1
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
MEDICINOS FAKULTETAS
Mortono neuromos ultragarsinio tyrimo ir magnetinio rezonanso
tomografijos diagnostinė vertė lyginant su operaciniais duomenimis
BAIGIAMASIS MAGISTRINIS DARBAS
Autorė: Ieva Radzevičiūtė
Studijų programa: Medicina
Magistrinio darbo vadovas: Prof. dr. Algidas Basevičius
Darbas atliktas: LSMUL KK Radiologijos klinika
Kaunas
2020
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3
2. SUMMARY ... 5
3. PADĖKA ... 7
4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 7
5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7
6. SANTRUMPOS ... 8
7. SĄVOKOS ... 9
8. ĮVADAS ... 10
9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 11
10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 12 11. TYRIMO METODIKA ... 17 12. REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS ... 18 13. IŠVADOS ... 23 14. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 24 15. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 25
3
SANTRAUKA
Ieva Radzevičiūtė. Mortono neuromos ultragarsinio tyrimo ir magnetinio rezonanso tomografijos diagnostinė vertė lyginant su operaciniais duomenimis
Tyrimo tikslas ir uždaviniai. Tikslas: palyginti ultragarsinio tyrimo (UG) ir magnetinio
rezonanso tomografijos (MRT) diagnostines galimybes, nustatant Mortono neuromą (MN). Uždaviniai: 1. Nustatyti pacientų, kuriems diagnozuota Mortono neuroma, pasiskirstymą pagal lytį ir amžių, neuromos lokalizaciją, klinikinius simptomus ir įvertinti šių veiksnių įtaką Mortono neuromos histologiniam patvirtinimui. 2. Įvertinti, kiek ultragarsu ir magnetiniu rezonansu diagnozuotų Mortono neuromos atvejų buvo patvirtinta chirurginių intervencijų ir histologinio ištyrimo metu. 3. Palyginti, ar ultragarsu, ar magnetiniu rezonansu dažniau buvo teisingai diagnozuoti Mortono neuromos atvejai, auksiniu standartu laikant operacinės medžiagos histologinį ištyrimą.
Tyrimo dalyviai ir metodai. Atliktas retrospektyvinis tyrimas, kurio metu buvo
išanalizuoti 52 pacientų, kurie dėl MN buvo operuoti 2017-2018 metais LSMUL KK Ortopedijos-traumatologijos klinikoje, ligos istorijų duomenys. Nagrinėjant medicininius dokumentus buvo analizuojama: pacientų lytis ir amžius, nusiskundimai, pažeidimo vieta, diagnostinių testų (Gauthierio, Tinelio, Mulderio) rezultatai, operacijų bei radiologinių tyrimų (UG ir/arba MRT) aprašai ir histologinio ištyrimo rezultatai. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojantis MS Excel 2016 ir SPSS 23.0 programomis.
Rezultatai. Buvo išanalizuotos 52 pacientų ligos istorijos. MN histologiškai buvo
patvirtinta 46 pacientams, iš kurių 37 (80,4%) moterys ir 9 (19,6%) vyrai; amžiaus vidurkis buvo 49,7±13,59 metai. Statistiškai reikšminga priklausomybė tarp vyresnio amžiaus ir histologiškai atmestos MN nebuvo nustatyta (p=0,382). Buvo patvirtinta 50 MN: 38 (76%) buvo III, 11 (22%) II ir 1 (2%) neuroma IV kojos tarpupirštyje. Jeigu MN nustatyta II tarpupirštyje, šansas, kad ji bus patvirtinta histologiškai, išauga daugiau nei 6 kartus (ŠS 6,364, 95% PI 1.023-39.575, p=0,047). MN buvo patvirtinta 11 iš 12 pacientų, kuriems buvo teigiamas Tinelio testas ir visiems pacientams, kuriems buvo teigiamas Mulderio ir/ar Gauthierio testas. Tarp teigiamo Mulderio simptomo ir MN patvirtinimo histologiškai yra statistiškai reikšminga priklausomybė (p=0,023). Iš viso buvo atlikti 32 (58,1%) UG ir 23 (41,8%) MRT tyrimai. Iš 32 UG aptiktų MN histologiškai buvo patvirtintos 28 (87,5%) neuromos; iš 23 MRT aptiktų MN histologiškai buvo patvirtinta 20 (87,0%) neuromų. Analizuojant histologinių tyrimų aprašus tarp 7 (12,3%) nepatvirtintų MN atvejų randamos šios diagnozės: 3 (5,3%) kartus fibrozė (neklasifikuojama, kitaip), 3 (5,3%) kartus degeneraciniai pakitimai ir 1 (1,8%) kartą cistinis ganglijas.
9:37. Pacientų amžiaus vidurkis buvo 49,7±13,59 metai. 2. Pacientų, kuriems histologiškai Mortono neuroma buvo atmesta, amžius šiek tiek didesnis, tačiau statistiškai reikšminga priklausomybė tarp vyresnio amžiaus ir histologiškai atmestos diagnozės nebuvo nustatyta (p=0,382). 3. Dažniausiai (76%) Mortono neuroma buvo aptikta III tarpupirštyje, tačiau jeigu Mortono neuroma nustatoma II tarpupirštyje, tikimybė, kad ji bus patvirtinta histologiškai, išauga daugiau nei 6 kartus (ŠS 6,364, 95% PI 1.023-39.575, p=0,047). 4. Klinikinio ištyrimo metu dažniausiai buvo teigiamas Mulderio simptomas (50%). Tarp teigiamo Mulderio simptomo ir Mortono neuromos patvirtinimo histologiškai yra statistiškai reikšminga priklausomybė (p=0,023). 5. Nei viename atliktos operacijos apraše nebuvo įrašų apie operacijos metu gydytojui kilusias abejones, jog pacientui ultragarsu ir/ar magnetinio rezonanso tomografija nustatyta Mortono neuromos diagnozė yra neteisinga. 87,7% radiologiškai patvirtintų Mortono neuromų buvo patvirtintos po histologinio operacinės medžiagos ištyrimo. 6. Mortono neuroma šiek tiek dažniau teisingai diagnozuota ultragarsu (87,5%) nei magnetinio rezonanso tomografija (87,0%).
5
SUMMARY
Ieva Radzevičiūtė. The value of ultrasonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of Morton’s neuroma, a comparison with surgical data
Aim and objectives. The aim: to compare the diagnostic capabilities of ultrasound
examination and magnetic resonance imaging (MRI) in identifying Morton’s neuroma (MN). Objectives: 1. To determine the distribution of patients diagnosed with neuroma by gender and age, localization of the neuroma, clinical symptoms and to evaluate the influence of these factors on the histological confirmation of neuroma. To compare whether cases of neuroma were correctly diagnosed more often by ultrasound or magnetic resonance, with histological examination of the operative material being the gold standard. 2. To evaluate how many cases of neuroma diagnosed by ultrasound and magnetic resonance imaging were confirmed during surgical interventions and histological examination. 3. To compare whether cases of neuroma were correctly diagnosed more often by ultrasound or magnetic resonance, with histological examination of the operative material being the gold standard.
Material and methods. A retrospective study was conducted which analyzed the medical
history data of 52 patients who underwent surgery for MN in the period from 2017 to 2018 in in the Hospital of Lithuanian University of Health Sciences Kaunas Clinics, Orthopaedics and Traumatology unit. The following data were collected during the examination of medical history: gender and age of the patients, complaints, location for the neuroma, results of diagnostic tests (Gauthier, Tinel, Mulder), descriptions of surgeries and radiological examinations (ultrasound and/or MRI) and histological examination. Statistical analysis was performed using Microsoft Excel 2016 and SPSS 23.0 programs.
Results. Medical history of 52 patients was analyzed. MN was histologically confirmed in
46 patients, of whom 37 (80.4%) were female and 9 (19.6%) male, the mean age of patients with neuroma confirmed histologically was 49.7±13.59 years. No statistically significant association was found between older age and histologically excluded MN (p=0.382). 50 MN were confirmed: in 38 (76%) – in the toe web space III, in 11 (22 %) – in the toe web space II, and in 1 (2%) – in the toe web space IV. If MN was detected in the toe web space II, the chance that it will be confirmed histologically increases by more than 6 times (odds ratio 6.364, 95 % CI 1.023-39.575, p=0.047). MN was confirmed in 11 of 12 patients who tested positive for Tinel and all patients who tested positive for Mulder and/or Gauthier. There is a statistically significant relationship between positive Mulder symptom and neuroma confirmation histologically (p=0.023). None of the descriptions of the surgery performed contained records of the doctor’s doubts during the surgery that the patient’s diagnosis of Morton’s neuroma was incorrect. A total of 32 (58.1%) ultrasound and 23 (41.8%) MRI
examinations were performed. Of the 32 ultrasound detected ultrasound MN, 28 (87.5%) were confirmed histologically; of the 23 MRI detected MN, 20 (87.0%) were confirmed histologically. Analyzes of histologic examinations show the following diagnoses among 7 (12.3%) non-confirmed cases of MN: 3 times (5.3%) fibrosis (not classified otherwise), 3 times (5.3%) degenerative lesions and 1 time (1.8%) cystic ganglia.
Conclusions. 1. MN was most frequently detected in women - the ratio of men to women
with neuroma is 9:37. The mean age of patients with neuroma confirmed histologically was 49.7±13.59 years. 2. No statistically significant association was found between older age and histologically excluded neuroma (p=0.382). 3. MN is most frequently detected in the toe web space III (76%). If neuroma was detected in the toe web space II, the chance that it will be confirmed histologically increases by more than 6-fold (odds ratio 6.364, 95 % CI 1.023-39.575, p = 0.047). 4. During clinical examination, Mulder’s symptom was positive in most cases (50%). There is a statistically significant relationship between positive Mulder symptom and neuroma confirmation histologically (p=0.023). 5. None of the descriptions of performed surgeries contained records of the doctor’s doubts during the surgery that the patient’s diagnosis of Morton’s neuroma was incorrect. 87.7% of radiologically confirmed neuromas were confirmed after histologic examination of the operative material. 6. Neuroma was slightly more correctly diagnosed by ultrasound (87.5%) than magnetic resonance imaging (87.0%).
7
PADĖKA
Labai dėkoju magistrinio darbo vadovui prof. dr. Algidui Basevičiui už pagalbą ir patarimus rašant šį magistrinį darbą.
INTERESŲ KONFLIKTAS
Darbo autorei interesų konflikto nebuvo.ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Etikos komiteto pavadinimas: Lietuvos sveikatos mokslų universitetas. Bioetikos centras. Leidimo numeris: BEC-MF-420
SANTRUMPOS
JK - Jungtinė Karalystė KK - Kauno klinikos
KT - kompiuterinė tomografija
LSMUL -Lietuvos sveikatos mokslų universiteto ligoninė MRT - magnetinio rezonanso tomografija
MN - Mortono neuroma MS - Microsoft
PI - pasiklautinasis intervalas SD - standartinis nuokrypis
SPSS - programinis paketas (Statistical Package for the Social Sciences) ŠS - šansų santykis
9
SĄVOKOS
Hallux rigidus - tai pirmo padikaulio ir didžiojo kojos piršto sąnario skausmingas nejudrumas. Hallux valgus - tai pėdos pirmojo padikaulio-piršto sąnario deformacija, kuriai būdingas
nykščio lateralinis ir pirmojo padikaulio medialinis iškrypimas.
Hallux varus - tai pėdos pirmojo padikaulio-piršto sąnario deformacija, kuriai būdingas nykščio
ĮVADAS
Mortono neuroma (MN) - tai viena iš dažniausių metatarsalgijos priežasčių [1]. 1835m. Filipas Civininis pirmą kartą aprašė plantarinio nervo padidėjimą, 1845m. Levis Durlacheris apibūdino simptomus, o šią būklę metatarsalgija 1876 metais pavadino Tomas Džordžas Mortonas, su kurio vardu dabar ir siejama ši būklė [2,3,4]. Vis dėlto literatūroje galima rasti alternatyvių apibūdinimų šiai patologijai - intermetatarsalinė neuroma, intermetarsalinis neuritas, plantarinė interdigitalinė neuroma, interdigitalinė neuroma, interdigitalinė neuralgija, interdigitalinis neuritas, plantarinė digitalinė neuralgija [5].
Pats terminas MN prieštaringas [6]. Histologiškai nėra tikros neuromos požymių kaip aksono degeneracija ir kolageno proliferacija [7]. MN nėra tikra neuroma, tai pėdos nervo perineuralinė fibrozė su vietine kraujagyslių proliferacija ir intraneuraline sklerohialinoze [8]. Gydytojams, susiduriantiems su šia patologija, svarbu suprasti, kad jie gydo ne gerybinį nervo naviką, bet neuropatinį pėdos skausmą, susijusį su interdigitaliniu nervu, ir atitinkamai informuoti pacientus [6].
2006 metais atliktame tyrime, kuriame buvo analizuojami 1992-2000 metų duomenys, buvo nustatyta, jog Jungtinėje Karalystėje (JK) pirminiuose sveikatos priežiūros centruose registruoti 88 ligos atvejai tenkantys 100 000 moterų ir 50 atvejų tenkančių 100 000 vyrų; ši studija parodė, kad Mortono neuroma JK yra antra pagal dažnumą kompresinė neuropatija po riešo tunelinio sindromo [9].
MN dažniausiai diagnozuojama vidutinio amžiaus moterims [10]. Dažniausia MN lokalizacija yra tarp trečio ir ketvirto piršto (trečias tarpupirštis) [11]. Pagrindinis nusiskundimas dėl MN yra deginančio pobūdžio pėdos skausmas [12]. Klinika ir fizikinis ištyrimas yra diagnozės formulavimo pagrindas [13]. Tuo tarpu magnetinio rezonanso tomografija (MRT) ir tyrimas ultragarsu (UG) padeda patvirtinti diagnozę, nustatyti neuromos lokalizaciją bei diferencijuoti tai nuo kitų metatarsalgijos priežasčių [14]. Moksliniai tyrimai, bandantys atsakyti į klausimą, kuris tyrimo metodas - MRT ar UG - yra naudingesnis ir tikslesnis, gana prieštaringi [15]. MN gydymas pradedamas nuo konservatyvių metodų [16]. Kuomet konservatyvios gydymo priemonės neveiksmingos, pasirenkamas chirurginis gydymas [17]. Šioje studijoje buvo analizuojamos MRT ir UG tyrimų galimybės diagnozuoti MN.
11
DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Tikslas: palyginti ultragarsinio tyrimo ir magnetinio rezonanso tomografijos diagnostines galimybes, nustatant Mortono neuromą.
Uždaviniai
1. Nustatyti pacientų, kuriems diagnozuota Mortono neuroma, pasiskirstymą pagal lytį ir amžių, neuromos lokalizaciją, klinikinius simptomus ir įvertinti šių veiksnių įtaką Mortono neuromos histologiniam patvirtinimui.
2. Įvertinti, kiek ultragarsu ir magnetiniu rezonansu diagnozuotų Mortono neuromos atvejų buvo patvirtinta chirurginių intervencijų ir histologinio ištyrimo metu.
3. Palyginti, ar ultragarsu, ar magnetiniu rezonansu dažniau buvo teisingai diagnozuoti Mortono neuromos atvejai, auksiniu standartu laikant operacinės medžiagos histologinį ištyrimą.
LITERATŪROS APŽVALGA
Yra daugybė siūlomų MN etiologijos teorijų, tarp jų - nuolatinis kojos traumatizavimas, išemija, kojos suspaudimas ir bursitas [18]. Vis dėlto nei viena iš šių teorijų nebuvo galutinai patvirtinta kaip pirminė MN priežastis [17]. Norint suprasti metatarsalgijos priežastis, reiktų įvertinti pėdos ir apatinės kojos dalies biomechaniką. Sveikoje pėdoje kulnas, pirmoji ir penktoji metatarsalinio kaulo galvos yra pagrindinės spaudimą „sugeriančios“ vietos, kuomet koja pastatoma ant žemės. Valgus ar varus deformacijos metu spaudimas perkeliamas atitinkamai į pėdos šoninę arba vidinę dalis, tuo tarpu įtempti/sutrumpėję blauzdos raumenys ar aukštakulnių avėjimas sąlygoja spaudimo perkėlimą nuo kulno į padikaulių galvas. Ilgi antras ir trečias padikauliai yra rečiau nustatomas anatominis variantas, kurio metu ilgesni už pirmą padikaulį kaulai labiau kontaktuoja su paviršiais, todėl vaikščiojant gauna didesnį krūvį. Taip pat reiktų atsižvelgti į vieną iš anatominių pėdos bruožų - trečias intermetatarsalinis tarpas yra vidinės (pirmas, antras, trečias padikauliai bei vidurinės pėdos jungtys) ir šoninės (ketvirtas ir penktas padikauliai) pėdos dalių jungtis. Jungtyje tarp dviejų pėdos dalių net nesant deformacijų kyla didesnė trintis, kuri gali tapti potencialia interdigitalinio nervo sudirginimo priežastimi. Tokios būklės kaip pėda su izoliuota hallux valgus deformacija, aukšta keltis taip pat sutrikdo normalią pėdos ir apatinės kojos dalies biomechaniką [6].
Nors vartojamas terminas „neuroma“, histologiniai duomenys rodo, jog tikro nervo naviko nėra [19]. Tipiniai makroskopiniai MN operacinės medžiagos požymiai yra sustorėjęs interdigitalinis nervas (dažniausiai bifurkacijoje) bei amorfinės medžiagos depozitai ant kraujagyslių ir poodinių riebalų, esančių aplink nervą. Mikroskopiškai histologiniai pakitimai aptinkami nervuose, intersticiniame audinyje ir kraujagyslėse. Mikroskopiškai nervai sustorėję, stebima perineuriumo ir epineuriumo fibrozė, gali būti sklerohialinozės požymių. Maždaug pusės histologinės medžiagos tyrimų metu fiksuojama mielinizuotų skaidulų koncentrinė edema ir degeneracija. Intersticiniame audinyje taip pat gali būti fibrozė, edema ir degeneracinė sklerohialinozė, daugeliu atveju stebimas elastinių skaidulų, įsiterpusių į stromą, padaugėjimas. Kraujagyslėse aptinkama raumeninio sluoksnio hiperplazija, išreikšta vidinė elastinė membrana; stebima smulkių kraujagyslių proliferacija. Labai retai mikroskopu gali būti aptiktas arterito vaizdas [20].
Literatūroje aprašomas skirtingas sergančių vyrų ir moterų santykis. Vieni šaltiniai teigia, jog moterims MN diagnozuojama 10 kartų, kiti - 5 kartus dažniau nei vyrams [18,21]. Tačiau visuose šaltiniuose aprašomas didesnis ligos paplitimas moterų tarpe [10,18,21]. Vidutinis susirgimo amžius yra apie 50 metų [18]. MN yra dažna kompresinė neuropatija, sukelianti stiprų skausmą, dėl kurio tenka riboti avalynės pasirinkimą ir fizinį aktyvumą [5]. Pacientai, kuriems diagnozuota MN, gali pažymėti ne tik skausmą, bet ir deginimą, tirpimą, dilgčiojimą, mėšlungį, „akmenuko bate“ jausmą
13 [17,22]. Tipiniu atveju skausmas yra aštrus, tačiau kai kada gali būti apibūdintas kaip bukas [6]. Dažniausia skausmo lokalizacija yra plantarinėje pėdos dalyje [23]. Klasikiniu atveju deginantis skausmas yra lokalizuotas trečiame tarpupirštyje tarp trečio ir ketvirto padikaulių galvų, retesnė skausmo lokalizacija - antras, dar retesnė - pirmas ir ketvirtas tarpupirštis [18]. Taip pat skausmas gali būti jaučiamas pirštuose [23]. Aukštakulniai ar siauri batai gali paaštrinti skausmą, kai kurie pacientai negali vaikščioti basomis, tuo tarpu patogi avalynė (sandalai, šlepetės) ar masažas sušvelnina nemalonius pojūčius pėdoje [6,18].
Diagnozei nustatyti reikšmingi klinikiniai duomenys [18]. Ypač svarbu, kad MN sergantį pacientą tiriantis gydytojas būtų patyręs, atidžiai išklausytų ir surinktų išsamią anamnezę, charakterizuotų skausmą ir atliktų fizikinį pėdos bei apatinės kojos dalies ištyrimą. Daugelis pacientų yra aktyvūs ir tokios sporto šakos kaip bėgimas ar šokiai gali būti susiję su MN diagnoze. Klinikinis ištyrimas prasideda nuo tiriamojo pėdų apžiūros, paciento paprašoma apnuoginti abi kojas nuo kelių. Plantarinė pėdos dalis taip pat turėtų būti apžiūrima, ieškant kietos odos plotų ar nuospaudų, taip pat pravartu apžiūrėti paciento batus, įvertinti, kurios batų dalys yra labiau nudėvėtos. Naudinga paprašyti lokalizuoti skausmingiausią tašką ar plotą pėdoje. Tuomet turėtų būti atliekamas neurovaskulinės būklės įvertinimas - nugarinės pėdos arterijos (a. dorsalis pedis) ir blauzdos arterijų (a. tibialis anterior et posterior) palpacija bei jutimų tikrinimas pėdos ir kulkšnies srityse [6]. Gydytojas gali išprovokuoti deginantį skausmą palpuodamas pėdą ir tarpupirščius [20]. Norint diagnozuoti MN atliekami šie klinikiniai testai: pado perkusijos (Tinelio) testas, tarpupirščių jautrumo testas, suspaudimo (Mulderio) testas, pėdos suspaudimo (Gauthierio) testas, kojų pirštų galiukų jautrumo sutrikimo testas [6,20,23,25]. Pado perkusijos (Tinelio) testas atliekamas perkutuojant intermetarsalinį tarpą iš pado pusės [6]. Testas laikomas teigiamu, jeigu išprovokuojamas skausmas arba Tinelio simptomas (dilgčiojimas, sukeltas perkutuojant nervo projekcijoje) [23,24]. Tarpupirščių jautrumo testas atliekamas pėdos tarpupirščius palpuojant nykščiu paverstu į šoną (negalima palpuoti nykščio pagalvėle), siekiant išprovokuoti skausmą [23]. Suspaudimo (Mulderio) testo metu tyrėjas viena ranka palpuoja pėdos tarpupirščius, o kita spaudžia priekinę pėdos dalį, kad kiltų spaudimas audiniuose tarp metatarsalinių kaulų galvų [6,20]. Testas laikomas teigiamu, jeigu išprovokuojamas skausmingas apčiuopiamas spragtelėjimas [20]. Pėdos suspaudimo (Gauthierio) testas atliekamas, kuomet tyrėjas viena ranka spaudžia padikaulių galvas, o kita ranka aktyviai atlieka kojų pirštų dorzofleksiją ir plantarofleksiją 30 sekundžių; testas teigiamas, kuomet pacientas jaučia skausmą ar jutimo sutrikimus [25]. Kojų pirštų galiukų jautrumo sutrikimo testas atliekamas aštriu daiktu liečiant greta esančių kojos pirštų priešingus paviršius [6]. Testas teigiamas, jeigu stebimi jautrumo sutrikimai arba parestezijos [23].
Klinikinis ištyrimas turėtų būti orientuotas į priekinę pėdos dalį, tačiau negalima pamiršti ir kitų galimų biomechaniką bei spaudimo į pėdą pasiskirstymą veikiančių faktorių ir potencialių
skausmo priežasčių - vidurinės bei užpakalinės pėdos dalių deformacijos, sąnarių ar sausgyslių (Achilo, užpakalinės blauzdos, šeivinio raumens) patologijos [6]. Skausmas vidurinėje pėdos dalyje gali informuoti apie tarsometatarsalinių sąnarių degeneraciją; skausmas ir jautrumas metatarsofalanginiuose sąnariuose gali būti sinovijito, kapsulito išraiška ar sąnarių subliuksacijos požymis; proksimalinės pėdos dalies skausmas gali būti metatarsalinių kaulų stresinių lūžių pasekmė; diskomfortas pade gali būti metatarsalinių kaulų galvų degeneracijos ar pado raiščio plyšimo rezultatas [6]. Metatarsofalanginės jungties degeneracija, Freibergo liga, bursitas, artritas, cistinis ganglijas, osteonekrozė, hallux valgus, hallux rigidus ar prieš tai buvusios pėdos operacijos taip pat gali sukelti pėdos skausmą [6, 18, 23].
Vien iš paciento skundų ir fizikinio ištyrimo nustatyti tikslią diagnozę gali būti sudėtinga, todėl dažnai pasitelkiami radiologiniai tyrimai, kurie padeda diferencijuoti MN nuo kitų pėdos skausmų [18]. Klinikinėje patikroje naudojami UG ir MRT [26]. Tiriant UG MN matoma kaip aiškių ribų, apvalus ar ovalus, hipoechogeniškas (lyginant su greta esančiais raumenimis) mazgas, esantis priekinėje pėdos dalyje, šalia padikaulių galvų (1 pav.); tiriant MRT MN tipiškai matoma kaip smulkus, aiškiai apibrėžtas, ovalus ar svarmens formos darinys, turintis vidutinį arba mažą signalo intensyvumą T1W1 ir T2W1 režimuose (2 pav.) [14,15]. Sprendimas, kurį tyrimą naudoti, gana prieštaringas [27]. Sveikatos priežiūros išteklių naudojimo optimizavimas yra svarbus tuo, kad galimybė naudotis medicininėmis paslaugomis būtų užtikrinta daugeliui pacientų, todėl tyrimo tikslumas nėra vienintelis parametras renkantis tinkamiausią diagnostikos metodą [26]. UG turi privalumų prieš MRT, nes yra nebrangus, greitai atliekamas ir suteikia galimybę matyti neuromos lokalizaciją realiu laiku [28,29]. Vis dėlto UG tyrimas priklausomas nuo tyrėjo, tai reiškia, kad UG ne visada yra tikslus [26,27]. Tuo tarpu MRT tyrimo metu gauname statiškus, nuo tyrėjo nepriklausomus vaizdus, kuriuos bet kuriuo metu gali peržiūrėti keli specialistai [26]. Taip pat MRT tyrimo metu gali būti vizualizuojami aplinkiniai minkštieji audiniai [27]. Nepaisant visų privalumų, MRT yra gana brangus ir reikalaujantis daugiau laiko sąnaudų, todėl ne kiekvienas pacientas nori šį tyrimą atlikti [26,27]. Be to, MRT turi tam tikrų reliatyvių tyrimo apribojimų, tokių, kaip magnetiniai implantai kūne (ypač ties tiriamąja sritimi) [27].
15
2 pav. MRT vaizde trečiame tarpupirštyje stebima MN [6]
Literatūroje aptinkami duomenys apie UG ir MRT galimybes diagnozuoti MN gana skirtingi. 2007 metais Yonsei ir Hanyang universitetuose bei Seulo medicinos centre Pietų Korėjoje atliktoje studijoje nustatyta, kad tiek UG, tiek MRT yra tinkami tyrimai MN diagnozuoti; abu tyrimai gali suteikti informacijos apie neuromos dydį ir lokalizaciją prieš operaciją [14]. 2012 metais Parc de Salut Mar ligoninėje Ispanijoje atlikto tyrimo išvadose teigiama, kad MRT yra jautresnis nei UG diagnozuojant MN [15]. 2012 metais Chase Farm ligoninėje JK atlikto tyrimo išvados: UG turi nežymiai didesnį jautrumą diagnozuojant MN, ypač mažesnes nei 5mm neuromas, todėl įtariamais atvejais turėtų būti teikiama pirmenybė šiam radiologiniam tyrimui; tuo tarpu MRT turėtų būti skiriama tais atvejais, kai diagnozė yra neaiški [30]. 2014 metais Hanoverio medicinos mokykloje Vokietijoje atliktame tyrime prieita prie išvadų, kad MRT yra tiksli nustatant MN, tačiau ne tokia tiksli kaip klinikinis paciento įvertinimas [31]. 2015 metais Sičuano universitete Kinijoje atliktoje sisteminėje apžvalgoje nustatyta, jog UG turi didesnį diagnostinį tikslumą MN aptikti nei MRT, tačiau MRT gali suteikti daugiau informacijos diferencinei diagnozei [27]. 2015 metais Genujos universitete Italijoje atliktos metaanalizės rezultatai parodė, kad UG ir MRT jautrumas diagnozuojant MN yra vienodas; UG yra toks pats tikslus kaip MRT; UG yra ekonomiškesnis metodas MN diagnozuoti, bet UG yra stipriai priklausomas nuo gydytojo patirties, todėl centruose, kuriuose nėra UG specialistų, MRT taip pat gali būti atliekama [26].
Yra keletas priežasčių, kurios lemia skirtingus literatūros duomenis apie MN diagnostiką [14]. Kaip jau minėta, UG yra nuo tyrėjo priklausomas tyrimas, todėl ne visada šis tyrimas vienodai tikslus, kai jį atlieka skirtingi tyrėjai [26,27]. Pavyzdžiui, matuojamas neuromos dydis gali varijuoti priklausomai nuo paciento padėties tyrimo metu ir spaudimo UG aparato jutikliu, kurį taiko gydytojas [14]. MRT išmatuotas neuromos dydis taip pat gali kisti priklausomai nuo pėdos padėties MRT aparate - MN matmenys yra žymiai didesni, kuomet pėda yra plantofleksijoje nei dorzofleksijoje [14, 32]. Kitas svarbus veiksnys, prisidedantis prie MN aptikimo kintamumo, yra MN apimtis [14]. 2007 metais Yonsei ir Hanyang universitetuose bei Seulo medicinos centre Pietų Korėjoje atliktoje studijoje UG rastų neuromų vidurkis buvo 4,9 mm, MRT - 5,1mm ir nebuvo nei vienos mažesnės nei 3mm neuromos, kurią būtų aptikęs UG ar MRT [14].
Gydymo strategija turėtų apimti tikslią diagnozę, konservatyvius gydymo metodus ir operacinį gydymą [18]. MN pradedama gydyti konservatyviais metodais, kurių tikslas sumažinti spaudimą ir dirginimą tenkantį nervui [17]. Dažniausi neoperacinio gydymo būdai yra erdvūs pirštams batai, ortopedinė avalynė, vidpadžiai, įtvarai, vietinių anestetikų, sklerozuojančių medžiagų ar steroidų injekcijos, fizioterapija, ekstrakorporinė šoko terapija [17,18,33,34]. Pacientams su MN diagnoze gali būti skiriami priešuždegiminiai vaistai, tricikliai antidepresantai, pavyzdžiui amitriptilinas, antiepilepsiniai vaistai, pavyzdžiui gabapentinas [35,36]. Kuomet konservatyvūs būdai nepadeda ir skausmas tampa nuolatinis, pasirenkamas chirurginis gydymas [17]. Pagrindinės operacinio gydymo galimybės - nervo dekompresija, neurektomija ir osteotomija [37]. MN operacinis gydymas lemia nuo 51% iki 87% gerus arba puikius ilgalaikius rezultatus [38]. Taip pat chirurginės procedūros, lyginant su injekcijomis, užtikrina geresnes išeitis, ryškesnį skausmo sumažėjimą bei didesnį pacientų pasitenkinimą gydymu [19]. Vis dėlto po chirurginio gydymo pacientai gali susidurti su tokiomis komplikacijomis kaip pasikartojanti neuroma ar lėtinis skausmas, tačiau šias problemas gali padėti išspręsti tinkamos avalynės parinkimas ir svorio sumažinimas [39].
17
TYRIMO METODIKA
Tyrimo organizavimas. Buvo atliktas retrospektyvinis tyrimas analizuojant ir vertinant
pacientų, kurie dėl MN 2017-2018 metais buvo operuoti LSMUL KK Ortopedijos-traumatologijos klinikoje, ligos istorijų duomenis.
Tyrimo objektas. Pacientai, kurie dėl MN buvo operuoti 2017-2018 metais LSMUL KK
Ortopedijos-traumatologijos klinikoje. Tiriamųjų amžius – 18 metų ir vyresni asmenys.
Tiriamųjų atranka (populiacija, imtis). Suaugę asmenys, kuriems kliniškai ir radiologiškai
nustatyta MN ir atliktas operacinis gydymas 2017-2018 metais LSMUL KK Ortopedijos-traumatologijos klinikoje. Įtraukimo kriterijai:
• 18 metų ir vyresni pacientai operuoti LSMUL KK Ortopedijos-traumatologijos klinikoje dėl įtariamos MN;
• kliniškai įtartai MN patvirtinti buvo atliktas UG ir/arba MRT; • operacinės medžiagos histologinio tyrimo atlikimas.
Tyrimo metodai. Išanalizuotos 52 pacientų, gydytų dėl MN LSMUL KK
Ortopedijos-traumatologijos klinikoje, ligos istorijos. Nagrinėjant ligos istorijas buvo renkami šie duomenys: pacientų lytis ir amžius, nusiskundimai, pažeidimo vieta, diagnostinių testų (Gauthierio, Tinelio, Mulderio) rezultatai, operacijų bei radiologinių tyrimų (UG ir/arba MRT) aprašai ir histologinio ištyrimo rezultatai.
Duomenų analizės metodai. Statistinė duomenų analizė buvo atlikta naudojantis MS Excel
2016 ir SPSS 23.0 programomis. Aprašomojoje statistikoje kiekybinių kintamųjų skaitinės reikšmės pateikiamos vidurkiu ir standartiniu nuokrypiu (SD), kokybinių kintamųjų - atvejų skaičiumi (N) ir procentais (%). Kiekybiniai duomenys buvo palyginti naudojant Stjudento t testą; kokybinių požymių tarpusavio priklausomumui įvertinti naudotas Fišerio kriterijus. Faktorių įtakai histologiškai patvirtintai MN nustatyti taikyta logistinė regresija; sąsajų stiprumas vertintas šansų santykiu (ŠS) su 95% pasikliautinuoju intervalu (PI). Duomenys buvo laikomi statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.
REZULTATAI IR JŲ APTARIMAS
Iš viso 52 pacientai buvo operuoti LSMUL KK Ortopedijos-traumatologijos klinikoje dėl įtariamos MN. Iš jų 43 (82,7%) moterys ir 9 (17,3%) vyrai; MN histologiškai buvo patvirtinta 46 pacientams, iš kurių 37 (80,4%) moterys ir 9 (19,6%) vyrai (1 lentelė). Taigi moterims MN diagnozuota 4 kartus dažniau nei vyrams. MN sergančių vyrų ir moterų santykis yra 9:37. Literatūroje aprašomas skirtingas sergančių vyrų ir moterų santykis (vieni teigia, kad moterys serga 10 kartų, kiti - 5 kartus dažniau nei vyrai), tačiau visuose literatūros šaltiniuose fiksuojamas didesnis paplitimas moterų tarpe [10,18,21].
1 lentelė. Pacientų su įtartomis, patvirtintomis ir nepatvirtintomis MN pasiskirstymas pagal lytį Lytis Pacientai, kuriems buvo
įtariama MN N (%) Pacientai, kuriems MN buvo patvirtinta histologiškai N (%) Pacientai, kuriems MN nebuvo patvirtinta histologiškai N (%) Moterys 43 (82,7) 37 (80,4) 6 (100) Vyrai 9 (17,3) 9 (19,6) -
Visų pacientų, kuriems buvo įtariama MN, amžiaus vidurkis buvo 50,3±14,27 metai; pacientų, kuriems MN buvo patvirtinta histologiškai, amžiaus vidurkis buvo 49,7±13,59 metai; pacientų, kuriems MN histologiškai buvo atmesta, amžiaus vidurkis buvo 55,2±19,59 metai. Literatūros duomenimis vidutinis susirgimo amžius taip pat yra apie 50 metų [18]. Pacientų, kuriems histologiškai MN buvo atmesta, amžius šiek tiek didesnis, tačiau statistiškai reikšminga priklausomybė tarp vyresnio amžiaus ir histologiškai atmestos MN nebuvo nustatyta (p=0,382) (2 lentelė).
2 lentelė. Pacientų su įtartomis, patvirtintomis ir nepatvirtintomis MN pasiskirstymas pagal amžių Pacientai, kuriems buvo įtariama MN Vidurkis±SD Pacientai, kuriems MN buvo patvirtinta histologiškai Vidurkis±SD Pacientai, kuriems MN nebuvo patvirtinta histologiškai Vidurkis±SD P reikšmė Pacientų amžius 50,3±14,27 49,7±13,59 55,2±19,59 0,382
19 Visi 52 pacientai skundėsi pėdos skausmu, vienas iš 52 pacientų šalia skausmo dar išskyrė ribotą judesių amplitudę. 51 pacientui operacija dėl MN buvo atlikta pirmą kartą, 1 pacientui atlikta pakartotinė operacija dėl įtariamos MN recidyvo; histologiškai pasikartojusi MN buvo patvirtinta.
28 (53,8%) pacientams MN buvo įtarta dešinėje kojoje, 24 (46,2%) - kairėje kojoje. 25 (54,3%) pacientams MN patvirtinta dešinėje kojoje, 21 (45,7%) - kairėje kojoje. MN nepasitvirtino 3 atvejais dešinėje ir 3 atvejais kairėje kojoje. MN histologiniam patvirtinimui koja, kurioje įtariama neuroma, statistiškai reikšmingai įtakos neturi (p=1,000) (3 lentelė).
3 lentelė. Įtartų, patvirtintų ir nepatvirtintų MN lokalizacija kojose Koja Pacientai, kuriems buvo įtariama MN N (%) Pacientai, kuriems MN buvo patvirtinta histologiškai N (%) Pacientai, kuriems MN nebuvo patvirtinta histologiškai N (%) P reikšmė Kairė 24 (46,2) 21 (45,7) 3 (50,0) 1,000 Dešinė 28 (53,8) 25 (54,3) 3 (50,0)
Dažniausiai t.y. 36 (69,2%) kartus MN buvo įtariama tarp III ir IV pirštų (trečias tarpupirštis), 11 (21,2%) kartų - tarp II ir III pirštų (antras tarpupirštis); 5 (9,6%) kartus buvo įtariamos dvi MN vienoje pėdoje - 4 (7,7%) kartus tarp II ir III bei III ir IV pirštų (antrame ir trečiame tarpupirščiuose) ir 1 (1,9%) kartą tarp III ir IV bei IV ir V pirštų (trečiame ir ketvirtame tarpupirščiuose). Taigi 52 pacientams buvo įtariamos 57 MN. Iš visų 57 kliniškai ir radiologiškai įtariamų neuromų 41 (71,9%) buvo tarp III ir IV pirštų (trečiame tarpupiršyje), 15 (26,3%) tarp II ir III piršto (antras tarpupirštis) ir 1 (1,8%) neuroma tarp IV ir V pirštų (ketvirtas tarpupiršis). Histologinį ištyrimą laikant auksiniu standartu 34 (73,9%) MN buvo patvirtintos tarp III ir IV pirštų (trečias tarpupirštis), 8 (17,4%) neuromos - tarp II ir III pirštų (antras tarpupirštis), 3 (6,5%) atvejais MN buvo pacientams tarp II ir III bei III ir IV pirštų (antrame ir trečiame tarpupirščiuose) ir 1 (2,2%) pacientui MN patvirtintos tarp III ir IV bei IV-V pirštų (trečiame ir ketvirtame tarpupirščiuose). Taigi iš visų patvirtintų 50 neuromų 38 (76%) buvo tarp III ir IV pirštų (trečiame tarpupiršyje), 11 (22%) tarp II ir III piršto (antras tarpupirštis) ir 1 (2%) neuroma tarp IV ir V pirštų (ketvirtas tarpupiršis) (4 lentelė). Šio tyrimo metu gauti rezultatai sutampa su literatūros duomenimis, pasak kurių MN dažniausiai yra lokalizuota trečiame tarpupirštyje tarp trečios ir ketvirtos padikaulių galvų, retesnė lokalizacija - antras, dar retesnė - pirmas ir ketvirtas tarpupirštis [18]. Jeigu MN nustatoma tarp II ir III piršto, tikimybė, kad ji bus patvirtinta histologiškai, išauga daugiau nei 6 kartus (ŠS 6,364, 95% PI 1.023-39.575, p=0,047). Statistiškai reikšmingai nėra priklausomybės tarp MN lokalizacijos pade
ir pažeistos kojos (p=1,000).
4 lentelė. Įtartų, patvirtintų ir nepatvirtintų MN vieta pėdoje Vieta pėdoje Pacientai,
kuriems buvo įtariama MN N (%) Pacientai, kuriems MN buvo patvirtinta histologiškai N (%) Pacientai, kuriems MN nebuvo patvirtinta histologiškai N (%) Tarp II ir III pirštų
(II tarpupirštis)
15 (26,3) 11 (22) 4 (57,1)
Tarp III ir IV pirštų (III tarpupirštis)
41 (71,9) 38 (76) 3 (42,9)
Tarp IV ir V pirštų (IV tarpupirštis)
1 (1,8) 1 (2) -
Literatūroje aprašant MN diagnostiką minimi šie klinikiniai testai: pado perkusijos (Tinelio) testas, tarpupirščių jautrumo testas, suspaudimo (Mulderio) testas, pėdos suspaudimo (Gauthierio) testas, kojų pirštų galiukų jautrumo sutrikimo testas [6,20,23,25]. Analizuojant medicininius įrašus šiam tyrimui rasti trys KK naudoti testai - Mulderio, Tinelio ir Gauthierio. Mediciniuose įrašuose prieš operaciją 26 (50%) pacientams klinikinio ištyrimo metu buvo nustatytas teigiamas Mulderio simptomas, lygiai tiek pat pacientų jis buvo neigiamas; 12 (23,1%) pacientų nustatytas teigiamas Tinelio testas, 40 (76,9%) šis testas buvo neigiamas; 11 (21,2%) pacientų Gauthierio simptomas buvo teigiamas, 41 (78,8%) šio simptomo neaptikta. Po histologinio ištyrimo MN buvo patvirtinta 11 iš 12 pacientų, kuriems buvo teigiamas Tinelio testas ir visiems pacientams, kuriems buvo teigiamas Mulderio ir/ar Gauthierio testas. Tarp teigiamo Mulderio simptomo ir MN patvirtinimo histologiškai yra statistiškai reikšminga priklausomybė (p=0,023). Tarp teigiamo Tinelio testo ir MN patvirtinimo histologiškai statistiškai reikšmingai priklausomybės nėra (p=1,000). Tarp teigiamo Gauthierio testo ir MN patvirtinimo histologiškai nėra statistiškai reikšmingos priklausomybės (p=0,322) (5 lentelė). Literatūros šaltiniuose minima, jog klinikinis paciento ištyrimas turi didelę reikšmę diagnozuojant MN, bei diferencijuojant ją nuo panašių patologijų [6,13,18]. Atliekant fizikinį ištyrimą, teigiamas Mulderio testas tradiciškai laikomas MN įrodančiu ženklu [25]. Ši studija taip pat parodė, jog tarp teigiamo Mulderio testo ir MN patvirtinimo histologiškai yra statistiškai reikšminga priklausomybė (p=0,023).
21 Iš viso buvo atlikti 32 (58,1%) UG ir 23 (41,8%) MRT tyrimai: 29 (55,8%) pacientams buvo atliktas tik UG, 20 (38,5%) pacientų buvo atlikta tik MRT, 3 (5,8%) pacientams buvo atliktas ir UG, ir MRT (šiems trims pacientams tiek UG, tiek MRT nustatė MN). Iš 32 UG aptiktų MN histologiškai buvo patvirtintos 28 (87,5%) neuromos ir nepatvirtintos 4 (12,5%) neuromos. Iš 23 MRT aptiktų MN histologiškai buvo patvirtintos 20 (87,0%) neuromų ir nepatvirtintos 3 (13,0%) neuromos (6 lentelė).
Literatūros duomenys lyginantys UG ir MRT tyrimus MN diagnozuoti gana įvairūs. Vieningos nuomonės kuris tyrimas tinkamesnis nėra, daugelyje studijų aprašomas labai panašus UG ir MRT jautrumas [15,26,30]. Taip ir šio tyrimo rezultatai parodo, kad UG ir MRT teisingai diagnozuotų MN skaičius yra labai panašus (UG 87,5%, MRT 87,0%).
6 lentelė. Įtartų, patvirtintų ir nepatvirtintų MN ryšys su radiologiniais tyrimais Radiologinis tyrimas Pacientai, kuriems buvo įtariama MN N (%) Pacientai, kuriems MN buvo patvirtinta histologiškai N (%)
Pacientai, kuriems MN nebuvo patvirtinta histologiškai
N (%) 5 lentelė. Įtartų, patvirtintų ir nepatvirtintų MN ryšys su diagnostiniais testais Testas Pacientai, kuriems buvo įtariama MN N (%) Pacientai, kuriems MN buvo patvirtinta histologiškai N (%) Pacientai, kuriems MN nebuvo patvirtinta histologiškai N (%) P reikšmė Teigiamas Mulderio 26 (50,0) 26 (56,5) - 0,023 Neigiamas Mulderio 26 (50,0) 20 (56,5) 6 (100,0) Teigiamas Tinelio 12 (23,1) 11 (23,9) 1 (16,7) 1,000 Neigiamas Tinelio 40 (76) 35 (76,1) 5 (83,3) Teigiams Gauthierio 11 (21,2) 11 (23,9) - 0.322 Neigiamas Gauthierio 41 (78,8) 35 (76,1) 6 (100,0)
6 lentelė. Įtartų, patvirtintų ir nepatvirtintų MN ryšys su radiologiniais tyrimais
UG 32 (58,1) 28 (87,5) 4 (12,5)
MRT 23 (41,8) 20 (87,0) 3 (13,0)
Nei viename atliktos operacijos apraše nebuvo įrašų apie operacijos metu gydytojui kilusias abejones, jog pacientui nustatyta MN diagnozė yra neteisinga. Iš radiologiškai nustatytų 57 MN histologiškai buvo patvirtintos 50 (87,7%) MN ir 7 (12,3%) atmestos. Analizuojant histologinių tyrimų aprašus tarp 7 (12,3%) nepatvirtintų MN atvejų randamos šios diagnozės: 3 (5,3%) kartus nustatyta fibrozė (neklasifikuojama, kitaip), 3 (5,3%) kartus - degeneraciniai pakitimai ir 1 (1,8%) kartą - cistinis ganglijas (7 lentelė). Literatūros duomenimis, MN reikia diferencijuoti nuo tokių būklių kaip stresiniai lūžiai, pado raiščio plyšimas, Freibergo liga, bursitas, artritas, cistinis ganglijas, osteonekrozė, hallux valgus, hallux rigidus, degeneraciniai pakitimai, sausgyslių patologija [6, 18, 23]. Taigi tarp minimų panašių į MN patologijų yra ir tos, kurios šio tyrimo metu buvo aptiktos histologinio ištyrimo metu.
7 lentelė. Įtartų MN histologinio ištyrimo rezultatai Histologinio ištyrimo atsakymas Atvejų skaičius N (%)
MN 50 (87,7)
Fibrozė (neklasifikuojama kitaip) 3 (5,3) Degeneraciniai pakitimai 3 (5,3)
23
IŠVADOS
1. Mortono neuroma sergančių moterų buvo daugiau - vyrų ir moterų santykis - 9:37. Pacientų amžiaus vidurkis buvo 49,7±13,59 metai.
2. Pacientų, kuriems histologiškai Mortono neuroma buvo atmesta, amžius šiek tiek didesnis, tačiau statistiškai reikšminga priklausomybė tarp vyresnio amžiaus ir histologiškai atmestos diagnozės nebuvo nustatyta (p=0,382).
3. Dažniausiai (76%) Mortono neuroma buvo aptikta III tarpupirštyje, tačiau jeigu Mortono neuroma nustatyta II tarpupirštyje, tikimybė, kad ji bus patvirtinta histologiškai išauga daugiau nei 6 kartus (ŠS 6,364, 95% PI 1.023-39.575, p=0,047).
4. Klinikinio ištyrimo metu dažniausiai buvo teigiamas Mulderio simptomas (50%). Tarp teigiamo Mulderio simptomo ir Mortono neuromos patvirtinimo histologiškai yra statistiškai reikšminga priklausomybė (p=0,023).
5. Nei viename atliktos operacijos apraše nebuvo įrašų apie operacijos metu gydytojui kilusias abejones, jog pacientui ultragarsu ir/ar magnetinio rezonanso tomografija nustatyta Mortono neuromos diagnozė yra neteisinga. 87,7% radiologiškai patvirtintų Mortono neuromų buvo patvirtintos po histologinio operacinės medžiagos ištyrimo.
6. Mortono neuroma šiek tiek dažniau teisingai diagnozuota ultragarsu (87,5%) nei magnetinio rezonanso tomografija (87,0%).
PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS
1. Įtariant MN pradiniame etape svarbu surinkti išsamią anamnezę, apžiūrėti pakenktą pėdą ir atlikti klinikinius testus.
2. UG turėtų būti pirmo pasirinkimo radiologinis tyrimas MN diagnozei patvirtinti, nes yra pakankamai tikslus, plačiai prieinamas ir greitai atliekamas.
3. MRT taip pat gali būti atliekama MN diagnozei patvirtinti tais atvejais, kai siekiama išsamesnės diferencinės diagnostikos, atlikto UG rezultatai nepakankami ar abejojama šį tyrimą atlikusio gydytojo kompetencija.
25
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Di Caprio F, Meringolo R, Shehab Eddine M, Ponziani L. Morton's interdigital neuroma of the foot: A literature review. Foot Ankle Surg. 2018 Apr;24(2):92-98.
2. Pasero G, Marson P. Filippo Civinini (1805-1844) and the discovery of plantar neuroma. Reumatismo. 2006 Oct-Dec;58(4):319-22.
3. Durlacher L. A treatise on corns, bunions, the disease of nails, and the general management of the feet. London: Simpkin, Marshall and Co; 1845.
4. Morton T. A peculiar and painful affection of the fourth metatarsophalangeal articulation. Am J Med Sci. 1876;71:37–45.
5. Matthews BG, Hurn SE, Harding MP, Henry RA, Ware RS. The effectiveness of non-surgical interventions for common plantar digital compressive neuropathy (Morton’s neuroma): a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2019; 12: 12.
6. Gougoulias N, Lampridis V, Sakellariou A. Morton's interdigital neuroma: instructional review. EFORT Open Rev. 2019 Jan 23;4(1):14-24.
7. Levitsky KA, Alman BA, Jevsevar DS, Morehead J. Digital nerves of the foot: anatomic variations and implications regarding the pathogenesis of interdigital neuroma. Foot Ankle. 1993;14:208–214.
8. Park YH, Choi WS, Choi GW, Kim HJ. Intra- and Interobserver Reliability of Size Measurement of Morton Neuromas on Sonography. J Ultrasound Med. 2019 Sep;38(9):2341-2345.
9. Latinovic R, Gulliford MC, Hughes RA. Incidence of common compressive neuropathies in primary care. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2006 Feb;77(2):263-5.
10. Naraghi R, Slack-Smith L, Bryant A. Plantar Pressure Measurements and Geometric Analysis of Patients With and Without Morton's Neuroma. Foot Ankle Int. 2018 Jul;39(7):829-835.
11. Cohen SL, Miller TT, Ellis SJ, Roberts MM, DiCarlo EF. Sonography of Morton Neuromas: What Are We Really Looking At? J Ultrasound Med. 2016 Oct;35(10):2191-5.
12. de Oliveira HAV, Natour J, Vassalli M, Rosenfeld A, Jennings F, Jones A. Effectiveness of customized insoles in patients with Morton's neuroma: a randomized, controlled, double-blind clinical trial. Clin Rehabil. 2019 Dec;33(12):1898-1907.
13. Kasparek M, Schneider W. Surgical treatment of Morton's neuroma: clinical results after open excision. Int Orthop. 2013 Sep; 37(9): 1857–1861.
14. Mi-Jung L, Sungjun K, Yong-Min H, Ho-Taek S, Sung-Ah L, Jin Woo L et al. Morton Neuroma: Evaluated with Ultrasonography and MR Imaging. Korean J Radiol. 2007 Mar-Apr; 8(2): 148– 155.
15. Torres-Claramunt R, Ginés A, Pidemunt G, Puig L, de Zabala S. MRI and ultrasonography in Morton's neuroma: Diagnostic accuracy and correlation. Indian J Orthop. 2012 May-Jun; 46(3): 321–325.
16. Espinosa N, Seybold JD, Jankauskas L, Erschbamer M. Alcohol sclerosing therapy is not an effective treatment for interdigital neuroma. Foot Ankle Int. 2011 Jun;32(6):576-80.
17. Pinter Z, Odom C, McGee A, Paul K, Huntley S, Johnson JL. Morton's Neuroma Excision: What Are We Really Doing? Which Retractor Is Superior? Foot Ankle Spec. 2019 Jun;12(3):272-277 18. Jain S, Mannan K. The diagnosis and management of Morton's neuroma: a literature review.
Foot Ankle Spec. 2013 Aug;6(4):307-17.
19. Lu VM, Puffer RC, Everson MC, Gilder HE, Burks SS, Spinner RJ. Treating Morton's neuroma by injection, neurolysis, or neurectomy: a systematic review and meta-analysis of pain and satisfaction outcomes. Acta Neurochir (Wien). 2020 Feb 13. doi: 10.1007/s00701-020-04241-9. 20. Giannini S, Bacchini P, Ceccarelli F, Vannini F. Interdigital neuroma: clinical examination and histopathologic results in 63 cases treated with excision. Foot Ankle Int. 2004 Feb;25(2):79-84. 21. Peters PG, Adams SB Jr, Schon LC. Interdigital neuralgia. Foot Ankle Clin. 2011
Jun;16(2):305-15.
22. Mahadevan D, Venkatesan M, Bhatt R, Bhatia M. Diagnostic Accuracy of Clinical Tests for Morton's Neuroma Compared With Ultrasonography. J Foot Ankle Surg. 2015 Jul-Aug;54(4):549-53.
23. Owens R, Gougoulias N, Guthrie H, Sakellariou A. Morton's neuroma: clinical testing and imaging in 76 feet, compared to a control group. Foot Ankle Surg. 2011 Sep;17(3):197-200. 24. Lifchez SD, Means KR Jr, Dunn RE, Williams EH, Dellon AL. Intra- and inter-examiner
variability in performing Tinel's test. J Hand Surg Am. 2010 Feb;35(2):212-6.
25. DeHeer PA, Werber B. Point-Counterpoint: Intermetatarsal Neuromas: Is Neurectomy The Best Option? Podiatry Today. 2006 Aug;8(19):78-84.
27 26. Bignotti B, Signori A, Sormani MP, Molfetta L, Martinoli C, Tagliafico A. Ultrasound versus
magnetic resonance imaging for Morton neuroma: systematic review and meta-analysis. Eur Radiol. 2015 Aug;25(8):2254-62.
27. Xu Z, Duan X, Yu X, Wang H, Dong X, Xiang Z. The accuracy of ultrasonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of Morton's neuroma: a systematic review. Clin Radiol. 2015 Apr;70(4):351-8.
28. Lucchetta M, Briani C, Liotta GA, Martinoli C, Coraci D, Padua L. Ultrasonographic Tinel sign: comment. Muscle Nerve. 2010 Apr;41(4):570-1.
29. Chipman JN, Mott RT, Stanton CA, Cartwright MS. Ultrasonographic Tinel sign. Muscle Nerve. 2009 Dec;40(6):1033-5.
30. Fazal MA, Khan I, Thomas C. Ultrasonography and magnetic resonance imaging in the diagnosis of Morton's neuroma. J Am Podiatr Med Assoc. 2012 May-Jun;102(3):184-6.
31. Claassen L, Bock K, Ettinger M, Waizy H, Stukenborg-Colsman C, Plaass C. Role of MRI in detection of Morton's neuroma. Foot Ankle Int. 2014 Oct;35(10):1002-5.
32. Weishaupt D, Treiber K, Kundert HP, Zollinger H, Vienne P, Hodler J, et al. Morton neuroma: MR imaging in prone, supine, and upright weight-bearing body positions. Radiology. 2003;226:849–856.
33. Climent JM, Mondéjar-Gómez F, Rodríguez-Ruiz C, Díaz-Llopis I, Gómez-Gallego D, Martín-Medina P. Treatment of Morton neuroma with botulinum toxin A: a pilot study. Clin Drug Investig. 2013 Jul;33(7):497-503.
34. Masala S, Cuzzolino A, Morini M, Raguso M, Fiori R. Ultrasound-Guided Percutaneous Radiofrequency for the Treatment of Morton's Neuroma. Cardiovasc Intervent Radiol. 2018 Jan;41(1):137-144.
35. Ruiz Santiago F, Prados Olleta N, Tomás Muñoz P, Guzmán Álvarez L, Martínez Martínez A. Short term comparison between blind and ultrasound guided injection in morton neuroma. Eur Radiol. 2019 Feb;29(2):620-627.
36. Lizano-Díez X, Ginés-Cespedosa A, Alentorn-Geli E, Pérez-Prieto D, González-Lucena G, Gamba C et al. Corticosteroid Injection for the Treatment of Morton's Neuroma: A Prospective, Double-Blinded, Randomized, Placebo-Controlled Trial. Foot Ankle Int. 2017 Sep;38(9):944-951.
37. Mischitz M, Zeitlinger S, Mischlinger J, Rab M. Nerve decompression according to A.L. Dellon in Morton's neuroma - A retrospective analysis. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2020 Jan 22. pii: S1748-6815(20)30027-9.
38. Pabinger C, Malaj I, Lothaller H, Samaila E, Magnan B. Improved Injection Technique of Ethanol for Morton's Neuroma. Foot Ankle Int. 2020 Feb 4:1071100720903096.
39. Bucknall V, Rutherford D, MacDonald D, Shalaby H, McKinley J, Breusch SJ. Outcomes following excision of Morton's interdigital neuroma: a prospective study. Bone Joint J. 2016 Oct;98-B(10):1376-1381.
