SLAUGOS FAKULTETAS SPORTO INSTITUTAS
LORETA LAPINSKAITĖ
DIAFRAGMOS, SKERSINIO PILVO IR DUBENS DUGNO
RAUMENŲ FUNKCINIAI RYŠIAI IR JŲ KAITA PO GIMDOS
ŠALINIMO OPERACIJOS
Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Doc. dr. Laimonas Šiupšinskas
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
SLAUGOS FAKULTETAS SPORTO INSTITUTAS
TVIRTINU:
Slaugos fakulteto dekanė Prof. dr. Jūratė Macijauskienė 2013 m. mėn. d.
DIAFRAGMOS, SKERSINIO PILVO IR DUBENS DUGNO
RAUMENŲ FUNKCINIAI RYŠIAI IR JŲ KAITA PO GIMDOS
ŠALINIMO OPERACIJOS
Magistrantūros studijų programos „Fizinė medicina ir reabilitacija“ baigiamasis darbas
Darbo vadovas
Doc. dr. Laimonas Šiupšinskas 2013 m. mėn. d. Darbo konsultantė Dr. Brigita Zachovajevienė 2013 m. mėn. d. Darbą atliko Recenzentas Magistrantė Dr. Giedrė Kavaliauskienė Loreta Lapinskaitė
TURINYS
SANTRAUKA ... 4
SUMMARY ... 5
ĮVADAS... 8
1.LITERATŪROS APŽVALGA... 11
1.1Histerektomijos paplitimas, atlikimo priežastys ir galimos komplikacijos... 11
1.2Histerektomijos poveikis dubens dugno funkcijai ... 14
1.3Fascijų reikšmė raumenų funkciniams ryšiams ... 16
1.4Diafragmos, skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų biomechanika ir funkciniai ryšiai... 18
1.5Skersinio pilvo raumens lavinimo poveikis dubens dugno raumenų funkcijai... 22
2.TYRIMO METODIKA... 25
2.1Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų atranka... 25
2.2Tyrimo objektas... 25
2.3Tiriamųjų kontingentas ... 26
2.4Tyrimo metodai ... 27
2.4.1 Anketinė apklausa ... 27
2.4.2 Skersinio pilvo raumens aktyvumo ir ištvermės matavimas ... 29
2.4.3 Kvėpuojamosios diafragmos aktyvumo matavimas... 31
2.4.4 Dubens dugno raumenų jėgos ir ištvermės matavimas ... 32
2.5Tiriamųjų poveikio metodika ... 33
2.6Duomenų statistinė analizė... 33
3.REZULTATAI... 34
3.1Skersinio pilvo raumens aktyvumo kaita ... 34
3.2Skersinio pilvo raumens ištvermės kaita ... 35
3.3Diafragmos aktyvumo kaita ... 37
3.4Dubens dugno raumenų jėgos kaita ... 39
3.5Dubens dugno raumenų ištvermės kaita... 40
3.6Funkciniai raumenų ryšiai prieš gimdos šalinimo operaciją ... 42
3.7Funkciniai raumenų ryšiai praėjus šešioms savaitėms po gimdos šalinimo operacijos ... 42
3.8Funkciniai raumenų ryšiai praėjus trims mėnesiams po gimdos šalinimo operacijos ... 44
3.9Funkcinių raumenų ryšių stiprumas prieš ir po gimdos šalinimo operacijos ... 45
4.REZULTATŲ APTARIMAS ... 47
IŠVADOS ... 50
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS... 51
MAGISTRANTO PARENGTŲ PUBLIKACIJŲ SĄRAŠAS... 52
LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 53
SANTRAUKA
Lapinskaitė L. Diafragmos, skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų funkciniai ryšiai ir jų kaita po gimdos šalinimo operacijos, magistranto baigiamasis darbas/mokslinis vadovas doc. dr. Laimonas Šiupšinskas; Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Slaugos fakultetas, Sporto institutas. – Kaunas, 2013, – 69 p.
Tyrimo tikslas: nustatyti diafragmos, skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų funkcinius
ryšius ir jų kaitą moterims po gimdos šalinimo operacijos.
Tyrimo uždaviniai: 1. Įvertinti skersinio pilvo raumens aktyvumą ir ištvermę prieš ir po
gimdos šalinimo operacijos kontrolinėje ir skersinio pilvo raumens lavinimo grupėje ir tarp jų. 2.
Įvertinti diafragmos aktyvumą prieš ir po gimdos šalinimo operacijos kontrolinėje ir skersinio pilvo
raumens lavinimo grupėje ir tarp jų; 3. Įvertinti dubens dugno raumenų jėgą ir ištvermę prieš ir po gimdos šalinimo operacijos kontrolinėje ir skersinio pilvo raumens lavinimo grupėje ir tarp jų.
Tyrimo kontingentas ir metodai. Tyrime dalyvavo savanorės moterys, kurioms planuota
gimdos šalinimo operacija. Jos atsitiktine tvarka buvo suskirstytos į dvi grupes: kontrolinę grupę (n=17), kurioje poveikis netaikytas, ir skersinio pilvo raumens lavinimo grupę (n=15), kurioje skirti skersinio pilvo raumens lavinimo pratimai. Diafragmos aktyvumas tirtas kvėpavimo slėgio matuokliu “MicroRPM“, dubens dugno raumenų jėga ir ištvermė – „Peritron 9300“ aparatu, o skersinio pilvo raumens aktyvumas ir ištvermė – Stabilizer“ prietaisu dieną prieš gimdos šalinimo operaciją ir praėjus šešioms savaitėms bei trims mėnesiams po jos. Rezultatai: Po operacijos skersinio pilvo raumens aktyvumas, ištvermė, dubens dugno raumenų jėga ir ištvermė buvo didesni skersinio pilvo raumens lavinimo grupėje (p<0,05). Tik trečią mėnesį po operacijos diafragmos aktyvumas buvo didesnis poveikio grupėje (p<0,05). Prieš operacija vyrauja tiesinės priklausomybės tarp visų nagrinėtų raumenų fizinių ypatybių (p<0,05). Po operacijos tik skersinio pilvo raumens lavinimo grupėje nustatytas statistiškai reikšmingų ryšių skaičiaus padidėjimas.
Išvados: 1. Po gimdos šalinimo operacijos, nelavinant skersinio pilvo raumens, jo aktyvumas
ir ištvermė mažėja ir didžiausias mažėjimas stebimas šeštą savaitę po operacijos. Lavinant skersinį pilvo raumenį, jo jėga didėja tolygiai visu pooperaciniu laikotarpiu, o ištvermė labiausiai didėja trečią mėnesį po operacijos (p<0,05). 2. Diafragmos aktyvumas, praėjus šešioms savaitėms po operacijos, yra vienodas abiejose grupėse, o trečią mėnesį didesnis tik skersinio pilvo raumens lavinimo grupėje (p<0,05). 3. Po gimdos pašalinimo, netaikant poveikio, dubens dugno raumenų jėga nekinta, o ištvermė mažėja. Lavinant skersinį pilvo raumenį, dubens dugno raumenų jėga ir ištvermė didėja Didžiausi dubens dugno raumenų jėgos ir ištvermės pokyčiai stebimi trečią mėnesį po operacijos (p<0,05). 4. Prieš operaciją tarp diafragmos, skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų egzistuoja vienas kitam įtaką turintys funkciniai ryšiai. Po operacijos skersinio pilvo raumens lavinimo grupėje
SUMMARY
Lapinskaitė L. Functional relations and their changes between diaphragm, transversus abdominis and pelvic floor muscles after hysterectomy, master's thesis / research supervisor Assoc. Dr.. Laimonas Šiupšinskas, Lithuanian University of Health Sciences, Faculty of Nursing, Institute of Sport. – Kaunas, 2013 – 69 p.
Research aim: To evaluate functional relations and their changes between diaphragm,
transversus abdominis and pelvic floor muscles after hysterectomy. Objectives of study: 1.To evaluate an activity, endurance of transversus abdominis muscle in control group, transversus abdominis muscle training group and between these groups before and after hysterectomy. 2.To evaluate an activity of diaphragm muscle in control group, transversus abdominis muscle training group and between these groups before and after hysterectomy. 3.To evaluate strength and endurance of pelvic floor muscles in control group, transversus abdominis muscle training group and between these groups before and after hysterectomy.
Contingent and methods of the study: All investigative women were divided randomly into
two training groups: control (n=17), and transversus abdominis muscle (n=15). The strength of diaphragm was estimated with “MicroRPM“, pelvic floor muscles strength and endurance – „Peritron 9300“ device, and the activity and strength of transversus abdominis muscles was assessed with „Stabilizer“ one day before the operation of hysterectomy, six weeks and three months after it.
Results: After surgery, transversus abdominis muscle activity and endurance, pelvic floor muscle
strength and endurance were greater in transversus abdominis muscle training group (p<0,05). The activity of the diaphragm in intervention group was higher in only the third month (p<0,05). Before surgery dominated the linear relation between all physical features (p<0,05). After surgery, only in the transversus abdominis muscle training group was established increase in the number of a statistically significant relations. Conclusions: 1.If there is no training of transversus abdominis muscle after uterus removal surgery, its activity and endurance decreases and the largest decrease is observed in the sixth week after surgery. While the transversus abdominis muscle is trained, its strength increases progressively all postoperative period and endurance is increasing most in the third month after surgery. 2.Six weeks after surgery, an activity of the diaphragm is same in both groups, but after three months it is higher only in transversus abdominis muscle training group. 3.If there is no training after a hysterectomy, pelvic floor muscle strength does not change, but endurance decreases. Pelvic floor muscle strength and endurance increases when it is trained. The biggest changes of pelvic floor muscle strength and endurance are observed in the third month after surgery. 4.Before the operation, between the diaphragm, transversus abdominis muscle and pelvic floor muscles exists one another affecting functional relations. After surgery, in transversus abdominis muscle training group functional relations
SANTRUMPOS
DA – diafragmos aktyvumasDDR – dubens dugno raumenys.
DDRI – dubens dugno raumenų ištvermė. DDRJ – dubens dugno raumenų jėga. DON – dubens organų nusileidimas JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos KMI – kūno masės indeksas.
SPR – skersinis pilvo raumuo.
SPRA – skersinio pilvo raumens aktyvumas. SPRI – skersinio pilvo raumens ištvermė. r – Spirmeno koreliacijos koeficinetas VPS – vidinis pilvo slėgis.
ŽODYNĖLIS
Abdominalinė sakrokolpopeksija – makšties viršūnės tvirtinimas prie kryžkaulio. Dispareunija– skausmingas moteriai lytinis aktas, orgazmo nebuvimas moteriai per lytinį
aktą.
Gimdos prolapsas – gimdos kaklelio ir gimdos nusileidimas; Histerektomija – gimdos pašalinimo operacija.
Kuldoplastika, užpakalinės daubos plastika pagal Mccall, sakrouterinių raiščių suspenzija – profilaktinė makšties bigės slinkimo priemonė, atliekant histerektomiją, arba
kaip gydomoji priemonė, esant makšties bigės nusileidimui.
Laparatomija – pilvo ertmės atvėrimo operacija.
Laparoskopija – tai tiesioginė vizualiai kontroliuojama pilvo ertmės apžiūra naudojant
endoskopą, šviesos šaltinį ir dujas pilvo ertmei išplėsti.
Laparoskopinė operacija – tai pilvo ertmėje atliekami operaciniai veiksmai: sąaugų
atidalinimas, kiaušidžių darinių pašalinimas, gimdos priklausinių pašalinimas ar atidalijimas.
Sakrospinalinė fiksacija – makšties viršūnės tvirtinimas prie kryžmeninio dyglio raiščio. Valsalva mėginys – spartesnis (forsuotas) iškvėpimas, užsidarius antgerkliui.
ĮVADAS
Temos aktualumas ir naujumas
Gimdos šalinimo operacija (histerektomija) – tai viena dažniausiai atliekamų ginekologinių operacijų [90, 118]. Ji, pakeisdama dubens dugno anatomiją, gali sąlygoti tik dalinę autonominės nervų sistemos inervaciją vidaus organams [94] ir lemti dubens dugno raumenų (DDR) silpnumą, padidėjusią dubens organų nusileidimo (DON), šlapimo nelaikymo riziką ateityje [16, 25, 26, 47, 95, 154, 180].
Nusilpusių DDR lavinimas sukelia sunkumų dėl pakitusios fiziologinės jų padėties ir funkcijos, o grįžtamojo ryšio stoka neužtikrina taisyklingos šių raumenų aktyvacijos [166]. Pasak J. Thompson ir kt., esant DDR disfunkcijai, sunku atlikti tikslų jų susitraukimą, taikant vietinę raumenų strategiją. Tokiu būdu vyrauja raumenų pakeitimo strategijos ir aktyvuojami pilvo, šlaunų ar sėdmenų raumenys [169].
Kompiuterinių technologijų dėka visatą galima apibūdinti kaip visumą sistemų, kurios sąveikauja netiesiškai. Tokiuose ryšiuose proporcingumas nėra išlaikomas ir maži pokyčiai gali turėti ryškų ir nenumatytą „chaotišką“ poveikį. Šių sistemų negalima suvokti, analizuojant atskirus jų komponentus [119]. Redukcionistinis požiūris, kur aiškūs priežasties ir pasekmės ryšiai ir kur atsako stiprumas yra proporcingas stimulo dydžiui, nepaaiškina organizmo sugebėjimo prisitaikyti prie kintančios aplinkos [119].
Kompleksinės sistema turi tendenciją būti labai išsibarsčiusi ir decentralizuota neigiamai (slopinimo) ir teigiamai (stiprinimo) grįžtamojo ryšio principu. Šios savybės kompleksinę sistemą sudarantiems sąveikaujančių vienetų rinkiniams suteikia atsparumą ir prisitaikymą kintančiam aplinkos poveikiui. Todėl gimdos šalinimo operacija ir periodas po jos gali būti interpretuojami, vadovaujantis holistiniu aspektu, kad tam tikros sistemos disfunkcija gali sąlygoti kitų sistemų funkcinius pokyčius, o ryšiai tarp skirtingų sistemų ir raumenų – lemti funkcinės būklės atsigavimą [66].
Mokslinėje literatūroje akcentuojama, kad tarp diafragmos, skersinio pilvo raumens (SPR) ir DDR vyrauja funkciniai ryšiai [20, 35, 43, 51, 55, 56, 64, 79, 84, 140, 150, 151, 157, 168], tačiau mokslinių tyrimų, kuriuose būtų analizuojama šių raumenų tarpusavio veikla ir savaiminis jų atsigavimas po gimdos pašalinimo operacijos, neradome. Daugelis mokslininkų sutaria, kad būtini tyrimai, kuriuose būtų nagrinėjamas šios chirurginės intervencijos poveikis minėtų raumenų funkcinei būklei [16], analizuojama atskirų raumenų lavinimo įtaka kitiems raumenims [4, 110, 150, 169].
Kol kas Lietuvoje atlikti tik du tyrimai, kuriuose buvo vertinamos diafragmos, DDR ir SPR fizinės ypatybės ir ryšiai po reprodukcinių organų operacijų [12,13]. Viename iš šių tyrimų nagrinėti minėtų raumenų funkciniai ryšiai po gimdos pakėlimo operacijos, tačiau jis turi apribojimų dėl mažos
prostatektomijos. Tačiau šiame tyrime nevertintas savaiminis raumenų funkcijos atsigavimas po operacijos [13].
Mūsų tyrimo esmė buvo nustatyti, kaip kinta diafragmos, SPR ir DDR fizinės savybės po gimdos šalinimo operacijos, netaikant poveikio raumenims (kontrolinė grupė) bei atliekant vieno iš „pilvinės šerdies“ [78, 83] raumenų lavinimą (SPR lavinimo grupė). SPR stiprinimo pratimai buvo pasirinkti nes, mokslininkų teigimu, šis raumuo inicijuoja toninę DDR [84, 98, 167] ir diafragmos veiklą [88, 168] ir jo aktyvinimas yra vienintelis būdas stiprinti DDR moterims, kurios negali valingai jų sutraukti [97].
Tyrimo hipotezė: prieš gimdos šalinimo operaciją tarp diafragmos, skersinio pilvo ir dubens
dugno raumenų vyrauja funkciniai ryšiai, kurie pooperaciniu periodu gali kisti.
Tyrimo objektas: moterų, patyrusių gimdos šalinimo operaciją, diafragmos, skersinio pilvo ir
dubens dugno raumenų funkciniai ryšiai.
Kvėpuojamosios diafragmos aktyvumas buvo matuotas specialiu kvėpavimo slėgio matuokliu “MicroRPM“, DDR jėga ir ištvermė– perineometru „Peritron 9300“, o SPR aktyvumas ir ištvermė – „Stabilizer“ prietaisu. Analizuojant mokslinę literatūrą, nustatytas šių prietaisų objektyvumas ir patikimumas [21, 27, 42, 52, 61, 69, 109, 115, 146, 147, 169, 171].
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tyrimo tikslas: nustatyti diafragmos, skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų funkcinius
ryšius ir jų kaitą moterims po gimdos šalinimo operacijos.
Tyrimo uždaviniai:
1. Įvertinti skersinio pilvo raumens aktyvumą ir ištvermę prieš ir po gimdos šalinimo operacijos
kontrolinėje ir skersinio pilvo raumens lavinimo grupėje ir tarp jų;
2. Įvertinti diafragmos aktyvumą prieš ir po gimdos šalinimo operacijos kontrolinėje ir skersinio
pilvo raumens lavinimo grupėje ir tarp jų;
3. Įvertinti dubens dugno raumenų jėgą ir ištvermę prieš ir po gimdos šalinimo operacijos
1.
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1
Histerektomijos paplitimas, atlikimo priežastys ir galimos
komplikacijos
Histerektomija yra viena seniausių ginekologinių operacijų, pirmą kartą atliktų 1843 metais Jungtinėje Karalystėje [180] ir viena dažniausių ginekologinių intervencijų visame pasaulyje [90, 118]. Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) nustatyta, kad moterims iki 40 metų histerektomijos tikimybė padidėja 20 proc., iki 65 metų – 33 proc., o iki 85 metų – net 48 proc. [16]. Šioje šalyje 2003 metais atlikus chiruginių operacijų dažnio analizę, stebėta, kad pilvinė histerektomija atliekama dažniausiai ir siekia apie 66 proc., vaginalinė histerektomija sudaro 22 proc., o laparaskopinė histerektomija – tik apie 12 proc. visų atliekamų histerektomijų skaičiaus [178]. Taigi tai ne tik labiausiai paplitusi ginekologinė operacija, bet ir antra pagal dažnį atliekamų chirurginių intervencijų JAV [16, 18, 180].
Vokietijoje 2005 – 2006 metais bendras histerektomijos atlikimo dažnis sekė 362 atvejus iš 100 tūkstančių per metus [159]. Apie 55 proc. visų histerektomijų sudarė gimdos pašalinimo operacijos dėl gerybinių ginekologinių ligų. Dažniausiai buvo pasirenkamos pilvinės ir vaginalinės histerektomijos. Taip pat stebėta, kad moterims iki 50 metų histerektomija su abiejų kiaušidžių pašalinimu sudarė 4 proc., o vyresnėms nei 50 metų moterims šios operacijos tikimybė jau siekė 26 proc. [159].
Fibroma, miomos ir gausus kraujavimas yra dažniausios histerektomijos atlikimą sąlygojančios priežastys. Tuo tarpu dėl gimdos prolapso ir endometriozių gimdos šalinimo opracijos atliekamos rečiau [101]. Nors histerektomijos priežasčių procentinis pasiskirstymas skiriasi, bet daugiausiai parodymų šiai operacijai atlikti sąlygoja fibromos [39]. Fibromos – tai gimdos gerybiniai navikai, kurie reprodukciniame moters amžiuje vyrauja nuo 20 proc. iki 25 proc. [59, 60]. Vis dar nesutariama dėl jų gydymo taktikos parinkimo, nes reikia atsižvelgti ne tik į moters amžių, norą susilaukti palikuonių, simptomus, fibromų dydį, skaičių, vietą, susijusius negalavimus, piktybinių navikų atsiradimo riziką [59]. Ypač menopauzės laikotarpiu dėl pastarosios priežasties histerektomijos atlikimas išauga iki 33,5 proc. [60].
Moters dubens organų padėtį palaiko bendrai funkcionuojančios raumeninio audinio (išangės keliamasis raumuo), jungiamojo audinio (gimdos – kryžmens raiščiai ir pagrindiniai raiščiai, išangės – makšties fascija), kraujagyslinio ir nervinio komponentų sistemos [8]. Fiziologinę dubens organų padėtį lemia nepažeista visų lygmenų anatominė palaikomosios sistemos struktūra, kolageninio audinio kiekis ir jo savybės, kurios gali būti įgimtos arba paveldimos, bei geras nervinio impulso sklidimas iš organų ir audinių [9]. Taigi sutrikus vienam iš šių komponentų, pakinta lyties organų
padėtis, kas sąlygoja vieno ar kelių dubens organų slinkimą per makšties fasciją ir padidėjusią histerektomijos atlikimo riziką ateityje [7, 136].
Vien JAV 1993 ir 1994 metais buvo atlikta trečdalis vaginalinių gimdos pašalinimo operacijų, iš kurių 95 proc. buvo dėl DON [118]. R. Aniulienės ir kt. atliktos retrospektyvios analizės rezultatai parodė, kad per ketverių metų laikotarpį Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos skyriuje vaginalinės gimdos pašalinimo operacijos sudarė 9,7 proc. visų DON operacijų [1]. Tai leidžia manyti, kad Lietuvoje DON ir slinkimui siekiama pasitelkti kuo mažiau drąstiškus operacinio gydymo metodus.
Histerektomijos metu atliekama makšties sienelių procedūrų įvairovė: kuldoplastika pagal McCall, kryžkaulinių gimdos raiščių suspensija, kryžmeninio dyglio raiščių fiksacija bei sakrokolpopeksija [54]. Nustatyta, kad makšties sienos prolapsas yra dažnas reiškinys po gimdos pašalinimo operacijos ir siekia iki 45 proc. [68]. Retrospektyvaus atvejo kontroliniame tyrime stebėta, kad moterys su McCall kuldoplastika turėjo mažiau recidyvų nei moterys, kurioms buvo atlikta sakrospinozinė fiksacija (15 proc. prieš 27 proc.) [50]. Ištirta, kad abdominalinė sakrokolpopeksija buvo susijusi su mažesne makšties sienos prolapso ir dispareunijos išsivystymo tikimybe nei vaginalinė sakrospinalinė kolpopeksija [116]. O laparaskopinė sakrokolpopeksija yra indikuotina, esant gimdos simptominiam prolapsui ar po histerektomijos atsiradusiam makšties sienos prolapsui [44, 153]. Kita vertus, svarbu atlikti didesnį atsitiktinių imčių tyrimą, siekiant nustatyti ilgalaikį operacinį poveikį, esant gimdos pašalinimo operacijai [153].
E. Blandon su kolegomis nustatė, kad dubens dugno rekonstrukcinės operacijos dažniausiai atliekamos praėjus 13 metų po histerektomijos. Labiausiai šias operacijas įtakojantis veiksnys – lėtinės plaučių ligos [32]. Lėtinis kosulys, padidinantis vidinį pilvo slėgį (VPS), sąlygoja DDR atsipalaidavimą [157]. Dažnai kartojantis šiam procesui padidėja DON tikimybė [128]. Todėl E. Blandon ir kt. rekomenduoja, kad prieš gimdos šalinimo operaciją ir po jos būtų griežtesnė plaučių ligų prevencija [31, 32].
Lyginant histerektomijos atlikimo metodikas, vyrauja prieštaringos nuomonės dėl jų efektyvumo. R. Gendy ir kolegų teigimu, vaginalinė histerektomija yra susijusi su mažesne infekcijų tikimybe ir greitesniu grįžimu į įprastinę kasdienę veiklą nei abdominalinė histerektomija. Tais atvejais, kai techniškai neįmanoma atlikti vaginalinės histerektomijos, renkamasi tarp laparaskopinės ir pilvinės histerektomijos. Šie Australijos mokslininkai atlikę tyrimą nustatė, kad laparaskopinė gimdos šalinimo operacija yra efektyvesnė ir klinikiniu požiūriu naudingesnė nei pilvinė histerektomija [91].
Laparaskopinės histerektomijos technika turi keletą aiškių pranašumų prieš pilvinę histerektomiją dėl mažesnės nukraujavimo, infekcijų, pooperacinio skausmo tikimybės [104], trumpesnio hospitalizacijos laiko ir greitesnio grįžimo į įprastą kasdienę veiklą [96]. Tačiau pastaroji
histerektomijos technika yra susijusi su ilgesne atlikimo trukme, didesne rizika pažeisti šlapimo pūsę ir šlapimtakius [133].
Lyginant dalinės ir visiškos laparaskopinės histerektomijos komplikacijų pobūdį, Olandijos mokslininkai atliko tyrimą, kuriame nustatė, kad iš 390 atvejų trumpalaikių (kraujavimas karščiavimas) ir ilgalaikių (gimdos kaklelio prolapsas) komplikacijų skaičius tarp šių operacijų nesiskyrė. Dalinei laparaskopinei histerektomijai labiau būdingos trumpalaikės pooperacinės komplikacijos, o visiškoms laparaskopinėms operacijoms – ilgalaikės komplikacijos [65].
Vyrauja prieštaringa nuomonė, jog moterims, turinčioms antsvorį, yra didesnė komplikacijų atsiradimo tikimybė po histerektomijos. Vieni autoriai teigia, kad nutukimas ar antsvoris sąlygoja didesnę nukraujavimo ir infekcijų riziką operacijos metu ir po jos [92]. N. Chopin su kolegomis analizavo operacinių ir pooperacinių komplikacijų dažnį, atliekant pilną laparaskopinę histerektomiją moterims, turinčiomis antsvorį ar nutukimą ir esančioms normalios kūno masės. Šių Prancūzijos mokslininkų atliktame tyrime dalyvavo 1460 moterų. Išanalizavus rezultatus, nebuvo nustatytas reikšmingas operacinių komplikacijų (kraujavimas, kraujo perpylimas, trombozė, šlapimtakių, šlapimo pūslės ar žarnyno traumos) ar pooperacinių komplikacijų (hipertermija, infekcijos, fistulė) skaičiaus skirtumas tarp neturinčių antsvorio ir turinčiųjų. Tik pastarosioms histerektomijos atlikimo trukmė buvo ilgesnė [48].
Kadangi skirtingų histerektomijų atlikimo metodikų efektyvumas yra prieštaringas, amerikiečių mokslininkai atliko retrospektyvinę analizę, siekiant išsiaiškinti JAV atliekamų keturių histerektomijos technikų (pilvinės, vaginalinės, laparaskopinės ir robotinės) išlaidas ir galimų komplikacijų dažnį. Nustatyta, kad per 2009 metus buvo atliktos 688 histerektomijos. Iš 26,9 proc. abdominalinių histerektomijų intraoperacinių komplikacijų dažnis siekė 1,7 proc., iš 19,6 proc. vaginalinių histerektomijų – 0,8 proc., iš 51,5 proc. laparaskopinių – 0,3 proc. ir iš 2 proc. robotinių histerektomijų operacinių komplikacijų nenustatyta. Nebuvo statistiškai reikšmingo intraoperacinių komplikacijų dažnio skirtumo tarp keturių histerektomijos metodikų [101].
Taip pat nustatyta, kad vaginalinė histerektomija yra pigiausia gimdos šalinimo metodika [73, 101, 178]. Nors pilvinė histerektomija sąlygoja ilgesnį gulėjimo laiką stacionare, o histerektomija su robotu trunka ilgiausiai, tačiau pastarosios operacijos yra brangesnės nei laparaskopiniu būdu atliekama histerektomija. Pasak mokslininkų, keičiantis ir tobulėjant technologijoms, reikėtų siekti ekonomiškai minimalių invazinių histerektomijos atlikimo metodikų. Tai sąlygotų mažesnes išlaidas sveikatos priežiūros sistemoje ir leistų daugiau pajamų skirti chirurginių įgūdžių lavinimui bei moterų reabilitacijai po tokių operacijų [101, 180].
N. Kelly ir kt. teigimu, yra daug priežasčių, kodėl chirurgas pasirenka atitinkamą histerektomijos atlikimo metodiką. Tai priklauso ne tik nuo chirurgo įgūdžių, procedūros sudėtingumo, bet ir nuo paties paciento nuomonės [101]. Nepriklausomai nuo gimdos šalinimo metodikos
pasirinkimo, vis daugiau mokslininkų pareiškia svarbą išsiaiškinti, kokia apskritai histerektomijos
įtaka DON, šlapimo nelaikymo ir seksualinės disfunkcijos išsivystymui ateityje [91, 94, 101].
1.2
Histerektomijos poveikis dubens dugno funkcijai
Radikalios histerektomijos metu pašalinama gimda, gimdos kaklelis, parametriumas (palaikantys audiniai) su dubens dugno limfmazgiais. Nors per pirmuosius penkerius metus po operacijos išgyvenamumas siekia 90 proc., tačiau tokia procedūra gali sąlygoti dubens dugno pažeidimą [58].
Dubens dugno disfunkcija apibūdinama kaip plataus spektro problema, kuri apima vienos ar daugiau sistemų pažaidą, t.y. šalinimo ir lytinės sistemų [94]. Nustatyta, kad iki 40 proc. moterų po radikalios histerektomijos jaučia nerimą, o apie 20 proc. – ilgalaikius nemalonius simptomus dubens dugno srityje, kurie trikdo jų gyvenimo kokybę [30]. T. Herzog ir kt. teigimu, dubens dugno disfunkcija sąlygoja ne tik ilgesnę gijimo trukmę, bet ir pablogina gyvenimo kokybę po gimdos šalinimo operacijos [75]. Vieni iš dažniausių dubens dugno funkcijos sutrikimų yra šlapinimosi sutrikimai, išmatų nelaikymas, dubens ir tiesosios žarnos skausmai. Vyresnis amžius, daugkartinis gimdymas, nutukimas, paveldimumas ir jungiamojo audinio pažeidimai dar labiau padidina riziką šiems simptomams išsivystyti [173].
Daugelis prieštaringai vertina histerektomijos įtaka DDR funkcijai. Pasak K. Jackson ir kt., radikali histerektomija, pakeisdama dubens dugno anatomiją, sąlygoja nervinės reguliacijos persitvarkymą DDR, kurie yra svarbūs liemens stabilumo, VPS palaikymui, šalinimo ir seksualinei funkcijoms [94]. Tuo tarpu M. Ellstrom su kolegomis nustatė, kad histerektomijos atlikimas per pirmuosius metus neturi reikšmės moterų seksualinei ir psichologinei gerovei [63]. Tačiau šių tyrimų išvados kelia klausimą, koks histerektomijos poveikis bus po vienerių metų.
Gimdos – kryžmens ir pagrindiniai raiščiai, sudarantys specifinę parametriumo dalį, glaudžiai siejasi su autonominiais nervais ir nerviniais rezginiais [121]. Aiškinantis dubens dugno disfunkcijos atsiradimo mechanizmą, nustatyta, kad po radikalios histerektomijos, pašalinus gimdą ir jos priklausinius, palaikančius raiščius priekinėje, šoninėje ir nugarinėje dalyse, išsivysto tik dalinė autonominės nervų sitemos inervacija vidaus organams [94]. Taigi nervinės skaidulos gali būti pažeistos per gimdos – kryžmeninio raiščio perpjovimą, per pagrindinių gimdos raiščių ar makšties rezekciją histerektomijos metu [183].
J. Brown ir kt. mokslininkų teigimu, šlapimo nelaikymo, šlapimo pūslės ištuštinimo sutrikimai ir DON po gimdos pašalinimo yra susiję su jungiamojo audinio pažeidimu. Atliekant histerektomiją, perrišama gimdos arterija, prie kurios šliejasi gimdos – kryžmens raištis. Pažeidus šį
šlapimo pūslės ištuštinimo sutrikimą. 60 metų ir vyresnėms moterims šių sutrikimų tikimybė padidėja iki 60 proc.[33].
Hipogastriniai nervai, išėję iš viršutinio hipogastrinio rezginio, daugiausiai sudaryti iš simpatinių pluoštų, kurie atsakingi už šlapimo sulaikymo mechanizmą [170]. Dubens – vidaus organų nervai, išeidami iš kryžmens (S2 – S4) nervinių šaknelių, yra daugiau parasimpatiniai ir susijęs su detruzoriaus (šlapimo pūslės raumens) susitraukimu, tiesosios žarnos funkcija ir makšties liubrikacija. Šie nervai formuoja apatinį hipogastrinį rezginį (dubens rezginį), inervuodami lytinius takus, šlapimo pūslę, šlaplę ir didžiąją dalį storojo žarnyno [170]. Taigi jų pažaida gali sąlygoti dubens dugno disfunkcijos išsivystymą.
Lietuvoje atliktame tyrime buvo nustatyta, kad histerektomija ne tik turi įtakos šlapimo nelaikymo atsiradimui, bet ji yra reikšmingas rizikos veiksnys, prognozuojant šią ligą [2]. Daugelis užsienio tyrėjų patvirtina šią lietuvių mokslininkių pateiktą išvadą [25, 26, 47, 95, 154].
Lėtinis vidurių užkietėjimas yra dažna problema tiek priminės sveikatos priežiūros, tiek gastroenterologijos srityse [29]. J. Roovers su kolegomis nustatė, kad beveik pusė moterų, kurios skundėsi vidurių užkietėjimu prieš gimdos šalinimo operaciją, praėjus trims metams po jos, šio simptomo neturėjo [148]. Tačiau I. Kepenekci ir kt. nurodo, kad patofiziologiniai šios problemos atsiradimo faktoriai yra histerektomija ir vaginalinis gimdymas [102]. Šiam teiginiui pritaria S. Park, S. Myung su savo kolegomis, kurie nustatė, kad po radikalios histerektomijos vyrauja tiesiosios žarnos jautrumo sumažėjimas, o po vaginalinio gimdymo – analinio sfinkterio dissinergija [138]. Visa tai gali sąlygoti anorektalinės funkcijos sutrikimą – lėtinį vidurių užkietėjimą [76,138].
Grįžtamojo ryšio terapija – tai instrumentinė, elgesio mokymu pagrįsta terapija, kurios gydymo efektyvumas, esant dissinerginiam tuštinimuisi, po nugaros smegenų traumų, buvo neseniai
įrodytas randomizuotais klinikiniais tyrimais [45, 46, 179]. S. Park, S. Myung ir kt. taip pat įrodė, kad
grįžtamojo ryšio terapija vienodai sumažina vidurių užkietėjimo problemą moterims tiek po radikalios histerektomijos, tiek po vaginalinio gimdymo [138]. Taigi DDR funkcija turėtų būti vertinama ne atskirai, bet kaip integruota visuma, kuri sinergiškai veikia liemens stabilumą, mobilumą, remia vidaus organus ir sąlygoja geresnę žarnyno ir šlapimo pūslės funkciją. [150, 151].
B. Howard su kolegomis atliktame tyrime nenustatė, kad histerektomija yra pagrindinis veiksnys, sąlygojantis išsivystyti širdies ir kraujagyslių sistemos ligoms. Tačiau moterims, kurioms buvo atlikta ši chirurginė intervencija padidėja hipertenzijos, cukrinio diabeto, padidėjusio cholesterolio ir nutukimo rizika ateityje nei tos, kurioms ši operacija nebuvo atlikta [86].
B. Darnall teigimu, po gimdos šalinimo operacijos reikia sekti ne tik dubens dugno funcijos pokyčius, gijimo procesą, bet taip pat didelį dėmesį skirti širdies ir kraujagyslių, humoralinei bei nervinei sistemoms. Pašalinus gimdą ir aplink esančias struktūras, pakinta kraujo persiskirstymas, hormonų poveikis organizmui [53]. Kadangi kaulų ir raumenų, širdies ir kraujagyslių, nervų,
kvėpavimo, endokrininės sistemų bei medžiagų apykaitos pakitimai vyksta fiziniame, dvasiniame bei psichiniame lygmenyse [66], tad organizmo prisitaikymas prie jų yra itin svarbus, siekiant visapusiškos kūno harmonijos palaikymo.
1.3
Fascijų reikšmė raumenų funkciniams ryšiams
Fascija – tai iš netvarkingai išsidėsčiusių kolageninių skaidulų sudarytas jungiamasis audinys, veikiantis atskirai arba kartu su raumenimis, organais ir kitomis kūno struktūromis [130, 158]. Tai ne tik plėvė, gaubianti raumenį, tai yra sudėtingos juostos, sudarančios tarpusavyje sąveikaujantį tinklą – matricą [172]. Šio tinklo skaidulos, persipindamos su viso organizmo jungiamuoju audiniu, formuoja miofascijinius „meridianus“ ir jais perduoda daugybę judėjimo modelių [129]. Taigi tai masyvi, nuolatinių ryšių sistema, susijusi su vidinėmis tempimo jėgomis ir nenutrūkstamai teikianti sąveiką tarp raumenų [130].
Kaulų ir raumenų sistema dažniausiai tiriama išskaidant į atskiras dalis jos sudedamuosius komponentus [119, 160]. Fascija yra tarsi jungtis tarp dviejų šių struktūrų [161]. Dėl unikalių mechaninių savybių ir gausios inervacijos fascijų reikšmė kaulų ir raumenų sistemai yra itin svarbi. Ji ne tik dalyvauja sąveikoje tarp raumenų, judesio suvokime ir neuroraumeninėje koordinacijoje, bet taip pat jos struktūriniai pokyčiai turi įtakos skausmo išsivystymui [160].
Paskutiniu dešimtmečiu atlikti tyrimai patvirtina, kad morfologiškai raumuo nėra atskira struktūra [49]. Ji priklausoma nuo mechaninio jungiamojo audinio struktūros poveikio [181, 182]. P. Huijing ir kt. teigia, kad 70 proc. raumenų įtampos judesio metu perduodama sausgyslėms, o likę 30 proc. – į aplink raumenis esančiam jungiamąjam audiniui [87]. Taigi fascija, susitraukdama aktyviai, veikia kaulų ir raumenų sistemos dinamiką.
Žmogaus organizme skiriami keturi fascijų sistemą sudarantys tipai. Meninginė fascija dengia centrinę nervų sistemą. Vidurių ar vidaus organų fascija iškloja vidaus organus ir kūno ertmes [177]. Paviršinė fascija, sudaryta iš kolageninių skaidulų, kartu įsiterpiant ir elastinėms skaiduloms, dengia visą kūną [161]. Ypatingas vaidmuo tenka giliajai fascijai, kuri atsakinga už periferinę raumenų agonistų, sinergistų ir antagonistų koordinaciją. Ši fascija kuria sudėtingą tinklą, kuris gaubia ir atskiria raumenis, fomuoja apvalkalą nervams ir kraujagyslėms, susitiprina aplink sąnarius esančius raiščius [160].
Giliojoje fascijoje kolageninės skaidulos išsidėstę skirtingomis kryptimis, todėl kiekvienas sluoksnis gali būti nepriklausomas arba turėti įtaką aplinkiniams audiniams. Tarp giliosios fascijos ir raumenų įsiterpianti hialurono rūgštis yra svarbi sutepimui, suteikiant raumenims slydimą epimiziumu
[160]. Taigi miofascijinių linijų teorija yra naujas holistinis požiūris, nurodantis, kad kūne viskas tarpusavyje susiję [66, 129, 130].
DDR priklauso apatinei užpakalinei giliojo priekino miofascijinio meridiano (linijos) daliai. Gilioji priekinė linija yra įterpta tarp kairios ir dešinios šoninių linijų sagitalinėje plokštumoje, suspausta tarp paviršinės priekinės ir užpakalinės linijų frontalioje plokštumoje, apsupta spiralinės ir funkcinės linijų. Ši linija sudaro kūno miofascijinį branduolį [129].
Gilioji priekinė linija prasideda pėdos fascija, tęsiasi už blauzdikaulio ir kelio sąnario, pereina per šlaunies vidinę dalį, toliau tęsiasi priešais klubo sąnarį. Nuo šlaunies pritraukiamųjų raumenų grupės ji kyla per gaktikaulio gumburą ir gaktinę sąvaržą, susijungia su DDR, o toliau – su keliamuoju išangės raumeniu (m. levator ani). Kita giliosios priekinės linijos kryptis jungiasi su skiauteriniu raumeniu (m. pectineus) ir klubiniu juosmens raumeniu (m. iliopsoas). Toliau ji kyla aukštyn išilgai stuburo skersinių ataugų, kvadratinio juosmens (m. quadratus lumborum), didžiojo juosmens raumenų (m. psoas major) ir priekinio išilginio raiščio. Priekinė kryžkaulio fascija jungiasi su priekiniu išilginiu raiščiu priešais priekinę juosmeninę stuburo dalį ir kyla aukštyn. Tada gilioji priekinė linija dalijasi į tris dalis: priekinę, vidurinę ir užpakalinę [129].
Priekinė dalis tęsiasi per diafragmą ir jungiasi su užpakaline krūtinkaulio dalimi ir kyla iki poliežuvinių raumenų (m. hyoideus). Vidurinė dalis prasideda užpakaline diafragmos dalimi, perikardu, kyla rykle link laiptinių raumenų (m. scalenus). Trečioji ir giliausia giliosios priekinės linijos dalis tęsiasi priekiniu išilginiu raiščiu per stuburą iki ilgųjų kaklo (m. longus colli) ir ilgųjų galvos (m. longus capitis) raumenų. Taigi ši fascija, besitęsdama per visą kūną nuo pėdų iki kaukolės dangalų, dalyvauja laikysenos palaikymo ir judėjimo funkcijose. Giliosios priekinės linijos miofascija turi daugiau lėto susitraukimo (ištvermės) raumeninių skaidulų, kurios suteikia stabilumą keičiantis stuburo padėčiai, tokiu būdu leidžia paviršinėms struktūroms ir linijoms dirbti efektyviau [129, 130].
M. Kumka ir J. Bonar teigia, kad fascijos – tai neatskiriama nuo viso kūno struktūrinė dalis, supanti ir įsiterpianti į visas kūno struktūras, kuriai būdingas tęstinumas ir ryšiai su kitais audiniais [108]. Tai nepertraukiamas kraujagyslinis – elastinis audinys [143]. Pasak T. Myers, klaidinga manyti, kad raumenys yra atskiri funkciniai vienetai. Jie sąveikauja tarpusavyje ir su kitomis organizmo struktūrinėmis dalimis [130]. Taigi į žmogų reikia žvelgti, vadovaujantis holistiniu požūriu, kad organizme egzistuoja funkciniai ryšiai, vyrauja jų kitimas, kad pokyčiai, įvykę vienoje sistemoje, sąlygoja pakitimus kitose [119].
1.4
Diafragmos, skersinio pilvo ir dubens dugno raumenų biomechanika ir
funkciniai ryšiai
Diafragma yra plona plėvinė raumens plokštė, kuri skiria krūtinės ląstą nuo pilvo ertmės. Tai yra svarbiausias ir efektyviausiai įkvėpime dalyvaujantis raumuo, atliekantis 70 – 80 proc. viso
įkvėpimo, kas sąlygoja vidinio krūtinės ląstos slėgio padidėjimą trimis diametrais; vertikaliu, vidiniu –
šoniniu ir priekiniu – užpakaliniu [131]. P. Kolar su kolegomis, naudojant magnetinį rezonansinį tyrimą su spirometru, nustatė, kad diafragma aktyviai juda ir kvėpavimo sulaikymo metu. Tai sąlygoja ne tik slėgio pokyčiai pilvo ertmėje, bet ir aktyvus šio raumens susitraukimas [105]. Šias išvadas patvirtina ir kiti mokslininkai [174].
Diafragma yra ne tik pagrindinis kvėpavime dalyvaujantis raumuo [131]. Ji yra svarbi liemens stabilumo [79, 81, 84], dinaminės laikysenos palaikymui [28, 81, 82]. Esant netaisyklingai laikysenai, pakinta diafragmos padėtis ir tai gali sąlygoti lėtinį nugaros skausmo susidarymą [105]. Tokiu būdu vyrauja didesnė įtampa slanksteliams juosmeninėje stuburo dalyje [105, 106]. Taigi diafragmos dislokacija ir disfunkcija gali sutrikdyti VPS reguliavimą ir integruotą stuburo stabilizavimo sistemos veiklą [107, 117, 174].
Diafragma dinamiškai koordinuoja koncentrinį ir ekscentrinį liemens stabilumą užtikrinančių raumenų kitimą [131]. Įkvepiant, krūtinės ląsta praplatėja, o diafragma, susitraukdama koncentriškai, juda pilvo ertmės link. Tai atlikti padeda ekscentrinis pilvo ir DDR susitraukimas. Per iškvėpimą diafragmos veikla jau tampa ekscentrine, o DDR ir pilvo raumenys dirba koncentriniu režimu. Toks ekscentrinis DDR susitraukimas įkvėpimo metu ir koncentriškas susitraukimas kartu su pilvo raumenimis per forsuotus iškvėpimo manevrus ir kosulį sumažina pilvo ertmės tūrį ir didina VPS, kuris kelia diafragmą aukštyn [150, 151].
Liemens stabilumas priklauso nuo koordinuotos, dinaminės daugelio sinergistų ir antagonistų raumenų kontrolės. VPS yra vienas iš svarbių liemens stabilumą sudarančių komponentų [79, 155]. M. Hagins teigimu, padidėjęs VPS sumažina apkrovą stuburui per dinamines ar statines kėlimo užduotis [74]. Tačiau vyrauja ir kontraversiška nuomonė, kad VPS priklausomai nuo to, ar vyrauja laikysenos palaikymo ar specifinė užduotis, turi skirtingą poveikį stabilizuojant stuburą ir sumažinant jam apkrovą [22].
Pasak P. Kolar, integruotą stuburo stabilizavimo sistemą sudaro subalansuota koaktyvacija tarp giliųjų kaklo lenkiamųjų ir liemens tiesiamųjų raumenų kakliniame ir viršutiniame krūtininiame regionuose bei diafragmos, DDR, pilvo raumenų ir liemens tiesiamųjų raumenų koordinuota veikla apatiniame krūtininiame ir juosmeniniame regionuose [107]. Diafragmos ir DDR aktyvumas padeda SPR išvystyti pakankamą jėgą ir kontroliuoti pilvo ertmės turinio formą, keičiant VPS ir suteikiant
juosmeninei stuburo daliai stabilumą [55, 82]. Šie raumenys, kaip automatinis pasamonės mechanizmas, veikia prieš bet kokios krypties judesį (1 pav.) [70].
1 pav. Diafragmos, dubens dugno ir skersinio pilvo raumenų įtaka reguliuojant vidinį pilvo slėgį (pagal C. Franc, 2013) [70]
N. Kavcic ir kt. teigimu, negalima iš liemenį supančių raumenų išskirti vieno raumens, kuris labiausiai sąlygotų liemens stabilumą. Visi raumenys yra svarbūs ir tik judesių metu kinta jų santykinis
įsijungimas į stuburo stabilizavimo procesą [100]. Tačiau, pasak C. Richardson ir kt., SPR reikšmė yra
bene svarbiausia. Šie mokslininkai, naudodami Doppler vaizduoklį ir elektromiografiją, įrodė, kad SPR tampa aktyviu anksčiau nei dauginiai, didžiojo sėdmens ir vidiniai įstrižiniai pilvo raumenys [146]. Tokį išankstinį šio raumens aktyvumą taip pat patvirtino ir kiti mokslininkai [77].
SPR yra išsidėstęs po vidiniu įstrižiniu pilvo raumeniu. Tai yra pats giliausias pilvo raumuo. Šis raumuo žinomas kaip „raumeninis korsetas“, palaikantis VPS ir, kaip jau minėta anksčiau, per krūtininę juosmens fasciją dalyvaujantis juosmeninės stuburo dalies stabilumo palaikyme [78 – 84].
Ramus iškvėpimas yra sąlygojamas pasyvaus krūtinės ląstos nusileidimo, tačiau SPR yra taip pat pirmasis raumuo, kuri aktyvuojasi, kai iškvėpimo srovė ar tūris padidėja [83]. Šio raumens veikla per iškvėpimą yra nesąmoninga, automatiška [149]. Taigi SPR, susitraukdamas kartu su dauginiu raumeniu, dalyvauja ne tik stabilizuojant stuburą, ribojant stuburo rotaciją [131], bet ir kvėpavimo funkcijose [56].
S. Gandevia su kolegomis atliko tyrimą, siekdami išsiaiškinti, kaip diafragmos ir pilvo raumenys, t.y. SPR, vidinis įstrižinis, išorinis įstrižinis ir tiesusis pilvo raumenys, dalyvauja kvėpavimo ir laikysenos funkcijų palaikyme. Tyrimo rezultatai parodė, kad diafragmos elektromiogramos amplitudė buvo didesnė per įkvėpimą, o SPR – per iškvėpimą. Atliekant galūnių judesius, diafragmos
ir SPR veikla yra toninė. Kiti pilvo raumenys kvėpavimo metu nemoduliavo [89]. Diafragmos ir SPR fazinė ir toninė veikla suteikia centrinei nervų sistemai galimybę koordinuoti kvėpavimo mechanizmą ir kontroliuoti stuburą galūnių judesių metu [43, 80, 89]. Taigi šio tyrimo rezultatai suteikia įrodymų, kad diafragma ir SPR prisideda prie kvėpavimo ir kūno laikysenos kontrolės.
Dubens dugnas yra kaulų ir raumenų sistemos vienetas, turintis pasyvią, nervinę bei aktyvią kontrolines posistemes [137]. Pasyvios posistemės fascijos yra sutankinamos į raiščius, tačiau jie nėra panašūs į tvirtus sąnarinius raiščius. Šios fascijos sluoksnio judesio laipsnis yra kintantis ir priklauso nuo tempimo laipsnio (apimties). Nervinė posistemių kontrolė turi skirtingą sensorinį atsaką iš gausių raumenų verpsčių DDR. Lėtas ar greitas verpstės tempimas per gama išcentrinius motoneuronus sukelia lėtą ilgalaikį arba dinamiškai trumpą raumenų aktyvavimą. Šie neuronų atsakai gali būti sutrikdyti tų moterų, kurios gimdė vaginaliniu būdu [149]. Aktyvaus posistemio uždavinys – užkirsti kelią šlapimo nelaikymui ir teikti dubens organams atramą ramybėje, mažo, didelio ir nenuspėjamo krūvio metu [137].
DDR yra apgaubti fascija, kuri susijungia su endopelvine fascija aplink dubens organus ir padeda bendrai palaikančiąjai dubens sistemai. Nors DDR gilieji ir paviršiniai sluoksniai sudaryti iš skirtingų anatominių struktūrų ir inervacijos, tačiau kliniškai jie dirba kaip vienas funkcinis vienetas [36, 37].
DDR turi du raumenų skaidulų tipus. I tipo – tai lėtai susitraukiančios oksidacinės raumenų skaidulos, palaikančios DDR ramybės tonusą. Apie 80 proc. keliamojo išangės raumens sudaro šio tipo skaidulos. Jos atlieka atraminę dubens dugno funkciją bei yra atsparios nuovargiui, nes išnaudoja mažiausiai jėgos susitraukimui. II tipo ― greitai susitraukiančios glikolitinės raumenų skaidulos, kurios suteikia betarpiškai papildomą atramą, padidėjus VPS, pavyzdžiui, kosint, čiaudint, keliant ar juokiantis [17]. Šios skaidulos atlieka valingus, stiprius raumenų susitraukimus, tačiau greitai vargsta. Vyresnis amžius, raumenų neaktyvavimas bei nervų pažeidimas gali sąlygoti II tipo skaidulų funkcijos sutrikimą [17].
Normali išangės keliamojo raumens veikla palaiko uždarytą urogenitalinį plyšį, leisdama išvengti dubens organų slinkimo. Didžiausią valingą šio raumens susitraukimą sukelia gaktinio visceralinio (m. pubovisceralis) ir gaktinio tiesiosios žarnos raumenų susitraukimas (m. puborectalis), kuris dar labiau suspaudžia vidurinę šlaplės dalį, makštį ir tiesiąją žarną link gaktikaulio. Stormeninis akytkūnio (m. bulbospongiosus) ir klubinio stuburgalio raumenys (m. iliococcygeus) dar padidina spaudimo jėgą, kurią sukūrė gaktinio visceralinio ir gaktinio tiesiosios žarnos raumenų valinga aktyvacija [23, 24]. Taigi esant vienam iš keliamojo išangės raumenų pažeidimui, galimi daugialypiai dubens dugno funkcijų sutrikimai.
Elektromiografijos studijos rodo, kad egzistuoja fiziologinis sinerginis ryšys tarp pilvo ir DDR ir jis prisideda prie vidinio makšties slėgio palaikymo bei šlapimo nutekėjimo sulaikymo padidėjus VPS [33, 34].
Lyginant moterų, kurios neturi šlapimo nelaikymo problemų su turinčiosiomis, nustatyta, kad pastarųjų moterų DDR jėga ir ištvermė, jų storis, elektromiografinis aktyvumas yra mažesni [57, 126, 135]. Taip pat joms būdingas bendras DDR ir pilvo raumenų koordinacijos sutrikimas [157]. O moterims su išmatų nelaikymu taip pat būdinga mažesnė DDR jėga [67]. Todėl visavertiškas DDR susitraukimas yra svarbus šalinimo sistemoje, esant padidėjusiam VPS [127].
Normalus DDR susitraukimas nustatomas, kai galima maksimaliai juos sutraukti. Jei nesugebama pademonstruoti šių raumenų susitraukimo, konstatuojamas silpnumas [124]. Esant silpniems DDR, kosint, čiaudint ar keliant sunkius svorius, iškvėpimo metu pilvo sienelė išsipučia į priekį ir DDR priversti leistis žemyn, o diafragma, susitraukdama ekscentriškai, juda į viršų [149].
B. Hoff ir kt. ištyrė, kad šlapimo kaklelio poslinkis per nosies pūtimą, susitraukus DDR, buvo 1,23 cm, o kosulio metu – 1,33 cm. [85]. J. Miller ir kt. savo tyrime nustatė, kad šlapimo pūslės kaklelio mobilumo skirtumas buvo statistiškai reikšmingai mažesnis toms moterims, kurios prieš kosulį valingai sutraukė DDR, nei toms, kurios neaktyvavo šių raumenų (2,9 mm. ir 5,4 mm. atitinkamai) [125]. Tai tik įrodo, kad esant silpniems DDR, nosies pūtimas, čiaudulys, kosulys turi sekti kartu su valingu DDR susitraukimu, siekiant išvengti jų slinkimo žemyn.
H. Talasz su kolegomis, atlikę tyrimą, nustatė tiesioginę priklausomybę tarp valingos DDR jėgos ir maksimalaus vidutinio iškvėpimo srovės greičio. Taip pat tiesioginė priklausomybė buvo nustatyta tarp DDR jėgos ir forsuoto iškvėpimo tūrio per pirmą sekundę [166]. Didelis procentas jaunų moterų negalėjo atlikti valingo DDR susitraukimo arba nevalingo šių raumenų susitraukimo kosulio ir priverstinio forsuoto iškvėpimo metu [168]. Tai tik įrodo, kad VPS padidėjimo metu, keliant svorį ar kosint, labai svarbu akcentuoti DDR, norint užkirsti kelią ar apriboti dubens dugno poslinkį, palaikyti neutralią šlapimo pūslės kaklelio poziciją bei apsaugoti nuo šlapimo ar išmatų nelaikymo.
L. Pereira nustatė, kad valingo DDR susitraukimo metu tik negimdžiusioms moterims buvo statistiškai reikšminga koaktyvacija tarp SPR, vidinio įstrižinio pilvo ir DDR. Šis modelis kinta nėštumo metu ir nepriklausomai nuo gimdymo būdo pogimdyviniu periodu [141]. Manoma, kad tai yra susiję su šiais laikotarpiais vyraujančiais fiziologiniais raumenų pokyčiais ir pilvo – DDR sinergijos blokavimu [140]. Tuo tarpu H. Sliekerten teigimu, valingas raumenų susitraukimas mažėja su amžiumi, bet nėra susijęs su gimdymų skaičiumi [156].
Diafragma, SPR, dauginiai ir DDR lemia juosmens – dubens funkcijos ir stabilumo integracinį modelį [82, 89, 100, 123, 163]. Šie raumenys, dar vadinami „pilvine šerdimi“ [78, 83], per raumens – fascijų ir sausgyslių sąsajas yra svarbūs ir spaudimo jėgos uždarymui dubenyje [38, 134, 164]. Taigi
viso stuburo ir dubens srities funkcinei stabilizacijai reikšmingas tiek toninių, tiek fazinių raumenų
įsijungimas laiku ir koordinuota jų veikla, atliekant judesius [146, 163, 164].
R. Sapsford teigia, kad SPR stipriai reaguoja į DDR susitraukimus nepriklausomai nuo juosmeninės stuburo dalies padėties [152, 149]. Ir atvirkščiai, bet koks izometrinis pilvo raumenų susitraukimas sąlygoja DDR aktyvumą [78, 145, 149]. Jei pilvo raumenys yra silpni, tai bendra aktyvacija tarp kvėpuojamosios diafragmos ir pilvo raumenų pakinta, taip sąlygojant juosmens – dubens srities nestabilumą [84].
Taigi DDR kartu su pilvo raumenimis ir diafragma yra svarbūs kuriant ir palaikant VPS, kontroliuojant šlapimo pūslės ir žarnyno funkcijas bei dalyvaujant juosmens – dubens srities stabilumo palaikyme [23, 142, 146, 150, 151, 169]. Jų sinerginę veiklą nustatė ir kiti mokslininkai [84, 111, 132].
1.5
Skersinio pilvo raumens lavinimo poveikis dubens dugno raumenų
funkcijai
DDR, SPR, diafragma ir giliosios dauginio raumens skaidulos yra lokaliosios raumenų sistemos dalis juosmens – dubens stabilumui garantuoti [145, 149]. Tarp DDR ir SPR vyraujančią sinergiją nustatė daugelis mokslininkų (78 – 84, 132, 146, 149]. Aktyvinant pilvo raumenis, inicijuojama toninė DDR veikla [149]. P. Neuman ir S. Mcgill teigimu, visiško DDR susitraukimo negalima pasiekti be SPR ir vidinio įstrižinio pilvo raumenų įsijungimo [123, 131].
H. Talasz, M. Gosch ir kt. atlikto tyrimo metu nustatė, kad daugiau kaip 87 proc. moterų nesuvokia DDR lokalizacijos ir todėl negalėjo atlikti valingą ar nevalingą jų susitraukimą. Dėl šios priežasties DDR neaktyvavimas jaunystėje gali sąlygoti DDR disfunkciją ir šlapimo nelaikymą vyresniame amžiuje [166]. DDR lavinimas yra dažniausiai pasirenkama priemonė, gydant dubens dugno disfunkciją, siekiant padidinti jėgą ir veiksmingą DDR susitraukimą [184]. Tačiau šių pratimų nauda labai priklauso nuo paciento motyvacijos lygio ir nuolatinio, taisyklingo pratimų atlikimo [33, 99].
Pasak P. Neuman ir S. Mcgill, net nedidelio lygio DDR veikla stovint būtų sunkiai pasiekiama be papildomo pilvo raumenų aktyvumo [132]. D. Critchley nustatė, kad sveikiems asmenims bendra DDR aktyvacija su SPR susitraukimu labiau padidina pastarojo raumens storį nei izoliuotas SPR susitraukimas [51]. A. Massoud ir M. Chehrehrazi ultragarsu išsiaiškino, kad tiek sveikoms, tiek įtampos šlapimo nelaikymu besiskundžiančioms moterims SPR ir vidinio įstrižinio pilvo raumenų storis per DDR susitraukimą padidėja [120]. Tai tik rodo, kad SPR ir DDR veikia integruotai ir jų stiprinimas sąlygoja teigiamus funkcinius pokyčius abiems raumenims.
J. Thompson ir kt. ankstyvose reabilitacijos stadijose rekomenduoja pradėti tik švelnius DDR sutraukimus, akcentuojant taisyklingą jų sutraukimą. Pilvo ir krūtinės sienos raumenys neturėtų būti aktyvinami, nes gali padidėti VPS ir nusileisti DDR. Tik vėlesnėse reabilitacijos stadijose galima pradėti taikyti DDR įtraukimus bei SPR aktyvinimą [169]. Tačiau šiems teiginiams prieštarauja kiti mokslininkai. B. Junginger ir kt. teigimu, pradinis DDR aktyvinimas turėtų būti atliekamas kartu su švelniais SPR sutraukimais [98]. O A. Devreese ir kolegų nuomone, vyraujant silpniems DDR, jų veiklą reikėtų suderinti su apatinės pilvo sienos raumenų aktyvavimu ir visa tai taikyti klinikinėje praktikoje kuo anksčiau [57]. Taigi moterims, kurios negali sutraukti DDR, SPR susitraukimas galėtų sąlygoti DDR aktyvaciją, siekiant geresnės tarpvietės raumenų funkcijos [93].
K. Bo ir kt. nurodo, kad nėra atliktų tyrimų, kad vieno SPR lavinimas gali keisti anatominę DDR padėtį ar gerinti funkciją, gydyti ar mažinti šlapimo nelaikymo reiškinius [35]. Keletas mokslininkų nurodo, kad DDR susitraukimas kartu su SPR susitraukimu sąlygoja žymiai didesnį DDR judėjimą aukštyn nei vieno SPR susitraukimas [33, 165]. Tuo tarpu R. Jones teigia, kad moterims, kurios negali valingai sutraukti DDR, SPR aktyvavimas vietoj DDR sutraukimo yra vienintelis būdas stiprinti DDR [97].
H. Hung ir kolegos nustatė, kad keturis mėnesius bendra diafragmos, giliųjų pilvo raumenų ir DDR aktyvacija sumažina simptomus moterims, besiskundžiančioms įtampos tipo ar mišriu šlapimo nelaikymu ir pagerina gyvenimo kokybę nei vien konkrečių raumenų stiprinimas. Todėl ir šie mokslininkai rekomenduoja, esant silpniems DDR, aktyvinti bei stiprinti giliuosius pilvo raumenis bei diafragmą [88].
Korėjos mokslininkai, vadovaudamiesi sinergijos tarp pilvo raumenų ir DDR teorija, atliko tyrimą, kuriuo siekta išsiaiškinti, kaip DDR lavinimo programa su liemens stabilumo pratimais sąlygoja DDR jėgą bei gyvenimo kokybę moterims, sergančioms ginekologinu vėžiu. Poveikio grupės moterys keturias savaites atliko DDR lavinimo pratimus su vaginaliniu slėgio matuokliu, t.y. perineometru, SPR lavinimo pratimus bei buvo mokomos diafragminio kvėpavimo, kaip svarbios dalies liemens stabilumo programoje. Buvo nustatyta, kad DDR lavinimas kartu su liemens stabilumo pratimais ir diafragminiu kvėpavimu pagerina ne tik DDR funkciją, bet ir gyvenimo kokybę moterims, sergančioms ginekologiniu vėžiu [180].
D. Kamel su kolegomis palygino šlapimo nelaikymu ir antsvoriu besiskundžiančių moterų 12 savaičių trukmės dviejų lavinimo metodikų poveikį DDR. Tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes: pilvo raumenų (SPR ir vidinio įstrižinio) ir DDR lavinimo grupes. Jie nustatė, kad pilvo raumenų lavinimo programa statistiškai reikšmingai padidina vaginalinį spaudimą ir DDR jėgą, lyginant su DDR lavinimo grupe [99].
Daugelis mokslininkų įrodė sinerginę DDR ir pilvo raumenų veiklą sveikiems asmenims [84, 98, 17, 168]. Tačiau ši sąveika nėra aiški, esant DDR funkcijos sutrikimams ar chirurginiam dubens
srities poveikiui, kuomet pašalinami reprodukciniai organai ar jų priklausiniai. Taip pat nenustatyta, kad sinerginė raumenų veikla gali būti efektyvesnė nei vien DDR stiprinimas. Vis dėlto, daugelis mokslininkų pritaria, kad sėkmingam DDR lavinimui reikalingas įvairiapusis raumenų aktyvavimas [33, 167]. Apibendrinant galima teigti, kad DDR lavinimo programa turėtų būti daugiakryptė, susidedanti iš teorinių žinių, DDR stiprinimo, DDR koaktyvacijos su pilvo sienos raumenimis bei DDR sutraukimo su grįžtamuoju ryšiu.
2.
TYRIMO METODIKA
2.1
Tyrimo organizavimas ir tiriamųjų atranka
Tyrimas, gavus Lietuvos sveikatos mokslų universiteto bioetikos centro leidimą (Nr. BC– FMR(M)–98), buvo atliekamas nuo 2011 m. spalio 12 dienos iki 2013 m. balandžio 26 d. Kauno klinikinės ligoninės Ginekologijos skyriuje. Į tyrimą buvo įtrauktos tik tos savanorės moterys (duomenų subjektai), kurioms planuota gimdos šalinimo operacija ir atitiko šiuos atrankos kriterijus:
1. Vidutinio amžiaus pacientės (45 – 65 m); 2. Stabili somatinė būklė;
3. Du – trys natūralūs gimdymai; 4. Kūno masės indeksas 18,5 – 24,9; 5. Nerūkančios;
6. Neturinčios vidurių užkietėjimo problemų.
Visoms atrankos kriterijus atitikusioms moterims buvo paaiškintas tyrimo tikslas, uždaviniai, tyrimo atlikimo metodika, gautas sutikimas moksliniams tikslams naudoti surinktus duomenis, užtikrintas konfidencialumas bei galimybė bet kada nutraukti tyrimą.
Diafragmos aktyvumas, SPR aktyvumas ir ištvermė bei DDR jėga ir ištvermė buvo vertinama dieną prieš gimdos šalinimo operaciją, praėjus šešioms savaitėms ir trims mėnesiams po operacijos.
Prieš operaciją visos tiriamosios buvo suskirstytos į dvi grupes:
• Kontrolinė grupė: poveikis netaikytas ir stebėtas savaiminis raumenų funkcijos atsigavimas.
• SPR lavinimo grupė: skirti SPR lavinimo pratimai. Prieš operaciją šios grupės moterys buvo individualiai mokytos SPR aktyvacijos ir pratimų programos, kurią turėjo atlikti savarankiškai namuose (2 priedas). Joms buvo taip pat įteiktos atmintinės, kuriose buvo prašome pažymėti apie pratimų atlikimo dažnį (3 priedas).
2.2
Tyrimo objektas
Tyrimo objektas – moterų, patyrusių gimdos pašalinimo operaciją, diafragmos, SPR ir DDR funkciniai ryšiai.
2.3
Tiriamųjų kontingentas
Siekiant eliminuoti kitus galimus poveikius diafragmos, SPR ir DDR funkcinei būklei, buvo nuspręsta į statistinę duomenų analizę įtraukti tik tų SPR lavinimo grupės moterų duomenis, kurios per šešių savaičių ir trijų mėnesių laikotarpį neatliko jokių kitų raumenų funkcinę būklę stiprinančių procedūrų ar metodikų. Taip pat SPR lavinimo grupės moterys pakartotinai testuojamos po operacijos tuo atveju, jei atliko skirtus pratimus tris kartus dienoje ne mažiau nei 33 dienas per šešias savaites ir 66 dienas per tris mėnesius, t.y. daugiau kaip 80 proc. viso laiko.
Iš viso tyrime dalyvavo ir atrankos kriterijus atitiko 44 duomenų subjektai. 21 moteris buvo priskirta kontrolinei grupei, o 23 moterys – SPR lavinimo grupei. Tai sudarė atitinkamai 47,73 proc. ir 52,27 proc. nuo visų tirtų moterų skaičiaus (2 pav).
Praėjus šešioms savaitėms po operacijos, tyrimą tęsė 37 tiriamosios: 18 moterų kontrolinėje grupėje ir 19 moterų SPR lavinimo grupėje, atitinkamai 48,73 proc. ir 51,35 proc. Dvi moterys iš kontrolinės grupės ir dvi iš poveikio grupės, neįvardinę priežasčių, neatvyko pakartotiniam diafragmos, SPR ir DDR fizinių ypatybių įvertinimui. Kadangi dvi moterys SPR lavinimo pratimus atliko mažiau nei 33 dienas, o viena tiriamoji iš kontrolinės gurpės lankė jogos užsiėmimus, todėl jų diafragmos, SPR ir DDR fizinės ypatybės taip pat nebuvo vertinamos. Taigi šeštą savaitę po operacijos tyrimą tęsė 7 moterimis mažiau. Tai sudarė 15,91 proc. mažiau nuo visų tyrimą pradėjusių moterų skaičiaus.
Įvertinti diafragmos, SPR ir DDR funkcinę būklę, praėjus trims mėnesiams po operacijos,
nesugrįžo 5 moterys. Viena moteris iš kontrolinės grupės ir dvi moterys, priklausiusios SPR lavinimo grupei, neatvyko dėl neįvardintų priežasčių. Dar su dviems poveikio grupės moterimis nepavyko susisiekti. Iš viso nuo tyrimo pradžios tęsti raumenų funkcinės būklės įvertinimo neatvyko 12 moterų. Tai sudarė 27,27 proc. mažiau visų prieš operaciją įvertintų moterų skaičiaus.
Taigi tyrimą pilnai įvydė 32 moterys: 17 kontrolinėje grupėje ir 15 SPR lavinimo grupėje, atitinkamai 53,13 proc. ir 46,87 proc.. Jų diafragmos, SPR ir DDR fizinių ypatybių rezultatai prieš ir praėjus šešioms savaitėms bei trims mėnesiams po gimdos šalinimo operacijos buvo įtraukti į statistinę duomenų analizę.
2 pav. Tiriamųjų (procentinis) pasiskirstymas grupėse prieš ir po operacijos
2.4
Tyrimo metodai
2.4.1
Anketinės apklausos vertinimas
Moterims, sutikusioms dalyvauti tyrime, prieš pradedant diafragmos aktyvumo, SPR aktyvumo, ištvermės, DDR jėgos ir ištvermės matavimus buvo įteiktos anketos (1 priedas). Anketą sudarė tokie klausimai: amžius, ūgis, svoris, darbo sunkumo grupė [6], du ar tris kartus gimdė vaginaliniu būdu, kiek iš tų gimdymų buvo su tarpvietės įplyšimais ar audinių kirpimais.
6 sav. po operacijos n=37 -14,29 proc. 1 d. prieš operaciją n=44 Kontrolinė grupė n=21 (47,73 proc.) SPR lavinimo grupė n=23 (52,27 proc.) Kontrolinė grupė n=18 (48,65 proc.) SPR lavinimo grupė n=19 (51,35 proc.) -15,91 proc. -17,39 proc. 3 mėn. po operacijos n=32 -13,51 proc. Kontrolinė grupė n=17 (53,13 proc.) SPR lavinimo grupė n=15 (46,87 proc.) -5,56 proc. -21,05 proc. Viso: n=-4 ( -19,05 proc.) Viso: n=-8 (-34,78 proc.) Viso: n=-12 (-27,27 proc.)
Jauniausiai moteriai buvo 45 metai, vyriausiai – 60 metų. Bendras amžiaus vidurkis siekė 52,03±0,67 m. Kontrolinės grupės moterų amžiaus vidurkis buvo 52,24±1,21 m, SPR lavinimo grupės moterų – 51,80±0,48 m. Amžiaus vidurkis tarp grupių nesiskyrė (p>0,05).
Pirmoje lentelėje pateikti abiejų grupių moterų ūgio, svorio bei kūno masės indekso (KMI) rodikliai. Tiek kontrolinė, tiek SPR lavinimo grupė ūgio, svorio ir KMI vidurkių atžvilgiu tarpusavyje nesiskyrė (p>0,05). Bendras visų moterų ūgio vidurkis buvo 1,66±0,01 m, svorio – 66,44±0,96 kg, KMI – 23,97±0,16.
1. lentelė. Kontrolinės ir skersinio pilvo raumens lavinimo grupių ūgio, svorio ir kūno masės
indekso rodikliai ir jų palyginimas (pastaba: SP – standartinė paklaida)
Kontrolinėje grupėje vaginaliniu būdu du kartus gimdė 13 moterų (76,5 proc.), tris kartus – 4 moterys (23,5 proc.). SPR lavinimo grupėje 10 moterų (66,7 proc.) gimdė du kartus, 5 moterys (33,3 proc.) – tris kartus. Taigi iš visų tiriamųjų du kartus gimdė 23 moterys (71,9 proc.) o tris kartus – 9 moterys (28,1 proc.).
Antroje lentelėje pateikta tarpvietės raumenų plyšimo ar kirpimo pasiskirstymas kontrolinėje ir SPR lavinimo grupėje. Natūralaus gimdymo metu vieną kartą tarpvietės įplyšimą ar atliktą tarpvietės audinių ar raumenų kirpimą patyrė 15 moterų (15,6 proc.), du kartus – 9 moterys (28,1 proc.), o tris kartus – 3 moterys (9,4 proc) (3 pav.). Tarpvietės raumenys nė karto neplyšo 5 moterims (15,6 proc).
2 lentelė. Tarpvietės raumenų plyšimo ar kirpimo pasiskirstymas
Tarpvietės raumenų
plyšimas/kirpimas Kontrolinė grupė SPR lavinimo grupė
Kontrolinė +
SPR lavinimo grupė Neplyšo/nekirpo 2 (11,8 proc.) 3 (20,0 proc.) 5 (15,6 proc.)
1 kartą plyšo/kirpo 9 (52,9 proc.) 6 (40,0 proc.) 15 (46,9 proc.)
2 kartus plyšo/kirpo 5 (29,4 proc.) 4 (26,7 proc.) 9 (28,1 proc.)
3 kartus plyšo/kirpo 1 (5,9 proc.) 2 (13,3 proc.) 3 (9,4 proc.)
Ūgis (m.)±SP Svoris (kg.)±SP KMI (kg/m2)±SP p reikšmė
Kontrolinė grupė 1,67±0,01 66,88±1,62 24,05±0,24 SPR lavinimo grupė 1,66±0,01 65,93±0,97 23,88±0,22 Kontrolinė + SPR lavinimo grupė 1,66±0,01 66,44±0,96 23,97±0,16 p>0,05
Iš visų tyrimą pilnai įvykdžiusių duomenų subjektų 14 moterų (43,75 proc.) dirbo labai lengvą fizinį darbą ir funkcinio aktyvumo lygis buvo labai mažas (sėslus) (I grupė). 11 moterų (34,38 proc.) dirbo lengvą fizinį darbą ir buvo mažo fizinio aktyvumo (II grupė). 4 moterys (12,5 proc.) dirbo vidutinio sunkumo fizinį darbą (III grupė), o moterų, dirbančių sunkų fizinį darbą, buvo 3 (9,4 proc.) (IV grupė) (3 pav.).
I grupė:n=14 (43,75proc.) II grupė:n=11 (34,38 proc.) III grupė:n=4 (12,5 proc.) IV grupė: n=3 (9,4 proc.)
3 pav. Tiriamųjų pasiskirstymas, atsižvelgiant į darbo sunkumą.
2.4.2
Skersinio pilvo raumens aktyvumo ir ištvermės matavimas
SPR aktyvumas ir ištvermė buvo vertinti specialiu prietaisu „Stabilizer“ („Chattanooga group” JAV, licenzijos nr.: ISO 13485). Šis prietaisas susideda iš trijų sekcijų pagalvėlės, pompos ir kintančios spaudimo stebėjimo skalės (4 pav.). Vienas didžiausių jo privalumų – grįžtamojo ryšio sukūrimas, kuris yra itin svarbus, norint tiksliai aktyvuoti raumenis pratimų metu. Prietaiso vertinimo tikslumas yra ± 3 mmHg, svoris – 0,6 kg.
Prieš atliekant pirminį SPR įvertinimą, tiriamosios moterys buvo mokomos pajausti šį raumenį, uždedant rankas priekinio klubakaulio dyglio projekcijoje.
SPR aktyvumui vertinti tiriamųjų buvo prašoma atsigulti ant pilvo taip, kad kaklas, galva ir pečiai būtų atpalaiduoti vidurio linijoje, rankos – išilgai priglaustos prie liemens. Prietaiso pagalvėlė padedama po apatine pilvo dalimi taip, kad distalinis pagalvėlės kraštas sutaptų su priekinių viršutinių klubakaulio dyglių linija. Prietaiso pagalvėlė pripučiama iki 70 mmHg. Tada prašoma, nesulaikant kvėpavimo, lėtai įtraukti apatinę pilvo dalį, vengiant pečių, nugaros, klubų ir dubens judesių ir šią padėtį išlaikyti mažiausiai 5 s (5 pav.).
Šis pilvo sienos įtraukimo manevras taikomas ne tik SPR funkcijos įvertinimui [41], bet ir jo treniravimui [69, 112, 162].
SPR yra aktyvus, jei spaudimo stebėjimo skalėje rodyklė nusileidžia žemiau 70 mmHg ir išlieka ilgiau kaip 5 s. Jei spaudimas pakyla virš 70 mmHg riba, lieka nepakitęs ar neišlaikoma tokia pozicija ilgiau kaip 5 s, tuomet galima teigti, kad SPR yra neaktyvus arba netinkamai aktyvuojamas. Idealu, jei spaudimas, atlikus pilvo įtraukimo manevrą, sumažėja 6 – 10 mmHg [109]. Apskritai kuo spaudimo stebėjimo skalėje rodyklė nusileidžia žemiau, tuo didesnis SPR aktyvumas. Registruotas didžiausias dviejų SPR aktyvavimų (mmHg) vidurkis. Tarp bandymų padaryta apie 20 s pertrauka.
SPR ištvermės vertinimui pasirinkta tokia pati tiriamosios pozicija kaip ir aktyvumo vertinime (5 pav.) Buvo prašoma, nesulaikant kvėpavimo, įtraukti apatinę pilvo dalį ir išlaikyti šią padėtį kaip
įmanoma ilgiau. Chronometru buvo matuojamas laikas iki tol, kol spaudimo stebėjimo skalėje slėgis
pakildavo virš 70 mmHg. Buvo registruojamas didžiausias dviejų SPR ištvermės (s) vertinimų vidurkis. Tarp bandymų padaryta apie vienos minutės pertrauka. Tiek SPR aktyvumo, tiek ištvermės vertinimui nebuvo taikomas grįžtamasis ryšys.
2.4.3
Kvėpuojamosios diafragmos aktyvumo matavimas
Nustatyta, kad gyvybinė plaučių talpa ir forsuoto iškvėpimo tūris per pirmą sekundę nėra visaverčiai kvėpavimo funkciją nusakantys parametrai [72, 175]. Pasak M. Pegorari ir jo kolegų, maksimalaus kvėpuojamojo slėgio matavimas yra itin reikšmingas, vertinant kvėpavime dalyvaujančių raumenų funkcinę būklę [139]. N. Kim ir kt. teigimu, įkvėpime dalyvaujančių raumenų aktyvumo vertinimas yra tinkamesnis nei iškvėpimo raumenų, nusakant kvėpavimo funkciją, nes pastarieji raumenys gali prisidėti prie įkvėpimo mechanizmo atlikimo [103].
Maksimalus įkvėpimo ir maksimalus iškvėpimo slėgiai – tai plačiausiai naudojami neinvaziniai kvėpavimo raumenų aktyvumo vertinimo metodai. Abu metodai teikia izometrinį kvėpavimo raumenų jėgos matą [115, 171]. Susidaręs maksimalus įkvėpimo slėgis gali priklausyti nuo tiriamojo pastangų, amžiaus, lyties, svorio. Nustatyta, jei maksimalus įkvėpimo slėgis yra mažiau nei 80 cmH2O, konstatuojamas įkvėpimo raumenų silpnumas [21]. Mokslininkai savo darbuose pateikia
skirtingas maksimalaus įkvėpimo slėgio normas [64, 122, 176].
Mūsų tyrime kvėpuojamosios diafragmos aktyvumas buvo matuotas specialiu kvėpavimo slėgio matuokliu “MicroRPM“ (6 pav.). Šis kvėpavimo slėgio matuoklis teikia maksimalaus įkvėpimo, maksimalaus iškvėpimo slėgio bei įkvėpimo per nosį slėgio matmenis.
6. pav. Kvėpavimo slėgio matuoklis „MicroRPM“
.
Kadangi diafragma yra pagrindinis įkvėpime dalyvaujantis raumuo [131], todėl pasirinkome matuoti maksimalų įkvėpimo slėgį (cmH2O). Tiriamosios, sėdint ant kėdės, neremiant nugara atlošo,
kojas pilnai padėjus ant grindų, buvo prašomos po visiško iškvėpimo per burną, pilnai pridėti kandiklį prie lūpų ir maksimaliai 1 – 3 s. įkvėpti per burną. Po pirmojo bandymo daryta 30 s pertrauka. Buvo
