1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICIJOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
RADIOLOGIJOS KLINIKA
ERNESTA IVANOVSKAJA
RADIOLOGINIŲ KT POŽYMIŲ VAIDMUO IŠEITIMS PO
SUBDURINIŲ HEMATOMŲ ŠALINIMO, ATLIEKANT
DEKOMPRESINĘ KRANIOTOMIJĄ
MEDICINOS STUDIJŲ PROGRAMAMokslinio darbo vadovas: Prof. Rymantė Gleiznienė
KAUNAS
2
TURINYS
SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 4 PADĖKA ... 6 INTERESŲ KONFLIKTAS ... 6ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 6
SANTRUMPOS ... 7
SĄVOKOS ... 8
ĮVADAS ... 9
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI ... 10
LITERATŪROS APŽVALGA ... 11
1.1 Galvos smegenų traumos epidemiologija ... 11
1.2 Intrakranijinių hematomų klasifikacija. Subdurinė hematoma. ... 12
1.3 GST klasifikacija. ... 13
1.4 Potrauminių pokyčių KT vertinimas ... 13
1.5 Subdurinės hematomos diagnostika KT ... 16
1.6 Gydymas. Dekompresinė kraniotomija. ... 18
TYRIMO METODIKA ... 20 REZULTATAI ... 21 REZULTATŲ APTARIMAS ... 24 IŠVADOS ... 28 PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS ... 29 LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 30 PRIEDAI ... 32
3
SANTRAUKA
Ernestos Ivanovskajos magistro baigiamasis darbas ,, Radiologinių KT požymių vaidmuo išeitims po subdurinių hematomų šalinimo, atliekant dekompresinę kraniotomiją“
Tyrimo tikslas. Įvertinti radiologinių KT požymių vaidmenį išeitims po subdurinių hematomų šalinimo,
atliekant dekompresinę kraniotomiją.
Uždaviniai.
1. Radiologiškai įvertinti hematomos lokalizaciją, storį.
2. Radiologiškai įvertinti hematomos mass efektą (kompresiją į skilvelių sistemą, vidurio linijos darinių dislokaciją).
3. Radiologiškai įvertinti cisternų būklę ir dekompresijos ilgį aksialinėje plokštumoje. 4. Įvertinti galvos smegenų radiologinius KT požymius po dekompresinės kraniotomijos. 5. Įvertinti išeitis po dekompresinės kraniotomijos naudojant Glasgow išeičių skalę.
Medžiaga ir metodai. Atliktas retrospektyvinis tyrimas, į kurį įtraukti 144 pacientai kuriems diagnozuota
ūmi subdurinė hematoma.. Jie gydėsi Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Neurochirurgijos klinikoje Galvos smegenų traumos skyriuje nuo 2012 m. sausio iki 2014 gruodžio mėnesio. Į tyrimą įtraukti pacientai, patyrę izoliuotas galvos smegenų traumas, kuriems per pirmąją valandą po patekimo į ligoninę atlikta galvos smegenų kompiuterinė tomografija (KT) ir diagnozuota ūmi subdurinė hematoma, atlikta dekompresinė kraniotomija, po kurios buvo kartota galvos smegenų KT. Statistiniai skačiavimai atlikti naudojantis kompiuterine programa ,,SPSS 20.0”.
Rezultatai. Iš viso gauti 144 pacientų duomenys. Iš jų vyrai – 109 (75.7 proc.), moterys – 35 (24,3 proc.)
Buvo nagrinėjamos 168 subdurinės hematomos. Iš jų viena subdurinė hematoma 121 (84 proc.) atvejui, dvi – 22 (15.3 proc.) ir trys – 1 (0,7 proc). GKS skalės vertės – mediana 5, moda 5 ir GIS skalės vertės – mediana 1, moda 3. Stebima statistiškai reikšminga teigiama koreliacija tarp GKS ir GIS vertės (p < 0.0001). Įvertinus vidurio linijos struktūrų dislokaciją: nedislokuota – 14 (8,4 proc), į kairę – 74 (44.0 proc), į dešinę – 80 (47.6 proc.) atvejų. Palyginus GIS vertę ir vidurio linijos dislokaciją rastas statistiškai patikimas skirtumas: GIS vertė buvo mažesne esant vidurio linijos dislokacijai (p < 0,05). Bei statistiškai reikšminga neigiama koreliacija tarp GKS vertės ir vidurio linijos dislokacijos prieš gydymą (p < 0.0001). Subdurinės hematomos storis prieš operaciją – 1,57 ± 0,83 cm, po operacijos – 0,57 ± 0,68 cm dydžio. Hematomos storis po operacijos statistiškai reikšmingai sumažėjo (p < 0,0001). Statistiškai reikšminga teigiama koreliacija tarp hematomos storio ir vidurio linijos dislokacijos prieš ir po gydymo (p < 0.0001). Bei stebima statistiškai reikšminga neigiama koreliacija tarp GKS vertės ir hematomos storio prieš
4 gydymą (p < 0.0001). Kompresija į skilvelių sistemą buvo stebima 120 (83,3 proc.) atvejų, o kompresijos nestebėta – 24 (16,7 proc.) atvejais. Cisternų būklė prieš gydymą: diferencijuojama – 109 (75,7 proc.), nediferencijuojama – 35 (24,3 proc.) ir cisternų būklė po gydymo: diferencijuojama – 115 (79,9 proc.), nediferencijuojama – 29 (20,1 proc.) atvejais. Statistiškai reikšmingų priklausomybių rasta: GKS ir GIS vertė statistiškai reikšmingai didesnė esant diferencijuotoms bazalinėms cisternoms (p < 0,0001).
Išvados.
1. Dažniausiai 84 proc. subdurinės hematomos lokalizuojasi viename iš galvos smegenų pusrutulių, o hematomos storis kaip ir priklausytu po dekompresinės kraniotomijos daugeliui atvejų sumažėjo.
2. Dažniausiai 83,3 proc. atvejų KT vaizduose stebima kompresija į skilvelių sistemą, o 91,6 proc. atvejų vidurio linijos dislokacija.
3. Galvos smegenų KT vaizduose bazalinių cisternų būklė prieš ir po gydymo statistiškai reikšmingai neišsiskyrė.
4. Šalinant subdurines hematomas dekompresinės kraniotomijos būdu sumažėja subdurinės hematomos storis, kompresija į skilvelių sistemą, vidurio linijos dislokacija.
5. Pacientų, kuriems atlikta dekompresinė kraniotomija, išeitys yra blogesnės esant vidurio linijos dislokacijai prieš kraniotomiją, o geresnės esant diferencijuotoms bazalinėms cisternoms prieš kraniotomiją.
SUMMARY
“The role of radiological findings for outcomes after subdural hematomas treatment by decompression craniotomy” – master’s thesis by Ernesta Ivanovskaja
The aim of the study. Evaluate the role of radiological findings for outcomes after subdural hematomas
treatment by decompression craniotomy.
Tasks:
1. Evaluate localization of hematomas and thickness of hematomas using radiological data. 2. Evaluate mass effect for hematoma (compression of ventricles, middle line dislocation). 3. Evaluate state of cerebral basal cisterns and length of decompression in axial plane. 4. Evaluate CT data after decompression craniotomy.
5
Materials and methods: The data from 144 patients, who were hospitalized in Hospital of Lithuania
University of Health Sciences Kaunas Clinics Department of Neurosurgery from January 2012 till December 2014, was acquired and analyzed retrospectively. Patients, who had isolated cerebral trauma, brain CT scan performed at first hour of hospitalization, diagnosed with acute subdural hematoma and underwent decompression craniotomy, were included in the study. Patients had another brain CT scan after decompression craniotomy. Statistical analysis of the data was performed using SPSS 20.0 software.
Results. Data from 144 patients was acquired: males – 109 (75.5%), females – 35 (24.3%). Overall 168
subdural hematomas were analyzed: one – 121 (84.0%), two – 22 (15.3%), three – 1 (0.7%). Neurological extent of trauma was evaluated using Glasgow Coma Scale: median – 5, mode – 3. Outcomes after decompression craniotomy was evaluated using Glasgow Outcome Scale: median – 1, mode – 3. Statistically significant correlation between GCS and GOS was found (p < 0.0001). In 74 (44.0%) of cases middle line dislocation to the left were observed, 80 (47.6%) of cases to the right and 14 (8.4%) were not dislocated. In GOS and middle line dislocation data comparison statistically significant differences were found – value of GOS was lesser in patients who had middle line dislocation. Statistically significant negative correlation between GCS and middle line dislocation was found (p < 0.0001). Mean thickness of subdural hematomas before treatment were 1.57 ± 0.83 cm, after treatment – 0.57 ± 0.68 cm. Thickness of subdural hematoma before and after treatment was statistically significant lower (p < 0.0001). Statistically significant positive correlation between thickness of hematoma and middle line dislocation before and after treatment was observed (p < 0.0001). In 120 (83.3%) of cases ventricular compression were observed, non compressed ventricles were observed in 24 (16.7%) of cases. In 109 (79.9%) of cases basal brain cisterns were differentiated, in 29 (20.1%) of cases – non differentiated. GCS and COS values were statistically significantly higher in patients with differentiated brain basal cisterns (p < 0.0001).
Conclusions
1. Subdural hematomas are localized in one of the hemispheres of the brain (84.0%). Thickness of subdural hematomas were lower in most of the cases.
2. Ventricular compression was observed in 83.3% of cases. Middle line dislocation was observed in 91.6% of the cases.
3. State of basal brain cisterns before and after treatment was not statistically significantly different. 4. Decompression craniotomy reduce the thickness of subdural hematoma, ventricular compression,
middle line dislocation, thus outcomes of the patients are better.
5. Outcomes are worse in patients, who have middle line dislocation, better in patients who had differentiated basal brain cisterns before decompression craniotomy.
6
PADĖKA
Noriu padėkoti savo magistrinio darbo vadovei prof. dr. Rymantei Gleiznienei, kuri visapusiškai rėmė ir padėjo, rašant magistrinį darbą.
Taip pat dėkoju doc. dr. Rimantui Vilciniui, kuris konsultavo man rūpimais klausimais.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Šį mokslinį darbą niekas nerėmė, todėl autoriui interesų konflikto nebuvo.
ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto pavadinimas: LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS BIOETIKOS CENTRAS
Leidimo numeris: Nr. BEC-MF-366 Leidimo išdavimo data: 2016 03 18
7
SANTRUMPOS
EEG – elektroencefalografija GIS – Glasgow išeičių skalė GKS – Glasgow komos skalė GST – galvos smegenų trauma HV – Haunsfieldo vienetai
ICRP – International Commision on Radiological Protection KT – kompiuterinė tomografija
LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas p – patikimumo lygmuo
proc. – procentai
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija SDH – subdurinė hematoma
SVL – smegenų vidurinė linija ŪSDH – ūminė subdurinė hematoma VKS – vidinis kaukolės slėgis
8
SĄVOKOS
Mass efektas – efektas kai yra papildomos masės, kurios sukelia antrinius patologinius reiškinius, dislokuojant aplinkinius audinius.
9
ĮVADAS
Galvos kompiuterinė tomografija (toliau – KT) yra pagrindinis vaizdinis tyrimo metodas, esant ūminėms neurologinėms būklėmis: po galvos traumų, įtariant kaukolės kaulų lūžius, intrakranijinį ar subdurinį kraujavimą, įvertinant smegenų struktūrą dėl edemos. Tarptautinė radiologinės saugos komisija ICRP (,,International Commision on Radiological Protection”) rekomenduoja atlikti galvos KT, esant galvos traumai ir planuojant chirurginį gydymą.
Sunki galvos trauma yra viena dažniausių mirties arba neįgalumo priežasčių pasaulyje. Dažniausiai patyrusiems galvos traumą pacientams diagnozuojama subdurinė hematoma. Literatūros duomenimis po sunkios galvos traumos mirštamumas siekia 30-60 proc., o neįgalumas- 5-10 proc. Esant galvos traumai per pirmas valandas pacientams būtina atlikti galvos smegenų KT ir įvertinti esamus pokyčius. Nuo esamo KT vaizdo dažnai priklauso diagnozės suformulavimas ir gydymo taktikos pasirinkimas. Taip pat svarbu sekti dinamiką po atliktos dekompresinės kraniotomijos, todėl visiems pacientams po šios operacijos daromas kontrolinis KT tyrimas. Norint įvertinti paciento galimą išeitį po pašalintos subdurinės hematomos, ypač svarbu tiksliai žinoti radiologinius KT požymius prieš ir po dekompresinės kraniotomijos, nes jie padeda vertinti paciento išeitį.
10
DARBO TIKSLAS IR DARBO UŽDAVINIAI
Tikslas: Įvertinti radiologinių KT požymių vaidmenį išeitims po subdurinių hematomų šalinimo,
atliekant dekompresinę kraniotomiją.
Uždaviniai:
1. Radiologiškai įvertinti hematomos lokalizaciją, storį;
2. Radiologiškai įvertinti hematomos mass efektą (kompresiją į skilvelių sistemą, vidurio linijos darinių dislokaciją);
3. Radiologiškai įvertinti cisternų būklę ir dekompresijos ilgį aksialinėje plokštumoje; 4. Įvertinti galvos smegenų radiologinius KT požymius po dekompresinės kraniotomijos; 5. Įvertinti išeitis po dekompresinės kraniotomijos naudojant Glasgow išeičių skalę.
11
LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Galvos smegenų traumos epidemiologija
Pasaulyje galvos trauma patiriama kas penkiolika sekundžių, kas dvylika minučių nuo jos miršta žmogus. Daugiausia asmenų iki 40 metų miršta dėl išorinių priežasčių, tarp jų ir įvairių traumų. Mirtys dėl galvos smegenų traumų sudaro apie 30 proc. visų trauminių mirčių [1, 3]. Tai labai svarbi sveikatos problema visame pasaulyje [2, 3].
Galvos smegenų traumas (toliau - GST) kasmet patiria apie 0,1- 0,4 proc. gyventojų. PSO (Pasaulio sveikatos organizacijos) duomenimis kasmet dėl ūmių GST reikalingi gydymo apie 10 mln. žmonių. Traumos yra pagrindinė mirties priežastis iki 45 metų, o bendro mirtingumo struktūroje užima trečią vietą po širdies - kraujagyslių ir onkologinių ligų. Lietuvoje galvos smegenys sužalojamos 3 vaikams ir 4 suaugusiesiems 1000 gyventojų per metus. Tarp GST patyrusių pacientų pasiskirstymas pagal lytį yra panašus visame pasaulyje. Vyrai sudaro didžiąją dalį visų šių pacientų [5]. Vyrai GST patiria du – keturis kartus dažniau nei moterys. Vyrų ir moterų santykis yra 3:1 daugelyje pasaulio šalių, tarp jų ir Lietuvoje (1 pav.) [5]. Galvos smegenų traumas dažniausiai patiria 15-29 m. ir vyresni nei 74m. žmonės [6]. Lietuvoje šie skaičiai šiek tiek skiriasi ir traumas patiria 20-59 m. amžiaus žmonės [4]. Senyvame amžiuje (virš 65 metų) trauma taip pat yra viena iš dažnų mirties priežasčių. GST dažniausiai patiria vieniši, jauni, žemesnio išsilavinimo, neturintys darbo, blogesnio pragyvenimo lygio, turintys priklausomybių žmonės. Dažniausiai apie 1/3 nukentėjusių būna neblaivūs. Esant 3 balų komai pagal Glasgow komos skalę (toliau – GKS) išgyvena tik apie 20% ligonių.
12 Medicininėje literatūroje apžvelgtose studijose galvos smegenų traumos baigtys įvertintos naudojant Glasgow išeičių skalę (toliau - GIS) (priedas 2). Naudojant šią skalę pacientai skirstomi į tokias grupes: miręs, vegetacinės būklės, sunkus neįgalumas, vidutinis neįgalumas ir pasveikimas [5]. Visose studijose rasta blogos baigties koreliacija su didesne galvos smegenų trauma pagal Glasgow skalę [3, 5]. Be to, GST baigčiai turi įtakos pacientų amžius. Mirčių kiekis proporcingai didėja, didėjant traumas patyrusių žmonių amžiui.
Galvos smegenų trauma gali sukelti fizinius, emocinius, kognityvinius, elgesio sutrikimus [5]. Gali dingti rega, klausa ar uoslė [5, 7]. Potrauminių komplikacijų rizika taip pat priklauso nuo patirtos traumos sudėtingumo laipsnio [5].
1.2 Intrakranijinių hematomų klasifikacija. Subdurinė hematoma.
Remiantys Lietuvos neurochirurgų draugijos metodinėmis rekomendacijomis [4] intrakranijinės kraujosruvos ir hematomos (ribotos kraujosruvos) skirstomos:
1. Trauminė subdurinė kraujosruva ar hematoma – potrauminis kraujavimas į subdurinį tarpą; 2. Trauminė subarachnoidinė kraujosruva – potrauminis kraujavimas į subarachnoidinį tarpą; 3. Trauminė epidurinė kraujosruva ar hematoma – potrauminis kraujavimas į epidurinį tarpą;
4. Trauminė intracerebrinė kraujosruva ar hematoma – potrauminis kraujavimas į smegenų parenchimą;
5. Trauminė intraventrikulinė kraujosruva ar hematoma – potrauminis kraujavimas į smegenų skilvelius;
Subdurinė ribota hematoma – kraujo išsiliejimas po kietuoju galvos smegenų dangalu iš įplyšusių smegenų žievės venų kontūzijos židinyje ar įtekant į veninius ančius. Dėl veninio kraujavimo hematomos susidaro lėčiau nei epidurinės, ,,šviesusis laikotarpis“ iki smegenų suspaudimo ilgesnis. Subdurinės hematomos skirstamos pagal kompresijos simptomų atsiradimo laiką. Ūminės – iki 2 parų, poūminės – iki 14 parų ir lėtinės arba vėlyvosios, kurios atsiranda vėliau kaip 2 savaitės [4].
Subdurinė hematoma neretai dengia visą pusrutulį, jų plotas didelis, bet jos nestoros, plonesnės negu epidurinės. Operuojamos jei sukelia sąmonės sutrikimą, neurologinius kompresijos simptomus, o jų nesant kai hematomos storis daugiau negu 1 cm ar dislokacija daugiau už 0,5 cm. Mirštamumas nuo tokių hematomų didelis, siekia 25 – 50 proc.
13
1.3 GST klasifikacija.
GST sunkumas klasifikuojamas atsižvelgiant į paciento klinikinius duomenys, labiausiai vertingas GKS įvertinimas. GST pagal traumos sunkumą Lietuvos neurochirurgų draugija skirsto taip:
Lengva GST – kai ligonio sąmonės būklė apžiūros metu yra 14 arba 15 balų pagal GKS (Priedas 1) ir buvęs trumpalaikis (< 5–10 min.) sąmonės netekimas arba sutrikęs žvalumas ar atmintis, potrauminė amnezija (< 30 min.), nėra židininių neurologinių simptomų, nėra trauminių pokyčių galvos smegenų KT ir nėra jokių traumos sąlygotų intrakranijinių komplikacijų ir (ar) smegenų veiklos pokyčių (pvz., traukulinio aktyvumo EEG) [4].
Vidutinė GST - kai ligonio sąmonės būklė yra 9–13 balų pagal GKS arba sąmonės netekimas
tęsėsi (> 5 min.), bet nedaugiau kaip 6 val., arba potrauminė amnezija (> 30 min.), arba yra židininiai neurologiniai simptomai, arba yra trauminiai smegenų pokyąčiai KT ar kitos intrakranijinės komplikacijos (pvz., traukulinis aktyvumas EEG) [4].
Sunki GST – nustatoma ligoniui, kuris buvo 3-8 balų pagal GKS komos būklės ne mažiau kaip 6val. [4].
1.4 Potrauminių pokyčių KT vertinimas
Galvos kompiuterinė tomografija yra pagrindinis vaizdinis tyrimo metodas esant ūminėms neurologinėms būklėms: po galvos traumų, įtariant kaukolės kaulų lūžius, intrakranijinį kraujavimą, įvertinant smegenų struktūrą dėl edemos. Tarptautinė radiologijos saugos komisija ICRP (,,International
Commision on Radiological Protection“) rekomenduoja atlikti galvos KT esant galvos traumai ir
planuojant chirurginį gydymą [8].
Pacientai, patyrę galvos smegenų traumą, būtinai turi būti ištirti visapusiškai: tiksliai surinkta anamnezė, atlikta apžiūra, neurologinis ištyrimas, laboratoriniai bei instrumentiniai tyrimai. Dažniausiai diagnozę apsprendžia neurologinis ištyrimas ir galvos smegenų KT. KT tyrimas yra pagrindinis vaizdavimo pasirinkimas esant ūmiai situacijai, kadangi esant ūminiai subdurinei hematomai reikia kuo greičiau paskirti tinkamą gydymą. Dabartinėse gairėse rekomenduojama galvos smegenų KT visiems pacientams, kuriems GKS yra 14 arba mažiau [9]. Lietuvos neurochirurgų draugija įvardina, kad nedelsiant atlikti galvos smegenų KT reikia esant < 13 GSK balų tuojau po traumos, < 15 GSK balų po daugiau kaip 2val. po traumos [4, 10, 11].
14 KT vertinimui standartizuoti rekomenduojama bazalinius pjūvius (nuo didžiosios angos (foramen
magnum) iki turkiabalnio) atlikti 0,5 cm intervalais, o aukštesnius pjūvius (virš turkiabalnio) – 1,0 cm
intervalais, pjūviai turi būti lygiagretūs su orbitomeatine linija [4]. Vaizduose vertinama: hematomos storis, smegenų vidurinės linijos (toliau - SVL) dislokacija, smegenų pamatinės cisternos, potrauminis ,,mass“ efektas.
Subdurinės hematomos storis nustatomas išmatuojant didžiausią vertikalų atstumą tarp galvos smegenų žievės (cortex) ir vidinės kaukolės kaulų kaulinio sluoksnio (tabula interna) (2 pav.) [12].
2 pav. SDH – subdurinės hematomos storio matavimas [12]
Smegenų vidurinės linijos dislokacijos matavimo principai (3 pav.). Matavimui reikia dviejų matmenų A ir B. Monro angos (Foramen Monro) lygyje išmatuojamas atstumas tarp kaukolės kaulų vidinių plokštelių (matmuo A) ir atstumas tarp kaukolės kaulų vidinės plokštelės ir skaidriosios pertvaros (septum
pellucidum (matmuo B). Turint abu matmenys apskaičiuojama SVL dislokacija taikant formulę.
15 3 pav. Smegenų vidurinės linijos dislokacija. A- atstumas tarp kaukolės kaulų vidinių plokštelių; B-atstumas tarp kaukolės kaulų vidinės plokštelės ir skaidriosios pertvaros (septum pellucidum) [4].
Smegenų pamatinės cisternos (4 pav.) vertinamos vidurinių smegenų lygyje išskiriant 3 dalis (kraštus): vieną užpakalinę ir dvi šonines. Kiekviena dalis vertinama atskirai nustatant, ar ji užspausta, ar atvira [4]. Vertinant pamatines cisternas jos gali būti: atviros, iš dalies užspaustos ir visiškai užspaustos. Atviros smegenų cisternos vertinamos, jeigu yra atviros visos 3 dalys. Iš dalies užspaustos - jeigu užspausta 1 arba 2 dalis. Visiškai užspaustos – jeigu užspaustos visos 3 dalys [10].
16 Potrauminio ,,mass“ efekto (hematomos, kontūziniai židiniai) tūris tiksliausiai apskaičiuojamas naudojant specialias KT programas (tiesioginis volumetrinis matavimas). Dažniausiai taikomas elipsoidinis ,,masės efekto“ tūrio matavimo KT metodas, kuris remiasi koncepsija, kad elipsoido tūris yra apytiksliai lygus ½ tūrio stačiakampio gretasienio, turinčio tokius pat ilgio – pločio – aukščio matmenis, kaip elipsoidas: V = ABC/2. Pagal šią formulę intracerebrinės hematomos ar kontūzijos tūris (ml) apskaičiuojamas atliekant tokius matavimus: identifikuojamas KT pjūvis, kuriame hematomos plotas yra didžiausias, ir jame išmatuojami A ir B dydžiai. A – didžiausias ilgis (cm) ir B – didžiausias plotis (cm), kuris yra statmenas (90° ) A matmeniui. C matmuo nustatomas KT pjūvių, kuriuose tęsiasi hematoma, skaičius [4, 10, 11].
1.5 Subdurinės hematomos diagnostika KT
KT vaizdai padeda nustatyti kaukolės lūžius, intrakranijines hematomas. Todėl praktikoje pagrindinis instrumentinis tyrimas įtariant intrakranijinę hematomą yra galvos smegenų KT. Nuo esamo KT vaizdo dažnai priklauso diagnozės suformulavimas ir gydymo taktikos pasirinkimas, todėl svarbu tiksliai įvertinti KT vaizdus, kad pasirinkti labiausiai tinkamą gydymo būdą nuo kurio dažnai priklauso paciento išeitis.
Svarbiausi kriterijai, naudojami įvertinti galimas išeitis, yra: subdurinės hematomos storis, vidurio struktūrų dislokacija ir pamatinių cisternų būklė. Atkreipiamas dėmesys į trauminį subarachnoidinį kraujavimą, jei pavyksta atlikti KT per 3 valandas po traumos [13]. Pacientų mirštamumas viršija 50 proc., kai vidurio struktūrų dislokacijos dydis 0,3 cm didesnis nei subdurinės hematomos storis [14]. Nors subdurinės hematomos išeičių prognozavimo problema yra sena ir prognozę lemiančių veiksnių aprašyta labai daug, dažnai sunku įvertinti, kuris iš jų yra lemiamas. Išeitys visada priklausys nuo smegenų parenchimos pakenkimo lygio, o ne nuo hematomos storio [15], tačiau smegenų pakenkimą lemia tiek pirminė trauma, tiek ir antrinis sužalojimas, kuriam savo ruožtu įtakos turi hematomos savybės. Vidurio struktūrų dislokacija dažniausiai siejama su subdurinės hematomos storiu, tuo tarpu pamatinių cisternų būklė – su smegenų edema. Tačiau tiek hematomos storis, tiek ir edema gali savarankiškai turėti įtakos kiekvienam šių rodiklių.
Galima teigti, kad vidurio struktūrų dislokacijos ir hematomos storio santykiui esant mažiau už 1, dislokaciją lemia hematoma, kurios papildomą tūrį kompensuoja smegenų elastingumas. Santykiui tapus
17 didesniu nei 1, smegenų tūrinė tolerancija nebesugeba kompensuoti hematomos tūrio arba elastinės smegenų galimybės yra ribotos smegenų tinimo [12].
KT ūminės subdurinės hematomos yra pusmėnulio formos gana ribotas hiperdensinis šešėlis. Subdurinė hematoma KT vaizduose yra pusmėnulio formos. Jos susidarymo laiką galima diferencijuoti pagal subdurinės hematomos tankį. Iš pradžių hematoma KT būna hiperdensinė – daugiau kaip 50 – 60 Haunsfieldo vienetų (toliau – HV) - (ūmi ), o vėliau pereina į izodensinę apie 30 HV (poūmę ) ir hipodensinę apie 0 HV (lėtinę ) [4]. Lėtinei hipodensinei subdurinei hematomai diagnozuoti gali būti taikomas KT kontrastinis sustiprinimas, kuris paryškina hematomos kapsulę [16]. Ūminė hematoma susiformuoja iš karto po traumos, tačiau jau po 3 parų radiologiškai aiškiai matomas tolimesnis hematomos involiucijos procesas, kurio metu hematoma palaipsniui apsigaubia kapsule, suskystėja ir gali imti didėti vėlyvu periodu (daugiau kaip 3 savaičių), kai susiformuoja lėtinė hematoma [12].
Daugumoje atvejų subdurinė hematoma užima pusę smegenų pusrutulio arba didelę jo dalį ir lokalizuojasi viename iš galvos smegenų pusrutulių. Rečiau subdurinės hematomos būna abipusės, tarp smegenų pusrutulių. Ūminės subdurinės hematomos absorbcijos koeficientas yra aukšto tankio, nes kraujas susimaišo su likvoru. Dėl šitos priežasties vidinis ūmios arba poūmės subdurinės hematomos kraštas atkartoja galvos smegenų paviršiaus reljefą ir gali būti neaiškiu kontūru. Atipinė subdurinės hematomos lokalizacja yra tarpe tarp smegenų pusrutulio dalių ir ant arba po smegenėlių galvos kaukolės pamato srityje, dažniausiai subdurinės hematomos pasitaiko konveksitaliai. Laikui bėgant tirpstant subdurinės hematomos kraujo dalelėms matomos hematomos tankis mažėja, tai gali apsunkinti diagnostiką ypač tais atvejais kai pakitusio kraujo absorbcijos koeficientas tampa panašus į smegenų vaizdą. Po 1-6 savaičių subdurinės hematomos matomos kaip izodensinės, todėl diagnozė nustatoma pagal antrinius požymius, tokius kaip spaudimas arba medialinis poslinkis konveksitalių subarachnoidinių vagų, SVL dislokacija. Po izodensinės fazės būna hipodensinė. Šioje fazėje kraujo absorbcijos koeficientas prilygsta likvoro tankiui. Esant subdurinei hematomai retais atvejais apatinė subdurinės hematomos dalis atrodo hiperdensinė, o apatinė dalis izodensinė arba hipodensinė.
Galvos smegenų KT stebimi trauminiai pakitimai: smegenų kontūzijos, kaukolės lūžiai, smulkios kraujosrūvos ar pakraujavimas į subarachnoidinį tarpą [17]. Esant ūmiai subdurinei hematomai KT vaizduose taip pat stebimi pakitimai tokie kaip skilvelių susiaurėjimas, konveksitalių subarachnoidinių vagų suspaudimas, sumažėjusi bazalinių cisternų diferencijacija. Po atliktos kraniotomijos ir hematomos pašalinimo skilvelių sistemos lokalizacija ir dydis, cisternų būklė ir subarachnoidiniai tarpai tampa normos ribose.
Pacientams po SDH šalinimo rekomenduojamas visapusiškas stebėjimas, ypač svarbu atlikti kontrolinę galvos KT. Kai kurių autorių duomenimis galvos KT tokiems pacientams reikėtų daryti iš karto
18 pastebėjus pasikeitusią neurologinę simptomatiką [18]. Kontrolinė KT atliekama vėliau, kai yra: sunki galvos trauma ir stabili ligonio būklė – rekomenduojama po 6 val. ir 24val. ir po 3- 5 ir 10-14 parų arba pagal reikalą [4].
Prieš atvykdami į gydymo įstaigą pacientai dažnai jau būna gavę sedacinių vaistų, relaksuoti, intubuoti ir dirbtinai ventiliuojami, todėl įvertinant jų sąmonės lygį ir kitą neurologinę simptomatiką neretai tampa sunku. Remiantys literatūra tik pagal GKS ir kitus klinikinius tyrimus ne visada įmanoma nuspręsti tolimesnę gydymo eigą [14]. Galvos KT yra šiuolaikinis, specifiškas ir jautrus tyrimas, diagnozuojant ekstraaksialines hemoragijas, ir vadinamas ,,auksiniu standartu“, nes padeda suprasti patologijos apimtį, slepiamą farmokologinės intervencijos [20].
Pagrindinė radiologinė diagnostikos priemonė galvos smegenų traumos atveju išlieka kompiuterinė galvos tomografija. Tai paplitęs, greitas ir pakankamai informatyvus tyrimo būdas, leidžiantis greitai nustatyti galvos smegenų sužalojimo apimtį. Be to, KT yra naudinga vertinti paciento būklę, kai negalima atlikti neurologinės jo apžiūros ( jei pacientas atvyksta jau intubuotas, seduotas ar relaksuotas), numatant gydymo būdus ir prognozuojant galimas ligos gydymo išeitis [19]. Sudėtingesni radiologiniai tyrimai (pvz., magnetinio rezonanso tomografija) gali būti reikalingi tik tada, kai esama neurologinė simptomatika nėra paaiškinama pakitimais galvos KT [20].
1.6 Gydymas. Dekompresinė kraniotomija.
Vienas iš pagrindinių gydymo būdų esant ūmiai subdurinei hematomai yra chirurginis gydymas – dekompresinė kraniotomija. Indikacijos chirurginiam gydymui [4]:
1. Atsiradus neurologiniam pablogėjimui, komai ar anizokorijai, operaciją būtina atlikti kaip galima greičiau.
2. Subdurinė hematoma, kurios storis >1,0 cm, o vidurio linijos dislokacija >0,5 cm, turi būti operuojama nedelsiant.
3. Jei ligonio su nestora subdurine hematoma būklė pablogėjo 2 balais pagal GKS, jis komoje, vyzdžiai asimetriški, platūs ar fiksuoti, ar VKS>20 mm Hg stulpelio, reikalinga skubi operacija. 4. Jei hematomos storis yra 0,5 cm su tokia pat vidurinių struktūrų dislokacija, o ligonis komoje -
būtina operuoti.
5. Kai hematomos storis 0,5-1,0 cm, o ligonio sąmonės būklė - 9-13 balų, reikia operuoti jei ligonio būklė blogėja, yra vyzdžių asimetrija ar hemiparezė, jei išnykę bazalinės cisternos KT.
19 6. Operuotini visi kontūzijos židiniai su intracerebrine hematoma, kai tūris >50 ml.
7. Ligoniai, esant GKS -6-8 balų, su frontaline ar temporaline kontūzija >20ml, su vidurio linijos struktūrų dislokacija ne mažiau 5 mm ir/ar cisternų suspaudimu KT.
8. Žievinės ypač frontalinio ar temporalinio poliuso 2 cm ir didesnio diametro kontūzijos su vidurinių struktūrų dislokacija 5 ir daugiau mm, jei vidinio kaukolės slėgio korekcija yra sudėtinga.
20
TYRIMO METODIKA
Atliktas retrospektyvinis tyrimas, į kurį įtraukti 144 pacientai kuriems diagnozuota ūmi subdurinė hematoma. Visi pacientai gydėsi LSMU KK neurochirurgijos klinikos galvos smegenų traumų skyriuje nuo 2012 01 01 iki 2014 12 31. Į tyrimą įtraukti pacientai, patyrę izoliuotas galvos smegenų traumas, kuriems per pirmąją valandą po patekimo į ligoninę atlikta kompiuterinė galvos smegenų tomografija ir diagnozuota ūmi subdurinė hematoma ir atlikta dekompresinė kraniotomija, po kurios buvo kartota (kontrolinė) galvos smegenų tomografija. Kontrolinė galvos smegenų KT daugeliu atveju buvo daryta iš kart po operacijos pirmą parą ir po poros dienų.
Pacientai buvo atrinkti atsižvelgiant į tai, kad ne visiems buvo darytas KT tyrimas būtent Kauno kinikose, dažnai pacientai yra atsiunčiami jau su padaryta galvos smegenų KT rajoninėse ligoninėse, todėl jų vaizdų mes įvertinti negalėjome, šie pacientai buvo į tyrimą neįtraukti. Taip pat į tyrimą nebuvo įtraukti pacientai kurių ligos istorijose nebuvo rasta visa mus dominanti informacija bei nebuvo tikslių duomenų kada buvo daryta kontrolinė KT.
Galvos smegenų KT duomenys buvo skaičiuojami iš atliktų duomenų PACS sistemoje. Kita mus dominanti informacija tokia kaip amžius, lytis, GKS ir GIS buvo renkama iš ligos istorijų.
Statistinė duomenų analizė atlikta naudojantis kompiuterine programa ,,SPSS 20,0”. Parametriniai kriterijai (hematomos storis, vidurio linijos dislokacija) analizuoti naudojant Kruskal Wallis testą nepriklausomoms imtims. Kokybiniai duomenys analizuoti naudojant Mann - Whitney U testą. Kokybiniai nominalieji duomenys analizuoti naudojantis chi kvadrato testu. Skirtumas tarp grupių laikomas statistiškai reikšmingu jei p < 0,05.
21
REZULTATAI
Iš viso gauti 144 pacientų duomenys. Iš jų vyrai – 109 (75.7 proc.), amžiaus vidurkis – 55,46 ± 13,95 m., nuo 20 iki 95 m. bei moterys – 35 (24,3 proc.) (4 pav.), amžiaus vidurkis – 67,06 ± 16,43 m., nuo 37 iki 96 m. Bendras imties amžiaus vidurkis – 58,28 ± 15,37 m. (nuo 20 iki 96 m.).
4 pav. Tyrime dalyvavusiu moterų ir vyrų santykis
Iš viso buvo nagrinėjamos 168 subdurinės hematomos. Iš jų viena subdurinė hematoma 121 (84 proc.) atvejui, dvi - 22 (15.3 proc.) ir trys - 1(0,7 proc). Vertinant hematomų lokalizaciją kairėje pusėje rastos 72 (42,86 proc.) hematomos, dešinėje – 73 (43.45 proc.) ir abipus - 23 (13.69 proc.)
Kadangi buvo svarbu įvertinti tiriamų pacientų Glasgow komų skalę bei Glasgow išeičių skalę, apskaičiavus gauta: Glasgow komos skalės vertės – mediana 5, moda 5 ir Glasgow išeičių skalės vertės – mediana 1, moda 3. Apskaičiavus stebima statistiškai reikšminga teigiama koreliacija tarp Glasgow komos skalės vertės ir Glasgow išeičių skalės vertės (Spearmano koreliacijos koeficientas r = 0.547, p < 0.0001). Mūsų tyrimo metu bendras mirštamumas nustatytas 39 proc. (5 pav.). Verta atkreipti dėmesį ir į kitų išeičių grupes: mūsų tyrime iš tirtų ligonių vegetacinėje būklėje liko 10 proc..
22 5 pav. Tyrimo bendras mirštamumas atsižvelgiant į GIS
Taip pat įvertinta vidurio linijos struktūrų dislokacija: nedislokuota – 14 (8,4 proc), į kairę – 74 (44.0 proc), į dešinę – 80 (47.6 proc.) atvejų. Vertintas vidurio dislokacijos dydis prieš ir po atliktos kraniotomijos. Gauti rezultatai: vidurio linijos dislokacija prieš operaciją – 1,18 ± 0,77 cm, nuo 0 iki 3,5 cm ir vidurio linijos dislokacija po operacijos – 0,654 ± 0,654 cm, nuo 0 iki 3,0 cm. Palyginus Glasgow išeičių skalės vertę ir vidurio linijos dislokaciją rastas statistiškai patikimas skirtumas: Glasgow išeičių skalės vertė buvo mažesnė esant vidurio linijos dislokacijai (Mann – Whitey U, p < 0,05 [p = 0.025]). Bei stebima statistiškai reikšminga neigiama koreliacija tarp Glasgow komos skalės vertės ir vidurio linijos dislokacijos prieš gydymą (Pearsono koreliacijos koeficientas r = -0.454, p < 0.0001).
Taip pat matuotas subdurinės hematomos storis prieš ir po kraniotomijos. Gauti rezultatai: hematomos storis prieš operaciją – 1,57 ± 0,83 cm, nuo 0,2 iki 4,2 cm ir hematomos storis po operacijos – 0,57 ± 0,68 cm, nuo 0 iki 4,0 cm dydžio. Hematomos storis po operacijos statistiškai reikšmingai sumažėjo (Wilcoxon kriterijus, p < 0,0001). Taip pat stebima statistiškai reikšminga teigiama koreliacija tarp hematomos storio ir vidurio linijos dislokacijos prieš gydymą (Pearsono koreliacijos koeficientas r = 0.593, p < 0.0001) ir stebima statistiškai reikšminga teigiama koreliacija tarp hematomos storio ir vidurio linijos dislokacijos po gydymo (Pearsono koreliacijos koeficientas r = 0.391, p < 0.0001). Bei stebima statistiškai reikšminga neigiama koreliacija tarp Glasgow komos skalės vertės ir hematomos storio prieš gydymą (Pearsono koreliacijos koeficientas r = -0.21, p < 0.0001).
Į tyrimo analizę buvo įtraukta kompresija į galvos smegenų skilvelių sistemą, gauti rezultatai: kompresija į skilvelių sistemą buvo stebima 120 (83,3 proc.) atvejų, o kompresijos nestebėta – 24 (16,7 proc.) atvejais. Ieškant statistiškai reikšmingų priklausomybių jų nebuvo rasta, skilvelių kompresija
23 neturėjo įtakos Glasgow komos skalės vertėms (Mann – Whitney U, p > 0,05 [p = 0.888]) ir skilvelių kompresija neturėjo įtakos Glasgow išeičių skalės vertėms (Mann – Whiteny U, p > 0,05 [p = 0.065]).
Dar vienas kriterijus kuris mus domino, tai galvos smegenų cisternų būklė prieš ir po kraniotomijos atlikimo. Cisternų būklė buvo vertinta kaip diferencijuojama arba nediferencijuojama. Mūsų rastuose atvejuose buvo taip pat vertinta cisternų būklė kaip ir kiti rodikliai prieš ir po atliktos kraniotomijos. Gauti rezultatai: cisternų būklė prieš gydymą: diferencijuojama – 109 (75,7 proc.), nediferencijuojama – 35 (24,3 proc.) ir cisternų būklė po gydymo: diferencijuojama – 115 (79,9 proc.), nediferencijuojama – 29 (20,1 proc.) atvejais. Cisternų būklė prieš ir po gydymo statistiškai reikšmingai neišsiskyrė (Wilcoxon kriterijus, p > 0,05 [p = 0.108]). Ieškant statistiškai reikšmingų priklausomybių rasta: Glasgow komos skalės vertė statistiškai reikšmingai didesnė esant diferencijuotoms bazalinėms cisternoms (Mann – Whitney U, p < 0,0001), o Glasgow išeičių skalės vertė statistiškai reikšmingai didesnė esant diferencijuotoms bazalinėms cisternoms (Chi kvadrato kriterijus, p < 0,0001).
24
REZULTATŲ APTARIMAS
Ūminė subdurinė hematoma išlieka viena iš svarbiausių mirštamumo priežasčių tarp trauminių smegenų sužalojimų. Retrospektyvių studijų duomenimis, ŪSDH (toliau - ūminė subdurinė hematoma) po GST sergamumas ir mirštamumas didėja su amžiumi [4, 5, 6]. Nors galvos traumų diagnostika, gydymas, neurochirurginių operacijų technika patobulėjo, mirštamumas po galvos smegenų traumos, esant ŪSDH, išlieka didelis. Mūsų tyrimo metu bendras mirštamumas nustatytas 39 proc. (5 pav.) Artimas nurodomam literatūroje (Hiroshi, 2014) 30 – 60 proc. mirštamumui [6]. Verta atkreipti dėmesį ir į kitų išeičių grupes: mūsų tyrime iš tirtų ligonių vegetacinėje būklėje liko 10 proc. tai panašus rodiklis kaip ir daugelyje kitų publikacijų (11,4 – 1,7 proc.) [21].
Literatūros duomenimis, didesnis mirštamumas po galvos smegenų traumos nustatomas vyresnio amžiaus asmenims [5]. Mūsų tyrimo rezultatai irgi rodo, kad didžiausias mirštamumas ŪSDH atveju yra didesnis kai pacientų amžius yra vyresnis (6 pav.). Nuo 81 iki 96 metų amžiaus grupėje mirštamumas yra didžiausias.
6 pav. Mirštamumas skirtingose ir pacientų amžiaus grupėse
Dažniausiai ŪSDH pasitaiko vyriškos lyties pacientams [5, 12]. Daugelyje pasaulio šalių, tarp jų ir Lietuvoje stebimas santykis tarp vyrų ir moterų 3:1 (1 pav.) [5]. Mūsų tyrimo duomenimis panašūs rezultatai: vyrų – 109 (75.7 proc.) ir moterų – 35 (24,3 proc.) (4 pav.).
Literatūros duomenimis ligonių su ŪSDH išgyvenamumas mažas [22]. Įvertinus mūsų tirtus pacientus gauta: Glasgow komos skalės vertės – mediana 5, moda 5 ir Glasgow išeičių skalės vertės – mediana 1,
25 moda 3. Taigi po gydymo GIS dažniausiai stebima – 3 balai, tai yra sunkus neįgalumas; todėl pacientai tampa priklausomi nuo kitų žmonių, bet vis dėlto dažnai 39 proc. pacientai miršta. Tiesioginę pradinio sąmonės lygio koreliaciją su blogomis išeitimis patvirtina visi tyrimai [14]. Apskaičiavus stebima statistiškai reikšminga teigiama koreliacija tarp Glasgow komos skalės vertės ir Glasgow išeičių skalės vertės (p < 0.0001).
Daugumoje literatūros šaltinių dažniausiai sutinkami atvejai kai galvos smegenų KT vaizduose stebima tik viena hematoma, retesniais atvejais pasitaiko dvi ir trys [12, 22]. Mūsų tyrimo rezultatai atitinka nagrinėtą literatūrą, viena hematoma stebima 84 proc. atveju, rečiau dvi -15,3 proc. Stebėtas vienas pacientas kurio galvos smegenų KT stebimos trys subdurinės hematomos - 0,7 proc. (7 pav.)
7 pav. Ūminių subdurinių hematomų skaičius
Kadangi dažniausiai yra viena subdurinė hematoma ji išsidėsto viename iš galvos smegenų pusrutulių. Kai kuriuose straipsniuose pastebima, kad dažniau pasitaiko kairės pusės arba abipus ŪSDH [22]. Mūsų duomenimis beveik po lygiai rasta atveju esant kairės pusės ŪSDH – 42,86 proc. ir esant dešinės – 43,45 proc., o abipus daug mažiau - 13,69 proc.
Visuose nagrinėtuose straipsniuose labai svarbus požymis yra SDH storis. Viename iš skaitytų mūsų kolegų straipsnių teigiama, kad statistiškai dažnesni mirties atvejai, kai hematomos storis buvo didesnis nei 0,6 cm [22]. Kai hematoma prieš operaciją yra didesnė nei 0,6 cm buvo stebima ir mūsų atrinktiems pacientams (8 pav.). Šių pacientų mirštamumas irgi buvo didesnis, kai storis buvo didesnis ir stebima statistiškai reikšminga neigiama koreliacija tarp Glasgow komos skalės vertės ir hematomos storio prieš gydymą (p < 0.0001). Aišku visais atvejais atlikus operaciją ŪSDH nelikdavo arba jos storis ženkliai sumažėjo (p < 0,0001). Todėl visame pasaulyje ŪSDH standartinis gydymo metodas yra operacinis. Tai
26 įrodyta jau daug seniau [4]. Vertinant ŪSDH storį buvo logiškai pastebėta, kad yra statistiškai reikšminga teigiama koreliacija tarp hematomos storio ir vidurio linijos dislokacijos prieš gydymą (p < 0.0001) ir stebima statistiškai reikšminga teigiama koreliacija tarp hematomos storio ir vidurio linijos dislokacijos po gydymo (p < 0.0001). Kadangi operacijos metu yra pašalinama hematoma, tai, aišku, stebimas „mass“ efekto sumažėjimas.
8 pav. ŪSDH storis prieš ir po operacijos
Vertinant pakitimus KT, nustatyta, kad didesnė vidurio linijos dislokacija yra neabejotinai susijusi su blogesnėmis išeitimis, taip yra ir dėl traumos esant suspaustoms pamatinėms cisternoms [12]. Esant ŪSDH nevisais atvejais 8,4 proc. stebima vidurio linijos dislokacija, bet vis dėlto dažniausiai 91,7 proc. ji KT vaizduose stebima. Pasdebėta, kad esant KT vaizduose vidurio linijos dislokacijai pacientų mirštamumas yra didesnis [22]. Mūsų rezultatai irgi rodo, kad Glasgow išeičių skalės vertė buvo mažesnė, esant vidurio linijos dislokacijai (p = 0.025). Stebima statistiškai reikšminga neigiama koreliacija tarp Glasgow komos skalės vertės ir vidurio linijos dislokacijos prieš gydymą (p < 0.0001). Kaip ir tikėtina vidurio linijos dislokacija po atliktos kraniotomijos sumažėja.
Prognostinę reikšmę turi ir trečiojo skilvelio būklė. Pamato cisternos bei trečiasis smegenų skilvelis KT nesidiferencijuoja dėl atsiradusių smegenų skysčio nutekėjimo sutrikimų, todėl didėja intrakranialinis slėgis [22]. Tyrimų duomenimis, intrakranijinis slėgis daugiau už 20 mmHg koreliuoja su trečiojo skilvelio ir pamato cisternų suspaudimu ir lemia blogą išgyvenamumo prognozę. Mūsų tyrimo duomenimis kompresija į skilvelių sistemą buvo stebima 83,3 proc. atveju, o iš jų mirė 42 proc. ligonių. Bet vertinant visus skilvelius kartu, mes neradome statistiškai reikšmingų koreliacijų tarp skilvelių kompresijos ir Glasgow komos skalės vertės bei Glasgow išeičių skalės vertės.
27 Literatūroje minima viena iš svarbesnių blogos prognozės reikšmių yra KT nediferencijuojančios pamato cisternos. Patyrus galvos traumą ir esant SDH bei KT nediferencijuojant pamato cisternoms, miršta iki 78 – 88 proc. pacientų [22]. Mes nustatėme panašų dėsningumą: mirė 65,4 proc. ligonių, kurių pamato cisternos nesidiferencijavo. Taip pat nustatyta, kad Glasgow komos skalės vertė ir Glasgow išeičių skalės vertė statistiškai reikšmingai didesnė, esant diferencijuotoms bazalinėms cisternoms prieš ir po kraniotomijos (p < 0,0001).
28
IŠVADOS
1. Dažniausiai 84 proc. subdurinės hematomos lokalizuojasi viename iš galvos smegenų pusrutulių, o hematomos storis po dekompresinės kraniotomijos sumažėja.
2. Dažniausiai 83,3 proc. atvejų KT vaizduose stebima kompresija į skilvelių sistemą, o 91,6 proc. atvejų vidurio linijos dislokacija.
3. Galvos smegenų KT vaizduose bazalinių cisternų būklė prieš ir po gydymo statistiškai reikšmingai neišsiskyrė
4. Šalinant subdurines hematomas dekompresinės kraniotomijos būdu sumažėja subdurinės hematomos storis, kompresija į skilvelių sistemą, vidurio linijos dislokacija.
5. Pacientų, kuriems atlikta dekompresinė kraniotomija, išeitys yra blogesnės, esant vidurio linijos dislokacijai prieš kraniotomiją, o geresnės esant diferencijuotoms bazalinėms cisternoms prieš kraniotomiją.
29
PRAKTIKINĖS REKOMENDACIJOS
Kadangi galvos KT yra pagrindinis vaizdinis tyrimo metodas esant ūminėms neurologinėms būklėms: po galvos traumų, įtariant kaukolės kaulų lūžius, intrakranijinį kraujavimą, įvertinant smegenų struktūrą dėl edemos. Tarptautinė radiologijos saugos komisija ICRP (,,International Commision on
Radiological Protection“) rekomenduoja atlikti galvos KT, esant galvos traumai ir planuojant chirurginį
gydymą [8]. Remiantys mūsų tyrimo duomenimis mes irgi rekomenduojame, įtariant ŪSDH, kuo skubiau per pirmas 3 valandas po traumos atlikti galvos smegenų KT [13].
Atlikus galvos smegenų KT svarbu įvertinti visus randamus patologinius vaizdus, taip pat apskaičiuoti pagrindinius rodiklius, tokius kaip ŪSDH storis, vidurio linijos struktūrų dislokacija, kompresija į galvos smegenų skilvelių sistemą, galvos smegenų cisternų būklė. Turint šiuos rodiklius galime sekti dinamiką po atliktos kraniotomijos ir prognozuoti paciento išeitis.
Buvo stebima statistiškai reikšminga teigiama koreliacija tarp Glasgow komos skalės vertės ir Glasgow išeičių skalės vertės (p < 0.0001). Rekomenduojama visada vertinti GKS galvos traumos pradžioje, po operacijos bei toliau sekant paciento dinamiką, kad įvertinti galimą paciento prognozę. Taip pat norint įvertinti išeitį, galima vadovautis randama vidurio linijos dislokacija prieš gydymą, nes kuo didesnis dislokacijos skaičius, tuo GIS reikšmė mažesnė (p = 0.025), o esant gerai diferencijuotoms bazalinėms cisternoms GIS reikšmė bus didesnė (p < 0,0001).
Visada esant indikacijoms šalinti ŪSDH atliekama kraniotomija bei hematomos šalinimas, kad sumažinti kompresiją į smegenys. Tyrimo duomenimis šis gydymo metodas dar karta parodo, kad yra tinkamiausias gydyti ŪSDH, nes stebėta, kad hematomos storis po operacijos statistiškai reikšmingai sumažėjo (p < 0,0001).
Rekomenduojama taip pat atsižvelgti į tai, kad kuo didesnis ŪSDH storis tuo paciento būklė pagal GKS vertę bus mažesnė (p < 0.0001), o esant gerai diferencijuotoms bazalinėms cisternoms GKS vertė bus didesnė.
Svarbu visada visus pakitimus vertinti kaip vieną visumą, derinti su klinika ir kitais tyrimo rezultatais, taip paciento prognozė bus geresnė.
30
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. National Safety Council: Accident Facts. Chicago, IL: National Safety Council, 1981.
2. Wittenberg MD, Slaon JP, Barlow IF. Head injuries in Leeds: changes in epidemiology and survival over 12 years. Emerg Med J 2004; 21: 429– 432.
3. Preikšaitis A, Ročka S. Ligoninėje gydytos galvos smegenų traumos epidemiologija Vilniuje ir Vilniaus krašte. Lietuvos chirurgija 2007; 5(1): 18- 32.
4. Gvazdaitis A, Ročka S, Vilcinis R, Gryškas V, Miliūnas G, Martusevičius V. Galvos smegenų traumos diagnostikos ir gydymo metodinės rekomendacijos 2010; Nr 4: 281- 300. 5. Vilkė A, Kondrotas P, Bilskienė D, Macas A, Tamašauskas A, Vilcinis R. Galvos smegenų
traumos epidemiologija, monitoravimas, gydymo aspektai ir prognozė. Sveikatos mokslai 2012; Volume 22; Nr 3: 92- 97.
6. Masson F, Thicoipe M, Aye P, Mokni T, Senjean P, Schmitt V, et al. Epidemiology of severe brain injuries: a prospective population-based study. J Trauma. 2001; 51(3): 481- 489.
7. Parikh S, Koch M, Narayan RK. Traumatic brain injury. International Anesthesiology Clinics. 2007; 45(3):119- 135.
8. ICRP Publication 121. Radiological Protection in Paediatric Diagnostic and Interventional Radiology. Ann. ICRP 42(2), 2013.
9. Shen J, Fan Z, Ji T, Pan J, Zhou Y, Zhan R. Contralateral acute subdural hematoma following traumatic acute subdural hematoma evacuation – case report. Neurol Med Chir (Tokyo) 2013; 53: 221- 224.
10. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Appendix I:Post-traumatic mass volume measurement in traumatic brain injury patients [Guidelines for the surgcal management of traumatic brain injury: Appendices]. Neurosurgery 2006; 58(Suppl 3): 61.
11. Bullock MR, Chesnut R, Ghajar J, et al. Appendix II: Evaluation of relevant computed tomographic scan findings [Guidelines for the surgical management of traumatic brain injury: appendices]. Neurosurgery 2006; 58(Suppl 3): 62.
12. Ročka S, Ožalinskaitė A. Trauminės ūminės subdurinės hematomos storio ir vidurio struktūrų dislokacijos prognostinė reikšmė. Neurologijos seminarai 2011, 15(47): 26-30. 13. Servadei F, Nasi MT, Giuliani G, Cremonini AM, Cenni P, Zappi D, Tay lor GS. CT
Prognostic factors in acute subdural haematomas: the value of the ‘worst’ CT scan. Br J Neurosurg 2000; 14(2): 110–6.
31 14. Zumkeller M, Behrmann R, Heissler HE, Dietz H. Computed tomographic criteria and
survival rate for patients with acute subdural hematoma. Neurosurg 1996; 39(4): 708–12. 15. Sawauchi S, Marmarou A, Beau mont A, Signoretti S, Fukui S. Acute subdural haematoma
associated with diffuse brain innury and hypoxemia in the rat: effect of surgical evacuation of hematoma. J Neurotrauma 2004; 21: 563–73.
16. Brokinkel B, Ewelt Ch, et al. Routine postoperative CT- scans after burr hole trepanation for chronic subdural hematoma – better before or after drainage removal? Turkish Neurosurgery 2013; Volume 23; Nr. 4: 458- 463.
17. Liutkus D, Staškevičius A. Ūmi subdurinė hematoma dėl smegenų maišinės aneurizmos plyšimo. Sveikatos mokslai 2014, 24 tomas, Nr 5: 80-82.
18. Shiwen Ch, Chen X, Lutao Y, Hengli T, Heli C, Yan G. Fatal deterioration of delayed acute subdural hematoma after mild traumatic brain injury: two cases with brief review. Chinese Journal of Traumatology 2014; 17(2): 115- 117.
19. Dent DL, Croce MA, Menke PG, Young BH, Hinson MS, Kudsk KA, Minard G, Pritchard FE, Robertson JT, Fabian TC. Prognostic factors after acute subdural hematoma. J Trauma 1995; 39(1): 36–42. 13.
20. Le TH, Gean AD. Neuroimaging of traumatic brain injury. Mount Sinay Journal of Medicine 2009; 76: 145–62
21. Jacobsson LJ, Westerberg M, Lexell J. Demographics, injury characteristics and outcome of traumatic brain injuries in nothern Sweden. Acta Neurol Scand 2007; 116: 300–6.
22. Montvilaitė A, Mačiulienė A, Lukoševičius S, Adukauskienė D, Basevičius A. Ūminės subdurinės hematomos radiologiniai požymiai bei mirštamumo prognozavimas. Lietuvos bendrosios praktikos gydytojas 2011; T.15, Nr. 3, 174-178.
32
PRIEDAI
1 PRIEDAS
Glasgow komos skalė (GKS):
Atsimerkimas:
1- Neatsimerkia į jokį dirginimą
2- Atsimerkia, reaguojant į skausmą, dirginant galūnes.
3- Atsimerkia, reaguojant į kalbą, bet kokį žodinį dirgiklį, nebūtinai paliepimą atmerkti akis.
4- Savaiminis atsimerkimas. Kalba:
1- Tyla, jokių garsų.
2- Nesuprantami garsai: dejavimas, dūsavimas, be jokio suprantamo žodžio.
3- Netinkama kalba: suprantamais atsitiktiniais žodžiais, šūksniais, riksmais, keiksmais; neįmanoma palaikyti pokalbio.
4- Sutrikęs pokalbis: gali išlaikyti dėmesį, atsakinėti į klausimus, tačiau dezorientuotas.
5- Orientacija reiškia savęs ir aplinkos suvokimą: žino kas jis yra, kur yra ir kodėl, žino metus, metų
laiką ir mėnesį.
Judesiai - vertinama bet kurios galūnės geriausia reakcija; pradžioje pieštuku spaudžiamas rankos piršto
nagas ir žiūrima ar lenkia, ar tiesia ranką; jei gaunamas fleksinis atsakas, dirginama galva (n.supraorbitalis sritis), kaklas, liemuo. Dirginama tol, kol gaunamas maksimalus atsakas:
1- Be atsako į dirginimą.
2- Ekstenzinis atsakas – galūnių išsitempimas su addukcija, dilbių pasukimu į vidų (vadinama “decerebraciniu rigidiškumu”).
3- Netinkamas fleksinis pritraukiamasis atsakas – rankos sulenkimas, ją pritraukiant prie krūtinės (vadinama “dekortikacinis rigidiškumas”).
4- Greita atitraukiamoji fleksinė reakcija, lyg stengiantis išvengti dirgiklio.
5- Lokalizuojantis atsakas, kai į skausminį dirgiklį daugiau kaip vienoje vietoje reaguoja lyg stengtųsi pašalinti dirgiklį.
6- Paliepimų vykdymas, būtina nesumaišyti su griebimo refleksu ar padėties pakeitimu, todėl geriau prašyti ranką ištiesti, o ne sulenkti
33 2 PRIEDAS
Glazgo išeičių skalė (GIS) :
5 Geras pasveikimas – grįžimas į iki traumos buvusį įprastinį gyvenimą ir darbą; galimas minimalus liekamasis neurologinis deficitas
4 Vidutinis neįgalumas (neįgalus, bet nepriklausomas) – gali gyventi savarankiškai su minimalia kitų
pagalba; nepajėgus užsiimti ankstesne veikla
3 Sunkus neįgalumas (neįgalus, bet sąmoningas) – priklausomas nuo kitų žmonių
2 Vegetacinė būklė - nėra prasminio kontakto su savimi, kitais ar aplinka 1 Mirtis
