GIMDOS KAKLELIO ŽYMIŲ PLOKŠČIALĄSTELINIŲ INTRAEPITELINIŲ PAKITIMŲ CITOLOGIJOS IR HISTOLOGIJOS LYGINAMASIS TYRIMAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA

ANTROS PAKOPOS STUDIJOS

Laura Trumpytė

GIMDOS KAKLELIO ŽYMIŲ PLOKŠČIALĄSTELINIŲ

INTRAEPITELINIŲ PAKITIMŲ CITOLOGIJOS IR

HISTOLOGIJOS LYGINAMASIS TYRIMAS

Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovė – lektorė V.Martinkutė

Konsultantė – prof. habil. dr. D. Pangonytė

2

TURINYS

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 8

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 9

1.1. Gimdos kaklelio vėžio samprata ... 9

1.2. Gimdos kaklelio vėžio paplitimas ... 10

1.3. Profilaktinės patikros programos reikšmė ... 12

1.4. Gimdos kaklelio citologija ... 16

1.4.1.Citologinio tepinėlio paėmimas ir paruošimo būdai ... 17

1.4.2. Normalaus gimdos kaklelio Papanicolaou tepinėlio radiniai ... 19

1.4.3. Patologiškai pakitusio gimdos kaklelio Papanicolaou tepinėlio radiniai ... 22

1.4.4. Papanicolaou tyrimo jautrumas ir specifiškumas... 25

2. TYRIMO METODIKA ... 27

2.1. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka ... 27

2.2. Citologinės medžiagos dažymas Papanicolou dažymo metodu ... 27

2.3. Citologinio tepinėlio (PAP testo) įvertinimas ... 28

2.5. Statistinė analizė ... 30

3.REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 31

4. IŠVADOS ... 40

5. PRAKTINĖS IŠVADOS... 41

3

SANTRAUKA

Magistro darbo autorius: Laura Trumpytė

Magistro darbo pavadinimas: Didelio laipsnio plokščialąstelinių intraepitelinių pakitimų citologijos ir histologijos lyginamasis tyrimas.

Tyrimo tikslas – palyginti žymių plokščialąstelinių intraepitelinių pakitimų (HSIL) citologijos ir biopsinės bei operacinės medžiagos histologijos tyrimo išvadas ir nustatyti jų koreliacijas.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti histologinių tyrimų, skirtų patikslinti gimdos kaklelio HSIL citologiškai nustatytą išvadą, dažnumą.

2. Nustatyti žymių intraepitelinių pakitimų citologijos ir histologijos tyrimo išvadų atitikimą, kai buvo atliktas tik vienas biopsijos tyrimas.

3. Nustatyti citologijos ir histologijos išvadų atitikimą, kai buvo atlikti kartotiniai biopsijos tyrimai. Tyrimo objektas:

Atlikta 129 moterų, kurioms citologinio tyrimo metu nustatyta žymių intraepitelinių pakitimų, citologinio ir histologinio tyrimo išvadų palyginamoji analizė taikant statistinės analizės programą „IBM SPSS Statistics 20.0“.

Metodai:

Gimdos kaklelio citologiniai tepinėliai dažyti Papanicolou būdu, išvada formuluota vadovaujantis Bethesdos gimdos kaklelio/makšties citologinių diagnozių sistema. Atliekant gimdos kaklelio biopsijos medžiagos ištyrimą histologiniai preparatai dažyti standartiniu hematoksilino ir eozino metodu, jei buvo indikacijų, taikyta papildomi histocheminiai ir/ar imunohistocheminiai tyrimų metodai.

Tyrimo rezultatai:

Citologinio tyrimo išvada histologiškai verifikuota 83 atvejais (64,3 proc.). Moterys, kurioms citologinio tyrimo rezultatai histologiškai neverifikuoti buvo vyresnės už tas, kurioms šis tyrimas buvo verifikuotas (atitinkamai amžiaus vidurkis 39,8 ± 11,8, mediana – 38 ir 47,5 ± 14,8, mediana – 47; p<0,05).

Atlikus pirmosios biopsijos histologinį tyrimą, šio tyrimo ir citologinio tyrimo išvada 69 (83,1 proc.) atvejais buvo ta pati – HSIL. Atlikus citologinių ir histologinių preparatų peržiūrą, kurių metu buvo įvertinta ir kartotinių biopsijų tyrimo rezultatai HSIL išvada sutapo – 85,4 proc., didysis pervertinimas (plokščialąstelinių intraepitelinių pakitimų nenustatyta) buvo 6,1 proc., mažasis nepakankamas įvertinimas (histologiškai diagnozuota karcinoma) – 8,5 proc. atvejų.

Išvados:

1. Gimdos kaklelio citologinio tyrimo, kai buvo nustatyta žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pakitimai (HSIL), išvada verifikuota histologiškai 64,3 proc. atvejų, dažniau jaunesnėms moterims (p<0,05).

2. Pirmosios biopsijos histologijos tyrimas daugumai atvejų patvirtino gimdos kaklelio patologinius pakitimus: 83,1 proc. - HSIL išvadą, 7,23 proc. nustatyta karcinoma, dažnesnė vyresnėms moterims (p<0,05).

3 Įvertinus pakartotinų biopsijų patologijos tyrimus, HSIL išvada sutapo 85,4 proc., didysis pervertinimas, kai histologiškai plokščialąstelinių intaepitelinių pakitimų nenustatyta buvo 6,1 proc., mažasis nepakankamas įvertinimas (histologiškai nustatyta karcinoma) – 8,5 proc. atvejų.

4

SUMMARY

Author of master thesis: Laura Trumpytė

Master thesis: Cytologic-histologic correlations in high-grade squamous intraepithelial lesions of uterine cervix

Aim of study: to compare cytologic testing and histologic examination of biopsy and surgical material results of high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL), and determine correlations between them.

Goals:

1.To evaluate the rate of histological examinations that are applied to confirm the diagnosis of cervical HSIL after cytology testing.

2. To determine the matching conclusions of cytologic and histologic testing reports of significant intraepithelial lesions, when one biopsy examination was performed.

3. To determine the matching conclusions of cytologic and histologic testing reports of significant intraepithelial lesion, when more than one biopsy examination was performed.

Object: comparative research of 129 women who were diagnosed with significant cervical intraepithelial lesions after cytology and histology testing was performed by applying statistical analysis programme „IBM SPSS Statistics 20.0“ (statistical significance p<0.05).

Results: conclusion of cytological testing was verified by histological examination in 83 cases (64.3%). Women who had not their cytological cervical testing results verified by histological examination were older compared to those who had verification of cytological testing conclusions (mean age was 39.8 ± 11.8, median – 38 for verified diagnosis group, and 47.5 ± 14.8, median – 47 for non-verified group; p<0.05).

Conclusions of histological examination and cytology testing matched in 69 cases (83.1%) after first histological examination of biopsy, and both reports confirmed diagnosis of HSIL. When histological examinations were performed more than once after cytology testing, conclusions of HSIL diagnosis matched in 85.4% cases. Moreover, HSIL was detected as a major overcall (no squamous intraepithelial lesions were determined in histology examination) in 6.1% cases, and as a minor undercall (carcinoma diagnosis established in histological examination) in 8.5% cases.

Conclusions:

1. Cervical cytological testing conclusions of significant squamous intraepithelial lesions (HSIL) were verified by histological examination in 64.3% cases, and verification by histological examination was more common for younger women (p<0.05).

2. Histological examination of first biopsy confirmed pathological cervical lesions in 83.1% cases - HSIL, carcinoma diagnosis - in 7.23% cases, and more likely for older women (p<0.05).

3. When more than one cervical biopsy was performed, HSIL diagnosis matched in 85.4% cases, a major overcall with no intraepithelial lesions determined was detected in 6.1% cases, and a minor undercall (cervical carcinoma determined by histological examination) was detected in 8.5% cases.

5

SANTRUMPOS

AGC – atipinės liaukinio epitelio ląstelės

AIDS (angl. acquired immune deficiency sindrome) – įgytas imuniteto nepakankamumo sindromas

AIS – adenokarcinoma in situ

ASC-H – atipinės plokščiojo epitelio ląstelės, galimi nežymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pakitimai

ASC-US – nenustatytos kilmės atipinės plokščiojo epitelio ląstelės HSIL – žymūs intraepiteliniai plokščialąsteliniai pakitimai

IARC – Tarptautinė vėžio tyrimų agentūra JAV – Jungtinės Amerikos Valstijos

LSIL – nežymūs intraepiteliniai plokščialąsteliniai pakitimai PAP – Papanicolou tyrimas

PSO – Pasaulio sveikatos organizacija SCC – plokščialąstelinė karcinoma

SIL – plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai ŽIV – žmogaus imunodeficito virusas

6

PADĖKA

Nuoširdžiai dėkoju savo darbo vadovei lektorei Vestinai Martinkutei, kurios padedama įsisavinau PAP tepinėlio parengimo metodiką, gimdos kaklelio citologinio ir histologinio tyrimo principus, už nuolatinius patarimus rengiant šį darbą.

Dėkoju prof. habil. dr. Daliai Pangonytei už pagalbą rašant baigiamąjį magistro darbą, dėkoju lektorei Mildai Kuprytei už suteiktas teorines ir praktines žinias.

Dėkoju Patologinės anatomijos klinikos gydytojams patologams vertinusiems citologinius ir histologinius gimdos kaklelio tyrimus, kurių išvadomis galėjau remtis.

INTERESŲ

7

ĮVADAS

Gimdos kaklelio vėžys tampa viena iš pagrindinių moterų mirties priežasčių, todėl mokslininkų bendruomenės skiria daug dėmesio jo ištyrimui, tyrimų metodų tobulinimui, prevencinių priemonių taikymui, taip pagerinant ankstyvą ligos diagnozavimą ir mažinant mirtingumo lygį. Gimdos kaklelio vėžys yra ketvirtas dažniausiai pasitaikantis vėžinis susirgimas tarp moterų ir net septintas tarp visų onkologinių susirgimų (1). Didelę šio rodiklio dalį lemia vėlyvas vėžinio proceso aptikimas, nes gimdos kaklelio vėžio vystymasis keletą metų yra asimptomis, todėl moterys laiku nesikreipia į gydytoją (2). Kadangi iki šiol nėra nustatyta viena pagrindinė gimdos kaklelio vėžinio proceso vystymosi priežastis, todėl prevencinės priemonės laikomos pagrindinėmis priemonėmis anksti diagnozuoti vėžinius pakitimus. Jei pakitusios ląstelės yra aptinkamos ankščiau, dar neišplitus joms į kitus organus, moterų išgyvenamumas siekia iki 97 proc. (1). Ypač tai svarbu Lietuvos moterims, nes sergamumas Lietuvoje yra pakankamai didelis, o mirtingumas nuo šio vėžinio susirgimo statistiškai Europoje užima aukštas pozicijas (3).

Valstybinės ligonių kasos (4) pateiktais statistiniais 2000 – 2013 metų duomenimis, Lietuvoje įvedus profilaktinę patikros programą, situacija pradėjo keistis. Programos pagalba yra aptinkama daugiau ikivėžinių gimdos kaklelio pakitimų, o I – IV stadijos vėžio nustatymo rodikliai mažėja. Tai leidžia daryti prielaidą, jog ankstyvas prekarcinominių pakitimų nustatymas mažina vėlesnių vėžio stadijų diagnozavimą.

Gimdos kaklelio nuogramdų citologinis tyrimas laikomas vienu sėkmingiausių gimdos kaklelio vėžio kontrolės būdų. Citologinės medžiagos vertinimui dažoma Papanicolou dažymo metodu, kuris leidžia įvertinti branduolio, citoplazmos ir pačių ląstelių pokyčius (5). Citologinio tyrimo metu visada rekomenduojamas tolesnis histologinis ištyrimas, kuris laikomas „aukso“ standartu vertinant citologinio tyrimo kokybę (6).

Šiuo tyrimu palyginę citologijos ir histologijos tyrimo išvadas, įvertinsime kaip dažnai atliekamas histologinis tyrimas, skirtas patikslinti gimdos kaklelio HSIL citologiškai nustatytą išvadą, nustatyti žymių intraepitelinių pakitimų citologijos ir histologijos tyrimo išvadų atitikimą, kai buvo atliktas tik vienas biopsijos tyrimas ir kai buvo atliktos kartotinės biopsijos.

8

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas – palyginti žymių plokščialąstelinių intraepitelinių pakitimų (HSIL) citologijos ir biopsinės bei operacinės medžiagos histologijos tyrimo išvadas ir nustatyti jų koreliacijas.

Darbo uždaviniai:

1. Įvertinti histologinių tyrimų, skirtų patikslinti gimdos kaklelio HSIL citologiškai nustatytą išvadą, dažnumą.

2. Nustatyti žymių intraepitelinių pakitimų citologijos ir histologijos tyrimo išvadų atitikimą, kai buvo atliktas tik vienas biopsijos tyrimas.

3. Nustatyti citologijos ir histologijos išvadų atitikimą, kai buvo atlikti kartotiniai biopsijos tyrimai.

9

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Gimdos kaklelio vėžio samprata

Gimdos kaklelis – tai organas, sudarytas iš lygiųjų raumenų, stromos bei epitelio, kuris gali būti plokščiasis ir liaukinis. Normoje plokščias epitelis yra šviesiai rožinės spalvos ir dengia didžiąją gimdos kaklelio paviršiaus dalį. Liaukinį epitelį sudaro stulpinės ląstelės, rausvos spalvos, kurios išsikiša iš gimdos kaklelio į egzocerviksą. Susijungiant šioms dviem epitelio rūšims, plokščiajam ir liaukiniam epiteliui, susidaro transformacijos zona (7). Šioje zonoje dažniausiai pradeda formuotis dauguma vėžio formų – pirmiausia atsiranda ląstelių pokyčiai, kuriems vykstant palaipsniui vystosi vėžinės ląstelės (8).

Vėžio vystymasis sveikame gimdos kaklelyje yra ilgas procesas, kuris užtrunka apie 10 – 30 metų, veikiant tam tikriems rizikos veiksniams. Pirmiausia pasireškia ikivėžiniai gimdos kaklelio ląstelių pakitimai, kurie gali atsirasti ir paauglystėje arba jaunoms moterims, tačiau šie pokyčiai nesukelia jokių simptomų ir ligos progresavimas dažnai nepastebimas (9). Gimdos kaklelio vėžinės ląstelės pradeda nenormaliai augti, ir replikuotis bei organizmas nebekontroliuoja šių ląstelių dalijimosi ir mirties, kas būdinga normalioms ląstelėms. Dėl šios priežasties ląstelės neatlieka joms įprastų funkcijų ir tampa vėžinėmis (1).

Vėžys dažnai yra asimptominis ir dėl šios priežasties moterys laiku nesikreipia į gydymo įstaigą. Kada vėžys išplinta lokaliai, gali pasireikšti nenormalus kraujavimas ar išskyros iš makšties, dubens skausmas (2). Vis dėl to, gimdos kaklelio vėžys yra laikomas vienas iš dažniausių ginekologinių piktybinių susirgimų moterų tarpe (10), tačiau diagnozavus ankstyvoje formoje, kai nustatomi ikivėžiniai pakitimai, galimas visiškas moters išgijimas (11). Dėl šios priežasties buvo atlikta daug mokslinių tyrimų ir remiantis jų rezultatais, nustatyti gimdos kaklelio vėžio išsivystymo rizikos veiksniai, kuriais remiantis būtų galima skatinti moteris tikrintis dėl gimdos kaklelio vėžio. Didžiausią poveikį vėžinio proceso vystymuisi turi žmogaus papilomos viruso (ŽPV) infekcija (ypač 16 ir 18 tipai), taip pat – rūkymas. Nustatyta, jog tabako skilimo produktai aptinkami rūkančių moterų gimdos kaklelio gleivinės išskyrose. Pacientės, sergančios žmogaus imunodeficito virusu (ŽIV) ir įgytu imuniteto nepakankamumo sindromu (AIDS), esant organizmo supresijai bei vartojančioms imunosupresantus po atliktų transplantacijų, didėja rizika sirgti šios rūšies vėžiu. Prie vėžio rizikos veiksnių priskiriamos infekcinės ligos kaip Herpes simplex 2 ir Chlamydia trachomatis, mityba, peroraliniai kontraceptikai, seksualinių partnerių kaita, daugiau nei trys gimdymai, žemas socialinis sluoksnis, teigiama šeimos anamnezė (12).

Gimdos kaklelį sudarančių ląstelių augimą ir vystymąsi kontroliuoja organizmas, tačiau jį ilgai veikiant tam tikrais rizikos veiksniais, kurie skatina vėžinių ląstelių vystymąsi, pastarosios pradeda

10

1 pav. Gimdos kaklelio vėžio vystymasis, adaptuota pagal (13)

daugintis nekontroliuojamai ir susiformuoja jų sankaupos, dėl ko išsivysto gerybinis arba piktybinis navikas. Piktybinis navikas pasižymi polinkiu pažeisti ir suardyti organą, kuriame jis pradėjo vystytis, o vėliau perforuoja gretimus organus bei pasireiškia svarbiausias piktybinio naviko požymis – metastazavimas. Taip navikas išplinta po visą organizmą ir pradeda vystytis kitoje kūno dalyje, atokiau nuo pirminio šaltinio. Gerybiniams navikams būdingas ląstelių augimas, tačiau jos ne perforuoja gretimų organų, ląstelių sankaupa spaudžia aplinkinius audinius. Taip pat gerybiniai navikai ne metastazuoja, o juos pašalinus – paprastai navikas neatsinaujina (14).

Kai sutrinka ląstelių metaplazija, prasideda daugiasluoksnio plokščiojo epitelio neoplazija (1 pav.), tačiau šis procesas neišplinta toliau epitelio bazinės membranos ribų. Tokiuose epitelio plotuose ląstelės išsidėsto keliais sluoksniais, o viršutinis sluoksnis pradeda ragėti. Tokios ląstelės tampa atipiškos, jų branduoliai padidėja, pakinta normali ląstelių forma (7).

1.2. Gimdos kaklelio vėžio paplitimas

Gimdos kaklelio vėžys yra viena pagrindinių, tarp moterų, mirties priežasčių dėl piktybinių navikų. Šis piktybinis navikas pasaulyje užima ketvirtą vietą tarp visų moterims pasireiškiančių vėžinių susirgimų ir kasmet diagnozuojama 530000 naujų ir 270000 mirties atvejų. Maždaug 85 proc. mirčių nuo gimdos kaklelio vėžio registruojama neišsivysčiusiose ir besivystančiose šalyse. 2016 metais Jungtinėse Amerikos Valstijose (JAV) buvo registruota 12990 naujų atvejų ir 4120 mirčių nuo šio vėžio. Amžiaus vidurkis, diagnozuojant vėžinį susirgimą – 47 metai (15). Sergamumas ir mirtingu mas įvairiose šalyse skiriasi dėl socialinių, ekonominių bei geografinių skirtumų, kultūrinių suvaržymų, moterų teisių. Šie veiksniai gali apriboti galimybę naudotis prevencinėmis profilaktikos

11

2 pav. Sergamumo, gimdos kaklelio vėžiu, paplitimas pasaulyje 2012 m. (17)

paslaugomis (16). Dėl šios priežasties 2012 metais buvo įvertinti didelės rizikos regionai, kuriuose sergamumas gimdos kaklelio vėžiu siekia >30 iš 100000 moterų. Jiems priskiriami, kaip pavaizduota 2 pav., didžioji Afrikos dalis ir Malaizija (17).

12 M. N. Asiedu ir bendraautorių duomenimis (18), net 88 proc. gimdos kaklelio vėžiu sergančių moterų miršta mažai išsivysčiusiose šalyse. Bandoma apskaičiuoti, jog šis rodiklis iki 2030 m. gali padidėti iki 98 proc., nes kasmet šiose šalyse miršta maždaug apie 400000 moterų. Nepilnai išvystytos profilaktikos programos bei ribotas jų prieinamumas, didesnis ŽPV infekcijos paplitimas, įtakoja didesnius mirtingumo rodiklius (2).

Atsižvelgiant į 2012 metų pateiktus Pasaulio sveikatos organizacijos (PSO) Tarptautinės vėžio tyrimų agentūros (IARC) duomenis (19), vertinant sergamumą ir mirtingumą nuo gimdos kaklelio vėžio, Lietuva išlaiko aukštas pozicijas ir ženkliai lenkia šiuo rodikliu Europos Sąjungos vidurkį (3 pav.).

Lietuvos gyventojų sergamumas ir mirtingumas nuo vėžinių susirgimų yra labai aukštas. 2013 metais Lietuvos moterų mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio buvo 8,26 atvejo 100000 gyventojų (20), o pastaruoju metu 30 – 54 metų amžiaus moterų sergamumas sudaro 14 proc. visų onkologinių susirgimų (21). Remiantis Higienos instituto pateiktais duomenimis (22), moterų mirštamumas nuo gimdos kaklelio vėžio kasmet yra pakankamai aukštas. Pagal statistinius 2010 – 2016 metų duomenis, kasmet miršta apie 200 moterų (2010 m. – 243, 2011 m. – 213, 2012 m. – 203, 2013 m. – 180, 2014 m. – 181, 2015 m. – 206 ir 2016 m. – 187). Pastebima, jog aukštą sergamumo lygį įtakoja medicininio švietimo stoka, neefektyvus pacienčių informuotumas apie profilaktikos priemones, didelės rizikos asmenų nedalyvavimas profilaktikos programoje, pacienčių nesilankymas pas medicinos specialistus (12).

1.3. Profilaktinės patikros programos reikšmė

Vėžinių susirgimų profilaktikos priemonės gali būti skirstomos į pirmines ir antrines. Pirminėms – priskiriami veiksmai, kurie yra nukreipti prieš ligos rizikos faktorius ir skirti mažinti jų poveikį, skatinti sveiką gyvenseną. Todėl ši programa nukreipta į visuomenę, kad pacientams informaciją suteiktų gydytojai, televizija ir spauda, kiti medicinos atstovai, jog būtų mažinamas žalingų įpročių poveikis sveikatai. Antrinė profilaktikos programa apima ikinavikinių pokyčių nustatymą bei jų gydymą. Kadangi vėžinio proceso vystymasis užtrunka apie 20 metų, o paprastai šie susirgimai neturi būdingų jiems simptomų, todėl profilaktikos priemonės yra vienintelis būdas nustatyti ir užkirsti kelią vėžio vystymuisi (9).

Gimdos kaklelio vėžio sergamumo rizika gali būti mažinama naudojant atrankines profilaktikos priemones, kurios leidžia nustatyti ankstyvuosius ląstelių pakitimus ir laiku pradėti gydymą. Dėl šios priežasties, šalyse, kuriose yra taikoma gimdos kaklelio vėžio profilaktikos programa, sergamumas ir mirtingumas nuo šio vėžio formos pastebimai mažėja (5), nes ji pripažinta geriausiai nustatoma ir išgydoma vėžio forma (23).

13 Pirmoji profilaktikos priemonė yra susijusi su ŽPV infekcija – sukurta vakcina, antroji – atrankos testai. Juos sudaro citologiniai tepinėliai, ŽPV infekcijos nustatymas (23). Pagrindinis profilaktikos priemonių tikslas – laiku nustatyti ir pradėti gydyti ankstyvuosius gimdos kaklelio pakitimus, tokius kai intraepitelinė neoplazija arba adenokarcinoma in situ (16). Šiuo metu yra sukurta ŽPV 16/18 tipų vakcina, kuri gali būti naudojama kaip profilaktikos priemonė mažinant gimdos kaklelio vėžio išsivystymo tikimybę. Klinikiniais tyrimais įrodyta, jog ŽPV vakcinos yra saugios bei mažina tikimybę išsivystyti vėžiniams ląstelių pakitimams (24).

Remiantis įvairiais tyrimais, buvo pateiktos rekomendacijos, jog profilaktikos programa turėtų būti taikoma moterims nuo 21 metų. Jaunesnės nei 21 metų amžiaus moterys neturėtų būti tikrinamos, nepaisant žinomų rizikos veiksnių. Gimdos kaklelio vėžys retai pasireiškia paauglėms ir jaunoms moterims. Jaunoms merginoms pagrindinė šio vėžio profilaktinė priemonė turėtų būti vakcina nuo ŽPV infekcijos, kuri yra saugi, veiksminga ir ekonomiška (25), tačiau ji neapsaugo nuo visų ŽPV tipų, kurie skatina gimdos kaklelio vėžio vystymąsi, todėl profilaktikos programa yra pagrindinė apsaugos priemonė vėžio išsivystymui (9). Dėl šios priežasties pradėtas taikyti Papanicolou (PAP) testas, kuris yra lyg „auksinis“ standartas nustatant gimdos kaklelio ląstelių pokyčius ir naudojamas profilaktikos programoje. Taikant šį tyrimo metodą, gerai organizuojant patikros programas, matomas teigiamas rezultatas, mažinant sergamumo paplitimą ir mirštamumą nuo šios vėžio formos. Svarbiausi profilaktikos priemonių, atliekamų tyrimų, parinkimo principai – ekonomiškumas, ligos diagnozavimo efektyvumas, tyrimo paprastumas ir tinkama specialistų kvalifikacija (26).

Atlikus įvairių tyrimų analizę buvo priimta rekomendacija, jog citologinio tepinėlio tyrimas 21 – 29 metų moterims turėtų būti atliekamas kas tris metus, kadangi besivystančio vėžio pokyčiai išryškėja po 1 – 2 metų, todėl kasmet atliekamas citologinis tyrimas yra nereikalingas. Jei dviejų iš eilės tyrimų rezultatai yra neigiami, patikros laikotarpį galima prailginti. 30 – 65 metų amžiaus moterims rekomenduojama vertinti citologinį tepinėlį ir ŽPV testą kas penkis metus arba kas tris metus atlikti citologinio tepinėlio vertinimą (25, 27). Pasaulio Sveikatos Organizacija, Jungtinių Valstijų prevencinių paslaugų darbo grupė ir Amerikos vėžio draugija rekomenduoja gimdos kaklelio vėžio patikros programą taikyti moterims, neišskiriant jų pagal amžiaus grupes ir tikrinti moteris kas 3 metus. Tačiau dėl lėšų trūkumo ir ribotų galimybių, profilaktikos programa Pietų Afrikoje pasinaudoja tik 6 proc. moterų, Bhutanoje 12 proc., o Nigerijoje – 8,3 proc. Etiopijoje profilaktiniai gimdos kaklelio vėžio tyrimai atliekami tik 1 proc. moterų, tačiau didžiajai daliai (net 90 proc.) pacienčių neatliekamas net dubens organų tyrimas (28).

Atsižvelgiant į profilaktikos programų taikymo paplitimą ekonomiškai stipriose šalyse pastebima, jog mažėja moterų mirtingumas nuo gimdos kaklelio vėžio. Tai lemia invazinio vėžio aptikimas ankstyvoje stadijoje ir laiku pradėtas gydymas. Taip pat svarbus neinvazinių pakitimų nustatymas bei gydymas, leidžiantis sumažinti invazinio vėžio pasireiškimo tikimybę (25).

14 Lietuvoje gimdos kaklelio vėžio profilaktikos programa yra taikoma 25 – 60 metų moterims, kurios vieną kartą per tris metus gali nemokamai pasitikrinti dėl gimdos kaklelio vėžio. Pirmiausia yra atliekamas PAP tepinėlis ir atsižvelgiant į gautus rezultatus, tyrimas kartojamas po trijų metų arba atliekama biopsija, leidžianti patvirtinti arba paneigti gautus teigiamus PAP tyrimo rezultatus (29).

Tikslingas onkocitologinių tepinėlių taikymas profilaktinių programų metu gali sumažinti vėžio išsivystymo riziką 80 proc. To dėl būtina informuoti ir kviesti tikrintis tikslinės grupės asmenis, atlikti onkocitologinio tepinėlio tyrimą. Esant vėžinio proceso įtarimui, naudojant kitus tyrimų metodus, pacientei tiksliai nustatoma diagnozė ir taikomas tinkamas gydymas (30).

Lietuvoje, prieš profilaktinės programos patvirtinimą, sergamumas gimdos kaklelio vėžiu užėmė 4 vietą tarp moterų piktybinių navikų. Vėlyvas diagnozavimas ir netinkamo gydymo taikymas lėmė vieną didžiausių sergamumo rodiklių Europoje. Todėl pagrindinis profilaktikos programos tikslas – mažinti moterų sergamumą ir mirtingumą nuo gimdos kaklelio vėžio. Nustačius ikinavikinę gimdos kaklelio vėžio patologiją, ji lengvai išgydoma, o lyginant pokyčių nustatymo dažnį, ikinavikiniai pakitimai nustatomi dažniau nei gimdos kaklelio vėžys (31). Todėl atsižvelgiant į gimdos kaklelio vėžio profilaktikos taikymo rekomendacijas 2004 metais Lietuvoje buvo pradėta vykdyti ši profilakti kos programa. Remiantis atliktų tyrimų duomenimis, tikėtinas profilaktikos programos efektyvumas pasiekiamas tik tada, jei per nustatytą laiką patikroje dalyvauja nemažiau kaip 80 proc. moterų, kurioms skirta patikros programa. Vertinant 8 metų laikotarpį (2002 – 2010 m.), Vėžio registro duomenimis, Lietuvoje per šį laikotarpį moterų mirčių nuo gimdos kaklelio vėžio kasmet sumažėja

15

5 pav. Gimdos kaklelio piktybinių navikų prevencinėms priemonėms skirto finansavimo panaudojimas

2004 – 2013 m. (33)

0,62 proc. (20). Šios profilaktikos programos pagalba, per apsibrėžtą laiką, siekiama pagerinti gimdos kaklelio vėžio diagnozavimo galimybes, gerinti gyvenimo kokybę bei 30 – 70 proc. sumažinti sergamumą ir 30 proc. mirtingumą. Tai patvirtina literatūros šaltiniai, kuriuose nurodoma, jog organizuotai taikant profilaktikos programą – ji daug efektyvesnė mažinant sergamumą ir mirtingumą nuo šio vieno iš dažniausių moterų vėžio formų, nei atsitiktinai taikant citologinius tyrimus, nesiremiant jokia sistema (32).

16 Valstybinės ligonių kasos (4) pateiktais statistiniais 2000 – 2013 metų duomenimis (4 pav.), gimdos kaklelio vėžio ir Ca in situ nustatymas, šalyje įvedus profilaktinę patikros programą, pradėjo keistis. Programos pagalba yra aptinkama daugiau ikivėžinių gimdos kaklelio pakitimų, o I – IV stadijos vėžio nustatymo rodikliai mažėja. Tai leidžia daryti prielaidą, jog ankstyvas prekarcinominių pakitimų nustatymas mažina vėlesnių vėžio stadijų diagnozavimą.

Nuo 2004 metų liepos 1 dienos pradėjus taikyti profilaktinę gimdos kaklelio vėžio programą, Privalomojo sveikatos draudimo fondas iki 2013 metų buvo skyręs daugiau nei 49 mln. litų (5 pav.), tačiau per šį laikotarpį buvo panaudota tik apie 69 proc. visų lėšų. Tai lemia žemas moterų informuotumas mažuose miesteliuose ir kaimuose (33). Tačiau vertinant profilaktikos programos atlikimo dažnumą, buvo pastebėta sąsaja su mirtingumo mažėjimu. Tai rodo, jog profilaktikos programos pagalba nustatant ikivėžinius gimdos kaklelio pakitimus, mirtingumas mažėja (3).

Taip pat kasmet didėja moterų informuotumo lygis apie joms skirtą nemokamą gimdos kaklelio profilaktikos programą, kurios metu galima atlikti gimdos kaklelio citologinį tepinėlį. Pagal 6 pav. pateiktą pacienčių informavimo ir citologinio tepinėlio paėmimo dinamiką matoma, jog pacientės pakankamai aktyviai dalyvauja profilaktikos programoje, tačiau dalis moterų šia galimybe vis dar nepasinaudoja (4).

1.4. Gimdos kaklelio citologija

Pastaruoju metu mikroskopinis tyrimo metodas tapo pagrindiniu gimdos kaklelio diagnostiniu metodu, nes jis leidžia tiksliai diagnozuoti ir klasifikuoti gimdos kaklelio vėžį. Dėl šios priežasties labiausiai paplitęs gimdos kaklelio ir makštie citologinis tyrimas – Papanicolaou tyrimas, kuris yra naudojamas profilaktinio gimdos kaklelio vėžio diagnostikai. PAP tepinėlis leidžia vizualizuoti ląsteles ir įvertinti jų branduolio, citoplazmos bei ląstelių formos pokyčius (5). Ląstelės branduolys pateikia labai daug informacijos apie jos būklę. Branduolio dydžio, konfigūracijos ir chromatino pokyčiai (hiperchromija, šiurkštumas, branduolių skaičiaus padidėjimas ląstelėje) ir matomų branduolėlių išvaizda yra pagrindinės savybės, vertinant kancerogenezę. PAP tepinėlio vertinimo pagrindą sudaro vėžinių arba ikivėžinių ląstelių nustatymas, kurios turi didelius branduolius, pakitusią ląstelės formą ir chromatino struktūrą, kaip parodyta 7 pav. (A ir B). Tačiau citologinio tepinėlio vertinimą dažnai apsunkina ląstelių susilankstymai, kraujo priemaišos, įvairūs artefaktai (7 pav. C) (11).

Citologinio tepinėlio radinių klasifikacija, susijusi su ŽPV, leido visuotinai ir paprastai vertinti gimdos kaklelio tepinėlius. Remiantis Bethesda sistema, 1988 metais, pradėta skirstyti į nežymius intraepitelinius plokščialąstelinius pokyčius (LSIL) ir žymius intraepitelinius plokščialąstelinius pokyčius (HSIL). Vėliau buvo pateikti tam tikri papildymai – tepinėlio tinkamumo vertinimas bei citologinio tyrimo atsakymo forma (34). 2001 metais, remiantis Bethesda sistema, pradėta naudoti re-

17

7 pav. PAP tepinėlio vaizdas (11)

komenduojama citologinio atsakymo forma. Šią formą sudaro PAP tepinėlio tinkamumo įvertinimas, kuris susideda iš citologinės medžiagos kiekio, randamų priemaišų ir paruošimo kokybės įvertinimo. Tepinėliai tinkamais tyrimui laikomi jei yra teisingai paženklinti, su pakankamu ląstelių kiekiu. Tepinėlių, paruoštų iš skystų terpių, plokščiojo epitelio ląstelių kiekis turi būti ne mažesnis nei 5000, o paprastuose tepinėliuose – 8000 – 12000 ląstelių. Taip pat svarbu, jog mėginyje būtų endocervikinės/transformacijos zonos komponentų. Atsakymo formoje taip pat pateikiamos citologinės išvados bei rezultatų interpretacijos ir patologo komentarai ar rekomendacijos (3). Taip pat Bethesda sistema apibrėžia citologinių tepinėlių radinius, kad gydytojams būtų lengviau suprasti patologo pateiktus trumpinius: „ASC-US (nenustatytos kilmes atipinės plokščiojo epitelio ląstelės), ASC-H (atipinės plokščiojo epitelio ląstelės, galimi žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pakitimai), LSIL (nežymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pakitimai), HSIL (žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pakitimai), SCC (plokščialąstelinė karcinoma), AGC (atipinės liaukinio epitelio ląstelės), AIS (Adenokarcinoma in situ)“ (33).

1.4.1. Citologinio tepinėlio paėmimas ir paruošimo būdai

PAP tepinėlis – George Papanicolaou pristatytas gimdos kaklelio patikros metodas, kurio metodika yra paprasta, greita, o mėginio paėmimas – neskausmingas (36). Tai vienas populiariausių ir paprasčiausių patikros būdų, kuris remiasi citologinio tepinio mikroskopija. Šio tyrimo atlikimui – labai svarbus tinkamas medžiagos paėmimas (7). Citologinius tepinius ima gydytojas ginekologas, kuris turi informuoti pacientę apie pasiruošimą tyrimui, bei tinkamai paimti mėginį.

18 Gydytojas ginekologas, prieš tepinėlio išsiuntimą į laboratoriją, turi užpildyti tyrimo siuntimo blanką, kuriame svarbu nurodyti paciento vardą, pavardę, asmens kodą ir gimimo datą. Siuntime būtina pažymėti paskutinių menstruacijų datą arba klimakterinio periodo laikotarpį, taip pat nurodyti pacientės vartojamus hormoninius preparatus bei kontraceptines priemones. Privaloma pateikti informaciją apie anksčiau atliktus morfologinius tyrimus, nustatytus mikroskopinius gimdos kaklelio pokyčius, taikytą spindulinį ar chemoterapinį gydymą. Siuntime nurodoma klinikinė išvada bei anksčiau atliktų ŽPV tyrimo rezultatai. Be to, svarbu nepamiršti nurodyti tepinėlio fiksacijai naudojamą medžiagą (31).

Onkocitologinių tepinėlių vertinimui naudojamas Papanicolaou dažymo metodas. Tai vienas paprasčiausių bei pigiausių metodų, naudojamų gimdos kaklelio vėžio ir kitų infekcinių ligų, tokių kaip Gardnerela vaginalis, Candida albicans, Tichomonas vaginalis identifikavimui arba nustatyti gimdos kaklelio ląstelių pokyčius. Dėl šios priežasties PAP testas naudojamas ir besivystančiose šalyse, kaip geriausiais profilaktikos priemonių metodas (37).

Medžiaga, PAP tyrimui, imama su mentele arba šepetėliu, švelniai apsukama ir taip paimamas viršutinių ląstelių sluoksnis. Medžiaga paskleidžiama ant objektinio stiklelio ir fiksuojamas aerozoliniu fiksatoriumi arba stiklelis pamerkiamas į spiritą. Jei tyrimui naudojama skysta terpė, tuomet šepetėlis lengvai praskalaujamas ir paliekamas terpėje. Iš skystos terpės laboratorijoje bus paruošiamas vieno sluoksnio ląstelių tepinėlis. Tiek paprastas, tiek paruoštas iš skystos terpės tepinys, yra mikroskopuojamas (14).

Skiriami du tepinėlių paruošimo būdai: paprastas ir skystų terpių. Ruošiant paprastą tepinėlį, svarbus tinkamas medžiagos paėmimas ir tepinėlio paruošimas. Pirmiausia medžiaga imama su mentele, kuri sukama gimdos kaklelio paviršiumi. Surinkta tiriamoji medžiaga paskleidžiama ant dalies arba ant viso objektinio stiklelio ir nedelsiant yra fiksuojama. Toliau seka medžiagos paėmimas iš endocervikalinio kanalo ir šiuo atveju naudojamas šepetėlis. Paimta medžiaga paskleidžiama ant stiklelio arba ant likusios stiklelio dalies, jei citologiniam tyrimui skirtas tik vienas stiklelis, ir fiksuojama. Skubus fiksavimas padeda išvengti tepinėlyje matomų tam tikrų artefaktų, kaip deformuotos ląstelės. Taip pat medžiaga gali būti imama šepetėliu, kuris vienu metu paima medžiagą nuo egzocervikinės ir endocervikinės srities. Tuomet ant stiklelio medžiaga vienu metu paskleidžiama iš abiejų gimdos kaklelio sričių (8 pav.) (3, 31). Naudojant skystų terpių rinkinį su skystu fiksatoriumi (ThinPrep arba SurePath), į jį patalpinama medžiaga, kartu su šepetėliu, kuriuo buvo imamas mėginys, indelis užsukamas, ant etiketės pažymimi paciento duomenys ir medžiaga siunčiama į laboratoriją, kur aparato pagalba ruošiamas riboto ploto vienasluoksnis citolologinis tepinėlis (8 pav.) (3). Tai padeda lengviau nustatyti pakitimus, nes piktybinių ląstelių diagnozavimas remiasi nenormalių ląstelių branduolių chromatino analize dažytose ląstelėse. Branduolių dydžio, formos anomalijos, taip pat ląstelių citoplazmos morfologiniai požymiai leidžia citologiškai nustatyti piktybėjimo procesus (38).

19

8 pav. Pap tepinėlio paruošimo metodai (11)

Naudojant SurePath mėginius, ląstelės yra surenkamos su šluotele, kuri praplaunama terpėje ir siunčiama į laboratoriją. Gautas mėginys yra centrifuguojamas ir atskiriamos skystyje buvusios ląstelės. Ląstelės resuspenduojamos sacharozės tankio gradientu, taikant gravitaciją, ant objektinio stiklelio. ThinPrep mėginio surinkimas toks pats kaip ir SurePathm, tačiau šiuo atveju ląstelės atskiriamos naudojant vakuuminį filtravimą ir tepinėlio ląstelės prie stiklelio tvirtinamos oro slėgio pagalba (39).

Lyginant paprastus citologinius tepinius ir paruoštus naudojant skystas terpes, pastarosios pasižymi šiais privalumais: vieno sluoksnio ląstelių tepinėliai, mažiau pašalinių priemaišų, naudojant tą patį mėginį, galima atlikti papildomus tyrimus, pavyzdžiui ŽPV nustatymą (40).

1.4.2. Normalaus gimdos kaklelio Papanicolaou tepinėlio radiniai

Citologiniai tepinėliai, atsiųsti į laboratoriją, yra vertinami gydytojo patologo, mikroskopo pagalba. Pirmiausia įvertinamas tepinio tinkamumas, vėliau analizuojamos ląstelės. Kiekviename tepinėlyje yra randamos tam tikros ląstelės, kurios nustatomos normos atveju.

Plokščiojo epitelio ląstelės. Gimdos kaklelio egzocervikso sritį iškloja daugiasluoksnis plokščiasis epitelis. Mikroskopuojant matomos (9 pav. A) labiausiai subrendusios paviršinės plokščiojo epitelio ląstelės. Šių ląstelių branduolys piknotiškas, didelis branduolio ir citoplazmos santykis, rožinės spalvos citoplazma (3). Tarpinių ląstelių dydis panašus, o branduolys didesnis nei paviršinių ląstelių, nepiknotiškas, citoplazma žalsva (9 pav. B). Paviršinės ir tarpinės ląstelės yra didelės ir kampuotos (41). Parabazinės ir bazinės ląstelės – nebrandžios, randamos retai. Jų galima nustatyti atrofijų atveju, po gimdymo, esant estrogenų nepakankamumui ir kt. Šios ląstelės, kartu su bazinėmis, yra mažesnės už prieš tai aptašytas ląsteles. Parabazinės ląstelės (9 pav. C) yra apvalios ar ovalios formos su smulkiu branduolio chromatinu, negausia, ryškiai bazofiline citoplazma. Bazinės yra mažiausios, jose negausu citoplazmos, ji bazofliška (3).

20

9 pav. Normalaus Pap tepinėlio radiniai: A-paviršinės ląstelės; B-tarpinės ląstelės; C-parabazinės

ląstelės; D-plokščiakąstelinė metaplazija (42)

Plokščialąstelinė metaplazija yra dažnas transformacijos zonos pakitimas, kai liaukinis epitelis pasikeičia daugiasluoksniu plokščiuoju epiteliu. Citologiniame tepinėlyje matomi nebrandžių (parabazinių) ląstelių klodai (9 pav. D), kurie atrodo kaip „grindinys“. Retais atvejais transformacijos zonoje įvyksta liaukinio ar plokščiojo epitelio metaplazija pereinamuoju epiteliu, kuris matomas kaip plokščio epitelio klodai. Tokių ląstelių branduoliai raukšlėti, o apie branduolį citoplazmoje matomas prašviesėjimas, vadinamas „halo“ (3)

Hiperkeratozė ir parakeratozė laikoma normaliu plokščiojo epitelio ląstelių pakitimu (10 pav.). Hiperkeratozė gali atsirasti dėl lėtinio gimdos gleivinės dirginimo, tuomet nustatomos brandžios, daugiakampės, bebranduolės ląstelės. Parakeratozės atveju, ląstelės pakinta kaip atsakas į lėtinį uždegimą, stebimos ryškiai oranžinės citoplazmos, smulkiu piknotišku branduoliu suragėjusios ląstelės (3).

Endocervikinės ląstelės. Jų branduoliai yra vienodo dydžio, lygiais kontūrais, chromatinas tolygus, vidutiniškai grubus, citoplazma švelniai bazofiliška. Šios ląstelės gali būti matomos grupėmis, kaip pavaizduota 11 pav., kurios panašios į korį arba sudaryti ląstelių eiles, stulpelių formos, tarsi sudarydamos tvorelę. Branduolių skaičiaus padidėjimas ar paties branduolio padidėjimas siejamas su ŽPV infekcija, nėštumu (41).

Kiti Pap tepinėlio radiniai: gali būti uždegimo ląstelių, laktobacilų, artefaktų bei priemaišų, mikroorganizmų. Tepinėlyje gali būti nustatoma Gardnerella vaginalis, kuri sukelia bakterinę vaginozę, tokiu atveju tepinyje nustatomos vingiuotos, apvalios, mišrios formos bakterijos. Taip pat

21

10 pav. Normalaus Pap tepinėlio radiniai: A-keratoziniai; B-parakeratoziniai ląstelių pokyčiai (43)

mikroorganizmai gali padengti plokščiojo epitelio ląsteles, tuomet jos vadinamos „indikatorinėmis“.

Trichomonas vaginalis – tai kriaušės formos organizmas, kurio branduolys yra ovalus arba elipsės

formos, citoplazmoje galima matyti raudonų granulių (12 pav. D). Esant Candida spp., citologiniame tepinėlyje matomi pseudohifai arba tikri hifai (12 pav, C), kurie yra rožinės spalvos ir apraizgę plokš-

11 pav. Normalaus Pap tepinėlio radiniai: endocervikinės ląstelės matomos kaip korys (kairėje) ar tvorelė

22

12 pav. Normalaus Pap tepinėlio radiniai: A - Herpes simplex viruso poveikis ląstelėms, B -

Citomegalo viruso poveikis ląstelėms, C-Candida spp., D - Trichomonas vaginalis (43)

čiojo epitelio ląsteles. Actinomyces spp. – gramteigiamos anaerobinės bakterijos, kurios atrodo kaip „medvilninis ar vilnonis siūlų kamuolys“, siūliniai mikroorganizmai, pasižymintys įvairiu šakojimusi.

Herpes simplex virusas (12 pav. A), Citomegalo virusas (12 pav. B), Chlamydia trachomatis sukelia

tam tikrus būdingus ląstelių pokyčius. Reaktyvūs, jonizuojančios spinduliuotės sukelti pokyčiai, pokyčiai susiję su intrauterine kontraceptine spirale ir po gimdos pašalinimo nustatomos liaukinės ląstelės – visa tai galima rasti normaliame citologiniame tepinėlyje (3).

1.4.3. Patologiškai pakitusio gimdos kaklelio Papanicolaou tepinėlio radiniai

Atipinės plokščiojo epitelio ląstelės (ASC). Nenustatytos reikšmės atipinės plokščiojo epitelio ląstelės (ASC-US) (13 pav.) – priskirima atipinės „brandžios“ plokščio epitelio ląstelės (būdinga ŽPV infekcijos, SIL požymiai), atipinės plokščiojo epitelio ląstelės atrofijos atveju (branduoliai padidėję, tamsūs, nelygus kontūras, polimorfiškos, neįprastos formos ląstelės), atipinės parakeratozės požymiai (padidėję branduoliai, netaisyklingas kontūras, plokščiojo epitelio ląstelės suragėjusios), atipinė reparacija (ląstelės išsidėsčiusios tankiomis grupėmis, klodais, dengia viena kitą, branduoliai nevienodo dydžio, ryškūs branduolėliai, netolygus chromatinas) (3).

Galimai žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai (ASC-H) – nustatoma panašių į HSIL pokyčių, matoma plokščialąstelinė metaplazija su branduolio atipija (14 pav.).

23

13 pav. Atipinės plokščiojo epitelio ląstelės (45)

7 pav. Galimai žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai (45)

24

96 pav. Žymūs intraepiteliniai plokščialąsteliniai pokyčiai (43)

Plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai (SIL). LSIL – nežymūs intraepiteliniai pokyčiai. Citologiškai matoma paviršinio ir tarpinio epitelių displazija, kuri pasireiškia branduolio padidėjimu ir hiperchromiškumu bei jo kontūrų nelygumais (15 pav.), beveik nematyti branduolėlių. Taip pat galima nustatyti koilocitų, kurie atsiranda ląsteles pažeidus ŽPV. Tokios ląstelės turi plačią apibrėžtą ertmę, kurią supa sutankėjusi citoplazma su atipiškai padidėjusiu branduoliu. Ląstelės gali būti vienbranduolės arba dvibranduolės. Dalis LSIL gali būti ragėjančio tipo, kuomet matomos ląstelės, oranžine citoplazma ir pastebimi raginiai perlai. Žymūs intraepiteliniai plokščialąsteliniai pokyčiai (HSIL) linkę progresuoti į vėžį. Tai yra vidutinė ir ryški plokščiojo epitelio displazija, kuri pasireiškia giliųjų sluoksnių pažeidimu (16 pav.). Citologiniame tepinyje HSIL atveju bus randamos parabazinės ląstelės, tepinėliuose matomos atskirai arba sudarydamos grupes ar struktūras. Ląstelės pasižymi branduolio atipija – jis padidėjęs, hiperchromiškas, netolygiu kontūru, šiurkščiu chromatinu. Kaip ir LSIL atveju, gali būti ragėjantis HSIL variantas (3).

Nežymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai (LSIL) dažnai būna susiję su ŽPV infekcija. Apie 60 proc. moterų, kurioms diagnozuojamas LSIL, taip pat nustatoma ir ŽPV infekcija. Šie pokyčiai gali išnykti savaime per 3 metus arba per 2 – 4 metus gali išsivystyti HSIL. HSIL išsivystymui ypač didelę riziką turi didelės rizikos ŽPV tipai (16 ir 18). Net apie 90 proc. moterų, citologinio tepinėlio pagalba nustačius HSIL, taip pat buvo identifikuotas didelės rizikos ŽPV tipas. Negydant, gali vystytis į invazinį vėžį (14).

Plokščialąstelinė karcinoma – dažniausias gimdos kaklelio piktybinis navikas. Paprastai šia vėžio forma serga vyresnio amžiaus moterys. Atliekant citologinį tyrimą nustatoma HSIL požymių (17 pav.), branduolyje matomi branduolėliai, netolygus chromatinas, „verpstės“, „buožgalvio“ formos ląstelės, citoplazmoje ragėjimo požymiai. Tepinėlyje matoma naviko diatezė, kurią sudaro grūdėta amorfinė masė, ląstelių branduolių fragmentai ir eritrocitai (3).

25

17 pav. Plokščialąstelinė karcinoma (43)

Endocervikinė adenokarcinoma in situ (AIS) citologiškai nustatomos smulkios ir tankios ląstelių grupės (18 pav.), liaukinė diferenciacija, branduoliai hiperchromiški, matoma apoptozė, neryškūs branduolėliai, dažnos mitozės, matomos ląstelių rozetės, „plunksniškas“ išsidėstymas (3).

18 pav. Endocervikinė adenokarcinoma in situ (43)

1.4.4. Papanicolaou tyrimo jautrumas ir specifiškumas

Citologinio tepinėlio vertinimo tikslumui ypač didelę įtaką turi kvalifikuoto žmogaus patirtis, kuris vertina gautą preparatą (44). Tyrimo jautrumas yra 90 – 95 proc., tačiau specifiškumas žemas, tik 50 – 75 proc., kas sukelia pakankamai didelį klaidingai neigiamų rezultatų kiekį (17).

26 Vienas svarbiausių veiksnių, kurie riboja Pap tepinėlio tikslumą – žmogiškosios klaidos. Šio pobūdžio klaidos gali atsirasti tepinėlio paėmimo, paruošimo ir vertinimo metu. Dėl šios priežasties tyrimo rezultatai gali būti klaidingi (46). Pakankamai sunkus ikinavikinių pakitimų įvertinimas ir tai dažniausiai atliekama vertinant biopsinę medžiagą. Tačiau esant neigiamam citologinio tyrimo rezultatui, gimdos kaklelio biopsija neatliekama, todėl citologiškai nenustatyti ikinavikiniai pakitimai lieka neaptikti (3). Siekiant pagerinti tyrimo jautrumą ir tikslumą, buvo pradėtos naudoti skystos citologinės terpės. Jos tikslas buvo pagerinti pagaminto tepinėlio kokybę. Ši terpė leido išvengti kraujo, gleivių, didelio uždegimo ir kitų priemaišų, kurios trukdo teisingai vertinti paprastą PAP tepinėlį. Tyrimai parodė, jog žymiai padidėja LSIL ir HSIL nustatymo kiekis, nei vertinant paprastą citologinį tepinėlį (26).

27

2. TYRIMO METODIKA

2.1. Tyrimo objektas ir tiriamųjų atranka

Tyrimo metu analizuoti Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Kauno kinikų Patologijos anatomijos klinikoje 2016 metais tirtų onkocitologinių tepinėlių rezultatai, kuriems buvo nustatyta HSIL diagnozė, taip pat vertinti jų histologinių tyrimų atsakymai. Iš viso išanalizuoti 129 onkocitologinių tyrimų rezultatai, iš kurių 83 pacientėms buvo atliktas ir histologinis tyrimas diagnozės patvirtinimui.

2.2. Citologinės medžiagos dažymas Papanicolou dažymo metodu

Pristatyta į patologijos padalinį citologinė medžiaga yra dažoma automatine dažymo sistema „Thermo Scientific TM Varistain TM Gemini“ (Termo Fisher, Didžioji Britanija), Papanicolou dažymo metodu.

Stikleliai su citologine medžiaga dedami į objektinių stiklelių dažymo „krepšelį“ atsukti viena kryptimi ir statomi taip, kad viršuje būtų užrašytas identifikacinis numeris. Dažymo „krepšelis“ dedamas į dažymo automatą, pasirenkama procedūra – Papanicolaou dažymo metodas ir atliekamas citologinės medžiagos dažymo procesas:

1. Etanolis 96 proc. 1 min. 30 s 2. Etanolis 70 proc. 1 min. 30 s 3. Etanolis 50 proc. 1 min. 30 s 4. Vanduo 1 min. 5. Hematoksilinas 5 min. 6. Vanduo 3 min. 7. Etanolis 70 proc. 30 s 8. Etanolis 80 proc. 30 s 9. Etanolis 96 proc. 30 s 10. OG6 4min. 11. Etanolis 96 proc. 30 s 12. Etanolis 96 proc. 30 s 13. EA50 3 min. 14. Etanolis 96 proc. 30 s 15. Etanolis 96 proc. 30 s 16. Propanolis 30 s

28 17. Propanolis / Ksilenas 1:1 30 s

18. Ksilenas 30 s 19. Ksilenas 30 s

Pasibaigus dažymo procesui, stikleliai yra dengiami dengiamuoju stikleliu, automatiniu aparatu „Leica CV5030“ (Leica Biosystems Nussloch GmbH, Vokietija). Citologinius tyrimus, išskyrus profilaktinius citologinius gimdos kaklelio tyrimus, vertina gydytojas potalogas.

Tepinėlių dažymosi kokybei užtikrinti, kasdien atliekama citologinių tepinėlių dažymosi kokybės kontrolė. Vertinant citologinio preparato paruošimo kokybę, vertinamas ląstelės branduolių ir citoplazmos nusidažymas. Dažant Papanicolou dažymo metodu, ląstelių branduoliai nusidažo mėlyna – juoda, citoplazma mėlyna – žalia, ragėjančios ląstelės – rožine – oranžine spalva.

2.3. Citologinio tepinėlio (PAP testo) įvertinimas

PAP tepinėlio vertinimas vyksta vadovaujantis Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro 2004 m. liepos 16 d. įsakymu Nr. V-548 „Dėl atrankinės patikros dėl gimdos kaklelio patologijos programos atlikimo metodikos patvirtinimo“ metodika.

PAP testo išvada formuluojama vadovaujantis JAV Nacionalinio vėžio instituto išleista Bethesdos gimdos kaklelio/makšties citologinių diagnozių sistema, kuri susideda iš: PAP tepinėlio tinkamumo įvertinimo, mikroskopinio tyrimo interpretacijos ir rezultatų, rekomendacijos ir komentaro (1 lentelė).

PAP tepinėlio tinkamumas tirti glaudžiai susijęs su preanalitinės testo fazės kokybe – mėginio paėmimo, citologinio tepinėlio paruošimo, laiku atliekamo ir tinkamo fiksavimo bei transportavimo kokybe.

Tepinėlio tinkamumas vertinimas pagal Bethesda sistemą yra svarbus kokybės kontrolės veiksnys. Tepinėlio vertinime nurodomi ir kiti kokybės indikatoriai: gausus uždegiminis eksudatas, kraujas ir kt. Tepinėliai netinka tirti, kai dėl gausaus uždegiminio eksudato ir kraujo neįmanoma apžiūrėti daugiau nei 75 proc. epitelio ląstelių. Į laboratoriją nepriimami nepaženklinti, klaidingai paženklinti ir sudužę tepinėlių stikleliai.

Tepinėlis tinka tirti, kai preparate yra: 8000 – 12000 egzocervikalinės srities plokščiojo epitelio ląstelių, o „skystos citologijos“ principu pagamintame tepinėlyje – ne mažiau kaip 5000, daugiau nei 10 metaplazinių arba liaukinio epitelio ląstelių iš transformacijos ir/arba endocervikalinės srities.

Dažniausiai pasitaikančios klaidos:

- tepinėlis paimtas esant dideliam, aktyviam uždegimui, - tepinėlis padarytas netinkamai (storas ir kraujingas),

29 - tepinėlis nepaženklintas arba paženklintas klaidingai,

- tepinėlis užterštas drėkinamosiomis medžiagomis, - nepakanka medžiagos iš egzocervikalinės srities, - nėra transformacijos zonos elementų,

- pasireiškę džiūvimo ore artefaktai, laiku ir tinkamai nefiksavus tepinėlio.

1 lentelė. 2001 m. Bethesda sistemos rekomendacijos (sutrumpinta)

2001 m. Bethesda sistema (sutrumpinta):  Tepinėlio tinkamumo kategorijos

 Tepinėlis tinka tirti.... (aprašomi plokščiojo epitelio, endocervikalinės/transformacijos srities komponentai)

 Tepinėlis netinka tirti dėl.... (nurodomos priežastys)

 Tepinėlis nepriimtas tirti dėl... (nurodomos priežastys)

 Tepinėlis nudažytas, bet jis netinka tirti dėl.... (nurodomos priežastys)  Bendrosios kategorijos (pasirinktinai)

 Nėra intraepitelinių pokyčių ar piktybinio naviko

 Mikrorganizmai

 Trichomonas vaginalis

 Candida spp. grybeliai

 Pakitusi mikroflora, gali būti dėl bakterinės vaginozės  Actinomyces spp. bakterijos

 Ląstelių pokyčiai, susiję su Herpes simplex virusu

 Kiti neneoplaziniai radiniai (pasirinktinai; sutrumpintas sąrašas)

 Reaktyvūs ląstelių pokyčiai, susiję su:  uždegimu (priklauso ir tipinė reparacija)  radiacija

 intrauterinine kontraceptine spirale  liaukinės ląstelės po histerektomijos  atrofija

 Epitelio ląstelių pokyčiai

 Plokščiojo epitelio ląstelių

 Atipinės plokščiojo epitelio ląstelės (ASC):  nenustatytos reikšmės (ASC-US)

 galimi žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai, HSIL (ASC-H)  Nežymūs intraepiteliniai plokčialąsteliniai pokyčiai (LSIL): ŽPV/neryški

displazija/ intraepitelinė gimdos kaklelio neoplazija (CIN1)

 Žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pokyčiai (HSIL): vidutinė, ryški displazija, carcinoma in situ; intraepitelinė gimdos kaklelio neoplazija (CIN2, CIN3, CIS)

 Plokščialąstelinė karcinoma

 Liaukinio epitelio ląstelių

 Atipinės liaukinės ląstelės (AGC), klasifikuojamos kaip endocervikalinės, endometriumo ar neklasifikuojamos

 Atipinės liaukinės ląstelės (AGC), gali būti piktybinės ir klasifikuojamos kaip endocervikalinės, endometriumo ar neklasifikuojamos

 Endocervikalinė adenocarcinoma in situ (AIS)  Adenokarcinoma

30

 Kiti pokyčiai:

 40 m. bei vyresnio amžiaus moterų endometriumo ląstelės

 Kiti piktybiniai navikai

 Automatizuotos peržiūros ir papildomų tyrimų rezultatai  Pastabos, rekomendacijos ir komentarai (pasirinktinai)

Atliekant gimdos kaklelio biopsijos medžiagos ištyrimą histologiniai preparatai dažyti standartiniu hematoksilino ir eozino metodu, jei buvo indikacijų, taikyta papildomi histocheminiai ir/ar imunohistocheminiai tyrimų metodai. Gimdos kaklelio histologinio tyrimo išvada formuluota vadovaujantis 2003 metų Pasaulio sveikatos organizacijos krūtų ir moters genitalijų piktybinių navikų klasifikacijos sistema. Išvadoje nurodomas naviko histologinis tipas, jo diferenciacijos laipsnis ir dydis biopsijos medžiagoje, endocervikinių liaukų pakenkimas, kiti radiniai (uždegimas, išopėjimas ir kiti).

2.5. Statistinė analizė

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant statistinės analizės programą „IBM SPSS

Statistics 20.0“ (Armonkas, Niurjorkas, Jungtinės Amerikos Valstijos). Kiekybinei duomenų analizei

hipotezė apie matuojamų požymių reikšmių normalųjį skirtinį tikrinta taikant Kolmogorov-Smirnov kriterijų.

Tiriamiesiems požymiams aprašyti buvo naudojama aprašomosios statistikos charakteristika – vidurkis bei standartinis nuokrypis. Kokybinei duomenų analizei skirtumams tarp grupių nustatyti buvo taikyti χ2 kriterijus bei Fisher vienpusio ir dvipusio kriterijų skaičiavimas. Statistinių hipotezių tikrinimui buvo taikytas statistinio reikšmingumo lygmuo p<0,05.

31

3. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS

2016 m. LSMUL KK Patologinės anatomijos klinikoje atliktas 6767 moterų gimdos kaklelio PAP profilaktinės patikros arba diagnostinis citologinis tyrimas, 129 (1,68 proc.) pacientėms nustatyta HSIL (19 pav.). Tirtųjų, kurioms citologiškai nustatyta HSIL išvada, amžiaus vidurkis buvo 42,5 ± 13,4 (mediana – 40) metų. Jauniausiai pacientei buvo 22, vyriausiai – 82 m.

Įvairių studijų duomenimis skirtingų populiacijų šis rodiklis svyruoja, tačiau dažniausiai neviršija 2–3 proc. (42). Žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pakitimai dažniausiai randami dviem dešimtmečiais ankščiau nei invazinė karcinoma, tačiau jų abiejų epidemiologiniai rizikos veiksniai yra tie patys: ŽPV infekcija, peroralinių kontraceptikų vartojimas, imuninio atsako susilpnėjimas, lytinio gyvenimo ypatumai ir kt. (48). Yra duomenų, nurodančių, kad neadekvačiai gydyti žymūs plokčialąsteliniai intraepiteliniai pakitimai per 30 metų progresuoja į karcinomą. Manoma, kad negydytų HSIL progresavimo rizika į karcinomą yra 0,5-1 proc. per metus. HSIL yra besimptominiai pakitimai, todėl vienintelis jų nustatymo būdas – citologinis gimdos kaklelio nuogramdų tyrimas. Pastaruoju metu vis dažniau tokių pakitimų žymeniu rekomenduojama atlikti ŽPV didelės rizikos padermių nustatymą, ŽPV – 16 ir 18 drauge nustatomas maždaug 50 proc., kai buvo HSIL (49). Infekuotumas ŽPV gali būti reikšmingai sumažintas laiku atliekant vakcinavimą (50).

Mūsų tyrimo duomenimis citologinio tyrimo išvada histologiškai verifikuota 83 atvejais (64,3 proc.) (20 pav.). Vienas atvejis laikytas kaip nevertintinas dėl audinių terminės koaguliacijos. Šiais

32

20 pav. Citologiškai nustatytų žymių plokščialąstelinių intraepitelinių pakitimų verifikavimo dažnumas

atvejais gavus citologijos tyrimo išvadą, buvo atlikta pirmoji gimdos kaklelio biopsija ne vėliau nei per pusę metų, vidutiniškai per 30 d. Dėl plokščialąstelinių intraepitelinių procesų regresijos atlikus biopsiją vėliau nei 6 mėn. po citologijos tyrimo citologijos – histologinio tyrimo koreliacijos gali būti silpnesnės. Laikoma, kad optimaliausi tyrimo rezultatai būna, kad biopsija atliekama iki 2 mėn. po citologijos tyrimo (6).

Šiuolaikinių studijų duomenimis visi citologiškai nustatyti HSIL privalo būti verifikuojami histologiškai, tačiau realiai šis rodiklis yra iki 80 proc. (6, 48).

Palyginus moterų, kurioms nustačius žymius plokščialąstelinius pakitimus, atlikta gimdos kaklelio biopsija, ir apie kurių atliktą biopsiją žinių neturėjome, amžių, statistiškai patikimai vyresnės buvo, kurioms citologinio tyrimo rezultatai histologiškai neverifikuoti (atitinkamai amžiaus vidurkis 39,8 ± 11,8, mediana – 38 ir 47,5 ± 14,8, mediana – 47; p<0,05). HSIL pakitimai yra sietini su vyresniu amžiumi (48).

Atlikus pirmosios biopsijos histologinį tyrimą, šio tyrimo ir citologinio tyrimo išvados praktiškai sutapo 75 (90, proc.) atvejais. 69 (83 proc.) atvejais išvada buvo ta pati – HSIL: gimdos kaklelio biopsinėje medžiagoje stebėta ženkli displazija, daugiasluoksnio plokščiojo epitelio bazalinės ląstelės atipiškais branduoliais, nesubrendusios, siekia daugiau 2/3 sluoksnio, stebimos mitozės (21, 22 pav.). 6 atvejais nustatyti karcinoma, patvirtinta imunohistochemiškai (23 pav., 2 lentelė). Citologiškai yra pakankamai sudėtinga atskirti HSIL ir karcinomos ląsteles, kadangi neretai pagrindinė tokių pakitimų, stebimų histologiškai, riba yra ląstelių išsidėstymas žemiau bazinės membranos (6).

Verifikuota 64,34% Neverifikuota

33

21 pav. Žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pakitimai (orig. pad. x20): kairėje – dažyta

hematoksilinu-eozinu, dešinėje – imunohistocheminė rakcija p16 (teigiama būdinga šiems pakitimams)

Rekomenduojama, kad šiais atvejais toks neatitikimas butų įvardijamas, kaip mažasis nepakankamas įvertinimas (angl. minor undercall) (51).

7 (8,4 proc.) atvejais citologijos ir biopsijos histologinio tyrimo išvados nesutapo. Visais šiais atvejais privalo būti peržiūrėta citologinio tyrimo rezultatai. Tepinėlio vertinimui labai svarbu tepinėlio

22 pav. Citologijos ir pirmosios biopsijos histologijos tyrimo išvadų palyginimas

HSIL 83,13% Karcinoma 7,23% Citologinio ir histologinio tyrimo išvados nesutapo 8,43% Nevertintina 1,20%

34

23 pav. Neragėjanti plokščių ląstelių karcinoma, blogai diferencijuotas navikas, G3 (orig. pad. x20): kairėje

dažyta hematoksilinu – eozinu, dešinėje – inunohistocheminė reakcija 5 citokeratinui, kurio randama neragėjančio pokščialąstelinio epitelio ląstelėse

2 lentelė. Histologinio tyrimo išvada, kai buvo nustatyta piktybinis navikas

Eilės Nr.

Amžius Laikas tarp cito-loginio tyrimo ir biopsijos

Histologinio tyrimo išvada Papildoma informacija

1 61 3 mėn. Neragėjanti plokščių ląstelių

karcinoma

2 34 5,5 mėn. Neragėjanti plokščių ląstelių

karcinoma, G2

3 37 1 mėn. Smulkių ląstelių neuroendokrininė

karcinoma, G3

4 34 1,5 mėn. Neragėjanti plokščių ląstelių

karcinoma, G2

5 82 2 d. Neragėjanti plokščių ląstelių

karcinoma, G2

Plitimas į endometriumą.

6 58 2 d. Neragėjanti plokščių ląstelių

35 Vidurkis ±SE ±SD 0 1 3 9 sutapo 20 30 40 50 60 70 80 A m ži us, m . P reikšmė Nesutapo <0,05 <0,05 Sutapo <0,05 <0,05

24 pav. Moterų, kurioms buvo citologiškai nustatyta HSIL, amžius, kai buvo histologiškai verifikuota

išvada (SE – standartinė paklaida, SD – standartinis nuokrypis, pateikta tik statistiškai patikimi skirtumai)

parengimo kokybė ir epitelio ląstelių skaičius. Mūsų tyrimų duomenimis, kai citologinio ir histologinio tyrimo išvados nesutapo plokščių ląstelių tepinėlyje buvo didelis kiekis ir nesiskyrė nuo pogrupės, kai

Citologinio ir histologinio tyrimo išvada

25 pav. Plokščio epitelio ląstelių kiekis

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Nesutapo Sutapo Histologiškai

nustatyta karcinoma vidutiniškai vidutiniškai gilesnių sluoksnių daug

daug gilesnių sluoksnių daug įvairių sluosnių

36 Citologinio ir histologinio tyrimo išvada

26 pav. Liaukinio epitelio ląstelių kiekis

išvados sutapo (p>0,05, 25 pav.). Šių pogrupių panašus buvo ir liaukinio epitelio kiekis (26 pav.). Leukocitų kiekis taip pat buvo panašus (27 pav.), o mikrofloros mažesnis, kai histologiškai HSIL išvada nebuvo patvirtinta, ar histologiškai nustatyta karcinoma (28 pav., p<0,05).

Citologinio ir histologinio tyrimo išvada

27 pav. Leukocitų kiekis

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Nesutapo Sutapo Histologiškai

nustatyta karcinoma nėra mažai vidutiniškai daug 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Nesutapo Sutapo Histologiškai

nustatyta karcinoma

nėra mažai vidutiniškai daug

37 Citologinio ir histologinio tyrimo išvada

28 pav. Mikrofloros kiekis

3 lentelė. Pirmosios biopsijos histologinio tyrimo išvada, kai citologinio ir histologinio tyrimo rezultatai

nesutapo Eilės

Nr.

Amžius Laikas tarp cito-loginio tyrimo ir biopsijos

Histologinio

tyrimo išvada Papildoma informacija

1 40 2 d. Cervicitas Imunochistocheminė p16 reakcija neigiama

2 47 2 sav. Daugiau duomenų

už opėjimą

Prieš 4 mėnesius taikyta aktinoterapija

3 29 2 sav. Normali audinio

histologija

Prieš 2 m. atliktos biopsijos išvada HSIL. ŽPV+. Po 1 mėn. gimdos kaklelio konizacijos procedūra, išvada – HSIL.

Praėjus 8 mėn. nuo dabartinio tyrimo pakartota citologinis tyrimas – ASC-H, CINtech Plus teigiamas, biopsija – displazinių pakitimų nerasta. Dar po 5 mėn. citologiškai – HSIL. Ir dar po 2 mėn. – biopsija HSIL.

4 59 1 mėn. Audiniai su

koaguliaciniais artefaktais. Daugiau duomenų už cervicitą

Po 3 mėn. pakartojus biopsiją – didelių ląstelių neuroendokrininė karcinoma, navikinės ląstelės teigiamos sinaftofizinui, Ki67 proliferacijos žymuo vietomis siekia 100 proc.

5 32 2 sav. Cervicitas Imunochistocheminė p16 reakcija neigiama

6 26 2 d. Displazinių

pakitimų nerasta

Smulkūs audinio fragmentai

7 22 2 mėn. Cervicitas Kolposkopija LSIL/HSIL

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Nesutapo Sutapo Histologiškai

nustatyta karcinoma

nėra kokai lazdelės

38

29 pav. Citologijos-histologijos tyrimo koreliacijos

Iš archyvo pakėlus citologinius ir histologinius preparatus, ir analizuojant atskirus atvejus, citologinio tyrimo išvada atitiko ankščiau nustatytai išvadai. Vienai pacientei po 3 mėn. nuo pirmosios biopsijos atlikus pakartotiną biopsiją nustatyta didelių ląstelių neuroendokrininė karcinoma (2 lentelė,

4 lentelė. Veiksniai, įtakojantys citologinio ir histologinio tyrimo nesutapimus (6)

Preanalitiniai klinikiniai veiksniai

Kolposkopijos jautrumas

Plokščialąstelinių intraepitelinių pakitimų charakteristika: dydis

storis išplitimas vaskuliarizacija

Veiksniai, įtakojantys kolposkopijos jautrumą ir biopsijos tikslumą: biopsija paimta rutininės kolposkopijos pagalba ar taikant rūgščią terpę biopsijos gabalėlių skaičius

plokščių ir stulpinių ląstelių jungties transformacijos zonos matomumas endocervikalinio kuretažo taikymo

pacienčių amžius ir pakitimų lokalizacija gydytojo kolposkopuotojo patirtis

Patologijos diagnostikos ir technikos veiksniai

Citologinio tyrimo interpretacijos specifiškumo

Gimdos kaklelio išvados interpretacijos atsikartojamumo tarp tyrėjų

Plokščialąstelinių intraepitelinių pakitimų histologinės diagnostikos tikslumo ŽVP nustatymo ir genotipavimo

Citopatologijos ir histologijos laboratorijos kokybės kontrolės Ar iš audinių blokų ant stiklelio nupjaunami visi sluoksniai P16 histologinis tyrimas formuluojant HSIL išvadą

Patologų sutarimo histologijos diagnostikos klausimais 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Mažasis nepakankamas įvertinimas

39 4 eilės numeris). Kitai pacientei po 15 mėn. atlikus trečiąją biopsiją histologiškai buvo nustatyta HSIL išvada (3 eilės numeris). Taigi mūsų tyrimo duomenimis po pakartotinų biopsijų citologinio ir histologinio tyrimo išvada sutapo 91,6 proc. Kitais 5 atvejais tyrimo rezultatų neatitikimą galima vertinti kaip didįjį pervertinimą (ang. major overcall) (51).

Taigi atlikus citologinių ir histologinių preparatų peržiūrą mūsų atlikto tyrimo rezultatas: HSIL išvada sutapo – 85,4 proc , didysis pervertinimas – 6,1 proc. ir mažasis nepakankamas įvertinimas – 8,5 proc. (29 pav.).

Citologinio ir histologinio tyrimo išvados nesutapimą sąlygoja įvairūs veiksniai (4 lentelė (6, 48, 52). Mūsų tyrimo duomenimis vienai pacientei (2 eilės numeris) buvo paimti labai maži audinio gabalėliai, vienai pacientei po taikytos aktinoterapijos histologiniame preparate buvo stebima nekrozė, nors citologinis tyrimas buvo paimtas prieš 2 sav. taip pat po šio gydymo (žr. 3 lentelę).

Apibendrinant, gimdos kaklelio žymių plokščialąstelinių intraepitelinių pakitimų palyginamoji analizė atskleidė, kad PAP tepinėlio ir histologinio tyrimo, įvertinus tiek pirmąją, tiek ir velesnes kartotines biopsijas, išvados sutapo 85,4 proc. 8,5 proc. atvejų, kai citologiškai buvo HSIL, histologinis tyrimas atskleidė piktybinio naviko išvadą. Pacienčių tolimesnės diagnostikos taktikos tai nekeičia, nes visais atvejais citologiškai nustačius HSIL rekomenduotina atlikti biopsiją ir ištirti histologiškai. Problematiška situacija lieka dėl 6,1 proc. pacienčių, kai histologinio tyrimo metu joms nebuvo patvirtinta plokščialąstelinių intraepitelinių pakitimų, todėl joms rekomenduotina tolimesnis stebėjimas ir pakartotinas citologinis tyrimas.

40

4. IŠVADOS

1. Gimdos kaklelio citologinio tyrimo, kai buvo nustatyta žymūs plokščialąsteliniai intraepiteliniai pakitimai (HSIL), išvada verifikuota histologiškai 64,3 proc. atvejų, dažniau jaunesnėms moterims (p<0,05).

2. Pirmosios biopsijos histologijos tyrimas daugumai atvejų patvirtino gimdos kaklelio patologinius pakitimus: 83,1 proc. - HSIL išvadą, 7,23 proc. nustatyta karcinoma, dažnesnė vyresnėms moterims (p<0,05).

3 Įvertinus pakartotinų biopsijų patologijos tyrimus, HSIL išvada sutapo 85,4 proc., didysis pervertinimas (histologiškai plokščialąstelinių intaepitelinių pakitimų nenustatyta) buvo 6,1 proc., mažasis nepakankamas įvertinimas (histologiškai nustatyta karcinoma) – 8,5 proc. atvejų.

41

5. PRAKTINĖS IŠVADOS

1. Atkreiptinas gydytojų ginekologų dėmesys, kad 35,7 proc. moterų citologiškai nustačius gimdos kaklelio HSIL išvadą per pusę metų nebuvo atliktas histologinis tyrimas.

2. Nepatvirtinus histologiškai HSIL citologiškai nustatytos išvados, tiek, kai yra didysis pervertinimas (skiriasi išvada daugiau nei dviem citologijos diagnostikos kategorijom), tiek ir mažasis (kai skiriasi viena diagnostine kategorija), svarbu atkreipti gydytojų ginekologų dėmesį, kad šios pacientės būtų nuolatinai stebimos.