PROSTATOS ADENOMOS SIMPTOMŲ SUNKUMO IR SĄSAJŲ SU GYDYMO EFEKTYVUMU VERTINIMAS

LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS

MEDICINOS AKADEMIJA

MEDICINOS FAKULTETAS

ŠEIMOS MEDICINOS KLINIKA

Ieva Keršytė

PROSTATOS ADENOMOS SIMPTOMŲ

SUNKUMO IR SĄSAJŲ SU GYDYMO

EFEKTYVUMU VERTINIMAS

Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas

Darbo vadovas: dr. Gediminas Raila

2

TURINYS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS ... 7

6. SANTRUMPOS ... 8

7. SĄVOKOS ... 9

8. ĮVADAS ... 10

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ... 12

10. LITERATŪROS APŽVALGA ... 13

10.1 Gerybinės prostatos hiperplazijos sąvoka ir paplitimas ... 13

10.2 Šlapinimosi sutrikimų paplitimas ir etiologija ... 13

10.3 GPH ir ŠS rizikos veiksniai (RV) ... 14

10.4 Tarptautinė prostatos simptomų skalė (TPSS) ... 14

10.5 Gydymo galimybės ... 15

10.5.1 Gydymas alfa blokatoriais ... 16

10.5.2 Gydymas 5–ARI ... 16

10.5.3 Gydymas 5–ARI ir alfa–1 blokatoriaus kombinacija ... 17

10.5.4 Gydymas augaliniais vaistais ... 17

10.6 Pacientų dalyvavimas ligos valdyme ... 17

11. TYRIMO METODIKA ... 19

12. REZULTATAI ... 21

12.1 Simptomų sunkumo įvertinimas ... 21

12.2 Simptomų pokyčiai gydymo eigoje ... 22

12.3 Pacientų subjektyvios nuomonės vertinimas ... 24

12.4 Gyvenimo kokybės pokyčiai gydymo eigoje ... 25

12.5 Gydymo ypatumai ... 27

12.6 ŠS sprendimo būdai ... 28

12.7 Nemedikamentiniai gydymo būdai ... 29

12.8 Simptomų sunkumo sąsajos su RV ... 30

3 14. IŠVADOS ... 35 15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ... 36 16. LITERATŪROS SĄRAŠAS ... 37 17. PRIEDAI ... 43 17.1 Tyrimo anketa ... 43

4

1. SANTRAUKA

Ieva Keršytė. Baigiamasis magistro darbas. Prostatos adenomos simptomų sunkumo ir sąsajų su gydymo efektyvumu vertinimas. Darbo vadovas: dr. Gediminas Raila. Darbo apimtis: 42 puslapiai (be priedų), 12 paveikslų, 65 literatūros šaltiniai.

Tyrimo tikslas: įvertinti pacientų, sergančių prostatos adenoma, savijautą ir požiūrį į

gydymą.

Uždaviniai: 1. Nustatyti pacientų, sergančių prostatos adenoma, šlapinimosi sutrikimų

sunkumą ir simptomų sąsajas su rizikos veiksniais. 2. Įvertinti pacientų, turinčių šlapinimosi sutrikimų, požiūrį į gydymo veiksmingumą. 3. Išsiaiškinti, kokią savigydos taktiką renkasi pacientai, siekdami sumažinti ar palengvinti varginančius simptomus.

Metodai ir tyrimo dalyviai: naudojant specialiai sukurtą anketą apklausta 160 Joniškio

rajono pacientų, kuriems diagnozuota prostatos adenoma. Statistinė duomenų analizė ir skaičiavimai atlikti naudojant Excel ir SPSS programas.

Rezultatai: 0,6 proc. apklaustųjų neturėjo nusiskundimų, 15 proc. vargino lengvi, 83,1 proc.

– vidutinio sunkumo ir 1,3 proc. – sunkūs simptomai. Blogą gyvenimo kokybę atžymi 61,3 proc. respondentų. Nustatyta, kad sunkesni simptomai turėjo įtakos blogesnei gyvenimo kokybei. Vertinant pacientų požiūrį į gydymo veiksmingumą, tiriamieji nurodė, kad 48,1 proc. jautė simptomų palengvėjimą. Tačiau vertinant simptomus pagal TPSS prieš ir po gydymo, nustatyta, kad 26,3 proc. pacientų simptomai palengvėjo. Statistiškai reikšmingai, remiantis subjektyvia pacientų nuomone, palengvėjimą labiau jautė pacientai, priklausantys 45 – 59 m. ir 60 – 74 m. amžiaus grupėms. 83,1 proc. tiriamųjų bandė spręsti problemą. 57,9 proc. pacientų teigė sulaukę pagalbos iš gydytojo. 48 proc. respondentų bandė savigydos būdus, iš kurių 31,6 proc. kontroliavo skysčių suvartojimą, 27, 1 proc. keitė mitybos įpročius bei vengė kofeino, alkoholio vartojimo.

Išvados: tik 0,6 proc. pacientų neturėjo nusiskundimų. RV ir ŠS sunkumo sąsajų neaptikome.

Esant nepakankamam gydymo efektui, daugiau nei pusė pacientų atsakė, kad jiems padėjo pakartotinės konsultacijos metu pakeistas gydymas. Iš jų dalis vartojo papildomus gydymo būdus, tarp kurių dažniausi suvartojamų skysčių mažinimas, mitybos pokyčiai ir alkoholio vengimas. Simptomų palengvėjimą gydymo eigoje subjektyviai atžymėjo beveik pusė pacientų. Tačiau vertinant pagal TPSS skalę savijauta pagerėjo tik 26,3 proc. Gydymas buvo efektyvesnis jaunesniems pacientams ir kurių simptomai lengvesni.

Rekomendacijos: šeimos gydytojai galėtų mažiau kliautis subjektyviu pacientų savo

sveikatos vertinimu ir galimai formaliais atsakymais, o dažniau bandyti objektyvizuoti ŠS sunkumą naudojant TPSS skalę. Taip pat labiau bendradarbiauti su gydytojais urologais siekiant sulaukti geresnio gydymo atsako.

5

2. SUMMARY

Ieva Keršytė. Medical master‘s thesis „The evaluation of the severity of the symptoms of prostate adenoma and its correlation with the effectiveness of the treatment‘‘. Scientific leader Gediminas Raila. The scope of the thesis: 42 pages (without the supplements), 12 pictures, 65 references.

The aim of this study: to evaluate the well-being and the attitude to the treatment of the

patients suffering from prostate adenoma.

The objectives: 1. To determine the severity of lower urinary tract symptoms (LUTS) and the

references of the symptoms with risk factors of the patients suffering from prostate adenoma. 2. To evaluate the attitude towards the effectiveness of the treatment of the patients suffering from prostate adenoma. 3. To ascertain the tactics of self-treatment to be chosen by the patients in order to reduce and relieve the troublesome symptoms.

The subjects and methods: a specially created questionnaire was used to examine 160 patients from Joniškis’ district with diagnosed prostate adenoma. The analysis of statistical data and the calculations were carried out using Excel and SPSS programmes.

Results: 0,6 % of the respondents did not have any complaints, 15 % – suffered mild severity

symptoms, 83,1 % – moderate severity symptoms and 1,3 % – heavy symptoms. 61,3 % of the respondents claimed poor life quality. It was found that heavier symptoms influenced the quality of life. The research showed that 48,1 % of the patients have felt the ease of the symptoms (patients’ attitude to the treatment effectiveness). In comparison to the symptoms before and after the treatment, it is determined that the symptoms of 26,3 % of the patients have eased. Statistically significant, the clear ease was felt by patients of 45–59, 60–74 age groups. It was evaluated that 83,1 % of the patients tried to solve the problem. 57,9 % of the patients claimed that they got help from the doctor. 48 % of the respondents tried the ways of self-treatment, out of which 31,6 % were controlling the use of liquids, 27,1 % have changed the nutrition habits and tried to avoid caffeine and alcohol.

Conclusions: only 0,6 % of the patients did not complain about the suffering. The interface

between risk factors and LUTS was not found. In case of inefficient treatment, more than half of the respondents claimed the effectiveness of the changed treatment during the additional consultations. A part of them followed additional treatment methods, such as the reduce of the liquids’ consumption, changes in the nutrition habits and the avoidance of alcohol. In the process of the treatment the ease of the symptoms was noticed by almost half the patients. However, in case of International Prostate Symptom Score (IPSS) scale, the well-being has improved only by 26,3 %. The treatment proved more effective for the younger patients with mild symptoms.

6

Recommendations: family physicians could use IPSS scale to objectively assess the severity

of LUTS instead of depending on patients’ subjective self-evaluation and formal answers. Also they should to collaborate more with the urologists in order to receive better feedback from the treatment.

7

3. PADĖKA

Dėkoju savo baigiamojo magistrinio darbo vadovui dr. Gediminui Railai už pagalbą rašant šį darbą bei lekt. Kristinai Jurėnienei atliekant statistinę analizę. Taip pat esu dėkinga registratorėms bei šeimos gydytojams, dirbantiems Joniškio „Saulenės“ šeimos klinikoje, IĮ „V. Neverauskienės klinikoje–vaistinėje“ ir VšĮ Joniškio pirminės sveikatos priežiūros centre, už pagalbą tikslingai atrenkant tyrimo dalyvius ir vykdant jų apklausą.

4. INTERESŲ KONFLIKTAS

5. ETIKOS KOMITETO LEIDIMAS

Leidimą tyrimui atlikti išdavė Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centras. Leidimo numeris Nr. BEC-MF-466 . Leidimo išdavimo data 2017-06-19.

8

6. SANTRUMPOS

TPSS – Tarptautinė prostatos simptomų skalė RV – rizikos veiksnys

LUTS – apatinių šlapimo takų simptomai (angl. Lower Urinary Tract Symptoms) GPH – gerybinė prostatos hiperplazija

BPH – gerybinė prostatos hiperplazija (angl. benign prostate hyperplasia) ŠS – šlapinimosi sutrikimai

DHT – dihidrotestosteronas

IPSS – Tarptautinė prostatos simptomų skalė (angl. International Prostate Symptom Score) 5-ARI – 5-alfa reduktazės inhibitoriai

WW – stebėjimo taktika (angl. watchful waiting)

DRE – digitalinis rektalinis prostatos tyrimas (angl. digital rectal examination) PSA – prostatos specifinis antigenas (angl. prostate specific antigen)

AUR – ūminis šlapimo susilaikymas (angl. acute urinary retention) Q max – šlapimo srovės maksimalus greitis

AUA–SI – Amerikos urologų draugijos simptomų skalė (angl. American Urological Association Symptom Index)

SeR – Serenoa Repens (Sabalpalmių vaisių ekstraktas) EMA – Europos vaistų agentūra

QoL – gyvenimo kokybė (ang. quality of life) KMI – kūno masės indeksas

PSO – Pasaulinė Sveikatos Organizacija TURP – transuretrinė prostatos rezekcija NMS – netradicinės medicinos specialistas PI – pasikliautinis intervalas

9

7. SĄVOKOS

Savigyda. Mūsų darbe ši sąvoka reiškia pacientų savarankišką papildomų gydymo būdų

pasirinkimą, siekiant palengvinti varginančius ŠS simptomus, kuomet gydytojas šių būdų nerekomendavo.

Šlapinimosi sutrikimai. Tyrime naudojama sąvoka, apibūdinanti pacientų šlapinimosi

ypatumus, sukeltus prostatos adenomos. Tai angliško termino LUTS lietuviškasis atitikmuo, kuris apima simptomus dėl šlapimo laikymo, išskyrimo sutrikimų bei simptomus po pasišlapinimo.

10

8. ĮVADAS

Prostatos adenoma arba kitaip vadinama gerybinė prostatos hiperplazija (GPH, angl. BPH) yra dažna vyrų problema, sukelianti šlapinimosi sutrikimus (ŠS, angl. LUTS): šlapimo laikymo, išskyrimo sutrikimus bei simptomus po šlapinimosi [1, 2]. Įrodyta, kad vyresnis amžius turi įtakos didesniam ligos paplitimui: GPH paplitimas didėja sulaukus 40 metų nuo 8 proc. iki 60 proc. pasiekus 90–uosius metus [3, 4]. Kiti autoriai teigia, kad net 90 proc. vyrų 50–80 metų amžiaus grupėje kenčia nuo juos varginančių ŠS. Randama duomenų, jog 3–4 mln. vyrų Jungtinėje Karalystėje ir 24 mln. vyrų visoje Europoje susiduria su ŠS [2, 5]. Remiantis higienos instituto duomenimis išsiaiškinta, kad sergamumas prostatos adenoma Lietuvoje siekia 59645 tūkstančius [6].

GPH diagnozė tarp vyresnio amžiaus vyrų yra ketvirtoje vietoje pagal dažnumą. Dėl BPH atsirandantys ŠS ypač blogina gyvenimo kokybę (angl. QoL) ir kuo sunkesni simptomai vargina pacientą, tuo didesnis poveikis sveikatos būklei [2, 7]. Todėl ypatingai svarbu laiku diagnozuoti šį susirgimą, skirti tinkamą gydymą bei vertinti gydymo efektyvumą pacientams. Lietuvoje šeimos gydytojo norma reglamentuoja, jog šeimos gydytojas gali diagnozuoti prostatos adenomą, taip pat pradėti ir tęsti šios ligos gydymą, atsižvelgdamas į specialisto rekomendacijas. Tačiau kompensuojamą gydymą dėl GPH skiria tik urologas. Šeimos gydytojas gali tęsti paskirtą gydymą, tačiau rekomenduojama pakartotinė urologo konsultacija ne vėliau nei po 6 mėnesių [8]. Būtent pakartotinės konsultacijos metu vertinamas gydymo efektyvumas (vertinama ar palengvėjo simptomai, ar sumažėjo prostatos tūris).

Anksčiau GPH laikyta chirurgine liga, kai atvira prostatektomija ir transuretrinė prostatos rezekcija (TURP) buvo indikuotinos greitam ŠS simptomų palengvinimui pacientams besiskundžiantiems vidutinio sunkumo–sunkiais simptomais ar atsiradus komplikacijų, tokių kaip šlapimo pūslės akmenų formavimasis, pasikartojančios šlapimo takų infekcijos, sunki hematurija [9]. Tačiau atsiradus efektyviam medikamentiniam gydymui, dabar <10 proc. vyrų dėl GPH yra gydomi chirurgiškai. Dauguma pacientų gali būti sėkmingai gydomi medikamentine terapija [10]. Nagrinėjant užsienio literatūrą, randama nemažai atliktų studijų, vertinančių GPH gydymo efektyvumą vaistais tiek taikant monoterapiją, tiek vaistų derinius. Atliktų tyrimų rezultatai rodo, jog gydymas alfa–1 blokatoriumi ir 5–alfa reduktazės inhibitoriumi gali efektyviai sumažinti prostatos tūrį ir palengvinti ŠS [11]. Taip pat randama informacijos, kad gydymas vaistų deriniu reikšmingai pagerina pacientų gyvenimo kokybę ir pasitenkinimą gydymu lyginant su gydymu monoterapija [12]. Taigi medikamentinės terapijos tikslas yra pasiekti simptomų palengvėjimą, pagerinti pacientų gyvenimo kokybę ir sumažinti grėsmingų komplikacijų riziką [4].

11 Dėl didelio prostatos adenomos paplitimo svarbu išsiaiškinti, ar pacientai jaučia simptomų palengvėjimą taikant medikamentinę terapiją, kokią įtaką ŠS turi gyvenimo kokybei, kokie veiksniai turi įtakos simptomų pasireiškimui. Užsienyje atlikta nemažai studijų, kurių tikslas – nustatyti gydymo efektyvumą. Tačiau Lietuvoje situacija kiek kitokia, randama duomenų tik apie chirurginio gydymo efektyvumo vertinimą. Dėl to aktualu žinoti, ar mūsų pacientams padeda medikamentinė terapija, kokia jų gyvenimo kokybė.

Šio tyrimo tikslas – įvertinti pacientų, sergančių prostatos adenoma, savijautą ir požiūrį į gydymą.

12

9. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI

Darbo tikslas

Įvertinti pacientų, sergančių prostatos adenoma, savijautą ir požiūrį į gydymą.

Uždaviniai

1. Nustatyti pacientų, sergančių prostatos adenoma, šlapinimosi sutrikimų sunkumą ir simptomų sąsajas su rizikos veiksniais.

2. Įvertinti pacientų, turinčių šlapinimosi sutrikimų, požiūrį į gydymo veiksmingumą. 3. Išsiaiškinti, kokią savigydos taktiką renkasi pacientai, siekdami sumažinti ar palengvinti

13

10. LITERATŪROS APŽVALGA

10.1 Gerybinės prostatos hiperplazijos sąvoka ir paplitimas

Gerybinė prostatos hiperplazija yra viena dažniausių ligų tarp vyresnio amžiaus vyrų [13]. Ji gali būti skirstoma į mikroskopinę, makroskopinę, simptominę ir asimptominę [14]. GPH – tai histologinė diagnozė, apibūdinanti prostatos tranzitorinės zonos epitelinių ląstelių ir lygiųjų raumenų (stromos) proliferaciją [15]. Esant šiai būklei gali būti čiuopiama padidėjusi priešinė liauka, diagnozuojama klinikinio arba ultragarsinio tyrimo metu. Mikroskopiniai prostatos pakitimai (GPH) paveikia beveik 50 proc. vyrų, kurių amžius 50–60 metų, 75 proc. – 60–69 metų amžiaus grupėje ir apie 90 proc. vyrų vyresnių nei 80 metų [16]. Makroskopinis priešinės liaukos padidėjimas yra randamas beveik pusei vyrų, kuriems yra nustatyti GPH mikroskopiniai pakitimai [17]. Nedažnai BPH sukelia ūminį šlapimo susilaikymą (retenciją, angl. AUR), šlapimo nelaikymą, pasikartojančias šlapimo takų infekcijas, obstrukcinę uropatiją ir padidina chirurginio gydymo poreikį [18].

10.2 Šlapinimosi sutrikimų paplitimas ir etiologija

Dėl prostatos adenomos ilgainiui vyrams atsiranda šlapinimosi sutrikimų [19]. Padidėjusi priešinė liauka, dėl gerybinio jos išvešėjimo, užspaudžia šlaplę ir to pasekoje atsiranda LUTS [14]. ŠS – tai dinaminė vyrų būklė, kuri gali progresuoti (simptomai tampa sunkesni, atsiranda komplikacijų) arba sulaukiama pagerėjimo – simptomų palengvėjimo [20, 21, 22]. ŠS/GPH tarp vyresnio amžiaus vyrų yra viena dažniausių priežasčių, dėl ko vyrai kreipiasi į gydytojus [4]. ŠS yra dažna vyresnių vyrų problema, palaipsniui ryškėjanti su amžiumi. Beveik 50 proc. vyrų, kurių amžius 70–80 metų, patiria vidutinio sunkumo–sunkius ŠS, kurie reikšmingai vargina pacientus ir turi poveikį gyvenimo kokybei [19]. LUTS ypač blogina gyvenimo kokybę bei trukdo kasdieninei veiklai [18]. Rancho Bernardo atliko studiją, įrodančią, kad ŠS labiau paplitę vyresnio amžiaus grupėse: 50–79 amžiaus grupėje 56 proc. vyrų patiria ŠS, 80–89 amžiaus grupėje – 70 proc. vyrų ir 90 ir vyresnių amžiaus grupėje – 90 proc. vyrų [23]. ŠS etiologija apima urologines, neurologines bei kitas susijusias būkles. LUTS priežastimi gali būti šlapimo pūslės obstrukcija, šlapimo pūslės vėžys, prostatos vėžys, šlapimo takų infekcija, dirglioji šlapimo pūslė, šlaplės striktūros, smegenų kraujotakos sutrikimai ar kiti neurologiniai pažeidimai, Parkinsono liga, cukrinis diabetas, stazinis širdies nepakankamumas [24].

14

10.3 GPH ir ŠS rizikos veiksniai (RV)

Mūsų populiacijoje yra išskiriamos penkios RV grupės, turinčios įtakos GPH ir ŠS atsiradimui: 1) amžius, 2) genetiniai veiksniai, 3) lytiniai hormonai, 4) modifikuojami gyvenimo būdo faktoriai, 5) uždegimas [23]. Šiame skyriuje aptarsime dažniausių RV įtaką simptomų pasireiškimui. Viename atvejo–kontrolės tyrime, kuriame dalyvavo jaunesni nei 64 metų amžiaus vyrai, gydyti chirurgiškai dėl GPH, buvo pastebėta, kad tyrime dalyvavusių vyrų broliams ir giminaičiams 4–6 kartus padidėja rizika prostatos adenomos operaciniam gydymui. Nustatyta, kad 50 proc. jaunesnių nei 60 metų vyrų, gydytų chirurgiškai, turėjo paveldimą ligos formą [23]. Nagrinėjant lytinių hormonų įtaką GPH pasireiškimui, randama duomenų, jog padidėjusi dihidrotestosterono (DHT) ir jo metabolitų koncentracija serume padidina riziką GPH atsiradimui. Rancho Bernardo atliktoje prospektyvinėje studijoje aprašoma, kad vyrai, kurių DHT koncentracija siekė didžiausią lygį, turėjo beveik 3 kartus didesnę riziką susirgti prostatos adenoma, nei tie, kurių DHT koncentracija siekė mažiausią lygį [25].

Randama duomenų, kad didelis fizinis aktyvumas yra stipriai susijęs su sumažėjusiais ŠS, GPH klinikinės eigos pasireiškimu bei chirurginiu gydymu [26]. 11 publikuotų tyrimų metaanalizės rezultatai rodo, kad vidutinis ir intensyvus fizinis aktyvumas sumažino ŠS ir GPH pasireiškimą iki 25 proc. lyginant su tais pacientais, kurie rinkosi sėdimą gyvenimo būdą [27]. Panašiai kaip ir fizinis aktyvumas alkoholio vartojimas gali sumažinti riziką GPH atsiradimui [26]. Tačiau alkoholio vartojimas neapsaugo nuo LUTS atsiradimo. 19 atliktų studijų metaanalizė rodo, jog vyrams, kurie vartojo alkoholį kasdien, iki 35 proc. sumažėjo GPH atsiradimo tikimybė, bet padidėjo rizika atsirasti LUTS [28]. Smith DP ir kt. atliko didžiulę studiją Australijoje, kurios rezultatai rodo, kad tiek dabar, tiek praeityje rūkę vyrai turėjo polinkį į sunkesnius LUTS. Ši studija atskleidė, kad nutukę vyrai taip pat dažniau išsakė sunkius ŠS nei tie, kurių kūno masės indeksas (KMI) buvo normalus [29].

10.4 Tarptautinė prostatos simptomų skalė (TPSS)

Jau ne vieną dešimtmetį ŠS/GPH simptomų sunkumui įvertinti yra naudojamas tarptautinės prostatos simptomų skalės (TPSS, angl. IPSS) klausimynas. Jis taikomas esant ir kitoms būklėms, ne tik LUTS vertinimui dėl GPH [30]. TPSS iš viso sudaro 7 klausimai, kurie įvertina šlapimo išskyrimo simptomus (silpna šlapimo srovė, nutrūkstanti šlapimo srovė, reikalingos pastangos pradėti šlapintis, neužbaigtas šlapinimasis – jausmas, kad šlapimo pūslė ne visai tuščia) ir šlapimo laikymo simptomus (dažnas šlapinimasis – dažniau nei kas 2 valandas, nikturija, skubus noras šlapintis) [31]. Vyrai pildydami TPSS įvertina 7 simptomus paskutiniojo mėnesio laikotarpiu balais nuo 0 iki 5. Kiekvienas simptomas gali būti įvertintas maksimaliai 5 balais, o didžiausias galimas simptomų įvertinimas – 35 balai. GPH simptomų pacientas neturi, jei surenka 0 balų, 1–7 balai vertinami kaip lengvi simptomai,

15 8–19 balų – vidutinio sunkumo simptomai ir 20–35 balai – sunkūs simptomai. Taip pat IPSS klausimynas pateikia ir vieną klausimą apie gyvenimo kokybės įvertinimą, atsižvelgiant į varginančius simptomus. Atsakymas į šį klausimą tampa labai svarbus, kai reikia nuspręsti, ar reikalinga pradėti gydymą pacientams sergantiems prostatos adenoma, turintiems ŠS [14]. Bloga gyvenimo kokybė vertinama tada, kai pacientas surenka 4 ar daugiau balų (atsakant į klausimą galima pasirinti balus nuo 0 iki 6) [32].

10.5 Gydymo galimybės

Prostatos adenomos gydymo taktika priklauso nuo ŠS simptomų sunkumo, paciento savijautos (simptomų įtakos gyvenimo kokybei) ir prostatos padidėjimo [19]. Atsižvelgiant į didelį varginančių LUTS paplitimą, šios problemos diagnostika turi būti aiški ir paprasta. Tam, kad nuspręsti, kokią gydymo taktiką pasirinkti, reikalinga išsami anamnezė (simptomų kiekybinė išraiška ir jų poveikis gyvenimo kokybei; TPSS klausimynas), šlapinimosi dienoraščio pildymas (gydytojas turėtų įvertinti nikturiją, poliuriją, polidipsiją), fizinis ištyrimas (digitalinis rektalinis tyrimas, angl. DRE), prostatos specifinio antigeno (angl. PSA) nustatymas serume, šlapimo tyrimas, šlapimo pūslės, prostatos, viršutinių šlapinimosi takų ultragarsinis tyrimas (nustatant liekamojo šlapimo kiekį) ir uroflometrija [33]. GPH gydymo pasirinkimai apima stebėjimą (angl. watchful waiting - WW), medikamentinį gydymą, minimaliai invazinę terapiją ir operacinį gydymą [14]. Lengvi simptomai, kai TPSS ≤7, gali būti kontroliuojami tik gyvenimo būdo pokyčiais: vengiama pernelyg didelio skysčių vartojimo, ribojamas kofeino ir alkoholio suvartojimas [34]. Kai IPSS >7 ir pacientą vargina vidutinio sunkumo bei sunkūs simptomai, turi būti taikomas pirmos eilės medikamentinis gydymas [9].

Nagrinėjant užsienyje atliktas studijas, pastebima tendencija, kad medikamentinis GPH gydymas yra taikomas dažniausiai, o chirurginis gydymas atliekamas gana retai. Korėjoje Young Ju Lee ir kt. 2008–2011 metais atliko tyrimą, kurio rezultatai rodo, jog 27,1 proc. pacientų, kuriems diagnozuota GPH, vartojo medikamentus ilgiau nei 9 mėnesius laiko, 17,6 proc. – ilgiau nei metus laiko, 53,2 proc. buvo tik stebimi, o 2,1 proc. taikytas chirurginis gydymas. Tačiau po atliktos operacijos daugiau nei 4/5 pacientų tęsė medikamentinį gydymą alfa–1 blokatoriais [35]. Parsons ir kt. atliktoje studijoje, kurioje dalyvavo vyrai pagal Amerikos urologų draugijos simptomų skalę (AUS – SI) surinkę 8 ar daugiau balų bei stebėti 2 metus, nustatyta, kad tik 4 proc. pacientų atlikta operacija dėl GPH, o 13 proc. vyrų buvo pradėti gydyti vaistais [22]. Ispanijoje 2009–2011 metais A. Alcaraz ir kt. vykdė prospektyvinę, ilgametę, multicentrinę studiją, kurios rezultatai rodo, kad 8,9 proc. pacientų, turintys BPH diagnozę, buvo tik stebimi (WW), 70,3 proc. – gydyti monoterapija ir 20,8 proc. naudojo kombinuotą terapiją. Taip pat tyrimo metu nustatyta, kad dažniausiai skiriamas alfa–1 blokatorius buvo tamsulosinas (88,7 proc.), 5–alfa reduktazės inhibitorius (5–ARI) – dutasteridas (53,2 proc.), o

16 augalinis vaistas – Serenoa Repens augalinis ekstraktas (95,2 proc.) [36]. Kadangi dabar labiausiai paplitęs medikamentinis prostatos adenomos gydymas, tai aptarsime gydymą dažniausiais vaistais ir jų deriniais.

10.5.1 Gydymas alfa blokatoriais

Alfa–1 blokatoriai tebėra dažniausiai vartojami medikamentai prostatos adenomai gydyti [9, 37]. Šiai vaistų grupei priskiriami ir dabar vartojami medikamentai yra alfuzosinas, tamsulosinas, doksazosinas, silidosinas, terazosinas [38]. Pasak Europos urologų asociacijos gairių alfa–1 blokatoriai kaip pirmos eilės medikamentinis gydymas turėtų būti skiriami pacientams, kurių LUTS vidutinio sunkumo ar sunkūs. Adrenerginiai receptoriai yra transmembraniniai glikoproteinai, atsakingi už prostatos toną, kurį reguliuoja alfa–1 adrenoreceptoriai, aktyvuojami iš endogeniniu būdu išsiskiriančio noradrenalino. Šios grupės medikamentai veikia greitai, atpalaiduodami prostatos ir šlapimo pūslės kaklelio lygiųjų raumenų tonusą [39, 40]. Kadangi ši medikamentų grupė yra greito veikimo, tai po 4–6 savaičių nuo vaisto vartojimo pradžios galima tikėtis teigiamo efekto, nors reikšmingas vaisto poveikis lyginant su placebu gali pasireikšti ir valandų ar dienų bėgyje [19, 41]. Kontroliuojami tyrimai rodo, kad alfa–1 blokatoriai paprastai TPSS balus sumažina apie 30–40 proc., o maksimalų šlapimo srovės greitį (Q max) padidina beveik 20–25 proc. [42]. Alfa–1 blokatoriai padeda pasiekti greitą simptomų palengvėjimą, bet nesumažina rizikos atsirasti AUR bei chirurginiam GPH gydymui, nes ši vaistų grupė neturi poveikio prostatos tūriui [43].

10.5.2 Gydymas 5–ARI

Prostatos adenomos gydymui yra rekomenduojami šie 5–ARI: finasteridas ir dutasteridas. Finasterido veikimo mechanizmas pagrįstas tuo, kad jis veikia blokuodamas 2 tipo kofermentą ir vartojant 5 mg paros dozę DHT koncentracija serume sumažėja beveik 70 proc. Dutasteridas veikia blokuodamas 1 ir 2 tipo kofermentus, todėl naudojant medikamento 0,5 mg paros dozę DHT koncentracija serume sumažėja beveik 90 proc. [44]. Atlikti tyrimai rodo, jog po 6–12 mėnesių nuo 5– ARI vartojimo pradžios prostatos dydis sumažėja beveik 18–28 proc., PSA koncentracija – 50 proc., IPSS pagerėja 15–30 proc., o Q max padidėja 1,5–2,0 ml/s [45]. Ilgamečio (CombAT) tyrimo rezultatai atskleidė, kad monoterapija dutasteridu yra žymiai efektyvesnė nei gydymas tamsulosinu, vertinant gydymo veiksmingumą po 4 metų [45–47]. Nickel JC ir kt. atliko multicentrinį, atsitiktinių imčių, dvigubai aklą tyrimą, trukusį 12 mėnesių, ir nustatė, jog dutasterido ir finasterido veiksmingumas yra vienodas gydant LUTS ir simptomų sumažėjimas priklauso nuo prostatos pirminio dydžio [48].

17

10.5.3 Gydymas 5–ARI ir alfa–1 blokatoriaus kombinacija

Alfa–1 blokatoriaus ir 5–ARI derinys turėtų būti pirmos eilės medikamentai gydant GPH, kai pacientai išsako vidutinius–sunkius LUTS, prostatos tūris yra >30–40 ml ir/ arba PSA koncentracija serume >1,5 ng/mL. Šių vaistų kombinacija padeda pasiekti simptomų palengvėjimą per kelias savaites ir sumažina ligos progresavimo riziką bei komplikacijų dažnį [19]. Roehrborn CG ir kiti atliko CombAT (dutasterido ir tamsulosino kombinacijos) multicentrinį, atsitiktinių imčių, dvigubai aklą, lygiagrečių grupių klinikinį tyrimą, trukusį 4 metus, kurio tikslas buvo palyginti tamsulosino, dutasterido ir jų abiejų kombinacijos poveikį simptomų palengvėjimui pacientams, kurių prostatos tūris >30ml, PSA >1,5 ng/mL ir IPSS ≥12 balų. Tyrimo rezultatai parodė, kad pacientai, gydyti dutasterido ir tamsulosino deriniu, sulaukė žymesnio simptomų palengvėjimo jau po 9 mėnesių, nei tie, kurie buvo gydyti monoterapija tamsulosinu [45–47, 12]. Taip pat buvo atlikta 2 metus trukusi CONDUCT studija, kuri palygino dutasterido ir tamsulosino fiksuotos dozės derinio veiksmingumą su stebėjimo taktika (WW), kai galima pradėti gydymą tamsulosinu. Rezultai parodė, jog fiksuotų dozių derinys reikšmingai sumažino klinikinių simptomų progresavimo riziką 43,1 proc. lyginant su stebėjimo taktika (11,3 proc.) [49].

10.5.4 Gydymas augaliniais vaistais

Augaliniai vaistai – tai preparatai, pagaminti iš augalų šaknų, sėklų, žievės, vaisių, žiedadulkių. Lietuvoje dažniausiai naudojamas preparatas, skirtas prostatos adenomos gydymui – Serenoa repens (sin. Sabal serrulata, angl. saw palmetto). Nagrinėjant literatūrą, vis dar išlieka prieštaringa nuomonė apie šio preparato veiksmingumą. Ankstesniuose tyrimuose (Barry MJ ir kt. tyrimas bei Cochrane sisteminė apžvalga) teigiama, kad S. repens (SeR) augalinis ekstraktas nėra veiksmingesnis už placebą [50, 51]. Europos vaistų agentūra (EMA) teigia, kad tik S. repens augalinis ekstraktas turi pakankamai įrodymų, jog gali būti naudojamas kaip gerai žinomas preparatas, kuris yra veiksmingas ir saugus [52]. Italijoje ir Korėjoje buvo atliktos studijos, kurios vertino augalinių vaistų ir tamsulosino efektyvumą. Nustatyta, kad 12 mėnesių trukmės gydymas S. repens augalinio ekstrakto, likopeno, seleno ir tamsulosino deriniu pacientams buvo veiksmingesnis (pagerėjo IPSS, padidėjo Q max) nei gydymas atskirais preparatais. Taip pat rezultatai parodė, kad gydant SeR ir tamsulosino kombinacija labiau sumažėja laikymo simptomai, lyginant su monoterapija tamsulosinu, tačiau reikšmingų skirtumų nepastebėta tarp IPSS, PSA, Q max, QoL ir prostatos dydžio [53, 54].

10.6 Pacientų dalyvavimas ligos valdyme

Anksčiau nemaža vyresnio amžiaus vyrų dalis sugebėjo LUTS valdyti ir kontroliuoti patys, nesikreipdami į gydytoją. Šlapinimosi sutrikimus jie priimdavo kaip normalų senėjimo procesą,

18 pakeisdavo savo gyvenimo būdo įpročius ir taip susidorodavo su ŠS sukeliamais nepatogumais. Tačiau didėjant prostatos ligų paplitimui pacientai yra labiau linkę kreiptis į gydytoją, kai susiduria su prostatos ligų sukeliamais simptomais. Senyvo amžiaus pacientams operacinis gydymas gali būti labai pavojingas [55], dėl to savireguliacija yra tinkamas ir saugus LUTS valdymo pasirinkimas [56]. Vyrai, kurių nevargina LUTS ir neturi rizikos faktorių, gali būti tik stebimi (WW). Tai apima švietimą apie GPH, patikrinimą dėl prostatos vėžio, periodišką stebėjimą ir gyvenimo būdo pokyčius [57]. Lyginant tik su standartine priežiūra, standartinė priežiūra ir pacientų įtraukimas į gydymą (švietimas, gyvenimo būdo pokyčiai, mokymas sprendžiant problemas, elgesio terapija) reikšmingai sumažino gydymo nesėkmes, IPSS balus vertinant po 3, 6 ir 12 mėnesių [58]. Gyvenimo būdo pokyčiai apima: suvartojamų skysčių ribojimą, vengimą vartoti kofeiną bei alkoholį, elgesio terapiją treniruojant šlapimo pūslę, šlapinimąsi nustatytu laiku, vaistų, tokių kaip diuretikų, vartojimą tinkamu laiku [59, 60].

19

11. TYRIMO METODIKA

Prostatos adenomos simptomų sunkumo ir sąsajų su gydymo efektyvumu vertinimas atliktas Joniškio pirminės sveikatos priežiūros įstaigose 2017 metų liepos–rugsėjo mėnesiais. Tyrimas atliktas gavus LSMU bioetikos centro leidimą.

Tyrime dalyvavo Joniškio „Saulenės“ šeimos klinikos, VšĮ Joniškio pirminės sveikatos priežiūros centro ir Joniškio IĮ „V. Neverauskienės klinikos–vaistinės“ pacientai, kuriems diagnozuota ir gydoma prostatos adenoma (N40 – kodas pagal TLK–10–AM). Susitikus su šių įstaigų vadovais, gautas jų sutikimas tyrimui atlikti. Susisiekta su Šiaulių teritorine ligonių kasa ir gauta informacija, kad 2016 m. 489 Joniškio rajono savivaldybės gyventojams buvo suteiktos ambulatorinės asmens sveikatos priežiūros paslaugos dėl prostatos hiperplazijos. Naudojant NCSS PASS 14 imties dydžio skaičiuoklę, apskaičiuota, kad reikia apklausti bent 80 pacientų, norint 95 proc. patikimumu ir 10 proc. tikslumu įvertinti Joniškio rajono savivaldybės vyrų populiaciją.

Į tyrimą įtraukti atsitiktinai apklausti ≥50 metų amžiaus pacientai, apsilankantys pas savo šeimos gydytoją, kuriems yra nustatyta GPH diagnozė ir taikomas gydymas. Taikyti pacientų atmetimo kriterijai: prostatos vėžys, uždegiminės prostatos ligos, šlapimo pūslės vėžys, AUR, anamnezėje atliktas prostatos chirurginis gydymas ne dėl GPH, neurologinės ligos (Parkinsono liga, išsėtinė sklerozė, hemiplegija, paralyžius ir kt.). Pacientai buvo aktyviai apklausti naudojant specialiai tyrimui sukurtą anoniminę anketą, kurios tikslas – įvertinti ŠS sunkumą, gydymo efektyvumą, dažniausius RV ir savigydos būdus. Anoniminė anketinė apklausa sustabdyta apklausus 160 tiriamųjų. Iš viso apklausti 185 pacientai, 160 sutiko atsakyti, o 25 atsisakė (atsakymo dažnis 84 proc.).

Tiriamąją imtį sudarė 160 respondentų. Apklaustųjų amžiaus vidurkis buvo 72,51±8,22 metų. Minimalus amžius – 52 m., maksimalus – 92 m. Pagal Pasaulinę Sveikatos Organizaciją (PSO) respondentai buvo suskirstyti į 3 amžiaus grupes: 45–59 m. amžiaus grupę sudarė mažoji dalis apklaustųjų – 6,9 proc. (n=11), 60–74 m. amžiaus grupę – pusė pacientų – 50 proc. (n=80) ir ≥75 m. amžiaus grupę – šiek tiek mažiau nei pusė – 43,1 proc. (n=69). Buvo vertinami pacientų antropometriniai duomenys. Tiriamųjų KMI vidurkis – 27,57±2,65 kg/m2. Normalaus kūno svorio ir nutukusių pacientų buvo nedidelė dalis (atitinkamai 13,1 proc. ir 15,6 proc.), beveik 3/4 pacientų turėjo antsvorio (71,3 proc.).

Šiuo tyrimu išsiaiškinome, koks pacientų ŠS sunkumas yra dabar ir koks buvo prieš gydymą. Simptomų sunkumui įvertinti naudojome TPSS skalę, pildomą du kartus. Kadangi nevykdėme ilgametės studijos, tai pacientams vieno vizito pas šeimos gydytoją metu buvo duodamos užpildyti dvi TPSS skalės. Pacientai atsakė į 7 klausimus apie ŠS, vertindami praėjusios savaitės šlapinimosi ypatumus (dabartiniai simptomai) ir buvusius simptomus, kai ŠS tik pradėjo varginti (pradiniai simptomai). Pagal TPSS skalę simptomų sunkumas suskirstytas į tris grupes: lengvi simptomai (1–7

20 balai), vidutinio sunkumo (8–19 balų) ir sunkūs simptomai (20–35 balai). Taip pat išsiaiškinome apie pacientų savijautą (gyvenimo kokybę) užduodami 8 TPSS skalės klausimą. Pacientų, surinkusių 4 ir daugiau balų, gyvenimo kokybė buvo vertinama kaip bloga.

Statistinė duomenų analizė atlikta naudojant IBM SPSS Statistics 22.0 ir Excel 2010 programas. Kiekybiniai dydžiai išreikšti mediana, vidurkiu, standartiniu nuokrypiu ir paklaida. Sudarytos dažnių lentelės (angl. Crosstabs), skirtos išanalizuoti požymių dažnių pasiskirstymą. Požymių tarpusavio priklausomumui įvertinti taikytas Chi kvadrato (χ2) kriterijus. Kiekybinių dydžių, kurie nepasiskirstę pagal normalųjų skirstinį, koreliacijai nustatyti taikytas Spearmano koreliacijos koeficientas. Marginalinio homogeniškumo testas buvo taikytas palyginti dabartinius ir buvusius simptomus. 95 proc. pasikliautinasis intervalas (PI) taikytas dviejų paklaidų analizėje, siekiant nustatyti statistiškai reikšmingą reikšmę. Buvo naudotas McNemaro kriterijus įvertinti rezultatų pokyčio reikšmingumą. Rezultatai laikyti statistiškai reikšmingais, kai p<0,05.

21

12. REZULTATAI

12.1 Simptomų sunkumo įvertinimas

Nustatėme, kad dabar ŠS nevargina 0,6 proc. (n=1) apklaustųjų, 15 proc. (n=24) vargina lengvi simptomai, 83,1 proc. (n=133) – vidutinio sunkumo simptomai ir 1,3 proc. (n=2) – sunkūs simptomai. Palyginome kokie simptomai vyravo anksčiau: lengvi simptomai vargino 2,5 proc. (n=4) pacientų, vidutinio sunkumo – 83,1 proc. (n=133) ir sunkūs – 14,4 proc. (n=23) respondentų.

1 pav. Simptomų sunkumo vertinimas prieš ir po gydymo

Įvertinome amžiaus ir simptomų sunkumo sąsajas. 45–59 m. amžiaus grupėje 63,6 proc. pacientų vargino lengvi simptomai, o 36,4 proc. – vidutinio sunkumo, 60–74 m. amžiaus grupėje: 1,3 proc. pacientų nesiskundė ŠS, 17,5 proc. vargino lengvi, 81,3 proc. – vidutinio sunkumo simptomai, ≥75 m. amžiaus grupėje: 4,3 proc. vargino lengvi, 92,8 proc. – vidutinio sunkumo ir 2,9 proc. – sunkūs simptomai. Stebima, kad lengvesni simptomai patikimai dažnesni jaunesniems, o vidutinio sunkumo – vyresniems pacientams (p<0,001).

0 % 2,5 % 83,1 % 14,4 % 0,6 % 15 % 83,1 % 1,3 % 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Be simptomų Lengvi simptomai Vidutinio sunkumo Sunkūs

P roc ent ai ( %)

22 * – p<0,05, statistiškai reikšmingas skirtumas, 45–59 m. grupę lyginant su 60–74 m. ir ≥75 m. grupėmis;

** – p<0,05, statistiškai reikšmingas skirtumas, 60–74 m. ir ≥75 m. grupes lyginant su 45–59 m. grupe.

2 pav. Amžiaus įtaka simptomų sunkumui procentais

12.2 Simptomų pokyčiai gydymo eigoje

Šiuo tyrimu siekėme nustatyti pacientų simptomų pokyčius remiantis subjektyvia jų nuomone ir objektyviais duomenimis pagal TPSS skalę. Norėjome palyginti, kaip tiriamieji patys vertina savo simptomų pokyčius ir kokie jie yra vertinant pagal TPSS skalę.

Siekėme išsiaiškinti, ar pacientai gydymo eigoje jautė simptomų palengvėjimą (sumažėjusius šlapinimosi sutrikimus). Simptomų palengvėjimą vertinome remdamiesi subjektyvia pacientų nuomone. Rezultatai parodė, jog beveik pusė apklaustųjų teigė jautę simptomų palengvėjimą (48,1 proc.), o šiek tiek daugiau nei pusė (51,9 proc.) nejautė jokio pagerėjimo, nors ir pakankamai ilgai vartojo medikamentus. Naudojant neparametrinį testą, remiantis 95 proc. pasikliautiniu intervalu, apskaičiuota, kad bendroje populiacijoje simptomų palengvėjimą atžymi 40,5–55,9 proc. pacientų.

0.0% * 63.6% 36.4% 0.0% 1.3% 17.5% ** 81.3% 0.0% 0.0% 4.3% ** 92.8% 2.9% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0%

Be simptomų Lengvi simptomai Vidutinio sunkumo Sunkūs

P ro ce nta i Simptomų sunkumas 45 - 59 m. 60 - 74 m. ≥75 m.

23

3 pav. ŠS vertinimas, remiantis subjektyvia pacientų nuomone

Vertinome apklaustųjų simptomų pokyčius pagal TPSS balus ir nustatėme, kad 73,1 proc. (n=117) vyrų simptomai nepakito, 26,3 proc. (n=42) palengvėjo (simptomų sunkumas pakito iš sunkių į vidutinio sunkumo ir lengvus, o iš vidutinio sunkumo – į lengvus ir besimptomius) ir 0,6 proc. (n=1) pablogėjo (iš lengvų – į vidutinio sunkumo). Taikant marginalinio homogeniškumo testą, palyginus kokie simptomai pagal TPSS pacientus vargino anksčiau ir kokie dabar, nustatyta statistiškai reikšminga teigiama dinamika (p<0,001).

4 pav. Simptomų dinamikos vertinimas pagal TPSS

Šiuo tyrimu siekėme įvertinti, kuriai daliai pacientų simptomai pagerėjo bent 4 balais, lyginant dvi tiriamųjų grupes: vyrus, priklausančius vidutinio sunkumo ir sunkių simptomų grupėms, bei nustatyti, kuriems pacientams buvo ryškus simptomų pagerėjimas. Pagerėjimas bent 4 balais buvo pasirinktas todėl, kad yra įrodyta, jog TPSS pokyčiai ≥3,1 balu kliniškai reikšmingai pagerina pacientų savijautą dėl šlapinimosi sutrikimų. Įvertinome, ar simptomai pagerėjo bent 4 balais 8–19 balų pacientų grupėje ir 20–35 b. grupėje, lyginant ankstesnius ir dabartinius simptomus pagal TPSS. Bent 4 balais simptomai pagerėjo 51,9 proc. (n=69) pacientų 8–19 b. grupėje ir 82,6 proc. (n=19)

73.1% 26.3%

0.6%

Simptomų dinamika

24 pacientų 20–35 balų grupėje (p=0,006). Tačiau naudojant McNemaro testą ir vertinant simptomų pokyčius šioms dviems grupėms, nustatyta, kad statistiškai patikimai tik 20 pacientų (14,9 proc.) simptomai reikšmingai pagerėjo – iš sunkių į vidutinio sunkumo simptomus, o 85,1 proc. (114) simptomų sunkumas išliko toje pačioje grupėje (p<0,001).

Lygindami subjektyvius ir objektyvius duomenis, pastebėjome, kad yra neatitikimų: vertinant pacientų nuomonę stebime, kad simptomų palengvėjimą jautė beveik pusė vyrų, tačiau pagal TPSS skalės duomenis pagerėjimas nustatytas tik 26,3 proc. tiriamųjų. Galima interpretuoti, kad pacientai galbūt nemoka objektyvizuoti skundų, gal tiksliai neprisimena, kokie simptomai jiems buvo prieš gydymą.

12.3 Pacientų subjektyvios nuomonės vertinimas

Simptomų palengvėjimą (vertinant pacientų nuomonę) labiausiai nurodė jaučiantys tie pacientai, kurių pradiniai ŠS buvo vidutinio sunkumo (52,6 proc.) ir lengvi (50 proc.), o mažiausiai – tie, kurių simptomai sunkūs (21,7 proc.). Simptomų pegerėjimo nesulaukė 50 proc. pacientų, besiskundžiančių lengvais ŠS simptomais, 47,4 proc. – vidutinio sunkumo ir 78,3 proc. – sunkiais simptomais. Stebimas statistiškai reikšmingas skirtumas, kad simptomų palengvėjimo mažiausiai sulaukė pacientai, kuriuos vargino sunkūs simptomai (p=0,023).

* – p<0,05, statistiškai reikšmingi skirtumai tarp palengvėjimo nejautusių pacientų, lyginant pacientus, esančius sunkių simptomų grupėje su lengvų ir vidutinio sunkumo simptomų grupėmis.

5 pav. Simptomų sunkumo įtaka ŠS palengvėjimui

Taip pat įvertinome, kaip simptomų palengvėjimą jautė skirtingų amžiaus grupių pacientai. 45–59 m. amžiaus grupėje simptomų palengvėjimą jautė 72,7 proc. vyrų, 60–74 m. amžiaus grupėje –

50.0% 52.6% 21.7% * 50.0% * 47.4% * 78.3% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0%

Lengvi simptomai Vidutinio sunkumo Sunkūs

P ro ce nt a i Simptomų sunkumas Jautė palengvėjimą Nejautė

25 56,3 proc. ir ≥75 m. amžiaus grupėje – 34,8 proc. Nustatėme, kad statistiškai reikšmingai simptomų palengvėjimą labiau jautė tie pacientai, kurie priklauso 45–59 m. ir 60–74 m. amžiaus grupėms (p=0,008).

* – p<0,05, statistiškai reikšmingi skirtumai vertinant simptomų palengvėjimą tarp skirtingų amžiaus grupių.

6 pav. Amžiaus ir simptomų palengvėjimo sąsajos

Tik 2,4 proc. pacientų, kurie nejautė simptomų pagerėjimo, vartojo vaistus trumpiau nei 6 mėnesius, likusi dalis vaistus vartojo ilgiau nei 6 mėn. (nuo 6 mėn. iki 11 metų). Kaip jau minėta literatūros apžvalgoje, kad medikamentinio gydymo efektas gali pasireikšti po kelių savaičių ar 6 mėn., tai mūsų tyrime beveik visiems pacientams šis efektas galėjo pasireikšti.

12.4 Gyvenimo kokybės pokyčiai gydymo eigoje

Vertinant pacientų savijautą buvo užduodamas vienas klausimas: „Kaip Jūs jaustumėtes, jei dabartiniai simptomai šlapinantis ateityje nesikeistų?“. Tai klausimas, atspindintis gyvenimo kokybę. Bloga gyvenimo kokybe skundėsi 61,3 proc. tiriamųjų (pacientai surinkę 4–6 b.). o 38,7 proc. respondentų teigė, kad jų gyvenimo kokybė gera. Taip pat buvo apskaičiuotas gyvenimo kokybės vidurkis – 4,03±0,12 ir mediana – 4,00. * 72.7% * 56.3% * 34.8% 27.3% 43.8% 65.2% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 45 - 59 m. 60 - 74 m. ≥75 m. P ro ce nta i Amžiaus grupės Jautė palengvėjimą Nejautė

26

7 pav. Pacientų savijautos vertinimas (QoL)

Išsiaiškinome amžiaus įtaką pacientų savijautai (gyvenimo kokybei, susijusiai su šlapinimosi sutrikimais). 45–59 m. amžiaus grupėje bloga gyvenimo kokybe skundėsi 36,4 proc. tiriamųjų, 60–74 m. amžiaus grupėje – 50 proc., ≥75 m. amžiaus grupėje – 78,3 proc. Nustatėme, kad statistiškai reikšmingai blogesnę gyvenimo kokybę nurodė tie pacientai, kurių amžius ≥75 m. (p<0,001). Tačiau tai tik subjektyvi pacientų nuomonė vertinant šlapinimosi sutrikimų poveikį savijautai, nes mes netyrėme kitų veiksnių, galinčių turėti įtakos pacientų gyvenimo kokybei.

* – p<0,05, statistiškai reikšmingi gyvenimo kokybės skirtumai, lyginant 45–59 m. ir ≥75 m. amžiaus grupes.

8 pav. Amžiaus ir gyvenimo kokybės, susijusios su šlapinimosi sutrikimais, sąsajos, proc.

Vertinome gyvenimo kokybės koreliaciją (gyvenimo kokybės balas) su simptomų sunkumu dabar (TPSS balas). Naudojant Spearmano koreliacijos koeficientą (r=0,676, p<0,001) stebimas

61.3 % 38.7 %

Gyvenimo kokybė

Bloga gyvenimo kokybė Gera gyvenimo kokybė

27 vidutinio stiprumo ryšys – tiesioginė priklausomybė, kad kuo sunkesni simptomai vargina pacientą, tuo blogesnė jo gyvenimo kokybė. Taip pat palyginome tiriamųjų dabartinių simptomų pagal TPSS vidurkius, priklausomai nuo gyvenimo kokybės. Nustatėme, kad tų pacientų, kurių gyvenimo kokybė bloga, dabartinių simptomų vidurkis – 12,31±0,33, o tų, kurių gyvenimo kokybė gera – 8,55±0,35 (p< 0,001). Manome, kad statistiškai patikimai sunkesni simptomai galėjo turėti įtakos blogesnei gyvenimo kokybei.

12.5 Gydymo ypatumai

Visiems apklaustiesiems gydytojas dėl GPH buvo paskyręs gydymą vaistais (100 proc.), operacinis gydymas taikytas tik 5 proc. pacientų (n=8), o gydymo papildais neskirta nei vienam pacientui. Gydytojai dažniausiai pacientams skyrė alfa–1 blokatorių tamsulosiną (37,6 proc.), kiek rečiau doksazosiną (31,2 proc.). Penktadalis (19,2 proc.) pacientų gavo kombinuotą terapiją tamsulosinu ir dutasteridu (Combodart). 5–ARI ir augalinių vaistų vartojimas tarp pacientų nebuvo paplitęs: tik 8,2 proc. pacientų vartojo alfuzosiną (5,1 proc.), finasteridą (0,6 proc.), dutasteridą (2,5 proc.) ir 3,8 proc. preparatą Prostamol Uno. Gydymą medikamentais visiems tiriamiesiems paskyrė urologas.

9 pav. Vaistų vartojimo pasiskirstymas

Apskaičiavome skirtingų vaistų vartojimo trukmės vidurkius: tamsulosiną pacientai vidutiniškai vartojo 5,45 metų, doksazosiną – 5,2 m., dutasteridą/tamsulosiną – 3,47 m., Prostamol Uno – 0,82 m., alfuzosiną – 2,81 m., finasteridą – 3,5 m., dutasteridą – 3,5 m. Siekėme išsiaiškinti, ar vaisto vartojimo trukmė turėjo įtakos simptomų palengvėjimui. Naudojant Spearmano korealiacijos koeficientą, nustatyta statistiškai reikšminga doksazosino (r=0,424, p=0,002) ir Combodart (r=0,417, p=0,020) vartojimo trukmės įtaka simptomų palengvėjimui.

0.0 10.0 20.0 30.0 40.0 37,6% 31,2% 19,2% 3,8% 5,1% _{0,6% 2,5%} P rocentai ( pro c.) Medikamento pavadinimas

28

12.6 ŠS sprendimo būdai

Nagrinėjant pacientų, kurie ir gydymo eigoje tebejautė simptomus, atsakymus, paaiškėjo, kad ne visiems paskirtas gydymas padėjo. Dalis pacientų (5 proc. (n=8)) simptomų nebejautė, tačiau didžiąją dalį simptomai tebevargino. Iš tų pacientų, kurie ir gydymo eigoje jautė simptomus, 83,1 proc. (n=133) vyrų bandė spręsti problemą kitais būdais – taikė papildomus gydymo būdus, o 11,9 proc. (n=19) problemos nesprendė. Pacientai, kuriuos vargino vidutinio sunkumo ir sunkūs simptomai, statistiškai reikšmingai dažniau bandė spręsti problemą kitais būdais, esant nepakankamai efektyviam gydymui (p=0,015). Iš tų pacientų, kuriuos vargino lengvi simptomai, 33,3 proc. bandė spręsti problemą, vidutinio sunkumo simptomai – 88,1 proc. bandė, sunkūs simptomai – 91,3 proc. bandė.

* – p<0,05, statistiškai reikšmingi skirtumai sprendžiant problemą tarp skirtingų pacientų grupių pagal simptomų sunkumą.

10 pav. Problemos sprendimo būdas priklausomai nuo simptomų sunkumo

Į šeimos gydytoją, ieškodami pagalbos kaip palengvinti varginančius simptomus, nurodė kreipęsi 52,6 proc. (n=70) pacientų, į urologą – 100 proc. (n=133), į netradicinės medicinos specialistą – 3,7 proc. (n=5), į fitoterapeutą – 21,8 proc. (n=29) ir į homeopatą – 10,5 proc. (n=14). Įvertinome skirtingų sričių specialistų pagalbą pacientams: atskirai vertinome kiekvieno specialisto pagalbą 100 proc. sistemoje, tai yra, kuri dalis pacientų, besikreipusių į tam tikrą specialistą, sulaukė pagalbos, o kuri nesulaukė. Pacientai teigė, kad jiems padėjo šeimos gydytojas 58,6 proc. (n=41) apklaustųjų, urologas – 54,1 proc. (n=72), fitoterapeutas – 20,7 proc. (n=6), o netradicinės medicinos specialistas ir homeopatas nepadėjo nei vienam pacientui.

* 33.3% * 88.1% * 91.3% 0.0% 10.0% 20.0% 30.0% 40.0% 50.0% 60.0% 70.0% 80.0% 90.0% 100.0% Lengvi simptomai Vidutinio sunkumo Sunkūs P ro ce nta i Simptomų sunkumas

29

11 pav. Specialistų pagalba sprendžiant pacientų problemas

Apskaičiavome, kad tiriamieji nurodė, jog bendrai specialistai (šeimos gydytojas, urologas, fitoterapeutas) padėjo 57,9 proc. (77) pacientų , o 42,1 proc. (56) teigė pagalbos nesulaukę. Kadangi vienas pacientas galėjo kreiptis ieškodamas pagalbos ne į vieną specialistą, tai įvertinome specialistų pagalbą išskirdami į kokius specialistus pacientai kreipėsi ir iš kurių sulaukė pagalbos. Daugiausiai pacientų atsakė, kad sulaukė pagalbos, kurie kreipėsi tik į urologą (23, 3 proc.) ir į šeimos gydytoją bei urologą (23, 3 proc.).

Nagrinėjant pacientų, teigusių, kad gydymas padėjo, atsakymus, pastebėjome, kad vertinant pagal TPSS simptomai pagerėjo tik 27,3 proc. (n=21) jų (simptomų vidurkis prieš gydymą – 15,03 ±0,43 ir po gydymo – 9,42±0,30), p<0,001.

Nustatėme, kaip specialistai (urologas, šeimos gydytojas, fitoterapeutas), pacientų nuomone, padėjo išspręsti jų problemas – palengvinti simptomus. Didžiajai daliai pacientų specialistai padėjo paskirdami vaistų (77,9 proc. ), mažesniajai daliai (10,4 proc.) paskirdami vaistų ir kitus būdus, 5,2 proc. taikydami operacinį gydymą, 2,6 proc. taikydami operacinį gydymą ir kitus būdus, 3,9 proc. padėjo kitais būdais. Kaip kitus būdus pacientai nurodė šeimos gydytojo rekomendaciją kreiptis į kitą urologą, gydytojų pagalbą sprendžiant emocines, su gyvenimo kokybe susijusias problemas ir dalis būdų buvo neidentifikuoti.

12.7 Nemedikamentiniai gydymo būdai

Šiuo tyrimu siekėme išsiaiškinti, kaip pacientai elgiasi, nesulaukdami gydymo efekto. Respondentai atsakinėjo į klausimą: „Ką Jūs darote pats, be gydytojo rekomendacijų, kad palengvintumėte varginančius simptomus?“. Tiriamieji rinkosi nemedikamentinius būdus simptomams palengvinti, apie kuriuos jie sužinojo patys, perskaitė internete, sulaukė patarimo iš giminaičių ar

58,6 % _{54,1 %} 20,7 % 0,0 % 0,0 % 41,4 % 45,9 % 79,3 % 100,0 % 100,0 % 0.0 20.0 40.0 60.0 80.0 100.0 Šeimos gydytojas

Urologas Fitoterapeutas Homeopatas Netradicinės medicinos specialistas P ro ce nt a i( %)

Specialistų pagalba

30 kaimynų, tačiau šių būdų gydytojas jiems nebuvo rekomendavęs. Pacientams gydymas nepakankamai padėjo, dėl to 48 proc. (n=73) pacientų bandė nemedikamentinius gydymo būdus, siekdami palengvinti varginančius simptomus, o 52 proc. (n=79) patys, be gydytojų rekomendacijų, nieko nedarė. Išsiaiškinome, ar simptomų sunkumas turėjo įtakos savigydos pasirinkimui. Pacientai, kuriuos vargino lengvi simptomai, nebandė savigydos būdų. Iš tų, kurie skundėsi vidutinio sunkumo simptomais, 46,8 proc. bandė savigydą, o sunkiais simptomais – 60,9 proc. bandė savigydos būdus. Statistiškai reikšmingo skirtumo nestebime (p=0,113). Populiariausi savigydos būdai tarp respondentų buvo suvartojamų skysčių kiekio mažinimas (31,6 proc.), dažnas daržovių vartojimas, vengimas kofeino turinčių produktų, baltymų, raudonos mėsos ir alkoholio (27,1 proc.). Mažiau naudojami būdai: užsiėmimas fizine veikla (13,5 proc.), vengimas vartoti vaistus, pabloginančius simptomus – vaistai nuo slogos, alergijos (13,5 proc.), dubens dugno raumenų mankšta (10,5 proc.), reguliarus šlapinimasis nustatytu laiku (8,3 proc.), taikyti netradicinio gydymo būdai (2,3 proc.). Nei vienas pacientas neatsakė, kad vartojo papildus ar nusipirko kitą vaistą, kurių gydytojas nerekomendavo. Didžiausia dalis pacientų (32,3 proc.) pasirinko atsakymo variantą kita: vartojo moliūgų sėklas, gėrė Altajaus raudonosios šaknies arbatą, J. Balvočiūtės žolelių arbatas.

12 pav. Savigydos būdai (proc.)

12.8 Simptomų sunkumo sąsajos su RV

Išsiaiškinome dažniausių RV įtaką simptomų pasireiškimui: nutukimo, alkoholio vartojimo, fizinio aktyvumo ir šeiminės anamnezės. Alkoholio vartojimo tendencijos: dažnai vartojo 5 proc. (n=8), kartais – 36,3 proc. (n=58), retai – 35,6 proc. (n=57) ir niekada – 23,1 proc. (n=37). Fiziškai aktyvia veikla (sportas, bėgiojimas, mankšta, darbas sode ir panašiai) užsiėmė kasdien 13,1 proc. (n=21) pacientų, kelis kartus per savaitę – 24,4 proc. (n=39) ir neužsiėmė – 62,5 proc. (n=100).

2.3 8.3 10.5 13.5 13.5 27.1 31.6 0 5 10 15 20 25 30 35

Taikė netradicinio gydymo būdus Reguliarus šlapinimasis Dubens dugno raumenų mankšta Fizinė veikla Vengė vartoti kitus vaistus Mitybos įpročiai ir alkoholis Skysčių kontrolė Procentai (%) Sa v ig y do s bū da i

31 Vertinant šeiminę prostatos ligų anamnezę 38,1 proc. (n=61) atsakė, kad yra šeiminė anamnezė, 40 proc. (n=64) atsakė, kad nėra, o 21,9 proc. (n=35) nežinojo.

Vertinome, kokie pacientų ŠS simptomai buvo anksčiau ir ar tam turėjo įtakos pacientų KMI. Pacientai, kurių kūno svoris buvo normalus, didesnė dalis skundėsi vidutinio sunkumo simptomais (66,7 proc.), mažesnė dalis – sunkiais simptomais (33,3 proc.). Iš vyrų, turinčių antsvorio, 2,6 proc. skundėsi, kad juos vargina lengvi simptomai, 85,1 proc. – vidutinio sunkumo ir 12,3 proc. – sunkūs. Nutukusius pacientus labiausiai vargino vidutinio sunkumo simptomai (88 proc.), tik nedidelę dalį lengvi (4 proc.) ir sunkūs (8 proc.). Naudodami chi kvadrato testą, nenustatėme simptomų sunkumo priklausomybės nuo kūno masės (statistiškai nereikšmingas skirtumas – p=0,096).

Vertindami alkoholio poveikį simptomų pasireiškimui pacientus vartojančius alkoholį dažnai ir kartais priskyrėme į vieną grupę. Apklaustieji, vartoję alkoholį dažnai/kartais, lengvus simptomus patyrė 18,2 proc. , vidutinio sunkumo – 80,3 proc., sunkius – 1,5 proc. Tuos, kurie alkoholį vartojo retai, lengvi simptomai vargino 19,3 proc., vidutinio sunkumo – 80,7 proc. Niekada nevartojantiems alkoholio lengvi simptomai pasireiškė 5,4 proc., vidutinio sunkumo – 91,9 proc., sunkūs – 2,7 proc. Taikydami chi kvadrato testą, simptomų sunkumo priklosomybės nuo alkoholio vartojimo dažnumo nenustatėme (statistiškai reikšmingo skirtumo nestebime – p=0,271).

Vertinome šeiminės prostatos ligų anamnezės įtaką simptomų pasireiškimui. Išsiaiškinome, kad šeiminė prostatos ligų anamnezė neturėjo įtakos simptomų pasireiškimui (statistiškai reikšmingo skirtumo nėra – p=0,991). Taigi KMI, alkoholio, šeiminės anamnezės ir šlapinimosi sutrikimų sąsajų nenustatėme.

Išsiaiškinome fizinio aktyvumo įtaką ŠS simptomų sunkumui. Pacientai, užsiimantys fiziškai aktyvia veikla kasdien ir kelis kartus per savaitę, priskirti vienai grupei. Respondentus, kurie užsiėmė fizine veikla kasdien/kelis k. sav., lengvi simptomai vargino 30 proc., vidutinio sunkumo – 68,3 proc., sunkūs – 1,7 proc. Fiziškai neaktyviems pacientams pasireiškė lengvi simptomai (7 proc.), vidutinio sunkumo (92 proc.) ir sunkūs (1 proc.). Stebimas statistiškai reikšmingas skirtumas, kad pacientams, kurie sportavo kasdien/kelis k. sav., pasireiškė lengvesni simptomai, o fiziškai neaktyviems respondentams – vidutinio sunkumo simptomai (p<0,001). Tačiau su amžiumi mažėjo fiziškai aktyvių pacientų (p<0,001): 45–59 m. grupėje 81,8 proc., 60–74 m. – 56,3 proc., ≥ 75 m. grupėje tik 8,7 proc. Kontroliuojant amžiaus įtaką, nenustatėme statistiškai reikšmingo skirtumo tarp fiziškai aktyvių ir neaktyvių pacientų dabartinių simptomų vidurkių (10,55 ir 11,34 atitinkamai, p=0,24).

32

13. REZULTATŲ APTARIMAS

Vertinome, kokie simptomai vargina pacientus dėl GPH ir lyginome su užsienyje atliktomis studijomis. Mūsų atlikto tyrimo rezultatai rodo, kad 0,6 proc. apklaustųjų neturėjo nusiskundimų, 15 proc. vargino lengvi simptomai, 83,1 proc. – vidutinio sunkumo simptomai ir 1,3 proc. – sunkūs simptomai. 2012–2013 m. Arabijoje atlikto tyrimo rezultatai rodo kiek kitokią tendenciją: lengvi simptomai vargino 58,3 proc., vidutinio sunkumo simptomai – 27,3 proc. ir sunkūs simptomai – 4,4 proc. pacientų, o 10 proc. tiriamųjų neturėjo nusiskundimų [61]. Nagrinėjant užsienio literatūrą, rastas Singapūre atliktas tyrimas, kurio metu vertintas LUTS paplitimas: 29,3 proc. pacientų nesiskundė ŠS, 54,2 proc. apklaustųjų simptomai buvo lengvi, 14,4 proc. – vidutinio sunkumo ir 2,1 proc. – sunkūs [62]. Lygindami LUTS paplitimą mūsų atlikto tyrimo metu ir užsienyje, pastebime, kad užsienyje tarp pacientų dažnesni lengvi simptomai, o Lietuvoje – vidutinio sunkumo simptomai. Tačiau šie skirtumai gali būti dėl to, kad užsienyje tyrime dalyvavę respondentai buvo jaunesni (Arabijoje didžioji dalis (52,2 proc.) tiriamųjų priklausė 50–60 metų amžiaus grupei, o Singapūre dalyvavusių respondentų amžiaus vidurkis buvo 56,5 metai). Taip pat tam įtakos galėjo turėti ir kultūriniai skirtumai bei tai, kad mes tyrėme gydomus pacientus, o kiti autoriai – bendrą populiaciją – gydomus ir negydomus vyrus, galbūt net niekuomet urologo nekonsultuotus.

Keturiose Europos šalyse (Prancūzijoje, Ispanijoje, Portugalijoje, Vokietijoje) atlikta studija, įrodanti, jog LUTS turi poveikį pacientų savijautai (QoL). Nustatytas bendras gyvenimo kokybės vidurkis – 4,14. Tačiau Vokietijoje gyvenimo kokybė buvo geresnė (3,52, p<0,001) lyginant su kitomis šalimis (4,27–4,55). Tik 10 proc. respondentų atsakė, kad jie jaustųsi patenkinti, jei juos visą gyvenimą vargintų dabartiniai ŠS. Remiantis tyrimo duomenimis, stebima vidutinio stiprumo koreliacija tarp simptomų sunkumo ir pacientų gyvenimo kokybės (r=0,47, p p<0,001) [63]. Taip pat buvo stebima stipri koreliacija tarp IPSS balų ir pacientų savijautos (gyvenimo kokybės, QoL) Arabijoje atliktame tyrime – r=0,69 , p=0,0001 [61]. Lygindami mūsų tyrime ir užsienyje dalyvavusių pacientų savijautą stebime panašią tendenciją: mūsų tiriamųjų gyvenimo kokybės vidurkis tik šiek tiek geresnis lyginant su 4 Europos šalimis. Taip pat stebima tiesioginė priklausomybė tarp simptomų sunkumo ir QoL. Vertinant tai, kad vyrauja panašios tendencijos mūsų tyrime ir užsienyje, galima teigti, jog pacientai nėra patenkinti savo gyvenimo kokybe – savijauta dėl juos varginančių simptomų.

Viena dažniausių priežasčių kodėl pacientai kreipiasi į gydytoją yra išliekantys ŠS simptomai. Hutchison A. ir kiti atliko tyrimą, kurio metu vertinti 6 Europos šalių pacientai, ir išsiaiškinta, jog 77 proc. pacientų konsultavosi su specialistu dėl juos varginančių simptomų [4]. Singapūre atlikto tyrimo rezultatai rodo, kad 28,3 proc. pacientų, turintys vidutinio sunkumo–sunkius ŠS, kreipėsi pagalbos į pirminio, antrinio ir tretinio sveikatos priežiūros lygio bei vakarų ir tadicinės medicinos specialistus, o 71,7 proc. niekur nesikreipė. 50 proc. pacientų kreipėsi į tretinio lygio institucijas (viešoji/privati

33 ligoninė), 43,3 proc. į šeimos gydytoją (poliklinika), o likusioji dalis lankėsi pas tradicinę mediciną propaguojančius specialistus [62]. Panaši tendencija stebima ir anksčiau atliktuose tyrimuose Jungtinėje Karalystėje, Švedijoje ir JAV – kur mažiau nei trečdalis pacientų kreipėsi pagalbos į gydytojus [64]. Mūsų tyrimo rezultatai rodo, kad 83,1 proc. pacientų bandė spręsti problemą kreipdamiesi į gydytojus. Stebime skirtingas tendencijas lygindami savo ir kitų autorių tyrimų rezultatus: užsienyje pacientai mažiau linkę kreiptis į specialistus dėl juos varginančių simptomų. Tokie tyrimų rezultatų skirtumai galimi dėl jaunesnio pacientų amžiaus Singapūre atliktame tyrime, kuriame ir taip buvo išsakyta nuomonė, kad pacientai, kurie nesikreipė į specialistus, manė, kad ŠS yra tiesiog su amžiumi susijusi problema, bijodami diagnozės, dėl nemalonumo, gėdos jausmo, o kiti teigė, kad ŠS jiems nėra problema. Taip pat galima manyti, kad mūsų pacientai yra labiau nepatenkinti savo gyvenimo kokybe dėl varginančių simptomų, dėl neefektyvaus gydymo, todėl dažniau ieško pagalbos kreipdamiesi į specialistus.

Norint išsiaiškinti gydymo efektyvumą, labai svarbu įvertinti tiriamųjų simptomų kitimą (TPSS) ir savijautą (QoL). Remiantis užsienyje atlikta QUALIPROST studija, nustatyta, kad didžiausi pakitimai (simptomų palengvėjimas ir savijautos pagerėjimas) buvo tiems pacientams, kurie skundėsi sunkiais ŠS. Lyginant TPSS balų kitimą tarp pacientų, gavusių skirtingą monoterapiją, nebuvo statistiškai reikšmingo skirtumo. Pacientams, kurių simptomai buvo įvertinti 14–19 balų ir tiems, kurių TPSS – ≥20 b., simptomai statistiškai reikšmingai pagerėjo bent 4 balais TPSS skalėje, nepriklausomai nuo medikamentinės terapijos pasirinkimo [36]. Remiantis mūsų tyrimo rezultatais, nustatėme teigiamą simptomų dinamiką (TPSS pagerėjo 26,3 proc. pacientų). Įvertinome, kad bent 4 balais simptomai pagerėjo 51,9 proc. (n=69) pacientų 8-19 b. grupėje ir 82,6 proc. (n=19) pacientų 20-35 balų grupėje (p=0.006). Vertindami mūsų tyrimo ir QUALIPROST studijos rezultatus, stebime panašią tendenciją, kad reikšmingas simptomų pagerėjimas bent 4 balais buvo abiejų tyrimų metu. Tačiau lygindami rezultatus, pastebime, kad užsienyje simptomų palengvėjimą labiau jautė pacientai, kuriuos vargino sunkūs simptomai, o pas mus atvirkščiai. Tai galima interpretuoti, kad mūsų tyrime tik labai nedidelė dalis pacientų turėjo sunkius ŠS ir jie buvo vyresnio amžiaus pacientai, turintys ne vieną gretutinę patologiją, kurios gali turėti įtakos bendrai paciento savijautai.

Ieškojome dažniausių rizikos veiksnių įtakos simptomų sunkumui. Mūsų tyrimo rezultatai rodo, kad simptomų sunkumas nepriklausė nuo RV. Buvo įvertinta, kad fizinis aktyvumas kažkiek susijęs su simptomų sunkumu, tačiau su amžiumi fizinis aktyvumas mažėja. Taigi kontroliuojant ŠS pagal fizinį aktyvumą ir amžių, fizinio aktyvumo įtakos ŠS sunkumui nenustatėme. Literatūros šaltiniuose randama informacijos, kad fizinis aktyvumas sumažina GPH simptomų progresavimą, nutukimas turi įtakos ŠS progresavimui, medikamentinės terapijos pradžiai [65]. Kitų RV poveikį aptarėme literatūros apžvalgos skyriuje. Mūsų tyrimo rezultatai kiek skiriasi nuo pateikiamų literatūros

34 šaltiniuose, tačiau tam įtakos galėjo turėti nedidelė tiriamųjų imtis lyginant su užsienyje atliktomis studijomis.

Kaip jau minėjome literatūros apžvalgoje, savireguliavimas – pacientų įtraukimas į gydymo procesą (švietimas, gyvenimo būdo pokyčiai, mokymas sprendžiant problemas) reikšmingai sumažina gydymo nesėkmes ir simptomų balus vyrams besiskundžiantiems ŠS. Dažniausiai naudojami gyvenimo būdo pokyčiai apima skysčių suvartojimo valdymą, kofeino ir alkoholio vengimą, elgsenos terapiją, susijusią su šlapimo pūslės treniravimu [59]. Mūsų tyrimo rezultatai rodo, kad 48 proc. pacientų bandė savigydos būdus, tarp kurių populiariausi buvo skysčių kontrolė, mitybos pokyčiai ir alkoholio, kofeino vengimas. Tačiau savo tyrime negalėjome palyginti tam tikrų nemedikamentinių gydymo būdų įtakos simptomų palengvėjimui dėl per mažo pacientų skaičiaus. Taip pat rezultatų lyginti su užsienyje atliktais tyrimais negalime, nes nepavyko rasti panašių tyrimų ir užsienyje savireguliacija yra labiau priskiriama stebėjimo taktikai, kai pats gydytojas pacientui nurodo galimus nemedikamentinius ŠS sprendimo būdus ir įtraukia į gydymo procesą, o mes savo tyrimu siekėme išsiaiškinti, ką pacientai daro patys, be gydytojų rekomendacijų.

35

14. IŠVADOS

1. Nors dauguma pacientų buvo gydomi ilgiau kaip 3 metus, tik 0,6 proc. neturėjo nusiskundimų, likusieji jautė lengvus (15 proc.), vidutinio sunkumo (83,1 proc.), sunkius (1,3 proc.) simptomus. Simptomų sunkumo ir rizikos veiksnių sąsajų nenustatėme.

2. Esant nepakankamam gydymo efektui, daugiau nei pusė pacientų atsakė, kad jiems padėjo pakartotinės konsultacijos metu pakeistas gydymas. Iš jų dalis vartojo papildomus gydymo būdus, tarp kurių dažniausi suvartojamų skysčių mažinimas, mitybos pokyčiai ir alkoholio vengimas. 3. Simptomų palengvėjimą gydymo eigoje subjektyviai atžymėjo beveik pusė pacientų. Tačiau

vertinant pagal TPSS skalę savijauta pagerėjo tik 26,3 proc. Gydymas buvo efektyvesnis jaunesniems pacientams ir kurių simptomai lengvesni.

36

15. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS

1. Šeimos gydytojai galėtų mažiau kliautis subjektyviu pacientų savo sveikatos vertinimu ir galimai formaliais atsakymais, o dažniau bandyti objektyvizuoti ŠS sunkumą naudojant TPSS skalę.

2. Šeimos gydytojai turėtų labiau bendradarbiauti su gydytojais urologais siekiant sulaukti geresnio gydymo atsako.

37

16. LITERATŪROS SĄRAŠAS

1. Jones C, Hill J, Chapple C. Management of lower urinary tract symptoms in men: summary of NICE guidance. BMJ. 2010 May 19;340:c2354.

2. Rees J, Bultitude M, Challacombe B. The management of lower urinary tract symptoms in men. BMJ. 2014 Jun 24;348:g3861.

3. Lim KB. Epidemiology of clinical benign prostatic hyperplasia. Asian Journal of Urology Volume 4, Issue 3, July 2017, Pages 148-151.

4. Speakman M, Kirby R, Doyle S, Ioannou C. Burden of male lower urinary tract symptoms (LUTS) suggestive of benign prostatic hyperplasia (BPH) - focus on the UK. BJU Int. 2015 Apr;115(4):508-19.

5. Speakman MJ, Kirby RS, Joyce A, Abrams P, Pocock R, British Association of Urological S. Guideline for the primary care management of male lower urinary tract symptoms. BJU international. May 2004;93(7):985‐990.

6. Sergančių asmenų skaičius pagal diagnozių grupes [elektroninis išteklius]. Prieiga per internetą:

https://stat.hi.lt/default.aspx?report_id=168 [žiūrėta 2018-02-20].

7. Fourcade RO, Lacoin F, Roupret M, Slama A, Camille LF, Michel E et al. Outcomes and general health‐related quality of life among patients medically treated in general daily practice for lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. World J Urol. 2012 Jun; 30(3): 419– 426.

8. Lietuvos respublikos sveikatos apsaugos ministro 2005 m. gruodžio 22 d. įsakymas nr. V-1013 dėl Lietuvos medicinos normos MN 14:2005 ,,Šeimos gydytojas. Teisės, pareigos, kompetencija ir atsakomybė“ patvirtinimo. Valstybės žinios. 2006; Nr. 3-62.

9. McVary KT, Roehrborn CG, Avins AL, Barry MJ, Bruskewitz RC, Donnell RF et al. Update on AUA guideline on the management of benign prostatic hyperplasia. J Urol. 2011 May;185(5):1793-803.

10. Fwu CW, Eggers PW, Kaplan SA, Kirkali Z, Lee JY, Kusek JW. Long-term effects of doxazosin, finasteride and combination therapy on quality of life in men with benign prostatic hyperplasia. J Urol 2013 Jul;190(1):187-93.

11. Kaplan SA, Roehrborn CG, McConnell JD, Meehan AG, Surynawanshi S, Lee JY, et al. Long-term treatment with finasteride results in a clinically significant reduction in total prostate volume compared to placebo over the full range of baseline prostate sizes in men enrolled in the MTOPS trial. J Urol 2008 Sep;180 (3):1030-2.

12. Montorsi F, Roehrborn C, Garcia-Penit J, Borre M, Roeleveld TA, Alimi JC et al. The effects of dutasteride or tamsulosin alone and in combination on storage and voiding symptoms in men with