LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

1

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

VAIKŲ CHIRURGIJOS KLINIKA

MONIKA SUDEIKYTĖ

VI kursas, 23 grupė

BAIGIAMASIS MAGISTRO DARBAS

Medicinos programa

GASTROSTOMINIŲ VAMZDELIŲ PRIEŢIŪROS PROBLEMOS

IR KOMPLIKACIJOS

Darbo vadovas: doc. Artūras Kilda

TURINYS

1. SANTRAUKA ... 3

2. SUMMARY ... 4

3. PADĖKA ... 5

4. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 5

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 5

6. SANTRUMPOS ... 6

7. SĄVOKOS ... 7

8. ĮVADAS ... 8

9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI ... 9

10. LITERATŪROS APŢVALGA ... 10

11. TYRIMO METODIKA ... 17

11.1 Tyrimo planavimas ... 17

11.2 Tyrimo objektas ... 17

11.3 Tiriamųjų atranka ... 17

11.4 Tyrimo metodai ... 17

11.5 Duomenų analizės metodai ... 18

12. REZULTATAI ... 19

13. REZULTATŲ APTARIMAS ... 23

14. IŠVADOS ... 26

3

1. SANTRAUKA

Monika Sudeikytė

Gastrostominių vamzdelių prieţiūros problemos ir komplikacijos

Tyrimo tikslas: įvertinti problemas bei komplikacijas, susijusias su gastrostominiais vamzdeliais bei jų

preiţiūra.

Uţdaviniai: 1. Įvertinti gastrostomų suformavimo prieţastis. 2. Nustatyti vaikų, kuriems buvo suformuota

gastrostoma, hospitalizacijų bei skubių apsilankymų daţnį ir tikslą. 3. Nustatyti planinio gastrostominių vamzdelių keitimo daţnį, gastrostomos performavimo ir pašalinimo prieţastis. 4. Palyginti didţiąsias ir maţąsias komplikacijas ilgo ir trumpo profilio gastrostominių vamzdelių grupėse.

Metodai ir tyrimo dalyviai: atliktas retrospektyvinis tyrimas. Į jį įtraukta 30 LSMUL KK Vaikų

chirurgijos ir vaikų ligų klinikoje 2017-2019 m. laikotarpiu gydytų pacientų su suformuota maitinamąja gastrostoma. Duomenys buvo renkami iš LSMUL KK elektroninės duomenų sistemos ir pacientų ambulatorinių kortelių. Statistinei analizei naudota IBM SPSS 23.0 programa.

Rezultatai: tiriamųjų amţiaus mediana buvo 4.5 m., iš jų 60 % (n=18) berniukų ir 40 % (n=12)

mergaičių. Vidutinis amţius gastrostomos suformavimo metu buvo 27  41.43 mėn. Planiškai gastrostominis vamzdelis buvo keičiamas vidutiniškai kas 9.8  4,167 mėn. Iš viso 46.7 % (n=14) vaikų bent kartą buvo gydyti skubios pagalbos skyriuje dėl su gastrostoma susijusių komplikacijų. Daţniausios kreipimosi prieţastys buvo balionėlio plyšimas 28.6 %, vamzdelio uţsikimšimas bei disfunkcija 14.3 %, vamzdelio įlūţimas / suplyšimas 19 %, pratekėjimas 14.3 % ir iškritimas 23.8 %. Maţųjų komplikacijų daţnis ilgo profilio vamzdelių grupėje buvo 64.3 % (n=9), trumpo profilio vamzdelių grupėje - 68.8 % (n=11), p=0.796. Didţiųjų komplikacijų ilgo profilio vamzdelių grupėje nebuvo nustatyta, trumpo profilio vamzdelių grupėje komplikacijų daţnis buvo 12.5% (n=2), p=0.171.

Išvados: 1. Tyrime nustatyta daţniausia gastrostomos suformavimo prieţastis yra rijimo sutrikimai dėl

neurologinių patologijų. 2. Vidutiniškai dėl su gastrostoma susijusių prieţasčių vaikai buvo stacionarizuoti 2.9  1.398 karto. Beveik pusė pacientų (46.7 %) bent kartą buvo gydyti skubios pagalbos skyriuje. Daţniausios nustatytos skubių vizitų ir hospitalizacijų prieţastys buvo balionėlio plyšimas, vamzdelio įlūţimas / suplyšimas, ir iškritimas. 3. Vidutinis planinių gastrostominių vamzdelių keitimo daţnis yra 9.8  4.167 mėn. Nustatyta gastrostomos performavimo prieţastis buvo vamzdelio dislokacija su peritonitu, o gastrostomos uţdarymo prieţastis - atsiradęs pakankamas mitybos uţtikrinimas per burną. 4. Maţųjų ir didţiųjų komplikacijų daţnis ilgo ir trumpo profilio vamzdelių grupėse reikšmingai nesiskyrė, p=0.796 ir p=0.171.

2. SUMMARY

Monika Sudeikytė

Gastrostomy Tube Related Care Problems and Complications.

Aim: to evaluate gastrostomy tube related problems and complications and their care.

Objectives: 1. To evaluate indications for gastrostomy tube placement. 2. To establish an aim and rate of

hospitalizations and emergency room visits. 3. To establish the rate of planned gastrostomy tube replacement and indications repeated gastrostomy tube formation and removal. 4. To compare minor and major complications between low-profile and long- profile gastrostomy tubes.

Methods and patients: the single-institution retrospective study was carried out. It included 30 patients

with a gastrostomy tube, who were treated in the Hospital of LUHS in the Department of Pediatric Surgery and Department of Pediatrics in 2017 - 2019. Data was collected from the electronic database and outpatient medical records. IBM SPSS Statistics 23 was used for statistical analysis.

Results: the median age was 4.5 years. Sixty percent were male (n=18) and 40 % were female (n=12).

The mean age at the time of gastrostomy tube placement was 27 ± 41.43 months. The average time of planned gastrostomy tube placements were 9.8 ± 4,167 months. Fourteen patients (47.7 %) required at liest one emergency department visit for gastrostomy-related reasons. The most common reasons for urgent visits were balloon rupture 28.6 %, tube obstruction and dysfunction 14.3 %, breakage of the tube 19 %, leakage 14.3 % and dislodgement 23.8 %. Minor gastrostomy tube related complications occurred in 64.3 % (n=9) of patients in long-profile gastrostomy tubes group and in 68.8 % (n=11) of patients in low-profile gastrostomy tubes group, p=0.796. No major complications occurred in long-profile gastrostomy tubes group, while in low-profile gastrostomy tubes group 6.7 % (n=2) of patients had major complications.

Conclusions: 1. The most common reason for gastrostomy tube placement was neurological

diseases-related swallowing disorder. 2. The average gastrostomy tube diseases-related hospitalizations rate was 2.9 ± 1.398. Almost half of all patients (46.7 %) at least once were consulted in the emergency department. The most common reasons for emergency department visits were balloon rupture, breakage and dislodgement of the tube. 3. The average time of planned gastrostomy tube placements were 9.8 ± 4,167 months. Established reason for repeated gastrostomy tube formation was tube dislodgement with peritonitis and for gastrostomy tube removal - adequate oral nutrition. 4. No significant difference of minor and major complications was determined between long-profile and low-profile gastrostomy tubes groups, p=0.796 and p=0.171.

5

3. PADĖKA

Dėkoju vadovui - doc. dr. Artūrui Kildai uţ pagalbą baigiamojo magistro darbo rašymo metu.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

Autoriui interesų konflikto nebuvo.

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Tyrimo protokolas buvo patvirtintas Kauno regioninio biomedicininių tyrimo etikos komiteto posėdyje, kurio metu buvo gautas komiteto leidimas ( Nr. BEC-MF-155).

6. SANTRUMPOS

GER - gastroezofaginis refliuksas GERL - gastroezofaginio refliukso liga

LSMUL KK - Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto ligoninė Kauno Klinikos PEG - perkutaninė endoskopinė gastrostomija

PPI - protonų pompos inhibitoriai

PRG - perkutaninė radiologinė gastrostomija PRJ - perkutaninė radiologinė jejunostomija

7

7. SĄVOKOS

Enterinis maitinimas - maitinimo būdas skiriant maistą ar specialios sudėties mitybos mišinius per burną,

zondą ar stomą į skrandį ar ţarnyną.

Gastroezofaginis refliuksas - skrandţio turinio patekimas į stemplę.

Gastrofundoplikacija - antirefliuksinė operacija, kurios metu iš skrandţio dugno suformuojamas

antirefliuksinis volelis apie stemplę.

Gastrostoma - dirbtiniu būdu suformuota anga pilvo sienoje į skrandį, skirta maitinimui, vaistų skyrimui

ar skrandţio dekompresijai.

Gastrostominis vamzdelis - chirurginiu arba endoskopiniu būdu per pilvo sieną į skrandį įterpiamas

specialus vamzdelis skirtas maitinimui, medikamentų skyrimui ir skrandţio dekompresijai.

Granuliacijos - granuliacinio, produkuojančio eksudatą, linkusio greitai kraujuoti audinio išvešėjimas. Pneumoperitoneumas - dujos ar jų mišinys (oras) pilvo ertmėje.

8. ĮVADAS

Pakankamas maisto medţiagų ir skysčių gavimas yra labai svarbus normaliam kūdikio bei vaiko augimui ir vystymuisi, tačiau dėl tam tikrų ligų ir būklių šis reikiamų medţiagų pasisavinimas per burną gali būti nepakankamas arba visai neįmanomas [1]. Apie 80 % vaikų su vystymosi sutrikimais susiduria su mitybos sunkumais, o sunkūs mitybos sutrikimai nustatomi 3-10 % vaikų. Daugumos vaikų, kuriems yra reikalinga enterinė mityba, būklė yra sudėtinga. Šie vaikai daţnai turi ne vieną, o kelias patologijas, tokias kaip neuromuskulinės ligos, įgimtos širdies ligos, sunkus gastroezofaginis refliuksas, rijimo sutrikimai, genetiniai / metaboliniai sindromai [2]. Taip pat šie vaikai daţnai serga kvėpavimo, šlapimo takų ir kitomis infekcijomis, susijusiomis su pasikartojančia aspiracija maistu, sudėtinga prieţiūra, o tai reikalauja daţnų stacionarizacijų ne tik vaikų ligų, bet ir vaikų intensyvios terapijos skyriuje [3,4].

Sprendţiant dėl ilgalaikės enterinė mitybos uţtikrinimo, enterinės mitybos būdas turi būti pasirenkamas atsiţvelgiant į individualią paciento būklę, gretutines ligas bei kontraindikacijas [5]. Daţniausiai yra pasirenkamas chirurginis gastrostomos suformavimas laparoskopinės arba atviros operacijos būdu. Taip pat daţnais atvejais kartu yra reikalingas ir antirefliuksinis chirurginis gydymas dėl esamo gastroezofaginio refliukso, kuris ypač daţnas vaikų su neurologine negalia tarpe [6].

Šiems vaikams daţniausiai reikalinga nuolatinė artimųjų prieţiūra, daţnos hospitalizacijos bei vizitai į skubios pagalbos skyrių. Nors literatūroje aprašomų sunkių su gastrostoma susijusių komplikacijų daţnis yra gana maţas (iki 5 %), tačiau lengvos komplikacijos stebimos didţiajai daliai pacientų (iki 75 % atvejų). Daţniausios jų yra granuliacinio audinio išvešėjimas apie gastrostomą, infekcijos, vamzdelio iškritimas bei pratekėjimas [7]. Uţtikrinus tinkamą gastrostomos prieţiūrą, savalaikį vamzdelio pakeitimą kai kurių iš šių komplikacijų galima išvengti bei sumaţinti jų daţnį [2]. Dėl šios prieţasties yra svarbu nustatyti kuo tikslesnes gastrostominių vamzdelių prieţiūros bei keitimo rekomendacijas.

Šio darbo tikslas yra įvertinti problemas bei komplikacijas, susijusias su gastrostominiais vamzdeliais bei jų preiţiūra.

9

9. DARBO TIKSLAS IR UŢDAVINIAI

Tikslas: įvertinti problemas bei komplikacijas, susijusias su gastrostominiais vamzdeliais bei jų preiţiūra.

Uţdaviniai:

1. Įvertinti gastrostomų suformavimo prieţastis.

2. Nustatyti vaikų, kuriems buvo suformuota gastrostoma, hospitalizacijų bei skubių apsilankymų daţnį ir tikslą.

3. Nustatyti planinio gastrostominių vamzdelių keitimo daţnį, gastrostomos performavimo ir pašalinimo prieţastis.

10.

LITERATŪROS APŢVALGA

Savalaikis pakankamos mitybos uţtikrinimas yra labai svarbus vaikams, su nustatytomis sunkiomis būklėmis bei ligomis, tam, kad būtų pasiekti maksimalūs ligų kontrolės bei gydymo rezultatai [1,8]. Maitinimas per nazogastrinį zondą yra pirmo pasirinkimo būdas, tačiau jis nėra tinkamas ilgalaikės mitybos uţtikrinimui [9]. Tokiu atveju atsiranda indikacija gastrostomos suformavimui. Gastrostomija - tai dirbtinės angos skrandyje suformavimas maitinimui, medikamentų skyrimui arba skrandţio dekompresijai [10]. Pirmoji gastrostomos suformavimo operacija buvo atlikta Prancūzijoje 1846 m. Nuo to laiko chirurginės gastrostomos suformavimo operacijos metodikos buvo sparčiai vystomos bei tobulinamos, 1980 m. pasiūlytas endoskopinis gastrostomos suformavimo būdas (PEG), atsirado laparoskopinė bei radiologinė technikos [11–13]. Šiuo metu gastrostomos suformavimas yra viena daţniausių chirurginių intervencijų vaikų tarpe [11,12].

Gastrostomos suformavimas yra indikuotinas, jeigu maitinimas per burną ilgą laiką yra neadekvatus arba negalimas dėl gretutinių būklių (rijimo sutrikimų, nepakankamos mitybos, metabolinių ligų), kurių metu nėra uţtikrinamas kalorijų kiekis, reikiamas vaiko augimui ir vystymuisi [5]. Ilgalaikė enterinė mityba gali būti uţtikrinama dviem keliais: įvedant enterinio maitinimo vamzdelį į skrandį arba į plonąją ţarną. Ilgalaikei enterinei mitybai uţtikrinti gali būti atliekama viena iš šių intervencijų: 1) atvira gastrostomija (pagal Stamm); 2) perkutaninė endoskopinė gastrostomija (PEG); 3) laparoskopinė gastrostomija; 4) perkutaninė radiologinė gastrostomija ir perkutaninė radiologinė jejunostomija (PRG ir PRJ); 5) atvira jejunostomija [5,14]. Daug metų pirmo pasirinkimo būdas buvo atvira chirurginė gastrostomija, tačiau sparčiai tobulėjant minimaliai invazinėms intervencijoms, vis daţniau pasirenkamos laparoskopinė gastrostomija ir PEG [7,14].

Gatrostomos indikacijos

Vaikų ir kūdikių tarpe pagrindinė gastrostomos suformavimo indikacija yra ilgalaikis enterinės mitybos poreikis, įskaitant specialių dietų ir medikamentų skyrimą. Gastrostomos formavimui būtinos dvi sąlygos: nesutrikusi skrandţio funkcija ir ilgalaikis enterinės mitybos poreikis (bent keli mėnesiai) [3,8,15]. Vaikai, kuriems yra reikalingas enterinis maitinimas per gastrostomą gali būti suskirstyti į dvi grupes: 1) turintys rijimo sutrikimų; 2) dėl kitų būklių negalintys pasisavinti reikalingų maisto medţiagų maitindamiesi per burną. Pirmoji grupė yra didţiausia, ją daugiausia sudaro vaikai su neurologiniais sutrikimais. Antroji grupė apima pacientus su įvairiomis būklėmis, tokiomis kaip augimo sutrikimas, sunkios eigos ţarnyno ligos (trumpos ţarnos sindromas, malabsorbcija, uţdegiminės ţarnų ligos: opinis

11 kolitas, Krono liga), onkologiniai susirgimai bei kitos įgimtos ar įgytos būklės, lemiančios nepakankamą augimą. Esant šioms būklėms maitinimas per gastrostomą yra pats efektyviausias būdas uţtikrinti reikiamą dietą bei medikamentų gavimą [15–17].

Daţna lydinti rijimo sutrikimus problema yra besikartojančios kvėpavimo takų infekcijos dėl aspiracijos maistu [3,4,18]. Vaikams būdinga tylioji aspiracija, todėl springimui būdingų simptomų gali ir nebūti. Ji nustatoma 40-90 % pacientų su gerklų ar neurologine patologija [10,14]. Tokiu atveju apie aspiraciją maistu galima spręsti iš lėtinio kosulio, švokštimo bei besikartojančių kvėpavimo takų infekcijų. Tuomet maitinimas per gastrostomą ne tik uţtikrina mitybos poreikius, bet ir padeda sumaţinti komplikacijų, susijusių su aspiracija riziką. Tačiau nors gastrostomos suformavimas yra gana daţna intervencija vaikų tarpe, nėra pakankamai mokslinių tyrimų duomenų apie ilgalaikes šių pacientų išeitis, tolimesnes stacionarizacijas bei jų prieţastis [16].

Gastrostomos suformavimo būdai

Atvira gastrostomija arba gastrostomija pagal Stamm. Operacija yra atliekama bendrinėje

nejautroje, tačiau kai kuriais atvejais ji gali būti atliekama ir vietinėje nejautroje su sedacija. Numatoma gastrostomos vieta yra paţymima taške, kuris yra nutolęs per du trečdalius nuo linijos, einančios nuo bambos iki vidurinio šonkaulių lanko krašto. Priekinėje skrandţio sienoje gastrostomos vieta pasirenkama vidurio projekcijoje tarp maţosios ir didţiosios kreivių, skrandţio kūno srityje [10]. Priekinė skrandţio siena yra pritraukiama prie priekinės pilvo sienos ir fiksuojama dviem inkarinėmis siūlėmis. Per suformuotą skrandţio bei priekinės pilvo sienos jungtį į skrandį įvedamas gastrostominis vamzdelis, skrandis papildomai fiksuojamas prie pilvo sienos siūlėmis [14,19]. Tradicinė Stamm gastrostomija išlieka pirmo pasirinkimo būdas kūdikiams bei maţo svorio vaikams, taip pat esant sąaugų tikimybei arba anatominėms anomalijoms, dėl geros organų vizualizacijos bei maţesnės organų perforacijos ir paţeidimo rizikos [12]. Kontraindikacijos gastrostomos suformavimui yra ascitas, koaguliopatijos, sunki mikrogastrija, pilvo odos infekcija [10]. Vienas iš atviros gastrostomos operacijos trūkumų yra su laparotominiu pjūviu susijusios komplikacijos: pjūvio srities skausmas, randėjimo procesas bei su operacija susijusių pilvo ertmės sąaugų susiformavimo tikimybė [14].

Laparoskopinė gastrostomija literatūroje yra siūloma kaip pirmo pasirinkimo metodas

gastrostomos suformavimui vaikams, ypač tuo atveju, jeigu kartu yra indikuotina antirefliuksinė gastrofundoplikacija [14]. Laparoskopinė technika leidţia gerai vizualizuoti pilvaplėvės ertmės struktūras, todėl yra saugesnė lyginant su kitais minimaliai intervenciniais metodais [5]. Naujausios sisteminės apţvalgos duomenimis laparoskopinės gastrostomijos atveju nustatomas maţesnis didţiųjų komplikacijų daţnis lyginant su PEG [11]. Operacija atliekama taikant bendrinę nejautrą. Veress adata sukuriamas

pneumoperitoneumas. Naudojama dviejų troakarų technika: vienas 5 mm trokaras bambos stityje, antras 5 mm trokaras dešiniajame viršutiniame kvadrante, priešais anksčiau paţymėtą gastrostomos vietą. Kaip ir atviros operacijos metu skrandis fiksuojamas prie priekinės pilvo sienos ( prie uţpakalinės tiesiojo pilvo raumens fascijos) siūlėmis [20,21]. Vėliau, vamzdelio pakeitimo metu, nejautra nėra reikalinga, - tai ypač svarbu tam tikrų neurologinių patologijų metu, kuomet bendrinė nejautra yra vengtina arba kontraindikuotina [12].

Perkutaninė endoskopinė gastrostomija (PEG) yra vis daţniau atliekama intervencija vaikų

tarpe. Daţniausiai atliekama Gauderer ,,trauk" technika. Vaikams ji daţniausiai atliekama bendrinės nejautros metu [14]. Atliekama viršutinė endoskopija, kurios metu skrandis yra pripučiamas dujų ir apţiūrimas. Priekinėje pilvo sienoje pasiţymima būsimos gastrostomos vieta, čia padaromas apie 5 mm pjūvelis, kurio vietoje per priekinę pilvo sieną endoskopo kontrolėje į skrandį įvedama punkcinė kaniulė. Adata ištraukiama ir per kaniulės spindį į skrandį įvedama styga. Endoskoiniu instrumentu styga suimama ir ištraukiama per paciento burną. Prie stygos galo yra pritvirtinamas proksimalinis gastrostominio vamzdelio galas ir traukiant stygą atgal skrandţio link vamzdelis per priekinę skrandţio ir pilvo sienas yra ištraukiamas lauk, tuo tarpu kitame jo gale esantis fiksatorius atsiremia į priekinę skrandţio sieną iš vidaus ją fiksuodamas prie pilvo sienos [15,19]. PEG privalumas lyginant su atvira gastrostomos suformavimo operacija yra maţesnis pooperacinis skausmingumas, kadangi PEG metu nėra reikalingas papildomas pjūvis, o vienintelis pjūvis yra atliekamas gastrostomos vietoje. Taip pat trumpesnis procedūros laikas, trumpesnė hospitalizacijos trukmė ir greitesnis pooperacinis paciento atsigavimas. Nors ir nėra tiksliai nustatyta amţiaus ar svorio riba šiai intervencijai, tačiau uţtikrinti procedūros saugumui rekomenduojamas minimalus vaiko svoris yra 5 kg. Reliatyvios PEG kontraindikacijos yra buvę skrandţio arba viršutinio pilvo aukšto operacijos bei sunki stemplės stenozė [10]. Taip pat svarbu įvertinti tai, jog kiekvieno PEG vamzdelio pakeitimo metu bus reikalinga bendrinė nejautra [12].

Gastrofundoplikacija. Prieš nusprendţiant formuoti gastrostomą pacientas turi būti įvertintas

dėl galimo gastroezofaginio refliukso (GER) [5,15]. Gastroezofaginio refliukso liga (GERL) vaikams gali pasireikšti virškinamojo trakto (besikartojantis atpylinėjimas, vėmimas, augimo sutikimas, ezofagitas, striktūrų susiformavimas), kvėpavimo sistemos (miego apnėja, pasikartojančios aspiracinės pneumonijos) paţeidimų simptomais [6,10]. Siekiant ekskliuduoti GER, prieš gastrostomos suformavimą turi būti atliekama ezofagogastroduodenoskopija bei pH-metrija. Taip pat gali būti atliekamas kontrastinis viršutinio virškinamojo trakto tyrimas įvertinti dėl galimo skrandţio evakuacijos sutrikimo [9,15,22]. Daţnais atvejais siekiant įsitikinti kaip vaikas toleruoja enterinį maitinimą 1-2 sav. prieš suformuojant gastrostomą gali būti taikomas maitinamas per nazogastrinį zondą [10]. Literatūroje kaip pirmo pasirinkimo gydymas yra nurodoma dieta bei protonų pompos inhibitoriai (PPI). Tačiau konservatyvus

13 gydymas daţniausiai nėra pakankamai efektyvus ir nors PPI padeda sumaţinti su padidėjusiu skrandţio rūgštingumu susijusius simptomus, jie nekoreguoja tokių simptomų kaip maisto turinio atpylimas, vėmimas [9,23]. Todėl daugeliu atvejų yra indikuotina laparoskopinė arba atvira gastrostomos suformavimo operacija kartu su gastrofundoplikacija [14]. Pagal uţsienio praktika tokių vaikų gydymo taktika turėtų būti aptariama multidisciplininio konsiliumo, sudaryto iš gydytojų: vaikų chirurgo, vaikų gastroenterologo, dietologo, neurologo ar kito specialisto, atsiţvelgiant į esamą pirminę ligą ar būklę [24].

Pooperacinė prieţiūra ir vamzdelių keitimas

Po gastrostomos suformavimo atviru operaciniu būdu maitinimas pradedamas vos tik atsistačius normaliai ţarnyno veiklai, tuo tarpu po minimaliai invazinių procedūrų maitinimas gali būti pradedamas tą pačią dieną. Maitinimas per gastrostomą gali būti pastovus arba su pertraukomis (maitinimas boliusais). Jeigu vaikas toleruoja, pirmenybė yra teikiama maitinimui boliusais, kadangi šis būdas yra fiziologiškesnis. Tuo tarpu pastovus maitinimas yra indikuotinas vaikams netoleruojantiems boliusinio maitinimo, kuriems yra nustatyta ţarnyno malabsorbcinė liga, GERL dėl kurio yra padidėjusi aspiracijos rizika [8,9].

Rekomenduojama keisti vamzdelį praėjus ne maţiau nei 4-8 sav. nuo gastrostomos suformavimo, ankstyvo keitimo atveju labai išauga vamzdelio dislokacijos, pilnai nesusiformavusio gastrokutaninio kanalo perforacijos bei peritonito rizika [9,12,17]. Tais atvejais, jeigu suformuojant gastrostomą skrandis nebuvo tvirtinamas prie priekinės pilvo sienos siūlėmis, rekomenduojama gastrostominį vamzdelį keisti ne anksčiau kaip po 3 mėnesių, tam, kad gastrokutaninis kanalas būtų pilnai sugijęs ir susiformavęs [15].

Gastrostominiai vamzdeliai

Pediatrijoje gali būti naudojami ilgo ir trumpo profilio gastrostominiai vamzdeliai bei PEG vamzdeliai. Pasirenkant gastrostominį vamzdelį svarbu atkreipti dėmesį į vaiko dydį, įvertinti galimas su vamzdeliu susijusias komplikacijas ir pasirinkti optimaliausią variantą, atsiţvelgiant įtolimesnės vamzdelio prieţiūros bei keitimo galimybes, tėvų pageidavimus [9,12,25].

Chirurginiu būdu įvedami gastrostominiai vamzdeliai gali turėti balionėlio tipo vidinį fiksatorių arba būti fiksuojami siūlėmis (Malecot tipo vamzdeliai). Malecot tipo vamzdeliai neturi išorinio fiksatoriaus, o jų vidinis fiksatorius yra sudarytas iš trijų ar daugiau sparnelių formos dalių, esančių distaliniame vamzdelio gale. Praėjus ne maţiau 4 savaitėms nuo operacijos, šie vamzdeliai gali būti pakeičiami, daţniausiai į trumpo profilio (sagutės tipo) vamzdelį [9]. Taip pat kai kuriais atvejais gastrostomos suformavimo metu gali būti iš karto pasirenkamas trumpo profilio vamzdelis. Alexander R. Cortez ir kitų atliktame tyrime nustatytas maţesnis vizitų į skubios pagalbos skyrių 6 mėn. laikotarpiu po gastrostomos suformavimo daţnis, bei retesnė vamzdelio dislokacija ir pratekėjimas šalia stomos

tiriamųjų grupėje, kuomet pirminės gastrostomos suformavimo operacijos metu buvo pasirinktas trumpo profilio gastrostominis vamzdelis, lyginant su ilgo profilio vamzdeliais [26].

Endoskopiniu (PEG) ir radiologiniu būdu įvedami vamzdeliai daţniausiai turi minkštą, kiek išgaubtą vidinį fiksatorių, todėl jie gali būti pašalinami traukimo būdu, be papildomos intervencijos [9]. Retesniais atvejais gali būti naudojami rigidišką vidinį fiksatorių turintys vamzdeliai, jie gali būti pašalinami tik endoskopijos metu, prieš tai nupjovus vamzdelį su lig odos lygiu [9,25]. PEG vamzdeliai gali būti naudojami ilgą laiką, iki 12-24 mėn. Vėliau jie gali būti pakeičiami nauju PEG vamzdeliu arba trumpo profilio (sagutės tipo) vamzdeliu. Maţiausias PEG vamzdelis yra 14 Fr dydţio, todėl jis gali būti netinkamas maţiems vaikams. PEG vamzdeliams būdingos komplikacijos susijusios su išoriniu jų fiksatoriumi, laikui bėgant jis gali atsilaisvinti, dėl to padidėja vamzdelio dislokacijos rizika, taip pat jis gali dirginti odą, sukeldamas jos paţeidimą, granuliacijų atsiradimą [17].

Daţniausiai tiek chirurginiu būdu įvesti, tiek PEG vamzdeliai yra pakeičiamas į trumpo profilio (sagutės tipo vamzdelius) [12]. Šie vamzdeliai gali turėti tiek balionėlio tipo, tiek paprastą minkštą besideformuojantį vidinį fiksatorių. Balionėlio tipo fiksatorių turinčių vamzdelių pakeitimui nėra reikalinga papildoma intervencija, jų keitimas gali būti atliekamas ambulatoriškai, to gali būti apmokomi tėvai bei vaiką priţiūrintys asmenys [14,17]. Parinkus tinkamą vamzdelio dydį, trumpo profilio vamzdeliai yra siejami su maţesne dislokacijų rizika lyginant su ilgo profilio vamzdeliais, taip pat jie uţtikrina lengvesnę aplink stomą esančios odos prieţiūra, jų nereikia fiksuoti prie odos pleistru. Rekomenduojama vamzdelius keisti kas 8-12 mėn. arba pastebėjus vamzdelio susidėvėjimą, taip siekiant išvengti su vamzdeliu susijusių komplikacijų [17]. Tuo tarpu trumpo profilio vamzdeliai, turintys ne balioninio tipo fiksatorių, gali būti keičiami kiek rečiau. Taip pat jų vidinis fiksatorius yra gana maţo dydţio, todėl jie gali būti naudojamai tiems pacientams, kuriems balioninis fiksatorius sukelia dalinę prievarčio obstrukciją. Tačiau šių vamzdelių pakeitimas yra sunkesnis ir sukelia didesnį diskomfortą pacientui [8]. Jis gali būti skausmingas, todėl daţnais atvejais reikalinga sedacija, keitimas turi būti atliekamas gydymo įstaigoje kvalifikuoto asmens [17].

Gastrostominio vamzdelio keitimui gali būti pasirenkami ir ilgo profilio vamzdeliai. Turintys balionėlio tipo fiksatorių ilgo profilio vamzdeliai, taip pat kaip ir trumpo profilio, gali būti pakeičiami to apmokyto ne medicininio personalo, jų pakeitimui nėra reikalinga anestezija. Daţniausia komplikacija susijusi su šiais vamzdeliais yra balionėlio plyšimas, dėl ko galima vamzdelio dislokacija ar iškritimas. Taip pat jie yra fiksuojami prie odos pleistru, dėl to gali atsirasti odos alerginės reakcijos [17].

Komplikacijos

15 vėlyvąsias, o pagal jų sunkumą į sunkias ir lengvas. Taip pat jos gali būti skirstomos į: 1) su gastrostominiu vamzdeliu susijusias; 2) su gastrostomos prieţiūra susijusias; 3) su aplink stomą esančia oda susijusios; 4) su vidaus organais susijusios [1].

Sunkios (didţiosios) su gastrostoma susijusios komplikacijos yra gana retos - nustatomos apie 5-8 % atvejų. Jų atveju reikalingos sudėtingos intervencijos bei gydymas. Tokios komplikacijos yra poodinis abscesas, peritonitas, sepsis, mirtis [17,26]. Tuo tarpu lengvos (maţosios) su gastrostoma susijusios komplikacijos (tokios, kurioms pašalinti reikalinga minimali arba nereikalinga jokia intervencija) yra daţnos (73-75 %), daţniausios iš jų yra su oda susijusios komplikacijos: granuliacijos, odos infekcija, pratekėjimas šalia stomos [1,17]. Nors šios komplikacijos nėra pavojingos gyvybei, tačiau reikalauja ypač kruopščios prieţiūros ir sukelia diskomfortą tiek vaikui, tiek jį priţiūrintiems artimiesiems [7,10].(7,21) Viename iš tyrimų buvo nustatyta, kad beveik trečdalis vaikų, turinčių gastrostomą bent kartą yra kreipėsi į skubios pagalbos skyrių dėl su vamzdeliu ( vamzdelio uţsikimšimu, iškritimu) arba peristominės srities oda susijusių komplikacijų [10].

Daugelyje klinikinių tyrimų granuliacijos yra nurodomos kaip viena daţniausių lengvų su gastrostoma susijusių komplikacijų, kurios daţnis skirtinguose literatūros šaltiniuose yra labai įvairus (svyruoja nuo 10.3 % iki 68 %) [2,7]. Tai granuliacinio, produkuojančio eksudatą, linkusio greitai kraujuoti audinio išvešėjimas aplink gastrostomos vietą. Granuliacijos susidaro dėl nuolatinio peristominės vietos traumavimo sukelto uţdegiminio atsako, kuriam yra būdingas greitas smulkių kapiliarų įaugimas ir vešėjimas. Daţniausiai klinikiniuose tyrimuose aprašomas granuliacijų gydymo būdas yra konservatyvus gydymas sidabro nitratu. Taip pat yra labai svarbu uţtikrinti stabilią vamzdelio padėtį, nes nuolatinis peristominės odos traumavimas yra vienas svarbiausių granuliacijų atsiradimą skatinančių veiksnių [1].

Odos infekcija pasireiškia bendrais uţdegimui būdingais simptomais: paraudimu (4cm),

patinimu, maudimu, skausmu, karščiu, taip pat galimos pūlingos išskyros, karščiavimas. Bent kartą ši komplikacija nustatoma apie trečdaliui gastrostomą turinčių pacientų. Pirmo pasirinkimo gydymas yra vietinis antimikrobinis (antiseptikai, vietiniai antibiotikai). Nepaisant šio gydymo išliekant infekcijai, antibiotikai skiriami sistemiškai ir tik tuo atveju,jei derinant šiuos gydymo būdus infekcijos poţymiai išlieka, yra taikomas chirurginis gydymas [1,2].

Dar viena daţna komplikacija yra pratekėjimas šalia gastrostomos [7]. Daţniausios pratekėjimo aplink gastrostominį vamzdelį prieţastys yra neteisinga vamzdelio padėtis arba padidėjęs intraabdominalinis slėgis. Odos protekcijai gali būti naudojami barjeriniai kremai ir tepalai bei rūgščių slopikliai, tačiau svarbiausia yra uţtikrinti, tinkamą vamzdelio padėtį. Tam, kad išvengti šios komplikacijos, yra labai svarbu parinkti tinkamą vamzdelio dydį. Viena iš daromų klaidų, susijusių su šia

komplikacija, yra seno vamzdelio pakeitimas nauju, didesnio spindţio vamzdeliu, kuris tik dar labiau išplečia stomos spindį [15]. Taip pat galimas laikinas gastrostominio vamzdelio pašalinimas, siekiant dalinio išsiplėtusios stomos angos uţsivėrimo ir susiaurėjimo, tuo tarpu laikinai uţtikrinant maitinimą per nazoduodeninį zondą [1,15].

Vienos daţniausių su vamzdeliu susijusių komplikacijų yra vamzdelio iškritimas bei

dislokacija. Vamzdelio iškritimas taip pat yra viena daţniausių vizitų į skubios pagalbos skyrių preiţasčių

[27,28]. Iškritimo atveju vamzdelio pakeitimas daţniausiai yra nesudėtinga procedūra, tačiau jos sudėtingumas priklauso nuo to, kiek laiko praėjo nuo gastrostomos suformavimo. Vamzdeliui iškritus ankstyvuoju laikotarpiu galimas stomos angos uţsivėrimas bei skrandţio sienos atsiskyrimas nuo priekinės pilvo sienos, kadangi gastrokutaninis kanalas dar nėra susiformavęs [14]. Skrandţio atsiskyrimas nuo pilvo sienos yra sunki komplikacija, sukelianti peritonitą. Ji daţniausiai įvyksta ankstyvu pooperaciniu laikotarpiu iškritus gastrostominiam vamzdeliui arba per anksti jį keičiant, kol gastrokutaninė fistulė nėra susiformavusi [1].

Didţioji dalis su gastrostoma susijusių komplikacijų priklauso nuo to, kaip yra laikomasi gastrostomos prieţiūros rekomendacijų. Peristominės srities oda kasdien turi būti valoma su šiltu vandeniu ir muilu, įvertinama jos būklė, vamzdelis apsukamas 360 laipsnių apie savo ašį, įvertinamas jo gylis ir paslankumas [9,12]. Tam, kad išvengti gastrostominio vamzdelio uţsikimšimo, jis po kiekvieno maitinimo ar medikamentų skyrimo turi būti praplaunamas 5-30 ml vandens. Taip pat tam, kad išvengti vamzdelio iškritimo esant balioniniam fiksatoriui reikia kas mėnesį patikrinti balionėlio talpą. Ilgo profilio vamzdelį fiksuoti prie odos pleistru [29]. Uţtikrinus tinkamą prieţiūra, dalies komplikacijų galima išvengti arba sumaţinti jų daţnį, todėl labai svarbus vaidmuo tenka vaiką priţiūrinčių asmenų mokymui. Taip pat svarbu, jog tėvai mokėtų įvertinti skubaus kreipimosi į sveikatos prieţiūros įstaigą poreikį [12].

Gastrostomos uţdarymas

Kai enterinis maitinikmas per gastrostomą yra nebeindikuotinas, gastrostominis vamzdelis yra pašalinamas. Jeigu gastrostoma buvo suformuota ne seniau nei prieš 6-12 mėn., gastrokutaninė fistulė daţniausiai uţsidaro svaime, be papildomos intervencijos per 24-72 val. nuo vamzdelio pašalinimo [9,18].

Viena iš daţnų su gastrostomos uţdarymu susijusių komplikacijų yra persistuojanti gastrokutaninė fistulė. Gastrokutaninė fistulė apibūdinama kaip ilgiau nei 1 mėn. po gastrostomos uţdarymo išliekanti neuţsidariusi gastrokutaninė jungtis [30]. Daţniausiai yra taikomas chirurginis persistuojančios fistulės uţdarymo būdas, tačiau taip pat galimi ir kiti gydymo būdai, tokie kaip lokalus (fibrino klijai, sidabro nitratas), endoskopinis (trakto uţdarymas klipuojant, uţsiūnant, elektrokaustika), sisteminis (protonų pompos inhibitoriai, H-2 antagonistai) [18].

17

11.

TYRIMO METODIKA

11.1 Tyrimo planavimas

Nustačius aktualius temos aspektus, suformuotas tyrimo tikslas bei uţdaviniai ir pradėta literatūros apţvalga šia tema. Literatūros paieška vykdyta naudojantis Lietuvos Sveikatos Mokslų Universiteto duomenų bazėmis (PubMed, AccessMedicine, UptoDate) bei bibliotekos ištekliais. Literatūros apţvalgai panaudoti 37 uţsienio ir lietuvių autorių šaltiniai. Gauti rezultatai palyginti su uţsienio autorių 2008-2020 m. laikotarpiu atliktais moksliniais tyrimais.

11.2 Tyrimo objektas

LSMUL KK Vaikų chirurgijos ir Vaikų ligų klinikose gydyti iki 18 m. amţiaus vaikai su suformuota maitinamąja gastrostoma.

11.3 Tiriamųjų atranka

Į tyrimą įtraukta 30 LSMUL KK Vaikų chirurgijos ir Vaikų ligų klinikose 2017-2019 m. laikotarpiu gydytų pacientų, kuriems dėl įvairių medicininių indikacijų yra suformuota maitinamoji gastrostoma. Duomenys buvo renkami iš LSMUL KK elektroninės duomenų sistemos ir pacientų ambulatorinių kortelių, pagal TLK-10: Z93.1. Į tyrimą įtraukti pacientai su trumpo profilio gastrostominiais vamzdeliais ir ilgo profilio gastrostominiais vamzdeliais su balionėliu. Pacientai, turintys PEG tipo vamzdelį į tyrimą neįtraukti.

11.4 Tyrimo metodai

Atliktas retrospektyvinis tyrimas. Iš LSMUL KK elektroninės duomenų sistemos ir pacientų ambulatorinių kortelių buvo renkami duomenys apie pacientų amţių gastrostomos suformavimo indikaciją, laiką, operacinį metodą, komplikacijas bei jų atsiradimo laiką, skubių bei planinių

gastrostominio vamzdelio keitimų daţnį bei prieţastis, gastrostomos uţdarymo bei performavimo laiką ir prieţastis. Taip pat vertintas stacionarizacijų bei skubių vizitų dėl su gastrostoma susijusių prieţasčių skaičius 5 m. laikotarpiu po gastrostomos suformavimo. Palyginti stacionarizavimų dėl kitų infekcijų daţniai iki ir po gastrostomos suformavimo. Tiriamieji suskirstyti į grupes pagal gastrostominio vamzdelio tipą: ilgo ir trumpo profilio. Palyginti su gastrostoma susijusių komplikacijų daţniai šiose grupėse.

11.5 Duomenų analizės metodai

Tyrimo duomenys analizuoti naudojant SPSS 23.0 programą. Pasirinktas statistinio reikšmingumo lygmuo α= 0.05 – rezultatų statistinis patikimumas nustatytas, kai p<0.05. Koreliacijai tarp kintamųjų nustatyti naudotas Chi kvadrato (χ2) kriterijus. Kiekybinių poţymių reikšmės dvejose priklausomose grupėse buvo lygintos naudojant Vilkoksono kriterijų. Taikant pastaruosius kriterijus, rezultatai aprašomi pateikiant medianą (minimalią - maksimalią reikšmes).

19

12.

REZULTATAI

Tiriamųjų charakteristikos

Į tyrimą įtrauktų vaikų amţiaus mediana buvo 4.5 m. (jauniausias pacientas - 2 m., vyriausias - 17 m.), iš jų 60 % (n=18) berniukų ir 40 % (n=12) mergaičių. Vidutinis amţius gastrostomos suformavimo metu buvo 27  41.43 mėn.

Daţniausia gastrostomos suformavimo prieţastis buvo rijimo sutrikimai dėl neurologinės patologijos (cerebrinio paralyţiaus, epilepsijos, patirtos galvos smegenų traumos) - 66.7 % (n=20). Kitos indikacijos buvo įgimtos deformacijos (laringotracheomaliacija, laringomaliacija) - 20 % (n=6); įgimti medţiagų apykaitos sutrikimai - 6.7 % (n=2); kitos - 6.7 % (n=2) (1pav).

1 pav. Pacientų pasiskirstymas pagal gastrostomos suformavimo indikaciją

Planinis gastrostominių vamzdelių keitimas bei su gastrostoma susijusios stacionarizacijos

Planiškai gastrostominis vamzdelis vaikams buvo keičiamas vidutiniškai kas 9.8  4.167 mėn. Vidutinis vaikų stacionarizavimų dėl su gastrostoma susijusių prieţasčių, 5 m. po gastrostomos suformavimo laikotarpiu, skaičius buvo 2.9  1.398 karto.

66.7% 20%

6.7%6.7%

Gastrostomos suformavimo indikacijos

Neurologinė patologija Įgimtos deformacijos Įgimti medžiagų apykaitos sutrikimai

Su kitomis sistemomis susiję infekciniai susirgimai

Iš viso 70 % (n=21) pacientų bent kartą buvo gydyti stacionare dėl infekcijų. Visais šiais atvejais bent kartą stacionarizacijos prieţastis buvo kvėpavimo takų infekcija, taip pat 20.7 % (n=6) vaikų bent kartą buvo gydyti stacionare dėl šlapimo takų infekcijos. Stacionarizavimų dėl kvėpavimo takų ir šlapimo takų infekcijų iki GS suformavimo mediana buvo 2 kartai (min 1 - max 8), stacionarizacijų 5 m. laikotarpiu po gastrostomos suformavimo skaičiaus mediana buvo 1.5 karto (min 1 - max 12), p=0.677. Atskirai lyginant vien stacionarizacijų dėl kvėpavimo takų infekcijų daţnius taip pat nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo, p=0.546. Taip pat nustatyta, kad 57.1 % (n=12) stacionare dėl infekcijos gydytų pacientų bent kartą buvo gydyti vaikų intensyvios terapijos skyriuje.

Antirefliuksinis gydymas

Iš visų pacientų 53.3 % (n=16) buvo atlikta gastrofundoplikacija, 33.3 % (n=10) - gastrofundoplikacija neatlikta, 13.3 % (n=4) - duomenų nerasta. Gastrostomos su gastrofundoplikacija grupėje nenustatyta reikšmingo kvėpavimo takų infekcijų skaičiau sumaţėjimo - prieš gastrostomos suformavimą šioje grupėje vidutinis stacionarizacijų dėl kvėpavimo takų infekcijos skaičius buvo 1.31 (s=2.024), po gastrostomos suformavimo - 1.25 (s=1.065), p=0.914

Taip pat iš viso 26.7 % (n=8) pacientų po gastrostomos suformavimo buvo skirtas gydymas PPI. Nustatyta vidutinė Omeprazolio paros dozė buvo 15  11.65 mg.

Vizitai į skubios pagalbos skyrių

46.7 % (n=14) vaikų bent kartą buvo konsultuoti skubios pagalbos skyriuje dėl su gastrostoma susijusių prieţasčių, iš jų 10 % (n=3) - daugiau nei kartą. Tarp jų vidutinis vizitų skubios pagalbos skyriuje, 5 m. laikotarpiu po gastrostomos suformavimo, skaičius buvo 1.6  1.3 karto. Per pirmus 6 mėn. nuo gastrostomos suformavimo, bent kartą skubios pagalbos skyriuje dėl su gastrostoma susijusių prieţasčių buvo konsultuoti 16.7 % (n=5) vaikų. Nustatytos skubių vizitų prieţastys buvo balionėlio plyšimas 28.6 % (n=6), vamzdelio uţsikimšimas bei disfunkcija 14.3 % (n=3), vamzdelio įtrūkimas / suplyšimas 19 % (n=4), pratekėjimas 14.3 % (n=3) ir iškritimas 23.8 % (n=5) (2 pav.).

21

2 pav. Vizitų į vaikų skubios pagalbos skyrių priežastys

Maţosios ir didţiosios su gastrostoma susijusios komplikacijos

Nustatytas bendras maţųjų su gastrostoma susijusių komplikacijų daţnis buvo 66.7 % (n=20). Bent kartą nuo gastrostomos suformavimo 50 % (n=15) pacientų stebėta su gastrostomos srities oda susijusi komplikacija, 33.3 % (n=10) pacientų - su gastrostominiu vamzdeliu susijusi komplikacija. Su peristominės srities oda susijusios komplikacijos buvo paraudimas (30 %, n=9), granuliacinio audinio išvešėjimas apie gastrostomą (26.7 %, n=8), ţaizda / erozijos (10 %, n=3), odos infekcija (16.7 %, n=5) ir turinio pratekėjimas šalia gastrostomos (16.7 %, n=5). Su gastrostominiu vamzdeliu susijusios komplikacijos buvo balionėlio plyšimas (30 %, n=9), vamzdelio uţsikimšimas (10 %, n=3) ir iškritimas 16.7 % ( n=5). Dviem pacientams (6.7 %) nustatytos didţiosios komplikacijos - vamzdelio dislokacija su peritonitu, - abiem atvejais taikytas operacinis gydymas, performuota gastrostoma.

Maţųjų komplikacijų atsiradimo laiko nuo gastrostomos suformavimo mediana buvo 1.5 m. (minimalus komplikacijos atsiradimo laikas po gastrostomos suformavimo buvo 2 d., o vėliausia komplikacija buvo praėjus 11 m.). Daugiausia nustatytų maţųjų komplikacijų išsivystė per pirmuosius metus nuo gastrostomos suformavimo (40 %, n=18). Daţniausios iš jų buvo granuliacinio audinio išvešėjimas (22.2 %, n=4), gastrostominio vamzdelio iškritimas (17.6 %, n=3), odos infekcija (17.6 %, n=3) ir odos paraudimas (17.6 %, n=3). Vėliau nei po 5 m. nuo gastrostomos suformavimo nustatytų komplikacijų daţnis buvo (22.2 % n=10), daţniausios jų buvo gastrostominio vamzdelio iškritimas (30 %, n=3) ir pratekėjimas šalia gastrostomos (20 %, n=2).

6 (28.6%) 3 (14.3%) 4 (19%) 3 (14.3%) 5 (23.8%) 0 1 2 3 4 5 6 7

Balionėlio plyšimas Vamzdelio užsikimšimas

Vamzdelio įlūžimas Pratekėjimas Iškritimas

PACIE N TŲ SKA IČI US KREIPIMOSI PRIEŽASTIS

Trims pacientams (10 %) buvo atliktas rentgenokontrastinis ţarnyno tyrimas, gastrostominio vamzdelio padėties patikslinimui.

Komplikacijų pasiskirstymas priklausomai nuo gastrostominio vamzdelio tipo

Nustatyta, kad 35 % (n=14) vaikų turėjo ilgo profilio gastrostominį vamzdelį, 40 % (n=16) - trumpo profilio. Bendras maţųjų komplikacijų daţnis ilgo profilio vamzdelių grupėje buvo 64.3 % (n=9), trumpo profilio vamzdelių grupėje - 68.8 % (n=11), p=0.796. Didţiųjų komplikacijų ilgo profilio vamzdelių grupėje nebuvo nustatyta, trumpo profilio vamzdelių grupėje komplikacijų daţnis buvo 12.5% (n=2), p=0.171.

1 lentelė. Komplikacijų dažnių palyginimas ilgo profilio ir trumpo profilio vamzdelių grupėse

Komplikacija Ilgo profilio vamzdeliai 35% (n=14) Trumpo profilio vamzdeliai 40% (n=16) p Maţosios komplikacijos

Granuliacinio audinio išvešėjimas 21.4 % (n=3) 31.3 % (n=5) 0.544

Ţaizda / erozijos 0 % 18.8 % (n=3) 0.088 Paraudimas 41.7 % (n=5) 26.7 % (n=4) 0.411 Odos infekcija 14.3 % (n=2) 18.8 % (n=3) 0.743 Vamzdelio iškritimas 14.3 % (n=2) 18.8 % (n=3) 0.743 Vamzdelio uţsikimšimas 14.3 % (n=2) 6.3 % (n=1) 0.464 Balionėlio plyšimas 23.1 % (n=3) 37.5 % (n=6) 0.404 Pratekėjimas 14.3 % (n=2) 18.8 % (n=3) 0.743 Didţiosios komplikacijos

Vamzdelio dislokacija su peritonitu 0 % 12.5 % (n=2) 0.171

Gastrostomos uţdarymas

10 % (n=3) pacientų, atsiradus pakankamam mitybos uţtikrinimui maitinant per burną, gastrostominis vamzdelis buvo pašalintas. Vidutinis gastrostomos pašalinimo laikas nuo suformavimo buvo 1.45  0,87 m. Vienam pacientui po 2 mėn. išliekant gastrokutaninei fistulei buvo atlikta gastrostomos uţdarymo operacija. Šiam pacientui gastrostoma buvo pašalinta praėjus 1.6 m. nuo gastrostomos suformavimo operacijos.

23

13.

REZULTATŲ APTARIMAS

Gastrostomija yra daţna intervencija vaikų tarpe, reikalinga uţtikrinti papildomam maisto medţiagų, skysčių bei medikamentų skyrimui vaikams, su įvairiomis būklėmis bei ligomis [31]. Šiuo tyrimu buvo įvertintos daţniausios su gastrostominiu vamzdeliu susijusios komplikacijos bei problemos, reikalaujančios nuolatinės prieţiūros bei daţnų vizitų į medicinos įstaigas.

Tyrime nustatytos gastrostomos suformavimo prieţastys buvo neurologinės patologijos nulemta disfagija, disfagija dėl įgimtų deformacijų bei įgimtos medţiagų apykaitos ligos. Daţniausia prieţastis buvo neurologinės kilmės disfagija, ji nustatyta 66.7 % atvejų. Uţsienio autorių tyrimuose šios indikacijos daţnis yra maţesnis - apie 30 -55 % [7,17]. Kitų indikacijų daţniai ţenkliai nesiskyrė, tačiau į tyrimą įtrauktų pacientų tarpe nebuvo nustatyta tokių prieţasčių kaip onkologinė liga ir sunkios ţarnyno ligos [17,32].

Neretais atvejais gastrostomą turintiems vaikams yra reikalingas gydymas stacionare dėl su gastrostoma susijusių komplikacijų, gastrostominio vamzdelio keitimo [12]. Vidutiniškai tiriamieji buvo gydyti stacionare dėl su gastrostoma susijusių prieţasčių 2.9  1,373 karto. Rekomendacijos planiniam gastrostominio vamzdelio keitimui šiek tiek varijuoja priklausomai nuo gydymo įstaigos. Daugumoje uţsienio rekomendacijų vamzdelius siūloma keisti kas 8-12 mėn., net jeigu vamzdelis nėra susidėvėjęs, taip siekiant sumaţinti su vamzdeliu susijusių komplikacijų bei skubių keitimų skaičių [17]. Loren Berman ir kitų atliktame tyrime nurodoma balionėlio tipo fiksatorių turinčius vamzdelius keisti daţniau, kas 3-5 mėn. [12]. LSMU KK Vaikų chirurgijos klinikoje parengtoje atmintinėje rekomenduojama gastrostominį vamzdelį keisti kas 6-8 mėn. [33]. Šiame tyrime buvo nustatytas kiek retesnis nei LSMU KK siūlomas planinių keitimų daţnis - vidutiniškai gastrostominiai vamzdeliai buvo keičiami kas 9.8 mėn.

Gastrostomą turintiems vaikams taip pat būdingi daţni vizitai į skubios pagalbos skyrių dėl su gastrostoma susijusių prieţasčių. Adam B. Goldin ir kt. nustatė, kad 8.6 % vaikų kreipiasi į skubios pagalbos skyrių 30 d. nuo gastrostomos suformavimo laikotarpiu [34]. Syed Tariq Khalil ir kt. tyrime nustatyta, jog 6 mėn. laikotarpiu po gastrostomos suformavimo bent kartą skubios pagalbos skyriuje lankėsi 33.6 % vaikų, o 9.2 % buvo reikalingi pakartotiniai vizitai [35]. Daţniausiai nustatomos skubių vizitų prieţastys yra gastrostomos srities infekcija (apie 27 %), vamzdelio uţsikimšimas (29 %) ir iškritimas (62-67 %) [27,34,35]. Julie E. Strychowsky ir kt. atliktame retrospektyviniame tyrime, buvo vertintas kreipimųsi į skubios pagalbos skyrių dėl gastrostominio vamzdelio iškritimo daţnis. Nustatyta, kad 62 % vaikų, atvykusių į skubios pagalbos skyrių dėl komplikacijų, susijusių su gastrostominiu

vamzdeliu, kreipiasi dėl vamzdelio iškritimo. Apie 2 % vaikų gastrostominis vamzdelis dėl iškritimo yra pakeičiamas nauju per pirmuosius 10 mėn. nuo gastrostomos suformavimo, o 5 m. laikotarpiu - 37 % [28]. Šiame tyrime taip pat buvo nustatyta jog didelė dalis, beveik pusė pacientų (46.7 %), bent kartą 5 m. laikotarpiu po gastrostomos suformavimo buvo konsultuoti skubios pagalbos skyriuje dėl su gastrostoma susijusios komplikacijos. Daţniausios nustatytos prieţastys buvo balionėlio plyšimas 28.6 %, vamzdelio įtrūkimas / suplyšimas 19 % ir iškritimas 23.8 %. Nustatytas kiek maţesnis skubių vizitų daţnis per pirmuosius 6 mėn. nuo gastrostomos suformavimo nei Syed Tariq Khalil ir kt. atliktame tyrime. (16.7 % vs. 33.6 %).

Taip pat daţna problema ir hospitalizacijų prieţastis yra pasikartojančios infekcijos, iš kurių daţniausios yra kvėpavimo takų. Kadangi daţna šių infekcijų prieţastis yra aspiracija maistu, gastrostomos suformavimas gali sumaţinti jos riziką, pacientams, kuriems nustatyta vienos ar kitos kilmės disfagija [3,4]. Grazia Di Leo ir kt. atliktame retrospektyviniame tyrime nustatytas statistiškai reikšmingas stacionarizacijų dėl kvėpavimo takų infekcijų daţnio sumaţėjimas 1 m. po gastrostomos suformavimo laikotarpiu, p=0.00037 [3]. Tačiau ne visuose tyrimuose buvo nustatyta maitinimo per gastrostomą nauda kvėpavimo takų infekcijų prevencijai. Jody L. Lin ir kt. atliktame tyrime nebuvo nustatyta statistiškai reikšmingo skirtumo tarp gastrostomos suformavimo ir kvėpavimo takų infekcijų sumaţėjimo vaikams, turintiems neurologinę negalią [4].

Šiame tyrime įvertinus hospitalizacijų dėl kitų infekcijų daţnius, kaip ir uţsienio autorių tyrimuose, daţniausios hospitalizacijos buvo dėl kvėpavimo takų infekcijos (70 %). Taip pat 20.7 % pacientų buvo bent kartą gydyti stacionare dėl šlapimo takų infekcijos. Palyginus hospitalizacijų dėl šių infekcijų daţnius prieš ir po gastrostomos suformavimo reikšmingo skirtumo nebuvo nustatyta. ( p=0.677, Vilkoksono kriterijus).

Daugelyje tyrimų yra nustatomas didelis maţųjų su gastrostoma susijusių komplikacijų daţnis - 70-75 % [1,17,27]. Šiame tyrime taip pat buvo nustatytos daţnos maţosios komplikacijos- 66.7 %. Daţniausios komplikacijos buvo odos paraudimas, granuliacinio audinio išvešėjimas, odos infekcija, ţaizdos / erozijos, turinio pratekėjimas šalia gastrostomos, vamzdelio uţsikimšimas, balionėlio plyšimas, vamzdelio iškritimas. Taip pat dviem pacientam (12.5 %) nustatytos didţiosios komplikacijos - vamzdelio dislokacijos sukeltas peritonitas. Tuo tarpu literatūroje nurodomas kiek maţesnis sunkių komplikacijų daţnis - apie 3-5% [2,17]. Taip pat tyrime buvo palygintas daţniausių komplikacijų daţnių skirtumas ilgo ir trumpo profilio vamzdelių grupėse. Reikšmingas skirtumas nebuvo nustatytas, tačiau nebuvo plačiau nagrinėti skirtingi šių vamzdelių modeliai dėl duomenų aprašymo trūkumo medicininėje dokumentacijoje.

Daţniausiai nurodomos per pirmuosius 3 mėn. nuo gastrostomos suformavimo atsirandančios komplikacijos yra odos infekcija ir granuliacijos [2,36]. Taip pat ir vamzdelio iškritimas daţniausiai

25 įvyksta per pirmuosius du mėnesius nuo gastrostomos suformavimo, o vėliau stebimas maţėjantis šios komplikacijos daţnis [2,37]. Kaip ir analizuotoje literatūroje, šiame tyrime anksčiausiai (per pirmuosius metus po gastrostomos suformavimo) daţniausiai stebėtos komplikacijos buvo granuliacinio audinio išvešėjimas, odos infekcija, odos paraudimas ir gastrostominio vamzdelio iškritimas.

Kai enterinis maitinimas per gastrostomą yra nebeindikuotinas, gastrostoma yra uţdaroma pašalinant gastrostominį vamzdelį. Daliai pacientų prireikia papildomos chirurginės intervencijos, esant išliekančiai gastrokutainei fistulei [32]. 2018 m. atliktoje metaanalizėje apţvelgti šešiolikos klinikinių tyrimų, nagrinėjusių persistuojančias gastrostomines fistules po gastrostomos uţdarymo, rezultatai [18]. Gastrokutaninės fistulės, pesistuojančios ilgiau nei 1 mėnesį po gastrostomos uţdarymo, nustatytos trečdaliui pacientų [18,32]. Taip pat ir šiame tyrime trims vaikams (10%) gastrostoma buvo uţdaryta atsiradus pakankamam mitybos uţtikrinimui maitinant per burną. Vienam iš jų praėjus 1 mėn. po gastrostominio vamzdelio pašalinimo buvo stebėta išliekanti gastrokutaninė fistulė ir buvo atlikta jos uţdarymo operacija. Šiam pacientui gastrostoma buvo pašalinta praėjus 1.6 m. po jos suformavimo - reikšmingas gastrostominės fistulės rizikos veiksnys yra ilgesnis nei 9 mėn. gastrostominio vamzdelio buvimo laikas iki gastrostomos uţdarymo [18,32].

Taigi gastrostomą turintiems vaikams yra reikalinga nuolatinė prieţiūra dėl daţnų su gastrostoma susijusių komplikacijų, vamzdelio keitimo poreikio. Taip pat neišvengiama ir daţnų hospitalizacijų bei vizitų į skubios pagalbos skyrių. Todėl labai svarbu, jog tėvai ţinotų apie su gastrostoma susijusias komplikacijas, jų prevenciją ir galimus jų veiksmus komplikacijos išsivystymo atveju bei laikytųsi gastrostomos prieţiūros ir vamzdelio keitimo rekomendacijų. Taip būtų sumaţintas skubių vizitų bei stacionarizacijų į sveikatos prieţiūros įstaigas poreikis. Dėl to būtų pagerinta tiek vaiko, tiek jį priţiūrinčių asmenų gyvenimo kokybė bei pagrindinių vaiko būklių ir ligų kontrolė.

14.

IŠVADOS

1. Tyrime nustatyta daţniausia gastrostomos suformavimo prieţastis yra rijimo sutrikimai dėl neurologinių patologijų.

2. Vidutiniškai dėl su gastrostoma susijusių prieţasčių vaikai buvo stacionarizuoti 2.9  1.398 karto. Beveik pusė pacientų (46.7 %) bent kartą buvo gydyti skubios pagalbos skyriuje. Daţniausios nustatytos skubių vizitų ir hospitalizacijų prieţastys buvo balionėlio plyšimas, vamzdelio įlūţimas / suplyšimas, ir iškritimas.

3. Vidutinis planinių gastrostominių vamzdelių keitimo daţnis yra 9.8  4.167 mėn. Nustatyta gastrostomos performavimo prieţastis buvo vamzdelio dislokacija su peritonitu, o gastrostomos uţdarymo prieţastis - atsiradęs pakankamas mitybos uţtikrinimas per burną.

4. Maţųjų ir didţiųjų komplikacijų daţnis ilgo ir trumpo profilio vamzdelių grupėse reikšmingai nesiskyrė, p=0.796 ir p=0.171.

27

15.

LITERATŪROS ŠALTINIAI

1. Townley A, Wincentak J, Krog K, Schippke J, Kingsnorth S. Paediatric gastrostomy stoma complications and treatments: A rapid scoping review. J Clin Nurs. 2018; 27(7–8):1369–80.

2. Goldberg E, Barton S, Xanthopoulos MS, Stettler N, Liacouras CA. A Descriptive Study of Complications of Gastrostomy Tubes in Children. J Pediatr Nurs. 2010; 25(2):72–80.

3. Di Leo G, Pascolo P, Hamadeh K, Trombetta A, Ghirardo S, Schleef J, et al. Gastrostomy placement and management in children: A single-center experience. Nutrients. 2019; 11(7):1–8.

4. Lin JL, Van Haren K, Rigdon J, Saynina O, Song H, Buu MMC, et al. Pneumonia prevention strategies for children with neurologic impairment. Pediatrics. 2019; 144(4):1948-57.

5. Barnhart DC. Laparoscopic gastrostomy [Internet]. Available from: www.sages.org [cited 2020 Apr 13].

6. Harland S Winter M. Management of gastroesophageal reflux disease in children and adolescents [Internet]. Available from: https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/management-of-gastroesophageal-reflux-disease-in-children-and-adolescents [cited 2020 Apr 13].

7. Sulkowski JP, De Roo AC, Nielsen J, Ambeba E, Cooper JN, Hogan MJ, et al. A comparison of pediatric gastrostomy tube placement techniques. Pediatr Surg. 2016; 32(3):269–75.

8. Sarah E Fleet M, Christopher Duggan, MD M. Overview of enteral nutrition in infants and

children [Internet]. Available from:

https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/overview-of-enteral-nutrition-in-infants-and-children [cited 2020 Apr 13].

9. Mark H DeLegge, MD, FACG A. Gastrostomy tubes: Placement and routine care [Internet]. Available from: https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/gastrostomy-tubes-placement-and-routine-care [cited 2020 Apr 13].

10. Ziegler MM, Azizkhan RG, Allmen D, Veber TR. Operative Pediatric Surgery. 2nd ed. 2014. p. 517–22.

11. Sandberg F, Viktorsdóttir MB, Salö M, Stenström P, Arnbjörnsson E. Comparison of major complications in children after laparoscopy-assisted gastrostomy and percutaneous endoscopic gastrostomy placement: a meta-analysis. Pediatr Surg. 2018; 34(12):1321–7.

12. Rangel SJ, Goldin AB, Rothstein DH. Pediatric Gastrostomy Tube Placement: Lessons Learned from High-performing Institutions through Structured Interviews. Pediatr Qual Saf. 2017;2(2):279-84. 13. Adams S, Mahome A. Gastrostomy. 2011. p.5-14.

14. Puri P, Michael Hollwarth. Pediatric Surgery: diagnosis and management. 2009. p.369–78. 15. Holcomb G, Murphy JP, Ostlie D. Ashcraft’s Pediatric Surgery 6th Edition. 2014. p.19–25.

16. Shailendra Das D, Paul Boesch, DO M. Aspiration due to swallowing dysfunction in children [Internet]. Available from: https://www-uptodate-com.ezproxy.dbazes.lsmuni.lt/contents/aspiration-due-to-swallowing-dysfunction-in-children [cited 2020 Apr 13].

17. Soscia J, Mn NM, Friedman JN, Chb MB. A guide to the management of common gastrostomy and gastrojejunostomy tube problems. Paediatr child Heal. 2011;16(5):281–7.

18. St-Louis E, Safa N, Guadagno E, Baird R. Gastrocutaneous fistulae in children - A systematic review and meta-analysis of epidemiology and treatment options. J Pediatr Surg. 2018;53(5):946–58. 19. Carachi R, Agarwala S, Bradnock TJ. Basic techniques in pediatric surgery: An operative manual. Carachi, R. 2013. p.260–64.

20. Hajjat T, Rahhal RM. Differences in Durability, Dislodgement, and Other Complications with Use of Low-Profile Nonballoon Gastrostomy Tubes in Children. Nutr Clin Pract. 2017; 32(2):219–24.

21. Sutherland C, Carr B, Biddle KZ, Jarboe M, Gadepalli SK. Pediatric gastrostomy tubes and techniques: making safer and cleaner choices. J Surg Res. 2017;220(734):88–93.

22. Novotny NM, Jester AL, Ladd AP. Preoperative prediction of need for fundoplication before gastrostomy tube placement in children. J Pediatr Surg. 2009;44(1):173–7.

23. Romano C, Van Wynckel M, Hulst J, Broekaert I, Bronsky J, Dall’Oglio L, et al. European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Guidelines for the Evaluation and Treatment of Gastrointestinal and Nutritional Complications in Children with Neurological Impairment. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;66(2): 242–264.

24. Volker L, Katz M. Successful Gastrostomy Tube Weaning Program Using an Intensive Multidisciplinary Team Approach. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014;58(6):743–9.

25. Ojo O. Balloon gastrostomy tubes for long-term feeding in the community. Br J Nurs. 2011; 20(1):34–8.

26. Cortez AR, Warren PW, Goddard GR, Jenkins TM, Sauser JA, Gerrein BT, et al. Primary Placement of a Low-Profile Gastrostomy Button Is Safe and Associated With Improved Outcomes in Children. J Surg Res. 2020; 249:156–62.

27. Ronning MM, Gaillard P, Wey A, Roback MG. Comparison of Emergency Department Visits for Complications of Gastrostomy Versus Gastrojejunostomy Tubes in Children. Pediatr Emerg Care. 2017;33(10):e71–4.

28. Strychowsky JE, Dodrill P, Moritz E, Perez J, Rahbar R. Swallowing dysfunction among patients with laryngeal cleft: More than just aspiration? Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2016;82:38–42.

29 29. Piščalkienė V. Praktiniai patarimai tėveliams, auginantiems negalią turintį vaiką. 2013. 125–29 p. 30. Bratu I, Bharmal A. Incidence and Predictors of Gastrocutaneous Fistula in the Pediatric Patient. ISRN Gastroenterol. 2011;20(11):255-59.

31. Kazmierski M, Jordan A, Saeed A, Aslam A. The benefits and management of gastrostomy in children. Paediatr Child Heal (United Kingdom). 2013;23(8):351–5.

32. Ackroyd R, Saincher M, Cheng S, El-Matary W. Gastrostomy tube insertion in children: The Edmonton experience. Can J Gastroenterol. 2011;25(5):265–8.

33. LSMU KK Vaikų chirurgijos klinika. Atmintinė : gastrostominio vamzdelio prieţiūra. [Internet] Available from: http://www.vaiku-chirurgija.lt/Gastrostominio%20vamzdelio%20prieziura.pdf. [cited 2020 Apr 15].

34. Goldin AB, Heiss KF, Hall M, Rothstein DH, Minneci PC, Blakely ML, et al. Emergency Department Visits and Readmissions among Children after Gastrostomy Tube Placement. J Pediatr. 2016;21(4):1–9.

35. Syed Tariq Khalil, MD, MRCPCHa, Michael R. Uhing, MDa, Lori Duesing, MSN, RN, CPNP- ACb, Alexis Visotcky, MSc, Sergey Tarima, PhDc, and T. Hang Nghiem-Rao Md. Outcomes of Infants with Home Tube Feeding: Comparing Nasogastric Versus Gastrostomy Tubes. JPEN J Parenter Enter Nutr. 2017;41(8) 1380-5.

36. León AH, Hebal F, Stake C, Baldwin K, Barsness KA. Prevention of hypergranulation tissue after gastrostomy tube placement: A randomised controlled trial of hydrocolloid dressings. Int Wound J. 2019; 16(1):41–6.

37. Bhambani S, Phan TH, Brown L, Thorp AW. Replacement of Dislodged Gastrostomy Tubes After Stoma Dilation in the Pediatric Emergency Department. West J Emerg Med. 2017; 18(4):770–4.