LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJASLAUGOS FAKULTETAS SPORTO INSTITUTAS
KRISTINA DAINAUSKIENĖ
ASMENŲ, JAUČIANČIŲ LĖTINĮ NUGAROS APATINĖS
DALIES SKAUSMĄ, LIEMENS RAUMENŲ IŠTVERMĖS IR
STATINĖS PUSIAUSVYROS SĄSAJOS
Magistrantūros studijų programos “Fizinė medicina ir reabilitacija” baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Dr. asist. Brigita Zachovajevienė
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJASLAUGOS FAKULTETAS SPORTO INSTITUTAS
TVIRTINU:
Slaugos fakulteto dekanė Prof. Jūratė Macijauskienė
2014, ____________
ASMENŲ, JAUČIANČIŲ LĖTINĮ NUGAROS APATINĖS
DALIES SKAUSMĄ, LIEMENS RAUMENŲ IŠTVERMĖS IR
STATINĖS PUSIAUSVYROS SĄSAJOS.
Magistrantūros studijų programos “Fizinė medicina ir reabilitacija” baigiamasis darbas
Recenzentas Darbą atliko
doc. dr. G. Krutulytė Magistrantė
____________________ Kristina Dainauskienė _____
2014,______,_________
2014,
KAUNAS, 2014
Darbo vadovas
Dr. asist. Brigita Zachovajevienė ________________
TURINYS
SANTRAUKA ... 6 SUMMARY ... 8 SANTRUMPOS ... 10 ĮVADAS ... 11 Darbo aktualumas ... 12 Darbo naujumas ... 12 Darbo hipotezė ... 12 DARBO TIKSLAS ... 13 DARBO UŽDAVINIAI ... 13 1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 141.1 Nugaros skausmo etiologija ... 14
1.2 Nugaros skausmo klasifikacija ir atsiradimo priežastys ... 14
1.3 Liemens raumenų klasifikacija ... 16
1.4 Pagrindinių stuburo stabilizacinę funkciją atliekančių raumenų anatomija ... 16
1.5 Stuburo stabilizacinė funkcija ... 18
1.5.1 stuburo stabilumo komponentai pagal Panjabi ... 19
1.6 Stuburo stabilizacinės funkcijos sutrikimai ... 20
1.7 Stuburo stabilizacinės funkcijos lavinimas ... 22
1.7.1 Stuburo stabilizacinės funkcijos mechanizmas ... 22
1.7.2 Stuburo stabilizacinę funkciją gerinančių pratimų efektyvumas ... 23
1.7.3 Stuburo stabilizacinę funkciją gerinančių pratimų tikslas ... 24
1.8 Pusiausvyra ir jos tipai ... 25
1.9 Pusiausvyrą įtakojantys veiksniai ... 25
1.10 Pusiausvyros valdymas ir išlaikymas ... 26
1.11 Pusiausvyros sutrikimai esant nugaros skausmui ... 27
1.11.1 Pusiausvyros sutrikimo mechanizmas ... 28
1.11.2 Pusiausvyros sutrikimą sąlygojantys veiksniai ... 29
2. TYRIMO METODIKA ... 31
2.1 Tyrimo objektas ... 31
2.2 Tiriamųjų kontingento charakteristika ... 31
2.4 Tyrimo metodai ... 33
2.4.1 Liemens tiesiamųjų raumenų ištvermės vertinimas... 33
2.4.2 Liemens lenkiamųjų raumenų ištvermės vertinimas ... 34
2.4.3 Liemens šoninių raumenų ištvermės vertinimas ... 35
2.4.4 Statinės pusiausvyros vertinimas „Sigma Balance“ platforma... 36
2.4.5 Skausmo vertinimas SAS skale ... 37
2.4.6 Matematinės statistikos analizė ... 38
3. REZULTATAI ... 39
3.1 Liemens raumenų ištvermės rezultatų analizė ... 39
3.2 Statinės pusiausvyros rezultatų analizė ... 41
3.3 Skausmo intensyvumo rodiklių kaitos analizė ... 47
3.4 Statinės pusiausvyros ir liemens raumenų ištvermės rodiklių sąsajų analizė ... 48
3.4.1 Liemens tiesiamųjų raumenų sąsajos su statine pusiausvyra prieš SSF gerinančių pratimų programą ... 48
3.4.2 Liemens lenkiamųjų raumenų sąsajos su statine pusiausvyra prieš SSF gerinančių pratimų programą ... 48
3.4.3 Liemens šoninių raumenų sąsajos su statine pusiausvyra prieš SSF gerinančių pratimų programą ... 49
3.4.5 Liemens tiesiamųjų raumenų sąsajos su statine pusiausvyra po SSF gerinančių pratimų programos ... 50
3.4.6 Liemens lenkiamųjų raumenų sąsajos su statine pusiausvyra po SSF gerinančių pratimų programos ... 51
3.4.7 Liemens šoninių raumenų sąsajos su statine pusiausvyra po SSF gerinančių pratimų programos ... 52
4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 53
4.1 Liemens raumenų ištvermės pokyčiai ... 53
4.2 Liemens raumenų ištvermės ir skausmo sąsajos ... 54
4.3 Statinės pusiausvyros rodiklių pokyčiai ... 54
4.4 Liemens raumenų ištvermės ir statinės pusiausvyros rodiklių sąsajos ... 55
5. IŠVADOS ... 59
6. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 60
7. PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS ... 61
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 62
SANTRAUKA
Dainauskienė K. Asmenų, jaučiančių lėtinį nugaros apatinės dalies skausmą, liemens raumenų ištvermės ir statinės pusiausvyros sąsajos, magistranto baigiamasis darbas - mokslinė vadovė. dr. B. Zachovajevienė; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Slaugos fakultetas, Sporto institutas – Kaunas, 2014.
Darbo tikslas: Įvertinti liemens raumenų ištvermės ir statinės pusiausvyros rodiklių
sąsajas asmenims, jaučiantiems lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą.
Darbo uždaviniai: 1. Įvertinti liemens raumenų ištvermę prieš ir po reabilitacinio gydymo
taikant stuburo stabilizacinę funkciją gerinančius pratimus. 2. Įvertinti statinę pusiausvyrą ir skausmo intensyvumą prieš ir po reabilitacinio gydymo taikant stuburo stabilizacinę funkciją gerinančius pratimus. 3. Nustatyti liemens raumenų ištvermės, statinės pusiausvyros ir skausmo intensyvumo rodiklių sąsajas prieš ir po reabilitacinio gydymo taikant stuburo stabilizacinę funkciją gerinančius pratimus.
Tiriamųjų kontingentas: Tyrime dalyvavo viena tiriamoji grupė, kurios narių skaičius
buvo 29 pacientai: 11 vyrų ir 17 moterų; 1 tiriamasis tyrimo neužbaigė, kadangi gydymo eigoje atsisakė jame dalyvauti. Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 46.32±0,92 metai ir svyravo intervale nuo 38 iki 55 metų.
Tyrime taikyti metodai: Statinis nugaros tiesiamųjų raumenų ištvermės vertinimas pagal
Ito (1996) ir McIntoch (1998) testus; Statinės pilvo lenkiamųjų raumenų ištvermės vertinimas pagal McIntoch (1998) ir McGill (2002) testus; Statinės šoninių liemens raumenų ištvermės vertinimas pagal McGill (2002) testą; Skausmo intensyvumas vertintas skaitmenine analogijos skale; Statinė pusiausvyra vertinta „Sigma Balance“ platforma.
Rezultatai ir išvados: įvertinus liemens raumenų ištvermę, statinę pusiausvyrą ir skausmo
intensyvumą prieš ir po reabilitacinio gydymo, gautas statistiškai reikšmingas šių rodiklių pagerėjimas (p<0,05), išskyrus statinės pusiausvyros vidutinį nukrypimą frontalioje plokštumoje ir judėjimo greitį sagitalioje plokštumoje. Reabilitacinis gydymas kartu su stuburo stabilizacinę funkciją gerinančiais pratimais didina liemens raumenų statinę ištvermę. Reabilitacinis gydymas kartu su stuburo stabilizacinę funkciją gerinančiais pratimais gerina statinės pusiausvyros rodiklius ir mažina skausmo intensyvumą asmenims, jaučiantiems lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą. Didėjant statinei liemens raumenų ištvermei mažėja statinės pusiausvyros vidutiniai nuokrypiai sagitalioje ir frontalioje plokštumose bei bendras judėjimo ilgis ir plotis. Liemens raumenų statinė ištvermė vidutiniškai stipriai lemia skausmo intensyvumo mažėjimą asmenims, jaučiantiems lėtinį
apatinės nugaros dalies skausmą, nes didėjant statinei liemens ištvermei skausmo intensyvumas mažėja. Liemens raumenų statinė ištvermė susijusi su statinės pusiausvyros rodikliais silpnais, vidutinio stiprumo ir stipriais atvirkštinės priklausomybės ryšiais.
SUMMARY
Dainauskienė K. Correlation between Trunk Muscle Endurance and Static Balance for People Suffering from Chronic Low Back Pain, Master’s thesis - supervisor dr. B. Zachovajevienė; Lithuanian University of Health Sciences, Academy of Medicine, Faculty of Nursing, Institute of Sports – Kaunas, 2014.
Aim of the thesis is to evaluate correlation between trunk muscle endurance and indicators
of static balance for people suffering from chronic low back pain.
Goals of the thesis: 1. Assess trunk muscle endurance before and after rehabilitative
treatment that involves spine stabilization exercises. 2. Assess static balance and intensity of pain before and after rehabilitative treatment that involves spine stabilization exercises. 3. Determine the correlation between trunk muscle endurance and indicators of static balance and pain intensity before and after rehabilitative treatment that involves spine stabilization exercises.
Research group: the research was performed using a single research group that involved
29 patients: 11 men and 17 women; 1 subject refused continuing participation in the research in the course of the treatment. The average age of the subjects was 46.32±0.92 years and varied in the interval from 38 to 55 years.
Methods applied in the research: evaluation of static endurance of the trunk extensor
muscles applying Ito, (1996) and McIntoch (1998) tests; evaluation of static endurance of the abdominal flexors applying McIntoch (1998) and McGill (2002) tests; evaluation of static endurance of the lateral trunk muscles applying McGill (2002) tests; Pain intensity was evaluated using digital analogue scale; Static balance was assessed using balance platform SIGMA.
Results and conclusions: after assessing the endurance of trunk muscles, static balance
and pain intensity before and after rehabilitative treatment, a statistically significant improvement of the indicators was observed (p<0.05), except for average deviation of static balance on a frontal plane, and the speed of movement on a sagittal plane. Rehabilitative treatment involving spine stabilization exercises increases the static endurance of trunk muscles. Rehabilitative treatment involving spine stabilization exercises improves the indicators of static balance and reduces intensity of pain for people suffering from chronic low back pain. Increasing static endurance of trunk muscles reduces average deviation of static balance on sagittal and frontal planes and total length and width of movement. Static endurance of trunk muscles determines averagely significant reductions of intensity of pain for people suffering from chronic lower back pain as increased static
endurance of trunk reduces intensity of pain. Static endurance of trunk muscles correlates to the indicators of static balance by weak, moderate and strong inverse relationship.
SANTRUMPOS
ANS – apatinis nugaros skausmas
LANS – lėtinis apatinis nugaros skausmas SSF – stuburo stabilizacinė funkcija
ĮVADAS
LANS yra vienas labiausiai paplitusių nusiskundimų pasaulio bendruomenėse sukelianti nedarbingumo didėjimą ir kasdienio žmogaus aktyvumo mažėjimą. Tai yra didelė sveikatos, socialinė ir ekonominė problema. Nepaisant bendro modernios medicinos vystymosi ir didėjančio stuburo ligų pažinimo, nespecifinio LANS problema atrodo vis dar ne iki galo išspręsta (Uddin & Ahmed F., 2013).
Tyrėjai yra nustatę, kad asmenys, jaučiantys LANS gali turėti judesių valdymo sutrikimų, kurie paveikia giliųjų liemens raumenų gebėjimą stabilizuoti stuburą. Išlaikant segmentinę stuburo kontrolę turi būti išlaikomas stuburo stabilumas ir išvengiama nereikalingų tarpsegmentinių stuburo judesių. Ši kontrolė padeda sumažinti nugaros skausmo atsiradimo galimybę, nes išvengiama audinių ištempimo, deformacijų, suspaudimo ir pertempimo (Nichols et al., 2001).
SST gerinantys pratimai skirti juosmeninės stuburo dalies stabilumui išlaikyti ir gerinti (O’Sullivan et al., 1997). Šie pratimai gerina raumenų, kurie užtikrina dinaminį stuburo stabilumą, neuroraumeninę kontrolę, jėgą ir ištvermę, tam ypač svarbus skersinis pilvo raumuo ir dauginis nugaros raumuo, taip pat kiti priestuburiniai nugaros raumenys, pilvo raumenys, diafragmos ir dubens dugno raumenys (Standaert CJ et al., 2008). Specifiniai stuburo stabilizavimo pratimai skirti apsaugoti pažeistiems stuburo sąnariams ir siekiant atstatyti pažeistus audinius. Tyrimai atskleidė, kad gilieji lokalieji raumenys yra svarbūs kontroliuojant ir apsaugant stuburo sąnarius (8).
Nustatyta, kad asmenys, jaučiantys LANS, turi pakitusį juosmens-kryžmens proprioceptinį jautrumą (Brumagne et. Al., 1999; Newcomer et.al., 2000), liemens raumenų kontrolės disfunkciją (Hodges and Richardson CA, 1996; Hides JA et.al., 1996) ir pakitusią laikysenos pusiausvyrą (Henry SM et.al., 2006). Pagrindinis liemens raumenų disfunkcijos mechanizmas ir pakitusi pusiausvyros kontrolė, kaip bebūtų yra migloti (Cholewicki et al., 2003). Skausmas gali būti griaunantis faktorius laikysenos išlaikymui ir gali sukleti normalios laikysenos išlaikymo strategijos variabilumo sumažėjimą. Tyrimuose nustatytas sumažėjęs skersinio pilvo raumens kontrolės variabilumas, kuomet sukeliamas skausmas, ir kai kuriems asmenims, net gi kai skausmas liaujasi. Teigiamas, kad tokie laikysenos išlaikymo strategijos variabilumo sumažėjimai gali ateityje sukelti nugaros problemas (Moseley ir Hodges, 2006).
Pratimų programos yra plačiai naudojamos ANS gydyme ir yra įrodyta, kad jų efektyvumas yra didesnis nei bendrosios praktikos specialistų skiriamas gydymas (Tulder et al., 2001; Abenhaim et al., 2000;Sung, 2003). Mokslininkai mėgina išsiaiškinti ar specifiniai stabilizavimo pratimai yra efektyvesni skausmo malšinimui ir pusiausvyros išlaikymui už kitas pratimų programas. Yra pateikta duomenų, kad SST pratimai yra efektyvesni šių rodiklių
pagerėjime ir teigiama, kad SST gali būti susiję su neuroraumeniniais mechanizmais kompensuojančiais pusiausvyros išlaikomo kontrolę. Pagerėjusi pusiausvyra asmenims, jaučiantiems, LANS, gali ateityje padėti išvengti pasikartojančių pažeidimų dėl netikėtų kūno laikysenos pakitimų (Rhee et al., 2012).
Darbo aktualumas
Didėjantis skaičius asmenų, besiskundžiančių LANS, ragina gydytojus kreipti dėmesį ne tik į gydymo kiekybę, tačiau labai svarbi yra ir jo kokybė. Įdomu ir naudinga žinoti kaip skirtingos gydymo metodikos veikia asmenų fizinę būklę ir padeda atstatyti sutrikusias funkcijas.
Nemaža dalis autorių įrodė, kad asmenys, jaučiantys LANS, turi padidėjusį pusiausvyros svyravimą, pakitusį raumenų aktyvumą, susilpnėjusią propriocepciją ir sumažėjusį mobilumą juosmeninėje stuburo dalyje. Šiame darbe tikimasi apžvelgti sąsajas tarp pusiausvyros ir liemens raumenų ištvermės pokyčių po reabilitacinio gydymo ir papildomai taikomos kineziterapijos, skirtos gerinti pacientų stuburo juosmeninės dalies stabilumui, kuris dažnu atveju, esant LANS, būna sumažėjęs. Norima išsiaiškinti, kaip gerėjant liemens raumenų ištvermei keičiasi statinės pusiausvyros rodikliai.
Darbo naujumas
Liemens raumenų ištvermės ir statinės pusiausvyros pokyčių sąsajos nėra plačiai ištyrinėtos. Tyrime bus naudojami keletas liemens raumenų ištvermės vertinimo metodų ir „Sigma Balance“ platforma – statinei pusiausvyrai vertinti, kurių duomenys bus tarpusavyje lyginami ir nustatomas ryšio stiprumas.
Darbo hipotezė
Stuburo stabilizacinę funkciją gerinanti pratimų programa turi įtakos liemens raumenų ištvermei ir statinei pusiausvyrai; Manome, kad statinė liemens raumenų ištvermė funkciškai susijusi su statine pusiausvyra.
DARBO TIKSLAS
Įvertinti liemens raumenų ištvermės ir statinės pusiausvyros rodiklių sąsajas asmenims, jaučiantiems lėtinį apatinės nugaros dalies skausmą.
DARBO UŽDAVINIAI
1. Įvertinti liemens raumenų ištvermę prieš ir po reabilitacinio gydymo taikant stuburo stabilizacinę funkciją gerinančius pratimus.
2. Įvertinti statinę pusiausvyrą ir skausmo intensyvumą prieš ir po reabilitacinio gydymo taikant stuburo stabilizacinę funkciją gerinančius pratimus.
3. Nustatyti liemens raumenų ištvermės, statinės pusiausvyros ir skausmo intensyvumo rodiklių sąsajas prieš ir po reabilitacinio gydymo taikant stuburo stabilizacinę funkciją gerinančius pratimus.
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Nugaros skausmo etiologija
Apatinis nugaros skausmas (ANS) yra vienas iš plačiausiai paplitusių skeleto raumenų sistemos sutrikimų, daugumoje išsivysčiusių pasaulio šalių, dažniausiai pasireiškiantis asmenims, virš 45 metų amžiaus (Haladay et al., 2013). ANS taip pat susijęs su dideliais finansiniais kaštais (Wolter et al., 2011). Tyrėjai savo moksliniuose darbuose susitelkę į nugaros skausmo pasireiškimą ir jo gydymą. Daugybė neoperacinių gydymo metodų yra galima gydymo dalis, apimant medikamentų naudojimą, manualinę terapiją, fizinius pratimus.
ANS yra simptominė ir ribojanti žmogaus aktyvumą būklė, kuriai būdingas skausmas, raumenų įtampa, sustingimas, o skausmas lokalizuojasi tarp menčių apatinio kampo ir sėdmenų viršutinės dalies, su ar be plintančio skausmo į apatines galūnes. Pagal atliktas apklausas, 60-80 proc. pasaulio populiacijos žmonių yra patyrę nugaros skausmo pasireiškimo atvejų (Doherty et al., 2006). ANS yra antra pagrindinė priežastis, dėl kurios žmonės kreipiasi į šeimos gydytojus. (Panchapakesa et al., 2007). LANS yra dažna būklė, kuri per vienerius metus pasireiškia nuo 22 iki 65 proc. laiko (Walker, 2000). Apie 90 proc. nugaros skausmo atvejų yra neaiškios kilmės. Išsivysčiusiose šalyse, tokiose kaip Jungtinės Valstijos, nugaros skausmo, kuris tęsiasi mažiausiai vieną mėnesį, paplitimas buvo 17,8 proc., tuo tarpu besivystančiose šalyse, nugaros skausmas yra bene dažniausiai minimas nusiskundimų simptomas ir tai gali būti sąlygota didelių darbo krūvių, atliekant sunkų darbą rankomis (Manek., 2005).
Epidemiologiniai duomenys teigia, kad iki 70 proc. asmenų, patyrusių ūmų ANS, vėliau jaučia lėtinį nugaros skausmą (Pengel et al., 2003). Ūmus nugaros skausmas įvardijamas kaip skausmo pasireiškimas, trunkantis mažiau nei 6 savaites, poūmis skausmas tęsiasi nuo 6 iki 12 savaičių, o lėtinis nugaros skausmas tęsiasi ilgiau nei 12 savaičių (Tulder et al., 2001).
1.2 Nugaros skausmo klasifikacija ir atsiradimo priežastys
Nugaros skausmas gali būti skirstomas į specifinį ir nespecifinį (Petersen, 2003).
Specifinis nugaros skausmas susijęs su aiškia ir įrodyta patologine priežastimi, pvz.: ligonis laukiantis stuburo operacijos; neurologiniai požymiai, tokie kaip raumenų silpnumas, ar ryškūs jautrumo sutrikimai galūnėse. Specifinį nugaros skausmą apibūdina jo priežastis:
2. Infekcinė-uždegiminė.
3. Kompresinė (dėl suspaudimo). 4. Dėl pablogėjusios kraujotakos.
Nespecifinio nugaros skausmo terminologija vartojama tuomet, kai negalima nusakyti aiškios skausmo priežasties, kai skausmas atsiranda ir praeina, nepalikdamas bent kiek didesnių sveikatos sutrikimų. 80 – 90 proc. visų nugaros skausmų yra nespecifiniai (Petersen, 2003).
Žmogaus veikla, kuri reikalauja ilgo sėdėjimo, sunkių daiktų kėlimo, lenkimosi į priekį, liemens sukimo, pasikartojančių judesių, ar juntama ilgai trunkanti vibracija, gali būti nugaros skausmą sukeliantys veiksniai (Lynch et al., 2010). Manchikanti (2000) teigia, kad nuo 15 iki 64 proc. LANS pasireiškia po sunkių daiktų kėlimo. Taip pat, tokia žalinga veikla, kaip staigus kėlimas, kuris sukelia netikėtas dideles apkrovas, šoninis pasilenkimas ir pasisukimas, galimai sukelia LANS. Tiems, kurie rankomis kelia sunkius daiktus, 8 kartus didesnė ANS pasireiškimo galimybė, lyginant su sėdimą darbą dirbančiais žmonėmis. Taigi kilnojimas, pasilenkimas ar dažnas pasisukimas darbe gali būti rizikos veiksniu, nugaros skausmo atsiradimui (Chen, 2012).
Literatūros duomenimis, rūkymas taip pat yra vienas iš rizikos faktorių nugaros skausmo atsiradimui. Otani su kolegomis (2012) teigia, kad rūkymas neigiamai veikia kaulų mineralizaciją. Rūkymas taip pat sumažina stuburo slankstelių aprūpinimą krauju. Kuomet slankstelio kūnas ir tarpslanksteliniai diskai gauna blogesnį kraujo pritekėjimą, sumažinamas deguonies ir maisto medžiagų lygis atitekančiame kraujyje, kas gali sukelti sumažėjusį atsparumą mechaniniams krūviams, o tai - sukelti nugaros skausmą. (Otani et al., 2012).
Nugaros skausmo atsiradimo priežastimi gali būti:
Traumos; Infekcijos;
Motorines raidos sutrikimai; Degeneracinės ligos;
Augliai; Ideopatinės;
Uždegimės artropatijos;
1.3 Liemens raumenų klasifikacija
Kad stabilizuoti stuburą, reikalinga harmoninga visų liemens raumenų veiklos koordinacija, labiau nei atskiro raumens aktyvacija (Stevens et al., 2006). Reguliuojant globalių ir lokalių raumenų koordinaciją palaikomas stuburo stabilumas (Marshall et al., 2005; Stevens, 2006). Liemens raumenys anatomiškai skirstomi į globalius ir lokalius. Globalieji raumenys sukuria jėgą ir dalyvauja bendrame liemens stabilizavime, o lokalieji raumenys dalyvauja segmentinėje stuburo stabilizacijoje (Bergmark, 1989).
Globalieji raumenys tiesiogiai prie stuburo nesitvirtina, jie dalyvauja liemens judesiuose išvystydami didelę jėgą. Šią grupę sudaro raumenys: tiesusis, išorinis ir vidinis įstrižinis pilvo raumuo, klubinio šonkaulių raumens krūtininė dalis, kvadratinio juosmens raumens šoninės skaidulos, didžiojo krūtinės raumens krūtinkaulinė dalis. Šie raumenys dalyvauja bendrame liemens stabilizavime, tačiau neturi tiesioginio poveikio stuburo segmentiniams judesiams (O’Sullivan et al., 2006; Standaert et al., 2008).
Lokalieji raumenys tiesiogiai tvirtinasi prie stuburo juosmeninės dalies slankstelių ir yra atsakingi už jų stabilizavimą bei judesius. Šiai grupei priklauso dauginis raumuo, skersinis pilvo, vidinio įstrižinio pilvo raumens nugarinės skaidulos, didysis juosmens, tarpskersiniai, tarpketeriniai raumenys, kvadratinis juosmens raumuo, klubinio šonkaulių raumens juosmeninė dalis, diafragma (Richardson et al., 1998; O’Sullivan et al., 2006; Standaert et al., 2008).
1.4 Pagrindinių stuburo stabilizacinę funkciją atliekančių raumenų anatomija
Lokalių raumenų grupei priklausančių skersinio pilvo raumens, dauginio raumens ir diafragmos vienmomentis susitraukimas lemia nugaros juosmeninės dalies segmentų stabilumą atliekant judesius, ypač neutralioje zonoje, taip sudarydami stabilų pagrindą ir sąlygas globaliems raumenims saugiai veikti (Maduri et al., 2008).
Skersinis pilvo raumuo (m. transversus abdominis) -
plokščiasis raumuo, esantis po vidiniu įstrižiniu pilvo raumeniu. Pradžia: šeši apatiniai šonkauliai, juosmeninė nugaros fascija, klubakaulio skiauterė bei kirkšnies raištis. Skaidulos eina pirmyn beveik horizontaliai ir įsiterpia į aponeurozę, kuri iš nugarinės pusės apgaubia tiesųjį pilvo raumenį ir įsipina į baltąją pilvo liniją. Raumuo yra tarsi elastingas korsetas, kuris palaiko pilvo ertmės vidaus spaudimą, mažina pilvo apimtį, lemia pilvo formą, dalyvauja stuburo stabilizavime (1 pav.)
1 pav. skersinis pilvo raumuo
Dauginis nugaros raumuo (m. multifidus)
– vidurinis skersinio keterinio raumens sluoksinis, kuris prasideda nuo kryžkaulio nugarinio paviršiaus, juosmens ir krūtinės slankstelių skersinių ataugų ir prisitvirtina prie visų juosmens, krūtinės ir kaklo slankstelių (išskyrus atlantą) keterinių ataugų. Susitraukdamas vienoje pusėje, suka stuburą į priešingą pusę, o abipusis susitraukimas tiesia stuburą, atlošia galvą (2 pav.)
1.5 Stuburo stabilizacinė funkcija
Nugaros skausmas yra pagrindinis skeleto raumenų sistemos sutrikimas, kuris dažnai susijęs su skersinio pilvo raumens neuroraumenine disfunkcija ir stuburo nestabilumu, paveikiantis žmonių kasdienį gyvenimą ir fizinį aktyvumą (Cairns et al., 2006; Standaert et al., 2007; Hides et al., 2006).
Yra du svarbūs stuburo slankstelių principai: stabilumas ir mobilumas. Sąnarių stabilumas apibūdinamas kaip efektyvi sąnarių adaptacija vienas kito atžvilgiu, esant atitinkamam specifiniam krūviui. Gravitacija, raumenų ir raiščių sukeliama jėga sudaro spaudimo krūvius, kurie sukuria stuburo stabilumą skirtingomis sąlygomis (Jomanal et al., 2007; Hodges & Richardson, 1997; Hodges et al., 1999, Hodges, 2004). Kompleksinės apkrovos paveikia pasyvias stuburo raištinines struktūras ir esant nepakankamai stuburo apsaugai, didinami juosmeninės stuburo dalies pažeidimai (Stevens et al., 2007; Cholewicki et al., 2003). Kitas svarbus veiksnys turintis įtakos stabilumui yra mobilumas. Stuburo stabilumui yra reikalingi atitinkami judesiai (Jomanal et al., 2007; Hodges & Richardson, 1997; Hodges et al., 1999, Hodges, 2004) ir šie judesiai gali veikti stuburo stabilumą.
Suteikiant stuburui stabilumą, CNS įvertina galūnių judesių sukeliamus impulsus ir siunčia atitinkamus signalus skersinio pilvo raumens receptroriams, kurie sukelia koordinuotą raumens susitraukimą (Hodges, 2004). Skersinio pilvo raumens pirminė funkcija yra stabilizacinė – moduliuojant vidinį pilvo spaudimą, torakolumbalinės fascijos įtempimą ir klubinio-kryžkaulio sąnario kompresiją.
Diafragma (musculus phrenicus) - plona
plėvinė raumens plokštelė, kuri atskiria krūtinės ląstą nuo pilvo ertmės. Turi dviejų kupolų formą. Dėl kepenų dešinysis kupolas yra aukštesnis už kairįjį. Tarp kupolų yra suplokštėjęs širdies įspaudas. Diafragma labai svarbi kvėpavimo funkcijai. Jai susitraukiant, jos kupolas leidžiasi ir vyksta įkvėpimas. Iškvėpimo metu diafragma atsipalaiduojam, jos kupolą į ankstesnę padėtį grąžina pilvo preso slegiami pilvo organai (3pav.)
1.5.1 stuburo stabilumo komponentai pagal Panjabi
Pajnabi (1992) kliniškai stuburo nestabilumą apibūdino kaip stuburo nesugebėjimą išlaikyti savo struktūros poslinkių, kurie nesukeltų jokių neurologinių pažeidimų ar dirginimo, jokių deformacijų, jokio atsirandančio skausmo, esant krūviui didesniam nei fiziologinius krūvis. Visi judesiai juosmeninėje nugaros dalyje skirstomi į neutralią ir elastinę zonas (Pajnabi, 1992; 1994). Neutrali zona - kai judesys, neutralioje stuburo padėtyje atliekamas esant minimaliam pasyvių struktūrų pasipriešinimui. Elastinė zona - kai judesys, atliekamas iki juosmeninės nugaros dalies judesio amplitudės pabaigos, esant padidėjusiam pasyvių struktūrų pasipriešinimui (Pajnabi, 1992; Oxland & Panjabi, 1992). Manoma, kad kliniškai nestabilumas pasireiškia dėl neutralios zonos padidėjimo ir elastinėje zonoje atliekamų judesių pasyvių struktūrų pasipriešinimo sumažėjimo.
Panjabi (1992) stuburo stabilumo komponentus suskirstė į tris funkciškai susijusias posistemes: pasyvią, aktyvią ir vykdomąją (4 pav.)
4 pav. Stabilizacinės sistemos posistemės pagal Panjabi
Pasyvią posistemę sudaro stuburo slanksteliai, jų sąnariai ir kapsulės, stuburo raiščiai ir
pasyvus stuburo raumenų ir sausgyslių tempimas. Ši posistemė atlieka reikšmingą stabilizacinę funkciją elastinėje zonoje ir riboja neutralios zonos dydį. Taip pat, posistemės komponentai teikia vykdančiajai posistemei informaciją apie stuburo padėtį ir judesius.
Aktyvią posistemę sudaro stuburo raumenys ir jų sausgyslės, kurie sukuria jėgas
reikalingas stabilizuoti stuburą, kaip atsaką į pakitusią apkrovą. Ši posistemė pirmiausia atsakinga VYKDANČIOJI POSISTEMĖ Nervinė sistema PASYVI POSISTEMĖ Stuburo slanksteliai, raiščiai AKTYVI POSISTEMĖ Priestuburiniai raumenys
už judesių kontrolę neutralioje zonoje ir padeda išlaikyti neutralios zonos dydį. Stuburo raumenys taip pat perduoda informacija vykdančiajai posistemei apie kiekvieno raumens sukuriamą jėgą.
Vykdančioji posistemė per periferinius nervus ir CNS gauna informaciją iš pasyvios ir
aktyvios posistemių, apie stuburo slankstelių padėtį, judesius, jėgas, sukuriamas stuburo raumenų. Gavusi šią informaciją, vykdančioji posistemė, nustato stuburo stabilumo poreikį ir duoda signalą veikti stuburo raumenims atitinkama jėga (Pajnabi, 1992).
Kliniškai stuburo nestabilumas pasireiškia kuomet padidėja neutralios zonos judesių riba, stabilizuojančios posistemės nesugeba kompensuoti šio padidėjimo ir judesių kokybė neutralioje zonoje tampa skurdi ir nevaldoma. Degeneraciniai ir mechaniniai stuburo stabilizacinių komponentų pažeidimai pirmiausią sąlygoja neutralios zonos padidėjimą. Veiksniai prisidedantys prie degeneracinių ir mechaninių stuburo stabilizacinių komponentų pažeidimų yra netinkama laikysena, pasikartojančios profesines ir ūminės traumos ir giliųjų liemens raumenų silpnumas (Pajnabi, 1992).
Normaliai, neuroraumeninė sistema palaiko stuburo stabilumą didindama aktyvios ir pasyvios sistemų standumą, giliųjų pilvo raumenų ir dauginio nugaros raumens susitraukimą ar moduliuojant raumenų susitraukimus, kurie sukelia kompresinius krūvius stuburui (Vera-Garcia et al., 2007). Šis juosmeninės stuburo dalies stabilumas kompensuoja suspaudimo efektus sukeliamus stuburui, atliekant įvairius judesius (O’Sullivan et al., 1997; Butler et al., 2007; Stanton et al., 2008).
1.6 Stuburo stabilizacinės funkcijos sutrikimai
Asmenims, jaučiantiems juosmeninės nugaros dalies skausmą sumažėja giliųjų liemens raumenų stuburo stabilizacinė funkcija, tarpraumeninė koordinacija, nervinė kontrolė ir propriocepcinės informacijos tikslumas (Hides et al., 2008). Pilvo sienos raumenų neuroraumeninė disfunkcija pasireiškia uždelstu skersinio pilvo raumens susitraukimu, atliekant judesius peties sąnaryje (Hodges et al., 1996) ir persikėlimo judesius (Hall et al., 2009). Keliuose tyrimuose su pacientais, jaučiančiais ūmų nugaros skausmą, atliekant laikysenos išlaikymo užduotis, nustatyta uždelsta judesio pradžia ir sumažėjęs liemens giliųjų raumenų aktyvumas (Hodges et al., 2003; Boudreau et al., 2011). Pacientams jaučiantiems LANS, raumenų aktyvumo pokyčiai nustatyti ne tik liemens srityje, bet taip pat ir apatinėse galūnėse (Notzel et al., 2011; Jacobs et al., 2011).
Esant nugaros skausmams, taip pat pakinta mechanizmas, dėl kurio sustiprinamas pilvo sienos raumenų įtempimas, stabilizuojant stuburą, pvz.: skersinis pilvo raumuo įsitempia vėliau, po vidinio ir išorinio pilvo raumens susitraukimo, ir tai sukelia stuburo nestabilumą (Hodges et al., 1996) ir teigiama, kad juosmeninės stuburo dalies stabilumo gerinimo pratimai turi teigiamą poveikį asmenins, jaučiantiems LANS, keičiant pilvo sienos raumenų įsitempimo procesą (Grenier & McGill, 2007; Martuscello et al., 2013 ).
Nustatyta, kad asmenims jaučiantiems LANS, yra padidėjęs stuburo standumas, kompensuojantis giliųjų nugaros raumenų stabilizacinės funkcijos praradimą, esant paviršinių liemens raumenų padidėjusiam aktyvumui. Aptikti ir morfologiniai pokyčiai dauginiame nugaros raumenyje, kuomet rastas didesnis procentas tarpraumeninių riebalų asmenims, jaučiantiems LANS, lyginat su sveikais (Cholowicki et al., 2003). Pastarųjų metų tyrimas taip pat pateikė duomenis, kad asmenims, turėjusiems LANS, pasireiškia riebalinio audinio pagausėjimas juosmeninėje, dauginio raumens srityje. Riebalinio audinio pagausėjimas yra paskutinė raumenų degeneracijos stadija ir gali būti išmatuojama magnetiniu branduoliniu rezonansu. Atliktas tyrimas didelėje populiacijoje, pateikė įtikinančius įrodymus, kad riebalinio audinio pagausėjimas, dauginiame raumenyje, yra stipriai susijęs su LANS. Dėl to šiems asmenims pasireiškia dinaminio tarpsegmentinio stabilumo trūkumas, susijęs su dauginio nugaros raumens disfunkcija (Kjaer et al., 2007).
Hides, Jull & Richardson (2001) tyrime nustatyta, kad asmenims, jaučiantiems LANS, kuriems nebuvo taikyti stuburo stabilizacinę funkciją gerinantys pratimai, nugaros skausmo pasireiškimas ateityje buvo didesnis, nei asmenims, kuriems buvo taikyti stabilizacinę stuburo funkciją lavinantys pratimai. Tyrimas sustiprina koncepciją, kad ilgalaikiai judesių valdymo ir fiziologiniai raumenų pokyčiai gali pasireikšti po juosmeninės nugaros dalies pažeidimo ir kad specifiniai stabilizavimo pratimai yra reikalingi, norint normalizuoti raumenų funkciją ir apsaugoti nuo ateityje pasikartojančio nugaros skausmo pasireiškimo. Liemens giliųjų raumenų funkcijos atstatymas atrodo yra viena pagrindinių veiksnių, lemiančių visišką fizinės būklės atsigavimą ir mažina nugaros skausmų pasireiškimą ateityje.
1.7 Stuburo stabilizacinės funkcijos lavinimas
Judesių valdymo pratimai, kitaip vadinami specifiniai stuburo stabilizavimo pratimai, pradėti laikyti kaip vienu iš LANS gydymo metodų, kuomet Hodges & Richardson (1996) paskelbė primą straipsnį apie jų poveikį. Nuo to laiko pradėjo didėti šios metodikos populiarumas ir susidomėjimas klinikiniu efektyvumu.
1.7.1 Stuburo stabilizacinės funkcijos mechanizmas
Kai kurie tyrėjai teigia, kad skersinio pilvo raumens, kuris yra giliausias pilvo sienos raumenų grupėje, neuroraumeninės kontrolės atstatymas, esant minimaliam vidinio ir išorinio pilvo raumens susitraukimui, yra būtinas efektyviam gydymui, skirtam gerinti stuburo juosmeninės dalies stabilizacinę funkciją, ankstyvose reabilitacijos stadijose (Richardson et al., 2004; Chon et al., 2010; Hodges et al., 1996 ). Skersinis pilvo raumuo yra svarbus juosmeninės stuburo dalies stabilizavime, nes sukelia tempimą torakolumabalinėje fascijoje ir spaudimą kryžkaulio-klubakaulio sąnaryje (Richardson et al., 2004). Ypač vienmomentis skersinio pilvo raumens ir vidinio įstrižinio raumens nugarinių skaidulų susitraukimas, padidina nugarinį-šoninį tempimą torakolumabalinėje fascijoje, kuris sujungia keterines ir skersines juosmeninių slankstelių ataugas (Stanton et al., 2008). Kuomet atliekamas pilvo įtraukimas kvėpuojant, skersinis pilvo raumuo traukia pilvo sieną į vidų, kol tuo pačiu metu spaudžiami vidaus organai į viršų - į diafragmą ir apačią - į dubens dugną. Skersinio ir vidinio įstrižinio pilvo raumenų koaktyvacija kartu su torakolumabaline fascija sukuria vidinį pilvo spaudimą, kuris paverčia pilvą į mechaniškai standų cilindrą, sukeliantį stuburo stabilumą (Ferreira et al., 2004).
Tikslus stuburo stabilizavimo pratimų efektyvumo biologinis pagrindimas asmenims, jaučiantiems LANS iki šiol nėra visiškai aiškus (Hodges , 2008). Bet kai asmenys, jaučiantys LANS įpranta kontroliuoti liemens raumenis, atliekant funkcines užduotis, tuomet tai gali paaiškinti pagerėjimą, matomą kasdienėje veikloje, apribojimų veikloje sumažėjimą ir bendrą pagerėjimo pojūtį (Hides et al., 2001). Yra įrodymu, kad šie pratimai gali pakeisti liemens raumenų funkcionavimą atliekant įvairias užduotis (Tsao et al., 2005, Tsao & Hodges, 2007). Autoriai Hodges & Moseley (2003) pateikė mechanizmus, kurie paaiškina judesių valdymo gerinimo pratimų efektyvumą skausmui. Šie mechanizmai apima sumažėjusį krūvį stuburui ir pagerėjusią judesių kokybę. Tai yra pagerėjusios liemens raumenų tarpraumeninės koordinacijos rezultatas. Šie pokyčiai įtakoja plastinius pokyčius motorinėje žievėje ar kažkur kitur motorinėje sistemoje (Tsao
et al., 2008). Pagal atliktą tyrimą teigiama, kad judesių valdymą gerinantys pratimai yra efektyvūs ir veiksmingi, skausmo intensyvumo sumažėjimui, kasdienio aktyvumo padidėjimui, bendram pagerėjimo pojūčiui, lyginant su placebo pratimais, asmenims, kenčiantiems nuo LANS (Leonardo, 2009).
1.7.2 Stuburo stabilizacinę funkciją gerinančių pratimų efektyvumas
Nors ir sunku įvardinti efektyviausią LANS gydymą, mokslininkų tyrimai teigia, kad juosmeninės stuburo dalies stabilizavimo pratimai, gali būti efektyvūs, siekiant pagerinti funkcinį mobilumą ir mažinant asmenų, jaučiančių LANS, blogėjančią sveikatos būklę (O’Sullivan et al., 1997). Stabilizavimo pratimai nėra efektyvūs gydant ūmų nugaros skausmą (Ferreira et al., 2006). Ūmus nugaros skausmas dažniausiai per trumpą laiką praeina savaime, tačiau skausmo pasikartojimo tikimybė yra labai didelė (Hides et al., 2001). Juosmeninės stuburo dalies stabilumas yra vienas svarbiausių veiksnių, įvardinant apatinės nugaros dalies pažeidimo mechanizmą ir parenkant gydymo tikslus asmenims, jaučiantiems LANS (Grenier & McGill, 2007).
Tyrimai rodo, kad pratimų programos gali apsaugoti, gydyti ir padėti palaikyti geresnę sveikatos būklę asmenims, jaučiantiems LANS. Stabilumo pratimai palaiko stuburo stabilizacinę funkciją, kadangi jie atstato stuburo slankstelius į tinkamą padėtį, kuri nuo daugybės žalingų judesių ir kasdienės veiklos, būna pakitusi (Diane, 2004; Arokoski et al., 2001).
Asmenims, kuriems pasireiškia stuburo juosmeninės dalies nestabilumas, egzistuoja pusiausvyros sutrikimas tarp globalių ir vietinių raumenų grupių. Didieji paviršiniai raumenys tampa stipresni ir aktyvūs, net gi, išlaikant kūno padėtį, o gilieji liemens raumenys tampa silpni, atrofuoja ir jų atsako laikas tampa uždelstas. Pirminis tikslas ankstyvuose juosmeninės stuburo ir dubens srities stabilizavimo fiziniais pratimais gerinimo stadijose yra raumenų valdymo kontrolės palengvinimas, jėgos stiprinimas ir giliųjų liemens raumenų tarpraumeninės koordinacijos gerinimas kartus su paviršinių liemens raumenų aktyvumo mažinimu. Fizinės terapijos technikos skiriamos sumažinti tiesiojo nugaros raumens padidėjusį tonusą. Judesių mokymo principai taikomi pratimų programose gerinančiose giliųjų liemens raumenų funkciją (Kenneth, 2009).
Atliekant stuburo stabilizavimo pratimus pacientams, jaučiantiems LANS gali pasireikšti papildomi ar kompensaciniai judesiai, (pvz.: dubens-juosmens srities sukimas ar tiesimas) susiję su giliųjų stuburo raumenų neuroraumeniniu deficitu. Taigi, tyrėjai teigia, (Hodges et al., 1996; McGill, 1997), kad pilvo ir nugaros giliųjų raumenų stabilizacinės funkcijos gerinimo pratimai be
tinkamo dubens stabilizavimo, gali padidinti vidinį disko spaudimą, priekinę slankstelių šlyti ir spaudimo jėgas veikiančias stuburo slankstelius.
1.7.3 Stuburo stabilizacinę funkciją gerinančių pratimų tikslas
Juosmeninės stuburo dalies ir dubens srities stabilizacinės funkcijos gerinimo ankstyvose reabilitacijos stadijose vienas iš pagrindinių tikslų yra skersinio pilvo raumens efektyvaus susitraukimo skatinimas. Hodges (2005) atliktas raumenų EMG tyrimas patvirtino, kad apatinės pilvo sienos įtraukimas gilyn į pilvą, gulint ant nugaros, yra efektyviausias būdas norint pasiekti skersinio pilvo raumens izoliuotą susitraukimą, be paviršinių pilvo sienos raumenų susitraukimo (tiesiojo, išorinio ir vidinio įstrižinio pilvo raumens). Nugarinis dubens pasukimas atgal ir pilvo įtempimas sukelia didesnį vidinio įstrižinio raumens aktyvumą. Didžiausias skersinio pilvo raumens aktyvumas pasiekiamas kuomet stuburas yra nejudrus ir neutralioje zonoje (Hodges et al., 2005).
Stabilizavimo pratimai, apimantys pilvo įtempimą kvėpuojant, šoninį tiltą, dubens kėlimą ir pilvo įtempimo pratimus (Standaert, et al., 2007; Akuthota et al., 2004; Kavcic, et al., 2004) yra plačiai naudojami, siekiant pagerinti dubens-juosmens stabilumą (Hodges et al., 1996; McGill, 1997). Stuburo stabilizavimo pratimai dažnai apima žemo laipsnio skersinio pilvo raumens aktyvavimo krūvį (mažiau nei 30 proc. maksimalaus valingo susitraukimo) su minimaliu paviršinių pilvo raumenų: tiesiojo ir išorinio pilvo, aktyvumu, ankstyvose reabilitacijos stadijose (Butler et al., 2007; Ferreira et al., 2004).
Pacientų stuburo stabilizacinės funkcijos gerinimas pradedamas judesių mokymu, kuris apima kognityvinio mokymo stadijas, kuomet reikalingas susikaupimas, dėmesio koncentracija, kad pagerinti raumenų susitraukimą ir kontroliuoti judesius. Pirmoje judesių mokymo stadijoje asmenys mokomi izoliuotai įtempti skersinį pilvo raumenį ir išlaikyti neutralią stuburo padėtį esant apsunkintose padėtyse, atliekant pratimus be svorių, tik su atrama (1 priedas, 1-5 pav.). Daug susikaupimo reikia įgyvendinant pirmines raumenų valdymo strategijas, bet vėliau, pratimų atlikimas greitai pagerėja. Kuomet pacientai nuolat atlieka pratimus ir sukuriamas grįžtamasis ryšis, pacientai pereina į sekančią judesių mokymo stadiją, kuomet gerinama judesių kokybė ir lengvesnis atlikimas. Šioje fazėje tęsiamas juosmeninės nugaros dalies stabilizacinės funkcijose lavinimas išlaikant neutralų stuburą, esant įvairioms kūno padėtims ir atliekant judesius galūnėmis (1priedas 6-11pav.). Paskutinėje judesių mokymo stadijoje, reikalingos naujos situacijos ir pasunkinimai, kad judesių valdymas taptų meistriškas, natūralus ir automatinis. Tam pasiekti, į lavinimo procedūras įtraukiami daugiau dinaminiai stuburo judesiai su apatinių ir viršutinių galūnių judesiais. Šioje
stadijoje gali būti atliekamos funkcinės užduotys ir sportinė veikla, sustiprinanti giliųjų liemens raumenų valdymą funkciniais judesiais (1priedas 12-16 pav.). Kuomet pilnai pasiekiama ši stadija, stuburo stabilizacinės funkcijos įgūdžiai efektyviai sustiprėja, pasiekiamas geras ilgalaikis klinikinis efektas, stuburo stabilizacinėje funkcijoje.
1.8 Pusiausvyra ir jos tipai
Pusiausvyra - tai gebėjimas išlaikyti stabilią statinę kūno padėtį arba išlaikyti reikiamą kūno padėtį atliekant įvairius judesius, tam tikromis kūno dalimis ir judant įvairiu greičiu visam kūnui. Stonkus (2002) pusiausvyra įvardija kaip fizinę ypatybę – gebėjimą išlaikyti santykiškai pastovią kūno padėtį įvairiomis pozomis, atliekant įvairius judesius, ar veiksmus veikiant išorės jėgoms.
Pusiausvyros tipai:
Statinė - gebėjimas nejudant išlaikyti pastovią kūno padėtį reikiamomis pozomis;
Dinaminė - gebėjimas išlaikyti ar atgauti pusiausvyrą darant judesius, veiksmus ir jų derinius, veikiant įvairioms išorės jėgoms (Stonkus, 2002).
Abu pusiausvyros tipai priklauso nuo gebėjimo panaudoti signalus, ateinančius iš regėjimo ir vidinės ausies receptorių bei receptorių esančių raumenyse, sąnariuose. Tačiau statinė ir dinaminė pusiausvyros neturi glaudaus ryšio, t.y. gebėjimas gerai išlaikyti statinę pusiausvyrą dar negarantuoja geros dinaminės pusiausvyros.
1.9 Pusiausvyrą įtakojantys veiksniai
Pusiausvyrą nulemia keletas veiksnių, vienas jų - vestibulinio aparato funkcijos, kurios padeda nustatyti judėjimo kryptį ir pagreitį, veikiant žemės traukos jėgai. Svarbią reikšmę turi ir išoriniai dirgikliai: rega, klausa, lytėjimo informacija. Labai reikšminga vidinių receptorių informacija – tai informacija apie raumenų įsitempimą, sąnarių būklę, kūno dalių padėtį ir slėgimą. Šią informaciją gavusi, centrinė nervų sistema ją apibendrina ir siunčia reikiamus impulsus į raumenis. Sutrikus nors vienai grandžiai, pusiausvyra blogėja arba visiškai prarandama (Dadeliene, 2008).
1.10 Pusiausvyros valdymas ir išlaikymas
Kūno padėties pusiausvyros išlaikymas yra sudėtingas procesas, priklausiantis nuo trijų svarbiausių komponentų sąveikos (5 pav.)
1. Informacijos, apie kūno segmentų orientaciją iš regos analizatoriaus, vidinės ausies ir vestibulinio aparato ir proprioceptinių jutimų, kylančių dėl kontakto su atrama, dermės. 2. Motorinių reakcijų, koordinuojančių pėdų, kojų ir liemens raumenų veiklą.
3. Galvos smegenų funkcinių galimybių integruoti minėtus sensorinius ir motorinius procesus bei gebėjimo juos modifikuoti ir pritaikyti kintančiomis aplinkos sąlygomis (Muckus K., 2006).
Norint išlaikyti kūno padėties stabilumą ir garantuoti reikiamą kūno segmentų orientaciją, reikalinga griaučių raumenų sistemos ir nervų sistemos sąveika. Griaučių raumenų komponentai, lemiantys pusiausvyros stabilumą, yra judesio amplitudė, stuburo lankstumas, raumenų mechaninės savybės, biomechaninės kūno segmentų tarpusavio sąsajos (Juodžabalienė, Muckus, 2006).
5 pav. Pusiausvyros kontrolės komponentai
1.11 Pusiausvyros sutrikimai esant nugaros skausmui
Funkcinė pusiausvyra, kuri apima regėjimą, girdėjimą, vestibuliarinio aparato veiklą, proprioceptinį jutimą, padėties jutimą, raumenų jėgą ir pažinimą yra svarbi žmogui visose jo kasdienėse veiklose (Prado et al., 2007). Laikysenos kontrolė sukuriama integruojant informaciją apie kūno judesius jaučiamus CNS dėka somatosensorinės sistemos veiklos ir atitinkamos griaučių raumenų sistemos reakcijos. Propriocepcinė informacija siunčiama iš raumenų, raiščių ir sąnarių mechanoreceptorių ir išlaikomas kūno stabilumas ir laikysena, atliekant statinius ir dinaminius kūno judesius (Newcomer et al., 2000; Laskowski et al., 2000).
Jutimai iš liemens ir galūnių audinių sukuria automatines kūno padėties pokyčio reakcijas. Laikysenos kontrolė apima stabilumo ir mobilumo koegzistenciją. Klubų ir stuburo sąnarių sritis, manoma, prisideda prie laikysenos stabilumo išlaikymo (Kantor et al., 2001; Hodges et al., 2002). Pusiausvyros išlaikymo aktyvumas prasideda čiurnos sąnario raumenyse, tuomet kyla į sekančius šlaunies raumenis ir tada į priekinius ir nugarinius liemens raumenis.
Rega Vestibu-liarinis apatratas Proprio-cepcija Čiurnos ir klubų strategijos Liemens ir kaklo kontrolė Akių ir galvos padėtis
Daug nesuvaldomų veiksnių gali prisidėti prie pusiausviros sistemos suprastėjimo, vieni jų yra su amžiumi susijęs sumažėjęs sensomotorinės sistemos veiklos efektyvumas, neurologiniai ar skeleto raumenų sistemos sutrikimai, tokie kaip LANS (Madeleine et al., 2004). Tyrimai atskleidė, kad pusiausvyros blogėjimą labiausiai lemiantis veiksnys yra didėjantis amžius, pusiausvyros pokyčius LANS nulemia iki 9 proc. (Liu-Ambrose et al., 2002).
Yra daug pranešimų apie laikysenos nestabilumą ir suprastėjusią pusiausvyros kontrolę pacientams jaučiantiems LANS. (Mok et al., 2011; Mientjes & Frank 1999; Radebold et al., 2001; Leinonen et al., 2003). Pranešama, kad pacientai, jaučiantys LANS turi šoninį nestabilumą dauguma atvejų ir priekinį/nugarinį nestabilumą, kai kuriais atvejais, kuomet akys yra užmerktos. Rezultatai tampa dar reikšmingesni, kuomet užduotys yra sudėtingesnės. Kai kurie autoriai tvirtina, kad šoninis nestabilumas atsiranda dėl sumažėjusios propriocepcijos ir sumažėjusių judesių juosmeninėje nugaros srityje, mėginant išlaikyti pusiausvyrą.
1.11.1 Pusiausvyros sutrikimo mechanizmas
Egzistuoja daugybė teorijų apie nespecifinio lėtinio nugaros skausmo galimus poveikius laikysenos stabilumui. Idealiai, kūnas turi gebėti generuoti greitus spaudimo centro pakitimus, kurie tik peržengia esamą kūno spaudimo centro padėtį (Baratto et al., 2002) ir greitai jį nukreiptų į priešingą pusę, kad išlaikyti pusiausvyrą. Dėl nugaros skausmo pasireiškiantys lėtiniai pažeidimai žaloja juntamuosius audinius juosmeninėje stuburo dalyje, liemenyje (Brumagne et al., 2000) ar apatinėse galūnėse (Mazzocchio et al., 2001), kas gali paveikti laikysenos stabilumą. Šių sričių proprioceptinės informacijos suprastėjimas gali būti nulemiantis veiksnys, susilpninantis jutiminės informacijos apdorojimo tikslumą (Casadio et al., 2005).
Kitas galimas mechanizmas, trikdantis pusiausvyrą, yra ūmaus skausmo sukeliamas slopinimas (Mosele & Hodges, 2005). Šiuo atveju, aukšto skausmo slenksčio nociceptorių aferentų, įsiterpiančių į nugaros smegenų motorikos valdymą, (Rossi et al., 1999) taip pat į motorinę žievės dalį, jutimo sumažėjimas (Rossi, 2003). Nustatyta, kad skausmas gali sukelti raumenų aferentų padidėjusi presinaptinį slopinimą (Sibley et al., 2007), kuris paveikia centrinę raumens propriocepcinių verpsčių moduliaciją (Capra & Ro, 2000), sąlygojančią uždelstą raumens laukimo trukmę, mažinant raumeninių verpsčių grįžtamąjį ryšį. Šie pokyčiai gali privesti prie suprastėjusios raumeninės kontrolės ir sukelti padidėjusius laikysenos svyravimus.
1.11.2 Pusiausvyros sutrikimą sąlygojantys veiksniai
Žmogaus kūno laikysena turi reikšmingą poveikį nugaros skausmui ir siejama su dinamine laikysena kasdienėje veikloje (Missaoui et al., 2008; Argyle, 1999). Kiekvienas kūno segmentas turi savo masės centrą, kiti segmentai formuoja sudėtinį masių centrą, ir taip sukuriamas gravitacijos centras (Harrison et al., 2006), kuris padeda palaikyti kūno pusiausvyrą su minimaliomis pastangomis. Tačiau, tam tikrų kūno segmentų nesutapimas sukelia laikysenos svyravimus, sukeliančius raumenų įtempimą ir nervų sistemos perkrovą, sukeliančią nugaros skausmą (Smith et al., 2010; Gori & Firenzuoli, 2005).
Optimali laikysenos kontrolė yra būtina visose kasdienės veiklos srityse. CNS turi nustatyti ir atrankos būdu susitelkti į juntamuosius impulsus (regos, vestibulinius, propriocepcinius), kurie suteikia funkciškai labiausiai patikimą informaciją (Carver et al., 2006). Šis gebėjimas atrinkti dauginius jutiminius signalus prisitaikant prieštaringose ir sunkiose, daug dėmesio reikalaujančiose situacijose yra vienas reikšmingiausių veiksnių, lemiančių laikysenos kontrolę.
Mažai žinoma apie asmenų, jaučiančių LANS, centrinius integracijos mechanizmų sugebėjimus įvertinti somatosensorinius signalus, gaunamus kūnui prisitaikant prie besikeičiančios kūno padėties (Brumagne et al., 2008). Asmenys, jaučiantys LANS, turi pakitusį juosmnes-kryžmens propriocepcinį aštrumą, (Brumagne et al., 2004; Newcomer et al., 2000), liemens raumenų kontrolės sutrikimų (Hides et al., 1996; Hodges et al., 1996 ) ir pakitusią kūno pusiausvyrą (Henry et al., 2006; Mientjes & Frank, 1999). Pagrindinis liemens raumenų disfunkcijos ir pakitusios laikysenos kontrolės mechanizmas, asmenims, jaučiantiems LANS, visgi yra miglotas (Cholewicki et al., 2003). Skausmas gali būti ardantis, supainiojantis veiksnys, kintant laikysenos išlaikymo užduočių sudedamosioms dalims, ir gali sukelti normalios laikysenos išlaikymo strategijos suprastėjimą. Autoriai, Moseley & Hodges (2005;2006), savo tyrimais įrodė egzistuojančią sumažėjusią skersinio pilvo raumens valdymo kontrolę, kuomet sukeliamas skausmas ir net gi, kai kuriems asmenims, kai skausmas liaujasi. Šis laikysenos kontrolės sutrikimas vėliau gali privesti prie nugaros skausmo problemų ateityje.
Mok su kolegomis (2011) nustatė, kad laikysenos atsistatymas po netikėto sutrikdymo yra ne toks efektyvus žmonėms, jaučiantiems LANS ir tai susiję su menku nugaros judesių jutimu. Nies & Sinnott (1991) nustatė, kad pacientai, jaučiantys LANS turi didesnį laikysenos svyravimą ir prasčiau išlaiko pusiausvyrą stovint ant vienos kojos užsimerkus, lyginant su sveikais asmenimis. Mientjes & Frank (1999) pranešė, kad nustatytas reikšmingai padidėjęs šoninis nestabilumas pacientams, jaučiantiems LANS, atliekant užduotis be regimosios informacijos, ypač komponuojant didesnio sudėtingumo užduotis. Keliama hipotezė, kad padidėjęs kūno svyravimas pacientams,
jaučiantiems ANS atsiranda dėl traumų ir/ar propriocepcinių audinių pažeidimų juosmeninėje stuburo dalyje. Taip pat pablogėjusi laikysenos kontrolė aiškinama kaip nenormalaus raumenų elektromiograminio aktyvumo pasekmė (Hodges & Richardson, 1998; Radebold et al., 2001).
Asmenys, jaučiantys LANS turi uždelstą ir sumažėjusį liemens raumenų elektromiograminį aktyvumą atliekant laikysenos išlaikymo užduotis (Sohn et al., 1998). Kituose tyrimuose nustatyta, kad pacientai, jaučiantys LANS, turi sumažėjusį viduriniojo sėdmens raumens aktyvumą, kuris gali būti susijęs su sumažėjusiu klubo sąnario stabilumu (Notzel et al., 2011). Jacobs su kolegomis (2011) pranešė, kad asmenys, jaučiantys LANS turi mažesnį vidinio įstrižinio ir dvilypio raumens ankstyvosios susitraukimo fazės aktyvumą ir mažesnį nugaros tiesiamojo raumens, pilvo tiesiojo raumens ir priekinio blauzdos raumens vėlyvos fazės aktyvumą. Pandy et al., (2010) teigia, kad asmenys, jaučiantys LANS, turi mediolateralinių pusiausvyros sutrikimų ne tik dėl liemens raumenų, bet ir dėl apatinių galūnių raumenų aktyvumo sutrikimų (Pandy et al., 2010).
2. TYRIMO METODIKA
2.1 Tyrimo objektas
Asmenų, jaučiančių apatinės nugaros dalies skausmą, kuriems nustatyta juosmeninės stuburo dalies tarpslankstelinio disko branduolio išvarža, liemens raumenų ištvermė, statinė pusiausvyra ir šių rodiklių sąsajos.
2.2 Tiriamųjų kontingento charakteristika
Tyrimas buvo atliekamas VŠĮ Kauno klinikinės ligoninės, fizinės medicinos ir reabilitacijos skyriuje, nuo 2013 – 11 – 09 iki 2014 – 03 – 14. Tyrime dalyvavo viena tiriamoji grupė, kurios narių skaičius buvo 29 pacientai: 11 vyrų ir 17 moterų; 1 tiriamasis tyrimo neužbaigė, kadangi gydymo eigoje atsisakė jame dalyvauti. Tiriamųjų amžiaus vidurkis buvo 46.32±0,92 metai ir svyravo intervale nuo 38 iki 55 metų (6 pav.).
6 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas pagal lytį ir amžiaus vidurkis
Moterų
61%
Vyrų
39%
Tiriamųjų amžiaus vidurkis 46,32 metai2.3 Tiriamoji grupė
Tyrimas buvo atliekamas gavus Bioetikos leidimą Nr. BEC-FMR(M)-93 Asmenys buvo kviečiami dalyvauti tyrime, jei atitiko šiuos atrankos kriterijus:
Turi juosmeninės stuburo dalies tarpslankstelinio disko branduolio išvaržą patvirtinančią diagnozę pacientai,
Jaučiantys apatinės nugaros dalies ir/ar plintantį į koją ar mišrų skausmą, Tarp 25 ir 55 metų amžiaus.
Sutiko dalyvauti tyrime.
Iš viso tiriamąją grupę sudarė 28 asmenys, jaučiantys apatinės nugaros dalies skausmą su ar be plintančio skausmo į apatines galūnes. Skausmo apatinėje galūnėje pasiskirstymas pagal kūno pusę buvo nevienodas. Dešinėje kojoje skausmas buvo juntamas 18 tiriamųjų, tai sudarė 64 proc. visų tiriamųjų, kairėje kojoje skausmą juto 10 tiriamųjų, tai sudarė 36 proc. tiriamųjų (7 pav.)
7 pav. Skausmo lokalizacijos pasiskirstymas tiriamojoje grupėje
Tiriamiesiems buvo taikomas ambulatorinis reabilitacinis gydymas po stacionaraus gydymo VšĮ Kauno klinikinėje ligoninėje, vertebroneurologiniame skyriuje. Reabilitacijos metu taikomas gydymas apėmė 14 kineziterapijos procedūrų: 7 vandenyje, 7 salėje, kurių pagrindinis tikslas mobilumo didinimas juosmeninėje stuburo dalyje. Taip pat taikomas medikamentinis gydymas, skausmo intensyvumo malšinimui, fizioterapija: transkutaninė raumenų elektrostimuliacija (TENS); masažas. Tiriamiesiems papildomai buvo taikoma kineziterapija salėje,
Skausmas kairėje kojoje 36% Skausmas dešinėje kojoje 64% 100 % juosmeninėje nugaros dalyje
skirta stuburo stabilizacinei funkcijai gerinti, papildomų kineziterapijos užsiėmimų trukmė iki 40 min., iš viso buvo taikoma 10 užsiėmimų. Šių užsiėmimų metu, pacientai buvo mokomi pajusti ir valdyti giliųjų liemens raumenų - skersinio pilvo ir dauginio nugaros raumens, įtempimą ir aktyvumą visų pratimų metu. Buvo naudojamos įvairios padėtys: gulint ant nugaros, keturpėsčia, stovint, sėdint; naudojamos nestabilios platformos, didieji ir mažieji kineziterapijos kamuoliai; regimosios informacijos eliminavimas.
2.4 Tyrimo metodai
Tiriamiesiems buvo vertinama liemens raumenų ištvermė, statinė pusiausvyra ir skausmo intensyvumas prieš pradedant taikyti SSF gerinančius fizinius pratimus ir po jų.
2.4.1 Liemens tiesiamųjų raumenų ištvermės vertinimas
1. Statinis nugaros raumenų ištvermės testas (Ito, 1996). Testas atliekamas gulint ant
pilvo padėjus 20 cm volelį virš klubakaulio skiauterių. Tiriamasis turi pakelti krūtininę dalį nuo žemės, išlaikant galvą nuleistą žemyn ir įtempti sėdmenų raumenis, kad stabilizuoti dubenį . Pacientas rankas laiko išilgai liemens, nesiremdamas į grindis. Pakilimo kampas, kurį sudaro kūno ir horizontali linijos, turi būti apie 15°. Tiriamajam nukrypus ± 10° stabdomas testo atlikimo laikas. Statinė nugaros raumenų ištvermė matuojama chronometru (s). Maksimalus laikymo laikas yra 300 s. Testas atliekamas vieną kartą (8 pav.)
Atliekant testą pagal Ito (1996), pagalvė po pilvu naudojama tam, kad sumažinti juosmeninę stuburo lordozę ir išvengti juosmeninės stuburo dalies perkrovos atliekant nugaros tiesimą. Autorius teigia, kad taip tyrimo procedūra yra saugi. Visi tiriamieji autoriaus atliekamame tyrime teigė, kad nepajuto jokio nemalonaus pojūčio juosmeninėje nugaros dalyje.
2. Statinis nugaros raumenų ištvermės testas (McIntoch 1998). Tiriamasis guli ant
pilvo, turi pakelti krūtinės ląstą drauge su rankomis nuo atramos, rankos sunertos už galvos. Padėtis išlaikoma kiek įmanoma daugiau, kol tiriamasis gali normalia kvėpuoti (9 pav.)
9 pav. Statinis nugaros raumenų ištvermės testas (McIntoch 1998).
2.4.2 Liemens lenkiamųjų raumenų ištvermės vertinimas
1. Izometrinis pilvo raumenų ištvermės testas (McIntoch 1998). Statinė pilvo
raumenų ištvermė matuojama gulint ant nugaros blauzdas ir šlaunis sulenkus 90° kampu, sulenktas rankas laikant už galvos alkūnėmis pirmyn. Tiriamasis prašomas pakelti galvą, pečius ir viršutinę krūtinės dalį iki menčių apatinių kampų. Šioje statinėje padėtyje tiriamasis laikomas kiek įmanoma ilgiau, leidžiant 1 kartą pakoreguoti atliekamą testą. Statinė pilvo raumenų ištvermė matuojama chronometru (s). Testas atliekamas vieną kartą (10 pav.)
10 pav. Izometrinis pilvo raumenų ištvermės testas (McIntoch 1998).
2. Izometrinis pilvo raumenų ištvermės testas (McGill, 2002). Testo atlikimui
tiriamieji atsisėsdavo ir atsiremdavo į už nugaros pastatytą pagalbinę apsauginę priemonę, kuri sudarė 45° kampą ir padėdavo nustatyti tinkamą tiriamųjų nugaros padėtį taip, kad tarp liemens ir šlaunų bei tarp šlaunų ir blauzdų būtų 90° kampas. Testas pradedamas šiek tiek atitraukus pagalbinę atraminę priemonę. Tiriamasis prilaikydavo tiriamųjų pėdas. Tokią sėdimą padėtį reikėdavo išlaikyti kuo ilgiau. Testo baigimo laikas buvo fiksuojamas tada, kai tiriamieji nebeišlaikydavo padėties ir su nugara atsiremdavo į apsauginę priemonę (11 pav.).
11 pav. Izometrinis pilvo raumenų ištvermės testas (McGill, 2002)
2.4.3 Liemens šoninių raumenų ištvermės vertinimas
1. Statinis šoninių liemens raumenų ištvermės testas (McGill, 2002). Pradinė padėtis:
(žingsnio padėtis), kojos tiesios, viršutinės rankos plaštaka uždėta ant priešingo peties. Apatinė ranka sulenkta per alkūnės sąnarį 90° kampu, kūnas pakeliamas nuo grindų ir šią padėtį reikia išlaikyti kuo ilgiau. Testo baigimo laikas fiksuojamas tada, kai tiriamasis nebeišlaiko padėties ir nuleidžia dubenį ant grindų. Išmatavus vienos pusės raumenų ištvermę, matuojama kitos (12 pav.)
12 pav. Izometrinis šoninių liemens raumenų ištvermės testas (McGill, 2002).
2.4.4 Statinės pusiausvyros vertinimas „Sigma Balance“ platforma
Statinė tiriamųjų pusiausvyra buvo vertinama naudojant objektyvią pusiausvyros vertinimo platformą „Sigma Balance Pad“ (13 pav.). Testuojant pacientus buvo laikomasi tam tikrų tyrimo atlikimo etapų:
1. platformos sukalibravimas
2. paciento supažindinimas su tyrimo procedūra
3. informacijos pateikimas tiriamajam, kaip elgtis jei staiga prarastų pusiausvyrą;
4. bandomojo pusiausvyros testo atlikimas neregistruojant duomenų (buvo leidžiama 1-2 minutes pastovėti ant platformos);
5. pakartotinis platformos sukalibravimas;
6. pusiausvyros testavimas kompiuterio pagalba registruojant duomenis (60 sekundžių). Tyrimo metu skiriamas didelis dėmesys paciento saugumo užtikrinimui (užlipimui, nulipimui, saugiam stovėjimui) ir nuolat stebima jo būsena (ar neatsiranda skausmas, nesvaigsta galva, ir pan.).
Pusiausvyra šiuo tyrimo vertinimo metodu įvertinama pagal 10 objektyvių rodiklių: 1. maksimalų nuokrypį į kairę ir dešinę (cm). maksimalų nuokrypį pirmyn ir atgal (cm) 2. vidutinį nuokrypį nuo X ir Y ašių (cm)
4. bendras judėjimo ilgis (cm) 5. bendras judėjimo plotis (cm).
Neigiami ar teigiami rezultatai atitinkamai priskiriami kairiajai ir dešiniajai pusėms, ar atgal ir pirmyn kryptimis t.y., nukrypimas į kairę pusę ir atgal matuojami neigiamomis reikšmėmis, nukrypimas į dešinę pusę ir priekį - teigiamomis reikšmėmis, X ir Y ašyse.
13 pav. Pusiausvyros vertinimo platformą „Sigma Balance“.
2.4.5 Skausmo vertinimas pagal SAS
Skausmo intensyvumas vertintas skaitmenine analogijos skale (SAS) nuo 0 iki 10 balų skausmo intensyvumo skalėje (14 pav.), kur 0 balų – nėra skausmo, 1,2,3 balai – silpnas skausmas, 4,5 balai – vidutinis skausmas, 6,7,8 – stiprus skausmas, 9, 10 balų stiprus, nepakeliamas skausmas
(Petrikonis, 2004).
2.4.6 Matematinės statistikos analizė
Visi tyrimo duomenys apskaičiuoti naudojant MS Excell 2010 programą: skaičiuoti duomenų aritmetiniai vidurkiai ir vidutinė standartinė paklaida, braižomos diagramos. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant SPSS 2.0 programą. Priklausomų imčių kintamųjų palyginimui naudotas neparametrinis Vilkoksono testas. Ryšio stiprumui tarp duomenų apskaičiuoti buvo pasirinktas Spirmeno koreliacijos koeficientas r, kurio reikšmė nurodo ryšio stiprumą: jei tarp tiriamų rodiklių ryšio nėra r=0. Jei 0<|r|≤0,3 yra labai silpnas ryšys, jei 0,3<|r|≤0,5 – silpnas ryšys, 0,5<|r|≤0,7 – vidutinio stiprumo ryšys, 0,7<|r|≤0,9 – stiprus ryšys, o jei 0,9<|r|≤1 – labai stiprus ryšys. Tikrinant statistines hipotezes buvo pasirinktas reikšmingumo lygmuo 0,05 (kai p>0,05 – skirtumas statistiškai nepatikimas; kai p<0,05 – skirtumas statistiškai patikimas) (Kasiulevičius ir Denapienė, 2008).
3. REZULTATAI
3.1 Liemens raumenų ištvermės rezultatų analizė
Prieš pradedant taikyti SSF gerinančių pratimų programą, visiems tiriamiesiems buvo įvertinta liemens raumenų statinė ištvermė šešiais funkciniais testais.
Įvertinus tiriamuosius, tiesiamųjų liemens raumenų ištvermės vidurkis, prieš tyrimą, pagal Ito testą, buvo lygus 47,43±3,43 s. Pagal McIntoch testą, vidurkis buvo lygus 35,07±3,17 s.
Pakartotinai įvertinus po dešimties kineziterapijos užsiėmimų, skirtų SSF gerinti, stebimas liemens tiesiamųjų raumenų ištvermės pagerėjimas, kurio vidurkis padidėjo ir pagal Ito testą buvo lygus 56,29±4,48 s. Pagal McIntoch testą, vidurkis buvo lygus 43,79±4,06 s. Skirtumas tarp tiesiamųjų liemens raumenų ištvermės, pagal Ito testą, prieš ir po kineziterapijos užsiėmimų, vidutiniškai buvo lygus 8,87 s. Pagal McIntoch testą, skirtumas vidutiniškai buvo lygus 8,71 s. Tiesiamųjų liemens raumenų ištvermės rezultatai, pagal Ito ir pagal McIntoch testus, turėjo statistiškai reikšmingą skirtumą, lyginant gautus duomenis prieš ir po SSF gerinančių pratimų programos (p<0,05). Rezultatai pateikti 15 pav.
Įvertinus tiriamuosius, lenkiamųjų liemens raumenų ištvermės vidurkis, prieš tyrimą, pagal McIntoch testą, buvo lygus 45,39±2,97 s. Pagal McGill testą, vidurkis buvo lygus 20,04±2,2 s.
Pakartotinai įvertinus po dešimties kineziterapijos užsiėmimų, skirtų SSF gerinti, stebimas liemens lenkiamųjų raumenų ištvermės pagerėjimas, kurio vidurkis padidėjo ir pagal McIntoch testą buvo lygus 61,75±4,28 s. Pagal McGill testą, vidurkis buvo lygus 28,39±2,73 s. Skirtumas tarp lenkiamųjų liemens raumenų ištvermės, pagal McIntoch testą, prieš ir po kineziterapijos užsiėmimų, vidutiniškai buvo lygus 16,36 s. Pagal McGill testą, skirtumas vidutiniškai buvo lygus 5,36 s. Lenkiamųjų liemens raumenų ištvermės rezultatai, pagal McIntoch ir pagal McGill testus, turėjo statistiškai reikšmingą skirtumą, lyginant gautus duomenis prieš ir po SSF gerinančių pratimų programos (p<0,05). Rezultatai pateikti 15 pav.
Įvertinus tiriamuosius, šoninių liemens raumenų ištvermės vidurkis, prieš tyrimą, pagal McGill testą, skaudamoje pusėje, buvo lygus 9,86±1,00 s. Kūno pusėje, kurioje skausmas nebuvo jaučiamas, vidurkis buvo lygus 19,07±1,59 s.
Pakartotinai įvertinus po dešimties kineziterapijos užsiėmimų, skirtų SSF gerinti, stebimas liemens lenkiamųjų raumenų ištvermės pagerėjimas, kurio vidurkis padidėjo ir pagal McGill testą, skaudamoje pusėje buvo lygus 15,07±1,19 s. Kūno pusėje, kurioje skausmas nebuvo jaučiamas, vidurkis buvo lygus 23,68±1,95 s. Skirtumo vidurkis, tarp šoninių liemens raumenų ištvermės, pagal McGill testą, prieš ir po kineziterapijos užsiėmimų, skaudamoje pusėje vidutiniškai buvo
lygus 5,21 s. Kūno pusėje, kurioje skausmas nebuvo jaučiamas, skirtumas vidutiniškai buvo lygus 4,61 s. Šoninių liemens raumenų ištvermės rezultatai, pagal McGill testą, tiek skaudamoje, tiek kūno pusėje, kurioje skausmas nebuvo jaučiamas, turėjo statistiškai reikšmingą skirtumą, lyginant gautus duomenis prieš ir po SSF gerinančių pratimų programos (p<0,05). Rezultatai pateikti 15 pav.
15 pav. Liemens statinės raumenų ištvermės kaita prieš ir po SSF gerinančių pratimų programos (* - p<0,05) 47,43 35,07 45,50 20,04 9,86 19,07 56,29 43,79 61,75 25,39 15,07 23,68 0,00 10,00 20,00 30,00 40,00 50,00 60,00 70,00 Tiesiamieji liemens pagal Ito Tiesiamieji liemens pagal McIntoch Lenkiamieji liemens pagal McIntoch Lenkiamieji liemens pagal McGill Šoniniai liemens skaudamoje p. Šoniniai liemens neskaudamoje p.
La
ik
as
s
ek
undėm
is
prieš
po
*
*
*
*
*
*
3.2 Statinės pusiausvyros rezultatų analizė
Prieš pradedant taikyti SSF gerinančių pratimų programą, visiems tiriamiesiems buvo įvertinta statinė pusiausvyra, naudojant balansavimo platforma „Sigma Balance“. Buvo vertinami šie objektyvūs rodikliai: maksimalus nuokrypis į kairę ir dešinę, maksimalus nuokrypis pirmyn ir atgal (cm), vidutinis nuokrypis nuo X ir Y ašių (cm), vidutinis vaizdinio judėjimo greitis X ir Y ašyje (cm/s), bendras judėjimo ilgis (cm) ir bendras judėjimo plotis (cm2
). Neigiami ar teigiami rezultatai atitinkamai priskiriami kairiajai ir dešiniajai pusėms, ar atgal ir pirmyn kryptimis t.y., nukrypimas į kairę pusę ir atgal matuojami neigiamomis reikšmėmis, nukrypimas į dešinę pusę ir priekį - teigiamomis reikšmėmis, X ir Y ašyse.
Įvertinus tiriamųjų maksimalų nuokrypį į šonus, prieš pradedant taikyti stuburą stabilizuojančių pratimų programą, nustatyta, kad maksimalaus nuokrypio, į kairę pusę, vidurkis buvo lygus -0,35 cm. Nuokrypio į dešinę pusę vidurkis buvo lygus 0,25 cm.
Pakartotinai įvertinus tiriamųjų maksimalų nuokrypį į šonus, po dešimties kineziterapijos užsiėmimų, stebimas rodiklių pagerėjimas, kuris sumažėjo ir maksimalaus nuokrypio į kairę pusę vidurkis buvo lygus -0,22 cm. Nuokrypio į dešinę pusę vidurkis buvo lygus -0,20 cm. Skirtumo vidurkis, tarp maksimalaus nuokrypio į kairę pusę, prieš ir po stuburą stabilizuojančių pratimų programos, buvo lygus -0,13 cm., skirtumo į dešinę pusę vidurkis – 0,05 cm. Skirtumas buvo statistiškai reikšmingas (p<0,05), lyginant rezultatus, gautus prieš ir po stuburą stabilizuojančių pratimų programos, tiek maksimalaus nuokrypio į kairę, tiek į dešinę, puses. Rezultatai pateikiami 16 pav.
