LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
MEDICINOS AKADEMIJA
SLAUGOS FAKULTETAS
GERIATRIJOS KLINIKA
MIGLĖ PUODŽIŪNAITĖ
PACIENTŲ SKAUSMINIO SINDROMO YPATUMŲ IR SĄSAJŲ SU
KLINIKINĖMIS CHARAKTERISTIKOMIS VERTINIMAS
GERIATRIJOS SKYRIUJE
Medicinos vientisųjų studijų programos baigiamasis magistro darbas
Darbo vadovė
Dr. Odeta Kučikienė
TURINYS
1. SANTRAUKA ... 4
2. SUMMARY ... 6
3. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS IR ETIKOS KOMITETO PRITARIMAS ... 8
4. SANTRUMPOS ... 9
5. SĄVOKOS ...11
6. ĮVADAS ...12
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI ...13
8. LITERATŪROS APŽVALGA ...14
8.1 Geriatrinio skausmo apibrėžimas ... 14
8.2 Geriatrinio skausmo epidemiologija ... 14
8.3 Skausmo klasifikacija ir ypatumai vyresniame amžiuje:... 15
8.3.1 Ūminis skausmas: apibrėžimas, fiziologija, ypatumai vyresniame amžiuje ...15
8.3.2 Lėtinis skausmas: apibrėžimas, fiziologija, klasifikacija ...15
8.4 Skausmo pasekmės vyresniame amžiuje ... 16
8.5 Skausmo vertinimo ypatumai ir iššūkiai vyresniame amžiuje: ... 17
8.5.1 Mitai ...17
8.5.2 Komunikacijos barjerai diagnozuojant skausmą ...18
8.5.3 Sunkumai diagnozuojant ir gydant skausmą vyresniame amžiuje ...18
8.6 Skausmo diagnostika vyresniame amžiuje ... 19
8.6.1 Anamnezė ...19
8.6.2 Fizinis ištyrimas ir funkcinės būklės vertinimas ...19
8.6.3 Pažinimo funkcijų ir emocinės būklės vertinimas ...19
8.6.4 Kiekybinis skausmo vertinimas ...20
8.6.5 Kokybinis skausmo vertinimas ...20
8.6.6 Skausmo vertinimas esant demencijos sindromui ...21
8.7 Skausmo gydymo principai vyresniame amžiuje ... 21
8.7.1 Farmakokinetiniai ir farmakodinaminiai pokyčiai senatvėje ...22
8.7.2 Pagrindiniai medikamentinio skausmo gydymo principai vyresniame amžiuje...22
8.7.3 Pirmoji skausmo malšinimo pakopa senyvame amžiuje...23
8.7.4 Antroji ir trečioji skausmo malšinimo pakopos vyresniame amžiuje ...24
8.7.5 Ketvirtoji skausmo malšinimo pakopa ...25
8.7.6 Adjuvantai skausmo malšinime ...25
9. TYRIMO METODIKA ...28
10. REZULTATAI ...32
10.1 Sociodemografinių rodiklių analizė ... 32
10.2 Geriatrinių pacientų skausminio sindromo ypatumai ... 33
10.3 Lėtinio skausmo ypatumai geriatrijos skyriuje ... 34
10.4 Pacientų ligų, geriatrinių sindromų, vartojamų medikamentų ir lėtinio skausmo sąsajos geriatrijos skyriuje 38 10.5 Pacientų funkcinės bei psichinės būklių, mitybos ir lėtinio skausmo sąsajos ... 52
12. IŠVADOS ...61
13. PRAKTINĖS REKOMENDACIJOS ...62
14. LITERATŪROS SĄRAŠAS ...63
1. SANTRAUKA
Darbą atliko: Miglė PuodžiūnaitėDarbo pavadinimas: Pacientų skausminio sindromo ypatumų ir sąsajų su klinikinėmis charakteristikomis vertinimas geriatrijos skyriuje.
Tyrimo tikslas: Nustatyti pacientų lėtinio skausmo ypatumus ir sąsajas geriatrijos skyriuje
Uždaviniai: 1. Įvertinti pacientų patiriamo skausmo ypatumus geriatrijos skyriuje; 2. Išanalizuoti pacientų ligų, geriatrinių sindromų, vartojamų medikamentų ir lėtinio skausmo sąsajas geriatrijos skyriuje. 3. Išanalizuoti pacientų funkcinės bei psichinės būklių, mitybos ir lėtinio skausmo sąsajas geriatrijos skyriuje. Metodai: Tyrime analizuotas LSMU Kauno ligoninės geriatrijos skyriaus pacientų lėtinis skausmas ir jo ypatybės naudojant autorių sukurtą pacientų vertinimo anketą ir skaitmeninės analogijos skalę. Rinkti duomenys apie pacientui diagnozuotas ligas, geriatrinius sindromus iš ligos istorijų(forma Nr. 003/a) ir medikamentus iš paskyrimo lapų (forma Nr. 003-4/a). Vertinti atliktų standartizuotų testų duomenys- protinė (pagal MMSE), funkcinė (pagal Barthel indeksą), emocinė (pagal Yesavage geriatrinę depresijos skalę) bei mitybos būklė (pagal NRS- 2002). Duomenys buvo renkami ir analizuojami Microsoft Office Excel 2018 ir SPSS 23.0 statistiniu paketu. Atlikta aprašomoji statistika, vertintas požymių stiprumas, tarpusavio priklausomybė. Duomenys laikyti statistiškai reikšmingi, kuomet p<0,05.
Tyrimo dalyviai: vyresnio amžiaus pacientai gydyti LSMU Kauno ligoninės Geriatrijos skyriuje 2020 m. sausio – 2020 lapkričio mėnesiais.
Tyrimo rezultatai: Tyrime dalyvavo 181 asmenys- 71,7% (n=129) sudarė moterys ir 28,3% (n=51) - vyrai. Ūminį skausmą jautė tik 16,7% (n=30), o lėtinį - 83,4% (n=151) respondentų. Pacientai dažniausiai skundėsi apatinių galūnių (n=134; 88,7%) ir nugaros (n=50; 33,1%) skausmais. Dažnesnis buvo vidutinis (n=83; 54,87%) ir stiprus skausmas (n=50; 33,1%). Reikšmingai dažniau stiprus lėtinis skausmas pasireiškė pacientams, kurie skundėsi daugiau nei 1 lokalizacijos skausmu, o ypač krūtinės, nugaros srityse bei apatinėse galūnėse (p<0,05). Reikšmingai dažniau vidutinio ir stipraus intensyvumo skausmus jautė pacientai sirgę nervų sistemos, kraujotakos, virškinimo sistemos, jungiamojo audinio, endokrininės sistemos bei onkologinėmis ligomis ir turėję miego sutrikimų, depresiškumo požymių, nepakankamą mitybą ir griuvimus(p<0,05). Dažniausiai pacientams skirti paprastieji analgetikai (n=133; 88,1%) bei NVNU (n=104; 68,8%). Reikšmingai dažniau stiprų skausmą kentusiems skirti silpni opioidai, adjuvantai- priešepileptiniai, antidepresantai(SSRI, SNRI) (p<0,05). Stipresnis skausmas buvo reikšmingai susijęs su blogesne nuotaika, nepakankamos mitybos rizika, prastesne funkcine būkle(p<0,05).
Tyrimo išvados: 1. Geriatrijos skyriuje pacientams dažniau nustatytas lėtinis skausmas nei ūminis. Stiprus lėtinis skausmas reikšmingai dažnesnis pacientams su krūtinės, nugaros bei apatinių galūnių lėtiniais skausmais. 2. Stipresnio skausmo tikimybė stebėta geriatriniams pacientams, turėjusiems daugiau nei vienos lokalizacijos lėtinį skausmą ir sergantiems kardiovaskulinėmis, neurologinėmis, onkologinėmis, virškinimo sistemos bei jungiamojo audinio ligomis. Stipresnio intensyvumo skausmas nustatytas pacientams, kuriems diagnozuoti geriatriniai sindromai (griuvimai, depresiškumas, nepakankama mityba, miego sutrikimai). Geriatrijos skyriuje dažniausiai skirti paprastieji analgetikai bei neselektyvūs COX inhibitoriai. Pacientams, kurie skundėsi vidutinio ir stipraus intensyvumo lėtiniais skausmais, reikšmingai dažniau skirti silpni opioidai bei adjuvantai - priešepileptiniai vaistai, antidepresantai. 3. Geriatrinių pacientų vidutinio ir stipraus intensyvumo lėtiniai skausmai didino depresijos riziką, buvo susiję su prastesne funkcine būkle, didesne nepakankamos mitybos rizika.
Praktinės rekomendacijos:
1. Taikyti skaitinę skausmo vertinimo skalę geriatrinio skyriaus pacientams. 2. Taikyti demencija sergančiųjų skausmo vertinimui tinkamą skalę.
3. Apmokyti slaugytojas geriatrinių pacientų skausmo vertinimo ypatumų (naudojant skausmo vertinimo skales).
2. SUMMARY
Author: Miglė PuodžiūnaitėTitle: Evaluation of Pain Syndrome, its Features and Association with Clinical Characteristics in the Geriatric Unit.
Aim: To evaluate chronic pain characteristics and associations in the geriatric unit.
Objectives: 1. To evaluate characteristics of chronic pain in the Geriatric unit. 2. To analyze association between chronic pain and diseases, geriatric syndromes and medications. 3. To analyze the effect that chronic pain has on geriatric patients‘ functional abilities, emotional health, congnitive function and nutrition.
Methods: Properties of chronic pain were evaluated using authors‘ developed questionnaire and Numeric Pain Rating Scale (NRS). Additionally, information about diseases and geriatric syndromes was collected from medical records (form No.003/ a) and details about analgetics were taken from prescription sheets (form No. 003-4/a). Patients‘ cognitive function was evaluated using MMSE, functional abilities by Barthel index, emotional health by Yesavage Geriatric Depression scale and nutrition with NRS-2002. Data was analyzed using Microsoft Office Excel 2018 and IBM SPSS 23.0. Descriptive statistics and dependence of traits and connection strength were evaluated. The data was statistically significant when p<0,05.
Participants: Geriatric patients who were treated in the geriatric unit of LUHS Kaunas Hospital from January 2020 to November 2020.
Results: Of 181 respondents - 71.7% were women and 28.3% were men. Acute pain was experienced by 16.7% of respondents, and chronic pain by 83.4%. The majority complained of lower limb (88.7%) and back pain(33.1%). Moderate (54.87%) to severe pain (33.1%) was more common. Significantly more often patients complained of more than 1 pain site, especially in the chest, back, and lower extremities(p<0.05). Diseases of nervous system, cardiovascular system, gastrointestinal system, connective tissue, endocrine system and oncology aswell as geriatric syndromes, such as sleep disorders, depressive traits, risk of malnutrition and falls were significantly more common among patients with moderate to severe pain(p<0,05). Simple analgetics (88.1%) and non-selective COX inhibitors (68.8%) were most commonly administered to patients. Weak opioids, adjuvant like antiepileptics and antidepresants ( SSRIs, SNRI ) were significantly more common among patients with moderate to severe pain (p<0,05). Severe pain was associated with poorer mood, risk of malnutrition and worse functional status(p<0,05).
Conclusions: 1. Geriatric patients were more likely to experience chronic pain than acute. Severe chronic pain is significantly more common in the chest, back, and lower extremities. 2. The likelihood of more severe pain was observed in geriatric patients with chronic pain of more than one localization and with
cardiovascular, neurological, oncological, gastrointestinal and connective tissue diseases (p <0.05). More intense pain was observed in patients diagnosed with geriatric syndromes (falls, depression, malnutrition, sleep disturbances) (p <0.05). Simple analgesics and non-selective COX inhibitors are the most commonly prescribed in the geriatric unit. Mild opioids and adjuvants- antiepileptic drugs, antidepressants were significantly more commonly used in patients with moderate to severe chronic pain (p <0.05). 3. Moderate to severe chronic pain in geriatric patients increased the risk of depression, deterioration of functional status and malnutrition. Moderate to severe chronic pain had no impact on cognitive function.
Practical recommendations:
1. Apply a numerical pain rating scale in the geriatric unit.
2. To discuss and implement pain assessment scales for patients with dementia in the Geriatric Unit. 3. To train geriatric nurses of the peculiarities of patients' pain assessment using pain assessment scales.
3. PADĖKA, INTERESŲ KONFLIKTAS IR ETIKOS KOMITETO
PRITARIMAS
Padėka
Darbo vadovei dr. O. Kučikienei už bendradarbiavimą, pagalbą, kantrybę, psichologinę paramą bei pastabas rašant BMD. LSMU Kauno ligoninės geriatrijos skyriaus darbuotojoms už bendradarbiavimą.
Interesų konfliktas
Interesų konflikto atliekant šį baigiamąjį magistro darbą nebuvo. Etikos komiteto leidimas
Gautas Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Bioetikos centro pritarimas atlikti minėtą tyrimą. Leidimo numeris: BEC-HF-230
4. SANTRUMPOS
BMD - baigiamasis magistro darbasLSMU - Lietuvos sveikatos mokslų universitetas
LUHS- angl. Lithuanian University of Health Sciences
VAS - vizualinė analogijos skalė (skausmui matuoti)
SAS - skaitinė analogijos skalė (skausmui matuoti)
PSO - Pasaulinė sveikatos organizacija
GDS - Geriatrinė depresijos skalė
MMSE/TPBT- trumpasis protinės būklės testas
SPSS - angl. Statistical Package of Social Science
NRS -2002- angl. Nutritional Risk Screening 2002
IADL- instrumentinė kasdienės veiklos anketa
PAIC -15- angl. Pain Assessment in Impaired Cognition
DOLOPLUS -2- angl. Behavioral Pain Assessment in the Elderly
PAIC-15- angl. Pain Assessment in Impaired Cognition
NVNU- nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo
SSRI - selektyvieji serotonino reabsorbcijos inhibitoriai
SNRI- serotonino noradrenalino reabsorbcijos inhibitoriai
TCA- tricikliai antidepresantai
CNS - centrinė nervų sistema
KET- kognityvinė elgesio terapija
TLK- Tarptautinė ligų klasifikacija
TENS - transkutaninė elektrinė nervinė stimuliacija
lls- laisvės laipsnių skaičius
2 - požymių priklausomybės statistinis kriterijus ŠS - šansų santykis
PI - pasikliautinasis intervalas
r - Pearson koreliacijos koeficientas
b - balai
5. SĄVOKOS
Geriatrinis skausmas - nemalonus emocinis ir sensorinis vyresnių nei 65 m. amžiaus asmenų potyris, susijęs su esamu ar galimu audinių pažeidimu; trunkantis ilgiau nei 3 mėnesius (Lynch D. 2000).
Geriatrinis pacientas - asmuo, kuris greta normalaus senėjimo procesų serga keletu ligų (polipatologija), mažinančių jo biologines funkcijas; kuriam reikalingas kompleksinis įvertinimas/ištyrimas ir atstatomasis gydymas, padedantis pagerinti ar išlaikyti ligonio funkcinį lygį.
Geriatrija - medicinos specialybė, nagrinėjanti vyresnio amžiaus asmenų fizinius, psichikos, funkcinius ir socialinius sutrikimus bei teikianti skubią, ilgalaikę, reabilitacinę bei profilaktinę vyresnio amžiaus pacientų priežiūrą.
Demencija - tai sindromas, sukeltas smegenų ligos, dažniausiai lėtinės ir progresuojančios, kuria sergant pažeidžiama daugelis auštesniųjų smegenų žievės funkcijų: atmintis, mąstymas, orientacija, supratimas, skaičiavimo įgūdžiai, sugebėjimas mokytis, kalba, protavimas.
Nepakankama mityba - neadekvati mitybos būklė, pasireiškianti nepakankamu suvartojamo maisto kiekiu, blogu apetitu, raumenų išsekimu ir kūno masės mažėjimu.
Depresija - tai ilgalaikis emocinės pusiausvyros sutrikimas, pasireiškiantis liguistai liūdna, prislėgta nuotaika.
Griuvimai - tai įvykis, kurio metu asmuo nukrenta ant grindų, žemės ar žemesnio paviršiaus.
Šlapimo nelaikymas - tai nevalingas šlapimo išsiskyrimas, sukeliantis medicininių, socialinių ir higienos problemų.
6. ĮVADAS
Skausmas - itin dažna vyresnio amžiaus žmonių problema. Geriatrinis lėtinis skausmas yra apibūdinamas kaip nemalonus jutiminis ir emocinis vyresnio amžiaus asmenų potyris, susijęs su esamu arba galimu audinių pažeidimu ir besitęsiantis ilgiau nei 3 mėnesius. (Lynch D. 2000). [2,3]. Vyresni pacientai dažnai kenčia lėtinį skausmą, dėl įvairių organinių patologijų, dėl to vartoja medikamentus nuo skausmo, tačiau nepaisant to, skausmo vertinimas tarp geriatrinių pacientų susilaukia mažiau dėmesio nei likusi skausmą patirianti populiacijos dalis. Tai yra įdomu, kadangi skausmas yra dvigubai dažniau paplitęs tarp žmonių vyresnių nei 60 m. lyginant su jaunesniais, o net 80 % vyresnio amžiaus pacientų, kurie yra gydomi stacionare ar yra nuolatiniai slaugos namų gyventojai, jaučia skausmą.[7][8] Skausmo jutimo vertinimas tarp geriatrinių pacientų yra itin svarbus, kadangi, dėl įvairių socialinių priežasčių, pacientai linkę rečiau skųstis jaučiantys skausmą, kas lemia nekokybišką gydymą. [26] Prastai ar visai nevaldomas skausmas, kartu su polipatologija, polifarmakoterapija sutrikdo vyresnio amžiaus asmenų kasdienių funkcijų vykdymą, prisideda prie depresijos išsivystymo, neigiamai veikia mitybos būklę, tarpasmeninius santykius.
Atidžiai analizavome užsienio bei Lietuvos literatūrą, kurioje vienareikšmiškai kalbėta apie lėtinio skausmo neigiamą įtaką bendrai vyresnio amžiaus asmenų savijautai. Geriatrinių pacientų skausmui vertinti naudojami įvairūs metodai, atsižvelgiant į pacientų kognityvinę funkciją, tačiau visuotinai priimto būdo kol kas nėra.[33] Prastesnės kognityvinės funkcijos asmenys dažniau vertinami stebint pacientų elgesį, mimikas , o geresnės- subjektyviai, naudojant įvairias skausmo skales. Mūsų tyrime buvo vertinamas pacientų, kurių MMSE >18 b. bei neturinčių gretutinių ligų, galinčių daryti neigiamą įtaką verbalinei komunikacijai, lėtinis skausmas, naudojant skaitmeninę analogijos skalę (SAS) bei tyrėjų kurtą anketą. Buvo analizuojamos lėtinio skausmo ypatybės (intensyvumas, lokalizacija, trukmė, analgetikai) sąsajos su lėtinėmis ligomis, geriatriniais sindromais, medikamentais. Vertinome, kokią įtaką lėtinis skausmas daro emocinei, funkcinei bei mitybos būklei, kognityvinėms funkcijoms, naudojant standartizuotas skales (Yesavage GDS, Barthel indeksą, NRS-2002, MMSE).
Šiuo darbu norėjome atkreipti dėmesį į lėtinio skausmo problemos aktualumą. Atlikdami kokybišką pacientų ištyrimą ir skaumo vertinimą mes galime pagerinti vyresnio amžiaus asmenų gyvenimo kokybę, išsaugoti savarankiškumą bei orumą.
7. DARBO TIKSLAS IR UŽDAVINIAI
Darbo tikslasNustatyti pacientų lėtinio skausmo ypatumus ir sąsajas geriatrijos skyriuje.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti pacientų patiriamo skausmo ypatumus geriatrijos skyriuje.
2. Išanalizuoti pacientų ligų, geriatrinių sindromų, vartojamų medikamentų ir lėtinio skausmo sąsajas geriatrijos skyriuje.
3. Išanalizuoti pacientų funkcinės bei psichinės būklių, mitybos ir lėtinio skausmo sąsajas geriatrijos skyriuje.
8. LITERATŪROS APŽVALGA
8.1 Geriatrinio skausmo apibrėžimasSkausmas - neabejotinai vienas iš svarbiausių įrankių teisingoje ir kryptingoje ligų diagnostikoje. XIX amžiuje sparčiai vystantis medicinos mokslams pradėjo rastis pirmieji tikslūs skausmo apibrėžimai[1].Jie su laiku buvo tobulinami, o šiuolaikinė skausmo definicija ir klasifikacija buvo suformuota Tarptautinės Skausmo Tyrimų Asociacijos, pagal kurią skausmas apibūdintas kaip nemalonus jutiminis ir emocinis patyrimas, susijęs su esamu ar potencialiu audinių pažeidimu arba yra aprašomas tokio pažeidimo terminu“ (Tarptautinė Skausmo Tyrimų Asociacija, cit. pg. Radžiūną, 2006). Panašiai apibrėžiamas ir lėtinis geriatrinis skausmas- nemalonus emocinis ir sensorinis, vyresnių nei 65 metai asmenų potyris, susijęs su esamu ar galimu audinių pažeidimu, trunkantis ilgiau nei 3 mėnesius ir neigiamai veikiantis kasdienes funkcijas, emocinę būklę [2,3].
8.2 Geriatrinio skausmo epidemiologija
Skausmo etiologija vyresniame amžiuje dažnai sudėtinga, nes susijusi su gretutinėmis ligomis, geriatriniais sindromais (senatvinis silpnumas, sarkopenija, nepakankama mityba, demencija, griuvimai ir kt.) bei psichosocialinėmis problemomis. Skausmas gali būti tiek ūminis, tiek lėtinis. Ūminis skausmas yra vienodai dažnas reiškinys tiek jaunesniame, tiek vyresniame amžiuje, o lėtinis skausmas ir jo sukeliama negalia - net 2 kartus dažnesnis reiškinys brandesnėje populiacijoje [4].
Epidemiologiniuose ir retrospektyviniuose tyrimuose buvo pastebėta jog lėtinio skausmo paplitimas pasaulyje tarp vyresnio amžiaus žmonių yra labai didelis ir bendrinėje populiacijoje varijuoja nuo 24% iki 72% [5, 6]. Daugiausia naujų lėtinio skausmo atvejų yra nustatoma 60-85 metų amžiaus grupėje, o nuo 85 metų amžiaus skaičius pradeda mažėti [7]. Vyresni nei 65 metų amžiaus pacientai, sudaro 80% dėl lėtinio skausmo į sveikatos priežiūros specialistus besikreipiančių asmenų [8]. Receptinius analgetikus taip pat kur kas dažniau vartoja vyresnio amžiaus pacientai [9]. Nevisada nuskausminantys medikamentai padeda, o neefektyvus skausmo gydymas sukelia negalią [10]. Epidemiologiniame tyrime, kuriame buvo tirtos 11 Europos šalių tikslinės geriatrinių pacientų grupės pastebėta, kad 19% vyresnio amžiaus asmenų tapo neįgalūs per pirmus metus nuo skausmo pasireiškimo, lyginant su 14,9% tokios pat amžiaus grupės asmenimis be skausminio sindromo [11].
Skausminis sindromas būdingas ir vyresniems asmenims, kenčiantiems nuo demencijos tiek stacionaruose, tiek ilgalaikės priežiūros institucijose. Pastarosiose lėtinis skausmas vyresnio amžiaus
žmonėms išauga net iki 59-83%. Dažniausios skausmo priežastys - lėtinės ligos (muskuloskeletinės, gastrointestinalinės, kardiovaskulinės, urogeniatlinės ir kt.) bei jų sukeliamos komplikacijos [7]. Geriatrinių pacientų skausmo diagnostiką ir gydymą ypač apsunkina sutrikusios kognityvinės funkcijos [7].
8.3 Skausmo klasifikacija ir ypatumai vyresniame amžiuje:
8.3.1 Ūminis skausmas: apibrėžimas, fiziologija, ypatumai vyresniame amžiuje
Ūminis skausmas - jutimas, pasireiškiantis dėl tiesioginės ar netiesioginės audinių pažaidos, trunkantis ne ilgiau nei tris mėnesius. Šio tipo skausmas yra jaučiamas, kuomet specializuotos nervinės struktūros - nociceptoriai yra aktyvuojami cheminio, mechaninio ar terminio dirgiklio tiesiogiai arba dėl vėliau išsiskyrusių biocheminių mediatorių (bradikininai, histaminai, arachidoninė rūgštis) [12].
Lyginant su jaunesne populiacija ūminis skausmas vyresniems neretai manifestuoja atipiškai: nebūna tipinės lokalizacijos, skausmą maskuoja įvairūs nespecifiniai simptomai. Atliktame tyrime stebėta, kad 35–42% vyresnio amžiaus asmenų sirgusių miokardo infarktu neretai skausmo neatžymėjo arba jis buvo neryškus [13]. 45% vyresnio amžiaus asmenų nesiskundė skausmu apatiniame dešiniajame kvadrante susirgus ūminiu apendicitu (tuo tarpu jaunesnėje populiacijoje toks reiškinys pasitaiko tik 5% atvejų) [14]. Tai aiškinama fiziologiniais ir biologiniais senėjimo pokyčiais - degeneruoja nociceptoriai, mielinizuotos ir nemielinizuotos skausmą perduodančios nervinės skaidulos, sensorinių neuronų kūnai, lėtėja neuromediatorių sintezė [15]. Kitu atžvilgiu slepiami tikrieji skausmo intensyvumo mastai (stoicizmas) ir skausmas yra priimamas kaip natūrali senėjimo proceso dalis [16]. Kitoks ūminio skausmo jutimas yra būdingas pacientams, turintiems kognityvinių funkcijų sutrikimus. Tyrimai rodo, kad sergant Levi kūnelių demencija sumažėja galimybė išreikšti emocijas, todėl net stiprų skausmą kenčiantis asmuo išoriškai gali atrodyti ramus [17]. Sergantys Alzheimerio liga pacientai turi išlikusią galimybę nurodyti skausmo lokalizaciją, tačiau yra silpnesnis emocinis skausmo jutimo komponentas ir dažnai klaidingai nurodomas ar suprantamas skausmo intensyvumas [17]. Sergant ir kitų rūšių demencijomis, kurioms būdingos pilkosios medžiagos atrofijos, nyksta skausmo suvokimas, didėja tolerancija skausmui, o pacientai rečiau skundžiasi skausmu [18]. Laiku negydant ūminio skausmo bei jį sukėlusios priežasties, didėja lėtinio skausmo atsiradimo rizika.
Lėtinis skausmas - bet kokios etiologijos skausmas, tiesiogiai nesusijęs su onkologine liga, turintis ryšį su lėtine medicinine būkle ar užtrunkantis ilgiau nei tikėtinas audinių sužalojimo gijimas, pažeidžiantis paciento funkcionavimą ar gyvenimo pilnatvę (kokybę). (19). Šiuo metu riba, ties kuria ūminis skausmas pradedamas įvardinti kaip lėtinis - trys mėnesiai [20].
Kaip ir jaunesniems pacientams vyresnio amžiaus asmenims ūminis skausmas gali tapti lėtiniu dėl centrinės ir periferinės sensitizacijos. Periferinės sensitizacijos esmė - pirminių aferenčių įjautrinimas (ilgą laiką jas dirginant), kuomet yra reikalingas kur kas mažesnis skausminio dirgiklio stimulas, jog būtų pasiektas skausmo jutimo slenkstis [21]. Centrinė sensitizacija - ilgą laiką stimuliuojant skausmo receptorius vystosi fiziologinis plastiškumas ir ilgalaikiai dažnai negrįžtami pokyčiai CNS - mažėjantis pilkosios medžiagos tankumas ir tūris už skausmą atsakingose zonose (priekinėje juostinėje žievėje, orbitofrontalinėje žievėje, salos žievės srityje ir nugaros smegenų kamiene) [21, 22].
Anatomiškai lėtinis skausmas yra klasifikuojamas į nociceptinį (somatinį ir visceralinį) ir į nenociceptinį (neuropatinį). Pirmuoju atveju skausmo jutimas kyla dėl somatinių skausmo receptorių dirginimo (pvz.; esant kaulų lūžiams, raumenų spazmui, sąnarių ir jungiamojo audinio ligoms). Esant organų, ar jų sistemų pažeidimui dirginami visceraliniai skausmo receptoriai, todėl kyla visceralinio skausmo jutimas. Periferinių nervų pažaida galima dėl traumų, esant nervo suspaudimui (pvz., hematomos), sergant lėtinėmis ligoms (diabetinė neuropatija). Toksinis medikamentų poveikis skiriant radioterapiją neretai sukelia neuropatinį skausmą, sukeliantį tokius nemalonius pojūčius kaip analgezija, anestezija, dizestezija ir kt. [23].
Išsamesnė lėtinio skausmo klasifikacija yra aprašoma Tarptautinėje ligų klasifikacijoje. Lėtinio skausmo sindromas yra išskirstomas į septynias grupes - lėtinis onkologinių ligų sukeliamas skausmas (pirminis - dėl metastazių ar invazyvaus naviko augimo bei antrinis - dėl gydymo); lėtinis neuropatinis skausmas; lėtinis muskuloskeletinis skausmas (dėl ligų paveikiančių sąnarius, raumenis, sausgysles, kaulus); lėtinis potrauminis ar pooperacinis (skausmas atsiradęs po traumos ar operacijos, ekskliudavus kitas priežastis); lėtinis visceralinis skausmas (dažniausiai dėl lėtinio pankreatito, ūminių išeminių ligų, pvz.; mezenterinės išemijos); lėtinis galvos skausmas (augliai, migrena); lėtinis pirminis skausmas (kai tiksliai nežinoma skausmo priežastis) [24]. Tyrimai parodė, kad vyresnio amžiaus asmenų grupėje labiausiai paplitęs nocicepcinis muskuloskeletinės sistemos lėtinis skausmas (75%), kiek rečiau - neuropatinis (25%) skausmas [25].
Negydomas skausmas blogina vyresnio amžiaus asmenų gyvenimo kokybę. Visų pirma persistuojantis skausmas sutrikdo judėjimo funkciją. Vengiant judėti formuojasi vis ryškesnė negalia, mažėja gebėjimas savarankiškai atlikti kasdienius darbus, tinkamai maitintis. Situaciją blogina ir polifarmacija bei gretutinės lėtinės ligos. Skausminis sindromas blogina mobilumą ir savarankiškumą bei didina griuvimų, kognityvinės funkcijos sutrikimų riziką [26].
Nuolatinis skausmas dažnai susijęs su miego sutrikimais. Vyresnio amžiaus pacientams, kuriems skausmas pasireiškia keliose kūno srityse (lyginant su jaunesne populiacija) net du kartus dažniau pasireiškia sutrikęs gebėjimas greitai užmigti [27].
Pablogėjęs miegas vyresniame amžiuje yra glaudžiai susijęs ir su dar viena dažna lėtinio skausmo komplikacija - depresija. Didžioji depresija pasireiškia 19%–28% pacientų, išgyvenančių lėtinį skausmą, lyginant su to paties amžiaus asmenimis, kurie nepatiria lėtinio skausmo (2%–4%) [28]. Depresija lemia dar didesnę vyresnio žmogaus izoliaciją ir socialinę atskirtį. Pastebėta, kad tarp vyresnio amžiaus asmenų, patiriančių lėtinį skausmą, dažnesni ir savižudybių atvejai [27].
Lėtinis skausmas turi ir socialinių pasekmių. Dėl skausmo sukeliamos negalios neretai reikalingos slaugos paslaugos, susijusios ne tik su finansiniais bet ir socialiniais nuostoliais (nepriklausomybės, savarankiškumo praradimu). Kyla sunkumų palaikant tarpasmeninius santykius. Dėl šių priežasčių ryškėja socialinė izoliacija, galimi dažnesni lėtinio skausmo paūmėjimo epizodai [29].
8.5 Skausmo vertinimo ypatumai ir iššūkiai vyresniame amžiuje:
8.5.1 Mitai
Teisingai įvertinti, laiku pastebėti ir diagnozuoti skausmą vyresniame amžiuje sudėtinga. Visų pirma taip yra dėl visuomenėje vyraujančios eidžistinės nuomonės, jog skausmas yra neatsiejama senatvės dalis. Apie šią nuomonę yra diskutuojama ir literatūroje, tačiau tik labai nedaug yra žinoma apie tikslius neuroanatominius ir neurocheminius skausmo jutimo pokyčius senatvėje [27].
Taip pat dažnai teigiama, kad vyresnio amžiaus asmenys silpniau jaučia skausmą. Praėjusiame amžiuje atlikti tyrimai, kurių metu buvo bandoma nustatyti, koks slenkstinis dirgiklis sukelia skausmo jutimą tarp skirtingo amžiaus asmenų, naudojant transkutaninę elektrinę nervinę stimuliaciją (TENS). Nustatyta, jog norint sukelti tą patį skausminį pojūtį vyresnio amžiaus asmenims (>65 m.) reikalingas stipresnis dirginimas. Patvirtinta, kad eksperimentiškai sukeltas skausmas skiriasi nuo klinikinio, todėl be empirinių įrodymų negalima daryti išvados, kad vyresnio amžiaus asmenys silpniau jaučia skausmą nei jaunesni [28]. Dalis vyresnio amžiaus asmenų yra linkę manyti, jog skausmas yra natūralus senėjimo reiškinys. Kiti įsitikinę, jog skausmas yra sunkios ligos ženklas, todėl kreipdamiesi pagalbos praras autonomiją, bus
privalomai hospitalizuoti į gydymo įstaigas ar bus atliekami sveikatai pavojingi diagnostiniai tyrimai. Sveikatos priežiūros specialistams privalu žinoti, kad jeigu pacientas skundžiasi skausmu reikalinga atkreipti dėmesį ir suteikti pagalbą. Neišsakytas skausmas nepaneigia jo nebuvimo [30].
8.5.2 Komunikacijos barjerai diagnozuojant skausmą
Vyresniame amžiuje skausmo diagnostiką apsunkina sensoriniai pokyčiai (sutrikusi klausa, rega, kalba), nes trukdo pacientui išsakyti, apibūdinti jaučiamą skausmą, o medikui - surinkti išsamią anamnezę. Neretai nesant kognityvinių funkcijų sutrikimo pacientas suvokia skausminį dirgiklį, tačiau dėl liekamųjų reiškinių po išeminio insulto (sutrikusios kalbos) negeba jo apibūdinti. Pasitaiko ir priešingų atvejų, kada nesant afazijos, tačiau diagnozavus ryškų kognityvinių funkcijų sutrikimą, vyresnio amžiaus pacientai negeba išreikšti nusiskundimų arba pastarieji dažnai keičiasi [31], todėl medicinos personalas bei artimieji linkę juos ignoruoti. Komunikaciją su vyresnio amžiaus pacientu gali sunkinti ir trumpa gydytojo konsultacijos trukmė. Geriatriniai pacientai neretai jaučia nerimą, beviltiškumą, baimę, nepasitikėjimą, todėl reikalinga empatija. Su vyresniu amžiumi vis dažniau atsirandanti polipatologija, polifarmacija, o gydančio gydytojo koncentravimasis į somatinių lėtinių ligų gydymą neužtikrina gerų diagnostikos ir gydymo rezultatų [32].
8.5.3 Sunkumai diagnozuojant ir gydant skausmą vyresniame amžiuje
Skausmo diagnostiką apsunkina ir tai, jog nėra visuotinai priimto metodo geriatrinių pacientų skausmui vertinti. Nuolat diskutuojama, ar skausmo vertinimo skalės gali padėti tiksliai diagnozuoti ir įvertinti skausmą pacientams su komunikacijos ir kognityvinių funkcijų sutrikimais. Pastebėta, kad ne visada sveikatos priežiūros specialistai atsižvelgia į paciento bendrą sveikatos būklę (sumažėjusį kūno svorį, kančios išraišką veide, depresišką nuotaiką). Minėti sveikatos požymiai gali signalizuoti, kad pacientas kenčia lėtinį skausmą [33]. Ne visada diagnozuojant skausmą yra atliekamas išsamus geriatrinis paciento ištyrimas. Paciento biopsichosocialinių funkcijų vertinimas gali atskleisti skausmo priežastis [32].Tiek geriatrinių pacientų ligų diagnostikoje, tiek gydyme svarbus multidisciplininės komandos vaidmuo. Ją gali sudaryti eilė sveikatos priežiūros specialistų: šeimos gydytojas, geriatras, neurologas, kineziterapeutas, psichiatras, slaugytojas, reabilitacijos gydytojai ir kt. pagal poreikį [34]. Svarbus psichikos sveikatos specialistų - psichologo, psichiatro vaidmuo lėtinio skausmo diagnostikoje. Depresija neretai gali maskuoti su skausmu susijusius skundus ir apsunkinti diagnostiką [23].
8.6 Skausmo diagnostika vyresniame amžiuje
8.6.1 Anamnezė
Reikalinga išsami skausminio sindromo anamnezė, lemianti mažesnes diagnostikos klaidas, padedanti išvengti bereikalingų ar brangių tyrimų. Paciento apklausos metu svarbu išsiaiškinti skausmo pradžią, lokalizaciją, intensyvumą, pobūdį (deginantis, aštrus, bukas), plitimą bei skausmą malšinančius ar provokuojančius veiksnius. Aktualu išsiaiškinti paciento gretutines ligas, geriatrinius sindromus, vartojamus medikamentus, siekiant įvertinti galimas sąveikas prieš skiriant nuskausminančius vaistus [35]. Anamnezės papildymas galimas tiek iš medicininės dokumentacijos, tiek iš artimųjų, jei pacientas yra slaugomas ar jam diagnozuotas demencijos sindromas [36].
8.6.2 Fizinis ištyrimas ir funkcinės būklės vertinimas
Išsamus fizinis ištyrimas aktualus skausminio sindromo diagnostikai. Paprastai vertinami gyvybinių funkcijų rodikliai, susiję su skausmu (tachikardija, arterinė hipertenzija, karščiavimas) ar kūno objektyvios apžiūros pokyčiai (bėrimai, žaizdos, mėlynės) [37]. Svarbu vertinti paciento judesių amplitudę, eisenos ir pusiausvyros pokyčius bei atlikti kryptingus išsamius tyrimus, galinčius padėti išsiaiškinti skausmo priežastį (laboratorinius, intrumentinius) [37]. Svarbu įvertinti paciento savarankiškumą ir gebėjimą atlikti kasdienes veiklas (pagal Barthel indeksą, IADL skalę) bei įvertinti paciento mitybos būklę, naudojant NRS- 2002 skalę, mitybos anketas [38].
8.6.3 Pažinimo funkcijų ir emocinės būklės vertinimas
Pažintinių funkcijų vertinimas atliekamas naudojant laikrodžio piešimo testą, MMSE/TPBT skalę. Diagnozavus demencijos sindromą skausmo vertinimas sudėtingesnis ir dažnai grindžiamas paciento stebėjimu, vertinant elgesį, veido išraišką, kūno judesių „kalbą“ [38]. Emocinė būklė, nuotaika analizuojama naudojant Geriatrinę depresijos skalę (GDS) [39].
8.6.4 Kiekybinis skausmo vertinimas
Skausmo intensyvumas/stiprumas vertinamas naudojant standartizuotas skausmo skales. Geriatriniams pacientams šias skales galima taikyti, nesant ryškaus pažintinių funkcijų sutrikimo (MMSE/TPBT >18 b.). Tai protinės būklės riba, kai pacientas gali gana tiksliai apibūdinti skausmo pobūdį, lokalizaciją, intensyvumą.
Skaitine skausmo skale skausmas vertinimas balais nuo 1(minimalaus) iki 10 (nepakeliamo). Šis skausmo vertinimo instrumentas gana patikimas, tačiau geriatriniai pacientai neretai turi sunkumų suprantant šį tyrimo metodą [40].
Naudojama ir verbalinė skausmo skalė. Ji labiausiai tinkama pacientams su nesutrikusia verbaline funkcija. Skausmas įvertinamas jį apibūdinant: (,,neskauda‘‘, ,,nedidelis skausmas‘‘, ,,vidutinis skausmas‘‘, ,,stiprus skausmas‘‘, ,,labai stiprus skausmas‘‘, ,, nepakeliamas‘‘) [41].
Kitas tyrimo instrumentas - vizualinė analogijos skalė. Tai 10 cm ilgio liniuotė kurios kairėje pusėje ties skaičiumi 0 žymima ,, jokio skausmo‘‘, o dešinėje ties skaičiumi 10 -
‚, nepakeliamas skausmas‘‘. Taikant šią skalę praktikoje reikia įsitikinti, kad nėra ryškiai sutrikusios paciento motorinės ar kognityvinės funkcijos [38, 42]. Vizualinei skausmo skalei yra priskiriama ir gerai žinoma ,,veidukų skalė‘‘, kurioje atitinkama veido mimika išreiškia skausmo intesyvumą/stiprumo laipsnį bei skausmo termometras, kuris Lietuvoje klinkinėje praktikoje naudojamas retai [39].
8.6.5 Kokybinis skausmo vertinimas
McGill skausmo klausimynas yra gerai žinomas metodas vertinant skausmo lokalizaciją, intensyvumą, pobūdį, sensorinius ir afektinius aspektus. Klausimynas ilgas, todėl klinikinėje geriatrijos praktikoje taikomas retai [42]. Didelė klausimyno apimtis ir laiko sąnaudos apklausai gali išgąsdinti bei išvarginti pacientą. Žinoma ir trumpoji McGill klausimyno versija, tačiau ji, priešingai nei ilgoji, nevertina skausmo lokalizacijos [43].
Lietuvoje kokybiškam skausmo vertinimui naudojamas A. Pakulos skausmažodžių klausimynas, kurį sudaro net 54 skausmo deskriptoriai. Iš viso klausimyne yra 14 poskalių - (8 sensorinės (laiko, erdvės, taškinio spaudimo, pjaunančio spaudimo, slegiančio spaudimo, tempiančio spaudimo, terminė, nenusakomo ploto); 6 emocinės (emocinės įtampos, vegetacinių reakcijų, baimės, kankinimo, reakcijos, skausmo
įvertinimo). Naudojant šį klausimyną skaičiuojami skausmažodžiai poskalėse ir vertinami sensoriniai bei emociniai indeksai [44]. Klinikinėje geriatrijos praktikoje šis klausimynas naudojamas retai.
Pasaulyje paplitęs ir naudojamas -Trumpasis skausmo klausimynas (ang. Brief pain inventory). Juo vertinamas skausmo intensyvumas (sensorinis komponentas) bei jo įtaka paciento gyvenimo kokybei. Dažniausiai naudojamas onkologinio skausmo diagnostikoje bei gydymo efektyvumui vertinti [45].
8.6.6 Skausmo vertinimas esant demencijos sindromui
Amerikos Geriatrijos Draugija pacientams sergantiems demencija skausmo vertinimui rekomenduoja stebėjimo metodus, remiantis šešiais pagrindiniais apsektais: sąmonės būklės pokyčiais (sumišimas, somnolencija ir kt.), veido ekspresija ( greitas mirksėjimas, antakių suraukimas), neigiama vokalizacija (dejavimas, kiti kančią atspindintys garsai), kūno kalba (skausmingą sritį saugantys judesiai, priverstinė gulima padėtis), pokyčiais kasdienėje veikloje (pakitęs miegas, apetitas) bei tarpasmeniniuose santykiuose (atsitraukimas, nebendravimas). Analizuojant šiuos aspektus buvo sukurta nemažai skalių demencija sergančiųjų skausmo vertinimui. Abbey skausmo skalė (apima vokalizaciją, veido mimikas bei fiziologinius pakitimus), pažengusios demencijos skausmo vertinimo skalė (vertinama kūno kalba, vokalizacija), DOLOPLUS-2 skalė (vertinamas mobilumas, skaudamų vietų apsauginiai judesiai, elgesio pokyčiai) ir kt. [46]. 2014 metais atlikus sisteminę literatūros apžvalgą ir išanalizavus 28 dažniausiai naudojamas ir plačiausiai aprašytas demencija sergančiųjų skausmo skales (Abbey, DOLOPLUS-2 ir kt.) nustatyta, kad šių skalių patikimumas ir ateityje bus tikrinamas [47]. To pasekoje vakarų šalių mokslininkai iš Vokietijos, Didžiosios Britanijos, Italijos, Skandinavijos atliko sisteminę skausmo diagnostikos instrumentų apžvalgą. Jie sugrupavo daugelio patikimiausių skalių komponentus ir sukūrė racionalų skausmo vertinimo metodą pacientams su sutrikusiomis kognityvinėmis funkcijomis PAIC-15 (Pain
Assessment in Impaired Cognition). Ši skalė susideda iš trijų komponentų - veido išraiškos (5 galimų
variantų), kūno judesių (5 variantų) ir vokalizacijos (5 variantų). Jos patikimumas vertintas tarptautiniu mastu Italijoje, Serbijoje, Ispanijoje, Olandijoje. Skausmas vertintas 190 geriatrinių pacientų su ryškiu pažintinių funkcijų sutrikimu. Nustatyta, kad šią skalę pakankamai tiksliai ir patikimai galima pritaikyti klinikinėje praktikoje, nors siūloma tęsti tyrimus ir toliau [48].
Diagnozuojant ir gydant vyresnio amžiaus asmenų skausmą paprastai remiamasi multidisciplininiu požiūriu ir tarpusavyje derinami tiek farmakologinis, tiek ne farmakologinis gydymas (taikoma psichologinė pagalba, reabilitacijos, fizioterapinės priemonės ). Nors skausmo malšinimas dažnai pradedamas nuo medikamentinio gydymo, tačiau geriatrinio paciento skausmo gydymui ypač svarbu išnaudoti ne farmakologines priemones, siekiant išvengti skiriamų vaistų pašalinių reiškinių. [49]
8.7.1 Farmakokinetiniai ir farmakodinaminiai pokyčiai senatvėje
Aptariant medikamentinio gydymo principus svarbu suprasti farmakokinetikos ir farmakodinamikos pokyčius senyvo žmogaus organizme.
Senstant mažėja ir lėtėja medikamentų absorbcija dėl pakitimų virškinamajame trakte, odoje bei raumenyse [50]. Vystosi įvairūs pokyčiai virškinimo sistemoje – sumažėja skrandžio rūgščių pH, sulėtėja skrandžio turinio išsituštinimas; sumažėja absorbcinis paviršiaus plotas dėl gaurelių atrofijos plonajame žarnyne, sulėtėja aktyvus transmembraninis transportas [50].
Stebima odos sulėtėjusi kraujotaka bei pakitęs raginis sluoksnis (prasčiau praleidžia hidrofilines medžiagas). Raumenyse diagnozuojami atrofiniai procesai, sulėtėjusi kraujotaka [51].
To pasekoje kinta medikamentų pasiskirstymas. Vyresnio amžiaus asmenims mažėja kūno vandens frakcija (per 10-15%) ir didėja riebalinio audinio masė (per 10-15%) [52]. Šie pokyčiai didina lipofilinių medikamentų pasiskirstymą (pvz; fentanilio, lidokaino), o tai ilgina vaisto pusinės eliminacijos laiką [50]. Hidrofilinių medikamentų koncentracija plazmoje didėja ir vaistų nepageidaujamų reiškinių pasireiškimo tikimybė taip pat didėja [50]. Vaistų pasiskirstymui įtakos turi ir albuminų koncentracijos sumažėjimas kraujyje.Tokiu būdu nustatoma didesnė vaisto koncentracija plazmoje bei pasireiškia dažnesnės nepageidaujamos reakcijos [53].
Kinta vartojamų vaistų metabolizmas kepenyse, mažėja kepenų masė [54]. Silpnėjanti citochromo p450 ir kitų fermentinių sistemų funkcija derinyje su polifarmakoterapija gali lemti dažnesnes toksines vaistų tarpusavio sąveikas [52].
Skiriant nuskausminančius medikamentus vyresniame amžiuje svarbu vertinti ir inkstų funkciją, kuri linkusi blogėti. Todėl skiriamų medikamentų dozių bei intervalų apskaičiavimas vertinant glomerulų filtracijos greitį (GFG) pagal Cockroft-Gault formulę svarbus ir informatyvus, numatant tinkamą gydymo taktiką [50].
Skausmo gydyme sveikatos priežiūros specialistai remiasi Pasaulinės sveikatos organizacijos (PSO) skausmo malšinimo rekomendacijomis - laiptų principu [50]. Šis metodas buvo rekomenduotas onkologinėmis ligomis sergančiųjų pacientų skausmui gydyti. Vėliau pritaikytas ir kitų priežasčių sukeltam lėtiniam skausmui gydyti. Gydymo taktikos esmė - pradėti gydyti skausmą nuo mažiausių dozių ir silpniausių analgetikų pakopine seka palaipsniui siekiant norimo terapinio efekto [55].
Skausmo gydymas priklauso nuo skausmo intensyvumo ir jo pobūdžio. Nestipriam skausmui skiriami nenarkotiniai analgetikai, vidutinio intesyvumo skausmui - silpnai veikiantys opiatai, o stipriam - stipriai veikiantys opiatai. Su skausmu susijusiems simptomams (baimei, nerimui) malšinti skiriami adjuvantai [50].
Gydant nuskausminamaisiais medikamentais laikomasi keleto principų. Medikamentai skiriami vienodais intervalais. Pradedant gydymą pirmiausia skiriamos peroralinės nuskausminančių medikamentų formos. Gydymas turi būti individualizuotas - parenkant konkretų medikamentą, atsižvelgiant į skausmo priežastį, pobūdį, amžių, gretutines ligas ir kitus vartojamus vaistus, stebint dėl pašalinių reiškinių ar tarpusavio sąveikų [56]. Gydymas turi būti skiriamas mažiausia veiksminga doze, palaipsniui dozę titruojant ir vartojant trumpiausią reikalingą laikotarpį. Geras nuskausminančių medikamentų terapinis efektas gali būti pasiekiamas didinant jų dozes (esant poreikiui), netrumpinant skyrimo intervalų. Svarbu monitoriuoti gydymo efektą ir stebėti dėl nepageidaujamų reiškinių pasireiškimo [56].
8.7.3 Pirmoji skausmo malšinimo pakopa senyvame amžiuje
Lengvo skausmo malšinimui paprastai yra parenkami peroraliniai ar intraveniniai/intramuskuliniai nesteroidiniai vaistai nuo uždegimo (NVNU). Šie medikamentai malšina skausmą ir uždegimą inhibuodami fermentus ciklooksigenazes (COX-1 ir COX-2) [57]. COX-1 dalyvauja reakcijose, kuriose yra sintetinami prostaglandinai (PG) ir tromboksanas A2. Jie svarbūs apsaugant virškinamojo trakto gleivinę, inkstų funkciją, reguliuojant trombocitų agregaciją. COX-2 pradedamas ekspresuoti tik esant audinių pažaidai, o sintetinami PG dalyvauja uždegiminiuose procesuose, dirgina nociceptorius [56]. COX1 ir COX2 ciklooksigenazių inhibitoriai skirstomi į selektyvius ir neselektyvius. Neselektyvūs NVNU kaip aspirinas, ibuprofenas, naproksenas paprastai inhibuoja tiek COX-1, tiek COX-2 veiklą, slopina uždegimą ir skausmą, tačiau provokuoja ir pašalinius reiškinius: gleivinių erozijas, kraujavimą iš virškinamojo trakto, inkstų pažaidą [58]. Selektyvūs NVNU (celekoksibas) blokuoja COX-2 ciklooksigenazę, efektyviai malšina
skausmą bei uždegimą [56]. Šie medikamentai neskirtini geriatriniams pacientams, nes didina trombozių riziką, širdies ir kraujagyslių ligų paūmėjimą [59].
Nuskausminantys medikamentai (NVNU) aktualūs ir veiksmingi vyresniame amžiuje, nes pacientai turi daug degeneracinių, artrozinių, osteochondrozinių pakitimų [49], tačiau geriatriniams pacientams gali būti skiriami tik trumpais kursais, galvojant apie pašalinį šių medikamentų poveikį [49,59]. Kaip alternatyva NVNU nuskausminančiu poveikiu pasižymi paracetamolis. Acetaminofenas mažai veikia uždegimą, tačiau turi gerą antipiretinį/ analgetinį poveikį ir vartojant saugiai (neviršijant 4 gramų dozės parai) neturi NVNU medikamentams būdingų nepageidaujamų reakcijų [56, 60]. Didelės dozės gali sukelti negrįžtamą kepenų pažaidą [61]. JAV tiriant vyresnio amžiaus pacientus pastebėta, kad tiek NVNU, tiek paracetamolis vienodai efektyviai malšina lėtinį bei ūminį skausmą [62].
Amerikos Reumatologijos Kolegija rekomenduoja NVNU pradėti skirti tik esant neveiksmingam gydymui paracetamoliu [63]. NVNU dažnai sąveikauja su antihipertenziniais medikamentais slopindami jų poveikį bei antikoaguliantais didindami kraujavimo riziką [64].
Prieš paskiriant NVNU visuomet vertinga įvertinti naudos bei rizikos santykį. Jeigu pašalinių reiškinių rizika didelė, spręsti kokį saugesnį medikamentą rekomenduoti arba derinti mažas nuskausminačiųjų medikamentų dozes su įvairiomis skausmą malšinančiomis procedūromis - fizioterapija, kineziterapija, psichoterapija [65].
8.7.4 Antroji ir trečioji skausmo malšinimo pakopos vyresniame amžiuje
Antroji skausmo malšinimo pakopa atspindi vidutinio intensyvumo skausmo gydymą, kai šalia NVNU ar paracetamolio pridedami silpni opioidai - kodeinas, dihidrokodeinas ar tramadolis.
Trečiajai skausmo pakopai priskiriami stiprieji opioidai - morfinas, oksikodonas, fentanilis, tapentadolis. Jie atkartoja mūsų organizme natūraliai esančių endorfinų, aktyvuojančių opioidų receptorius, veiklą CNS ir slopina skausminių signalų perdavimą. [64] Šie medikamentai turi gerą nuskausminantį poveikį, tačiau geriatriniams pacientams gali pasireikšti pavojingos pašalinės reakcijos: greit besivystanti tolerancija ir priklausomybė, pykinimas, vidurių užkietėjimas, kognityvinių funkcijų pablogėjimas, kvėpavimo centro slopinimas. [65] Tiesa, David ir kitų bendraautorių atliktame tyrime tapentadolis turėjo geresnį efektą malšinant lėtinį įvairaus tipo skausmą (neuropatinį, osteoartrito sukeltą, onkologinį ir kt.) ir mažiau su virškinamuoju traktu susijusių nepageidaujamų reakcijų lyginant su kitais stipriaisiais opioidais (oksikodonu) [66]. Taip pat, Naujausi klinikiniai tyrimai parodė, kad opioidų veiksmingumas mažėja po
šešių vartojimo mėnesių, dėl besivystančios tolerancijos ir opioidų sukelto jautrumo skausmui, dėl ko paradoksalu, bet vystosi hiperalgezijos [67].
Vyresniame amžiuje dėl senatvinių kūno konstitucijos pokyčių, gretutinių ligų, polifarmacijos tiek stipriuosius, tiek silpnuosius opioidus yra rekomenduojama pradėti skirti pačiomis mažiausiomis dozėmis, titruojant palaipsniui bei atsakingai vertinant rizikos ir naudos santykį. Transdermaliniai opioidai (fentanilio, buprenorfino pleistrai) naudingi pacientams, kenčiantiems dėl sutrikusios rijimo funkcijos ar esant ryškiam kognityvinių funkcijų sutrikimui [49].
8.7.5 Ketvirtoji skausmo malšinimo pakopa
Ketvirtojoje skausmo malšinimo pakopoje yra naudojamos invazinės ar minimaliai invazinės skausmą malšinančios procedūros – injekcinės nervų blokados, denervacinės operacijos, skausmą malšinančios implantuojamosios sistemos, nervų stimuliatoriai ir kt. [68]. Invazinės procedūros yra brangios, todėl dažnai pritaikomos kaip rezervinis skausmą malšinantis metodas. Invaziniai metodai gali būti efektyvesni ir saugesni dėl dažnai esamos polifarmakoterapijos vyresniame amžiuje [49]. Ozialcin et. al. savo apžvalgoje pateikė, jog invazinės procedūros derinyje su sisteminiais medikamentais leidžia parinkti pastarųjų mažesnes dozes, išvengiant nepageidaujamų reakcijų pasireiškimo [34]. Dažnesni invaziniai (intraspinalinė analgezija) ar minimaliai invaziniai metodai (perkutaninė epidurinė adheolizė) gali būti naudojami vyresnio amžiaus asmenų lėtinio skausmo gydymui, tačiau svarbu pažymėti, kad galimos gyvybei pavojingos komplikacijos (kraujavimai, traumos) [55,56,69,70,71].
Osteoatrozės gydymui galimos ir gliukokortikosteroidų injekcijos į intrafacetinius sąnarius bei didžiuosius kūno sąnarius, tačiau skausmas taikant šiuos metodus sumažėja tik trumpam laiko tarpui [34].
Vertebroplastika (VP) ir kifoplastika (KP) - tai procedūros naudojamos lėtinio skausmo, susijusio su osteoporotiniais lūžiais, gydyme vyresniame amžiuje [72]. Šios procedūros yra minimaliai invazyvios ir teigiama, kad vyresnio amžiaus asmenims reikšmingai sumažina skausmą bei pagerina funkcinę būklę [72]. Periferinių nervų bei simpatinės nervų blokados gali būti taikomos gydant lėtinį, ypač neuropatinį bei kompleksinį regioninį skausmą, tačiau efektas malšinant skausmą dažnai trumpalaikis ir tik retesniais atvejais ilgalaikis [55,56].
8.7.6 Adjuvantai skausmo malšinime
Skausmo malšinimui svarbūs ir adjuvantai - papildomos medikamentinės ir nemedikamentinės priemonės, sustiprinančios nuskausminantį poveikį, slopinančios skausmo sukeliamą baimę, nerimą [73].
8.7.6.1 Medikamentinės adjuvantinės priemonės
Prieštraukuliniai/antiepileptiniai vaistai (gapabentinas, karbamazepinas, pregabalinas) veiksmingi malšinant neuropatinį skausmą [74]. Pirmo pasirinkimo vaistas galėtų būti gabapentinas ar pregabalinas, tačiau didesnės dozės vyresnio amžiaus žmonėms dažnai sukelia galvos svaigimą, mieguistumą, didina griuvimų riziką. Tricikliai antidepresantai (TCA) dėl dažno pašalinio poveikio (anticholinerginio efekto, QT intervalo prailgėjimo, stipraus CNS slopinimo), sąveikos su kitais medikamentais vyresnio amžiaus pacientams skiriami retai.
Selektyvūs serotonino reabsorbcijos inhibitoriai (SSRI) saugūs antidepresantai ir skausmą malšinantys adjuvantai (sertralinas, citalopramas ir kt.). Jiems nėra būdingas anticholinerginis poveikis ir CNS slopinimas. Pacientus reikia atidžiai stebėti dėl galimo serotonino sindromo bei galimos sąveikos su varfarinu ( didėja kraujavimo rizika). Skausmo gydymui tinkami ir selektyvūs serotonino ir noradrenalino reabsorbcijos inihibtoriai (SNRI) (venlafaksinas ir duloksetinas). Tačiau juos skiriant reikėtų stebėti AKS dėl galimos hipertenzinės krizės [49].
Elgesio sutrikimams vyresniame amžiuje benzodiazepinai nerekomenduojami, nes iššaukia dažną ir gyvybei pavojingą nepageidaujamą poveikį - mieguistumą, raumenų silpnumą, galvos svaigimą, pažintinių funkcijų blogėjimą bei griuvimų/traumų riziką [75].
Skausmui gydyti tinkami ir antipsichotiniai vaistai. Neuroleptikai blokuoja dopamino receptorius, alfa adrenoreceptorius, histamino H1 receptorius, M cholino receptorius. Šiuos medikamentus senyvame amžiuje skirti reikia itin atsargiai, stebint širdies veiklą dėl ritmo sutrikimų, hipotenzijos, griuvimų rizikos. Tiesa, pastebėta, jog atipiniai neuroleptikai turi puikių lėtinį skausmą malšinančių savybių- olanzepinas malšina fibromialgija, kvetiapinas- migrenos skausmus. Kitų atipinių neuroleptikų poveikis skausmui dar tiriamas.[75,76]. Neretai derinyje su metoklopromidu ar M cholinoreceptorių agonistais didėja ekstrapiramidinių reiškinių rizika (antrinis parkinsonizmas). Šie reiškiniai būdingi tipiniams neuroleptikams (haloperidolis, chlorpromazinas), todėl vyresniame amžiuje racionaliau skirti atipinius antipsichotikus ( risperidoną, sulpiridą, olanzapiną, tiapridą ir kt.) [77].
8.7.6.2 Nefarmakologinės skausmo malšinimo priemonės
Nemedikamentinis skausmo gydymas - fiziniai ir psichologiniai gydymo metodai, kurių efektyvumas priklauso nuo paties p aciento motyvacijos ir aktyvaus dalyvavimo gydymo procese.
Kineziterapija taikoma atsižvelgiant į vyresnio amžiaus žmogaus poreikius, daugines patologijas, funkcinę ir pažintines būkles. Akupunktūra, TENS, edukacinės programos, kognityvinė elgesio terapija (KET), muzikos/dailės terapija, meditacija - skausmo malšinimo būdai yra naudingesni pacientams, neturintiems ryškių kognityvinių funkcijų sutrikimų [78]. Kasdienė fizinė veikla stiprina raumenis, mažina sąnarių apkrovą, malšina skausmą bei gerina asmens funkcionalumą [78]. Fizinį pajėgumą gerina, palaiko mobilumą, savarankiškumą ir slopina lėtinį skausmą [79]. Efektyvus nefarmakologinis skausmo malšinimo būdas ir transkutaninė elektrinė nervinė stimuliacija (TENS). Atliktuose tyrimuose teigiama, kad TENS sumažina sąnarių, nugaros skausmus bei žymiai geriau malšina skausmą nei placebo (ypač derinyje su akupunktūra) [80]. Pastaroji veiksmingai sumažina muskuloskeletinės sistemos skausmą (ypač didžiųjų sąnarių, nugaros), padeda sumažinti pacientams skiriamų analgetikų dozes. Akupunktūros nauda įrodyta ir tiriant skausmu besiskundžiančius vyresnio amžiaus žmones, turinčius pažintinių funkcijų sutrikimus (panaudojus DOLOPLUS-2 skalę) [81].
Skausmo malšinime svarbu paminėti ir psichoemocinį komponentą. Kognityvinė elgesio terapija (KET) orientuota į problemų sprendimą keičiant požiūrį bei modifikuojant elgesį. KET ne tik gerina senyvo amžiaus asmenų nuotaiką, motyvaciją kasdienėje veikloje, bet ir mažina nerimą, depresiškumą, lėtinį skausmą [81].
Nemedikamentinės priemonės (infraraudonieji spinduliai, hidroterapija, trumpųjų bangų diatermija ) yra veiksmingos, tačiau geriatriniams pacientams taikomos rezervuotai, nes dažnai sumažina skausmą trumpam laiko periodui, o maksimalaus efekto galima tikėtis tik kartojant procedūras ilgesnį laikotarpį. Naudojimasis šiomis priemonėmis apsunkintas, nes vyresnio amžiaus pacientai dažnai negali jomis pasinaudoti dėl blogos funkcinės ir/ar kognityvinės būklių, socialinės atskirties.
Skausmo valdymas vyresniame amžiuje susijęs su vadybiniais momentais, organizuojant mokymus, informuojant apie skausmo malšinimo metodų pasirinkimo galimybes, įtraukiant į procesą šeimos narius, pasitelkiant specialistus (kineziterapeutus, ergoterapeutus, slaugytojas ir kt.) [61].
9. TYRIMO METODIKA
Tyrimo objektasTyrimo objektas - pacientų skausminis sindromas ir sąsajos su klinikinėmis charakteristikomis. Tiriamoji grupė - vyresnio amžiaus pacientai gydyti LSMU Kauno ligoninės geriatrijos skyriuje 2020 m. sausio - 2020 lapkričio mėnesiais.
Tiriamųjų atranka
Magistrinio darbo tyrimas buvo atliekamas LSMU Kauno ligoninės geriatrijos skyriuje 2020 m. sausio - lapkričio mėnesiais.
Baigiamajame magistriniame darbe analizuotas geriatrinių pacientų skausmas kiekybiškai. Naudota autorių sukurta pacientų vertinimo anketa. Apklausiant pacientus ir naudojant skaitmeninės analogijos skausmo vertinimo skalę (SAS),analizuotas skausmo pobūdis ir ypatumai (skausmo trukmė, lokalizacija, intensyvumas, nuskausminančių medikamentų vartojimas).
Tiriamųjų duomenys buvo renkami iš ligos istorijų (forma Nr. 003/a) ir medikamentų paskyrimo lapų (forma Nr. 003-4/ a) ir jau atliktų standartizuotų testų. Surinkti duomenys apie pacientui diagnozuotas ligas (pagal TLK kodus), geriatrinius sindromus bei skausmui malšinti vartotus medikamentus. Analizuota protinė būklė (pagal MMSE), funkcinė būklė (pagal Barthel indeksą), emocinė (pagal Yesavage geriatrinę depresijos skalę), mitybos būklė (pagal NRS- 2002).
Į tyrimą tiriamieji įtraukti pagal šiuos kriterijus:
60 metų ir vyresni pacientai, atitinkantys indikacijas gydytis geriatrijos skyriuje, Pacientai kurie skundžiasi skausmu,
Asmenys kurių pažintinės funkcijos 18 balų (pagal MMSE/TPBT), Asmenys neturintys verbalinės komunikacijos sutrikimų,
Asmenys susipažinę su asmens informavimo forma ir sutikę dalyvauti tyrime.
Į tyrimą neįtraukti:
Pacientai su sutrikusia verbaline funkcija, Pacientai su sutrikusia klausa/rega,
Pacientai nesiskundžiantys skausmu,
Asmenys kurių pažintinės funkcijos< 18balų (pagal MMSE/TPBT), Asmenys sunkios terminalinės būklės, nesąmoningi.
Tiriamųjų imties skaičiavimas
LSMU Kauno ligoninės geriatrijos skyriuje per metus hospitalizuojami ir gydomi 1474 geriatriniai pacientai, pandemijos metu- 922 (LSMU Kauno ligoninės geriatrijos skyriaus 2020 metų darbo ataskaita). Tai įvertinus imtis skaičiuota pagal Pianotto formulę. Apskaičiuota, kad į tyrimą reikalinga įtraukti 315 respondentų/pacientų. Dėl COVID-19 pandemijos visos imties surinkti nepavyko. Tyrimui duomenys surinkti iš 181 respondento.
Statistinės analizės metodai
Duomenys buvo renkami ir analizuojami naudojantis Microsoft Office Excel 2018 ir SPSS 23.0 statistiniu paketu. Nagrinėjant tam tikrų požymių dažnį/paplitimą naudota aprašomoji duomenų statistika - paplitimas vertintas procentais (%) ir absoliučiaisiais skaičiais (n). Ryšiui tarp tam tikrų požymių analizuoti, vertinant teorinio ir empirinio skirstinių skirtumų reikšmingumą buvo naudotas Chi-kvadarato kriterijus (χ2). Ryšio stiprumui įvertinti naudotas Kramerio V( angl. Cramer‘s V) koreliacijos koeficientas (r). Jei šis 0< r <0,1, nustatyta silpna priklausomybė, jei 0,1< r < 0,3 – vidutinė ir jei 0,3< r <1 – stiprus ryšys. Vertinant kintamojo įtaką kokybiniams rodikliams naudota dvinarė logistinė regresija bei daugianarė logistinė regresija, pateikiant šansų santykį 95% pasikliautinajame intervale bei p reikšmę. Taikant šiuos metodus statistinis reikšmingumas buvo nustatomas kai p reikšmė < 0,05.
Tyrimo etika
Baigiamajam magistriniam darbui atlikti buvo gautas LSMU Bioetikos komisijos leidimas Nr. BEC-HF-230 ir LSMU Kauno ligoninės direktoriaus bei LSMU Kauno ligoninės Geriatrijos klinikos vadovės ir skyriaus vedėjos pritarimai. Tyrimas buvo atliktas užtikrinant pacientų duomenų konfidencialumą. Tiriamųjų apklausa anoniminė ir koduota. Pacientų sveikatai nesukelta jokia žala, nes nebuvo taikomos jokios intervencijos. Vienintelis sukeltas nepatogumas - sugaištas laikas.
Tyrimo organizavimas
Tyrimas atliktas KKL geriatrijos skyriuje bendradarbiaujant su gydančiais gydytojais/geriatrais. Tyrime dalyvavusių pacientų apklausa buvo atliekama naudojant autorių sukurtą paciento vertinimo anketą. Prieš apklausiant pacientus buvo įsitikinama, kad respondentas atitinka įtraukimo į tyrimą kriterijus, perskaitoma ir pasirašoma asmens informavimo bei sutikimo forma. Tyrime naudota SAS. Tyrėjas apklausė respondentus naudodamas sugraduotą liniuotę, kurios kairė pusė žymi 0- skausmo nebuvimą, o dešinė – atžymi nepakeliamą skausmą- 10b. SAS pažymėtas skausmo intensyvumas vertintas dešimties balų sistemoje (nuo 0 iki 10 balų) duomenis sugrupuojant: 0- nėra skausmo, 1-3- lengvas/ nestiprus skausmas, 4-5 vidutinio intensyvumi, 6-8 balai- stipus, 9-10- nepakeliamas skausmas. Kelių lokalizacijų skausmo intensyvumas buvo sumuojamas išvedant balų vidurkį ir priskiriant atitinkamai stiprumo grupei. Skausmo lokalizacija (skaudamos kūno sritys) vertintos apklausiant pacientą, vėliau jos sugrupuotos: galva/kaklas, viršutinės galūnės, stuburas, krūtinė, apatinės galūnės. Vertintas ir bendras asmens skaudamų kūno vietų skaičius. Iš tyrime dalyvavusių ir skausmu besiskundžiančių pacientų medicininių ligos istorijų surinkti duomenys apie ligas (pagal TLK), geriatrinius sindromus, naudotus nuskausminančius medikamentus, sveikatos būkles pagal standartizuotas anketas (pagal Barthel, MMSE/TPBT, NRS-2002, GDS).
Naudotos anketos
Tyrime naudota autorių sukurta anketa kurią sudarė:
Sociodemografiniai rodikliai: lytis, šeimyninė padėtis, išsilavinimas, amžius. Skausminio sindromo ypatumai: pobūdis (ūminis, lėtinis).
Lėtinio skausmo lokalizacija, intensyvumas (pagal SAS)
Ligos, kuriomis serga pacientas, geriatriniai sindromai ir būklės, vartoti nuskausminantys medikamentai, subjektyvi paciento nuomonė apie skausmo numalšinimą.
Paciento protinė būklė vertinta pagal MMSE/TPBT balais: 25 - 30 balų – nėra pažinimo f-jos sutrikimo, 21 – 24 balai – lengvas pažinimo f-jos sutrikimas, 11 – 20 balų – vidutinis pažinimo f-jos sutrikimas , 0– 10 balų – ryškus pažinimo f-jos sutrikimas. Tyrime dalyvavo pacientai, kurių MMSE balas 18 balų.
Paciento funkcinė būklė vertinta pagal Barthel indeksą balais: 0 –20 balų - visiškai priklausomas,
21–61 balas - beveik visiškai priklausomas, 62–99 balai - vidutiniškai priklausomas, 100 balų - savarankiškas.
Paciento emocinė būklė vertinta pagal Yesavage geriatrinę depresijos skalę (GDS) balais. Anketa sudaryta iš 15 klausimų, vertinamas depresiškumas:
3-4 balai – gera nuotaika; 5-9 – galima depresija; > 10 balų – depresija.
Paciento nepakankamos mitybos rizika vertinta pagal NRS- 2002 skalę balais: < 3 balai – reikia stebėti mitybos būklę,
≥ 3 balai – tikėtinas mitybos nepakankamumas.
Tai atrankinis tyrimas, vertinantis nepakankamos mitybos riziką. Skalė sudaryta iš 3 dalių: 1 - vertinama mitybos bū klė, 2 – ligų sunkumas, 3 - amžius (jei pacientui ≥ 70 metų papildomai skiriamas 1 balas).
10. REZULTATAI
10.1 Sociodemografinių rodiklių analizėTyrime dalyvavo 181 respondentas, gydytas Kauno klinikinėje ligoninėje (LSMU Kauno ligoninėje) geriatrijos skyriuje. Iš visų tyrime dalyvavusių - 71,7% (n=129) sudarė moterys ir 28,3% (n=51) - vyrai. Pacientų amžiaus vidurkis - 80,1( 6,74) metų. Jauniausiam pacientui buvo 60, o vyriausiam – 100 metų. 60 -74 metų amžiaus grupę sudarė 19,4% (n=35) pacientų, 75 - 90 metų - 75,5% (n= 136) ir >90 metų amžiaus grupę sudarė - 2,8% (n=9) asmenų. Respondentų pasiskirstymas amžiaus grupėse pagal lytį pateiktas 1 lentelėje. Šeimyninė padėtis tarp abiejų lyčių žymiai nesiskyrė (1 lentelė). Tiek vyrų, tiek moterų tarpe vyravo našliai 49% (n=25), našlės 58,9% (n=76), o mažiausią dalį sudarė išsituokę 3,9% (n=2) ir išsituokusios 2,3% (n=3). Didelė dalis vyrų - 52,9% (n=27) turėjo aukštąjį išsilavinimą, o 41,9% (n=54) moterų - vidurinį išsilavinimą. Abiejų lyčių procentinis pasiskirstymas pagal pradinį, pagrindinį, profesinį bei aukštesnįjį išsilavinimą ryškiai nesiskyrė.
1 lentelė. Bendroji pacientų gydytų geriatrijos skyriuje charakteristika
Charakteristikos n (%) Moterys, 129 (71,7) Vyrai, 51(28,3) Viso, n=181 Amžiaus grupė 60-74 m. 22 (17,1) 13 (25,5) 35 (19,4) 75-90 m. 100 (77,5) 36 (70,6) 136 (75,5) >90 m. 7 (5,4) 2 (3,9) 9 (2,8) Išsilavinimas Pradinis 7 (5,4) 1 (1,9) 8 (4,4) Pagrindinis 2 (1,55) 1 (1,9) 3 (1,7) Vidurinis 54 (41,9) 15 (29,4) 69 (38,3) Profesinis 18 (13,9) 6 (11,7) 24 (13,3) Aukštesnysis 6 (4,7) 1 (1,9) 7 (3,9) Aukštasis 42 (32,6) 27 (52,9) 69 (38,4) Šeimyninė padėtis Vedęs/ištekėjusi 44 (34,1) 22 (43,1) 66 (36,7) Nevedęs/netekėjusi 6 (4,7) 2 (3,9) 8 (4,4) Našlys/našlė 76 (58,9) 25 (49,0) 101 (56,1) Išsituokęs/išsituokusi 3 (2,3) 2 (3,9) 3 (2,8)
10.2 Geriatrinių pacientų skausminio sindromo ypatumai
Nustatyta, kad iš visų tyrime dalyvavusių asmenų ūminį skausmą jautė tik 16,7% (n=30) respondentų, o kur kas didesnė dalis - 83,4% (n=151) skundėsi lėtiniu skausmu. Analizuotas ūminio bei lėtinio skausmo pasiskirstymas pagal amžių (2 lentelė). Visose amžiaus grupėse vyravo lėtinis skausmas. Ūminis skausmas buvo panašiai vienodai paplitęs tarp 60-74 m. (14,3%; n=5) ir 75-90 m. (17,6%; n=24) pacientų amžiaus grupių ir rečiau tarp >90 m. (11,1%; n=1). Stebima tendencija, kad tarp vyresnio amžiaus pacientų labiau dominuoja lėtinis skausmas.
2 lentelė. Lėtinio ir ūminio skausmo bei amžiaus sąsajos geriatrijos skyriuje
3 lentelėje pateiktas ūminio ir lėtinio skausmo ryšys su lytimi. Iš tyrime dalyvavusių 129 moterų 14,7% (n=19) skundėsi ūminiu skausmu, o iš 51 vyro – tik 23,5% (n=12) atžymėjo skausmą kaip ūminį. Daugiau nei pusė moterų (n=110; 85,3%) ir vyrų (n=39; 75,6%) skundėsi lėtiniu skausmu. Vertinant tai, kad geriatriniams pacientams stebimas dažnesnis lėtinis skausmas, tolimesnis tyrimas buvo susijęs su lėtinio skausmo analize.
3 lentelė. Lėtinio ir ūminio skausmo bei lyties sąsajos geriatrijos skyriuje Skausmo charakteristika n (%) p reikšmė Lytis Moterys 129 (71,7) Vyrai 51 (28,3) Viso 181 (100) Skausmo trukmė (< 3 mėn.) 19 (14,7) 12 (23,5) 31 (17,2) χ2= 0,096 lls= 1 p= 0,756 Skausmo trukmė (> 3 mėn.) 110 (85,3) 39 (76,5) 149 (82,8) Skausmo trukmė n (%) p reikšmė Amžiaus grupės 60 -74 m. 35 (19,4) 75- 90 m. 137(75,5) > 90 m. 9 (2,8) viso 181(100) Ūminis skausmas (< 3 mėn.) 5 (14,3) 24 (17,6) 1 (11,1) 30 (16,7) χ2= 0,034 lls= 1 p= 0,902 Lėtinis skausmas (> 3 mėn.) 30 (85,7) 113 (82,4) 8 (88,9) 151 (83,3)
10.3 Lėtinio skausmo ypatumai geriatrijos skyriuje
1 paveiksle pavaizduotas pacientų skaudamų vietų (lokalizacijų) pasiskirstymas. Respondentai dažniausiai skundėsi apatinių galūnių (n=51; 33,8%) skausmais. Panašus procentas stebimas analizuojant pacientų skausmą pėdose (n=34; 22,5%), klubuose (n=30; 19,9%) ir nugaros srityje (n=33; 21,9%). Kaklo ir pilvo srityse skausmu skundėsi nedidelis procentas respondentų. Žinant, kad skausmui būdinga iradiacija, tolimesnėje jo analizėje skausmingos kūno vietos buvo sugrupuotos į sritis: galvos ir kaklo (n=22; 14,6%), pečių juostos ir viršutinių galūnių (n=43; 28,5%), krūtinės (n=17; 11,3%) , nugaros (n=50; 33,1%) , apatinių galūnių (n=134; 88,7%) sritys.
1 pav. Lėtinio skausmo pasiskirstymas pagal lokalizacijas
Tyrime pateikti duomenys, atspindintys lėtinio skausmo intensyvumo bei lokalizacijų sąsajas (4 lentelė). Rečiausiai pacientai jautė lengvą skausmą (n=18; 11,9%), tuo tarpu žymiai dažnesnis buvo vidutinis (n=83; 54,87%) ir stiprus skausmas (n=50; 33,1%). Tiriamųjų tarpe pacientų, jaučiančių nepakeliamą skausmą, nenustatyta. Lengvas skausmas rečiausiai pasireiškė krūtinės (5,6%; n=1) bei nugaros srityse (n=1; 5,6%), o dažniausiai – galvos/kaklo (n=4; 22,2%), pečių juostos/viršutinių galūnių (n=4; 22,2%) bei apatinių galūnių srityse. Vidutinio stiprumo skausmą jaučiančių pacientų grupėje beveik visi skundėsi apatinių galūnių (n=9; 96,4%), kiek mažiau nei ketvirtadalis - pečių juostos/ viršutinių galūnių (n=19; 22,9%) bei galvos/kaklo skausmais (n=16; 19,3%), o trečdalis pacientų - nugaros skausmais (n=27; 32,5%). Stiprų skausmą panašiai kaip ir vidutinio stiprumo skausmą kenčiantys pacientai dažniau skundėsi apatinių galūnių (n=49; 98%) bei
22.5 33.8 10.6 19.9 12.6 2.6 1.3 7.3 4 11.3 21.9 17.9 0.7 13.9 0 20 40 60 80 100 Pėdos Apatinės galūnės Viršutinės galūnės Klubų sritis Kelių sritis Pilvo apatinė dalis Pilvo viršutinė dalis Juosmens/kryžmens sritis Stuburo krūtininė dalis Krūtinė Nugara Pečių sritis Kaklas Galva %
nugaros (n=24; 48%), o rečiausiai - krūtinės (n=8; 16,3%) skausmais. Statistiškai reikšmingai dažniau stiprus lėtinis skausmas pasireiškė pacientams, kurie skundėsi skausmu krūtinės, nugaros srityse bei apatinėse galūnėse (p<0,05).
4 lentelė. Lėtinio skausmo intensyvumo ir skausmingų lokalizacijų sąsajos geriatrijos skyriuje Skausmo lokalizacija
(kūno sritys) n (%) Viso n=151 (100)
p Skausmo intensyvumas/stiprumas Lengvas (1-3b.) n=18 (11,9) Vidutinis (4-5b.) n=83 (54,97) Stiprus (6-8b.) n=50 (33,1)
Galva ir kaklas Taip 4 (22,2) 16 (19,3) 2 (4,0) 22 (14,6) 2=6,83 lls=3 p=0,076 Ne 14 (77,8) 67 (80,7) 48 (96,0) 129 (85,4) Pečių juosta/viršutinės galūnės Taip 4 (22,2) 19 (22,9) 20(40,0) 43 (28,5) 2=6,68 lls=3 p=0,083 Ne 14 (77,8) 64 (77,1) 30 (60,0) 108 (71,5) Krūtinė Taip 1 (5,6) 7 (8,4) 8 (16,3) 17 (11,3) 2=10,39 lls=3 p=0,016 Ne 17 (94,4) 76 (91,6) 41 (83,7) 134 (88,7) Nugara Taip 1 (5,6) 27 (32,5) 24 (48,0) 52 (34,4) 2=11,899 lls=3 p=0,008 Ne 17 (94,4) 56 (67,5) 26 (52,0) 99 (65,6) Apatinės galūnės Taip 5 (27,8) 80 (96,4) 49 (98,0) 134 (88,7) 2=76,1 lls=3 p=<0,001 Ne 13 (72,2) 3 (3,6) 1 (2,0) 17 (11,3)
5 lentelėje pateikti duomenys apie skausmo lokalizacijų pasiskirstymą bei sąsajas lyčių grupėse. Pastebėta, jog abejose imtyse skausmo lokalizacijų dažnis pasiskirstęs panašiai - respondentai dažniausiai skundėsi apatinių galūnių bei nugaros, o rečiausiai - krūtinės bei galvos skausmais. Stebėti nežymūs skirtumai - moterys perpus dažniau skundėsi galvos bei kaklo skausmais (n=18; 17,1%) ir šiek tiek dažniau - krūtinės skausmais (n=14; 12,4%) nei vyrai. Statistiškai reikšmingų sąsajų tarp lyčių ir skausmo lokalizacijų nebuvo nustatyta.
