LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UN

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

LABORATORINĖS MEDICINOS BIOLOGIJA ANTROS PAKOPOS STUDIJOS

Dovilė Ginotytė

MIKROORGANIZMŲ ĮTAKA SĄNARINIO SKYSČIO LABORATORINIŲ RODIKLIŲ POKYČIAMS

Baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas doc. dr. Erika Skrodenienė

2

TURINYS

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11

1. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12

1.1. Artrito klasifikacija ... 12

1.2. Infekcinio artrito patofiziologija ... 14

1.2.1. Sąnario anatomija ... 14

1.2.3. Patogenezė ... 16

1.3. Infekcinio artrito rizikos veiksniai ... 17

1.4. Infekcinį artritą sukeliantys mikroorganizmai ... 17

1.4.1. Tipiniai sukėlėjai ... 17

1.4.2. Netipiniai sukelėjai ... 19

1.5. Mikroorganizmų virulentiškumo veiksniai ... 19

1.6. Infekcinio artrito epidemiologija ... 20

1.7. Sąnarinio skysčio laboratoriniai tyrimai ... 20

1.7.1. Sąnarinio skysčio paėmimas ... 20

1.7.2. Klinikinis sąnarinio skysčio tyrimas ... 21

1.7.3. Biocheminis sąnarinio skysčio tyrimas ... 23

1.7.4. Mikrobiologinis sąnarinio skysčio tyrimas ... 23

2. TYRIMO APIMTIS IR METODAI ... 25

2.1. Tyrimo apimtis ... 25

3

2.2. Tyrimų metodika ... 25

2.2.1. Sąnarinio skysčio tyrimo atlikimo metodika ... 25

2.2.1.1. Ėminio paėmimas ir pristatymas į laboratoriją ... 25

2.2.1.2. Sąnarinio skysčio tyrimas hematologiniu analizatoriumi ... 26

2.2.1.3. Natyvinio tepinėlio mikroskopija ... 26

2.2.2. Sąnarinio skysčio mikrobiologinis tyrimas ... 27

2.2.2.1. Ėminio paėmimas ir pristatymas į laboratoriją ... 27

2.2.2.2. Naudoti reagentai ir mitybos terpės ... 27

2.2.2.3. Sąnarinio skysčio tepinėlio paruošimas ... 27

2.2.2.4. Dažyto tepinėlio mikroskopija ... 27

2.2.2.5. Sąnarinio skysčio pasėlio paruošimas ... 27

2.2.2.6. Mikroorganizmų nustatymas ... 28

2.3. Statistinė duomenų analizė ... 28

3. TYRIMŲ REZULTATAI ... 29

3.1. Sąnarinio skysčio pasėlio tyrimo rezultatai ... 29

3.2. Iš sąnarinio skysčio išskirtų bakterijų dažnis ... 29

3.3. Bakterijų sukeliami sąnarinio skysčio pokyčiai ... 31

4. REZULTATŲ APTARIMAS ... 35

5. IŠVADOS ... 37

6. LITERATŪROS SĄRAŠAS... 38

4

SANTRAUKA

Magistro darbo autorius – Dovilė Ginotytė.

Magistro darbo pavadinimas – Mikroorganizmų įtaka sąnarinio skysčio laboratorinių rodiklių pokyčiams.

Darbo tikslas. Nustatyti išskirtų mikroorganizmų įtaką sąnarinio skysčio laboratorinių rodiklių pokyčiams. Tikslui pasiekti buvo išsikelti uždaviniai:

1. Nustatyti iš sąnarinio skysčio išskirtų mikroorganizmų spektrą ir dažnį. 2. Įvertinti sąnarinio skysčio laboratorinių rodiklių pokyčius.

3. Nustatyti sąnarinio skysčio laboratorinių rodiklių ir išskirtų mikroorganizmų sąsajas. Tyrimo medžiaga ir metodai. Tyrime analizuoti 159 pacientų: 90 (56,6 proc.) moterų ir 69 (43,4 proc.) vyrų sąnarinių skysčių tyrimų duomenys. Tyrime dalyvavo pacientai nuo 18 iki 93 metų (amžiaus vidurkis 62,28±17,07 metai). Moterų amžiaus vidurkis buvo 66,93±15,75 metų, vyrų 56,21±16,92 metų. Visiems pacientams buvo atliktas sąnarinio skysčio pasėlis ir klinikinis sąnarinio skysčio tyrimas. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant ,,SPSS for Windows 22.0“ ir ,,Microsoft Office Excel 2016“ statistinių programų paketus. Kokybinių požymių skirstinių nepriklausomumui patikrinti naudotas Chi (χ2) kriterijus, mažoms imtims – tikslusis Fisher testas. Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių apibrėžtas, jei reikšmingumo lygmuo p<0,05.

Tyrimo rezultatai. Į tyrimą buvo įtraukti 159 pacientai (90 moterų ir 69 vyrai). Tyrime dalyvavo vyresnės moterys nei vyrai, p<0,001. Pasėliuose mikroorganizmai (bakterijos) išaugo 30,8 proc. (49/159) pacientų. Bakterijos sąnarinio skysčio pasėliuose vienodai dažnai išaugo tiek moterims, tiek vyrams (p=0,927). Pacientų, kuriems bakterijos išaugo ir neišaugo amžius nesiskyrė, atitinkamai 64,15±16,31 ir 61,45±17,41, p=0,499. Tarp išskirtų bakterijų dažniausiai buvo nustatyti plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai, toliau sekė S. aureus – atitinkamai 46,9 (23/49) ir 38,8 (14/49) proc. pacientų. Beta-hemoliziniai streptokokai, Enterobacteriaceae šeimos bakterijos, Pseudomonas

aeruginosa nustatytos rečiau, atitinkamai 6,1 (3/49), 6,1 (3/49) ir 2,0 (1/49) proc. pacientų.

Pacientų, kurių sąnariniame skystyje išaugo bakterijos, sąnariniame skystyje nustatytas didesnis leukocitų kiekis, didesnis polimorfonuklearų kiekis ir diaugiau PMN%, nei pacientų, kurių sąnariniame skystyje bakterijos neišaugo, (p<0,001). Pacientų, kurių sąnariniame skystyje išaugo S. aureus, sąnariniame skystyje buvo nustatytas didesnis leukocitų kiekis (p=0,038) ir didesnis polimorfonuklearų kiekis, nei pacientų, kurių sąnariniame skystyje buvo nustatyti kiti mikroorganizmai, (p=0,049).

Išvados. 1. Dažniausiai iš sąnarinio skysčio buvo išskirti plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai.

2. Pacientų, sergančių infekciniu artritu, sąnariniame skystyje nustatytas didesnis leukocitų ir polimorfonuklearų kiekis.

5 3. Pacientams, kurių sąnariniame skystyje išaugo S.aureus, leukocitų ir polimorfonuklearų kiekis sąnariniame skystyje buvo didesnis nei pacientams, kuriems buvo išskirti kiti mikroorganizmai.

6

SUMMARY

Author of The Master’s Thesis – Dovilė Ginotytė

Title of master Thesis – The Influence of microorganisms on changes in laboratory characteristics of synovial fluid.

Aim and objectives. To determine the influence of isolated microorganisms on changes in laboratory characteristics of synovial fluid. In order to achieve the objectives were set these goals:

1. Determine the spectrum and frequency of microorganisms isolated from the synovial fluid. 2. To evaluate changes in laboratory characteristics of synovial fluid.

3. Determine the coherence between the laboratory characteristics of synovial fluid and the isolated microorganisms.

Materials and methods. The study analysed 159 patients: 90 (56.6 percent) women and 69 (43.4 percent) men. Patients ranged in age from 18 to 93 years (mean age 62.28±17.07 years). Women’s average age was 66.93±15.75 and men 56.21±16.92 years, p<0.001. For all patients were performed microbiological testing of synovial fluid and synovial fluid analysis. Statistical analysis was performed using SPSS 22.0 for Windows and Microsoft Office Excel 2016 statistical software packages. The Chi-Square test of independence was used to determine if there was a significant relationship between two nominal variables. Fisher's exact test was applied only in analysis of small samples. The statistically significant difference between the groups was defined if the significance level was p <0.05.

Results. The study included 159 patients (90 women and 69 men). The study involved older women than men, p <0.001. In synovial fluid microorganisms (bacteria) grew up by 30.8 (49/159) percent of patients. In synovial fluid bacteria growth was equal among both women and men (p=0.927). There was no difference of age between patients with bacterial growth and non-growth 64.15±16.31 and 61.45±17.41, p=0.499, respectively. Coagulase-negative Staphylococci with other gram-positive bacteria were most commonly isolated among patients with septic arthritis, followed by S. aureus – 46.9 (23/49) and 38.8 (14/49) percent, respectively. Beta-haemolytic streptococci, Enterobacteriaceae family, Pseudomonas aeruginosa were less commonly found by 6.1 (3/49), 6.1 (3/49) and 2.0 (1/49) percent of patients.

Assessing changes in synovial fluid in patients, depending on whether the bacteria grew up or not, increased number of leukocytes, increased number of polymorphonuclear leukocytes and greater PMN% was observed compared to those patients without detected bacteria (p<0.001).

Analyzing the changes in synovial fluid caused by different bacteria, we found that in patients with S. aureus isolated in the synovial fluid, increased number of leukocytes (p=0.038) and increased number of polymorphonuclear leukocytes was observed in the synovial fluid than in patients with other detected microorganisms in the synovial fluid (p=0.049).

7 Conclusions. 1. Coagulase-negative Staphylococci were isolated from synovial fluid most frequently.

2. Increased number of leukocytes, polymorphonuclear leukocytes was found in the synovial fluid of patients with septic arthritis.

3. In patients with S. aureus isolated from the synovial fluid, increased number of leukocytes and increased number of polymorphonuclear leukocytes was detected in the synovial fluid comparing to patients with isolated other microorganisms.

8

PADĖKA

Dėkoju savo baigiamojo magistro darbo vadovei Gerb. E. Skrodenienei, kuri konsultavo ir padėjo rašant magistro darbą.

INTERESŲ KONFLIKTAS

ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimo Nr.: BEC–LMB(M)–09 Išdavimo metai: 2017-09-12

9

SANTRUMPOS

– mononuklearai (angl. Mononuclear) – osteoartritas

– polimorfonuklearai (angl. Polymorphonuclear) – reumatoidinis artritas

– eritrocitai (angl. Red blood cells) – navikų nekrozės faktorius alfa – leukocitai (angl. White blood cells)

10

ĮVADAS

Mikroorganizmų invazija į pažeisto sąnario ertmę ir po to atsiradęs ūminis infekcinis sąnario uždegimas vadinamas infekciniu artritu. Infekcinis artritas yra greičiausiai sąnarius pažeidžianti sąnarių liga. Ūmus uždegimo paveikto sąnario skausmas ir riboti judesiai kliniškai apibūdina infekcinį artritą. Dažniausiai pažeidžiami kelio ir klubo sąnariai (1).

Kasmet, apie 20,000 infekcinio artrito atvejų diagnozuojami Jungtinėse Amerikos valstijose, panašus sergamumo dažnis paplitęs ir Europoje. Kiekvienais metais infekcinis artritas diagnozuojamas 2–10/100,000 pacientų bendroje populiacijoje ir 30–70/100,000 pacientų, sergančių reumatoidiniu artritu ir turintiems sąnario protezą (2).

Infekcinį artritą gali sukelti įvairūs mikroorganizmai patekę į pažeisto sąnario ertmę, tačiau dažniausiai infekcinį artritą sukelia bakterijos (3). Prisitvirtinimas prie kraujagyslių endotelio ir fagocitai dalyvaujantys bakterijų pernešime, padeda bakterijoms patekti iš kraujo į pažeisto sąnario ertmę. Uždegiminio proceso metu vyksta polimorfonuklearų ir T ląstelių aktyvuotų makrofagų atsakomoji reakcija į sukėlėją. Padidėja citokinų gamyba, o citokinų poveikis gali sukelti sąnario pažeidimą ir negrįžtamą sąnario funkcijos praradimą (1). Mikroorganizmai patekę į sąnarinį skystį, sukelia sąnarinio skysčio pokyčius: pakinta sąnarinio skysčio klampumas, skaidrumas, spalva bei mikroskopuojant jame galima rasti kristalų. Nustatomas padidėjęs esančių leukocitų kiekis ir polimorfonuklearinių ląstelių procentas. Leukocitų kiekis sąnariniame skystyje >200x106_{/l, o polimorfonuklearų kiekis didesnis kaip} 90 proc., laikomas infekcinio artrito diagnostiniu kriterijumi (3).

Nustačius sąnarinio skysčio laboratorinių rodiklių pokyčius, pacientams sergantiems infekciniu artritu, atliekamas sąnarinio skysčio pasėlio tyrimas. Iš visų mikroorganizmų, Staphylococcus aureus išlieka dažniausias infekcinio artrito sukėlėjas tiek vaikams, tiek suagusiems. Vis dažniau infekcinio artrito sukėlėjais įvardijami ir Streptococcus pneumoniae, Escherichia coli, Proteus Mirabilis.,

Salmonella sp., Serratia marcescens ir Neisseria sp bakterijos (4).

Mikroorganizmų išskyrimas iš sąnarinio skysčio bei jų įtakoti sąnarinio skysčio laboratorinių rodiklių pokyčiai yra svarbūs diagnostiniai infekcinio artrito kriterijai. Sėkmingam gydymo rezultatui pasiekti, labai svarbu laiku identifikuoti sukėlėją bei parinkti tinkamą gydymą antibakteriniais vaistais. Greitas infekcinio artrito diagnozavimas ir gydymas gali padėti išvengti didelio sergamumo (5). Tam atliekami klinikinis ir sąnarinio skysčio pasėlio tyrimai, aptariami magistro baigiamajame darbe.

11

DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas:

Nustatyti išskirtų mikroorganizmų įtaką sąnarinio skysčio laboratorinių rodiklių pokyčiams.

Darbo uždaviniai:

1. Nustatyti iš sąnarinio skysčio išskirtų mikroorganizmų spektrą ir dažnį. 2. Įvertinti sąnarinio skysčio laboratorinių rodiklių pokyčius.

12

1. LITERATŪROS APŽVALGA

1.1. Artrito klasifikacija

Artritas – sąnarių uždegimas. Žinoma daugiau kaip 100 artrito tipų, dažniausiai nustatomi: reumatoidinis artritas, osteoartritas ir infekcinis artritas (6). Artitas gali būti uždegiminio ir neuždegiminio pobūdžio (1 pav.)(7).

1 pav. Artrito klasifikacija (modifkuota pagal 7)

Osteoartritas (OA) tai – destrukcinis sąnarių uždegimas, dažniausiai pažeidžiantis kelio ir klubo sąnarius ir ilgainiui visiškai suardantis sąnario krezmlę. Jis skirstomas į pirminį ir antrinį. Pirminis osteoartritas dažniausiai išsivysto su amžiumi, antrinį osteoartritą dažniausiai sukelia anksčiau patirtos sąnario traumos. Sergant osteoartritu, sąnario kremzlė degeneruoja, tačiau sąnarinio skysčio laboratoriniai tyrimai nerodo jokių uždegiminių pokyčių (1).

Reumatodinis artritas (RA) – progresuojantis autoimuninės kilmės sąnarių uždegimas, pažeidžiantis ne tik sąnarius, tačiau ir kitus kūno organus: plaučius, širdį, nervus, raumenis. Dažniausiai reumatoidinis artritas pažeidžia riešo sąnarius (8).

Kristalų sukeltas artritas gali būti dėl uratų monohidrato kristalų sankaupų arba kalcio pirofosfatų kristalų sankaupų (9).

Infekcinis artritas – tai ūmus infekcinis sąnario uždegimas, kuris kyla mikroorganizmams patekus į sąnarį (10). Infekcinio artrito priežastis yra bakterinės infekcijos (9). Pavyzdžiui, įvairios

Artritas Uždegiminis Neuždegiminis Osteoartritas Reumatinė polimialgija Autoimuninis Kristalų indukuotas Infekcinis Osteomielitas Uratų monohidrato kristalų Kalcio pirofosfato kristalų Reumatoidinis Seroneigiamas (HLA-B27) Jaunatvinis idiopatinis artritas Vaskulitas

13 žaizdos odoje sudaro palankias sąlygas stafilokokams ir streptokokams patekti į kraują (11). Bakterijos hematogeniniu keliu gali išplisti į vieno ar keletos sąnarių sinovinę membraną (12).

Dažniausi infekcinio artrito sukėlėjai pateikti 2 lentelėje (13).

2 lentelė. Dažniausiai infekcinį artritą sukeliantys mikroorganizmai (modifikuota pagal 13)

Šeima/gentis Rūšis

Staphylococcaceae/Staphylococcus

Staphylococcus aureus

Plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai:

Staphylococcus epidermidis Staphylococcus hominis Staphylococcus capitis Staphylococcus lugdunensis Enterobacteriaceae Enterobacter cloacae Klebsiella pneumoniae Escherichia coli Proteus mirabilis Salmonella spp. Streptococcaceae/Streptococcus β hemoliziniai streptokokai: Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae α hemoliziniai steptokokai: Streptococcus pneumoniae Streptococcus viridans Pseudomonadaceae/Pseudomonas Pseudomonas aeruginosa

Pasteurellaceae/Haemophilus Haemophilus influenzae

Neisseriaceae/Neisseria Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis Neisseriaceae/Kingella Kingella kingae

Mycobacteriaceae/Mycobacterium Mycobacterium tuberculosis Spirochaetaceae/Borrelia Borrelia burgdorferi

14 1.2. Infekcinio artrito patofiziologija

1.2.1. Sąnario anatomija

Kiekvieną sąnarį sudaro sąnarinė ertmė, sąnarinė kapsulė ir kaulų sąnarinį paviršių dengianti kremzlė. Sąnarinę kremzlę sudaro hidratuotas gelis, sutvirtintas skaiduliniu kolageno mikro pluoštu (2 pav.) Šį gelį sudaro peptidoglikanai, kurie gali išlaikyti didelį vandens kiekį ir veikti kaip amortizatorius (14).

2 pav. Sąnario sandara (10)

Sąnario ertmėje, kurią dengia sinovinė membrana yra sąnarinis skystis (15). Sąnarinis skystis užpildo sąnario ertmę ir sutepdamas sąnario kremzlę, leidžia jam lengvai judėti.

Sveikame sąnaryje, sąnario membrana sudaryta iš sinovijos ląstelių, įsiterpusių į jungiamojo audinio stromą, kurią dengia gausus kolageno skluoksnis (14). Histologiškai, sąnariniame skystyje yra nustatytos kelių tipų ląstelės. A tipo ląstelės yra svarbios fagocitozei, B tipo ląstelės (fibroblasto tipo ląstelės), kurios gamina sąnarinio skysčio komponentus ir yra glikoproteinų bei hialurono rūgšties šaltinis (16).

1.2.2. Sąnarinis skystis

Sąnarinį skystį sudaro ląstelės ir skystoji dalis. Sveikame sąnaryje įvairių ląstelių randama mažais kiekiais, paprastai mažiau nei 0,75/ml. Neutrofilų <25 %, mažai limfocitų, mononuklearinių fagocitų ir sinovijos ląstelių (4 pav.).

Kaulas Sąnarinė kremzlė Kaulas Sinovinė membrana Sąnario kapsulė Sąnario ertmė su sąnariniu skysčiu

15

4 pav. Sąnariniame skystyje randami ląsteliniai elementai (modifikuota pagal 15)

A-neutrofilai, B-limfocitai, C-monocitai/histiocitai, D-sąnario membranos ląstelės.

Nepažeista sąnario membrana į sąnarinį skystį praleidžia tik mažos molekulinės masės medžiagas kaip pavyzdžiui gliukozę, o pažeista sąnario membrana gali praleisti ir didesnės molekulinės masės medžiagas: baltymus, citokinus (17).

Sąnarinis skystis nuo kitų audinių skysčių skiriasi dideliu baltymu kiekiu. Baltymai, kartu su hialurono rūgštimi atlieka svarbų vaidmenį sutepant sąnarių ertmes (18).

Albuminas yra baltymas, kurio sąnariniame skystyje randama daugiausiai. Sutepdamas sąnario paviršių, jis apsaugo sąnarį nuo susidėvėjimo. Normoje sąnariniame skystyje yra 11,65–12,92 mg/ml albumino, tačiau infekciniu artritu sergančių pacientų sąnariniame skystyje albumino kiekis padidėjęs – 17,75–18,45 mg/ml(19).

Globulinas yra taip pat labai svarbus baltymas, apsaugantis sąnarių paviršių nuo susidėvėjimo. Globulino kiekis nepažeistame sąnaryje 6,84–7,58 mg/ml, tuo tarpu infekcinio artrito pažeistame sąnaryje 12,85–13,36 mg/ml (20).

Lubricinas – baltymas, kuris sąnariniame skystyje randamas nedideliais kiekiais, jis taip pat dalyvauja sąnarių sutepime bei padeda užkirsti kelią bakterijų prisitvirtinimui prie sąnarių paviršiaus (21).

Kita svarbi sąnarinio skysčio sudėtinė medžiaga – hialurono rūgštis. Sveikame sąnaryje hialurono rūgšties yra 1–4 mg/ml, tačiau infekcinio artrito pažeistame sąnaryje, hialurono rūgšties kiekis būna sumažėjęs (1,5 mg/ml). Kadangi ji yra labai klampi, manoma, jog yra pati svarbiausia sąnarį sutepanti medžiaga sąnariniame skystyje (19). Taigi, infekciniu artritu sergančių pacientų sąnarinio skysčio sudėtis kinta – didėja baltymų kiekis, o hialurono rūgšties kiekis santykinai mažėja (22).

16 Be anksčiau minėtų sąnarinio skysčio komponentų, šį sudaro: proteinazės, kolagenazės, prostaglandinai, gliukozė, šlapimo rūgštis, laktatas, laktato dehidrogenazė, rūgšties fosfatazė ir imunoglobulinai (16).

1.2.3. Patogenezė

Infekcinio artrito metu, uždegimas dažniausiai vyksta bakterijoms į sąnarį patekus hematogeniniu keliu ar tiesiogiai į sąnarį, esant atvirai žaizdai (23). Bakterijoms patekus į sąnario ertmę, jos prisitvirtina prie sąnario membranos ir pradeda daugintis. Išskirdamos toksinus bakterijos sukelia uždegiminį atsaką. Padidėjęs spaudimas sąnaryje, kartu su uždegiminio atsako metu išsiskyrusiomis proteazėmis ir citokinais žaloja kremzlę ir subchondrinį kaulo paviršių (24). Bakterijų dauginimąsis sąnaryje gali negrįžtamai pažeisti sąnarį. Sveiko ir infekcinio artrito pažeisto sąnario palyginimas pateiktas 5 paveiksle.

5 pav. Sveiko ir infekcinio artrito pažeisto sąnario palyginimas (modifikuota pagal 10)

Infekcinio artrito atveju, sąnarys yra ištinęs, paraudęs, skausmingas, pacientui dažnai pakyla aukšta kūno temperatūra. Pažeistas sąnarys tampa mažai judrus, o simptomai greitai progresuoja (10).

Sveikas sąnarys

Šlaunikaulis

Sąnarinis skystis Kremzlė

Kelio sąnario raištis Sąnario kapsulė Šeivikaulis Blauzdikaulis Sustorėjusi sąnario kapsulė Nusidėvėjusi kremzlė Kaulinės išaugos (osteofitai) Uždegiminis sąnarinis skystis

Susiaurėjusi sąnario ertmė Suplonėjęs kaulas

Infekcinio artrito pažeistas sąnarys

17 Uždegiminio proceso metu vyksta polimorfonuklearų ir T ląstelių aktyvuotų makrofagų atsakomoji reakcija į sukėlėją. Padidėja citokinų gamyba, o citokinų poveikis gali sukelti sąnario pažeidimą ir negrįžtamą sąnario funkcijos praradimą (5). Sąnarys yra gerai vaskuliarizuotas, jame nėra jokios bazinės membranos, galinčios apsaugoti nuo bakterjų patekimo per kraują (1). Sąnario ertmėje, esantis mažas kiekis skysčių palengvina mikroorganizmų prisitvirtinimą ir išplitimą. Kaulo tarpląstelinės medžiagos baltymų gamyba taip pat skatina bakterijų adheziją prie sąnario kremzlės (25).

Sąnariniame skystyje mikroorganizmai greitai dauginasi ir skatina neutrofilus, makrofagus ir sinoviocitus juos fagocituoti. Daugelis uždegiminių mediatorių dalyvauja neutralizuojant bakterijas. Interleukinas (IL)-1β, IL-10 ir navikų nekrozės faktorius alfa (TNF-alfa) yra labai svarbūs kovojant su infekcija (26).

Pacientams turintiems imuninės sistemos sutrikimų, uždegiminių mediatorių poveikis gali pagreitinti sąnario destrukciją (25).

1.3. Infekcinio artrito rizikos veiksniai

Vienas iš infekcinio artrito rizikos veiksnių yra sumažėjęs sąnarinio skysčio baktericidinis aktyvumas bei susilpnėjusi polimorfonuklearinių ląstelių fagocitozė (12). Įvairios ortopedinės intervencijos taip pat gali padidinti infekcinio artrito riziką (27). Reumatoidinis artritas, uždegiminės ar degeneracinės sąnarių ligos, sąnarių pažeidimai, alkoholizmas, intraveninių narkotikų, steroidų vartojimas, diabetas bei įvairios odos infekcijos ir traumos gali didinti infekcinio artrito riziką (13).

Diabetu sergantys pacientai turi padidintą riziką susirgti infekciniu artritu, kadangi jų imuninė sistema būna susilpnėjusi, jie turi polinkį sirgti įvairiomis odos infekcijomis, dažniau turi trofinių opų (12).

Vienas iš infekcinio artrito rizikos veiksnių yra pacientų amžius. Nyderlandų mokslininkų atlikto tyrimo metu buvo nustatyta, jog pacientams vyresniems kaip 80 metų, inekcinis artritas buvo dažnesnis nei jaunesniems pacientams (28).

1.4. Infekcinį artritą sukeliantys mikroorganizmai 1.4.1. Tipiniai sukėlėjai

Staphylococcus aureus yra dažniausiai infekcinį artritą sukelianti bakterija ir sudaro 60–75 procentus visų sukeliamų sąnarių infekcijų atvejų (29).

Naujojoje Zelandijoje, atliktame tyrime buvo analizuoti 248 infekcinio artrito atvejai. Pacientų amžius nuo 34 iki 64 metų. Mikroorganizmai buvo identifikuoti 205 atvejais (82,3 proc.). Iš jų, 56,1 proc.( 115) atvejų buvo S. aureus. Dvi padermės iš šių atvejų buvo atsparios meticilinui (2).

18

S. aureus dažniausiai iš visų bakterijų patenka į sąnarius, kadangi turi daugybę mikroorganizmų

paviršiaus komponentų, kurie palengvina prisijungimą prie sąnario ekstraceliulinio matrikso. Kai kurios

S. aureus padermės produkuoja tam tikrus citokinus, kurie padeda išvengti neutrofilų fagocitozės. Vis

dažniau atsirandančios meticilinui atsparios S. aureus padermės daro infekcinį artritą vis sunkiau išgydomą (28).

Plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai. Plazmos nekoaguliuojančių stafilokokų nustatymas paprastai laikomas tiriamosios medžiagos užteršimu, tačiau po tokių procedūrų kaip artroskopija, stafilokokai gali būti pagrindiniai mikroorganizmai sukeliantys infekcinį artritą (11). Naujosios Zelandijos mokslininkų tyrime plazmos nekoaguluojantys stafilokokai buvo identifikuoti 3,2 proc. pacientų. Plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai gali būti svarbūs infekcinio artrito sukelėjai po sąnario protezavimo operacijų (2).

β-hemoliziniai streptokokai (Streptococcus pyogenes) yra tie patogenai, kurie dažniausiai nustatomi vyresnio amžiaus pacientams, sergantiems diabetu, ciroze, neurologinėmis ligomis. Tyrimo, atlikto Jungtinėse amerikos valstijose duomenimis, S. pyogenes sudarė apie 10 proc., iš 2407 tirtų

infekcinio artrito atvejų (11). Naujosios Zelandijos mokslininkų tyrimo duomenimis β-hemoliziniai streptokokai buvo nustatyti 12 proc. pacientų (2).

α-hemoliziniai streptokokai (Streptococcus pneumoniae) sukelia iki 6 procentų infekcinio artrito atvejų. Pneumokokų sukelti artritai dažnai būna sunkios eigos (11). Naujosios Zelandijos mokslininkų duomenimis S. pneumoniae sudarė 2 proc. tyrimo atvejų (2).

Enterobacteriaceae šeimos bakterijos sukelia 5–20 procentų infekcinio artrito atvejų. Šios

gramneigiamos bakterijos dažniausiai artritą sukelia vaikams, vyresnio amžiaus žmonėms ir pacientams turintiems imuninės sistemos sutrikimų (30). Enterobacteriaceae šeimai priklausančios gramneigiamos

žarnyno lazdelės (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Salmonella spp.,

Enterobacter spp.) sukelia apie 10 procentų infekcinio artrito atvejų, ypatingai vyresniems pacientams.

Šios bakterijos infekcinį artritą dažniausiai sukelia patekdamos iš šlapimo takų ar virškinamojo trakto (31). E. coli, P. mirabilis, K. pneumoniae ir Enterobacter spp. bakterijų rūšys 10–20 procentų atvejų ir

yra nustatomos pacientams turintiems imuninės sistemos sutrikimų, bei dažniau sergantiems šlapimo takų infekcijomis (11). Naujosios Zelandijos mokslininkų tyrime E. coli infekcinį artritą sukėlė 2,8 proc. pacientų (2).

Kingella kingae vis dažniau nustatoma kaip infekcinio artrito sukėlėja vaikams (31).

Gonokokų sukeltas infekcinis artritas. Neisseria gonorrhoeae 75 proc. atvejų nustatomi moterims (31). Naujosios Zelandijos mokslininkų tyrime, iš 248 infekcinio artrito atvejų, Neisseria

gonorrhoea buvo nustatyta 0,8 proc. pacientų (2).

Menstruacijos ir nėštumas padidina gonokokinės infekcijos riziką (2). 72 proc. atvejų, gonokokai pažeidžia kelio sąnarį (32).

19 Meningokokų sukeltas infekcinis artritas. Šių bakterijų sukeltas infekcinis artritas mokslininkų tyrimo duomenimis, buvo nustatytas 14 proc. pacientų (30). Neisseria meningitidis Naujosios Zelandijos mokslininkų tyrime nustatyta 0,8 proc. infekcinio artrito atvejų (2).

Meningokokų sukeltas artritas dažniau pažeidžia stambius sąnarius, dažniausiai kelio (32).

1.4.2. Netipiniai sukelėjai

Anaerobiniai mikroorganzimai retai nustatomi infekcinio artrito atveju, bet gali būti randami pacientams sergantiems diabetu ar patyrusiems sąnario traumą (30). Infekcinį artritą gali sukelti daugelis mikroorganizmų, todėl yra svarbu atkreipti dėmesį į klinikinius simptomus, kas gali padėti atskirti vieną mikroorganizmą nuo kitų. Pavyzdžiui, jei po katės ar šuns įkandimo, atsiranda ūmus sąnario skausmas, galima galvoti apie bakterijų Pasteurella multocida ir Capnocytophaga spp. infekciją. Rečiau infekcinį artritą sukelia: Brucella spp. (vartojant nepasterizuotus pieno produktus), Borrelia burgdorferi (po erkės įkandimo), Eikenella corrodens, Streptobacillus moniliformis (gali sukelti po žiurkės įkandimo) ir

Mycoplasma hominis (sergant mikoplazminias šlapimo takų susirgimais) (27).

Kadangi bakterijų, galinčių sukelti infekcinį artritą įvairovė labai didėlė, labai svarbu nustatyti artritą sukeliančią bakteriją ir parinkti tinkamą gydymą antibakteriniais vaistais (33).

1.5. Mikroorganizmų virulentiškumo veiksniai

Infekcijos, tame tarpe ir artrito išsivystymui svarbūs mikroorganizmų virulentiškumo veiksniai. Dažniausias infekcinio artrito sukėlėjas S. aureus pasižymi didele virulentiškumo veiksnių įvairove. Kai kurie virulentiškumo veiksniai yra tiesiogiai susiję su S. aureus gebėjimu kolonizuoti sąnarį, kai tuo tarpu kiti susiję su mikroorganizmų poveikiu šeimininko imuninei sistemai (5). Vienas iš virulentiškumo veiksnių yra adhezinai, kurie leidžia mikroorganizmui prisitvirtinti prie tam tikrų audinių, taip inicijuojant infekcijos pradžią.

Išskiriami du pagrindiniai adhezinų tipai, kurie yra susiję su pirminiu S. aureus patekimu į sąnario ertmę, tai: „sulipdantys“ faktoriai (ClfA ir B) ir fibronektiną surišantys baltymai (FnBPA ir B) (34). Pagrindinės ClfA savybės yra susijusios su S. aureus gebėjimu sukelti infekcinį artritą buvo nustatytos atliekant tyrimo modelius su pelėmis (5).

Kolageną surišantis baltymas yra dar vienas adhezinas, kuris buvo išskirtas iš S. aureus ląstelių paviršiaus. Šis baltymas skatina S. aureus prisitvirtinimą prie sąnario kremzlės.

S. aureus ekspresuojami fibronektiną surišantys baltymai (FnBPs) A ir B atpažįsta fibronektiną,

fibrinogeną ir elastiną (34). Šie baltymai užtikrina stafilokokų prisitvirtinimą ir tolimesnį prasiskverbimą į ląsteles. Formuojantis fibronektino tilteliui į fibronektiną rišantį integriną α5β1, kuris yra ekspresuojamas šeimininko ląstelių paviršiuje, FnBPs sukelia bakterinę invaziją. Manoma, jog būtent

20 šis bakterijų prasiskverbimas į šeimininko ląsteles, leidžia stafilokokams išvengti šeimininko gynybos veiksnių ir antibiotikų poveikio.

Be to, S. aureus gamina ir išskiria daug enzimų ir toksinų. Šios medžiagos turi antigeninių savybių ir gali aktyvuoti didelį kiekį T limfocitų ir makrofagų. Šių ląstelių išskiriami citokinai, tokie kaip TNF-α, IL-1β IL-6 yra taip labai svarbūs uždegimo inicijavimui, kurie prisideda prie kremzlės ir kaulo ardymo (5).

Vienas B grupės streptokokų virulentiškumo veiksnių yra B7-1 ir B7-2 molekulės, turinčios imunoreguliacinę funkciją ir yra susijusios su T ląstelių diferenciacija.

Kuomet uždegiminiai citokinai paveikia žmogaus sinoviocitus, padidėja antimikrobinio peptido – žmogaus β-defensino-2 (HBD-2) transkripcija ir Toll tipo receptorių gamyba, kuri susijusi su gramteigiamomis ir gramneigiamomis bakterijomis (13).

1.6. Infekcinio artrito epidemiologija

Vakarų Europoje infekcinis artritas nustatomas 4–10/100 000 pacientų per metus. Didžiausias sergamumas yra jaunesnių nei 15 metų ir vyresnių nei 55 metai pacientų. Pacientams, sergantiems reumatoidiniu artritu ar turintiems sąnario protezą, sergamumo dažnis infekciniu artritu padidėja iki 30 –60/100 000 pacientų per metus. Taip pat pacientams, sergantiems osteoartritu rizika, jog išsivystys infekcinis artritas yra didesnė (30).

Didėjančio sergamumo infekciniu artritu priežastis yra senėjimas, imunosupresija ir vis didėjantis ortopedinių procedūrų skaičius (13).

1.7. Sąnarinio skysčio laboratoriniai tyrimai 1.7.1. Sąnarinio skysčio paėmimas

Laboratorijoje atliekami klinikinis ir mikrobiologinis sąnarinio skysčio tyrimai. Sąnarinis skystis paimamas artrocentezės metu, į laboratoriją pristatomas vakuuminėje sistemoje su EDTA per 1 val. nuo paėmimo (18–25)oC temperatūroje (15). Ėminio paėmimui gali būti naudojamas heparinizuotas mėgintuvėlis, sąnarinio skysčio ėminiai turėtų būti nedelsiant pristatomi į laboratoriją tyrimui, siekiant išvengti ląstelių lizės ir sudedamųjų cheminių dalių pokyčių (35).

21 1.7.2. Klinikinis sąnarinio skysčio tyrimas

Atliekant sąnarinio skysčio tyrimą, pradžioje yra įvertinama sąnarinio skysčio spalva, skaidrumas ir klampumas (17). Sąnarinio skysčio savybės bei radiniai, esant normai, uždegiminio, neuždegiminio bei infekcinio artrito atvejais pateikti 4 lentelėje.

4 lentelė. Sąnarinio skysčio klasifikacija, pagal atitinkamas artrito grupes (modifikuota pagal 17)

Vertinimo kriterijai Norma Neuždegiminis artritas Uždegiminis artritas Infekcinis artritas Tūris (ml) < 3 > 3 > 3 > 3

Klampumas Didelis Padidėjęs Žemas Kintantis

Spalva Skaidrus Gelsvas Geltonas Pūlingas

Skaidrumas Yra Yra Nėra Mažas

Leukocitai (x106/l) <200 200-2000 2000-50 000 >50 000 Neutrofilai/granulocitai <25 % <25 % >50% >85 %

Bakterijų augimas Neigiamas Neigiamas Neigiamas Dažnai

teigiamas

Baltymai (g/l) 11-22 Normalus kiekis >40 30-60

Šlapimo rūgštis

(µmol/l) 180–116 Normalus kiekis Normalus kiekis

Normalus kiekis Gliukozė (mmol/l) 3,3–5,2 Normalus kiekis Žemas (esant RA) 1,1–1,6

Laktatas (mmol/l) 0,9–1,8 Iki 4,2 Iki 6,9

Iki 28,0 (išskyrus gonokokų

sukeltą artritą)

LDH (U/l) <333 Normalus kiekis >333 >501

Reumatodinis faktorius Neigiamas Neigiamas Neigiamas/teigiamas Neigiamas Imunoglobulinai Apytiksliai ½ plazmos koncentracijos Apytiksliai ½ plazmos koncentracijos

Padidėjęs kiekis Padidėjęs kiekis

Tūris. Normaliai kelio sąnaryje yra iki 4 ml skysčio. Vystantis uždegimui sąnarinio skysčio kiekis didėja (35).

Klampumas. Sąnarinis skystis yra klampus (36). Klampumas nustatomas krintančio lašo metodu. Pastero pipete sąnarinis skystis lėtai lašinamas į vienkartinį mėgintuvėlį ir akimis vertinamas lašo ištįsimas iki nutrūkstant centimetrais (cm). Sąnarinis skystis formuoja apie 5 cm ilgio tįstantį lašą. Mažesnio klampumo sąnarinis skystis formuos trumpesnius lašus <3 cm. Mažo klampumo sąnarinis skystis rodo uždegiminį procesą sąnaryje. Sąnarinis skystis yra labai klampus dėl didelės polimerizuoto hialuronato koncentracijos (15). Kuo labiau sąnarys pažeistas, tuo mažesnis skysčio klampumas (35).

Spalva ir skaidrumas. Paprastai sąnarinis skystis yra bespalvis ir skaidrus. Geltonas skaidrus sąnarinis skystis yra tipiškas neuždegiminiam procesui, priešingai gelsvas drumtsas skystis rodo

22 uždegiminį procesą. Balkšvas drumstas sąnarinis skystis gali savo sudėtyje turėti kristalų; jei sąnarinis skystis yra raudonas, rudas, tai gali reikšti kraujavimą į sąnarį (15). Esant infekciniam artritui sąnariniame skystyje yra daug ląstelių, jis drumstas ir gali atrodyti kaip gelsvi ar žali pūliai (35). Normalus ir kraujingas sąnarinis skystis pavaizduotas 7 paveiksle (15).

7 pav. A- normalus ir B- kraujingas sąnarinis skystis (15)

Normaliai sąnarinis skystis formuoja standų tąsų krešulį. Mucino krešulio tyrimas padeda įvertinti hialurono rūgšties ir proteino komplekso (mucino) vientisumą (4). Standus mucino krešulys rodo gerą hialuronato vientisumą. Netinkamas mucino krešulys, tas, kuris greitai suskaidomas yra asocijuojamas su hialuronato destrukcija. 8 paveiksle pavaizduotas sveiko sąnario mucino krešulys (15).

8 pav. Sveiko sąnario sąnarinio skysčio mucino krešulio tyrimas (15)

Atliekamas ir citologinis sąnarinio skysčio tyrimas, kurio metu nustatomas ir įvertinamas leukocitų, neutrofilų, limfocitų skaičius.

23 Leukocitų kiekis ir polimorfonuklearų procentas yra diagnostiniai infekcinio artrito požymiai, kol mikrobiologinis sąnarinio skysčio tyrimo rezultatas dar nėra žinomas (12). Normoje, sąnariniame skystyje eritrocitų (RBC) skaičius <2×109_{/l, leukocitų (WBC) skaičius <200×10}6_{/l, polimorfonuklearų} (PMN) mažiau nei 10 proc. Infekciniam artritui būdinga leukocitozė (17). Leukocitų kiekis sąnariniame skystyje didesnis nei 200x106/l dažnai rodo infekcinio artrito tikimybę. Vis dėl to, mažesnis leukocitų kiekis gali būti dėl to, jog pacientai tuo metu yra gydomi antibakteriniais vaistais ar turi imuninės sistemos sutrikimų (12).

Sąnarinio skysčio analizė yra pirminė ir viena svarbiausių infekcinio artrito diagnostikos priemonių. Tikslus sąnarinio skysčio laboratorinių rodiklių įvertinimas padeda laiku nustatyti infekcinio artrito galimybę bei parinkti tolimesnius tyrimus (13).

1.7.3. Biocheminis sąnarinio skysčio tyrimas

Infekcinio artrito metu, gliukozės koncentracija sąnariniame skystyje mažėja, tuo tarpu baltymų ir laktato dehidrogenazės (LDH) padidėja. Tačiau dėl mažo specifiškumo šie sąnarinio skysčio parametrai rečiau naudojami klinikinėje praktikoje diagnozuojant infekcinį artritą (37).

1.7.4. Mikrobiologinis sąnarinio skysčio tyrimas

Sąnarinis skystis centrifuguojamas. Iš gautų nuosėdų padaromas tepinėlis ir dažomas Gramo būdu (15). Gramo būdas yra paremtas bakterijų sienelių struktūrinėmis ir cheminėmis savybėmis, remiantis juo, bakterijos suskirstomos į dvi grupes. Gramteigiamos bakterijos nusidažo violetine spalva, o gramneigiamos – nusidažo rausva spalva (38).

Tepinėliai mikroskopuojami 1000 kartų padidinimu, vertinamas bakterijų nusidažymas, forma, išsidėstymas. Pagal mikroskopijos duomenis tiriamoji medžaga toliau išsėjama į mitybos terpes. Infekcinio artrito sukelėjams nustatyti dažniausiai naudojami kraujo, šokolado ir MacConkey agarai (15).

S. aureus nustatyti naudojamas Manitolio druskos agaras ir 5 proc. kraujo agaras. Plazmos

koaguliazės testas padeda atskirti S. aureus nuo kitų stafilokokų (39).

Streptokokams auginti (pavyzdžiui S. pyogenes ir S. pneumoniae) naudojamas 5 proc. kraujo agaras.

Šokolado agaras naudojamas auginti bakterijoms, kurios įprastai neauga ant kraujo agaro (pavyzdžiui Haemophilus influenzae, kai kurioms Neisseria rūšims). MacConkey agaras naudojamas gramneigiamoms bakterijoms (pavyzdžiui, Enterobacteriaceae šeimos bakterijoms auginti: E.coli, P.

24

mirabilis, K. pneumoniae, Salmonella spp.) ir laktozę skaidančioms bei neskaidančioms baterijoms

identifikuoti (40).

Parinkus terpes, po centrifugavimo gautos nuosėdos sterilia kilpele išsėjamos ant 5 proc. kraujo,

MacConkey ir šokolado agaro terpių. Likusios nuosėdos perkeliamos į gausinamąją terpę. 5 proc. kraujo

agaras inkubuojamas 24–48 val. 35oC temperatūroje termostate. Šokolado agaras inkubuojamas 24–48 val. 35oC temperatūroje CO2 inkubatoriuje. MacConkey agaras inkubuojamas 18–24 val. 35oC temperatūroje termostate. Gausinamoji terpė inkubuojama 35o_{C temperatūroje 5 paras. Išauginus} sukėlėjus, nurodomas augimo gausumas, bakterijos identifikuojamos iki rūšies, nustatomas jų jautrumas antibakteriniams vaistams (28).

Bakterijų išskyrimas iš sąnarinio skysčio ir identifikavimas išlieka auksiniu standartu diagnozuojant infekcinį artritą. Mikrobiologinis sąnarinio skysčio tyrimas turėtų būti atliekamas prieš skiriant atitinkamą gydymą antibakteriniais vaistais. (39).

25

2. TYRIMO APIMTIS IR METODAI

2.1. Tyrimo apimtis

Tyrime retrogradiškai analizuoti 159 pacientų gydytų nuo 2016 iki 2018 metų, Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninės Kauno klinikų Ortopedijos-traumatologijos, Reumatologijos, chirurginiuose ir terapiniuose skyriuose, tyrimų duomenys. Iš viso analizuoti 90 moterų ir 69 vyrų sąnarinių skysčių tyrimų duomenys.

Tyrimui atlikti išduotas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto, Bioetikos centro leidimas. Leidimo Nr. BEC-LMB(M)-09 (1 priedas).

2.1.1. Pacientų charakteristika

Tyrime dalyvavo pacientai nuo 18 iki 93 metų (amžiaus vidurkis 62,28±17,07 metai). Moterų amžiaus vidurkis buvo 66,93±15,75 metų, vyrų 56,21±16,92 metų. Tyrime dalyvavo vyresnės moterys nei vyrai, p<0,001.

2.2. Tyrimų metodika

Tyrimai buvo atlikti LSMU ligoninės Kauno klinikų Laboratorinės medicinos klinikos, Hematologijos ir bendrosios citologijos laboratorijoje ir Mikrobiologijos laboratorijoje, pagal standartines tyrimų metodikas, naudojamas laboratorijose.

2.2.1. Sąnarinio skysčio tyrimo atlikimo metodika 2.2.1.1. Ėminio paėmimas ir pristatymas į laboratoriją

Sąnarinis skystis artrocentezės metu buvo paimtas į vakuuminius mėgintuvėlius su antikoaguliantu EDTA. Sąnarinio skysčio spalva ir skaidrumas buvo vertinami akimis. Sąnarinio skysčio klampumas buvo vertinamas krintančio lašo metodu: Pastero pipete sąnarinis skystis buvo lėtai lašinamas į vienkartinį mėgintuvėlį ir vertinamas lašo ištįsimas iki nutrūkimo, matuojama liniuote centimetrais (cm). Mėgintuvėliai su pacientų sąnariniu skysčiu buvo pristatyti į laboratoriją per 1 val. nuo paėmimo (18–25)o_{C temperatūroje. Tyrimai buvo atlikti iš karto. Sąnarinis skystis buvo tirtas} rankiniu metodu (žr. 2.2.1.2.) ir hematologiniu analizatoriumi, naudojant audinių skysčių tyrimo kanalą.

26 2.2.1.2. Sąnarinio skysčio tyrimas hematologiniu analizatoriumi

Leukocitų diferenciacija ir kiekio nustatymas buvo atliekami automatiniu hematologiniu analizatoriumi SYSMEX XE-5000, Sysmex Corporation KOBĖ, Japonija. Norminės reikšmės pateiktos 5 lentelėje.

5 lentelė. Rezultatų norminės reikšmės

Analitė Matavimo

vienetai

Norminė reikšmė Sąnarinio skysčio spalva - Gelsvas

Sąnarinio skysčio skaidrumas - Skaidrus Sąnarinio skysčio klampumas cm >4 Eritrocitai (RBC) x109/l 0 Leukocitai (WBC) x106/l <200 Polimorfonuklearai (PMN) % <25 Mononuklearai (MN) % >75

Kristalai _{rasta/nerasta} Šlapimo rūgšties kristalai Kalcio pirofosfato kristalai

2.2.1.3. Natyvinio tepinėlio mikroskopija

Nustatyti ar sąnariniame skystyje yra kristalų buvo atliekama natyvinio tepinėlio mikroskopija. Iš sąnarinio skysčio ruošiamas tepinėlis: mėginys buvo švelniai homogenizuojamas pavartant. Pastero pipete ant švaraus objektinio stikliuko buvo užlašintas 1 lašas sąnarinio skysčio, kuris buvo uždengtas dengiamuoju stikliuku. Paruoštas tepinėlis buvo iš karto mikroskopuojamas šviesiniu mikroskopu.

Kristalų identifikavimas: sąnarinio skysčio natyvinis tepinėlis buvo mikroskopuojamas šviesiniu mikroskopu (su poliarizuota šviesa) mažuoju didinimu (100x), po to didžiuoju didinimu (400x). Natyviniame tepinėlyje buvo ieškoma šlapimo rūgšties kristalų, kalcio pirofosfatų kristalų. Ragocitai natyviniame tepinėlyje buvo ieškomi imersine sistema (1000x) didinimu.

27 2.2.2. Sąnarinio skysčio mikrobiologinis tyrimas

2.2.2.1. Ėminio paėmimas ir pristatymas į laboratoriją

Tiriamoji medžiaga buvo imama punktuojant arba chirurginių procedūrų metu. Jei buvo pakankamai sąnarinio skysčio, švirktu buvo imama 2–3 ml medžiagos ir pernešta į sterilų centrifuginį užsukamą indą. Jei sąnarinio skysčio buvo nedaug, tiriama medžiaga buvo imama steriliu vatos tamponu ir dedama į gabenamąją terpę.

Tiriamoji medžiaga į laboratoriją buvo pristatyta per 2 val. nuo jos paėmimo.

2.2.2.2. Naudoti reagentai ir mitybos terpės

Tyrimui atlikti naudojome 5 proc. kraujo agarą, MacConkey agarą, šokolado agarą, Schaedler agarą, Sabūro agarą ir gausinamąją terpę.

2.2.2.3. Sąnarinio skysčio tepinėlio paruošimas

Sąnarinis skystis buvo centrifuguojamas 1500 x g 15 min. Iš nuosėdų buvo daromas tepinėlis ir dažomas Gramo būdu.

2.2.2.4. Dažyto tepinėlio mikroskopija

Tepinėliai buvo mikroskopuojami 1000 kartų padidinimu, nustatomas leukocitų, polimorfonuklearų kiekis regėjimo lauke ir mikroorganizmų buvimas. Pagal mikroskopijos duomenis tiriamoji medžiaga buvo papildomai išsėjama ant Sabūro dėl grybų ar Schaedler agaro dėl anaerobų.

2.2.2.5. Sąnarinio skysčio pasėlio paruošimas

Nuosėdos sterilia kilpele buvo išsėjamos į 5 proc. kraujo su simbioziniu stafilokoko brūkšniu,

MacConkey ir šokolado agaro terpes. Likusios nuosėdos buvo perkeltos į gausinamąją terpę. 5 proc.

kraujo agaras buvo inkubuotas 24–48 val. 35oC temperatūroje. 5 proc. kraujo agaras su stafilokoko brūkšniu ir šokolado agaras buvo inkubuojami 24–48 val. 35oC temperatūroje CO2 inkubatoriuje.

MacConkey agaras buvo inkubuojamas 18–24 val. 35oC temperatūroje termostate. Gausinamoji terpė buvo inkubuojama 35oC temperatūroje 5 paras.

Jei tiriamoji medžiaga buvo pristatyta su tamponu, tamponas buvo iš visų pusių įtrinamas labai mažame kietos mitybos terpės plotelyje ir sterilia kilpele išsėjama po visa lėkštelės plotą sektoriais. Po to tamponas buvo nuplaunamas gausinamojoje terpėje.

28 2.2.2.6. Mikroorganizmų nustatymas

Atmetus bakterinį užteršimą pašaline mikroflora iš išorės, nuo gleivinės, odos, visi kiti mikroorganizmai buvo laikomi reikšmingais. Bakterijų augimas buvo vertinamas pusiau kiekybiniu metodu pagal augimo gausumą ant mitybos terpių, išaugę mikroorganizmai buvo identifikuojami MALDI-TOF (Bruker, Vokietija) sistema, masių spektrometrijos metodu ir atliekamas jautrumo antibakteriniams vaistams nustatymas.

Identifikavus patogenus, nurodomas augimo gausumas, genties ir rūšies pavadinimas bei jautrumas antibakteriniams vaistams.

Jei išaugę mikroorganizmai buvo vertinami kaip ne patogenai, atsakyme buvo nurodoma – ,,Patogeninės bakterijos neišaugo“. Pranešimas apie neigiamą pasėlio rezultatą buvo išrašomas po 5 parų, nurodant – ,,Bakterijos neišaugo “.

2.3. Statistinė duomenų analizė

Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojantis ,,SPSS Windows 22.0” ir ,,Microsoft Office Excel 2016” statistinėmis programomis. Kolmogorov-Smirnov testu nustatyta ar kiekybinių dydžių skisrtinys normalusis. Jei skirstinys normalusis, kiekybinų duomenų analizei buvo naudotas Stjudento (t) kriterijus (dviejų imčių vidurkiams lyginti), jei skirstinys nenormalusis, imčių vidurkiams lyginti buvo naudotas Mann-Whitney U testas ir Kruskal-Wallis testas (neparametriniams dydžiams). Kokybinių požymių skirstinių nepriklausomumui patikrinti naudotas Chi (χ2 _{) kriterijus, mažoms imtims} – tikslusis Fisher testas. Statistiškai reikšmingas skirtumas tarp grupių apibrėžtas, jei reikšmingumo lygmuo p<0,05.

29

3. TYRIMŲ REZULTATAI

3.1. Sąnarinio skysčio pasėlio tyrimo rezultatai

Visiems tiriamiesiems pacientams (N=159) buvo atliktas sąnarinio skysčio pasėlis. Pasėliuose bakterijos išaugo 30,8 proc. (49/159) pacientų. Bakterijos neišaugo 69,2 proc. (110/159) pacientų (8 pav.). Bakterijos sąnarinio skysčio pasėliuose vienodai dažnai išaugo tiek moterims, tiek vyrams atitinkamai 31,1 ir 30,4 proc. (p=0,927).

8 pav. Bakterijų augimo sąnarinio skysčio pasėliuose dažnis

Pacientų, kuriems bakterijos išaugo ir neišaugo amžius nesiskyrė, atitinkamai 64,15±16,31 ir 61,45±17,41, p=0,499.

3.2. Iš sąnarinio skysčio išskirtų bakterijų spektras ir dažnis

Vertinant išskirtų iš sąnarinio skysčio bakterijų dažnį, bakterijos buvo suskirstytos į grupes: žr. 6 lentelę.

6 lentelė. Išskirtų iš sąnarinio skysčio bakterijų grupės

S. aureus Staphylococcus aureus

Enterobacteriaceae šeima Escherichia coli

Klebsiella pneumoniae Bakterijos neišaugo 69,2% Plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai ir kt. gramteigiamos bakterijos S. aureus Enterobacteriaceae šeima beta-hemoliziniai streptokokai Pseudomonas aeruginosa Bakterijos išaugo 30,8%

30

Enterobacter cloacae

Plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai ir kitos gramteigiamos bakterijos Staphylococcus epidermidis Staphylococcus lugdunensis Staphylococcus capitis Staphylococcus hominis Corynebacterium striatum Micrococcus luteus Granulicatella adiacens

Beta-hemoliziniai streptokokai Streptococcus agalactiae

Streptococcus pyogenes

Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa

Iš sąnarinio skysčio išskirtų bakterijų dažnis pateiktas 9 paveiksle.

9 pav. Bakterijų grupių pasiskirstymo dažnis

Tarp išskirtų bakterijų dažniausiai buvo nustatyti plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai su kitomis gramteigiamomis bakterijomis, toliau sekė S. aureus – atitinkamai, 46,9 (23/49) ir 38,8 (14/49) proc. pacientų. Beta-hemoliziniai streptokokai, Enterobacteriaceae šeimos bakterijos, Pseudomonas

aeruginosa nustatytos rečiau, atitinkamai 6,1 (3/49), 6,1 (3/49) ir 2,0 (1/49) procentų pacientų.

Skirtingų bakterijų išskirtų iš sąnarinio skysčio dažnis tarp moterų ir vyrų nesiskyrė. (7 lentelė). 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 S. aureus Plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai Beta-hemoliziniai streptokokai Enterobacteriaceae šeima Pseudomonas aeruginosa n=19 n=23 n=3 n=3 n=1 P roc entai Bakterijų grupė

31

7 lentelė. Iš sąnarinio skysčio išskirtų bakterijų dažnis tarp lyčių

Bakterijų grupė Tiriamųjų skaičius N=49 n(proc.) Moterys, N=28 n(proc.) Vyrai, N=21 n(proc.) χ2 _p S. aureus 19(38,8) 12(42,9) 7(33,3) 0,458 0,498 Plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai ir kt. gramteigiamos bakterijos 23(46,9) 10(35,7) 13(61,9) 3,305 0,069 beta-hemoliziniai streptokokai 3(6,1) 3(10,7) 0 - 0,250 Enterobacteriaceae šeima 3(6,1) 3(10,7) 0 - 0,250 Pseudomonas aeruginosa 1(2,0) 0 1(4,8) - 0,429

N – bendras tiriamųjų skaičius; χ2- Chi kvadrato kriterijus; p – reikšmingumo lygmuo; Fišerio tikslusis testas - mažoms imtims kokybinių požymių ryšiui nustatyti

3.3. Bakterijų sukeliami sąnarinio skysčio pokyčiai

Visiems tiriamiesiems pacientams (N=159) buvo atliktas klinikinis sąnarinio skysčio tyrimas ir buvo vertintas sąnarinio skyčio klampumas, RBC, WBC kiekis, polimorfonuklearų ir mononuklearų absoliutūs kiekiai. Sąnarinio skysčio pokyčiai priklausomai nuo to, bakterijos išaugo ar ne, pateikti 8 lentelėje.

8 lentelė. Sąnarinio skysčio pokyčiai pacientams, sergantiems infekciniu artritu

Analitė Matavimo vienetai Pasėlis Iš viso, N=159 n (proc.) Mažiausia reikšmė Didžiausia reikšmė Md IKR p Sąnarinio skysčio klampumas cm Bakterijos išaugo 49 (30,8) 0,1 15,0 1 2 0,388 Bakterijos neišaugo 110 (69,2) 0,1 10,0 2 2,5 RBC x109/l Bakterijos išaugo 49 (30,8) 0 3052 19,4 278,1 0,555

32 Bakterijos neišaugo 110 (69,2) 0 297600 10 122,8 WBC x106/l Bakterijos išaugo 49 (30,8) 19,4 388976 9280 32708 <0,001 Bakterijos neišaugo 110 (69,2) 4,0 128739 806 7038 PMN x106/l Bakterijos išaugo 49 (30,8) 14,0 255654 7331 29729 <0,001 Bakterijos neišaugo 110 (69,2) 0 106363 345 5065 % Bakterijos išaugo 49 (30,8) 4,4 96,6 88 19 <0,001 Bakterijos neišaugo 110 (69,2) 0 96,0 58,2 44,15 MN x106/l Bakterijos išaugo 49 (30,8) 3,49 133322 1182 3978 0,001 Bakterijos neišaugo 110 (69,2) 0 45500 340 1360 % Bakterijos išaugo 49 (30,8) 3,4 96,6 12 19 <0,001 Bakterijos neišaugo 110 (69,2) 0 99,0 38 44,9

N – bendras tiriamųjų skaičius; Md – mediana; IKR – interkvartilis; p – reikšmingumo lygmuo; RBC – eritrocitai; WBC – leukocitai; PMN – polimorfonukleariniai leukocitai; MN – mononukleariniai leukocitai.

Pacientų, kurių sąnariniame skystyje išaugo bakterijos, sąnariniame skystyje buvo didesnė citozė, t.y. nustatytas didesnis leukocitų kiekis ir didesnis polimorfonuklearų kiekis, nei pacientų, kurių sąnariniame skystyje bakterijos neišaugo, atitinkamai 9280(32708) ir 806(7038)x106_{/l, (p<0,001), bei} 7331(29729) ir 345(5065)x106/l (p<0,001).

Pacientų, kurių sąnariniame skystyje bakterijos išaugo, sąnariniame skystyje buvo nustatyta daugiau PMN% nei pacientų, kurių sąnariniame skystyje bakterijos neišaugo, atitinkamai 88 (19) ir 58,2 (44,15) proc., p<0,001.

33 Tuo tarpu MN, priešingai, didesnis MN procentas nustatytas pacientams, kurių sąnariniame skystyje bakterijos neišaugo, nei kitų, atitinkamai 38(44,9) ir 12(19) proc., p<0,001, tai reiškia, kad mononuklearai vyravo pacientų, kuriems bakterijos neišaugo sąnariniame skystyje.

Sąnarinio skysčio klampumas ir RBC kiekis nesiskyrė tarp pacientų, kuriems sąnarinio skysčio pasėlyje bakterijos išaugo ir neišaugo. (8 lentelė).

3.4. Sąnarinio skysčio pokyčiai sukelti skirtingų bakterijų

Buvo vertintas sąnarinio skyčio klampumas, RBC, WBC kiekis, polimorfonuklearų ir mononuklearų absoliutūs kiekiai pacientams. Sąnarinio skysčio pokyčiai sukelti skirtingų bakterijų pateikti 9 lentelėje.

9 lentelė. Skirtingų bakterijų sukeliami sąnarinio skysčio pokyčiai

Analitė Matavimo

vienetai Bakterijų _grupė

Tiriamųjų skaičius

N=49 n(proc.)

Mažiausia

reikšmė Didžiausia reikšmė Md IKR p

Sąnarinio skysčio klampumas cm I 19(38,8) 0,1 15,0 1,5 2,5 0,57 II 3(6,1) 0,5 3,0 1 – III 23(46,9) 0,2 7,0 2 2,0 IV 3(6,1) 0,5 1,0 0,5 – RBC x109/l I 19(38,8) 0 867 15,7 67,3 0,251 II 3(6,1) 0,9 1587 777,6 – III 23(46,9) 0,2 3052 32 278,2 IV 3(6,1) 1,9 344 82 – WBC x106/l I 19(38,8) 985,0 388976 23089 75706 0,038 II 3(6,1) 35,7 19200 1316 - III 23(46,9) 20,0 71440 7440 23948 IV 3(6,1) 19,4 126216 568 – PMN x106_/l I 19(38,8) 43,0 255654 15659 99592 0,049 II 3(6,1) 31,4 17664 976 – III 23(46,9) 14,0 64708 4478 21541 IV 3(6,1) 15,9 121522 118 – % I 19(38,8) 4,4 96,6 89 20,1 0,934 II 3(6,1) 74,2 92,0 88 – III 23(46,9) 20,0 95,2 88 22 IV 3(6,1) 20,8 96,3 82 – MN x106/l I 19(38,8) 27,0 133322 2721 6278 0,008 II 3(6,1) 4,3 1536 340 – III 23(46,9) 6,0 7858,4 498 2496 IV 3(6,1) 3,5 4694 450 – % I 19(38,8) 3,4 96,6 11,1 20,1 0,934 II 3(6,1) 8,0 25,8 12 – III 23(46,9) 4,8 80,0 12 22 IV 3(6,1) 3,7 79,2 18 –

34 I – S.aureus; II – Enterobacteriaceae šeima; III – Plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai ir kt. gramteigiamos bakterijos; IV – beta-hemoliziniai streptokokai; N – bendras tiriamųjų skaičius; Md – mediana; IKR – interkvartilis; p – reikšmingumo lygmuo; RBC – eritrocitai; WBC – leukocitai; PMN – polimorfonukleariniai leukocitai; MN – mononukleariniai leukocitai.

Pacientų, kurių sąnariniame skystyje išaugo S. aureus, sąnariniame skystyje buvo nustatytas didesnis leukocitų kiekis ir didesnis polimorfonuklearų kiekis, nei pacientų, kurių sąnariniame skystyje buvo nustatytos kitos bakterijos, atitinkamai 23089(75706), 1316(–), 7440(23948) ir 568(–)x106/l, (p=0,038).

Pacientų, kurių sąnariniame skystyje išaugo S. aureus, sąnariniame skystyje buvo nustatytas ir didesnis polimorfonuklearų kiekis, nei pacientų, kurių sąnariniame skystyje buvo nustatytos kitos bakterijos, atitinkamai bei 15659(99592), 976(–), 4478(21541) ir 118(–)x106_{/l, (p=0,049).}

Pacientų, kurių sąnariniame skystyje išaugo S. aureus, sąnariniame skystyje buvo nustatytas didesnis mononuklearų kiekis, nei pacientų, kurių sąnariniame skystyje buvo nustatytos kitos bakterijos, atitinkamai 2721(6278), 340(–), 498(2496) ir 450(–)x106/l.

Sąnarinio skysčio klampumas, RBC kiekis, PMN% ir MN% nesiskyrė tarp pacientų, kurių sąnarinio skysčio pasėlyje išaugo S. aureus palyginti su kitomis nustatytomis bakterijomis.

35

4. REZULTATŲ APTARIMAS

Mūsų tyrime buvo išnagrinėti 159 pacientų, kurie sirgo infekciniu artritu, sąnarinių skysčių tyrimų duomenys. Tiriamieji pacientai buvo suskirstyti į grupes pagal lytį.

Visiems tiriamiesiems pacientams buvo atliktas sąnarinio skysčio pasėlis ir klinikinis sąnarinio skysčio tyrimas. Pasėliuose bakterijos išaugo 30,8 proc. (49/159) pacientų. Bakterijos neišaugo 69,2 proc. (110/159) pacientų. Bakterijos sąnarinio skysčio pasėliuose vienodai dažnai išaugo tiek moterims, tiek vyrams (p=0,927). Kitų šalių mokslininkų tyrimo duomenimis bakterijos išaugo 45,8 proc. pacientų, sergančių infekciniu artritu (41). Mūsų tyrime bakterijos neišaugo 69,2 proc. pacientų, dažniau nei kitų mokslininkų tyrimuose, galimai dėl to, kad į tyrimą buvo įtraukta daugiau pacientų sergančių reumatinėmis ligomis.

Mūsų tyrime pacientams, sergantiems infekciniu artritu, dažniausiai buvo nustatyti plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai su kitomis gramteigiamos bakterijomis 46,9 proc. pacientų, po to sekė S.

aureus – 38,8 proc., beta-hemoliziniai streptokokai, Enterobacteriaceae šeima, ir Pseudomonas aeruginosa, atitinkamai 6,1, 6,1 ir 2,0 proc. pacientų. Priešingai nei mūsų, Seil su kolegomis atlikto

tyrimo duomenimis, visose amžiaus ir rizikos grupėse pagrindinis infekcinio artrito sukėlėjas buvo S.

aureus, po to sekė streptokokai (Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa ir Neisseriaceae šeimos sukėlėjas (Kingella kingae) (42). Kitų mokslininkų duomenimis, S. aureus išaugo 41,2 proc., 60–70 proc. ir 58,54 proc. pacientų (42, 43, 44). Kodėl mūsų tyrime dažniausiai

nustatyti mikroorganizmai pacientams sergantiems infekciniu artritu yra plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai, kai tuo tarpu daugelio mokslininkų tyrimuose S. aureus yra dažniausiai nustatomas kaip pagrindinis infekcinio artrito sukėlėjas, galime pagrįsti tuo, jog plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai gali dažnai sukelti infekcinį artritą po įvairų sąnario operacijų (2), o didžioji dalis mūsų tirtų pacientų buvo iš Ortopedijos-traumatologijos skyriaus, todėl galimai buvo gydyti po įvairių traumų ar operacijų. Mūsų tyrime, beta-hemoliziniai streptokokai buvo nustatyti 6,1 proc. pacientų, tuo tarpu Hassan su bendraautoriais tyrimo duomenimis beta-hemoliziniai streptokokai (pvz. S. pyogenes) buvo nustatyti 15–20 proc. ir 21,95 proc. pacientų (43, 44).

Enterobacteriaceae šeimos bakterijos mūsų tyrime nustatytos 1,6 proc. pacientų. Seil su

kolegomis atlikto tyrimo duomenimis Enterobacteriaceae šeimos bakterijos (E. coli, P. mirabilis, K.

pneumoniae ir E. cloacae) sudarė 10–20 proc. tirtų infekcinio artrito atvejų (45).

Wei-Ting Lin ir kitų bendraautorių duomenimis, kurie tyrė infekcinį artritą dažniausiai sukeliančias gramneigiamas bakterijas nustatė, jog infekciniu artritu sergantiems pacientams dažniausiai buvo nustatytos šios Enterobacteriaceae šeimos bakterijos: E. coli 28,1 proc., toliau sekė K. pneumoniae 8,3 proc., Salmonella spp. 8,3 proc., E. cloacae 6,3 proc. pacientų (46). Kitos gramneigiamos bakterijos kaip Haemophilus influenzae ir Neisseria gonorrhoeae nustatytos 1–5 proc. pacientų (43).

36 Vertinant klinikinį sąnarinio skysčio tyrimą, mūsų tyrime kaip ir Hana Shali su kolegomis atliktame tyrime sąnarinio skysčio klampumas nesiskyrė tarp pacientų, kuriems sąnarinio skysčio pasėlyje bakterijos išaugo ir neišaugo (41).

Mūsų tyrime pacientų, kurių sąnariniame skystyje išaugo bakterijos, sąnariniame skystyje buvo nustatytas didesnis leukocitų kiekis ir didesnis polimorfonuklearų kiekis, daugiau PMN%, nei pacientų, kurių sąnariniame skystyje bakterijos neišaugo. Baran S. su kolegomis nurodo, kad pacientams, kurių sąnariniame skystyje bakterijos išaugo buvo taip pat nustatytas didesnis leukocitų kiekis (>200x106_{/l) ir} didesnis polimorfonuklearų kiekis (47).

Pacientų, kurių sąnariniame skystyje išaugo S. aureus, sąnariniame skystyje buvo nustatytas didesnis leukocitų kiekis ir didesnis polimorfonuklearų kiekis, nei pacientų, kurių sąnariniame skystyje buvo nustatytos kitos bakterijos. Andrej Trampuz ir kitų mokslininkų tyrime, S. aureus buvo vienintelis sukėlėjas, susijęs su padidėjusiu leukocitų kiekiu (3).

S.aureus dažniausiai iš visų bakterijų patenka į sąnarius, kadangi turi daugybę mikroorganizmų

paviršiaus komponentų, kurie palengvina prisijungimą prie sąnario ekstraceliulinio matrikso (28). Taip pat vienas iš virulentiškumo veiksnių yra adhezinai, kurie leidžia S.aureus prisitvirtinti prie tam tikrų audinių, taip inicijuojant infekcijos pradžią. S. aureus ekspresuojami fibronektiną surišantys baltymai leidžia stafilokokams išvengti šeimininko gynybos veiksnių ir antibiotikų poveikio (5, 34). Be to, S.

aureus gamina ir išskiria daug enzimų ir toksinų. Šios medžiagos turi antigeninių savybių ir gali

aktyvuoti didelį kiekį T limfocitų ir makrofagų (5) dėl to, sąnariniame skystyje nustatomas didesnis leukocitų kiekis ir didesnis polimorfonuklearų kiekis nei pacientų, kurių sąnariniame skystyje nustatomi kiti mikroorganizmai.

37

5. IŠVADOS

1. Dažniausiai iš sąnarinio skysčio buvo išskirti plazmos nekoaguliuojantys stafilokokai.

2. Pacientų, sergančių infekciniu artritu sąnariniame skystyje nustatytas didesnis leukocitų ir polimorfonuklearų kiekis.

3. Pacientams, kurių sąnariniame skystyje išaugo S.aureus, leukocitų ir polimorfonuklearų kiekis sąnariniame skystyje buvo didesnis, nei pacientams kuriems buvo išskirti kiti mikroorganizmai.

38

6. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Agrawall A. N. Bone and Joint Infections in Children: Septic Arthritis. Indian J Pediatr (August 2016) 83(8):825–833.

2. Kennedy N, Chambers ST, Nolan I, Gallagher K, Werno A, Browne M,et al. Native Joint Septic Arthritis: Epidemiology, Clinical Features, and Microbiological Causes in a New Zealand Population. J Rheumatol. 2015 Dec;42(12):2392–7.

3. Trampuz A, Hanssen AD, Osmon DR, Mandrekar J, Steckelberg JM, Patel R. Synovial fluid leukocyte count and differential for the diagnosis of prosthetic knee infection. Am J Med. 2004 Oct 15;117(8):556–62.

4. Klippel HJ, Stone HJ, Crofford JL, White HP. Primer on the Rheumatic Diseases. Springer-Verlag New York 2008.

5. Colavite MP, Sartori A. Septic arthritis: immunopathogenesis, experimental models and therapy. Journal of Venomous Animals and Toxins including Tropical Diseases 2014, 20:19.

6. Mue DD, Salihu MN, Awonusi FO, Yongu WT, Kortor JN, Elachi IC. THE EPIDEMIOLOGY AND OUTCOME OF ACUTE SEPTIC ARTHRITIS: A HOSPITAL BASED STUDY. J West Afr Coll Surg. 2013 Jan-Mar; 3(1): 40–52.

7. Martz E, Livneh H. Coping with Chronic Illness and Disability. Springer-Verlag US; 2007. 8. Wang C, Zhong DA, Liao Q, Kong L, Liu A, Xiao H. Procalcitonin levels in fresh serum and

fresh synovial fluidfor the differential diagnosis of knee septic arthritis from rheumatoid arthritis, osteoarthritis and gouty arthritis. Exp Ther Med. 2014 Oct;8(4):1075-1080.

9. Sankaran G, Zacharia B, Roy A, Purayil PS. Current clinical and bacteriological profle of septic arthritis in young infants: a prospective study from a tertiary referral centre. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2018 Feb 9. doi: 10.1007/s00590-018-2142-x.

10. Pääkkönen M, Peltola H. Bone and joint infections. Pediatr Clin North Am. 2013 Apr;60(2):425– 36.

11. Peltola H. Treatment of septic arthritis and acute osteomyelitis. Pediatric Rheumatology 2014, 12(Suppl 1):I30

12. Sharff KA, Eric PR, John MT. Clinical Management of Septic Arthritis. Curr Rheumatol Rep (2013) 15:3a32.

13. Chander S, Coakley G. What's New in the Management of Bacterial Septic Arthritis? Curr Infect Dis Rep. 2011 Oct;13(5):478–84.

14. Tamer M. Hyaluronan and synovial joint: function, distribution and healing. Interdiscip Toxicol. 2013 Sep; 6(3): 111–125.

39 15. Mundt AL, Shanahan K, Graff L. Graff's textbook of routine urinalysis and body fluids. Print book: English: 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott Williams & Wilkins Health; 2010.

16. Trebše R, editor. Infected Total Joint Arthroplasty. Springer-Verlag London; 2012. Chapter 15; p 151–76.

17. Krebs JC, Alapan Y, Dennstedt BA, Wera GD, Gurkan UA. Microfluidic processing of synovial fluid for cytological analysis. Biomed Microdevices (2017) 19:20.

18. Wei L, Xiong H, Li B, Cheng Y, Long X. Boundary-lubricating ability and lubricin in synovial fluid of patients with temporomandibular joint disorders. Journal of Oral & Maxillofacial Surgery 2010; 68(10):2478–83.

19. Ostovic KT, Kai G, Ostovi I, Škoro M, Novak Nina-Petra, Morovi-Vergles J. The Importance of Urgent Cytological Examination of Synovial Fluids in Differentiation Inflammatory and Non-inflammatory Joint Diseases. Coll. Antropol. 34 (2010) 1: 145–152.

20. Blewis M, et al. A model of synovial fluid lubricant composition in normal and injured joints. Journal of European Cells and Materials 2007; 13:26–39.

21. Jones AR, et al.. Binding and localization of recombinant lubricin to articular cartilage surfaces. Journal of Orthopaedic Research 2007; 25(3):283–292.

22. Samaroo KJ, Tan M, Putnam D, Bonassar LJ. Binding and Lubrication of Biomimetic Boundary Lubricants on Articular Cartilage. Inc. J Orthop Res 35:548–557, 2017.

23. Gjertsson I, Jonsson IM, Peschel A, Tarkowski A, Lindholm C: Formylated peptides are important virulence factors in Staphylococcus aureus arthritis in mice. J Infect Dis 2012, 205(2):305–311.

24. Cunningham G, Seghrouchni K, Ruffieux E, Vaudaux P, Gayet-Ageron A, Cherkaoui A, et al. Gram and acridine orange staining for diagnosis of septic arthritis in different patient populations. International Orthopaedics (SICOT) (2014) 38:1283–1290.

25. Garcia-Arias M, Balsa A. (2011) Septic arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol 25:407–421. 26. Mathews CJ, Weston VC, Jones A, Field M, Coakley G. (2010) Bacterial septic arthritis in adults.

Lancet375(9717):846–855.

27. Geirsson AJ, Statkevicius S, Víkingsson A. Septic arthritis in Iceland 1990-2002: increasing incidence due to iatrogenic infections. Ann Rheum Dis. 2008 May;67(5):638-43.

28. Altun O, Almuhayawi M, Ullberg M, Ozenci V. Rapid identification of microorganisms from sterile body fluids by use of FilmArray. J Clin Microbiol 2015;53:710–2.

29. Galloway JB, Mercer LK, Moseley A, Dixon WG, Ustianowski AP, Helbert M, et al. Risk of skin and soft tissue infections (including shingles) in patients exposed to anti-tumour necrosis