1 LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA MEDICINOS FAKULTETAS
AKUŠERIJOS IR GINEKOLOGIJOS KLINIKA
GINTARĖ STONKUTĖ
KOMPLIKACIJŲ POBŪDŽIO IR SKAIČIAUS PALYGINIMAS PO SKUBIŲ IR
PLANINIŲ CEZARIO PJŪVIO OPERACIJŲ
Magistro baigiamasis darbas
Darbo mokslinis vadovas: Dr. Vytautas Abraitis
Kaunas 2018
2
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 3 SUMMARY ... 5 2. PADĖKA ... 6 3. INTERESŲ KONFLIKTAS ... 64. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS... 6
5. SANTRUMPOS ... 7
6. SĄVOKOS ... 8
7. ĮVADAS ... 9
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI... 10
9. LITERATŪROS APŽVALGA... 11
9.1. Cezario pjūvio operacija... 11
9.2. Indikacijos ... 11
9.3. CPO skubumo grupės... 12
9.4. Komplikacijos, jų atsiradimo rizikos veiksniai. Įtaka moters sveikatai... 13
10.TYRIMO METODIKA ... 17
10.1.Tyrimo planavimas... 17
10.2. Tyrimo objektas ir atranka... 17
10.3. Tyrimo metodai... 17
10.4. Duomenų analizės metodai... 18
11. REZULTATAI ... 19
11.1.Gimdyvių pasiskirstymas pagal amžių, nėštumo laiką, gimdymų skaičių, antropometrinius duomenis... 19
11.2. Indikacijų pasiskirstymas CPO skubumo grupėse... 20
11.3. Gretutinių nėščiosios būklių pasiskirstymas grupėse... 20
11.4. Operacijos trukmės ir netekto kraujo kiekio pasiskirstymas grupėse... 21
11.5. Komplikacijos po skubių ir planinių CPO... 21
11.6. Rizikos veiksnių įtaka komplikacijų išsivystymui...22
11.7. CPO skubumo grupės ir komplikacijų įtaka hospitalizacijos trukmei... 23
12. REZULTATŲ APTARIMAS ... 24
13. IŠVADOS ... 26
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 27
3
1. SANTRAUKA
KOMPLIKACIJŲ POBŪDŽIO IR SKAIČIAUS PALYGINIMAS PO SKUBIŲ IR PLANINIŲ CEZARIO PJŪVIO OPERACIJŲ. Gintarė Stonkutė.
Mokslinis vadovas: M. dr. Vytautas Abraitis
Darbo tikslas: išanalizuoti ir palyginti skubaus ir planinio cezario pjūvio operacijų (CPO) komplikacijų
dažnį, pobūdį, galimas priežastis, bei komplikacijų atsiradimo įtaką hospitalizacijos trukmei.
Darbo uždaviniai: 1) išsiaiškinti komplikacijų dažnį ir pobūdį po cezario pjūvio operacijų ar jų metu;
2) išsiaiškinti komplikacijų dažnio ir pobūdžio pasiskirstymą priklausomai nuo cezario pjūvio pagal skubumo grupę; 3) nustatyti komplikacijų atsiradimo rizikos veiksnius; 4) išsiaiškinti CPO skubumo grupės ir komplikacijų įtaką hospitalizacijos trukmei.
Tyrimo metodika: atlikta retrospektyvinė, gimdyvių, kurioms buvo atlikta cezario pjūvio operacija
duomenų analizė. Remiantis LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikos Gimdymo skyriaus registru, atrinkti gimdyvių, kurioms buvo atlikta CPO (nuo 2017-01-01 iki 2017-06-30) LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje, gimdymo istorijų numeriai. Tyrime išnagrinėtos 144 nėščiųjų gimdymo istorijos, remiantis CPO skubumo klasifikacija gimdyvės suskirstytos į dvi grupes: I grupė - 72 gimdymai priklausantys 1 ir 2 CPO skubumo grupei, II grupė - 72 priklausantys 3 ir 4 skubumo grupei. Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant „SPSS 24.0“ versijos statistinį paketą.
Rezultatai: Tyrimo metu nustatyta, kad 20 moterų, kurioms atlikta CPO patyrė komplikacijų, jų dažnis
– 13,8%. I grupėje pasireiškė 15 (20,8%) komplikacijų, o II grupėje – 5 (6,9%). Nustatyta, kad statistiškai reikšmingai dažniau komplikuojasi skubus CPO (p<0,05). Tyrime nustatytos dažniausios komplikacijos – gimdos raumens įplėšimas operacijos metu - 7 (35%), kraujavimas ir anemija - 6 (30%), infekcija - 5 (25%), pjūvio prasiskyrimas - 1 (5%), žarnos pažeidimas - 1 (5%). Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp komplikacijų pobūdžio ir CPO skubumo grupės nebuvo (p=0,820). Lyginant skubias ir planines CPO, skubios operacijos statistiškai reikšmingai dažniau atliktos pirmakartėms (p<0,05), sergančioms AH (p<0,05), ar anamnezėje turėjusioms CPO (p<0,05) moterims. Statistiškai reikšmingai skubios CPO lyginant su planinėmis truko ilgiau (p<0,05), moterys nukraujavo daugiau (p<0,05). Išanalizavus galimus rizikos veiksnius komplikacijoms atsirasti buvo nustatyta, kas statistiškai patikimai dažniau komplikacijos atsiranda esant ilgesnei operacijos trukmei (p=0,001), didesniam nukraujavimui (p=0,013), bei moterims anamnezėje jau turėjusioms CPO (p=0,03). Mūsų tyrimo metu išsiaiškinta, kad moterų, patyrusių CPO, vidutinė hospitalizacijos trukmė yra apie 5 dienos (5,1 ± 2,5). Po skubių CPO 5,4 ± 2,4 dienos, o planinių - 5,1 ± 2,5, (p=0,01). Nesant komplikacijų hospitalizacijos trukmė 4,5 ± 1,6 dienos, o komplikacijoms esant trukmė ženkliai didesnė – 7,9 ± 3 dienos, (p<0,05). Po skubios CPO, tiek komplikuotos, tiek nekomplikuotos hospitalizacijos trukmė statistiškai patikimai ilgesnė, nei po planinės operacijos (p<0,05).
4
Išvados: 1) Tyrime nustatytas komplikacijų dažnis - 13,8%. 2) Skubi cezario pjūvio operacija susijusi
su dažnesniu komplikacijų atsiradimu. Nustatytos dažniausios komplikacijos susijusios su CPO – gimdos raumens įplėšimas operacijos metu, kraujavimas ir anemija, bei infekcija. Komplikacijų pobūdis po skubių ir planinių CPO nesiskiria. 3) Komplikacijos išsivysto dažniau esant ilgesnei operacijos trukmei, didesniam nukraujavimui, bei toms moterims kurios yra anksčiau turėjusios CPO. 4) Po skubios CPO, tiek komplikuotos, tiek nekomplikuotos, hospitalizacijos trukmė statistiškai patikimai ilgesnė, nei po planinės operacijos.
5
SUMMARY
COMPLICATIONS TYPE AND RATE IN EMERGENCY AND ELECTIVE CESAREAN SECTION. Gintarė Stonkutė.
Academic supervisor: M. dr. Vytautas Abraitis
Aim: to define the rate and type of complications in emergency and elective cesarean section, their risk
factors and impact on hospital stay length.
Objectives: 1) to find out rate of intraoperative and postoperative complications in cesarean section; 2)
to compare complications rate and type between elective and emergency cesaren section;
3) to determine risk factors for occurence of complications; 4) to observe the influence of cesarean section type and complications on hospital stay lengh.
Methods: the retrospective cohort research was performed analyzing medical records of women who
had a cesarean section operation in LSMUL KK Obstetrics and Gynecology clinic from 2017-01-01 until 2017-06-30. The study consisted of 144 women who was divided in to two groups according the type of cesarean section: group I – 72 emergency cesarean section cases and group II – 72 women, who undergone elective surgery. Statistical analysis was performed with SPSS 24.0 software package.
Results: 20 (13,8%) women had complications. Complications rate in emergency group - 15 (20,8%),
elective - 5 (6,9%). Complications in emergency group were significantly common (p<0,05). It was determined that most common complications were: tear in uterus muscular layer during surgery – 7 (35%), blood loss and anaemia - 6 (30%), infection - 5 (25%), wound dehiscence 1 (5%), bowel injury – 1 (5%). The difference between complication type in emergency and elective cesarean section was not significant (p=0,820). Emergency cesaren section was significantly more frequent in nulliparous (p<0,05), women with arterial hypertension (p<0,05) and previous cesarean section (p<0,05). Emergency cesarean section is related to prolonged duration of the operation (p<0,05) and excess bleeding (p<0,05). Occurrence of the complications was more frequent for women who had previous cesarean section (p=0,03), prolonged duration of the operation (p=0,001) and excess bleeding (p=0,013). In our research average hospital stay was 5 days (5,1 ± 2,5), in emergency group – 5,4 ± 2,4 and in elective – 4,5 ± 1,8 (p=0,01). Extended hospital stay is found more in women with cesarean section complications (p<0,05).
Conclusions: 1) complications rate in our research was 13,8%. 2) The complication rate was higher in
emergency cesarean section than in elective. Most common complications were: tear of uterine muscular layer during surgery, blood loss and anemia, infection. There was no significant difference between complications type in emergency and elective cesarean section. 3) Occurrence of the complications was more frequent for women who had previous cesarean section, prolonged duration of the operation and excess bleeding. 4) Women with cesarean section complications have prolonged hospital stay.
6
2. PADĖKA
Noriu padėkoti savo baigiamojo magistrinio darbo vadovui gyd. V. Abraičiui, už pagalbą, supratingumą ir kantrybę.
3. INTERESŲ KONFLIKTAS
Autoriui interesų konflikto nebuvo.4. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS
Tyrimui atlikti gautas LSMU Bioetikos centro leidimas. Leidimas išduotas 2017 m. rugsėjo 22 d. Leidimo numeris BEC-MF-16 (1 priedas).
7
5. SANTRUMPOS
CPO – cezario pjūvio operacija
PSO – Pasaulio sveikatos organizacija
AWMF – Association of Scientific Medical Societies in Germany KTG – kardiotokograma
RITS – reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrius KMI – kūno masės indeksas
CD – cukrinis diabetas AH – arterinė hipertenzija
8
6. SĄVOKOS
Cezario pjūvio operacija – vaisiaus ištraukimas perpjovus pilvo sieną ir gimdą. Priešlaikinis gimdymas – gimdymas nuo 22+0 iki 36+6 nėštumo savaitės.
Gimdymas laiku – gimdymas nuo 37+0 iki 41+6 nėštumo savaitės.
Užsitęsęs nėštumas – nėštumas nuo 42+0 savaitės.
Kliniškai siauras dubuo – vaisiaus galva neatitinka dubens.
Chorionamnionitas – vaisiaus dangalų (choriono ir amniono) uždegimas.
Eklampsija – traukulių priepuolis, kai yra preeklampsijos požymių ir nėra kitų žinomų trukulių
priežasčių.
HELLP sindromas – hemolizė, padidėjusi kepenų fermentų koncentracija kraujo serume ir
tombocitopenija.
Distocija – užsitęsęs, lėtai progresuojantis ar sustojęs gimdymas, dėl priežasčių, tiesiogiai
susijusių su gimdymo procesu.
„Sprendimo-gimimo“ intervalas – laiko tarpas nuo sprendimo operuoti priėmimo iki
naujagimio gimimo momento.
Gimdos atonija – būklė, kai atsidalijus ir užgimus placentai gimdos miometriumo skaidulos
9
7. ĮVADAS
Cezario pjūvis – operacija, kai vaisius ištraukiamas perpjovus priekinę pilvo sieną ir gimdą. Ji atliekama siekiant gydyti grėsmingas komplikacijas, keliančias pavojų motinos ir (ar) vaisiaus sveikatai ir gyvybei [1]. Pagal šį apibrėžimą cezario pjūvio operacija (CPO) skirta išsaugoti gyvybes, bei išvengti su gimdymu susijusių komplikacijų. Tačiau pats cezario pjūvis, kaip ir bet kuri kita operacija taip pat turi savo riziką ir galimas komplikacijas.
Pasaulyje atliekamų CPO skaičius kasmet didėja. Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) rekomenduoja, kad gimdymų atliekant cezario pjūvį neturėtų būti daugiau nei 15% [2]. Lietuvoje 2016 metais atliktos 5963 cezario pjūvio operacijos, ir tai sudaro 20,6% gimdančių moterų. Iš jų planinių operacijų – 38,6%, skubių – 61,4%. 2006 metų duomenimis CPO dažnis labai panašus – 20,9%, taigi jau 10 metų CPO dažnis Lietuvoje nesikeičia ir išlieka didesnis už rekomenduojamą [3]. Matome kad iš didelio skaičiaus atliekamų CPO vyrauja skubios operacijos. Skubios operacijos yra susijusios su didesne komplikacijų rizika, ne išimtis ir CPO. Įvairių tyrimų duomenimis planinių cezario pjūvio operacijų komplikacijų dažnis mažesnis, nei atlikus skubią CPO [4,5,6,7]. Žinoma, kai kuriais atvejais skubi CPO yra neišvengiama siekiant išgelbėti ar išsaugoti motinos ir vaisiaus gyvybę ar sveikatą. Tačiau žinant dažniausiai pasitaikančias komplikacijas bus ieškoma ir atsiras efektyvesnių būdų jų išvengti ir taip pagerinti gimdymo patirtį.
Tyrimas lyginantis komplikacijų pasireiškimo dažnį ir galimas priežastis pagal CPO skubumo grupę Lietuvoje dar nebuvo atliktas. Šiuo moksliniu – tiriamuoju darbu siekiama išsiaiškinti komplikacijų dažnio skirtumą, dažniausiai pasitaikančias komplikacijas, jų atsiradimo priežastis skirtingose CPO skubumo grupėse ir komplikacijų įtaką hospitalizacijos trukmei.
10
8. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslas: išanalizuoti skubaus ir planinio cezario pjūvio operacijų komplikacijų dažnį, pobūdį, priežastis, įtaką hospitalizacijos trukmei.
Darbo uždaviniai:
1. Išsiaiškinti komplikacijų dažnį ir pobūdį po cezario pjūvio operacijų ar jų metu.
2. Išsiaiškinti komplikacijų dažnio ir pobūdžio pasiskirstymą priklausomai nuo cezario pjūvio pagal skubumo grupę.
3. Išsiaiškinti komplikacijų atsiradimo rizikos veiksnius.
11
9. LITERATŪROS APŽVALGA
9.1. Cezario pjūvio operacija.
Cezario pjūvis – operacija, kai vaisius ištraukiamas perpjovus priekinę pilvo sieną ir gimdą. Ji atliekama siekiant gydyti grėsmingas komplikacijas, keliančias pavojų motinos ir (ar) vaisiaus sveikatai ir gyvybei [1]. CPO pirmą kartą buvo atlikta 1610 metais. Nuo tada padaryta didelė pažanga atliekant šias operacijas, tam kad cezario pjūvis taptų saugi procedūra tiek moteriai, tiek naujagimiui [8]. Atliekamų CPO skaičius pasaulyje vis augo. Apskaičiuota, kad per 1990 – 2014 metus cezario pjūvio operacijų dažnis padidėjo 12,4%, nuo 6,7% iki 19,1%. Didžiausias kilimas ir daugiausia CPO atliekama Lotynų Amerikoje – 19,4%, nuo 22,8% iki 42,2%, Azijoje – 15,1%, nuo 4,4% iki 19,5%, Ramiojo vandenyno salų regione – 14,1%, nuo 18,5% iki 32,6%, Europoje – 13,8%, nuo 11,2% iki 25%, Šiaurės Amerikoje - 10%, nuo 22,3% iki 32,3% ir Afrikoje – 4,5%, nuo 2,9% iki 7,4% [9]. Lietuvoje CPO dažnis nuo 1995 iki 2011 metų padidėjo 15,4%, nuo 9,6% iki 25% [1].
9.2. Indikacijos.
Indikacija cezario pjūviui atlikti yra priežastis gydyti grėsmingas komplikacijas, keliančias pavojų motinos ir (ar) vaisiaus sveikatai ir gyvybei, arba jų išvengti [1]. CPO atlikimo indikacijos gali būti skirstomos į absoliučias ir reliatyvias, arba motinos ir vaisiaus [11].
Absoliučios indikacijos pagal AWMF: per siauras moters dubuo, chorioamnionitas, eklampsija ir HELLP sindromas, placentos pirmeiga, vaisiaus asfiksija, gimdos plyšimas, ir kt. Reliatyvioms indikacijoms priklauso: patologinė KTG, anksčiau atlikta CPO, distocija ir kt. Pasak Vokietijos gimimų duomenų CPO atliekamos esant absoliučioms indikacijoms, sudaro mažiau nei 10% visų atliktų cezario pjūvio operacijų [10].
Indikacijos susijusios su motina: buvusi CPO, nenormalus placentos prisitvirtinimas, kliūtis gimdymo takuose, dubens siaurumas ar deformacijos ir kitos motinos ligos. Vaisiaus indikacijos: nestabili vaisiaus būklė, nenormali vaisiaus pirmeiga, makrosomija, įgimtos anomalijos ir kt. [12].
Daugiau kaip 85% cezario pjūvių atliekama dėl keturių pagrindinių priežasčių – buvusi CPO, distocija, nestabili vaisiaus būklė, nenormali vaisiaus pirmeiga [12]. Esama ir tam tikrų indikacijų dažnumo pasiskirstymo pagal operacijos skubumo grupę. Atliekant skubias CPO dažniausiai pasitaikančios indikacijos yra nestabili vaisiaus būklė, buvęs cezario pjūvis, neprogresuojantis gimdymas, kliniškai siauras dubuo. Planinių operacijų vyraujančios indikacijos yra buvusi CPO, nenormali vaisiaus pirmeiga, kliniškai siauras dubuo [13,14,15,16].
12
9.3. CPO skubumo grupės.
Cezario pjūvio operacijos klasifikuojamos įvairiai. Gali būti klasifikuojama remiantis atlikimo indikacijomis, operacijos skubumu, moters būklės charakteristikomis ir kita. Viena iš populiariausių ir dažnai naudojamų klasifikacijų, atsakančių į klausimą kada reikalinga atlikti operaciją yra skubumo klasifikacija [19]. Pagal atlikimo skubumą Cezario pjūvio operacijos tradiciškai klasifikuojamos į planines ir skubias. Planinės CPO atliekamos tam tikru, numatytu laiku. Operuoti paprastai nusprendžiama prieš kelias dienas ar mažiausiai prieš 24 valandas iki operacijos. Nusprendus operuoti skubi CPO atliekama per 30 minučių ar kelias valandas, dažniausiai jau prasidėjus gimdymui ir esant užsitęsusiai gimdymo veiklai, įtariant nestabilią vaisiaus būklę [17]. Operacijos pagal skubumą klasifikuojamos tik atsižvelgiant į esamą situaciją tuo metu, kai reikia priimti sprendimą dėl cezario pjūvio operacijos, todėl net ir esant tai pačiai indikacijai CPO atlikimo skubumas gali skirtis [1]. Yra skiriamos keturios CPO skubumo grupės, iš kurių pirma ir antra grupės priklauso skubioms, o trečia ir ketvirta grupės – planinėms.
Išskiriamos 4 CPO skubumo grupės (kategorijos):
• 1 – neatidėliotina: realus pavojus gimdyvės ar vaisiaus gyvybei – rekomenduojamas „sprendimo-gimimo“ intervalas (angl. decision-to delivery interval (DDI)) iki 30min. Šiai kategorijai priklauso CPO esant sunkiai vaisiaus bradikardijai, placentos atšokai, gausiam kraujavimui, gimdos plyšimui, vaisiaus kraujo pH esant <7,2, patologinei kardiotokogramai (KTG);
• 2 – skubi: sunki motinos ar vaisiaus būklė, tačiau tuo metu nesant realios grėsmės gyvybei – rekomenduojamas „sprendimo-gimimo“ intervalas iki 75min., esant galimybei ir iki 30min. Siekiama atlikti CPO per tokį laiką, kad būtų užkirstas kelias tolimesniam motinos ar vaisiaus būklės blogėjimui. Pavyzdžiui, įtariant nestabilią vaisiaus būklę, preeklampsiją, esant distocijai;
• 3 – atliktina: pavojaus motinos ar vaisiaus gyvybei nėra, tačiau būtina operacija, ankstyvesnis gimimas. Atliekama esant suplanuotai CPO, tačiau anksčiau nutekėjus vaisiaus vandenims, taip pat esant neprogresuojančiam gimdymui, ar operacijos negalima atlikti anksčiau suplanuotu laiku;
• 4 – planinė. Suplanuota operacija atliekama patogiu laiku gimdyvei ir ligoninės personalui. Apima visas suplanuotas cezario pjūvio operacijas, pavyzdžiui, esant nėščiosios ligai, sėdmenų pirmeigai ir t.t [1,18,20]
Pirmos ir antros skubumo grupės CPO turėtų būti atliekamos kiek įmanoma greičiau po sprendimo priėmimo. Naudojamas „sprendimo-gimimo“ intervalas. Pirmai skubumo grupei rekomenduojamas sprendimo priėmimo ir operacijos atlikimo laikas yra 30 minučių, antros grupės
13 CPO – 75 minutės, esant galimybei ir 30 minučių. Planinė CPO turėtų būti atliekama ne anksčiau
39+0 savaičių, nes tuomet jau būna sumažėjusi kvėpavimo sistemos ligų atsiradimo rizika
naujagimiui [18].
Cezario pjūvio operacijų klasifikavimas pagal skubumą turi savų pliusų ir minusų. Operacijų skirstymas į skubumo grupes užtikrina reikiamos informacijos perdavimą, apie operacijos skubumą ir apie reikalingą pasiruošimą, tarp skirtingų sveikatos priežiūros specialistų dalyvaujančių gimdymo procese (akušerių ginekologų, akušerių, slaugytojų, anesteziologų). Klasifikacijos trūkumai: trūksta aiškumo, dažnas specialistų nuomonių dėl skubumo nesutapimas. Taip pat kiekvienai grupei priskirtas atlikimo laikas yra subjektyvus ir nėra įrodytas. Informacijos kiekis perduodamas šia klasifikacija labai ribotas, tad turi būti papildytas kitais būdais [19].
9.4. Komplikacijos, jų atsiradimo rizikos veiksniai. Įtaka moters sveikatai.
Daugumos cezario pjūvio operacijų eiga sklandi, o rezultatai sėkmingi. Tačiau, kaip ir bet kuri kita operacija CPO turi savo riziką. Komplikacijų dažnis daugelyje tyrimų svyruojantis, tačiau bendras dėsningumas dažnai išlieka: moterų sergamumas ir mirštamumas po CPO yra didesnis lyginant su moterimis gimdžiusiomis natūraliais takais, ypač tais atvejais kai atliekama skubi CPO [21,22,23]. Komplikacijos gali būti skirstomos į motinos ir vaisiaus. Komplikacijos motinoms dar skirstomos į intraoperacines ir postoperacines (ankstyvos ir vėlyvos).
Intraoperacinės komplikacijos:
1. Kraujavimas. Kraujo netekimas apskaičiuojamas subjektyviai, pagal matomą kraujavimą operacijos metu, todėl dažnai nustatytas netekto kraujo kiekis būna netikslus. Vidutinis kraujo netekimas CPO metu yra apie 0,7-1l kraujo [24,26]. Taip pat įvairiuose tyrimuose kaip kraujavimo komplikacija yra vertinamas skirtingas netekto kraujo kiekis: >500ml, >1000ml, >1500ml, kai buvo reikalingas bet koks kiekis perpilto kraujo, ar kai buvo reikalingas daugiau nei 4 vienetų eritrocitų masės perpylimas, taip pat hemoglobino koncentracijos sumažėjimas ≥40 g/l, embolizacija, histerektomija ar relaparatomija dėl kraujavimo [17]. Paprastai pernelyg dideliu kraujavimu laikomas >1000ml kraujo netekimas [25]. Išskiriamos pagrindinės priežastys galinčios sukelti kraujavimą operacijos metu: gimdos atonija. netyčinis, jatrogeninis audinių pažeidimas, krešėjimo sutrikimai, placentos patologija, sąaugos. Operacijos metu reikalingas kraujavimo stabdymo būdas parenkamas pagal sukėlusią priežastį [24,26]. Intraoperacinio kraujavimo rizikos veiksniai: gimdos atonija, užsitęsęs gimdymas, CPO antruoju gimdymo laikotarpiu, placentos pirmeiga, chorioamnionitas, kraujavimas nėštumo metu, priešlaikinis gimdymas ir kt. [24].
14 Kraujavimas yra viena dažniausių CPO komplikacijų, pavyzdžiui, Norvegijos Tromso universitetinės ligoninės atliktame tyrime kraujo netekimas >1000ml operacijos metu sudarė 8,6% visų komplikacijų (21,4%) [27]. Kraujavimas tiek CPO, tiek natūralaus gimdymo metu turi ženklią neigiamą įtaką moters sveikatai. Pasireiškus intensyviam kraujavimui galimai reikalingas eritrocitų, trombocitų masės ar plazmos perpylimas, stacionarizavimas į reanimacijos ir intensyvios terapijos skyrių (RITS), histerektomija, embolizacija, gimdos tamponavimas balionu, relaparatomija, galimi mirties atvejai. Olandijos Leideno universitete atliktame tyrime analizuotos 2513 gimdyvių, kurioms pasireiškė sunkios komplikacijos susijusios su gimdymu. Iš jų 1606 (63%) pasireiškė masyvus kraujavimas, 433 (27%) stacionarizuotos į RITS, 107 (6,6%) atlikta histerektomija, 114 (7%) jų atlikta embolizacija, 154 (9,7%) tamponavimas gimdos balionu, 202 (12,5%) atlikta (re)laparatomija, 8 mirties atvejai [28].
2. Jatrogeninis organų pažeidimas. Intraoperacines chirurgines komplikacijas sudaro šlapimo pūslės, šlapimtakių, ar žarnų pažeidimas. Šios komplikacijos yra retos. Didžiausia rizika yra pažeisti šlapimo pūslę, ypač esant daugybinėms sąaugoms [24]. Pažeidimas dažniausiai įvyksta atidalinant šlapimo pūslę nuo apatinio gimdos segmento, sudarant šlapimo pūslės atsilošimą [29]. Stambulo Bakirkoy moterų ir vaikų ligoninėje atliktas tyrimas, kurio metu išanalizuotos 56799 CPO, rasti 76 (0,13%) šlapimo pūslės pažeidimo atvejai. Nustatyta, kad didžiausią riziką šlapimo pūslės pažeidimui turi buvusi CPO ar kita pilvo ertmės operacija. Nepastebėtas pažeidimas gali sukelti šlapimo pūslės-makšties fistulės susidarymą, šlapimo pūslės akmenų susidarymą, nesant šlapimo susilaikymui, bei šlapiminį ascitą, visa tai įtakoja moters sveikatos būklės sutrikdymą [30]. Daug retesnis ir dar rečiau atpažįstamas operacijos metu yra šlapimtakių pažeidimas [24,29]. Įvairiuose tyrimuose dažnis svyruoja nuo 0,002-2,5%. Nepastebėtas šlapimtakių pažeidimas gali sukelti įvairovę simptomų ir būklių priklausomai nuo pažeidimo lokalizacijos. Abipusis okliuzinis pažeidimas sukelia anuriją, juosmens skausmą. Vienpusis pažeidimas – šono skausmą. Taip pat gali būti karščiavimas, hematurija, peritonitas, sepsis, retroperitoninės urinomos susiformavimas. Galima obstrukcinė nefropatija, jai progresuojant – antrinė hipertenzija [31]. CPO metu gali būti pažeistas žarnynas. Tai reta komplikacija, tačiau kaip ir šlapimo pūslės pažeidimo atveju dažnis didėja anamnezėje esant laparatominei operacijai. Susidariusios sąaugos pritraukia žarnų kilpas prie pilvo sienos, tad įeinant į pilvo ertmę jos gali būti pažeistos. Nepastebėtas žarnų pažeidimas sukelia absceso formavimąsi ar peritonitą. Dėl šių priežasčių reikalinga relaparatomija ir galimai kolostomos formavimas [29].
3. Gimdos pašalinimas. Dažniausiai atliekama esant situacijoms reikalaujančioms neatidėliotinų kraujavimo stabdymo priemonių ir nesant laiko išmėginti konservatyvesnius
15 būdus ar tuomet, kai kiti kraujavimo stabdymo būdai neveiksmingi [26,32]. Atliekama retai, apie 0,5% CPO baigiasi gimdos pašalinimu. Dažniausios priežastys: placentos priaugimas ar gimdos atonija – priežastys sąlygojančios masyvų kraujavimą. Histerektomija gali komplikuotis ir sukelti didelio kiekio kraujo netekimą, infekcijas, žarnų nepraeinamumą, įvairių organų ar struktūrų pažeidimą prailgėjusį hospitalizacijos laiką ar net mirtį. Gimdos pašalinimas užkerta kelią pastojimui, o galimos komplikacijos gali stipriai sužaloti moters sveikatą [32].
Pooperacinės komplikacijos:
1. Gimdos plyšimas. Viena iš vėlyvųjų CPO komplikacijų, dažniausiai pasireiškianti kito nėštumo ar gimdymo metu, esant rizikos veiksniams. PSO duomenimis gimdos plyšimo dažnis sudaro apie 5,3/10000 gimdymų [33]. Rizikos veiksniams didinantiems gimdos plyšimo riziką priskiriami: buvusios kelios ar viena cezario pjūvio operacija, kitos gimdos operacijos, medikamentinis gimdymo veiklos sužadinimas, vyresnis gimdyvės amžius (>35m), arterinė hipertenzija (AH) ar cukrinis diabetas (CD) anamnezėje, bandymas gimdyti natūraliais takais po buvusios CPO, užsitęsęs nėštumas, vaisiaus makrosomija ar daugiavaisis nėštumas [34,35]. Plyšus gimdai moteris netenka daug kraujo, dažniau reikalingas kraujo perpylimas, histerektomija. Taip pat dažniau pažeidžiama šlapimo pūslė, didėja infekcijos rizika, ilgėja hospitalizacijos laikas. Nustatyta atvejų, kada gimdos plyšimas gali sąlygoti mirtį [35,36]. 2. Infekcija. Cezario pjūvio, kaip ir bet kurios kitos operacijos viena pagrindinių ir dažniausių
komplikacijų yra infekcija. Kadangi infekcijos atsiradimą sąlygoja daugybė veiksnių, todėl dažnai tyrimuose dažnis labai įvairus. Infekcijos atsiradimą po CPO sąlygojantys rizikos faktoriai: žaizdos užterštumas, t.y. operacijos aseptika, operacijos trukmė, moters būklė, lėtinės ligos, antibiotikoprofilaktikos taikymas, operacijos tipas (skubi ar planinė) [37]. Dažniausios infekcijos po CPO: mastitas, šlapimo takų infekcija, žaizdos infekcija, endometritas ir kitos [37,38]. Infekcija yra pavojinga komplikacija galinti stipriai paveikti moters sveikatą. Atsiradusi infekcija reikalauja papildomo gydymo, prailgina buvimą ligoninėje, gali komplikuotis sepsiu, net sukelti mirtį.
3. Tromboembolija. Viena dažniausių priežasčių sukelianti nėščiųjų sergamumą, mirštamumą. Nustatyta, jog nėštumo metu trombozės rizika padidėja apie 5 kartus, o pirmus tris mėnesius po gimdymo rizika didesnė net 60 kartų, lyginant su nesilaukiančiomis, negimdžiusiomis moterimis [39]. Vidutiniškai trims moterims iš 1000 po CPO išsivysto tromboembolija. Trombas patekęs i plaučių arterijas gali sukelti rimtas pasekmes moters sveikatai, gali būti sukeliama lėtinė plautinė hipertenzija, o esant masyviai embolizacijai gresia mirtis [40].
4. Žaizdos komplikacijos (pjūvio prasiskyrimas ar infekcija). Rizikos veiksniai didinantys žaizdos komplikacijų dažnį: nutukimas, rūkymas, CD, chorionamnionitas, chirurgo patirtis, odos pjūvio
16 tipas. Šių rizikos veiksnių įtaką komplikacijų atsiradimui gali sumažinti tinkamas pasiruošimas operacijai: antibiotikoprofilaktika prieš operaciją, tinkama odos dezinfekcija, poodžio susiuvimas, jei poodinis sluoksnis storesnis nei 2cm, bei odos siuvimas siūlėmis o ne kabutėmis [41]. Žaizdos komplikacijos sukelia stresą pacientei, ilgina buvimą ligoninėje, didina sergamumą, gali lemti pakartotines chirurgines intervencijas, kartotinius žaizdos prasiskyrimus, pooperacinės išvaržos susiformavimą [42].
17
10.TYRIMO METODIKA
10.1. Tyrimo planavimas.
Pagal pasirinktą baigiamojo darbo temą buvo sugalvotas tyrimo tikslas, suformuoti uždaviniai, pasirinktas tinkamiausias tyrimo metodas. Sudarytas nuoseklus tyrimo planas, kuris pateiktas ir patvirtintas LSMU Bioetikos centro, gavus leidimą vykdyti tyrimą (priedas Nr.1). Iš pradžių buvo atlikta literatūros analizė, surinkti reikalingi užsienio ir Lietuvos literatūros šaltiniai. Tuo pat metu renkami reikalingi gimdymo istorijų duomenys reikalingi tyrimui atlikti.
10.2. Tyrimo objektas ir atranka.
Tyrimo objektas - Lietuvos sveikatos mokslų universiteto (LSMU) Kauno klinikų Akušerijos ir ginekologijos klinikoje CPO metu gimdžiusios moterys. Laikotarpis nuo 2017 metų sausio 1 dienos iki 2017 metų birželio 30 dienos. Remiantis akušerijos ir ginekologijos klinikos, gimdymo skyriaus registru, atrinkti moterų, kurioms LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos klinikoje atlikta CPO 2017 metų sausio – birželio mėnesių laikotarpiu, gimdymo istorijų (forma Nr. O96/a) numeriai. Pagrindinis atrankos kriterijus – atlikta cezario pjūvio operacija. Į duomenų analizę neįtrauktos 2 ligos istorijos dėl moterų sunkios būklės nesusijusios su CPO.
10.3. Tyrimo metodai.
Tyrimui buvo pasirinkta retrospektyvinė moterų duomenų analizė, kurioms 2017 metais sausio – birželio mėnesiais LSMUL KK Akušerijos ir ginekologijos skyriuje atlikta CPO. Pateikus prašymą LSMUL KK archyvui, analizei gautos ir išnagrinėtos 144 gimdymo istorijos, iš kurių surinkti reikalingi duomenys tyrimui. Iš gimdymo istorijų surinkti duomenys: amžius, nėštumo trukmė, gimdymų skaičius, kūno masės indeksas (KMI), buvusi CPO, sergamumas CD ar AH, hospitalizacijos trukmė nuo operacijos datos, bei operacijos duomenys: skubumo grupė, indikacijos, operacijos trukmė, netekto kraujo kiekis, bei analizuotos komplikacijos. Remiantis CPO skubumo klasifikacija, gimdyvės suskirstytos į dvi grupes po 72 tiriamąsias: I grupė – gimdyvės, kurioms atlikta skubi operacija (1 ir 2 skubumo grupės), II grupė – gimdyvės po planinės CPO (3 ir 4 skubumo grupės).
18
10.4. Duomenų analizės metodai.
Duomenys surinkti naudojantis Microsoft Excel programa. Statistinė duomenų analizė atlikta IBM SPSS Statistics programos 24.0 versija. Kiekybinių kintamųjų statistika pateikiama aritmetiniu vidurkiu su standartiniu nuokrypiu. Kokybiniams kintamiesiems naudojamas absoliutus skaičius ir procentinė jo išraiška. Duomenų analizei naudotas Chi kvadrato suderinamumo kriterijus, Mann - Whitney testas, Spearman koreliacija. Skirtumai tarp grupių pateikiami su 95% pasikliautinumo intervalais (95 % PI). Vertinant statistinį patikimumą, skirtumas laikytas statistiškai reikšmingu, kai p<0,05.
19
11.REZULTATAI
11.1.Gimdyvių pasiskirstymas pagal amžių, nėštumo laiką, gimdymų skaičių, antropometrinius duomenis.
Tyrime išanalizuotos 144, gimdyvių, kurioms atlikta CPO, gimdymo istorijos. Tiriamosios suskirstytos į dvi grupes (I ir II) pagal operacijos skubumą. I grupė – 1 ir 2 skubumo grupių pacientės, o II grupė – 3 ir 4 skubumo grupės. Moterų amžiaus vidurkis 29,81 ± 4,95 metai, nuo 17 iki 43 metų. Apskaičiuotas vidutinis moterų KMI 24,18 ± 4,48, nuo 16,8 iki 45,3. Statistiškai reikšmingo amžiaus (p=0,493) ir KMI (p=0,474) skirtumo grupėse nestebėta.
Nėštumo laikas tarp tiriamųjų nuo 29 iki 41 savaitės, vidutinis nėštumo laikas 38,72 ± 2,2. Statistiškai patikimo nėštumo laiko skirtumo tarp grupių nėra (p=0,483).
Apskaičiuotas abiejų tiriamųjų grupių priešlaikinio gimdymo, gimdymo laiku bei užsitęsusio nėštumo dažnis. Pastebėta, jog išnešioti gimdymai planinių CPO metu - 55 (76,4%), statistiškai reikšmingai dažnesni, nei skubių CPO atveju - 46 (63,8%), (p < 0,05).
Nagrinėta gimdymų skaičiaus įtaka skubaus ir planinio CPO atlikimui. Nustatyta, kad pirmą kartą gimdančioms moterims statistiškai reikšmingai dažniau atliekamos skubios CPO - 39 (54,2%), nei planinės - 29 (40,3%), (p<0,05). Gimdant kartotinai reikšmingo skirtumo tarp CPO skubumo grupių nebuvo (p=0,251). Tiriamųjų amžiaus, nėštumo laiko, gimdymų skaičiaus ir KMI detalus pasiskirstymas tarp grupių pateiktas 1 lentelėje.
1 lentelė. Tiriamųjų amžiaus, nėštumo laiko, gimdymų skaičiaus ir KMI pasiskirstymas tarp grupių.
I grupė II grupė P reikšmė Amžius (m.) 29,82 ± 5,06 29,81 ± 4,87 0,493
Nėštumo laikas (sav.) Neišnešioti n (%) Išnešioti n (%) Užsitęsęs nėštumas n (%) 38,72 ± 2,66 13 (18%) 46 (63,8%) 13 (18,1%) 38,73 ± 1,60 10 (13,9%) 55 (76,4%) 7 (9,7%) 0,483 0,248 < 0,05 0,073 Pirmakartės n (%) 39 (54,2%) 29 (59,7%) <0,05 Pakartotinai gimdančios n (%) 33 (45,8%) 29 (40,3%) 0,251 KMI (kg/m2) 24,73 ± 5,16 23,63 ± 3,62 0,474
20
11.2.Indikacijų pasiskirstymas CPO skubumo grupėse.
Tyrimo metu nustatyta, kad dažniausios indikacijos atliekant skubias CPO yra įtariama nestabili vaisiaus būklė 25 (34,7%), kliniškai siauras dubuo 24 (33,3%), neprogresuojantis gimdymas 9 (12,5%). Planinėse CPO dažniausiai pasitaikančios indikacijos – randas gimdoje 20 (27,8%), sėdmeninė vaisiaus pirmeiga 19 (26,4%). Indikacijų pasiskirstymas grupėse statistiškai reikšmingai skiriasi, (p < 0,05). Visų indikacijų pasiskirstymas pagal dažnumą kiekvienoje grupėje pateiktas 2 lentelėje.
2 lentelė. Indikacijų pasiskirstymas tarp CPO skubumo grupių.
Indikacijos Skubumo grupės Iš viso:
I grupė n, (%) II grupė n, (%)
Įtariama nestabili vaisiaus būklė 3 (4,2%) 20 (27,8%) 23 (16%)
Kliniškai siauras dubuo 25 (34,7%) 1 (1,4%) 28 (19,4%)
Sunki peeklampsija 2 (2,8%) 0 2 (1,4%) Neprogresuojantis gimdymas 9 (12,5%) 4 (5,6%) 13 (9%) Sėdmeninė pirmeiga 3 (4,2%) 19 (26,4%) 22 (15,3%) Stambus vaisius 0 5 (6,9%) 5 (3,5%) Nėščiosios liga 0 11 (15,3%) 11 (7,6%) Placentos pirmeiga 1 (1,4%) 2 (2,8%) 3 (2,1%) Komplikuotas daugiavaisis nėštumas 1 (1,4) 3 (4,2%) 4 (2,8%)
Kliūtis gimdymo takuose 0 2 (2,8%) 2 (2,8%)
Gimdos plyšimas 2 (2,8%) 0 2 (2,8%)
Atloštinė vaisiaus pirmeiga 1 (1,4%) 0 1 (0,7%)
Kojinė vaisiaus pirmeiga 1 (1,4%) 0 1 (0,7%)
Komplikuota vaisiaus liga 0 1 (1,4%) 1 (0,7%)
11.3.Gretutinių nėščiosios būklių pasiskirstymas grupėse.
Tirtas ryšys tarp CPO skubumo grupės ir hipertenzijos, cukrinio diabeto (CD), praeityje buvusios CPO. Hipertenzijos dažnis I grupėje – 15 (20,8%), o II grupėje – 5 (6,9%) atvejai. Statistiškai patikimai nustatyta, jog nėščiajai sergant hipertenzija, nėštumas dažniau užbaigiamas skubia CPO (p<0,05).
21 Skubi CPO atlikta 8 (11,1%) gimdyvėms sergančioms CD, o planinė – 5 (6,9%). Moterims sergančioms CD nenustatytas reikšmingas ryšys su atitinkamai skubia ar planine CPO (p=0,192).
Apskaičiuotas anamnezėje buvusios CPO dažnis kiekvienoje iš grupių ir nustatyta, jog buvusi CPO statistiškai reikšmingai dažnesnė planinės CPO metu - 28 (38,9%), (p<0,05). Tarp moterų kurioms atlikta skubi CPO, anksčiau turėjusių CPO buvo 19 (26,4%).
11.4.Operacijos trukmės ir netekto kraujo kiekio pasiskirstymas grupėse.
Pagal operacijos protokolų duomenis skubių CPO trukmė minutėmis vidutiniškai 51,58 ± 15,6, nuo 30 iki 110 minučių. Planinių operacijų vidutinė trukmė 46,49 ± 12,99 minutės, nuo trumpiausiai trukusios 27min. iki ilgiausiai 95min. Operacijos trukmė grupėse statistiškai reikšmingai skiriasi, skubios operacijos trukmė ilgesnė nei planinės, (p<0,05).
Nustatyta, kad skubios operacijos metu netenkama daugiau kraujo, (p<0,05). Netekto kraujo kiekio pasiskirstymas grupėse pateiktas 4 lentelėje.
4 lentelė. Netekto kraujo kiekio pasiskirstymas grupėse.
Netekto kraujo kiekis (ml) I grupė, n (%) II grupė, n (%)
<500 27 (37,5%) 51 (70,8%)
500-1000 40 (55,6%) 20 (27,8%)
>1000 5 (6,9%) 1 (1,4%)
11.5.Komplikacijos po skubių ir planinių CPO.
22 Išanalizavus 144 gimdymo istorijas, rasta, jog 20 moterų patyrė komplikacijų susijusių su CPO, gautas komplikacijų dažnis - 13,8%. I grupėje pasireiškė 15 (20,8%) komplikacijų, o II grupėje – 5 (6,9%). Nustatyta, kad statistiškai reikšmingai dažniau komplikuojasi skubios CPO (p<0,05). Nustatytos komplikacijos - gimdos raumens įplėšimas operacijos metu - 7 (35%), kraujavimas ir anemija - 6 (30%), infekcija - 5 (25%), pjūvio prasiskyrimas - 1 (5%), žarnos pažeidimas - 1 (5%). Komplikacijų pagal pobūdį pasiskirstymas tarp tiriamųjų pateiktas 1 paveiksle. Statistiškai reikšmingo skirtumo tarp komplikacijų pobūdžio ir CPO skubumo grupės nėra (p=0,820). 5 lentelėje pateiktas komplikacijų pagal pobūdį ir dažnumą pasiskirstymas CPO skubumo grupėse.
5 lentelė. Komplikacijų pobūdžio pasiskirstymas CPO skubumo grupėse. Skubumo grupė
Komplikacija
I II Iš viso: P reikšmė
Gimdos plyšimas 5 (33,3%) 2 (40,0%) 7 (35%) 0,787 Kraujavimas, anemija 5 (33,3%) 1 (20,0%) 6 (30%) 0,575 Infekcija 3 (20,0%) 2 (40,0%) 5 (25%) 0,373 Pjūvio prasiskyrimas 1 (6,7%) 0 1 (5%) 0,555 Žarnos pažeidimas 1 (6,7%) 0 1 (5%) 0,555 15 (100%) 5 (100%) 20 (100%) <0,05
11.6. Rizikos veiksnių įtaka komplikacijų išsivystymui.
Nagrinėti rizikos veiksniai komplikacijoms per/po CPO išsivystyti: amžius, nėštumo trukmė, pirmas gimdymas, KMI, buvusi CPO, AH, CD, operacijos trukmė, netekto kraujo kiekis. Nustatyta, kad statistiškai reikšmingai komplikacijos dažnesnės moterims kurios anamnezėje turėjusios CPO (p=0,03). Taip pat komplikacijos dažnesnės tais atvejais kai operacijos trukmė ilgesnė (p=0,001), netekto kraujo kiekis didesnis (p=0,013). Kiti tirti veiksniai reikšmingos įtakos komplikacijų išsivystymui neturėjo: amžius (p=0,856), nėštumo trukmė (p=0,590), pirmas gimdymas (p=0,615), KMI (p=0,826), AH (p=0,799), CD (p=0,808).
23
11.7. CPO skubumo grupės ir komplikacijų įtaka hospitalizacijos trukmei.
Atlikto tyrimo duomenimis vidutiniškai moterys ligoninėje praleisdavo 5 dienas, vidurkis 5,1 ± 2,5, mažiausiai 3, daugiausiai 18 dienų. I grupėje 5,4 ± 2,4 dienos, nuo 3 iki 18. II grupėje 4,5 ± 1,8, nuo 3 iki 10 dienų. Statistiškai patikimai hospitalizacijos laikas po skubių CPO ilgesnis (p=0,01).
Pasireiškus komplikacijoms, tiek pirmoje, tiek antroje grupėje hospitalizacijos trukmė statistiškai reikšmingai prailgėdavo (p=0,0001). Nesant komplikacijų vidutinė gulėjimo ligoninėje trukmė 4,5 ± 1,6 dienos, o komplikacijoms pasireiškus 7,9 ± 3,0 dienos.
24
12. REZULTATŲ APTARIMAS
Literatūroje, publikacijose galima rasti nemažai atliktų tyrimų lyginančių skubias ir planines cezario pjūvio operacijas pačiais įvairiausiais aspektais. Mūsų atliktame tyrime nustatinėjome komplikacijų dažnį po CPO, bei lyginome komplikacijų dažnio skirtumą tarp CPO skubumo grupių. Ieškojome reikšmingo ryšio tarp komplikacijų atsiradimo ir galimai įtakos turėjusių rizikos veiksnių. Tyrėme komplikacijų išsivystymo įtaką hospitalizacijos trukmei. Lietuvoje panašaus tyrimo atlikta nebuvo, todėl mūsų tyrimo rezultatai lyginti su užsienio tyrėjų gautais rezultatais.
Mūsų tyrimo metu nustatyta, kad skubios CPO dažniausiai atliekamos esant nestabiliai vaisiaus būklei - 25 (34,7%), kliniškai siauram dubeniui - 24 (33,3%) ar neprogresuojančiam gimdymui - 9 (12,5%), o planinės esant randui gimdoje - 20 (27,8%), ir sėdmeninei vaisiaus pirmeigai - 19 (26,4%). Kitos indikacijos pasitaiko rečiau, tačiau skirtumas tarp indikacijų CPO skubumo grupėse statistiškai reikšmingas (p<0,05). Panašios indikacijos tarp grupių vyrauja ir N. Pallasmaa ir kitų autorių atliktame tyrime. Nustatytos dažniausios indikacijos skubios CPO grupėje: nestabili vaisiaus būklė – 37,5%, distocija ir kliniškai siauras dubuo – 37,6%. Planinių CPO pagrindinė indikacija yra netaisyklinga vaisiaus pirmeiga – 29,9%, įdomu tai, kad randas gimdoje tik ketvirta pagal dažnumą indikacija – 14,3%, dažniau atliekama esant baimei gimdyti ir distocijai, atitinkamai 18,4% ir 17,9% [43].
Išanalizavus 144 gimdymo istorijas gauta, kad 20 moterų patyrė komplikacijų, jų dažnis – 13,8%. I grupėje pasireiškė 15 (20,8%) komplikacijų, o II grupėje – 5 (6,9%). Išvada, kad skubi CPO komlikuojasi dažniau (p<0,05). Kitose mokslinėse publikacijose, kuriose analizuotas komplikacijų dažnio skirtumas, taip pat prieita prie išvados, kad komplikacijos po skubios CPO dažnesnės, o pats komplikacijų atsiradimo dažnis skirtinguose tyrimuose yra įvairus, nuo 5,7% iki 48% [4,5,13,14,43,44]. Mūsų tyrime dažniausios komplikacijos – gimdos raumens įplėšimas operacijos metu (n=7), kraujavimas ir anemija (n=6), infekcija (n=5) ir po vieną žarnų pažeidimo ir žaizdos prasiskyrimo atvejį. Nors mūsų tyrime statistiškai patikimo skirtumo tarp komplikacijų pobūdžio grupėse nestebėta (p=0,820), tačiau jau anksčiau minėtame N. Pallasmaa tyrime rasta jog tam tikros komplikacijos, pavyzdžiui, kraujavimas, intraoperacinės komplikacijos, infekcijos, dažnesnės po skubios CPO nei planinės [43].
Ne visi tyrime nagrinėti galimi rizikos veiksniai turėjo įtakos CPO komplikacijų atsiradimui. Veiksniai, kurių skirtumo tarp grupių nestebėta: amžius (p=0,856), nėštumo trukmė (p=0,590), pirmas gimdymas (p=0,615), KMI (p=0,826), AH (p=0,799), CD (p=0,808). Tačiau nustatyta, jog skubi CPO statistiškai reikšmingai dažniau atlikta moterims, kurios buvo pirmakartės (p<0,05) ar sergančios AH (p<0,05), ar turėjusios CPO (p<0,05). Skubi CPO statistiškai reikšmingai susijusi su ilgesne operacijos trukme, didesniu kraujavimu operacijos metu (p<0,05). Nustatyta, kad ir komplikacijos dažnesnės toms moterims kurios anamnezėje turėjo CPO (p=0,03). Taip pat komplikacijos dažnesnės tais atvejais kai
25 operacijos trukmė ilgesnė (p=0,001), netekto kraujo kiekis didesnis (p=0,013). Kituose tyrimuose, kuriuose nagrinėta rizikos veiksnių įtaka komplikacijų atsiradimui rezultatai įvairūs. Hadar E. ir kitų autorių atliktame tyrime tirtas ryšys tarp demografinių, akušerinės anamnezės veiksnių ir CPO komplikacijų atsiradimo, tačiau nustatytas tik nutukimo ir dažnesnio komplikacijų atsiradimo ryšys [44]. N. Pallasmaa tyrime nustatyta, kad komplikacijos dažnesnės vyresnėms, turinčioms antsvorio, bei gimdančioms neišnešiotus naujagimius [43].
Mūsų tyrimo metu išsiaiškinta, kad vidutinė moterų, patyrusių CPO, hospitalizacijos trukmė apie 5 dienas (5,1 ± 2,5). Po skubių CPO 5,4 ± 2,4 dienos, o planinių - 4,5 ± 1,8. Statistiškai patikimai hospitalizacijos laikas po skubių CPO yra ilgesnis (p=0,01). Pasireiškus komplikacijoms hospitalizacijos trukmė taip pat statistiškai reikšmingai prailgėdavo (p=0,0001). Nesant komplikacijų vidutinė gulėjimo ligoninėje trukmė 4,5 ± 1,6 dienos, o komplikacijoms pasireiškus 7,9 ± 3,0 dienos. Panaši hospitalizacijos trukmė gauta ir kituose tyrimuose. N. Pallasmaa ir kitų autorių tyrime nustatytas panašus hospitalizacijos laikotarpis: po planinių – 4,2 dienos, po skubių – 4,9 dienos [43].
26
13. IŠVADOS
1. Nustatyta, kad 20 moterų iš 144, kurioms atlikta CPO patyrė komplikacijų. Atliktame tyrime komplikacijų dažnis – 13,8%.
2. Nustatytos dažniausios komplikacijos susijusios su CPO – gimdos raumens įplėšimas operacijos metu - 7 (35%), kraujavimas ir anemija - 6 (30%), infekcija - 5 (25%), pjūvio prasiskyrimas - 1 (5%), žarnos pažeidimas - 1 (5%). Skubi cezario pjūvio operacija susijusi su dažnesniu komplikacijų atsiradimu. Komplikacijų pobūdžio skirtumų tarp skubių ir planinių CPO nebuvo. 3. Ryšys su komplikacijų išsivystymu nustatytas tik tarp operacijos trukmės ir netekto kraujo kiekio
ir anamnezėje buvusios CPO.
4. Po skubios CPO, tiek komplikuotos, tiek nekomplikuotos hospitalizacijos trukmė statistiškai patikimai ilgesnė, nei po planinės operacijos.
27
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Cezario pjūvio operacija. Indikacijos. [interneto puslapis]. Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos
ministerija. 2014 [cituota 2017-11-04]. Prieiga:
http://sam.lrv.lt/lt/veiklos-sritys/tarptautinis-
bendradarbiavimas/programos-ir-projektai/sveicarijos-paramos-programa/akuserijos-ir-neonatologijos-diagnostikos-ir-gydymo-metodikos/akuserijos-diagnostikos-ir-gydymo-metodikos. 2. WHO statement on caesarean section rates. [interneto puslapis]. World Health Organization. 2015
[cituota 2017-11-04]. Prieiga:
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/en/. 3. Higienos instituto sveikatos informacijos centras. Gimimų mediciniai duomenys 2016m. Prieiga per
internetą: http://sic.hi.lt/data/l16_gim.pdf.
4. Najam Rehana, Sharma Reena. Maternal and fetal outcomes in elective and emergency caesariean sections at teaching hospital in north India. A retrospective study. Journal of Advance Researches in Biological Sciences, 2013, Vol.5 (1) 5-9.
5. Daniel, S & Viswanathan, M & Simi, B.N. & Nazeema, A. (2014). Study of maternal outcome of emergency and elective caesarean section in a semi-rural tertiary hospital. National Journal of Medical Research. 4. 14-18.
6. Mehnaz Raees. MATERNAL MORBIDITY ASSOCIATED WITH EMERGENCY VERSUS ELECTIVE CAESAREAN SECTION. Journal of Postgraduate Medical Institute, 2013 Vol. 27 No. 01, 55-62.
7. Thakur V, Chiheriya H, Thakur A, Mourya S. Study of maternal and fetal outcome in elective and emergency caesarean section. International Journal of Medical Research and Review, 2015, Vol 3, Issue 11 1300-1305.
8. Incerpi, Marc H. "Chapter 20. Operative Delivery." CURRENT Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology, 11e Eds. Alan H. DeCherney, et al. New York, NY: McGraw-Hill, 2013.
9. Betrán AP, Ye J, Moller A-B, Zhang J, Gülmezoglu AM, Torloni MR (2016) The Increasing Trend in Caesarean Section Rates: Global, Regional and National Estimates: 1990-2014.
10. Mylonas I, Friese K: The indications for and risks of elective cesarean section. Dtsch Arztebl Int 2015; 112: 489–95.
11. Raphael Câmara, Marcelo Burlá, José Ferrari, Lana Lima, Joffre Amim Junior, Antonio Braga, Jorge Rezende Filho. Cesarean section by maternal request. Rev. Col. Bras. Cir. 2016; 43(4): 301-310. 12. Cesarean Delivery and Peripartum Hysterectomy. In: Cunningham F, Leveno KJ, Bloom SL, Spong
CY, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, Sheffield JS. eds. Williams Obstetrics, Twenty-Fourth Edition New York, NY: McGraw-Hill; 2013. TABLE 30-1.
28 13. Ashraf R, Gul A, Bashir A, Tajammal A. Comparison of maternal complication in elective vs.
emergency caesarean section. Ann King Edward Med Uni. 2006;12:288-90.
14. Dr.Rani Soren, Dr.Nandita Maitra, Dr.Purvi K Patel, Dr. Tosha Sheth. Elective Versus Emergency Caesarean Section: Maternal Complications and Neonatal Outcomes. IOSR Journal of Nursing and Health Science, 2016, Volume 5, Issue 5, 01-04.
15. Yang XJ, Sun SS. Comparison of maternal and fetal complications in elective and emergency cesarean section: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2017;296(3):503-512.
16. Nanneli Pallasmaa. Cesarean section - short term maternal complications related to the mode of delivery. Department of Obstetrics and Gynecology. University of Turku, Turku, Finland. Annales Universitatis Turkuensis. 2014.
17. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE): Caesarean section, Clincal Guidieline (CG132). Manchester: National Institute for Health and Clinical Excellence 2011.
18. Torloni, Maria Regina et al. “Classifications for Cesarean Section: A Systematic Review.” Ed. Fernando Althabe. PLoS ONE 6.1 (2011): e14566. PMC. Web. 8 Apr. 2018.
19. Wee, M.Y.K et al. The National Institute of Clinical Excellence (NICE) guidelines for caesarean sections: implications for the anaesthetist. International Journal of Obstetric Anesthesia, Volume 14, Issue 2, 147 – 158.
20. Pallasmaa N, Ekblad U, Gissler M. Severe maternal morbidity and the mode of delivery. Acta Obstet Gynecol Scand. 2008; 87:662–8.
21. van Dillen Jeroen, Zwart JJ, Schutte J, Bloemenkamp KWM, van Roosmalen J. Severe acute maternal morbidity and mode of delivery in the Netherlands. Acta Obstet Gynecol Scand 2010;89:1460-1465.
22. Grivell, Rosalie & Dodd, Jodie. Short- and long-term outcomes after cesarean section. Expert Review of Obstretrics and Gynecology. 6. 205-215.
23. Dempsey, Alice & A. Diamond, Kathryn & A. Bonney, Elizabeth & E. Myers, Jenny. Caesarean section: techniques and complications. Obstetrics, Gynaecology and Reproductive Medicine , 2017 Volume 27 , Issue 2 , 37 – 43
24. Coker A & Oliver R. Definitions and classifications. In: B-Lynch C, Keith LG, Lalonde AB et al, editors. Textbook of post partumhaemorrhage. Dumfries: Sapiens Publishing, UK, 2006.
25. Fawcus S, Moodley J. Postpartum haemorrhage associated with caesarean section and caesarean hysterectomy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013; 27:233–249.
26. Hager RM, Daltveit AK, Hofoss D, Nilsen ST, Kolaas T, Oian P, Henriksen T. Complications of cesarean deliveries: rates and risk factors. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:428–434.
29 27. Zwart JJ, Richters JM, Ory F, de Vries JI, Bloemenkamp KW, van Roosmalen J. Severe maternal
morbidity during pregnancy, birth and puerperium in the Netherlands: a nationwide population-based study of 371,000 pregnancies. BJOG. 2008;115(7):842–850.
28. Field, Alexander & Haloob, Rahim. Complications of caesarean section. The Obstetrician & Gynaecologist. 2016; 18. 265-272.
29. Gungorduk K, Asicioglu O, Celikkol O, Sudolmus S, Ark C. Iatrogenic bladder injuries during caesarean delivery: a case control study. J ObstetGynecol 2010;30:667–70.
30. Haestier A, Sherwin R. Urological complications following gynaecological surgery. Obs Gynec and Reprod Med 2011; 21(3):15-19.
31. Shellhaas CS, Gilbert S, Landon MB, et al. The frequency and complication rates of hysterectomy accompanying cesarean delivery. Obstet Gynecol 2009;114(2 Pt 1):224–9.
32. Hofmeyr GJ, Say L, Gulmezoglu AM. WHO systematic review of maternal mortality and morbidity: the prevalence of uterine rupture. BJOG. 2005;112((9)):1221–8.
33. Zwart JJ, Richters JM, Ory F, De Vries JI, Bloemenkamp KW, Van Roosmalen J (2009) Uterine rupture in the Netherlands: a nationwide population-based cohort study. BJOG 116(8):1069–1078. 34. Ronel D, Wiznitzer A, Sergienko R, Zlotnik A, Sheiner E (2012) Trends, risk factors and pregnancy
outcome in women with uterine rupture. Arch Gynecol Obstet 285:317–321.
35. Astatikie G, Limenih MA, Kebede M. Maternal and fetal outcomes of uterine rupture and factors associated with maternal death secondary to uterine rupture. BMC Pregnancy and Childbirth. 2017;17:117.
36. Eriksen HM, Saether AR, Løwer HL, Vangen S, Hjetland R, Lundmark H, et al. Infections after caesarean sections. Journal of the Norwegian Medical Association. 2009;129(7):618–622.
37. Axelsson D, Blomberg M. Prevalence of postpartum infections: a population-based observational study. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2014.
38. Pomp ER, Lenselink AM, Rosendaal FR, Doggen CJM. Pregnancy, the postpartum period and prothrombotic defects: risk of venous thrombosis in the MEGA study. J Thromb Haemost. 2008;6: 632–637.
39. Blondon, Marc & Casini, Alessandro & K. Hoppe, Kara & Boehlen, Françoise & Righini, Marc & L. Smith, Nicholas. (2016). Risks of Venous Thromboembolism After Cesarean Sections: A Meta-Analysis. Chest. 150. 10.1016/j.chest.2016.05.021.
40. Temming LA, Raghuraman N, Carter EB, et al. Impact of evidence-based interventions on wound complications after cesarean delivery. Am J ObstetGynecol 2017;217:449.e1-9.
41. Naga Muneiah S, Roopesh Kumar NM, Sabitha P, Prakash GV. Abdominal wound dehiscence: A look into the risk factors. IOSR Journal of Dental and Medical Science. 2015;14(10):47–54.
30 42. Pallasmaa N, Ekblad U, Aitokallio-Tallberg A, Uotila J, Raudaskoski T, Ulander VM, Hurme S:
Cesarean delivery in Finland: Maternal complications and obstetric risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2010; 89:896–902.
43. Diana V, Tipandjan A (2016) Emergency and elective caesarean sections: comparison of maternal and fetal outcomes in a suburban tertiary care hospital in Puducherry. Int J Reprod Contracept Obstet Gynecol 5:3060–3065
44. Hadar E., Melamed N., Tzadikevitch-Geffen K., Yogev Y. Timing and risk factors of maternal complications of cesarean section, Arch. Gynecol. Obstet., 2011, 283(4), 735–741.
31
