1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS RADIOLOGIJOS KLINIKA
Laura Grincevičiūtė
6 kursas, 26 grupė
MOTERŲ PIKTYBINIŲ MAŽOJO DUBENS DARINIŲ
RADIOLOGINIŲ PAKITIMŲ ĮVERTINIMO PALYGINAMOJI
REIKŠMĖ
Baigiamasis magistro darbas (Vientisųjų studijų programa- medicina)
Darbo vadovas: Prof. dr. Algidas Basevičius
2
1. TURINYS
1. TURINYS……….……….…..2 2. SANTRAUKA...4 3. SUMMARY... ...6 4. PADĖKA...8 5. INTERESŲ KONFLIKTAS...86. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS...8
7. SANTRUMPOS...9
8. SĄVOKOS...10
9. ĮVADAS...11
10. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI...12
11. LITERATŪROS APŽVALGA...13
11.1 Dažniausi moterų piktybiniai mažojo dubens susirgimai...13
11.1.1. Gimdos karcinoma...13
11.1.2. Gimdos kaklelio karcinoma...13
11.1.3. Kiaušidžių vėžys...14
11.2. Moterų piktybinių mažojo dubens susirgimų radiologinė diagnostika...14
11.2.1. Ultragarsinio tyrimo vertė...14
11.2.2. Kompiuterinės tomografijos tyrimo vertė...15
11.2.3. Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo vertė...15
11.2.4. Pozitronų emisijos tomografijos tyrimų vertė...16
11.3. Dažnesnių moterų piktybinių mažojo dubens susirgimų diagnostika...16
11.3.1. Gimdos karcinoma...16
11.3.2. Gimdos kaklelio vėžys...18
11.3.3. Kiaušidžių vėžys...19
12. TYRIMO METODIKA...20
13. REZULTATAI...21
13.1. Aprašomoji statistika...21
13.2. Ultragarsinio tyrimo vertė...23
13.3. KT tyrimo vertė...24
13.4. MRT tyrimo vertė...25
13.5. Išplitimo diagnostika...26
3 15. IŠVADOS...30 16. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS...31 17. LITERATŪROS SĄRAŠAS...32
4
2. SANTRAUKA
Laura Grincevičiūtė. „Moterų piktybinių mažojo dubens darinių radiologinių pakitimų įvertinimo palyginamoji reikšmė“.
Tikslas:
Įvertinti radiologių tyrimų galimybes ir vertę, nustatant piktybinius moterų mažojo dubens pakitimus. Uždaviniai:
1. Ištirti mažojo dubens piktybinių navikų pasiskirstymą pagal pacienčių amžiaus grupes. 2. Nustatyti TV-UG tyrimo reikšmę pradinei mažojo dubens navikų diagnostikai.
3. Išanalizuoti MRT ir KT tyrimo vertę lokalaus navikinio proceso išplitimo įvertinimui. 4. Išnagrinėti radiologinių tyrimų galimybes navikinio proceso atokiam išplitimui vertinti.
Metodai: Atliktas retrospektyvinis tyrimas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK), gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą. Į tyrimą įtrauktos 322 pacientės, kurios 2016m. LSMUL KK Ginekologijos klinikoje buvo operuotos dėl galimai piktybinių darinių mažąjame dubenyje. Iš pacienčių ligos istorijų buvo renkami duomenys: amžius, preliminari bei galutinė diagnozė. Taip pat vertinti radiologinių tyrimų radiniai ir radiologų išvados: UG tyrimo, krūtinės rentgenografijos, KT, MRT tyrim. Duomenų analizė atlikta Microsoft Excel 2016 programa.
Rezultatai: Tyrime dalyvavo 322 pacientės, kurių vidutinis amžius buvo 55,84 ± 15.96 metai. Nustatyta, jog dažniausias moterų ginekologinis susirgimas yra gimdos karcinoma, o daugiausiai sirgo moterys nuo 50 iki 79 metų amžiaus. Kiaušidžių vėžys buvo antras piktybinis ginekologinis susirgimas ir daugiausiai pasireiškiantis nuo 40 iki 59 m. Gimdos kaklelio karcinoma yra trečias pagal dažnumą piktybinis ginekologinis susirgimas ir dažniausiai pasitaikantis nuo 30 iki 49 metų. Dažniausiai atliekamas radiologinis tyrimas yra UG, jis atliktas 56,69% pacienčių. Iš visų UG tyrimų, 66,15% buvo TV-UG, esant preliminariai gimdos karcinomos diagnozei, o ženkliai mažiau - gimdos kaklelio vėžiui. KT tyrimų iš viso atlikta 33,33%. Dubens KT atliktas 29,81% pacienčių. Iš jų daugiausiai atlikta įtarus kiaušidžių vėžio diagnozę (38,54%), o mažiausiai - gimdos kaklelio vėžį. Nustatyta, jog pilvo KT bei MRT tyrimai yra informatyvesni už transabdominalinį UG tyrimą, o MRT yra informatyviausias tyrimas nustatant pakitimus kepenyse. Vertinant mestastazes krūtinės ląstoje, daugiausia (37,93% visų tyrimų) buvo atlikta krūtinės rentgenografijos tyrimų, tačiau informatyvesnis tyrimas ligos išplitimui krūtinės ląstoje vertinti buvo krūtinės KT.
Išvados:
5 metų grupėje. Sergamumas gimdos karcinoma yra didžiausias 70 – 79 m. amžiaus grupėje (58,93%). Kiaušidžių karcinoma 40 – 49 m. (24,24%), gimdos kaklelio vėžiu 30 – 39 m. (36%).
2. TV-UG buvo dažniausiai atliekamas radiologinis tyrimas, kuris atliktas 66,15% pacienčių. Daugiau jis buvo naudojamas įtariant gimdos (26.76%) bei kiaušidžių (15.49%) karcinomą, o mažiausiai reikšmingas buvo įtarus gimdos kaklelio vėžį (4,69%).
3. Vertinant lokalų ligos išplitimą dubens KT tyrimas naudingiausias buvo įtariant kiaušidžių karcinomą (38,54%) bei gimdos karcinomą (25%), o mažiausiai – gimdos kaklelio karcinomą (5,21%). Dubens MRT tyrimas naudingiausias (53,13%) jis buvo atliekamas gimdos kaklelio vėžio atveju, o gimdos karcinomos bei kiaušidžių karcinomos vėžio atveju, buvo atliekamas retai (atitinkamai 9,38% ir 3.13% atvejų).
4. Siekiant nustatyti ligos išplitimą pilvo ertmėje daugiausiai buvo atlikta transabdominalionio UG tyrimų (40,06%), tačiau nustatyta, jog pilvo KT bei MRT tyrimai yra informatyvesni už tranabdominalinį UG tyrimą, o MRT yra informatyviausias tyrimas nustatant pakitimus kepenyse. Vertinant mestastazes krūtinės ląstoje, daugiausia (37,93% visų tyrimų) buvo atlikta krūtinės rentgenografijos tyrimų, tačiau informatyvesnis tyrimas ligos išplitimui krūtinės ląstoje vertinti buvo krūtinės KT.
Rekomendacijos: Gimdos kaklelio vėžio atveju, lokaliam ligos išplitimui vertinti, visada rinktis dubens MRT tyrimą. Kiaušidžių vėžio atveju, ligos įvertinimui prieš operaciją, rinktis KT tyrimą. PET/KT tyrimą rinktis norint tinkamai įvertinti regioninių limfmazgių būklę ar ištirti dėl tolimųjų metastazių.Siekiant tiksliausiai įvertinti vėžio išplitimą, reikėtų rinktis krūtinės KT bei pilvo KT ar MRT tyrimus.
6
3. SUMMARY
Laura Grincevičiūtė. „Diagnostic value of imaging in diagnosing malignant pelvic masses in women“
Aim:
The aim is to evaluate the possibilities and value of radiological imaging in diagnosing malignant changes in female pelvis.
Objectives:
1. To investigate the malignant pelvic cancer of women distribution according to age.
2. To determine the significance of the TV-US examination for primary diagnosis of pelvic tumors.
3. To analyze the diagnostic value of CT and MRI in local spread of cancer.
4. To analyze the possibilities of radiological imaging in assesing the distant spread of cancer.
Methods: A retrospective study was performed at the Lithuanian University of Health Sciences Hospital in Kaunas Clinics (LSMUL KK) following the permission of the Center for Bioethics of the Lithuanian University of Health Sciences. The study enrolled 322 patients who underwent a surgery in 2016 at the LSMUL Gynecology Clinic for suspected malignancies in pelvis. Data from patients’ records were collected: age, preliminary and final diagnosis. Radiological findings were also evaluated: US, chest radiography, CT, MRI. Data analysis was performed by Microsoft Excel 2016 program.
Results: The study enrolled 322 patients with an average age of 55.84 ± 15.96 years. The most common gynecological cancer was uterine carcinoma, mostly in women aged 50 to 79 years. Ovarian cancer was the second most common disease, which usually occurred between 40 and 59 years. Cervical carcinoma is the third most common malignant gynecological cancer, that mostly occured in the age group from 30 to 49 years. The most commonly performed radiological technique was US, performed for 56.69% of patients. Of all US examinations, 66.15% were TVUS performed for suspected uterine carcinoma diagnosis, and significantly less for cervical cancer. The total number of CT scans was 33.33%. Pelvic CT was performed for 29.81% of patients. Most of them were suspected of having ovarian cancer diagnosis (38.54%) and the least - cervical cancer. It was found that abdominal CT and abdominal MRI scans were more informative than transabdominal US in detecting distant spread to the abdomen, and MRI is the most informative imaging technique in differentiation of liver lesions. Chest X-ray was the most common used technique (37.93% of all studies) for the evaluation of distant spread to the chest, but a more informative tool was chest CT.
7 1. The average age of the patients was 55.84 ± 15.96 years. The highest number of patients (25.47%) was in the 50-59 age group. The incidence of uterine carcinoma is highest at 70-79 age group (58.93%), ovarian carcinoma 40 - 49 age group (24.24%) and cervical cancer for women aged 30 – 39 years (36%).
2. TVUS was the most common radiological technique performed for 66.15% of patients. It was mostly used when uterus (26.76%) or ovarian (15.49%) carcinoma were suspected, and was least significant when cervical cancer was suspected (4.69%).
3. In the assessment of local spread of the disease, pelvic CT was most informative tool for ovarian carcinoma (38.54%) and uterine carcinoma (25%) evaluation and least useful when cervical carcinoma was suspected (5.21%). The pelvic MRI was the most useful for cervical cancer (53.13%) and in the cases of uterine carcinoma and ovarian carcinoma it was used rarely (9.38% and 3.13%, respectively).
4. Transabdominal US was the most commonly (40.06%) used to determine the spread of the disease in the abdominal cavity, but scans of abdominal CT and MRI were found to be more informative than the tranabdominal US examination and MRI is the most informative study for liver lesions. Chest X-ray examinations were used the most (37.93%) in the evaluation of chest mastastasis, but a more informative tool was chest CT.
Recommendations: In the case of cervical cancer, always choose pelvic MRI in order to evaluate local spread of the disease. When suspecting ovarian cancer, choose pelvic CT in order to assess disease before surgery. PET/CT is an excellent tool for evaluating the spread of the disease to lymph nodes or to detect unexpected metastasis. Always choose chest CT and MRI or CT of the abdomen for patients with high grade carcinoma.
8
4. PADĖKA
Norėčiau padėkoti moksliniam vadovui prof. dr. Algidui Basevičiui už kantrybę, pagalbą, kryptingus patarimus bei dalinimąsi žiniomis atliekant šį tyrimą bei rašant darbą.
5. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.
6. ETIKOS KOMITETO LEIDMAS
9
7. SANTRUMPOS
KT – kompiuterinė tomografija; UG - ultragarsinis tyrimas;
TV-UG – transvaginalinis ultragarsinis tyrimas;
LSMUL KK – Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė Kauno klinikos; MRT – magnetinio rezonanso tomografija;
K/M- kontrastinė medžiaga;
PAP – gimdos kaklelio onkocitologinis tyrimas; ŽPV – žmogaus papilomos virusas;
FIGO – Tarptautinė ginekologų ir akušerių federacija (International Federation of Gynecology and Obstetrics);
18F-FDG - 18F-fluorodeoksigliukozė; PET – pozitronų emisijos tomografija.
10
8. SĄVOKOS
Ascitas - tai skysčio kaupimasis pilvaplėvės ertmėje;
Gimdos kalelio konizacija - konizacijos būdu pakitusios ląstelės pašalinamos išpjaunant kūgio; pavidalo gabaliuką iš gimdos kaklelio;
Histeroskopija - tai gimdos ertmės apžiūra specialiais endoskopiniais instrumentais. Histeroskopija gali būti diagnostinė ir operacinė
11
9. ĮVADAS
Vėžys yra didelė visuomenės sveikatos problema pasaulyje ir antra dažniausia mirties priežastis Jungtinėse Amerikos Valstijose [1]. Lietuvoje, 2017 metų mirties atvejų ir jų priežasčių valstybės registro statistiniais duomenimis, vėžys taip pat užima antrąją vietą, o 100 000 gyventojų tenka 282,4 mirusiųjų [2].
Moterų piktybiniai mažojo dubens navikai yra opi visuomenės problema, nes tai vieni dažniausių onkologinių susirgimų tarp moterų. Kai kurie navikai diagnozuojami gana vėlai ir tai blogina ligos pasekmes.
Pastebėta naviko rūšių priklausomybė nuo pacienčių amžiaus, todėl šiame darbe bus nustatomas piktybinių navikų pasiskirstymas pagal pacienčių amžiaus grupes.
Radiologiniai tyrimai yra labai svarbūs moterų mažojo dubens piktybinių pakitimų diagnostikai. Pastaraisiais metais, sparčiai tobulėjant radiologinių tyrimų technikai, gerėja vaizdų gavimo galimybės, o tai skatina šios srities mokslinių tyrimų raidą. Dėl to galime nustatyti tikslią naviko lokalizaciją, jo kilmę ir piktybiškumą. Taip pat atsiranda galimybė anksčiau diagnozuoti navikų recidyvavimo atvejus. Klinikinėje praktikoje yra plačiai naudojami ultragarsinis tyrimas (abdominalinis, vaginalinis, dopleris), kompiuterinės tomografijos tyrimas, magnetinio rezonanso tomografijos tyrimas, radionuklidiniai tyrimai. Taigi šiame darbe bus aptarta kiekvieno tyrimo metodo pasirinkimas atsižvelgiant į diagnozę ir planuojamus gauti rezultatus. Taigi, šiame darbe bus apžvelgta TV-UG tyrimo reikšmė pradinei mažojo dubens navikų diagnostikai, MRT ir KT tyrimų vertė lokalaus navikinio proceso išplitimo vertinimui, radiologinių tyrimų galimybes navikinio proceso atokiam išplitimui vertinti bei PET-KT tyrimo vertė navikinio proceso išplitimo aktyvumui vertinti.
12
10. TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas:
Įvertinti radiologių tyrimų galimybes ir vertę nustatant piktybinius moterų mažojo dubens pakitimus. Uždaviniai:
1. Ištirti mažojo dubens piktybinių navikų pasiskirstymą pagal pacienčių amžiaus grupes. 2. Nustatyti TV-UG tyrimo reikšmę pradinei mažojo dubens navikų diagnostikai.
3. Išanalizuoti MRT ir KT tyrimo vertę lokalaus navikinio proceso išplitimo įvertinimui. 4. Išnagrinėti radiologinių tyrimų galimybes navikinio proceso atokiam išplitimui vertinti.
13
11. LITERATŪROS APŽVALGA
11.1. Dažnesni moterų piktybiniai mažojo dubens susirgimai 11.1.1. Gimdos karcinoma
Gimdos karcinoma yra vienas dažniausių moterų reprodukcinės sistemos piktybinių susirgimų, deja, pasaulyje šis skaičius kasmet vis didėja [3]. Dažniausiai ši patologija prasideda moterims pomenopauziniame amžiuje, tačiau 20-25% endometriumo karcinomų yra diagnozuojama moterims iki menopauzės. Yra daugybė predisponuojančių rizikos faktorių, pavyzdžiui, nutukimas, ankstyva ar vėlyva menopauzė [4]. Endometriumo vėžys yra klasifikuojamas į du pagrindinius tipus ( I ir II). I tipo navikai (G1 ir G2 endometriumo adenokarcinomos) sudaro apie 80% atvejų, turi geresnę prognozę ir atsako į estrogenų terapiją. II tipo tumorai sudaro apie 10-20%, jiems priklauso aukštesnį laipsnį turintys navikai ir ne endometriumo navikai (seroziniai, skaidriųjų ląstelių, gleivinės, plokščiųjų ląstelių, pereinamųjų ląstelių, mezonefriniai, karcinosarkomos ir nediferencijuoti). Jų prognozė yra bloga ir jie nėra aiškiai susiję su estrogenų stimuliacija [5]. Endometriumo karcinomos stadijuojamos remiantis FIGO klasifikacija (International Federation of Gynecology and Obstetrics) ir TNM klasifikacija [6].
11.1.2. Gimdos kaklelio karcinoma
Gimdos kaklelio karcinoma yra trečias pagal dažnumą moterų piktybinis susirgimas. Kiekvienais metais pasaulyje nustatoma apie 500,000 naujų atvejų ir apie 250,000 mirčių dėl šios priežasties [7]. JAV šių atvejų skaičius ženkliai sumažėjo dėl aktyvaus priešvėžinių būklių prevencijos PAP tepinėliais ir testų identifikuoti žmogaus papilomos virusui (ŽPV). Dėl to 80-90% gimdos kaklelio vėžio atvejų yra diagnozuojama besivystančiose šalyse, kur prevencinės programos neegzistuoja [8]. ŽPV priklauso lytiškai plintančių virusų grupei ir yra įrodyta, jog būtent 16 ir 18 šio viruso tipai labiausiai susiję su gimdos kaklelio vėžiu [9]. Plokščiųjų ląstelių karcinoma sudaro apie 75% gimdos kaklelio vėžio atvejų, kitus 25% sudaro adenokarcinomos ir adenoplokščialąstelinės karcinomos (20%), taip pat mažųjų ląstelių neuroendokrininės karcinomos (<5%). Priešingai nei endometriumo ar kiaušidžių vėžio, gimdos kaklelio vėžio stadijavimas yra klinikinis. Anksčiau FIGO stadijavimo sistema leisdavo santykinai pigius tyrimo metodus, tokius kaip ištyrimą anestezijos metu (exam under anestesia – EUA), patologinį tyrimą po gimdos kaklelio konizacijos, cistoskopiją, proktoskopiją, intraveninę urogramą ir krūtinės rentgenografijos tyrimą ligos stadijavimui. Kompiuterinė tomografija (KT), magnetinio rezonanso tomografija (MRT) ir pozitronų emisijos tomografija (PET) nors ir dažnai naudojami gydymo taktikai spręsti, tačiau nebuvo senosios stadijavimo sistemos dalimi. Pastebėjus tai, nauja 2018 metų FIGO sistema leidža šių tyrimų duomenis naudoti stadijuojant gimdos kaklelio vėžį [10, 11].
14 11.1.3. Kiaušidžių vėžys
Kasmet pasaulyje 240,000 moterų yra diagnozuojamas kiaušidžių vėžys, o esant 5 metų išgyvenamumui mažiau nei 45%, jis yra atsakingas už 150,000 mirčių [12].Ši patologija yra reta moterims, kurioms yra mažiau nei 40 metų, tačiau šioje amžiaus grupėje dominuoja germinacinių ląstelių navikai. Virš 40 metų, daugiau nei 90% navikų yra epiteliniai ir ši rizika didėja su amžiumi, o piką pasiekia virš 70 metų moterims [12]. Yra gerai žinoma, jog moterys, kurių šeimos istorijoje yra sirgusių kiaušidžių vėžiu, turi didesnę riziką susirgti. Jei sirgo pirmos eilės giminės, rizika yra net 3 kartus didesnė nei moterims, kurių šeimoje nėra buvusių šių susirgimų [13].
2014 metais, FIGO ginekologinės onkologijos komitetas peržiūrėjo kiaušidžių vėžio stadijavimą, kad galėtų įtraukti kiaušidžių, kiaušintakių ir pilvaplėvės navikus į tą pačią sistemą. Pirminė naviko vieta (kiaušidė, kiaušintakis ar pilvaplėvė) turi būti priskirta, o jei to padaryti neįmanoma, turi būti nurodoma kaip „nenustatyta“. Buvo manoma, kad kiaušintakių piktybiniai susirgimai yra reti, tačiau histologiniai, molekuliniai ir genetiniai tyrimai rodo, kad apie 80% aukšto laipsnio serozinių kiaušidžių ar pilvaplėvės karcinomų galimai yra kilusios iš kiaušintakio [14]. Vaizdinių tyrimų tikslas yra diagnozuoti ir diferencijuoti piktybinius navikus nuo gėrybinių ir padėti stadijuoti piktybinius susirgimus [11]. Ir nors KT tyrimai gali nurodyti tam tikro laipsnio intraabdominalinį išplitimą, kiaušidžių, kiaušintakių ir pilvaplėvės navikai turi būti stadijuojami chirurgiškai. Operacijos metu paimti mėginiai nusako tikslią histologinę diagnozę, stadiją ir paciento prognozę [13].
11.2. Moterų piktybinių mažojo dubens susirgimų radiologinė diagnostika 11.2.1. Ultragarsinio tyrimo vertė
Iki 2015 metų ultragarsinis (UG) tyrimas šalia moderniųjų tyrimų turėjo labai ribotą panaudojimą, tačiau UG, per paskutinį dešimtmetį, techniškai labai patobulėjo. Didelės skiriamosios gebos transvaginaliniai davikliai (UG) vaizduoja išsamų dubens anatomijos vaizdą. Tai lėmė TV-UG panaudojimą kasdienėje ginekologinėje praktikoje. Transabdominaliniai vaizdai suteikia informacijos apie parenchiminių organų, limfmazgių bei pilvaplėvės būklę [15, 16]. UG taip pat turi kitų privalumų. Šis tyrimas pigus, lengvai prieinamas bei nesukelia jokios žalos ir diskomforto pacientui [16].
TV-UG tyrimas yra naudojamas įvertinti platų patologijų spektrą ir dažnai yra pirmas tyrimas, kuris indikuoja piktybinį ginekologinį susirgimą. Jis labiausiai naudingas įvertinant endometriumo išvaizdą ir storį pacientėms, kurios skundžiasi neįprastu kraujavimu iš gimdos bei padeda nuspręsti, ar reikalinga endometriumo biopsija [17]. Kiaušidžių cistos taip pat yra rutiniškai vertinamos UG, o taikant dabartines gaires ir rizikos vertinimo modelius, tokių darinių valdymas yra dažnai apsprendžiamas UG
15 tyrimo duomenimis [18]. Gimdos kaklelio vėžys dažniausiai yra nustatomas PAP tepinėliu, UG nėra rekomenduojamas skryningui ar naviko stadijavimui, bet kadangi šis tyrimas dažnai yra naudojamas su dubeniu susijusiai simptomatikai vertinti, UG vaizdai gali tapti pirmuoju tyrimu, kuris aptinka gimdos kaklelio pokyčius [17].
11.2.2. Kompiuterinės tomografijos tyrimo vertė
KT tyrimas yra dažniausiai naudojamas stadijavimui, kai diagnozė yra įtariama. Idealiu atveju KT turėtų būti atliekamas su peroraline ar intravenine kontrastine medžiaga (K/M) veninėje fazėje. Teigiamas K/M kaupimas yra naudingas išplitimui ant žarnų sienelių nustatyti, o neigiamas – kalcifikuotiems navikams. Mažas, <1 cm, pilvaplėvės metastazes yra sunku nustatyti ypač, jei nėra ascito požymių. Piktybinį susirgimą galima įtarti ir kai limfmazgių ilgis yra nustatomas >1 cm arba fiksuojama pakitusi jų morfologija, pavyzdžiui, apvali forma arba stebima nekrozė [19].
KT yra pagrindinis tyrimas stadijuojant kiaušidžių vėžį. Jis taip pat naudojamas pažengusio endometriumo vėžio diagnostikai, nes gali tiksliai nustatyti padidėjusius limfmazgius, šlapimtakių obstrukciją ar plaučių bei pilvo metastazes [20], tačiau KT tyrimo naudojimas yra susijęs su didele radiacijos doze pacientui, galimos nepageidaujamos reakcijos į jodo K/M. Taip pat jis ne taip gerai vizualizuoja minkštuosius audinius, palyginus su MRT [19].
11.2.3. Magnetinio rezonanso tomografijos tyrimo vertė
MRT yra dažnai naudojami dėl šio tyrimo aukštos gebos atvaizduoti bei charekterizuoti minkštuosius audinius. Tai leidžia tiksliau nustatyti naviko kilmę bei invaziją į gretimus organus. Pilvo MRT tyrimas taip pat yra naudingas aptikti patologijai, ypač kepenų, kuri KT ne visada gali būti gerai išdiferencijuojama. Prieš planinį pilvo MRT tyrimą, pacientui patariama nevalgyti bent 4 valandas prieš tyrimą, kad būtų išvengta artefaktų, kylančių dėl žarnų peristaltikos. Šis tyrimas informatyviausias sagitaliniame ir transversaliniame, išilgai gimdos, pjūviuose [19].
Pagrindinis MRT panaudojimas yra vietinio išplitimo įvertinimui sergant gimdos ir kiaušidžių vėžiu ir kaip pagalbinis taktikos sprendimo būdas sergant kiaušidžių vėžiu. Moterims, kurios serga gimdos kaklelio vėžiu, MRT yra vienintelis ir svarbiausias radiologinis tyrimas, kuris gali nurodyti naviko lokaciją ir dydį, parametriumo, šoninės pilvo sienos pažeidimus, išplitimą į gretimus organus ar regioninius limfmazgius [20].
Difuzinė magnetinio rezonanso tomografija (DW-MRT) vaizduoja vandens molekulių difuziją, kurios biologiniuose audiniuose, sąveikaudamos su ląstelių membranomis ir makromolekulėmis juda pagal Brauno dėsnį. Šis tyrimas plačiai naudojamas onkologijoje navikų vaizdavimui ir
16 charakterizavimui, gėrybinių darinių diferenciacijai nuo piktybinių. Šis tyrimas gali dar geriau charakterizuoti navikus bei pagerinti jų stadijavimą, taip pat nustatyti nedidelius parametriumo pakitimus [20,21].
11.2.4. Pozitronų emisijos tomografijos tyrimo vertė
Pozitronų emisijos tomografija (PET), ypač 18F-fluorodeoksigliukozė (18F-FDG) kaip ląstelių metabolizmą atspindintis žymuo, gali turėti savo vietą kasdienėje klinikinėje praktikoje šalia tokių tyrimų kaip UG, KT ir MRT [22]. 18F-FDG PET parodo naviko metabolinį aktyvumą nepaisant to, koks yra židinio dydis ar sąsaja su anatominėm struktūrom. Taip pat šis tyrimas pasižymi aukštu jautrumu ir specifiškumu nustatant tolimąsias metastazes. Jis yra patikima priemonė nustatyti priešoperacinę limfmazgių stadiją. Akram Al-Ibraheem ir kitų bendraautorių [23] atliktoje retrospektyvinėje studijoje, kurios metu buvo lyginta 97 (40 gimdos kaklelio, 37 endometriumo, 20 kiaušidžių vėžio atvejų) pacienčių 18F-FGD PET/KT tyrimai su KT ir MRT radiniais, buvo nustatyta, jog PET/KT tyrimas suteikė papildomos informacijos 23 atvejuose, nustatė aukštesnę stadiją nei anksčiau 4,1%, o žemesnę stadiją 19,5%. Dėl to gydymas buvo pakeistas iš gydomojo į paliatyvų 3 pacientėms, o radioterapinio lauko modifikacija arba papildoma gydomoji terapija atmetus tolimąsias metastazes -11 pacienčių.Remiantis šiuo tyrimu, 18F-FGD PET/KT turi didelę klinikinę įtaką ginekologinių navikų valdymui, nes jis gali pakeisti gydymo planą reikšmingam skaičiui pacienčių, kurioms įprastais tyrimais buvo nustatyti abejotini pakitimai. Taip pat šis tyrimas suteikia puikią galimybę įvertinti limfmazgius.
Nustatyta, jog PET-MRT gali būti tikslesnis tyrimas pirminiam naviko ištyrimui, tačiau nėra skirtumo tarp PET-KT ir PET-MRT nustatant išplitimą į regioninius limfmazgius ar pilvo metastazes. PET-MRT pasižymi ne tik tikslesniu minkštųjų audinių vaizdavimu, bet ir yra saugesnis pacientui, nes jis negauna radiacinės apšvitos. Taip šis tyrimas yra ir patogesnis pacientams tuo atveju, kai prieš gydymą būna užsakomi abu tyrimai, užtektų tik PET-MRT vieno, o tai sumažintų tyrimų skaičių ir taupytų paciento laiką [24].
11.3. Dažnesnių moterų piktybinių mažojo dubens susirgimų diagnostika 11.3.1. Gimdos karcinoma
Klinika: nenormalus kraujavimas iš makšties yra dažniausia klinikinė išraiška moterims pomenopauzėje [17, 25]. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) rekomenduoja, jog visos moterys, kurioms yra >45 metai ir pasireiškia šis simptomas turėtų būti įvertintos dėl endometriumo vėžio. Taip pat jaunesnės nei 45 metai, bet anamnezėje yra su estrogenų padidėjimu susijusių simptomų. Pradinis įvertinimas gali būti atliktas atlikus endometriumo audinių ištyrimą arba TV-UG [25].
17 Endometriumo mėginių ištyrimas: mėginiai gali būti paimami atliekant gimdos abraziją, biopsiją histeroskopijos metu arba atliekant dilataciją ir kiuretažą. Dažnai nepakankamai audinio yra paimama ištyrimui, o tai apsunkina tikslų histologinį ištyrimą. Stadijavimo bei histologinio tipo nesutapimai priešoperacinėje ir pooperacinėje diagnozėse gali lemti arba nepakankamą gydymą, nuvertinus limfmazgių metastazių riziką, arba perdėtą gydymą atliekant nereikalingas chirurgines procedūras su visomis su šiuo gydymu susijusiomis komplikacijomis [17, 25, 26].
Transvaginalinis ultragarsinis tyrimas: šiuo tyrimu endometriumas yra gerai vizualizuojamas, o tai leidžia gana tiksliai aptikti ir išmatuoti židininius ar difuzinius endometriumo sustorėjimus arba labiau atskirtus darinius, iš kurių turėtų būti imama biopsija (premenopauzėje endometriumo storis ≥16mm, pomenopauzėje ≥5 mm) [17]. Papildomai prie endometriumo storio pagal TV-UG, kiti UG pokyčiai taip pat gali indikuoti endometriumo karcinomą. Tai heterogeninė endometriumo echostruktūra, stebima ryški kraujotaka galios ar spalvos dopleriu, neryški endometriumo – miometriumo riba bei nedidelės cistinės ertmės ties endometriumu. Nors TV-UG gali iškart aptikti nenormaliai sustorėjusį endometriumą, jo patikimumas nustatant ir įvertinant invaziją į miometriumą yra labiau kintantis [15, 17].
Sonohisterografija- į gimdos ertmę suleidus sterilaus fiziologinio ar specialaus gelio ir tiriant TV-UG galime gauti tikslesnį struktūrinių endometriumo pokyčių vaizdą, ypač jei pacientei nustatyti židininiai pakitimai, tokie kaip polypai ar endometriumo hiperplazija. Šis tyrimas naudojamas retai, bet jo panaudojimas gali būti svarstytinas tais atvejais, kai endometriumo biopsija ar TV-UG yra neinformatyvūs [25]. Šis tyrimas yra informatyvesnis nustatant endometriumo karcinomos invazijos gylį į miometriumą, jo tikslumas siekia 96,4%, tačiau atliekant jį, yra rizika išplatinti navikines ląsteles [17]. Histeroskopija – ši procedūra yra dažnai naudojama norint įvertinti patologinį kraujavimą iš gimdos ir suteikia tiesioginę gimdos ertmės vizualizacijos galimybę. Histeroskopijos metu gali būti atliekama ir židinio biopsija ar kiuretažas. Sisteminėje apžvalgoje buvo nustatyta, jog šios procedūros jautrumas yra 99,2%, o specifiškumas 86,4% nustatant endometriumo karcinomą [25].
Magnetinio rezonanso tomografija – MRT gali suteikti papildomos informacijos apie endometriumo sustorėjimą ar kitas patologijas, kai TV-UG yra neinformatyvus, o sonohisterografija netoleruojama [25]. Atlikus MRT geriau galima įvertinti invaziją į miometriumą, nei atlikus UG ar KT. Vietiniam išplitimui įvertinti MRT yra rekomenduojamas labiau nei KT ar PET. Invazijos į miometriumą ir gimdos kaklelį nustatymo tikslumas padidėja atliekant dinaminį kontrastinį MRT tyrimą, kurį geriausia atlikti 2 - 4 min po kontrasto suleidimo. Pacientėms, kurioms negalima atlikti tyrimo su kontrastu, galima atlikti dinaminį perfuzinį MRT tyrimą, kurio jautrumas ir specifiškumas minėtiems požymiams nustatyti yra panašus [20].
Pozitronų emisijos tomografija – 18F-FDG PET/KT tyrimas yra labai informatyvus diagnozuojant paraaortinių limfmazgių limfadenopatiją, aptinkant tolimąsias metastazes [22].
18 Išplitimui vertinti – limfmazgių bei tolimojo išplitimo vertinimui pilvo MRT ar KT su kontrastu yra rekomenduojamas pirminiam ištyrimui prieš paskiriant gydymą. Aukšto laipsnio navikams taip pat rekomenduojama atlikti krūtinės KT dėl metastazių plaučiuose [19].
11.3.2. Gimdos kaklelio vėžys
Klinika – iš pradžių gali nebūti jokių simptomų. Vėliau atsiranda neįprastos išskyros iš makšties, dažniausiai su kraujo priemaiša, būdingas kraujavimas po lytinių santykių [27].
Transvaginalinis ultragarsinis tyrimas - jis nėra rekomenduojamas skryningui ar gimdos kaklelio vėžio stadijavimui, tačiau kaip dažnas pirmasis tyrimo metodas įvertinant įvairius moterų ginekologinius nusiskundimus, gali būti ir pirmasis tyrimas, kuris aptinka pakitimus [17].
Kompiuterinė tomografija - KT metodu nustatant gimdos kaklelio vėžio vietinį išplitimą bei naviko metastazes, pasitaiko ir diagnostikos klaidų, pvz. hiperdiagnostika galima, kai padidėję dėl uždegimo limfmazgiai ar minkštieji parametriumo audiniai interpretuojami kaip naviko masės, o hipodiagnostika pasitaiko, kai KT skiriamoji geba būna per maža diagnozuoti pakitimus ankstyvose stadijose ar nedideles metastazes limfmazgiuose [8].
Magnetinio rezonanso tomografija - Moterims, kurios serga gimdos kaklelio vėžiu, MRT yra vienintelis ir svarbiausias radiologinis tyrimas, kuris gali nurodyti naviko lokaciją ir dydį, parametriumo, šoninės pilvo sienos pažeidimus, išplitimą į gretimus organus ar regioninius limfmazgius [9, 19, 20], o šio tyrimo tikslumas siekia 95% IB ar aukštesnei stadijai [20]. Aukštos rezoliucijos T2W skenavimo seka yra pagrindinė nustatant gimdos kaklelio navikus, nes ji geriausiai vaizduoja patį naviką bei jo išplitimą į gimdą, parametriumą ar kitus gretimus organus [9, 20].
Konvencinio MRT diagnostinis tikslumas yra 88,3-94%, jautrumas 38-100%, o specifiškumas iki 92% nustatant invaziją į parametriumą [28]. Nustatant metastazes į limfmazgius, MRT jautrumas siekia 73%, o specifiškumas 96% [20]. Jung Jae Park ir kiti bendraautoriai [29], nustatė, jog DW-MRT diagnostinis tikslumas yra statistiškai reikšmingai didesnis (<0,05), palyginus, kai atliekama tik T2W sekos.
Pozitronų emisijos tomografija - Gimdos kaklelio vėžio diagnostikoje yra taikomas ir kombinuotas PET/KT tyrimas – šie du tyrimai atliekami vienu metu ir papildo vienas kitą [22]. Šio tyrimo jautrumas 75% - 100%, o specifiškumas 87% - 100%, nustatant pakitimus limfmazgiuose [20]. Šis tyrimas yra tikslesnis nei KT ar MRT vertinant ligos išplitimą į limfmazgius [11].
19 11.3.3. Kiaušidžių vėžys
Klinika - moterys dažnai skundžiasi nuolatiniais arba dažnai pasitaikančiais simptomais tokiais kaip pilvo pūtimas, pilnumo jausmas arba apetito praradimas, dubens ar pilvo skausmas, staigus noras šlapintis ar padažnėjęs šlapinimasis, nepaaiškinamas svorio kritimas, nuovargis, pasikeitęs tuštinimasis, tačiau šie nusiskundimai nėra specifiniai tik kiaušidžių vėžiui [30]. Išsakiusi tokius simptomus, pacientė turėtų būti ištirta pirminėje sveikatos priežiuros įstaigoje ir siunčiama tolesniam ištyrimui. Pradžioje rekomenduojama ištirti Ca125 žymenį ir atlikti pilvo ir dubens UG tyrimą. Kliniškai įtarus ascitą arba dubenyje ar pilve esantį darinį, pacientė turėtų būti nukreipiama skubiai [13, 30].
Laboratoriniai tyrimai - Ca 125 nėra specifinis markeris, nes gali būti padidėjęs ir esant endometriozei ar menstruacijų metu. Taip pat vertėtų nepamiršti, jog šis žymuo būna padidėjęs tik apie 50% I stadijos kiaušidžių vėžio [30]. Taip pat reikėtų atlikti žmogaus chorioninio gonadotropino (hCG) ir alfa fetoproteino (AFP) tyrimus, kad būtų galima atmesti germinacinių ląstelių naviką jaunesnėms pacientėms [13].
TV-UG – apibendrinant visus kiaušidžių vėžio variantus piktybinio naviko UG požymiai yra: solidinis komponentas (papiliarinis iškyšulys, mazgas, sienelės nelygumas), storos pertvaros (≥3 mm), pilvaplėvės ar taukinės pažeidimai bei ascitas [17].
Kompiuterinė tomografija – šis tyrimas rekomenduojamas kiaušidžių vėžio stadijavimui. Šis tyrimas suteikia kliniškai reikšmingos informacijos apie pirminį naviką, jo dydį ir vietą, ar yra pakitimai pilvaplėvėje ar limfmazgiuose. Turėtų būti atliekamas pilvo ir dubens tyrimas, tačiau radiologinis ištyrimas kiaušidžių vėžio atveju nepakeičia chirurginio stadijavimo laparotomijos metu [14].
Magnetinio rezonanso tomografija – šis tyrimas atliekamas kartu su dinaminiu kontrastavimu bei DWI pagerina dubens bei pilvaplėvės pakitimų diagnostiką [19]
Pozitronų emisijos tomografija – PET/KT yra labai naudingas tyrimas nustatant diagnozę, stadijuojant vėžį, planuojant gydymą ar jo efektyvumui bei prognozei vertinti [31].
20
12. TYRIMO METODIKA
Atliktas retrospektyvinis tyrimas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninėje Kauno klinikose (LSMUL KK) gavus Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto bioetikos centro leidimą.
Tyrimo objektas: 2016m. LSMU KK ginekologijos klinikoje dėl darinių mažojo dubens ertmėje operuotos pacientės.
Tiriamųjų atranka: tyrime dalyvavo pacientės, kurios 2016m. LSMU KK Ginekologijos klinikoje buvo operuotos dėl galimai piktybinių darinių mažajame dubenyje. Pacientės atrinktos pagal operacijų registracijos žurnale nurodytas diagnozes. Į tyrimą įtrauktos pacientės, kurių preliminari diagnozė buvo kiaušidės cistoma, kiaušidžių karcinoma, metastatinė kiaušidžių karcinoma, kiaušidžių tumoras, kiaušidžių teratoma, kiaušidžių fibroma, gimdos kaklelio vėžys, gimdos kaklelio displazija, gimdos kaklelio karcinoma in situ, gimdos kūno karcinoma, gimdos kūno tumoras, gimdos displazija, endometriumo karcinoma, gimdos sarkoma, gimdos leyomioma, gimdos ir kiaušidžių karcinoma. Atmestos pacientės, kurių diagnozė neindikavo galimai piktybinio darinio mažąjame dubenyje, pvz kiaušidžių cista. Tiriamuoju laikotarpiu įtraukimo kriterijus atitinkančių pacienčių buvo 427, imtį sudarė 322 pacientės. Tai sudarė reprezentatyvią imtį. Likusios pacientės neįtrauktos nesant galimybės susipažinti su jų ligos dokumentacija archyve — ligos istorijos buvo paskolintos arba operaciniame žurnale buvo nurodyti klaidingi ligos istorijų numeriai.
Tyrimo metodai: Iš pacienčių ligos istorijų buvo renkami duomenys: amžius, preliminari bei galutinė diagnozė. Taip pat vertinti radiologinių tyrimų radiniai ir radiologų išvados: ultragarsinio tyrimo (pilvo organų bei specifinis), plaučių rentgenografijos, kompiuterinės tomografijos (dubens, pilvo, plaučių), magnetinio rezonanso tomografijos (dubens ir kitų organų) bei PET-KT tyrimo.
21
13. REZULTATAI
13.1. Aprašomoji statistika
Tyrimo imtį sudarė 322 pacientės. Vidutinis tiriamųjų amžius buvo 55,84 ± 15.96 metai. Daugiausiai pacienčių (25,47%) buvo 50 - 59 metų grupėje bei 40 – 49 metų amžiaus grupėje (19,25%), o mažiausiai (0,62%) 90 - 99 metų amžiaus grupėje ir 10 – 19 metų amžiaus ribose (0,93%). (1
paveikslas).
Dažniausiai nustatyta preliminari diagnozė buvo gimdos kūno karcinoma, kuri sudarė 34,78% visų diagnozių. Antroje vietoje, kaip preliminari diagnozė, buvo įvardinta kiaušidžių cistoma 27,33%, tačiau vertėtų paminėti, jog atlikus radiologinį bei histologinį ištyrimą po operacijos, ši diagnozė buvo pakeista į piktybinę kiaušidžių karcinomos diagnozę 14 pacienčių (15,91%). Trečia pagal dažnumą buvo kiaušidžių karcinoma 18,01%, o ketvirtoje vietoje – gimdos kaklelio karcinoma 8,70%. (2 paveiklas).
0.93% 5.59% 7.76% 19.25% 25.47% 16.15% 17.39% 5.90%0.62% 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% 40.00% 45.00% 50.00% 10-19m.20-29m.30-39m.40-49m.50-59m.60-69m.70-79m.80-89m.90-99m.
1 pav. Pacienčių pasiskirstymas pagal amžiaus grupes
22 Atliekant preliminarių diagnozių pasiskirstymo pagal amžiaus grupes nustatyta, jog didžiausias sergmumas gimdos kūno karcinoma nustatytas 50 – 59 m., 60 - 69 m. bei 70 – 79 m. amžiaus grupėje, o didžiausias yra 70 – 79m. amžiaus grupėje – 58,93%. Didžiausias sergamumas kiaušidžių cistoma 40 – 49 m. bei 50 – 59 m. amžiaus grupėje. Procentaliai dažniausias susirgimas kiaušidžių cistoma buvo 20 – 29 m. amžiaus grupėje (72,22%). Kiaušidžių karcinoma daugiausiai moterų sirgo 40 – 49 m. (24,24% atvejų toje amžiaus grupėje) ir 50 – 59m. amžiaus grupėse. Sergamumas gimdos kaklelio vėžiu dažniausias buvo 30 – 39 m. (36% visų atvejų) bei 40 - 49 m. amžiaus grupėje. (3 paveikslas)
27.33% 18.01% 0.62%2.80% 0.31% 0.31% 8.70% 0.62% 0.31% 34.78% 0.62% 0.31% 3.42% 0.31% 0.31% 0.31% 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% 40.00% 45.00% 50.00%
2 pav. Preliminarių diagnozių pasiskirstymas pagal dažnį.
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10-19m. 20-29m. 30-39m. 40-49m. 50-59m. 60-69m. 70-79m. 80-89m. 90-99m.
3 pav. Pasiskirstymas pagal amžių ir preliminarią diagnozę
Kiaušidžių cistoma Kiaušidžių karcinoma
Metastatinė kiaušidžių karcinoma Kiaušidžių tumoas
Kiaušidžių teratoma Kiaušidžių teratoma2
Gimdos kaklelio karcinoma Gimdos kaklelio displazija
Gimdos kaklelio karcinoma in situ Gimdos kūno karcinoma
23 Iš viso atlikta 573 radiologiniai tyrimai, iš jų 342 (59,69%) UG tyrimų, Krūtinės rentgenogramų atlikta 121 (21,12%), KT tyrimų 191 (33,33%), MRT – 40 (06.98%), o PET neatlikta nei vieno tyrimo (0%). (4 paveikslas)
13.2. Ultragarsinio tyrimo vertė
Transabdominalinis UG tyrimas buvo atliktas 129 pacientėms, t.y. 40,06%, TV-UG atliktas 213 (66,15%), o abu tyrimai kartu atlikti 80 pecienčių (24,84%). (5 Paveikslas)
Siekiant įvertinti TV-UG tyrimo reikšmę pradinei moterų mažojo dubens navikų diagnostikai, pasirinkau atvejus, kai preliminari diagnozė buvo gimdos kaklelio vėžys, gimdos kūno karcinoma arba kiaušidžių karcinoma bei atliktas TV-UG tyrimas. Šiuos duomenis lyginau su galutine diagnoze.
59.69% 21.12% 33.33% 6.98% 0% 0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% UG Krūtinės Rö KT MRT PET
4 pav. Atlikti radiologiniai tyrimai
40.44% 65.83% 25.08% 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00%
5 pav. TV-UG tyrimo atlikimo dažnis
24 Iš viso atlikta 10 (4.69%) TV-UG tyrimų pacientėms įtariant gimdos kaklelio vėžį. Iš jų 8 (80%) diagnozė nepasikeitė, 1 (10%) nustatyta aukštesnės stadijos navikas ir 1 (10%) pacientei nustatytas kitos lokalizacijos ar etiologijos vėžys. Pacientėms, kurioms įtariama gimdos karcinoma buvo atlikti 57 (26,76%) TV-UG tyrimai. Iš jų 46 (80,7%) diagnozė nepakito, 10 (17,75%) nustatyta aukštesnė stadija, o 1 (1,75%) pacientei nustatyta žemesnė stadija. Toms, kurioms preliminari diagnozė buvo nustatyta kiaušidžių karcinoma, buvo atlikti iš viso 33 (15.49%) TV-UG tyrimai. Iš jų 22 (66,67%) diagnozė nepasikeitė, 8 (24,23%) pacientėms nustatytas aukštesnės stadijos navikas, 1 (3%) – žemesnės stadijos navikas ir 2 (6%) kitos lokalizacijos ar etiologijos navikas. (6 paveikslas)
13.3. KT tyrimo vertė
Pilvo ar krūtinės KT tyrimas buvo atliktas 95 pacientėms, t.y. 29,5%, Dubens KT atliktas 96 (29,81%), o abu tyrimai kartu atlikti 80 pecienčių (24,84%). (7 Paveikslas )
80% 0% 10% 10% 80.70% 1.75% 17.55% 0% 66.67% 3% 24.23% 6% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Nepasikeitė Sumažėjo Padidėjo Kita diagnozė
6 pav. TV-UG preliminarios ir galutinės diagnozės palyginimas
Gimdos keklelio karcinoma Gimdos kūno karcinoma Kiaušidžių karcinoma
29.47% 29.47% 24.76% 22.00% 24.00% 26.00% 28.00% 30.00%
7 pav. KT tyrimo atlikimo dažnis
25 Siekiant įvertinti dubens KT tyrimo reikšmę vietinei moterų mažojo dubens navikų diagnostikai, pasirinkau atvejus, kai preliminari diagnozė buvo gimdos kaklelio vėžys, gimdos kūno karcinoma arba kiaušidžių karcinoma bei atliktas dubens KT tyrimas. Šiuos duomenis lyginau su galutine diagnoze. Iš viso atlikta 5 (5,21%) dubens KT tyrimų pacientėms įtariant gimdos kaklelio vėžį. Iš jų 4 (80%) diagnozė nepasikeitė, 1 (20%) nustatytas aukštesnės stadijos navikas. Pacientėms, kurioms įtariama gimdos karcinoma buvo atlikti 24 (25%) dubens KT tyrimai. Iš jų 18 (75%) diagnozė nepakito, 5 (80,83%) nustatyta aukštesnė stadija, o 1 (4,17%) pacientei nustatytas kitos etiologijos ar lokalizacijos navikas. Toms, kurioms preliminari diagnozė buvo nustatyta kiaušidžių karcinoma, buvo atlikti iš viso 37 (38.54%) dubens KT tyrimai. Iš jų 28 (75,68%) diagnozė nepasikeitė, 8 (21,62%) pacientėms nustatytas aukštesnės stadijos navikas, o 1 (2,7%) – žemesnės stadijos navikas. (8 Paveikslas)
13.4. MRT tyrimo vertė
Pilvo MRT tyrimas buvo atliktas 8 pacientėms, t.y. 2,48%, Dubens MRT
atliktas 32 (9,94%), o abu tyrimai kartu atlikti 3 pacientėms (0,94%). (9 Paveikslas )
10.03% 2.51% 0.94% 0.00% 5.00% 10.00% 15.00%
9 pav. MRT tyrimo atlikimo dažnis
Dubens Pilvo Abu tyrimai
80% 0% 20% 0% 75.00% 0.00% 20.83% 4.17% 75.68% 2.70% 21.62% 0% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90%
Nepasikeitė Sumažėjo Padidėjo Kita diagnozė
8 pav. KT preliminarios ir galutinės diagnozės palyginimas
26 Siekiant įvertinti dubens MRT tyrimo reikšmę vietinei moterų mažojo dubens navikų diagnostikai, pasirinkau atvejus, kai preliminari diagnozė buvo gimdos kaklelio vėžys, gimdos kūno karcinoma arba kiaušidžių karcinoma bei atliktas dubens MRT tyrimas. Šiuos duomenis lyginau su galutine diagnoze. Iš viso atlikta 17 (53.13%) (dubens MRT tyrimų pacientėms įtariant gimdos kaklelio vėžį). Iš jų 15 (88,24%) diagnozė nepasikeitė, 2 (11,76%) nustatytas aukštesnės stadijos navikas. Pacientėms, kurioms įtariama gimdos karcinoma buvo atlikti 3 (9.38%) dubens MRT tyrimai. Iš jų 3 (100%) diagnozė nepakito. Toms, kurioms preliminari diagnozė buvo nustatyta kiaušidžių karcinoma, buvo atliktas 1 (3.13%) dubens MRT tyrimas ir 1 (100%) pacientei nustatytas aukštesnės stadijos navikas.
Tik 3 (0,94%) pacientėms vietiniam išplitimui vertinti buvo atlikti visi TV-UG, dubens KT bei pilvo MRT tyrimai. Iš jų informatyviausias buvo MRT ir visais atvejais (100%) suteikė papildomos informacijos apie esamą patologiją. (10 paveikslas)
13.5. Išplitimo diagnostika
Siekiant nustatyti ligos išplitimą pacientėms atlikti 129 (40,06%) transabdominalinio UG tyrimai, 87 (27.27%) pilvo KT tyrimai, 7 (2,19%) pilvo MRT tyrimai, 30 (9,4%) atvejų buvo atlikti abu, pilvo KT bei transabdominalinis UG tyrimai, 1 (0.31%) atveju abu pilvo KT ir MRT tyrimai bei 1 (0.31%) pacientei transabdominalinis UG ir pilvo MRT. (11 paveikslas). Iš 30 atvejų, kai buvo atliekami abu tyrimai Pilvo KT ir transabdominalinis UG tyrimai, 13 (43,33%) nustatyta papildomų pakitimų pilvo KT tyrime. 1 kartą kai buvo atliktas ir pilvo MRT, ir transabdominalinis UG, MRT tyrimas suteikė tikslesnę informaciją apie pakitimus kepenyse. 1 pacientei atlikus ir pilvo KT ir pilvo MRT tyrimus, KT tyrime aprašyti kepenų pakitimai buvo panašūs į metastazes, o MRT tyrimas tai patvirtino. (11
88.24% 0.00% 0.00% 11.76% 100.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 100.00% 0.00% 0.00% 20.00% 40.00% 60.00% 80.00% 100.00% 120.00%
Nepasikeitė Sumažėjo Padidėjo Kita diagnozė
10 pav. MRT preliminarios ir galutinės diagnozės palyginimas
27
paveikslas)
Siekiant nustatyti ar yra tolimųjų metastazių krūtinės ląstoje, pacientėms atlikti 121 (37,93%) krūtinės rentgenografijos tyrimai, 32 (9,72%) krūtinės ląstos KT tyrimai, o 8 (2,48%) pacientėms atlikti abu tyrimai. Lyginant 8 atvejus (2,48%), kai pacientėms buvo atlikti abu tyrimai tolimosioms krūtinės metastazėms nustatyti, 7 iš jų nebuvo rasta pakitimų, o viename - krūtinės ląstos rentgenogramoje buvo rastas neaiškus židinys, kuris reikalavo detalesnio ištyrimo. Tai pačiai pacientei atlikus krūtinės KT tyrimą, plaučiuose buvo nustatyti pavieniai kalcinatai, metastazių neaptikta, o ties bifurkacija keli 1.2x0.8cm dydžio l/m. (12 Paveikslas) 27.27% 40,06% 2.19% 9.4% 0.31% 0.31% 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% Proc.
11 pav. Tyrimai atlikti išplitimui pilvo ertmėje įvertinti
Pilvo KT Bendras UG Pilvo MRT Pilvo KT + UG Pilvo MRT + UG Pilvo KT + MRT
37.93% 9.72% 2.48% 0.00% 5.00% 10.00% 15.00% 20.00% 25.00% 30.00% 35.00% 40.00%
12pav. Tyrimai atlikti išplitimo į krūtinės ląstą įvertinimui
28
14. REZULTATŲ APTARIMAS
Atlikus tyrimą nustatyta, jog dažniausias moterų ginekologinis susirgimas yra gimdos karcinoma. Dažniausiai juo sirgo moterys nuo 50 - 79 metų amžiaus moterys. Literatūros duomenimis, šis susirgimas taip pat yra dažniausias moterų ginekologinis susirgimas ir dažniausiai pasireiškia nuo 50 metų, o piką pasiekia 55 – 65m. amžiuje [1, 6, 19, 20, 26]. Kiaušidžių vėžys buvo antras piktybinis ginekologinis susirgimas, o didžiausias sergamumas juo pasireiškė nuo 40 iki 59 m. Literatūros duomenimis, šis susirgimas dažniausiai pasireiškia moterims nuo 50 iki 70 m. ir taip pat yra antras pagal dažnumą piktybinis ginekologinis susirgimas, tačiau mirtingumas nuo jo yra didžiausias [1, 11, 25]. Atliktame tyrime gimdos kaklelio karcinoma yra trečias pagal dažnumą piktybinis ginekologinis susirgimas, o dažniausiai juo sergama amžiaus grupėje nuo 30 iki 49 metų. Šaltiniuose ši patologija taip pat aprašoma kaip trečia pagal dažnumą, o didžiausias sergamumas taip pat svyruoja nuo 30 iki 40 metų [1, 8, 20].
Dažniausiai atliekamas radiologinis tyrimas yra UG, jis atliktas 56,69% pacienčių. Iš visų UG tyrimų, 66,15% buvo TV-UG. Daugiausiai, 26,76% , TV-UG tyrimų buvo atlikta esant preliminariai gimdos karcinomos diagnozei, o mažiau esant gimdos kaklelio vėžiui. Tai būtų galima paaiškinti tuo, jog sergant gimdos karcinoma, pacientės gana dažnai kreipiasi į gydytojus pasireiškus simptomams, pvz. nenormaliam kraujavimui iš gimdos. Gimdos kaklelio vėžys dažniausiai nustatomas atliekant prevencines programas. Pirminiai pokyčiai dažniausiai aptinkami atliekant PAP testą. Pacientės dažniausiai jokių nusiskundimų pradinėse stadijose neišsako, todėl nustačius pakitimus PAP, TV-UG nėra indikuotinas. Kiaušidžių vėžio atveju buvo atlikti 15,49% TV-UG tyrimai. Dažniausiai pacientės skundžiasi nespecifiniais simptomais, bet kai jie atsiranda, liga dažniausiai jau būna pažengusi, o ankstyvoje stadijoje navikas nustatomas nebent atsitiktinai.
KT tyrimų iš viso atlikta 191 (33,33%). Dubens KT atliktas 96 (29,81%) pacienčių. Iš jų daugiausiai, 38,54%, atlikta įtarus kiaušidžių vėžio diagnozę. Remiantis šaltiniais, klinikinėje praktikoje KT tyrimas rutiniškai yra atliekamas kiaušidžių vėžio įvertinimui prieš operaciją [13, 19, 20]. 25% pacienčių, kurioms įtarta gimdos karcinoma atliktas dubens KT tyrimas. Literatūros duomenimis, patikimesnis lokaliam išplitimui vertinti yra MRT tyrimas su ir be kontrastavimo. Šis tyrimas padeda geriau įvertinti naviko innvaziją į miometriumą, išplitimą bei tiksliau planuoti gydymą. [18-20]. 5,21% dubens KT tyrimų atlikti įtarus gimdos kaklelio vėžį. William Small Jr ir kitų bendraautorių [8] duomenimis KT metodu nustatant gimdos kaklelio vėžio vietinį išplitimą bei naviko metastazes, pasitaiko nemažai diagnostikos klaidų, todėl šis tyrimas nerekomenduojamas vietiniam naviko išplitimui vertinti.
Iš viso atlikta 40 (6,98%) MRT tyrimų. Dubens MRT atlikta 32 (9.94%) pacienčių, iš jų daugiausiai, 53,13%, atlikta gimdos kaklelio vėžio atveju. Moterims, kurios serga gimdos kaklelio
29 vėžiu, MRT yra vienintėlis ir svarbiausias radiologinis tyrimas, kuris gali nurodyti naviko lokaciją ir dydį, parametriumo, šoninės pilvo sienos pažeidimus, išplitimą į gretimus organus ar regioninius limfmazgius [9, 19, 20]. 9,38% pacienčių atliktas šis tyrimas gimdos karcinomos atveju. Pasak literatūros, atlikus MRT geriau galima įvertinti invaziją į miometriumą, nei atlikus UG ar KT. Vietiniam išplitimui įvertinti MRT yra rekomenduojamas labiau nei KT ar PET [20]. 3,13% pacienčių dubens MRT yra atliktas įtarus kiaušidžių vėžį. MRT tytimas suteikia galimybę tiksliai diferencijuoti audinius ir kiaušidžių vėžio atveju turėtų būti naudojamas tada, kai KT ar UG tyrimais pakitimai neišdiferencijuojami [16, 20].
Siekiant nustatyti ligos išplitimą pilve, daugiausiai atlikta 129 (40,06%) transabdominalinio UG tyrimų bei 87 (27,27%) pilvo KT tyrimai. Iš 30 atvejų, kai buvo atlikti abu tyrimai, palyginus išvadas nustatyta, jog 13 (43,33%) pilvo KT suteikė daugiau papildomos informacijos lyginant su transabdominalinio UG tyrimu. Taip pat nustatyta, jog MRT tiksliau gali diferencijuoti kepenų pažeidimus lyginant su UG ar KT. Literatūroje taip pat išskirta MRT didesnė geba diferencijuoti kepenų pažeidimus [19].
Siekiant nustatyti ar yra tolimųjų metastazių krūtinės ląstoje, dažniausias 121 (37,93%) atliekamas tyrimas yra krūtinės ląstos rentgenografija, o 32 (9,72%) krūtinės ląstos KT tyrimai, o 8 (2,48%) pacientėms atlikti abu tyrimai. Vienai iš šių 8 pacienčių- krūtinės ląstos rentgenogramoje buvo rastas neaiškus židinys, kuris reikalavo detalesnio ištyrimo, o atlikus KT buvo gerai išdiferencijuotas bei gauta kitos papildomos informacijos. Literatūroje pateikta informacija rekomenduoja krūtinės ląstos įvertinimui dėl tolimojo išplitimo rinktis krūtinės ląstos KT tyrimą [17, 20, 26].
Pastebėta, jog dažniausia ligos išplitimo ištyrimo transabdominaliniu UG bei krūtinės ląstos rentgenograma taktika taikoma gimdos karcinomai. Galbūt dėl to, kad šis navikas jau ligos pradžioje pasireiškia klinikiniais simptomais ir jei pacientė iškart kreipiasi į gydymo įstaigą – išplitimo tikimybė yra maža.
30
15. IŠVADOS
1. Vidutinis tiriamųjų amžius buvo 55,84 ± 15.96 metai. Daugiausia pacienčių (25,47%) buvo nuo 50 iki 59 metų. Atliekant preliminarių diagnozių pasiskirstymo pagal amžiaus grupes tyrimą nustatyta, jog sergamumas gimdos karcinoma yra didžiausias 70 – 79m. amžiaus grupėje (58,93%). Kiaušidžių karcinoma daugiausiai moterų sirgo 40 – 49 m. (24,24% atvejų toje amžiaus grupėje). Sergamumas gimdos kaklelio vėžiu didžiausias buvo 30 – 39 m. (36% visų atvejų).
2. TV-UG buvo dažniausiai atliekamas radiologinis tyrimas, kuris atliktas 66,15% pacienčių. Daugiau jis buvo naudojamas įtariant gimdos (26.76%) bei kiaušidžių (15.49%) karcinomą, o mažiausiai reikšmingas - įtarus gimdos kaklelio vėžį (4,69%).
3. Dubens KT tyrimas atliktas 96 (29,81%) pacientėms. Naudingiausias jis buvo įtariant kiaušidžių karcinomą (38,54%) bei gimdos karcinomą (25%), o ne toks svarus – gimdos kaklelio karcinomą (5,21%). Dubens MRT tyrimas 32 (9.94%) pacientėms. Informatyviausias (53,13%) jis buvo gimdos kaklelio vėžio atveju, o gimdos bei kiaušidžių karcinomos vėžio atveju buvo atliekamas retai (atitinkamai 9,38% ir 3.13% atvejų).
4. Siekiant nustatyti ligos išplitimą pilvo ertmėje daugiausiai buvo atlikta transabdominalionio UG tyrimų (40,06%), kiek mažiau (27,27%) pilvo KT ir mažiausiai (2,19%) pilvo MRT tyrimų. Nustatyta, jog pilvo KT bei MRT tyrimai yra informatyvesni už tranabdominalinį UG tyrimą, o MRT yra informatyviausias tyrimas nustatant pakitimus kepenyse.Siekiant nustatyti ar yra mestastazės krūtinės ląstoje, daugiau (37,93% visų tyrimų) buvo atlikta krūtinės rentgenografijos tyrimų, o mažiau (9,72%) krūtinės ląstos tyrimų. Informatyvesnis tyrimas ligos išplitimui krūtinės ląstoje vertinti buvo krūtinės KT.
31
16. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
Atsižvelgiant į atliktos aktualios literatūros analizės bei tyrimo rezultatus rekomenduojama: 1. Gimdos kaklelio vėžio atveju, lokaliam ligos išplitimui vertinti, visada rinktis dubens MRT
tyrimą.
2. Kiaušidžių vėžio atveju, ligos įvertinimui prieš operaciją, rinktis KT tyrimą.
3. PET/KT tyrimą rinktis norint tinkamai įvertinti regioninių limfmazgių būklę ar ištirti dėl tolimųjų metastazių.
4. Siekiant tiksliausiai įvertinti vėžio išplitimą, reikėtų rinktis krūtinės KT bei pilvo KT ar MRT tyrimus.
32
17. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer Statistics, 2017. CA Cancer J Clin 2017 Jan;67(1):7-30. 2. Mirties priežastys, 2017 [Internet]. Higienos institutas. [cited 2019Mar15]. Available from:
http://www.hi.lt/lt/mirties-priezastys.html
3. Jiang J, Zhao J, Zhang Q, Qing J, Zhang S, Zhang Y, et al. Endometrial carcinoma: diffusion-weighted imaging diagnostic accuracy and correlation with Ki-67 expression. Clinical Radiology. 2018;73(4).
4. Gupta D. Clinical Behavior and Treatment of Endometrial Cancer. Advances in Experimental Medicine and Biology Molecular Genetics of Endometrial Carcinoma. 2016;:47–74.
5. Rizzo S, Femia M, Buscarino V, Franchi D, Garbi A, Zanagnolo V, et al. Endometrial cancer: an overview of novelties in treatment and related imaging keypoints for local staging. Cancer Imaging. 2018;18(1).
6. Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2009;105(2):103–4.
7. Ferlay J, Shin H-R, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. Wiley Subscription Services, Inc., A Wiley Company; 2010 Jun 17;127(12):2893–917.
8. Small W,Jr, Bacon MA, Bajaj A, Chuang LT, Fisher BJ, Harkenrider MM, et al. Cervical cancer: A global health crisis. Cancer 2017 Jul 1;123(13):2404-2412.
9. Comparetto C, Borruto F. Cervical cancer screening: A never-ending developing program. World J Clin Cases 2015 Jul 16;3(7):614-624.
10. Balcacer P, Shergill A, Litkouhi B. MRI of cervical cancer with a surgical perspective: staging, prognostic implications and pitfalls. Abdom Radiol (NY) 2019 Mar 22.
11. Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, Sankaranarayanan R. Cancer of the cervix uteri. Int J Gynaecol Obstet 2018 Oct;143 Suppl 2:22-36.
12. Webb PM, Jordan SJ. Epidemiology of epithelial ovarian cancer. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2017;41:3–14.
13. Rooth C. Ovarian cancer: risk factors, treatment and management. British Journal of Nursing. 2013;22(Sup17).
14. Berek JS, Kehoe ST, Kumar L, Friedlander M. Cancer of the ovary, fallopian tube, and peritoneum. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2018;143:59–78.
15. Fischerova D, Cibula D. Ultrasound in gynecological cancer: is it time for re-evaluation of its uses? Curr Oncol Rep 2015 Jun;17(6):28-015-0449-x.
33 16. Benacerraf BR, Minton KK, Benson CB, Bromley BS, Coley BD, Doubilet PM, et al. Proceedings: Beyond Ultrasound First Forum on Improving the Quality of Ultrasound Imaging in Obstetrics and Gynecology. Journal of Ultrasound in Medicine. 2018;37(1):7–18.
17. Woodfield CA. The Usefulness of Ultrasound Imaging in Gynecologic Oncology. PET Clin 2018 Apr;13(2):143-163.
18. Fischerova D, Zikan M, Semeradova I, Slama J, Kocian R, Dundr P, et al. Ultrasound in preoperative assessment of pelvic and abdominal spread in patients with ovarian cancer: a prospective study. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. 2017;49(2):263–74.
19. Laifer-Narin SL, Genestine WF, Okechukwu NC, Hecht EM, Newhouse JH. The Role of Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging in Gynecologic Oncology. PET Clinics. 2018;13(2):127–41.
20. Sala E, Rockall AG, Freeman SJ, Mitchell DG, Reinhold C. The added role of MR imaging in treatment stratification of patients with gynecologic malignancies: what the radiologist needs to know. Radiology 2013 Mar;266(3):717-740.
21. Michielsen K, Dresen R, Vanslembrouck R, Keyzer FD, Amant F, Mussen E, et al. Diagnostic value of whole body diffusion-weighted MRI compared to computed tomography for pre-operative assessment of patients suspected for ovarian cancer. European Journal of Cancer. 2017;83:88–98. 22. Tsuyoshi H, Yoshida Y. Diagnostic imaging using positron emission tomography for
gynecological malignancy. J Obstet Gynaecol Res 2017 Nov;43(11):1687-1699.
23. Al-Ibraheem A, AlSharif A, Abu-Hijlih R, Jaradat I, Mansour A. Clinical Impact of (18)F-FDG PET/CT on the Management of Gynecologic Cancers: One Center Experience. Asia Ocean J Nucl Med Biol 2019 Winter;7(1):7-12.
24. Schwartz M, Gavane SC, Bou-Ayache J, Kolev V, Zakashansky K, Prasad-Hayes M, et al. Feasibility and diagnostic performance of hybrid PET/MRI compared with PET/CT for gynecological malignancies: a prospective pilot study. Abdominal Radiology. 2018;43(12):3462–7. 25. Braun MM, Overbeek-Wager EA, Grumbo RJ. Diagnosis and Management of Endometrial Cancer.
Am Fam Physician 2016 Mar 15;93(6):468-474.
26. Visser NCM, Reijnen C, Massuger LFAG, Nagtegaal ID, Bulten J, Pijnenborg JMA. Accuracy of Endometrial Sampling in Endometrial Carcinoma. Obstetrics & Gynecology. 2017;130(4):803–13. 27. Walker S, Hamilton W. Risk of cervical cancer in symptomatic women aged ≥40 in primary care: A
case-control study using electronic records. European Journal of Cancer Care. 2017;26(3). 28. Dappa E, Elger T, Hasenburg A, Duber C, Battista MJ, Hotker AM. The value of advanced MRI
34 29. Park JJ, Kim CK, Park SY, Park BK. Parametrial invasion in cervical cancer: fused T2-weighted
imaging and high-b-value diffusion-weighted imaging with background body signal suppression at 3 T. Radiology 2015 Mar;274(3):734-741.
30. Sundar S, Neal RD, Kehoe S. Diagnosis of ovarian cancer. Bmj. 2015;
31. Khiewvan B, Torigian DA, Emamzadehfard S, Paydary K, Salavati A, Houshmand S, et al. An update on the role of PET/CT and PET/MRI in ovarian cancer. European Journal of Nuclear Medicine and Molecular Imaging. 2017;44(6):1079–91.
