą. Tai gali sukelti pokyčius sąnariuose, artrito išsivystymą. Apatinės pilvo dalies skausmas gali atsirasti ne tik dėl gimdymo metu pagrinde dalyvaujančių raumenų nuovargio, tiesiojo pilvo raumens išsiskyrimo, bet ir taip pat dėl ilgalaikių gimdos susitraukimų maitinant kūdikį [52]. Taip pat teigiama, kad nutukimas nėščiosioms moterims gali sąlygoti sumažėjusią laktogenezę po gimdymo [46, 88].

Mokslinėje literatūroje akcentuojama, jog svarbu atkreipti dėmesį ne tik į dubens ar juosmens srities skausmą nėštumo ar PL, bet taip pat į jų kombinaciją [39, 45, 92]. Apie 50 proc. moterų patiria šio pobūdžio skausmus tam tikrame nėštumo periode. Daugeliui moterų šis skaumas išnyksta praėjus 3 mėnesiams po gimdymo, tačiau dalei iš jų skausmas tęsiasi ilgiau, o net 7 proc. išlieka stiprus skausmo pojūtis [122]. Juosmens – dubens srities skausmas PP gali būti paaiškinamas tuo, kad apatinės nugaros dalies raumenys kartu su pilvo bei dubens dugno raumenimis (DDR)

labiausiai dalyvauja natūralaus (vaginalinio) gimdymo metu. Atsiradusi juose įtampa gali sąlygoti mechaninį poveikį kaulinėms struktūroms [91].

Nėštumo metu DDR turi išlaikyti gimdos svorį, dubuo gali nusileisti iki 2,5 cm. ir žemiau. Dėl gimdos išsiplėtimo šlapimtakiai į šlapimo pūslę įeina stačiu kampu. Gali susidaryti grįžtamasis šlapimo tekėjimas atgal į šlapimtakius, todėl dėl šlapimo stazės yra didesnė galimybė išsivystyti šlapimo sistemos infekcijai [2]. Kaip teigia K. L. Burgio su bendraautoriais (2003), vaginalinis gimdymas daugiau nei 2 kartus padidina riziką atsirasti šlapimo nelaikymui nei cezario operacija, praėjus 3 mėnesiams po gimdymo [21].

Nėštumas, vaginalis gimdymas, gimdymų skaičius, antros gimdymo stadijos laikas, cezario metu įvykusios komplikacijos, naujagimio svoris, tarpvietės traumos ir kiti mechaniniai, endokrininiai, ir neurologiniai veiksniai turi įtakos dubens dugno raumenų funkcinei būklei [105]. Nors C. Marijke (2009) nenustatė, kad gimdymas yra būtina sąlyga dubens organų prolapso atsiradimui, bet A. L O‘Boyle ir kitų. (2002) tyrimo rezultatai parodė, jog nėštumas buvo susijęs su dubens dugno nusileidimo stadijos padidėjimu [74, 87]. Anglijoje atlikto tyrimo metu tai pat buvo nustatyta, kad moterys su dviem vaginaliniais gimdymais turėjo 8,4 karto didesnę tikimybę prolapso chirurginiam gydymui nei tos, kurios neturėjo tiek gimdymų [72].

A. Arnason ir kiti (2009) atliko tyrimą, kurio tikslas buvo įvertinti DDR jėgą ir ištvermę prieš gimdymą ir po pirmo gimdymo bei palyginti parametrus tarp skirtingų gimdymo būdų (vaginalinis gimdymas, vaginalinis gimdymas instrumentų pagalba ir Cezario pjūvis). Tyrimo rezultatai buvo tokie, kad moterų, gimdžiusių natūraliai ir su instrumentų pagalba DDR jėga buvo sumažėjusi 6 – 12 sav. po gimdymo nei po Cezario pjūvio [11]. Panašų tyrimą atlikdami Th. Sigurdardott su kitais (2011). Jie taipogi nustatė, kad DDR jėga ir ištvermė statistiškai reikšmingai sumažėjo 6 – 12 savaičių po gimdymo, nepriklausomai nuo gimdymo būdo [111].

Olandijoje atlikto tyrimo metu siekta išsiaiškinti, kokia yra venų trombozės išsivystymo rizika nėščiosioms ir pagimdžiusioms moterims. Buvo nustatyta, kad venų trombozės tikimybė trečiajame nėštumo trimestre yra didesnė nei per pirmuosius dvejus. Nėštumo metu giliųjų venų trombozė gali dažniau pasireikšti kairėje kojoje nei dešinėje. Ypač didelė venų trombozės ir plaučių embolizacijos rizika yra praėjus 6 savaitėms po gimdymo. Tai gali būti dėl kraujo krešėjimo pokyčių, operacinių veiksnių, pogimdyvinių infekcijų ir nejudrumo [100].

PP paveikia tiek fizinę, tiek psichinę moters sveikatą. Apie 13 proc. moterų praėjus 4 – 6 savaitėms po gimdymo gali išsivystyti pogimdyvinė depresija. Ji pasireiškia pogimdyviniu irzlumu, kaltės jausmu, išsekimu, nerimu, miego sutrikimais, somatiniais simptomais. Ankstyvas depresijos nustatymas yra ypač svabus, norint sumažinti neigiamus padariniu moters ir jos šeimos gerovei [48, 81].

Fizinis aktyvumas yra viena iš priemonių, kurios dėka būtų galima išvengti arba sumažinti depresijos išsivystymo tikimybę moterims po gimdymo [32]. Taivane atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, kad specialių pratimų programa namuose turi įtakos gyvenimo kokybės gerinimui ir depresijos sumažėjimui moters po gimdymo [48]. Apskritai pratimai yra puiki antidepresinė priemonė, Fizinis aktyvumas padidina seratonino koncentraciją smegenyse, o tai pagerina nuotaiką bei mažina nerimą [119].

Nors Lietuvoje daug dėmesio skiriama nėščiųjų sveikatinimui, tačiau vyrauja jo stoka pagimdžiusioms moterims, ypač toms, kurias vargina skausmai ar sumažėjęs mobilumas Pogimdyvinė priežiūra turėtų būti vykdoma atsižvelgiant į organizmo struktūrinius ir hormoninius pokyčius po gimdymo. Svarbu ne tik nustatyti skausmo priežastį, bet pamokyti moterį taisyklingų kūno judesių ir padėčių, mažinančių skausmą [6].

Kadangi skausmo nepašalinimas gali sukelti ne tik medicinines, bet ir socialines, ekonomines ir psichologines problemas: sutrikyti darbingumą, gyvenimo kokybę, paveikti emocinę moters būklę, todėl pogimdyvinė priežiūra turėtų būti orientuota į visapusišką moters atsigavimą po gimdymo, kūdikio maitinimo mokymą, psichologinį motinystės ir tėvystės parengimą [28]. Už šios priežiūros suteikimą turėtų rūpinti ne tik valstybė, bet ir pati moteris. Apibendrinus analizuotą literatūrą, pagimdžiusios moters motyvacija, šeimos palaikymas, biopsichosocialinė pagalba yra itin reikšmingi veiksniai, galintys prisidėti prie bendro gyvenimo kokybės gerinimo PP.

1.3 Liemens stabilizuojančioji sistema

1.3.1 Liemens stabilumą sąlygojančių komponentų charakteristika

Tarpsegmentinei stuburo veiklai apibūdinti mokslinėje literatūroje pabrėžiama neutralios zonos svarba, kurią pirmasis aprašė M. M. Panjabi (2003) (2 pav.) [95]. Anot šio mokslininko, tai yra zona, kurioje vyrauja nedidelis poslinkis sąnariuose ir šios zonos funkciniai parametrai yra daug jautresni nei judesio zonos [95]. Liemens nestabilumas pasireiškia, kai padidėja stuburo judamojo segmento neutralios padėties laisvumas [123, 124]. Neutralios srities plotas gali padidėti dėl suburo pažeidimų ar degeneracinių procesų tarslanksteliniuose diskuose ir sumažėti – dėvint liemens korsetą, ar efektyviai lavinant liemens stabilumą užtikrinančius raumenis [95, 113].

2. pav. Neutrali zona (pagal Panjabi 2003) [95]

M. M. Panjabi (1992) pasiūlė koncepcinį modelį, kuriuo apibūdinama sąveiką tarp pasyvios, aktyvios ir kontroliuojančios sistemų, siekiant stabilumo palaikymo (3 pav.) [94] Pasyvi sistema susijusi su kaulinėmis – sąnarinėmis – raištinėmis struktūromis, kurios labiausiai apkraunamos judesio amplitudės pabaigoje. Tačiau kada stuburas yra neutralioje padėtyje, šios struktūros neužtikrina pakankamo juosmeninės stuburo dalies stabilumo. Aktyvi sistema sudaryta iš stuburą stabilizuojančių raumenų, kurių ištvermė ir jėga itin svarbūs juosmeninės stuburo dalies stabilizavime [13].

3 pav. Stuburos stabilizuojančiosios sistemos komponentai (pagal Panjabi 1992) [94]

Pasak P. W. Hodges (2007), centrinė nervų sistema (CNS) nuolat gauna informaciją apie liemens stabilumą ir judesius iš periferinių mechanoreceptorių ir kitų jutimo organų per aferentines nervų skaidulas. Jos pagrindinis tikslas liemens stabilumo palaikyme – koordinuotas liemens raumenų

aktyvumas tiksliu laiku ir reikiama amplitude [51]. Taigi kontroliuojanti sistema per centrines ir periferines jungtis kontroliuoja visų elementų veiklą. Šis apibūdintas koncepcijos modelis patvirtina kompleksinės sistemos teoriją, kad kiekvienas elementas yra tarpusavyje susijęs. Vienos sistemos stoka gali būti kompensuota kitos sistemos pagalba.

1.3.2 Liemens – dubens stabilume dalyvaujančių raumenų tarpusavio sąveika ir

funkciniai ryšiai

Liemens stabilumas – gebėjimas išlaikyti nepakitusią, optimalią juosmeninės stuburo dalies padėtį, net ir veikiant jėgoms, kurios paprastai keistų ją, ir grįžimas į pradinę padėtį po trikdžių [35]. Anot J. Borghuis ir kitų (2008) suderinta liemens raumenų sinergistų ir antagonistų veikla bei pakankamas jų pajėgumas lemia stabilumo palaikymą [17].

Raumenys pagal anatomines, biomechanines ir fiziologines funkcijas gali būti skirstomi į suteikiančius stabilumą ir suteikiančius mobilumą [103, 86]. Taip pat jie gali būti skirstomi į toninius ir fazinius. Toniniai (lokalieji) raumenys tvirtinasis prie stuburo slankstelių ir dėl to turi įtakos tarpsegmentinei kontrolei. Faziniai (globalieji) raumenys tvirtinasi prie krūtinės ir dubens kaulų ir yra atsakingi už stuburo orienciją, veikiant išorinėms jėgoms [35]. Liemens stabilumą užtikrinantys trys pagrindiniai toniniai raumenys – dauginis (lot. m. multifidus), SPR (lot. m. transversus abdominis) ir vidinis įstrižinis pilvo raumuo (lot.m. obliquus abdominis internus). Jie taip pat gali būti skirstomi į pagrindinius, pvz. šiuo atveju tai būtų SPR, ir antrinius, kaip antai vidinis įstrižinis pilvo raumuo [103].

Kol palaikomas vidinis pilvo spaudimas ir aktyvinami gilieji pilvo raumenys, garantuojamas sukamasis (rotacinis) ir šoninis (lateralinis) stuburo stabilumas [85]. Diafragmos ir DDR aktyvumas padeda SPR išvystyti pakankamą jėgą ir kontroliuoti pilvo ertmės turinio formą, keičiant vidinį pilvo spaudimą ir suteikiant juosmeninei stuburo daliai stabilumą [50, 103]. Išvardyti raumenys per raumens – fascijų ir sausgyslių sąsajas yra ne tik svarbūs stabilumo palaikymui, bet ir spaudimo jėgos uždarymui dubenyje [16, 117].

Juosmens – dubens funkcijos ir stabilumo integracinis modelis susidaro iš keturių dedamųjų: formos uždarymo, jėgos uždarymo, judesių valdymo, emocijų ir sąmoningumo [116]. Kryžmeninis klubo sąnarys sugeria spaudimo jėgas nuo stuburo ir perduoti jas į dubenį ir apatines galūnes. Skirtingai nuo daugumos sanarių, nėra jokių raumenų, veikiančių tiesiogiai per šį sąnarį. Jėgos uždarymą šiame sąnaryje formuoja facetinių struktūrų ir stuburo raiščių integracija kartu su dinamine juosmens dubens stabilumą palaikančių raumenų įtaka [115, 50].

Dubens srities stabilizacijai svarbus tiek toninių, tiek fazinių raumenų įsijungimas laiku ir koordinuota jų veikla atliekant judesius. 4 pav. pavaizduoti raumenys, kurie atsakingi už juosmens –

dubens stabilumo palaikymą. Trumposios rodyklės apibūdina toninius raumenis (SPR, dauginis, diafragma ir DDR), o ilgosios rodyklės vaizduoja fazinius raumenis (išorinio įstrižinio pilvo raumens užpakalinę dalį (lot. m. obliquus abdominis externus), platųjį nugaros (lot. m. latissimus dorsi), didįjį sėdmens (lot. m. gluteus maximus), įsiterpiančius į juosmens – krūtinės fasciją (lot. fascia

thoracolumbalis) [103, 116, 117].

4 pav. Juosmens – dubens stabilumą ir kontrolę palaikantys raumenys (Pagal B. Stuge, 2006) [116]

P. W Hodges (2007) ir kiti taikydami elektromiografijos metodą nustatė, kad diafragma ir DDR moduliuoja su kvėpavimu ir dalyvauja laikysenos palaikyme [51]. L. C. Pereira (2012), analizavo, koks SPR, vidinio įstrižinio pilvo raumenų ir DDR koaktyvacijos skirtumas negimdžiusioms, pirmakartėms nėščiosioms ir moterims pogimdyviniu laikotarpiu. Jie nustatė, kad valingo DDR susitraukimo metu tik negimdžiusioms moterims buvo statistiškai reikšminga koaktyvacija tarp minėtų raumenų. Šis modelis kinta moterims nėštumo metu ir nepriklausomai nuo gimdymo būdo PL. Manoma, kad tai yra susiję su nėštumo metu ir po gimdymo esančiais fiziologiniais raumenų pokyčiais ir pilvo – DDR sinergijos blokavimu [98].

Dubens dugnas ir su juo susijusios fascijos formuoja liemens raumenų „korseto“ pagrindą, ir atlieka svarbų vaidmenį šalinimo ir reprodukcinei funkcijoms [103, 66]. Kryžmeninio klubo sanario skausmas nėštumo metu dėl laikysesnos ir hormoninių pokyčių gali būti susijęs su dubens skausmu PP. Skausmo suvokimas yra kompleksinis fenomenas, kuris apima jutimo, emocinį ir elgesio komponentus. Nocicepcijos, neuropatijos, psichologinių ir aplinkos veiksnių kombinacija turi būti atsižvelgta, suvokiant ir vertinant skausmą, kadangi skausmas ir skausmo baimė gali sąlygoti judesių valdymo pokyčius. Todėl daugelio autorių teigimu, PL – itin svarbus juosmens – dubens stabilumo atstatymas, SPR ir dauginio raumens aktyvacija, remiantis judesių valdymo teorija [51, 115].

1.4 Liemens stabilumo palaikymo ir gerinimo priemonės bei metodai

1.4.1 Stabilizavimo pratimų poveikis liemens stabilumo palaikyme

Fizinė mankšta yra svarbus elementas siekiant žmogaus fizinės, psichinės gerovės. Moksliniuose tyrimuose akcentuojama, kad fizinis aktyvumas ne tik kelia nuotaiką, bet ir stiprina širdį, gerina kraujo apytaką bei kraujagyslių pralaidumą, mažina kraujospūdį ir kraujospūdžio reakciją į stresą, turi teigiamos įtakos imuninei sistemai, kovai su stresu, depresija, suteikia pasitikėjimo pojūtį, padidina asmens savigarbą [71].

Moterims po gimdymo, prieš pradedant struktūrizuotą pratimų programą, visų pirma reikalinga sveikatos priežiūros specialisto (šeimos gydytojo) konsultacija. PL atkiekant pratimus, reikėtų atsižvelgti į gimdymo būdą (vaginalinis, instrumentinis, Cezario operacija), galimas dubens dugno raumenų pažaidas gimdymo metu ar į kitas su sveikata susijusias problemas [2].

Prieš atliekant pratimus taip pat svarbu, kad moteris būtų pažindžiusi kūdikį.

Rekomenduojama dėvėti sportinę liemenėlę, kuri nespaustų krūtinės. Jei gimdymas buvo be komplikacijų, lengvo intensyvumo pratimų programą galima pradėti jau po gimdymo, kas apima vaikščiojimą, DDR lavinimo pratimus, atsipalaidavimo pratimus ir lengvą visų raumenų tempimą. Taip pat galima alikti pratimus prižiūrint vaiką. Treniruočių intensyvumą reikėtų palaipsniškai didinti nuo 3 iki 5 kartų per savaitę. Jei atlikta Cezario operacija, tai tempimo pratimai turėtų būti vengtini tol, kol užgis pjūvis, o DDR lavinimo pratimai turėtų būti pradedami iškart po gimdymo, siekiant sumažinti šlapimo nelaikymo ar dubens dugno organų nusileidimo riziką ateityje [83].

Per 6 – 8 savaites po gimdymo moters organizmas atsistato į prieš nėštumą buvusią padėtį. Todėl pratimai, kiurie buvo atliekami nėštumo metu, gali būti taikomi ir ankstyvuoju PL [12]. Grįžimas po gimdymo į įprastinį fizinį aktyvumą sumažina pogimdyvinės depresijos išsivystymo riziką [61]. Pernelyg greitas grįžimas prie aktyvaus gyvenimo būdo gali turėti neigiamą poveikį, todėl patariamas laipsniškas fizinis veiklos didinimas. Tačiau ne visos moterys išlieka tokios pat fiziškai aktyvios kaip iki nėštumo. Dėl gimdymo metu sukelto nuovargio, naujagimio priežiūros daugumai moterų tenka sumažinti fizinio aktyvumo intensyvumą arba jo visiškai atsisakyti [10].

C. M. Olson (2003) atlikto tyrimo metu nustatė, kad 43 proc. moterų buvo fiziškai aktyvios prieš nėštumą, tačiau neaktyvios arba nereguliariai aktyvios po gimdymo. Apie 21,5 proc. moterų buvo neaktyvios prieš ir po gimdymo. 22,7 proc. buvo aktyvios prieš ir po gimdymo. 12,6 proc. moterų buvo neaktyvios iki nėštumo, tačiau išaugo jų aktyvumas po nėštumo [90]. M. A. Pereira (2007) taip pat nustatė, kad nėštumo metu sumažėjęs vidutinis fizinis aktyvumas gali sąlygoti tokio paties aktyvumo išlikimą dar ateinančius 6 mėnesius po gimdymo [99].

PL KT yra svarbi ne tik laikysenos korekcijai, bet taip pat ir raumenų, susilpnėjusių po nėštumo ir gimdymo, atstatymui, gimdymo traumų korekcijai, siekiant visapusiško gyvenimo kokybės

gerinimo. Pogimdyvinis DDR skausmas, disfareunija, epizodinis šlapimo ir išmatų nelaikymas, dubens sąnarių disfunkcijos gali būti šalinamos parenkant specifinių raumenų stiprinimo, aktyvinimo programas bei pogimdyvinius įtvarus [68, 33].

Stabilizuojantieji pratimai susideda iš trijų pagrindinių dalių: tarpsegmentinių raumenų stiprinimo, neutralios padėties mokymo ir pagrindinių raumenų, dalyvaujančių judesyje, lavinimo. Tarpsegmentiniai raumenys veikia kaip toniniai arba stuburą stabilizuojantys raumenys, kurie po stuburo traumų ar laikysenos pokyčių turi polinkį nuovargiui ir atrofijai. Todėl stabilizavimo pratimai yra nukreipti į būtent šių raumenų stiprinimą [19].

Antroji fazė yra stabilumo mokymas, kuris apima tiesioginį ir netiesioginį neutralią kūno padėtį palaikančių raumenų grupių stiprinimą. Šios fazės pagrindinis tikslas – rasti neutralią stuburo padėtį įvairiose kūno padėtyse, atliekant galūnių judesius be pasipriešinimo ir su laisvaisiais svoriais [19]. Neutrali juosmens padėtis apibūdinama visos šios dalies judesiu, o ne atskirų slankstelių judesiais. Neutrali juosmens padėtis yra vidurys tarp pilno lenkimo ir tiesimo, kuriuos sukelia dubens pasvirimas pirmyn ir atgal [86]. Todėl svarbu, kad stabilizavimo pratimai būtų atliekami lėtai, akcentuojant dubens kontrolę [121].

Paskutinė fazė yra raumenų, dalyvaujančių judesyje, stiprinimas. Šiuo atveju tai būtų paviršinių liemens raumenų aktyvinimas. Jie ne tik atlieka stuburo judesius, bet taip pat atsakingi už apkrovos paskirstymą tarp krūtinės ląstos ir dubens. Todėl pagrindinė globalių stuburo raumenų funkcija – subalansuoti išorines jėgas aplink stuburą taip, kad likusią apkrovos dalį, perduotą juosmeninei stuburo daliai, galėtų kontroliuoti gilieji toniniai raumenys, kurių patys svarbiausi juosmens stabilumo palaikyme yra SPR ir dauginis raumuo[19].

SPR yra išsidėstęs po vidiniu įstrižiniu pilvo raumeniu. Šis raumuo žinomas kaip „raumeninis korsetas“. Jis susitraukdamas kartu su dauginiu raumeniu dalyvauja ne tik stabilizuojant stuburą, ribojant stuburo rotaciją, bet ir kvėpavimo funkcijose [84, 31].

Susitraukdamas SPR gali sumažinti kryžmeninio klubo sąnario laisvumą gestaciniame laikotarpyje, todėl trečiuoju nėštumo trimestru šio raumens aktyvinimas nerekomenduojamas. O po gimdymo, priešingai, moterys yra skatinamos atlikti stuburą stabilizuojančių giliųjų pilvo raumenų (SPR ir dauginio raumens) lavinimo pratimus, ypač toms, kurios jaučia apatinės nugaros dalies skausmus [43]. H. M. Hanfy (2011) su kitais nustatė, kad juosmens dubens stabilizavimo pratimai reikšmingai sumažina nugaros skaumą bei negalios riziką moterims po gimdymo [47].

J. M. Mens ir kitų (2000) nuomone, būtent dubens srities skausmas yra susijęs su juosmens – dubens stabilume dalyvaujančių ”formos ir jėgų uždarymo” komponentų disbalansu. Jų teigimu, įstrižinė liemens raumenų treniravimo sistema, lavinanti jėgą ir ištvermę ( didysis sėdmens raumuo(lot.

m.obliqii abdominis) raumenys) kartu su stabilizuojančių toninių raumenų aktyvacija turėtų padidinti

liemens stabilumą ir būti naudinga moterims, jaučiančioms juosmens – dubens srities skausmus [78]. B. Stuge kartu su kitais (2006) siekė išsiaiškinti, koks stabilizuojančių pratimų poveikis yra pogimdymo jaučiamam dubens srities skausmui ir, ar apskritai šie pratimai turėtų būti rekomenduojami moterims po gimdymo. Autoriai padarė išvadas, kad juosmens – dubens srities stabilumo ir kontrolės palaikymui svarbu treniruoti visus stuburo raumenis, nes sutelktas dėmesys tik į paviršinių raumenų lavinimą, kurie atlieka judesį be individualaus valdymo, nėra pakankamai efektyvūs. Pirmiausiai reikėtų sutelkti dėmesį į giliųjų stuburo raumenų aktyvinimą, o tik po to treniruoti globaliuosius raumenis [116].

Prieštaringai stabilizuojančių pratimų poveikį juosmens dubens srities skausmui PP vertino A. Gutke (2010) su kolegomis [45]. Jų tyrimo tikslas buvo išsiaiškinti, kaip lokalūs stabilizuojantys raumenys turi įtakos juosmens – dubens srities skausmui po gimdymo. Tyrime dalyvavo 88 moterys, jaučiančios dubens srities skausmą ilgiau nei 3 mėnesius po gimdymo. Buvo vertinama negalia, su sveikata susijusi gyvenimo kokybė, skausmas bei raumenų funkcinė būklė. Juosmens dubens regiono raumenų funkcinės būklės įvertinimui buvo naudotas statinės nugaros lenkiamųjų ir tiesiamųjų raumenų ištvermės testai [77, 15].

Tiriamąjai moterų grupei buvo įteikta namų programa, kurią sudarė konkretūs stabilizavimo pratimai. Kontrolinė grupė turėjo tik pokalbį su kineziterapeutu telefonu, kur buvo rekomenduota tęsti įprastinę kasdienę savo veiklą. Praėjus 3 ir 6 mėnesiams nuo pradinio įvertinimo, abiejose grupėse buvo nustatytas negalios, skausmo, simptomų pasireiškimo sumažėjimas, gyvenimo kokybės pagerėjimas. Nebuvo nustatyto statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių. Apskritai, visoms tirtoms moterims juosmens – dubens srities skausmas tęsėsi apie vienerius metus po gimdymo [45]. Taigi speciali namų programa, kurioje buvo akcentuojamas raumenų, stabilizuojančių juosmens – dubens regioną pratimų atlikimas, neturėjo didesnės įtakos juosmens – dubens srities skausmo sumažėjimui, lyginat su įprasta kasdiene veikla.

Apžvelgus mokslinę literatūrą, nustatyta, kad liemenį stabilizuojančių pratimų atlikimas po nekomplikuoto gimdymo yra itin reikšmingas, siekiant grąžinti struktūrinį ir funkcinį raumenų balansą. [43]. Nepaisant prieštaringų nuomonių, nemažai mokslininkų rekomenduoja atlikti liemenį stabilizuojančius pratimus, esant juomens – dubens srities skausmui po gimdymo [116, 78]. Todėl reikalingi tolimesni tyrimai dėl pratimų dozavimo, jų skyrimo ankstyvuoju PL.

1.4.2 Korseto įtaka liemens stabilumui ir su pogimdyviniu laikotarpiu

susijusioms sveikatos problemoms

Juosmens įtvarai yra viena iš apatinės nugaros dalies skausmų malšinimo priemonių. Jie dažnai rekomenduojami, kai yra ūmi plintančio skausmo fazė [118]. Klinikinėje praktikoje juosmeninio įtvaro nešiojimas taip pat taikomas esant lėtinio skausmo paūmėjimams ir remisijos fazei po ūmaus nugaros skausmo suaugusiems pacientams. M. Sato (2012) su kitais, išskiria šias juosmens įtvaro funkcijas:

1. Keliant sunkius svorius, palaiko nugarą neutralioje padėtyje;

2. Riboja liemens tiesimą – lenkimą ir šoninę fleksiją, tačiau neturi įtakos rotacijos eliminavimui;

2. Sumažina spaudimą tarpslanksteliniams diskams juosmeninėje stuburo dalyje. 3. Padidina spaudimą tiesiajam nugaros raumeniui;

4. Neriboja intraabdominalinį spaudimą [107].

Nėštumo metu, didėjant juosmeninei lordozei, didėja šlyties jėgos poveikis tarpslanksteliniams diskams. Moters bendroji gravitacinė linija pasislenka atgal už čiurnos sąnario. Ypač laikysenos pokyčiai pasireiškia 30 nėštumo savaitę dėl relaksino kiekio padidėjimo. Vegimas lipti laiptais, ilgai stovėti ir vaikščioti, skatinimas atlikti atpalaiduojančius pratimus, vandens procedūras, žemapadių batų avėjimas, ergonimiškų padėčių parinkimas, masažai, juosmens įtvarų dėvėjimas yra dabartinės juosmens – dubens skausmo malšinimo priemonės nėščiosioms [67].

Ankstyvuoju PP moterys dažnai būna nemotyvuotos atlikti fizinių pratamų, o tai gali sąlygoti liemens – dubens srities skausmo atsiradimą ar jo padidėjimą dėl pakitusios stabilizuojančių raumenų funkcijos [104]. Šiuo atveju moterims dažnai rekomenduojamas korseto dėvėjimas [63, 97]. Anot C. A.Richardson (2002), diržai skirti juosmeninei stuburo dalei padeda palaikyti juosmens – dubens stabilumą [103].

Diržai ar korsetai dažnai rekomenduojami ir kaip prevencinė, gydomoji priemonė esant apatinės nugaros dalies, dubens srities skausmui nėščiosioms tarp kitų priemonių ir metodų [2, 112, 61]. S. M. Wang ir kitų (2005) atliktas tyrimas parodė, jog JAV juosmens – dubens diržai yra viena iš penkių labiausiai rekomenduojamų priemonių nėščiosioms [120]. Daugelyje kultūrų, nėščios moterys dėvi juos dėl didėjančio pilvo palaikymo ir visapusiško komforto [25].

W. Yu ir W. C. Wong (2001) nustatė, kad moterys rinkosi būtent diržų dėvėjimą dėl patogumo, lengvo jų reguliavimo ir greito, nereikalaujančio pastangų, nusiėmimo [123]. Šiandieniniai nėščiosioms skirti pilvo palaikymo drabužiai dažniausia pagaminti iš sintetinių pluoštų, pavyzdžiui, neilono, poliesterio ir elastano. Tokios tekstūros privalumas tas, kad lengvai skalbiasi, greitai džiūsta, atsparūs nunešiojimui, tačiau abejojama ar šie audiniai yra tinkami nėščiosioms dėl drėgmės

absorbcinių savybių stokos. Tokių drabužių pasirinkimas turi būti itin kruopštus dėl to, kad nėščiosioms yra padidėjęs odos jautrumas, kūno temperatūra, pagausėjęs prakaitavimas [29].

J. Depledge (2005) tyrimo tikslas buvo išsaiškinti pratimų/patarimų ir dubens diržų poveikį gaktinės sąvaržos disfunkcijos gydymui nėštumo metu. Atlikto tyrimo rezultatai parodė, kad diržų dėvėjimas nesumažino skausmo, kaip pratimų atlikimas ir išsakytos rekomendacijos [36]. Van Poppel su kitais (2000) analizuodamas mokslinę literatūrą nustatė, kad liemens korsetas sumažina judesio aktyvumą, neturi įtakos mioelekriniam tiesiojo nugaros raumens aktyvumui bei juosmens – dubens skausmo sumažėjimui [118]. Taip pat nustatyta, kad ilgalaikis juosmens korseto dėvėjimas gali prisidėti prie juosmens raumenų atrofijos [49]. Tačiau yra tyrimų, kurie teikia pirmenybę ir pranašumą korsetų dėvėjimui, esant lėtiniam apatinės nugaros dalies skausmui [106, 54].

Daugelis besiskundžiančių apatinės nugaros dalies ar dubens srities skausmais, pritaikius liemens įtvarą, jie dingsta. Išorinė kompresija eliminuoja skausmą sąnariuose ir raiščiuose, tačiau tikslus mechaninis jo poveikis dubens struktūroms vertikalioje pozicijoje nėra žinomas. Apatinės nugaros dalies ir dubens srities skausmai dažnai diagnozuojami nėštumo metu (45 proc.) ir po gimdymo (25 proc.) [122]. Daugeliui moterų tokiu atveju pratimais siekiama aktyvuoti giliuosius pilvo raumenis kartu su DDR, tačiau kai to padaryti nepavyksta, korsetai yra viena iš išeičių, galinčių pagelbėti.

Teigiama, jog aktyvus tiesios kojos kėlimas gali būti skausmingas ne tik moterims po gimdymo, kurios kenčia nuo dubens srities skausmo, bet ir atletams, kurie jaučia skausmą kirkšnyje [56]. H. Hu (2011) atliko tyrimą siekdami išsiaiškinti, kokią įtaką turi dubens diržas raumenų, atliekančių tiesios kojos kėlimą bei ėjimą ant tredmilo, aktyvumui. Buvo vertinama plačiojo nugaros, klubinio (lot. m.iliacus), SPR ir kitų juosmens ir šlaunies raumenų veikla elektromiografu. Atliekant tiesios kojo kėlimo testą visi minėti raumenys buvo aktyvūs. Abiejose užduotyse užsidėjus diržą, SPR ir įstrižinio pilvo raumenų veikla buvo mažesnė. Atliekant tik tiesios kojo kėlimo tęstą labiau įsijungė priešingos pusės dvigalvis šlaunies raumuo (lot. m.biceps femoris), einant ant tredmilo – didysis sėdmens raumuo [56].

Autorių nuomone, klubą lenkiamieji raumenys teikia priekinį sukimosi momentą apie klubakaulį. Pilvo siena siekia priešintis tokios krypties rotacijai [56]. Patvirtinama Snijderso teorija, kuria teigiama, kad SPR ir įstrižiniai pilvo raumenys spaudžia klubakaulį kryžkaulio atžvilgiu, todėl dubuo gali judėti kaip atskiras vienetas sagitalioje plokštumoje, o priešingos pusės klubo tiesiamieji raumenys stabilizuoja tos pačios pusės klubakaulį [102, 115].

Švedų mokslininkai (1994) aiškinosi, ar neelastiniai diržai gali sąlygoti užpakalinio dubens skausmo sumažėjimą nėščiosioms moterims. Jis su kolegomis nustatė, jog 83 proc. moterų, dėvėjusių diržą, pareiškė teigiamą jo poveikį skausmo likvidavimui. 12 proc. moterų dubens diržio dėvėjimas nesudarė jokio poveikio, o 5 proc. nėščiųjų jautė diskomfortą [92]. Taigi šio tyrimo rezultatai sutampa

su kitų mokslininkų tyrimų rezultatais, kad diržo nešiojimas gali būti puiki priemonė, siekiant sumažinti juosmens – dubens srities skausmą daugeliui nėščiųjų moterų [85].

E. Howell (2012) tiriant dvi 30 savaičių nėštumo moteris nustatė, kad korseto dėvėjimas nėštumo metu kartu su kitomis terapinėmis priemonėmis, kaip antai liemens stabilizavimo pratimai, Kėgelio pratimai, tinkamų kūno padėčių ir priemonių parinkimas, gali sumažinti ne tik gaktinės sąvaržos disfunkcijos sukeltą skausmą, bet taip pat ir kryžmeninio klubo sąnario skausmą [55]. I. T. Cassidy (2002) su kitais teigia, kad korseto nešiojimas paskutiniuoju nėštumo trimestru, kai padidėja sąnarių mobilumas, padeda palaikyti juosmens – dubens stabilumą, nes vykdo „užrakinimą“ dubenyje. Anot šių mokslininkų, korseto dėvėjimas taip pat padeda PL, kuomet siekiama giliųjų pilvo raumenų aktyvacijos skatinimo [27].

Nedidelė gaktinės sąvaržos diastezė gali būti fiziologinė ir be simptomų pasireiškimo, tačiau kai ji siekia daugiau kaip 10 mm yra laikoma patologiniu reiškiniu [110]. Speciali reabilitacijos programa yra efektyvi, siekiant sumažinti funkcinį hipomobilumą moterims su diasteze po nėštumo. Perdidelė giliųjų pilvo raumenų ir DDR įtempa gimdymo metu žymiai sumažina stabilizuojančių raumenų aktyvumo galimybes kasdienėje veikloje po kūdikio gimimo. Todėl tiek stabilizuojantys pratimai, tiek dubens diržo dėvėjimas gali būti kaip pagalbinė priemonė, mažinanti skausmą sukeltą gaktinės sąvaržos diastazės [116].

S. M. Simone (2009), apibendrinusi tyrimų duomenis savo literatūros apžvalgoje, nustatė, kad nėra aiškaus juosmens – dubens diržų gydymo efektyvumo, nes mokslininkai pateikia skirtingą šių priemonių poveikį dubens srities ir apatinės nugaros dalies skausmui [112]. Dažnai akcentuojama, jog KT, kurioje vyrauja stabilizuojančių liemenį raumenų lavinimas su korsetų dėvėjimu, įtakoja liemens stabilumą nėštumo metu ir turi teigiamą poveikį skersinio pilvo raumens aktyvumui po gimdymo. Kadangi diržai yra kaip papildoma priemonė prie kitų gydymo būdų, galinčių, sumažinti juosmens – dubens srities skausmų pasireiškimą, todėl sunku išskirti atskirą jų poveikį liemens raumenų funkcinei būklei.

2. TYRIMO METODIKA

2.1 Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų atranka

Tyrimas buvo atliktas Kauno klinikinės ligoninės Akušerijos skyriuje 2012 metų rugsėjo – gruodžio mėnesiais. Prieš tai buvo gautas LSMU bioetikos centro leidimas (NR. BC – SRFP(M-146). Tyrime dalyvavusioms savanorėms moterims buvo paaiškintas tyrimo tikslas, tyrimo atlikimo procedūra ir gautas sutikimas moksliniams tikslams naudoti surinktus duomenis. Respondentės buvo atrinktos vadovaujantis tokiais kriterijais:

1. Sutikimas dalyvauti tyrime;

2. 25 – 35 metų pirmakartės gimdyvės; 3. Neplyšę tarpvietės raumenys.

Savanorėms moterims buvo įvertintas liemens stabilumas, SPR aktyvumas ir statinė nugaros bei pilvo raumenų ištvermė praėjus 3 dienoms po gimdymo – 1 etapas (1 priedas). Norėdami nustatyti pogimdyvinių įtvarų įtaką liemens raumenų funkcinei būklei, buvo pasiteirauta apie šios priemonės įsigijimo ir dėvėjimo galimybę, ko pasekoje, respondentės suskirstytos į dvi sekančias grupes:

• Kontrolinė grupė (I grupė): dėl įvairių priežasčių pogimdyminių įtvarų nedėvėsiančios moterys.

• Tiriamoji grupė (II grupė): moterys, kurios 4 savaites dėvės pogimdyminį įtvarą (perkasi pačios).

Liemens stabilumas, SPR aktyvumas, statinė nugaros ir pilvo raumenų ištvermė abiejose grupėse buvo vertinta praėjus 4 savaitėms po gimdymo – 2 etapas.

2.2 Tyrimo objektas

Tyrimo objektai yra liemens stabilumas, SPR aktyvumas, pilvo raumenų statinė ištvermė ir nugaros raumenų statinė ištvermė.

2.3 Tiriamųjų kontingentas

Remiantis atrankos kriterijais į tyrimą įtraukta 41 moteris praėjus 3 dienoms po gimdymo. 22 moterys dėl tam tikrų priežasčių atsisakė dėvėti pogimdyvinius įtvarus, tačiau sutiko sugrįžti po mėnesio raumenų funkcinės būklė vertinimui. Tai sudarė 53,66 proc. visų tiriamųjų pirmame etape. O

19 moterų sutiko įsigyti ir nešioti pogimdyvinį įtvarą 4 savaites (46,34 proc. nuo visų tiriamųjų skaičiaus). Pastarosioms buvo įteikti pogimdyvinio įtvaro dėvėjimo kalendoriai (2 priedas). Juose respondentės turėjo pažymėti dienas, kurių metu naudotasi įtvaru.

Praėjus 4 savaitėms po gimdymo liemens stabilumui, SPR aktyvumui, statinei nugaros ir pilvo raumenų ištvermei įvertinti sugrįžo 35 moterys. 17 moterų buvo iš kontrolinės grupės, o 18 – iš tiriamosios grupės. 6 moterys neatvyko pakartotiniam ištyrimui dėl asmeninių priežasčių. Siekiant eliminuoti kitus galimus poveikius liemens raumenų funkcinei būklei, buvo nuspręsta į tyrimo statistinę duomenų analizę įtraukti tik tų pogimdyvinį įtvarą dėvėjusių moterų duomenis, kurios per 4 savaičių laikotarpį neatliko jokių kitų liemens raumenis stiprinančių procedūrų ar metodikų ir pogimdyvinį korsetą nešiojo 22 dienas ir ilgiau, t.y. daugiau kaip 80 proc. viso laiko.

Taigi įvertinus moterų, kurios nešiojo pogimdyvinį įtvarą, kalendorius, į statistinę analizę buvo įtraukta 15 moterų duomenys. Tai sudarė 46,34 proc.visų galutiniame tyrimo etape dalyvavusių moterų skaičiaus. 3 moterys pogimdyvinį korsetą nešiojo mažiau nei 22 dienas, o 1 greta įtvaro dėvėjimo, lankė kineziterapijos užsiėmimus. Taigi šiam tyrimui buvo panaudota 32 moterų ( 17 iš kontrolinės grupės ir 15 iš tiramiosios grupės) liemens raumenų funkcinę būklę apibūdinančių parametrų rodmenys Tai sudarė.14,63 proc, mažiau nuo pradinio tyrimo metu dalyvavusių moterų skaičiaus ( 5 pav.).

5 pav. Moterų pasiskirstymas grupėse pogimdyviniais laikotarpiais

Pirmas etapas n=41 3 d. po gimdymo I grupė n=22 nedėvės įtvaro (53,66 proc.) II grupė n=19 dėvės įtvarą (46,34 proc.) I grupė n=17 nedėvėjo įtvaro (53,66 proc.) Antras etapas n=32 4 sav. po gimdymo II grupė n=15 dėvėjo įtvarą > 22 d. (46,34 proc.) -1 4 ,6 3 p ro c. -2 2 ,7 3 p ro c. -2 1 ,0 5 p ro c.

2.4 Tyrimo metodai

2.4.1 Liemens stabilumo ir skersinio pilvo raumens aktyvumo vertinimas

stabilaizeriu

Liemens stabilumas ir SPR aktyvumas buvo vertinami „Stabilaizeriu”. Tai „Chattanooga group” kompanijos kineziterapeutų sukurtas paprasto veikimo prietaisas (licenzijos nr.: ISO 13485 ), kuris taikomas tiek testavimui, tiek pratimams atlikti. Vienas didžiausių jo privalumų – grįžtamojo ryšio sukūrimas, kuris yra itin svarbus tiksliai aktyvinant raumenis pratimų metu. Prietaiso vertinimo tikslumas yra ± 3 mmHg, svoris 600 g. „Stabilaizeris“ susideda iš trijų pagrindinių dalių: kintančios spaudimo stebėjimo skalės, 3 sekcijų pagalvėlės ir pompos (6 pav.).

6 pav. „Stabilizer“prietaisas

Liemens stabilumui vertinti buvo prašoma tiriamųjų atsigulti ant nugaros, sulenkus kojas 900 kampu. Po juosmenine stuburo dalimi pakišama „Stabilaizerio“ pagalvėlė taip, kad jos vidurinės sekcijos centras sutaptų su tiriamosios bamba arba distalinis pagalvėlės kraštas būtų ties linija, kuri menamai išvedama tarp užpakalinių viršutinių klubakaulio dyglių. Kintančioje spaudimo stebėjimo skalėje nustatoma rodyklė ties 40 mmHg dydžiu (ties oranžine juosta). Be stuburo ir dubens judesių prašoma atlikti pilvo įtraukimo manevrą link stuburo (bamba įtraukiama stuburo kryptimi) ir tokioje pozicijoje išbūti mažiausiai 5 sekundes (7 pav).

Liemens stabilumo vertinimo duomenys turėjo teigiamų ir neigiamų reikšmių, kurių dydis kito priklausomai nuo spaudimo stiprumo į prietaiso pagalvėlę. Jei spaudimas padidėdavo į ją, tai prietaiso manžetėje rodyklė pakildavo į viršų ir buvo gautos teigiamos reikšmės, o jei sumažėdavo – neigiamos. Liemens stabilumas nustatomas tada, kai ilgiau kaip 5 sekundes dinamometro rodyklės

pokyčiai yra minimalūs (rodyklė išlieka vietoje arba juda minimalai ties 40 mmHg riba), priešingu atveju, liemens stabilumas nekonstatuojamas [62].

Šio tyrimo metu, jei, atliekant pilvo įtraukimo manevrą, manžetės rodyklė judėdavo ± 3 mmHg ribose netrumpiau kaip 5 s, laikyta, kad juosmeninė stuburo dalis yra stabili ir vertinta vienetu. Jeigu prietaiso spaudimo skalėje rodyklė kisdavo > ±3 mmHg ribose ar pozicija nebuvo išlaikoma 5 s, teigta, kad yra sutrikusi liemens stabilizavimo funkcija ir vertinata nuliu. Buvo registruojami trys bandymai, tarp kurių padaryta apie 20 s pertrauka.

7 pav. Liemens stabilumo vertinimas „Stabilaizeriu“

SPR aktyvumui vertinti tiriamųjų buvo prašoma atsigulti ant pilvo taip, kad kaklas, galva ir pečiai būtų atpalaiduoti vidurio linijoje, rankos priglaustos prie liemens. „Stabilaizerio“ pagalvėlė dedama po apatine pilvo dalimi taip, kad distalinis pagalvėlės kraštas sutaptų su priekinių viršutinių klubakaulio dyglių linija Spaudimo stebėjimo skalėje pripumpuojamas oras ties 70 mmHg (ties raudona juostele). Moterų prašoma nesulaikant kvėpavimo įtraukti pilvą kiek galima giliau link stuburo, vengiant stuburo, klubų, dubens ir pečių judesių ir išlaikyti tokią poziciją mažiausiai 5 s (8 pav.)

SPR laikomas aktyviu tuomet, kai spaudimo stebėjimo skalėje rodyklė nusileidžia 2 mmHg ir toks spaudimo sumažėjimas išlieka ilgiau kaip 5 s. Jei spaudimas pakyla virš 70 mmHg riba arba lieka nepakitęs, ir jei neišlaikoma tokia pozicija ilgiau kaip 5 s, tuomet galima teigti, kad SPR neaktyvus. Idealu, jei spaudimas atlikus pilvo įtraukimo manevrą sumažėja 6 – 10 mmHg [62]. Apskritai, kuo spaudimo stebėjimo skalėje rodyklė nusileidžia žemiau, tuo didesnis SPR aktyvumas. Buvo registruojamas trijų SPR aktyvavimo (mmHg) vertinimų vidurkis. Tarp bandymų padaryta apie 20 s pertrauka.

8 pav. Skersinio pilvo raumens aktyvumo vertinimas „Stabilaizeriu“ [62]

2.4.2 Pilvo raumenų statinės ištvermės vertinimo testas

Biologinis fizinių ypatybių pagrindas yra organizmo struktūros ir sistemos, įgalinančios žmogų judėti, jausti, analizuoti. Tai morfofunkcinės ypatybės – viena vertus, jos yra įgimtos ir santykinai pastovios, kita vertus, joms būdingas adaptyvumas, t.y. keitimasis, lavėjimas. Kiekybiniai fizinių ypatybių išraiškai įtaką daro tokie veiksniai kaip žmogaus amžius, lytis, sveikatos būklė, gyvenimo būdas ir fizinis aktyvumas [8].

Raumenų ištvermė – tai gebėjimas raumenų pastangomis ilgai tęsti konkretų judesį. Ji priklauso nuo žmogaus organizmo gebėjimo kuo ilgiau aprūpinti dirbančius raumenis energetinėmis medžiagomis, nervų sistemos gebėjimo valdyti raumenyse vykstančius sudėtingus fizinius ir cheminius vyksmus [45]. Ištvermė kaip ir daugelis kitų fizinių ypatybių (jėga, lankstumas, greitis ir t.t.) lemia kiekvieno žmogaus fizinį pajėgumą, laikyseną ir sveikatą. Esant pakankamam fiziniam pajėgumui, t.y. žmogui sugebant patenkinamai atlikti fizinį darbą, užtikrinamas aktyvumas visose gyvenimo srityse, o tai ir yra vienas iš svarbiausių sveikatos komponentų [8].

Pilvo raumenų statinei ištvermei matuoti naudotasi chronometru. Tiriamoji guli ant nugaros taip, kad keliai būtų sulenkti 90 laipsn. kampu, o klubo sąnariai – 45 laipsnių kampu. Kojomis pilnai remiamasi į pagrindą. Dubuo šiek tiek pasuktas atgal, siekiant išlaikyti minimalią lordozę juosmeninėje stuburo dalyje. Plaštakos padėtos ant šlaunų. Moterų buvo prašoma pakeliant galvą, o paskui ir mentes siekti ištiestomis rankomis per alkūnes viršutinę girnelės dalį ir tokioje pozicijoje išsilaikyti kiek galima ilgiau [70]. Buvo registruota 2 bandymų pilvo raumenų statinės ištvermės vidurkis s. (9 pav.).